Angina Pectorala

Protocol clinic naional Angina pectoral stabil, Chiinu 2011
1
MINISTERUL
SNTTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
MHHHCTEPCTBO
3PABOOXPAHEHHR
PECHYBAHKH MOAOBA
ANGINA PECTORAL STABIL
Protocol clinic na(ional
PCN-74
Chiyinu 2011
2
CUPRINS
Abrevierile folosite n document......................................................................................................................3
PREFAT........................................................................................................................................................3
A. PARTEA INTRODUCTIV......................................................................................................................4
A.1. Diagnosticul ..........................................................................................................................................4
A.2. Codul bolii (CIM 10).............................................................................................................................4
A.3. Utilizatorii .............................................................................................................................................4
A.4. Scopurile protocolului............................................................................................................................5
A.5. Data elaborrii protocolului....................................................................................................................4
A.6. Data urmtoarei revizuiri........................................................................................................................4
A.7. Lista si informatiile de contact ale autorilor si ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului5
A.8. Definitiile folosite n document.5
A.9. Informatia epidemiologic......................................................................................................................6
B. PARTEA GENERAL...............................................................................................................................6
B.1. Nivel de asistent medical primar........................................................................................................6
B.2. Nivel consultativ specializat (cardiolog) .................................................................................................8
B.3. Nivel de stationar...................................................................................................................................9
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT............................................................................................................11
C.1.2. Algoritm de tratament al anginei pectorale stabile ..................................................................................12
C.1.1. Algoritm de evaluare initial a pacientilor cu simptome clinice de angin pectoral..............................11
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR $I A PROCEDURILORError! Bookmark not defined.13
C.2.1. Angina pectoral stabil ....................................................................................................................13
C.2.1.1. Clasificarea clinic a durerii toracice......................................................................................... 13
C.2.1.2. Clasificarea severittii anginei conform Societtii Canadiene de Boli Cardiovasculare............13
C.2.1.3. Factori de risc n angina pectoral stabil...................................................................................13
C.2.1.4. Diagnosticul si evaluarea....14
C.2.1.4.1. Anamneza. Examenul clinic...........................................................................................14
C.2.1.4.1.1. Angina pectoral tipic. Simptome si semne...........................................................14
C.2.1.4.2. Diagnosticul diferential. Durerea nonanginoas..............................................................14
C.2.1.4.2.1.Angina atipic........................................................................................................... .14
C.2.1.4.2.1.1. Angina vasospastic/variant....14
C.2.1.4.2.1.2. Sindromul X coronarian .............................................................................15
C.2.1.4.2.1.3. Ischemia miocardic silentioas................................................................15
C.2.1.4.2.1.4. Angina cronic refractar.............................................................................15
C.2.1.4.2.2. Particularittile subgrupurilor speciale................................................................19
C.2.1.4.2.2.1. Particularittile anginei pectorale stabile la femei.15
C.2.1.4.2.2.2. Particularittile anginei pectorale stabile la pacientii cu diabet zaharat16
C.2.1.4.2.2.3. Particularittile anginei pectorale stabile la vrstnici. 16
C.2.1.4.3. Testele de laborator......16
C.2.1.4.4. Investigatiile cardiace noninvazive.....17
C.2.1.4.5.Tehnici invazive pentru evaluarea anatomiei coronariene. 21
C.2.1.4.6. Stratificarea riscului la bolnavii cu angin pectoral stabil..... 22
C.2.1.4.6.1. Stratificarea riscului la bolnavii cu angin pectoral stabil n baza semnelor clinice
si ECG de repaus.. 23
C.2.1.4.6.2. Stratificarea riscului prin testul de stres si a tehnicilor imagistice de stres...23
C.2.1.4.6.3. Stratificarea riscului prin utilizarea functiei ventriculare 25
C.2.1.4.6.4. Statificarea riscului prin arteriografie coronarian...............................................25
C.2.1.4.7.Tratamentul..26
C.2.1.4.7.1. Tratamentul nonfarmacologic.......................................................................26
C.2.1.4.7.2. Tratamentul farmacologic.27
C.2.1.4.7.3. Revascularizarea miocardic n angina pectoral stabil.........................................30
C.2.2. Istoria natural si prognosticul...................................................................................................................32
D. RESURSELE UMANE $I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI.32
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI..35
ANEXE..........................................................................................................................................................37
Anexa 1. Riscul cardiovascular total...37
Anexa 2. Scorul anginei pectorale stabile conform criteriilor Duke...38
BIBLIOGRAFIE...........................................................................................................................................39
3
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
AP angin pectoral
APS angin pectoral stabil
AV atrioventricular
BAB beta-adrenoblocante
BC boal coronarian
BCC blocante canalelor de calciu
BRA blocanti ai receptorilor de angiotenzin
BRS bloc de ram stng
by-pass suntare aortocoronarian
CEM cicloergometre
CI cardiopatie ischemic
CF clas functional
CV cardiovascular
DZ diabet zaharat
ECG electrocardiogram
EcoCG ecocardiografie
FE fractie de ejectie
HbA1c hemoglobin glicozilat
HDL-colesterol colesterol al lipoproteidelor cu densitate nalt
HTA hipertensiune arterial
HVS hipertrofie a ventriculului stng
IECA inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
IM infarct miocardic
IMC index masei corporale
LDL-colesterol colesterol al lipoproteidelor cu densitate joas
NT BNP peptid natriuretic
NTG Nitroglicerin
RCV rezerv coronarian vasodilatatoare
RFF rezerv fractional a presiunii de flux intracoronarian
RMN rezonant magnetic nuclear
SCA sindrom coronarian acut
SPECT tomografie computerizat cu emisie de pozitroni
TA tensiune arterial
TC tomografie computerizat
TG trigliceride
WPW Wolf-Parkinson-White
PREFAT
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Snttii al Republicii
Moldova, constituit din reprezentantii catedrei de Cardiologie, Facultatea Rezidentiat si
Secundariat Clinic a Universittii de Stat de Medicin si Farmacie Nicolae Testemitanu, n
colaborare cu Programul Preliminar de tar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare, finantat de Guvernul SUA prin Corporatia Millenium Challenge Corporation si
administrat de Agentia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare International.
Protocolul national este elaborat n conformitate cu ghidurile internationale actuale
privind angina pectoral stabil la persoanele adulte si poate servi drept baz pentru elaborarea
protocoalelor institutionale, reiesind din posibilittile reale ale fiecrei institutii n anul curent.
4
PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Angin pectoral stabil
Exemple de diagnoze clinice:
Cardiopatie ischemic. Angin pectoral de efort stabil, CF I (II, III, IV).
Cardiopatie ischemic. Angin pectoral de efort stabil, CF III. Infarct miocardic vechi
non-Q n regiunea inferioar (12.05.2002).
Cardiopatie ischemic. Leziuni aterosclerotice n artera circumflex. Stare dup
revascularizare a miocardului prin angioplastie coronar (10.05.2008).
Cardiopatie ischemic. Leziuni aterosclerotice n artera descendent anterioar si
circumflex. Stare dup revascularizare a miocardului prin angioplastie bicoronarian
(21.02.2007). Angin pectoral de efort stabil, CF II (postrevascularizare).
Cardiopatie ischemic. Angin pectoral de efort stabil, CF II. Infarct miocardic vechi cu
unda Q n regiunea lateral (23.07.2007). Leziuni aterosclerotice n artera circumflex.
Stare dup revascularizare a miocardului prinby-pass aortocoronarian (16.09.2007).
Cardiopatie ischemic. Angin pectoral vasospastic.
Cardiopatie ischemic. Angin pectoral de efort stabil, CF II. Angin silentioas, tip III.
Cardiopatie ischemic. Angin pectoral silentioas, tip II. Infarct miocardic vechi non-Q
n regiunea inferioar (05.07.2006).
Cardiopatie ischemic. Angin pectoral silentioas, tip I.
Cardiopatie ischemic. Sindrom X coronarian.
A.2. Codul bolii: Angina pectoral stabil I20
A.3. Utilizatori:
oficiile medicilor de familie;
centrele de sntate;
asociatiile medicale teritoriale;
sectiile de terapie ale spitalelor raionale, municipale, regionale si republicane;
sectiile de cardiologie ale spitalelor raionale, municipale, regionale si republicane.
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat si de alti specialisti.
A.4. Scopurile protocolului:
1. Sporirea ponderii persoanelor cu suspectie de AP, supusi examenului standard, care se
afl sub supravegherea medicului de familie.
2. Sporirea ponderii pacientilor cu APS, la care s-a determinat riscul de deces, timp de 1
an.
3. Sporirea ponderii pacientilor, la care s-a dovedit prezenta ischemiei (s-a efectuat testul
de efort). Implementarea evalurii riscului si identificarea bolnavilor cu risc nalt de
deces CV estimat la 1 an, cu scop de a aplica tratamente precoce medicamentos si prin
revascularizare.
4. Sporirea ponderii pacientilor, la care li s-a administrat tratament complex pentru APS.
5. Sporirea ponderii pacientilor cu APS, supusi arteriografiei coronariene.
6. Sporirea proportiei pacientilor cu APS, care administreaz tratament medicamentos.
7. Sporirea ponderii pacientilor cu APS, care beneficiaz de revascularizare (angioplastie
sau tratament chirurgical).
8. Reducerea ratei de complicatii ale APS la pacientii supravegheati.
A.5. Data elaborrii protocolului: Mai 2009
A.6. Data urmtoarei revizuiri: Decembrie 2013
5
A.7. Lista yi informa(iile de contact ale autorilor yi ale persoanelor care au participat la
elaborarea protocolului
Numele Func(ia de(inut
Dr. Valeriu Revenco, doctor habilitat n
medicin, profesor universitar
sef catedr Cardiologie, Facultatea Rezidentiat si
Secundariat Clinic, USMF Nicolae Testemitanu
Dr. Romeo Grjdieru, doctor n
medicin, conferentiar universitar
conferentiar universitar, catedra Cardiologie, Facultatea
Rezidentiat si Secundariat clinic, USMF Nicolae
Testemitanu
Dr. Viorica Ochisor, doctor n medicin asistent universitar, catedra Cardiologie, Facultatea
Rezidentiat si Secundariat clinic, USMF Nicolae
Testemitanu
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n Sntate Public, Programul Preliminar de
Tar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare
Protocolul a fost discutat, aprobat yi contrasemnat
Denumirea institu(iei Persoana responsabil
semntura
Catedra Cardiologie, Facultatea Rezidentiat si Secundariat clinic,
USMF Nicolae Testemitanu
Comisia Stiintifico-Metodic de Profil Cardiologie si reumatologie
Societatea Cardiologilor din RM
Agentia Medicamentului
Consiliul de Experti al Ministerului Snttii
Consiliul National de Evaluare si Acreditare n Sntate
Compania National de Asigurri n Medicin
A.8. Defini(iile folosite n document
Cardiopatia ischemic (boala coronarian): grup de afectiuni care reuneste o afectare
a miocardului de origine ischemic influentat de dezechilibrul dintre aportul si necesitatea
miocardului n oxigen.
Angina pectoral stabil: sindrom clinic caracterizat prin durere si/sau discomfort
toracic, de obicei, retrosternal sau n zonele adiacente, aprute tipic la efort sau stres emotional,
care se amelioreaz pn la 10 min de repaus sau la administrarea de Nitroglicerin. Durerea
adesea iradiaz tipic spre umrul si membrul superior stng, dar poate iradia si n ambii umeri,
brate, regiunea scapular stng si/sau spate, mandibul, epigastru.
In cazul accesului anginos, bolnavii cu APS vor necesita tratament cu Nitroglicerin s/l
administrat de sine statator. Persistenta durerilor anginoase dup administrarea repetat a
Nitroglicerinei impune solicitarea AMU (vezi protocolul Sindromul coronarian acut).
Angina vasospastic: durere localizat tipic, ce survine n repaus preponderent noaptea
si/sau n primele ore ale diminetii si este determinat de obstructia dinamic a arterelor
coronare, care pot fi angiografic normale sau stenozate sever.
Angina silenioas: form de ischemie miocardial, care poate fi asociat cu sau fr
discomfort toracic n prezenta subdenivelrii segmentului ST, aprut la efort sau n repaus.
Riscul bolnavului cu angin pectoral stabil: risc de deces CV estimat la 1 an.
Riscul cardiovascular global: risc al maladiilor cardiovasculare fatale pentru o perioad
de 10 ani, conform vrstei, sexului, tensiunii arteriale sistolice, colesterolului total si statutului
de fumtor/nefumtor.
6
A.9. Informa(ia epidemiologic
Angina pectoral reprezint una dintre cauzele principale ale morbidittii cronice si ale
mortalittii din ntreaga lume.
Conform datelor Societtii Europene de Cardiologie, prevalenta anginei creste odat cu
vrsta, pentru ambele sexe:
- de la 2-5%, pn la brbatii de 45-54 de ani, pn la 10-20%, la brbatii cu vrste cuprinse ntre
65-74 de ani
- de la 0,1-1%, la femeile n vrsta de 45-54 de ani, pn la 10-15%, la femeile cu vrste cuprinse
ntre 65-74 de ani.
n majoritatea trilor europene, ntre 20000 si 40000 la 1000000 de locuitori sufer de APS.
