CAPITOLUL

Cap.28 REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE

28
Ionel CÂMPEANU

REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE

Ionel CÂMPEANU

1. BAZELE ANATOMICE ALE REZECÞIILOR HEPATICE EXTRAGLISSONIENE . . . . . . . .665

1.1. Capsula Glisson. Plãcile ºi tecile glissoniene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .665
1.2. Pediculii portali principali ºi distribuþia pediculilor glissonieni în ficat . . . . . . . . . . . .666
1.2.1. Pediculul portal principal drept (PPPD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .666
1.2.1.1.Vena portã dreaptã (VPD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .667
1.2.1.2.Artera hepaticã dreaptã (AHD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .669
1.2.1.3.Canalul hepatic drept (CHD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .670
1.2.2. Distribuþia PG în hemificatul drept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .671
1.2.2.1.PG anterior drept (PGAD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .671
1.2.2.2.PG posterior drept (PGPD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .671
1.2.3. Pediculul portal principal stâng (PPPS) ºi distribuþia PG în hemificatul stâng . . .672
1.2.3.1.Vena portã stângã (VPS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .672
1.2.3.2.Artera hepaticã stângã (AHS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .674
1.2.3.3.Canalul hepatic stâng (CHS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .676
1.3. Abordul extraglissonian al pediculilor portali principali, sectoriali ºi segmentari . . .678
2. TIPURI DE REZECÞII HEPATICE EXTRAGLISONIENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .685
2.1. Hepatectomia dreaptã (HD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .685
2.2. Hepatectomia dreaptã extinsã (HDE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .693
2.2.1. HDE la segmentul IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .693
2.2.2. HDE la lobul caudat (segmentul I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .697
2.3. Hepatectomia stângã (HS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .698
2.4. Hepatectomia stângã extinsã (HSE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .704
2.4.1. HSE la segmentul I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .704
2.4.2. HSE la sectorul anterior drept (segmentele V ºi VIII) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .705
2.5. Sectorectomia anterioarã dreaptã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .709
2.6. Sectorectomia posterioarã dreaptã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .712
2.7. Rezecþia segmentului V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .714
2.8. Rezecþia segmentului VI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .715
2.9. Rezecþia segmentului VII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .716
2.10. Rezecþia segmentului VIII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .717
2.11. Rezecþia segmentului IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .720
2.12. Hepatectomia centralã (HC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .723
2.13. Rezecþia lobului stâng “clasic” (RLSC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .726
2.14. Rezecþia lobului caudat (LC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .731
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .739
 Acest capitol este dedicat domnului Profesor Dan Rãdulescu (Spitalul Clinic
Cantacuzino), a cãrui pasiune, competenþã ºi spirit critic au fost decisive în
elaborarea ºi redactarea de etapã ºi apoi finalã a acestui material.
Autorul aduce ºi calde mulþumiri domnului Profesor Bernard Launois (Rennes)
pentru iniþierea în tehnicile de rezecþie extraglissoniene ºi în special în tehnicile de
izolare perihilarã posterioarã a pediculilor glissonieni (“posterior approach”) (martie
1997).
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
1. BAZELE ANATOMICE ALE REZECÞIILOR HEPA-
TICE EXTRAGLISSONIENE
1.1. Capsula Glisson. Plãcile ºi tecile glissoniene
Ficatul este învelit de o membranã subþire, fibroasã,
intim aderentã la peritoneul visceral, denumitã capsula
lui Glisson.*) Aceastã membranã este mai îngroºatã pe
faþa inferioarã a ficatului în zona hilului hepatic (HH),
unde poartã denumirea de placã hilarã (PH), care
practic este interpusã între elementele anatomice
bilio–vasculare hilare ºi parenchimul hepatic (Fig.1). PH
acoperã bifurcaþia portalã, pediculul portal principal
drept – PPPD - (vena portã dreaptã, artera hepaticã
dreaptã, canalul hepatic drept), care este scurt (1-3 cm),
ºi pediculul portal principal stâng – PPPS - (vena portã
stângã, artera hepaticã stângã ºi canalul hepatic stâng)
care este mai lung (3 - 5 cm) ºi practic ”umple” tot hilul
pânã la partea stângã a acestuia. Convergenþa biliarã
este imediat dedesubtul PH ºi acoperã bifurcaþia portalã
(poziþie supraportalã sau epiportalã), acest amãnunt
anatomic fiind extrem de important în chirurgia hepato-
biliarã.1,2
P.H. este în continuitate cu placa cisticã (vezicu-
larã), care acoperã foseta cisticã ºi care reprezintã de
fapt prelungirea anterioarã - între ficat ºi vezicula biliarã
- a PH (Fig.1).
Dupã ce a acoperit porþiunea transversalã a
PPPS ºi ajunge la nivelul extremitãþii stângi hilare
(ºanþul antero-posterior stâng sau ombilico–aranþian),
PH se divide în ”T” într–un segment posterior mai îngust,
fãrã importanþã chirurgicalã, care acoperã ºanþul
aranþian (placa aranþianã) ºi un segment anterior, mai
Fig.1 Plãcile ºi tecile glissoniene (pentru simplificare a fost
reprodusã numai distribuþia VP)
VP= vena portã; VPD= vena portã dreaptã;
VPS= vena portã stângã; SPP= scizura portã principalã
*) primul anatomist care a descris capsula hepaticã în 1640 a fost Walaeus ºi nu Glisson, a cãrui descriere apare în 1642.
Aceastã denumire eronatã, care astãzi practic nu mai poate fi îndreptatã, a fost atribuitã de cãtre Ton That Tung lui Kiernan.
28
lat, - placa ombilicalã (PO) - ce acoperã în ºanþul
ombilical pediculul portal anterior (paramedian) stâng
(vena anterioarã sau paramedianã stângã - denumitã ºi
recesul lui Rex, elemente biliare ºi arteriale satelite); în
final, o prelungire a PO acoperã ºanþul ligamentului
rotund (LR), contopindu-se anterior cu acest ligament
(disecþia marginii acestui ligament duce automat pe faþa
superioarã a PO). Importanþa chirurgicalã a PO este
majorã, din ea plecând toþi pediculii glissonieni
segmentari ai hemificatului stâng. Extremitatea stângã
hilarã, prin PO, este astfel ”cheia” chirurgiei hemificatului
stâng.
Când pãtrund în ficat, elementele anatomice
grupate ale pediculilor portali (vena portã, artera
hepaticã, canalul biliar, nervii ºi limfaticele) sunt învelite
laolaltã de evaginãri derivate din PH ºi PO formând
tecile (manºoanele) glissoniene, care împreunã cu
conþinutul lor vasculo-biliar poartã ºi numele de pediculi
glissonieni (PG).
Aceºti PG au drept element director ramuri ale
venei porte ºi se comportã practic ca un singur pedicul
funcþional.3,4,5,6,7,8,9,10
În interiorul fiecãrui PG, vena portã - care este
deci axa pediculului respectiv – poate fi disecatã uºor
pentru cã este înconjuratã de un þesut conjunctiv lax;
ramura arterialã se disecã de asemenea relativ uºor, dar
canalul biliar, mai ales la nivelul sectorial, este aproape
înglobat în textura manºonului glissonian, ceea ce face
ca disecþia ºi izolarea lui sã fie uneori dificilã.
Din marginea posterioarã a PH se desprind
pediculi subþiri glissonieni pentru lobul caudat (Fig.1).
La extremitatea dreaptã a hilului PPPD se divide
ºi se formeazã astfel PG anterior sau paramedian drept
- PGAD - pentru sectorul omonim ºi PG posterior sau
lateral drept – PGPD - pentru sectorul lateral. PGAD se
detaºeazã din extremitatea dreaptã ºi superioarã a PH
(fiind ºi limita externã a acesteia) ºi intrã imediat vertical
în ficat, în timp ce PGPD rãmâne într–un plan orizontal
cu faþa visceralã hepaticã (Fig.1, 2).
În unele tratate6, 8, 10, 11 se folosesc termenii de PG
principali drept ºi stâng, pentru denumirea PPPD ºi
PPPS. Reamintim cã PG, ce sunt evaginãri cilindrice ale
PH ºi PO, se gãsesc intrahepatic; chirurgical însã, cei
doi pediculi portali responsabili de irigaþia ºi drenajul
hemificatului drept ºi stâng pot fi izolaþi ca niºte PG,
deoarece ºi ei sunt înveliþi atât de PH cât ºi de seroasa
pediculului hepatic (ligamentul hepato-duodenal).
O bunã parte din PG secundari (de ordinul 2-3
dupã Couinaud) atât pentru hemificatul drept dar mai
ales pentru cel stâng, sunt în unele cazuri, anatomic
665
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
Fig.2 Distribuþia modalã a PPPD în PGAD ºi PGPD
(piesã de disecþie cadavericã)
favorabile, superficiali si pot fi izolaþi relativ uºor, fãrã
manevre chirurgicale deosebite. Astfel, PG pentru
segmentele II, III, IV (parþial) pot fi evidenþiaþi în mod
constant; izolarea PGPD se poate face când existã
incizura Rouvière–Gans în prelungirea dreaptã a HH
(peste 50% din cazuri). În schimb, izolarea PGAD nu se
poate face decât cu manevre chirurgicale ajutãtoare (de
exemplu decolarea PH).
Dispoziþia anatomicã particularã a capsulei
Glisson la nivelul hilului (în principal PH cu derivatele din
partea dreaptã ºi PO) are consecinþe anatomice ºi
chirurgicale de o importanþã capitalã ºi anume:
1. La nivelul parenchimului hepatic se gãsesc PG
îngroºaþi datoritã tecilor glissoniene ce dau o “marcã”
ecograficã tipicã ºi, în contrast, ramuri ale venelor
(supra) hepatice, subþiri ºi friabile, lipsite de orice înveliº
protector.
2. Toate variantele anatomice vasculo–biliare mai
frecvente (30%–50%) au loc la nivelul HH, dar în zonele
aflate sub sau în interiorul PH ºi/sau al PO.1, 2, 3, 7, 8, 10
Din acest motiv, tehnica clasicã de disecþie hilarã,
individualã, a elementelor vasculo–biliare este uneori
greoaie ºi chiar periculoasã, prin riscul interceptãrii
necontrolate a unor elemente vasculo-biliare variabile în
distribuþia lor cãtre alte teritorii hepatice decât cel
presupus iniþial.3, 8, 10, 11
3. În ficat, distribuþia PG la nivel segmentar (unul
sau mai mulþi pediculi) este absolut constantã, variaþiile
anatomice hilare lipsind iar într–o teacã glissonianã
gãsindu-se doar ramurile vasculo–biliare care irigã ºi
dreneazã exclusiv segmentul în care intrã; aceasta este
una dintre legile fundamentale ale anatomiei moderne
hepatice.
*) Tehnica de coborâre a plãcii hilare a fost descrisã de Couinaud ºi utilizatã de Hepp la început pentru stenozele iatrogene
înalte de convergenþã biliarã.2
666
4. Prin manevre chirurgicale de detaºare,
decolare sau coborâre a PH (Hepp – Couinaud)*)2abord
denumit plastic de cãtre Bourgeon ºi Gunz “cale
intercapsulo–parenchimatoasã” se poate coborâ PH
care rãmâne astfel fixatã numai la extremitãþile ei (în
dreapta prin cei doi pediculi glissonieni sectoriali iar în
stânga prin PO). Se obþine astfel o mobilizare largã
pentru bifurcaþia portalã ºi convergenþa biliarã, precum ºi
pentru PPPS pe toatã lungimea lui. Accesul asupra
PPPD, ca ºi asupra pediculilor glissonieni sectoriali
(PGAD ºi PGPD), este însã limitat.
5. Abordarea PG în interiorul ficatului (“inima”
ficatului - Champeau), pe lângã faptul cã este lipsitã –
cum am arãtat anterior – de orice eroare anatomicã la
nivel segmentar, simplificã mult ligatura triadei portale;
teaca glissonianã este de fapt structura anatomicã
reperatã ºi disecatã, pediculul vasculo-biliar pe care-l
conþine putând fi clampat (delimitând astfel prin ischemie
vizual perceptibilã sectorul sau segmentul
corespunzãtor) ºi apoi legat ºi secþionat ca o singurã
structurã anatomicã.3, 7, 8, 10
Astfel, izolarea chirurgicalã pe cale extra-
glissonianã (extrafascialã, extracapsularã, intercapsulo-
parenchimatoasã) a PG sectoriali sau segmentari, prin
abord hilar ºi/sau scizural, este sigurã anatomic ºi
rapidã.3, 7, 8, 10
1.2. Pediculii portali principali ºi distribuþia
pediculilor glissonieni în ficat
Hemificatul drept ºi cel stâng sunt irigaþi ºi drenaþi
independent de cei doi pediculi portali principali drept
ºi stâng (PPPD, PPPS), delimitarea funcþionalã fiind
fãcutã de scizura portã principalã (SPP, linia Cantlie),
care este traversatã numai de sistemul sinusoidal, fãrã
a exista anastomoze biliare sau portale eficiente
transscizurale. Existã însã, la nivel hilar, anastomoze
arteriale între hemificatul drept ºi stâng; ligatura
arterei hepatice drepte (AHD) sau stângi (AHS) este
urmatã de o ischemie tranzitorie (24h), dupã care
circulaþia arterialã pentru sectorul sau segmentul
afectat poate fi restabilitã printr-o circulaþie colateralã
ce se dezvoltã rapid trans-scizural (SPP) ºi
subcapsular.12
1.2.1. Pediculul portal principal drept (PPPD)
Acest pedicul conþine, la nivelul extremitãþii drepte a
hilului ºi într-o manierã grupatã, vena portã dreaptã
(VPD), artera hepaticã dreaptã (AHD), canalul hepatic
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
drept (CHD), vase limfatice ºi nervi.
PH este interpusã între parenchimul hepatic ºi
PPPD, acest amãnunt anatomic având o importanþã
majorã în chirurgia hepatobiliarã.
Reperul anatomic pentru izolarea chirurgicalã a
acestui pedicul portal este, dupã Ton That Tung10,
extremitatea dreaptã a hilului (ºanþul hilar transvers
Haller), puþin la dreapta axei sagitale ce uneºte foseta
vezicularã cu marginea dreaptã a venei cave inferioare
ºi care trece prin procesul caudat (PC). Astfel,
extremitatea dreaptã hilarã devine, ca ºi extremitatea
stângã (PO) pentru hemificatul stâng, “cheia” chirurgiei
hemificatului drept.3,10
1.2.1.1. Vena portã dreaptã (VPD)
Aceastã venã are un traiect aproape transversal cãtre
dreapta ºi o lungime de 1-3 cm în 66 - 95% din
cazuri.3,5,13,14,15,16,17 În aproape o treime din cazuri dupã
Couinaud, lungimea VPD este sub 1 cm, constituind
varianta de VPD “scurtã“, care face mai dificilã disecþia
hilarã a acesteia.1 De fapt, uºurinþa cu care se
efectueazã o hepatectomie dreaptã (HD) este direct
legatã de lungimea VPD. Situaþia anatomicã în care, de
exemplu, VPD este mai lungã de 1 cm, convergenþa
biliarã superioarã (CBS) este etalatã transversal, iar
bifurcaþia arterei hepatice proprii (AHP) este clarã,
constituie un argument pentru o rezecþie hepaticã
dreaptã clasicã.1 Dupã traiectul sãu relativ scurt, VPD se
divide în ficat în cele douã ramuri sectoriale: anterioarã
sau paramedianã dreaptã (pentru segmentele V ºi VIII)
ºi posterioarã sau lateralã dreaptã (pentru segmentele
VI ºi VII), care reprezintã elementele directoare ale celor
doi PG sectoriali (de ordinul 2 Couinaud)(Fig.3a).
b c
Fig.3 a) distribuþia VPD modalã în VSA ºi VSP, b) trifurcare (VSA+VSP+VPS), c) desprinderea distalã din VP a VSP.
28
VPD este supusã mai des unor variante
anatomice, comparativ cu VPS ºi mai rar faþã de
variantele anatomice arterio-biliare.
Cea mai frecventã variantã anatomicã a VPD este
chiar absenþa acesteia, care are loc în douã situaþii:
• prima variantã este trifurcarea trunchiului venei
porte (VP) (7–20%) în cele douã vene sectoriale
(anterioarã ºi posterioarã) drepte ºi în VPS (Fig.3b).
Unele situaþii de VPD “scurtã” reprezintã din punct de
vedere chirurgical acelaºi lucru. În cazul unei trifurcãri a
VP se produce o modificare în dispoziþia PG sectorial
anterior (paramedian drept), dupã cum vom vedea
ulterior.
• a doua variantã anatomicã este desprinderea
separatã ºi distalã a venei sectoriale posterioare
(laterale) (VSP) din trunchiul VP, care ulterior se va
divide în vena sectorialã anterioarã (paramedianã)
(VSA) ºi VPS (Fig.3c).
În aceastã situaþie anatomicã (sub 10% din
cazuri) vena posterioarã va fi consideratã la o disecþie
hilarã drept VPD (fiind de fapt în locul acesteia) ºi
singura care poate fi izolatã prin abord hilar, vena
anterioarã fiind mai profundã; ºi în acest caz vom asista
la o modificare a dispoziþiei tecilor glissoniene pentru
hemificatul drept. De fapt, variantele de absenþã a VPD,
VPD lungã (peste 1 cm) sau scurtã (sub 1 cm) sunt
explicate prin variaþiile de origine ale venei portale
anterioare (paramediane) drepte, care în anatomia
comparatã ºi embrionar la om are originea pe VPS,
“alunecând” apoi spre bifurcaþia portalã, ca în final sã
ajungã la nivelul VPD.3,9 În afarã de studiul ecografic
(mai ales intraoperator), aceste variante portale pot fi
bãnuite de cãtre chirurg studiind faþa visceralã hepaticã
667
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
Fig.4 Poziþia SPP (reperatã prin inserþia plãcii cistice la
nivelul plãcii hilare). Date statistice: Raynaud-Coucoravas,
Couinaud (în paranteze)
în zona hilarã, mai exact locul unde “cade” scizura portã
principalã (SPP) în raport cu bifurcaþia portalã. Un reper
fidel al SPP pe faþa visceralã hepaticã este (dupã
decolarea veziculei biliare) extremitatea posterioarã,
îngustã, a plãcii cistice, care se inserã pe PH (Fig. 4).
Multã vreme s-a considerat cã SPP întretaie sistematic
bifurcaþia portalã.3 Este meritul lui Raynaud ºi
Coucoravas de a fi arãtat cã SPP întretaie bifurcaþia
portalã doar în ceva peste jumãtate din cazuri, în rest
aceastã scizurã fiind la nivelul VPD (circa 43% din
cazuri) sau al VPS (Fig. 4).6 Ulterior, aceste date au fost
confirmate ºi de Couinaud, deºi parþial diferite (mai ales
pentru VPS ºi bifurcaþia portalã).3
S-a ajuns astfel la stabilirea unor corelaþii între
poziþia SPP la nivelul hilului ºi prezenþa sau absenþa
VPD:
• când SPP întretaie VPD (PPPD), distribuþia VPD
pentru hemificatul drept este normalã în circa 82%
din cazuri, iar vena anterioarã dreaptã este
aproape de SPP.3,18
• când SPP cade pe bifurcaþia portalã, VPD lipseºte
iar vena posterioarã este înlocuitã în aproximativ
72% din cazuri de ramurile segmentare (VI ºi VII).
• lipsa VPD, care este înlocuitã de ramuri sectoriale
ºi segmentare se asociazã constant cu o incizurã
Rouvière-Gans lungã (2 - 2,5cm), ce conþine un
PG pentru segmentul VI.
668
Fig.5 Absenþa bifurcaþiei portale
Cu cât SPP se deplaseazã spre stânga bifurcaþiei
portale (spre VPS) cu atât distribuþia PG în hemificatul
drept este mai afectatã.3
Astfel, urmãrind încã de la începutul operaþiei
locul unde extremitatea posterioarã a fosetei cistice
(respectiv SPP) întretaie VPD, bifurcaþia portalã sau
VPS, chirurgul este avizat asupra variantelor anatomice
ale distribuþiei vasculo-biliare în hemificatul drept.
O situaþie anatomicã dramaticã, din fericire foarte
rarã (sub 1%) dar care trebuie totuºi cunoscutã, este
absenþa bifurcaþiei portale (Fig. 5). În cazul aceastei
malformaþii3 trunchiul VP intrã direct – la nivelul
extremitãþii hilare drepte – în hemificatul drept (fiind luat
greºit drept VPD!), distribuindu-se apoi dupã o curburã
intrahepaticã la toate segmentele (I-VIII) ºi terminându-
se la nivelul ºanþului ombilical.3,19 De reþinut cã
distribuþia bilio-arterialã intrahepaticã este normalã în
asemenea cazuri.3 Ecografia intraoperatorie deceleazã
uºor aceastã malformaþie.
VPD poate prezenta în aproximativ 40 – 45% din
cazuri variaþii ale venelor sectoriale ºi segmentare. Cea
mai frecventã dintre acestea este trifurcarea VPD în
ramul sectorial anterior (paramedian) drept ºi venele
segmentare pentru VI ºi VII (peste 20%), urmate de
originea segmentarelor pentru VI ºi VII din vena
anterioarã dreaptã (sub 10% din cazuri).
Dupã Couinaud, chirurgul gãseºte la nivel hilar o
dispoziþie portalã dreaptã normalã doar în jumãtate din
cazuri; în 20% din cazuri vena posterioarã dreaptã (VI +
VII) este consideratã drept VPD (trifurcare, origine
distalã din VP), iar în 30% din cazuri este necesarã, în
cazul unei hepatectomii drepte, ligaturarea a douã vene
porte drepte (sectoriale), una având o poziþie normalã iar
alta având o origine atipicã.1
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 28

1.2.1.2. Artera hepaticã dreaptã (AHD)
În mod obiºnuit, AHD naºte prin bifurcarea arterei
hepatice proprii (AHP), care are originea în trunchiul
celiac prin intermediul arterei hepatice comune (AHC)
într-o proportie ce variazã, dupã diferiþi autori, între 32%-
72% din cazuri.4,15,20,22,23 *)3În aproximativ jumãtate din
cazuri, diviziunea AHP în AHD ºi artera hepaticã stângã
(AHS) se face la stânga trunchiului venei porte (VP) ºi
mult mai rar, în faþa acesteia sau a cãii biliare principale
(CBP)(Fig.6.1). În traiectul ei cãtre hilul hepatic AHD
trece în general înapoia CBP (75-90% din cazuri) ºi
pãtrunde în extremitatea dreaptã a hilului hepatic dupã
ce în 60% din cazuri dã naºtere arterei cistice în
triunghiul colecistohepatic.23 Fapt important, în acest
triunghi colecistohepatic AHD poate fi foarte aproape de
canalul cistic (sub 1 cm în 20% din cazuri), riscând a fi
confundatã cu acesta ºi legatã accidental în cursul unei
colecistectomii.23 Tot din AHD pleacã în 25-50% din
cazuri un ram arterial pentru segmentul IV (artera
hepaticã “medie” Michels).
Ajungând la extremitatea dreaptã a hilului, AHD
se plaseazã la început în faþa VPD, tinzând apoi sã fie
deasupra acesteia. Raporturile dintre AHD, VPD ºi
canalul hepatic drept (CHD) au fost studiate de
Mizumoto ºi Suzuki,24 care au arãtat cã traiectul prin faþa
VPD se regãseºte numai în circa 18% din cazuri ºi cã la
aproape jumãtate din subiecþi (48%) AHD încruciºeazã
CHD sau merge pe o anumitã distanþã în raport direct cu
acesta (Fig.6.2a). De reþinut este cã, dupã aceºti autori,
în peste o treime din cazuri AHD ºerpuieºte între VPD ºi
CHD, fiind “ascunsã” disecþiei hilare (Fig.6.2b). Deci, în
numai 2/3 din cazuri AHD poate fi disecatã relativ uºor la
nivel hilar.
În aproximativ 36-60% din cazuri, trunchiul AHD
se împarte în cele douã ramuri sectoriale drepte ºi
anume:
• ramul sectorial anterior (paramedian) drept pentru
segmentele V ºi VIII;
• ramul sectorial posterior (lateral) drept pentru
segmentele VI ºi VII.
La originea din AHD, ramura sectorialã anterioarã
se plaseazã superior faþã de cea posterioarã în circa
77% din cazuri; în restul cazurilor, originea arterei
anterioare este inferioarã faþã de cea posterioarã, pe
care o încruciºeazã posterior pentru a se îndrepta spre
sectorul anterior.1
Variantele arteriale segmentare sunt frecvente,
mai ales pentru sectorul posterior (lateral) în care

Fig.6.1 Distribuþia pediculilor portali principali (PPPD ºi PPPS)

Fig.6.2 Raporturile AHD cu VPD ºi CHD (a, b)
VSA=vena sectorialã anterioarã; VSP=vena sectorialã posterioarã
ASA=artera sectorialã anterioarã; ASP=artera sectorialã posterioarã
CSA=canalul sectorial anterior drept; CSP=canalul sectorial posterior drept

*) Reamintim cititorului cã valorile statistice procentuale ale diferitelor variante ale structurilor vasculo-biliare hepatice sunt
extrem de variabile, în funcþie de metoda folositã de diferiþi autori (disecþii pe cadavru, piese de coroziune, arteriografii etc).3

669
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE

arterele segmentelor VI ºi VII pot avea origine din artera

sectorialã anterioarã (între 20-32% din cazuri).1,3,14
Arterele segmentare ale sectorului anterior (V ºi VIII) au
mai rar originea în artera sectorului posterior (în 10–24%
din cazuri).1,3,14
Ca ºi pentru distribuþia portalã ºi cea biliarã,
variantele arteriale pornesc de la nivelul hilului, putând
afecta pediculii principali ºi cei sectoriali, care nu se
a
distribuie aceloraºi segmente decât într-o anumitã
proporþie, sub forma distribuþiei “modale”, întâlnitã în
50% din cazuri. De abia când PG devin segmentari,
chirurgul poate fi sigur cã ei corespund teritoriului vizat
pentru exerezã, ceea ce se verificã prin clampare ºi
demarcaþie de culoare. Acest fapt constituie, aºa cum
am mai arãtat, una din “legile” fundamentale ale
anatomiei chirurgicale a ficatului. b c d
Ca urmare a frecvenþei ridicate a variantelor
arteriale segmentare, Couinaud considerã cã numai în
aproximativ 60% din cazuri chirurgul va gãsi la nivelul
hilului o dispoziþie arterialã segmentarã “normalã” pentru
hemificatul drept.1
e f
1.2.1.3. Canalul hepatic drept (CHD)
CHD este prezent ca atare într-o proporþie de 50-72% Fig.7 Formarea modalã a CHD (a); Variantele biliare
sectoriale ale hemificatului drept (b-f); CSA=canalul biliar
din cazuri ºi se formeazã din unirea celor douã canale sectorial anterior; CSP=canalul biliar sectorial posterior
sectoriale – anterior ºi posterior – ale hemificatului drept
(Fig.7a). Variantele biliare ale hemificatului drept la nivelul
Canalul biliar sectorial posterior (lateral drept), cu hilului sunt frecvente ºi fac ca, practic, în aproape
un traiect orizontal, dreneazã bila din sectorul posterior jumãtate din cazuri CHD sã lipseascã, fiind înlocuit de
(segmentele VI ºi VII), fiind situat deasupra venei canalele sectoriale.3,32
sectoriale posterioare drepte ºi înapoia arterei satelite.10 Trifurcarea (trijoncþiunea)– care se formeazã din
Pentru a se uni cu omologul sãu anterior (paramedian unirea celor douã canale sectoriale drepte cu CHS este
drept) canalul sectorial posterior încruciºeazã posterior gãsitã de Couinaud în 11,21 % din cazuri (Fig.7b).1,3
vena portã anterioarã în 83% din cazuri (poziþie Canalul sectorial anterior se poate vãrsa fie distal
epiportalã) (Fig. 6.1, 6.2). Din acest motiv, acest canal în CHC (Fig.7c) (17,76% Couinaud) fie în porþiunea
posterior apare pe colangiografiile de faþã ca descriind o terminalã a CHS (Fig.7d) (între 2,8% ºi 1/3 din ca-
buclã – curba colangiograficã Hjörstjö.25,26,27 zuri).3,5,10,12,14,15,26,27,30,33,34
Canalul biliar sectorial anterior (paramedian Canalul sectorial posterior este supus la variaþii
drept) colecteazã bila din sectorul anterior. Este localizat anatomice mai frecvent decât cel anterior în ceea ce
constant la stânga segmentului ascendent al venei porte priveºte vãrsarea în CHS (între 6-22% din cazuri),
anterioare drepte, (Fig. 6.1, 6.2) fiind vertical în traiectul vãrsarea distalã în CHC fiind în 5,61% din cazuri1
sãu descendent de întâlnire cu omologul sãu posterior, (Fig.7 e,f).
cu care va forma CHD puþin deasupra VPD ºi mai rar în Aºa-numitele canale biliare „accesorii” din
faþa sau înapoia acesteia. CHD astfel format este scurt anatomia clasicã, corect denumite aberante, nu sunt
(pânã la 9 mm dupã Healey - Schroy) ºi se uneºte cu practic decât canale biliare sectoriale sau segmentare
canalul hepatic stâng (CHS) într-un unghi de 70o – 90o, cu vãrsare aberantã în CBP sau calea biliarã accesorie
extrahepatic, la o distanþã de 1,5–3,5 cm faþã de (vezicula biliarã ºi canalul cistic). Întreruperea lor
parenchim în 80% din cazuri.14,17,28,29,30,31 Convergenþa chirurgicalã va duce la compromiterea drenajului biliar a
acestor douã canale va da naºtere canalului hepatic unor porþiuni variabile dar bine definite de þesut hepatic
comun (CHC) (Fig.7a), a cãrui origine se aflã la nivelul (segment sau, mai rar, sector).
bifurcaþiei portale (56,86%) sau în faþa VPD (37,25%) ºi
mai rar în faþa VPS (5,88%).3

