Managementul precoce al pacienilor politraumatizai

Secvene de baz n tratamentul pacienilor traumatizai

Examinarea primar rapid
nceperea manevrelor de resuscitare
Examinarea secundar complet
Se va aprecia dac pacientul necesit intervenie chirurgical de urgen sau
transfer la o alt unitate medical specializat
Tratamentul definitiv
Manevre specifice n asistena pacientului traumatizat
Evaluarea primar i secundar
Deschiderea cilor aeriene i ventilaia
Intubaia orotraheal i nazotraheal
Instalarea unor linii intravenoase: periferice i centrale
Tehnici de imobilizare ale membrelor i a coloanei vertebrale
Instalarea unei linii intraosoase
Identificarea radiologic a leziunilor
Procedee chirurgicale: cricotiroidotomia, denudarea venoas, pericardiocenteza,
toracocenteza, drenajul toracic, lavajul peritoneal, anestezia local, sutura plgilor
Pentru pacienii stabili medical secvena standard este:

anamnez, antecedentele medicale

examinarea fizic din cap pn n picioare
diagnosticul diferenial
examinri paraclinice (laborator, radiologice, etc.)
stabilirea diagnosticului final
Acest procedeu se modific complet n faa unui pacient traumatizat pentru a preveni
orice cauz care ar putea determina moartea acestuia.
ABCDE n asistena medical de urgen a traumatizatului
A (airways) - eliberarea cilor aeriene i controlul coloanei cervicale
B (breathing) - evaluarea i controlul respiraiei
C (circulation) - evaluarea circulaiei i controlul marilor hemoragii
D (disability) - evaluarea statusului neurologic (scurt examen neurologic scala
AVPU)
E (exposure/environment) - expunerea la factori de mediu.
Se va dezbrca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate
msurile necesare pentru a nu deveni hipotermic
Msurile de reanimare care trebuie efectuate n timpul examinrii primare
Cile aeriene:
manevre de deschidere a cilor aeriene
dac este incontient - cale orofaringian
Respiraia:
ventilaie pe masc i balon
dac este necesar, manevra Heimlich
IOT dac ventilaia pe masc i balon este ineficient
Intubaia endotraheal de urgen

 IOT efectuat cu capul pacientului susinut de un asistent i cu gtul n ax este cea

mai indicat
Se poate efectua intubaie nazo-traheal dac:
se exclud fracturile nazale i faciale
se exclud coagulopatiile
Cricotiroidotomie dac nu se poate efectua IOT
Circulaia :
n tulburrile circulatorii sau dac se suspecteaz pierderi masive de snge:
se va monta cel puin o linie i.v. utiliznd o canul groas (cel puin 18G, se
prefer 16-14G)
se administreaz de preferin Ringer lactat sau ser fiziologic
soluiile vor fi administrate lent dac pacientul prezint TCC izolat, nchis
soluiile vor fi administrate foarte rapid dac pacientul este hipotensiv
transfuzie rapid cu snge 0 negativ (dou sau mai multe uniti dac exist o
pierdere masiv evident de snge sau hipotensiune sever)
n cazul n care exist o sngerare masiv extern:
presiune direct pe plag cu un bandaj
rareori este necesar clamparea direct a unor artere lezate vizibile
pansamente sterile cu care se acoper orice fractur deschis sau viscer expus
garoul este rareori indicat
Dup examinarea toracelui:
dac se suspecteaz pneumotorace sufocant toracostomie imediat cu ac
urmat de drenaj toracic
n caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat
n caz de penumotorace cu supap - se va nchide supapa cu pansament i se
va efectua drenaj toarcic
n caz de suspiciune de tamponad cardiac cu stop cardiac iminent pericardiocentez (rar indicat) + determinarea gazelor arteriale
Completarea examenului primar
EXAMINAREA SECUNDAR
n primul rnd se stabilete istoricul traumatismului
Anamnez ampl:
alergii
medicaie
antecedente patologice
ultima mas (la ce or)
evenimente care au precedat traumatismul
Se stabilete mecanismul traumatismului
Se evalueaz prezena altor factori nocivi
hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO
Examenul "din cap pn n picioare"

Se evalueaz starea de contient - GCS

Se palpeaz scalpul
Se examineaz timpanul
Se examineaz nasul i gura
Se palpeaz faa i mandibula