Conform datelor Centrului Stiintifico-Practic Sntate Public si Management Sanitar
prevalenta total a patologiei cardiovasculare n Republica Moldova, n anul 2006, a constituit
986,7 la 10000 de locuitori. Prevalenta general a populatiei pentru boala ischemic a cordului
nsotit de hipertensiunea arterial a fost 732,0 la 10000 de locuitori. Incidenta general n
Republica Moldova, n anul 2006, pentru patologia sistemului circulator a estimat 212,5 la
10000 de populatie si pentru boala ischemic a cordului asociat cu hipertensiune arterial a
constituit 142,5 la 10000 locuitori [5].
B. PARTEA GENERAL
Descriere
(msuri)
Motive
(repere)
Payi
(modaliti i condiii de realizare)
B.1. Nivel de asisten( medical primar
1. Profilaxia primar a
anginei pectorale
Prevenirea sau suprimarea
dezvoltrii APS.
Modificri ale stilului de via( (caseta
55).
Estimarea riscului evenimentelor
cardiovasculare fatale SCORE (Anexa 1).
2. Identificarea factorilor de
risc
Depistarea precoce a
pacientilor cu factori de risc n
APS permite interventii de
profilaxie si curative cu
reducerea considerabil a
riscului de APS.
Obligatoriu:
Pentru persoanele cu vrsta _ 40 de ani
(caseta 3).
Recomandabil:
Pentru persoanele cu vrsta _ 18 ani.
3. Determinarea prezen(ei
comorbidit(ilor
Diabetul zaharat, dislipidemia
sporesc riscul de aparitie a
APS.
Obligatoriu:
Managementul corect al comorbidittilor
ntrzie aparitia APS.
4. Diagnosticul
4.1. Examenul primar Pentru stabilirea diagnosticului
prezumptiv.
Obligatoriu:
1. Anamneza(caseta 4).
2. Examenul clinic(caseta 5).
4.2. Examinrile paraclinice Pentru stabilirea diagnosticului
prezumptiv. Diagnosticarea AP
permite acordarea asistentei
medicale n volum deplin, ceea
ce contribuie la reducerea
mortalittii si a complicatiilor.
Obligatoriu:
1. Examenul ECG(caseta 17).
2. Examenul de laborator (caseta 14).
3. Estimarea indicatiilor pentru consultatia
specializat:
- Confirmarea diagnosticului.
- Corectia tratamentului.
4.3. Aprecierea riscului de
deces CV estimat la 1 an
Determinarea gradului de risc
influenteaz conduita
pacientului cu APS.
Aprecierea riscului de deces CV estimat la
1 an(Anexa 2).
5. Criteriile de spitalizare Profilaxia complicatiilor si
reducerea mortalittii.
Criteriile de spitalizare:
Sectii de profil terapeutic
7
(raional, municipal):
- APS primar depistat (CF I, II, III, IV).
- AP agravat ce nu cedeaz la
tratament.
- Dezvoltarea complicatiilor.
6. Tratamentul
6.1. Tratament
nonfarmacologic
6.1.1. Slbire ponderal Mentinerea masei corporale n
limitele normei reduce riscul
cardiovascular si aparitia
patologiilor asociate.
De a mentine masa corporal n limitele
normei (IMC =18,5-24,9 kg/m
2
) (caseta
55).
6.1.2. Renuntarea la fumat Sistarea fumatlui amelioreaz
substantial simptomele,
prognosticul, influenteaz
profilul lipidic si, respectiv,
reduce riscul cardiovascular.
Se va recomanda renuntarea la fumat
(caseta 55).
6.1.3. Activitatea fizic Amelioreaz toleranta la efort,
creste pragul de aparitie a
acceselor anginoase.
Efectuarea sistematic a exercitiilor fizice
n limitele tolerantei pacientului lund n
considerare conditia fizic general a
pacientului si severitatea simptomelor.
Minim 30 min 3 sau 4 ori/sptmn
(caseta 55).
6.1.4. Dieta hipolipemiant Influenta profilului lipidic si,
respectiv, reducerea riscului
cardiovascular si a patologiilor
asociate.
Mentinerea regimului alimentar
hipolipemiant de durat. Se va explica
pacientilor eficacitatea dietei n preventia
evenimentelor cardiovasculare(caseta 55).
6.2. Tratamentul
medicamentos
Minimizarea sau abolirea
simptomelor, ameliorarea
prognosticului prin reducerea
IM si a decesului.
Nitrati.
BAB.
IECA.
Blocante ale canalelor de Ca.
Antiplachetare.
Hipolipemiante.
*Activatori ai canalelor de potasiu
(Nicorandilul).
*Inhibitori ai nodului sinuzal (Ivabradina).
Antianginoase metabolice (Trimetazidina).
Antiischemice (Molsidomina).
Tratamentul antianginos trebuie
individualizat si monitorizat (tabelul 1)
6.2.1.Tratamentul atacului
acut
Prevenirea complicatiilor. Repaus
Nitroglicerin sublingual
la persistenta accesului anginos 3-5 min.
Apelarea la asistenta medical calificat,
dac angina persist >10-20 min n repaus
si/sau nu rspunde la nitrati sublingual
(caseta 60).
6.3. Tratamentul factorilor
de risc asocia(i
Recomandabil
6.3.1. Hipolipemiante Reducerea nivelului lipidelor
serice si a riscului
Nivelul tint de colesterol total <4,5
mmol/l si LDL-colesterol <2,5 mmol/l
8
cardiovascular. obtinut prin msuri nemedicamentoase sau
medicamentoase.
Statinele nu se vor indica pacientilor cu
vrsta >80 de ani! (casetele 55, 56, 62).
6.3.2. Controlul glicemiei Diabetul zaharat si toleranta
alterat la glucoz reprezint
factori de risc cardiovascular
majori.
Valorile glicemiei scontate n DZ trebuie
s fie _ 6,0 mmol/l pentru glucoza
plasmatic a jeun si _ 6,5% pentru HbA1c.
6.4. Supravegherea Supravegherea permite
preventia si depistarea precoce
a complicatiilor.
Supravegherea cu evaluarea repetat a
riscului cardiovascular global si a riscului
de deces CV estimat la 1 an. Reevalurile
se vor efectua la fiecare 3-6 luni.
B.2. Nivel consultativ specializat (cardiolog)
1. Diagnosticul
1.1.Examenul primar Pentru stabilirea
diagnosticului prezumptiv.
Obligatoriu:
Anamneza(caseta 4).
Examenul clinic (caseta 5).
1.2. Examinrile paraclinice Diagnosticarea APS permite
acordarea asistentei
medicale n volum deplin.
Obligatoriu:
- Examenul ECG(caseta 17).
- EcoCG(caseta 34).
- Testul de efort (casetele 18, 19, 20, 21, 22)
- Examenul de laborator (caseta 14).
Evidentierea complicatiilor.
1.3. Evaluarea riscului de
deces CV estimat la 1 an.
Evaluarea riscului reprezint
o component important n
luarea deciziilor terapeutice
si este un subiect de
continu reevaluare.
Estimarea riscului de deces CV estimat la 1 an
(Anexa 2).
1.4. Diagnosticul diferential Excluderea altor cauze
noncardiace si nonischemice
ale durerii.
Evaluarea conditiilor cardiace si noncardiace
care pot simula APS (caseta 6).
De acordat atentie
- Compliant redus.
- Esec n modificarea stilului de viat.
- Comorbiditti nedecelate.
2. Decizia referitor la
tactica de tratament:
sta(ionar versus
ambulatoriu
Decizia corect a necesittii
de spitalizare permite
evaluarea mai exact a
pacientului.
Determinarea necesittii spitalizrii.
Criteriile de spitalizare
- n prezenta indicatiilor pentru efectuarea
arteriografiei coronariene(caseta 38) n
scopul aprecierii tacticii ulterioare de
tratament:
- APS CF III-IV.
- AP instabil.
- Aparitia complicatiilor.
- Comorbiditti severe/avansate.
- Luarea deciziei n aprecierea incapacittii
de munc.
3. Tratamentul de
ambulatoriu
Ameliorarea
simptomatologiei si a
prognosticului prin
- Ajustarea tratamentului n scopul reducerii
frecventei si a duratei acceselor APS.
- Corectia tratamentului n functie de
9
reducerea IM si a decesului. prezenta patologiilor asociate.
- Implicrile educationale pentru ameliorarea
snttii.
4. Tratamentul
medicamentos
Minimizarea sau abolirea
simptomelor, ameliorarea
prognosticului prin
reducerea IM si decesului.
- Nitrati.
- BAB.
- IECA.
- Blocanti ai canalelor de Ca.
- Antiplachetare.
- Hipolipemiante.
- *Activatori ai canalelor de potasiu
(Nicorandilul).
- *Inhibitori ai nodului sinuzal (Ivabradina).
- Antianginoase metabolice (Trimetazidina).
- Antiischemice (Molsidomina).
Tratamentul antianginos trebuie individualizat
si monitorizat (tabelul 1; casetele 61, 62, 63).
5. Supravegherea
temporar
Profilaxia complicatiilor si
reducerea mortalitatii.
Obligatoriu:
- Dup complicatii acute (IM,
revascularizare, by-pass aortocoronarian,
insuficient cardiac).
- Prezenta patologiilor concomitente severe.
Reevaluare la 1 lun.
B.3. Nivel de sta(ionar
1. Spitalizarea Profilaxia complicatiilor si
reducerea mortalittii.
Criteriile de spitalizare:
Sectii de profil terapeutic si cardiologic
(raional, municipal):
- AP primar depistat.
- AP agravat care nu cedeaz la tratament.
- Dezvoltarea complicatiilor.
- AP la tineri pentru examinare detaliat.
Sectii de cardiologie (nivel republican):
- Cazurile n care nu este posibil stabilirea
diagnosticului si/sau tratamentului la
niveluri raional, municipal.
- Prezenta indicatiilor pentru efectuarea
coronaroangiografiei (caseta 38) n scopul
definitivrii diagnosticului si al aprecierii
posibilittilor ulterioare de tratament.
- Prezenta indicatiilor pentru angioplastie sau
by-pass n baza rezultatelor angiografiei
coronariene(casetele 67, 68, 69, 70).
- Luarea deciziei n aprecierea incapacittii
de munc.
2. Diagnosticul
2.1. Precizarea gradului de
afectare
Aprecierea strategiei de
tratament.
Investiga(iile recomandabile:
- Lipidograma(caseta 15).
- ECG(caseta 17).
- EcoCG(caseta 34).
- Teste de efort (CEM, treadmill test) n lipsa
contraindicatiilor (casetele 18, 19, 20, 21,
10
22).
La necesitate:
- Monitorizarea ambulatorie ECG (Holter
ECG).
- Teste farmacologice(casetele 28, 29, 32).
- Angiografia coronarian (caseta 38).
- Aprecierea indicatiilor pentru efectuarea
angioplastiei (casetele 66, 67, 69, 70).
- Consultatia cardiochirurgului n scopul
aprecierii posibilittii corectiei
modificrilor coronarieine si complicatiilor
AP (prezenta anevrismului, a distensiei
cardiace).
2.2. Determinarea AP
atipice
Aprecierea strategiei de
tratament.
Investiga(iile recomandabile:
- ECG(caseta 17).
- EcoCG(caseta 34).
- Teste de efort (CEM, treadmill test)
(casetele 18, 19, 20, 21, 22).
- Monitorizarea ambulatorie ECG (Holter
ECG) (caseta 35).
- Teste farmacologice(casetele 28,29).
- Angiografia coronarian (caseta38).
3. Tratamentul AP atipice Profilaxia complicatiilor si a
progresiei CI.
- Explicatii pentru modificarea stilului de
viat (caseta 55).
- Ajustarea tratamentului medicamentos
(casetele 61, 62, 63; tabelul 1) .
- Efectuarea angioplastiei (n mod
programat) (casetele 68, 69, 70).
- Controlul riguros al lipidelor serice,
glicemiei.
- Corectia tratamentului n patologiile
asociate (n concordant cu recomandrile
specialistilor).
4. Externarea pacientului
din sec(iile republicane,
nivelul primar de tratament
continuu yi de supraveghere
Sensibilizarea bolnavului si
a medicului n scopul
profilaxiei secundare
(a agravrilor).
Obligatoriu
Extrasul va con(ine:
- Diagnosticul precizat desfsurat.
- Rezultatele investigatiilor efectuate.
- Recomandrile explicite pentru pacient
(regim fizic, dietetic, tratament de durat).
- Recomandrile pentru medicul de familie:
- Tratamentul de durat.
- Necesitatea evalurii ulterioare a unor
indici (lipidograma, glicemia).
- Necesitatea consultatiilor (primare sau
repetate) la unii specialisti (endocrinolog,
nefrolog etc.).