670
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
1.2.2. Distribuþia PG în hemificatul drept
Din PPPD, la extremitatea dreaptã a hilului se desprind
cei doi pediculi portali sectoriali care, în interiorul
ficatului, sunt înveliþi în tecile (manºoanele) glissoniene
– derivate din PH – ce devin astfel PG sectoriali anterior
drept (paramedian) ºi posterior (lateral) drept (PGAD,
PGPD) (Fig. 6.1). În ficat, distribuþia vasculobiliarã se
face exclusiv prin intermediul PG.
1.2.2.1. PG anterior drept (PGAD)
Sinonime: paramedian drept, central superior drept,
medial, anteromedial.
PGAD este destinat sectorului anterior sau paramedian
drept, care cuprinde segmentele V ºi VIII ºi este
delimitat de scizura portã principalã (SPP) medial ºi
scizura portã dreaptã (SPD) lateral, deci teritoriului
hepatic dintre vena (supra)hepaticã dreaptã ºi medie.
Descoperirea chirurgicalã a PGAD (de ordinul 2 –
Couinaud) reprezintã una dintre manevrele cele mai
dificile în cadrul exerezelor hepatice.8,10
Pentru Ton That Tung trunchiul PGAD este
localizat profund în ficat, înapoia extremitãþii posterioare
a fosetei cistice.10
La origine, trunchiul constant de 1 cm lungime al
PGAD, dupã un traiect latero-inferior scurt (pus în
evidenþã recent de imagistica modernã), pãtrunde
vertical în ficat, descriind o curbã cu convexitatea
anterioarã, caracteristicã, ce ulterior se divide - în
jumãtate din cazuri - în douã ramuri glissoniene
terminale (externã ºi internã) pentru segmentul VIII.3,10
Din curbura PGAD se desprind, direct sau prin interme-
diul unui trunchi anterior, 1-3-5 PG cu o direcþie antero-
inferioarã, pentru segmentul V.3,10 Într-o proporþie
apreciabilã (40% din cazuri) PG pentru segmentul V se
desprind atât din curbura PGAD, cât ºi din porþiunea
iniþialã a celor douã trunchiuri terminale posterioare
pentru segmentul VIII. Pentru Ton That Tung ºi Launois,
în aproximativ 30% din cazuri, unul din PG ai
segmentului V îºi are originea în PG posterior drept
(PGPD).8,10 Couinaud mai descrie PG profunzi (40%)
care pleacã din faþa posterioarã a curburii PGAD (care
nu pot fi decelaþi decât prin radiografii laterale) ºi PG
laterali ce pleacã din trunchiul PGAD, cu traiect
transversal cãtre dreapta, lãrgind extern pe faþa
superioarã limita segmentului VIII (mai frecvent decât a
segmentului V).3 În aproximativ 5% din cazuri existã PG
derivaþi din PGAD care suplinesc teritoriile segmentelor
VI (mai des) ºi VII (suprapunere sau overlapping
teritorial).
Astfel, PGAD are atât componente glissoniene
anterioare ºi posterioare (V ºi VIII) cât ºi profunde ºi
laterale, iar uneori ºi pentru segmentele VI ºi VII, fãcând
28
Fig.8 Aspectul complex spaþial al PGAD (PG paramedian
drept) având componente anteroinferioare (Segment V),
posterosuperioare interne ºi externe (VIII i + VIII e) cu ramuri
transversale (disecþie cadavericã)
ca distribuþia teritorialã a acestui PG sã fie uneori
complexã. (Fig.8).
1.2.2.2. PG posterior drept (PGPD)
PGPD – lung de 6 – 8 cm, este destinat sectorului
posterior (segmentele VI ºi VII), delimitat intern de
scizura portã dreaptã (SPD), în care se gãseºte vena
hepaticã dreaptã. Teritoriul PGPD –pedicul de ordinul 2
– Couinaud- este variabil ºi direct dependent de variaþiile
anterioare ale SPD (peste 50% din cazuri). Dupã Ton
That Tung, PGPD este arciform în ansamblu, fiind uºor
descendent orizontal (paralel cu faþa inferioarã hepaticã)
la originea din PPPD ºi devenind apoi ascendent în 1/3
posterioarã, pentru a se termina în unghiul dintre vena
cavã inferioarã (VCI) ºi vena (supra)hepaticã dreaptã
(VHD).10
PGPD diferã de PGAD prin douã caracteristici:
• PGPD se aflã într-un plan anterior în raport cu
hilul hepatic, în timp ce PGAD este retrohilar
• traiectul PGPD este la origine descendent ºi
orizontal, în timp ce traiectul PGAD este oblic
ascendent, aproape vertical, descriind curba sa
caracteristicã.8,10
Prin convexitatea sa PGPD dã 4–6 PG divergenþi
într-un plan paralel cu faþa inferioarã hepaticã. Primii
1-3 PG sunt destinaþi segmentului VI, dintre care PG ce
se îndreaptã spre unghiul drept hepatic – PG angular –
este considerat de Ton That Tung ca PG principal
–uneori dublu- al segmentului VI.10 Restul ramurilor
glissoniene – localizate înapoia liniei transversale ce
prelungeºte hilul spre dreapta – sunt pentru segmentul
VII.9
Pentru Launois, PGPD este cel mai profund ºi nu
apare de obicei nici dupã disecþia ºi izolarea PGAD.
671
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
PGPD este unic numai în 63% din cazuri3 ºi sunt
frecvente situaþiile în care un PG pentru VI este izolat din
PPPS înainte de a se izola trunchiul propriu-zis al
PGPD.8
În aproximativ 20% din cazuri PGPD lipseºte, fiind
înlocuit de PG segmentari VI ºi VII, care împreunã cu
PGAD formeazã o trifurcaþie a PPPD. În practicã,
izolarea acestor PG ºi clamparea lor aratã exact teritoriul
pe care aceºtia îl suplinesc.7,8,35,36,37
În anumite situaþii anatomice favorabile – ca
prezenþa unei incizuri Rouvière-Gans care prelungeºte
spre dreapta hilul hepatic (peste 60% din cazuri) - PGPD
poate fi izolat extraglissonian ºi clampat electiv (vezi
modalitãþi de izolare a PG).
1.2.3. Pediculul portal principal stâng (PPPS) ºi
distribuþia PG în hemificatul stâng
Acest pedicul – de ordinul 1 - Couinaud – este mult mai
lung decât cel drept, datoritã faptului cã bifurcaþia portalã
se aflã la extremitatea dreaptã hilarã. PPPS ocupã
aproape tot hilul (ºanþul hilar transvers Haller), fiind
plasat la acest nivel între lobul pãtrat “clasic” (IVb), care
este anterior ºi lobul caudat (segmentul I) posterior.
PPPS irigã ºi dreneazã hemificatul stâng (segmentele II,
III, IV) ºi, în majoritatea cazurilor, segmentul I (lobul
caudat sau Spigel), fiind din punct de vedere fiziologic,
ca ºi PPPD, un pedicul terminal. Acoperit superior de
PH, iar inferior de peritoneul pediculului hepatic ºi al
micului epiploon, PPPS este superficial ºi accesibil
chirurgical pe o lungime de cel puþin 2 cm.3,17,27,29 PPPS
conþine, relativ grupate, vena portã stângã (VPS), artera
hepaticã stângã (AHS) cu ramurile acesteia, canalul
hepatic stâng (CHS), limfatice ºi nervi. PPPS poate fi (ca
ºi cel drept) izolat extraglissonian (extrafascial) ºi din
acest motiv autori ca Ton That Tung, Couinaud, Launois
îl denumesc din punct de vedere chirurgical PG principal
stâng (PGPS).3,7,8,10 PPPS se continuã la extremitatea
stângã a hilului (dupã ce se curbeazã în unghi de 90°-
130°) cu pediculul portal anterior (paramedian stâng)
localizat în ºanþul longitudinal stâng (porþiunea
ombilicalã). Din zona unde se curbeazã PPPS ºi în
prelungirea stângã a hilului se desprinde un pedicul
portal unic pentru segmentul II (sectorul II Couinaud).
Fãrã a nega argumentele anatomice ºi embriologice ale
lui Couinaud, considerãm –alãturi de Galizzia ºi Trin Van
Minh- cã din punct de vedere chirurgical pediculul portal
anterior (paramedian) stâng este tot de ordinul 1, ca ºi
PPPS; din “masa terminalã porto-ombilicalã” formatã de
pediculul portal anterior stâng ºi PO pleacã practic PG
segmentari (II, III, IV), care sunt de ordinul 2.9
Importanþa chirurgicalã a acestui fapt este majorã,
pentru cã din aceastã “masã terminalã” se desprind PG
672
pentru hemificatul stâng (segmentele II, III ºi IV) (Fig. 6).
Formarea ºi distribuþia PG în hemificatul stâng
sunt diferite faþã de distribuþia în hemificatul drept, prin
cel puþin douã particularitãþi anatomice care au ºi
consecinþe chirurgicale importante:
a) în timp ce în hemificatul drept trecerea de la
PPPD la PG segmentari este gradualã, fãcându-se de
obicei prin intermediul celor doi PG sectoriali (anterior ºi
posterior), în hemificatul stâng - exceptând PG
segmentar II - trecerea la PG segmentari III ºi IV se face
direct din pediculul portal anterior (paramedian) stâng.
Practic, din elementele vasculo-biliare ale acestui
pedicul portal se formeazã direct PG segmentari III ºi IV,
care astfel nu pot fi studiaþi separat – nici mãcar didactic
- de distribuþia acestui pedicul portal (care se comportã
ca un PG sectorial).
b) constituirea PG în zona PO are loc într-o
manierã diferitã faþã de constituirea PG din restul
ficatului, în special pentru segmentul IV(a,b).38 Astfel, la
PG constituit imediat dupã distribuþia ramurilor venei
porte anterioare (paramediene) stângi ajung elemente
arteriale ºi biliare cu origine sau vãrsare uneori la
distanþã de PG astfel format (a se vedea arterele
epiportale lungi pentru segmentul IV)..38
În consecinþã, rezecþia completã a segmentului IV,
parþialã (IVa –porþiunea suprahilarã, precavã – sau IVb)
sau asociatã (unei alte rezecþii) nu se poate face în
siguranþã decât extraglissonian (rezecþie extraglissonia-
nã purã Couinaud).
Prin intermediul PO, pediculul portal anterior
(paramedian) stâng corespunde pe faþa superioarã
hepaticã scizurii (fisurii) ombilicale pe care se inserã
ligamentul falciform (suspensor), ce constituie limita
dintre lobul drept ºi stâng în anatomia clasicã. Aceastã
scizurã nu este traversatã de pedicululi glissonieni ºi
conþine în peste 50% din cazuri o venã “fisurarã”
(interlobarã Gans) ce contribuie la drenajul segmentului
IV ºi al lobului stâng “clasic”, alcãtuit din segmentele II ºi
III.1,8,10
1.2.3.1. Vena portã stângã (VPS)
Aceastã venã este – alãturi de vena portã anterioarã
(paramedianã) dreaptã, de vena portã anterioarã
(paramedianã) stângã ºi posterioarã (lateralã) stângã -
una dintre “constantele” anatomice ale ficatului, fiind
susceptibilã deci la mai puþine variaþii în distribuþie.3,9
VPS are o porþiune transversalã (hilarã) de 3-5 cm
în peste 90% din cazuri, iar la extremitatea stângã a
hilului se curbeazã anterior – dupã cum am arãtat - în
ºanþul ombilical într-un unghi de 90-130°, devenind vena
anterioarã (paramedianã) stângã (sinonime: recesul lui
Rex, recesul ombilical, sinusul portoombilical) ce
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 28

reprezintã porþiunea permeabilã a venei ombilicale ºi Czerniak40 gãseºte 3 tipuri:

care mãsoarã între 1,5-3,5 cm în peste 80% din cazuri.3
La aproximativ 2 cm de marginea anterioarã a ficatului
vena anterioarã (paramedianã) stângã se terminã într-
un “fund de sac” pe care se inserã ligamentul rotund
(porþiunea obliteratã a venei ombilicale).
VPS emite pe traiectul ei o serie de colaterale ºi
anume:
a) la nivelul hilului, inconstant, se desprinde o
ramurã anterioarã pentru lobul pãtrat (IVb, faþa
inferioarã) ºi posterior un ram sau douã pentru lobul
caudat (I). Important din punct de vedere chirurgical ºi
contrar opiniei clasice, din faþa inferioarã dar mai ales
superioarã a VPS nu pleacã ramuri venoase*)5, ceea ce
permite astfel manevra de decolare a PH.
b) de la nivelul cudurii anterioare pe care VPS o
face în ºanþul ombilical pentru a se continua cu recesul
Rex (RR) pleacã vena posterioarã (lateralã) stângã
pentru segmentul II (sectorul II Couinaud).
c) de la nivelul recesului Rex (RR) pleacã ramurile
portale (PG) ale sectorului anterior (paramedian) stâng
(segmentele III+IV):
¾ Din “cornul” stâng al RR pleacã 1, 2 sau 3 ramuri
venoase (pentru segmentul III) în respectiv 30%,
38% ºi 22% din cazuri.39
În ultima vreme, datoritã dezvoltãrii tehnicilor de
transplant hepatic de la donator viu, studiul
anatomic vasculo-biliar al lobului stâng “clasic”
(segmentele II ºi III) a devenit extrem de
important. Astfel, în funcþie de cum se distribuie
ramurile portale din marginea stângã a RR,
• Tipul 1 (Fig.9a) - în care existã un trunchi
comun pentru segmentele II ºi III (35%)
• Tipul 2 (Fig.9b) - în care cele douã vene pentru
segmentele II ºi III au doar un orificiu de
plecare comun (35% din cazuri)
• Tipul 3 (Fig.9c) - în care se gãseºte o venã
pentru segmentul II ºi douã vene pentru
segmentul III, larg separate (30%).
¾ Din porþiunea dreaptã a RR pleacã ramuri portale
multiple - 6-9 vene în 70% din cazuri, destinate
segmentului IV(a, b), cu o dispoziþie spaþialã
complexã (Fig.10). Aceste vene se desprind din
partea terminalã dreaptã sau “cornul” drept al RR,
din faþa superioarã (80%) ºi din marginea dreaptã
a RR (mai rar). Ramurile venoase ce se desprind
din faþa superioarã sunt dispuse etajat, arciform,
dinspre suprafaþa parenchimului spre profunzime,
“ca þiglele pe casã” astfel încât ramurile
superioare ºi posterioare sunt cele mai profunde
(pentru IVa); în multe cazuri, aºa cum au arãtat
Goldsmith ºi Woodburne, Couinaud, Bourgeon-
Gunz, Scheele, 13,3,27,41 ramurile portale (ce devin
apoi PG) pot fi sistematizate – pentru segmentul
IV - într-un grup anterior (IVb) ºi unul posterior
(IVa) ducând practic la o simetrie între hemificatul
drept (V,VIII) ºi cel stâng (IVa,IVb). Spre deose-
bire de PH, din faþa superioarã a plãcii ombilicale
(ce acoperã pediculul anterior sau paramedian
stâng) pleacã o parte din PG pentru segmentul IV;
în rezecþiile de lob stâng “clasic” (bisegmentec-

a b

Fig.9 Variante de constituire ale ramurilor portale pentru LSH “clasic” (aspect epiportal); LR=ligamentul rotund

*) Din porþiunea transversalã a VPS pleacã puþine ramuri (anterior ºi posterior) pentru cã, embrionar, aceastã venã are un simplu
rol "de legaturã" între VPD ºi vena ombilicalã - din care pleacã de fapt pediculii portali (glissonieni) pentru hemificatul drept ºi
stâng.5

673
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE

aspect hipoportal
aspect epiportal

Vedere lateralã stângã

Fig.10 Pediculii portali pentru segmentul IV. Secþiune prin recesul lui Rex (vedere stânga). Se remarcã venele portale anterioare,
arciforme ºi cele ce nasc din faþa superioarã a recesului (>80%). Planul scizurii porte dorsale desparte segmentul IV de
segmentul I

tomie lateralã stângã II ºi III), planul de rezecþie poate fi din AHD, artera hepaticã comunã (AHC) sau
trebuie sã treacã la stânga scizurii ombilicale artera segmentarã III (Fig.11 b,c,d).
(parascizural) pentru a pãstra PG pentru segmen- Raporturile pe care le are artera segmentarã IV cu
tul IV. Toate aceste colaterale ale VPS, pãrãsind VPS ºi cu canalul hepatic stâng (CHS) au fost studiate
placa ombilicalã ºi intrând în ficat, vor deveni, de Mizumoto ºi Suzuki, care au arãtat cã în peste 80%
alãturi de ramurile arteriale ºi canalele biliare, din cazuri artera este în contact cu faþa anterioarã a CHS
pediculii glissonieni (PG) ai hemificatului stâng. ºi în 18,7% traiectul acestei artere cãtre segmentul IV
este “ascuns” retroportal. (Fig.12 a,b)
1.2.3.2. Artera hepaticã stângã (AHS) Obiºnuit, AHS se continuã cu artera posterioarã
Naºte din bifurcarea arterei hepatice proprii (AHP) ºi (lateralã) stângã (pentru segmentele II ºi III) din trunchiul
este situatã la origine la o distanþã variabilã de faþa cãreia se desprinde artera segmentului IV (80%) care
inferioarã a VPS având apoi tendinþa de a încruciºa faþa este superficialã ºi abordeazã în mod sistematic
anterioarã a acesteia ºi a se plasa deasupra ei. În segmentul IV în unghiul intern format de VPS ºi RR
aproximativ jumãtate din cazuri (48%) AHS este unicã, (Fig.11a). Couinaud atrage însã atenþia cã nu orice
Couinaud gãsind 2 AHS în 18% din cazuri iar în 3% din arterã la dreapta RR este destinatã segmentului IV, în
cazuri 3 AHS.1 unele cazuri vasul cu acest traiect putând fi chiar AHS1,
Participarea arterei gastrice stângi (artera din care se poate desprinde artera pentru segmentele II
coronarã) la irigarea hemificatului stâng este relativ ºi III, cu traiect uneori epiportal (Fig.13a).
frecventã (22,6%), dar se limiteazã de obicei la lobul Un amãnunt nu lipsit de importanþã este faptul cã,
stâng “clasic” (10%). în aproximativ 25% din cazuri, segmentul IV este irigat
AHS este la originea a douã rânduri de ramuri de o a doua arterã “ascunsã”, care merge pe faþa
segmentare: superioarã a RR sub P.O. (artera epiportalã) ºi care
A) Artera segmentului IV *)6care numai în 45% - poate fi lungã (din artera segmentului II) sau scurtã (din
60% din cazuri (Fig.11a) are originea în AHS14,21,22,24,38; artera segmentului III) (Fig.13 b,c).
la 25–50% din subiecþi sursa de irigare a segmentului IV Datã fiind originea variabilã a arterei segmentului
*) Aceasta este "artera hepaticã medie" (AHM) a autorilor anglo-saxoni (Michels) denumire care preteazã la unele confuzii
pentru cã, embrionar, existã 3 artere primordiale hepatice: dreaptã, medie ºi stângã (cu origine respectivã din artera
mezentericã superioarã, trunchiul celiac ºi artera gastricã stângã), dupã naºtere persistând numai artera hepaticã medie
reprezentatã de artera hepaticã comunã, cu origine din trunchiul celiac (50-75%). 3,21 6

674
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 28

b c

Fig.11 Artera (arterele) Segmentului IV (AHM) AGD=artera gastro-duodenalã (aspect hipoportal)

675
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
Fig.12 Raporturi ale arterei segmentului IV (”AHM”
Michels) cu VPS ºi CHS
IV, numai în 75-80% din cazuri aceastã arterã poate fi
controlatã (prin disecþie) pe cale hilarã.1
B) Dupã desprinderea ramurii pentru segmentul
IV, artera posterioarã (lateralã) stângã încruciºeazã
obiºnuit faþa inferioarã a cudurii formate de VPS ºi RR
(poziþie hipoportalã) în ºanþul ombilical, dând un ram
b c
Fig.13 Varianta arterialã rarã a segmentului IV (a) ºi arterele epiportale (a,b,c) localizate pe faþa superioarã a RR (sub PO)
(aspect hipoportal)
676
pentru segmentul II ºi unul posteroanterior pentru
segmentul III, aceste douã ramuri fiind la stânga RR.
Artera posterioarã (lateralã) stângã este unicã -
dupã Czerniak în 92 % din cazuri- ºi cu o lungime egalã
cu (sau peste) 2 cm, amãnunt important în recoltarea
lobului stâng pentru transplant.40
1.2.3.3. Canalul hepatic stâng (CHS)
Acest canal biliar lung în medie de 3-4 cm3,17,32,40
colecteazã bila hemificatului stâng (segmentele II, III, IV)
ºi parþial a lobului caudat. Canalul biliar segmentar III,
localizat superior ºi puþin înapoia “cornului” stâng portal
se uneºte aproape imediat cu canalul segmentar II
formând un canal biliar comun care, în 93% din cazuri,
este deja extrahepatic la nivelul ºanþului ombilical ºi are
în jumãtate din cazuri 1 cm lungime.40 De fapt unirea
acestor douã canale segmentare (II ºi III) se poate face
fie la stânga fisurii ombilicale, fie la nivelul acesteia
(pânã la 50% din cazuri) sau la dreapta ei (partea hilarã)
de acest lucru depinzând practic lungimea canalului
comun al segmentelor II ºi III, cu implicaþii importante în
chirurgia hepaticã. Astfel, când cele douã canale biliare
segmentare (II ºi III) se unesc la dreapta fisurii
ombilicale -ºi acest lucru dupã Healey-Schroy ºi
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
Czerniak30,40 se întâmplã frecvent (40%) - apar douã
consecinþe chirurgicale:
• o rezecþie de segment IV poate afecta drenajul
biliar al lobului stâng “clasic”.
• în cazul recoltãrii acestui lob pentru transplant
chirurgul va avea de disecat în ºanþul ombilical
douã canale biliare (II ºi III) în loc de un trunchi
comun.40
Canalul biliar comun II ºi III primeºte 1-4 canale
biliare ale segmentului IV, devenind CHS, ce colecteazã
printr-un canal biliar unic, constant, ºi o parte din bila
lobului caudat (I) (Fig.14a).
Lungimea CHS este dependentã în special de
locul de vãrsare a canalelor biliare ale segmentului IV,
vãrsare care se poate face oriunde pe traiectul acestuia
între RR ºi convergenþa biliarã sau chiar în canalul
hepatic comun (1%).3,32,38
CHS traverseazã - în sensul curgerii bilei – ºanþul
hilar transvers, având anterior lobul pãtrat (subsegmentul
IVb)*)7, aflându-se imediat sub PH ºi uºor înapoia VPS
(poziþie constant epiportalã). În final, CHS încruciºeazã
faþa anterioarã a VPS pentru a se uni cu CHD, formând
astfel convergenþa biliarã ºi apoi canalul hepatic comun.
Fig.14 Variante de formare epiportalã a canalului biliar stâng (explicaþii în text)
*) Lungimea hilarã a subsegmentului IVb corespunde cu lungimea CHS. 7
28
Localizarea CHS imediat sub PH este capitalã
pentru chirurgia hepatobiliarã; prin decolarea PH în
chirurgia hepaticã sau în reintervenþiile biliare, primul
element anatomic pus în evidenþã ºi care devine astfel
anterior este CHS, înainte de a descoperi - ºi eventual
leza accidental - elementele vasculare ale PPPS.3, 32
Aceastã manierã de formare modalã (obiºnuitã) a CHS
se întâlneºte însã numai în aproximativ 70% din cazuri.
Ca ºi pentru sistemul portal ºi arterial, variantele
anatomice biliare sunt frecvente ºi în practicã pot fi
grupate în douã categorii:
A) Prezenþa a douã CHS – duplicaþie biliarã - în
douã variante:
1. duplicaþie adevãratã, în care gãsim un canal
colector anterior (paramedian) stâng pentru segmentele
III ºi IV ºi un canal colector pentru segmentele I ºi II
(Fig.14b).
2. duplicaþie biliarã formatã de un canal biliar
colector (I,II,III), al doilea canal fiind din segmentul IV ºi
vãrsându-se în convergenþa biliarã sau în canalul
hepatic comun (Fig.14b).
Frecvenþa acestor duplicaþii este între 12,5-16%.3,32,38
B) Prezenþa unui CHS foarte scurt (17%), ce
677
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
derivã fie din unirea aproape de convergenþã a unui
canal ce dreneazã segmentele I, II, III ºi a canalului biliar
pentru segmentul IV, fie din unirea a douã canale biliare
ce dreneazã segmentele I - II ºi III - IV. (Fig.14c) Dupã
Onishi, în aproximativ 24% din cazuri drenajul biliar al
segmentului IV se poate face în canalul segmentar III,
astfel încât în cazul recoltãrii lobului stâng pentru
transplant de la donatorul viu poate fi afectat drenajul
segmentului IV restant.38
Pentru practicã, în efectuarea derivaþiilor biliare
chirurgul va gãsi aproape în 1/3 din cazuri douã CHS în
loc de unul singur.3
Dacã la toate aceste variante anatomice adãu-
gãm faptul cã, într-un procent variabil dar semnificativ de
cazuri ce poate depãºi 20%30, o parte din drenajul biliar
sectorial sau segmentar al hemificatului drept se varsã
în porþiunea terminalã a CHS (aºa numita transpoziþie
biliarã de la dreapta la stânga), avem o imagine de
ansamblu asupra complexitãþii confluentului biliar
superior (Fig.7).
1.3. Abordul extraglissonian al pediculilor portali
principali, sectoriali ºi segmentari
Metodele de realizare a exerezelor hepatice (majore sau
minore) diferã între ele dupã modul de abordare a
elementelor anatomice conþinute în triada portalã.42
Þinând cont de faptul cã atât circulaþia sanguinã
aferentã, cât ºi drenajul biliar hepatic traverseazã hilul
hepatic, pediculii portali pentru hemificatul drept sau
stâng au fost abordaþi la începutul practicãrii rezecþiilor
hepatice pe cale hilarã. Aceastã cale „extraparenchi-
matoasã” a fost propusã de Lortat-Jacob ºi Robert ºi
este cunoscutã ca disecþia individualã pedicularã ºi
hilarã a elementelor vasculobiliare ale pediculilor portali
principali. Chiar ºi în prezent, aceastã cale hilarã,
denumitã ºi clasicã, este utilizatã frecvent în chirurgia
rezecþiilor hepatice. Un avantaj al metodei este faptul cã,
prin interceptarea primarã vascularã (arterialã ºi portalã)
a hemificatului respectiv, acesta devine ischemic,
demarcându-se de celãlalt hemificat prin modificarea de
culoare, punând astfel în evidenþã SPP (linia Cantlie),
care indicã planul rezecþional. Dezavantajele metodei au
apãrut în timp ºi ele þin de cel puþin doi factori:
• În primul rând, disecþia la nivelul hilului – care este
un spaþiu anatomic îngust – este uneori dificilã ºi
apariþia unei hemoragii poate fi greu de controlat.3
• În al doilea rând - ºi poate cel mai important-
aceastã disecþie poate fi eronatã3,7,8,10,35,36,37,
datoritã frecvenþei numeroaselor variante
biliovasculare care, aºa cum am arãtat în capitolul
678
anterior, se întâlnesc în 30 pânã la 50% din
cazuri.
Ca urmare, numai hepatectomiile drepte ºi stângi
- eventual ºi hepatectomiile extinse - pot fi efectuate cu
aceastã metodã. Rezecþiile sectoriale sau segmentare
sunt foarte greu de efectuat prin tehnica abordului hilar.
Autorii japonezi sunt singurii care au extins practic
la limita posibilitãþii indicaþia utilizãrii tehnicii de disecþie
hilarã ºi pentru rezecþia de sector anterior drept
(segmentele V ºi VIII).43
În încercarea de a evita dezavantajele tehnicii de
disecþie hilarã, Ton That Tung a propus ºi practicat
extensiv calea intraparenchimatoasã (scizuralã
anterioarã), descrisã iniþial de Couinaud în 1957.3,10
Avantajele metodei pãreau evidente, constând în primul
rând în faptul cã structurile anatomice nu erau disecate
extrahepatic (hilar). Prin deschiderea primarã a planului
scizural se izoleazã ºi ligatureazã PG intrahepatic, la
nivel sectorial ºi segmentar, unde variantele anatomice
lipsesc. Fiind astfel o tehnicã electivã pentru izolarea
PG, se pot efectua - alãturi de hepatectomii drepte ºi
stângi - ºi rezecþii sectoriale sau segmentare. Metoda,
care pãstreazã ºi astãzi unele indicaþii, are cel puþin
douã dezavantaje:
• Deschiderea primarã a scizurilor portale prin
digitoclazie pentru a ajunge la PG este
hemoragicã - pentru cã nu existã controlul primar
al acestor pediculi – ºi din acest motiv tehnica
foloseºte sistematic clampajul pedicular Pringle.
• Al doilea dezavantaj este faptul cã abordarea
primarã scizuralã nu se face prin punerea clarã în
evidenþã a acesteia, planul rezecþional
parenchimatos fiind ipotetic ºi, ca atare, posibil
greºit.
Dacã SPP este constantã ca localizare,
abordarea scizurii porte drepte, (SPD) care are variaþii
anterioare frecvente în peste 50% din cazuri poate ridica
unele probleme. Ca urmare, rezecþiile hepatice care
deschid SPD (hepatectomia stângã extinsã,
hepatectomia centralã, rezecþia de sector anterior sau
posterior drept) pot întâmpina dificultãþi de ordin
topografic.
Metoda iniþiatã de Ton That Tung are însã meritul
indiscutabil de a fi subliniat avantajul interceptãrii PG în
parenchimul hepatic la nivel segmentar, unde variantele
anatomice lipsesc (am subliniat anterior, repetat, cã
variantele anatomice se întâlnesc numai la nivelul hilului
ºi al PO). Practic, fiecare PG izolat este ligaturat ºi
secþionat ca o structurã anatomicã unicã. Acest lucru a
constituit un progres enorm în chirurgia hepaticã, pentru
cã ligatura separatã a elementelor triadei portale în
interiorul tecii glissoniene este nu numai dificilã dar ºi
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 28

inutilã.
Coborârea (sinonime: desprinderea, decolarea)
plãcii hilare (PH) a fost descrisã de cãtre Couinaud în
1954 ºi utilizatã de cãtre Hepp ºi Couinaud în stenozele
postoperatorii de CBP. Tehnica de izolare primarã a PG
la nivelul hilului a fost ulterior dezvoltatã de cãtre
Couinaud în 1985, prin introducerea manevrei de
coborâre a PH în rezecþia extraglissonianã a
hemificatului stâng.3 În 1986, Takasaki ºi col., utilizând
aceeaºi manevrã de decolare a PH, publicã primele
rezecþii majore ºi minore extraglissoniene primare ale
hemificatului drept.4 Ulterior, tehnica Couinaud de
hepatectomie dreaptã extraglissonianã, publicatã în
1989, este aproape identicã cu cea a autorilor japonezi.3
Coborârea plãcii hilare (PH), cunoscutã ºi ca
Fig.15 Tipuri de incizii perihilare practicate pentru abordul
manevra Hepp-Couinaud sau calea „intercapsulo- extraglissonian
parenchimatoasã” Bourgeon–Gunz, a fost iniþial utilizatã
în cazul derivaþiilor biliodigestive pentru evidenþierea se practicã o incizie de 1 cm retrohilar la nivelul lobului
CHS, care devine astfel accesibil pe o lungime de 3-5 caudat (segmentul I) ºi, cu o pensã sau digital, se
cm. Prin manevra de coborâre a PH este pusã în izoleazã „extraglissonian” pediculul portal principal
evidenþã în primul rând convergenþa celor doi pediculi pentru hemificatul stâng.3,8,10 Dupã decolarea PH,
portali ºi mai ales a PPPS, accesul asupra PPPD fiind lungimea PPPS este corelatã direct cu lãrgimea ºi
totuºi limitat. Practic, se traseazã cu electrobisturiul pe aspectul marginii posterioare a lobului pãtrat (segmentul
capsula hepaticã Glisson o incizie prehilarã la baza IVb). Dacã acest lob este “pãtrat”, lungimea PPPS este
lobului pãtrat (IVb), întinsã de la circa 1 cm de ligamentul maximã; dacã lobul este ascuþit, “în panã”, atunci PPPS
rotund la patul fosete cistice (dupã decolarea prealabilã este scurt, ca ºi hilul hepatic. Dupã decolarea PH,
a veziculei biliare).(Fig.15a) Se pãtrunde în parenchim extinderea decolãrii spre dreapta, deasupra acesteia,
pãstrând contactul cu PH, care este detaºatã pe toatã pune în evidenþã PPPD; accesul asupra PGAD este însã
lungimea ei. Acestã manevrã necesitã hemostaza cu limitat de inserþia plãcii cistice pe marginea anterioarã a
pensa bipolarã a unor vene mici suprahilare ºi, destul de PH. Dupã cum am arãtat anterior, extremitatea
rar, chiar ligatura uneia din ramurile de origine a venei posterioarã, îngustã, a plãcii cistice se fixeazã pe PH ºi
(supra)hepatice medii (VHM). Pentru izolarea PPPS, este un reper fidel pentru SPP; când placa cisticã
care este superficial în ºanþul hilar, dupã decolarea PH (corespunzând SPP) se fixeazã pe PH în dreptul

Fig.16 Calea suprahilarã Lazorthes

(decolarea PH largita spre dreapta prin
incizia placii cistice) (aspect intra-
operator)

679
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
bifurcaþiei portale sau la stânga acesteia, decolarea PH
este limitatã în privinþa evidenþierii PG ai hemificatului
drept. Din acest motiv, Lazorthes42 a propus prelungirea
decolãrii PH spre dreapta – calea suprahilarã - prin
secþionarea plãcii cistice (evident, dupã decolarea
colecistului) pânã la dreapta acesteia (pe segmentul V)
(Fig.15b, 16). În acest mod, accesul suprahilar asupra
PGAD (care este în apropierea sau înapoia plãcii cistice)
devine uºor. Astfel, una dintre manevrele cele mai dificile
în chirurgia hepaticã – izolarea PGAD (Fig.16) – se face,
dupã decolarea PH, în 10-15 minute (Lazorthes);
clamparea acestui PG va duce la ischemia sectorului
anterior (paramedian) drept, delimitând clar atât SPP cât
b VI (A) -PG angular segment VI,
680
ºi SPD. Izolarea PGPD este mai dificilã chiar ºi prin
extinderea decolãrii PH spre dreapta (secþionarea plãcii
cistice), pentru cã acest PG este mai profund ºi nu apare
nici dupã izolarea PGAD.7,8
Izolarea PGPD poate fi uºuratã:
• dacã se prelungeºte hilul spre dreapta printr-o
hepatotomie lungã de 2-3 cm, având izolaþi pe laþ
atât PPPD cât ºi PGAD
• în situaþiile anatomic favorabile, prin prezenþa
ºanþului procesului caudat (Rouvière) sau incisura
dextra (Gans), care practic prelungeºte în mod
natural hilul spre dreapta ºi anterolateral, pe o
distanþã de 2-5 cm.3,18,44
Fig.17 a) Izolarea PGPD în punctul
Raynaud-Coucoravas (RC); b) Riscul de
lezare a VRHID în timpul izolãrii PGPD
(Piese de disecþie cadavericã)
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 28

Frecvenþa prezenþei acestei incizuri - denumitã ºi
Rouvière-Gans - a fost apreciatã între 60–80% din
cazuri;3,18,44 cãutând aceastã incizurã în 300 de cazuri la
care s-au practicat laparoscopii sau laparatomii pentru
diferite afecþiuni, noi am gãsit-o prezentã la 62% din
subiecþi, cu o lungime între 1-3 cm în 66% din cazuri ºi
cu un PG observabil în 70% din cazuri. Importanþa
chirurgicalã a incizurii Rouvière-Gans constã în faptul cã
în 2/3 din cazuri (66–70% din cazuri), în extremitatea
hilarã a ºanþului poate fi izolat PGPD, iar în extremitatea
sa lateralã se gãseºte constant un PG pentru segmentul
VI. Atunci când este prezent PPPD, din marginea
anterioarã a acestuia pleacã, în 50 % din cazuri, un PG
pentru segmentul VI, iar din marginea posterioarã poate
pleca un PG pentru procesul caudat sau segmentul VII.3
Raynaud ºi Coucoravas au descris chiar un loc electiv
de izolare a PGPD, la 2cm spre dreapta incizurii cistice
(deci a SPP).(Fig.17a) Izolarea chirurgicalã a acestui
pedicul în ºanþul Rouvière-Gans trebuie fãcutã însã cu
prudenþã, pentru a nu leza vena retrohepaticã inferioarã
dreaptã (VRHID), care în drumul ei spre VCI trece pe
sub PGAD *)8(Fig.17b). Prin toate aceste modalitãþi de
izolare primarã a PG la nivelul hemificatului drept,
(decolarea PH simplã sau lãrgitã dupã Lazorthes, izolare
în ºanþul Rouvière-Gans), a devenit posibilã efectuarea
rezecþiilor sectoriale sau segmentare în planurile
scizurale funcþionale puse în evidenþã încã de la
începutul rezecþiei, prin clamparea PG izolaþi. În anumite
situaþii în care VPD lipseºte (10-20%), fiind înlocuitã fie
de o trifurcare, fie de o origine distalã a venei sectoriale
posterioare (laterale) drepte din trunchiul VP, poziþia
tecilor glissoniene (PG) sectoriale drepte este
modificatã; dupã decolarea PH chirurgul este confruntat
cu 2 situaþii:
• în cazul trifurcaþiei portale, PGAD se detaºeazã
din VP aproape vertical, fãcând un unghi de 90ocu
PPPS (Fig.18a)
• în situaþia în care vena portã sectorialã
posterioarã (lateralã) dreaptã are originea în trunchiul
VP, poziþia tecilor glissoniene pentru hemificatul drept

a b

Fig.18 a) Dispoziþia PG în caz de

trifurcare portalã; b) Dispoziþia PG în
cazul în care vena portã lateralã dreapta
are originea în VP; c) Aspect
c intraoperator al acestei ultime variante
anatomice; (posterior approach, Launois)

*) VRHID este singura venã din sistemul hepatic care se gãseºte sub PG ai hemificatului drept.8

