CAPITOLUL

Cap.36 SINDROMUL HEPATOPULMONAR

36
Teohari ªtefan MARINESCU, Mircea DICULESCU

SINDROMUL HEPATOPULMONAR
Teohari ªtefan MARINESCU, Mircea DICULESCU

1. DEFINIÞIE ªI SEMNE CLINICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .875

2. FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI HEPATOPULMONAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .875
3. DIAGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .877
3. CONSIDERAÞII TERAPEUTICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .879
3.1. Tratamentul medical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .879
3.2. Transplantul hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .879
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .879
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
1. DEFINIÞIE ªI SEMNE CLINICE
Sindromul hepatopulmonar (SHP) reprezintã triada
clinicã, în absenþa oricãrei boli cardiopulmonare primare
detectabile,1,2,3 constituitã prin asocierea cirozei hepa-
tice (CH) în stadiu avansat, cu dilataþii vasculare
intrapulmonare ºi gradient alveoloarterial crescut al O2
(mai mare de 15 mmHg) cu hipoxemie asociatã.4
Interacþiunile dintre plãmân ºi ficat au fost studiate
încã din 1884 când Fluckliger5 a semnalat cazul unei
femei cu CH ce asocia cianoza ºi “clubbing” digital. În
1935 Snell6 a descris la 3 pacienþi cirotici ceea ce astãzi
e definit ca SHP. Termenul de SHP a fost pentru prima
oarã sugerat abia în 1977 de cãtre Kennedy ºi
Knudson,7 înþelegând prin acesta asocierea hipoxiei
severe la dilataþiile vasculare intrapulmonare la unii
pacienþi cu cirozã hepaticã în stadiu avansat.
Manifestãrile pulmonare cum ar fi alterarea
mecanicii pulmonare prin prezenþa ascitei ºi/sau a
pleureziei (cu reducerea subsecventã a volumelor
pulmonare) pot coexista cu SHP fãrã a defini însã
sindromul.8
Mai recent s-a conturat o nouã condiþie clinicã
datoratã embolizãrii pulmonare a agentului sclerozant
folosit în scleroterapia endoscopicã varicealã la cirotici;
se dezvoltã astfel o insuficienþã restrictivã cu scãderea
PaO2 ºi a capacitãþii vitale.
Semnele ºi simptomele pulmonare includ: ciano-
za, platipneea ºi ortodeoxia.
Dispneea, în varianta sa platipnee,9 este definitã
ca dispnee indusã de ortostatism ºi uºuratã în
clinostatism; se asociazã cu “clubbing” digital ºi anomalii
arteriovenoase cutanate (angioame stelate).
Ortodeoxia, substratul fiziopatologic al platipneei,
este definitã ca scãderea PaO2 cu mai mult de 10% în
ortostatism ºi revenirea PaO2 la valoarea anterioarã în
clinostantism; ea se menþine ºi în timpul respirãrii de
oxigen pur.10 Krowka a înregistrat-o la 88% din pacienþii
cirotici cu SHP, în timp ce Edell o descrie la toþi ciroticii
cu SHP.11
Angioamele stelate sunt considerate marker al
dilataþiilor vasculare intrapulmonare, dat fiind cã pacienþii
cu angioame stelate prezintã alterãri ale schimburilor
gazoase mai severe, vasodilataþie sistemicã mai
accentuatã ºi rãspuns vasoconstrictor pulmonar la
hipoxie diminuat (Rodriguez-Roisin).2
“Clubbing”-ul digital întâlnit la unii cirotici a fost
prima oarã descris în asociere cu hipoxemie, cianozã ºi
modificãri caracteristice ale radiografiei toracice