11
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul pentru evaluarea ini(ial a pacien(ilor cu simptome clinice de APS
Nu
Algoritmul de
management al SCA
Evaluarea clinic
Anamneza si examenul
obiectiv, ECG
Patologie pulmonar
suspectat
Radiografie toracic
CI suspectat,
IM anterior, modificri pe
ECG, examen obiectiv
anormal, HTA sau DZ
Sindrom instabil
Evaluarea ischemiei
Testul de efort
sau
Testele imagistice de stres
farmacologice si de efort
Asigurati-v.
ndreptati pentru
investigatii si/sau
tratament al
patologiilor
alternative
Reevaluati probabilitatea ischemiei ca
cauz a simptomelor
EcoCG(sau RMN) pentru
a determina modificrile
structurale si functionale
Lipsa evidentelor pentru o cauz
cardiac a simptomelor
Determinarea prognosticului n baza evalurii clinice si a testelor
noninvazive
Dac diagnosticul de patologie coronarian
este sigur si evaluarea functiei ventriculare
nu a fost efectuat anterior conform
indicatiilor clasei I, atunci evaluati functia
ventricular la aceast etap
Risc mic
Mortalitatea CV anual
<1% /an
Risc intermediar
1-2% /an
Risc nalt
>2% /an
Tratament medicamentos
Arteriografie coronarian
n funcie de gradul simptomelor i
de considerentele clinice
Tratament medicamentos Tratament medicamentos
si
Arteriografie coronarian
pentru o stratificare mai
complet a riscului i
pentru evaluarea
necesitii n
Evaluarea rspunsului la tratamentul
medicamentos
Coronaroangiografie,
dac nu a fost
efectuat anterior
Leziuni coronariene
severe ce pot fi rezolvate
prin revascularizare
Dac controlul simptomelor este insuficient,
precutati necesitatea efecturii revascularizrii
(angioplastie sauby-pass) Da
Revascularizare
12
C.1.2. Algoritmul de tratament al APS
* Contraindicatiile BAB. Dovezile pentru prognostic se refer la dovezile pentru reducerea mortalittii
CV sau a mortalittii CV/IM. Dovezile pentru simptome includ reducerea necesittii n revascularizare
sau spitalizare din cauza durerilor toracice.
Nivel de
evident
Tratamentul
imediat de
scurt
durat
Tratamentul medicamentos al anginei pectorale stabile
Pro-
gnostic
Simp-
tome
B
Tratament
tintit pentru
mbunt-
tirea
prognosticu-
lui
A
B
A
B/C
A/B
A A
Tratament
tintit spre
ameliorarea
simptomelor
B A
A/B
B/C
Nitrati de durat scurt,
sublingual sau oral
Aspirin 75-150 mg,
1 dat/zi
Statine
- Ajustarea dozei pn
la obtinerea nivelului
tint al colesterolului
IECA n BC confirmat
BAB dup IM
BAB fr IM anterior
Clopidogrel 75 mg,
1 dat/zi
Contraindicatii
(ex. alergie la aspirin )
nlocuiti statinelesau
Ezetimibe
cu statine n doze mici
sau cu agenti hipolipemianti
de alternativ
Intolerant sau
contraindicatii
Simptomele persist
dup optimizarea dozei
Adugati suplimentar
BCC sau nitrati
de lung durat
Simptomele persist dup
optimizarea dozei
A se precuta necesitatea
n revascularizare
Simptomele persist dup
optimizarea dozei
Combinarea nitratilor si
a BCC sau a agentilor
de deschidere a
canalelor de K
Simptomele persist dup optimizarea
dozelor n cazul tratamentului cu dou
medicamente
Intolerant (ex., fatigabilitate)
sau contraindicatii *
BCC sau
nitrati de lung durat, sau
agenti de deschidere a canalelor de K,
sau Ivabradina
Intolerant
Substituiti cu subclase
alternative ale BCC sau
nitratilor
de lung durat
13
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR $I A PROCEDURILOR
C.2.1. Angina pectoral stabil
C.2.1.1. Clasificarea clinic a durerii toracice
Caseta 1. Clasificarea clinic a durerii toracice
1. Angina tipic (definit)
Acoper 3 din urmtoarele caracteristici:
1) Discomfort retrosternal cu caracter si durat
caracteristice
2) Provocat de efort sau de stres emotional
3) Ameliorat de repaus si/sau NTG
2. Angina atipic (probabil) Acoper dou dintre cele 3 caracteristici
3. Durere de cauz noncardiac Acoper una dintre cele trei caracteristici
C.2.1.2. Clasificarea severit(ii anginei pectorale conform Societ(ii Canadiene de Boli
Cardiovasculare
Caseta 2. Clasificarea severit(ii anginei pectorale conform Societ(ii Canadiene de Boli
Cardiovasculare
Clasa Simptomatologia
Clasa I Activittile zilnice obisnuite nu produc angina
Angin doar la efort mare sau rapid, sau prelungit
Clasa II Limitarea usoar la activittile zilnice obisnuite
Angin la mers sau urcatul rapid al scrilor, postprandial, la
temperaturi sczute, la stres emotional sau n primele ore dup
trezire
Clasa III Limitare marcat a activittilor zilnice obisnuite
Angin la urcatul a dou etaje*
Clasa IV Incapacitatea de a efectua orice activitate zilnic sau angin de
repaus
*Echivalentul a 100-200 m.
C.2.1.3. Factorii de risc n APS
Caseta 3. Factorii de risc n APS
Nivelul TA sisolice si diastolice
Dislipidemia:
Colesterol total >5 mmol/l (190 mg/dl)
sau
LDL-colesterol >3 mmol/l (115 mg/dl)
sau
HDL-colesterol: B <1mmol/l (40 mg/dl), F <1,2 mmol/l (46 mg/dl)
sau
Trigliceride >1,7 mmol/l (150 mg/dl)
Glicemiaa jeun >5,6 mmol/l
Fumatul
Vrsta naintat
Istoricul familial de afectiune cardiovascular [12, 16]
14
C.2.1.4. Diagnosticul yi evaluarea
Diagnosticul si evaluarea APS implic:
1. evaluarea clinic;
2. testele de laborator;
3. investigatiile cardiace specifice (noninvazive sau invazive).
C.2.1.4.1. Anamneza. Examenul clinic
Caseta 4. Anamneza. Examenul clinic
Anamneza pacientului cu APS presupune intervievarea minutioas despre factorii de risc
prezenti tabagismul, debutul durerii, caracterul, durata, relatia cu efortul, rspunsul la
administrarea nitratilor. De asemenea, se va acorda atentie simptomelor asociate ca dispneea,
fatigabilitatea, astenia general etc.
Examenul clinic trebuie orientat spre evaluarea diagnosticul diferential al durerii toracice i
prezenta comorbidittilor (HTA, DZ, dislipidemie).
C.2.1.4.1.1. Angina pectoral tipic. Simptome yi semne
Caseta 5. Angina pectoral tipic. Durerea
- Localizare: de regul, n regiunea toracic anterioar, retrosternal, dar poate fi resimtit n orice
regiune de la epigastru pn n mandibul si dinti, interscapulovertebral sau n brate si mai jos,
pn la degete.
- Caracter: adesea descris ca presiune, apsare, greutate, uneori strangulare, constrictie sau
arsur. Severitatea discomfortului variaz mult si nu este legat de severitatea bolii coronariene
subiacente.
- Durata: 5-10 minute n majoritatea cazurilor.
- Rela(ia cu efortul: simptomatologia se accentueaz la cresterea gradului de efort, de exemplu,
mersul pe un plan nclinat, si dispare rapid n cteva minute, cnd factorul cauzal este nlturat. La
fel, exacerbarea simptomatologiei poate aprea dup o mas copioas sau la primele ore ale
diminetii.
- Rspunsul la nitra(i: nitratii administrati sublingual sau per oral determin remiterea rapid a
anginei, un rspuns rapid similar apare si la mestecarea comprimatelor de Nifedipin.
- Simptome asociate: dispnee, fatigabilitate, slbiciune, great, neliniste [8, 14].
C.2.1.4.2. Diagnosticul diferen(ial. Durerea nonanginoas
Caseta 6. Durerea nonanginoas:
- lipsesc caracteristicile descrise n caseta precedent;
- poate implica doar o portiune limitat la nivelul hemitoracelui stng;
- dureaz ore sau chiar zile;
- n mod normal nu este ameliorat de administrarea NTG (desi acest fenomen poate s apar
n cazul spasmului esofagian);
- poate fi provocat la palpare.
C.2.1.4.2.1. Angina atipic
C.2.1.4.2.1.1. Angina pectoral vasospastic/variant
Caseta 7. Angina pectoral vasospastic/variant
Angina pectoral vasospastic, este determinat de obstructia dinamic a arterelor coronare, care
pot fi angiografic normale sau stenozate sever.
Pacientii cu angin pectoral vasospastic sau cu variant prezint durere localizat tipic, ce
survine n repaus. Aceste caracteristici ale durerii sunt frecvent determinate de spasmul coronarian,
n special cnd durerea se produce noaptea si n primele ore ale diminetii. Termenul de angin
pectoral vasospastic sau variant poate fi utilizat pentru a descrie aceste simptome, dar se
15
ntrebuinteaz si termenul de angin Prinzmetal. Acesta din urm se mai caracterizeaza prin
supradenivelarea de segment ST, bine documentat n timpul durerii toracice determinate de
spasmul coronarian [14, 27].
C.2.1.4.2.1.2. Sindromul X coronarian
Caseta 8. Sindromul X coronarian
Diagnosticul Sindromului X coronarian se stabileste n baza triadei:
1. Angina tipic indus de efort (cu sau fr angin aditional de repaus si dispnee).
2. Test de efort ECG sau alt test de stres imagistic pozitiv.
3. Artere coronare normale [3, 14].
C.2.1.4.2.1.3. Ischemia miocardic silen(ioas
Caseta 9. Ischemia miocardic silen(ioas
Pacientii cu ischemie silentioas (asimptomatic) pot fi repartizati n trei categorii:
Tipul I. BC poate fi sever ns pacientii sunt absolut asimptomatici. Acesti bolnavi nu fac
niciodat angin, nu au dureri nici chiar n timpul IM. Pacientii cu ischemie silentioas, tip I, pot fi
considerati ca avnd defectat sistemul de avertisment anginal.
Tipul II. Aceasta forma se nregistreaz la bolnavii cu infarct miocardic documentat n
anamnestic.
Tipul III. Este cea mai frecvent form. Se nregistreaz la bolnavii cu angin instabil,
angin Prinzmetal si pna la 1/3 din cei cu APS. Pacientii cu aceast form de ischemie silentioas
prezint unele episoade de ischemie, asociate cu si fr discomfort toracic acestea fiind episoade
de ischemie silentioas [7].
Episoadele de ischemie miocardial, fie ele simptomatice sau nu, au o important majora
pentru prognostic. La pacientii asimptomatici (tip I), prezenta subdenivelrii segmentului ST
indus de efort prezice o crestere de 4-5 ori a mortalittii cardiace, n comparatie cu pacientii fr
aceste schimbri.
C.2.1.4.2.1.4. Angina pectoral refractar
C. 2.1.4.2.2. Subgrupurile speciale
C. 2.1.4.2.2.1. Particularit(ile anginei pectorale stabile la femei
Caseta 11. Particularit(ile APS la femei
Angina pectoral stabil este frecvent prima manifestare a bolii coronariene la femei, iar IM sau
moartea subit cea mai frecvent manifestare la brbati. Incidenta APS creste la femei n perioada
postmenopauz. Sindromul X, angina microvascular si vasospasmul coronarian sunt mai frecvent
atestate la femei.
Caseta 10. Angina pectoral refractar
Angina pectorala cronic refractar poate fi definit ca un diagnostic clinic bazat pe prezenta
simptomelor de angin stabil, datorit ischemiei care nu poate fi controlat de combinatia dintre
terapie medicamentoas, by-pass si interventii percutane. Vor fi excluse cauzele non-cardiace ale
durerii retrosternale si o consultatie psihiatric poate fi luat n consideratie. Angina cronic
refractar necesit optimizarea tratamentului medical utiliznd diferite medicamente n doza
maxim tolerat [14].
Motivele pentru care revascularizarea nu este posibil:
1. anatomie specific a vaselor coronare (nepretabial);
2. unul sau mai multe grafturi anterioare si/sau proceduri de revascularizare percutanat
coronar;
3. lipsa functionrii normale a grafturilor;
4. boli extracardiace care cresc morbiditatea si mortalitatea perioperatorie;
5. vrsta avansat n combinatie cu acesti factori.
16
Rezultate fals pozitive la testul ECG de efort mai frecvent se determina la femei (3867%) vs
brbati (744%), de aceea pentru diagnosticul APS se prefera examenele imagistice
(ecocardiografia de stres farmacologic sau de efort) vs testul de efort standard [14].
