CAPITOLUL

Cap.46 TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREFÃ DE LA CADAVRU

46
Andrei STIEBER, Irinel POPESCU

TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREFÃ DE LA

CADAVRU
Andrei STIEBER, Irinel POPESCU

1. INDICAÞII ªI CONTRAINDICAÞII ALE TRANSPLANTULUI DE FICAT . . . . . . . . . . . . .1049

1.1. Indicaþii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1049
1.1.1. Hepatopatii cronice (ESLD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1049
1.1.2. Insuficienþa hepaticã acutã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1050
1.2. Contraindicaþii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1051
1.2.1. Contraindicaþii absolute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1051
1.2.2. Contraindicaþii relative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1051
2. DONAREA DE ORGANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1052
2.1. Conceptul de moarte cerebralã ºi legislaþia în SUA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1052
2.2. Conceptul de moarte cerebralã ºi legislaþia în România . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1053
2.2.1. Condiþiile de recoltare a organelor ºi tesuturilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1053
2.2.2. Condiþiile de transplantare a organelor ºi þesuturilor . . . . . . . . . . . . . . . . . .1053
2.3. Selecþia donatorului de organe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1053
2.4. Îngrijirea donatorului de organe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1054
2.5. Prelevarea organelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1054
2.6. Prezervarea ficatului în afara organismului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1054
2.7. Prepararea ficatului (“back-table operation”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1056
3. OPERAÞIA LA PRIMITOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1056
3.1. Pregãtirea preoperatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1057
3.2. Momentul operaþiei (“timing of transplantation”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1059
3.3. Anestezia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1059
3.4. Tehnica operatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1061
3.5. Ingrijirile postoperatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1070
3.6. Imunosupresia în transplantul hepatic cu grefã de la cadavru la adult . . . . . . . . .1071
4. COMPLICAÞII POSTOPERATORII SPECIFICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1072
4.1. Non-funcþia sau disfuncþia primarã a ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1072
4.2. Hemoragia postoperatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1072
4.3. Stenoza vascularã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1073
4.4. Tromboza vascularã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1073
4.5. Complicaþiile biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1073
4.5.1. Fistula biliarã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1074
4.5.2. Stenozele biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1074
4.6. Ocluzia intestinalã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1075
4.7. Alte complicaþii postoperatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1075
5. COMPLICAÞII POSTOPERATORII GENERALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1077
5.1. Complicaþii respiratorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1077
5.2. Complicaþii renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1077
5.3. Complicaþii hematologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1077
 5.4. Sindromul Cushing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1078
5.5. Hiperlipidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1078
5.6. Diabetul zaharat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1078
5.7. Osteodistrofia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1078
6. EVOLUÞIA POSTOPERATORIE ªI RECIDIVA BOLII INIÞIALE DUPÃ TH . . . . . . . . . . .1079
6.1. Hepatita B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1079
6.2. Hepatita C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1079
6.3. Bolile hepatice autoimune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1080
6.3.1. Ciroza etanolicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1080
6.3.2. Carcinomul hepatocelular (CHC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1081
6.3.3. Colangiocarcinomul (CC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1082
6.3.4. Hepatopatiile metabolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1082
7. SUPRAVIEÞUIREA DUPÃ TRANSPLANTUL DE FICAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1082
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1083
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
1. INDICAÞII ªI CONTRAINDICAÞII ALE TRANSPLAN-
TULUI DE FICAT
1.1. Indicaþii
În prezent au fost definite trei categorii majore de
indicaþii ale transplantului hepatic:
• boli hepatice cronice în stadiu terminal („end
stage liver disease” - ESLD), în care decompen-
sarea funcþiei hepatice este progresivã sub un
tratament medical corect,
• insuficienþa hepaticã acutã;
• afecþiuni metabolice hepatice care nu au
alternativã terapeuticã.
Pe o statisticã americanã, care cuprinde 24 900
de pacienþi adulþi transplantaþi în perioada 1987-1998,
indicaþiile principale pentru transplant au fost1:
• ciroza posthepatitã C 20.7 %
• ciroza alcoolicã 17.1 %
• ciroza criptogeneticã 10.9 %
• ciroza biliarã primitivã 9.3 %
• colangita sclerogenã primitivã 8.7 %
• insuficienþa hepaticã acutã 6.2 %
• ciroza posthepatitã B 5.5 %
• ciroza posthepatitã autoimunã 4.8 %
• ciroza alcoolicã ºi VHC pozitiv 4.4 %
• alte afecþiuni 4.2 %
• cancerul hepatic 3.8 %
• hepatopatii metabolice 3.7 %
• etiologie necunoscutã 0.7%
1.1.1. Hepatopatii cronice (ESLD)
În afarã de diagnosticul etiologic al hepatopatiei, este
necesarã ºi stadializarea bolii. Acest lucru s-a realizat
de-a lungul timpului pe baza unor criterii clinice ºi
bioumorale care au suferit modificãri permanente. Astfel,
pentru bolile hepatice colestatice, erau considerate în
favoarea indicaþiei de transplant: valoarea bilirubinei
serice (> 10 mg/dL), pruritul rebel, osteoporoza
progresivã ºi colangita recurentã bacterianã. Pentru
bolile hepatocelulare parametrii cuantificaþi erau
albumina sericã < 3 g/dL ºi timpul de protrombinã
prelungit. În cazul coexistenþei celor douã sindroame
(colestazã ºi afectare hepatocelularã) stadializarea se
baza pe prezenþa encefalopatiei hepatice (severã ºi
recurentã), a ascitei refractare, a peritonitei bacteriene
spontane, a fatigabilitãþii ºi malnutriþiei progresive;
dezvoltarea sindromului hepato-renal, precum ºi
decelarea carcinomului hepatocelular (de dimensiuni
reduse) erau considerate de asemenea indicaþii pentru
transplant hepatic.1 Aceste criterii au fost folosite ulterior
46
Tabelul 1 Clasificarea Child- Pugh.*
Parametrii clinici 1 punct 2 puncte 3 puncte
ºi biochimici
Gradul Absentã 1 ºi 2 3 ºi 4
encefalopatiei
Ascita Absentã redusã moderatã
Bilirubina (mg/dl) 1-2 2-3 >3
Albumina (g/l) > 3.5 2.8 - 3.5 < 2.8
Timpul de protrom- 1-4 4-6 >6
binã (sec > nl)
* Clasa Child - Pugh : A = 5-6 pct, B = 7-9 pct, C > 9 pct.
la calcularea unor scoruri care încercau sã elimine
factorul subiectiv în determinarea prioritãþii de transplant
hepatic.
Pânã nu demult, ordinea în care pacienþii primeau
un ficat de la un donator cadavru era stabilitã pe baza
scorului Child-Pugh (Tabelul 1) ºi a timpului scurs de la
admiterea pe lista de aºteptare.
Pacienþii cu scor Child – Pugh mai mare sau egal
cu 7 înregistreazã o ratã de supravieþuire la 1 an de 90%
sau mai puþin, motiv pentru care erau acceptaþi pe lista
de aºteptare, având indicaþie de transplant hepatic.
Deoarece aceste criterii implicau ºi parametri
subiectivi în stabilirea ordinii de alocare a organelor
disponibile, iar mortalitatea pe lista de aºteptare a fost
destul de ridicatã, din 1998 UNOS (United Network for
Organ Sharing) realizeazã o clasificare mai eficientã a
prioritãþilor de transplant, bazându-se atât pe scorul
Child – Pugh, cât ºi pe prezenþa complicaþiilor (Tabelul 2).
ªi în aceste condiþii, evaluarea pacienþilor rãmâne
influenþatã de elemente subiective ºi greu cuantificabile.
În primul trimestru al anului 2002 este propus ºi acceptat
în multe þãri scorul MELD (Model for End-Stage Liver
Disease). Acest scor a fost conceput iniþial (în 1999)
pentru aprecierea supravieþuirii pe termen scurt a
pacienþilor cu hipertensiune portalã care au beneficiat de
TIPS, dovedindu-se ulterior o scalã înalt predictivã ºi
pentru riscul de deces al pacienþilor aflaþi pe lista de
aºteptare. Se calculeazã pe baza bilirubinei (Bil-mg/dl),
INR-ului (timpul de protrombinã raportat ca “International
Normalized Ratio”) ºi a creatininei serice (Cr-mg/dl)
conform urmãtoarei formule matematice:
ScorMELD = [0.975 x log_e Cr + 0.378 x log_e Bil
+1.120 x log_e INR + 0.643] X 10
Scorul MELD defineºte patru clase de risc: mic (scor ≤
9), mediu (10 – 19), înalt (20 – 29) ºi foarte înalt (30 –
39). Acest scor înlocuieºte statusurile 2A, 2B ºi 3 din
clasificarea UNOS ºi permite evaluarea continuã a
1049
46 Andrei STIEBER, Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREFÃ DE LA CADAVRU
Tabelul 2 Clasificarea UNOS
STATUS 1 - Insuficienþã hepaticã acutã
- Pacienþi transplantaþi cu non funcþie
primarã a grefei
STATUS 2A - Hepatopatii cronice ce necesitã admisie
în secþia de terapie intensivã, cu scor
Child ≥10
- Hepatopatii cronice, cu scor Child ≥ 10,
asociate cu una din complicaþiile:
• hemoragie varicealã non-responsi-
vã la tratament
• sindrom hepato-renal
• ascitã refractarã
• encefalopatie hepaticã avansatã
STATUS 2B - Hepatopatii cu scor Child ≥10 ce
necesitã spitalizãri scurte
- Hepatopatii cu scor Child ≥ 7, asociate
cu:
• ascitã refractarã
• hemoragie varicealã non responsi-
vã la tratament
• sindrom hepato-renal
• colangitã recurentã sau creºtere
deficitarã la pacienþii pediatrici
- Hepatocarcinom, indiferent de scorul
Child
STATUS 3 - Hepatopatii cronice ce necesitã îngriji-
re medicalã permanentã, având scorul
Child între 7 ºi 10, dar care nu
întrunesc criteriile de la 2B
severitãþii bolii ºi a riscului de deces, fiind recalculat pen-
tru fiecare pacient la intervale standardizate (Tabelul 3).
Pentru pacienþi având acelaºi scor MELD se va
lua în calcul timpul de aºteptare înregistrat.
Este foarte important de stabilit momentul
operaþiei (“timing of transplantation”). În perioada de
pionierat, transplantul era efectuat numai în cazul unor
hepatopatii aflate în stadiul terminal, însoþite de regulã ºi
de alte insuficienþe organice. Se explicã, în parte,
rezultatele nefavorabile înregistrate la aceºti pacienþi.
Odatã cu perfecþionarea tehnicilor chirurgicale ºi
cu descoperirea unor imunosupresoare eficiente,
operaþia nu mai este grevatã de o mortalitate ºi
morbiditate atât de mare. Ca atare, indicaþiile de
transplant au fost extinse ºi asupra unor bolnavi cu
cirozã, dar care nu sunt neapãrat în stadiul terminal
(grupul 2B sau 3 UNOS, sau scor MELD < 24).
Caracterul invalidant al bolii (pacientul nu-ºi poate
îndeplini în bune condiþii activitãþile curente) a devenit
din ce în ce mai mult o indicaþie chirurgicalã.
1050
Tabelul 3 Intervalele de recalculare a scorului MELD
SCOR MELD RECALCULAREA ANALIZE nu mai
SCORULUI vechi de
> 25 la fiecare 7 zile 48 ore
19 - 24 la fiecare 30 zile 7 zile
11 - 18 la fiecare 90 zile 14 zile
≤ 10 în fiecare an 30 zile
1.1.2. Insuficienþa hepaticã acutã
La pacienþii cu insuficienþã hepaticã acutã, obiectivele
terapeutice sunt :
• prevenirea leziunilor neurologice ireversibile;
• asigurarea timpului necesar pentru posibila
reluare a funcþiei ficatului nativ;
• menþinerea pacienþilor într-o condiþie satisfãcã-
toare pânã la transplant.2
Indicaþiile transplantului la bolnavii cu insuficienþã
hepaticã acutã sunt destul de bine codificate în prezent.1
În cazul pacienþilor cu intoxicaþie cu paracetamol
(acetaminophen) criteriile acceptate sunt:
• pH < 7.3 sau
• INR > 6.5 ºi creatinina sericã > 3.4 mg/dl
Pentru ceilalþi pacienþi criteriile sunt:
• INR > 6.5 sau
• trei din urmãtoarele variabile:
1. vârsta sub 10 ani, sau peste 40 ani;
2. etiologie: hepatita non – A, non – B, hepatita
determinatã de halotan, reacþii idiosincrazice la
medicamente;
3. durata icterului ce precede encefalopatia (7 zile);
4. INR > 3.5;
5. bilirubina sericã > 17.6mg/dl.
Dificultatea majorã o constituie stabilirea momen-
tului operator, care nu trebuie ales prea devreme, când
încã mai existã ºanse ca leziunile hepatice sã poatã fi
recuperate spontan, dar nici prea târziu, datoritã riscului
de instalare a unor leziuni cerebrale ireversibile.3-8 În
insuficienþa hepaticã fulminantã a fost propus ºi aplicat
cu succes transplantul hepatic ortotopic auxiliar parþial
(APOLT - “auxiliary partial orthotopic liver transplanta-
tion”), care s-a dovedit a fi un mijloc eficient de tratament
al edemului cerebral cu potenþial letal, permiþând în
acelaºi timp regenerarea ficatului nativ.
Indicaþiile APOLT sunt:
• vârstã sub 50 de ani;
• formele fulminante de insuficienþã hepaticã
acutã;
• prezenþa activitãþii electrice pe EEG;
• absenþa cirozei sau a fibrozei extensive la
nivelul ficatului nativ.
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
Este de preferat ca APOLT sã se efectueze în
cazul insuficienþei hepatice reversibile (HAV, HBV,
intoxicaþii medicamentoase, etc). S-a constatat cã
transplantarea hemificatului drept este de preferat,
aceste grefe pãrând sã fie mai active metabolic. Persistã
încã numeroase controverse în legãturã cu necesitatea
explantãrii grefei dupã reluarea funcþiei ficatului nativ;
existã autori care recomandã abandonarea grefei care
se va atrofia prin oprirea imunosupresiei.9-13
Ficatul artificial sau bioartificial a reuºit în unele
cazuri sã menþinã pacienþii într-o condiþie acceptabilã
pânã când s-a gãsit un organ compatibil. Principalul efect
clinic obþinut prin aceastã metodã a fost îmbunãtãþirea
statusului neurologic, mai ales cã utilizarea sedativelor în
insuficienþa fulminantã este de evitat. S-a constatat o
scãdere semnificativã a nivelului seric al bilirubinei ºi al
transaminazelor, dar nu ºi a altor produºi ai metabo-
lismului hepatic. Cu toate acestea, ficatul artificial sau
bioartificial nu s-a dovedit capabil sã menþinã pacienþii în
viaþã pânã la reluarea funcþiei ficatului nativ.9,14
Transplantul de hepatocite a fost propus ca
metodã terapeuticã în insuficienþa hepaticã fulminantã,
fãrã sã se obþinã rezultate convingãtoare.2,15,16
În insuficienþa hepaticã fulminantã, indiferent de
etiologie, de multe ori se preferã ablaþia ficatului bolnav,
chiar dacã un alt organ nu e disponibil în momentul
respectiv. De regulã se remarcã o ameliorare a stãrii
pacientului dupã hepatectomie, ceea ce permite
transplantarea unui nou ficat, cu condiþia ca intervalul
scurs sã nu fie prea lung (deºi astfel de pacienþi au fost
transplantaþi cu succes ºi dupã 41 de ore).17
1.2. Contraindicaþii
1.2.1. Contraindicaþii absolute
În ceea ce priveºte contraindicaþiile transplantului de
ficat, ele au evoluat în ultimii ani, iar unele care erau
iniþial considerate ca absolute (de exemplu tromboza de
portã) au devenit relative. În prezent sunt considerate
absolute urmãtoarele contraindicaþii:
• infecþia cu HIV (deºi în unele centre e conside-
ratã relativã)18;
• neoplazii extrahepatice;
• cancere hepatice avansate sau agresive (G3,
colangiocarcinom);
• sepsis necontrolat;
• boli cardio-pulmonare în stadii avansate;
• hipertensiunea pulmonarã severã;
• alcoolismul activ sau dependenþa de droguri;
• incapacitatea de a respecta tratamentul
imunosupresor;
46
• afectarea cerebralã ireversibilã, în cazul
insuficienþei hepatice acute.
1.2.2. Contraindicaþii relative
Contraindicaþiile relative ale transplantului hepatic sunt
considerate:
• hepatita B cu antigen HBe pozitiv ºi ADN
pozitiv: la aceºti bolnavi s-a observat o ratã
mare a recidivei dupã transplant19. Aceastã ratã
poate fi scãzutã cu ajutorul profilaxiei cu
interferon alfa ºi imunoglobulinã specificã, însã
acest tratament este foarte costisitor ºi trebuie
fãcut pe termen lung20,21. Spre deosebire de
hepatita B, infectia cu virus C nu constituie o
contraindicaþie a transplantului, întrucât reci-
diva pe ficatul transplantat, chiar dacã apare,
îmbracã de regulã forme blânde ºi nu ajunge
întotdeauna la cirozã22-24;
• tromboza de venã portã: este o condiþie care
poate fi rezolvatã fie prin trombectomie, fie prin
realizarea unui “by-pass” între vena mezen-
tericã superiorã a primitorului ºi vena portã a
ficatului donatorului;
• vârstele extreme: transplantul hepatic efectuat
în primul an de viaþã este asociat cu o ratã micã
de supravieþuire ºi trebuie evitat; peste 60 ani
morbiditatea ºi mortalitatea sunt crescute25;
• cancerul hepatic: rezultate relativ bune au fost
obþinute la bolnavii cu carcinom hepatocelular
grefat pe cirozã atunci când tumora primarã nu
a depãºit 5 cm, sau când dimensiunile sale au
fost reduse prin tratament neoadjuvant la mai
puþin de 5 cm, sau atunci când au existat cel
mult 3 tumori hepatice, nici una depãºind 3 cm
diametru26-32; rezultate bune au fost obþinute
datoritã transplantului ºi la bolavii cu metastaze
hepatice provenite de la tumori neuroendo-
crine33;
• intervenþii anterioare în sfera biliarã: la aceºti
bolnavi este nevoie de o disecþie mai labori-
oasã, dar care poate fi fãcutã de o echipã
chirurgicalã antrenatã;
• tuberculoza activã, mai ales netratatã34.
Dacã la începutul chirurgiei de transplant hepatic
sindromul hepato-pulmonar era considerat o contraindi-
caþie absolutã pentru operaþie, în prezent se admite cã
acesta este cel mult o contraindicaþie relativã, dacã nu
chiar o indicaþie pentru transplantul de ficat (operaþia de
transplant ducând la reversibilitatea sindromului)35-38.
1051
46 Andrei STIEBER, Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREFÃ DE LA CADAVRU
2. DONAREA DE ORGANE
Transplantul de organe necesitã obligatoriu un donator
iar primitorul uman necesitã încã, pentru moment, un
donator uman (xenotransplantul sau grefa cu ficat de
animal rãmâne, deocamdatã, de domeniul viitorului).
Donatorul poate fi în stare de moarte cerebralã,
dar cu circulaþie pãstratã („heart-beating”), decedat cu
oprire cardiacã („non heart-beating”) sau donator în viaþã.
În cele ce urmeazã va fi abordatã doar transplan-
tarea ficatului prelevat de la donatorul cadavru. Concep-
tele privitoare la donare ºi tehnicile pentru susþinerea
donatorului/procurarea de organe au evoluat conside-
rabil încã de la începutul anilor ‘60. Acest domeniu este
în continuã schimbare, atât datoritã introducerii noilor
tehnologii cât ºi datoritã dezvoltãrii conceptelor etice la
nivelul societãþii.
2.1. Conceptul de moarte cerebralã ºi legislaþia în
SUA
Puþine evenimente în domeniul transplantãrii de organe
au avut un impact istoric sau practic atât de important ca
ºi conceptul de „moarte cerebralã”. Existã cinci surse
posibile de organe pentru transplantare: organe
provenind de la o persoanã în viaþã, organe provenind
de la un cadavru, organe de la o altã specie, organe
clonate de la pacient ºi organe artificiale. În practicã
singurele surse tehnologic utilizabile pentru grefare
hepaticã au fost organe de la cadavre ºi de la donatori
Tabelul 4 Criteriile de diagnostic ale morþii cerebrale.
1052
în viaþã. Deºi utilizarea donatorilor în viaþã constituie o
practicã comunã în transplantul de rinichi, aceastã
tehnicã a fost doar recent introdusã în transplantul de
ficat, în principal datoritã deficitului marcat de donatori
pentru primitorii pediatrici.39 Aceastã modalitate de
transplantare reprezintã de fapt singura sursã de grefe
hepatice în þãrile în care nu existã legislatie referitoare la
moartea cerebralã. Problemele de naturã eticã
referitoare la donarea de la donatori în viaþã nu au fost
pânã în acest moment rezolvate în întregime, în mod
particular datoritã faptului cã morbiditatea ºi mortalitatea
postoperatorie la un pacient cu ficat sãnãtos la care s-a
efectuat o rezecþie hepaticã, chiar dacã sunt reduse în
serviciile cu experienþã, constituie totuºi o realitate. În
ciuda rezervelor pe care unii specialiºti în domeniu le
mai au în privinþa grefãrii cu segment de ficat de la
donatori în viaþã, aceastã metodã ºi-a câºtigat totuºi
locul definitiv în arsenalul terapeutic.
Majoritatea organelor folosite pentru transplant de
ficat provin, în prezent, de la donatorii „heart-beating”.
Aceºtia sunt pacienþi cu leziuni cerebrale fatale,
ireversibile, dar care posedã organe viabile ºi sunt
menþinuþi prin metode artificiale într-o condiþie adecvatã
prelevãrii de organe.
Dupã pãrerea Asociaþiei Medicale Americane „ ...
decesul va fi apreciat prin judecata clinicã a medicului,
folosind criteriile în mod necesar disponibile ºi în mod
curent acceptate .... încetarea permanentã ºi ireversibilã
a funcþiilor creierului constituie unul dintre criteriile
diverse care pot fi utilizate în diagnosticul medical al
morþii cerebrale ...”. Acest concept este susþinut ºi de
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
cãtre Baroul American care afirmã cã „ ... pentru toate
scopurile legale, organismul uman la care s-a constatat
încetarea ireversibilã a funcþiilor cerebrale integrale,
folosind standardele uzuale ale practicii medicale, va fi
considerat decedat ...”. În 1968 primele criterii pentru
aprecierea morþii cerebrale, care de atunci au suferit
nenumãrate revizii, cel mai recent în 1981, au fost
elaborate de un Comitet Ad Hoc de la Harvard Medical
School. Conceptul de moarte cerebralã este în prezent
bine stabilit în majoritatea þãrilor dezvoltate ºi se extinde
la un numãr din ce în ce mai mare de þãri în curs de
dezvoltare. Criteriile pentru declararea morþii cerebrale
sunt prezentate în Tabelul 4.
2.2. Conceptul de moarte cerebralã ºi legislaþia în
România
În România este în vigoare în momentul de faþã legea
privind prelevarea ºi transplantul de þesuturi ºi organe
umane (Legea 2/1998). Principalele aspecte pe care le
defineºte legislaþia româneascã sunt urmãtoarele:
2.2.1. Condiþiile de recoltare a organelor ºi
tesuturilor
Recoltarea se poate face de la donatori în viaþã sau de
la cadavre.
Se defineºte în primul rând noþiunea de „cadavru”,
prin care se înþelege atât cadavrul cu oprire cardiacã, cât
ºi cadavrul cu activitate cardiacã, dar în stare de moarte
cerebralã („brain death”).
Criteriile de diagnostic al morþii cerebrale, potrivit
legislaþiei româneºti, sunt urmãtoarele:
• la examenul clinic:
- starea de comã profundã, flascã, areactivã
- absenþa reflexelor de trunchi cerebral (în mod
special absenþa reflexelor fotomotor ºi cornean)
• absenþa ventilaþiei spontane, confirmatã de testul
de apnee (la un PaCO2 de 60mmHg)
• douã trasee EEG, efectuate la 6 ore, care sã
ateste lipsa electrogenezei corticale.
De asemenea este nevoie de o serie de condiþii
suplimentare ºi anume:
• Cauza care a determinat moartea cerebralã sã fie
clar stabilitã
• Trebuie excluse alte cauze potenþial reversibile
care ar putea produce un tablou clinic ºi un traseu
EEG asemãnãtoare cu cele din moartea cerebralã
(hipotermia<35oC, medicamente depresoare ale
SNC, hipotensiunea arterialã - presiunea arterialã
medie < 55mmHg).
Diagnosticul de moarte cerebralã trebuie stabilit
46
de doi anesteziºti reanimatori diferiþi sau de un aneste-
zist reanimator ºi un neurolog sau neurochirurg, prin
douã examinãri repetate la un interval de 6 ore.
În lege sunt prevazute, de asemenea, condiþiile în
care se poate obþine consimþãmântul familiei pentru
donare.
Prelevarea de la cadavru se face cu consimþã-
mântul scris al membrilor majori ai familiei sau al rudelor,
în urmãtoarea ordine: soþ, pãrinte, copil, frate ori sorã
sau, în ultimã instanþã, persoane autorizate legal sã-l
reprezinte pe defunct.
2.2.2. Condiþiile de transplantare a organelor ºi
þesuturilor
Transplantul de þesuturi ºi organe umane se efectueazã
numai în scop terapeutic ºi cu consimþãmântul scris al
primitorului, dat în prezenþa medicului ºef al secþiei în
care acesta este operat ºi a doi martori. În cazul în care
primitorul este în imposibilitatea de a-ºi da consim-
þãmântul, acesta poate fi dat în scris de cãtre unul dintre
membrii familiei, de o altã rudã sau de reprezentantul
legal al acestuia. Pentru minori sau persoanele lipsite de
discernãmânt, consimtamintul va fi dat de pãrinþi sau,
dupã caz, de reprezentantul legal al acestora. Consim-
þãmântul poate fi dat numai dupã ce medicul a informat
primitorul sau, dupã caz, reprezentanþii legali, asupra
eventualelor riscuri rezultate din transplant.
2.3. Selecþia donatorului de organe
Nu existã criterii fixe pentru selecþia donatorului, deºi pot
fi urmate câteva linii directoare generale. Pacienþii care
sunt HIV, HBs, HTLV 1 ºi HTLV 3 pozitivi, nu sunt candi-
daþi potriviþi. Pacienþii cu anticorpi HBc prezenþi, care nu
prezintã un risc crescut de expunere recentã la hepatita B,
au fost consideraþi donatori acceptabili, dar studii recente
sugereazã faptul cã aceºti donatori pot de fapt sã fie
purtãtori oculþi, capabili de a infecta primitorul.40 Hepatita
B ocultã a fost de asemenea transmisã primitorilor de la
donatori cu serologie negativã pentru hepatita B.41
Folosirea organelor de la donatori cu anticorpi pen-
tru hepatita C este controversatã.42,43 A existat o tendinþã
de a accepta organe pozitive pentru anticorpi HVC la primi-
tori pozitivi pentru anticorpi HVC. Dar chiar ºi aceastã prac-
ticã este în momentul de faþã controversatã, deoarece au
fost identificate diferite tulpini de HVC ºi în acelaºi timp a
fost descrisã transmiterea hepatitei C la primitori de trans-
plant renal HVC negativi de la donatori HVC pozitivi.44,45
Pentru donatorii de ficat nu s-a stabilit o limitã de
vârstã, deºi multe programe de transplant nu folosesc
donatori care au depãºit vârsta de 60 de ani. Dacã
1053
46 Andrei STIEBER, Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREFÃ DE LA CADAVRU
antecedentele medicale sunt favorabile ºi donatorul a
fost stabil, cu teste hepatice bune, donatorii vârstnici pot
fi acceptaþi.46 Totuºi, în aceste situaþii, timpul de conser-
vare a grefei ar trebui scurtat la minimum, pentru a
scãdea riscul leziunilor ischemice ce pot surveni pe
organele prelevate de la donatorii vârstnici. Ficatul cu
infiltrare grasã semnificativã, ce implicã 30% sau mai
mult din parenchim (o modificare patologicã comunã la
vârstnici), nu tolerezã procesul de prezervare la rece ºi
se asociazã cu o incidenþã crescutã a disfuncþiei
hepatice postoperatorii precoce precum ºi a non-funcþiei
primare a ficatului transplantat. Dacã se suspecteazã
prezenþa steatozei se recomandã efectuarea unei biopsii
înainte de a folosi un ficat pentru transplantare.
Cu excepþia cancerelor tegumentare minore,
donatorii cu cancer nu pot fi acceptaþi. Au fost comu-
nicate, de exemplu, transplantãri de ficat cu metastaze
de la neoplasme intracraniene. Donatorii cu tumori
cerebrale nu ar trebui sã fie folosiþi, decât dacã se
efectueazã necropsie pentru a stabili faptul cã leziunea
este limitatã la zona de deasupra tentoriului.47,48
O categorie rarã de donatori, dar care, atunci când
se întâlneºte, poate fi folositã pentru transplantul hepatic,
este cea a donatorilor aflaþi în moarte cerebralã în urma
unor intoxicaþii diverse. În experienþa Centrului de Chirur-
gie Generalã ºi Transplant Hepatic Fundeni a fost grefat cu
succes ficatul unui donator intoxicat cu alcool metilic. S-a
dovedit cã, în astfel de situaþii, ficatul nu este, de regulã,
afectat ºi poate fi utilizat cu succes pentru transplant49.
2.4. Îngrijirea donatorului de organe
Scopul fundamental al îngrijirii donatorului este pãstra-
rea viabilitãþii organelor pânã când acestea vor fi
prelevate. Este necesarã o examinare atentã a pacien-
tului ºi un istoric pe cât posibil mai amãnunþit pentru a
identifica semnele unor posibile leziuni interne sau
procedee chirurgicale anterioare care pot modifica
anatomia sau calitatea ficatului.
Donatorul trebuie sã fie stabil, cu o bunã oxigenare
tisularã. În principal, acest lucru implicã menþinerea unei
presiuni sangvine satisfãcãtoare pentru a asigura perfuzia
de organ, o bunã saturaþie în oxigen a sângelui ºi un debit
urinar optim. Trebuie evitatã folosirea vasopresoarelor
care pot sã reducã fluxul sangvin splanhnic. Dezechili-
brele electrolitice trebuie corectate prompt. Hipernatremia
prelungitã (Na seric > 160 mEq/L) poate sã compromitã
funcþia grefei. Diabetul insipid, care este un fenomen
aproape universal la pacientul cu moarte cerebralã,
trebuie sã fie controlat adecvat, pentru a preveni
deshidratarea. Trebuie luate toate mãsurile obiºnuite,
1054
pentru a preveni infecþia secundarã. Transfuziile trebuie
evitate, dacã este posibil, pentru a preveni sensibilizarea.
Donatorul de organe este adeseori instabil, aºa încât
recoltarea organelor nu trebuie întârziatã.
2.5. Prelevarea organelor
Este tehnic posibil sã se obþinã inima, plãmânii, ficatul,
pancreasul, intestinul subþire ºi rinichii de la un singur
donator, astfel încât prelevarea multiplã de organe a
devenit în momentul de faþã practica standard. Calitatea
respectivelor organe depinde de statusul biologic al
donatorului, de vârstã, de prezenþa unor afecþiuni
precum diabetul sau sepsisul, sau a unor anomalii
anatomice etc. În principiu, prelevarea ficatului este
consideratã, în sine, o operaþie de mare anvergurã.
Organul este obþinut folosind douã tehnici de ba-
zã: tehnica standard ºi tehnica rapidã (ºi variantele lor).
Tehnica standard implicã o disecþie preliminarã
relativ extensivã care identificã ºi scheletizeazã ductul
biliar, arterele hepatice comunã ºi proprie, artera
gastroduodenalã, artera splenicã, vena portã ºi splenicã
ºi câteodatã alte vase din hil. Vena portã este canulatã
prin intermediul venei splenice sau venei mezenterice
inferioare (Fig.1) ºi se efectueazã o prerãcire lentã cu
soluþie Ringer lactat.
Tehnica rapidã a fost descrisã pentru prima datã
în 1987 ºi implicã o pregãtire minimã, constând în
canularea venei porte prin intermediul venei mezen-
terice inferioare ºi a aortei suprailiace (Fig.2), lavajul
vezicii biliare ºi clamparea aortei supraceliace.50
Restul disecþiei este practicat imediat ce ficatul a
fost spãlat ºi rãcit „în situ”. Tehnica este mai rapidã
pentru cã interfereazã mai puþin cu perfuzia sangvinã a
ficatului înainte de clampare ºi faciliteazã recuperarea
organului de la donatori instabili. În ultimii ani, în
cãutarea unor metode mai simple, s-a abandonat chiar
ºi canularea venei porte. Fluxul sangvin portal este
înlocuit rapid printr-un perfuzat introdus în circulaþia
splanhnicã. Folosind oricare dintre cele douã tehnici,
ficatul este recoltat cu o cantitate considerabilã de þesut
perihepatic, excedentar, care ulterior va fi îndepãrtat în
cursul operaþiei pe „back-table”.
2.6. Prezervarea ficatului în afara organismului
Ficatul extras din organism este aºezat pe o masã sterilã,
unde va fi continuatã perfuzia cu soluþie de prezervare, în
special pe calea venei porte (circa 1 L), dar ºi a arterei
hepatice (circa 300 mL), pânã când efluentul venos care
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 46