 Se verific reacia pupilar i micrile oculare

Eventual se va efectua un fond de ochi, care nu ntotdeauna este de folos

Intubaia endotraheal de urgen

Protecia cilor aeriene i controlul respiraiei la un politrumatizat reprezint
un principiu de baz al asistenei primare de urgen. Aceasta se realizeaz prin
intubaie endotraheal, manevr ce presupune prezena unui personal calificat i a
materialelor necesare, inclusiv medicaia de inducie anestezic de urgen.
Utilizarea n prespital a unor medicamente care s realizeze sedarea/anestezia i
relaxarea muscular a victimei politrumatizate a demonstrat a fi foarte eficient,
motiv pentru care s-au creat o serie de protocoale reunite sub numele de Secvena
de Inducie Rapid (Rapid Sequence Induction sau Crush Induction) i care descriu
conduita terapeutic n condiiile unei intubaii endotraheale de urgen. Termenul
de RSI se refer la administrarea unui relaxant muscular cu aciune rapid imediat
dup agentul de inducie anestezic, fr a mai determina dac respiraia poate fi
meninut prin ventilaie pe masc i balon. Drept urmare RSI implic i riscul de a
nu putea intuba i ventila un pacient relaxat muscular. Astfel este indicat ca n
aceste situaii s fie disponibile i materialele necesare unei intubaii dificile.
Pacienii cu traum major ce pot fi intubai fr utilizarea unui agent
miorelaxant i de inducie anestezic, au un prognostic foarte grav, rata de
supravieuire fiind aproape zero. De asemenea, a ncerca o intubaie la un pacient
politraumatizat, care prezint reflexe glotice, fr utilizarea medicaiei de urgen,
va determina condiii dificile de intubaie, creterea riscului de vsturi i aspiraie,
i agravarea strii pacientului cu traum craniocerebral, de coloan cervical i cu
oc hemoragic.
Tehnica Secvenei de Inducie Rapid
Tehnica SIR presupune regula celor 6 P:
Pregtire
Preoxigenare
Premedicaie
Paralizie i anestezie
Plasarea sondei endotraheale i verificarea poziionrii corecte
Post-intubaie management
1. Pregtirea:
dac este posibil, informarea pacientului cu referire la necesitatea intubaiei i
o scurt anamnez ce va cuprinde: alergii, medicaie curent, patologie
anterioar, ultima mas i condiiile n care s-a produs evenimentul (AMPLE:
Allergies, Medications, Past medical history (including airway history), Last meal
and Events surrounding the incident)
acces venos periferic de calibru mare (16-18 G)
evaluarea cilor respiratorii superioare (cu evidenierea eventualelor dificulti
de intubaie)
monitorizarea pacientului: SaO2, ECG, TA, EtCO2 (End Tidal CO2 = capnometrie)
verificarea materialelor de intubaie i inducie balonaul sondei, laringoscop,
aspirator
pregtirea unei pipe Guedel/pan de cauciuc
trus de intubaie dificil

 intubaia este mult mai dificil dac pacientului i s-a imobilizat gtul cu un
guler cervical. Astfel este de preferat ca imobilizarea s se fac de ctre un
salvator, iar gulerul cervical s fie nlturat.
desemnarea personalului care s asigure presiune cricoidian i s nmne
sonda endotraheal, i personal care s administreze medicaia
2. Preoxigenarea:

Preoxigenarea asigur un surplus de oxigen n plmni prin nlocuirea

capacitii funcionale reziduale (CFR) cu oxigen 100%. Acest surplus va crete
perioada de timp necesar intubaiei n eventualitatea unei intubaii dificile. CFR
este redus la copii, obezi i pacieni critici, astfel SaO 2 va scdea mai repede.
pentru preoxigenare maxim pacientul va primi O 2 100% pe masc, bine
fixat pe fa i meninnd calea aerian deschis
respiraia nu trebuie asistat prin ventilaie pe masc i balon deoarece crete
distensia gastric i riscul de aspiraie.
3. Premedicaia:

Multe medicamente au fost propuse pentru a modifica rspunsul

cardiovascular i al sistemului simpatic, inclusiv opioide i anestezice locale, fiind
ageni care modereaz creterea presiunii intracraniene n timpul intubaiei. Totui,
episoadele de hipotensiune i hipoxie sunt mult mai importante n prevenirea
leziuniilor cerebrale secundare.
Atropin 0,01 mg/kgc (0,5 mg, minim 0,1 mg) tratamentul bradicardiei
induse de miorelaxantul depolarizant (succinilcolina); mai ales la copii
Lidocain 1 mg/kgc (100 mg) mai ales la pacienii cu traum craniocerebral
4. Paralizia i anestezia:
medicaia trebuie administrat IV n bolus pentru a crete viteza de instalare
imediat dup agentul de inducie anestezic se administreaz miorelaxantul

fr a mai determina dac respiraia poate fi meninut prin ventilaie pe masc i

balon (aceasta fiind admis numai n situaia n care intubaia nu este posibil)
odat cu administrarea agentului de inducie, un salvator aplic presiune
cricoidian pentru a preveni regurgitarea gastric pasiv, esofagul fiind comprimat
ntre cartilajul criciod i coloana cervical; nu este indicat aplicarea unei presiuni
excesive
ageni de inducie anestezic:
Etomidat 0,3 mg/kgc
Thiopental sodic 2-4 mg/kgc
Propofol 2 mg/kgc
Ketamina 2 mg/kgc
Midazolam 0,1 mg/kgc*
Diazepam 0,1-0,2 mg/kgc*
* Unii autori consider c benzodiazepinele nu sunt ageni de inducie anestezic, ci
sedative. Utilizarea lor ca ageni de inducie anestezic presupune doze mari, care
pot avea efecte cardiovasculare dramatice.
ageni miorelaxani:

Succinilcolina 1-2 mg/kgc

Rocuronium 0,6-1,2 mg/kgc
Vecuronium 0,1 mg/kgc
Atracurium 0,3-0,6 mg/kgc
Pancuronium 0,05-0,1 mg/kgc

 !! se poate asocia, n funcie de caz, i un agent analgezic Fentanyl 1g/kgc

5. Plasarea sondei endotraheale i verificarea poziionrii corecte:

Relaxarea muscular maxim se produce atunci cnd fasciculaiile musculare

s-au oprit. Fasciculaiile muchilor mari se vor opri naintea celor mici, astfel se
urmrete mai bine musculatura facial. Se introduce laringoscopul i apoi sonda
endotraheal printre corzile vocale.
Verificarea poziionrii corecte a sondei este esenial deoarece intubaia
endoesofagian este foarte frecvent, dar nu att de evident. De asemenea, mai
exist i posibilitatea introducerii sondei endotraheale n bronhia principal dreapt,
ducnd la ventilaie inadecvat i interpretare greit a examenului obiectiv al
hemitoracelui stng.
cel mai evident semn de intubaie corect const n vizualizarea sondei ce
trece printre corzile vocale
capnometria reprezint standardul de aur n verificarea poziionrii corecte
a sondei endotraheale
trebuie urmrite micrile respiratorii la nivelul toracelui, precum i semne de
inflaie a regiunii epigastrice. Vapori de ap pot fi observai aprnd pe interiorul
sondei n expir i disprnd n inspir
auscultaia regiunii antero-superioare a celor dou cmpuri pulmonare, a
ambelor axile i regiunii epigastrice
murmurul vezicular trebuie s fie egal i bilateral; dac este absent la nivelul
hemitoracelui stng, sonda poate fi plasat prea adnc n bronhia principal
dreapt. Dac murmurul vezicular lipsete bilateral, atunci intubaia este, cel mai
probabil, endoesofagian. Prezena de zgomote hidroaerice n regiunea epigastric
n absena micrilor respiratorii toracice sugereaz, de asemenea, intubaia n
esofag. Absena murmurului vezicular uni- sau bilateral poate aprea i n
pneumotorax, hemotorax, pneumotorax sufocant, volet costal i obstrucia de ci
aeriene
6. Managementul post-intubaie:

Dup confirmarea poziionrii corecte a sondei endotraheale aceasta va fi

fixat la planul cutanat prin benzi adezive lipite pe fa la nivelul colului gurii. Din
acest moment se va evita orice manipulare brutal a sondei; n caz contrar pot
aprea: extubaia accidental, traum sever a cilor aeriene i stimulare a unor
terminaii nervoase orofaringiene.
fixarea cu benzi adezive a sondei la adncimea corespunztoare, dup
confirmarea poziionrii corecte
setarea corect a parametrilor de ventilaie i conectarea sondei la ventilator;
se menine o monitorizare permanent a valorilor de CO2 din aerul expirat
reevaluarea pacientului; bradicardia din perioada post-intubaie poate fi dat
de intubaia endoesofagian, motiv pentru care se reevalueaz poziionarea
sondei
este necesar continuarea relaxrii musculare i a anesteziei (Midazolam,
Propofol).

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE (TCC)

Definiie: Totalitatea fenomenelor clinice i paraclinice care apar ca urmare a aciunii

unui agent traumatic asupra cutiei craniene i coninutului acesteia.
Date anamnestice necesare
Se vor obine DUP efectuarea ABC - ului
Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii
Capul fixat sau mobil n momentul leziunii
Loviri secundare ale capului
Pierderea strii de contien
Greuri
Simptome neurologice
Consum de alcool / droguri
Factori de mediu (de ex.hipotermia)
Antecedente de TCC sau de boli neurologice
Medicaia curent i alergii
Nivelul de contien
Evaluarea nivelului de contien este cel mai important pas n examinarea
pacientului cu TCC
Orice scdere a nivelului de contien poate reprezenta o posibil leziune
cerebral
Alte cauze (adiionale sau simultane) care duc la alterarea strii de
contien:
Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC, hipo- sau hipertermia,
CO.
INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE
Semne de oc (TA sczut, tahicardie)
de obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei de scalp
Bradicardie i HTA
pot fi cauzate de un reflex Cushing indicnd o hipertensiune
intracranian
Tahicardie aprut brusc i hipotensiune arterial
Iminen de angajare
Bradipneea
Semn precoce de HIC
Respiraia Cheyne Stokes sau respiraia central neurogen
Leziune de trunchi cerebral
Tulburrile respiratorii nu trebuie s ajung s fie observate ntruct
pacientul trebuie intubat i hiperventilat precoce
Temperatura pacientului trebuie monitorizat deoarece hipertermia poate
deteriora statusul cerebral
Impedimente n stabilirea GCS
Leziuni orbitale
Edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului
Leziuni ale membrelor
Fracturi ce mpiedic micarea membrelor
Copii care nu vorbesc
Se vor lua n considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica
GCS
SEMNE OBIECTIVE CE SUGEREAZ EXISTENA UNUI PROCES EXPANSIV INTRACRANIAN