C. 2.1.4.2.2.2. Particularit(ile APS la pacien(ii cu diabet zaharat
Caseta 12. Particularit(ile APS la pacien(ii cu diabet zaharat
Att DZ insulinodependent (tip 1) ct si DZ noninsulinodependent (tip 2) se asociaz cu un risc
cardiovascular crescut. Mortalitatea cardiovascular este crescut de trei ori, la brbatii diabetici, si
de dou pn la cinci ori, la pacientele diabetice vs persoanele nondiabetice de aceeasi vrst.
Incidenta bolilor CV este cu att mai mare cu ct nivelul glicemiei este mai ridicat.
Prevalenta ischemiei silentioase este crescut la pacientii cu diabet.
Perturbrile metabolice n DZ favorizeaz progresia aterosclerozei conducnd la o boal
cardiovascular, cu afectare multivascular si cu restenoz. Strategiile curente pentru optimizarea
tratamentului pacientilor diabetici sunt axate pe obtinerea unui control bun al glicemiei,
dislipidemiei, bolii renale, obezittii si a fumatului. Patologia CV este responsabil de 80% din
decese la bolnavii cu DZ, deaceea la acesti pacienti diagnosticul si tratamentul agresiv se va
efectua precoce. Acest lot de bolnavi vor beneficia de tratament cu nitrati, beta-adrenoblocante,
antagonisti de calciu, statine, anti-plachetare si proceduri de revascularizare similare cu pacientii
non-diabetici. n plus, IECA sunt indicati pacientilor diabetici cu BC stabilit [14, 15].
C. 2.1.4.2.2.3. Particularit(ile anginei pectorale stabile la vrstnici
Caseta 13. Particularit(ile APS la vrstnici
La persoanele cu vrsta de >75 de ani mai frecvent se determina stenoza trunchiului arterei
coronare, boala trivascular si disfunctia VS. Reducerea nivelului de activitate fizic si vrsta
avansat influenteaz aprecierea mai slab a simptomelor de ischemie. Algoritmul investigatiilor
obligatorii va include: testul ECG de efort (ar trebui s fie testul initial n evaluarea pacientilor
vrstnici), test imagistic de stres (n caz dac pacientul nu poate efectua exercitiul fizic) si
arteriografie coronarian.
Tratamentul medicamentos va fi mai complex la vrstnici. La acesti pacienti medicatia anti-
anginala si hipolipemianta este eficient n reducerea simptomelor si mbunttesc prognosticul.
Beneficiile n urma tratamentului medicamentos, invaziv si chirurgical sunt similare cu cele la
pacientii tineri [14].
C.2.1.4.3. Testele de laborator
Caseta 14. Teste de laborator recomandate pentru evaluarea ini(ial a APS
Obligatoriu:
1. Profilul lipidic, incluznd colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol si TG.
2. Glicemia jeun.
3. Hemoleucograma complet, cu hemoglobin si cu numrul de leucocite.
4. Creatinina.
Dac sunt indica(ii n baza evalurii clinice:
1. Markeri de necroz miocardic dac sunt dovezi de instabilitate clinic sau SCA.
2. Determinri hormonale tiroidiene.
3. Test de tolerant la glucoz.
Op(ional:
1. Proteina C-reactiv.
2. Lipoproteina A, ApoA si ApoB.
3. Homocisteina*.
4. HbA1c.
5. NT-BNP*.
17
Caseta 15. Recomandri pentru evaluarea corect a lipidogramei
1. Variatiile importante pentru valorile lipidelor plasmatice necesit efectuarea ctorva determinri,
pentru a se considera valoarea medie.
2. Colectarea sngelui pentru aprecierea colesterol total si HDL-colesterol nu necesit o perioad de
foame, pe cnd determinarea TG va fi efectuat doar dup 12-14 ore de post (cu exceptia apei).
3. Valorile lipidelor plasmatice nu sunt veridice n cadrul unei maladii acute sau al unui traumatism.
4. Este necesar controlul nivelului lipidelor dup cteva sptmni de la maladia acut febril si la
cel putin 3 luni dup un traumatism, interventie chirurgical sau maladie important.
5. Valorile colesterolului si ale TG deseori sunt exprimate n mg/dl, pentru transferarea de la mg/dl
la mmol/l se va aplica formula:
colesterol n mmol/l =colesterol n mg/dl x 0,026
TG n mmol/l =TG n mg/dl x 0,0114
Indica(ii pentru testele sangvine n reevaluarea de rutin la pacien(ii cu APS
Profilul lipidic si glicemiea jeun, la 3 - 6 luni [9, 10].
C.2.1.4.4. Investiga(iile cardiace noninvazive
Caseta 16. Radiografia toracic
Indica(ii:
1. Radiografie toracic la pacientii, cu insuficient cardiac suspectat.
2. Radiografie toracic la pacientii, cu semne clinice de boal pulmonar.
Prezenta cardiomegaliei, a congestiei pulmonare, a dilatrii atriale sau a calcificrilor cardiace
se coreleaz cu prognostic mai putin favorabil.
Caseta 17. ECG de repaus
ECG de repaus se va efectua pentru evaluarea diagnostic ini(ial a APS n cazul:
1. Absentei durerii (fr durere).
2. n timpul episodului de durere (dac este posibil).
3. ECG de rutin periodic n absenta modificrilor clinice.
Caseta 18. Indica(iile testrii ECG de efort n evaluarea diagnostic ini(ial a APS
Obligatoriu:
1. Pacienti cu simptome de angina si probabilitate pretest de CI n functie pe vrst, sex si de
simptome, doar dac nu poate efectua efort sau prezint modificri ECG care fac ECG-ul
neinterpretabil.
Op(ional:
1. Pacienti cu subdenivelare de ST _ 1 mm pe ECG de repaus sau care iau Digoxin (nivel de
evident B).
2. La pacientii cu probabilitate pretest de boal sczut (<10%) n functie pe vrst, sex si de
simptomatologie [1, 14, 20].
Caseta 19. Testul de efort ECG. Criteriile de apreciere a testului ECG de efort pozitiv
1. Subdenivelri sau supradenivelri de segment ST, descendente sau orizontale (_ 1 mm (0,1
mV) la _ 60-80 msec de la sfrsitul complexului QRS), n special cnd aceste modificri sunt
nsotite de dureri toracice sugestive de angin pectoral, apar la efort redus n timpul primelor
stagii de efort si persist mai mult de 3 minute dup terminarea testului.
2. Reducerea TA sistolice sau lipsa cresterii TA la efort.
3. Aritmii ventriculare n timpul efortului.
n evaluarea semnificatiei testului, vor fi luate in consideratie nu numai modificrile ECG, dar
si intensitatea efortului, cresterea alurii ventriculare si rspunsul TA, recuperarea alurii ventriculare
dup exercitiu si contextul clinic.
18
Caseta 20. Indica(ii pentru oprirea testului de efort
Limitare influentat de simptome; de exemplu, durere, oboseal, dispnee si claudicatie.
Combinatie de simptome cum ar fi durerea n asociere cu subdenivelarea sau supradenivelarea de
segment ST (_ 1 mm (0,1 mV), aritmie supraventricular sau ventricular, scderea TA sistolice >
10 mm Hg, hipertensiune marcat (>220 mm Hg pentru TA sistolic sau >115 mm Hg pentru TA
diastolic).
Subdenivelare de ST >2 mm poate fi considerat ca o indicatie relativ de ntrerupere a
testului, iar >4 mm este o indicatie absolut pentru oprirea testului.
Atingerea frecventei cardiace tint (submaximale) constitue un motiv de ntrerupere a testului la
pacienti cu tolerant la efort excelent care nu sunt obositi si mai pot continua efortul [1, 14].
Complica(iile testului de efort:
- aritmii severe;
- infarct miocardic (mai rar);
- moarte subit (mai putin de 1 la 2500 de teste).
Testul ECG de efort nu este informativ n prezen(a:
BRS;
ritm depace-maker;
sindrom WPW.
Rezultatele fals-pozitive sunt mai frecvente la pacien(ii cu ECG de repaus modificat:
n prezenta hipertrofiei ventriculare stngi;
tulburri electrolitice;
modificri de conducere intraventriculare;
administrarea glicozizilor cardiaci.
Testul ECG de efort este mai putin sensibil si specific la femei.
Caseta 21. Contraindica(ii absolute pentru testul de efort ECG:
IM acut (<2 zile).
Angin instabil cu risc nalt.
Insuficient cardiac congestiv.
Aritmie cardiaca necontrolabil simptomatic sau cu compromitere
hemodinamic.
Bloc AV, gradele II si III.
Miocardit acut.
Pericardit acut.
Stenoz aortic sever.
Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv sever.
HTA necontrolabil.
Disectie de aort.
Embolism pulmonar acut [1, 14].
Caseta 22. Criteriile testului de efort neconcludent:
- atingerea <85% din FCC maxim n absenta simptomelor sau a ischemiei;
- capacitatea de efort este limitat de probleme ortopedice sau noncardiace;
- modificrile ECG nu sunt caracteristice (echivoce);
- testul normal la pacientii aflati la medicatie antiischemic nu exclude BC .
Caseta 23. Indica(ii pentru testul ECG de efort ca reevaluare de rutin la pacien(ii cu APS:
1. Testul ECG de efort, periodic repetat n absenta modificrilor clinice.
19
Caseta 24. Testul de efort n combina(ie cu imagistica
Tehnicile imagistice de stres includ ecocardiografia si scintigrafia de perfuzie. Ambele pot
fi folosite n combinatie fie cu stresul de efort sau stresul farmacologic.
Caseta 25. Avantajele tehnicilor imagistice de stres vs testele de efort ECG:
1. Performanta de diagnostic superioar pentru detectia BC.
2. Capacitatea de a cuantifica si a localiza ariile de ischemie.
3. Posibilitatea de a furniza informatii cu valoare diagnostic n prezenta ECG, cu modificri
de repaus.
4. Informative n cazul pacientilor care nu pot efectua efortul fizic.
5. Preferate la pacientii cu angoplastie n antecedente sau by-pass din cauza capacittii lor
superioare de a localiza ischemia.
Testele imagistice de stres negative definesc pacientii cu un risc cardiac sczut.
Caseta 26. Testul de efort yi EcoCG
EcoCG de stres prin efort (exercitiu) a fost dezvoltat ca o alternativ la testul de efort clasic
si ca investigatie aditional, pentru a stabili prezenta sau localizarea si extensiunea ischemiei
miocardice n timpul stresului.
Caseta 27. Testul de efort yi scintigrafia miocardic de perfuzie
Trasorii radioactivi cei mai folositi sunt Th201 si Tc99m n asociere cu SPECT, sau n
combinatie cu un test de efort limitat de simptome efectuat fie pe covor rulant sau pe biciclet
ergometric.
Hipoperfuzia miocardic este caracterizat de o captare redus a trasorului n timpul stresului vs
captarea n repaus. Captarea crescut a trasorului n cmpurile pulmonare identific pacientii cu BC
sever, asociat cu disfunctia ventricular indus de stres. Perfuzia SPECT ofer o predictie cu o
specificitate si cu o sensibilitate mai mare pentru prezenta BC dect testul de efort ECG.
Caseta 28. Testul farmacologic de stres asociat cu tehnicile imagistice
Testul de stres farmacologic, asociat fie cu scintigrafia de perfuzie, fie cu EcoCG, este
indicat bolnavilor care nu pot depune efort fizic sau poate fi folosit ca alternativ la testul de
efort. Exist dou modalitti de a obtine aceasta:
1. Infuzia de medicamente simpatomimetice cum este Dobutamina, n doze progresiv crescnde,
care cresc consumul miocardic de oxigen si mimeaz efectul exercitiului fizic.
2. Infuzia de vasodilatatoare coronariene (de exemplu, Adenozinasau Dipiridamol) care determin
aparitia unui contrast, hemodinamic semnificativ, ntre regiunile irigate normal si regiunile
irigate de artere coronariene stenozate, unde perfuzia va creste mai putin sau poate chiar s
scad (fenomen de furt coronarian) [6, 14].
Caseta 29. Precau(ii n cazul efecturii testului farmacologic de stres
Pacientii selectati pentru administrarea vasodilatatoarelor coronariene (Adenozin sau
Dipiridamol) s nu administreze deja Dipiridamol cu scop antiagregant sau n alte scopuri.
Evitarea cofeinei cu 12-24 de ore naintea studiului, deoarece interfereaz cu metabolismul
acestor substante.
Adenozina poate precipita bronhospasmul la indivizii astmatici, n astfel de cazuri Dobutamina
poate fi folosit ca alternativ.
Dobutamina nu produce cresterea fluxului coronarian adecvat stresului vasodilatator,
reprezentnd o limitare pentru scintigrafia de perfuzie. Astfel, pentru aceast tehnic
Dobutamina va fi rezervat pacientilor care nu pot depune efort fizic sau au o contraindicatie
pentru testul cu vasodilatatoare.
20
Caseta 30. Imagistica prin stres este important
n evaluarea pacientilor cu probabilitate mic pretest de boal, n special femeilor, atunci cnd
testul de efort este neconcludent.
n selectarea leziunilor pentru revascularizare.
n evaluarea ischemiei dup revascularizare.