a b

Fig.1 Canularea venei mezenterice inferioare la donatorul cadavru, cu scopul prerãcirii lente a ficatului cu soluþie Ringer lactat.

a b

Fig.2 Canularea aortei deasupra bifurcaþiei la donatorul cadavru.

se scurge prin venele hepatice devine clar (o spãlare
insuficientã a ficatului predispune la riscul unor tromboze
intrahepatice). Spãlarea arborelui biliar cu 25-30 mL
soluþie de prezervare evitã epitelioliza care s-ar putea
produce în timpul perioadei de ischemie rece.
Cea mai utilizatã în prezent dintre soluþiile de
prezervare este soluþia Wisconsin, care este alcãtuitã
din: potasiu (125 mmol/L), sodiu (125 mmol/L), magne-
ziu (5 mmol/L), sulfat (5 mmol/L), fosfat (25 mmol/L),
lactobionat (100 mmol/L), rafinozã (30 mmol/L),
adenosinã (5 mmol/L), glutation (3 mmol/L), alopurinol
(1 mmol/L), hidroxietilamidon (50 g/L). Are o osmolari-
tate de 320 mOsm/l ºi un pH de 7,4.
Se pot adãuga la aceastã formulã antibiotice,
insulinã ºi cortizon.
S-a demonstrat de asemenea cã adãugarea la
soluþia standard a unei soluþii tampon (“buffer”, în
ordinea eficacitãþii: bicinã>tricinã>histidinã) poate îmbu-
nãtãþi statusul metabolic al ficatului în timpul perioadei
de ischemie rece.51
De notat cã prezervarea ficatului în afara
organismului este asiguratã în primul rând de rãcire
(ficatul imersat în soluþia de prezervare este introdus
apoi într-o pungã cu gheaþã, la o temperaturã variind
între 2-4oC). Rolul principal al soluþiilor de prezervare
este acela de a antagoniza efectele nocive ale frigului
asupra ficatului, care, la rândul lor, ar putea conduce la
eliberarea masivã a unor produºi toxici în perioada de
reperfuzie a ficatului, cu consecinþe extrem de grave
asupra organismului primitorului.52
Deºi, teoretic, soluþia Wisconsin asigurã o
prezervare a ficatului în afara organismului pentru 24
ore, în practicã este bine sã nu se depãºeascã 15 ore53
ºi este ideal sã nu se treacã de 12 ore.