681
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
este complet modificatã. Astfel, dupã decolare la nivel
suprahilar, PGAD este în continuitate cu PPPS ºi într-un
plan paralel cu faþa inferioarã hepaticã, fiind considerat
drept PPPD! (Fig.18 b,c). Deplasarea cu disecþia spre
dreapta, suprahilar, nu deceleazã însã aspectul obiºnuit
al PGAD, care fiind aproape paralel cu PH se divide mult
mai spre dreapta decât normal. PGPD este sub PGAD ºi
paralel cu acesta; pe cale hilarã, clasicã, numai PGPD
este accesibil chirurgical. Pe lângã folosirea ecografiei
peroperatorii, care deceleazã imediat varianta anato-
micã portalã, se poate clampa PG izolat ºi observa
teritoriul ischemiat. Cu toate manevrele chirurgicale sus
menþionate, mobilizarea ºi izolarea PG pentru hemifi-
catul drept nu este sistematic satisfãcãtoare ºi din acest
motiv Launois ºi Jamieson au descris relativ recent o
tehnicã radicalã (cu douã variante) de izolare a PG
pentru hemificatul drept.7,8,45 Faþã de calea scizuralã,
anterioarã, în care se deschide mai întâi (primar) SPP
pânã la nivelul PH ºi apoi se abordeazã PPPD ºi PG
sectoriali, aceºti autori asociazã de la început inciziei
prehilare (decolarea PH) o incizie retrohilarã (“posterior
approach”).
Existã douã variante de tehnicã:
1. Prima variantã este folositã mai rar; sub
clampaj pedicular Pringle se practicã o incizie prehilarã
verticalã în patul fosetei cistice, în apropierea hilului ºi o
a doua incizie, tot verticalã, la nivelul procesului caudat
pe circa 5 mm, paralelã cu VCI (Fig.15 d,e). Se pãtrunde
în þesutul hepatic ºi se izoleazã de obicei superficial un
PG pentru segmentul VI, care apoi - dupã declamparea
pediculului hepatic - se clampeazã izolat, constatându-
se prin modificarea de culoare regionalã care teacã
glissonianã a fost izolatã; mergând proximal pe aceastã
teacã glissonianã se poate ajunge pe tecile glissoniene
Fig.19 Calea retrohilarã (posterior approach) Launois -izo-
larea pediculului portal (glissonian) principal drept (PPPD)
682
centrale (PGAD, PGPD).
2. A doua variantã, folositã constant de noi,
constã în asocierea la decolarea PH (dupã clampaj
Pringle) a unei hepatotomii orizontale, de aproximativ 2
cm, la nivelul procesului caudat (PC) (Fig.15c). Uneori
este necesarã hemostaza a 1-2 vene ale PC, surse ale
unei mici sângerãri, care se opreºte prin introducerea
unui mic tampon de vatã. În ultima vreme preferãm sã
legãm 1-2 vene ale PC la vãrsarea lor în VCI (tehnica
Blumgart), înainte de a practica hepatotomia. Dupã
tehnica Launois, se introduce apoi indexul prin
hepatotomia de la nivelul PC ºi se ajunge retrohilar la
nivelul decolãrii PH (Fig.19). Obiºnuit, noi facem aceastã
manevrã introducând în spaþiul decolat suprahilar o
pensã disectoare curbã, care este dirijatã retrohilar cãtre
incizia din PC (Fig.20a); nu se va introduce pensa
disectoare în sens invers (retrohilar ºi apoi suprahilar)
pentru cã existã riscul de a perfora posterior PGAD
(Fig. 20c). În acest mod, se izoleazã pe laþ PPPD
(Fig.21) iar prin clamparea lui ºi declamparea pedicularã
Pringle se produce cianoza hemificatului drept ºi
evidenþierea SPP. Bifurcarea PPPD în cei doi pediculi
sectoriali (PGAD si PGPD) nu este întotdeauna atât de
clarã ca în desenele anatomice, pentru cã variantele
anatomice ale PG sunt frecvente (Launois). Cu PPPD
tracþionat si clampat se izoleazã uºor suprahilar PGAD
care are totdeauna un trunchi comun de 1 cm. Prin
clamparea ulterioarã selectivã a PGAD se pun în
evidenþã sectorul anterior (paramedian) drept, cu cele
douã segmente –V anterior ºi VIII posterior- si cele douã
scizuri – SPP si SPD. Pentru izolarea PGPD existã douã
modalitãþi:
a) fie se continuã disecþia spre dreapta în plan
orizontal (în prelungirea hilului) a PPPD izolând frecvent
Fig.20 Modalitãþi de izolare a PPPD ºi a PGPD prin tehnica
Launois
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
un PG al segmentului VI (Launois) sau trunchiul PGPD.
Atunci când existã incizura Rouvière-Gans aceastã
manevrã este mult uºuratã; în lipsa ei, dupã cum am mai
arãtat, este necesarã o micã hepatotomie (2-3 cm) în
continuarea spre dreapta a hilului (aºa numita debridare
sau “spargere” hilarã dreaptã). În unele cazuri incizia
prehilarã (decolarea PH) poate fi unitã extern, juxta hilar,
cu cea retrohilarã (din PC) incizia devenind semi-
elipticã. (Fig.21a) În situaþiile în care existã incizura
Rouvière-Gans cele 2 incizii (pre- ºi retrohilarã) se
întâlnesc practic în acest ºanþ.
b) a doua modalitate constã în introducerea unei
pense disectoare la dreapta PGAD (Fig.20b) care se
exteriorizeazã prin incizia din PC. Se izoleazã fie
trunchiul PGAD (63% din cazuri dupã Couinaud) sau PG
segmentari pentru segmentele VI ºi VII. Chiar ºi prin
aceastã manevrã, se izoleazã frecvent un pedicul al
segmentului VI, PG pentru segmentul VII fiind posterior,
“ascuns”. Oricum ar fi, prin clamparea PG izolat se
delimiteazã teritoriul deservit de acesta. Dacã se
izoleazã PGPD, care este lat, (mai mult de 1cm)
clamparea lui va ischemia sectorul posterior (lateral)
cuprinzând segmentele VI anterior ºi VII posterior, cu
punerea în evidenþã a SPD.
Mergând pe teaca (tecile) glissoniene izolate fie
centripet (hilar) fie centrifug ºi folosind acest “joc” de
clampãri/declampãri succesive se delimiteazã cu
precizie prin ischemie teritorialã sectorul sau segmentul
dorit pentru exerezã.
Originalitatea tehnicii Launois constã în
practicarea inciziei retrohilare*)9(scizuralã dorsalã) la
nivelul procesului caudat (PC), care permite o izolare
*) Aceastã incizie este practicatã la nivelul scizurii porte dorsale, care pleacã într-un plan frontal oblic de la nivelul hilului cãtre
vãrsarea venelor (supra)hepatice.9
28
Fig.21 Tehnica Launois (posterior
approach) a: cele doua incizii (prehilarã ºi
retrohilarã) pot fi unite extern, incizia
devenind elipticã (aspect intraoperator)
extensivã a PG sectoriali ºi segmentari. Aplicaþia
metodei este largã, atât în carcinomul hepatocelular cât
ºi în chirurgia metastazelor hepatice (unde sunt
frecvente rezecþiile sectoriale sau segmentare). În
chirurgia cancerului de convergenþã biliarã, (tumori
Klatskin) tehnica Launois stabileºte încã de la început
gradul de rezecabilitate prin mobilizarea completã a
PPPD ºi PPPS. Mai nou, aceastã tehnicã a fost folositã
ºi în cazul practicãrii hepatico-jejunostomiei tip Hepp-
Couinaud pentru leziuni benigne ale convergenþei
biliare, accesul asupra PPPD ºi PPPS fiind maxim.46
Tehnica Launois, pe care noi o folosim aproape
sistematic în rezecþiile hepatice drepte, are în opinia
noastrã 4 avantaje majore:
1. Izolarea primarã atât a PPPD, cât ºi a PG
sectoriali ºi segmentari
2. Evidenþierea clarã a SPP, dar mai ales a SPD
prin ischemia indusã de clampajul PG izolaþi; este poate
singura tehnicã care permite executarea în siguranþã a
rezecþiilor sectoriale ºi mai ales segmentare
3. Izolând încã de la începutul operaþiei PG
aferent teritoriului de rezecþie vizat, sângerarea
peroperatorie este mai micã; în statistica lui Launois
numai 40% din pacienþi au necesitat transfuzii
peroperatorii. Acest lucru este confirmat ºi de experienþa
noastrã, unde în rezecþiile majore sângerarea a fost în
medie între 500-850 ml sânge
4. În sfîrºit, dar poate nu în ultimul rând, izolarea
ºi clamparea selectivã a PG aparþinând numai teritoriului
ce va fi rezecat pãstreazã normalã circulaþia în restul
ficatului, lucru extrem de important la bolnavii cirotici.
Faþã de tehnica autorilor japonezi47,48 prin care se
683
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE

injecteazã PG cu o substanþã de contrast, sub control

ecografic, pentru a marca direct sau indirect teritoriul
dorit (staining, counterstaining technique), acest obiectiv
se obþine mult mai simplu prin tehnica Launois.49
Recent, s-a demonstrat cã folosirea tehnicii extraglisso-
niene cu interceptarea primarã a PG reduce ºi disemina-
rea intraoperatorie a celulelor neoplazice în circulaþia
portalã.50
Nu putem încheia acest capitol fãrã a aduce în
discuþie, pentru practicã, cele 2 metode de abordare
scizuralã primarã a PG intrahepatici ºi anume:
a) Calea scizuralã, anterioarã, prin SPP, amintitã
la tehnica Ton That Tung. Prin deschiderea primarã a
SPP pânã la nivelul PH se obþine un acces larg, atât
asupra PPPS cât ºi a PPPD. Practic, ficatul este deschis
“ca o carte” ºi din acest motiv calea scizuralã anterioarã
a fost consideratã o “cale regalã” (Champeau) de
abordare a pediculilor portali ºi glissonieni. Pentru a
ajunge însã suprahilar, la nivelul PH, deschiderea iniþialã
a SPP este relativ hemoragicã fiind necesar clampajul Fig.22 Modalitãþile de izolare a PG pentru segmentele III (a)
ºi II (c); b - secþionarea unei punþi de parenchim care uneºte
pedicular Pringle. Aceastã cale scizuralã poate fi subsegmentul IVb cu segmentul III
asociatã însã cu decolarea PH fiind foarte utilã în
rezecþiile de sector anterior (paramedian) drept inferioarã hepaticã, la nivelul ºanþului ombilical, unde o
(segmentele V ºi VIII). În situaþiile în care se produce o parte din PG ai segmentului IV (“cornul anterior”) ºi cei
sângerare (venoasã) în timpul manevrei de decolare a ai segmentelor III ºi II sunt relativ superficiali. PG sunt
PH chirurgul nu trebuie sã ezite în a deschide imediat abordaþi acolo unde intrã în ficat, fiind în unele cazuri
SPP pânã la nivelul PH. Când existã tumori voluminoase încãrcaþi cu uºurinþã pe disector, având însã grija de a
centrale “cãlare pe hil”, unde izolarea primarã a PG este nu intra în ºanþul ombilical. (Fig.22a) Uneori (în peste
dificilã ºi chiar periculoasã, deschiderea primarã a SPP 50% din cazuri dupã Starzl) existã o punte de parenchim
pânã la nivelul PH are o indicaþie de elecþie. care uneºte segmentul IV cu lobul stâng, acoperind
b) Calea scizuralã (“fisurarã”) ombilicalã, descrisã parþial ºanþul ombilical (Fig.22b); dupã secþionarea cu
de Couinaud, corespunde pe faþa superioarã electrocauterul a acestei punþi, ºanþul ombilical cu
(diafragmaticã) inserþiei ligamentului falciform iar pe faþa pediculul portal anterior (paramedian) stâng devine
inferioarã ºanþului ombilical în care se gãseºte pediculul accesibil pe toatã lungimea lui. Dacã PG ai lobului stâng
portal anterior (paramedian) stâng, protejat superior de sunt relativ profunzi, efectuãm o hepatotomie lungã de
placa ombilicalã (este deci o cale scizuralã supra- 3-4 cm la o distanþã de 0,5 cm de ºanþul ombilical ºi
hepaticã). Deschiderea pe faþa diafragmaticã a acestei izolãm în parenchim anterior PG pentru segmentul III (1-
scizuri – dupã secþiunea ligamentului falciform – va duce 2) ºi la 1-1,5 cm înapoia lui -în prelungirea stângã hilarã-
pe faþa superioarã a plãcii ombilicale (PO) la stânga PG pentru segmentul II, care este unic ºi, dupã Launois,
cãreia pot fi abordaþi PG pentru segmentele III (anterior) cel mai profund.(Fig.22c) PG ai segmentului IV fiind
ºi II (posterior) iar în dreapta PG pentru segmentul IV. multipli ºi având la nivelul PO un mod de formare diferit
Dacã este vorba de o rezecþie de lob stâng de restul tecilor glissoniene hepatice, trebuie abordaþi
“clasic” (segmentele II ºi III) abordarea PG în aceastã parascizural, atât pe faþa diafragmaticã cât ºi inferioarã.
manierã are douã inconveniente: Deschiderea primarã a SPD se utilizeazã rar,
• pentru a ajunge pe faþa superioarã a PO trebuie pentru cã variaþiile anterioare frecvente ale acesteia
secþionatã o grosime de parenchim uneori apreciabilã (peste 50% din cazuri) fac dificilã deschiderea ei prin
(mai ales pentru PG al segmentului II) utilizarea reperelor anatomice cunoscute.
• în planul scizurii ombilicale ºi deasupra PO se
gãseºte, în peste 50% din cazuri, o venã fisurarã
(interlobarã Gans) ce contribuie la drenajul segmentului
IV ºi a lobului stâng „clasic” ºi care poate fi lezatã.
Din aceste motive, noi abordãm PG stângi pe faþa

684
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
2. TIPURI DE REZECÞII HEPATICE
EXTRAGLISONIENE
2.1. Hepatectomia dreaptã (HD)
(Sinonime: hemihepatectomia dreaptã, lobectomia
dreaptã)
Hepatectomia dreaptã presupune ablaþia hemificatului
drept, cuprinzând cele douã sectoare (anterior ºi
posterior), teritoriu localizat la dreapta SPP (linia Cantlie)
ºi dependent ca irigaþie sangvinã ºi drenaj biliar de
PPPD. Deºi teoretic acest tip de rezecþie ridicã între 50-
60% din masa funcþionalã normalã hepaticã,3,10,51,52 în
cazul tumorilor hepatice dezvoltarea relativ lentã a
acestora duce la o hipertrofie compensatorie a ficatului
restant în aºa fel încât în unele situaþii sacrificiul de
parenchim hepatic este nesemnificativ.
Cazul publicat în 1952 de Lortat - Jacob ºi
Robert53 drept prima HD reglatã a fost de fapt o HD
extinsã, aceºti autori, alãturi de Quattlebaum, Pack,
Lorimer1,54,55 - considerând eronat cã lobul drept morfo-
logic - teritoriu situat la dreapta ligamentului falciform-
este dependent de distribuþia PPPD.1,3 Dupã disecþia
hilarã (devenitã clasicã) a elementelor PPPD ºi a venei
hepatice drepte (VHD), s-a secþionat parenchimul la
dreapta ligamentului falciform ºi unii autori au fost
confruntaþi “paradoxal” cu o hemoragie puternicã la
nivelul tranºei hepatice. Explicaþia, simplã de fapt, era
lipsa controlului asupra vascularizaþiei segmentului IV1,
care aparþine hemificatului stâng (irigat de PPPS). Prin
acestã confuzie anatomicã, “prima” HD reglatã a fost de
fapt o HD extinsã (la segmentul IV) sau, dupã denumirea
americanã, o trisegmentectomie.68,69
Indicaþia unei HD este datã în principal de
tumorile maligne primitive (hepato ºi colangiocarcinom)
ºi de cele secundare metastatice localizate în
hemificatul drept. În cazul tumorilor hepatice benigne,
reprezentate în principal de hemangioamele cavernoase
indicaþia de HD este una de excepþie ºi anume numai în
formele “gigante” (peste 10 cm) ºi cert simptomatice;
aceeaºi atitudine trebuie avutã ºi pentru tumorile
benigne lichidiene parazitare (hidatidozã) sau
neparazitare.
Intervenþia chirurgicalã este precedatã de o serie
de explorãri paraclinice, dintre care cele imagistice
ocupã un loc important ºi au fost amintite în capitolele
anterioare. În particular, ar fi poate de amintit valoarea
CT asociatã cu portografia în rezecþiile de tip
extraglissonian (extrafascial), care pune în evidenþã cu
precizie atât variantele anatomice ale VP în general ºi
ale VPD în special, cât ºi o localizare tumoralã precisã la
28
nivel segmentar.3
Colangiografia retrogradã transpapilarã este utilã
pentru localizarea convergenþei biliare, care are loc - în
peste jumãtate din cazuri – în faþa bifurcaþiei portale, cât
ºi pentru depistarea variantelor biliare ale hemificatului
drept. În pregãtirea preoperatorie a acestor pacienþi este
recomandabilã – mai ales în cazurile de tumori
metastatice – o pregãtire colonicã specificã (mecanicã ºi
chimicã), nefiind rare cazurile în care alãturi de rezecþia
hepaticã se practicã ºi o rezecþie colonicã.
Incizia obiºnuitã pentru începutul operaþiei este
subcostalã dreaptã, existând ulterior mai multe
posibilitãþi de extindere. Astfel, dacã în urma ecografiei
peroperatorii (pe care o efectuãm sistematic) leziunea
sau leziunile sunt confirmate ca rezecabile ºi se
preteazã la o HD, incizia iniþialã poate fi prelungitã spre
rebordul costal stâng, cu o branºare medianã pânã la
apendicele xifoid (incizie „tip Mercedes – Benz”) sau
pânã în regiunea presternalã inferioarã (pentru
asocierea unei eventuale sternotomii inferioare). În
situaþiile în care formaþiunea este localizatã pe
segmentele posterioare VII ºi VIII în contact cu sistemul
venos cav – (supra)hepatic, pe aceastã incizie
subcostalã poate fi branºatã o toracotomie în spaþiul VII-
VIII intercostal drept. Deºi toracotomia sistematicã a fost
susþinutã de ºcoala japonezã, în ultima vreme autori ca
Makuuchi, Takayama, Kosuge 43,47,48 i-au limitat indica-
þiile la situaþiile sus menþionate, poate ºi datoritã
morbiditãþii postoperatorii care creºte când se asociazã
ºi o toracotomie (de exemplu, frecvenþa mare a
colecþiilor pleurale).
Considerãm - alãturi de Launois, Blumgart - 8,28,35,56
cã peste 90% din rezecþiile hepatice pot fi efectuate
exclusiv pe cale abdominalã, dar, alãturi de o incizie
adecvatã, trebuie sã subliniem importanþa unui
depãrtãtor autostatic bun (noi folosim un depãrtãtor
bivalv cu cremalierã pe cadru rigid care, prin tracþiunea
exercitatã pe rebordul costal, deschide mult spaþiul
subfrenic drept, accesul asupra VCI retrohepatice ºi al
venelor (supra)hepatice devenind astfel foarte bun).
Explorarea abdominalã trebuie sã fie sistematicã
ºi metodicã, pentru a putea completa bilanþul întinderii
procesului tumoral atât la nivel hepatic cât ºi
extrahepatic. Alãturi de investigaþiile preoperatorii,
explorarea intraoperatorie (palpatorie, vizualã,
ecograficã) poate modifica uneori complet atitudinea
chirurgicalã. Dacã sunt situaþii în care prezenþa unei
ascite sau carcinomatoze sunt semne clare de
nerezecabilitate, existã o serie întreagã de ipostaze
clinice în care decizia chirurgicalã trebuie sã þinã cont de
mai mulþi parametri anatomo-clinico-biologici. Astfel, la
nivelul ficatului se va aprecia întinderea ºi localizarea
685
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
tumoralã, precum ºi consistenþa tumorii ºi a þesutului
hepatic netumoral. Metastazele hepatice (mai ales
colonice) sunt mult mai ferme decât carcinomul
hepatocelular (CHC), iar dacã existã cirozã hepaticã, în
care ficatul este dur, explorarea vizualã ºi palpatorie
este de la început insuficientã. Se va palpa pediculul
hepatic (ganglionii hilari), trunchiul celiac ºi rãdãcina
mezenterului ºi orice leziune suspectã va fi supusã unui
examen histologic extemporaneu. În cazul metastazelor
hepatice, explorarea trebuie sã stabileascã în plus dacã
existã semne de recidivã localã în zona operaþiei
anterioare (cadru colonic, pelvis), iar biopsiile repetate
din adenopatiile pediculului hepatic ºi trunchiului celiac
trebuie fãcute sistematic. În ultimii ani, explorarea
ecograficã intraoperatorie a devenit o metodã de rutinã
extrem de folositoare în chirurgia ficatului tumoral. Pe
lângã faptul cã localizeazã precis la nivel segmentar
tumora/tumorile existente, stabileºte ºi rapoartele cu
sistemul glissonian ºi venos (supra)hepatic; în situaþiile
în care se preconizeazã o rezecþie hepaticã majorã
(egalã sau peste trei segmente Couinaud) ecografia
este singura metodã care poate depista o eventualã
difuziune infraclinicã în parenchimul hepatic restant.47,57
În ficatul cirotic, unde explorarea palpatorie este incertã,
ecografia este singura care poate deosebi o zonã de
remaniere localã de un nodul tumoral. Din aceste
motive, orice explorare abdominalã “clasicã” trebuie sã
fie completatã cu ecografia hepaticã peroperatorie,
efectuatã atât la începutul explorãrii abdominale, cât ºi
dupã mobilizarea completã a teritoriului hepatic ce va fi
supus rezecþiei.47
Mobilizarea hemificatului drept - timpul cav-
(supra)hepatic. Acest moment al intervenþiei chirurgicale
este extrem de important ºi vizeazã practic lobul hepatic
drept morfologic.
În cazul tumorilor hepatice voluminoase, aderente
la diafragm sau la peritoneul parietal posterior,
mobilizarea lobului drept hepatic poate fi hemoragicã, iar
în tumorile metastatice – care sunt de consistenþã mai
fermã decât þesutul hepatic – se pot produce adevãrate
rupturi hepatice, prin tracþiunile exagerate exercitate de
operator asupra lobului drept.
Se începe de obicei prin secþionarea ligamentului
rotund, care va fi apoi tracþionat distal cu o pensã, pentru
a începe secþionarea antero-posterioarã cu electro-
bisturiul a ligamentului falciform (suspensor) pânã la
marginea posterosuperioarã hepaticã, unde cele douã
foiþe peritoneale ale ligamentului se depãrteazã în faþa
VCI, luând parte la delimitarea aºa-numitului triunghi de
inserþie posterioarã a ligamentului falciform;10 baza
acestui triunghi este constituitã în treimea sau jumãtatea
dreaptã de vena cavã inferioarã (VCI), iar în jumãtatea
686
sau cele douã treimi stângi de trunchiul comun al venei
(supra) hepatice medii (VHM) ºi al venei (supra)hepatice
stângi (VHS).10
Se secþioneazã apoi parþial foiþa superioarã
dreaptã a ligamentului coronar drept, care este de fapt
limita superioarã a feþei posterioare extraperitoneale
hepatice (pars affixa, bare area).
Urmãtoarea etapã constã în eliberarea feþei
inferioare a ficatului de peritoneul parietal (precav), care
trebuie fãcutã pe cât se poate “la vedere” ºi mai mult cu
foarfeca decât digital; eliberarea manualã duce la
depolisãri hemoragice ale capsulei hepatice care
necesitã apoi hemostazã cu pensa bipolarã.
Se secþioneazã apoi ligamentul triunghiular drept
- care este larg ºi uneori destul de gros - ºi în continuare
cele douã lame peritoneale (superioarã ºi inferioarã), ce
constituie ligamentul coronar drept; se elibereazã astfel
faþa posterioarã, extrahepaticã a lobului drept hepatic ºi
se ajunge la VCI, retrohepaticã. În cursul acestei
mobilizãri, tracþionarea spre stânga a lobului drept
hepatic – “rulând” ficatul pe el însuºi10 - trebuie fãcutã cu
blândeþe, pentru a nu cuda sau tracþiona anterior VCI în
zona de vãrsare a venei (supra)hepatice drepte (VHD),
ceea ce poate duce la lezarea acesteia; acelaºi lucru se
poate întâmpla ºi în situaþiile în care se considerã eronat
cã faþa posterioarã deperitonizatã nu este total
eliberatã.8 Uneori diafragmul este parþial aderent la
marginea posterosuperioarã a ficatului, necesitând
secþionarea seroasei peritoneale a acestuia ºi apoi
desprinderea prin disecþie digitalã a fibrelor musculare
diafragmatice.
În timpul eliberãrii feþei posterioare a lobului drept
se poate constata cã glanda suprarenalã dreaptã este
intim aderentã la þesutul hepatic (aderenþe naturale sau
patologice) sau cã vena centralã a acestei glande se
varsã într-o venã hepaticã accesorie (21% din cazuri
dupã Nakamura)58; aceste douã situaþii anatomice pot
duce la apariþia unei hemoragii greu de stãpânit - prin
ruperea glandei suprarenale sau a venei sale centrale –
mai ales dacã lobul drept tumoral este voluminos. Dacã
glanda suprarenalã este aderentã la ficat, zona de
aderenþã intereseazã faþa anterioarã a glandei în
porþiunea sa externã, partea medialã (juxtacavã) a
glandei fiind liberã.59 Pentru a evita ruperea glandei
suprarenale, se întrerupe mobilizarea lobului drept ºi se
disecã VCI deasupra ºi dedesubtul porþiunii mediale
glandulare, creându-se un tunel juxtacav, prin care se
introduce o pensã „vascularã” ºi se ligatureazã bipolar
þesutul glandular, ce va fi secþionat între ligaturi; se
ligatureazã apoi separat vena centralã adrenalã.
Astfel mobilizat, lobul drept hepatic poate fi
exteriorizat parþial din abdomen ºi pãstrat în aceastã
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
poziþie prin plasarea în spaþiul subfrenic drept a unui
câmp moale de izolare.
Dupã ce mobilizarea lobului drept a fost terminatã,
chirurgul va trebui sã decidã – în funcþie de situaþia
locoregionalã - asupra a douã aspecte ºi anume:
- dacã este sau nu oportunã disecþia ºi ligatura VHD;
- dacã este necesarã izolarea supra ºi subhepaticã a
VCI în vederea unei excluderi vasculare totale (EVT).
1. În situaþia în care se decide disecþia ºi ligatura
VHD, care este practicatã de unii autori sistematic59 sau
de alþii eclectic, trebuie îndeplinite douã condiþii ºi
anume
a) Eliberarea feþei anterodrepte a VCI, prin
secþionarea între ligaturi ºi uneori cu fir sprijinit a venelor
(supra)hepatice accesorii (medii ºi inferioare), începând
de la nivelul procesului caudat (PC) ºi continuând pe
toatã lungimea VCI retrohepatice. În aproximativ 25%
din cazuri, teritoriul de drenaj al VHD este mai mic decât
normal, fiind compensat de venele (supra)hepatice
accesorii (medii dar mai ales inferioare) ºi vena hepaticã
medie (VHM). În aceste situaþii, vena hepaticã accesorie
inferioarã sau vena retrohepaticã inferioarã dreaptã
(VRHID), frecvent unicã, poate fi voluminoasã (peste 5
mm), (Fig.23) necesitând o ligaturã sprijinitã, atât la
nivelul VCI cât ºi al capsulei hepatice. Oricum, pentru cã
vãrsarea VHD în VCI se face într-un unghi ascuþit de
45o – 70o 10,60, VHD fiind uneori aproape culcatã pe VCI,
fãrã timpul de eliberare a VCI retrohepatice nu se poate
pune în evidenþã segmentul extrahepatic scurt (0,5-1cm)
al VHD înainte de vãrsarea sa în VCI.
b) A doua condiþie care trebuie îndeplinitã pentru
a diseca ºi ligatura VHD este secþionarea ligamentului
VCI.59 Deºi ligamentul este cunoscut din anatomia
28
Fig.23 Prezenþa mai rarã a doua vene
retrohepatice inferioare drepte volu-
minoase (aspect intraoperator)
Lig. VCI = ligamentul venei cave
inferioare, VRHID = vena retrohepaticã
inferioarã dreaptã
clasicã, importanþa sa chirurgicalã în relaþie cu izolarea
VHD a fost demonstratã de Makuuchi ºi col.59. Acest
ligament semicircular al VCI pleacã de la nivelul marginii
posterosuperioare a lobului drept hepatic (segmentul
VII), trece peste zona de vãrsare a VHD în VCI ºi în final
se uneºte retrocav cu lobul caudat. Dupã Blumgart ºi
Hann29, în peste 50% din cazuri, acest ligament este
înlocuit parþial sau total de o punte de parenchim hepatic
care face ca lobul caudat sã se continue retrocav cu
segmentul VII (Fig.24 a-d). Prin tracþionarea lobului
drept hepatic mobilizat, ligamentul VCI este pus în
tensiune, formând un veritabil “cãluº” peste VHD ºi VCI,
blocând astfel accesul asupra VHD. Un amãnunt
important este cã nu trebuie încercatã disecþia
ligamentului de peretele venos ci dimpotrivã, se va
diseca acesta din urmã de faþa internã a ligamentului,
care apoi va fi secþionat între ligaturi.59
Eliberarea VCI în segmentul retrohepatic va pune
în evidenþã faþa inferioarã a VHD, iar secþionarea
ligamentului VCI va elibera faþa externã a acestei vene;
urmãtorul timp va consta în eliberarea feþei antero-
interne a VHD. Pentru aceasta, trebuie amintit cã între
vãrsarea VHD ºi a trunchiului comun al VHM ºi VHS, pe
faþa anterioarã a VCI, existã un spaþiu median vertical
avascular care se întinde pe toatã porþiunea VCI
retrohepatice pânã la nivelul procesului caudat (PC)
(Fig.25).
VCI fiind disecatã retrohepatic pânã sub vãrsarea
VHD ºi a trunchiului venos comun (VHM ºi VHS), se
introduce indexul precav ºi retrohepatic, iar cu o pensã
vascularã se deschide superior acest spaþiu avascular
practic la nivelul bazei triunghiului de inserþie al
ligamentului falciform; vârful pensei va veni în contact cu
687
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE

a b

Fig.24 a,b - Aspectul ligamentului VCI

care uneºte retrocav lobul caudat cu
d segmentul VII - piesã de disecþie
c,d - Aspect intraoperator

