CAPITOLUL

Cap.49 TRANSPLANTUL HEPATIC DE LA DONATOR VIU LA ADULT

49
Massimo MALAGÓ, Christoph BROELSCH

TRANSPLANTUL HEPATIC DE LA DONATOR VIU

LA ADULT*
Massimo MALAGÓ, Christoph BROELSCH

1. DEZVOLTAREA ISTORICÃ A TRANSPLANTULUI CU SEGMENT HEPATIC . . . . . . . . .1113

1.1. Dezvoltarea conceptului terapeutic de donator viu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1113
1.2. Transplantul hepatic de la donator viu la copil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1113
1.3. Transplantul hepatic de la donator viu la adult . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1114
2. SELECÞIA ªI MANAGEMENTUL DONATORULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1115
2.1. Explorarea imagisticã - determinãri volumetrice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1117
2.2. Biopsia hepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1118
2.3. Alþi factori limitativi ai THDV ce þin de donator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1118
2.4. Condiþii de transplantare ce þin de primitor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1119
3. ASPECTE TEHNICE ªI OPERATORII ALE THDV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1120
3.1. Planificarea ºi organizarea operaþiei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1120
3.2. Sincronizarea prelevãrii ºi implantãrii grefei hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1120
3.3. Tactica ºi tehnica hepatectomiei la donator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1121
3.3.1. Aspecte tehnice ºi operatorii ale prelevãrii grefei hepatice . . . . . . . . . . . . . .1121
3.3.2. Poziþia pacientului ºi câmpul operator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1123
3.3.3. Incizia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1123
3.3.4. Explorarea intraoperatorie ºi colecistectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1123
3.3.5. Disecþia ligamentului hepato-duodenal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1123
3.3.6. Timpul hilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1123
3.3.7. Timpul retrohepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1125
3.3.8. Vena hepaticã dreaptã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1125
3.3.9. Explorarea ºi secþionarea cãilor biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1125
3.3.10. Secþionarea procesului caudat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1125
3.3.11. Secþionarea canalului hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1126
3.3.12. Timpul de rezecþie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1126
3.4. Pierderea de sânge la donatorul viu de grefã pentru tranplantul hepatic . . . . . . . .1129
3.5. Reconstrucþia biliarã la donator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1129
3.6. Perfuzia ºi prepararea grefei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1129
3.7. Operaþia la primitor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1130
3.7.1. Hepatectomia la primitor; conservarea venei cave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1130
3.7.2. Ordinea implantãrii ºi reperfuzia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1130
4. REGENERAREA HEPATICÃ LA DONATORII CARE AU SUPORTAT O
HEPATECTOMIE DREAPTÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1131
5. COMPLICAÞII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1131
5.1. Complicaþii la donator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1131

*Traducere din limba germanã – Cãtãlin VASILESCU

 5.2. Complicaþii la primitor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1132
5.2.1. Complicaþii vasculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1132
5.2.2. Complicaþii biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1133
5.2.3. Complicaþii generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1133
6. SUPRAVIEÞUIREA PRIMITORILOR ªI A GREFELOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1133
7. CAUZE ALE DISFUNCÞIEI GREFEI HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1134
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1134

ABREVIERI
THDV = transplantul hepatic de la donator viu
RVBWR = residual volume body weight ratio (raportul dintre volumul hepatic rezidual ºi
greutatea corporalã a donatorului)
SLV = standard liver volume (volumul hepatic standard); SLV1 – volumul hepatic
standard calculat dupã formula lui Urata
GRBWR = graft-to-recipient body weight ratio (raportul dintre volumul grefei ºi greutatea
corporalã a primitorului)
GW = graft weight (greutatea grefei)
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
Transplantul hepatic de la donator viu (THDV)
reprezintã o metodã terapeuticã de avangardã introdusã
în tratamentul maladiilor hepatice în stadiu terminal atât
pentru copii cât ºi pentru adulþi.
Tehnica recoltãrii grefei hepatice de la donator viu
a fost folositã la copii pentru prima datã în 1989.1,2 Abia
10 ani mai târziu a putut fi introdusã ºi la pacienþii adulþi.
Datoritã creºterii explozive a necesarului de donatori în
întreaga lume ºi a creºterii continue a indicaþiilor de
transplant hepatic, aceastã metodã câºtigã o pondere
tot mai însemnatã pe mãsura trecerii timpului.
Aspectele etice ridicate de o intervenþie chirur-
gicalã la o persoanã adultã care sã doneze o parte a
unui organ sau un organ întreg unui bolnav reprezintã
tema unor permanente ºi controversate discuþii. Desigur
cã aceste aspecte etice ridicate de THDV nu pot fi
neglijate. Ele pun în parantezã principiul hipocratic
“Primum non nocere”. Totuºi, mortalitatea ridicatã de pe
listele de aºteptare a unei grefe de la cadavru reprezintã
argumentul cel mai important care justificã o operaþie cu
risc minim la un subiect sãnãtos. Prin îmbunãtãþirea
tehnicilor de chirurgie hepaticã ºi progreselor înregis-
trate în terapia intensivã peri- ºi postoperatorie riscul
operator al donatorilor de grefã este foarte mult
diminuat dar nu poate fi în totalitate eliminat.
Selectarea candidaþilor la donare pentru un THDV
este de cea mai mare importanþã. Ea joacã un rol de
prim rang în evaluarea riscului unei hepatectomii de
recoltare ºi reprezintã în acelaºi timp premiza pentru un
transplant încununat de succes, cu rezultate bune pe
termen lung. Selectarea donatorilor, planificarea minu-
þioasã a intervenþiei ºi o tehnicã chirurgicalã corectã
reprezintã elementele de bazã ale succesului. Deºi
tehnica chirurgicalã a prelevãrii unui fragment hepatic de
la donator viu a devenit în unele centre o operaþie
standard, efectele curbei de învãþare nu sunt de neglijat.
Unul dintre obiectivele optimizãrii tehnicii îl reprezintã,
spre exemplu, scãderea ratei complicaþiilor biliare.
Problemele ridicate de aceastã metodã, atât cele
etice cât ºi cele tehnice, impun o strânsã cooperare între
mai multe discipline care iau parte la întregul proces de
pregãtire ºi de decizie.
1. DEZVOLTAREA ISTORICÃ A TRANSPLANTULUI
CU SEGMENT HEPATIC
1.1. Dezvoltarea conceptului terapeutic de donator
viu
De la începutul erei transplantului a fost luatã în
considerare donarea unui organ de la donator viu.
49
Meritã menþionat cã primul transplant realizat cu un
rinichi prelevat de la un donator viu la o pereche de
gemeni a fost realizat în decembrie 1954 de J.Murray
din Boston (SUA).3 Baza pentru introducerea acestei
metode a reprezentat-o faptul cã nu existau premizele
etice ºi juridice unei prelevãri de organ de la cadavru. Un
rol important a jucat faptul cã nu erau încã puse la punct
condiþiile pentru conservarea de organe ºi cã modalitã-
þile de imunosupresie la ora aceea erau de o eficacitate
discutabilã.4 Prelevarea de organe de la donator viu s-a
realizat sub cu totul alte auspicii din momentul în care a
fost relansatã recoltarea grefelor de la cadavru. Primul
transplant hepatic la om a fost realizat în 1963 de
Thomas Starzl din Denver (SUA).5 Problemele tehnice
inerente începutului au fãcut ca transplantul hepatic sã
fie o metodã chirurgicalã riscantã ºi care abia dacã
întrunea la început acceptabilitatea din punct de vedere
etic.
Problema unei grefe de ficat de la donator viu
pãrea a fi iluzorie deoarece este evident cã dificultãþile
sunt extrem de mari. Spre deosebire de rinichi, ficatul
este un organ unic ºi obþinerea unei grefe de la un
donator viu presupune o rezecþie de mare dificultate
tehnicã. În anii `60 rezultatele rezecþiilor hepatice în sine
erau grevate de o ratã mare de complicaþii, ceea ce
fãcea ºi mai discutabilã o împãrþire a ficatului în vederea
THDV.6-8 În aceste condiþii, o hepatectomie la o
persoanã sãnãtoasã pentru obþinerea unui fragment de
ficat care sã poatã fi grefat pãrea o metodã care nu
întruneºte în nici un caz criteriile de acceptabilitate eticã.
O influenþã certã asupra dezvoltãrii conceptului de
transplant hepatic segmentar au jucat lucrãrile lui Adamo
Dagradi în 1967, chirurg care apare ca un pionier în
domeniul chirurgiei hepatice ºi care a lucrat la Padova
(Italia). În lucrãrile lui experimentale pe câine a realizat
transplantul unui segment hepatic lateral stâng implantat
în poziþie heterotopicã, ca o grefã auxiliarã.9 Asupra
posibilitãþilor unui transplant de la donator viu la om s-a
discutat pentru prima datã în anul 1968 de cãtre
specialistul în chirurgie infantilã Alyssa Smith.10 Ea a
propus, la un copil cu hepatopatie în stadiu terminal,
grefarea segmentului lateral stâng obþinut de la unul din
pãrinþi. Descrierea ei corespunde exact cu ceea ce, 20
de ani mai târziu, a devenit realitate clinicã.
1.2. Transplantul hepatic de la donator viu la copil
Primul THDV a fost efectuat la 8 decembrie 1988 de
cãtre Silvano Raia în Sao Paolo (Brazilia).1 El a
transplantat unui copil cu atrezie biliarã segmentele II-III
ale mamei. Atât acest caz princeps cât ºi urmãtorul, la
1113
49 Massimo MALAGÓ, Christoph BROELSCH - TRANSPLANT HEPATIC DE LA DONATOR VIU LA ADULT
care a fost vorba de un donator anonim, aºa numit „bun
samaritean”, au eºuat. Din fericire ambii donatori au evo-
luat normal, fãrã complicaþii postoperatorii. Donatoarea
din primul caz a putut, dupã câþiva ani de la operaþia de
prelevare de grefã hepaticã, sã ducã la termen o sarcinã
normalã, în urma cãreia a dat naºtere unui copil sãnãtos.
În Europa, primul transplant al unui segment
hepatic la un copil a fost realizat de C. E. Broelsch ºi
echipa lui R. Pichlmayr, la Hanovra (Germania).11 Atât
tehnica lui Raia cât ºi ceea a lui R. Pichlmayr au fost în
continuare modificate ºi reprezintã baza pentru tehnica
folositã astãzi în THDV.12,13 Primul THDV încununat de
succes a fost realizat în anul 1989 de cãtre R. Strong din
Brisbane (Australia) la un copil japonez de 15 luni.14 La
donator nu au apãrut nici un fel de complicaþii iar
supravieþuirea transplantului a ajuns la 12 luni. De
asemenea, în 1989, chirurgul N. Nagasue de la
universitatea din Shimane a realizat primul THDV în
Japonia.15 Alte grefe au avut loc în 1990 sub conducerea
lui K. Ozawa la Kyoto ºi M. Makuuchi la Matsumoto.16-18
Primele operaþii reuºite de THDV reprezintã
momente de marcã în chirurgia transplantului hepatic. În
lumea vesticã, primul transplant de la donator viu
încununat de succes a fost realizat C.E. Broelsch în
1989 la Chicago (SUA).2 Fetiþa, care la data operaþiei
avea 7 ani ºi care suferea de o atrezie biliarã, a primit
lobul stâng al mamei. Astãzi, la 14 ani dupã transplant,
atât donatoarea cât ºi primitoarea se aflã în cea mai
bunã stare de sãnãtate. Dupã aceastã fazã iniþialã a
urmat o serie de alte 20 de transplante care au pus la
punct, sub conducerea lui C.E. Broelsch, la
Universitatea din Chicago, principiile ºi standardele
segmentectomiei laterale stângi pentru prelevarea de
fragment hepatic în vederea THDV.12
Un mare interes pentru noua tehnicã a fost trezit
în þãrile asiatice în care, din motive religioase, practic nu
era posibilã prelevarea grefelor de la cadavru. În
Japonia o preocupare deosebitã a existat la Universi-
tatea din Kyoto sub conducerea lui K. Ozawa ºi mai apoi
sub conducerea lui K. Tanaka. Cu o cazuisticã de 900 de
transplanturi de acest tip atât la copii cât ºi la adulþi,
echipa lui K. Tanaka are la ora actualã cea mai mare
experienþã. Echipa condusã de Tanaka ºi Yamaoka a
depus mari eforturi de punere la punct a tehnicii
operatorii, astfel încât ea sã nu fie folositã numai la copii
ci sã ºi poatã fi mijlocul de obþinere a unor grefe de
volum mai mare, care ar putea fi utilizate ºi la adult.
Aceste eforturi constituie baza pentru tehnicile de
hemihepatectomie care actualmente sunt folosite la
adult ºi anume hepatectomia stângã, ce include
segmentele II, III ºi IV ºi hepatectomia dreaptã, care
include segmentele V, VI, VII ºi VIII.
1114
1.3. Transplantul hepatic de la donator viu la adult
Principalul factor limitator al programelor de transplant
hepatic este actualmente numãrul insuficient de grefe de
la cadavru. Lipsa de grefe hepatice prelevate de la
cadavru a stimulat cãutarea de noi mijloace de
rezolvarea a acestor probleme.19-23
Transplantul hepatic prelevat de la donator viu
oferã o astfel de perspectivã. Realizarea acestui
program a fost stimulatã pe de o parte de rata de
mortalitate din ce în ce mai mare pe lista de aºteptare
pentru transplant hepatic ºi, pe de altã parte, de
rezultatele bune pe care le-am obþinut la transplantul
hepatic de la donator viu la copii.
Avantajele esenþiale ale THDV au fost deja
subliniate: transplantul poate fi realizat electiv; scade
astfel considerabil riscul ca primitorul sã decedeze
datoritã bolii hepatice sau complicaþiilor acesteia. Unele
posibile complicaþii ale transplantului cu grefã prelevatã
de la cadavru (care presupune în general o perioada de
conservare a organului, un timp de ischemie prelungit ºi
o calitate a grefei nu întotdeauna optimã) sunt
minimizate atunci când grefa se realizeazã cu ficat de la
donator viu. Cu aceastã tehnicã organele prelevate au o
calitate excepþionalã deoarece ele sunt prelevate direct
„in vivo”.
Principalul dezavantaj constã în riscul potenþial de
complicaþii severe la donator care pot merge pânã la de-
ces24,25 ºi o ratã ridicatã a complicaþiilor la primitor.26-30
S-au pus de asemenea ºi probleme etice.
Probabil cã succesul THDV în viitor va fi
dependent de atingerea a douã obiective. Primul este
realizarea unei morbiditãþi ºi mortalitãþi a donatorului cât
mai scãzute, iar cel de-al doilea ca rezultatele
transplantului ºi supravieþuirea primitorului sã fie compa-
rabile cu transplantul hepatic cu grefã prelevatã de la
cadavru, deci cu transplantul hepatic convenþional.
Utilizarea unui singur ficat pentru douã persoane impune
o soluþie de compromis. Ficatul trebuie vãzut ca un
organ unic, care va fi împãrþit în douã.31 Existã
particularitãþi anatomice în funcþie de care chirurgul
trebuie sã decidã dacã el va oferi „prioritate” donatorului
sau primitorului. Transplantul hepatic de la donator viu
reprezintã o intervenþie chirurgicalã cu riscuri mari, care
impune împãrþirea sistemului vascular ºi a parenchi-
mului hepatic în aºa fel încât sã rãspundã atât necesitã-
þilor donatorului cât ºi celor ale primitorului. Cu accep-
tarea THDV, atât donatorul cât ºi medicul trebuie sã
accepte riscul de mortalitate atât la donator cât ºi la
primitor.
Dupã 1998 a început sã existe în lumea întreagã
un interes deosebit pentru transplantul hepatic de la
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 49

1200
1000
800
600
400
200
0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

TH de la donator viu TH ortotopic cu ficat întreg Fig.1 Evoluþia listei de aºteptare Eurotransplant
între 1991-2000.
TH cu ficat împãrþit Lista de aºteptare Sursa: Eurotransplant Registry 2001,
www.eurotransplant.nl

