Urgentele datorate mediului

MAJ Alan Storrow, MD, USAF

Wilford Hall Medical Center
San Antonio, Texas

GS ACEP

Storrow - Environmental Emergencies

Aproape inecat

Inecul = moartea prin asfixie datorata

submersisei in lichid

ud = prin aspiratie
uscat = laringospasm fara aspiratie

Aproape inecat = supravietuirea dupa

asfixie prin submersie in lichid

Storrow - Environmental Emergencies

Epidemiologie
A treia cauza de moarte accidentala
Apa dulce > Apa sarata
Factori de risc:

alcool/droguri
inotatori neexperimentati/accidente de
conducere de ambarcatiuni
hipotermia
crize convulsive

Storrow - Environmental Emergencies

Fiziopatologie
Spalarea surfactantului alveolar
Atelectazie / Tulburarea raportului V-Q
Tulburari de permeabilitate a membranei
alveolare
Edem pulmonar neurogen
Hipoxemia / acidoza metabolica/ edem
cerebral / oprire cardiaca
Insuficienta respiratoroie/ iscemie

Storrow - Environmental Emergencies

Erori de interpretare
Victimele aspira numai cantitati mici de
lichid
Tulburari electrolitice semnificative sunt
rar intilnite
Testele sangvine sunt de obicei normale
Functia renala nu este de obicei afectata

Storrow - Environmental Emergencies

Erori de interpretare
Oxigenarea nu este imbunatatita
semnificativ de procedeele de drenj
(inclusiv manevra Heimlich)
Steroizii nu afecteza evolutia
Problema principala este hipoxemia
datorata leziunii pulmonare*

fie in apa dulce fie in apa de mare

Storrow - Environmental Emergencies

Prespital
Resuscitare rapida in conditii de
securitate
Atentie la coloana cervicala
RCP, adiministrare de naloxon, glucoza
Administrare de oxigen, controlul cailor
aeriene
Transport rapid
Erori la locul resuscitarii

Storrow - Environmental Emergencies

Obiectivele tratamentului in spital

Trat. Insuficientei respiratorii

oxigen / intubatie / PEEP, CPAP

Protectia creerului fata de hipoxie

Evaluarea leziunilor asociate

hipotermia / hipoglicemia / convulsiile/ aritmii

/ hipotensiunea / crestera presiunii
intracraniene

Storrow - Environmental Emergencies

Managementul in spital
Cai aeriene, suport ventilator
Monitorizarea oxigenarii,echilibrul acido
-bazic
Elimina posibilitatea de leziune de
coloana cervicala
Lab.
Sonda nazo- gastrica / Foley
Tratamentul leziunilor asociate

Storrow - Environmental Emergencies

Traznetul
Descarcare masiva de curent continuu
Fenomen de descarcare electrica la
suprafata corpului

rar apare marca de intrare sau iesire

Determina asistola si stop respirator spre

deosebire de curentul alternativ care
determina FV
20-30% mortalitate,morbiditate ridicata

Storrow - Environmental Emergencies

Leziuni produse de traznet

Cauza de deces prin asistola si stop
respirator
Leziuni nepenetrante
Arsuri superficiale: lineare , punctiforme,
in forma de pana , arsuri ale hainelor
Afectare neurologica
Afectarea ochilor si urechilor

Tratament
Resuscitarea agresiva
Suportul cardiac avansat in afectarea
cardiopulmonara
Tratamentul arsurilor
Lab: hemoleucograma completa, examen de
urina pentru mioglobina, EKG, monitorizare,
grafii adecvate, TC daca este necesar
Urmarire pe termen lung pentru posibile
sechele

Storrow - Environmental Emergencies

Hipertermia produsa de factori de

mediu

Productia de caldura

metabolic
absortie de caldura dintr-o sursa externa

Pierderea de caldura

radiatie, convectie, conductie, evaporare

Storrow - Environmental Emergencies

Urgente determinate de caldura

Crampe calorice
Colaps caloric
Soc termic

Storrow - Environmental Emergencies

Factori de risc
Varsta
Factori de mediu
Ocupatie
Medicatie
Disfunctii ale glandelor sudoripare

