Evaluarea si managementul

sugarului si copilului febril

Prezentare de caz– Sugar febril
• Sugar de sex masculin, 7 sapt,FT
• Istoric
temp 38,3°C rectala de o zi la domiciliu
• Apetit bun
• Congestie nazala
• Examen fizic
Aspect non-toxic
• Temp 37,5ºC , AV=170/min, FR=46/min,
SpO2=100%
• Examen toracic normal, timp de reumplere capilara
normal
• Fontanela neteda,mucoase umede
Sugarul febril <3 luni
• Imunodepresie
• Incidenta crescuta a infectiilor bacteriene
severe
• Potential pt sechele grave
• Dificultati in evaluarea clinica
• Diverse strategii propuse pt evaluare si
management
Elaborarea deciziei clinice
• Care este riscul pt infectie bacteriana severa
(IBS)?
• Cum putem stadializa riscul sau?
• Este utila evaluarea clinica in stabilirea riscului de
IBS
• Necesita full sepsis W/U?
• Putem reduce riscul de sechele grave?
• Administram antibiotice in mod empiric?
• Necesita spitalizare?
Infectii bacteriene severe (IBS)
• Infectii de tract urinar – 9 %
• Bacteremie – 2%
• Meningita– 1 %
• Altele
• Pneumonie
• Enterite bacteriene
• Artrita septica / Osteomielita
Scorul de evaluare a bolii acute

• Calitatea plansului
• Reactia la calitatea plansului
• Variatie de stare (state variation)
• Culoare
• Hidratare
• Raspuns la ambianta (ouverture) sociala

Criterii- 1 (nl), 3 (mod), 5 (severe)

McCarthy J Peds 110 1987

Scorul de evaluare a bolii acute
si IBS
• 126 sugari febrili 1-2 luni
• 12 pacienti cu IBS (10%)
• 4 PEM attendings applied AIOS
• Alcatuirea scorului
• 8/12 cu IBS au prezentat un scor < 10
• Sensibilitate33%,
• Specificitate73%,
• Valoarea predictiva negativa 91%

Baker Peds 85 1990

Criterii clinice & laborator
• Criterii Rochester
• Criterii Boston
• Protocolul Philadelphia

• Identifica sugarii cu risc scazut de IBS

• Maximizeaza senzitivitatea si VPN
• Minimalizeaza raportul risc/cost al
testelor, internarile
Criterii de risc scazut
Rochester Boston Philadelphia
(Dagan 85) (Baskin 92) (Baker 93)
SEBA NA < 10 < 10

Leuc 5-15 < 20 < 15

ABC < 1500 NA B/N < 0.2

Ex <= 10 < 10, (-) Dip < 10

urina
Fecal < 25 NA <8

LCR NA < 10 NA

RXTor NA Yes Yes

Management si rezultate
Rochester Boston Philadelphia
N=148 N=503 N=287
Varsta 0-2 mo 1-3 mo 1-2 mo
Antibiotice NO YES NO
IBS 0 27 1
Bacteremie 0 9 1
Meningita 0 0 0
VPN 100% 94.6% 99%
Criterii de risc scazut la sugar
Clinic
• Sanatos, nascut la termen
•Aspect non-toxic
• Fara infectie bacteriana
focala
• Exceptie otita medie
Baraff Annals EM 2000
Laborator
• HLG
• Leuc 5-15K/mm3 or
• < 1,500 bands/mm3
• Band/neutrophil ratio < 0.2
• Urine
• (-) gram stain or
• (-) LE/Nitrite or
• < 5 WBC/HPF
• CSF ( if done)
• (-) gram stain and < 8
WBC/mm3
• Stool smear (if diarrhea)
• < 5 WBC/HPF
 < 3 luni
T > 38 C
FWS, Nontoxic

< 1 luna 1-3 luni

Hemocx, Urocx sau PL

IM CTX sau observare Fara risc scazut Risc scazut
Internare

BCx, UCx, LP Optiunea 1

IM CTX HemoCx, UroCx, PL, IM CTX
Admit F/U 24 hrs

Optiunea 2
HemoCx, UroCx
Baraff Annals EM 2000 F/U 24hrs
Regula de decizie clinica
•Studiu multicentric, prospectiv
• Sugar febril cu varsta < 60 zile
• 1045 sugari
• 122 cu IBS (11.7%)
• ITU 103 (10%)
• Bacteremie 23 (2.2%)
• Meningite 7 (0.06%)
• Enterite 2 (0.02%)
Levine In Press
Arbore 122 (+SBI) 11.7%
923 (-SBI) 88.3%

decizional 1045 Total

Examen de urina
negativ ?
YES Nu
37 (+SBI) 4% 85 (+SBI) 49%
835 (-SBI) 96% 88 (-SBI) 51%
872 Total (83%) 173 Total (17%)
Tmax < 38.8 oC ?
Da Nu
15 (+SBI) 2.5% 22 (+SBI) 8%
578 (- SBI) 97.5% 257 (-SBI) 92%
593 Total (57%) 279 Total (27%)

Leuc > 4.6 ?