688
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
indexul ºi astfel VHD va fi izolatã pe toate feþele (Fig.25).
Secþionarea VHD se va face între douã pense: bontul
mai lung (spre VCI) va fi suturat în surjet cu Prolene sau
Vycril 4-0, 5-0, iar cel dinspre ficat cu un fir în “X”, ce va
“muºca” adânc din parenchim. Eliberarea segmentului
extrahepatic al VHD constituie un timp important în
efectuarea hepatectomiei drepte, care poate expune la o
leziune a VHD sau a VCI, cu apariþia unei sângerãri
importante, greu de stãpânit în absenþa izolãrii VCI
supra ºi subhepatic. Pentru a evita provocarea unei
embolii gazoase, este prudent sã fie avizat înainte de
începerea disecþiei VHD medicul anestezist, care poate
realiza ventilaþia mecanicã cu presiune pozitivã la
sfârºitul expirului (PEEP).51
2. În fine, în situaþiile - nu foarte frecvente de altfel
(sub 20 %) - în care este necesarã excluderea vascularã
totalã (EVT), VCI trebuie izolatã atât la nivel supra cât ºi
subhepatic. Dacã izolarea VCI la nivel subhepatic –
bineînþeles, deasupra venelor renale – nu este dificilã,
izolarea VCI în segmentul suprahepatic ºi subdiafrag-
matic poate pune unele probleme în absenþa unui abord
transtoracic.
Considerãm util de amintit aici manevra descrisã
de Bernard Saint-Aubert ºi col.61 de izolare digitalã “între
police ºi index” a VCI în segmentul subdiafragmatic.
Pentru aceasta este necesarã ºi mobilizarea lobului
stâng hepatic, prin secþiunea ligamentului triunghiular ºi
28
Fig.25 Izolarea VHD cu spaþiul avascular
precav (a), delimitat superior de vãrsarea
VHD ºi de trunchiul comun format de
VHM ºi VHS
a celui coronar stâng, cu deschiderea micului epiploon ºi
evidenþierea lobului caudat ºi a porþiunii stângi a VCI.
Dupã secþiunea peritoneului laterocav, se disecã cu
indexul drept partea stângã a VCI (deasupra lobului
caudat) ºi apoi se pãtrunde retrocav ºi prevertebral pânã
la dreapta VCI, deasupra glandei suprarenale drepte,
unde indexul întâlneºte policele; prin tunelul digital
retrocav astfel format se introduce o pensã vascularã ºi
se izoleazã pe un laþ VCI, suprahepatic.
Timpul hilar. Înainte de a aborda regiunea hilarã
propriu-zisã, se introduce indexul prin hiatusul Winslow
ºi se izoleazã digital pediculul hepatic (ligamentul
hepatoduodenal), care este astfel pregãtit pentru
clampajul pedicular prin manevra Pringle. Clamparea
(compresia) pedicularã se poate face cu o sondã
Nélaton10 sau o pensã Crafoord; noi utilizãm sistematic
un tub de politen lung de 30-40 cm (dintr-un tub de
perfuzie), ale cãrui capete libere sunt trecute printr-o
bucatã de tub mai groasã, lungã de 8-10 cm. În mod
obiºnuit, se poate utiliza clampajul intermitent în
perioade de 15-20 de minute care alterneazã cu
perioade de declampare de 5-10 minute, pe un interval
total de timp de douã ore sau chiar peste62; în cazul unei
ciroze hepatice, clamparea intermitentã nu trebuie sã
depãºeascã 10-15 minute. Practic însã, noi folosim
clampajul tip Pringle pânã când izolãm PPPD, ceea ce
se face în general în 10-20 minute; din acest moment,
689
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
se plaseazã un al doilea laþ pe PPPD pentru clamparea
ulterioarã a acestuia, cu ischemia hemificatului drept ºi
pãstrarea circulaþiei în restul ficatului.
Urmãtorul timp constã în decolarea anterogradã a
veziculei biliare pânã la nivelul canalului cistic, fãrã a
practica colecistectomia. Decolarea colecistului (cu
pãstrarea temporarã a acestuia) este însã importantã,
pentru cã elibereazã extremitatea dreaptã hilarã ºi pune
în evidenþã placa cisticã, care este reperul pentru
SPP.3,8,10
Dacã placa cisticã se inserã pe PH în dreptul
PPPD – aºa cum am mai arãtat – distribuþia PG în
hemificatul drept este de tip modal în peste 80 % din
cazuri.
Existã patru modalitãþi de realizare extraglissonia-
nã a hepatectomiei drepte ºi anume:
¾ Calea scizuralã primarã sau anterioarã,
descrisã de Couinaud ºi practicatã sistematic de Ton
That Tung, care presupune deschiderea ficatului “ca
o carte” pe traiectul SPP (linia Cantlie) pânã la nivelul
PH.10,63 Dacã aceastã deschidere prehilarã a SPP se
face sub clampaj Pringle, sângerarea este micã; se
întâlneºte constant ramura dreaptã de origine (din
segmentul V) a VHM, care se ligatureazã. Odatã
ajuns deasupra PH, operatorul (situat la stânga
pacientului) va plasa indexul drept deasupra
extremitãþii drepte a PH iar policele retrohilar la
nivelul procesului caudat (PC); printr-o miºcare de
forfecare digitalã, eventual repetatã, se izoleazã
extrafascial PPPD. Destul de frecvent trebuie fãcutã
hemostaza unui ram venos portal lung de 1 cm
pentru PC.10 Dupã izolarea PPPD, acesta se
ligatureazã cu Prolene 2-0 ºi se secþioneazã; în
situaþiile în care PPPD este scurt (sub 1 cm) se vor
ligatura separat cei doi PG sectoriali (anterior ºi
posterior). Aceastã atitudine diferenþiatã, în funcþie de
lungimea PPPD, este utilizatã de fapt în toate
tehnicile de efectuare a HD pe cale extraglissonianã,
pentru a se evita interceptarea convergenþei biliare ºi
afectarea drenajului biliar pentru hemificatul stâng.
Am arãtat anterior avantajele ºi dezavantajele
tehnicii Ton That Tung, pe care în ultimii ani o folosim
din ce în ce mai rar.
Urmãtoarele trei metode de izolare a PPPD ºi a
PG sectoriali sau segmentari presupun ca prim timp
decolarea (coborârea) PH, care se face sistematic sub
clampaj tip Pringle. Avantajul acestor tehnici este cã se
delimiteazã rapid ºi de la început SPP ºi SPD, planul de
secþionare parascizural fiind astfel corect reperat.
¾ Tehnica Takasaki, ca ºi tehnica Couinaud,
constau în izolarea PPPD cu o pensã disectoare,
dupã decolarea PH. PGAD se izoleazã la
690
extremitatea dreaptã a PH, iar PGPD în porþiunea
iniþialã a ºanþului Rouvière -Gans sau, în lipsa
acestuia, prin debridarea spre dreapta a hilului.
În situaþiile în care ºanþul hilar transvers (Haller) este
îngust (lob pãtrat “în panã”), izolarea PGAD este
dificilã ºi în aceste cazuri se pot izola pe laþ PPPD ºi
PGPD, iar prin tracþiunile exercitate pe aceºti
pediculi, dupã sectiunea þesutului hepatic dintre
PGPD ºi PH, se pune în evidenþã PGAD (manevra
Hasegawa-Okamoto). Couinaud recomandã ºi
localizarea ecograficã intraoperatorie a PGAD.3
Dezavantajul major atât al tehnicii Takasaki, cât ºi al
tehnicii Couinaud constã în faptul cã prin decolarea
limitatã spre dreapta a PH, izolarea PGAD nu este
totdeauna uºoarã, deoarece acest pedicul este situat
în mod obiºnuit fie înapoia, fie la dreapta (1-1,5 cm)
plãcii cistice (reperul SPP), care nu este
secþionatã.3,64
¾ Calea suprahilarã Lazorthes este de fapt o
decolare lãrgitã spre dreapta a PH, obþinutã prin
incizia plãcii cistice; prin secþionarea acesteia,
detaºarea PH este mai largã cu aproape o treime
(Couinaud) ºi permite izolarea PPPD ºi a PG
sectoriali. Cu aceastã tehnicã se izoleazã uºor PGAD
care poate fi clampat, punând în evidenþã SPP ºi
SPD. PGPD, care este mai profund, se izoleazã mai
greu, manevra fiind evident uºuratã în situaþiile în
care este prezentã incizura Rouvière-Gans (peste
60 % din cazuri).
¾ Calea posterioarã Launois (posterior approach)
Aceastã tehnicã are, în opinia noastrã, cele mai
multe avantaje, motiv pentru care în ultimii 3 ani o
folosim aproape sistematic, atât în tumorile hepatice
primitive cât ºi în cele metastatice. Asocierea la
decolarea PH a inciziei retrohilare duce la izolarea
rapidã a PPPD ºi a PG sectoriali ºi segmentari, care
datoritã mobilizãrii extensive devin aproape
extrahepatici. Dupã izolarea ºi clamparea PPPD se
produce ischemia hemificatului drept, cu evidenþierea
SPP (linia Cantlie). Reperele acesteia pe faþa
superioarã hepaticã, deºi sunt considerate cunoscute
- ºi anume o linie care pleacã de la partea medie a
patului veziculei biliare la marginea dreaptã a VCI-
prezintã totuºi variaþii care merg de la marginea
stângã a patului veziculei biliare pânã la câþiva
centimetri spre dreapta acestuia.
În cele mai multe cazuri, se ligatureazã ºi
secþioneazã separat PGAD ºi PGPD (Fig.26) sau
ramurile segmentare ale celui din urmã. Deºi este
particularã tehnicii Launois uºurinþa în izolarea PGAD ºi
mai ales a PGPD, în situaþiile în care PGPD lipseºte
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
Fig.26 Ligatura separatã a PGAD ºi PGPD pe tranºa restantã dupã o hepatectomie dreaptã (aspect intraoperator)
(fiind înlocuit de ramurile segmentare), izolarea PG
pentru segmentul VII (care este cel mai profund) poate fi
omisã; acest lucru se observã însã prin clamparea PG
izolaþi, care aratã lipsa de ischemie a segmentului VII.
Timpul parenchimatos. Secþionarea parenchi-
mului se face urmãrind pe faþa superioarã SPP (linia
Cantlie), obiectivatã prin ischemia hemificatului drept
dacã PPPD a fost izolat ºi clampat anterior (tehnicile
Takasaki, Couinaud, Lazorthes, Launois).
Pentru cã în SPP este localizat trunchiul VHM,
planul de rezecþie trebuie sã fie parascizural,13 la
aproximativ 1 cm în interiorul zonei de ischemie
(Fig.27a). Pe faþa inferioarã hepaticã secþionarea
parenchimului urmeazã o linie care dupã ce trece prin
placa cisticã ºi extremitatea dreaptã hilarã intersecteazã
PC ajungând la dreapta VCI (Fig.27b). Aceste douã linii
de secþiune trasate cu electrobisturiul pe capsula
Glisson – atât pe faþa superioarã cât ºi pe faþa inferioarã-
formeazã spaþial, împreunã cu o linie hepaticã
posterioarã verticalã la nivelul marginii drepte a VCI,
aºa-numitul „triunghi de atac” al HD descris de Ton That
Tung.10
Dintre modalitãþile de secþionare a parenchimului
arãtate anterior, noi utilizãm sistematic disectorul cu
ultrasunete (Sharplan) care, deºi mai lent (faþã de
digitoclazie de exemplu), permite o hemostazã ºi o
28
biliostazã foarte bunã, iar în tumorile voluminoase
pãstreazã constant o limitã de siguranþã (1-2 cm) de
þesut sãnãtos peritumoral.
Secþionarea parenchimului presupune douã
etape:
• în prima etapã se începe secþionarea þesutului
hepatic de la mijlocul sau la dreapta patului veziculei
biliare pânã la nivelul PH cu secþionarea ramurii drepte
de origine (din segmentul V) al VHM.
• a doua etapã de secþionare –care este cea mai
importantã- începe de la nivelul suprahilar ºi se terminã
pe faþa superioarã, fie în faþa VCI – unde existã spaþiul
avascular între VHD ºi trunchiul comun format de VHM
ºi VHS –, fie la dreapta VCI.10 Se leagã o serie de
afluenþi venoºi drepþi ai VHM de importanþã secundarã,
însã în peste jumãtate din cazuri existã douã vene mai
voluminoase; una dintre acestea este vena posterioarã
a segmentului VIII, care dupã ce trece printre cele douã
ramuri terminale posterioare ale PGAD10, se varsã în
porþiunea terminalã a VHM.65
În apropierea VCI, în unghiul posterosuperior al
tranºei hepatice se izoleazã VHD în parenchim (dacã
aceasta nu a fost deja secþionatã în timpul mobilizãrii
lobului drept); urmeazã apoi, când este cazul, ºi ligatura
cu secþionarea de sus în jos a venelor hepatice accesorii
medii ºi inferioare. O manevrã utilã pentru orientarea
691
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE

a b

Fig.27 Trasarea liniilor de secþionare a parenchimului în HD: a) faþa superioarã hepaticã, b) faþa inferioarã hepaticã

Fig.28 Secþionarea lobului caudat (sectorului dorsal) pânã la VCI în cazul unei HD incorecte este o sursã “inexplicabilã” de
sângerare ºi biliragie prin secþionarea juxtacavã a PG subþiri ce vin din PPPS - care nu este controlat -cãtre segmentul IX
(paracav drept); B - locul de secþionare a PPPD în cazul HD
Situaþia inversã, în cazul unei HS incorecte care secþioneazã lobul caudat (sectorul dorsal) pânã la VCI: PG pentru segmentul I
care vin din PPPD nu sunt controlaþi, devenind sursã de hemoragie ºi biliragie; C - locul secþionãrii PPPS în cazul unei HS cu
pãstrarea segmentului I

692
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
planului posterior de rezecþie este introducerea indexului
stâng fie superior la nivelul spaþiului median avascular
descris, fie inferior retrohepatic ºi precav.3,27
În cursul hepatectomiei drepte – dar ºi a celei
stângi- deschiderea SPP în segmentul posterior,
terminal, al acesteia trebuie sã se opreascã precav, la
nivelul lobului caudat sau sectorului dorsal.*)10Dacã
tranºa posterioarã hepaticã pune în evidenþã faþa
anterioarã a VCI pe toatã porþiunea ei retrohepaticã
(hepatectomie dreaptã sau stângã incorectã!),
înseamnã cã sectorul dorsal a fost secþionat între
segmentul I ºi segmentul IX.3,66 Dat fiind faptul cã aceste
douã segmente au în multe cazuri o irigaþie ºi un drenaj
„încruciºat” - ce aparþine atât PPPD cât ºi PPPS- în
cazul HD secþionarea PPPD poate afecta irigaþia ºi
drenajul segmentului I; segmentul IX, care rãmâne
ataºat de ficatul drept ce va fi extirpat, este însã
dependent vasculobiliar ºi de PPPS, care nu este
controlat. (Fig.28) Din acest motiv, secþionarea
sistematicã a porþiunii hepatice posterioare pânã la VCI
– ce implicã ºi sectorul dorsal - va duce la apariþia unei
hemoragii ºi biliragii aparent „inexplicabile” în aceastã
zonã juxtacavã.
În situaþiile în care înainte de secþionarea
parenchimului a fost ligaturatã VHD ºi PPPD,
sângerarea la nivelul tranºei restante este micã ºi
dependentã de VHM (care nu este controlatã).
Dacã VHD nu a fost secþionatã ca prim timp în
cursul HD, obiºnuim sã scãdem presiunea în VCI la 5
mm Hg (tehnica Blumgart), ceea ce face ca sângerarea
la nivelul tranºei hepatice – dependentã acum ºi de VHD
– sã fie nesemnificativã.
Dupã îndepãrtarea hemificatului drept tumoral,
tranºa hepaticã restantã necesitã uneori o hemostazã
suplimentarã cu fire subþiri de Vicryl 5-0 în porþiunea
posterioarã, precavã a acesteia.
Colecistectomia, inerentã în HD, poate fi urmatã
de introducerea transcisticã de ser fiziologic în arborele
biliar, pentru a controla eficienþa biliostazei.
Operaþia se terminã prin plasarea a douã tuburi
de dren, unul în spaþiul subfrenic drept, iar celãlalt
subhepatic.
2.2. Hepatectomia dreaptã extinsã (HDE)
Acest tip de hepatectomie presupune extinderea
rezecþiei hemificatului drept la stânga SPP, rezecþia
cuprinzând astfel ºi segmentul IV sau lobul caudat
(segmentul I). Ca regulã generalã, în HDE la segmentul
IV lobul caudat trebuie sistematic lãsat pe loc, pentru a
*) Lobul caudat sau sectorul dorsal este dispus transversal ºi precav ºi este format din segmentele I si IX (paracav drept) 10
28
pãstra circulaþia de întoarcere spre VCI a teritoriului
hepatic restant, prevenind astfel o hipertensiune portalã
secundarã.10
2.2.1. HDE la segmentul IV
(Sinonime: lobectomie dreaptã, lobectomie dreptã extin-
sã, trisegmentectomie, trisectorectomie, hemihepatecto-
mie dreptã extinsã, rezecþie hepaticã dextromedianã)
Aceastã rezecþie, executatã într-o manierã reglatã
pentru prima oarã de Lortat-Jacob ºi Robert în 1952,
presupune rezecþia lobului drept „morfologic” -localizat la
dreapta ligamentului falciform -, care este de fapt un
teritoriu de drenaj (supra)hepatic constituit din cele douã
sectoare (drept ºi mijlociu), dependente de VHD ºi VHM;
din acest motiv, Couinaud denumeºte corect acestã
intervenþie ca o rezecþie (supra) hepaticã dextromedi-
anã.1 Multiplele sinonime acordate acestei intervenþii
de-a lungul timpului au constituit o sursã de eroare
bazatã pe considerentul fals cã lobul „morfologic”
hepatic drept este, ca ºi scizura ombilicalã, o entitate
portalã ºi nu (supra) hepaticã.
Din punct de vedere portal, se ridicã hemificatul
drept ºi segmentul IV; acesta din urmã, împreunã cu
segmentul III -de care este separat prin ligamentul
falciform- formeazã sectorul anterior (paramedian)
stâng.
Deoarece în ultimii ani chirurgia metastazelor
hepatice a impus chirurgului o atitudine mai nuanþatã în
ceea ce priveºte rezecþia parþialã sau completã a
segmentului IV 8, termenul de HDE la segmentul IV este
cel mai apropiat de realitate. Acest tip de intervenþie,
atunci când îºi propune îndepãrtarea completã a
segmentului IV, se aflã “la limita posibilitãþilor
chirurgicale”27 ºi implicã îndepãrtarea a 70-85% din
masa funcþionalã hepaticã teoreticã ºi reducerea patului
vascular portal cu 75%.51 În urma intervenþiei operatorii
rãmân doar lobul stâng „clasic” (segmentele II ºi III) ºi
lobul caudat (segmentul I), în situaþiile în care acesta din
urmã nu este implicat în procesul tumoral.
Pentru cã masa de parenchim restant a acestor
segmente este funcþional “criticã”, peste 70% din bolnavi
devin postoperator icterici.67,68,69 De cele mai multe ori
lobul stâng „clasic” rãmas se adapteazã la preluarea
totalitãþii fluxului portal fãrã a apare semnele clinice ale
unei hipertensiuni portale.
S-a conturat din ce în ce ideea cã mãrimea lobului
stâng „clasic” restant - hipertrofiat sau nu - devine un
veritabil parametru prognostic;51 astfel, când acest lob
este mic, nehipertrofiat preoperator, se instaleazã dupã
operaþie icterul ºi insuficienþa hepaticã. O schimbare
693
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE

a b

c d e

Fig.29 Trasarea liniilor de incizie pentru: a) HDE la segmentul IV - faþa superioarã ºi b) faþa inferioarã, c) HDE la lobul patrat
IVb ºi d) la teritoriul apical, juxtacav (IVa), e) HDE la teritoriul extern al segmentului IV cu ligatura VHM, f) HDE la segmentul
I (delimitarea inciziei pe faþa inferioarã), VS=vena scizuralã, interlobarã Gans