(creºterea cãtre baze a desenului interstiþial ºi vascular,
realizând un aspect de umbre pestriþe) de cãtre Stanley
ºi Woodgate.12
36
Alte manifestãri cardiovasculare la ciroticii cu SHP
includ: hiperventilaþia alveolarã cu hipocapnie, vasodila-
laþia sistemicã ºi debitul cardiac crescut. Acestea nu
sunt definitorii pentru SHP ºi se întâlnesc ºi la ciroticii
fãrã SHP, magnitudinea lor fiind în relaþie cu gradul
hipertensiunii portale ºi al insuficienþei hepatice. Dacã
acestea se corecteazã sau nu prin transplantare
hepaticã este încã un subiect controversat. În opinia
unora, debitul cardiac ºi fluxul sanguin splanhnic rãmân
nemodificate dupã transplantare hepaticã datoritã
persistenþei unui mediator neidentificat încã.
2. FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI HEPATOPUL-
MONAR
SHP conþine un spectru de anomalii ale schimburilor
gazoase.
Mecanismele ce stau la baza alterãrii schimburilor
gazoase la ciroticii cu SHP sunt încã disputate. Ca po-
sibile mecanisme au fost propuse: modificarea afinitãþii
Hb pentru oxigen, deschiderea ºunturilor intrapulmonare
ºi portopulmonare, scãderea difuziei alveolo-capilare,
dezechilibrul ventilaþie-perfuzie (V/Q) ºi dezechilibrul
difuzie-perfuzie.13
Asupra modificãrii afinitãþii Hb pentru oxigen ºi a
ºunturilor portopulmonare existã consens, conside-
rându-se cã acestea nu justificã hipoxemia severã a
SHP.
Cât priveºte disfuncþia mecanicã pulmonarã
datoratã ascitei, aceasta este comunã tuturor ciroticilor
ºi coexistã cu SHP.
Cauza majorã a hipoxemiei severe este reprezen-
tatã de deschiderea ºunturilor intrapulmonare cu sub-
secventa alterare a difuziei alveolocapilare ºi dezechi-
librare a raportului ventilaþie-perfuzie. La acestea se mai
adaugã ºi insuficienþa vasoconstricþiei pulmonare ca
rãspuns la hipoxie.13
Fãrã a înþelege semnificaþia anomaliilor anato-
mice ale microvascularizaþiei pulmonare Rydell ºi
Hoffbauer, în 1956, au descris postmortem la un tânãr
cirotic cu cianozã severã, numeroase anastomoze
arteriovenoase. Ulterior, Berthelot,14 folosind injectarea
cu gelatinã microopacã, a demonstrat dilataþii vasculare
pulmonare la nivel capilar, precum ºi prezenþa “spider”
nevilor la nivelul pleurei.
La aceste studii anatomice vechi se adaugã
studiile recente cu macroagregate de albuminã marcate
cu Tc cu diametrul mai mare de 25µ, care demonstreazã
ºuntarea prin aceste canale vasculare de joasã
rezistenþã. Prin acestea, sângele din arterele pulmonare
ºunteazã alveolele pulmonare funcþionale ºi se întoarce
875
36 Teohari ªtefan MARINESCU, Mircea DICULESCU - SINDROMUL HEPATOPULMONAR
Fig.1 Patogenia sindromului hepatopulmonar.
CIROZÃ HEPATICÃ
BLOC INTRA-HEPATIC
REZISTENÞÃ LA FLUX SANGUIN PORTAL
ELIBERARE DE SUBSTANÞE
VASODILATATOARE
VASODILATAÞIE SPLANHNICÃ ªI SISTEMICÃ
SCÃDEREA REZISTENÞELOR VASCULARE PERIFERICE
SCÃDEREA PRESIUNII ARTERIALE
CREªTEREA FRECVENÞEI CARDIACE
CREªTEREA INDEXULUI CARDIAC
ACTIVAREA FACTORILOR ANTI-NATRIURETICI
DESCHIDEREA ªUNTURILOR INTRAPULMONARE
ALTERAREA MECANISMULUI DE VASOCONSRICÞIE LA
HIPOXIE
DILATAÞII CAPILARE ªI PRECAPILARE
în circulaþia sistemicã fãrã a se oxigena complet,
conducând la desaturarea sângelui arterial. Aproximativ
