CAPITOLUL

Cap.24 CANCERUL CÃII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE

24
Mihnea IONESCU

CANCERUL CÃII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE

Mihnea IONESCU

1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .495
2. INCIDENÞA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .495
3. ETIOPATOGENIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .495
4. ANATOMIE PATOLOGICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .496
5. STADIALIZARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .499
6. SIMPTOMATOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .499
7. EXAMENUL CLINIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .501
8. DIAGNOSTIC ªI METODE DE INVESTIGAÞIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .501
9. TRATAMENT PREOPERATOR: DRENAJUL BILIAR PREOPERATOR . . . . . . . . . . . . . .507
10. TRATAMENT CHIRURGICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .508
11. TRATAMENT PALIATIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .512
12. TRATAMENT ADJUVANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .516
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .517
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
1. INTRODUCERE
Tumorile cãii biliare proximale (TCBP), descrise iniþial de
Klatskin1, sunt reprezentate de tumorile ce se dezvoltã
la nivelul canalului hepatic comun, convergenþei celor
douã canale hepatice, canalului hepatic drept sau stâng.
Aceste tumori au o serie de caracteristici comune cum ar
fi: dezvoltarea lentã, preponderenþa elementului sclero-
zant, evoluþia predominent localã ºi raritatea metas-
tazelor la distanþã.
2. INCIDENÞA
Incidenþa tumorilor de cale biliarã nu este deosebit de
mare. În general sunt considerate mai rare decât
tumorile vezicii biliare, raportul TVB/TCBP fiind de 2/1,
3/1 sau chiar 5/1 în favoarea neoplasmului de vezicã
biliarã. Frecvenþa tumorilor de cale biliarã principalã
variazã pe serii mari necroptice între 0,01% la 0,2%.
Deºi sunt considerate tumori cu incidenþã rarã,
aproximativ 4500 de cazuri noi apar anual în SUA.2 În
ultimii ani incidenþa cancerului de cale biliarã pare sã fi
crescut. Nu este clar dacã este vorba de o creºtere realã
a frecvenþei acestui tip de cancer sau dacã aceastã
creºtere se datoreazã faptului cã TCBP sunt corect
diagnosticate ºi recunoscute mai des, ca urmare a
dezvoltãrii mijloacelor imagistice de diagnostic.
Raportat la numãrul total de cancere de cale
bilarã principalã, cancerele cãii biliare proximale repre-
zintã aproximativ 50 – 60% din acestea.2-5
Majoritatea bolnavilor cu cancer de cale biliarã
extrahepaticã au vârsta cuprinsã între 50 si 70 de ani,
dar limitele vârstelor la care au fost identificate
asemenea tumori sunt 26 ºi 85 ani.2,6
În ceea ce priveºte predominanþa la unul din sexe,
ea nu este doveditã, unele date clinice indicând o
incidenþã egalã între femei ºi bãrbaþi, altele o frecvenþã
mai mare la bãrbaþi.5,6
3. ETIOPATOGENIE
Etiologia cancerului de cale biliarã extrahepaticã este
neprecizatã, dar au fost studiaþi câþiva factori potenþiali
etiologici sau favorizanþi.
Litiaza biliarã, spre deosebire de cancerul vezicii
biliare, nu constituie un factor etiologic, fiind o asociaþie
rarã; în unele forme este secundarã obstacolului
neoplazic, având caracterele litiazei “de stazã”.5
24
Infestaþiile biliare parazitare
În Orient sunt frecvent întâlnite în populaþie infestaþiile
parazitare cu Clonorchis sinensis, cu Opistorchis
viverrini sau Opistorchis felineus. Aproximativ 25% din
populaþia Hong – Kong-ului este parazitatã, la fel ºi
populaþia de peste 60 de ani din Tailanda. Dat fiind
incidenþa mare a cancerului de cale biliarã la cei infestaþi
se presupune cã acest tip de paraziþi favorizeazã
apariþia cancerului prin iritaþia cronicã la nivelul epiteliului
ductului biliar. Dezvoltarea cancerului este dependentã
de durata infestaþiei ºi de intensitatea acesteia. 7,8
Prezenþa parazitului este rãspunzãtoare mai mult
pentru apariþia colangiocarcinomului periferic.
Deasemenea bacilul febrei tifoide, se pare cã
favorizeazã apariþia cancerului de cale biliarã, prin
modificarea acizilor biliari ºi transformarea lor în factori
cancerigeni.5
Unele afecþiuni ale tubului digestiv sau ale cãilor
biliare au fost considerate ca factori etiologici sau
favorizanþi.
Astfel s-a menþionat asocierea dintre cancerul cãii
biliare extrahepatice ºi colita ulcerativã, cancerul fiind de
10 ori mai frecvent la bolnavii cu colitã ulcerativã faþã de
populaþia normalã. Tumora apare în general dupã 10 –
15 ani de evoluþie a bolii sau chiar mai mult. Uneori
cancerul poate apare la mult timp dupã ce boala
colonicã a fost tratatã prin rectocolectomie totalã.2,8-10
Datoritã faptului cã aceasta afecþiune (colita
ulcerativã), se asociazã cu colangita sclerogenã primiti-
vã în proporþie de 1- 4% ºi cã aceasta este asociatã
cancerului de cale biliarã în proporþie de 10 - 30%, s-a
presupus cã veriga etiopatogenicã între cele douã
afecþiuni ar fi colangita sclerogenã. Riscul pacienþilor cu
colangitã sclerogenã primitivã de a dezvolta carcinom
biliar este de 30 de ori mai mare decât al populaþiei
sãnãtoase.2,8,9 Carcinomul de cãi biliare asociat
colangitei sclerogene ºi colitei ulcerative, se dezvoltã
mai des pe cãile biliare extrahepatice ºi mai rar
intrahepatic. Adeseori este multicentric.
Anomaliile congenitale ale cãilor biliare
Reprezintã condiþii favorizante pentru dezvoltarea
cancerului de cãi biliare.
Astfel, chistul congenital de coledoc prezintã un
risc de malignizare care poate ajunge pânã la 20 – 28%.
S-au emis diverse ipoteze cu privire la factorii care ar
putea favoriza dezvoltarea cancerului la bolnavii cu chist
congenital de coledoc. Staza biliarã, inflamaþia, calculii
autohtoni ºi refluxul la bolnavii cu derivaþie prealabilã,
constituie factorii de iritaþie asupra mucoasei care în
timp, determinã metaplazie biliarã, displazie ºi ulterior
degenerescenþã malignã.10
495
24 Mihnea IONESCU - CANCERUL CÃII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE
S-a emis ipoteza conform cãreia în chistul
congenital existã o anomalie a joncþiunii canal pancre-
atic – canal coledoc; secreþia pancreaticã refluând în
chist, provocã iritaþia mucoasei, ce ulterior evolueazã cu
leziuni metaplazice ºi în final degenerescenþa malignã.
Aceasta este explicaþia faptului cã tumorile maligne
dezvoltate în chistul congenital de coledoc, coincid cu
anomalia de joncþiune wirsungo-coledocianã.11
În prezenþa anomaliei de joncþiune wirsungo-
coledocianã, cancerul vezicii biliare poate apare ºi este
mai frecvent dacã anomalia nu se asociazã cu chist
congenital, în timp ce în prezenþa chistului congenital
cancerul în chist este mai frecvent iar cancerul vezicular
mai rar.
Cancerul dezvoltat în chistul congenital de
coledoc, este descoperit frecvent în stadiu avansat, fiind
localizat deseori pe peretele posterior al chistului.
Cancerul se poate dezvolta ºi dupã derivaþia chisto-
digestivã, ceea ce a dus la atitudinea radicalã în cazul
tratamentului chistului congenital de coledoc - rezecþia
chistului. În ceea ce priveºte tipul de chist cel mai
frecvent malignizat, acesta corespunde tipului I ºi IV din
clasificarea lui Todani.8,12
Frecvenþa mare a asocierii carcinomului de cale
biliarã proximalã cu boala Caroli (7- 12%), a fãcut ca
aceasta sã fie consideratã o leziune premalignã8,13
(Fig.1).
Tumorile benigne ale cãilor biliare
Sunt rare dar au potenþial de malignizare.
Papilomul poate fi unic sau multiplu, uneori luând
Fig.1 Examen IRM - leziune tumoralã hilarã (marcatã de
sãgeþi) cu invazie de bifurcaþie biliarã. Multiple leziuni
chistice intraparenchimatoase, ce par sã comunice cu cãile
biliare – Boala Caroli.
496
aspectul unei papilomatoze difuze, ce intereseazã atât
cãile biliare extra ºi intrahepatice, cât ºi vezica biliarã.
Papilomul degenereazã frecvent, putând lua aspectul de
carcinom infiltrativ sau invaziv. În multe cazuri, mai ales
în formele difuze, s-au gãsit pe piesa de exerezã zone
de papilom benign coexistând cu zone de carcinom,
lucru ce atestã posibilitatea malignizãrii papilomului
benign.
Adenomul, tumorã mai puþin frecventã decât
papilomul, are un potenþial mai mic de malignizare.
Alþi factori cu potenþial cancerigen au fost consi-
deraþi o serie de agenþi chimici: pesticide, compuºi de
nitrosamine, benzidinã, substanþe utilizate în industria
cauciucului.5 De asemenea a mai fost emisã ipoteza
unei relaþii cancer de cãi biliare – consum de contracep-
tive14 sau metildopa, ipoteze ce au rãmas în stadiul de
supoziþie.
4. ANATOMIE PATOLOGICÃ
Localizare
Este frecvent folositã împãrþirea în segmente propusã de
Longmire:15
• segmentul proximal cuprinde canalul hepatic
drept, canalul hepatic stâng, convergenþa ºi
canalul hepatic comun
• segmentul mediu cuprinde canalul coledoc pânã
la marginea superioarã a pancreasului
• segmentul inferior cuprinde coledocul retro ºi intra
pancreatic pânã la nivelul ampulei.
Blumgart6 împarte calea biliarã principalã în:
• 1/3 superioarã formatã din canalele hepatice
drept si stâng, convergenþa ºi canalul hepatic
comun,
• 1/3 medie de la joncþiunea cisticului cu canalul
hepatic la marginea superioarã a duodenului,
• 1/3 inferioarã, reprezentatã de coledocul
retroduodenal ºi pancreatic pânã la papilã.
Bismuth16 considerã ca localizare proximalã,
localizarea în canalele hepatice drept ºi stâng, conver-
genþã ºi canalul hepatic comun, dar subîmparte 1/3
superioarã în 2 sectoare: superior – reprezentat de cele
douã canale ºi inferior reprezentat de convergenþã ºi
hepaticul comun pânã deasupra covergenþei cistico-
hepatice.
Setlacec ºi Ionescu considerã cã neoplasmul
proximal de cale biliarã cuprinde tumorile localizate la
nivelul canalelor hepatice drept ºi stâng ºi convergen-
þei.5
Uneori este foarte greu de diferenþiat tumorile
dezvoltate din cãile biliare segmentare, care se extind
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
Fig.2 Examen ecografic. Leziune tumoralã (T) ce se dezvoltã
la nivelul bifurcaþiei cãilor biliare cu extensie în segmentul
IV (capete de sãgeatã). Dilataþie secundarã de cãi biliare
intrahepatice drepte ºi stângi.
Fig.3 Clasificarea Bismuth-Corlette.
24
spre canalele hepatice drept sau stâng, deci tumori care
se dezvoltã chiar în hilul hepatic, dar cu origine
intrahepaticã, de tumorile care debuteazã în segmentul
proximal al cãilor biliare extrahepatice ºi au evoluþie
intrahepaticã (Fig.2). Deºi examenul histologic poate
stabili apartenenþa la epiteliul biliar al acestor tumori,
este foarte greu de precizat intraoperator ºi uneori chiar
necroptic originea acestora: ductele biliare intrahepatice
sau canalele biliare proximale extrahepatice. Problema
este mai mult teoreticã pentru cã rezolvarea terapeuticã
este aceeaºi, indiferent cã este vorba de un colangio-
carcinom intrahepatic cu invazie de hil sau un colangio-
carcinom de cale biliarã proximalã cu invazie de ducte
biliare intrahepatice.
Bismuth & Corlette17, împart neoplasmele de cale
biliarã proximalã în 4 tipuri (Fig.3):
1) - Tipul I - tumorã limitatã la canalul hepatic comun,
invadeazã convergenþa, fãrã a o obstrua
2) - Tipul II - tumora invadeazã convergenþa
obstruând-o
3) - Tipul III
a) - tipul III A - tumora obstrueazã convergenþa ºi
canalul hepatic drept
b) - tipul III B - tumora obstrueazã convergenþa ºi
canalul hepatic stâng
4) - Tipul IV - tumora obstrueazã convergenþa ºi
ambele canale hepatice
Deºi majoritatea autorilor considerã cã neoplas-
mele dezvoltate la nivelul canalului hepatic comun,
aparþin localizãrii proximale, trebuie totuºi menþionat, cã
tumorile localizate la nivelul canalului hepatic comun
sunt mult mai uºor de rezolvat chirurgical, în condiþiile în
care nu invadeazã vasele din pediculul hepatic, neimpu-
nând manevre chirurgicale deosebite.
Macroscopic
Se descriu forme infiltrative, nodulare, vegetante (polipo-
idale).
Carcinoamele 1/3 proximale a canalelor biliare
extrahepatice, au de obicei un aspect infiltrativ, sclero-
zant. Ele pot realiza îngroºãri inelare ale peretelui
ductului biliar, pe o lungime variabilã. Limitele tumorii
sunt greu de recunoscut macrosopic datoritã infiltraþiei
submucoasei, frecvent întâlnitã în aceste tumori. De
multe ori, datoritã extensiei în afara peretelui ductului
biliar ºi extensiei în peretele ductal, macroscopic se
evidenþiazã o infiltraþie difuzã a pediculului, infiltraþie
care se dovedeºte a fi sau nu invazivã în structurile
vasculare din pediculul hepatic numai dupã disecþia
ductelor biliare. Mai rar pentru formele proximale, se
întâlnesc formele nodulare, care sunt leziuni circum-
497
24 Mihnea IONESCU - CANCERUL CÃII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE
scrise, bine delimitate, de consistenþã durã, cu un
diametru sub 2 cm, care se proiecteazã în lumenul
canalului biliar ºi se extind prin peretele ductal.
Formele papilare sunt rar întâlnite la nivelul
canalelor biliare proximale, fiind mai des întâlnite în
segmentul distal sau mediu al cãii biliare extrahepatice.18
În ansamblu, formele infiltrative sunt cele mai
frecvente. În afara formelor extensive sau difuze, se pot
recunoaºte ºi forme foarte limitate, cu aspect de
îngroºare a peretelui ductal sau de constricþie inelarã,
greu de recunoscut prin palpare.5 (Fig.4)
Microscopic
Predominã adenocarcinomul cu celule columnare de
diverse înãlþimi sau celule cubice. Formele de adenocar-
cinom bine diferenþiat(schiros, papilar, medular, mucoid)
sunt mai rare, forma moderat diferenþiatã ºi forma
nediferenþiatã fiind frecvente, lucru ce explicã în parte
rezultatele terapeutice nefavorabile. Carcinomul mucoe-
pidermoid, carcinomul scuamos ºi adenoacantomul sunt
forme rare. Carcinomul scuamos apare frecvent în
chisturile de coledoc.
Ca ºi alte carcinoame, cu alte localizãri, carcino-
mul de cale biliarã poate secreta mucus în cantitate
Fig.4 Tumorã Klatskin formã infiltrativã; piesa de rezecþie pe
secþiune.
498
abundentã. Formele secretante se gãsesc ºi în tumorile
infiltrative ºi în cele papilare.
Comparativ cu vezica biliarã, carcinoidul dezvoltat
în canalele biliare extrahepatice este o raritate.19
Carcinomul sclerogen, forma descrisã de
Altemeier, este caracterizat prin abundenþa de þesut
scleros, în care carcinomul se prezintã ca niºte insule,
având caracter bine diferenþiat, caracteristica acestei
forme fiind invazia localã.20
Forme histologice de tumori maligne, ca sarcom,
leiomiosarcom, rabdomiosarcom, melanom, limfom sunt
excepþii.21 22,23
Rabdomiosarcomul embrionar este întâlnit mai
frecvent la copii; macroscopic are caractere polipoidale,
si nu are capacitate metastazantã.5
Studii recente au demonstrat o activitate secreto-
rie endocrinã ºi neuroendocrinã a carcinoamelor cãii
biliare extrahepatice. Pe baza diferenþelor secretorii,
Hsu&colab.,24 au clasificat carcinoamele cãii biliare
extrahepatice în:
• adenocarcinom pur
• adenocarcinom cu rare celule neuroendocrine
• carcinoame mixte: exocrin ºi endocrin
• carcinom pur neuroendocrin
• carcinom predominant endocrin cu celule
exocrine ocazionale
Aceastã clasificare are o importanþã prognosticã,
datoritã faptului cã s-a constatat cã în cazul carcinoame-
lor pur endocrine sau predominant endocrine supravie-
þuirea la distanþã este mai micã.
Evoluþia localã a procesului neoplazic
Evoluþia procesului neoplazic are unele particularitãþi în
cazul cancerelor cãii biliare proximale extrahepartice.