1055
46 Andrei STIEBER, Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREFÃ DE LA CADAVRU
2.7. Prepararea ficatului (“back-table operation”)
Înainte de a fi implantat la primitor, ficatul trebuie
pregãtit, ceea ce se face pe o masã sterilã separatã
(“back-table”), cu organul imersat în soluþia de
prezervare ºi cu un alt sac cu gheaþã dedesubt. Operaþia
constã în îndepãrtarea þesutului musculoadipos din jurul
ficatului (acesta având rol imunogenic ºi putând
amplifica reacþia de rejet) (Fig.3), ºi în prepararea foarte
îngrijitã a pediculilor vasculari (Fig.4,5,6). Se vor repara
eventualele leziuni vasculare produse cu ocazia
operaþiei la donator ºi se va proceda la reconstrucþie
vascularã acolo unde este cazul; când existã un ram
hepatic drept din artera mezentericã superioarã,
reconstrucþia arterialã implicã anastomoza trunchiului
celiac cu artera mezentericã superioarã54 (Fig.7,8). Cu
cât numãrul reconstrucþiilor arteriale pe “back-table” este
1056
mai mare, cu atât creºte riscul complicaþiilor trombotice
la primitor.55
Cu ocazia pregãtirii ficatului se preleveazã, de
regulã, ºi o biopsie, în funcþie de care, de multe ori,
poate fi luatã decizia finalã asupra transplantãrii
organului.
3. OPERAÞIA LA PRIMITOR
Operaþia la primitor este, din punct de vedere tehnic, cea
mai pretenþioasã fazã a transplantului hepatic. Ea
necesitã îndemânare ºi cunoºtinþe, experienþã, atenþie
pentru detaliu, perseverenþã ºi rezistenþã fizicã. Aceste
calitãþi sunt necesare atât pentru chirurgi cât ºi pentru
întreaga echipã, incluzând anesteziºtii, asistentele ºi
perfuzioniºtii.
Fig.3 Prepararea grefei hepatice pe „back-table";
îndepãrtarea þesutului musculo-adipos.
Fig.4 Prepararea venei cave pe „back-table".
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
3.1. Pregãtirea preoperatorie
Pe toatã perioada de dinaintea transplantului se
încearcã aducerea pacientului într-o condiþie cât mai
bunã, având în vedere amploarea operaþiei pe care
urmeazã sã o suporte.
Câteva probleme specifice ciroticului trebuie
avute în mod particular în atenþie:
• Tratamentul ascitei: acolo unde este cazul ascita
va fi tratatã utilizând în primul rând diuretice (de
preferinþã spironolactonã). Tratamentul diuretic nu
trebuie sã fie foarte agresiv, existând pericolul
inducerii iatrogene a unui sindrom hepato-renal.
Ascita masivã poate necesita paracenteze
repetate, care, de asemenea, trebuie fãcute cu
foarte multã precauþie, întrucât ele pot determina
pierderi proteice masive ºi pot induce un sindrom
46
Fig.5 Prepararea arterei hepatice pe „back-table".
Fig.6 Prepararea venei porte pe „back-table".
hepato-renal.
• Prevenirea hemoragiilor digestive: la bolnavii cu
varice esofagiene de grad IV sau V existã
întotdeauna riscul de rupturã ºi de sângerare.
Pentru prevenirea sângerãrii poate fi folosit
tratamentul cronic cu propranolol. De asemenea
sunt recomandate atât scleroza endoscopicã, cât
ºi bandãrile de varice. În sfârºit, ºuntul porto-
sistemic transjugular (TIPS) poate fi o soluþie de
rezolvare temporarã a hipertensiunii portale, pânã
în momentul transplantului. În orice caz însã
trebuie evitate orice intervenþii chirurgicale pe
abdomen, ele putând compromite în mod
iremediabil ºansele transplantului.
• Prevenirea ºi controlul infecþiilor: trebuie evitate
atât infecþiile abdominale (în mod particular
suprainfecþia lichidului de ascitã), cât ºi cele
1057
46 Andrei STIEBER, Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREFÃ DE LA CADAVRU
sistemice. Aplicarea antibioterapiei profilactice
pentru a preveni peritonita bacterianã spontanã
este necesarã la bolnavii cu cirozã hepaticã clasa
Child C. Atunci când s-au produs, infecþiile trebuie
tratate rapid ºi energic, cu antibiotice de generaþie
nouã ºi sub controlul antibiogramei.
• Prevenirea encefalopatiei: se face printr-un regim
alimentar adecvat (sãrac în proteine) ºi prin
administrare de lactulozã. Dacã apar episoade de
encefalopatie, ele trebuie tratate energic cu
lactulozã ºi neomicinã.
• Folosirea mijloacelor artificiale de susþinere a
funcþiei hepatice: a fost propusã la unii bolnavi cu
suferinþã hepaticã aflatã în stadiul terminal.2
• Nutriþia: va trebui menþinutã o nutriþie corespunzã-
toare, ceea ce nu este uºor în condiþiile în care
regimul alimentar trebuie sã fie sãrac în proteine
1058
Fig.7 Reconstrucþie arterialã pe „back-table":
trunchiul celiac va fi anastomozat cu artera
mezentericã superioarã.
Fig.8 Reconstrucþie arterialã pe „back-table":
anastomoza între trunchiul celiac ºi artera
mezentericã superioarã.
(pentru evitarea encefalopatiei) ºi în glucide
(pentru evitarea hiperglicemiei). De aceea regimul
alimentar va trebui sã fie bogat în lipide ºi în
vitamine.
• Menþinerea funcþiei renale în condiþiile insuficien-
þei hepatice: rãmane o provocare majorã pentru
hepatologi. Evitarea medicamentelor nefrotoxice
(cum ar fi aminoglicozidele ºi medicamentele
antiprostaglandinice), precum ºi utilizarea judi-
cioasã a albuminei la bolnavii cãrora li se
evacueazã prin paracentezã volume importante
de lichid de ascitã, reprezintã mãsuri importante
de menþinere a funcþiei renale. Utilizarea
hemodializei, pentru a scãdea nivelul plasmatic al
ureei ºi al amoniacului, tinde sã îmbunãtãþeascã
funcþia renalã.2
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
3.2. Momentul operaþiei (“timing of transplanta-
tion”)
Alegerea momentului optim al operaþiei este deosebit de
importantã pentru un rezultat bun atât imediat, cât ºi la
distanþã. În perioada de pionierat a transplantului de
ficat, operaþia era efectuatã numai la bolnavi cu
hepatopatii aflate în stadiu terminal, la care, pe lângã
boala de ficat, erau deja prezente ºi alte insuficienþe
organice. Aceasta explicã, în parte, ºi rezultatele
nefavorabile obþinute la unii dintre aceºti bolnavi.56
Odatã cu perfecþionarea tehnicilor chirurgicale ºi
cu apariþia metodelor moderne de imunosupresie,
rezultatele au devenit din ce în ce mai bune.
Ca atare, în prezent, indicaþiile transplantului au
fost extinse ºi asupra unor bolnavi cu hepatopatii ajunse
în stadiul de cirozã, dar care nu sunt neapãrat într-o fazã
terminalã (grupul 2B sau 3 UNOS, sau scor MELD < 24).
Caracterul invalidant al bolii (pacientul nu îºi mai poate
îndeplini în bune condiþii activitãþile curente) a devenit
din ce în ce mai mult indicaþie chirurgicalã. Aceasta cu
atât mai mult cu cât perioada de aºteptare pe listã poate
fi uneori destul de lungã (1 an sau chiar mai mult), timp
în care boala poate sã avanseze.
3.3. Anestezia
Progresele anesteziei moderne au contribuit decisiv la
progresul transplantãrii hepatice.57,58
Au fost studiate extensiv multe dintre aspectele
fiziopatologice ale transplantãrii hepatice, ceea ce a
condus la o abordare mai ºtiinþificã a tratamentului
problemelor majore întâlnite în timpul actului chirurgical.
Puþine operaþii pun la încercare pregãtirea aneste-
zistului, aºa cum o face transplantul hepatic. Pacienþii cu
afecþiuni hepatice terminale au frecvent o stare
hiperdinamicã, similarã cu cea prezentã în ºocul septic.
Adesea aceºti pacienþi au anomalii de coagulare
caracterizate atât prin deficienþe ale factorilor de
coagulare cât ºi printr-un grad de coagulopatie
consumptivã. Pe de altã parte, pacienþii cu neoplasme
pot prezenta o stare de hipercoagulabilitate care
predispune la evenimente tromboembolice, atât în
timpul perioadei operatorii de “by-pass” veno-venos,
atunci când acesta este utilizat, cât ºi postoperator.
În plus, mulþi pacienþi cirotici au disfuncþii renale
care pot varia de la un sindrom hepatorenal, corectabil
de obicei prin transplantarea cu succes, pânã la leziuni
renale ireversibile, necesitând hemodializã permanentã
sau transplant de rinichi.
Situaþia poate fi ºi mai complicatã deoarece
46
candidatul la transplant hepatic este adesea malnutrit,
cu o masã muscularã redusã, cu o albuminã sericã
scãzutã, ascitã sau chiar anasarcã ºi cu o predispoziþie
pentru constituirea unui spaþiu trei lichidian.
Alþi factori care pot complica tratamentul intraope-
rator al acestor pacienþi sunt: diabetul zaharat, cardio-
miopatia (în special în ciroza alcoolicã ºi hemocroma-
tozã), boala ischemicã coronarianã ºi disfuncþiile
pulmonare.
ªunturile intrapulmonare observate în cirozã se
corecteazã de obicei dupã transplantare, dar pacientul
poate necesita un suport ventilator prelungit. Totuºi, dacã
este prezentã hipertensiunea pulmonarã (presiunea
sistolicã din artera pulmonarã > 50 mm Hg) existã un risc
prohibitiv de mortalitate preoperatorie. Ca parte a
evaluãrii candidatului pentru transplant hepatic trebuie
efectuatã o evaluare anestezicã, iar dacã, în urma exami-
nãrilor de screening, existã orice indiciu de hipertensiune
pulmonarã, este indicat cateterismul cardiac. Recent s-a
folosit, cu rezultate bune, tratamentul cu prostaciclinã
pentru perioade prelungite de timp (sãptãmâni pânã la
luni).
Managementul coagulãrii în timpul actului
chirurgical este una dintre cele mai importante provocãri
cu care se confruntã anestezistul. Pierderile de sânge în
timpul intervenþiei pot fi masive. Atât în timpul hepatec-
tomiei, cât ºi a fazei anhepatice operatorii, pierderile de
sânge se pot accentua datoritã hipertensiunii portale ºi
coagulopatiei. Dupã timpul de revascularizare poate
apãrea o fibrinolizã severã ce poate dura mai multe ore,
în special dacã funcþia precoce a grefei este deficitarã.
Acidul epsilon-aminocaproic (EACA) este utilizat în doze
generoase în aceste circumstanþe59 ºi mai recent se
utilizeazã inhibitorul kalicreinei (Trasylol). Unii autori
recomandã folosirea profilacticã a EACA pentru a
diminua necesitãþile transfuzionale. Utilizarea sistemicã
a heparinei ar trebui evitatã ºi aceasta nu este necesarã
nici la pacienþii aflaþi sub un “by-pass” veno-venos în
timpul fazei anhepatice a intervenþiei.
Dupã reperfuzia ficatului transplantat poate sã
aparã o hiperpotasemie severã. Cauzele aceastui
fenomen pot fi îndepãrtarea insuficientã a lichidului de
conservare cu conþinut înalt în potasiu din grefã, staza
venoasã mezentericã, hiperglicemia sau o combinaþie a
acestora. În plus, prezenþa citokinelor în sângele portal
care reperfuzeazã iniþial grefa (interleukinele 1 ºi 6,
factorul de necrozã tumoralã etc.) pot determina
hipotensiune, diminuarea contractilitãþii cardiace ºi ºoc,
precum ºi disfuncþie precoce a grefei.
Cantitãþile abundente de fluid administrate în
cursul intervenþiei pot provoca o supraîncãrcare
lichidianã severã. Utilizarea “by-pass”-ului veno-venos,
1059
46 Andrei STIEBER, Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREFÃ DE LA CADAVRU

Cateter Cateter pentru

Swan-Ganz sistemul de
infuzie rapidã
Perfuzor
intravenos 8F
Cateter în
artera radialã

Perfuzor în
artera femuralã

Dispozitiv de
încãlzire

Fig.9 Poziþionarea pacientului: de notat perfu-

zoarele cu lumen mare, cele douã catetere
arteriale ºi dispozitivul de încãlzire, care previne
hipotermia ºi efectele sale secundare.

Tabelul 5 Stadiile anesteziei.

1060
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
care reduce necesarul de lichide de perfuzie înainte de
extirparea ficatului bolnav, a redus semnificativ incidenþa
edemului pulmonar intraoperator, prevenind în acelaºi
timp hiperpresiunea în vena renalã ºi afectarea renalã.
Postoperator precoce, pacientul care a suferit un
transplant hepatic prezintã o supraîncãrcare lichidianã
ce poate atinge 10-15% din greutatea corporalã
preoperatorie. Combinaþia dintre acest fenomen ºi
existenþa posibilã a unei disfuncþii renale poate
determina apariþia edemului pulmonar ºi poate sã
necesite hemodializa temporarã în cazurile severe.
Poziþionarea pacientului pe masa de operaþie este
importantã. Pacientul trebuie aºezat în clinostatism, cu
ambele membre superioare în abducþie la 90°. Zona
sacratã ºi cãlcâiele trebuie protejate pentru a evita
apariþia escarelor iar sub gambe trebuie plasat un suport
moale. Se cateterizeazã artera radialã ºi artera femuralã
(în cazul în care folosirea vasopresoarelor provoacã un
vasospasm sever, acesta din urmã ar altera deter-
minãrile din artera radialã). Se plaseazã douã catetere
venoase cu lumen mare (de obicei cu mandren de 8 F)
care permit infuzia rapidã a unor cantitãþi mari de sânge.
De asemenea se instaleazã un cateter în artera
pulmonarã cu balonaº ºi cu senzor pentru saturaþia
venoasã mixtã a oxigenului (Fig.9). Din punct de vedere
anestezic existã trei stadii intraoperatorii, care sunt
descrise în Tabelul 5.
Copiii prezintã douã excepþii importante. Pe de o
parte, copiii care au greutatea pânã la 15 kg tolereazã
bine, fãrã “by-pass”, clamparea venoasã. Pe de altã
parte, folosirea agresivã a factorilor de coagulare trebuie
evitatã pe cât posibil datoritã riscului crescut de
trombozã a arterei hepatice la copiii mici.60
Retransplantarea pentru nonfuncþia primarã a
grefei sau pentru rejetul accelerat este similarã grefãrii
pentru insuficienþa hepaticã fulminantã iar tratamentul
anestezic poate fi deosebit de dificil în aceste condiþii.
Retransplantarea pentru hepatitã viralã recurentã se
poate însoþitã de pierderi masive de sânge precum ºi de
o coagulopatie neobiºnuit de severã. În schimb,
retransplantarea pentru rejet cronic sau pentru compli-
caþii tehnice nonseptice este de obicei mai puþin
complicatã deoarece nu existã alterãri ale coagulãrii,
astfel încât pierderile de sânge, în absenþa hipertensiunii
portale, sunt minime.
3.4. Tehnica operatorie
Transplantarea ficatului este o operaþie de lungã duratã,
complexã, care combinã îndepãrtarea ºi înlocuirea celui
mai mare organ solid al corpului uman ºi necesitã o
46
Incizie Incizie în Incizia
“Mercedes-Benz” “crosã de hochei” la copii
Fig.10 Tipuri de incizii abdominale în transplantul hepatic.
tehnicã reconstructivã biliarã ºi vascularã sofisticatã.
Intervenþia este efectuatã de obicei în prezenþa hiperten-
siunii portale ºi a coagulopatiei. Intervenþiile chirurgicale în
antecedente sau/ºi peritonita bacterianã spontanã fac
operaþia ºi mai dificilã. Descrieri tehnice mai detaliate pot
fi gãsite prin consultarea bibliografiei anexate.61-64
Incizia este de obicei bilateralã subcostalã, cu o
extensie medianã cãtre xifoid (“Mercedes-Benz”). În
mod alternativ, accesul abdominal poate fi realizat printr-
o incizie în „crosã de hochei”. La copii se preferã o
incizie arcuatã abdominalã transversalã (Fig.10).
Aproape niciodatã nu este necesarã toracotomia.
Pe lângã incizie, o contribuþie decisivã la expune-
rea adecvatã o reprezintã folosirea unor depãrtãtoare
eficiente (Fig.11). O expunere perfectã este esenþialã:
expunerea deficitarã este frecvent cauza unor compli-
caþii tehnice ºi/sau a unei sângerãri severe.
Structurile hilare (artera hepaticã, canalul cistic ºi
canalul hepatic comun) sunt izolate ºi secþionate
(Fig.12).
Vena portã este scheletizatã. Se secþioneazã
ligamentele hepatice (triunghiular stâng ºi drept, rotund,
gastrohepatic ºi coronar). Toate aceste structuri trebuie
disecate cât mai înalt la nivelul hilului, pentru a conserva
o lungime utilizabilã maximã. Disecþia ductului hepatic
Fig.11 Expunere cu ajutorul unui Stieber Rib Grip® (Handy
Andy) (Depãrtãtorul Costal Stieber) ºi cu Iron Intern®
(Internul de Fier).
1061
46 Andrei STIEBER, Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREFÃ DE LA CADAVRU

rezultate. Pacientul este apoi conectat pe “by-pass”

folosind o pompã centrifugã (Fig.13).
La cazurile cu hipertensiune portalã mare ºi cu
A. hepaticã sângerare intraoperatorie importantã o soluþie utilã ºi
stângã aberantã
eficientã o constituie efectuarea unui ºunt porto-cav
A. gastricã temporar (Fig.14).
stângã
V. portã Dupã clamparea venei cave inferioare infra- ºi
A. splenicã suprahepatic, ficatul este rezecat (Fig.15).
CBP
Se realizeazã apoi hemostaza zonei retrohepatice
A. hepaticã
proprie
Vena coronarã restante. În mod tradiþional zona restantã retrohepaticã
A. gastro- era suturatã cu un surjet din fire neresorbabile, dar în
duodenalã
A. hepaticã comunã prezent hemostaza este obþinutã prin coagulare cu
A. hepaticã
dreaptã aberantã coagulatorul cu Argon® (Fig.16).
A. gastroepiplooicã Artera hepaticã este mobilizatã ºi homogrefa este
dreaptã
plasatã în loja hepaticã. Vena cavã inferioarã suprahe-
Fig.12 Anatomia vascularã a hilului hepatic poate fi extrem de paticã este prima anastomozatã, începând cu peretele
variabilã ºi foarte înºelãtoare. posterior dinspre interior (Fig.17), urmatã de vena cavã
inferioarã infrahepaticã. În decursul acestei etape a
comun ºi a arterei hepatice trebuie sã conserve operaþiei se realizeazã lavajul ficatului prin canula
þesuturile peribiliare ºi perivasculare, pentru a asigura o portalã, cu scopul îndepãrtãrii soluþiei de conservare, ce
vascularizaþie adecvatã. Dacã se foloseºte “by-pass”-ul conþine potasiu în cantitate crescutã.
veno-venos, vena portã este secþionatã ºi canulatã În mod clasic, urmãtorul timp al operaþiei este
(Fig.13). Se izoleazã ºi se canuleazã o venã axilarã ºi o reprezentat de decanularea ºi anastomozarea venei
venã safenã mare (de obicei cea stângã) (Fig.13). porte (Fig.18), dupã care se îndepãrteazã clampele ºi
Disecþia venei axilare trebuie sã fie extrem de ficatul este reperfuzat (Fig.19).
atentã pentru a evita leziunile plexului brahial. Pentru Urmeazã anastomozarea arterei hepatice
plasarea canulei femurale se poate folosi tehnica (Fig.20,21,22). Adeseori este convenabil sã se realizeze
percutanatã; existã totuºi o anumitã incidenþã a atât anastomozarea arterei hepatice ºi a venei porte
sângerãrii postcanulare, datoritã dimensiunii venotomiei înainte de reperfuzie, astfel încât revascularizarea

Vena axilarã

Segmentul
suprahepatic
al VCI

Tubulaturã
Area nuda Gott 7mm sau
tub toracic 17Fr

Tubulaturã Gott 9mm

Segmentul în vena portã
infrahepatic
al VCI Pompã

Tubulaturã
Gott 7mm sau
tub toracic 17Fr în
vena iliacã externã

Fig.13 “By-pass”-ul veno-venos

1062
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 46

Canalul coledoc
Artera
hepaticã
Vena
portã

Ligamentul
triunghiular
stâng

Ligamentul Venele hepatice

triunghiular medie ºi dreaptã
drept

Fig.14 Aspect premergãtor realizãrii unui ºunt porto-cav
temporar (vena portã a primitorului este secþionatã în vederea
realizãrii ºuntului).
Glanda suprarenalã
dreaptã
Fig.15 Ficatul înainte de rezecþie. Aceastã imagine
demonstreazã faza finalã a disecþiei din tehnica “piggy-back”;
în tehnica “standard” aceastã disecþie este similarã dar vena
cavã inferioarã este clampatã.