140
131
120

100
Nr transplante

88
80 71
61
60 52

40

20
25
4 3
0
1996 1997 1998 1999 Fig.2 Transplante hepatice de la donator viu
realizate în SUA între 1996-1999 (primitori
Pediatric La adult pediatrici ºi adulþi).
Sursa: UNOS Registry 2001, www.unos.org

donator viu pentru adulþi în vederea realizãrii unei punþi
cãtre transplantul hepatic de la cadavru. Numãrul
intervenþiilor de THDV creºte exponenþial (Fig.1,2),
astfel încât actualmente adulþii reprezintã majoritatea
candidaþilor pentru transplant hepatic. Mai ales în SUA
aceastã evoluþie a dat naºtere la numeroase discuþii.32-34
Îngrijorãrile au fost justificate, deoarece în SUA, la acel
moment, s-au abordat transplante hepatice de la
donator viu de cãtre numeroase echipe de transplant
fãrã experienþã. Siguranþa donatorului care se decide
pentru o hepatectomie în vederea THDV trebuie
asiguratã printr-o evaluare minuþioasã ºi cu informarea
acestuia asupra riscurilor, care însã trebuie evitate cu
toate mijloacele.19
2. SELECÞIA ªI MANAGEMENTUL DONATORULUI
În literaturã existã informaþii puþine privind evaluarea
donatorilor pentru utilizarea hemificatului drept pentru
THDV.35,36 Cele mai multe comunicãri prezintã fie date
de la copil, fie date de la copil ºi adulþi prezentate
împreunã.37-41 Aceste date însã nu pot fi extrapolate
direct la populaþia de donatori asupra cãreia se va
realiza recoltarea hemificatului drept în vederea
transplantului hepatic la donator viu.
În cazul grefei hepatice cu hemificat drept se
realizeazã o rezecþie hepaticã de mare anvergurã care
are un risc mare pentru donator. În primul rând este
vorba de o diferenþã semnificativã între vârstele
donatorilor.42 La transplantul hepatic la copil este vorba
în general de pãrinþi tineri ºi sãnãtoºi, în vreme ce la
transplantul hepatic de la donator viu pentru adult grupa
de donatori are un profil de vârstã diferit, care se întinde
pânã în decadele 5 – 6 de vârstã. La aceºti candidaþi
existã de regulã un risc crescut, datoritã problemelor
generale de sãnãtate pe care le au.
Trebuie de asemenea avut în vedere cã pentru
recoltarea hemificatului drept trebuie evaluat un numãr
mai mare de donatori potenþiali care sunt, în general, toþi
încadraþi în muncã. În experienþa noastrã, la acest tip de
donatori, spre deosebire de donatorii pentru copii, s-a
demonstrat o diferenþã de motivare ºi de relaþionare cu
primitorul.
Un aspect important al experienþei care a fost
luatã în considerare a fost modul de comportament cu
donatorul ºi cu familia lui.
La transplantul hepatic de la donator viu realizat

1115
49 Massimo MALAGÓ, Christoph BROELSCH - TRANSPLANT HEPATIC DE LA DONATOR VIU LA ADULT

la copil contraindicaþiile tehnice ºi anatomice sunt
rare,41,43,44 de aceea se cerceteazã mai întâi potrivirea
între ceea ce poate oferi donatorul ºi necesitãþile
primitorului. Se cautã o potrivire anatomicã, ceea ce în
general este uºor de realizat, deoarece o hepatectomie
stângã oferã þesut hepatic de obicei suficient, care de cele
mai multe ori corespunde necesitãþilor primitorului. Masa
de parenchim hepatic necesarã la un transplant hepatic
de la un donator viu pentru adult necesitã însã o rezecþie
hepaticã mai întinsã la donator.45 Din acest motiv
importanþa studiilor de anatomie ºi cea a volumetriei este
mult mai mare; ele conteazã mult mai mult pentru
discriminarea diverºilor candidaþi, deºi sunt indicate cu
precauþie de obicei, datoritã costurilor ºi complexitãþii lor.
Existã ºi alte aspecte care diferenþiazã transplan-
tul hepatic de la donator viu pentru adult de cel pentru
copil. În primul rând trebuie evaluat un numãr mult mai
mare de donatori potenþiali. Relaþia dintre donator ºi
primitor pentru transplantul hepatic cu ficat de la donator
viu cu hemificat drept este variabilã; în acest caz
numãrul de membri ai familiei care în mod potenþial pot
juca rolul de donatori pentru transplantul hepatic de la
donator viu este ºi el mai mare. Cei mai mulþi dintre
donatorii pentru THDV la adult se recrutezã dintre fiii ºi
fiicele pacienþilor. Raportul dintre potenþialii donatori ºi
primitori este de 5,2 pentru ficatul drept ºi 2,8 pentru
ficatul stâng (date prezentate în Tabelul 1).
Relaþia dintre donatori ºi primitori, mai ales când
aceºtia nu sunt rude, necesitã o atenþie deosebitã.
Testele iniþiale la donatori sunt utile pentru a
prezenta donatorilor ºi familiillor lor atât problemele
legate de operaþie cât ºi costurile pentru instituþie, care
trebuie reduse la minimum.35 Screening-ul iniþial este
eficient atunci când este realizat de medici care au
experienþã cu transplantul hepatic la donator viu.
Diferenþele de staturã, de volum, afecþiunile ºi
lipsa de pregãtire a donatorilor sunt cele mai importante
criterii care au dus la excluderea a 2/3 dintre persoanele
testate înainte ca acestea sã fie evaluate efectiv pentru
un transplant hepatic la donator viu. În experienþa
noastrã 79 de candidaþi la donare nu au mai putut dona
deoarece cei 49 de primitori pentru care au fost pregãtiþi
nu au mai ajuns sã primeascã grefa hepaticã de la
donator viu.
Dintre primitorii care nu au mai ajuns sã
primeascã grefa hepaticã de la donator viu 36% au
decedat datoritã bolii avansate iar 12% au primit o grefã
de la cadavru, modalitate care în clinica din Essen este
în permanenþã avutã în vedere, pentru a asigura
tratamentul optim al pacienþilor. Grefa hepaticã de la
donator viu este consideratã într-adevãr o metodã
alternativã la transplantul hepatic de la cadavru, care
reprezintã metoda terapeuticã standard.
Dintre potenþialii donatori, 15% au fost excluºi
datoritã contraindicaþiilor oncologice ale primitorilor. Unii
donatori au fost excluºi în faza de debut, mai ales atunci
când criteriile ºi motivele de excudere au fost legate de
primitor. Starea generalã alteratã ºi presiunea timpului

Tabelul 1 Date demografice ºi gradul de rudenie dintre potenþialii donatori ºi primitori ai unei grefe hepatice.

Hemificat drept Hemificat/Sector Total

lateral stâng
n n n
Donatori potenþiali 333 52 385
Primitori potenþiali 172 37 209
Raportul DPot/PPot* (1.9) (1.4) (1.8)
Raportul D/P Pot. P/THDV** (5.2) (2.8) (4.8)
Respinºi (M/F) 184/149 25/27 209/176
Vârsta 37+/-11 33+/-7 36+/-10
Gradul de rudenie
Fiu/fiicã 136(41%) 1(2%) 137(36%)
Frate/sorã 60(18%) 0(0%) 60(16%)
Pãrinþi 28(8%) 48(92%) 76(20%)
De gradul 2 28(8%) 2(4%) 30(7%)
Soþ/soþie 48(15%) 0(0%) 48(12%)
Neînrudiþi 33(10%) 1(2%) 34(9%)
Neînrudiþi/înrudiþi 81/252(24%) 1/-51(2%) 82/303(21%)
* Relaþia între donatorul potenþial ºi primitorul potenþial
** Relaþia dintre donatorul potenþial ºi rezultatele THDV

1116
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
legatã de aceasta nu au permis o evaluare secvenþialã a
donatorilor ci au impus evaluarea simultanã a tuturor
potenþialilor candidaþi la donare.
Incompatibilitatea de grupã sanguinã reprezintã
cea mai frecventã cauzã de excludere în aceastã etapã.
În centrul nostru obiectivul este sã existe grupe de
sânge identice la donator ºi primitor. Aceasta reprezintã
o condiþie optimalã ºi pentru adulþi, deºi un grup de
sânge compatibil poate fi acceptat atunci când nu existã
alte criterii de cross-match care sã nu corespundã.
Screening-ul de hepatitã reprezintã un factor
important pentru a exclude transmiterea acestei boli ºi de
a evita rezecþia unei pãrþi a unui ficat bolnav. Pozitivitatea
pentru virusul hepatitic C reprezintã un criteriu de
excludere ºi pentru primitorii cu cirozã posthepatiticã cu
virus C deoarece, dupã rezecþie, boala poate sã aibã o
evoluþie foarte rapidã ºi sã ducã la o insuficienþã hepaticã
pe termen scurt sau lung la primitor. Existã puþine date
asupra rezecþiei hepatice la pacienþii care sunt infectaþi
cu virus C dar care nu au cirozã. Donatorii infectaþi cu
virusul B reprezintã un anumit risc, mai ales cei cu
antigen HBs pozitiv; totuºi, donatorii din aceastã grupã
au fost luaþi în considerare în Asia de Sud-Est pentru a
dona ficat, fãrã complicaþii ulterioare46-49 (comunicare
personalã a lui S.G .Lee sau S. Todo).
În etapa a doua principala cauzã de excludere a
donatorului a constat în volumul prea mic al ficatului,
care nu putea furniza parenchim pentru douã persoane
adulte. Rezultatele volumetriei hepatice reprezintã cea
mai frecventã cauzã; ea a dus la excluderea a 21%
dintre cazurile evaluate pentru hepatectomia dreaptã.
Dupã etapa a doua au fost deja eliminaþi jumãtate
dintre potenþialii donatori. Aceasta înseamnã cã dupã
douã prezentãri la consult, care cuprind determinãri de
laborator ºi o explorare radiologicã, efectuate în 1-2
sãptãmâni, cei mai mulþi dintre candidaþii la donare pot fi
excluºi. În etapa a treia evaluarea medicalã va mai
exclude doar un numãr mai mic de donatori. Cauza o
reprezintã faptul cã selecþia potenþialilor donatori se
realizeazã la persoane care au fost gãsite sãnãtoase la
anamnezã ºi la examenul clinic. Vârsta ºi afecþiunile
cardiologice reprezintã cele mai frecvente criterii în
aceastã etapã (35%). În etapa a patra au fost excluºi 2
donatori din motive psihologice care au fost descoperite
numai la cel de al doilea consult psihologic.
2.1. Explorarea imagisticã - determinãri volumetrice
La început, în perioada în care ºi noi, ca majoritatea
centrelor, efectuam aproape exclusiv lobectomia stângã,
utilizam ca mijloace imagistice volumetria TC50-53 ºi
49
angiografia standard.
La copii nu este necesarã o detaliere a anatomiei
micilor vase.
La transplantul hepatic de la donator viu la adult,
artera hepaticã dreaptã este un vas de calibru mai mare,
ceea ce ne-a permis sã folosim RMN pentru primele 99
de cazuri, la care am urmãrit evidenþierea vaselor
hepatice. Rezultatele acestei tehnici de explorare se
coreleazã bine cu anatomia vaselor extrahepatice de
calibru mare.54 Anatomia arterelor intrahepatice nu este
pusã în evidenþã suficient de bine cu aceastã tehnicã; de
exemplu, evidenþierea unei mici artere hepatice în
segmentul IV sau a unor vase ºi mai mici este foarte
dificilã. Detaliile anatomice au dus numai într-un singur
caz la o contraindicarea a donãrii de ficat, dar în acest
caz au existat ºi numeroase alte raþiuni medicale pentru
excluderea donatorului.
Un progres ulterior a constat în folosirea
tomografului spiral, care duce la o evidenþiere imagisticã
exactã a tuturor cãilor biliare care, cu ajutorul RMN, nu
puteau fi evidenþiate satisfãcãtor. Datoritã evidenþierii
arterelor intrahepatice cu acurateþe, prin intermediul
tomografului spiral am putut sã renunþãm la angiografie.
Experienþa cu bisegmentectomia II-III pentru trans-
plantul hepatic de la donator viu ne-a arãtat importanþa
„inflow”-ului arterial ºi a „inflow”-ului portal al venei porte
stângi ºi, de asemenea, importanþa „outflow”-ului. La
pacienþii cu transplant al hemificatului drept, pot avea
semnificaþie toate detaliile grefei. Din acest motiv deter-
minãm drenajul venos ºi considerãm cã acest drenaj, ca
ºi anatomia portalã, sunt de cea mai mare importanþã. În
mod special mãrimea ºi teritoriul de drenaj al colateralelor
venei hepatice medii în regiunea sectorului medial drept
sunt de mare însemnãtate.55-57 Existenþa unor vene
accesorii retrohepatice ºi mai ales a venelor situate între
vena hepaticã medie ºi sectorul medial al hemificatului
drept („creutz-vene”), reprezintã un element important de
care trebuie þinut seama pentru prevenirea pierderii de
sânge în timpul hepatectomiei.58 Aceste vase au un rol
important în hemodinamica grefei.59
Sistemul MeVis (Center for Medical Diagnostic
Systems and Visualization, University of Bremen,
Germany) reprezintã o nouã tehnicã de evaluare
preoperatorie a grefei. Prin intermediul unui examen TC
spiral sau prin RMN este posibilã aprecierea anatomiei
vasculare ºi biliare intrahepatice, în manierã tridimensio-
nalã. În plus, este posibil calculul volumelor segmentare
ºi subsegmentare, atât al regiunilor portale, biliare, cât ºi
al drenajului venos. Prin intermediul acestei tehnici se
pot realiza determinãri volumetrice precise, atât ale
"inflow"-ului cât ºi ale "outflow"-ului. Se poate efectua
astfel o hepatectomie "virtualã" preoperatorie. (Fig.3,4)
1117
49 Massimo MALAGÓ, Christoph BROELSCH - TRANSPLANT HEPATIC DE LA DONATOR VIU LA ADULT
Fig.3 Teritoriile de drenaj venos apreciate prin tehnica MeVis:
cu albastru - vena hepaticã dreaptã, cu roºu - vena hepaticã
stângã; restul teritoriilor sunt drenate de VHM (al cãrei
trunchi principal este figurat în gri). Aceastã evaluare permite
alegerea strategiei operatorii în ceea ce priveºte VHM
(teritoriile care rãmân la nivelul grefei sau la donator).
Dupã pãrerea noastrã volumetria este parametrul
fundamental pentru a exclude donatorii candidaþi
nepotriviþi. Aºa cum au arãtat ºi alþi autori, anomaliile
anatomice reprezintã numai o contraindicaþie relativã a
transplantului hepatic cu donator viu.60
2.2. Biopsia hepaticã
Protocolul iniþial de evaluare din centrul nostru cuprindea
o biopsie hepaticã numai atunci când exista o indicaþie
medicalã pentru aceasta. Indicaþia era reprezentatã de
modificãri ale parametrilor biochimici, cum ar fi a celor
de citolizã sau de colestazã, valori crescute ale lipidelor
în sânge precum ºi de situaþia unei anamneze din care
reiºeau afecþiuni hepatice sau modificãri radiologice ce
puteau sã aibã semnificaþia unor leziuni hepatice.61,62
Dupã cel de al 31-lea transplant din experienþa noastrã,
la care donatorul a decedat datoritã unei boli necunos-
cute, care a dus la hepatosteatozã, efectuãm biopsia
hepaticã ca metodã de rutinã.
Pânã în momentul de faþã biopsia hepaticã
sistematicã la donator a fost urmatã de complicaþii în
doar 2 cazuri.
1118
Fig.4 Hepatectomie dreaptã "virtualã", realizatã prin tehnica
MeVis - se pot vedea atât volumul cât ºi anatomia biliarã,
portalã ºi venoasã.
Rezultatele biopsiei hepatice au dus la excluderea
a 5 potenþiali donatori (5,9%). În 2/3 din aceste cazuri
excluderea a fost justificatã ºi de alte metode de
explorare, dar 5 donatori potenþiali (2%) au fost excluºi
numai pe criteriile histopatologice ale biopsiei hepatice.
2.3. Alþi factori limitativi ai THDV ce þin de donator
Atunci când un potenþial donator este identificat într-o
familie, cel mai important factor de limitare din punct de
vedere al timpului este autotransfuzia. Se poate discuta
dacã autotransfuzia este într-adevãr necesarã,
deoarece pierderea de sânge a donatorului este foarte
scãzutã (Tabelul 2).62 Din acest motiv cantitatea de
sânge donat în vederea autotransfuziei s-a redus de la 3
pânã la 2 unitãþi. În acest fel situaþia este relativ sigurã ºi
metoda este indicatã în operaþiile elective ºi în alte þãri
occidentale.
În cazul unei indicaþii de urgenþã se poate renunþa
la autotransfuzie.
Programul de evaluare al donatorilor are drept
obiectiv gãsirea de donatori în transplantul hepatic cu
donator viu care sã fie eficienþi atât din punct de vedere
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 49

Tabelul 2 Pierderea sanguinã în diversele faze ale hepatectomiei la donatorul viu.