Carcinomul se poate extinde pe calea biliarã, fie
cãtre canalele hepatice, fie distal, fie în ambele direcþii,
ceea ce face dificilã localizarea primarã. În general au
tendinþã de extensie de-a lungul cãii biliare. Difuziunea
în calea biliarã se face pe calea submucoasei, iar în
formele papilare (mai rar localizate proximal), prin
însãmânþarea la distanþã de-a lungul canalelor biliare.18
Formele infiltrative ºi nodulare au o capacitate
mare de extensie extracanalarã, extensie ce este foarte
severã în cazul formelor schiroase, cu invazia rapidã a
elementelor vasculare din pedicul ºi a þesutului hepatic.
Extensia limfaticã
Extensia procesului malign pe cale limfaticã, se face în
mai multe direcþii în raport cu localizarea tumorii.
Limfaticele segmentului proximal superior pãtrund direct
în ficat la nivelul hilului. Limfaticele segmentului proximal
inferior, ce practic corespunde canalului hepatic comun,
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
se îndreaptã spre ganglionii pediculului hepatic, ai
arterei hepatice comune ºi ganglionii celiaci, în final
putând invada ºi ganglionii pancreatico-duodenali ºi ai
arterei mezenterice superioare. Frecvenþa invaziei
ganglionare este de peste 50%. Astfel, Kitagava25,
examinând 2652 de ganglioni rezecaþi de la 110 pacienþi
cu tumori de cale biliarã proximalã, constatã invazie
ganglionarã la 58% dintre aceºtia. Frecvenþa metas-
tazelor în diversele grupe ganglionare se prezintã astfel:
ganglionii pericoledocieni invadaþi în proporþie de 42,7%,
ganglionii periportali în 30,9%, ganglionii arterei hepatice
comune în 27,3% din cazuri, ganglionii pancreatico-
duodenali posteriori în 14,5% iar ganglionii periaortici în
17,3% din cazuri.
Invazia perineuralã
Este o caracteristicã a modului de extensie a cancerului
ductal. Invazia neuralã este prezentã la 85% din
pacienþi, iar la 60% din ei invazia neuralã se extinde la
plexurile nervoase extramurale biliare sau pancreatice.
Explicaþia acestei invazii masive perineurale, ar putea
consta în faptul cã tumora urmeazã o cale de minimã
rezistenþã, sau poate fi stimulatã de factori de creºtere
neuronali. Invazia neuralã explicã ºi caracterul continuu
al durerii. Invazia deseori depãºeºte limitele unei rezecþii
aparent satisfãcãtoare, fiind o cauzã frecventã de
recidivã.
Metastazele hepatice
Nu sunt foarte frecvente, ceea ce se explicã în parte prin
absenþa conexiunilor sistem venos propriu al cãilor
biliare-vena portã. Invazia venelor proprii ale cãilor
biliare ºi pãtrunderea procesului neoplazic pe aceastã
cale direct în ficat este mai frecventã, mai ales în formele
proximale ºi se asociazã cu difuziunea procesului malign
de-a lungul canalelor biliare intrahepatice.5
Metastazele peritoneale
Sunt rare. Incidenþa metastazelor, se prezintã astfel:5
• extensie prin difuziune localã avansatã 37,5%
• metastaze în ganglionii regionali 26,2%
• metastaze hepatice 28,7%
• metastaze peritoneale 7,5%
5. STADIALIZARE
Stadializare TNM (UICC)
Tx – tumora primarã nu poate fi localizatã
To – tumora primarã nu este evidentã
Tis – carcinom in situ
T1 – tumora invadeazã þesutul conjunctiv subepitelial
24
sau stratul muscular
T1a – tumora invadeazã þesutul subepitelial
conjunctiv
T1b – tumora invadeazã stratul fibromuscular
T2 – tumora invadeazã þesutul conjunctiv peri-
muscular
T3 - tumora invadeazã organe adiacente: ficat,
pancreas, duoden, vezicã biliarã, colon, stomac
Nx - metastazele ganglionare nu pot fi evaluate
No - fãrã metastaze ganglionare
N1 - metastaze ganglionare în ganglionul cistic, gan-
glioni pericoledocieni, ganglioni hilari, ligament
hepatoduodenal
N2 - metastaze în ganglionii peripancreatici, periduo-
denali, periportali, celiaci, mezenterici superiori
Mx- metastazele la distanþã nu pot fi evaluate
M0- fãrã metastaze la distanþã
M1- metastaze la distanþã prezente
Stadializarea are urmãtoarele indicative:
Stadiul 0 - TisNo Mo
Stadiul I - T1MoNo
Stadiul II - T2MoNo
Stadiul III - T1N1Mo
- T2N1Mo
Stadiul IV A - T3oriceNMo
Stadiul IV B - oriceT oriceN M1
Aceastã stadializare, foarte riguroasã de altfel, este greu
de fãcut preoperator ºi de obicei este folositã postope-
rator, pentru a încadra tumora în stadiul respectiv.
6. SIMPTOMATOLOGIE
Neoplasmul de cale biliarã extrahepaticã, are o simpto-
matologie clinicã, care se încadreazã în general în
sindromul de icter colestatic progresiv, caracteristic
neoplaziilor maligne (biliare, pancreatice), dar cu unele
particularitãþi ºi variante.
În general evoluþia bolii are o duratã scurtã ºi este
mai dramaticã în cazul neoplasmelor cu localizare
proximalã.
Clinica neoplasmului de cale biliarã extrahepaticã
poate fi împãrþitã într-o perioadã preictericã ºi o perioada
ictericã.
Perioada preictericã este de scurtã duratã ºi nu
este caracteristicã. Manifestãrile clinice sunt: balonãri
postprandiale, disconfort digestiv, anorexie, greaþã.
Bolnavul poate acuza de asemenea astenie ºi pierdere
ponderalã. Progresiv poate sã aparã jena la nivelul
hipocondrului drept, persistentã, care creºte în
intensitate în timp, fiind perceputã de bolnav ca o
499
24 Mihnea IONESCU - CANCERUL CÃII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE
senzaþie de greutate, de distensie. Aceasta se poate
datora dilataþiei progresive a cãilor biliare intrahepatice.
Mai rar apare durerea realã, care poate precede cu luni
de zile apariþia icterului, îmbrãcând diverse forme ºi
intensitãþi variabile. Durerea se datoreazã extensiei
extracanaliculare ºi îndeosebi invaziei neuronale.
În general perioada preictericã este mai scurtã în
cazul neoplasmelor proximale, dilataþia cãilor biliare
intrahepatice constituindu-se mai rapid.
Pruritul, în perioada preictericã apare rar (13%).
De asemenea colica biliarã apare foarte rar în
localizãrile proximale.
Starea febrilã este posibilã, deoarece colangita
poate precede icterul, dar frecvenþa colangitei e mult mai
redusã pentru formele proximale, comparativ cu locali-
zãrile distale.
Urina poate fi hipercromã sau intermitent hiper-
cromã.
În perioada preictericã diagnosticul poate fi orien-
tat spre sindrom de colestazã, posibil tumorã de cale
biliarã, prin evidenþierea enzimelor de colestazã (fosfata-
za alcalinã, gamaglutamiltranspeptidaza), care sunt
constant crescute.
Perioada preictericã are o duratã medie de câteva
sãptãmâni pânã la douã luni, dar uneori poate fi ºi mai
lungã. Astfel carcinomul sclerogen, se caracterizeazã
printr-o perioadã preictericã excesiv de lungã, care
uneori poate dura luni de zile. Carcinomul papilar, are de
asemenea o perioadã preictericã îndelungatã, sugerând
uneori evoluþia de la tumorã benignã la tumorã malignã.
Malvy26 citeazã observaþii de carcinom papilar la care
suferinþa biliarã manifestatã prin colici a durat 2 – 8 ani
pânã la apariþia icterului.
Simptomatologia puþin sugestivã pentru aceastã
perioadã, este explicaþia faptului cã în aceastã fazã,
diagnosticul de tumorã de cale biliarã extrahepaticã este
o raritate. Doar 2,6% din pacienþii cu neoplasm de cale
biliarã extrahepaticã au fost diagnosticaþi ºi operaþi în
perioada preictericã, în statistica lui Setlacec ºi
Ionescu.5
Perioada ictericã
Icterul se instaleazã dupã o perioadã de suferinþã
necaracteristicã ºi în majoritatea cazurilor are evoluþie
progresivã. Este însoþit constant de agravarea fenome-
nelor generale: inapetenþã, astenie, pierdere ponderalã.
Icterul cu caracter tumoral (evoluþie progresivã,
indolor, apiretic), este cea mai frecventã formã prin care
se manifestã tumorile de cale biliarã proximalã. Rareori,
icterul apare dupã o colicã biliarã, simulând icterul
“litiazic”. De asemenea icterul ondulant, caracteristic
obstacolelor benigne, poate apare cu o incidenþã apre-
500
ciabilã în cazul neoplasmelor de cale biliarã proximalã.5
Remisiunile icterului, a cãror perioadã poate fi
uneori foarte lungã, sunt explicate prin caracterul leziu-
nii:
• tumori cu evoluþie lentã, care nu dau obstrucþie
completã ºi la care se adaugã fenomene inflama-
torii, ce pot fi trecãtoare sau repetitive.
• tumori cu evoluþie lentã la care obstrucþia nu este
completã, fiind completatã de noroiul biliar sau
calculii biliari de stazã, ce uneori se pot elimina
spontan
• tumori papilare, care evolueazã lent ºi determinã
obstrucþii intermitente, datoritã procesului inflama-
tor ºi posibil dezobstrucþii, prin necroze tumorale.
Colangita
Starea subfebrilã, febrilã ºi uneori frisoanele intermiten-
te, însoþesc icterul, fiind expresia colangitei de diverse
forme: cronicã sau acutã intermitentã. Tumora de cale
biliarã proximalã se poate complica cu colangitã supu-
ratã, ce poate avea evoluþie dramaticã în absenþa unor
manevre terapeutice de drenaj al cãilor biliare intra-
hepatice. Uneori colangita poate apare la scurt timp
dupã debutul icterului, putând avea o evoluþie letalã. În
general se considerã cã formele de colangitã sunt mai
rare în obstacolele proximale ºi mai frecvente în obsta-
colele distale. Grefarea bacterianã în cãile biliare, se
poate face pe cale hematogenã, ca urmare a disbacte-
remiei intestinale, rezultat al lipsei sãrurilor biliare din
intestin, dar poate fi ºi directã ca urmare a ascensionãrii
florei bacteriene din tubul digestiv. Evoluþia prelungitã cu
fenomene de colangitã poate face posibilã constituirea
de abcese hepatice, în general multiple ºi reduse de
volum. Abcesele hepatice vizibile macroscopic sau,
uneori numai microscopic nu sunt excepþionale în
obstrucþia neoplazicã, aºa cum se descria clasic.
Majoritatea bolnavilor cu tumori de cale biliarã
proximalã, la care nu se realizeazã un drenaj al cãilor
biliare intrahepatice sau drenajul este insuficient, neinte-
resând ambii lobi hepatici, decedeazã nu atât datoritã
evoluþiei bolii neoplazice, cât mai ales, datoritã apariþiei
colangitei ºi abceselor în teritoriile hepatice nedrenate.
Uneori aceste abcese hepatice ºi supuraþia în
cãile biliare intrahepatice pot explica evoluþia postope-
ratorie nefavorabilã, dupã rezolvarea obstacolului.
Durerea intensã este rarã ºi apare în formele
depãºite chirurgical. În general durerea apare sub forma
unei jene dureroase profunde în hipocondrul drept,
supãrãtoare mai mult prin persistenþã. Ea se intensificã
concomitent cu extensia extraductalã a tumorii ºi invazia
neuronalã de la nivelul ligamentului hepatoduodenal.
Colica biliarã este rarã ºi uneori poate fi datoratã
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
unei litiaze colecistice concomitente, litiazei dezvoltate
proximal de obstacol.
Pruritul este rar la debutul icterului, dar, în condi-
þiile unui icter îndelungat, poate fi deosebit de supãrãtor
ºi intens.
Hemoragia digestivã superioarã este rarã, mani-
festându-se uneori prin hemobilie. Este cazul formelor
tumorale papilare, ce pot sângera frecvent. Sângerarea
nu se exteriorixeazã întotdeauna, putând fi blocatã
supratumoral sau în colecist.
7. EXAMENUL CLINIC
Examenul clinic nu aduce elemente sugestive pentru
diagnosticul de cancer de cale biliarã proximalã.
Hepatomegalia nu este constantã, fiind remarcatã
în proporþie ce variazã între 40 ºi 70%. În icterele cu
evoluþie îndelungatã, hepatomegalia este constant
prezentã. Dar, hepatomegalia asociatã icterului, cu
caractere de icter mecanic, nu sugereazã localizarea
obstacolului.
Localizarea obstacolului este mai degrabã
sugeratã de absenþa distensiei veziculei biliare, vezica
biliarã goalã fiind caracteristicã localizãrii proximale a
obstacolului. Nepalparea unei vezici biliare destinse, nu
poate fi consideratã, “semn” patognomonic pentru
diagnosticul de obstacol proximal, pentru cã în prezenþa
unei hepatomegalii voluminoase, o vezica biliarã destin-
sã, dar fãrã dimensiuni impresionante, poate fi cu
uºurinþã mascatã de hepatomegalie.
Ca o sintezã a celor spuse cu privire la simptoma-
tologia clinicã a neoplasmului de cale biliarã proximalã,
se poate afirma cã în diagnosticul întârziat al neoplas-
mului de cale biliarã, ca de altfel în majoritatea neoplas-
melor, primul factor care induce în eroare, este însãºi
boala ºi evoluþia ei. Boala debuteazã printr-o simpto-
matologie fãrã specificitate ºi gravitate, simptomatologie
care este foarte frecventã în afecþiuni benigne, unele
fãrã importanþã majorã. Chiar la bolnavii cu duratã
scurtã a bolii, la care diagnosticul a fost precizat
precoce, dupã debutul bolii, leziunile sunt în general
avansate, mai ales pentru formele proximale. Se poate
spune cã nu atât semnele clinice pot conduce spre un
diagnostic într-o fazã terapeutic utilã. Menþinerea perma-
nentã a posibilitãþii acestei boli, în judecata diagnos-
ticului ºi instituirea explorãrilor adecvate la aceºti bolnavi
cu suferinþã necaracteristicã, vor contribui la ameliorarea
diagnosticului ºi rezultatelor terapeutice.5
24
8. DIAGNOSTIC ªI METODE DE INVESTIGAÞIE
Boala fiind rarã, ipoteza tumorii proximale de cale biliarã
nu este inclusã în procesul de diagnostic al clinicianului,
atât în perioada preictericã unde suferinþa este total
necaracteristicã, cât ºi în perioada ictericã. Practica
chirurgicalã aratã cã eroarea de diagnostic cu bolile
benigne, care sunt supuse tratamentului medical ºi la
care intervenþia este temporizatã, are rezultate nefe-
ricite. Deseori, chiar când diagnosticul a fost stabilit la
scurt timp de la apariþia icterului ºi intervenþia
chirurgicalã executatã, leziunea s-a dovedit a fi în
majoritatea cazurilor depãºitã chirurgical.
În perioada preictericã, simptomatologia conduce
mai mult spre explorarea tubului digestiv, frecvent cu
suspiciunea de gastritã sau neoplasm gastric ºi mai rar
este luatã în considerare o suferinþã biliarã, cel mai
adesea gândindu-ne la o colecistopatie litiazicã sau
alitiazicã.
În aceastã fazã, obstacolul poate interesa un
singur teritoriu biliar sau ambele, fiind un obstacol
incomplet. Orice jenã în drenajul biliar, chiar dacã
obstacolul pe calea biliarã este minim, este urmatã de
creºterea nivelului sanguin al enzimelor de colestazã:
fosfataza alcalinã, gamaglutamiltransferaza, leucin-
aminopeptidaza. Acest lucru are o valoare deosebitã,
orientând diagnosticul spre un sindrom de colestazã.
Dacã obstrucþia biliarã nu este strânsã, sau dacã
teritoriul biliar nedrenat nu depãºeºte mai mult de 70%
din ficat, atunci bilirubinemia nu creºte, sau este discret
crescutã pe seama bilirubinei directe.
Creºterea enzimelor de colestazã ar trebui în mod
automat sã conducã la efectuarea ecografiei hepatice
care, poate evidenþia dilataþia cãilor biliare intrahepatice
în ambii lobi hepatici, sau dilataþia localizatã de cãi
biliare într-un teritoriu hepatic, funcþie de localizarea
obstacolului. Dilataþia de cãi biliare poate sã nu fie
evidenþiatã în douã situaþii:
• stenoza este foarte largã ºi nu determinã
suficientã presiune în teritoriul biliar suprastenotic,
pentru a se dilata cãile biliare intrahepatice
• cãile biliare intrahepatice nu se dilatã în condiþiile
unui parenchim hepatic modificat structural
(cirozã hepaticã, fibrozã hepaticã).
Evidenþierea ecograficã a dilataþiei cãilor biliare
intrahepatice, atrage folosirea altor metode imagistice
invazive sau neinvazive, în vederea stabilirii diagnosti-
cului, dupã cum se va vedea ulterior.
În perioada ictericã, probele biologice de coles-
tazã sunt constant crescute. În general, nivelul mediu de
bilirubinemie ºi enzime de colestazã, la bolnavii cu icter
neoplazic, este mai mare decât la cei cu icter litiazic.
501
24 Mihnea IONESCU - CANCERUL CÃII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE
Este de remarcat, cã uneori, sunt pozitive ºi
probele de citolizã, creºterea aminotransferazelor fiind
prezentã în 22% din cazurile de icter colestatic, valorile
lor depinzând de bruscheþea instalãrii icterului ºi
intensitatea acestuia.5
Modificãrile probelor de coagulare, exprimate prin
prelungirea timpului de protrombinã ºi scãderea albumi-
nelor serice, sunt explicate de fiziopatologia icterului
mecanic, indiferent de etiologie.