Vena cavã
inferioarã
retrohepaticã

Zonã
denudatã

Zonã
denudatã
suturatã Vena portã cu
(opþional) canulã
veno-venoasã

Fig.16 Ficatul a fost îndepãrtat ºi se efectueazã hemostaza la Fig.17 Peretele posterior al oricãrei anastomoze venoase
nivelul zonei denudate. În tehnica “clasicã” erau folosite perihepatice este suturat pornind din interior. Eversarea
suturi extensive; în prezent, utilizarea Coagulatorului cu peretelui venos este de dorit pentru a obþine afrontarea
Argon® a eliminat necesitatea efectuãrii surjetului. endoteliu-endoteliu.

Fig.18 Anastomozã portã finalizatã. Fig.19 Reperfuzia grefei.

1063
46 Andrei STIEBER, Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREFÃ DE LA CADAVRU

Artera hepaticã
comunã Artera gastricã
(donator) stângã

Axul Artera
celiac splenicã
Artera (primitor)
splenicã
Axul
celiac Aorta
(primitor)
Artera Trunchiul
hepaticã celiac
Artera hepaticã comunã
comunã (donator)
(donator)

Artera
splenicã
(donator)

Fig.20 Diverse modalitãþi de a anastomoza artera hepaticã:

a) anastomozã între trunchiul celiac al donatorului ºi artera hepaticã comunã a primitorului;
b) anastomozã între trunchiul celiac al donatorului ºi artera hepaticã comunã a primitorului, cu ligatura arterei gastroduodenale;
c) implantarea trunchiului celiac direct în aortã.

Fig.21 Anastomozã arterialã în curs de efectuare.

Fig.22 Anastomozã arterialã finalizatã.

1064
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 46

ficatului sã fie completã de la debut.
Dupã îndepãrtarea canulei de “by-pass” restante
se realizeazã hemostaza, apoi se efectueazã anasto-
moza biliarã. Aceasta poate fi realizatã fie printr-o
coledocojejunostomã pe ansã în Y „à la Roux” (Fig.23),
fie printr-o coledoco-coledocoanastomozã, cu sau fãrã
tub Kehr (Fig.24). Folosirea tubului Kehr a fost
abandonatã de majoritatea chirurgilor în ultimii ani. Tipul
de anastomozã folosit depinde de etiologia afecþiunii
hepatice, de anatomie ºi de preferinþa chirurgului.
În ceea ce priveºte coledoco-jejunoanastomoza,
aceasta poate fi realizatã în douã tehnici de bazã: fie
tipul standard, termino-terminal (Fig.23), fie cu
modificarea lui Margreiter (Fig.25); în cadrul acestei
ultime tehnici, ductul biliar este telescopat în interiorul
ansei intestinale printr-o micã enterotomie ºi este fixat
prin câteva fire de suturã separate, plasate între sero-
musculara ductului ºi întreaga grosime a peretelui
intestinal.
Dupã efectuarea tuturor anastomozelor se verificã
încã o datã aspectul lor macroscopic (Fig.26) ºi se
efectueazã o ecografie Doppler, care verificã aspectul
parenchimului hepatic ºi permeabilitatea anastomozelor
vasculare.
Intervenþia se terminã prin plasarea tuburilor de
dren ºi sutura plãgii abdominale (Fig.27).
O alternativã la tehnica descrisã mai sus este
tehnica „piggy-back” („cãlare”).62 Prin disecarea lobului
caudat al ficatului, cu detaºarea sa de vena cavã
inferioarã, este conservatã vena cavã inferioarã

Stent

Fir din catgut

cromat

Calea biliarã
principalã (donator)
Extremitatea
ansei în Y
Roux (primitor)

Fig.23 Coledoco-jejunoanastomozã Roux în “Y”

“standard”.

Extremitãþile
înnodate ale
firului de suturã

Fig.24 Coledoco-coledocoanastomozã; în acest caz, a fost utilizat un tub în T (Kehr). În ultimii ani s-a renunþat la folosirea
acestuia. El este în continuare util în cursul fazei de învãþare prin care trec chirurgii tineri.

1065
46 Andrei STIEBER, Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREFÃ DE LA CADAVRU
retrohepaticã a primitorului. În cadrul aceastei tehnici
sunt disecate, ligaturate ºi secþionate un numãr variabil
de vene accesorii retrohepatice (Fig.15). Se plaseazã
pense ocluzive pe vena hepaticã dreaptã ºi la confluenþa
venelor hepatice stângã ºi medie (Fig.28).
Vena hepaticã dreaptã este în mod obiºnuit
suturatã prin surjet, iar septul dintre venele hepatice
stângã ºi medie este desfiinþat, pentru a realiza un
trunchi venos comun (Fig.29).
Acest trunchi venos este anastomozat cu vena
cavã inferioarã suprahepaticã a homogrefei. Dupã
lavajul ficatului, vena cavã infrahepaticã de la nivelul
grefei este ligaturatã. Anastomoza arterei hepatice ºi a
venei porte sunt identice cu cele din tehnica standard.
Deoarece, pe de o parte, vena cavã inferioarã este
conservatã, cu flux prezent pe întregul parcurs al
intervenþiei ºi pe de altã parte pacienþii cu hipertensiune
portalã preexistentã pot sã tolereze în mod normal
clamparea temporarã portalã, acest tip de operaþie
Calea biliarã
principalã (donator)
Extremitatea
ansei în Y
Roux (primitor)
Extremitatea telescopatã
a CBP
Anastomoza
arterialã
Anastomoza
biliarã
Anastomoza
portalã
1066
poate fi de obicei efectuatã fãrã sã fie nevoie de
“by-pass” veno-venos63. Deºi utilizarea de rutinã a
“by-pass”-ului veno-venos a fost pusã la îndoialã,
suntem de pãrere cã acest dispozitiv ar trebui
întotdeauna aplicat în cadrul tehnicii standard ºi cã este
doar uneori necesar în cazul tehnicii “piggy-back”.46,65
Interceptarea completã a fluxului venos infradia-
fragmatic nu este toleratã de mulþi pacienþi ºi poate sã
conducã la o serie de complicaþii, incluzând disfuncþia
renalã, congestia intestinalã ºi edemul, precum ºi
coagulopatia severã66. În plus, în cazul unor complicaþii
tehnice care necesitã o prelungire a fazei anhepatice,
“by-pass”-ul funcþioneazã ca o paraºutã de rezervã
pentru chirurg, permiþând prelungirea timpului pentru
corecturile necesare.
O variantã a tehnicii „piggy-back” este cea
introdusã de Belghiti în 1992.67 Rezecþia ficatului se face
ºi în acest caz cu pãstrarea venei cave inferioare
(Fig.30).
Fig.25 Tehnica Margreiter pentru realizarea
coledoco-jejunoanastomozei pe ansa Roux în
“Y”.
Fig.26 Aspectul final al anastomozelor la nivelul
hilului.
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 46

Diafragma

Venele
suprahepatice

Vena cavã
Vena inferioarã
suprarenalã retrohepaticã
dreaptã

Fig.28 Clamparea dupã îndepãrtarea “piggy-back” a ficatului.

Fig.27 Sutura peretelui abdominal. În prezent este suficientã Vena cavã inferioarã a primitorului a fost conservatã ºi
folosirea unui singur circuit închis de drenaj. Pentru sutura menþinutã funcþionalã prin plasarea clampei superioare doar
tegumentului se utilizeazã agrafe din oþel inoxidabil. pe venele hepatice.

Anastomoza între vena cavã inferioarã a ficatului
donatorului ºi vena cavã inferioarã a primitorului se face
latero-lateral, dupã ce ambele capete ale venei cave de
la donator au fost suturate pe tranºã (Fig.31).
De regulã se realizeazã o anastomozã largã, care
sã evite complicaþiile de efluent venos („outflow”), care
pot avea o influenþã dramaticã asupra funcþiei grefonului
(Fig.32).
În Centrul de Chirurgie Hepaticã ºi Transplant
Fundeni aceastã tehnicã este utilizatã pentru majoritatea
cazurilor de transplant hepatic la adult.
În unele cazuri este necesarã o reconstrucþie
vascularã mai sofisticatã. Tromboza venei porte la
candidatul pentru transplant obiºnuia sã fie o
contraindicaþie absolutã pentru transplantul ortotopic de
ficat. Tehnicile moderne permit în prezent transplantarea
multora dintre aceºti pacienþi chiar ºi în prezenþa unei
tromboze extensive ºi de lungã duratã a venei porte.68
Se poate utiliza un segment al venei iliace a donatorului
pentru a construi o grefã venoasã între vena mezen-

Venele hepatice
Vena mijlocie ºi stângã
hepaticã
dreaptã

Trunchiul venos comun

al celor trei vene
hepatice

Linia de interconectare
Fig.29 Realizarea trunchiului venos hepatic. În 80% din cazuri sunt suficiente venele hepatice medie ºi stângã (bontul venei
hepatice drepte este suturat)

1067
46 Andrei STIEBER, Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREFÃ DE LA CADAVRU

Fig.30 Hepatectomie la primitor cu conservarea

venei cave inferioare, care este clampatã lateral.

Fig.31 Vena cavã inferioarã retrohepaticã a grefei

este suturatã la ambele capete (a) ºi secþionatã
b longitudinal (b), pentru a fi anastomozatã dupã
maniera Belghiti.

1068
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 46

Fig.32 Anastomozã cavo-cavã realizatã L-L dupã

maniera Belghiti
a) aspectul tranºei posterioare
c b) aspectul versantului stâng
c) aspectul versantului drept.