Caseta 31. Indica(ii pentru folosirea testului de efort cu tehnicile imagistice (fie
EcoCG sau scintigrafia) n evaluarea diagnostic ini(ial a APS
1. Pacienti cu modificri pe ECG-ul de repaus, BRS, subdenivelare de ST >1mm, ritm depace-
maker sau WPW care mpiedic interpretarea corect a modificrilor ECG n timpul stresului.
2. Pacienti cu ECG de efort neconcludent, dar cu tolerant la efort rezonabil, care nu au
probabilitate mare de BC si la care exist nc dubii diagnostice.
3. Pacienti cu revascularizare anterioar (angioplastie sau by-pass), la care localizarea ischemiei
este important.
4. Ca o alternativ la ECG-ul de efort, acolo unde resursele financiare o permit.
5. Ca o alternativ la ECG-ul de efort la pacientii cu probabilitate mica pretest de boal, cum sunt
femeile cu dureri toracice atipice.
6. Pentru a evalua severitatea functional a leziunilor intermediare la arteriografia coronarian.
7. Pentru localizarea ischemiei atunci cnd se planific optiunile de revascularizare la pacientii care
au efectuat deja arteriografia coronarian [28].
Caseta 32. Indica(ii pentru folosirea stresului farmacologic cu tehnicile imagistice (fie EcoCG
sau scintigrafia) n evaluarea diagnostic ini(ial a APS la bolnavii ce nu pot efectua efort
fizic
Vezi indicatiile pentrufolosirea testului de efort cu tehnicile imagistice.
Caseta 33. Rezonan(a magnetic nuclear (cardiac) de stres
Testarea prin RMN asociat cu infuzia de Dobutamin poate fi utilizat pentru a detecta
anomalii de miscare a peretilor cardiaci induse de ischemie. Rata evenimentelor CV este redus
cnd RMN cu Dobutamin este normal.
Caseta 34. Ecocardiografia de repaus. Indica(iile pentru folosirea EcoCG ca evaluare
ini(ial de diagnostic pentru APS
1. Pacientii cu auscultatie anormal sugestiv de boal cardiac valvular sau cardiomiopatie
hipertrofic.
2. Pacientii suspectati de insuficient cardiac.
3. Pacientii cu IM n antecedente.
4. Pacientii cu BRS, unde Q sau alte modificri ECG patologice, inclusiv hipertrofie
ventricular stng.
Caseta 35. Monitorizarea ECG ambulatorie (Holter ECG). Indica(ii pentru monitorizarea
ECG ambulatorie pentru evaluarea diagnostic ini(ial a APS
1. APS asociat cu aritmie suspectat.
2. Suspectarea anginei pectorale vasospastice.
Caseta 36. Tomografia computerizat. Indica(ii pentru folosirea angiografiei prin TC n APS
Op(ional:
1. Pacienti cu o probabilitate pretest de boal mic (<10%), cu un test ECG de efort sau test
imagistic de stres neconcludent.
Angiografia prin rezonan( magnetic:
1. Nu este recomandat pentru practica clinic de rutin n evaluarea diagnostic a APS.
21
C.2.1.4.5. Tehnicile invazive pentru evaluarea anatomiei coronariene
Caseta 37. Arteriografia coronarian
Arteriografia coronarian detine o pozitie fundamental n investigarea pacientilor cu angina
pectoral stabil, furniznd informatii corecte cu privire la anatomia coronarian, cu identificarea
prezentei sau a absentei stenozei intracoronariene, defineste optiunile terapeutice (eligibilitatea
pentru tratament medicamentos sau revascularizare miocardic) si determin prognosticul. Rata
complicatiilor majore asociate cu cateterizarea diagnostic de rutin variaza de la 1 si 2%. Rata
decesului, IM sau accidentului vascular cerebral este aproximativ de 0,1-0,2% [14, 17].
Caseta 38. Indica(iile pentru efectuarea arteriografiei coronariene n scopul stabilirii
diagnosticului de APS
1. APS sever (Clasa 3 sau mai mult a Clasificrii Societii Canadiene de Boli
Cardiovasculare), cu o probabilitate nalt pretest de boal, ndeosebi dac simptomele nu
rspund la tratament medicamentos.
2. Supravietuitorii unei opriri cardiace.
3. Pacientii cu aritmii ventriculare severe.
4. Pacientii tratati anterior prin revascularizare miocardic (angioplastie, by-pass) care dezvolt
recurent timpurie sau angin pectoral moderat sau sever.
5. Pacientii cu un diagnostic neconcludent la testarea noninvaziv sau rezultate contradictorii
provenite din diverse metode noninvazive, aflati n risc intermediar sau nalt de BC.
6. Pacientii cu un risc crescut de restenoz dup angioplastie, dac aceasta a fost efectuat la
nivelul unei leziuni cu localizare prognostic nefavorabila [14, 17].
Caseta 39. Rezerva coronarian vasodilatatoare yi msurarea rezervei frac(ionale a presiunii
de flux intracoronarian *
Ambele tehnici (RCV, RFF) implic inducerea hiperemiei (vasodilatatiei coronariene) prin
injectarea intracoronarian a vasodilatatoarelor.
RCV reprezint raportul dintre viteza fluxului n conditii de hiperemie si cel din conditia
bazal, reflectnd rezistenta la flux a arterelor epicardice si restul patului coronarian. Este
dependent att de microcirculatie, ct si de severitatea leziunilor la nivelul arterelor epicardice.
RFF este calculat ca raportul ntre presiunea distal coronarian si presiunea n aort msurat
n timpul hiperemiei maxime. O valoare normal pentru RFF este de 1,0, indiferent de statusul
microcirculatiei, si o RFF <0,75 este ntotdeauna patologic.
Msurtorile fiziologice pot facilita diagnosticul n cazul stenozelor intermediare angiografic
(estimate vizual la 30-70%). Msurarea RFF este util n diferentierea pacientilor cu prognostic
favorabil pentru termen lung (de exemplu, pacientii cu RFF >0,75), care nu au nevoie de
revascularizare si pacientii care necesit revascularizare (RFF <0,75) [14].
Caseta 40. Ultrasonografia intracoronarian*
Ultrasonografia intracoronarian permite obtinerea imaginilor din interiorul vaselor coronariene
prin trecerea unui cateter cu ultrasunete prin lumenul coronarian. Ultrasonografia intravascular
permite:
msurarea cu acuratete a diametrului lumenului coronarian;
evaluarea leziunilor excentrice, a remodelrii si cuantificarea depozitelor de aterom
si de calciu;
evaluarea detaliat a leziunilor tint posibile de a fi tratate interventional;
plasareastent-urilor, pozitia si expansiunea lor;
determinarea vasculopatiei de transplant.
Tehnologia a adus avantaje, n ceea ce priveste informatiile despre placa aterosclerotic si
22
progresia ei, oferind o evaluare cantitativ si calitativ a anatomiei coronariene substantial
mbunttit comparativ cu arteriografia de contrast si, fr ndoial, are un rol important n
evaluarea clinic specializat, n special n ceea ce priveste interventia pe arterele coronare. Totusi
este o investigatie utilizat adecvat n conditii clinice specifice si n scop de cercetare mai mult
dect ca o prim linie de investigatie pentru BC [14].
Caseta 41. Indica(ii privind testele diagnostice la pacien(ii cu angin pectoral
vasospastic
Obligatoriu:
1. ECG n timpul anginei pectorale, dac este posibil.
2. Arteriografie coronarian la pacientii cu durere toracic caracteristic, episodic si modificri
de segment ST, care se remit la administrarea de nitrati si/sau de antagonisti ai canalelor de
calciu, pentru a determina extinderea BC.
Op(ional:
1.Teste de provocare intracoronarian pentru a identifica spasmul coronarian la pacientii cu
aspect normal sau leziuni nonobstructive la examenul coronarografic si tablou clinic de
spasm coronarian.
2. Monitorizare ambulatorie a segmentului ST pentru a evidentia deviatiile de segment ST [14,
27].
Caseta 42. Indica(ii pentru investiga(ii la pacien(ii cu sindromul X coronarian
Obligatoriu:
1. EcoCG de repaus la pacientii cu angin pectoral si artere coronare normale sau fr
obstructie, pentru a stabili prezenta hipertrofiei ventriculare stngi si/sau disfunctia diastolic.
Op(ional:
1. Acetilcolina intracoronarian n timpul arteriografiei coronariene, dac arteriografia este
normal aparent, pentru a stabili rezerva de flux coronarian dependent de endoteliu si de a
exclude vasospasmul.
2. Ecografie intracoronarian, RCV sau RFF, pentru a exclude leziunile obstructive nedecelate,
dac aspectul angiografic este mai mult sugestiv pentru leziune non-obstructiv, dect
complet normal, iar tehnicile imagistice de stres au identificat o arie extins de ischemie.
Caseta 43. Investiga(ii pentru identificarea ischemiei silen(ioase
Obligatoriu:
1. Monitorizarea ECG ambulatorie.
2. Testul de efort.
C.2.1.4. 6. Stratificarea riscului la bolnavii cu APS
Stratificarea riscului la bolnavii cu APS este necesar pentru identificarea bolnavilor cu
risc nalt pentru deces CV estimat la 1 an; astfel, acesti pacienti vor beneficia de tratament
timpuriu agresiv att medicamento, ct si prin revascularizare [4, 14].
Caseta 44. Stratificarea riscului la bolnavii cu APS se bazeaz pe:
1. Evaluarea clinic.
2. Stres-testele.
3. Functia VS.
4. Anatomia patului coronarian.
Acestea pot fi evaluate prin intermediul:
Anamnesticului.
Evalurii clinice si de laborator.
Tehnicilor noninvazive:
23
ECG n repaus;
testul de efort (pentru pacientii care pot efectua efort fizic);
EcoCG cu Dobutamin (pentru pacientii care nu pot efectua efort fizic);
EcoCG n repaus si la efort (stratificarea riscului prin utilizarea functiei
ventriculare);
scintigrafiei de perfuzie la efort.
Tehnicilor invazive:
Arteriografie coronariana.
Ultrasonografie intracoronarian.
Istoricul clinic, examinarea fizic, electrocardiograma si rezultatele testelor de laborator ofer
informatii prognostice foarte importante n faza initial a evalurii pacientilor, astfel, acestea pot
modifica riscul estimat.
C.2.1.4.6.1. Stratificarea riscului la bolnavii cu APS n baza semnelor clinice yi ECG de
repaus
Caseta 45. Grupul pacien(ilor cu risc crescut pentru evenimente CV include
DZ
HTA
fumatul curent
colesterolemia (netratat sau persistent pe fundal de tratament)
vrsta avansat
bolile vasculare periferice (carotidiene sau a membrelor inferioare)
antecedente de IM
prezenta simptomelor si a semnelor de insuficient cardiac (care reflect disfunctia de VS)
paternul (debut recent sau progresie) si severitatea APS; n special, n absenta rspunsului la
tratament
Caseta 46. Semne ECG pentru identificarea bolnavilor cu risc avansat pentru evenimente CV
semne ECG de IM vechi
BRS complet
hemibloc anterior stng
HVS
bloc AV, gradele IIIII
fibrilatie atrial
Aparitia anginei pectorale la efort sau repaus, frecventa acceselor anginoase n 24 de ore si
modificrile ECG n repaus sunt predictori independenti ai supravietuirii, n general, si ai
supravietuirii fr IM. Acesti indici pot fi combinati ntr-un scor simplu de prezicere a
prognosticului, n special, n primul an dup evaluare. Efectul scorului anginei pectorale asupra
prognosticului dispare la 3 ani si este maxim cnd functia ventricular este pstrat.
Actualmente scorul APS poate fi calculat conform criteriilor Duke, n scopul identificrii
pacientilor cu risc nalt pentru deces CV la 1 an(Anexa 2).
C.2.1.4.6.2. Stratificarea riscului prin testul de stres yi a tehnicilor imagistice de stres
Alegerea tipului de test stres se bazeaz pe ECG de repaus, capacitatea fizic de a efectua
efort, experienta local si tehnologiile disponibile.
24
Testul de efort ECG
Pentru aprecierea riscului CV n baza testului de efort se calculeaza Scorul Duke, ce este
reprezentat de diferenta dintre timpul de exercitiu n minute minus (de 5 ori deviatia
segmentului ST n mm) minus (de 4 ori indexul anginei, care are valoare 0 n absenta anginei
si 1, dac apare angina ce nu determin oprirea testului) sau de 8 ori indexul anginei care are
valoare 2, dac angina determin oprirea testului).
Scorul Duke la testul de efort pe covor rulant
Timp de exercitiu n minute N
Subdenivelarea ST, mm * 5 -n
Angina pectoral, care nu determin oprirea testului * 4 -n
Angina pectoral care opreste testul * 8 -n
Risc Mortalitatea la 1 an
Risc sczut _ 5 0,25%
Risc mediu 4 -10 1,25%
Risc nalt _ - 11 5,25%
(De exemplu, 7 min (2mm * 5) (4 * 1) =-7, corespunde riscului mediu echivalent cu 1,25% mortalitate la 1 an.)