Da Nu
11 (+SBI) 1.9% 4 (+SBI) 16.7%
558 (-SBI) 98.1% 20 (-SBI) 83.3%
569 Total (54%) 24 Total (2.3%)
Necesitatea punctiei lombare
(PL)
• Date limitate-rezultate rare
• Nu e inclusa in Criteriul Rochester
• Fara meningite omise
• Fara rezultate adverse in absenta efectuarii PL
• Majoritatea pleiocitozelor sunt non-bacteriene

• Inclusa in protocolul Boston si Philadelphia

• 1 pacient a intrunit criterii de risc crescut w/only LCR
• HIB meningitis
Este radiografia toracica necesara?

• Sugari febrili 0-2 luni evaluati pt sepsis

• Observatori multipli auobtinut semne respiratorii
• 2 radiologisti, kappa=0.634
• Hiperinflatie, infiltrat interstitial, lichid
• 27/228 radiografii pozitive
• 2/27 fara semne respiratorii
• Senzitivitate 93%, VPN 99%
• Semne respiratorii asociate cu Rx toracice (+)
Crain Pediatrics 1991
 Factori predictori pt pneumonie
• Cohorta prospectiva
• 1248 sugari febrili 0-60 zile
• N=482 (39%) cu Rx toracic
• 29 (6%) cu pneumonie lobara
• Factori predictivi semnificativi
• Raluri, FR >60, ABC >1.5
• 85% senzitivitate, 98% VPN, LR+ 2.1, LR-.25
• 4/27 omisi
• Toti cu URI, fara wheezing si RSV negative
Platt In Press
Este necesara terapia empirica?

• Criterii Rochester
• 4/5 IBS w/o terapie pana la cultura (+)
• Protocol Philadelphia
• 1 bacteremie w/o terapie pana la cultura
(+)
• Intarzierea efectuarii Rx afecteaza
rezultatul?
Este necesara spitalizarea?
• DeAngelis - Am J Dis Child 1983
• Complicatii iatrogene
• 37(19.5%)/190 admisii
• 1 stolen infant
• 10 skin sloughing
• Baker - N Engl J Med 1993
 rata complicatiilor la inpatient group
Aderenta la protocoale

Pantell NEJM 2004

Esecul compliantei
< 1 mo > 1 mo
Leuc sau 83% 71%
hemoculturi
Punctie 54.8% 25.6%
lombara
Antibiotice 68.2% 53.7%

Internare 60.1% 27.3%

25% - No labs, 50% No urine

Rezultate
• O strategie individualizata care a inclus
• Evaluare de laborator – 75%
• Antibiotice empiric – 57%
• Internari– 36%
• 61/63 sugari febrili corect tratati cu
bacteremie / meningita bacteriana
•2 pacienti omisi tratati prin urmarire
fara sechele
Urmarire
• N = 3066
• 36% internari
• 64% tratati ca pacienti ambulator
• Vizite pt urmarirea bolnavilor
• 46% - 1 vizita
•39% - 2 vizite
• 15% - > 3 vizite
• Telefoane pt urmarire
• 16% - 1 telefon
• 51% - > 1 telefon
 Rezumat-Sugarul febril
• Evaluarea clinica este un predictor slab
• Testele clinice si de laborator pot identifica
copiii cu risc scazut fara IBS
• Pot sa nu se aplice la sugarul <1 luna
• Nu este clar daca PL de rutina e necesara
• Observarea ambulatorie fara antibiotice
este o optiune in cazul copiilor care sunt cu
risc scazut si care au urmarirea asigurata
Prezentare de caz –Copil febril
• Pacienta in varsta de 7 luni
• Istoric
• Temo de 39,7°C de 3 zile
• Usoara tuse si coriza.
• In rest asimptomatica
• Fratii ei mai mari au simptome similare
• Examen fizic
• Este alerta si jucausa cu o temp de 39,5°C
• Examenul fizic e notabil numai in sensul unei
usoare secretii nazale limpezi
Elaborarea deciziei clinice
• Care e riscul de infectie oculta?
• Care e riscul de sechele serioase?
• Cum putem evalua riscurile
ulterioare??
• Cum putem reduce riscul de sechele
serioase?
Protocoale-Bacteriemie
P a tie n t S e le c tio n
T > 3 9 .5