1069
46 Andrei STIEBER, Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREFÃ DE LA CADAVRU
tericã superioarã sau una dintre ramurile sale importante
cu vena portã a grefei. Aceastã grefã venoasã este
trecutã prin mezocolon, între stomac ºi pancreas,
retropiloric, pentru a ajunge la hilul ficatului (Fig.33).
În mod similar, dacã influxul arterial hepatic al
primitorului este inadecvat, pot fi folosite grefe vasculare
între aorta infrarenalã sau supraceliacã ºi artera grefei
(Fig.34).69,70
Intervenþia chirurgicalã este similarã la pacientul
pediatric. De regulã hepatectomia, chiar în prezenþa
unor aderenþe masive, este mai uºoarã. Anastomozele
vasculare sunt delicate datoritã calibrului redus al
vaselor ºi este de dorit ca anastomozele sã fie realizate
cât mai aproape posibil de aortã. În cazul donatorilor
foarte mici se poate utiliza un conduct aortic, ca o
extensie pentru anastomoza cu aorta receptorului.
Coledocojejunostomia pe ansã în “Y” este forma cea
mai obiºnuitã de reconstrucþie biliarã la copii. Se
recomandã, de asemenea, folosirea microscopului
operator pentru anastomoza arterialã la copiii mici.
3.5. Ingrijirile postoperatorii
Perioada postoperatorie imediatã este deosebit de
dificilã ºi în acelaºi timp decisivã pentru evoluþia viitoare
Vena
portã
(donator)
Grefa de
ºuntare
Vena
portã
(primitor)
Duoden
Pancreas
Vena
mezentericã
superioarã
Fig.33 Reconstrucþia prin grefon venos liber în cazul
trombozei venei porte a primitorului.
1070
a bolnavului transplantat.
În aceastã perioadã este nevoie de monitorizarea
celor mai importanþi parametri fiziologici: pulsul, tensiu-
nea arterialã, presiunea venoasã centralã, oximetrie de
puls, electrocardiograma, radiografie toracicã, debitul
urinar, hemoleucograma, ionograma, glicemia, ureea,
creatinina, probele hepatice (bilirubina totalã ºi directã,
transaminazele, fosfataza alcalinã, gama-glutamil-
transpeptidaza).
Parametrii hemodinamici vor fi urmãriþi în primul
rând, împreunã cu secreþia de pe tuburile de dren. O
umplere vascularã ºi o susþinere cardiacã adecvate,
precum ºi supleerea cu substituenþi sangvini (masã
eritrocitarã, masã trombocitarã, plasmã proaspatã
congelatã) – sunt mãsuri necesare. Reintervenþia de
hemostazã se indicã ori de câte ori apar semnele unei
sângerãri intraabdominale.
Fizioterapia pulmonarã ºi aspiraþia endobronºicã
sunt mãsuri foarte importante, în special dacã pacienþii
sunt menþinuþi mai mult timp pe ventilaþie mecanicã.
Profilaxia infecþiilor pulmonare se face, de regulã,
folosind antibiotice cu spectru larg (cefalosporine de
generaþia a II-a sau a III-a). În mod particular profilaxia
infecþiei cu Pneumocystis carinii se face cu ajutorul
combinaþiei de trimetoprim ºi sulfametoxazol.
Profilaxia infecþiei cu citomegalovirus trebuie
A.hepaticã
(donator)
Vena
portã
(donator)
Duoden
Grefã
Aorta
Vena
mezentericã
superioarã
Fig.34 Grefã arterialã. În acest caz, se interpune un segment
de arterã iliacã (porþiunea comunã sau externã) prelevat de la
donator între aorta infrarenalã a primitorului ºi artera hepaticã
a alogrefei.
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
facutã întotdeauna când donatorul a fost infectat cu
virusul respectiv (test CMV pozitiv) în timp ce primitorul
a fost negativ.71 În prezent, profilaxia se face utilizând
Ganciclovir ºi Imunoglobulinã specificã.
Pentru profilaxia infecþiei herpetice se utilizeazã
Aciclovir.72
Infecþiile fungice reprezintã o problemã majorã în
TH, cauzele principale fiind contaminarea digestivã din
cursul operaþiei de TH, translocarea de la nivelul
intestinului, pierderile de sânge ºi starea de
imunodepresie posttransplant. Din acest motiv se
recomandã profilaxia cu fluconazol sau ketoconazol, în
special în caz de intervenþii de lungã duratã, cu pierderi
mari de sânge, în caz de retransplant sau de fistule
biliare. Terapia infecþiilor fungice trebuie sã fie precoce ºi
agresivã.46
Pãstrarea unei diureze adecvate constituie un
obiectiv major ºi, ori de câte ori acest lucru nu este
posibil (bolnavi cu sindrom hepato-renal anterior,
toxicitate a ciclosporinei), este recomandabilã instituirea
precoce a hemodializei.73
Examenul Doppler pentru verificarea patenþei
vasculare la nivelul venei porte ºi arterei hepatice se
indicã de rutinã (în a 3-a zi postoperator), precum ºi ori
de câte ori existã suspiciuni privind aceastã patenþã.
3.6. Imunosupresia în transplantul hepatic cu grefã
de la cadavru la adult
Profilaxia rejetului este cheia imunosupresiei în transplant.
Inducþia imunosupresiei se face intraoperator, în faza
anhepaticã, când se administreazã o dozã mare de
cortizon intravenos. În cazurile cu risc crescut de rejet
(retransplant, test cross-match pozitiv) inducþia poate fi
fãcutã cu anticorpi monoclonali (OKT3). Tratamentul de
întreþinere se bazeazã pe o combinaþie de droguri, în
care rolul principal îl au fie ciclosporina fie, mai recent,
tacrolimusul.
Ciclosporina (Neoral®), descoperitã de Jean Borel
de la firma Sandoz, ºi testatã de Roy Calne la
Cambridge, a fost introdusã în practicã la începutul
anilor ’80 ºi s-a dovedit deosebit de eficientã în
prevenirea fenomenelor de rejet. Ciclosporina este un
peptid extras dintr-o ciupercã. Mecanismul de acþiune
constã în inhibarea sintezei de Interleukina-2 (IL-2), prin
legarea de un receptor intracelular specific (ciclofilina),
ceea ce duce la blocarea limfocitelor de tip CD4.
Ciclosporina se poate administra iniþial intravenos
(1,0-1,5 mg/kg de 2 ori pe zi), apoi oral (10mg/kg de 2 ori
pe zi). Nivelul seric optim este de 250-400 ng/mL în
primele trei luni, ca la un an post-transplant sã fie
46
suficient un nivel de 100 ng/mL.
Dintre efectele adverse amintim: nefro-toxicita-
tea73, hipertensiunea arterialã, hiperplazia gingivalã,
hirsutismul, hipercolesterolemia74, diabetul zaharat75,
tulburãrile neurologice (parestezii, tremor, cefalee,
halucinaþii, confuzie).
Tacrolimus, produs iniþial de firma Fujisawa sub
numele de FK506 ºi testat din 1987 la Universitatea din
Pittsburgh, a fost omologat de FDA (Food and Drug
Administration) în 1994 ºi este utilizat în prezent în mod
curent sub numele de Tacrolimus sau Prograf®.
Este un macrolid cu o structurã asemãnãtoare
eritromicinei. Mecanismul sãu de acþiune constã în
inhibiþia Interleukinei-2 prin legarea de un receptor
intracelular specific (FK-receptor).
Poate fi administrat intravenos (0,01-0,05mg/kg
de 2 ori pe zi) sau oral (0,03-0,2mg/kg de 2 ori pe zi).
Nivelul optim în sânge este de 5 - 15 ng/mL. Efectele
toxice sunt similare cu cele ale ciclosporinei. Eficacitatea
ca imunosupresor este însã de circa 100 de ori mai mare
ºi nu depinde de prezenþa bilei în intestin (absorbþia
enteralã este independentã de aceasta). În transplantul
de ficat tacrolimusul s-a impus din ce în ce mai mult ca
imunosupresor de elecþie. Dacã sub ciclosporinã rata
rejetului acut ajunge la circa 50-60%, dupã administrare
de tacrolimus aceasta nu depãºeºte 30%. Mai mult
decât atât, tacrolimusul poate fi utilizat ºi pentru
tratamentul rejetului refractar la terapia obiºnuitã.76
Azatioprina (Imuran™) este un analog de purinã,
care acþioneazã ca antimetabolit, interferând procesul
sintezei acizilor nucleici. Este blocatã proliferarea rapidã
a limfocitelor, ca rãspuns la prezenþa unui antigen strãin.
Dintre efectele toxice, cele mai importante sunt cele
legate de depresia medularã (leucopenie).
Poate fi administrat oral sau intravenos.
Micofenolatul mofetil (CellCept®) reprezintã forma
esterificatã a acidului micofenolic, care la rândul lui este
un imunosupresor foarte activ. Mecanismul de acþiune
constã în inhibiþia selectivã ºi reversibilã a inosin-
monofosfat-dehidrogenazei, o enzimã cu rol important în
sinteza guanozin-nucleotidelor care alcãtuiesc
limfocitele T ºi B. În protocoalele moderne, tinde din ce
în ce mai mult sã înlocuiascã imuranul, atât la bolnavii cu
transplant renal cât ºi la cei cu transplant hepatic,
acþiunea sa anti-rejet fiind semnificativ mai puternicã.
Corticoizii au o acþiune imunosupresoare cunos-
cutã de multã vreme, care are la bazã mecanisme
multiple. Hormonii steroizi impiedicã proliferarea
limfocitelor T ca rãspuns la prezenþa antigenelor strãine,
interferând atât cu eliberarea de Interleukinã-2, cât ºi cu
rãspunsul limfocitar la Interleukinã-2. Steroizii au ºi un
puternic efect antiinflamator nespecific, ceea ce
1071
46 Andrei STIEBER, Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREFÃ DE LA CADAVRU
contribuie la diminuarea magnitudinii rejetului. Efectele
adverse sunt binecunoscute: hiperglicemie, osteoporo-
zã, edeme, slãbiciune muscularã, tulburãri de comporta-
ment. Steroizii pot fi administraþi atât oral cât ºi
parenteral.
Anticorpii monoclonali (Muromonab-CD3,
Orthoclone OKT®3) sunt obþinuþi de la ºoarece ºi au o
acþiune specificã împotriva complexului CD3, care la
rândul lui face parte din structurile care recunosc
antigenul de pe suprafaþa limfocitelor T. Administrarea
de OKT3 duce la depleþia rapidã a limfocitelor T din
circulaþie. Efectele adverse sunt importante: febra,
tahicardia ºi chiar edemul pulmonar. Preventiv se
administreazã steroizi în doze mari înaintea trata-
mentului cu OKT3, care nu va fi prelungit mai mult de
10-14 zile. Un alt efect nedorit este apariþia de anticorpi
anti-OKT3, ceea ce limiteazã posibilitatea unei reutilizãri
a drogului. Preparatul existent de OKT3 nu poate fi
administrat decât intravenos, doza fiind de 5 mg/zi.
Globulinele antilimfocitare ºi antitimocitare (ALG,
ATG) sunt preparate prin administrarea de limfocite
umane la cai sau la iepuri.77 Rezultã un grup heterogen
de anticorpi, care pot fi ultilizaþi în imunosupresie.
Tratamentul dureazã 10-14 zile ºi se administreazã
intravenos.
Ciclofosfamida este un agent alchilant cu efect
citotoxic faþã de celulele cu proliferare rapidã prin
alterarea structurii ADN-ului. Efectele sale imunosu-
presoare se manifestã în special asupra rãspunsului
imun umoral, indicaþia sa principalã fiind rejetul cu
mecanisme umorale (xenogrefe, rejet hiperacut).
De câþiva ani, este disponibil un nou medica-
ment imunosupresor numit Sirolimus (Rapamicina,
Rapamune®), care s-a dovedit a fi un potent agent
imunosupresor. Sirolimus inhibã proliferarea limfocitelor
T indusã de citokine ºi antigenele celulare ale grefei.
Spre deosebire de inhibitorii calcineurinei, sirolimus nu
determinã nefrotoxicitate acutã sau cronicã. Efectele
adverse sunt hiperlipemia, trombocitopenia ºi pneu-
monia interstiþialã. La pacienþii trataþi cu sirolimus s-a
observat o incidenþa crescutã a trombozei arterei
hepatice, ceea ce poate limita utilizarea precoce post-
transplant a acestui imunosupresor.2,78
Schemele terapeutice cele mai utilizate în practicã
includ:
1) Inducþia imunosupresiei - se efectueazã
intraoperator (în cursul fazei anhepatice), de obicei cu
un bolus de 1g de cortizon, rareori ºi cu OKT3;
2) Imunosupresia postoperatorie este realizatã în
primele trei luni cu o triplã asociere medicamentoasã:
imunosupresor de bazã (ciclosporinã sau tacrolimus) +
CellCept (sau Imuran) + Medrol.
1072
3) Dupã 3 luni se renunþã la CellCept, iar la un an
tratamentul imunosupresor se bazeazã doar pe tacro-
limus sau ciclosporinã (monoterapie).
Cea mai recentã combinaþie de imunosupresoare
include utilizarea dozelor mici de tacrolimus ºi sirolimus.
Studii preliminare au arãtat cã incidenþa rejetului a
scãzut la 15-18% prin utilizarea acestei asocieri de
imunosupresoare.79
4. COMPLICAÞII POSTOPERATORII SPECIFICE
4.1. Non-funcþia sau disfuncþia primarã a ficatului
Este complicaþia cea mai de temut. Din punct de vedere
clinic se caracterizeazã prin incapacitatea bolnavului de
a se desprinde de respirator, comã de diverse grade ºi
insuficienþã renalã acutã, producþie insuficientã de bilã,
iar din punct de vedere paraclinic – prin acidozã lacticã,
coagulopatie, creºterea marcatã a transaminazelor. În
forma ei cea mai gravã, non-funcþia primarã a ficatului,
apare la circa 5% din bolnavii transplantaþi80 ºi necesitã
retransplantare. De cele mai multe ori cauzele rãmân
obscure. Au fost incriminate: calitatea ficatului donato-
rului81,82, tehnica de recoltare, erori tehnice în cursul
operaþiei la primitor, agresiunea imunologicã.
4.2. Hemoragia postoperatorie
Poate fi
• intraabdominalã: depinde în mod esenþial de
minuþiozitatea cu care se face hemostaza
intraoperatorie. Atunci când se produce, necesitã
reintervenþie de hemostazã cât mai precoce
• digestivã: în ciuda profilaxiei cu antagoniºti ai
receptorilor H2 poate apare la circa 20% dintre
primitori. Cauzele cele mai frecvente sunt ulcerele
hemoragice ºi sângerarea din anastomozele
entero-enterale sau bilio-enterale.80 La pacienþii
cu reconstrucþie printr-o ansã în „Y” Roux
anastomoza jejunalã reprezintã una din sursele
cele mai frecvente de hemoragie postoperatorie.
Edemul peretelui intestinal dispare postoperator
ºi, dacã jejuno-jejunostomia nu a fost realizatã cu
atenþie, þinând cont de acest fenomen, sânge-
rarea se poate produce de la nivelul suturii. De
cele mai multe ori aceste sângerãri necesitã
reintervenþie chirurgicalã.
• sângerarea de la nivelul anastomozei arteriale: se
poate produce din spaþii mici situate la nivelul
anastomozei ºi nedectate la momentul transplan-
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
tãrii sau prin ruperea unor anevrisme micotice. În
ambele situaþii se poate produce o sângerare
masivã, dar în special în cea din urmã. Dehiscen-
þele simple pot fi rezolvate prin suturã primarã, dar
anevrismele micotice necesitã de obicei ligatura
vasului ºi uneori retransplantarea. În ceea ce
priveºte anevrismele micotice, atât morbiditatea
cât ºi mortalitatea sunt ridicate, datoritã prezenþei
unei infecþii oculte. Ruptura acutã a unui anevrism
micotic se însoþeºte de o letalitate de peste 90%.
O altã cauzã importantã a sângerãrii postoperatorii
este cea iatrogenã. Lezarea unui vas sangvin
diafragmatic, de la nivelul peretelui toracic sau abdominal,
în timpul biopsiei hepatice percutanate, poate sã
determine o hemoragie severã. Puncþia hepaticã poate de
asemenea sã determine apariþia unei fistule între un ram
biliar ºi un vas sangvin hepatic, cu hemobilie consecutivã.
4.3. Stenoza vascularã
Stenoza poate surveni atât la nivelul anastomozei
arteriale, cât ºi la nivelul celei venoase. În ceea ce
priveºte artera hepaticã, stenoza se asociazã cu stricturi
ischemice multiple ale arborelui biliar. Uneori aceastã
problemã poate fi rezolvatã prin angioplastie percutana-
tã cu balonaº, dar adesea este necesarã retransplanta-
rea pentru a controla sepsisul biliar.
În experienþa Centrului de Chirurgie Hepaticã ºi
Transplant Fundeni s-a reuºit salvarea unui ficat cu
stenozã de arterã hepaticã, la care tentativa de angioplas-
tie percutanatã a eºuat, prin refacerea anastomozei
arteriale cu grefon sintetic interpus între aorta infrarenalã
ºi artera hepaticã a ficatului transplantat (Fig.35a,b)
(observaþie nepublicatã). De notat cã la secþiunea arterei
hepatice s-a constatat prezenþa unui flux retrograd („back-
flow”), ceea ce denotã patenþa microcirculaþiei intrahepa-
tice. Aceasta a permis, de altfel, ºi o bunã revascularizare
a ficatului, dupã refacerea anastomozei arteriale.
Stenoza venei porte poate fi asimptomaticã sau
poate sã determine un grad variabil de disfuncþie,
incluzând reapariþia hipertensiunii portale, a ascitei ºi a
sângerãrilor variceale. Se poate încerca o angioplastie
transhepaticã percutanatã cu balonaº, uneori încununatã
de succes, dar adesea este necesarã intervenþia chirurgi-
calã. Aceasta constã într-o reconstrucþie venoasã, dacã
este posibil, sau un ºunt portosistemic (de obicei de tip
mezocav), dacã reconstrucþia primarã nu este fezabilã.
În cele din urmã, stenoza fie a venelor hepatice
ºi/sau a segmentului superior al venei cave inferioare
poate sã determine un sindrom Budd-Chiari, care poate
avea un debut acut, chiar intraoperator, sau insidios – în
46
acest caz pacientul prezentând ascitã masivã,
insuficienþã renalã ºi disfuncþie hepaticã. Se poate
încerca o reparaþie directã, intervenþie ce necesitã un
efort formidabil, deoarece, pentru clamparea la un nivel
foarte înalt a venei cave, este necesarã de obicei
abordarea prin mediastin. În caz contrar, devine
necesarã retransplantarea, impunându-se frecvent
anastomozarea venei cave inferioare suprahepatice a
noii grefe direct la atriul drept al primitorului.
4.4. Tromboza vascularã
Tromboza acutã precoce a arterei hepatice poate
îmbrãca diferite forme de manifestare.83 Ea se poate
prezenta sub forma insuficienþei hepatice acute
(asemãnându-se îndeaproape cu hepatita fulminantã),
sub forma fistulei biliare, a unui bilom intrahepatic sau
sub forma bacteriemiei intermitente. Tromboza arterei
hepatice necesitã adesea retransplantare urgentã. Se
cunosc câteva cazuri pediatrice ºi câþiva pacienþi adulþi
care au tolerat tromboza arterei hepatice fãrã efecte
secundare ºi astfel nu a mai fost necesarã retrans-
plantarea. Tromboza arterialã tardivã este de obicei
rezultatul unui fenomen lent progresiv (cum ar fi stenoza
progresivã sau hiperplazia intimei) ºi se asociazã
frecvent cu rearterializare prin colaterale. În aceste
situaþii nu este întotdeauna necesarã retransplantarea.
Tromboza acutã precoce a venei porte este de
obicei un eveniment catastrofal, caracterizat prin
insuficienþa rapidã a ficatului. Reintervenþia imediatã, cu
dezobstrucþia venei porte ºi corectarea cauzei
mecanice, poate fi urmatã de succes (experienþa
personalã nepublicatã a Prof. Andrei Stieber). În caz
contrar, doar retransplantarea de urgenþã poate salva
aceºti pacienþi.
Tromboza venei cave inferioare, deºi este rarã
(circa 0,8% din cazuri) poate pune probleme deosebite.
Când se produce în segmentul suprahepatic se
manifestã cu sindrom Budd-Chiari, în timp ce, atunci
când apare în porþiunea infrahepaticã, se manifestã prin
sidrom de venã cavã inferioarã. În formele grave poate
necesita reintervenþie de dezobstrucþie, în timp ce
formele care evolueazã cu sindrom Budd-Chiari pot
duce la pierderea ficatului transplantat.54
4.5. Complicaþiile biliare
Fistulele biliare sau stenozele sunt cele mai frecvente
complicaþii tehnice posttransplant. Frecvenþa lor a
scãzut totuºi în ultimii ani datoritã atât îmbunãtãþirii
1073
46 Andrei STIEBER, Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREFÃ DE LA CADAVRU
a Din fericire, fistulele de la nivelul acestui tip de anasto-
b 4.5.2. Stenozele biliare
Fig.35 Stenozã de arterã hepaticã posttransplant ortotopic -
aspecte angiografice: înainte ºi dupã refacerea anastomozei
arteriale cu grefon sintetic interpus între aorta infrarenalã ºi
artera hepaticã a ficatului transplantat. a) stenozã a arterei
hepatice comune dupã transplant hepatic ortotopic b)
angiografia grefonului
(colecþia Prof.dr. ªerban Georgescu)
soluþiilor de prezervare cât ºi înþelegerii mai detaliate a
vascularizaþiei ºi a variaþiilor cãilor biliare.84
4.5.1. Fistula biliarã
O fistulã biliarã poate sã aparã indiferent de tipul de
reconstrucþie biliarã ºi este de obicei rezultatul ischemiei
ductului biliar. Din acest motiv, în cazul acestei
complicaþii este obligatorie excluderea unei tromboze a
arterei hepatice.
1074
Simptomatologia poate fi mascatã de imunosu-
presie, astfel încât singurele indicii de infecþie rãmân
leucocitoza persistentã, insuficienþa renalã ºi ascita.
Fistulele biliare precoce pot fi uneori reparate
primar, dar probabil cã este mai sigurã conversia la o
coledoco-jejunostomie pe ansã în Y „à la Roux”.
În cazul coledoco-coledocostomiei protezate cu tub
Kehr este relativ frecventã (7%) fistula biliarã tardivã dupã
suprimarea tubului Kehr.84 Cauza este insuficienta
formare a tunelului fibros în jurul tubului, datoritã imunosu-
presiei ºi ascitei. Aceastã complicaþie este adesea
asimptomaticã ºi nu necesitã tratament dar persistenþa
fistulei impune papilosfincterotomia endoscopicã.
Fistulele cu originea la nivelul unei hepatico-jejuno-
stomii au o morbiditate ºi mortalitate mult mai mare, pro-
babil datoritã exteriorizãrii de bilã ºi de conþinut intestinal.
mozã sunt rare. Trebuie încercatã de obicei o refacere a
anastomozei, deºi incidenþa recidivei fistulei este ridicatã.
În ultimul timp se foloseºte cu rezultate foarte bune
drenajul canalelor biliare prin stenturi plasate percutanat,
asociat drenajului extern. Fistula se închide în cele din
urmã, dar în cazul în care survine sepsisul consecutiv
acestui tip de tratament, devine necesarã retransplanta-
rea (în condiþiile circumstanþelor nefavorabile ale sepsis-
ului).
Au fost descrise de asemenea fistule secundare
biopsiei hepatice percutanate, dar acestea, în absenþa
obstrucþiei biliare distale, se închid de obicei spontan.
Secundar biopsiei percutanate pot sã aparã fistule
arterio-venoase sau vasculo-biliare (însoþite de
hemobilie), care sã necesite intervenþie chirurgicalã sau
embolizare percutanatã.
Unele pot sã aparã la nivelul anastomozei, în cazul
ambelor tipuri de reconstrucþie biliarã. Cauzele sunt de
regulã defecte de tehnicã ºi/sau ischemia localã. În
unele cazuri stenozele pot sã survinã în urma fistulelor
biliare anastomotice precoce.
Clinic se manifestã mai ales sub forma unor
episoade intermitente de febrã ºi alterarea tranzitorie a
testelor hepatice (interpretate eronat ca rejet ºi tratate ca
atare). Uneori singura manifestare este o degradare
progresivã a testelor hepatice. Colangita bacterianã,
însoþitã de semnele clasice, este de asemenea rarã.
Se poate încerca dilatarea cu balonaº, urmatã de
succes în special în cazul coledoco-jejunoanastomozei.
În caz contrar, reconstrucþia chirurgicalã este tratamen-
tul de elecþie (Fig.36a,b).
Un alt tip de stenoze care pot apãrea sunt cele la
nivele nonanastomotice, unice sau multiple. Acestea
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 46

sunt frecvent rezultatul leziunilor ischemice de la nivelul

canalelor biliare, consecutive stenozei sau trombozei
arteriale precum ºi prezervãrii prelungite la rece a grefei
sau, posibil, rezultatul unei infecþii cu citomegalovirus.
Alte cauze sunt rejetul cronic ºi colangita recurentã
stenozantã.85,86
Pentru a controla colangita este de obicei necesar
un drenaj prelungit cu cateter introdus percutanat, iar în
caz de eºec se poate recurge la retransplantare.
În cazul pacienþilor cu coledoco-coledocoanas-
tomozã, disfuncþia ampularã, posibil determinatã de
denervarea sfincterului Oddi în timpul disecþiei arterei
hepatice, poate reprezenta un obstacol în calea fluxului
biliar normal.87 Deºi în unele din aceste cazuri papilo-
sfincterotomia endoscopicã a fost urmatã de succes,
tratamentul definitiv necesitã adesea conversia chirur-
gicalã la o coledoco-jejunoanastomozã. a
Unii pacienþi pot dezvolta mulaje în interiorul cãilor
biliare.88 Acestea pot fi asociate cu durata lungã de
prezervare a grefei ºi reprezintã o problemã foarte dificil
de rezolvat. De obicei nu este posibilã extracþia
completã chirurgicalã a mulajelor biliare, în special din
ramurile mai periferice. Acidul ursodezoxicolic poate
duce la o ameliorare temporarã în unele cazuri, dar în
cele din urmã este necesarã retransplantarea.
În alte cazuri, suprastenotic, se pot forma calculi,
care pot fi extraºi cu ocazia intervenþiei chirurgicale de
refacere a anastomozei (Fig.37a,b,c,d).