20% din debitul cardiac ºunteazã alveolele pulmonare;
exerciþiul fizic sau ortostatismul pot creºte aceastã
fracþie de ºuntare, explicând desaturarea în O2 denumitã
“ortodeoxie”. În ortostatism, o mai mare cantitate de
sânge este preluatã de patul precapilar dilatat în zonele
bazale, ca urmare a efectului gravitaþiei. Fracþia de
ºuntare creºte iar hipoxemia se agraveazã.
Deoarece suplimentarea O2 în aerul inspirat
creºte oxigenarea mai mult decât se poate aºtepta de la
un adevãrat ºunt “anatomic”, s-a invocat asocierea unui
mecanism ce a fost denumit defect de difuzie-perfuzie.
Expandarea diametrului capilarului pulmonar din SHP
face ca moleculele de O2 din alveola adiacentã sã nu
876
HIPERTENSIUNE PORTALÃ
NO
GLUCAGON
SUBSTANÞA P
NEUROKINA A
CALCITONIN GENE-
RELATED PEPTIDE
HIL
VIP
SHP
mai poatã difuza pânã la centrul curentului sanguin
venos. Oxigenul pur (100%) administrat oferã suficientã
presiune pentru a anula acest defect de difuzie.
În plus, hipertensiunea portalã asociazã un status
circulator hiperdinamic, caracterizat prin debit cardiac ºi
index cardiac crescut. Debitul cardiac crescut asociat
reduce timpul de tranzit prin capilarul pulmonar dilatat ºi
deci ºi timpul de difuzie a O2.
Gradul ºuntãrii intrapulmonare nu este
concordant cu gradul bolii hepatice, al ascitei, al HTP, al
splenomegaliei ºi nici cu etiologia bolii hepatice. Hipoxia
se poate accentua în timp, fãrã un declin asociat al
funcþiei hepatice.15
Deºi cauza SHP rãmâne necunoscutã, s-au
postulat câteva posibile mecanisme pentru dilataþiile
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
vasculare intrapulmonare:
• insuficienþa ficatului lezat în a înlãtura substanþele
vasodilatatoare circulante
• producerea de cãtre ficatul lezat a unei substanþe
vasodilatatoare
• inhibarea de cãtre ficatul lezat a unei substanþe
circulante vasoconstrictoare, fapt ce ar explica
amputarea vasoconstricþiei pulmonare ca rãspuns
la hipoxie.
Privitor la mecanismul posibililor mediatori umorali
ai vasodilataþiei pulmonare, au fost implicate prostaglan-
dinele E1 ºi I2, prostaciclina, peptidul intestinal vasoactiv
VIP, calcitonina, substanþa P, glucagonul, factorul atrial
natriuretic, factorul activator plachetar ºi oxidul nitric
(NO). În modelele de cirozã pe animal s-a gãsit un nivel
crescut al NO, puternic vasodilatator de origine
endotelialã.15,16
Al treilea mecanism al vasoconstrictorilor circu-
lanþi inhibaþi ori metabolizaþi în SHP implicã tirozina,
serotonina ºi endotelina.17,18
O atenþie deosebitã se acordã în prezent ampu-
tãrii vasoconstricþiei pulmonare ca rãspuns la hipoxie, la
ciroticii cu SHP.
În modelele pe animal s-a constatat un rãspuns
vascular amputat la angiotensina II, care se corecteazã
prin inhibarea NO-sintetazei. De aici rezultã cã reacti-
vitatea vascularã splanhnicã scãzutã este mediatã prin
NO.19
În concluzie, la ciroticul cu hipertensiune portalã,
rezistenþa la flux sanguin portal induce eliberarea de
substanþe vasodilatatoare care, neavând o dinamicã
metabolicã normalã, se acumuleazã, inducând vasodila-
taþie sistemicã cu reducerea rezistenþelor vasculare
periferice ºi scãderea tensiunii arteriale. Consecutiv
cresc frecvenþa cardiacã ºi indexul cardiac iar factorul