Anemia este frecventã, ea fiind explicatã de
tulburãrile de nutriþie ºi în acelaºi timp de pierderile de
sânge la nivelul tumorii, chiar dacã nu sunt semne de
HDS; 55% din bolnavi au test hemocult pozitiv.
Leucocitoza poate fi prezentã la bolnavii cu
fenomene de colangitã, dar simptomatologia clinicã de
colangitã cu leucocite normale este frecvent întâlnitã.
Markerii tumorali. Nivelul seric al antigenului
carcinoembrionar, la bolnavii cu colangiocarcinom are o
valoare diagnosticã limitatã. Asocierea cu determinarea
CA 19-9 seric, poate mãrii acurateþea diagnosticã pânã
la 86% în cazul colangiocarcinomului dezvoltat la
pacienþii cu colangitã sclerogenã primitivã.27,28
Diagnosticul de sindrom de colestazã, pus pe
baza probelor biologice de colestazã, impune ca primã
explorare ecografia hepaticã.
Ecografia a dobândit mare credibilitate ºi fiabili-
tate. Este neinvazivã, nedureroasã, economicã ºi
suficient de fidelã, fiind consideratã prima metodã de
explorare imagisticã în icterul colestatic. Ecografia
permite vizualizarea dilataþiei cãilor biliare intra ºi/sau
extrahepatice pânã la nivelul obstacolului. În condiþiile
unor cãi biliare nedilatate, situaþii întâlnite în obstacolul
recent instalat, obstacol incomplet, modificãri de
parenchim hepatic sau colangitã sclerogenã intrahe-
paticã, ecografia ne este de mai puþin folos. Situaþiile
menþionate sunt excepþii, astfel încât ecografia iºi men-
þine poziþia de prim mijloc de investigaþie imagisticã în
icterul colestatic.
Dilataþia cãilor biliare este corect diagnosticatã în
94% din cazuri, când bilirubina este în jur de 10mg%, iar
în icterele severe diagnosticul este de 100%. Prin
delimitarea nivelului la care este întreruptã dilataþia
cãilor biliare, ecografia are ºi capacitatea de a localiza
extremitatea cranialã a obstacolului. Dilataþia cãilor
biliare intrahepatice, fãrã vizualizarea canalelor hepatice
drept sau stâng, sugereazã obstacol pe ambele canale
hepatice; dilataþia canalelor intrahepatice ºi a canalelor
hepatice proprii, semnificã obstacol la nivelul convergen-
þei. Nivelul obstacolului poate fi specificat de ecografie în
70% din cazuri.29,30
Meritul ecografiei este nu numai de a localiza
nivelul obstrucþiei ci ºi de a sugera natura acestuia.
502
Definirea naturii tumorale a obstacolului este mai puþin
constantã (50% din cazuri), dar mai facilã pentru
localizãrile proximale.31 (Fig.5)
În ceea ce priveºte extensia procesului tumoral în
pedicul, respectiv invazia vascularã, ecografia cu sem-
nal Doppler, poate aprecia invazia tumoralã vascularã cu
destulã fidelitate, rezultate exacte obþinându-se în
aproape 91% din cazuri.30,32,33 De asemenea ecografia
are meritul de a diagnostica prezenþa adenopatiilor
tumorale în zona pediculului hepatic, regiunii celiace,
retropancreatice, interaorticocave sau la nivelul arterei
mezenterice superioare.
Metastazele hepatice pot fi decelate dacã depã-
ºesc în diametru 1cm.
Tomografia computerizata (T.C.) are valoare
aproximativ egalã cu ecografia în ceea ce priveºte
determinarea dilataþiei cãilor biliare supraiacente, nivelul
obstacolului,34 metastazele hepatice. Mai puþin econo-
micã, are dezavantajul de a nu fi repetabilã în aceleaºi
condiþii ca ecografia. Are însã avantajul de a aprecia mai
corect extensia tumoralã în pediculul hepatic ºi
structurile de vecinãtate. Astfel invazia vascularã poate fi
detectatã cu multã fidelitate de C.T. spiral. Tumorile la
bifurcaþia canalelor hepatice pot fi identificate în
proporþie de 90% din cazuri, dar alte localizãri nu
beneficiazã de aceeaºi acurateþe de diagnostic.35,36
Dilataþia supraiacentã obstacolului tumoral este
evidenþiatã prin ambele mijloace imagistice la 95% din
bolnavi. Nivelul obstacolului este mai frecvent precizat
prin T.C.(96%), decât prin ecografie(75%).34 (Fig.6,7)
Colangiografia endoscopicã retrogradã a fost
consideratã ca principal examen pentru diagnosticul
neoplasmului de cale biliarã extrahepaticã. Riscurile
Fig.5 Examen ecografic. Leziune tumoralã (T) invadând
bifurcaþia cãilor biliare (capete de sãgeatã). Dilataþie
secundarã de cãi biliare intrahepatice drepte ºi stângi.
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
Fig.6 Examen CT – leziune tumoralã de tip infiltrant,
izodensã cu parenchimul hepatic, extinsã la nivelul bifurcaþiei
biliare (cap de sãgeatã), cu dilataþie secundarã de cãi biliare
intrahepatice (asterisc).
Fig.7 Examen CT – incertã masã tumoralã hilarã (capete de
sãgeþi). Minimã dilataþie de cãi biliare intrahepatice. Leziuni
chistice hepatice.
existã (favorizeazã apariþia colangitei, bacteriemiei,
pancreatitei acute), dar beneficiile examenului sunt mari,
în ceea ce priveºte diagnosticul de obstacol ºi nivelul lui.
Insuficienþa examenului constã în faptul cã nu întot-
deauna clarificã nivelul superior al obstacolului, ceea ce
are importanþã mare în neoplasmele de cale biliarã
proximalã despre care discutãm. Acest lucru se întâmplã
în cazul obstrucþiei complete a cãii biliare, substanþa de
contrast neputând depãºi zona de stenozã ºi deci
neopacifiind teritoriul biliar suprastenotic. (Fig.8)
În cazul unor stenoze incomplete, substanþa de
contrast depãºeºte stenoza, reuºindu-se evidenþierea
nivelului superior al obstacolului.
Primul timp al metodei, endoscopia, este impor-
tant, permiþând înlãturarea diagnosticului de ampulom,
tumorã duodenalã, cancer cefalo-pancreatic (prin evi-
24
denþierea deformãrii ºi infiltraþiei peretelui duodenal),
leziune benignã oddianã.
Al doilea timp al metodei, coloangiografia retro-
gradã, evidenþiazã, stenoza totalã sau incompletã,
neregulatã, cu întindere variabilã a cãii biliare principale.
Dacã stenoza este incompletã, atunci se poate
evidenþia segmentul biliar suprastenotic, putându-se
aprecia nivelul superior al obstacolului. Diagnosticul de
obstacol tumoral neoplazic poate fi uneori dificil de pus,
uneori colangita sclerogenã segmentarã având un
aspect radiologic asemãnãtor. În general, colangita
sclerogenã se prezintã ca un defileu neregulat pe întin-
dere mare, procesul extinzându-se ºi intrahepatic.
Colangita difuzã, se prezintã radiologic, ca un traiect
neregulat cu aspect de mãtãnii.
În condiþiile neevidenþierii nivelului superior al
obstacolului prin ERCP, se impune efectuarea unei
colangiografii transparietohepatice.
Mulþi autori propun ca transparietocolangiografia,
în cazul suspiciunii de neoplasm proximal de cale biliarã,
sã fie, dupã ecografie, urmãtoarea investigaþie de ales.4
Este mult mai important în cazul unei tumori proximale
de evidenþiat nivelul proximal al obstacolului, nivel care
indicã rezecabilitatea sau nerezecabilitatea tumorii,
decât nivelul distal.
Transparietocolangiografia, este de preferinþã
executatã sub ecografie sau examen TC, pentru a se
vizualiza cãile biliare intrahepatice dilatate, puncþia
fãcându-se ghidat ºi a se evita o puncþie oarbã inutilã.
Aceastã metodã evidenþiazã nivelul obstacolului
Fig.8 Colangio-pancreatografie endoscopicã retrogradã ce
relevã stop al substanþei de contrast sub bifurcaþia celor 2
canale hepatice.
503
24 Mihnea IONESCU - CANCERUL CÃII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE
ºi nivelul extinderii spre cãile biliare intrahepatice,
completând astfel datele obþinute prin ERCP. Extensia
leziunii pe cãile biliare intrahepatice, poate fi semn de
inoperabilitate – extensia bilateralã, dincolo de a doua
bifurcaþie a ductelor biliare. Transparietocolangiografia
mai poate oferi indicaþii privind forma leziunii: protube-
ranþa intraluminalã în formele nodulare ale neoplas-
Fig.9 Colangiografie percutanatã lob drept cu pasaj filiform al
substanþei de contrast la nivelul canalului hepatic drept.
Stenozã de bifurcaþie biliarã prin tumorã malignã – capete de
sãgeatã. Drenaj internalizat al cãilor biliare stângi.
Fig.10 Colangiografie percutanatã. Opacifierea cãilor biliare
stângi mult dilatate ºi evidenþierea unei stenoze strânse la
nivelul canalului hepatic stâng (capete de sãgeatã). Fãrã
opacifierea cãilor biliare drepte.
504
mului, o stenozã excentricã proeminentã în lumen în
formele scleroase sau infiltrative segmentare, un defileu
îngust, neregulat, alungit în formele scleroase sau infil-
trative difuze. Pentru a oferii date complete asupra
extensiei proximale a tumorii, sunt autori care puncþio-
neazã mai multe canale biliare, reuºind astfel o bunã
vizualizare a întregului arbore biliar intrahepatic.37
(Fig.9,10)
Când cãile biliare sunt dilatate, reuºita metodei
este de 80-90%.
Metoda nu este lipsitã de riscuri: coleperitoneu (3-
4%), hemoperitoneu, sepsis (colangita intrahepaticã).
Chiar dacã se foloseºte un ac subþire, complicaþiile sunt
posibile, calea biliarã fiind sub presiune, motiv pentru
care este preferabilã execuþia ei imediat preoperator,
operaþia urmând, prin soluþionarea obstacolului, sã
înlãture hiperpresiunea ºi sã previnã complicaþiile.
Pentru evitarea complicaþiilor, este de preferat ca
transparietocolangiografia, sã fie urmatã de instituirea
unui drenaj transparietohepatic, drenaj ce urmeazã a
decomprima arborele biliar, reducând pericolul compli-
caþiilor: coleperitoneu ºi colangitã.
Pentru a diminua riscul de hemoperitoneu sau
coleperitoneu, a fost imaginat de cãtre Hanafer &
Weiner38 colangiografia transjugularã, astfel evitându-se
puncþia directã a capsulei hepatice. În aceastã tehnicã
un cateter este introdus pe calea venei jugulare în vena
hepaticã dreaptã; un ac subþire este introdus pe cateter,
sub control fluoroscopic, ac ce este implantat ulterior în
parenchimul hepatic, reperând un canalicul biliar, în care
se injecteazã substanþa de contrast. Deºi acest
procedeu s-a dovedit eficient la persoane antrenate, nu
a fost acceptat ca un mijloc de diagnostic imagistic de
rutinã.
Colangioscopia transparietohepatica, metodã
efectuatã cu ajutorul stenturilor de drenaj transparieto-
hepatice, este foarte utilã în aprecierea extensiei proxi-
male a tumorii, mai ales a invaziei superficiale în submu-
coasã ºi mucoasã, cât ºi în decelarea leziunilor multi-
ple.37
Colangiografia prin rezonanþã magneticã nuclearã
(IRM), permite vizualizarea directã a tractului biliar ºi
pancreatic, în mod similar colangiografiei cu contrast,
dar este neinvazivã, comparativ cu transparietocolangio-
grafia sau colangiografia retrogradã.
Colangiografia IRM, poate diagnostica prezenþa
obstrucþiei biliare în 91-100% din cazuri ºi poate
determina nivelul obstrucþiei biliare în 85-100% din
cazuri.8,8,8,30,39,40 Colangiografia IRM, are astfel poten-
þialul de a înlocui tehnicile tradiþionale de vizualizare a
sistemului bilio-pancreatic.41,42 (Fig.11,12)
Avantajele colangiografiei IRM în raport cu colan-
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
giografia endoscopicã retrogradã ºi transparietocolan-
giografia sunt numeroase:8
• metoda este neinvazivã
• poate fi efectuatã în prezenþa modificãrilor anato-
mice (stenoza duodenalã, derivaþii hepatico-jeju-
nale)
• permite vizualizarea cãilor biliare atât proximal,
cât ºi distal de obstrucþie.
• vizualizeazã cãile biliare intrahepatice mai bine
decât colangiografia retrogradã, mai ales în caz
de obstacol complet sau incomplet de grad înalt
• complicaþiile septice (colangita) sunt evitate
• posibilitatea reconstrucþiei tridimensionale a
imaginii, permiþând vizualizarea completã a carac-
teristicilor anatomice ale arborelui biliar.
Fig.11 Examen IRM – leziune tumoralã hilarã (marcatã de
sãgeþi) extinsã la nivelul bifurcaþiei biliare ºi partial la nivelul
canalelor hepatice drept ºi stâng.
Fig.12 Examen IRM – Dilataþie de cãi biliare intrahepatice
secundar unei stenoze strânse, asimetrice, la nivelul
bifurcaþiei biliare extinse la nivelul canalelor hepatice drepte
si stângi. T- sediul tumorii Klatskin.
24
Angiografia ºi portografia (portografia transpari-
etohepaticã) nu urmãresc confirmarea sau infirmarea
diagnosticului de tumorã, ci precizarea rezecabilitãþii sau
nu a tumorii, prin aprecierea invaziei vasculare43 ºi
uneori sunt utile, putând descoperi diverse anomalii
vasculare.37,44
În principiu invazia vaselor lobare (ram portal
stâng, drept, artere hepatice dreaptã, stângã), nu cons-
tituie un semn de inoperabilitate fiind posibilã rezecþia
hepaticã asociatã, dar invazia bilateralã vascularã este
criteriu absolut de nerezecabilitate. Invazia arterei
hepatice proprii sau a trunchiului comun al venei porte
nu mai este consideratã criteriu de nerezecabilitate. În
prezent majoritatea centrelor mari chirurgicale, recurg la
rezecþii ºi reconstrucþii vasculare, de trunchi arterial sau
portal, cu rezultate bune.37
Datele oferite de angiografie ºi/sau portografie nu
întotdeauna sunt reale pentru cã diagnosticul între
invazie vascularã ºi compresiune vascularã nu este uºor
de fãcut ºi nici sigur. Acest lucru este valabil atât în ceea
ce priveºte diagnosticul de nerezecabilitate a tumorii,
dar ºi în privinþa rezecabilitãþii tumorale; multe tumori
considerate nerezecabile pe aspectul angiografic fiind
considerate rezecabile prin laparatomie ºi invers multe
tumori considerate rezecabile, fiind diagnosticate ca
nerezecabile dupã laparotomie.45
Angiografia clasicã este actualmente înlocuitã de
angiografia IRM, care este o metodã neinvazivã ºi se
pare cu mai mare acurateþe de diagnostic, în ceea ce
priveºte invazia vascularã.
Diagnosticul histologic preoperator
În neoplasmele de cale biliarã proximalã nu este întot-
deauna uºor de stabilit un diagnostic histologic preo-
perator. Pe lângã faptul cã necesitã un anatomopatolog
antrenat, necesitã un endoscopist experimentat. Diag-
nosticul histologic se poate face prin douã metode;
citologia prin periaj ºi biopsia intraductalã.
Citologia prin periaj obþinutã prin ERCP, are o
sensibilitate medie de 50%, specificitatea ajungând la
70%.
Biopsia intraductalã, efectuatã tot pe calea ERCP,
sau pe calea colangioscopei transparietohepatice37 are
aceleaºi rezultate ca diagnosticul citologic.
Dacã se practicã ambele tehnici, se pare cã
performanþa diagnosticã este mai mare.8
Rezultate încurajatoare în ce priveºte diagnosticul
histologic s-au obþinut ºi prin citologia recoltatã prin
puncþie cu ac fin, puncþie ghidatã de ecoendoscopie.46
505
24 Mihnea IONESCU - CANCERUL CÃII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE
Laparoscopia diagnosticã
Laparoscopia diagnosticã poate preveni laparotomiile
inutile la aproximativ 40% din pacienþi. Aceastã metodã
presupune o mai bunã stadializare a tumorii, aprecierea
rezecabilitãþii prin detectarea metastazelor peritoneale ºi
a celor hepatice exteriorizate la suprafaþa parenchi-
mului.47 Existã posibilitatea folosirii unor transductoare
de ecografie introduse pe trocarul de laparoscopie, care
pot da informaþii deosebit de utile privind stadializarea
tumorii.
Ductele biliare intrahepatice, canalele biliare
hepatice drept ºi stâng, convergenþa, canalul hepatic
sunt optim vizualizate, prin aplicarea sondei pe supra-
faþa segmentului IV hepatic. Aceastã metodã are
avantajul cã permite cu o mai mare acurateþe diagnos-
ticul de invazie vascularã.8
Metodele de diagnostic au deosebitã valoare
pentru stabilirea nivelului obstacolului, pentru precizarea
naturii lui ºi pentru a se preciza operabilitatea sau
inoperabilitatea. Inoperabilitatea ar putea fi consideratã
ca o indicaþie pentru drenajul biliar nonchirurgical.