4.6. Ocluzia intestinalã

Ocluzia intestinalã este o complicaþie rarã dupã
transplantul hepatic ºi la majoritatea pacienþilor ileusul
postoperator comun se rezolvã în câteva zile.
Hernierea internã a ansei jejunale în „Y” Roux
poate sã survinã în cazul în care defectul mezenteric
creat pentru anastomozã este lãsat nesuturat.
Uneori ocluzia intestinalã se datoreazã unei
încarcerãri intestinale într-o hernie preexistentã, care nu
a fost tratatã în momentul operaþiei de transplant. În
general, tratamentul celor mai multor hernii, exceptând
herniile ombilicale, este amânat pânã la recuperarea ºi
rezoluþia ascitei. Intervenþia chirurgicalã reprezintã
tratamentul de elecþie al herniilor încarcerate. Herniile
ombilicale, pe de altã parte, sunt o complicaþie obiºnuitã
la aceºti pacienþi ºi sunt de obicei uºor de reparat în
momentul transplantãrii.
b
Fig.36 Stenozã de anastomozã biliarã termino-terminalã -
aspecte RMN.(colecþia Prof.dr. ªerban Georgescu)
4.7. Alte complicaþii postoperatorii
Limfocelul, care apare la nivelul inciziei pentru “by-pass”
veno-venos, este frecvent ºi de obicei autolimitant.
Uneori o colecþie persistentã de acest gen necesitã
drenaj chirurgical, iar vasul limfatic ce alimenteazã
colecþia trebuie sã fie gãsit ºi suturat. Limfocelul
reprezintã unul dintre motivele pentru care “by-pass”-ul
a fost abandonat.
Pseudoanevrismele de la nivelul inserþiei
cateterului arterial necesitã reparaþie chirurgicalã pentru
a preveni ruptura sau suprainfecþia.
În sfârºit, ascita seroasã sau chiloasã este o
sechelã frecventã. Ea este de obicei autolimitantã la
marea majoritate a pacienþilor, deºi poate reprezenta o
problemã dificil de tratat ºi poate sã persiste de-a lungul

1075
46 Andrei STIEBER, Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREFÃ DE LA CADAVRU

a c

b d

Fig.37 Litiazã biliarã cu icter colestatic ºi colangitã recurentã, consecutivã stenozei coledoco-jejunoanastomozei: aspecte
preoperatorii (a - TC, b - RMN ºi c - colangiografic percutanat) ºi aspect RMN (d) postreintervenþie (extragerea calculului ºi
refacerea anastomozei).(colecþia Prof.dr. ªerban Georgescu)

mai multor luni. Frecvenþa ascitei posttransplant este
mai mare la pacienþii cu ascitã masivã pretransplant.
Ascita persistentã a fost tratatã cu succes prin ºunt
peritoneo-jugular, dar în experienþa noastrã acest
tratament nu a fost necesar aproape niciodatã.
Rãbdarea, restricþia salinã ºi diureticele pot sã conducã
în cele din urmã la rezoluþia gradatã a acestei
complicaþii. Dacã aceste mãsuri de tratament sunt
ineficiente sau dacã ascita este sub tensiune ºi/sau
însoþitã de edeme semnificative ale membrelor
inferioare, trebuie suspicionat ºi investigat un sindrom
Budd-Chiari secundar obstrucþiei efluxului venos de la
nivelul ficatului. Obstrucþia efluxului venos poate fi de
obicei rezolvatã prin angioplastie percutanatã cu
balonaº, dar existã tendinþa ca aceste obstrucþii venoase
sã recidiveze. În aceste cazuri sunt necesare intervenþii
multiple. Utillizarea stenturilor mecanice intravasculare
autoexpandabile este controversatã, deoarece, în cazul
în care reintervenþia devine necesarã, putem fi
confruntaþi cu cicatricea consecutivã plasãrii stenturilor.
Colecþiile fluide subhepatice apar frecvent
postoperator; uneori ele se pot resorbi spontan dar în
general este indicat drenajul lor percutanat, mai ales
datoritã potenþialului lor de suprainfectare ºi
transformare în abcese (Fig.38).