Combinatia efort si parametrii clinici, cu sau fr folosirea scorurilor, cum ar fi scorul Duke,
s-a dovedit a fi o metod eficient de diferentiere dintre grupurile cu risc nalt si cele cu risc
sczut ntr-o populatie, care se prezint cu BC cunoscut sau suspectat [1, 13, 19].
Caseta 47. Indica(ii privind stratificarea riscului prin test de efort ECG la pacien(ii cu
APS, care pot efectua efort fizic
1. Toti pacientii, fr modificri ECG de repaus semnificative la evaluarea initial.
2. Pacientii cu BC stabil, dup o schimbare semnificativ a nivelului simptomelor.
3. Pacientii postrevascularizare cu o deteriorare semnificativ a statutului simptomatic.
Caseta 48. Ecocardiografia de stres pentru stratificarea pacien(ilor corespunztor
riscului de evenimente CV
Ecocardiografia de stres poate fi utilizat pentru stratificarea pacientilor corespunztor
riscului de evenimente CV.
Riscul evenimentelor CV ulterioare este influentat de numrul de segmente cu anomalii de
cinetic parietal n repaus si de anomaliile de cinetic induse de stres, cu un risc mai mare,
asociat atunci cnd sunt afectate mai multe segmente n repaus si o cantitate mai mare de
ischemie este indus de stres.
Caseta 49. Scintigrafia de perfuzie la stres
Scintigrafia de perfuzie cu Th201este o metod noninvaziv util de stratificare a riscului,
identificnd cu usurint pacientii cu risc mare de deces. Imaginile normale de perfuzie la stres
sunt nalt predictive pentru un prognostic benign. Scintigrafia de perfuzie la stres, n norm, este
asociat cu o rat de deces cardiac si de IM mai mic de 1%/an, rata de deces apropiat de cea a
populatiei generale. Singurele exceptii apar la pacientii cu imagistic de perfuzie normal si
care fie au un scor ECG de efort crescut, fie disfunctie sever de repaus a VS.
n contrast, anomaliile prezente la scintigrafia de perfuzie de stres se asociaz cu BC sever
si cu evenimente coronariene ulterioare.
Caseta 50. Indicatori de prognostic nefavorabil:
defectele de perfuzie mari induse de stres;
defectele prezente n mai multe teritorii coronariene;
dilatatie ischemic tranzitorie a VS poststres;
cresterea captrii pulmonare postefort sau farmacologic.
25
Caseta 51. Indica(ii privind stratificarea riscului prin imagistica de stres la efort
(perfuzie sau EcoCG) la pacien(ii cu APS, care pot efectua efort fizic
1. Pacientii cu anomalii ECG de repaus, BRS complet, subdenivelare a segmentului ST >
1mm, ritm depace-maker sau WPW care impiedic interpretarea corect a modificrilor
ECG n timpul stresului.
2. Pacienti cu test de efort ECG neconcludent, dar probabilitate intermediar sau nalt de
boal.
3. Pacientii cu deteriorare simptomatic postrevascularizare.
4. Ca alternativ la testul de efort ECG pacientilor unde facilittile, costurile si resursele
financiare permit.
Caseta 52. Indica(ii privind stratificarea riscului prin imagistica de stres farmacologic
(perfuzie sau EcoCG) la pacien(ii cu APS
1. Pacientii care nu pot efectua efort fizic.
2. Alte indicatii ca pentru imagistica de efort (perfuzie sau EcoCG) n APS la pacientii care
pot efectua efort fizic, dar unde facilittile locale nu includ imagistica de efort.
C.2.1.4.6.3. Stratificarea riscului prin utilizarea func(iei ventriculare
Functia VS este cel mai puternic predictor al supravietuirii pentru termen lung. La pacientii
cu angin pectoral stabil pe msur ce scade FE, creste mortalitatea. O FE de repaus mai
mic de 35% este asociat cu o mortalitate anual mai mare de 3%/an.
Caseta 53. Indica(ii pentru stratificarea riscului prin evaluarea ecocardiografic a func(iei
ventriculare n APS
1. Ecocardiografia de repaus la pacientii cu IM precedent, simptome sau semne de
insuficient cardiac sau modificri ECG de repaus.
2. Ecocardiografia de repaus la pacientii cu HTA.
3. Ecocardiografia de repaus la pacientii cu DZ.
4. Ecocardiografia de repaus la pacientii cu ECG de repaus normal, fr IM precedent care
nu sunt considerati pentru arteriografie coronarian
C.2.1.4.6.4. Stratificarea riscului prin arteriografie coronarian
Riscul pentru evenimente coronariene acute la pacientii cu APS este influentat de
extinderea, severitatea obstructiei luminale si de localizarea leziunii coronariene. Acesti indici
sunt foarte importanti pentru stratificarea riscului CV.
In baza datelor arteriografiei coronariene APS poate fi clasificat n boal uni-, bi-, tri-
vascular sau n leziune de trunchi coronarian stng. Pacientii tratati medicamentos
demonstreaz o supravietuire la 12 ani de 91% la cei cu coronare normale; 74% pentru
pacientii cu leziune univascular; 59% pentru cei cu leziuni bivasculare; si 50% pentru cei
cu leziuni trivasculare.
Bolnavii cu stenoze severe ale trunchiului coronarian stng au un prognostic nefavorabil,
dac sunt tratati medicamentos. De asemenea, prezenta leziunilor severe situate proximal la
nivelul coronarei descendente anterioare reduce semnificativ rata de supravietuire.
Atunci cnd mortalitatea cardiovascular anual estimat este mai mic sau egal cu 1%,
examinarea coronarografic este neadecvat. Arteriografia coronarian este obligatorie atunci
cnd riscul de mortalitate cardiovascular este mai mare de 2%/an. Decizia privind efectuarea
coronarografiei n grupul de risc intermediar (mortalitate cardiovascular anual de 1-2%) este
ghidat de simptomatologia pacientului, statutul functional, stilul de viat, ocupatia,
comorbiditti si rspunsul la terapia initial.
26
Arteriografia coronarian nu va fi efectuat pacientilor cu APS, care refuz procedurile
invazive, care prefer s evite revascularizarea, care nu sunt candidati pentru interventie
coronarian percutanat sau by-pass aortocoronarian sau la care calitatea vietii nu se va
mbuntti.
Caseta 54. Indica(ii pentru stratificarea riscului prin arteriografie coronarian la
pacien(ii cu APS
1. Pacientii la care s-a determinat un risc nalt de prognostic nefavorabil pe baza testelor
noninvazive, chiar dac se prezint cu simptome de angin pectoral usoare sau moderate.
2. Angina pectoral stabil sever (clasa 3) n Clasificarea Societii Canadiene de Boli
Cardiovasculare, n mod particular, dac simptomele nu rspund adecvat la tratamentul
medical.
3. Pacientii cu angin pectoral stabil care sunt considerati pentru chirurgie major noncardiac,
n mod special chirurgie vascular (chirurgia anevrismului aortic, by-pass femural,
endarterectomie carotidian), cu elemente de risc intermediar sau nalt de testare noninvaziv.
4. Pacientii cu diagnostic dubios dup testarea noninvaziv sau rezultatele contradictorii ale
diferitelor tehnici noninvazive de evaluare.
5. Pacientii cu risc nalt de restenoz dup angioplastie coronarian, dac a fost realizat ntr-o
zon important din punct de vedere prognostic.
C.2.1.4.7. Tratamentul
C.2.1.4.7.1. Tratamentul nonfarmacologic al APS
Caseta 55. Modificarea stilului de via( yi a factorilor de risc
1. Informarea pacientului si a persoanelor apropiate despre factorii de risc si despre substratul
morfologic al APS, implicatiile diagnosticului si ale tratamentului. n cazul atacului acut,
pacientii vor fi informati s stopeze rapid activitatea care a declansat angina pectoral, s
rmn n repaus si, la necesitate, s administreze NTG sublingual pentru remiterea acut a
simptomelor.
Dac n repaus angina pectoral persist > 10-20 min si/sau nu rspunde la nitrati
sublingual, pacientii vor apela urgent la ajutorul medical calificat (AMU).
2. Descurajarea fumatului, avnd n vedere c este cel mai important factor de risc reversibil n
geneza BC la multi pacienti.
3. Pacientii vor fi ncurajati s adopte dieta Mediteranean care include: vegetale, legume,
fructe, sucuri, cereale neprelucrate, lactate degresate, peste si reducerea cantittii de crnuri
bogate n grsimi saturate. Intensitatea schimbrilor necesare din diet pot fi ghidate de
nivelul LDL-colesterolului si de alte modificri ale profilului lipidic. Alcoolul consumat n
doze moderate poate fi benefic, dar consumul excesiv este duntor, n special la pacientii
cu hipertensiune arterial sau cu insuficient cardiac.
4. Activitatea fizic n limitele tolerantei pacientului (minim 30 min 3 sau 4 ori/sptmn) va
fi ncurajat, deoarece creste capacitatea de efort, reduce simptomele, are un efect favorabil
asupra greuttii, profilului lipidic, TA, tolerantei la glucoz si sensibilittii tesuturilor la
insulin.
5. Folosirea diferitelor tehnici de relaxare si a altor metode de control al stresului cu scop de
nlturare a factorilor psihologici.
6. Pacientii cu APS pot conduce automobilul, cu exceptia transportului comercial public sau a
vehiculelor grele.
7. Activitatea sexual poate declansa angina pectoral. Aceasta nu va fi prea solicitant fizic
sau emotional. NTG administrat anterior actului sexual poate fi de folos.
8. Va fi realizat evaluarea factorilor fizici si psihologici implicati n activitatea profesional a
subiectului afectat [9, 12, 14, 25].
27
Caseta 56. Acizii grayi 3-Omega
1. Uleiul de peste bogat n acizi grasi 3-omega (acizii grasi n-3 polinesaturati) este eficient n
reducerea hipertrigliceridemiei.
2. Bolnavii cu risc nalt vor beneficia de administrarea unei capsule de ulei de peste zilnic,
care, prin actiunea antiaritmic reduce riscul de moarte subit si, respectiv, de deces CV la
pacientii (85% brbati) cu IM recent.
3. S-a confirmat efectul benefic al acizilor grasi n-3 n preventia secundar a IM.
Totusi, rareori pacientii cu angin pectoral stabil fr factori de risc nalt pot fi
considerati pentru suplimentarea cu acizi grasi 3-omega. Interventiile de suplimentare a dietei
cu peste, minimum o dat pe sptmn, pot fi mai larg recomandate [14].
Suplimentarea dietei cu vitamine antioxidante nu s-a dovedit a reduce riscul la pacienii cu
patologii cardiovasculare.
Caseta 57. Tratamentul hipertensiunii arteriale, diabetului zaharat yi al altor afec(iuni
O atentie deosebit va fi acordat controlului TA, diabetului zaharat si al altor componente ale
sindromului metabolic care cresc riscul progresiei BC. De asemenea, se va corecta anemia si/sau
hipertiroidismul.
Conduita bolnavilor cu APS n asociere cu hipertensiune arterial, diabet zaharat yi cu alte
afec(iuni
Reducerea riscului de progresie a BC se va obtine prin:
1. Mentinerea TA <130/85 mm Hg la pacientii hipertensivi.
2. Mentinerea TA <130/80 mm Hg la pacientii cu DZ sau/si boal renal.
3. Control riguros al glicemiei la pacientii diabetici. Asocierea Pioglitazonei la alte medicatii hipo-
glicemiante reduce incidenta decesului (cu 16%), IM nonfatal si a accidentului vascular cerebral la
pacientii cu DZ, tipul 2.
4. Corectia anemiei si/sau a hipertiroidismului dac sunt prezente.
C.2.1.4.7.2. Tratamentul farmacologic al APS
Caseta 58. Scopurile tratamentului
a) de a spori calitatea vietii prin reducerea severittii si/sau a frecventei simptomelor;
b) de a ameliora prognosticul pacientului.
Caseta 59. Obiective terapeutice
Ameliorarea prognosticului prin reducerea IM, a dezvoltrii disfunctiei ventriculare si a decesului.
Acest obi Obiectivele pot fi atinse prin modificarea stilului de viat si prin interventii farmacologice care: 1)
reduc progresia plcii; 2) stabilizeaz placa, prin reducerea inflamatiei si prin ameliorarea functiei
endoteliale; si 3) previn tromboza, dac disfunctia endotelial se instaleaz sau se produce ruptura
plcii.
Minimizarea sau tratarea completa a simptomelor.
Acest obi Obiectivul include modificarea stilului de viat, administrarea medicamentelor si
revascularizarea, toatedetin un rol n minimizarea sau n eradicarea simptomelor de angin.
Caseta 60. Tratamentul atacului anginal acut
1. Pacientii vor fi instruiti s stopeze rapid activitatea care a declansat angina pectoral si s rmn n
repaus.
2. In caz dac simptomatica anginoas nu va diminua n repaus timp de 3-5 min, bolnavului se va
recomanda aplicarea Nitroglicerinei sublingual pentru cuparea acut a simptomelor.