În realitate, cu excepþia unor dovezi foarte evi-
dente de contraindicaþie operatorie (metastaze hepa-
tice,ascitã neoplazicã, vârsta foarte înaintatã, boli
asociate grave), drenajul biliar nonchirurgical îºi are
raþiunea doar în icterul prelungit sau colangite, cu scopul
de a obþine o condiþie generalã mai bunã a pacientului,
în vederea unei intervenþii ulterioare.48
Laparotomia se impune în majoritatea cazurilor,
pentru cã numai aceasta poate preciza cu certitudine
rezecabilitatea sau nerezecabilitatea leziunii.
Laparotomia, ca metodã exploratorie, trebuie sã preci-
zeze:
• diagnosticul de obstacol tumoral, nivelul ºi exten-
sia tumorii, dacã acestea nu au fost clarificate
preoperator
• diagnosticul naturii tumorii
• diagnosticul de obstacol tumoral, nivelul ºi exten-
sia tumorii, chiar dacã au fost precizate preopera-
tor, impun confirmarea ºi analiza unor date în plus
Colecistul gol, este primul element care atrage
atenþia ºi orienteazã diagnosticul spre un posibil obsta-
col proximal.
Etapa urmãtoare este explorarea ligamentului
hepatoduodenal, pentru evidenþierea obstacolului.
Palparea ligamentului, nu întotdeauna poate
releva prezenþa unei formaþiuni tumorale. În special în
formele nodulare, care nu au infiltraþie paratumoralã ºi în
formele papilare, care de asemenea nu sunt infiltrative,
palparea poate eºua în precizarea diagnosticului. Unele
tumori ale joncþiunii canalelor hepatice sunt mici ºi greu
palpabile, iar alte tumori, deºi infiltrative, sunt mult
506
ascensionate spre hilul hepatic ºi greu accesibile
palpãrii, mai ales dacã ficatul este mãrit prin colestazã
sau dacã bolnavul are o veche afecþiune hepaticã,
cirozã, hepatitã cronicã. Acest lucru se evidenþiazã în
faptul cã pe multe serii publicate de neoplasme proxima-
le de cale biliarã, localizarea proximalã nu a fost
recunoscutã prin laparotomie prealabilã.49
Pentru clarificarea diagnosticului atunci când
tumora nu se palpeazã ºi nici explorãrile imagistice
preoperarorii nu stabilesc cu certitudine nivelul obstaco-
lului, se poate recurge la urmãtoarele soluþii:
• colangiografia intraoperatorie
• coledocoscopia
• coledocotomia ºi cateterizarea retrogradã
• disecþia cãii biliare principale spre hilul hepatic
(mai puþin recomandabilã înainte de a se recu-
noaºte tumora)
Colangiografia intraoperatorie, constituie de
obicei prima manevrã dupã inspecþia ºi palparea pedicu-
lului hepatic. Forma colangiografiei trebuie aleasã în
funcþie de aspectul cãii biliare principale. Coledocul
dilatat impune colangiografia prin puncþie coledocianã,
puncþia colecistului sau transcisticã. Calea biliarã
nedilatatã impune colangiografia prin puncþie transhe-
paticã a unui canal biliar intrahepatic, presupunându-se
un obstacol proximal. Colangiografia transhepaticã are
meritul de a arãta, în obstacolele proximale, extinderea
leziunii spre cãile biliare intrahepatice, factor important
pentru indicaþia de rezecþie sau derivaþie.
Coledocoscopia, este un examen puþin folosit în
practica curentã. Un merit al acestei metode este
posibilitatea de a descoperi neoplasmul multicentric, în
general neidentificat prin alte metode. Cu instrumentar
special, se pot recolta ºi biopsii de la nivelul zonelor
suspecte.
Coledocotomia ºi cateterizarea retrogradã poate
pune în evidenþã obstacolul proximal, prin imposibilitatea
de progresie intrahepaticã, a exploratorului. Dacã steno-
za este incompletã, exploratorul poate depãºi obstaco-
lul, însã la zona de stenozã se remarcã rugozitatea,
duritatea peretelui ductal. Uneori, mai ales în formele
vegetante, papilare, obstacolul poate fi depãºit, dar din
calea biliarã se poate exterioriza sânge sau fragmente
tumorale, semn cã tumora, datoritã friabilitãþii sale a fost
ruptã. În multe cazuri, dupã simpla coledocotomie, din
coledoc se poate exterioriza mucus, lucru ce poate
sugera un colangiocarcinom hipersecretant.
Disecþia cãii biliare, atunci când obstacolul este
necunoscut este bine sã fie fãcutã, dupã epuizarea
celorlalte mijloace menþionate.
Odatã stabilit nivelul obstacolului, ar trebui
stabilitã natura acestuia.
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
Neoplasmul de cale biliarã proximalã poate preta
la confuzii diagnostice cu stenozele inflamatorii ale cãii
biliare proximale, leziuni cicatriceale, displazii, tumori
benigne.50-55 Deºi sunt considerate leziuni rare, acestea
pot reprezenta 13,5% din totalul stenozelor de cale
biliarã proximalã.56
În prezenþa litiazei veziculare, cu multiple episoa-
de de colecistitã acutã, remise sub tratament, cu proces
pericolecistitic intens, cu colecist scleroatrofic strâns
aderent la canalul hepatic comun, pot apare fenomene
de stenozã inflamatorie cronicã, sclerozantã a segmen-
tului de cale biliarã, ce poate sugera foarte uºor
prezenþa neoplasmului. Coexistenþa litiazei colecistului,
a semnelor de inflamaþie veche sclerogenã ºi a contac-
tului intim cu calea biliarã principalã, concomitent cu
coexistenþa unei stenoze a ductului biliar principal, nu
trebuie însã sã conducã întotdeauna la concluzia de
stenozã inflamatorie, posibilitatea stenozei neoplazice
fiind o realitate.
Colangita sclerogenã creeazã multe dificultãþi de
diagnostic, cu neoplasmele cãii biliare proximale.57
Colangita sclerogenã poate determina o stenozã
segmentarã sau difuzã, cuprinzând calea biliarã extra-
hepaticã în totalitate, eventual ºi cãile biliare intrahe-
patice. Formele segmentare sunt cele ce beneficiazã de
tratamentul chirurgical, iar segmentele mai frecvent
afectate sunt canalul hepatic comun ºi joncþiunea
canalelor hepatice. Segmentul de cale biliarã afectat de
boalã, prezintã pereþi groºi, de consistenþã fermã ºi cu
reacþie periductalã uneori extinsã. Boala este caracte-
rizatã prin fibroza submucoasã extensivã, dar este
pãstratã integritatea mucoasei. Nu existã elemente certe
de diagnostic preoperator. Suferinþa clinicã poate sugera
mai des carcinomul, prin evoluþia în scurt timp, dar în
alte situaþii, stenoza se poate constitui dupã o suferinþã
îndelungatã, ce poate depãºi 2 ani de zile. Colangio-
grafia preoperatorie sau intraoperatorie nu aduce
elemente de diagnostic care sã susþinã diagnosticul de
leziune benignã ºi care sã infirme colangiocarcinomul.
Zona de stenozã se prezintã ca o zonã de îngustare cu
defileul neregulat, filiformã ºi cu dilataþia mai puþin
importantã a cãilor biliare suprastenotice. Aspectul zonei
de stenozã este similar cu al aspectului stenotic produs
de carcinomul sclerogen. Intraoperator diagnosticul între
colangita sclerogenã ºi carcinomul sclerogen este greu
de fãcut, dacã nu imposibil. Aspectul macroscopic nu
permite diferenþierea ºi se impune examenul histologic
extemporaneu ce poate fi luat în considerare numai
dacã se recolteazã o porþiune de canal biliar. Chiar ºi
aºa diagnosticul histologic extemporaneu este greu de
fãcut fiind greu de evidenþiat carcinomul sclerogen în
procesele de fibrozã extensivã. În realitate siguranþa
24
diagnosticului o oferã doar rezecþia segmentului de
stenozã ºi examenul histologic complet.
Diagnosticul diferenþial cu leziunile traumatice
postoperatorii ale cãii biliare principale poate fi uneori
dificil. În general condiþiile de apariþie a acestor tipuri de
leziuni sunt caracteristice: colecistectomii dificile pentru
colecistitã acutã sau colecist scleroatrofic, deseori cu
accidente intraoperatorii sau urmate de complicaþii
postoperatorii precoce – biliragie, coleperitoneu, icter
postoperator precoce. Dar, dezvoltarea ulterioarã a unui
neoplasm la nivelul cãii biliare deasemenea nu poate fi
exclusã.
Au mai fost descrise în literaturã leziuni stenotice
dezvoltate la confluenþa celor douã canale hepatice, la
bolnavi fãrã antecedente de litiazã biliarã sau operatorii,
leziuni care la examenele colangiografice, angiografice
au fost interpretate drept neoplazice. Deasemenea
aspectul intraoperator a sugerat neoplazia în toate
cazurile. Surpriza a constituit-o examenul la parafinã
care a confirmat benignitatea leziunii: tesut fibros,
proliferare bine diferenþiatã a glandelor submucoase,
nuclee normale, infiltraþie limfocitarã perivascularã ºi
perineuronalã. Leziunea pare a se încadra în dis-
plazii.52,56
Ce au în comun toate aceste leziuni inflamatorii
este faptul cã o datã luatã decizia de rezecþie, datoritã
incertitudinii de diagnostic cu o leziune malignã de cale
biliarã proximalã, se constatã cã tumorile sunt detaºabile
de planul vascular, invazia vascularã neapãrând în
leziunile inflamatorii.
În general chiar dacã bãnuim cã stenoza de cale
biliarã poate fi benignã, incertitudinea ºi dificultatea
diagnosticului extemporaneu intraoperator, impune
necesitatea rezecþiei de cale biliarã, aceasta fiind de
altfel sancþiunea terapeuticã cea mai bunã ºi în cazul
stenozelor benigne inflamatorii de cale biliarã proximalã.
9. TRATAMENT PREOPERATOR: DRENAJUL BILIAR
PREOPERATOR
Datoritã faptului cã majoritatea pacienþilor cu neoplasm
de cale biliarã proximalã prezintã icter prelungit ºi o
condiþie biologicã precarã, a fost propus drenajul biliar
preoperator, în vederea îmbunãtãþirii statusului pacien-
þilor ºi ameliorãrii condiþiilor locale, în eventualitatea unei
rezecþii hepatice. Beneficiile drenajului biliar preoperator
ar fi: blocarea endotoxinelor intestinale ca urmare a
prezenþei sãrurilor biliare în intestin, îmbunãtãþirea
funcþiei hepatice ca urmare a scãderii presiunii intraca-
nalare ºi împiedicarea translocaþiei bacteriene. Presiu-
nea crescutã în canalele biliare intrahepatice determinã
507
24 Mihnea IONESCU - CANCERUL CÃII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE
un grad crescut de hipertensiune portalã, presiune ce
determinã congestia peretelui intestinal, cu alterarea
funcþiei de barierã a mucoasei intestinale ºi posibilitatea
translocaþiei bacteriene ºi endotoxinice, favorizând astfel
sepsisul. Drenajul biliar preoperator ar împiedica acest
lucru.
De asemenea un ficat fãrã stazã biliarã oferã
condiþii mai bune pentru o rezecþie hepaticã.
Sunt autori care recomandã de principiu drenajul
biliar, majoritatea acestora propunând drenajul biliar
intern transparietohepatic.37,48,58 Sunt ºi autori care nu
folosesc de rutinã drenajul biliar preoperator, datoritã
riscului de colangitã, afirmând cã apariþia unei colangite
poate compromite rezultatul unei eventuale rezecþii.
Studii recente nu au reuºit sã demonstreze cã reducerea
icterului preoperator duce la scãderea evidentã a
morbiditãþii ºi mortalitãþii preoperatorii, mortalitatea dupã
rezecþia hepaticã pentru un cancer hilar la bolnavii
drenaþi preoperator fiind aceeaºi cu cea a bolnavilor cu
icter.40
Drenajul biliar aduce unele beneficii, dar nu
trebuie folosit de rutinã, ci la acei pacienþi care prezintã
icter prelungit, cu valori mari ale bilirubinei, degradaþi
biologic sau cu fenomene de colangitã.
10. TRATAMENT CHIRURGICAL
Cu excepþia bolnavilor fãrã indicaþie operatorie (metas-
taze viscerale, insuficienþã hepaticã sau/ºi renalã, boli
grave asociate,invazie localã avansatã), soluþia terape-
uticã este intervenþia chirurgicalã.59
În general trebuie admis cã, la bolnavul care nu
are contraindicaþii de ordin general sau local, bine
documentate prin explorãrile imagistice preoperatorii,
actul operator trebuie sã urmãreascã rezecþia tumorii,
ceea ce impune o intervenþie de mare amploare ºi
riscuri.
Extirparea tumorii poate fi realizatã printr-o
rezecþie de cale biliarã, a cãrei extindere depinde de
tipul tumorii, posibilã, ori de câte ori nu este invazie
vascularã iar tumora nu se extinde dincolo de a 2-a
bifurcaþie a canalelor hepatice. În special tumorile aflate
în stadiul I ºi II din clasificarea lui Bismuth pot fi extirpate
prin aceastã metodã.60 Acest tip de rezecþie se
realizeazã totuºi într-un procent limitat, nedepãºind 10%
din totalul tumorilor rezecate.61
De cele mai multe ori neoplasmul proximal de cale
biliarã extrahepaticã este un neoplasm cu invazie localã,
invazia interesând planul vascular, arterial sau venos,
sau extensia pe canalele hepatice depãºind a doua
bifurcaþie la nivelul unui canal sau uneori bilateral. Ca
508
urmare a acestui lucru multe din cazurile operate sunt
considerate nerezecabile.
Asocierea rezecþiei hepatice de diverse tipuri:
hepatectomie dreaptã, hepatectomie dreaptã extinsã,
hepatectomie stângã, hepatectomie stângã extinsã, +/-
rezecþie de lob caudat, rezecþie de segment IVb, a
determinat creºterea spectaculoasã a rezecabilitãþii
tumorilor hilare. Dacã în anii ‘70, rata rezecabilitãþii
atingea un procent de pânã la 10-15%, în ultimul
deceniu rezecabilitatea a crescut foarte mult, fiind serii
publicate, în special ale autorilor japonezi, la care
rezecabilitatea atinge 70 – 80%, dacã se asociazã
rezecþia hepaticã ºi rezecþiile vasculare.49,59,59,61-63,63
Invazia trunchiurilor vasculare, trunchi principal de
venã portã sau bifurcaþie, invazia arterei hepatice proprii,
erau considerate elemente clare de nerezecabilitate.
Agresivitatea chirurgicalã, tehnicitatea crescutã în
chirurgia hepaticã ºi vascularã ºi poate nu în ultimul rând
apariþia ºi dezvoltarea mijloacelor tehnice, ce faciliteazã
efectuarea unei chirurgii hepatice agresive, a fãcut ca
multe din contraindicaþiile rezecþiei acestor tumori hilare
sã fie depãºite.65
Actualmente criteriile de nerezecabilitate se pre-
zintã astfel:
• invazia canalelor hepatice bilateral, dincolo de a
doua bifurcaþie
• invazia bilateralã a ramurilor portale sau arteriale
lobare
• invazia canalului biliar de o parte, deasupra celei
de-a 2-a bifurcaþii ºi invazia vascularã de partea
opusã (arterialã sau portalã)
Desigur cã nici aceste criterii de nerezecabilitate
nu pot fi considerate absolute. Astfel invazia ductelor
biliare dincolo de a doua bifurcaþie, sau invazia întregului
pedicul vascular a putut fi depãºitã prin hepatectomie
totalã ºi transplant hepatic ortotopic.49,62,66-69,69,70
Evoluþia în timp, în ceea ce priveºte supravieþu-
irea, a fost în majoritatea seriilor publicate nemulþumi-
toare, astfel încât aceastã indicaþie de transplant rãmâne
discutabilã, aplicându-se în cazuri selecþionate.71
Dupã cum se vede, criteriile de rezecabilitate a
neoplasmului proximal de cale biliarã pot deveni
absolute sau relative dupã cum echipa chirurgicalã care
opereazã este mai mult sau mai puþin agresivã. De
exemplu invazia ramului lobar portal drept, a confluenþei
portale ºi parþial a ramului stâng portal, nu reprezintã o
contraindicaþie a rezecþiei dacã existã suficient bont
portal stâng pentru a se efectua o anastomozã între
trunchiul portal principal ºi bontul de ram stâng, cu sau
fãrã interpunere de grefon. Exemplele pot fi numeroase.
Aceastã modificare a criteriilor de rezecabilitate de la o
echipã chirurgicalã la alta este ilustratã de un studiu care
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
urmãreºte comparativ experienþa americanã ºi japonezã
privind cancerul de cale biliarã proximalã.72 Astfel
criteriile de rezecabilitate pentru colectivul de chirurgi
amercani de la clinica Lahey au fost absenþa metas-
tazelor la distanþã, absenþa metastazelor peritoneale ºi
ganglionare ºi lipsa invaziei vasculare. Comparativ cu
aceºtia chirurgii japonezi de la Nagoya au considerat ca
inoperabile doar cazurile care prezentau metastaze la
distanþã, iar invazia vascularã a fost consideratã ca o
contraindicaþie numai în caz de invazie bilateralã a
ramurilor lobare arteriale sau venoase.72 În acest
context rata de rezecabilitate a fost 25% pentru grupul
american comparativ cu 79% pentru japonezi.72
Ce a încurajat aceastã spectaculoasã creºtere a
ratei de rezecabilitate?