Faza III
Pierderea de sânge (ml) Faza I+II Faza III
(ultimii 10 pacienþi)

Valoare medie 776.19 455.29 149.00

Mediana 670 320 45
Deviaþie standard 509.66 453.64 231.92
Limite 120-1995 0-1610 0-770

al familiei donatorului cât ºi din punct de vedere al
instituþiei sanitare. Testele invazive ºi explorãrile care
impun neapãrat internarea sunt realizate ultimele, din
raþiuni de confort al donatorului potenþial. Se realizeazã
astfel ºi o economie, deoarece aceste teste sunt cele
mai scumpe.
Anxietatea înainte de operaþie apare la donator
relativ rar; totuºi ea constituie un aspect foarte important
în timpul evaluãrii donatorilor. În mod normal potenþialii
donatori sunt foarte motivaþi ºi convinºi atunci când
ajung în faza de evaluare psihologicã. Faptul cã unii
dintre aceºti pacienþi, datoritã unor tulburãri psihologice,
au fost excluºi din grupa de donare aratã cã nu se
exercitã nici un fel de mijloc de convingere de cãtre
instituþia medicalã. Pe de altã parte este evident cã
existã o anumitã constrângere în cadrul familiei asupra
unor membri ai familiei ca sã accepte donarea.
Unii donatori nu se mai declarã disponibili pentru
donare în timpul fazei de evaluare deoarece îºi schimbã
opinia; acestora trebuie sã li se ofere de cãtre medici
posibilitatea de a-ºi exercita dreptul de schimbare a
opiniei. Medicii trebuie sã susþinã donatorii în aceastã
decizie a lor de a nu dona ºi sã-i sprijine chiar împotriva
familiei.
Atunci când riscurile de donare sunt evaluate ca
ridicate sau atunci când transplantul potenþial de la
donator viu este evaluat ca dificil, aceastã posibilitate
trebuie avutã în vedere ºi trebuie fie sã se gãseascã un
candidat potrivit, fie sã se realizeze un transplant cu
grefã de la cadavru. Unele centre cu experienþã redusã
în transplantul hepatic cu donator viu exclud donatorii cu
anomalii anatomice, donatori care în centrul nostru sunt
acceptaþi.63,64 Acelaºi lucru este valabil ºi pentru
contraindicaþiile legate de hepatita cu virus B.
2.4. Condiþii de transplantare ce þin de primitor
În experienþa noastrã, la majoritatea pacienþilor grupa de
sânge a fost identicã cu cea a donatorilor (77,1%).
Pacienþii cu grupa B au primit în 59% din cazuri grefe de
la donatori cu un grup compatibil, deoarece la aceastã
grupã sanguinã stã la dispoziþie un numãr mai scãzut de
donatori ºi pacienþii sunt de regulã într-o stare generalã
proastã. Folosirea unui grup de sânge care nu este
identic este posibil sã influenþeze nefavorabil rezultatul.
ªapte dintre pacienþi aveau cirozã hepaticã în
stadiul A. Numai unul dintre cei 7 avea o cirozã cu
complicaþii, dar se afla într-o perioadã de boalã stabilã.
Acest pacient, ca ºi alt pacient cu cirozã hepaticã în
stadiul Child B, au fost singurii care au avut o situaþie
stabilã a bolii, ceea ce a permis ca ei sã fie consideraþi
pacienþi electivi. Ciroza incipientã (stadiul Child A) nu
reprezintã în mod normal o indicaþie pentru transplant
hepatic de la cadavru, datoritã lipsei de organe, care
impune perioade de aºteptare lungi.
În experienþa noastrã, pacienþii cu cirozã hepaticã
în stadiul Child A aveau fie tumori hepatice supra-
adãugate, fie o boalã metabolicã cu complicaþii severe,
iar 2 pacienþi aveau în plus insuficienþã renalã datoratã
unei oxaloze ºi, respectiv, unei boli chistice degenerate.
Aceºti pacienþi au primit întâi o grefã hepaticã de la
donator viu ºi ulterior, dupã 1-3 luni, un transplant renal.
Indicaþia pentru transplantul hepatic este frecvent ciroza
postnecroticã (Tabelul 3). Spre deosebire de indicaþiile
medii standard, în seria noastrã numãrul de transplante
hepatice pentru patologie tumoralã hepaticã este foarte
ridicat (24,5 %). Deoarece timpul petrecut în centrul
Tabelul 3 Indicaþiile pentru transplantare la o serie de 57
THDV.
Indicaþia de transplant Primitor (n)
Cirozã postnecroticã 27
Cirozã alcoolicã 6
Infecþie cu HBV 6
Infecþie cu HCV 15
Cirozã autoimunã 2
Tumorã 14
Carcinom hepatocelular 10
Alte tumori 4
Afecþiuni metabolice 4
Afecþiuni colestatice 4
Afecþiuni criptogenetice 6