Storrow - Environmental Emergencies

Crampe calorice
Spasme musculare dureroase
De obicei asociate cu efortul
Pot apare secundar hiponatremiei
Tratament -hidratare cu solutie NS
Atentie exista potential de rabdomioliza

Storrow - Environmental Emergencies

Colapsul caloric
Depletie volemica (hipovolemie)
Astenie, greata, varsaturi, ameteli
Tahicardie, hipotensiune
Temperatura normala sau usor crescuta
Tratament -reumplere volemica

Storrow - Environmental Emergencies

Socul termic
Hiperpirexie si simptome neurologice
Morbiditate si mortalitate ridicata
Mai frecvent fara sudoratie
Tulburari hepatice, hematologice, si renale
Depletia volemica nu este obligatorie

Storrow - Environmental Emergencies

Tratamentul socului termic

Scoaterea din mediu, dezbracarea de
haine
Expunere la curenti de aer
Controlul frisoanelor cu benzodiazepina
Paturi hipotermiante, pungi cu gheata
Monitorizarea statusului volemic

Storrow - Environmental Emergencies

Alte cauze de hipertermie

Infectii
Deshidratare
Medicatie anticolinergica
Accident vascular-cerebral
Hipertermie maligna
Sindrom neuroleptic malign

Storrow - Environmental Emergencies

Hipotermia

Primara sau de expunere

accidentala, prin factori de mediu

Secundara sau urbana

cea mai frecventa

in special la varstnici si tineri
cel mai mare numar de decese

Storrow - Environmental Emergencies

Definitie
USOARA

32-35 C (90-95 F)

MODERATA

28-32 C (82-90 F)

SEVERA

<27 C (80.6F)

Storrow - Environmental Emergencies

Circumstante clinice

Disfunctie hipotalamica

Medicamente

sedative, narcotice, etanol, insulina

Asocierea cu alte hipo:

traumatica, vasculara, tumorala, Sindrom

Wernicke

hipoglicemie, hipoadrenalism, hipotiroidism,

hipopituitarism

Storrow - Environmental Emergencies

FIZIOPATOLOGIE
H eat L o ss
R a d i a ti o n

E v a p o r a ti o n

C o n v e c ti o n

C o n d u c ti o n

H e a t P r o d u c ti o n
G ain
M e ta b o l i s m

S h iv erin g
T h erm o g en esis

C o n s e r v a ti o n
V a s o c o n s tr i c ti o n

B eh av io r

Storrow - Environmental Emergencies

EXPUNERE LA CALDURA
S k i n T h e r m o r e c e p ti o n
B lo o d
T e m p e r a tu r e

S p i n o th a l a m i c
T ract

R e fl e x
V a s o c o n s tr i c ti o n

P r e o p ti c A n te r i o r
H y p o th a l a m u s
S h iv erin g

ANS
C a te c h o l a m i n e s
V a s o c o n s tr i c ti o n

E n d o crin e
T h y ro xin e

B eh av io ral
R esp o n ses

Storrow - Environmental Emergencies

Hipotermia usoara
32-35 C (90-95 F)
Stadiul responsiv
96.8 - cresterea metabolismului
95 - termogeneza maxima prin frison
Tensiune arteriala normala
Posibila ataxie si apatie

Storrow - Environmental Emergencies

Hipotermia moderata
28-32 C (82-90 F)
Stadiu adinamic
89 - Stupor
88 - frison generalizat
86 -FA si alte aritmi
84 - instabilitate hemodinamica

scaderea amplitudinii pulsului, alterarea

starii de constienta

82 - Risc crescut de FV

Storrow - Environmental Emergencies

Hipotermia severa
< 28 C (< 80 F)
Stadiu decompensat
78 - Coma, abolirea ROT
77 - Edem pulmonar
75 - Hipotensiune semnificativa
73 -Abolirea reflexului cornean si
oculocefalic
72 - Risc maxim de FV