În primul rând, faptul, demonstrat clar, cã numai
rezecþia tumorii poate oferi speranþã de viaþã pacientului.
Rezecþia este singura care poate asigura supravieþuire
la 5 ani distanþã.25,40,49,65,73-75 Pe de altã parte, deºi
clasic, se considera cã aceste forme de neoplasm sunt
forme cu evoluþie lentã ºi cã o intervenþie chirurgicalã
sau nonchirurgicalã de decompresiune a arborelui biliar
poate fi beneficã pentru bolnav, uneori supravieþuirea
fiind nesperat de lungã, totuºi, în absenþa rezecþiei, chiar
cu un drenaj biliar eficient, supravieþuirea nu depãºeºte
1 an de zile.76
Scãderea mortalitãþii acestor operaþii complexe,
constituie alt factor care a încurajat acest tip de chirurgie
agresivã. Dacã iniþial rezecþia de tumori de cale biliarã
proximalã, mai ales în condiþiile asocierii rezecþiei
hepatice, avea o mortalitate impresionantã, ajungând
pânã la 30%77, uneori asocierea rezecþiilor vasculare
mãrind acest procent, actualmente, mortalitatea s-a
redus semnificativ, în condiþiile unei creºteri evidente a
ratei de rezecabilitate. Sunt serii de asemenea operaþii
complexe, la care mortalitatea nu depãºeºte 5%78 dupã
cum sunt ºi serii fãrã mortalitate.60,79 Majoritatea
autorilor publicã o mortalitate postoperatorie în jur de
10%, cifrã mai mult decât acceptabilã în contextul unor
asemenea operaþii complexe.49,61,63,72,72,75,80-83
Deºi aceste exereze compexe se efectueazã cu
intenþia de a extirpa în întregime þesutul tumoral, nu în
puþine cazuri examenul histologic ne demonstreazã cã
rezecþia, consideratã radicalã, se dovedeºte a fi de
multe ori paliativã, acest lucru fiind una din cauzele
recidivelor frecvente.
Rezecþia este consideratã radicalã dacã exame-
nul piesei de exerezã nu evidenþiazã þesut microscopic
tumoral la nivelul marginilor de rezecþie. În acest caz
rezecþia este socotitã ca fiind R0.
Dacã este identificatã invazie microscopicã la una
din extremitãþile piesei de rezecþie atunci rezecþia este
24
socotitã paliativã fiind inclusã în categoria R1.
Dacã constatãm macroscopic la finalul rezecþiei
þesut tumoral restant, atunci rezecþia intrã în categoria
R2, ºansele de supravieþuire în timp fiind foarte limitate,
practic aceeaºi supravieþuire cu pacienþii cu tumorã
nerezecatã.49
Procentul de rezecþii curative depinde foarte mult
de limitarea sau nu a rezecþiei numai la calea biliarã, mai
ales atunci când tumora se extinde pe canalul hepatic
drept, care este mult mai scurt, neavând de multe ori
posibilitatea unei rezecþii a canalului biliar proximal de
tumorã la cel puþin 1 cm în perete macroscopic
sãnãtos.72,84,84 Aceastã limitã de 1-1,5 cm, se datoreazã
faptului cã diseminarea submucoasã a tumorii este
foarte frecventã. Pentru a putea rezeca cât mai mult din
canalele hepatice, în cazul unei rezecþii limitatã la calea
biliarã, s-a propus rezecþia de segment IV, rezecþie care
faciliteazã abordul celor douã canale hepatice în hil.85,86
În condiþiile în care rezecþia de cale biliarã este
completatã cu rezecþia hepaticã, dreaptã sau stângã,
rezecþia de lob caudat ºi rezecþie vascularã atunci
procentul de rezecþii R0 creºte, putând sã ajungã pânã
la o proporþie de pânã la 79%.48,61,72,75,81,84,87-89
Procentul cel mai mare de rezecþii curative R0
(93%), a fost constatat dupã hepatectomia totalã cu
rezecþie de pedicul hepatic, duodenopancreatectomie
parþialã ºi limfadenectomie extensivã.71
Evaluarea rezecabilitãþii
Dupã o atentã examinare intraoperatorie a tuturor
segmentelor hepatice, inclusiv lobul caudat, peritone-
ului, ganglioni retropancreatici, pentru a înlãtura even-
tualele condiþii de inoperabilitate (metastaze hepatice,
nediagnosticate la examenele imagistice preoperatorii,
metastaze peritoneale), este necesarã o evaluare a
tumorii din punct de vedere al invaziei locale. Acest lucru
presupune determinarea sau nu a invaziei vasculare ºi a
extensiei la nivelul canalelor biliare.
Frecvent, impresia de inoperabilitate este falsã; în
realitate, în multe cazuri, tumora respectã planul format
de þesutul conjunctiv care separã cãile biliare de vena
portã ºi artera hepaticã proprie ºi ramurile lor. Practic,
extensia tumorii din acest punct de vedere – cu excepþia
blocurilor tumorale mari, care au ºi semne de invazie
portalã, este greu de apreciat ºi soluþia o constituie
secþionarea coledocului imediat supraduodenal, identifi-
carea venei porte ºi arterei hepatice ºi disecþia retrogra-
dã a hepatocoledocului ºi tumorii. Pentru evidenþierea
canalelor hepatice în hil, în vederea aprecierii extensiei
proximale, se procedeazã la secþionarea capsulei
glissoniene la nivelul bazei segmentului IV. Pentru o mai
bunã ºi mai facilã evidenþiere a canalului hepatic stâng
509
24 Mihnea IONESCU - CANCERUL CÃII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE

se trece la secþionarea lamei de parenchim hepatic ce Dacã extensia tumoralã depãºeºte cea de-a doua
deseori leagã segmentul IV de sectorul lateral stâng ºi bifurcaþie doar la nivelul unui canal, atunci rezecþia de
care, la unii pacienþi poate fi foarte bine reprezentatã. cale biliarã se asociazã cu hepatectomia de partea
Secþionarea capsulei glissoniene se poate face ºi la invadatã. (Fig.13,14)
nivelul feþei posterioare a pediculului. Dacã tumora prezintã invazie vascularã, invadând
Prin disecþie digitalã sau instrumentalã se poate una dintre ramurile lobare ale venei porte, chiar în
îndepãrta þesutul hepatic de la nivelul hilului putându-se absenþa extensiei biliare de aceeaºi parte, hepatectomia
evidenþia canalele hepatice în porþiunea lor intrahilarã, de partea invadatã se impune.
apreciindu-se palpatoriu limita invaziei proximale. Pentru Invazia ramului portal unilateral cu extensia
evidenþierea canalelor hepatice la pãtrunderea lor în hil, invaziei biliare dincolo de bifurcaþia a 2-a de partea
Setlacec foloseºte urmãtorul artificiu: disecþia prin contralateralã, este considerat semn de nerezecabilitate.
digitoclazie a parenchimului hepatic care formeazã Invazia ramului portal drept, a confluenþei ºi parþial
planul anterior al hilului, fãrã a se îndepãrta lateral, mai a ramului portal stâng, cu cale biliarã neinvadatã sau
ales pe partea stângã unde existã riscul lezãrii ramului parþial invadatã pe partea stângã, nu mai este consi-
portal stâng5. În acest fel nu trebuie insistat în disecþia derat de unii autori semn de nerezecabilitate, tumora
canalelor în þesut hepatic la nivelul hilului, pentru cã ele putându-se extirpa în bloc cu hepatectomie dreaptã,
sunt descoperite în plin þesut hepatic. Hemostaza la rezecþie de confluent portal ºi rezecþie parþialã de ram
nivelul tranºei hepatice se realizeazã de obicei cu stâng de venã portã, refacerea continuitãþii venoase
uºurinþã folosind bisturiul electric sau fire sprijinite.
Dacã tumora nu invadeazã planul vascular ºi nici
nu depãºeºte a doua bifurcaþie a canalelor lobare se
poate pune problema unei rezecþii strict de cale biliarã.
Condiþia este ca rezecþia proximalã a cãii biliare sã se
facã în þesut sãnãtos, la cel puþin 1 cm de limita
macroscopicã a tumorii, limitã impusã de frecvenþa mare
a invaziei submucoase. Obligatoriu segmentele de cale
biliarã restantã trebuie verificate prin examen histologic
extemporaneu; prezenþa invaziei microscopice impu-
nând recupa sau dacã nu este posibil asocierea hepa-
tectomiei de partea invadatã. Aceste deziderate ale
rezecþiei locale sunt relativ uºor de realizat pentru
tumorile tip I ºi II din clasificarea lui Bismuth.60,90
Tumorile de tipul IIIB, la care extensia este predominant
Fig.13 Tumorã Klatskin stadiul III A cu invazie la nivelul
pe canalul hepatic stâng, pot fi rezecate în general prin
canalelor hepatice de ordin II (segmentare); piesã de
aceastã metodã, lungimea canalului fãcând adeseori hepatectomie dreaptã reglatã.
posibilã, rezecþia în limite oncologice.
Rezecþia localã este mai greu de realizat în cazul
tumorilor IIIA ºi IV, lungimea canalului hepatic drept (mult
mai scurt decât cel stâng), fãcând uneori imposibilã
rezecþia cãii biliare în limite curative.90 De multe ori
extensia tumorii pe canalele hepatice, pentru ca rezecþia
sã fie curativã, presupune secþionarea canalelor biliare
(unilateral sau bilateral), dincolo de bifurcaþia a 2-a, pe
tranºa de secþiune evidenþiindu-se orificiile mai multor
canale biliare segmentare secþionate (deseori 3-5), care
trebuiesc implantate separat în ansa jejunalã.49 Aso-
cierea rezecþiei segmentului IV, uºureazã mult rezecþia
ºi lasã posibilitatea chiar a unei rezecþii curative.85,86
Extensia procesului tumoral dincolo de a doua
bifurcaþie, bilateral înseamnã nerezecabilitate, bolna-
Fig.14 Tumorã Klatskin stadiul III B cu extensia invaziei la
vului urmând a i se practica un procedeu de decompre- nivelul canalelor hepatice de ordin II (segmentare); piesã de
siune biliarã. hepatectomie stângã reglatã.

510
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 24

portale fãcându-se prin anastomoza între bontul restant Sunt autori care au obþinut acelaºi lucru, hipertro-
al ramului stâng ºi trunchiul portal prin anastomozã T-T, fia lobului contralateral, prin embolizarea ramului arterei
cu sau fãrã interpunere de grefon. hepatice, de partea preconizatã a se rezeca.99
Invazia arterei hepatice proprii când nu sunt alte Prognosticul neoplasmului de cale biliarã rezecat,
criterii de nerezecabilitate, nu mai constituie un criteriu depinde de natura rezecþiei: curativã (R0) sau paliativã
absolut de nerezecabilitate, rezecþia acesteia, urmatã de (R1), prezenþa limfoganglionilor invadaþi tumoral sau nu,
reconstrucþie vascularã, poate constitui o soluþie bunã în extensia invaziei perineuronale, invazia vascularã,
mâinile unui chirurg antrenat ºi în chirurgia vascularã. diferenþierea tumoralã.100
Hepatectomia asociatã rezecþiei de cale biliarã Astfel în cazul bolnavilor cu rezecþie curativã – R0,
este de regulã o hepatectomie reglatã dreaptã sau supravieþuirea la 5 ani variazã între 26%, 35% ºi 51% iar
stângã, funcþie de extensia tumorii. Uneori dacã se unele serii dau supravieþuire chiar la 10 ani, care în cazul
considerã cã tumora invadeazã ºi segmentul IV, fapt rezecþiei curative, fãrã invazie vascularã ºi fãrã metastaze
întâlnit în multe din cazuri, atunci hepatectomia dreaptã ganglionare, poate ajunge la 19%-26%.39,61,66,72,78,92,101
devine prin exerezã ºi a segmentului IV, o triseg- Dacã rezecþia este curativã, se pare cã nu este
mentectomie dreaptã (hepatectomie dreaptã extinsã). diferenþã de supravieþuire la 5 ani între tipurile de
Autorii japonezi considerã cã în cadrul rezecþiei de
cale biliarã, fie cã este vorba de o rezecþie localã, fie cã
este vorba de rezecþie de cale biliarã în bloc cu
hepatectomie, este obligatorie rezecþia de lob caudat.
Acest lucru se datoreazã conexiunilor frecvente vascu-
lare ºi biliare pe care lobul caudat le are cu trunchiul
biliar ºi vena portã. În special între ramul stâng al
canalului hepatic ºi lobul caudat sunt conexiuni biliare,
astfel încât toþi autorii japonezi considerã obligatorie
rezecþia de caudat asociatã hepatectomiei.63,72,82,86,91,91,92
(Fig.15,16)
Chirurgii europeni ºi americani au acceptat mai
greu rezecþia lobului caudat, ca pe un gest de ruti-
nã.39,84,93 Nerezecarea lobului caudat este rãspunzã-
toare de recidiva frecventã91 ºi de supravieþuirile mai
mici ale seriilor de bolnavi operaþi în Europa ºi America, Fig.15 Rezecþie de cale biliarã principalã ºi lob caudat pentru
tumorã Klatskin stadiul II (Bismuth-Corlette); imaginea
comparativ cu Japonia.4,87 relevã mobilizarea posterioarã a lobului caudat cu ligatura
În multe cazuri, asemenea rezecþii complexe, câtorva vene spiegeliene; 1-lob caudat, 2-vena cavã
necesitã sacrificiul a mai mult de 70% din parenchimul inferioarã, 3-vene spiegeliene.
hepatic existent, cantitatea de parenchim hepatic care
rãmâne fiind insuficientã pentru supravieþuire, bolnavul
având toate ºansele sã dezvolte insuficienþã hepaticã
ireversibilã postoperatorie, mai ales în condiþiile unui
icter prelungit.
Pentru aceste cazuri s-a propus embolizarea
ramului portal ce irigã partea de ficat ce va fi rezecatã, în
vederea hipertrofiei lobului contralateral, pentru a
preîntâmpina dezvoltarea unei insuficienþe hepatice
dupã rezecþie.94,95 Rezecþia este preconizatã a fi fãcutã
la un interval de timp ce variazã între 2 ºi 4 sãptãmâni,
dupã embolizare, funcþie de hipertrofia lobului
contralateral.39,61,63,63,70 Embolizarea se poate face fie
pe cale transparietohepaticã,37,96 fie pe calea venoasã
trans ileocolicã, metodã ce presupune abordul prin
laparotomie. Fig.16 Rezecþie de cale biliarã principalã ºi lob caudat pentru
tumorã Klatskin stadiul II (Bismuth-Corlette); aspect final
În lipsa posibilitãþii de embolizare, ocluzia portalã dupã rezecþia lobului caudat; 1- tranºa hepaticã restantã dupã
se poate obþine ºi prin ligatura ramului portal.97,98 rezecþia lobului caudat, 2- vena cavã inferioarã.

511
24 Mihnea IONESCU - CANCERUL CÃII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE
rezecþii: rezecþia localã sau rezecþii complexe. În cazul
rezecþiei curative, dar cu rezecþie vascularã, supravieþu-
irea la 5 ani scade simþitor 4%-7%.49,72,92
Rezecþia paliativã de tipul R1, în general nu este
însoþitã de supravieþuire la 5 ani, dar sunt ºi serii care
afirmã cã au avut supravieþuire la 5 ani(12,5%) chiar în
cazul rezecþiei tip R1.92 Oricum o rezecþie paliativã de
tipul R1, asigurã bolnavului o supravieþuire mult mai
lungã ºi mai confortabilã, din punct de vedere a calitãþii
vieþii, comparativ cu oricare dintre procedeele de drenaj
biliar, fãrã rezecþia tumorii.83,102
Prezenþa metastazelor limfoganglionare modificã
semnificativ supravieþuirea la 3, 5 ºi 10 ani, aceasta fiind
de 20%-27%, 10%-14%, respectiv 6%-7%.25,66,72,92
Sunt date care aratã cã în cazul prezenþei metas-
tazelor ganglionare N1 supravieþuirea la distanþã nu este
scãzutã semnificativ(30%), faþã de pacienþii fãrã metas-
taze(38%),61 în condiþiile evidãrii limfatice. Existã diferen-
þe, în ceea ce priveºte supravieþuirea la distanþã în cazul
în care sunt invadaþi ganglionii la distanþã (N2). Astfel de
pacienþi, nu au supravieþuit peste 2 ani61, cu toate cã sunt
ºi autori care citeazã supravieþuiri la 5 ani de 19%.25
Prezenþa invaziei perineurale deasemenea scade
supravieþuirea la distanþã. Astfel supravieþuirea la 5 ºi 10
ani la pacienþii operaþi cu invazie perineuralã scade la
21% respectiv la 13%.92
11. TRATAMENT PALIATIV
Tratamentul paliativ în cazul tumorilor proximale de cale
biliarã, presupune decompresiunea biliarã, reuºindu-se
astfel rezolvarea icterului colestatic. Pentru remisia
icterului este suficient sã fie drenat eficient numai 1/3 din
teritoriul hepatic.103 În consecinþã, în cazul tumorilor
proximale inoperabile, drenajul unui singur lob hepatic,
mai ales a lobului drept, ar fi suficient pentru rezolvarea
icterului, chiar în cazul unei necomunicãri între cele
douã teritorii biliare.