1119
49 Massimo MALAGÓ, Christoph BROELSCH - TRANSPLANT HEPATIC DE LA DONATOR VIU LA ADULT
nostru pe lista de asteptare pentru transplant este
cuprins între 6 ºi 12 luni, transplantul hepatic de la
donator viu a fost avut în vedere în mod special la cei
care aveau hepatocarcinom, fãrã legãturã cu stadiul
bolii.
3. ASPECTE TEHNICE ªI OPERATORII ALE THDV
În Clinica de Chirurgie Generalã ºi Transplant a
Universitãþii din Essen a fost pusã la punct o nouã
tehnicã pentru hepatectomia dreaptã realizatã în
vederea THDV, tehnicã ce se bazeazã pe o hepatec-
tomie dreaptã standardizatã. La prima vedere s-ar pãrea
cã în domeniul de mare experienþã al rezecþiilor hepatice
ºi al transplantului hepatic, ca ºi în domeniul THDV
pediatric, s-a acumulat suficientã experienþã pentru
trecerea la THDV la adult. În pofida acestei experienþe,
la stabilirea tehnicii operatorii au fost necesare adaptãri
speciale care nu sunt specifice nici rezecþiilor standard,
nici transplantului hepatic standard.
Dezvoltarea ºi curba de învãþare a acestor noi
tehnici standardizate în Clinica de Chirurgie Generalã ºi
Transplant a Universitãþii din Essen sunt descrise în
paginile care urmeazã.
3.1. Planificarea ºi organizarea operaþiei
Dupã identificarea unei perechi donator-primitor ºi dupã
o pregãtire adecvatã se stabileºte momentul operator.
Momentul exact al operaþiei este determinat în primul
rând de stadiul bolii primitorului. La ora actualã, în cadrul
programului de la Universitatea din Essen, indicaþia
pentru THDV este foarte presantã: din 3 primitori, 2 se
aflã la momentul evaluãrii într-un stadiu foarte avansat al
bolilor de bazã. În cazurile în care primitorii se aflã într-o
situaþie ce permite într-adevãr o operaþie electivã este
posibilã o pregãtire a donatorului ºi a primitorului pentru
operaþie în bune condiþii. Pregãtirea preoperatorie a
primitorului necesitã în general un anumit timp pentru
realizarea unui transplant în condiþii optime. Atunci când
primitorul se aflã într-o stare de sãnãtate generalã bunã,
momentul operaþiei poate fi adaptat la dorinþele ºi
necesitãþile pacienþilor ºi ale familiilor. Cele mai
frecvente cauze de amânare a unui THDV sunt:
• la primitor:
- necesitatea îmbunãtãþirii stãrii de nutriþie a
primitorului
- tratamentul unei hepatite B pentru scãderea
ratei de replicare viralã
- tratamentul neoadjuvant pentru o tumorã
1120
hepaticã
- tratamentul unui focar infecþios.
• la donator:
- îmbunãtãþirea statusului nutritiv printr-o dietã
adecvatã ºi prin oprirea consumului de alcool,
în cazul unei hepatosteatoze
- îngrijirea unei hepatite non virale
- motive personale ºi profesionale.
Mici infecþii tranzitorii care apar atât la donator cât
ºi la primitor pot impune amânarea de lungã duratã a
intervenþiei chirurgicale.
Existã în permanenþã posibilitatea unor compli-
caþii neaºteptate intraoperatorii la donator, care pot duce
la o contraindicaþie absolutã sau relativã a recoltãrii
grefei. Marcos ºi Chapel Hill, au comunicat o ratã de
întrerupere a operaþiei de donare de 5% din cazuri
(comunicare personalã).
Atunci când sunt analizate cu atenþie cauzele
întreruperii operaþiei, se observã cã unele probleme ar fi
putut fi descoperite chiar în etapa preoperatorie. Printre
acestea se numãrã hepatosteatoza, variantele anatomi-
ce, care împreunã reprezintã cauzele principale de între-
rupere a unei operaþii de recoltare. Aceasta aratã însã ºi
cã operatorul care întrerupe procedeul are o bunã
capacitate de decizie; este mai bine sã se întrerupã
operaþia decât sã se punã în pericol viaþa sau sã se riºte
apariþia unor complicaþii postoperatorii.
3.2. Sincronizarea prelevãrii ºi implantãrii grefei
hepatice
Desfãºurarea intervenþiei de prelevare este în strânsã
corelaþie cu operaþia de implantare a grefei. Rezultatele
unui transplant hepatic sunt dependente de o fazã de
ischemie ºi de un timp operator cât mai scurte. Durata
intervenþiei este de cele mai multe ori determinatã de
durata recoltãrii grefei. În timpul fazei parenchimatoase
a operaþiei trebuie sã existe mereu o atenþie deosebitã,
deoarece aceasta reprezintã o premizã indispensabilã
pentru un rezultat favorabil.
Secvenþa derulãrii operaþiilor de recoltare ºi de
implantare poate sã aibã o influenþã determinantã
asupra succesului transplantului. Pentru a se evita ca în
unele cazuri (chiar dacã aceasta se întâmplã foarte rar)
constatarea unor anomalii intraoperatorii sã reprezinte o
contraindicaþie a hepatectomiei drepte, aºa cum era
planificat, este necesarã respectarea secvenþei clasice,
care constã în explorarea donatorului urmatã de
operaþia la primitor.
În cazurile de indicaþie limitã la primitor, secvenþa
donator-primitor se inverseazã, pentru a evita o laparo-
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
tomie inutilã la donator, în cazul în care primitorul nu
este transplantabil.
Condiþiile ideale pentru un timp de ischemie scurt
sunt întrunite atunci când se realizeazã simultan
secþionarea vaselor la donator ºi hepatectomia totalã la
primitor. Îndepãrtarea segmentului prelevat dupã secþiu-
nea parenchimului la donator poate sã fie ºi ea amânatã
pentru un timp, dacã trebuie aºteptat sã se confirme
condiþiile de realizare a hepatectomiei totale la primitor.
3.3. Tactica ºi tehnica hepatectomiei la donator
3.3.1. Aspecte tehnice ºi operatorii ale prelevãrii
grefei hepatice
Transplantul hepatic de la donator viu la adult cu
grefarea hemificatului drept reprezintã o tehnicã chirur-
gicalã extrem de dificilã. O planificare ºi o realizare
minuþioasã a acesteia sunt esenþiale pentru succes. Cea
mai micã greºealã tehnicã conduce la situaþii critice la
primitor ºi pune în pericol supravieþiurea pacientului ºi
viabilitatea grefei. Volumele grefei aflate la limitã ºi
condiþiile anatomo-clinice critice la primitor nu permit nici
ceea mai micã marjã de eroare. Pe lângã o rezecþie
extrem de minuþioasã la primitor ºi o bunã corespon-
denþã între donator ºi primitor, aceastã intervenþie
chirurgicalã depinde în primul rând de realizarea
tehnicã. O tehnicã operatorie extrem de exactã explicã
de ce, în ciuda dificultãþilor de potrivire între primitor ºi
donator sau a condiþiilor speciale anatomice, în multe
dintre aceste cazuri cu dificultãþi a fost posibilã
realizarea THDV.28 Cu toatã experienþa în domeniul
rezecþiilor hepatice ºi în domeniul transplantului hepatic,
transplantul hepatic cu grefã hepaticã realizatã prin
hepatectomie dreaptã reprezintã încã o mare problemã
chirurgicalã ºi o provocare pentru echipa chirurgicalã.
Aceastã tehnicã a impus nu numai regândirea gesturilor
chirurgicale ci ºi modificãri importante ale tehnicii
operatorii, care au condus în cele din urmã la o operaþie
cu totul nouã.65
Hepatectomia pentru THDV are douã obiective: în
primul rând conservarea structurilor ºi a funcþiei hepatice
la donator ºi în al doilea rând obþinerea de structuri ºi
volume adecvate pentru realizarea unei implantãri facile
tehnic ºi ulterior realizarea unui funcþii hepatice optime la
primitor. Viaþa ºi integritatea donatorului constituie în
permanenþã prima prioritate. În cazul unui nepotriviri
anatomice parþiale, care conduce la dificultãþi ce ar
putea ameninþa viaþa donatorului sau a primitorului,
transplantul hepatic la donator viu va fi anulat.
Intervenþia chirurgicalã trebuie sã fie extrem de minuþios
planificatã. Experienþa noastrã a arãtat cã reconstrucþia
49
la primitor ºi starea generalã a acestuia au cea mai mare
influenþã asupra planificãrii rezecþiei hepatice la donator.
Un lucru important este cã, spre deosebire de
transplantul cu grefe de la cadavru, la transplantul
hepatic de la donator viu întregul procedeu la donator
este efectuat în aceeaºi clinicã, astfel încât riscul de
lezare a ficatului, care ar putea ameninþa funcþia grefei în
viitor, este redus la minimum. Secþiunea parenchimului
fãrã ocluzie vascularã, cu o pierdere de sânge cât mai
micã posibil, reprezintã un þel dificil de realizat pentru
chirurg. O sângerare mare sau o îngrijire anestezicã
suboptimalã pot conduce la hipotensiune care poate
avea drept consecinþã ischemia grefei ºi a ficatului
restant. Aceasta va avea efecte negative atât asupra
donatorului cât ºi asupra primitorului.
Calitatea þesutului hepatic ºi volumul hepatic
joacã un rol foarte important atât la donator cât ºi la
primitor ºi sunt cel puþin la fel de importante ca ºi tehnica
chirurgicalã. În cazurile de complicaþii operatorii sau
infecþii, rezerva funcþionalã hepaticã este extrem de
importantã pentru vindecare. În aceste cazuri,
regenerarea hepaticã aºteptatã poate fi împiedicatã de
leziunile hepatice, cum ar fi hepatosteatoza sau
fibroza.66-69 Dacã în aceste cazuri nici volumul hepatic
restant nu este suficient, rezerva funcþionalã a
donatorului este influenþatã semnificativ ºi poate sã
conducã la o insuficienþã hepaticã severã. Din aceleaºi
motive se poate ajunge la o insuficienþã a grefei la
primitor, care sã impunã retransplantarea sau chiar sã
conducã la deces. Rezerva funcþionalã a ficatului la
donator determinã capacitatea ficatului restant de a se
regenera ºi de a susþine suficient funcþia hepaticã.70,71
Volumul de ficat restant care sã susþinã în mod suficient
funcþia hepaticã la om nu este cunoscut. În seria noastrã
s-a ajuns la un raport între volumul hepatic rezidual ºi
greutatea corporalã a donatorului (RVBWR) de 0,45. La
Kyoto s-a ajuns chiar la RVBWR de 0,33 (comunicare
personalã a lui H. Egawa). Încercãm sã evitãm aceste
volume la limitã ºi sã ne aflãm la nivelul unor volume
care sã fie de cel puþin douã ori mai mari. Funcþia
hepaticã dupã rezecþie este dependentã de calitatea ºi
cantitatea þesutului hepatic restant, de starea generalã a
donatorului, de îngrijirile anestezice, de experienþa
chirurgului ºi de precizia tehnicii chirurgicale. Compli-
caþiile postoperatorii, în special sepsisul, pot conduce la
insuficienþã hepaticã la pacienþii cu un volum hepatic
restant critic.72 Donatorii care au un volum hepatic
restant la limitã ºi care nu fac complicaþii nu dezvoltã
aproape niciodatã o insuficienþã hepaticã manifestã. Am
arãtat aceasta ºi pe o serie de 5 donatori care aveau un
RVBWR mai mic de 0,7. La donatorii care au decedat în
urma unei donãri de grefã hepaticã a fost vorba de
1121
49 Massimo MALAGÓ, Christoph BROELSCH - TRANSPLANT HEPATIC DE LA DONATOR VIU LA ADULT
Modificat dupã Bismuth EM
Masson-Paris
Fig.5 Reprezentarea schematicã a timpilor principali ai celor douã tipuri de hepatectomii.
volume hepatice relativ mici dar ºi de apariþia unor
complicaþii chirurgicale ºi infecþioase.
Tehnica standard care se utilizeazã în Clinica de
Chirurgie Generalã ºi Transplant a Universitãþii din
Essen este aceea a unei hepatectomii cu controlul
pediculilor ºi secþionarea vaselor, secþionarea cãilor
biliare, controlul extrahepatic ºi secþionarea venelor
hepatice.73 Secþiunea parenchimului se realizeazã
printr-o electrocauterizare combinatã cu fractura instru-
mentalã a parenchimului („crush clamp”). Hemostaza pe
tranºã se realizeazã cu fire în „U”. În ciuda experienþei în
domeniul rezecþiei hepatice ºi a transplantului hepatic,
hepatectomia dreaptã pentru THDV reprezintã în
continuare o procedurã extrem de solicitantã. Tehnica
impune nu numai o nouã modalitate de a gândi ci ºi
modificãri importante ale tehnicii operatorii, care conduc
în cele din urmã la o nouã manierã de a realiza operaþia.
Desfãºurarea operaþiei standard de hepatectomie
dreaptã în clinica noastrã cuprinde clamparea
pediculului hepatic pentru delimitarea teritoriului ce
urmeazã a fi prelevat („inflow-occlusion”), timpul
retrohepatic, izolarea venelor hepatice ºi secþionarea
parenchimului. O reprezentare generalã poate fi vãzutã
în Fig.5.
Hepatectomia clasicã împarte de cele mai multe
ori teritoriul de drenaj al venei hepatice medii. Echipa de
transplant din Hong-Kong a pus la punct o tehnicã de
hepatectomie lãrgitã, în care vena hepaticã medie este
pãstratã împreunã cu grefonul, dar ficatul restant la
donator rãmâne drenat suboptimal. O consecinþã
acestei tehnici era cã la unii donatori se ajungea la
necrozectomie sau la lavajul unor margini de secþiune
hepaticã infectatã ºi la necesitatea de noi laparotomii.74
1122
Hepatectomia standard
tehnica Universitãþii Essen
1 Timpul hilar
2 Izolarea componentelor hilare
3 Izolarea venei hepatice drepte
4 Timpul parenchimatos
Hepatectomia dreaptã la donatorul viu
tehnica Universitãþii Essen
1 Timpul hilar
2 Timpul retrohepatic
3 Izolarea cãilor biliare
4 Timpul parenchimatos
5 Izolarea vaselor
Prin aceastã metodã se acordã prioritate calitãþii grefei
pentru a se obþine ulterior o funcþie mai bunã la primitor.
În aceastã tehnicã era posibil sã fie compromisã funcþia
hepaticã restantã a donatorului prin lipsa de „outflow” a
venelor mari din segmentul IV, care dreneazã în vena
hepaticã medie. De aceea, aceastã tehnicã este criti-
cabilã deoarece pune în pericol integritatea donatorului.
Respectarea liniei lui Cantlie ca margine de
rezecþie poate conduce însã la apariþia unor teritorii
mediale nedrenate ale ficatului drept, deoarece venele
sectorului medial nu mai comunicã cu vena hepaticã
dreaptã. Mai ales atunci când vena hepaticã medie este
dominantã în sectorul medial (tipul IV dupã
Nakamura75), este posibil ca regiunea care este
insuficient drenatã sã devinã necroticã ºi aceasta sã
conducã la insuficienþa grefei.59 O asemenea situaþie a
apãrut la un pacientul din seria noastrã, la care a fost
necesarã o reanastomozare a ramurilor venoase mijlocii
la 48 de ore. Numai astfel s-a putut obþine supravieþuirea
grefei. Aceastã complicaþie a apãrut în prima fazã a
transplantului hepatic cu donator viu, atunci când
tehnica “crush-clamp” de rezecþie pe care o utilizam nu
permitea o recunoaºtere exactã ºi o conservare a
structurilor intrahepatice.
Dupã introducerea disectorului cu ultrasunete a
fost posibilã recunoaºterea, izolarea ºi conservarea
venelor ºi a altor structuri. Aceasta permite o reanas-
tomozare a venelor grefei la vena cavã sau la bontul
venei hepatice medii, uneori fiind nevoie de un grefon.
Linia de rezecþie optimalã trebuie sã se situeze la
câþiva milimetri la dreapta de vena hepaticã medie. Prin
conservarea unei lame de þesut pe vena hepaticã medie
se pot evita leziunile vasculare. Leziunile acestor vase
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
pot duce la hemoragii importante ºi ele pot reprezenta o
mare problemã chirurgicalã.
În unele cazuri se poate izola ºi ligatura fiecare
mic efluent venos al venei hepatice medii. Deoarece noi
realizãm o hepatectomie dreaptã standard ºi nu una
lãrgitã, vena hepaticã medie rãmâne conservatã în lobul
hepatic stâng ºi în segmentul IV. În acelaºi timp însã
venele segmentelor V ºi VIII vor fi reanastomozate în
operaþia la primitor. Pentru a se realiza un maximum de
drenaj venos atât al lobului stâng cât ºi al lobului drept
este necesarã o foarte bunã cunoaºtere a anatomiei
venei hepatice medii. Aceasta se poate realiza printr-o
bunã investigaþie imagisticã (RMN dinamic, CT scan sau
prin ecografie intraoperatorie) pe de o parte, sau pe de
altã parte, prin modalitãþile tehnice de rezecþie, cum ar fi
disecþia cu ultrasunete, care permit ca ramurile venoase
sã fie recunoscute intraoperator, disecate precis ºi
conservate.
3.3.2. Poziþia pacientului ºi câmpul operator
Donatorul se aflã în decubit dorsal. Se utilizeazã
monitorizarea standard pentru intervenþii chirurgicale
abdominale de mare amploare. Se asigurã cãile
venoase ºi cateterele, înainte ca braþele bolnavului sã fie
poziþionate lângã corp. Donatorul trebuie sã fie aºezat
într-o poziþie sigurã pentru a evita traumatismele produ-
se prin compresie sau tracþiune. În prima serie realizatã
la Medical College din Virginia, la doi pacienþi au fost
produse leziuni datorate unei poziþionãri defectuoase a
pacientului pe masa de operaþie.76 În cazul unui donator
de tip picnic se poate plasa sub torace un câmp rulat.
Pregãtirea câmpului operator este cea obiºnuitã la orice
operaþie standard abdominalã.
Nu se recolteazã venã safenã de la donator. Dacã