3. Pacientul va fi prevenit de a se proteja de hipotensiunea potential, asezndu-se, n special la primele
administrri ale Nitroglicerinei si de celelalte efecte adverse cum ar fi cefaleea.
4. Pacientii vor fi informati de a apela la ajutorul medical calificat, dac angina pectoral persist >10-
20 min n repaus si/sau nu rspunde la administrarea de nitrati sublingual.
28
Caseta 61. Tratamentul farmacologic al APS
Scopul tratamentului farmacologic al APS este de a spori calitatea vietii prin reducerea severittii si a
frecventei simptomelor si a prognosticului pacientului.
Caseta 62. Alegerea combina(iei de medicamente se va efectua lund n considerare:
Riscul individual al pacientului.
Prezenta efectelor adverse ale medicamentelor.
Posibilitatea interactiunii cu medicamentele utilizate pentru alte conditii.
Experienta individual favorabil sau nefavorabil a pacientului pentru o anumit clas de
medicamente.
Caseta 63. Recomandri pentru terapia farmacologic
Tratamentul antianginos trebuie individualizat si monitorizat
Administrarea de Nitroglicerin pentru simptome acute si profilaxie
Testarea efectelor BAB si titrarea pn la doza maxim, considerate de a avea protectie timp de 24
de ore
n cazul intolerantei BAB sau eficacitate slab n monoterapie se adaug ACC, nitrati cu durat de
actiune lung sau Nicorandil
Doza unui singur medicament trebuie optimizat naintea adugrii unui al doilea
Schimbarea combinatiilor de medicamente naintea ncercrii ntroducerii celui de al treilea
Un rspuns slab la tratament este o dovad c medicamentul nu este eficient
De considerat tripla terapie, dac dou regimuri de tratament sunt ineficiente
Pacientii care nu au simptomatologie controlat prin terapie dubl vor fi selectati pentru
revascularizare [14].
Tabelul 1. Tratamentul medicamentos al anginei pectorale stabile[11, 14, 21, 22, 29]:
ANTIANGINALE
B
Metoprolol 50-200 mg/zi
Bisoprolol 2,5-10 mg/zi
Atenolol 50-100 mg/zi
Nebivolol 5-10 mg/zi
Betaxolol 10-20 mg/zi
Carvedilol 12,5-50 mg/zi
Propranolol 40 mg 2-3 ori/zi
BCC
Verapamil 480 mg/zi
Diltiazem 260 mg/zi
Felodipina 5-10 mg/zi
Amlodipina 5-10 mg/zi
Normodipina 5-10 mg/zi
Nifedipina 120 mg/zi
Nitrai
Nitroglicerina 0,15-10 mg/zi
Isosorbid dinitrat 20-120 mg/zi
Isosorbid-5-mononitrat 20-40 mg/zi
n cazul intoleranei nitrailor se va administra Molsidomina* 4-12 mg/zi
IECA
Enalapril 10-40 mg/zi
29
Lizinopril 10-40 mg/zi
Ramipril 5-20 mg/zi
Perindopril 5-10 mg/zi
Metabolice
Trimetazidina 35 mg 2 ori/zi
Inhibitorii de canal I
f
Ivabradina* 10-15 mg /zi
ANTIAGREGANTE
Acid acetilsalicilic 75-150 mg/zi
Clopidogrel 75 mg/zi
HIPOLIPEMIANTE
n funcie de prezena i caracterul dislipidemiei (vezi PCN Dislipidemii) pn la 80 ani n lipsa
contraindicaiilor.
ANGINA VASOSPASTIC
Nitrai
Nitroglicerina 0,15-10 mg/zi
Isosorbid dinitrat 20-120 mg/zi
Isosorbid-5-mononitrat 20-40 mg/zi
BCC
Verapamil 480 mg/zi
Diltiazem 260 mg/zi
Nifedipina 120 mg/zi
*La moment nu sunt nregistrate n Republica Moldova.
Tabelul 2. Grupuri de medicamente preferate n func(ie de condi(iile clinice asociate
Condi(ii
HVS IECA, BRA, ACC
Microalbuminurie IECA, BRA
Disfunc(ie renal IECA, BRA
HTA IECA, BRA, ACC
Evenimente clinice
IM n antecedente BAB, IECA, BRA
AVC n antecedente BAB, IECA, BRA
Insuficienta cardiac BAB, IECA, BRA
Fibrilatia atrial
Recurent
Permanent
IECA, BRA
BAB, ACC nondihidropiridinici, anticoagulante
Angiopatia periferic ACC
Condi(ii asociate
HTA sistolic izolat (vrstnici) ACC
Sindrom metabolic IECA, BRA, ACC
Diabet zaharat IECA, BRA
Tabelul 3. Reac(ii adverse posibile
Medicament Reac(ii adverse
Aspirina Efecte gastrointestinale
Hemoragii
Clopidogrel Risc crescut pentru hemoragii
Statine Leziuni musculaturii scheletice, rareori rabdomioliz,
tulburri gastrointestinale.
30
Fibra(i Risc pentru mipatie
BAB Extremitti reci, bradicardie simptomatic, intensific
simptomele respiratorii n astm, BPOC
BCC Risc crescut n dezvoltarea insuficientei cariace
Nitra(ii Hipotensiune, tahicardie
Dezvoltarea tolerantei
Caseta 64. Tratamentul sindromului X
Terapia cu nitrati, BCC si BAB, monoterapie sau n asociere
Statine la pacientii cu hiperlipidemie
IECA la pacientii cu hipertensiune
Ar putea fi utile Trimetazidina sau Nicorandilul*
Caseta 65. Tratamentul anginei pectorale vasospastice
Nitra(ii yi BCC (Verapamil 480 mg/zi, Diltiazem de la 260 mg/zi, Nifedipin de la 120 mg/zi).
C.2.1.4.7.3. Revascularizarea miocardic n APS
Caseta 66. Indica(ii pentru revascularizare
1. Terapia medicamentoas nu controleaz simptomatologia pacientului
2. Testele neinvazive arat o arie miocardic cu risc
3. Exista o rat crescut de succes si un risc acceptabil de morbiditate si de mortalitate
4. Pacientul prefer o interventie dect tratamentul medicamentos si este informat asupra riscurilor
acestei terapii
Caseta 67. Selec(ia metodelor de revascularizare se va baza pe:
1. Morbiditatea si mortalitatea periprocedural
2. Posibilitatea de succes inclusiv factori cum ar fi: posibiltatea tehnic a leziunilor n
angioplastie sau nby-pass-ul aortocoronarian
3. Riscul de restenoz sau ocluzie a grafturilor
4. Gradul de revascularizare. Dac se consider angiplastia pentru boal multivascular, este o
probabilitate nalt c aceasta s aduc o revascularizare complet sau mcar n aceeasi proportie
caby-pass-ul aortocoronarian
5. Pacientii diabetici
6. Experienta local a spitalului n chirurgie cardiac si cardiologie interventionist
7. Preferinta pacientului [14, 18, 24]
Caseta 68. Indica(ii pentru revascularizarea chirurgical (by-pass aortocoronarian)
1. Stenoza semnificativ a trunchiului arterei coronare stngi.
2. Stenoze semnificative proximale a trei artere principale coronariene.
3. Stenoze semnificative a dou artere coronare principale, incluznd stenoza sever a arterei
descendente anterioare [14, 24].
31
Tabelul 2.Indicatii de revascularizare miocardic n angina pectoral stabil sau ischemia silentioas a
miocardului [14, 18, 19, 24, 28]
Severitatea leziunilor coronariene Clasa Nivel
Stenoz de trunchi comun de coronar stng > 50 % cu ischemie
miocardic obiectivat
I A
Orice stenoz proximal a arterei descendente anterioare > 50 % cu
ischemie miocardic obiectivat
I A
Boal bi- sau tricoronarian cu disfunctie sistolic VS cu ischemie
miocardic obiectivat
I B
Teritoriu mare de ischemie miocardic obiectivat la teste (>10 % din VS) I B
Stenoz >50 % pe vas unic patent cu ischemie miocardic obiectivat I C
Pentru
ameliorar
ea
pronostic
ului
Boal unicoronarian, cu alt localizare dect artera descendent anterioar
proximal si fr ischemie miocardic >10 % din VS.
III A
Orice stenoz >50 % cu limitarea activittii datorit anginei sau echivalent
de angin, fr rspuns la terapia medical optim.
I A
Dispnee/fenomene de insuficient cardiac congestiv si > 10 % din
teritoriul VS cu ischemie miocardic/viabilitate tributar unei coronare cu
stenoz >50 %.
IIA B
Pentru
ameliorar
ea
simptome
lor
Absenta simptomelor de limitare a activittii sub tratament farmacologic
optim.
III C
Tabelul 3. Indicatii pentru by-pass versus angioplastie la pacienti cu leziuni coronariene stabile,
pretabile pentru ambele metode de revascularizare si cu risc sczut de mortalitate post by-pass [14, 19,
24, 28]
Tipul leziunii anatomice Pentru
By-pass
Pentru
angioplastie
Boal uni- sau bicoronarian fr leziune proximal a arterei descendente
anterioare
IIbC IC
Boal uni- sau bicoronarian cu leziune proximal a arterei descendente
anterioare
IA IIaB
Boal tricoronarian, leziuni simple, revascularizare complet posibil prin
angioplastie,
scorul SYNTAX _ 22*
IA IIbB
Boal tricoronarian, leziuni complexe, revascularizare incomplet posibil
prin angioplastie,
scorul SYNTAX >22
IA IIIA
Trunchi comun de coronar stng (izolat sau cu boal unicoronarian,
ostium/trunchi)
IA IIa B
bifurcatie distal)
IA IIbB
asociat cu boal bicoronarian sau tricoronarian, scorul SYNTAX _ 32)
IA IIbB
asociat cu boal bicoronarian sau tricoronarian, scorul SYNTAX _ 33)
IA IIIB
*Scorul SYNTAX se calculeaz accesnd saitul www. Syntaxscore.com.
n baza datelor obinute la coronaroangiografie determin riscul evenimentelor cardiovasculare
majore n urmtorii 3 ani i metoda de elecie pentru revascularizare.
Risc mic < 22; risc intermediar 23-32; risc major > 33.
Pacienii cu risc intermediar sau major vor beneficia de by-pass i cei cu risc mic vor beneficia de
angioplastie.
32
Caseta 69. Contraindica(iile revascularizrii miocardice
1. Pacientii cu boal coronarian uni- sau bivascular, fr stenoz proximal semnificafiv a arterei
descendente anterioare stngi, care au simptome usoare sau sunt asimptomatici si nu au fcut un
tratament medicamentos, nu au ischemie demonstrat sau au o arie limitat de ischemie/viabilitate
la testele neinvazive.
2. Stenoz coronarian borderline (50-70%) cu alt localizare dect trunchiul arterei coronare stngi
si fr ischemie demonstrat la testele neinvazive.
3. Stenoza coronarian nesemnificativ (<50%).
4. Risc crescut legat de procedur pentru morbiditate si mortalitate (risc de mortalitate >10-15%),
doar dac riscul procedurii este pus n balant cu o mbunttire semnificativ a
supravietuirii sau calitatea vietii pacientului fr procedur este extrem de sczut.
C.2.2. Istoria natural yi prognosticul
- La bolnavii cu angin pectoral stabil rata incidentelor de IM nonfatal si moarte prin CI, la 2
ani, e respectiv de 14,3% si 5,5% la brbati si 6.2% si 3,8% la femei.
- Prognosticul este mai rezervat la pacientii cu functie ventricular stng redus, numr mai
mare de vase afectate, leziuni proximale ale arterelor coronare, angin pectoral sever,
ischemie extins, vrsta naintat.
D. RESURSELE UMANE $I MATERIALELE NECESARE PENTRU
RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
Personal:
medic de familie;
asistent medical;
medic profil general
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
cntar;
laborator clinic standard pentru determinare de: glicemie, colesterol
total, LDL-colesterol.
D.1. Instituiile
de asisten
medical
primar
Medicamente:
Nitrati cu actiune scurt.
Nitrati cu actiune prolongat.
Antiplachetare.
BAB.
Blocante ale canalelor de calciu.
IECA.
BRA.
Hipolipemiante.
Antianginoase metabolice (Trimetazidin).
Nicorandil*.
Inhibitori ai nodului sinuzal (Ivabradina)*.
33
Personal:
cardiolog;
functionalist;
asistente medicale;
medic de laborator.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
ecocardiograf;
cabinet de diagnostic functional dotat cu utilaj pentru testul de efort;
aparat pentru nregistrarea ECG ambulatorii (Holter);
D.2.
Instituiile/secii
le de asisten
medical
specializat de
ambulatoriu
Remediile:
Antiplachetare.
BAB.
IECA.
BRA.
Hipolipemiante.
Nicorandil*.
Personal:
cardiolog;
functionalist;
asistente medicale;
medic de laborator;
acces pentru consultatii calificate: neurolog, endocrinolog.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
D.3. Instituiile
de asisten
medical
spitaliceasc:
secii de terapie
ale spitalelor
raionale,
municipale
Remediile:
Antiplachetare.