Existã însã posibilitatea dezvoltãrii supuraþiei în
teritoriul nedrenat, ca urmare a dezvoltãrii colangitei în
teritoriul respectiv. În general bolnavii cu drenaj incom-
plet al arborelui biliar intrahepatic, decedeazã mai des
prin colangitã acutã ºi complicaþiile ei, decât prin evoluþia
bolii neoplazice.103,104
Metodele de decompresiune biliarã, pot fi:
a) metode nonchirurgicale invazive
- drenajul transparietohepatic, de tipul drenajului
extern, sau intern dupã forajul tumoral
- forajul transtumoral endoscopic
b) metode chirurgicale
- derivaþiile biliodigestive
512
- forajul transtumoral urmat de drenaj extern sau
intern (tub pierdut)
- drenaj extern transhepatic
Drenajul biliar transparietohepatic, pentru reuºitã,
presupune existenþa cãilor biliare intrahepatice dilatate.
Prezenþa metastazelor hepatice multiple face inoportunã
plasarea unor astfel de stenturi. De asemenea atrofia
lobarã, ce presupune stenoza ramului portal din teritoriul
respectiv, contraindicã drenajul teritoriului respectiv.61
Drenajul transparietohepatic presupune introducerea
unor stenturi metalice sau din materiale plastice, expan-
dabile sau nu, în cãile biliare intrahepatice. Uneori
aceste stenturi sunt plasate deasupra obstacolului
tumoral, preferându-se un drenaj biliar extern. Se
preferã însã, ori de câte ori este posibil, forajul trans-
tumoral ºi plasarea stentului sub tumorã în coledoc sau
chiar duoden.105 De obicei este preferatã plasarea
stentului în coledoc, pentru a diminua posibilitatea
colangitei ascendente, mai frecventã, dacã acesta este
plasat transpapilar în duoden. Capãtul cutanat este
închis, dar permite spãlarea periodicã a stentului, pentru
a nu permite colmatarea acestuia. (Fig.17)
În multe cazuri este necesarã plasarea a mai
multor stenturi pentru un drenaj eficient al ambelor
teritorii biliare.61 Succesul plasãrii stenturilor ajunge
pânã la 88%.106 Drenajul este eficient în majoritatea
cazurilor, dar eficienþa sa este diminuatã în timp de
posibilitatea obstrucþiei stentului. În cazul protezelor
metalice obstrucþia stentului apare mai tardiv.105 În
general un asemenea stent este funcþional pe o
perioadã de aproape 6 luni de zile, colmatarea lui
Fig.17 Drenaj trasparietohepatic internalizat în duoden pentru
tumorã Klatskin stadiul IV.
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
necesitând înlocuirea.104,105,105 Deºi pare o metodã
simplã, plasarea unui stent presupune existenþa unui
radiolog bine antrenat ºi este o metodã care poate avea
o serie de complicaþii. Complicaþiile posibile sunt în
primul rând cele legate de puncþia parenchimului
hepatic: hemoperitoneul, coleperitoneul, hemobilia, dar
ºi complicaþii legate de posibilitatea infecþiei ascendente
ºi apariþia colangitei. Incidenþa hemobiliei apãrute în
urma drenajului transparietohepatic, apare cu o
frecvenþã ce variazã între 2% ºi 16%105, iar colangita
apare cu o frecvenþã ce poate varia între 5% ºi 24%.
Mortalitatea procedeului este în jur de 14-20%.105,107-110
Datoritã faptului cã este posibil ca drenajul
transparietohepatic, sã fie urmat de scurgerea bilei în
peritoneu, care în cantitate micã poate sã nu dea
simptomatologie dramaticã, unii autori au considerat cã
pãtrunderea bilei în peritoneu poate antrena ºi pãtrun-
dera celulelor maligne, favorizând astfel apariþia carcino-
matozei peritoneale. Studii fãcute în acest sens, infirmã
aceastã posibilitate.111 Posibilitatea însãmânþãrii celule-
lor tumorale ºi apariþia metastazelor de-a lungul
traiectului cateterului de drenaj este însã doveditã.112
Forajul transtumoral endoscopic, prezintã avanta-
je dar ºi eºecuri. Sunt autori care preferã aceastã
metodã de decompresiune biliarã, datoritã faptului cã
evitã complicaþiile posibile legate de aplicarea transpari-
etohepaticã a stentului, complicaþii deloc neglijabile. La
bolnavii cu risc chirurgical crescut, ºi mai ales la vârstnici
metoda endoscopicã pare sã fie preferatã.61
În cazul neoplasmelor de cale biliarã cu localizare
proximalã, plasarea unor stenturi endoscopice nu este
uºoarã. În aceste localizãri, se reuºeste plasarea prote-
zei în aproximativ 85% din cazuri.61,103,113 Dacã se
doreºte a se drena ambele teritorii biliare atunci metoda
devine mai dificil de efectuat.
Complicaþiile precoce ale metodei sunt cele legate
de efectuarea papilotomiei, dar de obicei au o evoluþie
benignã. Astfel pancreatita acutã edematoasã apare cu
o frecvenþã mai micã de 2%, iar hemoragia digestivã de
la nivelul tranºei de papilotomie are de asemenea o
frecvenþã mai micã de 2% în majoritatea cazurilor(
sângerarea oprindu-se la manevrele endoscopice).
Perforaþia duodenalã sau a cãii biliare, deºi citatã ca o
complicaþie posibilã, este foarte rarã.
O complicaþie redutabilã este colangita. Apariþia ei
se datoreazã posibilitãþii de contaminare cu bacterii de la
nivelul tubului digestiv superior. Este mult mai frecventã
în cazurile în care nu se reuºeºte un drenaj biliar
eficient. Apare cu o frecvenþã de 2,8 %, dupã prima
încercare de plasare a stentului, dar dacã stentul nu a
putut fi plasat, tentativele ulterioare de protezare endos-
copicã sunt urmate de apariþia colangitei în proporþie de
24
peste 22%.103 Pentru evitarea colangitei este de preferat
sã fie drenate acele ducte biliare ce s-au opacifiat la
momentul colangiografiei retrograde.103
Dacã convergenþa este blocatã, cum se întâmplã
la majoritatea acestor tipuri de tumori, mulþi autori
considerã, cã este preferabil sã fie drenate ambele
ducte biliare, pentru a evita complicaþiile septice pe un
teritoriu biliar nedrenat.114,115 Nu este un consens
unanim asupra necesitãþii drenajului ambelor teritorii
biliare. În general se considerã cã este necesar a se
drena eficient teritoriul biliar cel mai accesibil, acesta
însã trebuie sã reprezinte cel putin 25% din suprafaþa
hepaticã, evitându-se pe cât posibil, manipulãrile ºi
injectarea substanþei de contrast în ductele biliare dificil
de drenat. Nu este nici o diferenþã între drenajul lobului
drept sau stâng hepatic.103
Dacã însã colangita apare în teritoriul biliar
nedrenat, este necesarã plasarea unui stent în teritoriul
biliar respectiv, fie pe cale endoscopicã, fie pe cale
transparietohepaticã.103
Dezavantajul major al acestor proteze este
posibilitatea colmatãrii lor. Permeabilitatea stenturilor
variazã de la douã la nouã luni de zile.115,116 Aceastã
variaþie mare este corelatã cu diametrul acestora,
calitatea materialului din care e confecþionat stentul,
numãrul gãurilor laterale, forma protezei, nivelul unde a
fost abandonat capãtul distal (în coledoc suprapapilar
sau transpapilar în duoden - aceastã din urmã
modalitate ar favoriza infectarea protezei cu favorizarea
colmatãrii).
Protezele metalice expandabile pot ajunge la un
lumen apreciabil, având astfel o permeabilitate mai bunã
ºi de mai lungã duratã comparativ cu stenturile de
plastic.115 Acestea sunt însã mai greu de inserat, nu pot
fi în general înlocuite ºi pe termen lung pot sã se
colmateze. Folosirea acestor proteze metalice expanda-
bile, ce pot ajunge la un lumen mare, mai are avantajul
cã permite utilizarea coledocoscopului, permitând tera-
pia prin fotocoagulare cu laser a tumorii. Fotocoagularea
poate fi folositã ºi în varianta de drenaj transparieto-
hepatic.
Altã complicaþie posibilã a acestor proteze este
posibilitatea migrãrii, mai frecvent întâlnite la protezele
din plastic, comparativ cu cele metalice.105
Mortalitatea procedeului de drenaj endoscopic
este în jur de 18 – 20%.
Cele douã metode: drenajul biliar transparieto-
hepatic ºi drenajul endoscopic, nu se exclud, uneori fiind
utilizate concomitent, realizându-se astfel o endo-
protezare mai eficientã.107,113 În general, pentru tumorile
cãii biliare proximale este preferat drenajul transparie-
tohepatic ºi mai putin drenajul endoscopic.117 Tumorile
513
24 Mihnea IONESCU - CANCERUL CÃII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE
de cale biliarã medie ºi distale beneficiazã mai mult de
drenajul endoscopic.105
Metodele chirurgicale de drenaj biliar, cuprind
practic douã mari categorii de intervenþii chirurgicale.
Prima categorie este reprezentatã de metodele de
drenaj biliar extern sau intern(fie sub forma drenajului
transtumoral, fie a drenajului transhepatic) iar a doua
categorie este reprezentatã de derivaþiile biliodigestive.
Forajul transtumoral, presupune descoperirea
coledocului în porþiunea supraduodenalã, coledocoto-
mie, introducerea unei sonde metalice în vederea forþãrii
trecerii prin defileul tumoral, dincolo de tumorã. Aceastã
trecere nu este întotdeauna uºor de realizat, fiind
necesar a fi fãcutã cu insistenþã ºi rãbdare, existând
riscul ca la manevre mai brutale, sã fie perforatã tumora
ºi peretele canalului biliar, determinând lezarea de obicei
a unui ram portal de vecinãtate. Depãºirea obstacolului,
este perceputã de chirurg, ca o pãtrundere bruscã a
instrumentului explorator, în cãile biliare intrahepatice.
Dupã extragerea exploratorului, prin breºa de coledoco-
tomie se exteriorizeazã bilã decoloratã, semn cã
obstacolul tumoral a fost depãºit. Pentru ca forajul sã fie
eficient, este necesar ca stenoza tumoralã sã fie
progresiv dilatatã, cu instrumente metalice de calibru
progresiv crescând. Dilatarea tumoralã, are niºte limite,
care de obicei se situeazã în jurul a 5 mm, un astfel de
calibru fiind suficient pentru un drenaj biliar eficient.
Drenajul transtumoral poate fi executat în mai
multe moduri:
1. Varianta cea mai simplã este drenajul cu tub în T.
Capãtul proximal al tubului este trecut transtu-
moral în cãile intrahepatice, iar capãtul distal al T
este abandonat în coledoc. Drenajul poate func-
þiona ca drenaj extern, dacã ramura lungã a T,
exteriorizatã trasparietal, nu se penseazã sau
poate funcþiona ca un drenaj intern în condiþiile
pensãrii ramurii lungi a tubului de drenaj, bila
luând calea coledocului inferior ºi duodenului.
2. Altã variantã este cea a drenajului transhepatic.
Prin breºa de coledocotomie se pãtrunde cu un
explorator metalic gen benique, se depãºeºte
zona tumoralã, ajungându-se în canalele biliare
intrahepatice, pânã în vecinãtatea suprafeþei exte-
rioare a ficatului. În general grosimea parenchi-
mului hepatic ce trebuie perforat, pentru ca vârful
exploratorului sã se exteriorizeze transhepatic,
este micã ºi nu determinã complicaþii hemoragice.
De vârful exploratorului este ataºat un tub de
dren, care la manevra de scoatere a explora-
torului, este tras transhepatic, trece transtumoral,
ajungând în coledocul subtumoral unde este
abandonat. Aceste tuburi sunt prevãzute cu gãuri
514
Iaterale în porþiunea supra ºi subtumoralã. Capã-
tul distal al tubului este abandonat în coledocul
inferior, iar capãtul exteriorizat transhepatic este
scos transparietal, permiþând astfel un control
periodic al tubului în vederea împiedicãrii colmatã-
rii sale. Datoritã complicaþiilor posibile ca urmare
a perforaþiei parenchimului hepatic, în special
coleperitoneul, s-a imaginat folosirea drenajului
transomfalic sau transligamentar.118
Forajul transtumoral cu fixarea unei proteze trans-
murale a devenit posibil datoritã tuburilor care
permit lãsarea lor în “tub pierdut”. Proteza se
fixeazã la peretele coledocian pentru a împiedica
deplasarea acesteia.
În variantele descrise existã pericolul colmatãrii
tubului de drenaj, chiar în condiþiile unei îngrijiri
postoperatorii corecte (spãlãturi periodice ale
tubului de drenaj), tub ce odatã obstruat nu poate
fi înlocuit decât printr-o nouã intervenþie chirurgi-
calã.
3. Pentru evitarea acestui inconvenient, s-a imaginat
soluþia tubului de drenaj în “U”, cunoscut ºi sub
numele de “drenaj fãrã sfârºit”.119,120 Tubul este
plasat în maniera descrisã anterior, capãtul
transhepatic va fi ulterior exteriorizat transparietal.
Capãtul distal nu mai este abandonat în coledocul
inferior, ci este exteriorizat ºi el la perete.
Exteriorizarea acestui capãt al tubului se poate
face direct prin breºa de coledocotomie, printr-o
ansã jejunalã, lucru ce presupune o anastomozã
hepatico-jejunalã pe ansã în Y, la nivelul coledo-
cotomiei anterior fãcute, sau exteriorizatã trans-
duodenal, opþiune în general evitatã, riscul fistulei
duodenale fiind mare. Cele douã capete sunt
exteriorizate la peretele abdominal prin douã mici
incizii parietale, fiind conectate între ele printr-o
piesã în Y. Este important de calculat ca gãurile
laterale ale tubului în porþiunea subtumoralã sã nu
ajungã în cavitatea peritonealã, lucru ce ar
determina coleperitoneul. Acest lucru poate fi
posibil prin deplasarea tubului, motiv ce impune o
bunã fixare a celor douã capete ale tubului la
peretele abdominal. Avantajul mare al acestui gen
de tub, constã în faptul cã, în caz de colmatare
poate fi schimbat fãrã intervenþie chirurgicalã. Se
pregãteºte un tub identic, care este bine ancorat
de unul din capetele tubului ce trebuie înlocuit ºi
prin simpla tracþiune de celãlalt capãt al tubului în
U, tubul nou este poziþionat.
Drenajul biliar extern transhepatic, se realizeazã
prin puncþia unui canal biliar ºi cateterizarea lui, cateterul
urmând a fi exteriorizat prin peretele abdominal. Aceastã
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
modalitate de drenaj, este executatã in extremis când un
foraj transtumoral nu a fost posibil ºi nici derivaþia bilio
digestivã nu s-a putut efectua. Nu este întotdeauna
posibilã executarea acestui tip de drenaj biliar, chiar prin
laparotomie. La bolnavii cu tumorã malignã ºi evoluþie
îndelungatã, infiltraþia neoplazicã a canalelor biliare
intrahepatice sau colangita cu caracter cronic, limiteazã
dilataþia cãilor biliare intrahepatice, ceea ce împiedicã
reperarea unui canal biliar intrahepatic ºi montarea
cateterului. Limitarea dilataþiei cãilor biliare intrahepati-
ce, mai poate avea drept cauzã boli hepatice indepen-
dente de obstacolul tumoral: hepatitã cronicã, sclerozã
hepaticã, cirozã.
Drenajul biliar extern, prin cateterizarea canalelor
biliare intra sau extrahepatice, se practicã în condiþiile
tumorilor nerezecabile, la care o derivaþie în hil nu este
posibilã ºi atunci plasarea unui tub de dren într-unul din
canalele hepatice gãsite dilatate în hil, (canalul hepatic
stang cel mai frecvent), poate duce la ameliorarea stãrii
pacientului.
Derivaþiile biliodigestive, sunt de fapt derivaþii
interne intrahepatice supratumorale.
Dacã convergenþa este liberã, metoda preconizatã
de majoritatea autorilor este efectuarea unei anastomoze
între canalul hepatic stâng ºi ansa jejunalã în Y.
Dacã convergenþa biliarã este invadatã tumoral,
cum se întâmplã la majoritatea cazurilor nerezecabile,
atunci posibilitãþile de drenaj se limiteazã la anastomoza
cu un canal biliar intrahepatic. Practic avem la îndemânã
trei posibilitãþi de drenaj: anastomoza intrahepaticã
stângã, anastomoza intrahepaticã dreaptã, anastomoza
intrahepaticã bilateralã.
Folosite mai ales înainte de adoptarea pe scarã
largã a drenajelor prin intubaþie transtumoralã, derivaþiile
interne intrahepatice sunt astãzi mai rar aplicate, în
tratamentul tumorilor proximale de cale biliarã, din cauza
riscurilor imediate disproporþionat de mari pentru o
intervenþie strict paliativã, ca ºi din cauza rezultatelor
funcþionale, nu întotdeauna favorabile.121 Sunt încã
opinii, care afirmã cã o anastomozã biliodigestivã oferã
o paleaþie mult mai bunã ºi o calitate a vieþii incomparabil
mai bunã faþã de metodele de drenaj.116,122 Acest lucru
este adevãrat dacã se reuºeºte, o anastomozã cu un
canal biliar cu lumen suficient de mare, lucru ce nu este
întotdeauna posibil în tumorile cãii biliare proximale.