 Com & midriaz fix unilateral

Slbiciune lateralizat a extremitilor
Poziii deosebite (in mod deosebit dac exist asimetrie)
Decorticare (flexie de la nivelul cotului)
Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare
extinse de la nivelul genunchiului)
SEMNE CARE SUGEREAZ UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL SEVER

Anizocorie
Rspuns motor lateralizat sau slbiciune
Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de esut cerebral
Fractur cranian cu nfundare sau deschis
Deteriorarea statusului neurologic
Coma

Tratamentul de urgen a TTC majore

Pentru oricare pacient n com sau care prezint alte semne de TCC major,
managementul const din intubaie endotraheal (cu inducie anestezic
rapid, dac starea pacientului i timpul permit) cu hiperventilaie i
administrare de volum n caz de oc
Hiperventilaia reduce pCO2 ceea ce determin vasoconstricie cu reducerea
HIC
Optim este meninerea unei normocapnii
Reevaluarea pacientului cu TTC
Reevaluarea frecvent este important pentru detectarea modificrilor strii
pacientului
Semnele deteriorrii neurologice semnificative:
GCS scade cu dou sau mai multe puncte
Crete intensitatea cefaleei
Crete diametrul unei pupile
Slbiciune unilateral
SECVENA DE MANAGEMENT N TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL MAJOR
ABC - evaluarea primar
Intubaia endotraheal - Hiperventilatie
Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale
Reanimarea dac pacientul este n oc
Hemostaza n cazul sngerrilor din scalp (compresiune direct)
Determinarea altor cauze de com/obnubilare
Completarea examinrii neurologice i examinarea secundar
Efectuarea examinrilor radiologice i computer tomografice necesare
Se va decide dac este necesar transferul ntr-un centru de neurochirurgie
sau de traum
Tratamentul HIC / edemului cerebral
Tratamente secundare
Evaluarea rapid pentru alte cauze de alterare a strii de contien

Hipoxia
Iniial toi pacienii se vor trata cu O2 la flux mare
Se vor verifica pulsoximetria i gazele arteriale
Se va msura nivelul de carboxihemoglobin (n caz de inhalare de
fum)

 Hipoglicemia
Se va msura glicemia i se va trata cu Glucoz 33% dac < 70mg/dl
Hiper- sau Hipotermia
Corectarea rapid a temperaturii
Alcool + / - droguri
Se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant al
comei decit prin excludere.
Tratamentul HIC i al edemului cerebral

Hiperventilaie cu meninerea pCO2 ntre 28 32 mmHg

Restricie lichidian: dac pacientul nu este n oc i nu exist pierderi
lichidiene
Manitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kg
Barbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg IV doz de ncrcare sau
pentobarbital 3-6 mg/kg IV
Steroizii se administreaz numai dac este asociat i o leziune de coloan
vertebral
Monitorizarea tensiunii intracraniene
Tratamente secundare
Antibiotice
Antistafilococice (cefalosporine de generaia I) dac leziunea este
penetrant intracranian, contaminarea este major sau apar scurgeri
de LCR
ATPA (+/- administrare de imunoglobulin tetanic dac ultima imunizare s-a
fcut cu mai mult de 5 ani n urm)
Diazepam
0,2-0,3 mg/kg IV (sau lorazepam 0,1-0,2 mg/kg IV) urmat de
diphenylhydantoin 18 mg/kg la o rat de < 50mg/kg/min) pentru
convulsii
Analgezie

TRAUMATISMELE TORACICE
Consecine fiziopatologice poteniale
Hipoxia
Hipercarbia
ocul hipovolemic
ocul obstructiv
Acidoza
Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice (trebuie descoperite la
examinarea primar):
obstructia cilor aeriene
pneumotorace sufocant
pneumotorace deschis
hemotorace masiv
volet costal
tamponada cardiac
Cele 6 tipuri potenial letale de traumatisme toracice (trebuie descoperite la
examinarea secundar):

ruptura de aort (disectia)

 contuzia miocardic
ruptura traheobronic
ruptura (perforatia) esofagian
contuzia pulmonar
ruptura diafragmatic (hernia)
Leziuni toracice rapid letale:
1. OBSTRUCIA CILOR AERIENE
Se va face blitz diagnostic pe baza:

scderea efortului respirator sau a frecvenei respiratorii < 12/min.