este totuºi nevoie de un by-pass vascular sunt utilizate
vase dintr-o bancã de vene obþinute de la cadavru.
3.3.3. Incizia
Incizia este practic identicã la donatorul de grefã THDV
ºi la primitor. Obiectivul acestor incizii este de a asigura
un abord comod asupra abdomenului drept superior.
Dupã intubaþie ºi anestezie, la nivelul abdomenului
donatorului se realizeazã o incizie în formã de T. În faza
de început a programului nostru incizia tegumentarã la
donator era cât mai micã posibil, ceea ce înseamnã cã
era plasatã între drepþii abdominali, pentru a evita
defectele de perete muscular la donator. Într-o fazã
ulterioarã am lãrgit incizia transversalã cãtre dreapta,
pentru a evita tracþiunea asupra rebordului costal, ce ar
putea produce leziuni prin tracþiune ºi prin ischemie
consecutivã compresiei. Tegumentul ºi peretele
abdominal sunt retractate cu ajutorul unor depãrtãtoare
49
subcostale astfel încât ficatul sã poate fi expus suficient
ºi explorat. Obiectivul acestui abord este sã se realizeze
o bunã vizualizare a câmpului operator. La donator este
necesar ca, în timpul mobilizãrii retrohepatice a ficatului
de la nivelul venei cave ºi a disecþiei parenchimului, sã
existe posibilitatea unei vederi de ansamblu. Aici este
extrem de importantã o excelentã vizibilitate in câmpul
operator, ceea ce ajutã la evitarea hemoragiilor, mai ales
din zona venei cave. Lezarea venei cave în momentul
inciziei ligamentului hepato-cav al donatorului sau în
timpul disecþiei venei hepatice drepte este un incident
frecvent.
La donatorii de tip picnic, cu o fosã retrohepaticã
foarte adâncã ºi la donatorii care au un unghi îngust al
rebordurilor costale este necesarã o incizie mai mare.
3.3.4. Explorarea intraoperatorie ºi colecistectomia
O explorare intraabdominalã atentã este absolut
necesarã pentru a confirma rezultatele explorãrilor
preoperatorii. În timpul operaþiei se palpeazã ligamen-
tele hepato-duodenal ºi gastro-hepatic pentru a se
identifica eventualele artere hepatice accesorii. În faza
iniþialã a intervenþiei se practicã ºi colecistectomia.
Artera cisticã este secþionatã ºi ligaturatã în direcþia
arterei hepatice, cât mai proximal, pentru a fi utilizatã la
identificarea acesteia.
3.3.5. Disecþia ligamentului hepato-duodenal
Ligamentul hepato-duodenal este disecat numai pe
partea sa dreaptã. Canalul cistic este ocluzionat
temporar cu un clip metalic, pentru a putea fi folosit
pentru explorarea bifurcaþiei canalului hepatic. Dupã
introducerea în practicã a colangiotomografiei se poate
constata chiar preoperator dacã este posibil sã se obþinã
un duct cistic prin care sã se exploreze calea biliarã
principalã. În cazul în care identificarea canalului hepatic
comun nu este posibilã se exploreazã coledocul cu un
explorator bont care conduce pânã în canalul hepatic
comun. Ulterior, cu ajutorul acestuia, se poate explora
bifurcaþia canalului hepatic comun.
3.3.6. Timpul hilar
Artera, calea biliarã ºi vena portã
Îndatã ce artera hepaticã dreaptã a fost identificatã
complet ºi bine vizualizatã ea este disecatã într-o
manierã anterogradã, prin urmãrirea traiectului arterei
cistice. Artera hepaticã dreaptã este disecatã proximal în
direcþia bifurcaþiei, astfel încât sã se poatã identifica
artera hepaticã stângã, care însã nu trebuie disecatã. O
grijã deosebitã este necesarã în zona în care artera
încruciºeazã posterior calea biliarã. Micile arteriole care
vascularizeazã calea biliarã proximalã vor fi legate în
1123
49 Massimo MALAGÓ, Christoph BROELSCH - TRANSPLANT HEPATIC DE LA DONATOR VIU LA ADULT
apropiere de bontul arterei hepatice drepte pentru a
menaja plexul colateral periductal, astfel încât acesta sã
rãmânã intact (Fig.6).
Este necesarã mobilizarea ramului arterial drept
de calea biliarã la nivelul hilului proximal, în ciuda
riscului devascularizãrii parþiale a canalului hepatic drept
sau a regiunii bifurcaþiei biliare. Dupã ce artera hepaticã
dreaptã a fost identificatã, disecatã ºi pensatã cu o
pensã vascularã, se preparã canalul hepatic. Aceastã
manevrã este de mare importanþã. Canalul hepatic co-
mun este disecat de þesutul conjunctiv care-l înconjoarã,
este identificat ºi pensat cu o pensã vascularã. Porþiu-
nea retrobiliarã a arterei hepatice drepte este disecatã
doar minimal, pentru a evita devascularizarea canalului
hepatic drept. În principiu, sunt menajate majoritatea
ramurilor retrobiliare care încruciºeazã canalul hepatic
1124
Fig.6 Arterã retrobiliarã cu originea în AHD. În
acest caz aceastã arterã este mai mare decât de
obicei.
Fig.7 Vena portã, suspendatã pe un ºnur vascular,
este complet disecatã. Secþiunea parenchimului
hepatic a fost efectuatã iar vasele sunt pregãtite
pentru secþiune.
drept dinspre posterior în direcþia hilului. Ramurile care
încruciºeazã aceastã regiune cãtre segmentul IV, atunci
când se întâlnesc, trebuie totuºi sacrificate.
Vena portã se prezintã ca ultima structurã impor-
tantã care trebuie disecatã. O izolare corectã a canalului
hepatic, cu toate þesuturile periductale, conduce la
izolarea trunchiului venei porte ºi a venei porte drepte.
Vena portã dreaptã este mobilizatã complet, pentru a se
obþine o lungime maximalã pentru viitoarele anasto-
moze. Unele ramuri mici pentru segmentul VI ºi procesul
caudat sunt secþionate. Ramurile medii proximale de
mãrime de 1 – 3 mm, care sunt rare ºi se îndreaptã cãtre
procesul caudat, sunt secþionate deoarece ele ar împie-
dica separarea ulterioarã a plãcii hilare ºi a lobului cau-
dat în apropierea canalului hepatic drept. Mobilizarea
bifurcaþiei venei porte de placa hilarã ajunge la nivelul
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
venei porte stângi proximale ºi este adesea însoþitã de
secþionarea ramurilor colaterale ale venei porte stângi,
manevrã care permite o bunã vizualizare a plãcii hilare
în regiunea sa medie ºi abordul bifurcaþiei canalelor
hepatice. Aceastã manierã de disecþie modificã aspectul
bifurcaþiei portale din forma literei V în forma literei T.
Disecþia hilarã este întreruptã temporar de explorarea ºi
secþionarea canalului hepatic drept (Fig.7).
3.3.7. Timpul retrohepatic
Dupã disecþia iniþialã a regiunii hilare ficatul drept se
mobilizeazã prin secþionarea ligamentului coronar ºi a
ligamentului triunghiular drept. Ligamentul triunghiular
stâng nu este secþionat niciodatã. Disecþia ficatului ºi a
venei cave se realizeazã în manierã clasicã, dinspre
caudal spre cranial ºi de la dreapta la stânga. Astfel, în
cursul disecþiei, se realizeazã o izolare treptatã ºi
controlul tuturor venelor retrohepatice, evitându-se însã
leziunile de venã cavã. Venele care au un diametru mai
mare de 0,5 cm sunt ligaturate în apropiere de vena
cavã, pentru a permite ulterior anastomoza la primitor.
Venele mari, care în mod normal dreneazã sectorul
postero-lateral (segmentele VI - VII) sunt pensate în
acelaºi timp cu ramul portal drept, pentru a permite
evaluarea unui eventual drenaj venos contralateral.
Decolorarea þesutului hepatic nu constituie o indicaþie
absolutã de reanastomozã a venelor retrohepatice
accesorii. Vena cavã este suturatã transversal la nivelul
inserþiei venelor mai mari de 5 mm, pentru a evita o
stenozã a segmentului sãu retrohepatic. Atunci când
este posibil, venele mai mari care dreneazã segmentul I
sunt menajate, dar în cazul în care spaþiul retrohepatic
realizat nu este suficient, ele pot fi sacrificate. O
mobilizare retrohepaticã generoasã uºureazã rezecþia
ulterioarã ºi evitã pierderile de sânge sau leziunile de
venã cavã datorate unei tracþiuni anterioare a ficatului în
timpul fazelor avansate ale hepatectomiei. În timpul
disecþiei parenchimului ficatul este ridicat anterior ºi
cranial cu ajutorul unei benzi de Mersilene. O efracþie
prin tracþiune a micilor vene retrohepatice poate induce
leziuni foarte periculoase de venã cavã în timpul acestei
faze delicate a operaþiei. În acest moment sunt secþio-
nate toate venele accesorii, indiferent de calibrul lor. O
excepþie o constituie situaþia în care se produce decolo-
rarea evidentã, datoratã unui fenomen ocluzie-ischemie
în timpul clampãrii simultane a venei porte ºi a ramurilor
venoase retrohepatice. Echipele lui Belghiti, Makuuchi,77
Ringe ºi alþii conservã drenajul venelor retrohepatice
pânã la momentul în care se realizeazã rezecþia
(comunicare personalã).
49
3.3.8. Vena hepaticã dreaptã
Dupã ce vena cavã a fost separatã complet de
segmentul de ficat paracav se procedeazã la izolarea
venei hepatice dreapte ºi la suspendarea ei cu un ºnur.
Marcarea venei hepatice drepte este necesarã nu numai
pentru controlul vaselor la acest moment operator, ci ºi
pentru momentul ulterior, de secþionare a parenchimului
hepatic, aºa cum a fost descris de echipa noastrã in
tehnica lobectomiei stângi, realizatã pentru recoltarea
lobului stâng hepatic în vederea unui THDV.78 Lungimea
venei hepatice drepte este evaluatã ºi, dacã aceasta
pare sã fie prea scurtã, se continuã disecþia venei în
direcþia diafragmului. Vena diafragmaticã dreaptã poate
fi izolatã ºi secþionatã. Secþiunea acestei vene permite
obþinerea unui bont (“cuff”) mai lung al venei hepatice
drepte ºi efectuarea unei anastomoze mai facile la
primitor. Nervul frenic are un traiect separat ºi nu se aflã
în aceastã regiune, astfel încât nu existã nici un risc de
a fi lezat (lezarea lui ar putea avea drept consecinþã
pareza diafragmaticã postoperatorie).
3.3.9. Explorarea ºi secþionarea cãilor biliare
În fazele tardive ale operaþiei se exploreazã regiunea
hilarã în vederea expunerii, inspecþiei ºi secþionãrii cãilor
biliare. Atunci când ductul cistic nu oferã un acces cãtre
bifurcaþia canalelor hepatice se realizeazã o coledoco-
tomie longitudinalã de 2 – 3 mm, care permite o
explorare mai facilã a cãii biliare; colangiografia nu este
indicatã de rutinã. Indicaþia pentru colangiografie intrao-
peratorie se pune numai atunci când se suspicioneazã
anomalii anatomice ale sistemului biliar. Explorarea
ramurilor biliare cu un explorator metalic permite o
reprezentare tridimensionalã prin care se poate estima
unghiul dintre canalele hepatice principale. În plus se pot
obþine informaþii asupra localizãrii exacte a bifurcaþiei
biliare. Linia de secþiune a plãcii hilare caudal cãtre
bifurcaþia biliarã este uºuratã ºi de evidenþierea, cu
ajutorul exploratorului metalic, a canalului biliar al
sectorului posterior drept.
3.3.10.Secþionarea procesului caudat
Dupã precizarea anatomiei ºi localizãrii exacte a cãilor
biliare ºi bifurcaþiei hepatice se realizeazã disecþia
canalului hepatic drept prin secþionarea punþii de
parenchim hepatic retrohilar. Aceastã manevrã este
importantã ºi pentru marcarea liniei de rezecþie
ulterioarã la nivelul planului mijlociu sagital al ficatului.
Prin aceasta se evitã ºi linia de rezecþie hepaticã
diagonalã, care poate avea drept consecinþã lezarea
venelor sau canalelor biliare care merg la lobul caudat.
Secþionarea procesului caudat permite abordul plãcii
hilare, care este ulterior disecatã. Localizarea ºi direcþia
1125
49 Massimo MALAGÓ, Christoph BROELSCH - TRANSPLANT HEPATIC DE LA DONATOR VIU LA ADULT
liniei de separare se situeazã în mijlocul plãcii hilare, în
direcþia bifurcaþiei canalelor hepatice, care a fost deja
identificatã. Locul de bifurcaþie este în contact intim cu
bifurcaþia venei porte. În aceastã regiune posterioarã se
aflã de regulã canale biliare pentru segmentul I; din
acest motiv aceastã zonã trebuie menajatã. Secþiunea
procesului caudat constituie un pas important pentru
realizarea unei linii de rezecþie optime ºi pentru
explorarea ºi secþionarea cãilor biliare.
3.3.11. Secþionarea canalului hepatic
Canalul hepatic nu se izoleazã complet, pentru a se
evita devascularizarea sa. Secþiunea se efectueazã
dupã ce placa hilarã ºi canalul hepatic drept sunt
încãrcate cu o pensã de disecþie. Aceastã manevrã este
condusã cu un explorator metalic bont. Dupã intro-
ducerea exploratorului în canalul hepatic drept placa
hilarã este disecatã prin introducerea unei pense
disectoare curbe sub capsula hepaticã. Canal hepatic
drept este ulterior secþionat împreunã cu placa hilarã. La
primele cazuri operate în Clinica de Chirurgie Generalã
ºi Transplant a Universitãþii din Essen s-a instalat de
rutinã un drenaj Kehr; ulterior s-a suturat tranºa de
hepaticotomie într-o manierã transversalã. Dacã se are
în vedere o plastie a bifurcaþiei biliare atunci se
caterizeaza ductele hepatice cu tuburi de silicon de
calibru mic dupã metoda Volker.
3.3.12.Timpul de rezecþie
¾ Demarcarea retrohepaticã
Dupã momentul în care procesul caudat ºi canalul
hepatic drept sunt secþionate, se defineºte linia de
rezecþie retrohepaticã. Aceasta se face prin marca-
rea a douã puncte care vor determina linia: caudal
– locul de secþiune al lobului caudat ºi cranial –
marginea medialã a venei hepatice drepte. Capsu-
la hepaticã este secþionatã de-a lungul acestei linii
cu electrocauterul. Loja retrohepaticã este utilizatã
pentru plasarea unei benzi de Mersilene care, în
acest fel, nu poate aluneca lateral. Aceastã bandã
are rolul de a conduce linia de rezecþie sagitalã a
hepatectomiei ºi de a susþine ficatul; prin efectul
compresiv asupra segmentelor posterioare hepa-
tice are de asemenea un efect hemostatic. Dacã
este necesar, în acest moment se realizeazã ºi
secþiunea unor vene retrohepatice, în cazul în care
acestea au un diametru semnificativ.
¾ Manevra Pringle, explorarea ecograficã ºi linia de
demarcaþie
Dupã ce faza de disecþie retrohepaticã a fost
completatã se realizeazã o manevrã hemi-Pringle
de scurtã duratã. Prin aceastã manevrã vena
1126
hepaticã dreaptã ºi artera hepaticã dreaptã sunt
clampate pentru a se observa linia de demarcaþie
la nivelul hemificatului drept (linia lui Cantlie).
Secþionarea þesutului se realizeazã de-a lungul
acestei linii, în direcþia lojei posterioare, acolo
unde ea a fost deja marcatã. În acest scop linia
este marcatã cu electrocauterul la suprafaþa
lobului hepatic. Dupã marcarea liniei lui Cantlie se
îndepãrteazã pensele vasculare. Imediat dupã
aceea trebuie sã realizeze o explorare ecograficã
intraoperatorie a ficatului, pentru a se stabili
poziþia venei hepatice medii ºi poziþia relativã a
vaselor în relaþie cu linia Cantlie. Explorarea
ecograficã are ºi rolul de a evidenþia poziþia ºi
mãrimea ramurilor venei hepatice medii care
dreneazã hemificatul drept. Aceste vase sunt ºi
ele marcate la nivelul suprafeþei hepatice cu
electrocauterul. Pentru a conserva vena hepaticã
medie ºi hemificatul stâng linia de disecþie
definitivã va fi trasatã la câþiva milimetri la dreapta
liniei de demarcaþie. Este evitatã astfel o lezare a
versantului drept al venei hepatice medii. Dupã
aceasta, linia de transsecþiune este marcatã
definitiv cu electrocauterul. Linia de rezecþie se
marcheazã ºi pe faþa visceralã a ficatului. Aceastã
linie se deosebeºte de linia unei hepatectomii
standard. Este foarte important sã se evite
greºelile de disecþie în apropiere de bifurcaþia
canalelor hepatice. Limita clasicã între hemificatul
drept ºi hemificatul stâng este situatã în mijlocul
patului colecistului. În recoltarea grefei hepatice
drepte pentru transplantul hepatic de la donator
viu linia de secþiune parahilarã se aflã ceva mai la
stânga de aceastã linie standard de rezecþie. La o
rezecþie hepaticã dreaptã standard în zona hilului
aceastã linie se curbeazã uºor cãtre stânga, în
timp ce la o rezecþie hepaticã stângã ea se
deplaseazã câþiva milimetri cãtre ficatul stâng,
înainte de a ajunge în regiunea hilarã (Fig.8).
Sensul acestei devieri este acela de a pãstra
suficient þesut care sã acopere canalul hepatic
drept. Dupã pãrerea noastrã aceastã tehnicã evitã
devascularizarea canalelor biliare. Cu tehnica pe
care o practicãm, trasarea acestei linii este uºor de
efectuat deoarece cãile biliare sunt deja
secþionate. Dacã în acest moment ductul hepatic
nu este încã secþionat, linia de disecþie nu poate fi
identificatã corect ºi riscul leziunilor de bifurcaþie a
cãilor hepatice este foarte ridicat.
¾ Secþionarea parenchimului ºi tehnica de rezecþie
Disecþia parenchimului hepatic este partea cea