Existã douã tipuri de procedee pentru drenajul
biliar în tubul digestiv: cãutarea sistematicã în parenchi-
mul hepatic a unui canal biliar dilatat de dimensiuni
suficiente pentru a fi anastomozat cu un segment de tub
digestiv, realizând astfel o colangioanastomozã, sau
anastomozarea la segmentul de tub digestiv a unei
tranºe de secþionare hepaticã, la nivelul cãreia se
24
deschid mici canalicule biliare, realizând o hepato-
anastomozã.120,123 Segmentul digestiv folosit pentru
anastomoze poate fi stomacul sau ansã jejunalã, de
preferinþã în Y. Actualmente, majoritatea operatorilor tind
sã foloseascã ansa în Y, anastomozele cu stomacul
practic fiind abandonate.
Colangiojejunoanastomozele, dau rezultate mai
bune, întrucât afrontarea corectã a epiteliului canalului
biliar, la mucoasa jejunalã se opune unei obliterãri
precoce a anastomozei prin procesul de sclerozã oare-
cum inerent unei anastomoze cu tranºa hepaticã.120,124
Unele studii prezintã rezultate bune dupã hepatojejunoa-
nastomozã.123
Colangiojejunostomia intrahepaticã stângã. În
varianta originalã descrisã de Longmire aceastã opera-
þie presupunea rezecþia hepaticã segmentarã lateralã
stângã, într-un plan care trecea la 1 cm de ligamentul
falciform. La nivelul tranºei de hepatectomie se evidenþia
canalul biliar lobar stâng, acesta urmând sã fie
anastomozat la o ansã jejunalã în Y.15
Hepp ºi Couinaud propun abordul canalului biliar
al segmentului III. Canalul se poate evidenþia, fie prin
rezecþia acestui segment, fie mai rapid prin amputaþia
unghiului anterior al lobului stâng, ce aparþine segmen-
tului III. Canalul segmentului III, mai poate fi descoperit
printr-o simplã disecþie hepaticã în ºanþul ombilical.
Aceastã tehnicã, presupune secþiunea ligamentului ro-
tund ºi disecarea capãtului sãu hepatic, în interiorul
ºanþului ombilical, pânã la nivelul unde ligamentul
pãtrunde în parenchim, prin cele douã prelungiri laterale,
stângã ºi dreaptã. Pediculul vasculo-biliar al segmen-
tului III se gãseºte la nivelul prelungirii laterale stângi,
unde canalul dilatat va fi reperat prin puncþie. Canalul
biliar este elementul superior ºi anterior al pediculului
segmentar. Dacã este dilatat se deschide pe o distanþã
de 2 cm, realizându-se anastomoza colangiojejunalã pe
ansã în Y. Anastomoza poate fi tutorizatã sau nu, artificiu
de tehnicã ce þine de obiºnuinþa echipei chirurgicale.120
Colangiojejunostomia intrahepaticã dreaptã, se
practicã de obicei cu canalul segmentului VI. Reperarea
acestuia se poate face uneori, prin puncþia canalului
dilatat, puncþie eventual ghidatã ecografic. Dacã se
reuºeºte reperarea canalului, se practicã o hepatotomie
sau o incizie cuneifomã centratã de acul de puncþie; se
evidenþiazã canalul la nivelul tranºei de hepatotomie,
trecându-se la realizarea anastomozei colangiojejunale.
Dacã canalul biliar al segmentului VI nu este reperat,
atunci se procedeazã la aceaºi manevrã de hepatotomie
sau rezecþie cuneiformã la nivelul marginii anterioare a
segmentului VI.
În cazul în care canalele biliare nu sunt dilatate
operaþia se poate finaliza ca o hepato-jejuno-anstomo-
515
24 Mihnea IONESCU - CANCERUL CÃII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE
zã, realizându-se anastomozarea jejunului, dupã preala-
bilã jejunotomie, la marginile tranºei de hepatotomie.120
Colangiojejunostomia bilateralã transparenchima-
toasã, tehnicã propusã de Bismuth17, presupune rezec-
þia parþialã a segmentului IVb. Aceasta se realizeazã
practicând incizia parenchimului hepatic la 1 cm de
ligamentul falciform, legând artera ºi vena lobului pãtrat,
care apar primele. Astfel se descoperã canalul biliar
pentru drenajul lobului stâng. O a doua incizie deschide
fisura hepaticã principalã la nivelul hilului. Printr-o incizie
transversalã la nivelul segmentului IV se realizeazã
rezecþia parþialã a acestui segment, reuºindu-se identifi-
carea canalelor hepatice drept ºi stâng ºi bifurcaþia a 2- a,
realizându-se anastomoza cu ansa jejunalã în Y, la
nivelul canalelor neinvadate.
Acest tip de operaþii, prezintã o serie de
dezavantaje. Pe de o parte sunt neajunsurile legate de o
tehnicã laborioasã, cu riscuri majore, disproporþionat de
mari faþã de scopul paliativ strict al derivaþiei. Pe de altã
parte, neoplasmele înalte care necesitã o derivaþie
intrahepaticã, se întind în sens ascendent, uneori chiar
dincolo de convergenþa secundarã, astfel încât existã
riscul ca anastomoza sã nu poatã fi executatã. Acest
inconvenient poate fi evitat de o colangiografie de bunã
calitate efectuatã pre sau intraoperator. Deseori aceste
anastomoze, dificil de executat tehnic, sunt rapid invada-
te de extensia procesului tumoral. De aceea mulþi chi-
rurgi preferã colangioanastomoza perifericã (cu canalele
biliare ale segmentelor III ºi VI).
Dacã anastomozele sunt realizate cu canale
biliare segmentare dilatate, pot oferi o paleaþie bunã,
icterul diminuând evident, uneori pânã la dispariþie ºi
calitatea vieþii fiind net amelioratã.122,122,125 Drenajul
ambelor teritorii biliare reduce riscul sepsisului, ce poate
apare prin dezvoltarea colangitei în teritoriul hepatic
nedrenat.123 De multe ori, bolnavii nu decedeazã ca
urmare a evoluþiei procesului neoplazic, ci datoritã
procesului septic secundar apariþiei colangitei în teritoriul
biliar nedrenat.
Realizãrile de anastomoze colangio-jejunale sunt
urmate de o mortalitate mare operatorie, ce poate ajun-
ge pânã la procente de 50%, mortalitate datoratã în
mare parte dehiscenþelor anastomotice sau evoluþiei
procesului de colangitã în condiþiile unui drenaj inefi-
cient.126
Trebuie avut în calcul faptul cã asemenea tipuri de
derivaþii sunt efectuate la cazuri disperate, la care nu se
reuºeºte un drenaj transtumoral, ce uneori poate fi mai
eficient decât o derivaþie intrahepaticã perifericã.
516
12. TRATAMENT ADJUVANT
Radioterapia, poate fi utilizatã folosind diverse metode
de aplicare. Cea mai utilizatã rãmâne radioterapia
externã. Deasemenea folosirea largã a protezelor biliare
pentru tratamentul paliativ al cancerului nerezecabil,
face ca brahiterapia sã fie frecvent utilizatã.
Radioterapia intraoperatorie a fost deasemenea
propusã, dar utilizarea acestei forme de tratament nu
este larg aplicatã.127
Sunt studii care aratã un efect benefic în ceea ce
priveºte supravieþuirea la distanþã a bolnavilor cu
rezecþie tip R1, ce au beneficiat de radioterapie.128,129
Se pare cã asocierea radioterapiei intraoperatorii cu cea
postoperatorie are cele mai bune rezultate.130
De asemenea, radioterapia externã,131 dar mai
ales radioterapia intraluminalã, aplicatã prin proteze
biliare plasate percutanat sau endoscopic, folosind Ir192
sau Co60, ca surse de iradiere, prelungeºte patenþa
acestor stenturi, proliferarea tumoralã putând fi contro-
latã pentru câteva luni în plus.132-134 Uneori tratamentul
iradiant, sub forma radioterapiei neoadjuvante, prin
diminuarea tumorii, poate mãri rata rezecabilitãþii.135,136
Rezultatele radioterapiei nu pot fi corect evaluate,
neexistând serii mari de pacienþi, cu semnificaþie statis-
ticã ºi deasemenea nu existã studii randomizate.127
Chimioterapia
Cancerul de cale biliarã este mult mai puþin sensibil la
chimioterapie, decât orice alt cancer al tractului gastroin-
testinal. Chimioterapia poate fi practicatã sub forma
chimioterapiei sistemice sau sub forma chimioterapiei
locale intraarteriale, folosind calea arterei hepatice,
formã sub care se pare cã este mai eficientã.127
Indiferent de calea de administrare, rezultatele
tratamentului chimioterapic, ca tratament adjuvant nu
sunt deloc încurajatoare.
Lygidakis, publicã rezultate bune folosind imuno-
chimioterapia loco-regionalã, administratã pe calea
arterei hepatice.48
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
BIBLIOGRAFIE
1. Klatskin G. Adenocarcinoma af the hepatic duct at its
bifurcation within the porta hepatic. An unusual tumor with distinctive
clinical and pathological feature. Am J Med 32: 241-256, 1965.
2. Jarnagin WR, Saldinger PF, Blumgart LH. Cancer of the
bile ducts: The hepatic ducts and common bile ducts. In: Blumgart LH,
Fong Y, eds. Surgery of the liver and biliary tract. London: Churcill
Livingstone, 2000, 1017-1041.
3. Launois B, Reding R, Lebeau G, et al. Surgery for hilar
cholangiocarcinoma: French experience in a collective survey of 552
extrahepatic bile duct cancers. J Hepatobiliary Pancreat Surg
7:128-134, 2000.
4. Lillemoe KD, Cameron JL. Surgery for hilar
cholangiocarcinoma: the Johns Hopkins approach. J Hepatobiliary
Pancreat Surg 7:115-2, 2001.
5. Setlacec D, Ionescu M. Tumorile cãilor biliare
extrahepatice. Bucureºti: Editura Medicalã, 1992.
6. Blumgart LH, Benjamin IS. Cancer of the bile ducts. In:
Blumgart LH, Fong Y, eds. Surgery of the liver and biliary tract. London:
Churcill Livingstone, 1994.
7. Sher L, Iwatsuki S, Lebeau G, et al. Hilar cholangiocarci-
noma associated with clonorchiasis. Dig Dis Sci 34:1121-1123, 1989.
8. Acalovschi M, Olinici CD, Sackmann M, Vlad L, Badea R.
Tumorile maligne ale cãilor biliare extrahepatice. În: Acalovschi M, ed.
Tumorile cãilor biliare.: Editura National, 2001, 141-237.
9. Altaee MY, Johnson PJ, Farrant JM, et al. Etiologic and
clinical characteristics of peripheral and hilar cholangiocarcinoma.
Cancer 68:2051-2055, 1999.
10. Tannapfel A, Wittekind C. Anatomy and pathology of
intrahepatic and extrahepatic bile duct tumors. Pathologe 22:114-123,
2001.
11. Wang HP, Wu MS, Lin CC et al. Pancreaticobiliary
diseases associated with anomalous pancreaticobiliary ductal union.
Gastrointest Endosc 48:184-189, 1998.
12. Todani T, Watanabe Y, Narusue M. Congenital bile duct
cysts.Classification of operative procedures and reviewof 37 cases
including cancer arising from choledochal cysts. Am J Surg
134:263-269, 1977.
13. Dayton MT, Longmire WP, Thompkins RK. Caroli’s
disease. A premalignant condition? Am J Surg 145:41-48, 1983.
14. Klatskin G. Hepatic tumors: possible relationship to use of
oral contraceptives. Gastroenterology 73: 386-394, 1977.
15. Longmire PW, McArthur SM, Bastounie AE, et al.
Carcinoma of the extrahepatic biliary tract. Ann Surg 178:333-344,
1973.
16. Bismuth H, Castaing D. Surgical treatment of hilus
cancers. Acta Chir Belg 84:307-311, 1984.
17. Bismuth H, Corlette MB. Intrahepatic cholangioenteric
anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg Gynecol Obstet
140:170-178, 1975.
18. Grãdinaru V, Filimon V, Lotreanu S. Adenocarcinoamele
papilare ale cãilor biliare. Chirurgia 29:169-175, 1980.
19. Chan C, Medina-Franco H, Bell W, et al. Carcinoid tumor
of the hepatic duct presenting as a Klatskin tumor in an adolescent and
review of world literature. Hepatogastroenterology 47:519-521, 2000.
20. Altemaier WA, Gall EA, Zinniger MM, et al. Sclerosing
carcinoma of the major intrahepatic bile ducts. Arch Surg 75:450-461,
1957.
24
21. Burlui D, Brãtucu E, Popescu-Baran D, et al. Melanoame
maligne cu localizare visceralã rarã. Chirurgia 32: 55-60, 1982.
22. Eliason SC, Grosso LE. Primary biliary malignant
lymphoma clinically mimicking cholangiocarcinoma: a case report and
review of the literature. Ann Diagn Pathol 5:25-33, 2001.
23. Podbielski FJ, Pearsall GF, Jr., Nelson DG, et al.
Lymphoma of the extrahepatic biliary ducts in acquired
immunodeficiency syndrome. Am Surg 63: 807-810, 1997.
24. Hsu W, Wu MS, Lin CC et al. Neuroendocrin
differentiation and prognosis of extrahepatic biliary tract carcinoma.
Surgery 110:604-610, 1991.
25. Kitagawa Y, Nagino M, Kamiya J et al. Lymph node
metastasis from hilar cholangiocarcinoma: audit of 110 patients who
underwent regional and paraaortic node dissection. Ann Surg
233:385-392, 2001.
26. Malvy P, Neel Le JC, Nomballois FM, et al. Une forme
rare de cancer de la voie biliaire principale: l“epithelioma papillaire. J
Chir 112:15-24, 1976.
27. Ker G, Sheen PC, Chien CG, et al. Elevation of carcino-
embryonic antigen related to biliary malignancy in hepatolithiasis. Surg
Today 23:496-499, 1993.
28. Ramage JK, Donaghy A, Farrant JM, et al. Serum tumors
markers for the diagnosis of cholangoicarcinoma in primary sclerosing
cholangitis. Gastroenterology 108:865-869, 1995.
29. Hann LE, Greatrex KV, Bach AM, et al. Cholangio-
carcinoma at the hepatic hilus: sonographic findings. AJR Am J
Roentgenol 168: 985-989, 1997.
30. Looser C, Stain SC, Baer HU, et al. Staging of hilar
cholangiocarcinoma by ultrasound and duplex sonography: a
comparison with angiography and operative findings. Br J Radiol
65:871-877, 1992.
31. Yeung EY, Mc Carthy P, Gompertz RH et al. The
ultrasonographic appearances of hilar cholangiocarcinoma (Klatskin
tumours). Br J Radiol 61: 991-995, 1988.
32. Bloom CM, Langer B, Wilson SR. Role of US in the
detection, characterization, and staging of cholangiocarcinoma.
Radiographics 19:1199-1218, 1999.
33. Smits NJ, Reeders JW. Imaging and staging of bilio-
pancreatic malignancy: role of ultrasound. Ann Oncol 10(Suppl 4):20-24,
1999.
34. Choi BI, Lee JH, Han MC et al. Hilar cholangiocarcinoma:
comparative study with sonography and CT. Radiology 172:689-692,
1989.
35. Cha JH, Han JK, Kim TK et al. Preoperative evaluation of
Klatskin tumor: accuracy of spiral CT in determining vascular invasion
as a sign of unresectability. Abdom Imaging 25:500-507, 2000.
36. Takayasu K, Ikeya S, Mukai K et al. CT of hilar cholangio-
carcinoma: late contrast enhancement in six patients. AJR Am J
Roentgenol 154:1203-1206, 1990.
37. Nagino M, Nimura Y. Hilar and intrahepatic colangio-
carcinoma with emphasis on presurgical managment. In: Blumgart LH,
Fong Y, eds. Surgery of the liver and biliary tract. London: Churcill
Livingstone, 2000, 1041-1058.
38. Hanafer J, Weiner T. Transjugular percutaneous
cholangiography. Radiology 85:35-39, 1967.
39. Blanchet MC, Ducerf C, Benoit L, Gerard JP, Baulieux J.
Proximal bile duct cholangiocarcinomas. Ann Chir 125:825-831, 2000.
40. Franco D, Usatoff V. Surgery for cholangiocarcinoma.
Hepatogastroenterology 48:53-55, 2001.
517
24 Mihnea IONESCU - CANCERUL CÃII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE
41.Yeh TS, Jan YY, Tseng JH et al. Malignant perihilar biliary
obstruction: magnetic resonance cholangiopancreatographic findings.
Am J Gastroenterol 95:432-440, 2000.
42. Manfredi R, Brizi MG, Masselli G, et al. Malignant biliary
hilar stenosis: MR cholangiography compared with direct
cholangiography. Radiol Med (Torino) 102:48-54, 2001.
43. Nishio H, Kamiya J, Nagino M et al. Value of
percutaneous transhepatic portography before hepatectomy for hilar
cholangiocarcinoma. Br J Surg 86:1415-1421, 1999.
44. Yamamoto H, Nagino M, Kawabata Y et al. Resection of
a hilar cholangiocarcinoma in a patient with absent portal bifurcation.
Hepatogastroenterology 47:362-364, 2000.
45. Voyles CR, Bowley NJ, Allison DJ, et al. Carcinoma of the
proximal extrahepatic biliary tree radiologic assessment and
therapeutic alternatives. Ann Surg 197:188-194, 1983.
46. Fritscher-Ravens A, Broering DC, Sriram PV et al. EUS-
guided fine-needle aspiration cytodiagnosis of hilar cholangio-
carcinoma: a case series. Gastrointest Endosc 52:534-540, 2000.