694
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
dramaticã în evoluþia postoperatorie a acestor pacienþi a
fost constatatã în ultimii ani, ca urmare a introducerii în
pregãtirea preoperatorie de cãtre Makuuchi ºi col. a
embolizãrii VPD pentru a iniþia hipertrofia parenchimului
restant, în situaþiile în care se preconizeazã o rezecþie
hepaticã de 70-75% din masa funcþionalã hepaticã.70
Bolnavii care urmeazã sã fie supuºi unei astfel de
intervenþii trebuie sã îndeplineascã unele condiþii
preoperatorii: probele hepatice sã fie normale, iar
explorãrile imagistice (CT cu portografie, RMN,
arteriografia selectivã) cât mai complete. Explorarea
intraoperatorie este însã fundamentalã în decizia unei
astfel de intervenþii; pe lângã absenþa propagãrii
cancerului la nivel extrahepatic, ecografia
intraoperatorie trebuie sã constate permeabilitatea, atât
a circulaþiei de aport – arterioportale – a lobului stâng
„clasic”, cât ºi a drenajului prin VHS.
Lobul stâng „clasic”, ca ºi lobul caudat, trebuie
minuþios scanate pentru a depista eventuale depozite
metastatice nedecelate vizual ºi palpator ºi a avea
convingerea cã acest lob restant este viabil, funcþional ºi
“curat”.
Indicaþia chirurgicalã a HDE se adreseazã în
principal tumorilor maligne primitive voluminoase,
localizate posterosuperior la nivelul hemificatului drept,
care pot invada diafragmul ºi care ajung la nivelul SPP
sau o depãºesc. Beneficiazã de aceste intervenþii ºi
tumori care nu sunt voluminoase, dar sunt localizate
juxtacav, ca ºi metastazele hepatice multiloculate, cu
localizare strictã (verificatã ecografic) în lobul drept
hepatic morfologic.
HDE la segmentul IV este un “model” de rezecþie
extraglissonianã pentru cã extirparea segmentului IV nu
se poate face în siguranþã decât interceptând PG ai
acestui segment în parenchim.8
În funcþie de atitudinea faþã de segmentul IV, HDE
la acest segment comportã mai multe variante, dictate
de raþiuni oncologice ºi fiziologice mai ales în chirurgia
metastazelor hepatice: limita de siguranþã peritumoralã
de minim 1cm, dar ºi prezervarea la maxim a
parenchimului hepatic.
În HDE la segmentul IV dupã tehnica clasicã,
operaþia este similarã cu HD -cu unele modificãri faþã de
tehnica descrisã anterior - la care se adaugã rezecþia
segmentului IV.
Modificãrile tehnice aduse HD în astfel de situaþii
constau în:
1. Mobilizarea hemificatului drept trebuie sã fie
sistematic cât mai completã, mai ales în timpul cav-
(supra) hepatic. Eliberarea flancului drept al VCI de
venele hepatice accesorii trebuie sã fie completã, iar
autori cum sunt Kremer ºi Henne-Bruns67 secþioneazã
28
chiar ºi o parte din venele versantului stâng al VCI
(venele „spiegeliene”).
Pentru cã în acest tip de rezecþie se leagã, pe
lângã VHD, ºi VHM atitudinea chirurgicalã faþã de
aceste douã vene – ºi mai ales faþã de VHM – poate fi
diferitã; aceste douã vene pot fi disecate
extrahepatic67,71 sau interceptate ºi secþionate la timpul
parenchimatos. Dar dacã pentru VHD atitudinea poate fi
eclecticã, aºa cum am arãtat, în cazul VHM – care în
majoritatea cazurilor are un trunchi comun cu VHS –
disecþia extrahepaticã (care este dificilã) poate leza
VHS, afectând astfel drenajul lobului stâng “clasic“
restant; din acest motiv, apreciem cã în majoritatea
cazurilor VHM trebuie ligaturatã în timpul
parenchimatos, mai ales în tumorile voluminoase
posterioare.69
2. Atitudinea faþã de ligamentul rotund ºi cel
falciform poate fi ºi ea diferitã. Astfel Starzl, Broelsch51,68
nu recomandã secþionarea acestor douã ligamente;
pentru acest din urmã autor, ligamentul falciform este,
prin vasele pe care le conþine, o sursã nutriþonalã
suplimentarã a lobului stâng “clasic”. Aceste douã
ligamente vor trebui însã secþionate în situaþiile în care
se disecã extrahepatic VHD ºi VHM, deoarece
deschiderea triunghiului de inserþie posterioarã a
ligamentului falciform uºureazã disecþia celor douã
vene.
3. Trasarea liniilor dupã care se face rezecþia pe
faþa superioarã ºi cea inferioarã hepaticã este modificatã
faþã de HD (Fig.29a). Astfel, pe faþa superioarã
(diafragmaticã), linia de incizie va fi paralelã ºi la dreapta
ligamentului falciform (0,5 – 1 cm), urmând postero-
superior foiþa dreaptã de inserþie a acestui ligament ºi
continuându-se spre dreapta de a lungul ligamentului
coronar, pânã la marginea dreaptã a VCI.10 Pe faþa
inferioarã, incizia va urma un traiect “în baionetã”
(Fig.29b) care urmeazã dinainte înapoi marginea
dreaptã a ºanþului ombilical (fãrã a intra în acesta !) pânã
la marginea posterioarã a lobului pãtrat (IV b) unde se
curbeazã brusc ºi se continuã cu incizia orizontalã,
prehilarã (în faþa PPPS), ce va fi utilizatã pentru
decolarea PH; la extremitatea hilarã dreaptã incizia
devine verticalã (ca în HD), intersectând PPPD ºi
procesul caudat, ajungând subhepatic la dreapta VCI.
Decolarea colecistului din “patul” sãu hepatic precede
detaºarea PH cu izolarea PPPD dupã una din tehnicile
descrise anterior; preferinþa noastrã este pentru calea
posterioarã (posterior approach) cel puþin pentru douã
motive:
• prin mobilizarea extensivã, extrahilarã, a PPPD
ºi a PG sectoriali oferite de aceastã tehnicã, ligatura ºi
secþiunea acestora devine mult mai precisã;
695
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
• prin tracþiunea executatã pe confluenþa hilarã
între PPPD ºi PPPS, acesta din urmã este pus în
evidenþã ºi astfel protejat, integritatea lui fiind esenþialã
pentru viabilitatea lobului stâng „clasic” care rãmâne. Se
vor secþiona apoi (în 25% din cazuri) 1-2 PG subþiri
pentru faþa visceralã a segmentului IVb, care pleacã
anterior din PPPS; se vor pãstra însã PG posteriori cãtre
lobul caudat (segmentul I).
Urmãtorul timp operator constã în interceptarea în
parenchim a PG ai segmentului IV, care aºa cum am
arãtat pot fi multipli (3-6-10) ºi particulari în modul lor de
constituire.38
Dacã ligamentul rotund a fost în prealabil
secþionat, prin tracþiune pe bontul acestuia se va uºura
pãtrunderea în parenchim imediat la dreapta
ligamentului falciform ºi se vor ligatura 1-3 PG cu traiect
arcuat din cornul drept al RR ºi apoi 2-3 PG din faþa
superioarã a acestuia, cu traiect posterior (IVa).
De menþionat cã în aceastã etapã de secþionare a
parenchimului trebuie evitatã pe cât se poate ischemia
lobului stâng “clasic” prin clampaj Pringle sau al PPPS;
din acest motiv, tranºa hepaticã restantã în porþiunea
anterioarã va fi supusã de ajutor unei “pensãri” între
police ºi index (Sandwich technique - Broelsch).51
Aceastã primã etapã de secþionare a parenchimului
lobului pãtrat (subsegment IVb), care nu este foarte
gros, trebuie efectuatã pe faþa superioarã dar ºi
inferioarã – imediat la drepta ºanþului ombilical, pentru a
urmãri când se ajunge la extremitatea stângã a decolãrii
PH. În acest moment urmeazã al doilea timp de secþiune
a parenchimului, care se desfãºoarã numai pe faþa
superioarã, mergând în continuare paralel cu ligamentul
falciform; pe mãsurã ce secþionarea parenchimului se
apropie de triunghiul de inserþie posterioarã a
ligamentului falciform, incizia parenchimului va fi dirijatã
spre dreapta, urmãrind foiþa secþionatã a ligamentului
coronar. Acest moment de secþionare a parenchimului
este extrem de important ºi uneori destul de delicat,
pentru cã trebuie interceptatã ºi apoi legatã VHM la
distanþã de VCI ºi fãrã a vedea confluenþa cu VHS, care
în unele cazuri poate depãºi la dreapta scizura
ombilicalã, fiind localizatã într-o poziþie mai anterioarã cu
1-2 cm decât în mod obiºnuit. Din acest motiv este bine
sã amintim aici regula empiricã a lui Launois privitoare la
hepatectomiile extinse (drepte sau stângi), care spune
cã deºi cele 3 sectoare (supra) hepatice sunt drenate de
cele 3 vene (VHD,VHM ºi VHS), în practicã, prin
prezenþa constantã a unui trunchi comun între VHM ºi
VHS, existã numai douã vene majore care se varsã în
VCI.8 Ca urmare, dupã ligatura VHD, ligatura VHM nu
trebuie fãcutã decât dupã evidenþierea clarã a integritãþii
celei de a treia vene care trebuie sã rãmânã (VHS). Se
696
va secþiona apoi transversal ºi precav puntea de
parenchim ce desparte cele douã vene secþionate (VHD
ºi VHM).
Urmeazã cel de-al treilea timp operator parenchi-
matos, în care se desparte lobul drept “morfologic” de
lobul caudat (segmentul I).
Planul de separare la nivelul scizurii porte dorsale
este ipotetic ºi pleacã oblic ascendent, de la nivelul
decolãrii PH ºi al PPPS cãtre vãrsarea venelor (supra)
hepatice în VCI. Tracþionând anterior ºi spre dreapta
ficatul drept tumoral, se secþioneazã parenchimul între
segmentul IV anterior ºi segmentul I posterior, într-un
plan oblic cãtre cele douã vene (supra) hepatice
ligaturate (VHD ºi VHM). Acest ultim moment de
secþiune a parenchimului poate fi destul de hemoragic
dacã se pãtrunde în interiorul segmentului I, a cãrui
vascularizaþie este pãstratã.
Tehnica descrisã pânã acum - de HDE extinsã la
segmentul IV - a fost efectuatã de Lortat-Jacob ºi Robert
“de la dreapta la stânga”, cu secvenþele: mobilizarea
lobului drept hepatic → secþionarea VHD → secþionarea
PPPD → secþionarea PG ai segmentului IV →
secþionarea VHM. Altã variantã ar fi executarea acestei
intervenþii de “la stânga la dreapta”, în care primul timp
este ligatura PG ai segmentului IV, prin deschiderea
parenchimului la dreapta inserþiei ligamentului falciform
ºi secþionarea VHM; ulterior, prin decolarea PH se
secþioneazã PPPD ºi apoi se efectueazã timpul cav -
(supra)hepatic drept. Avantajul acestei ultime variante
de tehnicã ar putea fi dublu în unele situaþii ºi anume:
• în cazul tumorilor voluminoase ale hemificatului
drept, care “blocheazã” spaþiul subfrenic drept,
deschiderea ca prim timp a parenchimului la dreapta
ligamentului falciform (scizurii ombilicale) oferã un acces
larg asupra VCI, în eventualitatea unei leziuni
accidentale ale acesteia
• planul ipotetic al scizurii porte dorsale între
segmentul IV anterior ºi segmentul I posterior este mai
uºor de abordat dupã deschiderea primarã a
parenchimului la dreapta ligamentului falciform.
Dacã în cursul intervenþiei a fost folosit clampajul
Pringle sau al PPPS, înainte de declampare se poate
administra un bolus de prednison (500 – 1000 mg),
pentru a contracara efectele constante ale stazei
(edemul) la nivelul lobului stâng “clasic”.67
Dacã ligamentul falciform a fost secþionat, acesta
trebuie refixat la diafragm, pentru a împiedica lobul
stâng “clasic” restant sã devinã flotant, putând astfel sã
cudeze vãrsarea VHS în VCI ºi sã afecteze drenajul
acestui teritoriu.27
Atitudinea clasicã descrisã pânã aici -de rezecþie
sistematicã a segmentului IV- este nu numai dificilã, dar
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
ºi inutilã în anumite situaþii, în special în chirurgia
metastazelor hepatice, unde prezervarea parenchimului
restant este unul dintre dezideratele majore.8,72 În
funcþie de întinderea procesului tumoral la segmentul IV,
dar ºi de prezenþa venei scizurii ombilicale (50 % din
cazuri), existã trei tipuri de extindere a HD la segmentul IV.
¾ Cînd procesul tumoral este întins numai la lobul
pãtrat (IVb), acesta poate fi rezecat – rezecþie
subtotalã de IV – cu pãstrarea teritoriului IVa ºi a
VHD. Pentru aceasta, secþiunea parenchimului la
dreapta ligamentului falciform - dupã ligatura PG din
”cornul” drept al RR – este continuatã cu o incizie
orizontalã pânã la nivelul SPP; aceastã incizie
orizontalã corespunde în profunzime unui plan
vertical de secþiune, care va “cãdea” la nivelul hilului
în porþiunea decolatã a PH, fãrã a leza PPPS.
Secþionarea anterioarã a PPPD va pune în evidenþã
SPP, în aºa fel încât secþiunea parenchimului în
porþiunea suprahilarã se va desfãºura ca în HD, cu
pãstrarea VHM ºi a teritoriului hepatic IVa (Fig.29c).
Urmãtoarele douã variante de rezecþie parþialã a
segmentului IV (IVa sau IVb) se bazeazã pe prezenþa
venei scizurale mai sus amintite.
¾ Dacã procesul tumoral este întins la porþiunea
supahilarã ºi precavã a segmentului IV (subsegment
IVa), operaþia se va desfãºura ca în HD însã, dupã
deschiderea SPP pânã la nivel suprahilar, incizia va
fi dirijatã transversal spre ligamentul falciform,
operaþia desfãºurându-se apoi ca la HDE clasicã, cu
ligatura VHM în parenchim (Fig.29d). Separarea de
segmentul I a teritoriului IVa este mai dificilã, pentru
cã este pãstrat lobul pãtrat (IVb), al cãrui drenaj este
total dependent de vena scizurii ombilicale;
¾ În unele cazuri de metastaze ale hemificatului
drept întinse la stânga SPP, planul de rezecþie în
limite oncologice (1-2 cm) poate afecta atât lobul
pãtrat (IVb), cât ºi teritoriul suprahilar IVa (Fig.29e).
În aceste situaþii, VHM poate fi legatã numai dacã
vena scizuralã dreneazã cele douã teritorii ale
segmentului IV (ecografia peroperatorie este
obligatorie).
2.2.2. HDE la lobul caudat (segmentul I)*11
Anatomic, lobul caudat (segmentul I), cu forma unui
trunchi de piramidã rectangularã având în loc de vârf un
dom,10 este “încastrat” între hilul hepatic ºi micul
epiploon anterior ºi sistemul cav (supra)hepatic
posterior.
În mod obiºnuit, numai baza acestei piramide -
care este bombatã, superficialã, retrohilarã ºi juxtacavã-
*) De fapt, aceastã rezecþie ridicã teritoriul lobului caudat sau al sectorului dorsal, care cuprinde, alãturi de segmentul I, ºi
segmentul IX (paracav drept).11
28
este accesibilã chirurgical; partea profundã,
intrahepaticã a lobului caudat vine în contact cu mai
multe segmente hepatice (II, IV, VII, IX), în principal prin
intermediul scizurii porte dorsale amintite. Dacã s-a
hotãrât extinderea HD la lobul caudat aceasta se face în
câteva etape ºi anume :
1. Mobilizarea completã a lobului drept hepatic se
va face atât prin secþionarea venelor hepatice drepte
accesorii medii ºi inferioare (VRHID), cât ºi prin
secþionarea - atunci când existã (sub 10% din cazuri) - a
venei PC, situatã pe faþa anterioarã a VCI; urmeazã
apoi eliberarea marginii stângi a VCI, prin ligatura a 1-3
vene ce dreneazã lobul caudat (aºa-numitele “vene
spiegeliene”). Pentru cã aceste vene sunt scurte,
ligatura lor va fi sprijinitã - prin trecerea firelor transfixiant
cu ac atraumatic- atât spre VCI, cât ºi spre parenchimul
hepatic. În urma acestei mobilizãri extensive, toatã faþa
posterioarã a lobului drept hepatic este eliberatã, fiind
“suspendatã” de venele (supra)hepatice.73
2. A doua etapã constã în secþionarea pânã la
diafragm a inserþiei de-a lungul ºanþului Arantius a
micului epiploon, cu deschiderea bursei omentale;
incizia verticalã a peritoneului mai îngroºat în zona de
reflexie a acestuia pe marginea stângã a VCI va permite
eliberarea completã a feþei posterioare a lobului caudat.
Dacã venele spiegeliene nu au fost interceptate pânã
acum, ele pot fi secþionate în acest moment;
3. Cea de-a treia etapã este hilarã ºi constã în
ligatura PPPD (dupã decolarea PH) prin calea
posterioarã Launois (posterior approach). Izolarea pe laþ
a PPPS va duce de data aceasta la secþionarea a 1-2
PG subþiri, cu destinaþia retrohilarã spre lobul caudat; se
elibereazã astfel marginea anterioarã a lobului caudat
de faþa posterioarã a PPPS, pânã la nivelul ºanþului
Arantius (ligamentul venos). Se pãstreazã, atunci cînd
sunt prezenþi, cei 1-2 PG anteriori pentru lobul pãtrat
(IVb).
4. În acest moment se începe secþionarea
parenchimului pe linia SPP, pusã în evidenþã prin
secþionarea PPPD sau a ramurilor sectoriale ale
acestuia; linia de secþiune pe faþa superioarã este
aceeaºi ca pentru HD, dar pe faþa inferioarã, dupã ce
trece de zona PPPD secþionat, se continuã cu incizia de
deconectare retrohilarã a lobului caudat de PPPS, pânã
la ºanþul Arantius (Fig.29f). Launois atrage atenþia cã
acest timp parenchimatos în planul SPP trebuie fãcut -
ori de câte ori este posibil- numai dupã separarea
completã a lobului caudat de VCI.8 Segmentul I fiind
separat pe faþa inferioarã de segmentul II prin
intermediul ºanþului Arantius (cu ligamentul omonim), se
697
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
va practica o incizie paralelã ºi imediat la dreapta
acestui ºanþ, care pleacã de la nivel retrohilar pânã la
marginea posterioarã ºi inferioarã a ficatului (Fig.29f).
5. Urmeazã acum etapa ultimã, cea mai dificilã,
de deschidere a scizurii porte dorsale, care desparte
segmentul IV anterior – care va rãmâne – de lobul
caudat (segmentul I), care va fi înlãturat cu hemificatul
drept ºi segmentul IX. În aceastã situaþie, este
preferabilã deschiderea acestei scizuri de la dreapta
spre stânga; tracþionând uºor anterior ºi superior PPPS,
se elibereazã faþa anterioarã a lobului caudat de
segmentul IV, care este mobilizat anterior. Secþionarea
precavã ºi înapoia segmentului IV a piramidei
rectangulare a lobului caudat trebuie sã se opreascã
superior sub trunchiul comun de vãrsare a VHM ºi VHS
în VCI. Existã în acest moment riscul de a leza ºi acest
trunchi venos comun, dar mai ales VHS, care “coafeazã”
domul lobului caudat; pentru a nu leza VHS, Launois
plaseazã indexul drept înapoia lobului stâng „clasic” în
porþiunea posterioarã a ºanþului Arantius, care este
practic reperul VHS la vãrsarea în VCI. Planul de
secþiune hepaticã care elibereazã domul lobului caudat
– cuprins între VCI ºi trunchiul venos comun al VHM ºi
VHS – va fi dirijat mai mult spre VCI.8
Dupã îndepãrtarea piesei de rezecþie vor rãmâne
pe loc segmentele II, III ºi IV, cu VHM ºi VHS.
În unele situaþii în care masa tumoralã a hemi-
ficatului drept este voluminoasã ºi împiedicã eliberarea
“monobloc” a lobului caudat de VCI, se poate apela la
rezecþia “în doi timpi” 8, în care în primul timp se practicã
HD, iar apoi se îndepãrteazã lobul caudat.
2.3. Hepatectomia stângã (HS)
(Sinonime: Hemihepatectomie stângã, lobectomie
stângã, HS subtotalã)
Hepatectomia stângã presupune ablaþia hemificatului
stâng, cuprizând cele douã sectoare: anterior, cu
segmentele IV ºi III, localizate la dreapta ºi la stânga
ligamentului falciform, ºi sectorul posterior sau seg-
mentul II. Aceste douã sectoare se aflã la stânga SPP ºi
sunt dependente ca irigaþie ºi drenaj de PPPS. Teoretic,
acest tip de rezecþie ridicã între între 35-40% din masa
funcþionalã hepaticã.9,51,52
În mod obiºnuit, aceastã intervenþie nu ridicã
segmentul I (lob caudat sau lob Spigel) rezecþia fiind din
acest motiv denumitã ºi HS subtotalã.1 Dacã se
hotãreºte - în special intraoperator - lãrgirea (extinderea)
HS ºi la segmentul I, HS devine totalã.1
Indicaþia HS este datã în principal de tumorile
maligne primitive ºi secundare localizate în hemificatul
698
stâng în apropierea ligamentului falciform. Dacã tumora
se întinde mult pe segmentul IV, trebuie evaluatã
intraoperator (palpator ºi ecografic) posibilitatea unei
extinderi a rezecþiei la dreapta SPP (sectorul anterior
drept), pentru a pãstra limita de securitate oncologicã
(1-2 cm de marginea tumoralã). Tumorile benigne
(hemangioamele cavernoase gigante, adenoamele,
chisturile parazitare) au o indicaþie mai largã de rezecþie
printr-o HS faþã de localizãrile acestor leziuni pe
hemficatul drept, unde abordarea chirurgicalã mai dificilã
impune unele reþineri.
Calea de abord poate fi pentru început o
subcostalã dreaptã sau medianã supraombilicalã. La
nevoie, prima poate fi extinsã spre stânga ºi branºatã în
epigastru (incizie “tip Mercedes-Benz”), iar cea de a
doua poate fi continuatã transversal spre dreapta (incizia
în echer).
Explorarea intraabdominalã urmãreºte depista-
rea unor leziuni asociate (cancer colon, rect), dar ºi a
eventualei extensii extrahepatice a leziunii tumorale
hepatice. În general, explorarea abdominalã urmeazã
etapele clasice amintite în cazul HD.
Mobilizarea hemificatului stâng – timpul cav-
(supra)hepatic stâng. Acest moment operator vizezã în
primul rând lobul hepatic stâng “clasic” (segmentele II ºi
III).
Ligamentul rotund este secþionat ºi prin tracþio-
narea sa distalã cu o pensã se secþioneazã ligamentul
falciform cu electrobisturiul, anteroposterior, la 1-2 cm de
capsula hepaticã, deschizând triunghiul de inserþie
posterioarã pe diafragm a acestui ligament ºi punând în
evidenþã astfel faþa anterioarã a VCI subdiafragmatice,
cu evidenþierea – eventualã – a celor douã trunchiuri
venoase (supra)hepatice principale (VHD ºi VHM+VHS).
Tracþionând blând anterior lobul stâng “clasic” se pune în
evidenþã ligamentul triunghiular stâng, care în unele
situaþii poate fi aderent de capsula spenicã; în acest caz,
tensionarea brutalã a acestui ligament poate produce o
rupturã capsularã splenicã necesitând o reparaþie în situ
sau chiar o splenectomie. Datã fiind localizarea
anatomicã a venei diafragmatice (frenice) inferioare
stângi (VDIS) - care ºerpuieºte pe versantul diafragmatic
al ligamentului triunghiular (Fig. 30a) - secþionarea
acestuia se va face în mod obiºnuit aproape de inserþia
lui hepaticã. Contrar datelor anatomice clasice, vãrsarea
VDIS în VCI, ca ºi a VHS, nu se face separat, ci frecvent
printr-un orificiu sau trunchi scurt comun.67,68 În unele
situaþii, VDIS nu este “culcatã” pe diafragm – ca în mod
obiºnuit – fiind aproape de marginea posterioarã a
lobului stâng “clasic” (Fig.30b), din care poate chiar primi
unele ramuri venoase; pentru a evita o sângerare
supãrãtoare este prudent ca în aceste cazuri sã se
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
Fig.30 Atitudinea faþã de VDIS
secþioneze între ligaturi aceastã venã, iar incizia
ulterioarã a ligamentului triunghiular ºi a celui coronar
stâng sã se facã între venã ºi diafragm, pânã la nivelul
VCI77 (Fig.30c).
Urmãtorul timp constã în eliberarea feþei inferioare
a hemificatului stâng, care are ca scop principal izolarea
PPPS în porþiunea transversalã a hilului. Pentru aceasta
trebuie secþionatã inserþia hepaticã hilarã a micului
epiploon, la stânga ligamentului hepatoduodenal
(pediculul hepatic). Înainte de a secþiona micul epiploon
este prudentã cãutarea unei eventuale artere hepatice
stângi aberante (pânã la 20-25% din cazuri), cu origine
în artera gastricã stângã; atunci când este prezentã,
aceastã arterã aberantã se distribuie majoritar (75%)
lobului stâng “clasic” sau segmentului II.1,3,78 Traiectul
acestui vas aberant – care necesitã o ligaturã separatã
28
– se depisteazã vizual ºi palpator în porþiunea
superioarã a micului epiploon, la extremitatea stângã a
hilului, în zona ºanþului ombilical.1,51,67
Dacã înainte de timpul hilar se considerã oportunã
izolarea VHS, secþionarea în hil a micului epiploon
trebuie prelungitã ºi la nivelul inserþiei acestuia pe ºanþul
Arantius, eliberând astfel faþa inferioarã a segmentului I
(lobul caudat) ºi punând în evidenþã relieful stâng al VCI
retrohepatice (acoperitã de peritoneul parietal posterior).
Spre deosebire de HD, unde argumentele în vederea
oportunitãþii izolãrii sistematice a VHD pot fi acceptate,
în cazul HS, izolarea sistematicã la nivel suprahepatic a
VHS este inutilã ºi uneori chiar dificilã, prelungind
nejustificat actul operator. Pentru a izola ºi lega VHS în
segmentul sãu extrahepatic scurt, trebuie þinut seama de
faptul anatomic cã, în majoritatea cazurilor (peste 80%),
aceastã venã se uneºte cu VHM, formând un trunchi
comun extrahepatic de vãrsare în VCI. Deºi autori ca
Czerniak 71 susþin cã VHS se poate izola sistematic la
nivel extrahepatic, este clar cã cel puþin în situaþiile în
care cele douã vene se unesc în parenchim pentru a
forma trunchiul comun amintit, disecþia VHS este
imposibilã. Izolarea VHS trebuie “pregãtitã”, fiind
precedatã de deschiderea triunghiului de inserþie
posterioarã a ligamentului falciform ºi de evidenþierea
feþei anterioare a VCI subdiafragmatice, cu cele douã
sau, mai rar, trei trunchiuri venoase majore aferente.
Ca ºi în cazul disecþiei ºi ligaturii VHD, înaintea
disecþiei VHS este utilã solicitarea medicului anestezist
pentru realizarea unei ventilaþii mecanice cu presiune
pozitivã la sfârºitul expirului (PEEP), în scopul prevenirii
apariþiei unei eventuale embolii gazoase în cazul
efracþiei venoase intempestive.51 Momentul cel mai
dificil este al izolãrii feþelor superioarã, dar mai ales
internã (de VHM) a VHS; din acest motiv, izolarea VHS
Fig.31 Vedere lateralã stângã dupã
tracþionarea anterioarã ºi spre dreapta a
lobului stâng clasic. ªanþul aranþian cu
ligamentul omonim este reper în
porþiunea terminalã pentru VHS (izolata
pe laþ). Aspect intraoperator într-un caz
de hemangiom gigant al hemificatului
stâng.
699
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
începe cu liberarea feþei externe ºi inferioare, secþionând
peritoneul laterocav stâng de jos în sus, dupã
împingerea spre dreapta ºi superior a lobului stâng
“clasic”. Porþiunea posterosuperioarã, terminalã a
ºanþului Arantius (cu ligamentul omonim) este un reper
fidel pentru a localiza VHS, care “coafeazã” marginea
superioarã a segmentului I (Fig.31). În unele cazuri
izolarea feþei inferioare a VHS este uºuratã prin ligatura
ºi secþionarea ligamentului arantian în porþiunea
terminalã, la inserþia pe VHS. Partea superioarã a VCI
retrohepatice este “ascunsã” de o lamã de þesut fibros –
similar cu ligamentul VCI din partea dreaptã – care se
întinde de la diafragm la capsula hepaticã 71; dupã
secþionarea acestei lame fibroase se libereazã faþa
infero-externã a VHS ºi, în final, faþa internã a acesteia
de VHM. Dupã izolare ºi secþionare, bontul proximal al
VHS este închis cu fir continuu subþire (Prolene 4-0), iar
bontul distal, hepatic, poate fi ligaturat transfixiant.
O alternativã la situaþia în care izolarea VHS nu
este anatomic posibilã (trunchi comun scurt cu VHM)
este practicarea unei incizii la nivelul capsulei Glisson la
2-3 cm în faþa VCI, disecând VHS în plin parenchim
(direct), vena fiind superficialã în aceastã regiune (calea
subcapsularã Couinaud).*)17
Timpul hilar. Prin atitudinea faþã de PPPS, acest
timp operator este diferit în raport cu tehnica clasicã de
disecþie hilarã ºi ligaturã individualã a elementelor
vasculo-biliare ale hemificatului stâng. Aºa cum am
arãtat anterior, PPPS este superficial în ºanþul hilar
transvers (Haller) ºi accesibil pe cel puþin 2 cm în
majoritatea cazurilor. Învelit superior de PH ºi inferior de
peritoneul micului epiploon, fixat pe hilul hepatic, PPPS
poate fi izolat dupã decolarea PH ca un veritabil PG.
Aceastã izolare “extraglissonianã“ a PPPS se face în
mod obiºnuit în 5-10 minute scurtând timpul hilar, motiv
pentru care Couinaud denumeºte HS efectuatã în
aceastã manierã HS “simplificatã”**) .3 18
În general, tehnicile care mobilizeazã “extraglisso-
nian” PPPS din ºanþul hilar transvers ligatureazã ºi
secþioneazã acest pedicul portal funcþional terminal la
extremitatea stângã a hilului, în zona unde PPPS se
curbeazã anterior, adicã imediat la dreapta recesului lui
Rex (RR).3,8,10
Argumentele care susþin ligatura cât mai perifericã
a PPPS în cazul HS simple, dar ºi în unele situaþii de HS
extinse (lãrgite), sunt de ordin anatomic ºi funcþional:
1) Anatomic, efectuarea unei HS prin tehnica
hilarã clasicã sau prin tehnica simplificatã – “extraglisso-
nianã” predispune în primul rând la risc biliar pentru
*) Aceastã cale subcapsularã poate fi practicatã ºi pentru izolarea VHD ºi VHM.17
**) Practic, toate tipurile de rezecþii hepatice, mai ales cele majore, dacã sunt practicate extraglissonian sunt "simplificate", pentru
cã nu disecã individual elementele vasculo-biliare în interiorul tecilor glissoniene.18
700
hemificatul drept, datoritã posibilitãþii ca unul din
canalele biliare sectoriale drepte (mai frecvent cel
posterior) sã se verse în CHS, constituind aºa numita
transpoziþie biliarã “de la dreapta la stânga”; procentual,
terminarea unui canal sectorial drept în CHS poate
atinge -în funcþie de autor- 20-30% din cazuri.1,3,10,27,30,34
Pe lângã aceaste variante biliare existã ºi variante
portale drepte, care duc la absenþa VPD (trifurcare,
originea venei sectoriale posterioare în VP etc.). Pânã
relativ recent era unanim acceptat cã atunci când aceste
variante existã, este interesatã porþiunea terminalã
(ultimul centimetru) al CHS sau porþiunea iniþialã (primul
centimetru) al VPS.1,10,27
Un studiu recent anatomo-radiologic (colangio- ºi
arterioportografic) al unor medici asiatici 79 a arãtat cã
existã unele situaþii în care vãrsarea canalelor biliare
sectoriale drepte în CHS sau originea ramurilor portale
sectoriale (anterioarã dreaptã) din VPD poate avea loc
mult mai periferic la nivel hilar, în apropierea ºanþului
ombilical (!). De remarcat faptul cã aceleaºi tipuri de
variante biliare nu se însoþesc sistematic la acelaºi
pacient de variante portale similare (ºi invers); pentru cã
în aceste cazuri existã o “disociere” porto-biliarã stângã,
efectuarea pre- sau intraoperatorie a unei colangiografii
este incompletã fãrã depistarea ºi a unor eventuale
variante portale stângi.79
Fãrã a rãmâne din acest studiu cu impresia cã în
urma efectuarii unei HS afectarea parþialã anatomicã
porto-biliarã a hemificatului drept este semnificativã
procentual, trebuie reþinute pentru practicã douã
concluzii :
a) asocierea colangiografiei ori de câte ori este
posibil cu o portografie este utilã; în lipsa celei din urmã,
ecografia intraoperatorie este foarte utilã în decelarea
unor variante portale.
b) a doua concluzie, poate mai importantã, derivã
din faptul cã în tehnica de izolare “extraglissonianã” a
PPPS, chirurgul nu “vede” aceste variante anatomice
care se produc sub PH, ºi din aceastã cauzã, pentru a
evita toate aceste variante porto-biliare, trebuie sã lege
ºi apoi sã secþioneze acest pedicul portal cât mai la
stânga hilului, în zona RR.
2) Argumentul funcþional pentru care PPPS
trebuie legat periferic derivã din necesitatea pãstrãrii -ori
de câte ori se poate- a viabilitãþii segmentului I (lob
caudat), ai cãrui PG (1-2) nasc din partea posterioarã a
PPPS, în traiectul hilar al acestuia. Pãstrarea segmen-
tului I va constitui -prin sistemul venos (supra)hepatic
propriu - o sursã derivativã importantã în cazul unei
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
eventuale hipertensiuni portale pasagere postrezec-
þionale. Poate cã nu în ultimul rând, trebuie sã amintim
cã segmentul I (lobul caudat) joacã un rol important în
regenerarea hepaticã, fiind primul care se hipertrofiazã
dupã rezecþie ºi cã riscul unei insuficienþe hepatice
postoperatorii devine mai mic prin pãstrarea acestui
segment 9,80.
Izolarea PPPS este precedatã fie de o decolare
parþialã stângã a colecistului din “patul” lui, fie, dacã
lobul pãtrat este îngust, de o colecistectomie cu folosirea
canalului cistic pentru o eventualã colangiografie
ulterioarã.
Existã trei tehnici de izolare a PPPS la nivelul
extremitãþii stângi a ºanþului hilar transvers ºi anume:
¾ Tehnica Ton That Tung în care sub clampaj
Pringle se deschide SPP (calea anterioarã scizuralã)
28
pânã la nivelul PH, iar apoi printr-o incizie prehilarã la
marginea posterioarã a lobului pãtrat (IVb) (care
practic produce o decolare a PH) se izoleazã digital
PPPS la dreapta RR.10
Celelalte douã tehnici presupun ca prim timp o
decolare a PH pânã la nivelul ºanþului ombilical sub
clampaj Pringle. În urma decolãrii PH, PPPS este
coborât cu 1-3 cm cm, iar hilul în porþiunea transversalã
devine “gol”.3
¾ Tehnica Couinaud constã în izolarea PPPS cu
o pensã disectoare care este trecutã la dreapta RR -
dupã decolarea PH - de sus în jos ºi dinapoi înainte,
vârful pensei “dilacerând” þesutul hepatic ºi ieºind
retrohilar pe segmentul I (lob caudat) în apropierea
ºanþului Arantius (Fig.32).
¾ Tehnica Launois asociazã la incizia prehilarã
Fig.32 Tehnica Couinaud. Dupã decolarea
PH, PPPS se izoleazã imediat la dreapta
RR (piesa de disecþie).
Fig.33 Tehnica Launois (posterior
approach) de izolare a PPPS. (aspect
intraoperator); a) aspect schematic al
PPPS acoperit superior de PH ºi inferior
de peritoneul micului epiploon (mE).
701
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
(decolarea PH) o incizie retrohilarã lungã de 1cm –
pentru a nu leza PG ai segmentului I – care consti-
tuie practic calea posterioarã (posterior approach)
stângã (Fig.33).
Avantajul acestor douã ultime tehnici este cã prin
interceptarea ca prim timp a PPPS se produce ischemia
hemificatului stâng, cu evidenþierea SPP (Fig.34), de-a
lungul cãreia se va face ulterior secþionarea paren-
chimului.
Secþionarea parenchimului va urmãri pe faþa
superioarã SPP, obiectivatã la limita zonei de ischemie;
pe faþa inferioarã incizia va trece vertical prin mijlocul
“patului” veziculei biliare pânã la nivelul decolãrii PH pe
care o urmeazã spre stânga ºi, ajungând la PPPS
secþionat, va “cãdea” în ºanþul Arantius, care este limita
stângã a segmentului I (Fig.35).
Ca ºi pentru HD, secþionarea parenchimului în
cazul HS se efectueazã în douã etape. În prima etapã se
secþioneazã parenchimul la circa 0,5 cm în stânga SPP
pânã la nivelul decolãrii PH, cu interceptarea la nivelul
hilului ºi mai aproape de faþa inferioarã hepaticã a
ramurii de origine stângã (IVb) a VHM. A doua etapã de
secþionare a parenchimului este cea mai importantã ºi
are douã obiective:
a) Continuarea deschiderii SPP în segmentul
suprahilar cu secþionarea afluentelor venoase stângi ale
VHM ce dreneazã segmentul IV; în aproape o treime din
cazuri poate fi individualizatã o venã relativ volumi-
noasã, care dreneazã majoritar sângele segmentului IV
ºi se varsã în porþiunea terminalã a VHM.65 Postero-
superior, secþionarea parenchimului va urma marginea
stângã a triunghiului de inserþie posterioarã a liga-
mentului falciform, apropiindu-se de marginea stângã a
VCI.
702
Fig.34 Delimitarea SPP cu trasarea liniei
de secþionare hepaticã dupã ligatura PPPS
(aspect intraoperator).
b) Al doilea obiectiv are ca scop separarea
segmentului IV de segmentul I (lob caudat), prin
deschiderea scizurii porte dorsale, care este oblic-
ascendentã de la nivelul PPPS cãtre vãrsarea VHM ºi
VHS (Fig.36). Acest timp de secþionare a parenchimului
este un moment dificil pentru cã planul secþionãrii este
virtual ºi chirurgul are tendinþa de a se apropia de faþa
anterioarã a VCI retrohepatice. Pentru a aborda corect
planul scizurii porte dorsale, trebuie îndeplinite unele
condiþii:
• în primul rând, deschiderea porþiunii suprahi-
lare a SPP nu trebuie sã secþioneze parenchimul hepatic
pânã la nivelul feþei anterioare a VCI, ceea ce presupune
secþionarea verticalã a sectorului dorsal la limita dintre
cele douã componente principale ale sale (segmentul I
ºi segmentul IX) (Fig. 28, 36)
• în al doilea rând, plasarea indexului stâng în
porþiunea terminalã (juxtacavã) a ºanþului Arantius
(manevra Launois) este un reper pentru VHS dar ºi
pentru limita superioarã a scizurii porte dorsale, acolo
unde trebuie sã ajungã secþionarea parenchimului.
• secþionarea parþialã a parenchimului în planul
SPP în porþiunea suprahilarã va permite deschiderea
scizurii porte dorsale începând din zona decolãrii PH ºi
mergând oblic accendent cãtre vãrsarea VHS. Este util
ca secþionarea parenchimului sã se facã alternativ,
bipolar, atât în planul SPP cât ºi în cel al scizurii porte
dorsale. În porþiunea postero-superioarã terminalã a
SPP se izoleazã în parenchim ºi se ligatureazã VHS,
dacã acest lucru nu a fost fãcut iniþial.
Ultimul timp de secþionare parenchimatoasã se va
face la nivelul marginii stângi a segmentului I (lob
caudat) la nivelul ºanþului Arantius, ce desparte acest
segment de segmentul II, care va fi îndepãrtat cu
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 28

a b

Fig.35 Repere ale HS pe faþa superioarã ºi inferioarã

Fig.36 Hemificatul stâng: vedere lateralã

dupã deschiderea SPP. La nivel suprahilar
secþionarea parenchimului (1) trebuie sã
urmeze scizura portã dorsalã ºi sã detaºeze
segmentul IVa de segmentul I (care va
rãmâne)

Fig.37 Aspectul tranºei hepatice restante

dupã HS, cu PPPS ligaturat (aspect
intraoperator)

703
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
hemificatul stâng rezecat.
Dacã aºa cum am arãtat anterior, deschiderea
SPP s-a fãcut posterior pânã la nivelul VCI retrohe-
patice, secþionând practic sectorul dorsal (HS incorectã);
chirurgul poate fi confruntat cu o sângerare ºi o biliragie
uneori supãrãtoare prin secþionarea arterelor mici ºi a
canalelor biliare cu origine ºi drenaj la nivelul PPPD,
care nu este controlat (situaþie inversã ca în cazul HD)
(Fig.28)
Dupã îndepãrtarea hemificatului stâng tumoral se
controleazã atent tranºa restantã pe hemificatul drept,
(Fig.37) care necesitã aproape totdeauna o hemostazã
ºi biliostazã suplimentarã cu fire subþiri, transfixiante, în
“X”. Drenajul spaþiului subfrenic, ca ºi cel subhepatic se
face cu unul sau douã tuburi multiperforate de politen.
2.4. Hepatectomia stângã extinsã (HSE)
Extinderea rezecþiei hemificatului stâng poate fi stabilitã
(planificatã) preoperator sau, aºa cum se intâmplã
frecvent, hotãrârea lãrgirii HS va fi luatã intraoperator
mai ales dupã efectuarea ecografiei.
HSE se poate face numai la segmentul I (lob
caudat, Spigel), la sectorul anterior drept (segmentele V
ºi VIII) individual, la segmentele V sau VIII ºi mult mai rar
la segmentele V ºi VI.
HSE la sectorul anterior drept (segmentele V ºi
VIII) poate fi asociatã ºi cu rezecþia segmentului I (lob
caudat clasic, lob Spigel).
2.4.1. HSE la segmentul I
Dacã se hotãreºte lãrgirea HS la segmentul I, acest
a b
Fig.38 HS extinsã la sectorul anterior drept (V + VIII) + segmentul I
704
lucru se face în special pentru leziuni metastatice
localizate ºi la acest segment ºi mai puþin pentru
extinderea secundarã a unui cancer primitiv al hemi-
ficatului stâng; în aceastã ultimã situaþie de propagare
neoplazicã directã, dupã unii autori9,10 existã o
probabilitate crescutã ca ºi în hemificatul drept sã existe
însãmânþãri metastatice, leziunea fiind de multe ori
nerezecabilã.
O indicaþie particularã de asociere a rezecþiei
segmentului I la o HS (sau alt tip de rezecþie) – dar care
este din ce în ce mai frecventã – aparþine cancerului
biliar al hilului hepatic (tumora Klatskin) care are o
malignitate scãzutã dar, la care în peste jumãtate din
cazuri existã a invazie directã a segmentului I pe calea
canaliculelor biliare sau limfatice. În aceste situaþii dacã
se practicã o HS, lãrgirea acesteia la segmentul I trebuie
sã fie aproape sistematicã.8,9,24,81
În orice caz, afectarea segmentului I poate duce ºi
la implicarea în procesul tumoral a VCI sau/ºi a venelor
(supra) hepatice. Din acest motiv, alãturi de explorãrile
obiºnuite (ecografie, CT, RMN) este utilã uneori ºi
explorarea sistemului cav – (supra) hepatic (cavografia
preoperatorie).
Debutul intervenþiei este asemãnãtor cu cel din
HS: mobilizarea hemificatului stâng cu secþiunea
ligamentului rotund, a ligamentului falciform pânã în
porþiunea juxtacavã, a ligamentului triunghiular (cu
posibila izolare ºi secþionare a VHS) ºi apoi secþionarea
micului epiploon la nivelul inserþiei hilare ºi aranþiene a
acestuia.
HSE la segmentul I presupune douã particularitãþi
tehnice, legate atât de nivelul interceptãrii ºi apoi al
secþiunii PPPS, cât ºi de un timp special de eliberare a
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
lobului caudat pe cale joasã, retrohilarã ºi subhepaticã.
Nivelul interceptãrii PPPS se va face – dupã
decolarea PH – mai aproape de convergenþa acestuia
cu PPPD dar totuºi în afara ultimului centimetru
“periculos” unde au loc variantele porto-biliare.
Aºa cum am arãtat anterior, dacã lobul pãtrat
(IVb) este îngust, “în panã”, sugerând un PPPS scurt
(sub 2 cm) este utilã efectuarea unei colangioscopii
(grafii) pentru a depista unele variante biliare de vãrsare
ale hemificatului drept. Dupã interceptarea PPPS se
produce ischemia hemificatului stâng cu evidenþierea
SPP; pe faþa superioarã secþionarea parascizuralã a
parenchimului (la 0,5 – 1 cm de SPP) este indenticã cu
cea din HS. Pe faþa visceralã însã, dupã ce incizia
verticalã trece prin “patul” plãcii cistice, secþioneazã ºi
PC la stânga VCI (Fig.38 a,b).
Urmeazã apoi a doua etapã de mobilizare
retrohilarã a segmentului I (lob caudat), a cãrui
apartenenþã vasculobiliarã poate fi dependentã de
hemificatul drept, stâng sau cel mai adesea bila-
teralã.1,3,5,9,29 Din acest motiv, nu sunt rare cazurile în
care atunci când se secþioneazã PC este necesarã ºi
secþionarea unui PG pentru segmentul I care vine din
PPPD. Se libereazã marginea dreaptã ºi faþa
posterioarã a segmentului I de VCI prin ligatura a 2-3
vene spiegeliene, ajungând în vecinãtatea VHS. Dacã
anterior aceastã venã a fost izolatã ºi secþionatã,
peritoneul laterocav stâng se presupune cã a fost
secþionat ºi deci lobul caudat este eliberat în segmentul
precav al acestuia. Secþionarea parenchimului pe faþa
superioarã în porþiunea suprahilarã se va face în
profunzime deliberat pânã la faþa anterioarã a VCI
secþionând sectorul dorsal la nivelul PC. Dacã VHS nu a
fost secþionatã pânã în acest moment – aºa cum
procedãm de cele mai multe ori – se va izola aceastã
venã în parenchim în porþiunea superioarã ºi terminalã a
SPP, având ca reper ºanþul aranþian.
O hemostazã suplimentarã este necesarã destul
de frecvent la nivelul tranºei hemificatului drept în
porþiunea precavã (în zona segmentului IX) datoritã
circulaþiei ºi drenajului “încruciºat” amintite anterior.
2.4.2. HSE la sectorul anterior drept (segmentele V ºi
VIII)
(Sinonime: trisegmentectomie Starzl, lobectomie stângã
extinsã, hemihepatectomie stângã extinsã)
HSE la cele douã segmente ale sectorului anterior
(paramedian) drept este una dintre cele mai dificile
intervenþii din chirurgia hepaticã, fiind grevatã de o
*) În unele forme anatomoclinice de cancer al veziculei biliare, HSE la sectorul anterior drept poate fi asociatã fie cu o rezecþie
a segmentului I, fie cu o rezecþie segmentarã de VP sau CBP ºi chiar cu o duodenopancreatectomie cefalicã.19
28
morbiditate ºi mortalitate uneori apreciabilã.82 Aceastã
intervenþie, care se practicã destul de rar (sub 10% din
rezecþii) a fost descrisã pentru prima oarã de Couinaud
în 1957 ºi efectuatã de Starzl ºi col. în 1972.1,68
Teoretic, acest tip de rezecþie majorã îndepãrteazã
60-65% din masa funcþionalã hepaticã, aceastã apreciere
cantitativã fiind totuºi relativã datoritã hipertrofiei compen-
satorii a parenchimului restant indusã de prezenþa ºi
evoluþia tumorii. Aceastã rezecþie extinsã poate deveni
mult mai bine toleratã prin practicarea preoperatorie a
embolizãrii VPS ºi a ramurii portale anterioare drepte,
procedurã care duce la o atrofiere a hemificatului stâng ºi
a sectorului anterior drept ºi o creºtere de volum a
sectorului posterior drept (segmentele VI ºi VII) care
rãmâne dupã rezecþie; se reduce astfel frecvenþa
hipertensiunii portale ºi a insuficienþei hepatice postopera-
torii, comune dupã o astfel de intervenþie.83
HSE la sectorul anterior drept este propusã cu o
anumitã reticenþã ºi datoritã dificultãþilor în a aprecia
rezecabilitatea – atât preoperator cât ºi intraoperator – a
unor formaþiuni tumorale de regulã voluminoase. Într-o
statisticã importantã recentã a lui Povoski, Fong ºi
Blumgart 84, mãrimea medie tumoralã a fost de 8 cm,
mult mai importantã fiind însã relaþia topograficã între
tumori ºi structurile vasculo-biliare intrahepatice: autorii
sus menþionaþi au constatat invazia VHS ºi VHM în 41%
ºi respectiv 37% din cazuri, tumorile fiind în apropierea
VHD ºi a VCI în 37% ºi respectiv 45% din cazurile
analizate. Invazia VPS cât ºi apropierea de VPD a
acestor formaþiuni tumorale a fost constatatã la 28% ºi
respectiv 29% din pacienþi. Din acest motiv, explorarea
preoperatorie a acestor bolnavi trebuie sã fie complexã,
evalund atât o eventualã propagare extrahepaticã a bolii
(CT torace, scintigramã osoasã) cât ºi extensia tumoralã
la nivel hepatic (ecografie, arteriografie cu portografie în
faza tardivã, CT, RMN, cavografie). Pentru cã dupã
efectuarea unei astfel de intervenþii complicaþiile biliare
sunt frecvente (30-69%), Blumgart ºi col.82 recomandã ºi
efectuarea preoperatorie a unei colangiografii retrograde
transpapilare pentru a analiza eventualele variante
anatomice ale arborelui biliar drept. Intraoperator,
efectuarea ecografiei în sistem Doppler trebuie sã arate
atât patenþa circulaþiei arterioportale a PPPD ºi a PGPD
cât ºi a drenajului VHD.
Indicaþia chirurgicalã se adreseazã cancerului
hepatic primitiv localizat în hemificatul stâng situat în
apropierea sau chiar depãºind SPP; metastazele
hepatice cu aceeaºi localizare pot beneficia de
asemenea de aceastã rezecþie (Blumgart), ca ºi unele
cazuri de cancer extins al veziculei biliare*)19(forma
705
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE

hepato-hilarã Ogura).85 Mult mai rar, afecþiuni benigne
(hemangiomul cavernos gigant, hiperplazia nodularã
focalã) necesitã o HSE la sectorul anterior drept.
Obiectivul major al intervenþiei este îndepãrtarea
segmentelor II-III-IV-V-VIII afectate în mãsurã variabilã
de procesul tumoral ºi pãstrarea sectorului posterior
drept (segmentele VI ºi VII) împreunã cu segmentul I,
dacã acesta nu este afectat tumoral.
Calea de abord este la început subcostalã
dreaptã, urmând ca ulterior – dupã aprecierea rezeca-
bilitãþii – sã fie prelungitã spre stânga ºi în epigastru, cu
o eventualã rezecþie a apendicelui xifoid.
Mobilizarea hemificatului stâng se va face ca ºi în
cazul HS ºi va fi urmatã de o mobilizare a hemificatului
drept, care are cel puþin douã avantaje:
• o scanare ecograficã mai bunã în special a
sectorului posterior drept, adicã a teritoriului care va
rãmâne ºi care trebuie sã fie “curat”, fãrã depozite
metastatice secundare (unele metastaze localizate în
segmentul VII pot fi “ascunse“ înapoia unor tumori
întinse din hemificatul stâng la segmentul VIII ºi apar
palpator ºi ecografic numai dupã mobilizarea hemifica-
tului drept);
• prin mobilizarea hemificatului drept devine mai
accesibil planul de separaþie a parenchimului dintre
sectoarele anterior ºi posterior drept, reprezentat de
scizura portã dreaptã (SPD).
Din punct de vedere tehnic, dificultatea majorã în
efectuarea HSE la segmentul anterior drept constã în
localizarea planului SPD, care nu are repere anatomice
precise, exceptând porþiunea superioarã terminalã unde
este situatã VHD. Orientarea SPD, care desparte cele
douã sectoare drepte, este extrem de versatilã mai ales
în porþiunea anterioarã a traiectului acesteia; afirmaþia lui
Ton That Tung 9 dupã care “arta în efectuarea unei
hepatectomii constã în cunoaºterea planurilor scizurale”
îºi gãseºte pe deplin valoarea în efectuarea HSE la
sectorul anterior drept.*)20Din acest motiv, vom insista
asupra unor noþiuni anatomo-chirurgicale legate de
SPD.
Trebuie sã subliniem încã de la început faptul cã
numai CT cu opacifierea VHD poate localiza exact
planul acestei scizuri, în timp ce ecografia intrao-
peratorie depisteazã numai VHD localizatã în porþiunea
terminalã a SPD ºi nu oferã indicaþii asupra dispoziþiei
spaþiale a SPD, a cãrei suprafaþã intrahepaticã (intersec-
torialã) este foarte largã – cât întreaga lãþime a
hemificatului drept – ºi care pe un pacient în ortostatism
este orientatã aproape frontal.3,5 Intraoperator, dupã
mobilizarea hemificatului drept, SPD devine aproape
orizontalã ºi face cu VCI un unghi de 45° deschis spre
dreapta.29,41,86,87 În practicã – în afara ecografiei
intraoperatorii – existã douã metode obiºnuite de a pune
în evidenþã SPD**)21:
a) Metoda reperelor anatomice “clasice”, dupã
care pe un ficat “in situ” (nemobilizat) SPD este
localizatã - în special în jumãtatea ei posterioarã - pe
faþa superioarã a ficatului la 2-3 laturi de deget (3-4 cm)
de marginea dreaptã hepaticã cu care este paralelã;
porþiunea anterioarã scizuralã este - aºa cum am arãtat
– variabilã, atingând numai în jumãtate din cazuri
marginea anterioarã hepaticã într-un punct situat la

a b

Fig.39 Variaþii anterioare ale SPD. a) faþa superioarã hepaticã; b) faþa inferioarã hepaticã