cianoz

retractie intercostal / sternal / subcostal

sforit / glgit / horcit / stridor

agitaie sau obnubilare

Tratament:
oxigen cu debit mare
manevre de deschidere a cilor aeriene
aspiraie
cale aerian orofaringian sau nazofaringian
manevre invazive:
intubatie endotraheal
cricotiroidotomie cu ac sau chirurgical
Toate aceste manevre se vor efectua la examinarea primar.
PNEUMOTORACE SUFOCANT
Semne:
detres respiratorie
deviaia traheei pe partea opus
murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezat
expansiunea sau hiperinflaia prtii lezate
timpanism la percuie pe partea lezat
adesea distensia venelor gtului
Tratament:
nu se va atepta confirmarea radiologic
decompresie imediat cu un ac de 14 sau 18 G introdus in spatiul II
intercostal pe linia medioclavicular razant cu marginea superioar a
coastei - permite aerului sub presiune sa ias diminuind tensiunea
apoi se va monta i cupla tubul de toracostomie la aspiraie n circuit
Aceste manevre se vor efectua n timpul examinrii primare
PNEUMOTORACE DESCHIS
Survine dac deschiderea peretelui toracic este > 2/3 din diametrul
traheei (fluxul de aer prin trahee este redus)
Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument n trei
laturi, permind astfel ieirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate
produce pneumotorace sufocant) .
Tratamentul definitiv const din debridarea i nchiderea leziunii peretelui
toracic cu plasarea simultan a unui tub de drenaj toracic
HEMOTORACELE MASIV
Reprezint > 1500 ml snge n cavitatea pleural
Semne:
oc
colabarea venelor gtului
murmur vezicular diminuat pe partea lezat

2.

3.

4.

 matitate la percuia hemitoracelui lezat

Tratament:
momentul introducerii tubului de drenaj toracic este o decizie important dac se realizeaz prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a
hemoragiei poate s nu se produc ducnd la exsanguinare
se recomand nceperea reumplerii volemice naintea efecturii drenajului
toracic
se va recolta dinainte snge pentru grup i Rh
toracotomie n ateptare
autotransfuzia poate fi foarte util.
5.VOLETUL COSTAL
Apare dac sunt fracturate 3 coaste n 2 sau mai multe locuri
Const dintr-o arie cu micri libere ale peretelui toracic i micri respiratorii
paradoxale ale acesteia, contribuind la insuficiena respiratorie
Contuzia pulmonar subiacent este adesea prezent
Foarte rar este nevoie de terapie chirurgical
Adesea se poate trata conservativ prin fixarea marginal a segmentului
flotant, oxigen, restricie de fluide, aspiraie, bloc intercostal
Se va lua n considerare tratamentul precoce cu intubaie, ventilaie mecanic
+/- PEEP dac:

vrsta > 65 ani

alte leziuni majore prezente

pCO2 crescut (> 44 mmHg)

pO2 sczut (< 60 mmHg la 40 % O2 pe masca facial)

detres respiratorie sau frecvena respiratorie crescut

BPOC preexistent
6.TAMPONADA CARDIAC
Diagnostic prin triada lui Beck:
Hipotensiune
Distensia venelor gtului
Zgomote cardiace asurzite
Pneumotoracele sufocant i tamponada cardiac sunt singurele entitai ale
ocului traumatic cu vene ale gtului destinse
Tratament:
pn cnd intervenia chirurgical este posibil, pentru temporizare pot fi
folosite metode nechirurgicale
fluide IV pentru meninerea PVC ntre 18-20 cm H 2O
uneori Dopamina poate fi folositoare (n doz de 2-10 g/kg/min)
consider pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de artera
coronar sau perete ventricular)
consider efectuarea, sub anestezie local, a unei ferestre pericardiace
subxifoidiene
toracotomia i rezolvarea leziunii cardiace este tratamentul definitiv
Leziuni toracice potenial letale
1. RUPTURA DE AORT
Cauza major de deces datorat ruperii unui anevrism ventricular sau cderii
de la nlime
Semne radiologice:
lrgirea mediastinului (> 8 cm, incidena AP la nivelul butonului aortic)
blurring sau obliterarea butonului aortic
dom pleural stng +/- lichid pleural stng

 devierea traheei sau tubului nazogastric la dreapta

compresia bronhiei principale stngi
separarea unei plci ateromatoase de peretele aortic peste 3-5 mm.
Alte semne:
deficit de puls sau tensiune ntre cele dou brae
paraplegie
hipotensiune la nivelul extremitii inferioare a corpului
Nivelul rupturii:
n 80-90% atinge doar partea distal stng a subclavicularei (ligamentum
arteriosum)
n rest atinge emergena aortei sau aorta diafragmatic.
Diagnosticul este confirmat de:
angiografia = investigaia de baz
rapoarte recente indic echocardiografia transesofagian, care este de o
nalt acuratee, depinznd ns de specialistul care o efectueaz
CT toracic poate fi nerelevant n peste 30% din cazuri.
Tratament:
De evitat: reechilibrarea volemic intempestiv i hipertensiunea (ruptura
greu controlabil a tensiune > 140/90 mmHg)
grup sangvin, min 10 uniti de comandat
urgent intervenie chirurgical (de obicei plastie sintetic)
primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea sngerarii active
abdominale, apoi imediat toracotomie i refacerea aortei.
2. CONTUZIA PULMONAR
Semne:
hemoptizie
diminuarea murmurului vezicular
submatitate la percuie
detres respiratorie
hipoxemie
infiltrat (Rx)

Deseori asociat cu fracturi costale

Tratament:
oxigen
toaleta bronsic

 restricie lichidian
bronhodilatatoare n caz de wheezing
contraindicat administrarea steroizilor
antibioticele iniial sunt fr efect
de urmrit zilnic: radiografii, +/- gazele arteriale, +/- teste funcionale
pulmonare
3. RUPTURA TRAHEOBRONIC
Datorat distrugerii majore a traheei sau a broniilor
Diagnosticat prin evacuare important de aer pe tubul de drenaj toracic:

deseori chiar i al doilea tub de dren nu poate elimina complet aerul i reexpansiona
plmnul
deseori este prezent emfizemul subcutanat

Tratament:
drenaj toracic bilateral

+/- intubatie endobronic selectiv (tub Carlens)

bronhoscopie, toracotomie i tratament chirurgical de URGEN.