atrial natriuretic este activat. Ca urmare, are loc deschi-
derea ºunturilor intrapulmonare, vasodilataþie pulmonarã
capilarã ºi precapilarã, iar vasoconstricþia pulmonarã ca
rãspuns la hipoxie este amputatã (Fig.1).
3. DIAGNOSTIC
Date fiind morbiditatea ºi mortalitatea ridicatã, asociate
cu SHP, pe de o parte ºi lipsa unei bune corelaþii între
severitatea fenomenelor pulmonare ºi gradul
insuficienþei hepatice, se impune un grad ridicat de
suspiciune ºi o abordare sistemicã pentru un diagnostic
corect.
Accentuarea sindromului astenic sau a dispneei,
obiºnuite la un cirotic cunoscut, nu trebuie atribuitã bolii
hepatice fãrã o evaluare atentã a funcþiei pulmonare în
36
repaos ºi dupã efort.
Teste spirometrice normale la un cirotic cu hipoxie
severã (PaO2<60mmHg) cu ortodeoxie (scãderea
PaO2>10% în ortostatism) ºi cu difuziune anormalã a
gazelor (gradient alveolo-arterial al O2 alterat) trebuie sã
impunã investigaþii suplimentare pentru identificarea
unei boli intrinseci cardiopulmonare ºi sã ridice suspiciu-
nea SHP. Rãspunsul terapeutic la toracenteza evacuato-
rie sau la paracenteza largã oferã o importantã infor-
maþie diagnosticã.
Dacã nu se obþine rezoluþia promptã a simpto-
melor în câteva ore dupã evacuarea epanºamentelor
pleurale ºi/sau peritoneale, atunci trebuie fãcutã o
investigaþie gradualã a prezenþei ºuntãrii vasculare
intrapulmonare, începând cu proba de ortodeoxie
(Fig.2). Dacã rãspunsul la oxigenoterapie, constând în
ameliorarea hipoxiei ºi anularea ortodeoxiei nu se
obþine, atunci se continuã cu explorãri ce vizeazã
evidenþierea ºuntãrii vasculare intrapulmonare. Gradul
ºuntãrii vasculare intrapulmonare la bolnavii suspecþi se
mãsoarã folosind tehnica gazelor inerte pentru
aprecierea raþiei ventilaþie/perfuzie (V/Q), a fracþiei de
ºuntare ºi a gradientului alveolo-arterial al presiunii
oxigenului. O fracþie mare de ºuntare intrapulmonarã
trebuie sã creascã indexul de suspiciune ºi sã impunã
evidenþierea dilataþiilor vasculare intrapulmonare prin:
• Radiografia pulmonarã standard, care poate
evidenþia noduli cu diametrul între 1,3 ºi 3 mm,
sau aspect reticulo-nodular cu repartiþie bazalã
bilateralã.
• Examen TC cu rezoluþie înaltã exclude etiologia
fibroticã a acestor noduli.
• Ecocardiografia cu contrast, foloseºte verdele de
indocianinã sau serul fiziologic în perfuzie, care
realizeazã un curent de microbule cu diametrul de
60-90µ, care, în mod normal sunt reþinute de filtrul
pulmonar, opacifiind, în consecinþã, numai
cavitãþile inimii drepte. În prezenþa ºuntãrii
intrapulmonare, microbulele sau verdele de
indocianinã vor opacifica camerele stângi ale
inimii, dupã aproximativ 4-6 bãtãi cardiace de la
momentul opacifierii inimiii drepte. În ºuntarea
intracardiacã, opacifierea inimii stângi are loc mai
rapid, dupã primele 3 bãtãi cardiace.20 Aceastã
metodã nu poate preciza sediul dilataþiilor
vasculare: capilar, precapilar, pleural sau ºunturi
arteriovenoase directe.
Ecocardiografia transesofagianã precizeazã
sediul ºuntãrii.
• Scintigrafia cu macroagregate de albuminã
marcatã cu 99Tc
Macroagregatele de albuminã au diametrul mai
877
36 Teohari ªtefan MARINESCU, Mircea DICULESCU - SINDROMUL HEPATOPULMONAR