*) De fapt toate rezecþiile hepatice care "deschid" SPD sunt greu de efectuat datoritã variabilitãþii acestei scizuri.20
**) Tehnicile de colorare (staining) sectoriale sau segmentare a parenchimului prin injectare de colorant se fac fie sub ghidaj
ecografic intraoperator, fie prin izolarea unui ram portal.47,85 21

706
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
a b
Fig.40 HS extinsã la sectorul anterior drept (segm.V ºi VIII). Trasarea inciziilor - pe faþa superioarã (a), pe faþa inferioarã (b)
mijlocul distanþei dintre unghiul inferior drept hepatic ºi
marginea dreaptã a plãcii (fosetei) cistice (Fig.39). Într-
un procent semnificativ din cazuri, care poate atinge
40% dupã Launois 8, SPD poate fi situatã în apropierea
marginii drepte a plãcii cistice sau chiar sã vinã în
contact cu SPP (!), iar într-un procent mult mai mic SPD
poate fi deplasatã extern atingând unghiul inferior drept
sau chiar marginea dreaptã hepaticã. Pe faþa supe-
rioarã, diafragmaticã, a ficatului SPD nu are totdeauna
un traiect rectiliniu , fiind uneori ondulatã sau chiar “în
zig-zag” sugerând în astfel de cazuri un plan chirurgical
greu de urmãrit.9
Pe faþa hepaticã inferioarã SPD ajunge la un lat
de deget de extremitatea hilarã dreaptã, iar posterior, în
porþiunea extraperitonealã, SPD se aflã la 0,5-1 cm sub
linia de inserþie a foiþei superioare a ligamentului coronar
drept, unde se aflã ºi porþiunea terminalã aVHD.3,9
Faptul cã în aproape jumãtate din cazuri SPD
oscileazã ca traiect anterior între marginea dreaptã a
fosetei cistice (frecvent) ºi marginea dreaptã hepaticã
are consecinþe chirurgicale extrem de importante. Astfel,
când SPD se terminã aproape de foseta cisticã,
segmentul VI este mult mãrit în suprafaþã, în opoziþie cu
segmnentul V care devine foarte mic, iar în situaþiile în
care SPD fuzioneazã anterior cu SPP, acest din urmã
segment poate chiar lipsi, segmentul VI ajungând în
contact cu segmentul IV (IVb, lob pãtrat). În situaþia
inversã, în care SPD poate atinge unghiul inferior drept
sau marginea dreaptã hepaticã, segmentul V poate
ocupa toatã marginea anterioarã dreaptã hepaticã.
Rezumând cele arãtate, putem afirma cã dacã ne
vom baza pe reperele anatomice “clasice” ale SPD vom
fi expuºi la cel puþin douã erori chirurgicale ºi anume:
28
• deschiderea parenchimului chiar prin planul
scizural cu lezarea fie a trunchiului VHD fie a ramurilor
acestei vene care dreneazã sectorul posterior drept,
care trebuie pãstrat;
• o lipsã de apreciere obiectivã a teritoriului
hepatic rezecat cum ar fi de exemplu HSE la sectorul
anterior care poate fi în realitate extinsã ºi la segmentul
VI sau numai la acesta ºi segmentul VIII (când SPD se
suprapune anterior cu SPP) (Fig.40).
Prin deschiderea primarã a SPD dupã aceste
repere anatomice “clasice”, tehnica Ton That Tung este
criticabilã în efectuarea HSE la sectorul anterior drept
deoarece planul parascizural de secþiune a parenchi-
mului devine aleator în cel puþin jumãtate din cazuri, cu
inconvenientele arãtate anterior.
b) A doua metodã – de data aceasta obiectivã –
de evidenþiere a SPD, pe care noi o folosim sistematic,
constã în izolarea ºi clamparea PGAD, care va duce la
ischemia teritoriului anterior drept, cu evidenþierea clarã
a SPP ºi a SPD.
Timpul hilar. Dupã colecistectomie, timpul hilar
are douã obiective care pot fi atinse prin cele trei tehnici
primar extraglissoniene3,8,42 ºi anume:
• primul obiectiv constã în interceptarea – dupã
decolarea PH – a PPPS, care se face în douã zone
diferite ale acestuia în funcþie de atitudinea faþã de
segmentul I (lob caudat), fie ca în tehnica HS simple fie
ca în HS extinsã la segmentul I.
• al doilea obiectiv constã, pentru început, în
izolarea ºi apoi clamparea PGAD cu evidenþierea SPP ºi
SPD; preferãm tehnica Launois (posterior approach)
pentru cã izoleazã în siguranþã ºi PGPD, care trebuie
pãstrat, evitând astfel lezarea ulterioarã a acestuia.
707
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
Încã de la descrierea sa a tehnicii de HSE la
sectorul anterior drept Couinaud a subliniat faptul cã
disecþia clasicã, individualã pe cale hilarã a elementelor
vasculo-biliare ale sectorului anterior (paramedian) drept
este dificilã, existând riscul de a leza elementele
anatomice ale PGPD.1 Reamintim faptul cã drenajul
biliar al sectorului posterior drept se face prin canalul
biliar omonim care în distribuþia modalã (peste 80%) are
un traiect înapoia venei sectoriale anterioare drepte
(traiect epiportal), descriind pe colangiografiile de faþã
curba sau crosa lui Hjortsjö 25,26, urmând ca apoi sã
contribuie la formarea CHD; vãrsarea aberantã a
canalului biliar sectorial lateral drept în CHS este relativ
frecventã ajungând dupã unii autori la aproximativ a
treime din cazuri.82 Ca urmare, disecþia hilarã a venei
anterioare (paramediane) drepte poate duce la o leziune
a canalului biliar sectorial posterior drept iar vãrsarea
aberantã a acestuia mãreºte dificultatea disecþiei hilare.
Încã de la descrierea tehnicii în 1957 Couinaud afirma
profetic cã “trebuie recurs sistematic la calea extracap-
sularã (extraglissonianã) ºi izolarea tecii paramediane
(anterioare) drepte pentru a nu leza elementele
vasculare ºi biliare laterale (posterioare) drepte”.1 Numai
în acest mod, aceste douã momente “delicate” de
interceptare a PGAD ºi de pãstrare a integritãþii PGPD
pot fi depãºite în siguranþã. Reamintim aici cã dispoziþia
obiºnuitã a celor doi PG sectoriali drepþi poate fi
modificatã prin cele douã variaþii de origine mai
frecvente (sub 20% din cazuri) ale ramurilor portale
sectoriale drepte - care duc la absenþa venei porte
drepte - ºi anume:
• în cazul unei trifurcaþii a VP, PGAD nu pãtrunde
Fig.41 Locul ligaturii PGAD cât mai distal în parenchim (A) pentru a nu leza canalul sectorial posterior (B)
708
vertical în ficat ca în mod obiºnuit, desprinderea
acestuia din PH fãcãndu-se în aceastã situaþie într-un
unghi deschis spre dreapta mai puþin marcat ca în mod
normal
• în situaþia în care vena sectorialã posterioarã
dreaptã se desprinde din marginea dreaptã a trunchiului
VP, PGAD pare – dupã decolarea PH – a fi PPPD care
este în continuarea PPPS (!)(Fig.3).
Dupã izolarea trunchiului unic, constant, lung de 1
cm al PGAD, acesta se clampeazã producându-se
ischemia urmatã de cianozã a sectorului anterior drept,
cu evidenþierea SPD. Aceastã delimitare scizuralã
produsã prin clamparea PG a teritoriului ce va fi rezecat,
noi o denumim delimitare scizuralã “directã”, opusã unor
situaþii în care datoritã tumorii “cãlare” pe hil PGAD nu
poate fi izolat în siguranþã ºi unde SPD va fi pusã în
evidenþã prin clamparea PGPD, care produce o
ischemie a sectorului posterior drept, cu evidenþierea
(delimitarea) de data aceasta “indirectã” a SPD.
Trasarea liniei de secþionare a parenchimului se
va face cu electrobisturiul pe faþa superioarã, la 0,5-1 cm
în interiorul þesutului ischemiat; iar în porþiunea supe-
rioarã ºi precavã, incizia va fi dirijatã transversal în
porþiunea mijlocie a trunghiului de inserþie posterioarã a
ligamentului falciform, ajungând apoi la marginea stângã
a VCI. Pe faþa inferioarã, unde delimitarea ischemicã nu
este tot aºa de evidentã, secþionarea parenchimului se
va face la 2-3 cm extern ºi paralel cu marginea plãcii
cistice pânã în regiunea prehilarã, unde aceastã incizie
va întâlni extremitatea dreaptã a decolãrii PH extinse
(Fig. 40 a,b).
Un amãnunt extrem de important priveºte locul
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
unde va fi legat ºi apoi secþionat PGAD; ligatura în
porþiunea imediat iniþialã de origine a PGAD din PPPD,
deci la “rasul” PH, poate intercepta, aºa cum a arãtat
Launois8 canalul biliar sectorial posterior drept în poziþia
lui modalã, epiportalã faþã de vena sectorialã anterioarã
dreaptã. Din acest motiv, în aceastã porþiune iniþialã a
PGAD denumitã de noi “zona periculoasã Launois”,
trebuie evitatã ligatura, care va fi plasatã cât mai distal
(peste 0,5 cm) pe trunchiul PGAD (Fig.41).
Secþionarea parenchimului. Timpul cav (supra)
hepatic. Secþionarea þesutului hepatic este uºuratã de
mobilizarea anterioarã a hemificatului drept ºi de utili-
zarea disectorului cu ultrasunete.
Planul parascizural de secþiune a parenchimului,
care este aproape orizontal, va intercepta ºi ligatura
numai colateralele venoase stângi, etajate ale VHD,
care dreneazã sectorul anterior drept.
Secþionarea þesutului hepatic va fi începutã de la
marginea anterioarã a ficatului ºi va urmãri reperele
trasate anterior, atât pe faþa superioarã, cât ºi pe faþa
inferioarã. O bunã parte din complicaþiile biliare - relativ
frecvente în urma acestei intervenþii - sunt tributare ºi
manierei în care se trateazã acest timp parenchimatos.
În apropierea hilului, PGPD izolat ºi mobilizat prin
tehnica Launois este protejat de o eventualã lezare.
Pe faþa superioarã secþionarea parenchimului
devine transversalã precav, iar în profunzime se va izola
ºi apoi lega VHM ºi VHS; aceastã ultimã venã ºi chiar
VHM poate fi izolatã ºi ligaturatã extrahepatic încã de la
începutul operaþiei la timpul de mobilizare a hemificatului
stâng. Dacã izolarea ºi ligatura VHS este relativ uºoarã
în multe cazuri, izolarea VHM este dificilã ºi periculoasã.
În orice caz, este bine sã reamintim regula lui Launois
dupã care dacã a fost ligaturatã o venã (supra) hepaticã
– în cazul acesta VHS – a doua venã (supra) hepaticã
(VHM) nu trebuie ligaturatã pânã nu suntem siguri de
integritatea celei de a treia vene (supra) hepatice (VHD).
Dacã nu se respectã aceastã regulã, chirurgul poate fi
greºit convins cã a ligaturat VHS când în realitate
ligatura a fost pusã pe trunchiul venos frecvent comun al
VHS ºi VHM; ligatura ulterioarã a celei de “a doua” vene
supra (hepatice) va duce la compromiterea VHD ºi deci
a drenajului sectorului posterior drept (segmentele VI ºi
VII) care trebuia evident pãstrat! Din aceastã cauzã este
de preferat ligatura separatã în parenchim a VHM ºi
VHS. Dacã se pãstreazã segmentul I (lob caudat) planul
de secþionare a parenchimului intersectorial drept se va
continua spre stânga ºi prin “deschiderea” scizurii porte
dorsale uºuratã inferior de decolarea anterioarã a PH iar
superior de VHM ºi VHS ligaturate.
Dupã îndepãrtarea piesei tumorale, suprafaþa de
*) A se vedea ºi rezecþia segmentului VIII.13
28
secþionare a parenchimului restant pe sectorul posterior
drept trebuie inspectatã metodic, deoarece necesitã
frecvent o hemostazã suplimentarã cu fir în “X” nr. 4-0
sau 5-0 din material rezorbabil; prin injectarea transcis-
ticã de albastru de metilen se pot observa deperdiþiile
biliare minore, din tranºa hepaticã restantã, biliostaza
astfel dirijatã fiind eficientã; dintre metodele intraopera-
torii de prevenire a complicaþiilor biliare în urma secþio-
nãrii parenchimului hepatic (colangiografie de depistare,
drenaj tip Kehr, epiploonoplastie) injectarea de albastru
de metilen a fost metoda cea mai eficientã de prevenire
a fistulelor biliare postoperatorii în studiul comparativ
recent a lui Lam ºi col.88 În unele cazuri aplicãm pe
aceste suprafeþe una sau douã plãci de Tacho Comb cu
efect atât hemo cât ºi biliostatic.
Drenajul este plasat subfrenic drept, pe toatã
lungimea suprafeþei sectorului posterior drept restant,
tubul de dren fiind plasat imediat deasupra PPPD pânã
în hipocondrul stâng.
2.5. Sectorectomia anterioarã dreaptã
Acest tip de rezecþie presupune ablaþia segmentelor V ºi
VIII, care formeazã sectorul anterior (paramedian) drept,
dependent ca irigaþie ºi drenaj biliar de PGAD ºi situat
între SPP ºi SPD, în planul cãrora se gãsesc VHM ºi
VHD care asigurã drenajul (supra) hepatic al acestui
sector (Fig.42). Prin intermediul segmentului VIII, care
este localizat superior, sectorul anterior drept ocupã ºi o
parte din faþa posterioarã, extraperitonealã hepaticã iar
în profunzime, planul scizurii porte dorsale delimiteazã
segmentul VIII de sectorul dorsal (segmentul IX ºi uneori
segmentul I).*)13Întinderea sectorului anterior este direct
dependentã de variaþiile anterioare ale SPD, în urma
cãreia segmentul V poate fi slab reprezentat sau, invers,
sã ocupe toatã marginea anterioarã hepaticã,
“desfiinþând” segmentul VI (Fig.39).
Deºi consideratã o rezecþie “minorã” (sub trei
segmente Couinaud), intervenþia este destul de dificilã,
presupunând izolarea ºi secþionarea PGAD – manevrã
consideratã ca una din cele mai dificile din chirurgia
hepaticã – dar ºi deschiderea parenchimului (parascizu-
ral) în raport cu SPP ºi SPD; în final, sectorul anterior
drept va trebui separat de sectorul dorsal în planul
scizurii porte dorsale.
Efectuatã pentru prima datã de Fredet ºi Bernier 1,10
pentru hemangiom hepatic, rezecþia sectorului anterior
este efectuatã destul de rar; astfel, pe o statisticã de 715
hepatectomii, Ton That Tung a practicat o singurã
rezecþie de acest tip, iar Makuuchi ºi col, la 565 de
709
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
rezecþii publicate în 1993 analizeazã 17 cazuri (2,5 %)
care au necesitat o astfel de intervenþie.43
Dupã Makuuchi ºi col douã sunt argumentele
pentru care acest tip de intervenþie se practicã destul de
rar ºi anume:
• în primul rând, deºi rezecþia ridicã numai douã
segmente (V ºi VIII), acestea pot reprezenta o treime
din volumul hepatic,43 rezecþia fiind destul de
importantã în cazul prezenþei ºi a unei ciroze hepatice,
afecþiune comunã în þãrile asiatice (peste 80% din
cazuri). Astfel, postoperator insuficienþa hepaticã poate
constitui un pericol real chiar ºi dupã aceastã intervenþie
“minorã”.
• în al doilea rând, efectuarea acestui tip de
rezecþie este o problemã de indicaþie operatorie,
beneficiind în primul rând tumorile maligne primitive sau
secundare de dimensiuni mici (3-5 cm); dacã tumora
depãºeºte 5 cm, pot fi invadate ºi segmentele satelite
(IV, VI, VII) sau chiar VHM sau VHD, necesitând
extinderea rezecþiei (HD, HSE, hepatectomie centralã
sau mezohepatectomie) ºi ligatura uneia din cele douã
vene (supra) hepatice.8,10
Se pare totuºi cã în practicã tendinþa este de a nu
se efectua o astfel de “conversie” intraoperatorie cãtre
alte tipuri de rezecþie, nerespectându-se astfel limitele
oncologice peritumorale ºi având drept consecinþã
recidiva localã frecventã. Astfel, în statistica lui Lui W. Y.
ºi col., majoritatea recidivelor (81% din cazuri) dupã
rezecþia sectorului anterior drept au implicat segmentele
satelite zonei rezecate ºi în 57% din cazuri recidiva a
fost chiar în “patul” restant dupã îndepãrtarea acestui
sector.74
Pentru efectuarea ablaþiei sectorului anterior drept
poate fi folositã oricare dintre inciziile utilizate în
abordarea hemificatului drept, calea abdominalã fiind
totuºi eficientã în majoritatea cazurilor.
Dacã în urma ecografiei intraoperatorii este
necesarã extinderea rezecþiei acestui sector la
segmentul IV – în vederea pãstrãrii unei limite “de
siguranþã” peritumoralã – se poate lega VHM fãrã
consecinþe pentru parenchimul restant.
Aºa cum am subliniat anterior, momentul
important al intervenþiei chirurgicale îl constituie modul
de abordare a elementelor vasculo-biliare ale PGAD. În
distribuþia modalã, PGAD pãtrunde vertical în ficat,
descriind constant o curburã*)14cu convexitate anterioarã
ºi dupã un traiect cu o lungime de 1 cm se divide în
jumãtate din cazuri în douã ramuri glissoniene terminale
posterioare (externã ºi internã) pentru segmentul VIII.
Din curbura PGAD se desprind fie direct, fie indirect –
*) Studiile tomografice au arãtat cã PGAD, înainte de a descrie curbura caracteristicã, are o micã porþiune iniþialã aproape
orizontalã, paralelã cu PGPD.3914
710
prin intermediul unui trunchi anterior – 1-3 PG cu traiect
anteroinferior si niciodatã recurent, pentru segmentul V
(Ton That Tung, Launois). Distribuþia spaþialã a PG ai
segmentului VIII poate fi mai complexã, în sensul cã din
cei doi PG arciformi principali se pot desprinde
colaterale glissoniene laterale ce “lãrgesc” practic
segmentul VIII, V sau ambele segmente; pe de altã
parte, în aproape 41% din cazuri3 din faþa posterioarã a
curburii PGAD pot naºte PG profunzi pentru segmentul
VIII care nu pot fi decelaþi nici prin ecografie
intraoperatorie. La aceastã descriere trebuie sã mai
adãugãm cã în aproape 15% din cazuri3,8,10 unele
colaterale laterale glissoniene pot depãºi limitele
segmentului VIII, participând la irigaþia ºi drenajul
sectorului lateral drept (segmentele VI ºi VII). Un amãnut
important chirurgical este faptul cã destul de des – chiar
constant dupã Ton That Tung – o parte din PG ai
segmentului V pot avea originea din trunchiul glissonian
posterior sau chiar la nivelul celor doi PG arciformi ai
segmentului VIII.3,10
Existã douã atitudini chirurgicale legate de
abordarea PGAD ºi anume:
• disecþia clasicã hilarã, a elementelor vasculare
ºi biliare ale hemificatului drept ºi apoi a PGAD; cum
acest pedicul glissonian sectorial este intrahepatic,
disecþia elementelor anatomice constitutive (arterã, ram
portal, canal biliar) este extrem de dificilã.
Pentru Couinaud, izolarea ramurii portale
sectoriale anterioare (paramediane) drepte se poate
face în siguranþã numai în o treime din cazuri. În orice
caz, dacã ramura portalã cât ºi ramura arterialã
sectorialã pot fi izolate ºi ligaturate în majoritatea
cazurilor, izolarea canalului biliar sectorial – care este
intim aderent de teaca glissonianã – este extrem de
dificilã, existând riscul de a leza canalul biliar sectorial
posterior. Din acest motiv, Makuuchi izoleazã acest
canal biliar sectorial în bloc cu teaca glissonianã la
sfârºitul secþiunii parenchimatoase.43
• izolarea extraglissonianã a PGAD este de fapt
metoda de elecþie atât pentru ablaþia acestui sector, cât
ºi pentru toate rezecþiile în care este necesarã
interceptarea acestui PG ºi „deschiderea” SPD.
Dupã momentul la care se face interceptarea
PGAD, existã mai multe tehnici ºi anume:
¾ Tehnica Ton That Tung,10 în care izolarea
trunchiului PGAD se face la sfârºitul timpului
parenchimatos, deci dupã deschiderea parascizuralã
- dirijatã eventual ecografic – în raport cu SPP ºi
SPD. Dezavantajul acestei tehnici este dat de faptul
cã “deschiderea” SPD este aleatorie în multe situaþii.
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
¾ Tehnicile extraglissoniene hilare (Takasaki,
Couinaud, Lazorthes, Launois).
Aceste intervenþii sunt de preferat pentru cã
intercepteazã încã de la începutul operaþiei PGAD, în
urma cãruia se produce o ischemie teritorialã ºi
evidenþierea SPP ºi SPD. Prin tehnicile Takasaki sau
Couinaud izolarea PGAD este uneori dificilã ºi din
acest motiv utilizãm tehnica Lazorthes sau Launois
(posterior approach); aceastã ultimã tehnicã are
avantajul cã izoleazã sistematic ºi PGPD, ce va fi mai
bine protejat la timpul de secþiune a parenchimului
(parascizural) în raport cu SPD.
Dupã izolarea ºi clamparea PGAD, acesta va fi
ligaturat cât mai distal, pentru a se evita “zona
periculoasã” Launois (Fig.41).
¾ Existã unele situaþii cum ar fi în cazul tumorilor
centrale juxtahilare unde izolarea PGAD este dificilã
chiar ºi dupã o eventualã decolare a PH; în
asemenea situaþii, trebuie recurs de la început la
deschiderea SPP în porþiunea anterioarã pînã la
nivelul PH ºi abordarea de la stânga spre dreapta a
PGAD “mergând” deasupra PH.
Secþionarea parenchimului va urmãri cele douã
Fig.42 Rezecþia sectorului anterior drept (V+VIII).
CARTUª: Aspectul dupã ablaþia sectorului anterior drept
28
linii verticale parascizurale (trasate cu electrobisturiul)
care încep precav – extern în raport cu VHM ºi intern
faþã de VHD – la 0,5 cm în interiorul teritoriului ischemiat.
Deschiderea parenchimului parascizural se poate
face fie pornind de la marginea anterioarã hepaticã ºi
progresând în profunzime ºi superior pânã la nivelul
VCI, fie “coborând” între cele douã trunchiuri venoase
(VHM ºi VHD) cãtre marginea anterioarã hepaticã.
Deºi autori precum Couinaud, Ton That Tung1,10
recomandã ca secþiunea parenchimului sã nu punã în
evidenþã porþiunea terminalã a VHM ºi VHD, Makuuchi
insistã asupra “dezgolirii” parþiale externe ºi interne a
VHM ºi VHD pe ultimii centimetri de vãrsare în VCI; în
acest mod, susþine autorul, cantitatea de parenchim
peritumoral care va fi ridicatã este mai mare – mai ales
în situaþiile în care tumora ocupã o bunã parte din
segmentul VIII.43
Secþionarea parenchimului parascizural faþã de
SPP va duce la interceptarea în porþiunea suprahilarã a
venei drepte de origine din segmentul V a VHM iar
superior, în porþiunea tumoralã a segmentului VIII se
poate intercepta în aproape jumãtate din cazuri o venã
principalã a segmentului VIII cu vãrsare în VHM.
711
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE

Secþionarea parenchimului parascizural faþã de

SPD este al doilea moment dificil al operaþiei planul de
secþiune fiind aproape orizontal.
Este de dorit ca secþionarea sã înceapã de la
marginea anterioarã hepaticã mergând atât pe faþa
superioarã ºi în special pe faþa inferioarã cãtre
extremitatea dreaptã a decolãrii PH între PGAD
secþionat ºi PGPD izolat pe laþ. De fapt, aceastã porþiune
dintre aceºti doi pediculi sectoriali - din care cel anterior
a fost legat – este limita profundã de secþionare a
parenchimului în raport cu SPD.
Astfel stabilitã limita profundã de secþionare a
parenchimului se pregreseazã superior pânã în regiunea
precavã secþionând ramurile stângi etajate ale VHD care
dreneazã sectorul anterior drept.
În regiunea precavã, se poate individualiza
inconstant o venã mai importantã care dreneazã în VCI
segmentul VIII.
Dupã terminarea secþionãrii parascizurale a
parenchimului în raport cu SPP ºi SPD ºi care se face în
profunzime pânã la nivelul decolãrii PH urmeazã
“deschiderea” scizurii porte dorsale care va desprinde
de fapt segmentul VIII de sectorul dorsal (segmentul IX).
Secþionarea parenchimului se va face oblic, tracþionând
anterosuperior segmentul V ºi mergând inferior de la
PGAD secþionat cãtre vãrsarea celor douã trunchiuri
venoase amintite.
De fapt, dificultatea în ablaþia sectorului anterior
drept este datã de raporturile segmentului VIII cu cele
douã trunchiuri venoase amintite, cu segmentele satelite
ºi cu sectorul dorsal (Fig.42).
Dacã formaþiunea tumoralã pãtrunde ºi în sectorul
dorsal, acesta trebuie extirpat în jumãtatea dreaptã
paracavã, punând în evidenþã faþa anterioarã a VCI.
Dupã îndepãrtarea piesei de rezecþie se
inspecteazã integritatea PGPD restant, ca ºi viabilitatea
segmentelor VI ºi VII care formeazã sectorul posterior
drept. Dacã hemostaza ºi biliostaza sunt eficiente se
plaseazã în final un tub de dren subfrenic drept.
2.6. Sectorectomia posterioarã dreaptã
Sectorectomia posterioarã dreaptã presupune rezecþia
segmentelor VI ºi VII care sunt despãrþite de sectorul
anterior drept prin SPD. Irigaþia ºi drenajul biliar al
sectorului posterior drept sunt asigurate de PGDP iar
drenajul (supra) hepatic este efectuat prin aferentele
drepte ºi posterioare ale VHD (Fig.43).
În mod obiºnuit, sectorul posterior drept cuprinde
aproape toatã faþa inferioarã a hemificatului drept cu
excepþia jumãtãþii drepte a fosetei cistice ºi a unui
Fig.43 Rezecþia sectorului posterior drept
teritoriu îngust la dreapta acesteia care aparþin
segmentului V; tot acestui sector îi aparþin în peste 80%
din cazuri unghiul anterodrept ºi marginea dreaptã a
ficatului cât ºi pe faþa superioarã, un teritoriu îngust de 2-
4 laturi de deget3,9,10 paralel cu marginea dreaptã
hepaticã.
Faþa posterioarã, extraperitonealã, este ocupatã
de sectorul posterior drept prin segmentul VII în peste
jumãtate din suprafaþa sa în aproape 44 % din cazuri.3
Date fiind variaþiile frecvente amintite anterior ale SPD
acest teritoriu al sectorului posterior este ºi el extrem de
variabil.
Explorãrile preoperatorii sunt comune patologiei
tumorale hepatice (ecografie, arteriografie, CT, RMN) iar
ecografia intraoperatorie trebuie folositã sistematic în
special dupã mobilizarea completã a hemificatului drept;
deoarece in situ, segmentul VII este situat înapoia
segmentului VIII unele metastaze localizate în acest din
urmã segment pot “ascunde” prin suprapunere – dacã
hemificatul drept nu este mobilizat – diseminãri
secundare ale segmentului VII. Explorarea ecograficã –
intraoperatorie stabileºte cu precizie distribuþia modalã
sau nu a PG sectoriali ai hemificatului drept ºi
atenþioneazã astfel chirurgul asupra unor variante
portale care duc la modificarea tecilor glissoniene
drepte.
Abordarea chirurgicalã a sectorului posterior drept
se face prin aceleaºi tipuri de incizii folosite pentru HD.
Având în vedere cã este vorba de o rezecþie sectorialã
operaþia se poate practica ºi pe cale hilarã, prin disecþia

712
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
individualã a elementelor PGPD; intervenþia astfel
executatã este însã destul de dificilã ºi chirurgul trebuie
sã þinã neapãrat cont de variantele anatomice porto-
arteriale destul de frecvente (40% - 50% din cazuri) ca ºi
de variantele biliare.
Abordarea extraglissonianã a PGPD este de
preferat ºi existã mai multe modalitãþi de interceptare a
acestui pedicul ºi anume:
a) Tehnica Ton That Tung presupune deschiderea
SPD ca prim timp operator ºi abordarea PGPD la
sfârºitul secþiunii parenchimatoase. Datã fiind variabi-
litatea crescutã a SPD, precum ºi faptul cã suprafaþa
acestei scizuri orizontale este mare, Couinaud considerã
o “utopie” practicarea sectorectomiei posterioare drepte
prin abordul primar scizural.3
b) Abordarea primarã extraglissonianã a PGPD la
nivelul hilului are avantajul cã pune în evidenþã obiectiv
încã la început SPD ºi are mai multe variante.
• Cea mai veche dintre aceste tehnici este
reprezentatã de abordarea PGPD acolo unde acest
pedicul se formeazã ºi anume în extremitatea dreaptã
hilarã, care este “cheia” chirurgiei hemificatului drept.10
Printr-o incizie în parenchim de 2-3 cm în prelungirea
extremitãþii drepte hilare - aºa numita debridare hilarã
dreaptã – se izoleazã PGPD sau ramurile glissoniene
ale acestuia; practic, aceastã incizie în parenchim
creeazã un ºanþ Rouvière-Gans artificial.
• Prezenþa anatomicã a ºanþului Rouvière-Gans,
(63–80% din cazuri), uºureazã izolarea PGPD sau a
ramurilor acestuia. Pentru a izola acest PG în ºanþul
Rouvièàe-Gans dupã mobilizarea hemificatului drept –
se decoleazã anterograd colecistul ºi se pune în
evidenþã extremitatea posterioarã subþire a plãcii cistice
(veziculare) care se inserã în PH; aºa cum am mai
amintit anterior, aceastã extremitate subþire a plãcii este
reperul fidel pentru SPP ºi nu bifurcaþia portalã cum s-a
crezut multã vreme (Couinaud, Raynaud-Coucoravas).
Urmãrind locul unde “cade” aceastã SPP în raport
cu vena portã (pe VPD, bifurcaþie, VPS), se pot face
unele corelaþii ºi anume:
• când SPP “cade” pe VPD (în peste 80% din
cazuri) distribuþia acestei vene în hemificatul drept este
modalã;
• deplasarea spre stânga a SPP (bifurcaþia
portalã, VPS) duce la o alterare a distribuþiri VPD în
hemificatul drept.
La 2 cm în dreapta SPP – reperatã prin
extremitatea posterioarã a plãcii cistice – se izoleazã în
65-70% din cazuri PGPD în ºanþul Rouvière-Gans, în
aºa-numitul punct Raynaud-Coucoravas (Fig.17a).17,43
Se disecã de parenchim marginea anterioarã a acestui
PG, din care se poate desprinde în peste jumãtate din
28
cazuri un PG pentru segmentul VI.3,8 Disecþia posterioa-
rã a PGPD poate pune în evidenþã frecvent un pedicul
subþire pentru procesul caudat sau un PG important,
profund al segmentului VII.
În încercarea de a izola în profunzime PGPD în
porþiunea iniþialã a incizurii Rouvière-Gans, trebuie
evitata lezarea venei (retro) hepatice inferioare drepte
(VRHID) care este singura venã (supra) hepaticã în
poziþie hipoportalã în raport cu PGPD. (Fig.17b)
Cu cât disecþia va fi mai perifericã în ºanþul
Rouvière-Gans cu atât mai uºor se vor izola PG
segmentari în special pentru segmentul VI.
În aproximativ 21% din cazuri3 poate fi prezentã o
trifurcaþie a PPPD, din care alãturi de PGAD pornesc
ramurile segmentare VI ºi VII, care înlocuiesc PGPD. În
aceste cazuri, disecþia în ºanþul Rouvière-Gans poate fi
negativã, deoarece PG pentru segmentul VI este
localizat anterior de acest ºanþ, iar PG pentru segmentul
VII este localizat posterior în raport cu acest ºanþ. În
orice caz, clamparea PG izolaþi va duce la o cianozã
teritorialã care indicã cu precizie tipul PG respectivi
(subsegmentar, segmentar, sau sectorial).
c) Pe lângã aceste douã tehnici care izoleazã –
extraglissonian la nivelul hilului numai PGPD sau
ramurile acesteia, existã ºi cele trei patru tehnici care pot
fi utilizate dupã decolarea PH (Takasaki, Couinaud,
Lazorthes ºi Launois).
Tehnicile Takasaki, Couinaud ºi Lazorthes sunt
imprecise în izolarea PGPD. Toate aceste tehnici
izoleazã indirect acest pedicul, disecând parenchimul
dupã izolarea PPPD ºi a PGAD, cu practicarea unor
tracþiuni pe aceºti pediculi.
Tehnica Launois (“posterior approach”) este o
tehnicã radicalã de izolare a PG ai hemificatului drept;
prin asocierea la decolarea PH a inciziei retrohilare
izolarea PGPD sau a ramurilor sale se face în siguranþã
deºi pot fi unele situaþii în care PG pentru segmentul VII
(care este cel mai profund) poate “scãpa” acestei izolãri.
În orice caz, pentru izolarea PGPD – care este mai
dificilã decât izolarea PGAD – tehnica Launois este de
elecþie, pentru cã “extrage” pur ºi simplu din parenchim
PG sectoriali ºi segmentari ai sectorului posterior.
Existã unele situaþii în care prin clamparea PGPD
punerea în evidenþã a SPD se face parþial, fie în
porþiunea anterioarã, fie în porþiunea posterioarã a
acesteia. Atunci când SPD devine evidentã doar în
porþiunea sa anterioarã este foarte posibil ca segmentul
VII sã primeascã un PG din PGAD; invers, când SPD
este evidentã doar posterior, segmentul VI este cel care
primeºte un PG din PGAD. În orice caz, punerea în
evidenþã chiar ºi parþialã a SPD este suficientã pentru a
trasa cu electrobisturiul pe faþa superioarã traiectul
713
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
viitoarei incizii a parenchimului, care va fi plasatã la
0,5-1 cm în teritoriul ischemiat pentru a nu pãtrunde
chiar în planul SPD ºi a nu leza VHD care trebuie
pãstratã.
Înainte de a secþiona parenchimul este recoman-
datã ligatura venelor (supra) hepatice drepte medii ºi
inferioare (VRHID) care dreneazã exclusiv sectorul
posterior drept; destul de rar segmentul VII poate avea
un drenaj direct în VCI care trebuie ºi el interceptat.
Secþionarea parenchimului este un moment dificil
pentru cã planul de secþionare este larg ºi orizontal, ºi
este uºuratã de utilizarea disectorului cu ultrasunete; în
profunzime, vor trebui legate un numãr variabil de
eferente venoase care se varsã în versantul drept ºi
posterior al VHD. În aproximativ 27 % din cazuri VHD
este de dimensiuni modeste fiind înlocuitã de ramura
dreaptã de origine a VHM (aºa numita “hipertrofie” a
VHM) ºi de unele vene (supra) hepatice drepte medii ºi
inferioare (VRHID). Reperul superior, terminal al planului
de secþiune trunchiul VHD la vãrsarea în VCI.
Dupã îndepãrtarea piesei tranºa de secþionare a
parenchimului care este largã necesitã o hemostazã ºi
biliostazã suplimentarã, utilizarea plãcilor Tacho Comb
fiind foarte utilã. Drenajul spaþiului subfrenic cu tub
subþire de politen este deseori util.
2.7. Rezecþia segmentului V
Segmentul V reprezintã treimea antero-inferioarã a
sectorului anterior drept, cuprins între SPP la stânga ºi
SPD la dreapta. (Fig.44) Prin urmare, jumãtatea dreaptã
a patului veziculei biliare ºi un teritoriu variabil din
porþiunea prehilarã a hemificatului drept sunt ocupate de
acest segment. Delimitarea spre dreapta faþã de SPD –
care desparte segmentul V de segmentul VI – este
extrem de variabilã ºi numai în aproximativ jumãtate din
cazuri corespunde mijlocului distanþei dintre marginea
dreaptã a patului veziculei biliare ºi unghiul inferior drept
al ficatului (în aceastã situaþie cele douã segmente sunt
teritorial aproape egale). Într-un procent crescut (pânã la
40% din cazuri – Launois) SPD se apropie de marginea
dreaptã a patului vezicular. Într-o atare situaþie
segmentul VI ocupã aproape toatã marginea anterioarã
a hemificatului drept, segmentul V fiind foarte îngust.
Invers, în situaþiile în care SPD se apropie de unghiul
inferior drept hepatic sau chiar de marginea dreaptã
hepaticã (10-20%), segmentul V este majoritar în raport
cu segmentul VI. Importanþa practicã, chirurgicalã, a
reperãrii SPD apare în situaþiile în care o formaþiune
tumoralã este localizatã în imediata apropiere a marginii
*) Tehnicile de colorare teritorialã sunt greu de aplicat pentru PG segmentari subþiri ai PGAD.15
714
drepte a patului vezicular sau în apropierea unghiului
inferior drept hepatic. Dacã nu se obiectiveazã traiectul
anterior al SPD, rezecþia unei tumori poate fi interpretatã
greºit ca aparþinând segmentului V, când în realitate este
o subsegmentectomie de VI. Invers, dacã tumora este
aproape de unghiul inferior drept al ficatului dar SPD
ajunge la marginea dreaptã hepaticã, rezecþia acestei
tumori nu aparþine segmentului VI, ci este de fapt o
subsegmentectomie de V (Fig.45).
Fiind vorba de un teritoriu de obicei limitat ca
suprafaþã, rezecþia segmentului V se face aproape
sistematic asociatã cu alte rezecþii segmentare sau
subsegmentare (IV, IVb, VI).
Irigaþia ºi drenajul segmentului V se fac prin 1-5
PG cu origine din curbura verticalã a PGAD (aproape
jumãtate din cazuri) sau din curbura verticalã a PGAD ºi
din porþiunea iniþialã a celor doi PG posteriori pentru
segmentul VIII (aproape 40% din cazuri).3,8,10 PG ai
segmentului V au o direcþie caracteristicã: anteroinfe-
rioarã, rectilinie ºi niciodatã recurentã.8,10
Drenajul venos este dependent atât de VHM
(originea sa dreaptã sau chiar trunchiul principal, în caz
de hipertrofie) cât ºi de VHD.
Tehnicã. Dupã practicarea colecistectomiei,
abordarea extraglissonianã a PG ai segmentului V
presupune douã etape.
1. Reperarea SPP ºi mai ales a SPD, în mai multe
feluri:*)15
• dupã reperele anatomice “clasice”,
• dupã reperarea ecograficã a VHM ºi a VHD,
care sunt localizate în aceste douã scizuri,
• reperarea scizuralã directã sau indirectã, prin
Fig.44 Rezecþia segmentului V
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 28