4. RUPTURA ESOFAGIAN
Cel mai des sunt datorate
traumatismelor nchise
Semne:
disfagia

leziunilor penetrante, dar pot apare i n urma

dureri toracice profunde

emfizem subcutanat +/- prezena aerului n mediastin
pneumotorace +/- efuziune pleural
lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic.
Dac se suspecteaz:
radioscopie cu ingestie de gastrografin sau esofagoscopie
drenaj toracic ct mai curnd posibil
antibioterapie (cu spectru larg)
Dac se confirm:

interventie chirurgical de urgen.

5. RUPTURA DIAFRAGMATIC
Risc de herniere i trangulare a organelor abdominale n torace ceea ce poate
cauza compresia plamnilor i insuficiena respiratorie
Leziunile nediagnosticate iniial pot da complicaii chiar i peste ani
Suspiciune de diagnostic dac:
radiografia toracic arat un infiltrat bazal dens
dac pe radiografie un hemidiafragm este ridicat sau nu se poate distinge

 Diagnosticul este confirmat de:

radiografie care arat prezena n torace a intestinului, stomacului sau a
sondei nasograstrice
prezena lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic
CT toracic inferior
uneori poate fi necesar pasajul baritat.
Tratament:
laparotomie de urgen
sonda nazogastric preoperatorie pentru evacuarea stomacului
6. CONTUZIA MIOCARDIC
Are incidena rar, dei este deseori suspicionat
Din punct de vedere fiziopatologic i prognostic nu se aseamn cu IMA
Diagnostic:
EKG arat extrasistole ventriculare, extrasistole atriale, unde T negative,
segmente ST supradenivelate; poate fi fibrilaie atrial sau bloc de ramur
ecocardiografia: arat mobilitatea anormal a
intrapericardic

peretelui; +/- lichid

Enzimele cardiace: CPK-Mb frecvent crescut

Tratament:
monitorizare cardiac 24 - 48 ore
Lidocaina pentru aritmii ventriculare
ecocardiografia repetat n cazul anomaliilor majore de mobilitate de perete

Prognostic:
de obicei bun (mai bun dect n IMA)
de obicei fr sechele funcionale cardiace.

Alte leziuni cardiace cu prognostic letal (excepie ruptura atrial nchis;

cteodat tratabil prin toracotomie i sutur)
Indicaiile toracotomiei de urgen:

Traumatism toracic penetrant cu cel puin cteva semne vitale prezente initial
(respiraii agonale, etc.), transportat rapid la Serviciul de Urgen
Traumatism toracic penetrant i SCR dup sosirea la Serviciul de Urgen
SCR cu anomalii ale toracelui (volet costal) sau cu sarcin avansat (pentru
masaj cardiac intern)
Hemoragie intra-abdominal necontrolat (pentru clamparea aortei la nivelul
diafragmei)
Msuri pentru toracotomia de urgen:

Intubaia i ventilaia pacientului

Dezinfecia cu iod a peretelui stng toracic
Incizie la 2 cm parasternal stng, spre mamelon, n spaiul intercostal IV, pe
marginea superioar a coastei subiacente (pentru a se evita vasele i nervii

intercostali), incizia poate fi extins cel mult pn la nivelul liniei axilare

anterioare
Inseria deprttorului de coaste i deschiderea toracelui
Deschiderea pericardului orizontal (paralel cu nervul frenic)
Toracotomia de urgen:

Masaj cardiac / controlul digital al oricarei plgi cardiace

Clamparea aortei chiar deasupra diafragmului (cu pensa vascular), disecnd
iniial esuturile periaortice cu degetele
Folosirea pensei vasculare pentru orice plag pulmonar hemoragic
Hemostaza oricrei sngerari majore n aria subclaviei
Pentru plasarea unui cateter IV n atriul drept cu sutura n bursa pentru
resuscitarea volemic rapid
Toracostomia n traum:

Indicat ntotdeauna pentru:

Pneumotorace sufocant
Hemotorace masiv
Suspect leziune traheobronic
Suspect ruptur esofagian
Pneumotorace mic + IOT i anestezie general
Nu este ntotdeauna indicat pentru:
Pneumotorace simplu < 5 - 10 %
Hemotorace mic dac provine din fracturi costale
Volet costal
Leziuni toracice (de obicei) fr potenial letal
1. Pneumotorace simplu sau un hemotorace mic
De obicei tratai prin drenaj toracic dupa examenul secundar
2. Dislocatie sternoclavicular