mai importantã a operaþiei. Aceastã fazã este ºi
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
cea mai dificilã din punct de vedere tehnic. Un
obiectiv principal îl constituie limitarea pierderii de
sânge, ceea ce se realizeazã pe de o parte prin
disecþia de-a lungul unui plan paucivascular ºi, pe
de altã parte, prin izolarea minuþioasã a vaselor
care sunt întâlnite în cursul disecþiei. În prima fazã
a programului nostru am folosit pentru secþiona-
rea parenchimului un electrocauter ºi aºa numitã
tehnicã de „fracturã instrumentalã” („crush
clamp”). Vasele mici ºi canalele biliare mici de la
suprafaþã erau cusute cu fire în U, în timp ce
marile vase erau suturate cu fire de Prolen.
Marele progres faþã de aceastã tehnicã operatorie
l-a constituit însã folosirea disectorului cu
ultrasunete. Utilizarea acestei tehnologii a permis
reducerea masivã a pierderii de sânge ºi un
49
Fig.8 Linie de demarcaþie pe faþa visceralã a
ficatului (sãgeata albã), înainte de faza
parenchimatoasã. Aceastã linie intersecteazã spre
stânga canalul biliar drept (sãgeata galbenã).
Linia întreruptã reprezintã locul clasic de
secþiune al cãii biliare în decursul hepatectomiei
drepte standard.
control foarte precis al disecþiei. Cu acest aparat
orice structurã mai mare de 1–3 mm în diametru
poate fi evidenþiatã, identificatã, disecatã, izolatã
ºi fie ligaturatã fie reanastomozatã (Fig.9,10).
În tehnica universitãþii Essen utilizãm combinat
disectorul cu ultrasunete ºi laserul cu argon.
Disectorul cu ultrasunete este un aparat cu o
frecvenþã de 36 KHz (Selector; ERBE GmbH
Erlangen) (Fig.10).
Structurile care sunt mai mari de 2 mm sunt izolate
selectiv, cauterizate de 2 ori, secþionate ºi
cauterizate încã o datã la nivelul tranºei de
rezecþie. În timpul acestei proceduri electro-
cauterul este reglat pe “high power” (80 - 120 W).
Combinarea disectorului cu laserul cu argon a fost
utilizatã pentru cauterizarea vaselor mai mari de
Fig.9 Disecþia ºi controlul structurilor intraparen-
chimatoase.
1127
49 Massimo MALAGÓ, Christoph BROELSCH - TRANSPLANT HEPATIC DE LA DONATOR VIU LA ADULT
2 - 3 mm. Prin utilizarea acestei tehnici combinate
necesarul de suturi este mult scãzut. Tehnica
optimã de disecþie cu ultrasunete presupune ºi un
anumit grad de tensiune a parenchimului în timpul
aplicãrii. Aceasta se realizeazã prin:
• mobilizarea ficatului drept din loja hepaticã
• manevra de compresie/tracþiune digitalã reali-
zatã de ajutor asupra fiecãrei jumãtaþi a ficatu-
lui; aceastã manevrã îmbunãtãþeºte expunerea
þesutului ºi duce la o uºoarã tensionare care
este necesarã pentru secþiunea corectã a
ficatului.
• instalarea unei benzi de Mersilene retrohepatic.
Prima treime, anterioarã, a rezecþiei se realizeazã
într-un plan sagital. La sfârºitul acestei faze, atunci
când se ajunge la regiuni la care deja au fost
secþionate ductele biliare, linia de rezecþie trece
într-un plan anteroposterior oblic, pentru a se
obþine o mai bunã vedere ºi un mai bun control al
regiunii hilului ºi plãcii hilare. Atunci cînd aceastã
fazã s-a terminat se trece posterior de ficat banda
de Mersilene care ocoleºte vena hepaticã dreaptã
ºi este condusã lateral de pediculul hepatic drept,
care este deja disecat. Banda este plasatã în fosa
retrohepaticã. Obiectivul acestei manevre este
facilitarea timpilor ulteriori ai rezecþiei. În faza
mijlocie a rezecþiei se ajunge la vena hepaticã
medie. În mod normal se întâlneºte ramul anterior
al venei (ramul de segment V), care a fost
identificat deja mai devreme ºi care este intersectat
în acest moment al operaþiei. Ramurile sunt deja
marcate la nivelul suprafeþei hepatice. Aceste
marcaje permit ºi recunoaºterea traiectul venei.
Frecvent, linia de rezecþie este condusã cãtre faþa
1128
Fig.10 Secþiunea parenchimatoasã exsangã a
ficatului cu ajutorul disectorului cu ultrasunete ºi
a coagulatorului cu argon.
dreaptã a venei hepatice medii. La hepatectomia
dreaptã clasicã în mod normal aceastã structurã
este conservatã. În mod optim se pãstreazã un mic
fragment de parenchim care sã protejeze vena
hepaticã medie. Disectorul cu ultrasunete permite
totuºi o disecþie sigurã acestei zone, care în
chirurgia clasicã era interzisã. În ultima parte a
rezecþiei trebuie sã se acorde o atenþie deosebitã
ramului superior al venei hepatice medii (ramul de
segment VIII). O lezare a acestui vas, a venei
hepatice medii, a venei cave în zona posterioarã
sau a venei hepatice drepte poate sã conducã la o
hemoragie masivã. Banda de Mersilene ºi tehnica
obiºnuitã de tracþiune sunt extrem de utile în
aceastã fazã a operaþiei. Banda de Mersilene
orienteazã disecþia pentru a evita abaterile în cursul
separãrii finale a parenchimului hepatic. În aceastã
fazã sunt necesare foarte rar puncte de suturã de
Prolen cu scop hemostatic; când sunt necesare,
ele sunt preferate suturilor în U pentru cã acestea
ar putea modifica drenajul venos atât al
hemificatului drept cât ºi a celui stâng. Atunci când
secþiunea parenchimului este terminatã se
realizeaza hemostaza ºi bilistaza completã. În
funcþie de evoluþia operaþiei la primitor, care se
desfãºoarã în acelaºi timp în altã salã, se pot face
la acest moment sau ceva mai târziu secþiunile
vaselor. Grefa este încã “in situ” dar este perfuzatã;
se crede cã acest moment aduce o adaptare la o
nouã situaþie hemodinamicã, prin care grefa este
pregãtitã pentru transplant.
¾ Clamparea vaselor ºi hepatectomia
Clamparea vaselor se desfãºoarã într-o secvenþã
rapidã, dupã cum urmeazã:
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
• artera hepaticã dreaptã
• vena portã dreaptã
• vena hepaticã dreaptã.
În timp ce grefa este spãlatã ºi pregãtitã, bonturile
vasculare sunt suturate cu o dublã suturã de
Prolen. Dupã ce grefa este îndepãrtatã se realizea-
zã o bilistaza ºi o hemostazã perfecte. În acest
moment pot apãrea dubii asupra integritãþi sau
asupra fluxului venei hepatice medii sau a venei
porte; în acest caz se realizeazã o ecografie
intraoperatorie. Sutura ºi reconstrucþia canalului
hepatic este un moment cheie al operaþiei ºi trebuie
realizat întotdeauna de un chirurg cu experienþã.
3.4. Pierderea de sânge la donatorul viu de grefã
pentru tranplantul hepatic
Hemoragia în decursul hepatectomiei drepte pentru
transplantul hepatic de la donator viu este greu de
controlat, deoarece rezecþia are loc fãrã excludere
vascularã. Manevra Pringle sau hemi-Pringle constituie o
modificare a tehnicii standard, cu obiectivul de a reduce
hemoragia în timpul secþiunii parenchimului. La trans-
plantul hepatic la donator viu ocluzia de „inflow” este
contraindicatã. Pentru a se evita leziunile ischemice, atât
în ficatul restant cât ºi în grefã, se realizeazã
hepatectomia fãrã ocluzie de „inflow”. În transplantul
hepatic de la donator viu pentru adult cantitatea þesutului
hepatic atât pentru donator cât ºi primitor reprezintã un
element critic. De aceea se evitã leziunile ischemice
suplimentare, deoarece acestea pot conduce la o calitate
scãzutã a ficatului donatorului, care se poate solda cu
insuficienþã hepaticã la primitor. Manevra Pringle poate
sã fie necesarã în cazurile de urgenþã intraoperatorie, de
sângerare masivã care nu poate fi controlatã altfel iar
stabilitatea hemodinamica este pusã în pericol. O
manevrã hemi-Pringle este recomandatã de cãtre echipa
lui Makuuchi. Utilizarea unei precondiþionãri ischemice a
grefei nu are încã un loc bine stabilit. Aceastã strategie
realizeazã ocluzia temporarã a „inflow”- ului cu manevrã
hemi-Pringle, urmatã de o fazã de declampare ºi de
perfuzie. Aceastã secvenþã poate fi realizatã de mai
multe ori. O precondiþionare ischemicã a dat bune
rezultate în experimentele pe animal ºi unii chirurgi au
utilizat aceastã tehnicã ºi la transplantul hepatic de la
donator viu (comunicare personalã B. Ringe, Göttingen).
Prima treime a rezecþiei este facilã ºi relativ lipsitã de
sângerare. Riscul mare de sângerare provine din
leziunile venei hepatice medii, ale venei porte drepte sau
ale venei cave. Experienþa cu aceastã modalitate de
operaþie ºi schimbarea tehnicii “crush-clamp” prin tehnica
49
de disecþie cu ultrasunete ºi cunoaºterea preoperatorie a
anatomiei ficatului, mai cu seamã a anatomiei venoase,
au condus la reducerea pierderii de sânge în timpul
operaþiei, de numai 150 ml. În tactica centrului din Essen,
secþionarea cãilor biliare este realizatã înainte de
secþionarea parenchimului. Aceastã manevrã nu este
realizatã actualmente în alte centre. Noi apreciem cã
aceastã modalitate de realizare a hepatectomiei conduce
la o secþionare optimalã a canalului hepatic drept ºi la un
timp de reconstrucþie mai scurt. Altfel se poate ajunge la
leziuni severe ale bifurcaþiei biliare la donator sau la
complicaþii biliare. Alte gesturi caracteristice pentru
echipa de la Essen sunt disecþia parenchimului,
secþionarea procesului caudat care conduce la realizarea
unei secþionãri a cãilor biliare ºi conducerea rezecþiei în
apropierea venelor intrahepatice.
3.5. Reconstrucþia biliarã la donator
Pentru a se evita stenoza la nivelul bontului canalului
biliar drept, sutura acestuia se realizeazã printr-o plastie
cu fire absorbabile separate. În primele cazuri am
instituit ºi un drenaj Kehr. În prezent, dacã s-a realizat
minicoledocodomia longitudinalã, ea este întotdeauna
închisã primar printr-o suturã transversalã. O excepþie o
reprezintã reconstrucþia completã a cãilor biliare la
donator. Pentru aceasta, ramurile biliare sunt
cateterizate cu un dren de silicon de calibru mic, dupã
metoda Volker.
Recent am introdus ºi reconstrucþia venei porte.
3.6. Perfuzia ºi prepararea grefei
Spãlarea grefei cu soluþia clasicã UW sau cu soluþia
HTK se face prin cateterizare arterialã ºi portalã pânã
când efluentul devine clar. Aceastã tehnicã de spãlare a
fost modificatã ºi se deosebeºte de alte tehnici de
spãlare portale ºi arteriale deoarece secvenþa este
inversatã, astfel încât se începe cu perfuzia arterialã. Se
folosesc 2 ml de soluþie de conservare/gram de grefã în
arterã ºi 3 ml de soluþie de conservare/gram de grefã în
vena portã. La perfuzia arterialã se foloseºte o presiune
de injectare de maxim 80 mm Hg. Se controleazã
caracteristicile anatomice ale grefei. Se deschid în mod
special venele posterioare ºi cele care se aflã la nivelul
marginilor de rezecþie pentru a se realiza drenajul
soluþiei de conservare. Prin ocluzia selectivã a venei
porte, a venei hepatice drepte ºi a tuturor venelor de
drenaj se determinã care dintre venele posterioare vor fi
conservate în vederea reconstrucþiei vasculare. Dacã
1129
49 Massimo MALAGÓ, Christoph BROELSCH - TRANSPLANT HEPATIC DE LA DONATOR VIU LA ADULT
este necesar se va realiza reconstrucþia venelor
hepatice sau a venelor portale duble, a cãilor biliare sau
a venei hepatice drepte. Calitatea ºi cantitatea refluxului
venelor retrohepatice este observatã în acest moment
iar vena hepaticã dreaptã este clampatã pentru a
verifica etanºeitatea ºi necesitatea unor cãi de drenaj
suplimentare. Aceºti parametri fiziologici influenþeazã
indicaþia de reanastomozare a unei vene retrohepatice
cu vena cavã a primitorului mai mult decât mãrimea
propriu-zisã a venei respective.
3.7. Operaþia la primitor
Tehnica de implantare a THDV cu hemificat drept este
asemãnãtoare cu o transplantare hepaticã standard.
Acest tip de operaþie necesitã pãstrarea venei cave, la
fel ca la operaþia de tip „piggy-back”. Se realizeazã
disecþia vaselor ºi a ductului biliar cât mai sus în
regiunea hilului. Tehnica prevede pãstrarea venei cave
ºi o anastomozã termino-lateralã între venele hepatice ºi
vena cavã a primitorului. În cazuri rare vena cavã poate
fi înlocuitã cu o alogrefã. Utilizarea unui „by-pass” veno-
venos nu este indicatã în mod absolut, dar poate uneori
sã facã operaþia mai confortabilã. „By-pass”-ul este în
general utilizat la pacienþii cu hipertensiune portalã
marcatã care nu au circulaþie portalã colateralã bine
dezvoltatã. În clinica din Essen nu folosim „by–pass”-ul
extracorporeal veno-venos ci un ºunt porto-cav tempo-
rar.
3.7.1. Hepatectomia la primitor; conservarea venei
cave
La primitor se extirpã ficatul cu conservarea venei cave.
Bonturile vasculare ale venelor hepatice dreaptã, stângã
ºi medie sunt lãsate lungi, pentru a permite o preparare
a lor în vederea obþinerii unei deschideri de drenaj venos
(„outflow”) mai mari. Ulterior se poate prepara un triunghi
de „outflow” pentru ca ramurile venei hepatice medii a
grefei, care dreneazã hemificatul drept, sã fie reanasto-
mozate la acest nivel. Vena hepaticã dreaptã este în
mod normal ultima structurã care este secþionatã (invers
faþã de tehnica noastrã de transplant hepatic standard
cu tehnica „piggy-back”). În faza de început a expe-
rienþei noastre se realiza o anastomozã termino-
terminalã cu vena hepaticã dreaptã a primitorului.
Aceastã tehnicã a fost modificatã ulterior prin lãrgirea
cavotomiei cãtre stânga ºi caudal. În unele cazuri, în
situaþia unor deschideri de „outflow” relativ mari, acestea
pot fi tracþionate cãtre stânga, incluzând deschiderea
venei hepatice medii ºi a venei hepatice stângi (tehnicã
de triunghi de “outflow”). Aceasta este necesarã pentru
1130
a compensa diferenþele de mãrime între hemificatul
drept al donatorului ºi loja hepaticã a primitorului. O
dezvoltare ulterioarã a tehnicii a constituit-o venotomia
longitudinalã de-a lungul venei hepatice drepte. Aceastã
manevrã realizeazã un tract de outflow mai mare ºi
permite conectarea grefei la vena cavã fãrã torsiuni, la
fel ca într-o anastomozã termino-terminalã.
¾ Timpul hilar
Disecþia hilarã se realizeazã ca la transplantul
hepatic obiºnuit. Vasele ºi cãile biliare sunt
conservate pe cât posibil pentru a evita utilizarea
unor grefe vasculare ºi pentru a permite o
anastomozã termino-terminalã directã. Vena
portã este secþionatã la nivelul bifurcaþiei.
Bifurcaþia însãºi sau un ram drept de dimensiuni
mai mari sunt utilizate pentru ºuntul porto-cav,
atunci când acesta este indicat. La izolarea
canalului hepatic este necesarã o atenþie deose-
bitã pentru a se menaja vascularizaþia acestei
structuri. Spre deosebire de transplantul hepatic
standard, ductul hepatic comun este secþionat la
nivelul bifurcaþiei. În cazul unei ciroze avansate,
pot exista unele dificultãþi datoritã colateralelor ºi
fibrozei ligamentelor. În aceste cazuri ductul
hepatic comun poate fi secþionat puþin înainte de
separarea de vena portã.
¾ ªuntul porto-cav
ªuntul porto-cav este o metodã simplã ºi eficientã
care evitã instalarea hipertensiunii portale. ªuntul
porto-cav permite decompresiunea fiziologicã a
teritoriului mezenterico-splenic. În clinica din Essen
tehnica aceasta este preferatã instalãrii unui ºunt
extracorporeal. Locul anastomozei porto-cave pe
vena cavã se situeazã foarte distal ºi medial, pe
partea stângã a venei cave. Locul realizãrii
ºuntului nu trebuie sã se suprapunã pe locul unei
eventuale anastomoze ulterioare a venelor
segmentului VI cu vena cavã.
3.7.2. Ordinea implantãrii ºi reperfuzia
Hemificatul drept al donatorului va fi poziþionat în loja
hepaticã a primitorului astfel încât vena hepaticã dreaptã
a donatorului sã poatã fi anastomozatã cu vena hepaticã
dreaptã a primitorului sau cu orificiul realizat în vena cavã.
Deschiderea venei hepatice drepte este lãrgitã frecvent
cãtre stânga pentru a evita problemele de outflow sau
ocluzia anastomozei. În cazul existenþei unor vene acce-
sorii ºi posterioare care dreneazã în vena cavã, acestea
sunt anastomozate în acest moment cu vena cavã a
primitorului. O ocluzie completã a venei cave nu este
întotdeauna necesarã ºi o pensare lateralã este de obicei
suficientã. Dacã venele accesorii sunt situate în tranºa de
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
secþiune, acestea sunt anastomozate dupã reperfuzie.
¾ Anastomozele
În funcþie de existenþa unui ºunt porto-cav, de
anatomia primitorului ºi a congruenþei vaselor, se
anastomozeazã fie vena portã, fie mai întâi vena
hepaticã. Este foarte important ca vena portã sã nu
fie lãsatã prea lungã, pentru a evita cudarea
(“kinking”-ul) sau ocluzia acesteia. Diferenþele mari