a b

Fig.45 Localizarea unei tumori la dreapta patului vezicular sau în apropierea unghiului inferior drept hepatic poate aparþine fie
segmentului V, fie segmentului VI, în funcþie de poziþia anterioarã a SPD.
a) rezecþia unei tumori imediat la dreapta patului vezicular este o sub-segmentectomie de VI ºi nu o rezecþie a segmentului V
b) rezecþia unei tumori în apropierea unghiului inferior drept hepatic poate fi o sub-segmentectomie de V

ischemia teritoriului anterior drept în urma izolãrii ºi 2.8. Rezecþia segmentului VI

clampãrii PGAD, respectiv a teritoriului posterior drept
prin izolarea ºi clamparea PGPD.
2. A doua etapã este abordarea PG ai
segmentului V, care se poate face în douã moduri.
• în tehnica Ton That Tung, dupã delimitarea celor
douã scizuri verticale, se deschid planurile scizurale
începând de la marginea anterioarã hepaticã pânã la
nivelul unei axe transversale puþin anterioarã faþã de
hilul hepatic. Aproape fragmentând þesutul hepatic al
segmentului V de cel al segmentului VIII, se izoleazã în
profunzime prin digitoclazie PG cu traiectul caracteristic,
îndreptat anteroinferior cãtre segmentul V.
• în abordarea extraglissonianã primarã a PGAD
prin tehnicile Takasaki, Couinaud, Lazorthes sau
Launois, izolând ºi clampând trunchiului vertical de 1 cm
al PGAD, se pun în evidenþã încã de la începutul
operaþiei atât SPP cât ºi SPD. Individualizarea PG
pentru segmentul V este totuºi dificilã chiar ºi prin
tehnica Launois (posterior approach) ºi din acest motiv
trebuie asociatã sistematic ºi calea scizuralã anterioarã,
prin deschiderea SPP pânã la nivelul decolãrii PH.
Aceastã manevrã trebuie oricum fãcutã, pentru cã linia
stângã a rezecþiei corespunde acestui plan. Dupã
aceastã manevrã, ficatul deschis anterior “ca o carte”
permite cu uºurinþã izolarea PG ai segmentului V.
Secþionarea parenchimului la limita dintre segmentul V ºi
segmentul VIII se va face apoi transversal, urmãrind linia
þesutului ischemiat, unind cele douã planuri scizurale
verticale deschise (SPP ºi SPD). În parenchim, la nivelul
planurilor verticale scizurale, se vor intercepta ºi lega
venele tributare ale VHM (în stânga) ºi ale VHD (în
dreapta).
Deºi rezecþia celor douã segmente – VI ºi VII – care
formeazã sectorul posterior drept a fost studiatã separat,
existã unele lucruri comune atât sub raport anatomic, cât
ºi chirurgical. Astfel, delimitarea anatomicã a acestor
douã segmente de sectorul anterior drept este direct
dependentã de poziþia SPP ºi de variabilitatea PG
segmentari, mai ales pentru segmentul VI; irigaþia ºi
drenajul biliar al acestor douã segmente sunt depen-
dente de PGPD, iar tehnicile de izolare extraglissonianã
primarã la nivel hilar – pentru aceste douã segmente –
sunt identice ºi vizeazã izolarea PGPD sau a PG
constitutivi.
Segmentul VI reprezintã jumãtatea anteroinferioa-
rã a sectorului posterior drept, ocupând în peste 80% din
cazuri unghiul inferior drept al ficatului, înapoia SPD ºi
fiind despãrþit de segmentul VII prin planul frontal ce
trece prin ºanþul hilar (Fig.46). Aºa cum am arãtat,
mãrimea segmentului VI este invers proporþional cu cea
a segmentului V ºi dependentã de variaþiile anterioare
ale SPD (Fig.39).
Irigaþia ºi drenajul biliar ale segmentului VI se fac
în aproape 90% din cazuri prin 1-3 PG care se pot
desprinde din convexitatea PGPD – în ansamblu
arciform – pe mai mulþi centimetri sau foarte apropiaþi.3,9
Chirurgical, situaþia cea mai convenabilã se
întâlneºte atunci când PGPD dã numai 2 PG, unul
pentru segmentul VI ºi unul terminal pentru segmentul
VII (aproape o treime din cazuri). Pentru Ton That Tung,
primul pedicul – cel angular – se desprinde din PGPD în
portiunea unde acesta se cudeazã posterosuperior.
Traiectul acestui PG este lung, de la extremitatea

715
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
Fig.46 Rezecþia individualã a segmentelor VI ºi VII:
a) locul secþionãrii PG al segmentului VI; b) locul secþionãrii
PG al segmentului VII
dreaptã a hilului la un lat de deget în afara unghiului
inferior drept hepatic. Al doilea PG, inconstant, se
îndreaptã oblic cãtre marginea dreaptã hepaticã.10
Pentru Launois ºi Jamieson, primul PG al acestui
segment are o origine mult mai centralã, din PPPD.8
Drenajul venos al segmentului VI se face în
principal în VHD ºi mai rar (20%) în vena retrohepaticã
inferioarã dreaptã (VRHID) sau în VHM (în cazul unei
hipertrofii a ramurii drepte a acesteia).
Segmentul VI este mai rar rezecat singur, de cele
mai multe ori rezecþia sa fiind asociatã fie cu cea a
segmentului VII ( sectorectomie posterioarã dreaptã), fie
cu cea a segmentului V. Totuºi, în unele leziuni
metastatice sau asocieri ale unui cancer cu ciroza sau în
cazul nevoii de a obþine o cale de acces asupra arborelui
biliar drept în vederea unei derivaþii, se impune rezecþia
izolatã a segmentului VI.
Incizia utilizatã de obicei este subcostalã dreaptã
sau subcostalã bilateralã, cu mobilizarea hemificatului
drept pânã la VCI.
Tehnicã. Existã douã maniere de interceptare a
PG pentru segmentul VI. În prima manierã se deschide
vertical marginea anterioarã hepaticã imediat la dreapta
SPD (reperare ecograficã a VHD) pânã la nivelul
planului transversal ce trece prin ºanþul hilar sau mai
bine puþin anterior de acesta, pentru a nu leza trunchiul
PGPD. Se ligatureazã în profunzime ramurile drepte
venoase de origine ale VHD, iar în unghiul superior –
format cu planul transversal – se descoperã 1-2 PG care
pleacã din marginea anterioarã a PGPD, de obicei sub
VHD11 (Fig.46). Apoi, secþionarea transversalã a
parenchimului va desprinde segmentul VI de segmentul
VII. Practic, operaþia constã în extirparea unui con de
716
parenchim care obligã pe chirurg sã “plonjeze” profund
ºi oblic în direcþia hilului, pentru a gãsi aproape de faþa
inferioarã 1-2-3 PG aferenþi acestui teritoriu.27 A doua
manierã constã în abordarea extraglissonianã primarã a
hilului, prin folosirea mai multor tehnici care sunt de fapt
comune ºi pentru izolarea PG ai segmentului VII.
Avantajul major al acestor tehnici este dat de faptul cã
izolarea ºi clamparea PGPD sau a ramurilor sale
segmentare va duce la delimitarea obiectivã a partiþiei
SPD. Existã mai multe modalitãþi de a pune în evidenþã
aceºti PG.
1. Practicarea pe o lungime de 1,5-3 cm a unei
hepatotomii la extremitatea dreaptã a hilului – aºa-
numita debridare hilarã – permite izolarea PGPD cu
traiect orizontal ºi a PGAD (vertical). În unele cazuri se
acceseazã un PG segmentar, de obicei al segmentului
VI. Într-o astfel de situaþie ecografia preliminarã
efectuatã pe faþa inferioarã hepaticã investigheazã
distribuþia PPPD, care poate lipsi în aproape 20% din
cazuri. Când PPPD este prezent, ecografia poate arãta
chirurgului trei dispoziþii:
• prelungirea PPPD prin PGPD
• trifurcarea PPPD în PGAD, PG pentru
segmentul VI ºi PG pentru segmentul VII
• dacã PPPD nu se continuã în axa hilului cu
PGPD, înseamnã cã cel din urmã este înlocuit de PG
segmentari, unul anterior faþã de axa hilarã (VI) ºi altul
posterior de hil (VII).
2. Prezenþa incizurii Rouvière-Gans uºureazã
mult abordarea PGPD, care în 66-70% din cazuri poate
fi izolat în punctul Raynaud-Coucoravas, la aproximativ
2 cm lateral de SPP. (Fig.17) În aproximativ 50% din
cazuri este disecat iniþial un PG al segmentului VI, care
pleacã din marginea anterioarã a PGPD.
3. Izolarea PGPD prin tehnicile Takasaki,
Couinaud, Lazorthes sau Launois (posterior approach)
este de preferat în izolarea PGPD sau a ramurilor sale
segmentare. În unele situaþii în care izolarea PGPD este
mai grea, deoarece acesta este mai profund decât
PGAD, izolarea ºi clamparea acestuia din urmã pune în
evidenþã SPD. Dupã secþionarea PG care nasc din
marginea anterioarã a PGPD pânã acolo unde acesta se
curbeazã posterosuperior, secþionarea parenchimului va
fi fãcutã la limita teritoriului ischemic faþã de segmentul
V ºi segmentul VII.
2.9. Rezecþia segmentului VII
Anatomic, segmentul VII este localizat posterior, în
contact cu ligamentul coronar drept, la dreapta coloanei
vertebrale ºi deasupra segmentului VI, împreunã cu care
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
formeazã sectorul posterior drept. Prin intermediul SPD
– care este un plan frontal sau oblic posterior ºi care
conþine VHD – acest segment este separat anterior de
segmentul VIII.
Aproximativ jumãtate din marginea hepaticã
dreaptã (porþiunea postero-superioarã), ca ºi o parte din
feþele posterioarã (extraperitonealã) ºi inferioarã ale
ficatului sunt ocupate de segmentul VII. În aproape douã
treimi din cazuri segmentul VII ocupã jumãtate sau mai
mult din faþa posterioarã hepaticã (Couinaud). Pe faþa
inferioarã, teritoriul segmentului VII se continuã fãrã o
demarcare precisã cu segmentul IX (paracav drept).
Limita medialã a segmentului VII este VCI, iar inferior
delimitarea de segmentul VI se face în planul frontal ce
prelungeºte spre dreapta axa hilului (Fig.46).
Segmentul VII are cea mai simplã distribuþie
glissonianã dintre toate segmentele hepatice, irigaþia ºi
drenajul biliar aparþinând unui singur PG care este de
fapt porþiunea terminalã a PGPD – dupã ce a emis
ultimul PG pentru segmentul VI. PG al segmentului VII
are un traiect arcuat posterosuperior cãtre faþa
posterioarã hepaticã în unghiul format de VCI ºi VHD
(ramus arcuatus Rex). Drenajul venos al` segmentului
VII se face prin tributarele drepte ale VHD ºi uneori un
ram transversal relativ important dreneazã faþa
posterioarã extraperitonealã a ficatului – aºa-numita
“colateralã a feþei posterioare a hemificatului drept”.10 În
aproximativ 10-25% din cazuri VHD este atroficã,
teritoriul drenat de aceasta fiind preluat de VRHID.
Calea de abord, ca ºi mobilizarea hemificatului
drept sunt identice cu cele ale HD, având ca scop
mobilizarea sectorului posterior drept, inclusiv în
porþiunea sa extraperitonealã, expunând astfel atât VCI
cât ºi originea VHD dupã secþionarea venelor hepatice
drepte accesorii. Menþinerea la suprafaþã a sectorului
posterior drept se face introducând subdiafragmatic un
câmp moale, cu precauþia de a nu comprima VCI sau
VHD, pentru a nu produce o cauzã suplimentarã de
sângerare în cursul timpului de secþionare a
parenchimului.6,11
Tehnica. Trasarea cu electrobisturiul a celor douã
incizii ale parenchimului pe faþa superioarã (Fig. 46), dupã
cum urmeazã:
• o incizie verticalã la nivelul domului hepatic,
imediat la dreapta SPD (VHD), reperatã de multe ori
ecografic sau prin celelalte metode descrise anterior
• o incizie orizontalã localizatã pe faþa inferioarã,
puþin înapoia axei hilare drepte (pentru a nu leza
trunchiul PGPD, ce emite PG pentru segmentul VI).
Dacã se folosesc tehnicile hilare primare
extraglissoniene de izolare a PG al segmentului VII,
*) A se consulta tehnicile de izolare a PGPD expuse la rezecþia segmentului VI.16
28
delimitarea teritoriului ce va fi rezecat se va face la limita
zonei de ischemie produsã iniþial prin clamparea PGPD
sau a PG al segmentului VII.
Ca ºi pentru segmentul VI, existã douã metode de
extirpare a segmentului VII.
¾ Tehnica Ton That Tung deschide primar
parenchimul hepatic – dupã delimitarea teritoriului
segmentului VI – începând de la marginea dreaptã a
ficatului, secþionând orizontal parenchimul dintre
acest segment superior ºi segmentul VI (inferior),
pânã la marginea dreaptã a VHD. În unghiul intern ºi
inferior al acestui plan se izoleazã porþiunea
terminalã, retrohilarã a PGPD. Se abordeazã apoi
limita verticalã între segmentele VII ºi VIII, la dreapta
VHD, secþionându-se parenchimul de sus în jos pânã
pe faþa inferioarã hepaticã ºi la dreapta VCI.(Fig.46)
Pe tranºa verticalã de secþionare a parenchimului,
aproape de faþa posterioarã, se izoleazã în multe
cazuri un ram venos mai important care se varsã în
VHD. Dacã VRHID, situatã la limita teritoriului
ischemiat, este de calibru important, aceastã venã
poate fi pãstratã.
¾ A doua metodã de rezecþie a segmentului VII
constã în abordarea extraglissonianã primarã la
nivelul hilului*)16în principal a PGPD, cu izolarea PG
segmentari prin tehnicile Takasaki, Couinaud,
Lazorthes sau Launois (posterior approach).
Ecografia prin faþa inferioarã a ficatului aratã
dispoziþia PG ai hemificatului drept, amintitã la rezecþia
segmentului VI. Nu existã o tehnicã hilarã de izolare
doar a PG al segmentului VII; acesta fiind de fapt
segmentul terminal al PGPD, toate tehnicile de izolare a
PGPD amintite la rezecþia segmentului VI sunt valabile
ºi pentru rezecþia segmentului VII. Ca regulã generalã,
PG al segmentului VII este cel mai profund dintre PG ai
PGPD ºi de obicei disecþia extraglissonianã va izola într-
o primã etapã – în funcþie de tehnicã – fie PGPD, fie PG
ai segmentului VI, care prin clampare vor produce
ischemia unui teritoriu astfel bine delimitat. Tehnica
Launois (posterior approach) are avantajul cã “extrage”
pur ºi simplu din ficat PGPD cu PG segmentari.
Dacã în urma secþionãrii PG al segmentului VII nu
se produce ischemierea completã a parenchimului
segmentar, înseamnã cã acest teritoriu este irigat ºi de
un PG care vine din PGAD (sub 3% din cazuri).
2.10.Rezecþia segmentului VIII
Anatomic, segmentul VIII este componenta superioarã
majorã a sectorului anterior drept ºi este localizat
717
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
subdiafragmatic la nivelul domului hepatic ºi în contact
cu VCI.3,8,9,10 Delimitarea de partea stângã a acestui
segment este datã de SPP care conþine VHM iar
marginea dreaptã este datã de SPD cu VHD în planul
acestei scizuri. Practic, acest segment este “încastrat” în
porþiunea precavã de vãrsare a VHM ºi VHD în VCI.
Datoritã localizãrii subdiafragmatice ºi precave, cât ºi a
raporturilor acestui segment cu douã vene majore
(supra) hepatice, ablaþia segmentului VIII reprezintã una
dintre cele mai dificile rezecþii din chirurgia hepaticã ºi
necesitã - aºa cum afirma Ton That Tung “o stãpânire
completã a anatomiei intrahepatice de cãtre chirurg”.10
Superior ºi precav acest segment este delimitat
de foiþa superioarã a ligamentului coronar drept, iar
inferior separarea de segmentul V este un plan
transversal (coronal) care trece la nivelul hilului prin cei
doi pediculi portali principali.3,8,10 Demn de reþinut este
faptul cã mergând în profunzime pe acest plan
transversal frontal se “cade” totdeauna între PG ai
segmentului V ºi PG ai segmentului VIII care vor trebui
interceptaþi.10 Segmentul VIII se poate întinde ºi pe faþa
posterioarã extraperitonealã, însã teritoriul astfel ocupat
este limitat, depãºind jumãtate din aceastã suprafaþã
doar în sub o treime din cazuri 3. În general, cu cât
segmentul VIII este mai larg posterosuperior cu atât se
va întinde mai mult pe faþa posterioarã. Mai dificile ºi cu
implicaþii chirurgicale notabile sunt raporturile profunde,
intraparenchimatoase ale, segmentului VIII cu segmen-
tele hepatice adiacente. Arbitrar, se considerã cã
porþiunea dreaptã a segmentului VIII este în contact prin
intermediul SPD cu segmentul VII iar porþiunea stângã,
mai îngustã, vine în raport prin intermediul scizurii porte
dorsale cu sectorul dorsal, în special cu porþiunea
paracavã dreaptã a acestuia (segmentul IX); când
segmentul I (lob caudat clasic) depãºeºte spre dreapta
SPP, vine în contact ºi cu segmentul VIII.
Situarea unei formaþiuni tumorale în aceastã zonã
de graniþã între segmentul VIII anterior ºi sectorul dorsal
precav - ca ºi dezvoltarea ulterioarã a tumorii care se
poate face întruna dintre direcþii - pune uneori probleme
dificile de diagnostic în ceea ce priveºte apartenenþa
tumorii la unul din aceste douã teritorii. Din acest motiv
explorarea preoperatorie trebuie sã fie cât mai completã
(arteriografie, CT, cu portografie, RMN) iar ecografia
intraoperatorie trebuie folositã sistematic. Intraoperator,
apartenenþa unei formaþiuni tumorale localizate la unul
din aceste douã teritorii hepatice este tranºatã de
raporturile pe care tumora le are cu VHM 8; deoarece
planul virtual al scizurii porte dorsale se terminã sub
vãrsarea VHM în VCI, tumora localizatã deasupra
acestui plan se aflã cu siguranþã în segmentul VIII
(Fig.47).
718
Indicaþia chirurgicalã. Datã fiind lãþimea relativ
micã a acestui segment, vor beneficia de rezecþie
metastazele solitare ºi cancerul hepatic de dimensiuni
mici (3-5 cm) în special la pacienþii cirotici, unde în mod
obiºnuit ar trebui practicatã o hepatectomie dreaptã.75
Mult mai rar – datoritã dificultãþilor acestui tip de rezecþie
– indicaþia operatorie este pusã pentru abcese cronice
hepatice, hemangioame cavernoase, adenoame, chiste
parazitare sau neparazitare.10,76
Obiectivul operaþiei constã în ablaþia acestui
segment tumoral de forma unui “cub” parenchimatos 75
cu punerea în evidenþã a porþiunii terminale a VHM ºi
VHD ºi cu interceptarea PG ai acestui segment dar cu
pãstrarea PG ai segmentului V.
Incizia poate fi pentru început o subcostalã
dreaptã care dupã stabilirea rezecabilitãþii va putea fi
extinsã subcostal stâng sau cu o extensie fie epigastricã
“tip Mercedes”, fie în spaþiul intercostal VIII drept.1,3,8,10
Tehnic, fiind vorba de o rezecþie monosegmenta-
rã, aceastã intervenþie nu se poate face decât
extraglissonian, fiind imposibilã disecþia individualã
hilarã a elementelor triadei portale a segmentului VIII.
Ca atare, singurul lucru care poate fi diferit este modul
de abordare a PG ai segmentului VIII de care va
depinde ºi trasarea inciziilor de la nivelul domului
hepatic care delimiteazã ablaþia acestui segment. În
unele situaþii tumora poate depãºi una din cele douã
scizuri verticale intersegmentare (SPD sau SPP) ºi linia
de incizie a perenchimului va trebui decalatã pe
segmentele adiacente (VII, IV) deoarece este necesarã
Fig.47 Delimitarea sectorului anterior (segm. V ºi VIII) de
sectorul dorsal (segm. I si IX) prin intermediul scizurii porte
dorsale, care se terminã sub vãrsarea VHM ºi VHS
a - tumora aparþine sg. VIII
b - tumora aparþine sg. I / IX
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 28

asocierea unei rezecþii limitate sau chiar complete a þesutului hepatic se va opri. Se secþioneazã apoi
unuia din aceste segmente. Existã douã maniere prin parenchimul la limita dintre segmentul V ºi VIII urmând
care poate fi efectuatã ablaþia segmentului VIII. linia transversalã trasatã anterior dintre cele douã scizuri
verticale acum parþial “deschise”; aceastã secþionare
1. Tehnica Ton That Tung deschide de la început care se face vertical în parenchim ºi puþin înapoia hilului
cele douã scizuri verticale (SPP ºi SPD), dupã reperele hepatic va intercepta în profunzime PG arciformi cu
anatomice “clasice” bine cunoscute. Aceastã tehnicã traiect posterior pentru segmentul VIII sau chiar trunchiul
poate fi “îmbunãtãþitã” prin utilizarea ecografiei intra- glissonian posterior având însã grijã de a evita eventualii
operatorii pentru a repera VHM ºi VHD, dar care oferã PG ai segmentului V ce pot pleca din acest trunchi.
doar date relative în privinþa planului SPD. Acest ultim Acest timp al disecþiei PG este uºurat dupã Ton That
inconvenient este depãºit dacã þesutul hepatic este Tung10 prin plasarea unor fire transfixiante în cele patru
îndepãrtat pânã la nivelul peretelui venos pe ultimii colþuri ale segmentului VIII, prin tracþiunea cãrora se
centimetri ai celor douã vene amintite, permiþând astfel produce o “suspendare” a acestui segment. Dupã
extinderea la maximum a limitei oncologice peritumo- secþionarea PG ai segmentului VIII urmeazã delimitarea
rale. chirugicalã de jos în sus a acestui segment de sectorul
Dupã secþionarea ligamentului falciform cu dorsal. Acest timp operator este dificil ºi imprecis, planul
deschiderea completã a triunghiului de inserþie poste- de secþionare fiind oblic ascendent cãtre vãrsarea VHM
rioarã a acestui ligament se mobilizeazã complet hemi- în VCI; existã riscul ca sã nu poatã fi pãstratã prin
ficatul drept, liberând – dupã secþionarea foiþei disecþie distanþa oncologicã, profundã, peritumoralã.
superioare a ligamentului coronar drept - o parte din faþa Dupã îndepãrtarea segmentului tumoral suprafaþa
posterioarã, extraperitonealã, hepaticã. Se traseazã restantã pe domul hepatic este destul de mare, fiind
apoi cu electrobisturiul (dupã ecografie) cele douã limite
verticale reperate prin cele douã scizuri (SPD ºi SPP)
de-a lungul VHD ºi VHM; acestea vor fi apoi unite printr-
o incizie transversalã situatã puþin înapoia planului
transversal care trece prin hilul hepatic, pentru a nu leza
eventualii PG ai segmentului V care pot pleca din
trunchiul glissonian posterior sau din PG arciformi ai
segmentului VIII (Fig.48a).
Dupã clampajul pedicular Pringle secþionarea
parenchimului pe cele douã planuri scizurale verticale se
va face de sus în jos utilizând, dacã este la dispoziþie,
disectorul cu ultrasunete, foarte util pentru acest tip de
rezecþie. Secþionarea parenchimului trebuie sã fie
înceatã ºi meticuloasã ºi va intercepta în unghiul
posterosuperior stâng al segmentului VIII o venã
apreciabilã ca mãrime care se varsã în VHM; aceastã
venã (care este vena principalã a segmentului VIII) este
prezentã în aproape jumãtate din cazuri.3 În unghiul
posterosuperior drept al segmentului VIII una din venele
care dreneazã acest segment în VHD este relativ
importantã în aproape o treime din cazuri. Anastomozele
precave transversale între aceste aferente postero-
superioare (supra) hepatice ce dreneazã segmentul VIII
sunt constante, ºi din aceastã cauzã fie VHD fie VHM
pot fi legate la nevoie fãrã a afecta drenajul venos al
segmentului V ºi VI.
Pe mãsurã ce disecþia progreseazã vertical în Fig.48 Rezecþia segmentului VIII. Întreruperea PG ai
parenchim, chirurgul lucreazã aproape ca într-un “crater” trunchiului posterior al PGAD trebuie facutã cât mai periferic,
ºi dupã ce se depãºeºte prin disecþie în stânga VHM – pentru a nu intercepta PG ai segmentului V ce pot naºte din
acest trunchi sau din cei doi PG ai segmentului VIII (a).
al cãrei perete extern trebuie pus în evidenþã pe ultimii Drenajul venos principal al segmentului VIII se face
2-3 cm – iar în dreapta faþa internã a VHD, secþionarea posterosuperior stâng în VHM (b).