Dac este posterioar: reducerea de urgen (ridicarea) este necesar

(poate cauza compresie asupra arterei brahiocefalice); se trage clavicula
n sus cu un prosop sub bra
Daca este anterioar: analgetice i bandaj triunghiular
3. Fractura sternal
De obicei necesit doar Rx i analgetice
De obicei un se asociaz cu contuzia miocardic
4. Fractura de clavicul
Bandaj in 8 +/- bandaj triunghiular
Tratamentul chirurgical este necesar doar n cazul unei fracturi deschise
5. Fractura de scapul

De obicei se vindec bine

Analgetice i bandaj triunghiular
Tratament chirurgical numai dac este fractur deschis sau dac este
implicat suprafaa glenoid
6. Asfixia traumatic

Apare din cauza compresiunii toracelui i creterea brusc a presiunii n

vena cav
Semne: hemoragii subcutane, peteii, hemoragii retiniene, edem facial
De obicei nu necesit tratament direct, ci doar tratamentul leziunilor
asociate

7. Fractura costal simpl

Tratament analgetic
Centurile costale contraindicate (predispoziie la atelectazie i pneumonie)
Nu necesit radiografie pentru documentare (doar pentru excluderea
pneumotoracelui sau contuziei pulmonare; radiografia toracic este
dureroas pt. pacient, reprezint cheltuieli fr rost i expunere
nejustificat )
8. Contuzie de perete toracic

Tratament similar fracturii costale (radiografia nu schimb tratamentul)

Informai pacientul c zona va ramne dureroas timp de zile sau
sptmni

TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Diagnostic i Tratament: principii
I.
Recunoaterea prezenei ocului sau hemoragiei intraabdominale
II.
Msuri de reanimare a ocului sau hemoragiei intraabdominale
III.
Determinarea cauzei ocului sau sngerrii
IV.
Determinarea necesitii laparotomiei de urgen
V.
Examinarea secundar, RX, laborator
VI.
Reevaluare
Schema de decizie pentru laparotomia de urgen:
-

hipotensiune/oc cu: - leziuni penetrante i hemoragie extern

lavaj peritoneal +
deteriorare ulterioar
distensie abdominal rapid
plgi mpucate
corpi strini
evisceraii
semne de iritaie peritoneal
snge n rect
aspiraie de snge pe sonda nazogastric
Anamneza:

mecanismul leziunii i ora producerii traumatismului

leziuni asociate
probleme abdominale prioritare sau chirurgicale
consum de alcool sau droguri
madicaie curent / alergii
Examen obiectiv:

Inspecia:
abraziuni / laceraii poate semnifica leziune de organe interne
distensie poate semnifica obstrucie intestinal sau sngerare
mase palpabile
reevaluare repetat
Percuia:
n cele 4 cadrane
timpanism = ileus sau obstrucie intestinal
matitate = colecie sanguin sau lichidian
sensibilitatea la percuie, corelat cu cea la palpare
Palparea:

examinarea: durere, crepitaii, aprare muscular

diferenierea durerii abdominale de durerea dintr-o fractur costal joas
palparea spatelui
examinare aripilor iliace: stabilitate si durere
Auscultaia:
n toate cele 4 cadrane absena zgomotelor = ileus prin leziune sau sngerare
zgomote cu tonalitate nalt = obstrucie intestinal
sufluri = leziuni vasculare
Examinarea organelor genitale:

Inspecia: - sngerare la nivelul meatului uretral

hematoame perineale, scrotale
Palparea: - examinarea punctelor herniare, zonelor dureroase
tueu vaginal
sngerarea vaginal masiv poate necesita mea
Tueul rectal: - tonusul sfincterului
durere / mas palpabil
poziia prostatei (poziie nalt = ruptur de uretr)
proba de scaun
de efectuat naintea punerii sondei vezicale
Indicaiile lavajului peritoneal:

efectuat n cadrul examenului secundar (sondajul nazo-gastric i vezical se face

nainte)
n traumatisme nepenetrante:
pacient instabil posibilitatea hemoragiei interne
suspiciune de ruptur diafragmatic
pacient stabil cu examen clinic neconcludent
n traumatisme penetrante:
pacient stabil
plag njunghiat abdominal
plag njunghiat sau mpucat toracic
plag njunghiat n flancuri
Condiii eseniale pentru lavaj:

decompresiune gastric
sond vezical
examen abdominal complet
RX abdominal pentru excluderea nivelelor aerice
Tehnica lavajului peritoneal nchis:

dezinfecie cu iod
anestezie local punctiform pe linia median 1-4 cm sub ombilic
crestarea pielii
introducerea trocarului uor, direct spre pelvis
introducerea ghidului prin trocar
se scoate trocarul
introducerea cateterului pe ghid
retragerea ghidului
aspirarea cu o sering pe cateter: - aspirare de snge = intervenie chirurgical
- nu se aspir snge: se introduce SF