1076
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
Fig.38 Colecþie fluidã subhepaticã posttransplant hepatic
ortotopic. (colecþia Prof.dr. ªerban Georgescu)
5. COMPLICAÞII POSTOPERATORII GENERALE
5.1. Complicaþii respiratorii
Complicaþiile respiratorii sunt frecvente dupã TH ºi se
asociazã cu o morbiditate semnificativã. Cele mai
frecvente sunt, în ordinea frecvenþei, revãrsatul pleural
(60-76%), infecþiile pulmonare ºi pahipleurita (24-34%),
disfuncþia sau paralizia diafragmului (8-14%) ºi edemul
pulmonar (6%).
Revãrsatul pleural, disfuncþia sau paralizia
diafragmului ºi edemul pulmonar se coreleazã cu
necesitatea unui suport ventilator prelungit ºi cu
prelungirea duratei de spitalizare în serviciul de Terapie
Intensivã, ceea ce are drept rezultat creºterea riscului de
infecþii nozocomiale ºi un pronostic mai sumbru al
pacienþilor transplantaþi. Identificarea precoce a acestor
complicaþii ºi instituirea rapidã a tratamentului cores-
punzãtor poate îmbunãtãþi rezultatele postoperatorii.89
ARDS (acute respiratory distress syndrome) sau
ALI (acute lung injury) pot apãrea în perioada
postoperatorie, mai ales în cazul bolnavilor politrans-
fuziaþi intraoperator. În asemenea situaþii ventilaþia
mecanicã poate fi prelungitã de-a lungul mai multor zile
postoperator. Este nevoie, în acelaºi timp, de profilaxia
energicã a suprainfecþiei, care, odatã instalatã, are un
prognostic de regulã rezervat.
46
5.2. Complicaþii renale
O importantã complicaþie pe termen lung a TH este
afectarea renalã progresivã.73 Suferinþa renalã se poate
datora frecvent unei afectãri preexistente transplantului,
asociatã cirozei hepatice.
Un studiu al Universitãþii Baylor, a arãtat cã, dupã
15-20 ani de la TH, rata insuficienþei renale necesitând
dializã sau transplant renal este de 18%.90 Insuficienþa
renalã afecteazã în primul rând bolnavii trataþi cu
ciclosporinã, care a fost adesea folositã în doze foarte
mari în perioada precoce post transplant. În ceea ce
priveºte tacrolimusul, deºi ºi acesta prezintã toxicitate
renalã, nu sunt încã disponibile date care sã aprecieze
efectul sãu pe termen lung asupra funcþiei renale. Pentru
unii pacienþi, la care s-a produs alterarea funcþiei renale,
înlocuirea inhibitorului de calcineurinã cu rapamicinã a
fost favorabilã nu doar în ceea ce priveºte prevenirea
rejetului dar a permis o ameliorare parþialã a disfuncþiei
renale. În orice caz, mulþi dintre aceºti pacienþi au o
componentã ireversibilã a afectãrii renale, recuperarea
completã a funcþionalitãþii rinichilor fiind neobiºnuitã.
5.3. Complicaþii hematologice
Apariþia bolilor limfoproliferative la pacienþii transplantaþi
(„posttransplant lymphoproliferative disorders” - PTLD) a
fost descrisã pentru prima datã la sfârºitul anilor `60 ai
secolului trecut. Aceste neoplazii apar la aproximativ 2%
din bolnavii transplantaþi, incidenþa maximã pãrând sã se
înregistreze la pacienþii la care s-a efectuat transplant de
cord ºi pulmon, precum ºi la cei care au urmat tratament
imunosupresor cu ciclosporinã, tacrolimus, globuline
antitimocitare (ATG) ºi OKT3. Patogenia PTLD nu este
complet elucidatã, iar terapia imunosupresoare ºi
infecþia cu virus Epstein-Barr par sã fie factorii cel mai
frecvent incriminaþi în apariþia PTLD.
Debutul afecþiunii se produce de obicei dupã un
interval cuprins între o lunã ºi câþiva ani dupã transplant,
în medie la 1 an posttransplant.
Manifestãrile clinice includ febra de etiologie
neprecizatã, astenie, fatigabilitate, disfuncþie inexpli-
cabilã a grefei, limfadenopatie, tulburãri hematologice,
sângerare gastro-intestinalã ºi infiltrat pulmonar.
PTLD include 5 categorii morfologice:
1. leziuni precoce
2. PTLD polimorfã
3. PTLD monomorfã (limfom difuz cu celule mari
sau limfom Burkitt-like)
4. limfom cu celule T
5. alte tipuri.
1077
46 Andrei STIEBER, Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREFÃ DE LA CADAVRU
Prognosticul PTLD este mai sumbru decât cel al
limfoamelor non-Hodgkiniene „de novo” apãrute la
pacienþii imunocompetenþi, iar cel al PTLD apãrute la
pacienþii EBV- negativi pare sã fie mai grav decât al celor
apãrute la bolnavii EBV-pozitivi.
Tratamentul constã în reducerea sau suprimarea
temporarã a tratamentului imunosupresor, administrarea
de Aciclovir ºi tratament hematologic specific. Rãspun-
sul la terapie se observã de obicei în câteva zile. Atunci
când PTLD afecteazã tractul gastro-intestinal se
constatã o incidenþã neobiºnuit de mare a perforaþiilor
intestinale în timpul perioadei precoce de remisiune,
datoratã, probabil, lizei maselor tumorale localizate la
nivelul intestinului subþire. Imunosupresia poate fi
reinstituitã odatã cu remisiunea bolii.91
5.4. Sindromul Cushing
Un procent însemnat dintre pacienþi capãtã postrans-
plant trãsãturi caracteristice sindromului Cushing, dato-
ritã utilizãrii corticoterapiei. Aceste simptome tind sã se
amelioreze în timp, pe mãsurã ce dozele de cortico-
steroizi sunt reduse, dar ocazional pot persista chiar în
condiþiile utilizãrii unor doze foarte mici.
5.5. Hiperlipidemia
Hiperlipidemia este o complicaþie care apare la peste
30% din pacienþii transplantaþi hepatic. Patogenia hiper-
lipidemiei apãrutã posttransplant este multifactorialã ºi
include câteva cauze posibile, cum ar fi vârsta, greu-
tatea corporalã, diabetul zaharat, disfuncþiile renale, pre-
dispoziþia geneticã ºi terapia imunosupresoare (în spe-
cial tratamentul cu corticosteroizi, ciclosporinã ºi siroli-
mus).74 Deºi mecanismele prin care terapia imunosupre-
soare contribuie la producerea hiperlipidemiei nu sunt pe
deplin elucidate, este clar cã apariþia hiperlipidemiei este
dependentã de dozã.
Hiperlipidemia a fost asociatã cu creºtera riscului
de apariþie a bolilor cardio-vasculare ºi în special a
cardiopatiei ischemice ºi a vasculopatiilor periferice ºi de
la nivelul grefei.
Tratamentul hiperlipidemiei posttransplant constã
în modificarea dietei (scãderea consumului de colesterol
ºi de lipide saturate), creºterea activitãþii fizice, scãderea
în greutate a pacienþilor (atunci când este cazul),
modificarea terapiei imunosupresoare ºi utilizarea
medicaþiei hipolipidemiante.
Modificarea terapiei imunosupresoare poate viza
fie reducerea dozei unuia dintre agenþii imunosupresori
1078
implicaþi în apariþia hiperlipemiei, fie înlocuirea cortico-
steroizilor sau a ciclosporinei cu unul dintre medica-
mentele imunosupresoare mai noi, care sunt compatibile
cu prelungirea supravieþuirii grefei ºi au efect neutru sau
mai redus asupra metabolismului lipidelor (de exemplu
tacrolimus sau micofenolat mofetil).74
Dintre medicamentele hipolipidemiante, inhibitorii
HMG-CoA reductazei ºi derivaþii acidului fibric sunt
agenþii cei mai eficienþi în tratamentul hiperlipidemiei
posttransplant.
Inhibitorii HMG-CoA reductazei au efecte benefice
nu doar asupra dislipidemiei dar ºi asupra incidenþei
rejetului acut ºi vasculopatiei grefei în cazul transplan-
tului cardiac.
Interferenþele medicamentoase între agenþii
hipolipidemianþi ºi unele imunosupresoare impun redu-
cerea dozelor inhibitorilor HMG-CoA reductazei la
pacienþii transplantaþi. Astfel, întrucât nivelul plasmatic al
inhibitorilor HMG-CoA reductazei este crescut la bolnavii
trataþi posttransplant cu ciclosporinã sau tacrolimus,
este necesarã înjumãtãþirea dozelor agentului hipoli-
pidemiant. Ajustarea dozei derivaþilor acidului fibric, în
special a Gemfibrozilului, poate fi necesarã datoritã
disfuncþiei renale prezente la unii bolnavi transplantaþi.92
5.6. Diabetul zaharat
Apare “de novo” ca rezultat al administrãrii corticostero-
izilor, sau ca o agravare a unei stãri preexistente.
Diabetul zaharat se constatã precoce la un numãr mare
de pacienþi în perioada administrãrii unor doze mari de
corticosteroizi, corectându-se de obicei odatã cu
scãderea dozelor.
A fost de asemenea demonstrat efectul diabeto-
gen intrinsec al ciclosporinei ºi mai ales al tacrolimu-
sului.75 Pe termen lung, efectul negativ al tacrolimusului
asupra metabolismului glucidic este mai mic decât cel al
ciclosporinei datoritã necesarului mai redus de steroizi
din schemele de tratament cu acest imunosupresor.
Ocazional, unii pacienþi nediabetici anterior
intervenþiei chirurgicale, vor primi tratament antidiabetic
permanent. De asemenea, unii bolnavi, care primeau
numai tratament antidiabetic oral înaintea TH, vor
necesita insulinoterapie posttransplant. Reducerea
dozei de corticosteroizi este adeseori utilã pentru
controlul hiperglicemiei.
5.7. Osteodistrofia
Poate fi datoratã bolii care a impus TH (de exemplu
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
ciroza biliarã primitivã) ºi/sau corticoterapiei. Pot fi
observate fracturi pe os patologic, în special la nivelul
vertebrelor. Deºi eficienþa lor este discutabilã, pacienþilor
li se pot administra doze mari de calciu ºi vitaminã D3.93
6. EVOLUÞIA POSTOPERATORIE ªI RECIDIVA BOLII
INIÞIALE DUPÃ TH
Recurenþa bolii iniþiale dupã TH este o problemã extrem
de delicatã pentru hepatologul care se ocupã de
îngrijirea unui bolnav transplantat.
6.1. Hepatita B
În ultima decadã s-au înregistrat progrese imense în
prevenirea recurenþei infecþiei HBV dupã TH pentru
cirozã de etiologie viralã HBV. Folosirea dozelor mari de
imunoglobulinã specificã anti-HBV (HBIG), asociatã sau
nu cu lamivudina a prevenit recurenþa infecþiei cu virus
hepatitic B la peste 90% din pacienþii care au beneficiat
de TH pentru cirozã HBV. Totuºi, pacienþii cu un nivel
înalt de replicare viralã (ADN pozitiv, antigen HBe
pozitiv), supuºi TH, au înregistrat rate ale recurenþei de
peste 20% chiar ºi atunci când terapia profilacticã a fost
administratã. Principala problemã este costul extrem de
ridicat al HBIG, care poate depãºi 100.000 US$ pe an.
În prezent, câteva protocoale terapeutice folosesc HBIG,
lamivudina, sau combinaþia acestora. Folosite în
monoterapie, cele douã droguri favorizeazã dezvoltarea
mutanþilor rezistenþi, motiv pentru care cele mai bune
rezultate s-au obþinut prin utilizarea unor combinaþii ale
acestora. La ora actualã adefovirul este disponibil ca
„terapie de salvare” („rescue therapy”) ºi, deocamdatã,
nu au fost identificate tulpini rezistente la adefovir.
Un efect advers al adefovirului este nefrotoxici-
tatea (modestã), care poate limita însã utilizarea sa
datoritã faptului cã bolnavii transplantaþi hepatic au
adeseori o funcþie renalã alteratã datoritã imunosu-
presiei. Studii viitoare sunt necesare pentru a determina
doza optimã de adefovir ºi pentru a stabili relaþia dintre
aceasta ºi nefrotoxicitate.
Altã provocare cãreia trebuie sã-i facã faþã hepa-
tologul este aceea de a stabili dacã este important sã
converteascã pacientul, înaintea transplantului, dintr-un
stadiu replicativ în unul nereplicativ. Tratamentul cu
lamivudinã este asociat cu scãderea nivelului ADN-ului
viral ºi cu ameliorarea testelor funcþiei hepatice, chiar ºi
la bolnavii cu boalã decompensatã. Riscul de apariþie a
unor tulpini mutante ale HBV la pacienþii de pe lista de
aºteptare trataþi cu lamivudinã este de 20% în primul an
46
ºi de peste 40% dupã 2 ani de tratament. Patoge-
nicitatea acestora rãmâne controversatã, la pacienþii
transplantaþi fiind raportate cazuri de hepatitã acutã
fulminantã, determinatã de astfel de tulpini rezistente.
Câteva studii au arãtat cã pacienþii cu tulpini mutante de
HBV pot fi transplantaþi cu succes dacã li se adminis-
treazã terapie profilacticã.2
O situaþie particularã este cea a pacienþilor
transplantaþi care prezintã anticorpi anti-HBc ºi la care
Ag HBs este negativ. În prezent se considerã cã
imunoprofilaxia anti-HBV trebuie efectuatã dupã TH la
acei pacienþi care prezintã ADN HBV în ser sau în ficatul
explantat.94
6.2. Hepatita C
Hepatita C este boala care recidiveazã cel mai frecvent
dupã TH. Aproape întotdeauna posttransplant se cons-
tatã un nivel al viremiei de câteva ori mai mare decât la
bolnavii cu hepatitã C netransplantaþi. Recurenþa
histologicã se înregistreazã la circa 50% din pacienþi pe
piesele de biopsie efectuatã la un an dupã transplant.
Câteva studii au arãtat importanþa biopsiei de rutinã la
pacienþii transplantaþi pentru cirozã cu virus hepatitic C,
având în vedere slaba corelaþie între nivelul plasmatic al
transaminazelor ºi aspectul histopatologic (au fost
raportate cazuri de pacienþi cu niveluri normale sau
aproape normale de ALT, care au dezvoltat precoce
posttransplant fibrozã sau cirozã). Dintre pacienþii cu
hepatitã C recurentã, 15 – 30% au dezvoltat cirozã dupã
5 ani de la transplant.
Deºi studiile asupra pacienþilor cu cirozã HCV,
elaborate dupã o supraveghere de scurtã duratã,
sugereazã cã supravieþuirea bolnavilor ºi a grefelor au
fost similare cu cele ale celor transplantaþi pentru alte
boli hepatice, o serie de date recente din literaturã
sugereazã cã prognosticul pe termen lung este mai
sumbru la receptorii HCV-pozitivi decât la cei non-HCV
sau la cei cu alte boli hepatice colestatice.
Au fost identificaþi o serie de factori de risc ce se
asociazã mai frecvent cu recurenþa infecþiei cu HCV.
Dintre aceºtia trebuie amintiþi:
• nivelul crescut al încãrcãrii virale în perioada
pretransplant
• prelungirea timpului de ischemie rece
• utilizarea ficatului unui donator vârstnic
• genotipul 1B
• regimul de imunosupresie
• apariþia episoadelor precoce de rejet acut tratate
cu corticosteroizi – bolus
• tratamentul rejetului cu preparate antilimfocitare
1079
46 Andrei STIEBER, Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREFÃ DE LA CADAVRU
• infecþia CMV.
În ultimii ani s-a înregistrat o creºtere a severitãþii
recurenþei infecþiei cu HCV, ceea ce reflectã probabil
utilizarea tot mai frecventã a organelor de la donatori
vârstnici (marginali) ºi creºterea imunosupresiei.
Rezultatele prevenirii recurenþei infecþiei HCV ºi
ale tratamentului acesteia s-au dovedit dezamãgitoare.
În general, utilizarea interferonului nu este suficientã
pentru tratamentul infecþiei HCV posttransplant. Terapia
combinatã (interferon plus ribavirin) a fost urmatã de
rãspuns virusologic în 25 – 30% din cazuri, dar numai la
10 – 15% dintre bolnavi rãspunsul virusologic s-a
menþinut în timp. În orice caz, majoritatea studiilor au
arãtat cã mai mult de douã treimi din pacienþi au
prezentat efecte adverse importante, care au necesitat
fie întreruperea tratamentului, fie reducerea semnifi-
cativã a dozelor de interferon ºi ribavirin.
Retransplantarea pacienþilor cu infecþie HCV
recurentã rãmâne controversatã datoritã rezultatelor
slabe, motiv pentru care unele centre de transplant au
oprit efectuarea retransplantului la aceºti bolnavi.
Interferonul pegylat reprezintã o terapie
promiþãtoare pentru ameliorarea rezultatelor postope-
ratorii la pacienþii transplantaþi pentru ciroza HCV.2
6.3. Bolile hepatice autoimune
Ciroza biliarã primitivã („primary biliary cirrhosis” – PBC),
colangita sclerozantã primarã („primary sclerosing
cholangitis” – PSC) ºi hepatitele autoimune au o ratã a
recurenþei de 20-30% în primii 5 ani posttransplant. S-a
constatat o creºtere a recurenþei hepatitelor autoimune
în ultima perioadã, de când corticoterapia este opritã
complet la mulþi pacienþi. Hepatita autoimunã recurentã
este de obicei uºor de tratat prin reintroducerea
corticoterapiei, asociatã sau nu cu azathioprinã. În plus,
la pacienþii transplantaþi pentru boli hepatice autoimune
au fost înregistrate disfuncþii ale grefei care mimeazã
hepatita autoimunã posttransplant hepatic.2
Recurenþa PBC ºi a PSC a fost raportatã la peste
30% din pacienþi. Deºi aceste afecþiuni colestatice sunt
de obicei lent progresive, unii pacienþi cu PSC au
dezvoltat insuficienþã hepaticã datoritã recurenþei PSC ºi
au trebuit retransplantaþi. Pacienþii cu PBC recurentã au
dezvoltat de obicei forme uºoare ale bolii, singura
dovadã a recurenþei fiind de obicei prezenþa leziunilor
ductale pe piesele de biopsie efectuatã la 1 an de la
transplant, testele biochimice ale funcþiei hepatice fiind
complet normale.
Indicaþiile TH în PBC sunt95:
1. decompensarea hepaticã (teste biochimice de
1080
colestazã alterate, edem sau ascitã
caracteristice stadiului Child B de afectare
hepaticã, fatigabilitate care împiedicã
desfãºurarea actvi-tãþilor curente)
2. pruritul sever care nu rãspunde la terapia medi-
calã
3. sângerarea varicealã recurentã
4. osteodistrofia.
S-a considerat cã introducerea tratamentului cu
acid ursodezoxicolic în practicã ar putea ameliora
rezultatele transplantului hepatic la bolnavii cu PBC. Un
studiu efectuat de Tinmouth ºi colab. a evidenþiat faptul
cã supravieþuirea pacienþilor cu PBC transplantaþi dupã
introducerea în practicã a acidului ursodezoxicolic nu a
fost semnificativ diferitã de cea a bolnavilor transplantaþi
înainte de utilizarea acestui medicament. S-a observat
cã acidul ursodezoxicolic permite amânarea momentului
la care TH este necesar, permiþând menþinerea
pacienþilor aflaþi pe lista de aºteptare într-o stare clinicã
mai bunã, ceea ce pare sã se coreleze cu o mortalitate
perioperatorie mai micã. De altfel, aceasta este singura
perioadã în care supravieþuirea pacienþilor cu PBC
transplantaþi pare sã fie inferioarã celei a bolnavilor cu
PBC netransplantaþi.95 Folosind un model matematic,
elaborat de cercetãtorii de la Clinica Mayo pentru a
aprecia supravieþuirea pacienþilor cu PBC
netransplantaþi, a fost comparatã supravieþuirea
pacienþilor cu PBC transplantaþi cu cea prezisã la
bolnavii cu aceeaºi afecþiune netransplantaþi. Mai multe
studii au confirmat faptul cã transplantul hepatic rãmâne
extrem de benefic pentru pacienþii cu PBC aflaþi în stadiu
terminal.95,96
6.3.1. Ciroza etanolicã
Incidenþa reluãrii consumului de alcool dupã transplantul
hepatic pentru boala hepaticã alcoolicã este încã dificil
de estimat. O metaanalizã recentã, efectuatã de Bravata
ºi colab.97, a relevat câteva constatãri interesante. Nu s-
au înregistrat diferenþe între pacienþii transplantaþi pentru
cirozã etanolicã ºi cei care au beneficiat de TH pentru
alte indicaþii în ceea ce priveºte reluarea precoce a
consumului de alcool dupã transplant. Se pare totuºi cã
la pacienþii transplantaþi pentru cirozã etanolicã ce au
reînceput sã bea, cantitatea zilnicã de alcool consumat
a fost mult mai mare decât la ceilalþi. La 7 ani
posttransplant, la o treime din bolnavii transplantaþi
pentru cirozã etanolicã se înregistreazã consum zilnic de
alcool. Se pare cã pacienþii care reîncep sã consume
etanol dupã TH sunt mai frecvent cei care au avut o
perioadã de abstinenþã mai micã de 6 luni înaintea
transplantului hepatic. Un alt studiu a evidenþiat cã
reluarea consumului de alcool se coreleazã în principal
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
cu cantitatea de alcool consumatã zilnic de pacienþii
transplantaþi în perioada pretransplant ºi în mai micã
mãsurã cu durata (mai micã de 6 luni) perioadei de
abstinenþã din perioada pretransplant. Oricum, existã
autori care considerã cã recurenþa bolii hepatice
alcoolice este o afecþiune relativ benignã comparativ cu
recurenþa bolii hepatice virale sau autoimune,
nereprezentând una din cauzele majore de pierdere a
grefei. Nu este mai puþin adevãrat cã reluarea abuzului
de alcool poate determina scurtarea supravieþuirii, în
primul rând prin apariþia complicaþiilor infecþioase ºi prin
accelerarea progresiei unei eventuale hepatite virale
recurente (s-a constatat cã aproximativ o treime din
pacienþii alcoolici prezintã ºi infecþie cu cel puþin unul din
virusurile hepatitice).98
Rata reintegrãrii profesionale dupã TH a fost
semnificativ mai scãzutã la pacienþii alcoolici (33%) faþã
de cei nealcoolici (80%).
S-a constatat cã deºi supravieþuirea la 1 ºi 2 ani a
pacienþilor transplantaþi pentru cirozã etanolicã este
similarã cu cea înregistratã la bolnavii transplantaþi
pentru alte indicaþii, supravieþuirea pe termen lung pare
sã fie mai micã la alcoolici decât la bolnavii transplantaþi
pentru afecþiuni hepatice colestatice. Este de menþionat
faptul cã numai un numãr mic de decese se produc
datoritã pierderii grefei ca urmare a reluãrii consumului
de alcool. Numeroase decese la aceºti pacienþi se
datoreazã unei predispoziþii particulare a acestor bolnavi
pentru apariþia unor cancere, localizate în special la
nivelul tractului respirator superior ºi în sfera ORL.2,98
Alte localizãri sunt la nivel uro-genital, pulmonar ºi
colonic. Incidenþa acestor cancere este semnificativ mai
mare la pacienþii alcoolici transplantaþi decât la ceilalþi
bolnavi transplantaþi. Aceasta se explicã probabil prin
faptul cã pacienþii alcoolici prezintã ºi alte obiceiuri
comportamentale care favorizeazã apariþia unor leziuni
ale altor organe (de exemplu alcoolicii sunt ºi mari
fumãtori în majoritatea cazurilor). Aceste leziuni continuã
sã evolueze în perioada posttransplant, iar imunosu-
presia poate accelera transformarea lor malignã.
Pentru a ameliora rezultatele la distanþã dupã TH
la pacienþii cu cirozã etanolicã, trebuie efectuat un
screening amãnunþit în sfera ORL înainte de
introducerea acestora pe lista de aºteptare pentru TH.
Întrucât ratele de supravieþuire posttransplant ale
pacienþilor cu cirozã etanolicã ºi ale grefelor sunt bune,
comparabile cu cele înregistrate la bolnavii care au avut
alte indicaþii de transplant, unii autori susþin continuarea
programului de transplant la aceºti pacienþi.98
46
6.3.2. Carcinomul hepatocelular (CHC)
Deºi experienþele iniþiale au fost puþin încurajatoare,
studii recente au arãtat cã selecþia pacienþilor este un
factor crucial care influenþeazã rezultatele TH efectuat
pentru CHC. Dimensiunea, stadiul, gradul de diferen-
þiere celularã sunt factori care influenþeazã prognosticul
pacienþilor dupã TH.
Factorii de pronostic nefavorabil sunt:
1. diametrul tumorii mai mare de 5 cm
2. invazia vascularã
3. gradul scãzut de diferenþiere celularã
4. invazia ganglionarã
În prezent, indicaþiile de TH pentru CHC sunt:
1. tumora unicã mai micã de 5 cm
2. nu mai mult de 3 tumori, fiecare având cel mult
3 cm
Pacienþii cu CHC care nu întrunesc criteriile de
mai sus nu vor fi înscriºi pe lista de aºteptare în vederea
unui TH decât dacã tehnicile de ablaþie localã sau
chemoembolizarea transarterialã (TACE) determinã un
„downstaging”, astfel încât tumora sã poatã fi încadratã
în una din categoriile anterioare.
TH la pacienþii cu CHC oferã câteva avantaje faþã
de hepatectomie:
1. poate fi efectuat la pacienþii cu funcþie hepaticã
alteratã, fapt important dacã avem în vedere cã
90% din bolnavii cu CHC au cirozã
2. tumora ºi boala hepaticã subiacentã sunt
tratate simultan
3. CHC asociat cu hepatita C este adeseori
multicentric ºi efectuarea unei rezecþii hepatice
lasã pe loc porþiuni tumorigene ale ficatului,
care au un risc crescut de dezvoltare a unor noi
tumori
Un studiu recent a arãtat cã pacienþii care întru-
nesc criteriile mai sus menþionate au avut o ratã a supra-
vieþuirii la 3 ani de 83%, comparativ cu numai 18% în
cazul pacienþilor la care s-a efectuat rezecþie hepaticã.99
În prezent, supravieþuirea la 1 an a pacienþilor
transplantaþi a fost de 80 - 87%, iar cea la 5 ani de 60-
72%. Rata recurenþei a fost de 0-43% în cazul
pacienþilor transplantaþi ºi de 19-65% în cazul celor la
care s-a practicat rezecþie hepaticã. Toate studiile au
demonstrat o ratã mai micã a recurenþei dupã TH decât
dupã rezecþiile hepatice, la pacienþii care întrunesc
criteriile de eligibilitate pentru TH.
Mai multe strategii terapeutice au fost utilizate la
pacienþii cu CHC aflaþi pe lista de aºteptare pentru TH,
astfel încât aceºtia sã nu devinã netransplantabili pânã
la momentul la care un ficat compatibil este disponibil.
Se pare cã asocierea chemoembolizãrii transarteriale cu
injectarea percutanatã de etanol este cea mai