47. van Delden OM, de Wit LT, Nieveen van Dijkum EJ et al.
Value of laparoscopic ultrasonography in staging of proximal bile duct
tumors. J Ultrasound Med 16:7-12, 1997.
48. Lygidakis NJ, Sgourakis GJ, Dedemadi GV, et al. Long-
term results following resectional surgery for Klatskin tumors. A twenty-
year personal experience. Hepatogastroenterology 48:95-101, 2001.
49. Launois B, Terblanche J, Lakehal M et al. Proximal bile
duct cancer: high resectability rate and 5-year survival. Ann Surg
230:266-275, 1999.
50. Bayar S, Saxena R, Salem RR. Foreign body reaction to
a metal clip causing a benign bile duct stricture 16 years after open
cholecystectomy: report of a case. Surg Today 30:534-536, 2000.
51. te Boekhorst DS, Gerhards MF, van Gulik TM, et al.
Granular cell tumor at the hepatic duct confluence mimicking Klatskin
tumor. A report of two cases and a review of the literature. Dig Surg
17:299-303, 2000.
52. Dejaco C, Ferenci P, Schober E et al. Stenosis of the
common bile duct due to Ormond’s disease: case report and review of
the literature. J Hepatol 31:156-159, 1999.
53. Mandeville GA, Stawski WS. Obstructing leiomyoma of
the common hepatic duct bifurcation simulating a Klatskin tumor. Am
Surg 57:676-678, 1991.
54. Kaneko K, Ando H, Watanabe Y et al. Aggressive
preoperative management and extended surgery for inflammatory
pseudotumor involving the hepatic hilum in a child. Surgery
129:757-760, 2001.
55. Hasegawa H, Kubota K, Komatsu Y et al. Mass-forming
Inflammatory Periductal Fibrosis Mimicking Hilar Bile Duct Carcinoma.
Hepato-Gastroenterology 47:1230-1233, 2000.
56. Verbeek PC, van Leeuwen DJ, de Wit LT et al. Benign
fibrosing disease at the hepatic confluence mimicking Klatskin tumors.
Surgery 112:866-871, 1992.
57. Wetter LA, Ring EJ, Pellegrini CA, et al. Differential
diagnosis of sclerosing cholangiocarcinomas of the common hepatic
duct (Klatskin tumors). Am J Surg 161:57-62, 1992.
58. Saiki S, Chijiiwa K, Komura M et al. Preoperative Inernal
Bilary Drainage Is Superior to External Biliary Drainage in Liver
Regeneration and Function after Hepatectomy in Obstructive
Jaundiced Rats. Annals of Surgerry 230, 1999.
59. Chamberlain RS, Blumgart LH. Hilar cholangiocarcinoma:
a review and commentary. Ann Surg Oncol 7: 55-66, 2000.
518
60. Bismuth H, Nakache R, Diamond T. Management
strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg
215:31-38, 1992.
61. Kosuge T, Yamamoto J, Shimada K, et al. Improved
surgical results for hilar cholangiocarcinoma with procedures including
major hepatic resection. Ann Surg 230:663-671, 1999.
62. Lorf T, Hanack U, Schworer H, et al. Surgical treatment of
cholangiocellular carcinoma and proximal bile duct tumors. Zentralbl
Chir 125:637-641, 2000.
63. Tabata M, Kawarada Y, Yokoi H, et al. Surgical treatment
for hilar cholangiocarcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg 7:148-154,
2000.
64. Jonas S, Steinmuller T, Neuhaus P. Surgical therapy of
liver hilus tumors. Chirurg 72:775-783, 2001.
65. Bismuth H, Majno PE. Hepatobiliary surgery. J Hepatol
32:208-224, 2000.
66. Iwatsuki S, Todo S, Marsh JW et al. Treatment of hilar
cholangiocarcinoma (Klatskin tumors) with hepatic resection or
transplantation. J Am Coll Surg 187:358-364, 1998.
67. Shimoda M, Farmer DG, Colquhoun SD et al. Liver
transplantation for cholangiocellular carcinoma: analysis of a single-
center experience and review of the literature. Liver Transpl
7:1023-1033, 2001.
68. Launois B, Meunier B, Foglia M et al. 200 first hepatic
transplantation at the Rennes University Hospital. Chirurgie
121: 207-214, 1998.
69. Figueras J, Llado L, Valls C et al. Changing strategies in
diagnosis and management of hilar cholangiocarcinoma. Liver Transpl
6: 786-794, 1999.
70. Neuhaus P, Jonas S. Surgery for hilar cholangio-
carcinoma—the German experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg
7:142-147, 2000.
71. Jonas S, Kling N, Guckelberger O et al. Orthotopic liver
transplantation after extended bile duct resection as treatment of hilar
cholangiocarcinoma. First long-terms results. Transpl Int
11(Suppl 1):S206-S208, 1998.
72. Tsao JI, Nimura Y, Kamiya J et al. Management of hilar
cholangiocarcinoma: comparison of an American and a Japanese
experience. Ann Surg 232:166-174, 2000.
73. Gazzaniga GM, Filauro M, Bagarolo C, et al. Neoplasm of
the hepatic hilum: the role of resection. Hepatogastroenterology
40:244-248, 1993.
74. Bathe OF, eco JT, Ossi Pach PB et al. Management of
hilar bile duct carcinoma. Hepatogastroenterology 48:1289-1294, 2001.
75. Jarnagin WR, Fong Y, DeMatteo RP et al. Staging,
resectability, and outcome in 225 patients with hilar
cholangiocarcinoma. Ann Surg 234:507-517, 2001.
76. Târcoveanu E, Plesa C, Chifan M et al. Tumora Klatskin.
Rev Med Chir Soc Med Nat Iaºi 103:151-160, 1999.
77. Bengmark S, Ekberg H, Evander A, et al. Major liver
resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 207:120-125, 1988.
78. Hadjis NS, Blenkharn JI, Alexander N, et al. Outcome of
radical surgery in hilar cholangiocarcinoma. Surgery 107:597-604,
1990.
79. Parc Y, Frileux P, Balladur P et al. Surgical strategy for the
management of hilar bile duct cancer. Br J Surg 84: 1675-1679, 1997.
80. Nagino M, Kamiya J, Uesaka K et al. Complications of
hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma. World J Surg 25:1277-1283,
2001.
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
81. Burke EC, Jarnagin WR, Hochwald SN et al. Hilar
Cholangiocarcinoma: patterns of spread, the importance of hepatic
resection for curative operation, and a presurgical clinical staging
system. Ann Surg 228:385-394, 1998.
82. Nagino M, Nimura Y, Kamiya J et al. Segmental liver
resections for hilar cholangiocarcinoma. Hepatogastroenterology
45: 7-13, 1998.
83. Blumgart LH, Benjamin IS. Liver resection for bile duct
cancer. Surg Clin North Am 69:323-237, 1989.
84. Neuhaus P, Jonas S, Bechstein WO, et al. Extended
resections for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 230:808-818, 1999.
85. Miyazaki M, Ito H, Nakagawa K et al. Segments I and IV
resection as a new approach for hepatic hilar cholangiocarcinoma. Am
J Surg 175:229-231, 1998.
86. Shimada H, Izumi T, Note M, et al. Anterior segmentec-
tomy with caudate lobectomy for hilar cholangiocarcinoma. Hepato-
gastroenterology 40:61-64, 1993.
87. Gazzaniga GM, Filauro M, Bagarolo C, et al. Surgery for
hilar cholangiocarcinoma: an Italian experience. J Hepatobiliary
Pancreat Surg 7:122-127, 2000.
88. Saldinger PF, Blumgart LH. Resection of hilar
cholangiocarcinoma—a European and United States experience. J
Hepatobiliary Pancreat Surg 7:111-114, 2000.
89. Gerhards MF, van Gulik TM, de Wit LT, et al. Evaluation of
morbidity and mortality after resection for hilar cholangiocarcinoma—a
single center experience. Surgery 127:395-404, 2000.
90. van Gulik TM, Gerhards M, de Vries J, et al. Local
resection of biliopancreatic cancer. Ann Oncol 10(Suppl 4):243-246,
1999.
91. Mizumota R, Kavarada Y, Suzuki H. Surgical treatment of
hilar carcinoma of the bile duct. Surg Gynecol Obstet 162:153-162,
1986.
92. Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, et al. Aggressive
preoperative management and extended surgery for hilar
cholangiocarcinoma: Nagoya experience. J Hepatobiliary Pancreat
Surg 7:155-162, 2000.
93. Santoro E, Sacchi M, Carboni F, et al. Diagnostic and
surgical features of Klatskin tumors. Chir Ital 51:1-7, 1999.
94. Makuuchi M, Kosuge T, Lygidakis NJ. New possibilities for
major liver surgery in patients with Klatskin tumors or primary
hepatocellular carcinoma—an old problem revisited. Hepatogastro-
enterology 38:329-336, 1991.
95. Macuuchi M, Thai BL, Takayasu T, et al. Preoperative
portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar
bile duct carcinoma: A preliminary report. Surgery 107:521-527, 1990.
96. Kinoshito H, Sakai K, Hirohashi K, et al. Preoperative
portal vein embolization for hepatocellular hepatocarcinoma. World J
Surg 10:803-808, 1986.
97. Popescu I, Braºoveanu V, Pâslaru L, Boeþi P.
Remodelarea ficatului dupã ligatura de ram portal - trei cazuri de
ligaturã de ram drept portal pentru tumorã malignã voluminoasã de lob
drept hepatic. Buletinul Academiei de ªtiinte Medicale 2001.
98. Popescu I, Ionescu M, Ciurea S, et al. Rezecþia hepaticã
seriatã: ligatura de venã portã cu rezecþie hepaticã consecutivã.
Chirurgia 97:459-47, 2002.
99. Vogl TJ, Balzer JO, Dette K, et al. Initially unresectable
hilar cholangiocarcinoma: hepatic regeneration after transarterial
embolization. Radiology 208:217-222, 1998.
100. Su CH, Tsay SH, Wu CC, et al. Factors influencing
postoperative morbidity, mortality, and survival after resection for hilar
cholangiocarcinoma. Ann Surg 223:384-394, 1996.
24
101. Gerhards MF, van Gulik TM, Bosma A, et al. Long-term
survival after resection of proximal bile duct carcinoma (Klatskin
tumors). World J Surg 23:91-96, 1999.
102. Childs T, Hart M. Aggressive surgical therapy for Klatskin
tumors. Am J Surg 165:554-557, 1993.
103. Sherman S. Endoscopic drainage of malignant hilar
obstruction: Is one biliary stent enough or should we work to place
two? Gastrointestinal Endoscopy 53, 2001.
104. Lammer J, Neumayer K, Steiner H. Biliary endo-
prostheses in tumors at the hepatic duct bifurcation. Eur J Radiol
6: 275-279, 1986.
105. Brountzos EN, Petropoulos E, Kelekis NL, et al. Malignant
Biliary Obstruction: Management with Percutaneous Stent Placement.
Hepato-Gastroenterology 46: 2764-2771, 1999.
106. Dumas R, Demuth N, Buckley M, et al. Endoscopic
bilateral metal stent placement for malignant hilar stenoses:
identification of optimal technique. Gastrointest Endosc 51:334-338,
2000.
107. Born P, Rosch T, Bruhl K, et al. Long-term outcome in
patients with advanced hilar bile duct tumors undergoing palliative
endoscopic or percutaneous drainage. Z Gastroenterol 38:483-489,
2000.
108. Cremer M, Deviere J, Sugai B, et al. Expandable biliary
metal stents for malignancies: endoscopic insertion and diathermic
cleaning for tumor ingrowth. Gastrointest Endosc 36: 451-457, 1990.
109. Nordback IH, Pitt HA, Coleman J, et al. Unresectable hilar
cholangiocarcinoma: percutaneous versus operative palliation.
Surgery 115:597-603, 1994.
110. Gibson RN, Yeung E, Hadjis N, et al. Percutaneous
transhepatic endoprostheses for hilar cholangiocarcinoma. Am J Surg
156:363-367, 1988.
111. Martin RC, Fong Y, DeMatteo RP, et al. Peritoneal
washings are not predictive of occult peritoneal disease in patients with
hilar cholangiocarcinoma. J Am Coll Surg 193:620-625, 2001.
112. Uenishi T, Hirohashi K, Inoue K, et al. Pleural
dissemination as a complication of preoperative percutaneous
transhepatic biliary drainage for hilar cholangiocarcinoma: report of a
case. Surg Today 31:174-176, 2001.
113. Doglietto GB, Alfieri S, Pacelli F, et al. Extrahepatic Bile
Duct Carcinoma: A Western Experience with 118 Consecutive
Patients. Hepatogastroenterology 47:349-354, 2000.
114. Chang WH, Kortan P, Haber GB. Outcome in patienti with
bifurcation tumors who undergo unilateral versus bilateral hepatic duct
drainage. Gastrointest Endosc 47:354-362, 1998.
115. Maetani I, Inoue H, Ogawa S, et al. Percutaneous T-tube
Placement for Bilateral Internal Drainage in Malignant Hilar
Obstruction. Hepato-Gastroenterology 47:1509-1513, 2000.
116. Gerhards MF, den Hartog EA D, Rauws, et al. Palliative
treatment in patients with unresectable hilar cholangiocarcinoma:
results of endoscopic drainage in patients with type III and IV hilar
cholangiocarcinoma. Eur J Surg 167:274-280, 2001.
117. Liu CL, Lo CM, Lai EC, et al. Endoscopic retrograde
cholangiopancreatography and endoscopic endoprosthesis insertion in
patients with Klatskin tumors. Arch Surg 133:293-296, 1998.
118. Burlui D, Raþiu O. Cateterismul colangiotransomfalic în
chirurgia biliarã; indicaþii ºi avantaje. Chirurgia 11:975-981, 1971.
119. Terblanche J, Louw HJ. U-tube drainage in the palleative
therapy of carcinoma of the main hepatic duct jonction. Surg Clin North
Am 53:1245-1256, 1973.
120. Rãdulescu D. Tumorile cãilor biliare. În: Juvara I, Setlacec
D, Rãdulescu D, Gavrilescu S, eds. Chirurgia cãilor biliare
519
24 Mihnea IONESCU - CANCERUL CÃII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE

extrahepatice. Bucureºti: Editura Medicalã, 1989, 180-218.

121. Ungureanu FD. Neoplasmele convergenþei biliare.
Bucureºti: Editura Printech, 2000.
122. Jarnagin WR, Burke E, Powers C, et al. Intrahepatic
biliary enteric bypass provides effective palliation in selected patients
with malignant obstruction at the hepatic duct confluence. Am J Surg
175:453-460, 1998.
123. Schlitt HJ, Weimann A, Klempnauer J, et al. Peripheral
Hepatojejunostomy as Palliative Treatment for Irresectable Malignant
Tumors of the Liver Hilum. Annals of Surgerry 229:181-187, 1999.
124. Cudazzo E, Puviani PP, Lucchini A, et al.
Cholangiojejunostomy of the duct of the 3d segment. Palliative
treatment of cholestatic jaundice caused by neoplastic obstruction of
the hepatic hilus. Chir Ital 48:33-38, 1996.
125. Guthrie CM, Banting SW, Garden OJ, et al. Segment III
cholangiojejunostomy for palliation of malignant hilar obstruction. Br J
Surg 81:1639-1641, 1994.
126. Ticmeanu F. Protezare chirurgicalã în tumora Klatskin.
Chirurgia (Bucur ) 45:119-124, 1996.
127. Pat P. Cholangiocarcinoma and the role of radiation and
chemoteraphy. Hepato-Gastroenterology 48:51-53, 2001.
128. van Gulik TM, Rauws EA, Gonzalez GD, et al. Pre- and
postoperative irradiation in the treatment of resectable Klatskin
tumours. Ned Tijdschr Geneeskd 141:1331-1337, 1997.
129. Verbeek PC, van Leeuwen DJ, van der Heyde MN, et al.
Does additive radiotherapy after hilar resection improve survival of
cholangiocarcinoma? An analysis in sixty-four patients. Ann Chir
45:350-354, 1991.
130. Todoroki T, Ohara K, Kawamoto T, et al. Benefits of
adjuvant radiotherapy after radical resection of locally advanced main
hepatic duct carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 46:581-587, 2000.
131. Shinchi H, Takao S, Nishida H, et al. Length and quality of
survival following external beam radiotherapy combined with
expandable metallic stent for unresectable hilar cholangiocarcinoma. J
Surg Oncol 75:89-94, 2000.
132. Righi D, Maass J, Zanon E, et al. Percutaneous treatment
of hilar cholangiocarcinoma completed by high- dose rate
brachytherapy. Experience in the first 5 cases. Radiol Med (Torino)
88:79-85, 1994.
133. Golfieri R, Giampalma E, Muzzi C, et al. Unresectable
hilar cholangiocarcinoma: combined percutaneous and radiotherapic
treatment. Radiol Med (Torino) 101:495-502, 2001.
134. Kuvshinoff BW, Armstrong JG, Fong Y, et al. Palliation of
irresectable hilar cholangiocarcinoma with biliary drainage and
radiotherapy. Br J Surg 82:1522-1525, 1995.
135. Shiina T, Mikuriya S, Uno T, et al. Radiotherapy of
cholangiocarcinoma: the roles for primary and adjuvant therapies.
Cancer Chemother Pharmacol 31(Suppl):S115-S118, 1992.
136. McMasters KM, Tuttle TM, Leach Sd, et al. Neoadjuvant
chemoradiation for extrahepatic cholangiocarcinoma. Am J Surg
174:605-609, 1997.

520