Storrow - Environmental Emergencies

Hipodermia severa (cont)

68 - 20% au puls normal
66 - EEG plat
64 - Asistola
60.8 - Temp. cea mai scazuta de
supravietuire a unui adult
59.2 - Temp. cea mai scazuta de
supravietuire a unui copil

Storrow - Environmental Emergencies

Sumar clinic

Usoara

MODERATA

vasoconstrictie, frison, si cresterea

metabolismului cu generare de caldura
depresie progresiva a metabolismului,
disparitia frisonului, mentinerea
vasoconstrictiei

SEVERA

insuficienta multiorganica

Storrow - Environmental Emergencies

Aritmiile
Cordul hipotermicului este foarte iritabil
Progresiv apar: bradicardie sinusala, FA,
FV, asistola
Unda J sau Osborne pe EKG este
caracteristica dar nu patognomonica sau
prognostica

Storrow - Environmental Emergencies

Diagnostic
De suspiciune
Grupe de risc: copiii si varstnici
Temperatura foarte scazuta nu este
obligatorie
Se foloseste termometrizarea rectala si
esofagiana

Storrow - Environmental Emergencies

Prespital
Salvarea victimei, examinare
rapida,invelire
ABC, oxigen incalzit daca se poate
Abord venos
Transport rapid -nu declarati niciodata
decesul unui hipotermic la locul
accidentului

Storrow - Environmental Emergencies

Prespital

RCP numai daca avem monitor disponibil

sau am palpat pulsul pacientului timp de
cateva minute
Defibrilare numai daca ritmul de pe
monitor ne permite, doar 3 socuri
Defibrilarea este ineficienta daca
temperatura interna este < 28 C

Storrow - Environmental Emergencies

Tratamentul de urgenta
Coma cocktail
Resuscitare fluidica
Tosilatul de bretiliu este drogul de electie
Reincalzire:

Pasiva Externa
Activa Externa
Activa Interna
Bypass Cardiopulmonar

Storrow - Environmental Emergencies

Reincalzirea

Pasiva Externa (>32 C; > 90 F)

Activa Externa (<32 C; < 90 F)

scoatere din mediu, invelire

caldura radianta, sticle cu apa calda,perna
electrica, expunere la aer cald, imersie in apa
calda

Activa Interna (<90 F)

oxigen incalzit, administrarea IV de lichide

calde lavaj (mediastinal, toracic, peritoneal,
gastric)

Storrow - Environmental Emergencies

Indicatii pentru reincalzirea activa

Instabilitate cardiovasculara

Hipotermie moderata/severa (<32 C;<90 F)

Incalzirea pasiva nu a dat rezultate

Insuficienta endocrina

Reincalzirea activa

Incalzirea activa externa este

controversata atunci cand temperatura
interna este foarte scazuta
Daca o utilizam,trebuie concentrata la
nivelul toracelui si in general asociata cu
tehnici de inalzire activa interna
Oxigenul incalzit si lavajul pleural
realizeaza cea mai rapida reincalzire cu
exceptia bypass-ului cardiopulmonar
Lavajul colonic si gastric au eficienta
scazuta

Storrow - Environmental Emergencies

Indicatiile bypass-ului
cardiopulmonar

Stopul cardiac
Reincalzire ineficienta dupa aplicarea
metodelor de incalzire activa interna
Instabilitate hemodinamica

Storrow - Environmental Emergencies

Sumar
Atentie crescuta si temomentru cat mai
exact
Cautati cauzele de hipotermie secundara
Atentie, tratamentul medicamentos si
electric al aritmiilor este de obicei
ineficient <28 C
Se face obligatoriu resuscitare volemic
Monitorizarea temperaturi interne

Storrow - Environmental Emergencies

Sumar
Atentie la manipularea intempestiva a
pacientilor,care poate precipita aparitia
aritmiilor
Resuscitarea trebuie continuata pana
cand temperatura interna este de cel putin
32 C (dupa unii si mai mult)
Nimeni nu este mort pana nu este cald si
mort