1081
46 Andrei STIEBER, Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREFÃ DE LA CADAVRU
promiþãtoare terapie.
Unii autori nu au constatat diferenþe semnificative
în ceea ce priveºte supravieþuirea la pacienþi care au
efectuat TACE anterior TH, faþã de cei la care s-a
practicat numai TH (18% faþã de 78%).26
Chemoembolizarea transarterialã efectuatã în
perioada pretransplant, deºi poate sã nu îmbunã-
tãþeascã neaparat supravieþuirea, pare sã fie foarte utilã
în selecþia pacienþilor care vor beneficia la maximum de
TH. Astfel, s-a constatat cã pacienþii la care s-a obþinut
„downstaging” au prezentat o supravieþuire la 5 ani mai
bunã (71%), comparativ cu pacienþii la care nu s-a
obþinut „downstaging” (29%) sau care nu au efectuat
TACE în intervalul pretransplant (49%).
Totuºi, dacã se estimeazã o perioadã de aºtep-
tare de peste 6-10 luni, este preferabil sã se efectueze
rezecþie hepaticã, iar în cazul apariþiei recidivei dupã
rezecþie sã se practice TH.
Referitor la conduita terapeuticã în perioada
posttransplant se considerã cã reducerea imunosupre-
siei este importantã la aceºti pacienþi.26 Numeroase
întrebãri referitoare la terapia optimã ce trebuie aplicatã
pacienþilor cu TH pentru CHC urmeazã sã-ºi primeascã
rãspunsul în viitor.
6.3.3. Colangiocarcinomul (CC)
În prezent sunt disponibile foarte puþine date referitoare
la TH pentru CC. Rezultatele preliminare ale unui studiu
pilot aflat în desfãºurare sunt încurajatoare.2 Protocolul
terapeutic recomandat a constat în radio-chimioterapie
neoadjuvantã, urmatã de TH. Criteriile pentru admiterea
în studiu au fost:
1. CC situat deasupra canalului cistic
2. tumora sã fie declaratã nerezecabilã de cãtre
un chirurg experimentat în chirurgia hepato-
biliarã
Pacienþii cu metastaze intrahepatice, infecþie ce
nu poate fi controlatã, tentative anterioare eºuate de
rezecþie a tumorii sau semne de boalã extrahepaticã
(cum ar fi metastazele ganglionare) au fost excluºi din
studiu. Au fost astfel selectaþi 20 de pacienþi cu CC la
care s-a practicat TH, constatându-se o supravieþuire a
grefei de 91% dupã un interval de urmãrire de 47 de luni;
la un singur pacient s-a constatat recurenþa bolii.2
Înainte de aplicarea pe scarã largã a acestui pro-
tocol terapeutic este necesarã confirmarea rezultatelor
în cadrul altor trialuri.
6.3.4. Hepatopatiile metabolice
Rezultatele TH efectuat pentru hepatopatii metabolice
sunt foarte bune, întrucât corecteazã defectul metabolic,
oferind ºanse excelente de supravieþuire pe termen
1082
lung.
Sindromul Crigler-Najjar tip 1 este o afecþiune
cauzatã de un defect genetic care constã în pierderea
funcþiei enzimelor ce determinã glucuronidarea
bilirubinei. Ca urmare se acumuleazã bilirubinã indirectã
care duce la apariþia icterului nuclear. Fototerapia
reduce eficient nivelul bilirubinei o perioadã îndelungatã
de timp, dar devine ineficientã la copiii de vârstã mai
mare. De aceea TH trebuie efectuat suficient de repede
la pacienþii cu sindrom Crigler-Najjar tip1, pentru a evita
leziunile cerebrale ireversibile.100
Boala Wilson se manifestã la copii ºi adulþii tineri,
în special prin afectare hepaticã, manifestãrile
neurologice fiind rar întâlnite înainte de pubertate.
Indicaþiile TH în boala Wilson sunt:
1. insuficienþa hepaticã refractarã la tratament
medical
2. hepatita fulminantã
3. pacienþii cu insuficienþã hepaticã severã
apãrutã dupã întreruperea nejustificatã a
terapiei medicale
TH corecteazã defectul metabolic subiacent ºi
oferã ºanse foarte bune de supravieþuire pe termen
lung. Rezultatele TH efectuat electiv la pacienþi cu boalã
Wilson sunt semnificativ mai bune faþã de TH efectuat în
urgenþã, pentru insuficienþã hepaticã fulminantã. Cu
toate acestea bolnavii cu insuficienþã hepaticã fulmi-
nantã datoratã bolii Wilson par sã aibã un prognostic
global mai bun decât pacienþii cu insuficienþã hepaticã
fulminantã secundarã altor etiologii; aceasta se explicã
prin faptul cã în ultimã categorie sunt incluºi bolnavi cu
afecþiuni ce pot prezenta recurenþã dupã TH, pe când la
cei cu boalã Wilson cauza care a determinat eveni-
mentul acut este îndepãrtatã definitiv prin TH. Frecvent
(circa 45% din cazuri) pacienþii cu insuficienþã hepaticã
fulminantã wilsonianã prezintã insuficienþã renalã care
se remite postoperator.101
7. SUPRAVIEÞUIREA DUPÃ TRANSPLANTUL DE
FICAT
Dacã în prezent transplantul hepatic nu mai este
considerat procedeu experimental ci este inclus în
rândul procedeelor terapeutice este pentru cã rezultatele
postoperatorii au devenit din ce în ce mai bune, atât în
ceea ce priveºte durata cât ºi calitatea supravieþuirii.
Morbiditatea ºi mortalitatea postoperatorie ime-
diatã sunt influenþate în primul rând de parametrii
biologici ºi fiziologici atât ai donatorului cât ºi ai
primitorului.102
S-a dovedit cã supravieþuirea la distanþã poate fi
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
corelatã cu o serie de parametri, precum: afecþiunea
primarã, vârsta, intervenþii chirurgicale anterioare pentru
tratamentul hipertensiunii portale, retransplantare, ascita
refractarã ºi peritonita bacterianã spontanã.103
Markmann ºi colab., analizând evoluþia pacienþilor trans-
plantaþi hepatic, au observat cã, din multitudinea para-
metrilor urmãriþi, numai 5 s-au corelat semnificativ cu
prognosticul acestor bolnavi: vârsta donatorului, vârsta
primitorului, nivelul plasmatic al Na la donator, nivelul
plasmatic al creatininei la primitor ºi necesitãþile
ventilatorii în perioada pretransplant ale receptorului.
Prognosticul nefavorabil este prezis de:
1. vârsta donatorului sub18 sau peste 65 ani
2. vârsta primitorului sub 18 sau peste 65 ani
3. nivelul plasmatic al Na > 170 mEq/l (la donator)
4. necesitatea ventilatiei mecanice la primitor în
perioada pretransplant
5. nivelul plasmatic al creatininei > 2 mg/dl (la
primitor)104
Supravieþuirea globalã a bolnavilor a ajuns în
prezent de circa 90% în perioada postoperatorie
imediatã ºi la circa 78% la 1 an, în timp ce supravieþuirea
grefei este de circa 85% în perioada postoperatorie
imediatã ºi 71% la 1 an.105
Deºi calitatea vieþii poate fi marcatã de
imunosupresie ºi complicaþiile ei (dintre care cele mai
redutabile sunt legate de infecþiile oportunistice ºi
posibilitatea apariþiei diferitelor tipuri de cancer),
calitatea vieþii este în general bunã, cea mai mare parte
a bolnavilor bucurându-se de o reintegrare familialã ºi
socialã excelentã.
Principalele obstacole care limiteazã în prezent
transplantul hepatic sunt în continuare numãrul
insuficient de donatori ºi costul ridicat al operaþiei.
BIBLIOGRAFIE
1. Maddrey WC, Schiff ER, Sorrell MF: Transplantation of
the liver. Maddrey WC, Schiff ER, Sorrell MF (eds.). Lippincot Williams
&Wilkins. Philadelphia, Baltimore, New York, London, Buenos Aires,
Hong Kong, Sydney, Tokyo .2001.
2. Wiesner RH, Rakela J, Ishitani MB et al: Recent
advances in liver transplantation. Mayo Clin Proc 78:197-210, 2003.
3. Ascher NL, Lake JR, Emond JC et al: Liver
transplantation for fulminant hepatic failure. Arch Surg 128:677-682,
1993.
4. Bismuth H, Samuel D, Castaing D et al: Liver
transplantation in Europe for patients with acute liver failure. Semin
Liver Dis 16:415-425, 1996.
5. Lee WM: Management of acute liver failure. Semin Liver
Dis 16:369-378, 1996.
6. McCashland TM, Shaw BW, Tape E: The American
experience with transplantation for acute liver failure. Semin Liver Dis
16:427-433, 1996.
46
7. Takahashi Y, Kumada H, Shimizu M et al: A multicenter
study on the prognosis of fulminant viral hepatitis: early prediction for
liver transplantation. Hepatology 19:1065-1071, 1994.
8. Washburn KW, Bradley J, Cosimi AB et al: A regional
experience with emergency liver transplantation. Transplantation
61:235-239, 1996.
9. Boudjema K, Bachellier P, Wolf P et al: Auxiliary liver
transplantation and bioartificial bridging procedures in treatment of
acute liver failure. World J Surg 26:264-274, 2002.
10. Bismuth H, Azoulay D, Samuel D et al: Auxiliary partial
orthotopic liver transplantation for fulminant hepatitis. The Paul
Brousse experience. Ann Surg 224:712-724, 1996.
11. Chenard-Neu M-P, Boudjema K, Bernuau J et al: Auxiliary
liver transplantation:regeneration of the native liver and outcome in 30
patients with fulminant hepatic failure -- a multicenter European study.
Hepatology 23:1119-1127, 1996.
12. Gubernatis G, Pichlmayr R, Kemnitz J et al: Auxiliary
partial orthotopic liver transplantation (APOLT) for fulminant hepatic
failure: first successful case report. World J Surg 15:660-665, 1991.
13. Putnam C: Invited Commentary (at Gubernatis et all.:
Auxiliary partial orthotopic liver transplantation (APOLT) for fulminant
hepatic failure: first successful case report). World J Surg 15:665-666,
1991.
14. Samuel D, Ichai P, Feray C et al: Neurological
improvement during bioartificial liver sessions in patients with acute
liver failure awaiting transplantation. Transplantation 73:257-264,
2002.
15. Hughers D, Willliams R: Use of bioartificial and artificial
liver support devices. Semin Liver Dis 16:435-444, 1996.
16. Watanabe FD, Mullon CJ, Hewitt WR et al: Clinical
experience with a bioartificial liver in the treatment of severe liver
failure. A phase I clinical trial. Ann Surg 225:484-491, 1997.
17. Ringe B, Lubbe N, Kuse E et al: Total hepatectomy and
liver transplantation as two-stage procedure. Ann Surg 218:3-9, 1993.
18. Tzakis AG, Cooper MH, Dummer JS et al: Transplantation
in HIV positive patients. Transplantation 49:354-358, 1990.
19. O'Grady JG, Smith JM, Davies SE et al: Hepatitis B virus
reinfection after liver transplantation. Serological and clinical
implications. J Hepatol 14:104-108, 1992.
20. Davis CL, Gretch DR, Carithers RL: Hepatitis B and
transplantation. Infectious Disease Cl of North Am 9:925-941, 1995.
21. Tchervenkov JI, Tector AJ, Barkun JS et al: Recurrence-
free long-term survival after liver transplantation for hepatitis B using
interferon-alpha pretransplant and hepatitis B immune globulin
posttransplant. Ann Surg 226:356-365, 1997.
22. Ferrell LD, Wright TL, Roberts J et al: Hepatitis C viral
infection in liver transplant recipients. Hepatology 16:865-876, 1992.
23. Johnson MW, Washburn WK, Freeman RB et al: Hepatitis
C viral infection in liver transplantation. Arch Surg 131:284-291, 1996.
24. Shah G, Demetris AJ, Gavaler JS et al: Incidence,
prevalence, and clinical course of hepatitis C following liver
transplantation. Gastroenterology 103:323-329, 1992.
25. Emre S, Mor E, Schwartz ME et al: Liver transplantation
in patiens beyond age 60. Transplant Proc 25:1075-1076, 1993.
26. Wong LL: Current status of liver transplantation for
hepatocellular cancer. Am J Surg 183:309-316, 2002.
27. Carr BI, Selby R, Madariaga J et al: Prolonged survival
after liver transplantation and cancer chemotherapy for advanced-
stage hepatocellular carcinoma. Transplant Proc 25:1128-1129, 1993.
28. Olthoff KM, Rosove MH, Shackleton CR et al: Adjuvant
chemotherapy improves survival after liver transplantation for
1083
46 Andrei STIEBER, Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC CU GREFÃ DE LA CADAVRU
hepatocellular carcinoma. Ann Surg 221:734-741, 1995.
29. Schwartz ME: Primary hepatocellular carcinoma:
transplant versus resection. Semin Liver Dis 14:135-139, 1994.
30. Stone MJ, Klintmalm GB, Polter D: Neoadjuvant
chemotheraty and liver transplantation for hepatocellular carcinoma: a
pilot study in 20 patients. Gastroenterology 104:196-202, 1993.
31. Van Thiel DH, Carr B, Iwatsuki S et al: The 11-year
Pittsburgh experience with liver transplantation for hepatocellular
carcinoma: 1981-1991. J Surg Oncol Suppl 3:78-82, 1993.
32. Yokoyama I, Takagi H: Liver transplantation and
hepatocellular carcinoma. Semin Surg Oncol 12:212-216, 1996.
33. Lang H, Oldhafer KJ, Weimann A et al: Liver
transplantation for metastatic neuroendocrine tumors. Ann Surg
225:347-354, 1997.
34. Chaparro SV, Montoya JG, Keeffe EB et al: Risk of
tuberculosis in tuberculin skin test-positive liver transplant patients.
Clin Infect Dis 29:207-208, 1999.
35. Krowka MJ, Cortese DA: Pulmonary aspects of liver
disease and liver transplantation. Hepatology 11:138-142, 1990.
36. Krowka MJ, Cortese DA: Hepatopulmonary syndrome:
Current concepts in diagnostic and therapeutic considerations. Chest
105:1528-1537, 1994.
37. Krowka MJ, Dickson ER, Cortese DA: Hepatopulmonary
syndrome- clincal observations and lack of therapeutic response to
somatostatin analogue. Chest 104:515-521, 1993.
38. Lange PA, Stoller JK: The hepatopulmonary syndrome.
Effect of liver transplantation. Clin Chest Med 17:115-123, 1996.
39. Broelsch CE, Whitington PF, Emond JC et al: Liver
transplantation in children from living related donors. Surgical
techniques and results. Ann Surg 214:428-437, 1991.
40. Lake JR, Wright T, Ferrell L et al: Hepatitis C and B in liver
transplantation. Transplant Proc 25:2006-2009, 1993.
41. Chazouilleres O, Mamish D, Kim M et al: "Occult"
hepatitis B virus as source of infection in liver transplant recipients.
Lancet 343:142-146, 1994.
42. Farci P, Alter HJ, Govindarajan S et al: Lack of protective
immunity against reinfection with hepatitis C virus. Science 258:135-
140, 1992.
43. Roth D, Fernandez JA, Babischkin S et al: Detection of
hepatitis C virus infection among cadaver organ donors: evidence for
low transmission of disease. Ann Intern Med 117:470-475, 1992.
44. Pereira BJ, Milford EL, Kirkman RL et al: Prevalence of
hepatitis C virus RNA in organ donors positive for hepatitis C antibody
and in the recipients of their organs. N Engl J Med 327:910-915, 1992.
45. Esteban JI, López-Talavera JC, Genescà J: High rate of
infectivity and liver disease in blood donors with antibodies to hepatitis
C virus. Ann Int Med 115:443 1992.
46. Stieber AC: Current controversies in liver transplantation.
Annals of Fundeni Hospital 1:3-13, 1996.
47. Lefrancois N, Touraine JL, Cantarovich D et al:
Transmission of medulloblastoma from cadaver donor to three organ
transplant recipients. Transplant Proc 19:2242 1987.
48. Morse JH, Turcotte JG, Merion RM et al: Development of
a malignant tumor in a liver transplant graft procured from a donor with
a cerebral neoplasm. Transplantation 50:875-877, 1990.
49. Zota V, Popescu I, Ciurea S et al: Successful use of the
liver of a methanol-poisoned, brain-dead organ donor. Transpl Int
16:444-446, 2003.
50. Starzl TE, Miller C, Broznick B et al: An improved
technique for multiple organ harvesting. Surg Gynecol Obstet 165:343-
348, 1987.
1084
51. Churchill TA, Kneteman NM: Investigation of a primary
requirement of organ preservation solutions. Transplantation 65:551-
559, 1998.
52. Erhard J: Einfuhrung. În Untersuchungen zur
Konservierung der Leber. Erhard J, Kemnitz J, Eigler FW (eds.).
PABST Science Publishers. Lengerich, Berlin, Dusseldorf. 1994, 14-
21.
53. Padbury RTA, Attard A, Mirza DF et al: Extented
preservation of the liver with UW solution--is it justifiable?
Transplantation 57:1490-1493, 1994.
54. Popescu I: Transplantul hepatic. În Actualitãþi în
hepatologie. Voiculescu M (ed.). Infomedica. Bucureºti. 1996, cap. 18,
315-336.
55. Soin AS, Friend PJ, Rasmussen A et al: Donor arterial
variations in liver transplantation: management and outcome of 527
consecutive grafts. Br J Surg 83:637-641, 1996.
56. Popescu I, Radan A, Diculescu M et al: Consideraþii
privind primul transplant hepatic realizat la Spitalul Clinic Fundeni
Bucureºti. Infomedica 38-47, 1997.
57. Kang YG, Gelman S: Liver Transplantation. În Anesthesia
and Organ Transplantation. Gelman S (ed.). WB Saunders.
Philadelphia. 1987, 139-185.
58. Lindop MJ, Farman JV, Smith MF: Anesthesia:
Assessment and intraoperative management. În Liver Transplantation.
Calne RY (ed.). Grune & Stratton. London. 1983, 121-145.
59. Kang Y, Lewis JH, Navalgund A et al: Epsilon-
aminocaproic acid for treatment of fibrinolysis during liver
transplantation. Anesthesiology 66:766-773, 1987.
60. Mazzaferro V, Esquivel CO, Makowka L et al: Factors
responsible for hepatic artery thrombosis after pediatric liver
transplantation. Transplant Proc 21:2466-2467, 1989.
61. Shaw BW, Iwatsuki S, Starzl TE: Alternative methods of
arterialization of the hepatic graft. Surg Gynecol Obstet 159:490-493,
1984.
62. Tzakis A, Todo S, Starzl TE: Orthotopic liver
transplantation with preservation of inferior vena cava. Ann Surg
210:649-652, 1989.
63. Stieber AC: One surgeon's experience with the piggyback
versus the standard technique in orthotopic liver transplantation: is one
better than the other? Hepatogastroenterology 42:403-405, 1995.
64. Stieber AC, Makowka L, Starzl TE: Liver transplantation.
În Atlas of Organ Transplantation. Starzl TE, Shapiro R, Simmons RL
(eds.). Gower Medical Publishing. New York. 1992, cap. 7, 1-51.
65. Wall WJ, Grant DR, Duff JH et al: Liver transplantation
without venous bypass. Transplantation 43:56-61, 1987.
66. Pappas G, Palmer WM, Martineau GL et al:
Hemodynamic alterations caused during orthotopic liver
transplantation in humans. Surgery 70:872-875, 1971.
67. Belghiti J, Panis Y, Sauvanet A et al: A new technique of
side to side caval anastomosis during orthotopic hepatic
transplantation without inferior vena caval occlusion. Surg Gynecol
Obstet 175:270-272, 1992.
68. Stieber AC, Zetti G, Todo S et al: The spectrum of portal
vein thrombosis in liver transplantation. Ann Surg 213:199-206, 1991.
69. Tzakis A, Todo S, Starzl TE: The anterior route for arterial
graft conduits in liver transplantation. Transpl Int 2:121 1989.
70. Shaked AA, Takiff H, Busuttil RW: The use of the
supraceliac aorta for hepatic arterial revascularization in
transplantation of the liver. Surg Gynecol Obstet 173:198-202, 1991.
71. Patel R, Snydman R, Rubin RH et al: Cytomegalovirus
prophylaxis in solid organ transplant recipients. Transplantation
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
61:1279-1289, 1996.
72. Wood AJJ: Aciclovir: a decade later. N Engl J Med
327:782-789, 1992.
73. Jindal RM, Popescu I: Renal dysfunction ssociated with
liver transplantation. Postgrad Med J 71:513-524, 1995.
74. Jindal RM, Popescu I, Emre S et al: Serum lipid changes
in liver transplant recipients in a prospective trial of Cyclosporine
versus FK 506. Transplantation 57:1395-1398, 1994.
75. Jindal RM, Popescu I, Schwartz ME et al: Diabetogenicity
of FK 506 versus Cyclosporine in liver transplant recipients.
Transplantation 58:370-372, 1994.
76. Millis JM, Woodle ES, Piper JB et al: Tacrolimus for
primary tratment of steroid-resistant hepatic allograft rejection.
Transplantation 61:1365-1369, 1996.
77. Eason JD, Nair S, Cohen AJ et al: Steroid-free liver
transplantation using rabbit antithymocyte globulin and early
tacrolimus monotherapy. Transplantation 75:1396-1399, 2003.
78. Trotter JF: Sirolimus in liver transplantation. Transplant
Proc 35:S193-S200, 2003.
79. McAlister VC, Peltekian KM, Malatjalian DA et al:
Orthotopic liver transplantation using low-dose tacrolimus and
sirolimus. Liver Transpl 7:701-708, 2001.
80. Fabry TL, Klion FM: Guide to liver transplantation. Fabry
TL, Klion FM (eds.). Igaku-Shion. New-York, Tokyo .1992.
81. Adam R, Reynes M, Johann M et al. Transplant Proc
23:1538-1540, 1991.
82. Todo S, Demetris AJ, Makowka L et al: Primary
nonfunction of hepatic allografts with preexisting fatty infiltration.
Transplantation 47:903-905, 1989.
83. Tzakis AG, Gordon RD, Shaw BW et al: Clinical
presentation of hepatic artery thrombosis after liver transplantation in
the cyclosporine era. Transplantation 40:667-671, 1985.
84. Popescu I, Sheiner P, Mor E et al: Biliary complications in
400 cases of liver transplantation. The Mount Sinai Journal of Medicine
61:57-62, 1994.
85. Sheng R, Zajko AB, Campbell WL et al: Biliary strictures
in hepatic transplants: prevalence and types in patients with primary
sclerosing cholangitis vs those with other liver diseases. AJR Am J
Roentgenol 161:297-300, 1993.
86. Sanchez-Urdazpal L, Gores GJ, Ward EM et al: Ischemic-
type biliary complications after orthotopic liver transplantation.
Hepatology 16:49-53, 1992.
87. Stieber A, Ambrosino G, Kahn D et al: An unusual
complication of the choledocho-choledochostomy in orthotopic liver
transplantation. Transplant Proc 20:619-620, 1988.
88. Chen CL, Wang KL, Chuang JH et al: Biliary sludge-cast
formation following liver transplantation. Hepatogastroenterology
35:22-24, 1988.
89. Manczur TI, Greenough A, Rafferty GF et al:
Diaphragmatic dysfunction after pediatric orthotopic liver
transplantation. Transplantation 73:228-232, 2002.
90. Gonwa TA, Mai ML, Melton LB et al: End-stage renal
disease (ESRD) after orthotopic liver transplantation (OLTX) using
calcineurin-based immunotherapy: risk of development and treatment.
Transplantation 72:1934-1939, 2001.
91. Borges E, Ferry JA, Friedmann AM: Epstein-Barr virus-
negative precursor B cell lymphoblastic lymphoma after liver
transplantation: a unique form of posttransplant lymphoproliferative
disease. Transplantation 73:541-543, 2002.
92. Massy ZA: Hyperlipidemia and cardiovascular disease
after organ transplantation. Transplantation 72:S13-S15, 2001.
46
93. Plank LD, Metzger DJ, McCall JL et al: Sequential
changes in the metabolic response to orthotopic liver transplantation
during the first year after surgery. Ann Surg 234:245-255, 2001.
94. Maguire D, Heaton ND, Smith HM: Failure of reactivation
of hepatitis B after liver transplantation in hepatitis B surface antigen-
negative, core antibody-positive recipients. Transplantation 73:481-
482, 2002.
95. Tinmouth J, Tomlinson G, Heathcote EJ et al: Benefit of
transplantation in primary biliary cirrhosis between 1985-1997.
Transplantation 73:224-227, 2002.
96. Markus BH, Dickson ER, Grambsch PM et al: Efficiency
of liver transplantation in patients with primary biliary cirrhosis. N Engl
J Med 320:1709-1713, 1989.
97. Bravata DM, Olkin I, Barnato AE et al: Employment and
alcohol use after liver transplantation for alcoholic and nonalcoholic
liver disease: a systematic review. Liver Transpl 7:191-203, 2001.
98. Bellamy CO, DiMartini AM, Ruppert K et al: Liver
transplantation for alcoholic cirrhosis: long term follow-up and impact
of disease recurrence. Transplantation 72:619-626, 2001.
99. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R et al: Liver
transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in
patients with cirrhosis. N Engl J Med 334:693-699, 1996.
100. Schauer R, Lang T, Zimmermann A et al: Successful liver
transplantation of two brothers with crigler-najjar syndrome type 1
using a single cadaveric organ. Transplantation 73:67-69, 2002.
101. Emre S, Atillasoy EO, Ozdemir S et al: Orthotopic liver
transplantation for Wilson's disease: a single-center experience.
Transplantation 72:1232-1236, 2001.
102. Gayowski T, Marino IR, Singh N et al: Orthotopic liver
transplantation in high risk patients. Transplantation 65:499-504, 1998.
103. Mor E, Klintmalm GB: Preoperative predictors of outcome
in liver transplantation. În Transplantation of the liver. Busutill RW,
Klintmalm GB (eds.). W.B. Saunders. Philadelphia, London, Toronto.
1996, 813-823.
104. Markmann JF, Markmann JW, Markmann DA et al:
Preoperative factors associated with outcome and their impact on
resource use in 1148 consecutive primary liver transplants.
Transplantation 72:1113-1122, 2001.
105. Detre KM, Belle SH, Beringer KC et al: Overall national
results of liver transplantation between 1987 and 1991. În
Transplantation of the liver. Busutill RW, Klintmalm GB (eds.). W.B.
Saunders Comp. Philadelphia, London, Toronto. 1996, 824-834.
1085