Fig.2 Conduitã practicã de depistare ºi tratament în SHP.

Pacienþi candidaþi la un bilanþ în vederea

descoperirii SHP

Pacienþi cu hipertensiune Pacienþi cu semne de

portalã, cu sau fãrã semne disfuncþie pulmonarã la
de insuficienþã pulmonarã care bilanþul morfologic
pulmonar este negativ ºi
spirometria normalã

Bilanþ hepatic

DETERMINAREA GAZELOR SANGUINE ÎN SÂNGELE ARTERIAL

HIPOXIE

PROBÃ DE
ORTODEOXIE

ÎN CAZUL DECOMPENSÃRII CIROZEI: EVACUAREA ASCITEI + OXIGEN

mare de 20µ ºi sunt reþinute în patul capilar • Angiografia pulmonarã

pulmonar normal. Captarea radiotrasorului la
nivelul rinichiului ºi a creierului pe scintigrama
întregului corp dupã injectarea macroagregatelor
de albuminã marcatã cu 99Tc are semnificaþia
faptului cã macroagregatele de albuminã au
traversat patul vascular pulmonar datoritã
dilataþiilor vasculare sau au ocolit plãmânul printr-
un ºunt intracardiac. În mod normal, raportul de
fixare creier/plãmân este mai mic de 1%. Prin
aceastã metodã s-au gãsit valori ale ºuntãrii între
10-71% la ciroticii cu hipoxemie datoratã SHP.
Este o metodã invazivã, iar la ciroticii care au risc
mare de complicaþii hemoragice este mai rar
folositã ºi numai atunci când existã argumente
obþinute anterior asupra existenþei unor ºunturi
dominante, în scopul închiderii acestora prin
embolizare.21
Krowka a propus 2 pattern-uri radiologice pentru
SHP:20
- tipul 1, sau minimal, caracterizat prin infiltrat fin
cu repartiþie difuzã, asociat cu hipoxie ºi
rãspuns bun la oxigen pur. Acest tip 1, minimal