P n eu m ovax

NO YE S

L a b o ra to ry S c re e n in g W /U R x
CBC, BCx N on e
C los e F /U

E m p iric A B x
( C T X IM )
W B C > 1 5 K or
ANC > 10K

Baraff Annals EM 2000

Riscul de bacteriemie oculta
• 3-36luni, FWS, Temp  39 C
• 4.3 % ( 95% CI 2.6 - 6.5 )
• Pneumococcus - 70 %
• H influenza type B - 15 %
• Neisseria meningitidis - 3 %
• Altele - 12 %
• Staph aureus
• Salmonella sp
• GABHS

Baraff PEDS 92(1) July 1993

Riscul de bacteriemie oculta
in epoca post HIB
• 3-36 luni, FWS, Temp  39 C
• 1.6 % (95% CI 1.3 -1.8)
• Pneumococcus - 92 %
• H influenza type B - 0%
• Neisseria meningitidis - 1 %
• Altele - 7%
• Staph aureus
• Salmonella sp.
• GABHS

Baraff Peds 92(1) July 1993

Rezultatul bacteriemiei
netratate

Bacteremie % Meningite(95%CI)
Toate organismele 9.8 % ( 7.4 - 12.7)
Strep pneumo 5.8 % ( 3.4 - 8.8 )
Hflu tip B 26.6 % ( 18.3 - 36.3)

Baraff Peds 92(1) July 1993

Scor de evaluare a bolii acute
• 3-36 luni, T  39 C
• Nonfocala sau otita medie , non-toxica
• N = 6611 ( Bacteremia = 192 or 2.9%)
• YOS > 10
• SN 5.2 %, SP 96.7 %,
• PPV 4.5 %, NPV 97.1 %
• Stratificare de risc- 2.9% ( + = 4.5%, - = 2.9 % )

Teach J Peds 126(6) June 1995

Screening pentru bacteremie
Ascensiunea febrila
4.4
5
3.2
4 2.5
3
1.2
2
1
% Pneumococcal
0
Bacteremia
39.0 - 39.5 - 40.0 - >=
39.4 39.9 40.4 40.5

Kupperman Annals EM 31(6) Jun 1998

Screening pentru
bacteriemie
Curbele ROC - Temp, Leuc

Jaff Peds 87(5) Mar 1991

Screening pentru bacteriemie
Curbele ROC - Leuc ANC, ABC

Kupperman Annals EM 31(6) Jun 1998

Screening pentru
bacteriemie - strategia
Kupperman
2 -3 yrs T < 3 9 .5 C 2 -3 yrs T > = 3 9 .5 C
(O P B ris k 0 .7 % ) or
3 m o - 2 yrs T > = 3 9 C
(O P B ris k 2 .6 % )

NO CBC
LAB EVAL

A N C < 1 0 ,0 0 0 A N C > = 1 0 ,0 0 0
No BCx BCx
No ABx E m p iric A B x
(O P B ris k 0 .7 % ) (O P B ris k 8 .2 % )

Kupperman Annals EM 31(6) Jun 1998

Antibiotice empirice-efectul
asupra ratei meningitei

No Abx PO Abx IM Abx

ALL 9.8 % 8.2 % 0.3 %

Strep
5.8 % 0.4 % 0.4 %
pneumo
H flu
26.6 % 19.2 % 1.8 %
Type B

Baraff PEDS 92(1) Jul 1993

 Antibiotice empirice
Antibiotice PO vs Fara antibiotice
• Meta-analiza pe 10 studii
• N = 656 OPB

Sechele OR 95% CI P
IBS .35 (.17 - .73) .003
Meningite .51 (.12 - 2.1) .345

Rothrock Peds 99(3) Mar 1997

 Antibiotice empirice
CTX vs AMOX
• Prospective N = 6637
• 3% bacteriemie
• 9 sechele infectioase ( 5 HIB )

Sechele OR 95% CI P
Total0.43 0.08-1.8 .31
Definite 0.00 0.00-0.52 .02
Febra persistenta 0.52 0.52-0.94 .04
Fleisher J PEDS 124(4) APR 1994
Empiric Antibiotics
Parenteral vs Oral
• Meta-analiza (4 studii)
• Numai OPB (N=511)

Sechele PO IM OR (95%CI) P
ISB 3.4 2.3 1.48 (0.5-4.3) .47
Meningite 0.7 0.9 0.67 (0.1-5.1) .70

Rothrock Acad EM 5(6) Jun 1998

Rezistenta pneumococica

NYCDOH CHI 21(4) Dec 2002

Prevnar
• Vaccin Conjugat Heptavalent
Pneumococic ( PCV7 )
• 7 serotipuri vizand:
• 80-85% din bolile invazive
• > 80% highly PCN resistant S Pneumo
• Recomandat pentru:
• Toti copiii < 2 ani
• Risc inalt 2-5 ani
Functioneaza ?
• Boli invazive
• < 2 ani –  69 %
• Herd Immunity
• 20-39 ani –  32 %
• 40-64 ani --  8 %
• > 65 ani --  18 %
• PCN tulpini rezistente –  35%