BAB.
IECA.
BRA.
34
Hipolipemiante.
Nicorandil*.
Personal:
cardiolog;
medic-functionalist;
specialist n cardiologie interventionist;
radiolog;
medic de laborator;
asistente medicale;
acces la consultatii calificate (neurolog, endocrinolog).
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
ultrasonograf;
ecocardiograf cu regim Doppler;
cabinet de diagnostic functional dotat cu utilaj pentru testul de efort
(cicloergometru, covoras rulant);
aparat pentru nregistrarea ECG ambulatorii (Holter);
laborator de angiografie, angiograf;
total, LDL-colesterol;
defibrilator;
serviciul morfologic cu citologie;
stenturi.
D.4. Instituiile
de asisten
medical
spitaliceasc:
secii de
cardiologie ale
spitalelor
municipale i
republicane
Remediile:
Antiplachetare.
BAB.
IECA.
BRA.
Hipolipemiante.
Nicorandil*.
Not: Remediul marcat cu semnul * la momentul dat nu este omologat n Republica
Moldova.
35
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII
PROTOCOLULUI
Metoda de calculare a indicatorului
Scopul Indicatorul
Numrtor Numitor
1. Sporirea ponderii
persoanelor cu
suspectie de AP,
supusi examenului
standard, care se afl
sub supravegherea
medicului de familie,
Ponderea pacientilor
diagnosticati cu AP, si
supusi examenului
standard conform
recomandrilor din
protocolul clinic national
Angina pectoral stabil,
de efort pe parcursul a 6
luni.
Numrul de pacienti cu
diagnostic de AP confirmat,
aflati sub supravegherea
medicului de familie si
supusi examenului standard
conform recomandrilor din
protocolul clinic national
Angina pectoral stabil, de
efort, pe parcursul ultimelor
6 luni x 100.
Numrul total de
pacienti cu diagnostic
confirmat de AP de
efort, care se afl sub
supravegherea
pe parcursul ultimelor
6 luni.
pacientilor cu APS,
la care s-a
determinat riscul de
deces, timp de 1 an
Ponderea pacientilor cu
APS la care, n mod
documentat, s-a determinat
riscul de deces timp de 1
an, pe parcursul ultimelor
6 luni
Numrul de pacienti cu APS
la care, n mod documentat
s-a determinat riscul de
deces timp de 1 an,
parcursul ultimelor 6 luni x
100
Numrul total de
confirmat de APS,
care se afl sub
supravegherea
medicului de familie
pe parcursul ultimelor
6 luni
pacientilor, la care s-
a dovedit prezenta
ischemiei (s-a
efectuat testul de
efort).
Implementarea
evalurii riscului si
identificarea
bolnavilor cu risc
nalt de deces CV
estimat la 1 an, cu
scop de a aplica
tratamente precoce
medicamentos si prin
revascularizare
APS la care, n mod
documentat s-a determinat
prezenta ischemiei, pe
parcursul a 6 luni
APS, la care n mod
documentat s-a determinat
prezenta ischemiei, pe
100
Numrul total de
pacienti cu AP, la
care s-a determinat
prezenta ischemiei si
se afl sub
supravegherea
cardiologului, pe
parcursul a 6 luni
pacientilor, la care li
s-a administrat
tratament complex
pentru APS
APS, crora li s-a
administrat tratament
complex, pe parcursul a 6
luni
APS, la care s-a administrat
tratament complex, pe
100
Numrul total de
pacienti cu AP de
stabil, care se afl
sub supravegherea
cardiologului, pe
parcursul ultimelor 6
pacientilor cu APS,
supusi arteriografiei
coronariene
APS, crora li s-a efectuat
arteriografia coronariana,
pe parcursul a 6 luni
APS, crora li sa efectuat
arteriografia coronariana, pe
100.
Numrul total de
pacienti cu APS care
se afl sub
supravegherea
36
Metoda de calculare a indicatorului
Scopul Indicatorul
Numrtor Numitor
6. Sporirea
proportiei pacientilor
cu APS, care
administreaz
tratament
medicamentos
Proportia pacientilor cu
APS, care administreaz
tratamentul medicamentos,
APS, care administreaz
tratament medicamentos, pe
100
Numrul total de
confirmat de APS,
care se afl sub
supraveghere
medical, pe
parcursul ultimelor 6
luni
pacientilor cu APS,
care beneficiaz de
revascularizare
(angioplastie sau
tratament
chirurgical)
APS, care au beneficiat de
revascularizare
(angioplastie sau tratament
chirurgical) pe parcursul a
6 luni
APS, care au beneficiat de
revascularizare (angioplastie
sau tratament chirurgical),
pe parcursul ultimelor 6 luni
x 100
Numrul total de
pacienti cu AP stabil
care se afl sub
supravegherea
APS, care au dezvoltat
sindromul coronarian acut,
pe parcursul ultimului an
APS, supravegheati, care au
dezvoltat sindromul
coronarian acut, pe
parcursul ultimului an x 100
8. Reducerea ratei de
complicatii ale APS
la pacientii
supravegheati
AP de efort care au
dezvoltat infarct miocardic
acut, pe parcursul
ultimului an
Numrul pacientilor cu
APS, supravegheati, care au
dezvoltat infarct miocardic
acut, pe parcursul ultimului
an x 100
Numrul total de
pacienti cu APS, care
se afl sub
supravegherea
pe parcursul ultimului
an
37
ANEXE
Anexa 1. Riscul cardiovascular total
n Europa pentru estimarea riscului cardiovascular total se utilizeaz modelul SCORE
(Systematic Coronary Risk Evaluation) [12].
Pentru estimarea riscului mortalittii cardiovasculare trebuie s se cunoasc vrsta, sexul,
nivelul tensiunii arteriale sistolice, a colesterolului total sangvin si dac persoana respectiv este
sau nu fumtoare. Dup tabelul care urmeaz se poate determina riscul individual, el fiind
divizat n 6 categorii SCORE: <1%, 1%, 2%, 3-4%, 5-9%, 10-14%, _ 15% deces pe parcursul
urmtorilor 10 ani. Riscul este mai mare la persoanele cu diabet zaharat, n cazurile de
predispunere familial si la trecerea n alt categorie de vrst.
Figura 1. SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)
38
Anexa 2. Scorul anginei pectorale stabile conform criteriilor Duke
Stadiul anginei 1 +frecventa acceselor
anginei
ST / T anomalii n repaus
Stabil =0 Pn la 5 puncte Prezenta ST/T anomalii =6 puncte
Progresiv, fr dureri nocturne =1
Progresiv, cu dureri nocturne =2
Instabil =3
Score =stadiul anginei X (1 +frecventa acceselor anginoase n 24 de ore) +ST / T anomalii
Risc mic: 0-2 puncte, coreleaz cu <1% mortalitate CV la 1 an
Risc intermediar: 3-8 puncte, coreleaz cu 1-2% mortalitate CV la 1 an
Risc nalt: >9 puncte, coreleaz cu >2% mortalitate CV la 1 an
Exemple: 1 * (1+1) +0 =2 puncte, coreleaz cu risc mic ( <1%)
2 * (1+3) +6 =14 puncte, coreleaz cu risc nalt ( >2%)
39
BIBLIOGRAFIE
1. Ashley E. A., Myers J., Froelicher V. Exercise testing in clinical medicine. Lancet 2000; 356: 1592-
1597.
2. Braunwald E., Domanski M. J., Fowler S. E., Geller N. L., Gersh B. J., Hsia J. et al.Angiotensin-
converting-enzyme inhibition in stable coronary arterydisease. N. Engl. J. Med., 2004; 351: 2058-
2068.
3. Braunwalds Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 7
th
edition. Chronic Coronary
Artery Disease 1281-1355.
4. Califf R. M., Armstrong P. W., Carver J. R., D'Agostino R. B., Strauss W. E. 27
th
Bethesda
Conference: matching the intensity of risk factor management with the hazard for coronary disease
events. Task Force 5. Stratification of patients into high, medium and low risk subgroups for purposes
of risk factor management. J. Am. Coll. Cardiol., 1996; 27: 1007-1019.
5. Centrul Stiintifico-Practic Sntate Public si Management Sanitar. Statistica medical. Anuar
statistic.
1
6. Ciaroni S., Bloch A., Hoffmann J. L., Bettoni M., Fournet D. Prognostic valueof dobutamine
echocardiography in patients with intermediate coronarylesions at angiography. Echocardiography,
2002; 19: 549-553.
7. Cohn P. F., Fox K. M., Daly C. Silent myocardial ischemia. Circulation,2003; 108: 1263-1277.
8. Crea F., Gaspardone A. New look to an old symptom: angina pectoris.Circulation, 1997; 96: 3766-
3773.
9. De Backer G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen K., Brotons C., Cifkova R.,Dallongeville J. et al.
European guidelines on cardiovascular diseaseprevention in clinical practice: third joint task force
of European andother societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice(constituted
by representatives of eight societies and by invitedexperts). Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil.,
2003; 10: S1-S10.
10. De Backer G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen K., Brotons C., Cifkova R.,Dallongeville J. et al.
European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third J oint Task Force
of European andOther Societies on Cardiovascular Disease Prevention in ClinicalPractice. Eur. Heart.
J., 2003; 24: 1601-1610.
11. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina:the Impact Of Nicorandil in
Angina (IONA) randomised trial. Lancet,2002; 359: 1269-1275.
12. European guidelines of cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary.
Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiolgy and other Societies on Cardiovascular
Disease Preventien in Clinical Practice. European Heart J ournal (2007), doi: 10.1093/eurheart/ehm
316.
13. Gibbons R. J., Balady G. J., Bricker J. T., Chaitman B. R., Fletcher G. F., Froelicher V. F. et al.
ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to
Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J. Am. Coll. Cardiol., 2002; 40: 1531-1540.
14. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. The Task Force
on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. European
Heart Journal (2006) 27, 1341-1381, doi: 10. 1093(eurheartj) ehl 001.
1
40
15. Haffner S. M. Coronary heart disease in patients with diabetes. N. Engl. J.Med., 2000; 342:
1040-1042.
16. Hense H. W. Risk factor scoring for coronary heart disease. BMJ2003; 327: 1238-1239.
17. Hoffmann M. H., Shi H., Schmitz B. L., Schmid F. T., Lieberknecht M., Schulze R.et al.
Noninvasive coronary angiography with multislice computed tomography. JAMA 2005; 293:
2471-2478.
18. Katritsis D. G., Ioannidis J. P. Percutaneous coronary intervention versusconservative
therapy in nonacute coronary artery disease: ameta-analysis. Circulation, 2005; 111: 2906-
2912.
19. Lauer M. S. Exercise electrocardiogram testing and prognosis. Novel markers and
predictive instruments. Cardiol. Clin., 2001; 19: 401-414.
20. Lee T. H., Boucher C. A. Clinical practice. Noninvasive tests in patients with stable coronary
artery disease. N. Engl. J. Med., 2001; 344: 1840-1845.
21. Marzilli M., Klein W. W. Efficacy and tolerability of trimetazidine in stableangina: a meta-
analysis of randomized, double-blind, controlled trials.Coron. Artery. Dis., 2003; 14: 171-
179.
22. Messin R., Opolski G., Fenyvesi T., Carreer-Bruhwyler F., Dubois C.,Famaey J . P. et al.
Efficacy and safety of molsidomine once-a-day inpatients with stable angina pectoris. Int.
J. Cardiol., 2005; 98: 79-89.
23. Patrono C., Bachmann F., Baigent C., Bode C., De Caterina R., Charbonnier B.et al. Expert
consensus document on the use of antiplatelet agents. Thetask force on the use of
antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European
society of cardiology.Eur. Heart. J., 2004; 25: 166-181.
24. Rihal C. S., Raco D. L., Gersh B. J., Yusuf S. Indications for coronary arterybypass surgery
and percutaneous coronary intervention in chronicstable angina: review of the evidence
and methodological considerations. Circulation, 2003; 108: 2439-2445.
25. Rosengren A., Dotevall A., Eriksson H., Wilhelmsen L. Optimal risk factors in the
population: prognosis, prevalence, and secular trends; data from Goteborg population
studies. Eur. Heart. J., 2001; 22: 136-144.
26. Sueda S., Kohno H., Fukuda H., Watanabe K., Ochi N., Kawada H. et al.Limitations of
medical therapy in patients with pure coronary spasticangina. Chest, 2003; 123: 380-386.
The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease
across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur. Heart. J., 2004;
25: 1880-1890.
27.Underwood S. R., Anagnostopoulos C., Cerqueira M., Ell P. J., Flint E. J .,Harbinson M. et
al. Myocardial perfusion scintigraphy: the evidence.Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging.,
2004; 31: 261 -291.
28. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial
Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European
Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal 2:10. 1093/eur
heartj/ehq 277.

Angina Pectorala

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Angina Pectorala

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocol clinic naional Angina pectoral stabil, Chiinu 2011

S-ar putea să vă placă și