de calibru al venei porte dintre donator ºi primitor
sunt compensate cu o plastie în formã de V.
Anastomoza arterialã va fi realizatã fie de o
manierã T-T cu fire separate sau de o manierã L-L.
Tehnica de anastomozã L-L, care se realizeazã cu
surjet, rezultã într-o anastomozã T-T funcþionalã ºi
este folositã în cele mai multe cazuri de
incongruenþã. Se realizeazã o reperfuzie arterialã
ºi portalã în general simultanã. În experienþa
noastrã s-a realizat anastomozarea arterei hepati-
ce drepte a grefei cu artera hepaticã proprie a
primitorului. O anumitã experienþã este necesarã
pentru a gãsi nivelul optim al anastomozei, pe baza
calitãþii, calibrului, lungimii ºi poziþiei arterei în
raport cu ductul hepatic. În cazul implantãrii unei
grefe hepatice “large-for-size” se realizeazã o
extensie a orificiului venei hepatice drepte a primi-
torului printr-o cavotomie medialã cãtre stânga.
Deschiderea venei hepatice drepte a donatorului
este ºi ea mãritã printr-o venotomie longitudinalã.
¾ Reperfuzia grefei
Grefa poate fi reperfuzatã în mai multe maniere
(diferite secveþe de perfuzie arterialã si venoasã).
În cele mai multe cazuri din experienþa noastrã
grefele au fost perfuzate simultan, arterial ºi
venos, deoarece aceasta este maniera în care
realizãm ºi transplantul hepatic standard. Timpul
de ischemie caldã trebuie în principiu menþinut
scurt, ceea ce este mai greu de realizat în cazul
existenþei unor vene accesorii ºi posterioare sau a
unei anatomii dificile arteriale sau a venei porte.
Particularitãþile drenajului venos sunt de cea mai
mare importanþã; este posibil sã existe colaterale
venoase intrahepatice care se dezvoltã ulterior,
dupã ce grefa a fost implantatã. Hemificatul drept
trebuie vãzut însã ca un sistem închis în care sunt
incluse segmentele antero-mediale V ºi VIII ºi
segmentele postero-laterale VI ºi VII. Drenajul
segmentului postero-lateral în vena cavã este
realizat atât prin venele posterioare cât ºi prin
vena hepaticã dreaptã. Drenajul sectorului antero-
medial este deopotrivã realizat de vena hepaticã
dreaptã ºi frecvent ºi de ramuri ale venei hepatice
medii, care trebuie reconstruite la primitor.
49
¾ Anastomoza biliarã
Maniera clasicã de reconstrucþie a cãilor biliare într-
un transplant hepatic segmentar constã într-o
anastomozã hepatico-jejunalã pe ansã Roux în „Y”.
Dupã ce canalul biliar a fost disecat ºi preparat, o
ansã jejunalã este adusã retrocolic ºi retrogastric
cãtre hil. Se realizeazã o anastomozã T-L hepatico-
jejunalã cu fire separate din polidioxanonã 6.0. Ca
alternativã, se poate realiza o anastomozã T-T cu
canalul coledoc al primitorului.
4. REGENERAREA HEPATICÃ LA DONATORII CARE
AU SUPORTAT O HEPATECTOMIE DREAPTÃ
Regenerarea hepaticã la primitor ºi donator are loc
foarte rapid; 50% din regenerarea parenchimului hepatic
are loc în prima sãptãmânã. La primitor, volumul hepatic
este deja crescut la 10 zile dupã operaþie ºi se
stabilizeazã dupã 36 luni la un volum corespunzãtor unui
volum hepatic standard („standard liver volume” SLV179)
calculat. La donator, volumul hepatic atinge un
maximum dupã 9 luni, fãrã sã mai atingã însã valorile
calculate preoperator (Fig.11).
Spre deosebire de alte centre de transplant credem
cã aceastã creºtere a volumului hepatic nu se coreleazã
direct cu regenerarea, mai ales la primitor, ci este mai
degrabã consecinþa modificãrilor edematoase ale
parenchimului. Nivelul metabolismului lidocainei la
donator nu este influenþat esenþial ºi rãmâne, în perioada
postoperatorie imediatã, relativ constant. Metabolismul
lidocainei reprezintã un marker al perfuziei ficatului care
aratã o scãdere a perfuziei numai dupã o rezecþie masivã.
Pe baza acestei ipoteze, noi considerãm cã o capacitate
de extragere a galactozei se coreleazã mult mai bine cu
regenerarea hepaticã. Acest test funcþional aratã deja în
ziua a 10 – a postoperatorie o scãdere a funcþiei ficatului
care nu se mai regãseºte dupã 3 luni.
5. COMPLICAÞII
5.1. Complicaþii la donator
Obiectivul programului de transplant hepatic de la donator
viu ºi al recoltãrii grefei în cadrul acestui program este
siguranþa donatorului în orice moment. Selectarea
donatorilor are drept obiectiv excluderea acelora care
prezintã riscuri legate de complicaþii intra ºi postoperatorii.
Echipa din Kyoto a arãtat cã un volum hepatic restant
scãzut, la o vârstã de peste 50 ani, reprezintã un factor de
risc pentru o disfuncþie hepaticã. Toate complicaþiile biliare
1131
49 Massimo MALAGÓ, Christoph BROELSCH - TRANSPLANT HEPATIC DE LA DONATOR VIU LA ADULT
2500
2000
Volumul hepatic [ml]
1500
1000
500
0 donarea ficatului
VolInit VolRest Vol10Zpop Vol3Lpop Vol6Lpop
Momentul postoperator
care au fost observate de noi pânã acum la donatori au
fost rezolvate fãrã consecinþe. Apariþia unor fistule biliare
centrale poate în principiu sã conducã la o stenozã la
nivelul bifurcaþiei ductelor hepatice. Aceste complicaþii
sunt menþionate de echipele din Seul (Coreea), Kyoto
(Japonia), conform comunicãrilor personale a lui S.G. Lee
sau T. Kiuchi. În literaturã nu s-au fãcut menþiuni asupra
momentului în care au apãrut aceste complicaþii. Date
preliminare din seria noastrã au arãtat cã cei 3 pacienþi la
care au apãrut nu au prezentat ulterior sechele dupã
rezolvarea fistulelor biliare. La unii dintre aceºti pacienþi a
fost necesarã o reconstrucþie a cãilor biliare. Complicaþiile
la donator au apãrut iniþial la 56 % din cazuri. Analizele
realizate nu au arãtat o cauzã clara a producerii lor. Se
poate însã presupune cã tehnica chirurgicalã a fost
principala responsabilã. Din acest motiv, noi am schimbat
tehnica de secþiune a cãilor biliare ºi, dupã cel de al 23-
lea caz de donare din seria noastrã, nu au mai apãrut
complicaþii biliare (fistule biliare). Complicaþiile biliare la
donator par mai frecvente la pacienþii care prezintã
anomalii anatomice. Asocierea unei fistule biliare centrale
cu un canal hepatic dublu apare în seria noastrã în
procent de 100%. Complicaþiile la donator, dintre care
unele au fost chiar severe, au evoluat totuºi fãrã
consecinþe tardive ºi pacienþii au putut sã îºi reia rapid
activitatea profesionalã. Dupã un timp de urmãrire de 622
de zile nu s-au demonstrat tulburãri serioase care sã aibã
efect asupra calitãþii vieþii donatorului.
5.2. Complicaþii la primitor
Sindromul “small-for-size” este marcat de o hiperbilirubi-
nemie postoperatorie prelungitã cu un deficit de sintezã
(scãderea valorii timpului Quick simultan cu normalizarea
transaminazelor). Situaþia este caracteristicã pentru faza
1132
Fig.11 Regenerarea hepaticã la 47 pacienþi dupã
hepatectomie la donator viu.
VolInit: Volumul iniþial
VolRest: Volum restant dupã prelevarea grefei;
Vol10Zpop: Volumul hepatic în ziua 10 postop
dupã donarea ficatului;
Vol3Lpop: Volumul hepatic la 3 luni dupã
donarea ficatului;
Vol6Lpop: Volumul hepatic la 6 luni dupã
Media donarea ficatului;
Mediana Vol9Lpop: Volumul hepatic la 9 luni dupã
Vol9Lpop Vol12Lpop Vol12Lpop: Volumul hepatic la 12 luni dupã
donarea ficatului.
postoperatorie precoce ºi are semnificaþie prognosticã
nefavorabilã.80 Acest sindrom apare atunci când volumul
grefei hepatice este scãzut în raport cu greutatea
primitorului. Valorile critice ale raportului între volumul
grefei ºi greutatea corporalã a primitorului (GRBWR) au
fost definite de Kiuchi la 0,8 ºi de Benheim la 0,85. Atunci
când parametrul despre care este vorba este reprezentat
de SLV dupã formula lui Urata,79 valorile critice se
situeazã la 40 – 50 % din valorile anterioare. Benheim
descrie sindromul „small-for-size” ca un fenomen relativ,
care are o legãturã cu situaþia preoperatorie a primitorului.
Explicaþia fiziopatologicã constã într-un flux portal ridicat81
pentru un pat vascular limitat. Corelaþia între hiperten-
siunea portalã ºi sindromul “small-for-size” rãmâne însã
de demonstrat. Este foarte probabil cã sindromul “small-
for-size” reprezintã rezultatul unui complex de factori între
care hipertensiunea portalã joacã un rol central. Un indice
GRBWR mai mic de 0,8 nu este obligatoriu pentru apariþia
unui sindrom “small-for-size”, în instalarea cãruia pot juca
un rol însemnat complicaþiile arteriale. În experienþa
noastrã GRBWR nu a coborât niciodatã la 0,8. În
programul nostru de transplant hepatic de la donator viu
un pacient a avut o valoare a timpului Quick mai micã de
50% în ziua a 3-a, respectiv ziua a 5-a ºi cinci pacienþi au
avut valori crescute ale bilirubinei. Dintre aceºtia numai
doi au avut un indice GRBWR < 1 ºi un indice mediu
GW/SLV1 < 50%. La toþi pacienþii valorile transaminazelor
au scãzut progresiv. La un pacient s-a demonstrat o
tromboza arterialã. Numãrul scãzut de pacienþi din
aceastã serie nu a permis o analizã statisticã.
5.2.1. Complicaþii vasculare
În experienþa noastrã primitorii nu au avut complicaþii la
nivelul venei hepatice drepte. La trei pacienþi s-a ajuns la
nonfuncþia grefei, a cãrei cauzã nu a putut fi lãmuritã ºi
la care ecografia Doppler nu a arãtat date patologice de
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
flux vascular. Lipsa complicaþiilor venoase are ca
explicaþii tehnica chirurgicalã utilizatã. Prin aceastã
tehnicã calea de drenaj în vena cavã a fost astfel
adaptatã încât sã se potriveascã mãrimii grefei ºi lojei
hepatice a primitorului.
Tromboza arterei hepatice a fost întâlnitã la 7
pacienþi (12,5%). Aceastã ratã este mai ridicatã decât
cea din alte serii. La transplantele hepatice pediatrice de
la donator viu efectuate iniþial în centrul nostru, rata era
de 6 %, cu menþiunea cã la transplantele pediatrice s-a
efectuat o lobectomie stângã. Tromboza arterei hepatice
a apãrut la 6 pacienþi în faza postoperatorie precoce, iar
într-un caz în primele 6 luni dupã operaþie, la acesta din
urmã în condiþiile unei reacþii de rejet cronic. Tromboza
primarã a arterei hepatice a apãrut în 4 cazuri (7%) deºi
ea nu a fost aparentã clinic. Într-un caz, tromboza de
arterã hepaticã a fost asociatã cu tromboze extensive ale
întregului sistem vascular hepatic. Ceilalþi 3 pacienþi
aveau un factor de risc reprezentat de indicele GRBWR
<1. Combinaþia dintre incongruenþa calibrului vascular,
un indice GRBWR < 1 ºi necesitãþi transfuzionale
intraoperatorii mari, pare sã reprezinte un factor de risc
pentru tromboza arterei hepatice. Trei din ºase pacienþi
cu trombozã a arterei hepatice au avut un indice
GRBWR < 1, comparativ cu 15, 7% în restul experienþei
Clinicii din Essen.
Incongruenþa de calibru dintre cele douã vase a
jucat un rol la trei pacienþi (diametrul arterei primitorului
era de trei ori mai mare decât artera grefei). La cei trei
pacienþi cu trombozã precoce primarã de arterã hepaticã
s-au administrat în medie 45,33 U de plasmã proaspãtã
intraoperator, în comparaþie cu 22 U de plasmã
proaspãtã în toatã seria. Singura trombozã de venã portã
în aceastã serie s-a corelat cu un sindrom “small-for-size”
(GRBWR< 0,84). În acest caz s-au administrat 34 U de
plasmã proaspãtã. La acest pacient a existat însã ºi o
eroare de realizare a anastomozelor. Grefa avea o venã
portã dublã, care a fost anastomozatã la bifurcaþia venei
porte a primitorului. Aceastã soluþie a dus la torsiunea
venei porte în jurul propriei axe. La alþi pacienþi, care au
fost transplantaþi cu douã vene porte sau chiar cu trei
vene porte, s-a ales o altã soluþie ºi în consecinþã nu au
dezvoltat nici unul trombozã de venã portã.
5.2.2. Complicaþii biliare
Anastomoza biliarã este cunoscutã ca reprezentând o
dificultate în transplantul hepatic segmentar. În trans-
plantul hepatic lateral drept complicaþiile biliare par sã
reprezinte „cãlcâiul lui Achile”. În ciuda faptului cã
ductele biliare în transplantul hepatic drept sunt mai largi
decât în grefele de ficat stâng folosit în mod obiºnuit,
apar complicaþii care ating chiar o frecvenþã de pânã la
49
40%. Fistulele anastomotice pot sã necesite reintervenþii
ºi reconstrucþie biliarã (prin refacerea unei noi
anastomoze hepatico-jejunale à la Roux).
5.2.3. Complicaþii generale
Complicaþiile generale cele mai frecvent întâlnite sunt:
• cardiace: tulburãri de ritm, infarct miocardic
• renale: insuficienþã renalã
• pulmonare: pneumopatii acute
Foarte important pentru prognostic este identifi-
carea ºi tratamentul lor precoce.
6. SUPRAVIEÞUIREA PRIMITORILOR ªI A GREFELOR
Aºa cum am precizat iniþial, indicaþiile transplantului
hepatic au fost lãrgite ºi transformate în standard, dupã
urmãtoarele criterii preoperatorii: în primul rând cirozã
hepaticã avansatã, spre exemplu pacienþi cu o cirozã
hepaticã decompensatã care, foarte probabil, dupã o
aºteptare lungã pe lista de transplant, nu ar fi
supravieþuit; în al doilea rând tumori avansate, spre
exemplu carcinom hepatocelular în stadiul IVa (carcinom
hepatocelular multicentric lateral sau mai mic de 6 cm).
O altã grupã la care care se aplicã criteriile de “indicaþie
lãrgitã” cuprinde pacienþii cu cirozã hepaticã severã, aºa
cum s-a descris mai sus, transplantele “small-for-size”
relative (indice GRBWR < 1), transplantele dificile
tehnic, potriviri anatomice dificile (anatomie anormalã),
diferenþe de calibru vascular ºi tumorile foarte avansate.
Mortalitatea postoperatorie variazã în funcþie de
experienþa diverºilor autori.
În seria de la Essen au decedat 14 pacienþi (25%).
Decese precoce, la mai puþin de 3 luni, au apãrut la 8
pacienþi (14%), dintre care la 3 pacienþi cauza directã
sau indirectã au constituit-o complicaþiile vasculare.
• un pacient a decedat prin infarct miocardic acut
• un altul a decedat datoritã unui accident vascular
cu pneumonie la 79 de zile dupã operaþie
• trei pacienþi au decedat datoritã unei insuficienþe
hepatice de etiologie neelucidatã. Cazuri
comparabile au fost descrise ºi de seria
prezentatã de echipa de la Universitatea din
Colorado,82 unde insuficienþa acutã a grefei a
survenit în 3 cazuri.
• un pacient a dezvoltat pancreatitã
• trei pacienþi au decedat cu ARDS. Histopatologia
ficatului a demonstrat necrozã clarã de tip
ischemic (necrozã centro-lobularã). Toate vasele
au fost gãsite intacte ºi permeabile la explorarea
anatomopatologicã macroscopicã. O insuficienþã
renalã a apãrut fãrã o cauzã aparentã la 2 zile
1133
49 Massimo MALAGÓ, Christoph BROELSCH - TRANSPLANT HEPATIC DE LA DONATOR VIU LA ADULT
dupã transplant. Un pacient a decedat consecutiv
unei infecþii bacteriene ºi unei fistule biliare,
însoþite ºi de pneumonie cu citomegalovirus.
• un pacient a decedat în cursul internãrii în secþia
de terapie intensivã datoritã insuficienþei multiple
de organ ºi sepsis-ului, dupã 117 zile.
• un alt pacient era deja externat din spital ºi a
trebuit sã fie reinternat datoritã unei pneumonii cu
pseudomonas.
• un alt pacient a prezentat rejet cronic ºi trombozã
de arterã hepaticã tardivã, care a condus la abces
hepatic ºi la sepsis cu insufienþã multiplã de
organ.
• doi pacienþi au decedat datoritã unei recidive a
bolilor de bazã dupã 23 ºi 25 de luni. Bolile de
bazã erau într-un caz protoporfiria, iar în celãlalt
caz un sarcom hepatic.
7. CAUZE ALE DISFUNCÞIEI GREFEI HEPATICE
Insuficienþa hepaticã tranzitorie a fost întâlnitã în 5
cazuri. În 4 din cele 5 cazuri cauza a fost tromboza
arterei hepatice. Un pacient a fost retransplantat ºi se
aflã actualmente într-o stare bunã de sãnãtate. Un altul
a prezentat o reacþie de rejet acut cu necrozã hepaticã
masivã, insuficienþã hepaticã ºi insuficienþã renalã
acutã. Bolnavul retransplantat a prezentat colestazã
masivã ºi a trebuit tratat cu corticoizi în doze mari ºi
plasmaferezã.
Combinaþia dintre cirozã hepaticã severã cu un
transplant “small-for-size” are un prognostic foarte
rezervat. Pacienþii cu carcinom hepatocelular au o ratã
de supravieþuire surprinzãtoare dacã se ia în considerare
faptul cã 8 pacienþi în experienþa noastrã erau deja în
stadiul tumoral T IVa. Diferenþele între supravieþuirea
pacienþilor ºi a grefelor sunt explicabile prin aceea cã
50% dintre aceºti pacienþi au avut o cirozã hepaticã
avansatã ºi prin faptul cã unele complicaþii tehnice (spre
exemplu tromboza de arterã hepaticã) au apãrut cu o