878
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
poate evolua cãtre tipul 1 avansat, cu aspect
spongios difuz ºi cu rãspuns mai slab la oxigen;
- tipul 2, caracterizat prin comunicaþii arterio-
venoase localizate, care nu rãspunde la
suplimentarea de oxigen.
Cateterizarea arterei pulmonare, pe lângã
vizualizarea dilataþiilor vasculare intrapulmonare,
permite mãsurãtori hemodinamice pentru exclu-
derea hipertensiunii pulmonare, complicaþie foarte
rarã a cirozei hepatice, distinctã de SHP ºi care nu
este influenþatã prin transplantare hepaticã.
În plus, în SHP, mãsurãtorile hemodinamice dau
valori normale sau mai joase ale presiunii arteriale
pulmonare ºi ale rezistenþelor vasculare
pulmonare.
3. CONSIDERAÞII TERAPEUTICE
3.1. Tratamentul medical
În contextul incompletei înþelegeri a fiziopatologiei SHP,
încercãrile de a gãsi un tratament medical nu au dus la
rezultate satisfãcãtoare. Tratamentul, în mare mãsurã
este suportiv ºi oxigeno-terapia este necesarã pentru a
ameliora dezechilibrul ventilaþie-perfuzie ºi deci a
ameliora oferta de oxigen la nivel tisular.
O strategie terapeuticã ar consta în administrarea
unor substanþe care pot bloca o ipoteticã substanþã
vasodilatatoare circulantã.
Studii pe grupe mici de bolnavi, au testat diferite
medicamente incluzând: usturoiul (allium sativum),
indometacina, almitrin-bismesylatul ºi octreotidul.
Plasmafereza s-a încercat în ideea îndepãrtãrii unei
ipotetice substanþe vasodilatatorii circulante. Toate
aceste metode au rezultat într-o minimã ameliorare a
oxigenãrii sau/ºi a ºuntãrii intrapulmonare.
Cele mai recente încercãri au vizat octreotidul,
analog al somatostatinei. inhibitor potent al neuropep-
tidelor vasodilatatoare. Studiile lui Salem au sugerat cã
somatostatina administratã subcutanat determinã scã-
derea ºuntãrii intrapulmonare, permiþând astfel ulterior
transplantarea hepaticã. Ulterior Schwartz ºi Pound22 au
raportat lipsa de rãspuns la acest tratament. La fel
Krowka, administrând 15µg de octreotid la fiecare 8 ore,
timp de 4 zile, nu a reuºit ameliorarea hipoxemiei la cei
7 pacienþi trataþi.11
Almitrin-bismesylat-ul este cunoscut cã amelio-
reazã raportul V/O la pacienþii cu BPOC. Administrat la
pacienþii cirotici cu SHP, a indus un rãspuns minor ºi
numai la un singur caz dintr-un lot de 5 pacienþi.11
Aceleaºi constatãri a fãcut ºi Nakos într-un studiu pe 6
36
pacienþi.
În plus faþã de tratamentul medical, Felt ºi col.23
au încercat ocluzia mecanicã a dilataþiilor vasculare
intrapulmonare folosind spirale de embolizare (“coil-
spring”), dar rezultatele au fost descurajante.
3.2. Transplantul hepatic
Opiniile asupra reversibilitãþii SHP sunt împãrþite dar
studii recente demonstreazã reversibilitatea acestui
sindrom dupã transplant hepatic.
Pânã în 1988 hipoxemia severã era consideratã o
contraindicaþie pentru transplantul hepatic; recent însã a
devenit evident cã transplantul hepatic amelioreazã net
hipoxemia ºi remite ºuntarea intrapulmonarã.
Starzl a fost primul care în 1968 a semnalat
ameliorarea hipoxemiei dupã transplant hepatic. Apoi, în
1990 Erikson ºi mai recent Stoller24 raporteazã reversi-
bilitatea ºunturilor intrapulmonare ºi a “clubbing”-ului
digital dupã transplantare.
Observaþiile recente sugereazã deci cã transplan-
tul hepatic este indicat la aceºti bolnavi, deºi meca-
nismul anulãrii ºunturilor intrapulmonare, timpul necesar
rezoluþiei precum ºi elementele predictive ale reversiei
rãmân încã neelucidate.1
În prezent se considerã cã ciroticii cu PaO2 mai
mare de 60mmHg trebuie sã fie transplantaþi hepatic cât
mai repede posibil, pentru ca ºuntarea sã nu se
agraveze ºi PaO2 sã nu scadã sub 60mmHg, când riscul
operator devine deosebit de mare.24
Metaanaliza mai multor trialuri a evidenþiat ame-
liorarea sau chiar normalizarea hipoxiei la 66 pacienþi
din 81 pacienþi cu SHP transplantaþi la 15 luni de la
transplantare.1
Mortalitatea post-transplant a fost de 16%,
asociatã în special severitãþii hipoxemiei.
Normalizarea sau ameliorarea hipoxiei nu s-au
obþinut în cazurile în care ºunturile vasculare intrapul-
monare erau mari.25 În asemenea cazuri se propune
emboloterapia cu spirale, pretransplant.26
ªuntul portosistemic intrahepatic transjugular
(TIPS) amelioreazã saturaþia sângelui arterial în O2 ºi
este propus ca tratament paleativ pentru pacienþii de pe
lista de aºteptare a transplantului hepatic.27
BIBLIOGRAFIE
1. Krowka MJ, Porazka MK, Plevak DJ et al.
Hepatopulmonary syndrome with progressive hypoxemia as an
indication for liver transplantation: case reports and literature review.
Mayo Clin Proc 72:44, 1997.
879
36 Teohari ªtefan MARINESCU, Mircea DICULESCU - SINDROMUL HEPATOPULMONAR