Whitney NEJM 348(18) May 2003

Riscul de bacteriemie
oculta-in epoca post Prevnar
• 3-36 luni, FWS, Temp  39 C
• ? % (95% CI ? -? )
• Pneumococcus - ?%
• H influenza type B - 0%
• Neisseria meningitidis - ? %
• Altele - ?%
• Staph aureus
• Salmonella sp.
• GABHS
Riscul de IBS – ITU oculta

• N = 2411
• FWS M < 1an, F < 2ani, T >= 38.5
• 80 % cu surse potentiale - URI, OM
• 3.3 % ( 2.6 - 4.0 )

Shaw Peds 102(2) Aug 1998

 Rezultatul ITU

• Technetium 99m DMSA-scanare

nucleara
• Pielonefrite - 71% (50/70) < 24luni
• Cicatrici renal - 40%
• ? Sechele - hipertensiune,insuficienta renala

Hoberman J Peds 124(4) Apr 1994

 Protocoale pt ITU
• Cateterizare sau punctie suprapubiana
• Pacienti sex masculin
• < 6 luni ( 7%),
• Necircumcisi 6-12 luni
• Pacienti sex feminin < 1an ( 8%)
• Examen sumar de urina (+) - poate sugera pt ce
germen se face cultura
• Terapie empirica
• Aspect toxic,aport PO deficitar-hidratare IV, internare
• Cefalosporine gen III-PO

Baraff Annals EM 36(6) Dec 2000

Screening pt ITU
Teste de laborator

Test Sensibilitate
Enhanced UA * 91 %
Leucocit esteraza 53 %
Nitrit 31 %

* Coloratia Gram = orice organism + > 10

leuc / mm3

Hoberman J Peds 124 Apr 94

Terapie empirica pt ITU
PO vs IV
• RCT, N = 306
• 1-24 luni , T > 38.3, + uroculturi (numai
Gram-)
• Cefixime PO vs Cotrimoxazol IV apoi PO
• Evaluarea rezultatelor pe termen scurt si lung
• Scanare initiala cu DMSA - 61% APN
• Rezistenta la antibiotice
• Amox (40%), Cotrimoxazol(5%), Keflex (17%)

Hoberman Peds 104(1) Jul 1999

Terapie empirica pt ITU
Analiza rezultatelor
Rezultate PO IV P
Uroculturi(-) la 100% 100%
24 ore
Defervescenta 25hr 24hr 0.76
Reinfectie 4.6% 7.2% 0.26
Cicatrici renale 9.8% 7.2% 0.21
Costuri $ 1,500 $ 3,600
Pneumonia si Prevnar
Reducere
Diagnostic clinic 11.4% (1.3-20.5)

Diagnosticul culturilor 33.7% (7.3-51.5)

Diagnosticul culturilor 73.1% (3.0-88.3)

consolidare > 2.5 cm

Black Ped ID 19 2000

Impactul potential
  Utilizarea culturilor
 Utilizarea antibioticelor la copii
• Macrolide utilizatetintit > 5 ani
• Ingrijorare pt noile serotipuri patogenice
 Abordarea copilului febril
Selectarea pacientilor
BACTERIEMIE UTI
Baraff Baraff
3 - 36 luni T  39.5 C F < 1an
Fara vaccin SP M < 6 luni,necircumcis 6-12
Kupperman luni
3 - 24 luni T  39 C AAP
24 – 36 luni T  39.5 F < 2 ani
Nu se cunoaste daca a M necirc< 2 ani
fost vaccinat circ < 1an (?), > 1an (N)
Abordare generala
Antibiotice empiric – Risc crescut
BACTERIEMIE ITU
Leuc> 15 si /sau Examen urina = + leuc,
neutrofile > 10 000K nitriti,
> 10 Leuc/camp
(+) coloratie gram
PO - Amoxicillin
IM - Ceftriaxone Antibiotice IV/IM,
PO -Cotrimoxazol,
Amoxicilina,
Cefixime
Rezumat-Copilul febril
• Risc de IBS ?
• Risc scazut dar cu complicatii potentiale
• Studiul epidemiologic in evolutie necesita
reevaluare
• Identificarea riscului ?
• Hemoleucograma, sumarul de urina sunt de
utilitate limitata
• Reducerea rezultatelor slabe ?
• Antibioticele pot reduce unele complicatii
• Care Abx si care cai nu a fost clar demonstrat