frecvenþã mai mare datoritã unei limfadenectomii extinse.
Mortalitatea va fi probabil mare la 3 – 5 ani în acest grup
dar, într-o perioadã de urmãrire de 397 de zile, am putut
observa o singurã recidivã de carcinom hepatocelular.
Pacienþii care au fost transplantaþi datoritã unui carcinom
hepatocelular au fost trataþi anterior ºi au fost urmãriþi în
medie 2,4 ani. Calitatea vieþii pacienþilor cu boli maligne a
fost excelentã în pofida unei recidive a bolilor de bazã.
Hepatita C nu a avut în faza precoce dupã transplant nici
o influenþã asupra supravieþuirii. Se pare cã virusul
hepatitei C, la pacienþii care au primit transplante hepati-
ce parþiale, are un comportament agresiv. Doi pacienþi la
1134
care a apãrut fibroza cu formare de depozit sunt
actualmente din nou pe listã, pentru retransplantare.
Vârsta pacienþilor are o semnificaþie deosebitã pentru
prognostic ºi pare o variabilã independentã. Pacienþii
tineri au o frecvenþã mai scãzutã de indicaþii lãrgite; de
aceea, în cazul lor, numãrul de transplante “small-for-size”
este mai scãzut. Grupul de pacienþi la care s-a efectuat un
transplant de la donatori care nu aveau grupe sanguine
identice a avut cele mai nefavorabile rezultate. Afecþiunile
maligne ºi starea generalã alteratã a pacienþilor ne-au
impus sã apelãm la donatori cu grupe de sânge
neidentice. Este posibil ca acest dezavantaj imunologic sã
fi condus ulterior la o stare generalã criticã a pacienþilor ºi
sã fi avut efecte negative asupra prognosticului. Din acest
motiv am evitat pe cât posibil aceastã combinaþie. Analiza
aºa numiþilor “primitori critici” a încercat sã identifice
factorii de risc care sunt rãspunzãtori pentru un prognostic
nefavorabil ºi care, la evaluarea preoperatorie, nu au fost
cunoscuþi. Erorile tehnice nu au fost bine suportate de
grefe, având ca rezultat iniþial o funcþie hepaticã la limitã.
Atunci când aceastã tehnicã operatorie delicatã a fost
folositã la pacienþi care aveau o indicaþie lãrgitã de
transplant numai din aceastã raþiune, putem sã ne
aºteptãm la rezultate mai puþin favorabile decât la
transplantul convenþional cu grefã de la cadavru. În
literaturã nu existã date asupra acestor pacienþi.
Identificarea dificultãþilor anatomice, cum ar fi, spre
exemplu, canalele hepatice duble sau anomaliile venei
porte, a condus la schimbarea modalitãþii standard de
realizare a transplantului hepatic de la donator viu.
Aceasta a determinat folosirea unui canal biliar unic, a
unui bont portal ºi arterial mai lungi, luându-se în
considerare pierderea ramurilor de segment IV la un
bolnav cu cirozã avansatã ºi la care complicaþiile datorate
tehnicii sunt foarte prost tolerate.
Supravieþuirea la un an în experienþa Clinicii Essen
se cifreazã la circa 81%, cifrã ce este comparabilã cu
datele comunicate ºi de alþi autori.76,83-86
BIBLIOGRAFIE
1. Raia S, Nery JR, Mies S et al: Liver transplantation from
live donors. Lancet 2:497-497, 1989.
2. Broelsch CE, Emond JC, Whitington PF et al: Application
of reduced-size liver transplants as split grafts, auxiliary orthotopic
grafts, and living related segmental transplants. Ann Surg 212:368-
375, 1990.
3. Merril JO, Murray JP, Harrison JH et al: Successful
homotransplantation of the human kidney between identical twins.
JAMA 160:277-282, 1956.
4. Murray JE, Merrill JP, Harrison JH et al: Prolonged
survival of human kidney homografts by immunosuppressive drug
therapy. N Engl J Med 268:1315-1323, 1963.
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
5. Starzl TE, Marchioro TL, Von Kaulla KN et al:
Homotransplantation of the liver in humans. Surg Gynecol Obstet
117:659-676, 1963.
6. Okuda K, Kotoda K, Obata H et al: Clinical observations
during a relatively early stage of hepatocellular carcinoma, with special
reference to serum alpha-fetoprotein levels. Gastroenterology 69:226-
234, 1975.
7. Ong GB: Techniques and therapies for primary and
metastatic liver cancer. Curr Probl Cancer 2:1-48, 1977.
8. Shiu MH, Fortner JG: Current management of hepatic
tumors. Surg Gynecol Obstet 140:781-788, 1975.
9. Dagradi A, Marzoli GP, Radin S et al: Possibilities of
sectional liver transplantation in man. Langenbecks Arch Chir 322:533-
537, 1968.
10. Smith B: Segmental liver transplantation from a living
donor. J Pediatr Surg 4:126-132, 1969.
11. Broelsch CE, Emond JC, Thistlethwaite JR et al: Liver
transplantation, including the concept of reduced-size liver transplants
in children. Ann Surg 208:410-420, 1988.
12. Broelsch CE, Whitington PF, Emond JC et al: Liver
transplantation in children from living related donors. Surgical
techniques and results. Ann Surg 214:428-437, 1991.
13. Tanaka K, Uemoto S, Tokunaga Y et al: Surgical
techniques and innovations in living related liver transplantation. Ann
Surg 217:82-91, 1993.
14. Strong RW, Lynch SV, Ong TH et al: Successful liver
transplantation from a living donor to her son. N Engl J Med 322:1505-
1507, 1990.
15. Nagasue N, Kohno H, Matsuo S et al: Segmental (partial)
liver transplantation from a living donor. Transplant Proc 24:1958-
1959, 1992.
16. Ozawa K, Uemoto S, Tanaka K et al: An appraisal of
pediatric liver transplantation from living relatives. Initial clinical
experiences in 20 pediatric liver transplantations from living relatives
as donors. Ann Surg 216:547-553, 1992.
17. Makuuchi M, Kawarazaki H, Iwanaka T et al: Living
related liver transplantation. Surg Today 22:297-300, 1992.
18. Yamaoka Y, Tanaka K, Ozawa K et al: Liver
transplantation from living-related donors. Clin Transpl :179-183, 1993.
19. Belghiti J, Durand F: Living donor liver transplantation:
present and future. Br J Surg 87:1441-1443, 2000.
20. Habib N, Tanaka K: Living-related liver transplantation in
adult recipients: a hypothesis. Clin Transpl 9:31-34, 1995.
21. Samstein B, Emond J: Liver transplants from living related
donors. Annu Rev Med 52:147-160, 2001.
22. Schiano TD, Kim-Schluger L, Gondolesi G et al: Adult
living donor liver transplantation: the hepatologist’s perspective.
Hepatology 33:3-9, 2001.
23. Trotter JF: Expanding the donor pool for liver
transplantation. Curr Gastroenterol Rep 2:46-54, 2000.
24. Broelsch CE, Burdelski M, Rogiers X et al: Living donor
for liver transplantation. Hepatology 20:49S-55S, 1994.
25. Strong RW: Whither living donor liver transplantation?
Liver Transpl Surg 5:536-538, 1999.
26. Beavers KL, Sandler RS, Shrestha R: Donor morbidity
associated with right lobectomy for living donor liver transplantation to
adult recipients: a systematic review. Liver Transpl 8:110-117, 2002.
27. Garcia-Valdecasas JC, Fuster J, Grande L et al: Living
donor liver transplantation in adults. preliminary results. Gastroenterol
Hepatol 24:275-280, 2001.
28. Marcos A, Orloff M, Mieles L et al: Reconstruction of
49
double hepatic arterial and portal venous branches for right-lobe living
donor liver transplantation. Liver Transpl 7:673-679, 2001.
29. Sugawara Y, Makuuchi M, Takayama T et al: Right lateral
sector graft in adult living-related liver transplantation. Transplantation
73:111-114, 2002.
30. Testa G, Malago M, Valentin-Gamazo C et al: Biliary
anastomosis in living related liver transplantation using the right liver
lobe: techniques and complications. Liver Transpl 6:710-714, 2000.
31. Bismuth H, Majno PE: Hepatobiliary surgery. J Hepatol
32:208-224, 2000.
32. Cronin DC, Millis JM, Siegler M: Transplantation of liver
grafts from living donors into adults—too much, too soon. N Engl J Med
344:1633-1637, 2001.
33. Miller CM, Delmonico FL: Transplantation of liver grafts
from living donors into adults. N Engl J Med 345:923 2001.
34. Shaked A, Lucey MR: Transplantation of liver grafts from
living donors into adults. N Engl J Med 345:923-924, 2001.
35. Pomfret EA, Pomposelli JJ, Lewis WD et al: Live donor
adult liver transplantation using right lobe grafts: donor evaluation and
surgical outcome. Arch Surg 136:425-433, 2001.
36. Trotter JF: Selection of donors and recipients for living
donor liver transplantation. Liver Transpl 6:S52-S58, 2000.
37. Heffron TG, Langnas AN, Fox IJ et al: Preoperative
evaluation of the living related donor in pediatric living related liver
transplantation. Transplant Proc 27:1180-1180, 1995.
38. Millis JM, Alonso EM, Piper JB et al: Liver transplantation
at the University of Chicago. Clin Transpl :187-197, 1995.
39. Millis JM, Cronin DC, Brady LM et al: Primary living-donor
liver transplantation at the University of Chicago: technical aspects of
the first 104 recipients. Ann Surg 232:104-111, 2000.
40. Renz JF, Mudge CL, Heyman MB et al: Donor selection
limits use of living-related liver transplantation. Hepatology 22:1122-
1126, 1995.
41. Sterneck M, Nischwitz U, Fischer L et al: Evaluation and
morbidity of the living liver donor in pediatric liver transplantation.
Transplant Proc 27:1164-1165, 1995.
42. Kanoh K, Nomoto K, Shimura T et al: A comparison of
right-lobe and left-lobe graft for living-donor liver transplantation.
Hepatogastroenterology 49:222-224, 2002.
43. Baker A, Dhawan A, Devlin J et al: Asessment of potential
donors for living related liver transplantation. Br J Surg 86:200-205,
1999.
44. Emond JC, Leib M: The living-related liver transplant
evaluation: linking risk factors and outcome. Liver Transpl Surg 2:57-
63, 1996.
45. Yasutomi M, Hayashi M, Sakamoto S et al: Necessity and
risk of right lobe donor in living donor liver transplantation. Transplant
Proc 33:1506 2001.
46. Kiuchi T, Tanaka K: Living-related donor liver
transplantation: status quo in Kyoto, Japan. Transplant Proc 30:687-
691, 1998.
47. Kubo S, Hirohashi K, Tanaka H et al: Virologic and
biochemical changes and prognosis after liver resection for hepatitis B
virus-related hepatocellular carcinoma. Dig Surg 18:26-33, 2001.
48. Uemoto S, Inomata Y, Sannomiya A et al: Posttransplant
hepatitis B infection in liver transplantation with hepatitis B core
antibody-positive donors. Transplant Proc 30:134-135, 1998.
49. Uemoto S, Sugiyama K, Marusawa H et al: Transmission
of hepatitis B virus from hepatitis B core antibody- positive donors in
living related liver transplants. Transplantation 65:494-499, 1998.
50. Bogetti JD, Herts BR, Sands MJ et al: Accuracy and utility
1135
49 Massimo MALAGÓ, Christoph BROELSCH - TRANSPLANT HEPATIC DE LA DONATOR VIU LA ADULT
of 3-dimensional computed tomography in evaluating donors for adult
living related liver transplants. Liver Transpl 7:687-692, 2001.
51. Kamel IR, Kruskal JB, Keogan MT et al: Multidetector CT
of potential right-lobe liver donors. Am J Roentgenol 177:645-651,
2001.
52. Kamel IR, Kruskal JB, Raptopoulos V: Imaging for right
lobe living donor liver transplantation. Semin Liver Dis 21:271-282,
2001.
53. Lee VS, Rofsky NM, Morgan GR et al: Volumetric
mangafodipir trisodium-enhanced cholangiography to define
intrahepatic biliary anatomy. Am J Roentgenol 176:906-908, 2001.
54. Goyen M, Barkhausen J, Debatin JF et al: Right-lobe
living related liver transplantation: evaluation of a comprehensive
magnetic resonance imaging protocol for assessing potential donors.
Liver Transpl 8:241-250, 2002.
55. Sano K, Makuuchi M, Takayama T et al: Technical
dilemma in living-donor or split-liver transplant.
Hepatogastroenterology 47:1208-1209, 2000.
56. Shapiro RS, Fishbein T, Schwartz M et al: Use of
intraoperative Doppler ultrasound to diagnose hepatic venous
obstruction in a right lobe living donor liver transplant. Liver Transpl
7:547-550, 2001.
57. Sugawara Y, Makuuchi M, Imamura H et al: Outflow
reconstruction in recipients of right liver graft from living donors. Liver
Transpl 8:167-168, 2002.
58. Fan ST, Lo CM, Liu CL: Technical refinement in adult-to-
adult living donor liver transplantation using right lobe graft. Ann Surg
231:126-131, 2000.
59. Lee S, Park K, Hwang S et al: Congestion of right liver
graft in living donor liver transplantation. Transplantation 71:812-814,
2001.
60. Marcos A, Ham JM, Fisher RA et al: Surgical
management of anatomical variations of the right lobe in living donor
liver transplantation. Ann Surg 231:824-831, 2000.
61. Rinella ME, Alonso E, Rao S et al: Body mass index as a
predictor of hepatic steatosis in living liver donors. Liver Transpl 7:409-
414, 2001.
62. Chen CL, Chen YS, de Villa VH et al: Minimal blood loss
living donor hepatectomy. Transplantation 69:2580-2586, 2000.
63. Malago M, Testa G, Marcos A et al: Ethical considerations
and rationale of adult-to-adult living donor liver transplantation. Liver
Transpl 7:921-927, 2001.
64. Testa G, Malago M, Nadalin S et al: Right-liver living
donor transplantation for decompensated end-stage liver disease.
Liver Transpl 8:340-346, 2002.
65. Grewal HP: Impact of surgical innovation on liver
transplantation. Lancet 359:368-370, 2002.
66. Behms KE, Tsiotos GG, DeSouza NF et al: Hepatic
steatosis as a potential risk factor for major hepatic resection. J
Gastrointest Surg 2:292-298, 1998.
67. Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S et al: Seven hundred
forty-seven hepatectomies in the 1990s: an update to evaluate the
actual risk of liver resection. J Am Coll Surg 191:38-46, 2000.
68. Fan ST, Lo CM, Liu CL et al: Safety of donors in live donor
liver transplantation using right lobe grafts. Arch Surg 135:336-340,
2000.
69. Farges O, Malassagne B, Flejou JF et al: Risk of major
liver resection in patients with underlying chronic liver disease: a
reappraisal. Ann Surg 229:210-215, 1999.
70. Hayashi M, Fujii K, Kiuchi T et al: Effects of fatty infiltration
of the graft on the outcome of living- related liver transplantation.
1136
Transplant Proc 31:403-403, 1999.
71. Kiuchi T, Kasahara M, Uryuhara K et al: Impact of graft
size mismatching on graft prognosis in liver transplantation from living
donors. Transplantation 67:321-327, 1999.
72. Fan ST: Donor safety in living donor liver transplantation.
Liver Transpl 6:250-251, 2000.
73. Lortat-Jacob JL, Robert HG, Henry C et al: Un Cas
d´hepatectomie droite reglee. Mem Acad Chir 78:244-251, 1952.
74. Lo CM, Fan ST, Liu CL et al: Increased risk for living liver
donors after extended right lobectomy. Transplant Proc 31:533-534,
1999.
75. Nakamura S, Tsuzuki T: Surgical anatomy of the hepatic
veins and the inferior vena cava. Surg Gyn Obstretics 152:43-50,
1981.
76. Marcos A, Ham JM, Fisher RA et al: Single-center
analysis of the first 40 adult-to-adult living donor liver transplants using
the right lobe. Liver Transpl 6:296-301, 2000.
77. Sugawara Y, Makuuchi M: Surgical technique for hepatic
venous reconstruction in liver transplantation. Nippon Geka Gakkai
Zasshi 102:794-797, 2001.
78. Broering DC, Rogiers X, Malago M et al: Vessel loop-
guided technique for parenchymal transection in living donor or in situ
split-liver procurement. Liver Transpl Surg 4:241 1998.
79. Urata K, Kawasaki S, Matsunami H et al: Calculation of
child and adult standard liver volume for liver transplantation.
Hepatology 21:1317-1321, 1995.
80. Emond JC, Renz JF, Ferrell LD et al: Functional analysis
from living donors: implications for the treatment of older recipients.
Ann Surg 224:544-554, 1996.
81. Marcos A, Olzinski AT, Ham JM et al: The interrelationship
between portal and arterial blood flow after adult to adult living donor
liver transplantation. Transplantation 70:1697-1703, 2000.
82. Bak T, Wachs M, Trotter J et al: Adult-to-adult living donor
liver transplantation using right-lobe grafts: results and lessons learned
from a single-center experience. Liver Transpl 7:680-686, 2001.
83. Marcos A: Right-lobe living donor liver transplantation.
Liver Transpl 6:S59-S63, 2000.
84. Broelsch CE, Malago M, Testa G et al: Living donor liver
transplantation in adults: outcome in Europe. Liver Transpl 6:S64-S65,
2000.
85. Miller CM, Gondolesi GE, Florman S et al: One hundred
nine living donor liver transplants in adults and children: a single-center
experience. Ann Surg 234:301-311, 2001.
86. Todo S, Furukawa H, Jin MB et al: Living donor liver
transplantation in adults: outcome in Japan. Liver Transpl 6:S66-S72,
2000.