2. Rodriguez-Roisin R, Agusti AGN, Roca J, The 91:920-922, 1987.

hepatopulmonary syndrome: new name, old complexities. Thorax 24. Stoller JK, Moodie D, Schiavone WA et al. Reduction of
47:897, 1992. intrapulmonary shunt and resolution of digital clubbing associated with
3. Sherlock S. The liver-lung interface. Semin Resp Med primary biliary cirrhosis after liver transplantation. Hepatology 11:54-
9:247, 1988. 58, 1990.
4. Krowka MJ, Cortese DA. Hepatopulmonary syndrome: an 25. Eriksson LS, Soderman C, Ericzon BG et al.
evolving perspective in the era of liver transplantation. Hepatology Normalization of ventilation/perfusion relationships after liver
11:138-42, 1990. transplantation in patients with decompensated cirrhosis: evidence for
5. Fluckiger M. Vorkommen von trommelschagel formigen a hepatopulmonary syndrome. Hepatology 12:1350-1357, 1990.
Fingerend-phalangen ohne chronische Veranderungen an der Lungen 26. Poterucha JJ, Krowka MI, Dickson ER et al. Failure of
oder am Herzen. Wien Med Wochenschr 34:1457, 1884. hepatopulmonary syndrome to resolve after liver transplantation and
6. Snell AM. The effects of chronic disease of the liver on the successful treatment with embolotherapy. Hepatology 21:96, 1995.
composition and physiochemical properties of blood: changes in the 27. Riegler JL, Lang KA, Johnson SP et al. Transjugular
serum proteins; reduction in the oxygen saturation of the arterial blood. intrahepatic portosystemic shunt improves oxygenation in
Ann Intern Med 9:690-711, 1935. hepatopulmonary syndrome. Gastroenterology 109:978-983, 1995.
7. Kennedy TC, Knudson RJ. Exercise-aggravated
hypoxemia and orthodeoxia in cirrhosis. Chest 72:305-309, 1977.
8. Krowka MJ, Cortese DA. Pulmonary aspects of liver
disease and liver transplantation. Clin Chest Med 10:593-616, 1989.
9. Altman M, Robin ED. Platypnea (diffuse zone I
phenomenon?). N Engl J Med 281:1347-1348, 1969.
10. Andrivet P, Cadranel J, Housset B et al. Mechanisms of
impaired arterial oxygenation in patients with liver cirrhosis and severe
respiratory insufficiency. Effects of indomethacin. Chest 103:500-507,
1993.
11. Krowka MJ, Dickson ER, Cortese DA. Hepatopulmonary
syndrome. Clinical observations and lack of therapeutic response to
somatostatin analogue. Chest 104:515-521,1993.
12. Stanley NN, Woodgate DJ. Mottled chest radiograph and
gas transfer defect in chronic liver disease. Thorax 27:315-323, 1972.
13. Ruff F, Hughes JM, Stanley N et al. Regional lung function
in patients with hepatic cirrhosis. J Clin Invest 50:2403-2413, 1971.
14. Berthelot P, Walker JG, Sherlock S et al. Arterial changes
in the lungs in cirrhosis of the liver--lung spider nevi. N Engl J Med
274:291-298, 1966.
15. King PD, Rumbaut R, Sanchez C, Pulmonary
manifestations of chronic liver disease. Dig Dis 14:73, 1996.
16. Stark ME, Szurszewski JH. Role of nitric oxide in
gastrointestinaland hepatic function and disease. Gastroenterology
103:1928, 1992.
17. Luo B, Abrams GA, Fallon MB. Endothelin-1 in th rat liver
bile duct ligation model of hepato-pulmonary syndrome:correlation with
pulmonary dysfunction. J Hepatol 29:571, 1998.
18. Wong J, Vanderford PA, Fineman JR et al. Endothelin-1
produces pulmonary vasodilation in the intact unborn lamb. Am J
Physiol 265:H1318, 1993.
19. Niederberger M, Gines P, Tsai P et al.Increased aortic
cyclic guanosine monophosphate concentration in experimental
cirrhosis in rats: evidencefor a role of nitric oxide inthe pathogenesis of
arterial vasodilation in cirrhosis. Hepatology 21:1625, 1995.
20. Krowka MJ, Tajik AJ, Dickson ER et al. Intrapulmonary
vascular dilatations (IPVD) in liver transplant candidates. Screening by
two-dimensional contrast-enhanced echocardiography. Chest
97:1165-1170, 1990.
21. Kowalski HJ, Abelman WH. The cardiac output at rest in
Laennec’s cirrhosis. J Clin Invest 32:1025, 1953.
22. Schwartz SM, Pound DC. Hepatopulmonary syndrome:
failure of response to somatostatin analogue (Abstract).
Gastroenterology 1992;102(Pt 2):A882
23. Felt RW, Kozak BE, Rosch J et al. Hepatogenic
pulmonary angiodysplasia treated with coil-spring embolization. Chest

880