Necesitatea sondei nazo-gastrice:- decompresia gastric

- scderea riscului de aspiraie

- ndeprtarea stazei, reziduurilor i

toxinelor
- evidenierea HDS
- necesar naintea lavajului peritoneal
Contraindicat: fracturi nazale, mediofaciale sau diateze hemoragice

TRAUMATISMELE PELVIENE
Urmri imediate:
hemoragie masiv
fracturile centurii pelvine
leziuni vasculare
leziuni urologice
perforaii intestinale
leziuni neurologice
Hemoragia masiv:

gradul hemoragiei depinde de tipul fracturii: mai masive n fracturile posterioare

retroperitoneal se poate acumula o mare cantitate de snge
Examenul iniial:

palpare: instabilitatea bazinului (dac nu exist, nu insistm)

fractura bilateral este frecvent
snge la nivelul meatului urinar: cistoscopie
nu se sondeaz vezica naintea examenului uretrei
tueu rectal / vezical
examen neurologic
fixatorul extern poate fi necesar imediat n fractura instabil
RX: - incidena AP evideniaz majoritatea fracturilor
incidena tangenial evideniaz fracturile sacrale, disjuncia sacro-iliac
CT: - fractura acetabular, fractura de arc posterior
Lavajul peritoneal: - excluderea hemoragiei intraabdominale
- se folosete abord supraombilical

Fracturile pelvine:
stabile: 1. Fracturi izolate ale oaselor - fr ruptura canalului pelvian
fracturi prin avulsie: spina iliac antero-superioar
spina iliac antero-inferioar
tuberozitatea ischiatic.
fractura pubelui sau ischiaticului (n jurul gurii obturatoare)
fractura aripii iliace
fractura sacrului
fractura coccisului

2. Fracturi individuale n inelul pelvian: - fractura a dou ramuri

ipsilaterale
- fractura lng pubis sau subluxaie pube
- fractura lnga sau subluxaie de art. sacroiliac
instabile: = fracturi duble n inelul pelvian
dubla fractur vertical sau dizlocarea pubisului (fractura Straddle)
dubla fractur vertical sau dizlocarea pelvisului (fractura Malgaigne)
fracturi multiple severe (inclusiv fractura sacrului).

Tratament:
analgezie
dac nu apar semne neurologice: reducerea fracturii

repaus la pat
corset sacrat.

TRAUMATISMELE UROGENITALE
Leziunile ureterale:

Leziunile vezicii urinare: sunt de 2 tipuri:

apar cel mai frecvent n plgile penetrante

retroperitoneale (iatrogen: n intervenii pe
colon)
rare n traumatismele nchise
de obicei necesit tratament chirurgical
Ruptur extraperitoneal:
- dac este mic se poate
rezolva prin drenaj vezical cu sond Foley
- deseori
necesit
cateter
suprapubian, drenaj i antibioterapie

Ruptur intraperitoneal:
- rezolvarea este chirurgical
prin laparotomie i cateter suprapubian
Leziunile uretrale:
diagnosticul se pune pe urografie
pentru localizarea posterioar: cateter;
intervenia chirurgical se poate amna
pentru
localizare
anterior
de
diafragma urogenital:
- leziune parial: sond Foley
- leziune extins: tratament
chirurgical
Traumatismele scrotale:
torsiunea de testicul: tratamentul este
chirurgical (semnul Prehn)
dubii cu privire la integritatea
capsulei: ecografie, consult urologic

lezarea
sau
ruptura
capsulei:
tratament chirurgical
plag penetrant: antibioterapie
Traumatismele peniene:
urografie retrograd
cistografie
antibiotice
ruptura fasciei sau a
cavernoi: tratament chirurgical

corpilor

Traumatismele labiale i vaginale:

dilacerri: sutur (pentru mucoas
fir rezorbabil)
antibioterapie
Traumatismele sexuale:
- acordarea primului ajutor
- se anun poliia
- VDRL, HIV, gonoree, clamidia
- profilaxia bolilor venerice
- profilaxia sarcinii
Semne i simptome n traumatismele urogenitale:
hematurie
oligurie, anurie
mas abdominal
plgi penetrante n flancuri, pelvis,
abdomen, organe genitale
durere n flancuri sau n spate
echimoze
!! severitatea traumatismului nu este proporional cu hematuria
Examenul clinic:

examen genital / rectal nainte

de montarea sondei Foley

explorarea
perineului:
hematom, dilacerare

examen ginecologic

secvene:- examen clinic

- se stabilesc contraindicaiile
pentru sondaj
- absena
contraindicaiilor:
sonda Foley
- contraindicaie:
urografie
retrograd
- la
nevoie:
cistografie,
pielografie IV, CT
- la nevoie: cateter suprapubian
Contraindicaiile sondajului vezical:
snge la nivelul meatului
uretral
leziuni
penetrante
n
vecintatea uretrei
prostat
sus
situat,
nepalpabil

hematom perineal n fluture

Sumar:
- la examinarea secundar: evaluarea contraindicaiei sondrii
- evaluarea necesitii imagisticii
- decizia tratamentului: conservator / chirurgical