719
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
dupã Makuuchi ºi col. de douã ori mai întinsã decât
suprafaþa restantã hepaticã dupã o hepatectomie
dreaptã.47
2. A doua manierã de abordare a PG ai seg-
mentului VIII este reprezentatã de abordarea primarã
extraglissonianã pe cale hilarã a PGAD prin tehnicile
Takasaki, Couinaud, Lazorthes sau Launois. Tehnica
Launois (posterior approach) permite o mobilizare largã
atât a PPPD cât ºi a PGAD; clamparea celuia din urmã
va duce la ischemia sectorului anterior drept cu
delimitarea clarã a SPP ºi a SPD. Delimitarea obiectivã
încã de la începutul operaþiei a celor douã scizuri portale
verticale are ºi avantajul cã în situaþiile în care SPD este
foarte aproape anterior de SPP – sugerând un segment
V mic – rezecþia segmentului VIII poate fi extinsã
deliberat ºi la segmentul V, practicându-se astfel o
rezecþie sectorialã anterioarã dreaptã care este mai
simplã tehnic decât ablaþia segmentului VIII deoarece
implicã numai interceptarea PGAD.
Prin disecþia ºi clamparea individualã a PG ai
segmentului V sau ai segmentului VIII se pune în
evidenþã ºi limita transversalã dintre cele douã scizuri
verticale portale. Dupã secþionarea PG ai segmentului
VIII acesta devine ischemic iar sângerarea ulterioarã la
timpul de secþiune parenchimatos este mai redusã ca în
tehnica Ton That Tung.
Existã insã unele situaþii în care izolarea PGAD ºi
a ramurilor sale este dificilã aºa cum este cazul la unii
pacienþi cu cirozã hepaticã ºi hipertrofie a lobului pãtrat
(IVb) unde coborârea PH este dificilã. În aceste cazuri
coborârea PH trebuie precedatã sau asociatã cu
deschiderea SPP pânã la nivelul hilului; accesul obþinut
astfel dinspre stânga planului de disecþie asupra PGAD
ºi a PG segmentari ai acestuia este în aceste condiþii
mult mai bun 8. Deºi teoretic deschiderea SPP întrerupe
ramura dreaptã de origine a VHM care dreneazã
segmentul V (care trebuie pãstrat) circulaþia venoasã a
acestuia nu este afectatã fiind dirijatã cãtre VHD.
Întrucât “craterul ” hepatic restant dupã ablaþia
segmentului VIII tumoral nu poate fi drenat direct, se va
plasa un tub de politen “în zonã”, adicã în spaþiul
subfrenic drept.
2.11.Rezecþia segmentului IV
(Sinonim: “segmentectomia medianã”)
Segmentul IV este teritoriul hepatic delimitat pe faþa
diafragmaticã la stânga de ligamentul falciform (scizura
ombilicalã) iar la dreapta de SPP, situatã în axa care
*) Acest plan al scizurii porte dorsale desparte practic ficatul anterior sau ventral - reprezentat de cele douã sectoare anterioare
(paramediane) drept ºi stâng - de ficatul posterior, dorsal, reprezentat de lobul caudat sau sectorul dorsal.24
720
pleacã de la patul veziculei biliare la faþa anterioarã sau
marginea stângã a VCI (linia Cantlie). În aceastã scizurã
se gãseºte VHM, care desparte segmentul IV de
sectorul anterior drept. Porþiunea anterioarã, prehilarã, a
segmentului IV constituie lobul pãtrat (subsegmentul
IVb), delimitat pe faþa inferioarã hepaticã la stânga de
ºanþul ombilical, posterior de ºanþul hilar transvers cu
PPPS iar la dreapta de aceeaºi SPP, care trece prin
mijlocul patului vezicular. Superior, segmentul IV se
întinde pânã la nivelul feþei anterioare a VCI, fiind
cuprins în unghiul diedru format de VHM ºi VHS, care se
unesc în majoritatea cazurilor (peste 80%) într-un
trunchi comun, înainte de vãrsarea în VCI. Faþa
posterioarã a segmentului IV este separatã de
segmentul I subiacent prin intermediul scizurii porte
dorsale, care pleacã într-un plan oblic frontal de la
nivelul hilului spre vãrsarea VHS ºi VHM.*)24
Indicaþii. Rezecþia completã a segmentului IV este
practicatã destul de rar, în acest caz fiind vorba de o
hepatectomie de tip mixt sau intermediarã, pentru cã
teritoriul rezecat este delimitat la stânga de o scizurã
(supra)hepaticã (scizura ombilicalã), iar la dreapta de o
scizurã portalã (SPP). Cel mai adesea s-a practicat
exereza porþiunii “mobile” anterioare ºi prehilare a
acestui segment, reprezentatã de lobul pãtrat (practic o
“sub-segmentectomie”). Champeau a folosit acest tip de
rezecþie pentru a avea un acces larg – de sus în jos –
asupra convergenþei biliare ºi asupra CHS în chirurgia
biliarã reparatorie, iar ulterior Bismuth ºi Corlette au
rezecat lobul pãtrat pentru a practica o colangio-
jejunoanastomozã bilateralã în leziunile maligne biliare.6
În ultimii ani, interesul pentru rezecþia segmentului IV a
crescut, el fiind rezecat din ce în ce mai frecvent, izolat
sau în asociere ºi cu alte segmente (V,I) pentru
adenocarcinomul convergenþei biliare (tumorã Klatskin),
pentru unele forme anatomo-clinice de cancer al
veziculei biliare sau în leziuni maligne – de obicei
metastatice – ale LC(SD).
Deºi rezecþia segmentului IV nu este atât de grea
ca ablaþia altor teritorii hepatice (segmentul I, sectorul
anterior drept), anatomia sa este puþin cunoscutã de
cãtre chirurgi.3 Comparativ cu alte segmente hepatice,
segmentul IV apare mai târziu în viaþa embrionarã,
explicându-se astfel atât variaþiile sale morfologice, cât
ºi variabilitatea ºi uneori complexitatea PG tributari
acestui teritoriu hepatic.3 Fãrã a intra în amãnunte
anatomice, trebuie arãtat cã acest teritoriu este
dependent în aproape 90% din cazuri de 3 pânã la 6
PG 3,6,10,38, în unele situaþii existând chiar 10 PG.8
Existã cel puþin patru modele (pattern-uri) arteriale
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 28

aferente acestui sector ºi în peste douã treimi din cazuri (subsegmente): unul prehilar, mai voluminos (IVb sau
1-3 canale biliare care dreneazã acest teritoriu. Extrem lobul pãtrat) ºi unul apical (IVa), suprahilar, mult mai mic
de important este faptul cã în aproape 25% din cazuri (sub 20% din volumul total al segmentului IV*)).3,13,27,29,41
26

drenajul biliar se poate face parþial sau total la nivelul
ºanþului ombilical, în canalul biliar al segmentului III.*)25
Toate caracterele anatomice amintite mai sus fac
extrem de dificilã ºi uneori imposibilã disecþia individualã
(clasicã) ºi completã a elementelor vasculo-biliare ale
segmentului IV la nivelul ºanþului ombilical. PG aferenþi
segmentului IV vin aproape exclusiv din “cornul” drept ºi
faþa superioarã a RR (PO) (Fig.49) ºi mult mai rar din
marginea dreaptã a PO sau din PPPS la nivelul marginii
antero-superioare a PH, la baza lobului pãtrat. Deºi
constituirea PG la nivelul PO este diferitã faþã de cea a
restului PG hepatici38, în multe cazuri PG ai segmentului
IV pot fi relativ sistematizaþi: un grup anterior (1-3 PG)
plecând din “cornul” drept al RR pentru lobul pãtrat ºi un
grup posterior (1-3 PG) care pleacã din faþa superioarã
a PO, cu un traiect arciform, dispuºi etajat – ca þiglele pe
casã – ºi situaþi mult mai profund decât cei anteriori,
destinaþi porþiunii suprahilare ºi precave a segmentului
IV. Datoritã acestei distribuþii a PG, se considerã la ora
actualã cã segmentul IV este împãrþit în douã teritorii
Împãrþirea în douã subsegmente a segmentului IV este
extrem de utilã în chirurgia metastazelor hepatice, unde
nu orice HD extinsã la aceste teritorii trebuie sã ridice
sistematic totalitatea acestui segment. Pe de altã parte,
extirparea sistematicã ºi a teritoriului apical (IVa) este
mult mai dificilã, având PG profunzi ºi aflându-se în
vecinãtatea VCI ºi a VHM ºi VHS, zonã unde existã o
reþea venoasã anastomoticã importantã. Prin
individualizarea celor douã subsegmente (IVa ºi IVb) în
cadrul segmentului IV, acesta devine similar cu sectorul
anterior (paramedian) drept, împãrþit în cele douã
segmente (V ºi VIII), ceea ce dã impresia uneori a unei
adevãrate simetrii între hemificatul drept ºi cel
stâng.3,27,41 (Fig.49 cartuº)
Drenajul venos al segmentului IV este dependent
în principal de VHM, prin venele care se varsã pe
versantul stâng al acesteia. La nivelul hilului, la stânga
SPP existã 1-2 vene care constituie originea stângã a
VHM, iar în porþiunea posterioarã (IVa) mai multe ramuri
venoase se varsã în VHM, VHS sau în unghiul

Fig.49 Aspectul PO vãzutã pe faþa superioarã (diafragmaticã); piesa de disecþie cadavericã. Elementele sistemului venos
(supra)hepatic au fost îndepãrtate prin disecþie. Din marginea stângã a PO pleacã PG pentru lobul stâng “clasic”, iar din “cornul
drept”, marginea dreaptã ºi faþa superioarã (PG sup) pleacã PG pentru segmentul IVa (cartuº)
LR = ligamentul rotund; A = ligamentul aranþian;
Cartuº: Sistematizarea PG ai segmentului IV în PG pentru IVb (lob pãtrat) ºi pentru IVa
VILS = vena interlobarã stângã Gans

*) Din acest motiv nu sunt rare cazurile în care viabilitatea segmentului IV este afectatã în operaþiile de recoltare a lobului stâng
"clasic" pentru transplant de la donatorul viu.3825
**) În literatura japonezã denumirile acestor douã subsegmente este inversatã (IVb pentru teritoriul apical ºi IVa pentru lobul
pãtrat).26

721
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
confluenþei acestora. În aproape douã treimi din cazuri
se poate individualiza în aceastã regiune o venã de
calibru mai important – vena principalã a segmentului IV
– ce se varsã în VHM sau VHS. Teritoriul stâng al
segmentului IV poate fi drenat în peste jumãtate din
cazuri de vena fisurii ombilicale, aferentã VHS.1,3,8,10
Din considerente practice, exereza segmentului
IV se poate face fie în totalitate, fie parþial, sub forma
rezecþiei lobului pãtrat (IVb). Deºi ligatura individualã,
clasicã, a elementelor bilio-vasculare pentru acest
teritoriu este practicatã de unii autori 6,51, în general
acest lucru nu este posibil decât pentru rezecþia lobului
pãtrat, þinând cont însã de riscurile impuse de
“deschiderea” ºanþului ombilical. Din aceastã cauzã,
abordarea extraglissonianã a PG aferenþi segmentului
IV trebuie fãcutã sistematic ºi se poate afirma cã
rezecþia de segment IV (parþialã sau totalã) este
prototipul rezecþiilor extraglissoniene.1,3,8,10 Mai mult,
folosirea controlului extraglissonian (extrafascial) al PG
– mai ales pentru rezecþia rapidã ºi în siguranþã a
segmentului IV – a constituit unul dintre factorii care au
contribuit semnificativ la succesul separãrii chirurgicale
controlate a ficatului (controlled liver partition) în vederea
transplantului hepatic parþial.8,89
Incizia este de obicei subcostalã bilateralã,
urmatã apoi de liberarea parþialã a hemificatului stâng
prin secþionarea ligamentului rotund ºi a celui falciform
pânã la VCI, cu deschiderea triunghiului de inserþie
posterioarã a acestui ligament.
Ecografia preoperatorie sistematicã aratã relaþia
formaþiunii tumorale cu structurile venoase ºi vasculo-
biliare satelite, precum ºi localizarea în teritoriul lobului
a b
Fig.50 Rezecþia segmentului IV. a) trasarea liniilor de incizie pe faþa hepaticã superioarã, b) trasarea limitelor de incizie pe faþa
inferioarã (de fapt numai pentru IVb)
722
pãtrat (IVb) sau în IVa.
Tehnica. Pe faþa superioarã, cele douã planuri
verticale principale dupã care se va face rezecþia
hepaticã sunt identice atât pentru rezecþia completã a
segmentului IV, cât ºi pentru rezecþia lobului pãtrat, doar
cã în aceastã ultimã situaþie secþionarea parenchimului
se va opri suprahilar (Fig.50a). La stânga, linia de
secþionare a parenchimului va fi trasatã începând de la
dreapta ligamentului rotund secþionat ºi va merge în sus
paralel cu inserþia hepaticã a ligamentului falciform, la
0,5 cm în dreapta acesteia, pânã la aproximativ 2-3 cm
de foiþa stângã a triunghiului de inserþie posterioarã a
ligamentului falciform. La dreapta, linia de secþionare a
parenchimului va fi la 0,5 cm la stânga SPP depistatã
prin reperele anatomice clasice sau prin reperarea
ecograficã a VHM. Pe faþa inferioarã a ficatului linia de
secþionare este paralelã cu ºanþul ombilical, la dreapta
acestuia (dupã secþionarea unei punþi de parenchim ce
uneºte teritoriul IVb cu segmentul III), mergând pânã la
nivelul extremitãþii stângi a hilului. Se practicã apoi o
decolare parþialã a PH la baza lobului pãtrat, ligaturând
în unele cazuri un PG ce vine din PPPS ºi este destinat
unei porþiuni din faþa inferioarã a lobului pãtrat.
Decolarea parþialã de partea stângã a colecistului din
patul sãu (sau chiar colecistectomia) va permite ca linia
de secþionare sã urmeze SPP, care este axa sagitalã ce
trece prin patul colecistului.
Rezecþia lobului pãtrat (subsegmentul IVb)
(amputaþia lobului pãtrat Champeau) este de fapt o
segmentectomie subtotalã sau o subsegmentectomie
care ridicã partea anterioarã, prehilarã a segmentului IV.
Se începe incizia parenchimului – sub clampaj Pringle –
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
începând din partea stângã, în zona ligamentului falci-
form deja secþionat. Tracþionând spre dreapta ligamen-
tul rotund secþionat, se secþioneazã þesutul hepatic pe
linia de incizie trasatã anterior ºi se izoleazã PG care
constituie “cornul” drept al PO. Dupã secþionarea
acestor PG (1-3), secþionarea parenchimului de sus în
jos ºi dinainte înapoi se va face pânã la nivelul
extremitãþii stângi a hilului, în zona decolãrii PH. Se
abordeazã apoi de la marginea anterioarã hepaticã
planul de secþionare, parascizural stâng faþã de SPP; se
ligatureazã ºi se secþioneazã în parenchim cele 1-2
vene care constituie originea stângã a VHM.
Pe faþa inferioarã, planul de secþionare trece prin
mijlocul patului vezicular, ajungând la extremitatea
dreaptã a PH decolate. Secþionarea parenchimului pe
faþa superioarã se opreºte suprahilar, ca ºi în partea
stângã (Fig.50b). Cele douã incizii verticale sunt unite
printr-o incizie transversalã. Cu degetele de la mâna
stângã plasate pe faþa inferioarã, prehilar, în spaþiul
decolãrii PH – pentru a orienta planul de secþiune
parenchimatoasã – se secþioneazã transversal – pe faþa
superioarã hepaticã – þesutul hepatic într-un plan oblic
de sus în jos pânã la nivelul decolãrii PH, ridicând în
totalitate lobul pãtrat.
Rezecþia completã a segmentului IV presupune
asocierea rezecþiei porþiunii suprahilare ºi precave (IVa)
la rezecþia lobului pãtrat (IVb). Subsegmentul IVa este
mai greu de rezecat, fiind localizat între VHM ºi VHS ºi
deasupra segmentului I (Fig.50a). Limita de secþionare
stângã a parenchimului, paralelã cu inserþia ligamentului
falciform, trebuie sã se opreascã posterosuperior în
apropierea foiþei stângi care delimiteazã triunghiul de
inserþie posterioarã a ligamentului falciform. Riscul major
este posibila lezare a VHS, în situaþiile în care aceasta
este situatã în plin parenchim, la aproximativ 2-2,5 cm
de marginea posterioarã a ficatului. Acest lucru se poate
întâmpla în aproape 1/3 din cazuri ºi o leziune a VHS
obligã la transformarea operaþiei într-o HS. În profun-
zime, secþionarea parenchimului se opreºte dupã
ligatura a 1-2 PG arciformi care pleacã posterior din
partea superioarã a PO, uneori unul dintre ei putând
ajunge chiar la VHS. Dacã se progreseazã cu disecþia
profund în parenchim dincolo de ligatura acestor PG, se
depãºeºte planul scizurii porte dorsale ºi se pãtrunde în
segmentul I.
La dreapta, planul de secþiune la stânga VHM
este identic cu cel din HS, fiind curbat posterosuperior
spre marginea stângã a VCI. Se leagã ºi se secþioneazã
în parenchim eferentele venoase stângi ºi uneori o venã
mai voluminoasã – vena principalã a segmentului IV –
ce vin din subsegmentul IVa ºi se varsã în VCI. Pentru a
nu leza VHM (care se poate totuºi lega) ºi mai ales VHS,
28
este bine ca secþionarea parenchimului sã se opreascã
transversal la 2-3 cm în faþa VCI.
Urmeazã desprinderea acestui teritoriu hepatic de
segmentul I, în planul ipotetic al scizurii porte dorsale.
Tracþionând în sus lobul pãtrat mobilizat se secþioneazã
parenchimul începând de la nivelul decolãrii PH ºi
mergând pe cât posibil oblic, cãtre vãrsarea VHS ºi
VHM. Plasarea unui deget înapoia lobului stâng în
porþiunea terminalã a ºanþului aranþian orienteazã
secþionarea superioarã a parenchimului, localizând
porþiunea terminalã a VHS (manevra Launois).
Dupã îndepãrtarea completã a segmentului IV
rãmâne o cavitate hepaticã centralã care poate fi
“plombatã” cu epiploon. Se plaseazã un tub de dren
subhepatic.
2.12.Hepatectomia centralã (HC)
(Sinonime: bisegmentectomie centralã, hepatectomie
medianã, mezohepatectomie, trisegmentectomie IV, V ºi
VIII)
Anatomie. Purtând diferite denumiri care expun la
confuzie din cauza terminologiei variabile a segmentaþiei
hepatice, aceastã rezecþie hepaticã majorã presupune
ablaþia sectorului anterior drept (segmentele V ºi VIII) -
teritoriu irigat ºi drenat biliar de PGAD - ºi a segmentului
IV, care este componenta medialã, la dreapta
ligamentului falciform, a sectorului anterior (paramedian)
stâng; irigaþia ºi drenajul biliar al segmentului IV se fac
prin PG care se formeazã la marginea dreaptã a plãcii
ombilicale (PO). Drenajul venos al teritoriului hepatic
rezecat, care aparþine atât hemificatului drept cât ºi
hemificatului stâng este asigurat în principal de VHM.
Limita stângã a acestui teritoriu hepatic central este fixã,
reprezentatã de scizura ombilicalã, marcatã de inserþia
ligamentului falciform pe faþa superioarã ºi de ºanþul
ombilical pe faþa inferioarã; în acest ºanþ se gãseºte
porþiunea anterioarã (ombilicalã) a PPPS (recesul lui
Rex) acoperitã în profunzime de placa ombilicalã, din
care pleacã ºi PG pentru hemificatul stâng (segmentele
II, III ºi IV).
Localizarea porþiunii ombilicale a PPPS în scizura
ombilicalã face din aceasta o scizurã (supra) hepaticã ºi
nu portalã.1,3
Limita dreaptã a rezecþiei este SPD, ale cãrei
variaþii de poziþie sunt frecvente, mai ales în traiectul sãu
anterior. Posterior, teritoriul hepatic rezecat prin HC este
separat de sectorul dorsal (segmentele I ºi IX) prin
scizura portã dorsalã. Dupã Couinaud, ablaþia acestui
teritoriu central hepatic reprezintã o hepatectomie de tip
mixt pentru cã limitele rezecþiei sunt determinate de o
723
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
a b
Fig.51 Hepatectomia centrala (HC). a) trasarea liniilor de incizie pe faþa superioarã hepaticã; b) suprafaþa restantã dupã
efectuarea rezecþiei
scizurã (supra) hepaticã la stânga (scizura ombilicalã) ºi
de o scizurã portalã (SPD) la dreapta1 (Fig.51).
HC a fost executatã pentru prima datã de Mc
Bride ºi Wallace în 1972 90, fiind practicatã ulterior ºi de
alþi autori.6,10,11,28,91,92,93
Teoretic, HC ridicã între 40-60% din masa funcþio-
nalã hepaticã 91, operaþia fiind de fapt un compromis
pentru situaþiile în care prezervarea parenchimului
hepatic restant primeazã ºi întrucât efectuarea unei HD
sau HS extinse – ce ar ridica între 60-85% din
parenchim – ar fi un gest excesiv.91,92
Indicaþia chirurgicalã se adreseazã cancerului
hepatic primitiv sau secundar cu localizare centralã; în
cancerul veziculei biliare ca ºi pentru cancerul conver-
genþei biliare (tumora Klatskin) HC trebuie sã fie
asociatã ºi cu rezecþia segmentului I (lob caudat) datã
fiind invazia frecventã a acestui segment.24,81,92,93
Explorarea preoperatorie trebuie sã fie cât mai
completã (arteriografie, CT, CT cu portografie, RMN,
cavografie) pentru a preciza relaþia de contiguitate sau
chiar de invazie a procesului tumoral faþã de elementele
vasculobiliare hilare sau ale sistemului cav – supra-
hepatic.84
Incizia parietalã trebuie sã permitã o mobilizare
completã atât a hemificatului drept cât ºi a hemificatului
stâng; incizia bi-subcostalã, cu o eventualã extensie
epigastricã (tip “Mercedes”) este suficientã în majo-
ritatea cazurilor. Dacã în urma ecografiei sistematice
intraoperatorii tumora pare aderentã (invadantã) în VCI
se poate recurge ºi la o extensie toracicã în spaþiul
intercostal drept IX sau X.92
Dacã intraoperator se hotãreºte ablaþia
724
colecistului „în bloc” cu rezecþia hepaticã – ca în unele
cancere veziculare – este utilã totuºi secþionarea de la
bun început a cisticului ºi a arterei cistice pentru a
permite incizia ulterioarã a plãcii cistice, manevrã
importantã în tehnicile extraglissoniene de abordare a
PGAD.
În tehnica HC existã douã etape sau timpi
operatori importanþi: timpul hilar ºi timpul parenchimatos
– cav (supra)hepatic.
Timpul hilar poate fi efectuat în douã maniere.
1) Disecþia clasicã individualã a elementelor
biliovasculare ale PGAD, ca în tehnica utilizatã de
Hasegawa ºi Makuuchi sau Ogura ºi col.92,93
Aºa cum am mai arãtat, ramura portalã (pa-
ramedianã) anterioarã dreaptã, ca ºi artera satelitã, pot
fi disecate relativ uºor, însã canalul biliar sectorial
omonim este bine sã fie legat “în bloc” cu teaca
glissonianã la sfârºitul secþiunii parenchimatoase. Ogura
ºi col., dupã ce disecã ramul portal sectorial anterior, îl
secþioneazã ºi, dupã ligatura capãtului sãu proximal,
injecteazã prin capãtul distal o substanþã colorantã
(indigo-carmin, verde de indocianinã) pentru a pune în
evidenþã SPD, care apare dupã colorarea sectorului
anterior drept.93
2) Disecþia extraglissonianã a PGAD, care se
poate face prin urmãtoarele tehnici:
a) Tehnica Ton That Tung, în care, dupã efec-
tuarea unei incizii prehilare la dreapta SPP (un fel de
decolare a PH, dar mai puþin profundã), se deschide prin
digitoclazie parenchimul parascizural în raport cu SPD,
reperatã la patru laturi de deget pe faþa superioarã faþã
de marginea dreaptã hepaticã. Secþionarea parenchimu-
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
lui se face într-o primã etapã pânã la nivelul inciziei
prehilare, izolând apoi de la dreapta spre stânga
trunchiul vertical lung de 1cm al PGAD (aºa numita cale
de abord prehilarã ºi scizuralã dreaptã a PGAD).
Dezavantajul acestei tehnici þine în primul rând de
timpul secþionãrii primare parascizurale a parenchimului
în raport cu SPD dupã “criterii” anatomice clasice,
metodã destul de hemoragicã chiar dacã este asociatã
sistematic cu clampajul tip Pringle.
b) Tehnicile extraglissoniene primare Takasaki,
Couinaud, Lazorthes ºi Launois (posterior approach)
sunt, aºa cum am mai arãtat, de elecþie pentru izolarea
PGAD. O menþiune specialã trebuie fãcutã asupra
folosirii tehnicii Launois în cazul unui cancer de
convergenþã biliarã (tumorã Klatskin): mobilizarea largã
“extraglissonianã” a PPPD ºi PPPS permite încã de la
începutul operaþiei evaluarea rezecabilitãþii leziunii,
ulterior disecþia individualã a elementelor biliovasculare
fiind mult uºuratã de “extragerea” hilarã a acestora.
Astfel se poate evita o HD ºi decide în favoarea unei HC
dacã se constatã cã invazia tumoralã a prins alãturi de
convergenþa biliarã numai canalul sectorial anterior,
canalul posterior fiind indemn.94
Dupã izolarea sa, PGAD se clampeazã, punându-
se astfel în evidenþã SPD ca urmare a ischemiei
sectorului anterior drept. Secþionarea PGAD se va face
apoi cât mai distal de originea sa (peste 0,5 cm), evitând
astfel “zona periculoasã Launois”.
Se traseazã apoi cu electrobisturiul pe faþa
superioarã (diafragmaticã) a ficatului cele douã limite
parascizurale ale rezecþiei acestui teritoriu central
hepatic ºi anume:
• limita dreaptã la aproximativ 0,5 cm în interiorul
teritoriului ischemiat, deci la stânga SPD (Fig.51a);
• limita stângã la 0,5 cm la dreapta ºi paralelã cu
inserþia ligamentului falciform (secþionat anterior) pânã
în porþiunea precavã, de unde incizia se va curba extern
urmând foiþa dreaptã a triunghiului de inserþie poste-
rioarã a ligamentului (Fig.51b).
Pe faþa inferioarã, incizia capsulei hepatice va fi
dirijatã în partea dreaptã de la marginea anterioarã
hepaticã cãtre marginea dreaptã a decolãrii PH, unde se
gãseºte PGAD secþionat. Dacã s-a folosit tehnica
Launois, incizia va “cãdea” între PGAD ºi PGPD (care
trebuie pãstrat). În stânga, incizia pe faþa inferioarã va fi
paralelã ºi imediat la dreapta ºanþului ombilical, pânã la
nivelul extremitãþii stângi a decolãrii PH. În situaþiile în
care existã o punte de parenchim care uneºte lobul
pãtrat (IVb) cu segmentul III – “ascunzând” o parte din
ºanþul ombilical – aceastã punte va fi secþionatã cu
electrobisturiul, liberând astfel toatã lungimea ºanþului
*) A se consulta ºi rezecþia de segment IV.36
28
ombilical.
Timpul parenchimatos – cav (supra) hepatic.
Aceastã etapã a intervenþiei presupune secþionarea
parenchimului parascizural (0,5 cm) în raport cu cele
douã scizuri (ombilicalã ºi SPD). Este convenabil ca
secþionarea parenchimului sã înceapã cu mobilizarea
segmentului IV, începând de la marginea anterioarã a
ficatului, imediat la dreapta ligamentului rotund secþionat
anterior.
Practic, secþionarea parenchimului este identicã
cu cea din rezecþia segmentului IV*)36ºi vizeazã
interceptarea PG ai acestui segment, care sunt variabili
ca numãr, cu originea constantã din „cornul” drept al
recesului lui Rex (R.R.) ºi din faþa superioarã a plãcii
ombilicale. În aceste momente este utilã o clampare
selectivã a PPPS, uºuratã de utilizarea tehnicii Launois
(posterior approach). Datoritã faptului cã PG ai
segmentului IV sunt multipli (pânã la 10 PG) dar ºi scurþi,
interceptarea lor, ca ºi mobilizarea segmentului IV se
face extraglissonian ºi transparenchimatos.
Dacã pe faþa superioarã secþionarea parenchim-
ului se va face urmãrind incizia trasatã la dreapta
inserþiei ligamentului falciform, pe faþa inferioarã PG
trebuie interceptaþi imediat la dreapta plãcii ombilicale,
fãrã a „intra” în ºanþul ombilical.
Pe mãsurã ce seþionarea parenchimului se
apropie de extremitatea stângã a decolãrii PH, se
mobilizeazã lobul pãtrat (IVb) ºi cu aceastã ocazie sunt
ligaturate ºi unele ramuri venoase care dreneazã acest
teritoriu în vena interlobarã stângã Gans (vena fisurarã
Couinaud, care se varsã în VHS). Progresând cu
mobilizarea marginii stângi a segmentului IV în porþiunea
posterioarã, precavã a acestuia (IVa), se poate
intercepta o venã importantã ce dreneazã aceastã zonã
în VHS sau în unghiul joncþiunii dintre aceasta ºi VHM.
Secþionarea parenchimului va urma foiþa dreaptã a
triunghiului de inserþie posterioarã a ligamentului
falciform, izolând ºi apoi legând în parenchim trunchiul
VHM fãrã a leza VHS sau trunchiul comun al acestor
douã vene.
Deºi Scudamore ºi col.91 izoleazã extrahepatic
atât VHD cât ºi VHM – pentru a avea un control
preventiv asupra unor eventuale sângerãri din aceste
vene – considerãm laborioasã ºi riscantã aceastã
atitudine, mai ales þinând cont de faptul cã VHD nu este
implicatã în planul de rezecþie, care trece la stânga
acesteia ºi afecteazã numai aferentele venoase din
segmentele V ºi VIII.
Dupã ligatura VHM se abordeazã planul drept al
rezecþiei parenchimului, trecând cu incizia puþin la
stânga SPD. Practic este ca secþionarea parenchimului
725
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
sã fie începutã de la marginea anterioarã a ficatului ºi
dirijatã pe faþa superioarã ºi apoi inferioarã cãtre
extremitatea dreaptã a hilului, acolo unde este legat
PGAD. Pentru cã acest plan de secþiune aproape
orizontal – la 0,5 cm intern de SPD reperatã ecografic
sau ischemic – este destul de larg ca suprafaþã, este
utilã realizarea unei hipotensiuni controlate în VCI (5 mm Hg,
dupã Blumgart) precum ºi clamparea intermitentã a
PPPD sau a PGPD, cu scopul de a reduce sângerarea
peroperatorie.
Ajungând cu secþionarea parascizuralã dreaptã a
parenchimului la nivelul extremitãþii drepte a decolãrii
PH, planul de secþionare suprahilarã a parenchimului nu
va mai fi profund ºi se va dirija precav cãtre VHM
ligaturatã. În cursul secþionãrii porþiunii suprahilare a
parenchimului poate fi uneori interceptat ºi legat un PG
transversal cu origine din PG arciform extern terminal
pentru segmentul VIII (Ton That Tung), iar pe ultimii
centimetri de secþiune a parenchimului se poate lega o
venã mai importantã care se varsã în VHD ºi care
urmeazã extremitatea superioarã dreaptã a segmentului
VIII. Urmeazã acum desprinderea teritoriului hepatic
central (intermediar) de sectorul dorsal (segmentele I ºi
IX), în planul ipotetic al scizurii porte dorsale. Decolarea
PH faciliteazã acest lucru, fiind limita inferioarã de unde
se începe „deschiderea” scizurii porte dorsale. Odatã ce
ambele planuri parascizurale (ombilical ºi al SPD)
parenchimatoase sunt secþionate, se tracþioneazã
superior lobul pãtrat (IVb) ºi segmentul V ºi se
secþioneazã parenchimul de la nivelul decolãrii PH -într-
un plan oblic ascendent- cãtre regiunea precavã, unde
este legatã VHM. În porþiunea precavã desprinderea
extremitãþii superioare a segmentului IV (IVa), ºi a
segmentului VIII este relativ hemoragicã deoarece pot
exista pentru aceste douã segmente unii pediculi
vasculari care vin din sectorul dorsal, depãºind planul
scizurii porte dorsale. Dacã este necesarã ºi îndepãr-
tarea segmentului I (lobul caudat) sau chiar a întregului
sector dorsal 95, rezecþia ca un prim timp a teritoriului
central anterior faciliteazã mult rezecþia ulterioarã ce va
dezgoli axul VCI în porþiunea retrohepaticã, având de o
parte sectorul posterior drept (segmentele V ºi VIII) ºi de
cealaltã parte lobul stâng „clasic” (segmentele II ºi III).
Dupã completarea hemostazei ºi a biliostazei se
plaseazã subhepatic un tub de dren.
*) Termenul de sector este sinonim cu cel de segment numai pentru acest teritoriu hepatic.22
**) VPS, care este elementul director al PPPS din ºantul ombilical, reprezintã de fapt în aceastã zonã porþiunea permeabilã a
venei ombilicale, denumirea de "recessus" fiind datã de Rex (1888).23
726
2.13.Rezecþia lobului stâng “clasic” (RLSC)
(Sinonime: lobectomie stângã, sectorectomie suprahe-
paticã stângã, bisegmentectomie II+III, segmentectomie
lateralã stângã)
Anatomie. Teritoriul hepatic individualizat morfologic ca
fiind situat la stânga ligamentului falciform (suspensor)
pe faþa superioarã ºi la stânga ºanþului ombilical ºi
aranþian pe faþa inferioarã formeazã lobul stâng “clasic”,
constituit din segmentele II ºi III. Acest teritoriu hepatic
este drenat de VHS, fiind o entitate (supra)hepaticã ºi nu
portalã. Din punct de vedere portal acest lob este
compozit, fiind împãrþit de scizura portã stângã – care
este transversalã – în sectorul*)22sau segmentul II
posterior ºi segmentul III, care este componenta
anterioarã stângã a sectorului omonim; scizura
ombilicalã, care corespunde inserþiei hepatice a
ligamentului falciform, desparte artificial segmentul III de
segmentul IV, care este componenta dreaptã a
sectorului anterior stâng. ªanþul ombilical – corespon-
dentul pe faþa inferioarã hepaticã a scizurii ombilicale –
conþine PPPS în porþiunea terminalã a acestuia. Din
acest motiv, scizura ombilicalã este o scizurã
(supra)hepaticã ºi nu portalã.1,3 Irigaþia ºi drenajul biliar
al lobului stâng “clasic” este dependentã exclusiv de
acest segment anteroposterior al PPPS denumit ºi
recesul lui Rex (RR).**)23La extremitatea stângã hilarã
PPPS se cudeazã în unghi drept sau obtuz (90o-130o),
porþiunea lui anteroposterioarã (RR) în ºanþul ombilical
fiind acoperitã inferior de peritoneu, iar superior de placa
ombilicalã (PO), care este extinderea stângã a PH
(Fig.52). Recesul lui Rex are în peste 80% din cazuri o
lungime cuprinsã între 1,5-3,5 cm3 ºi se terminã în
apropierea marginii anterioare hepatice printr-un “fund
de sac” pe care se inserã ligamentul rotund. Din aceastã
porþiune terminalã a RR pleacã “cornul stâng” cu PG (1-
3) pentru segmentul III ºi “cornul drept” cu PG principali
pentru segmentul IV. Din porþiunea unde PPPS se
cudeazã ºi intrã în ºanþul ombilical – deci în prelungirea
stângã a ºanþului hilar – se desprinde un singur PG
pentru sectorul posterior stâng sau segmentul II. Prin
urmare, PG pentru lobul stâng “clasic” (segmentele II ºi
III) se desprind din marginea stângã a RR sau a PO
(care este “cheia” chirurgiei hemificatului stâng).
(Fig.49, 52)
Lobul stâng “clasic” este separat de LC(SD) – la
nivelul segmentului II – prin ºanþul aranþian cu ligamentul
omonim ºi inserþia micului epiploon (pars condensa) pe
acest ºanþ. Lobul stâng “clasic” are o greutate medie de
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
Fig.52 Secþiune frontalã la nivelul ºanþului ombilical în zona
RR. De remarcat dispoziþia hipoportalã a elementelor arteriale
(A) ºi epiportalã pentru cele biliare (B)
a) disecþia individualã în ºanþul ombilical a elementelor
biliovasculare
b) calea extraglissonianã la stânga ligamentului falciform
c) calea extraglissonianã pe faþa inferioarã
d) calea extraglissonianã la dreapta ligamentului falciform
pentru PG segment IV
V = vena interlobarã Gans (scizuralã)
330 grame ºi reprezintã între 11%-33% din greutatea
ficatului.17,40,51
La nivelul RR – dar sub PO – elementele arteriale
sunt hipoportale iar canalele biliare supra sau epiportale,
aplicându-se ºi aici una din legile fundamentale ale
anatomiei hepatice.(Fig.52)
Ca ºi la nivelul PH, toate variantele anatomice (în
principal biliare ºi arteriale) au loc la nivelul ºanþului
ombilical, dar sub PO. Ca atare, unul din principiile de
bazã ale rezecþiei LSC este “respectarea” RR cu
elementele sale arterio-biliare satelite, pentru cã o parte
dintre acestea sunt destinate ºi segmentului IV.
Chirurgia de exerezã hepaticã a debutat cu
RLSC, care este de fapt prima hepatectomie reglatã. Pe
drept cuvânt, Ton That Tung afirma cã istoria lobectomiei
stângi poate fi confundatã cu istoria exerezei hepatice.10
Prima RLSC reglatã a fost executatã de Caprio
(Montevideo) în 1931 iar ulterior operaþia a fost fãcutã de
Meyer-May ºi Ton That Tung în 1939.1,6,10 În ultimii ani,
interesul pentru anatomia lobului stâng “clasic” este
28
legat în principal de recoltarea acestuia de la donator viu
în transplantul hepatic de tip segmentar.40,51
Indicaþia chirurgicalã pentru RLSC este în
principal patologia tumoralã benignã sau malignã
(primitivã sau secundarã) în care extinderea tumoralã nu
se apropie mai mult de 1-2 cm de ligamentul falciform
(scizura ombilicalã).
Explorãrile preoperatorii sunt cele obiºnuite
(ecografie, CT, RMN), la care autori ca Broelsch
asociazã în cazul tumorilor maligne ºi arteriografia
selectivã hepaticã, din cauza prezenþei în aproximativ
15% din cazuri în segmentul IV sau în hemificatul drept
a unor leziuni neoplazice satelite.50 Ecografia intraope-
ratorie sistematicã deceleazã însã cu uºurinþã aceste
leziuni ºi alãturi de CT ºi RMN restrânge în prezent
indicaþiile unei arteriografii.
Incizia. Sunt situaþii în care o incizie medianã
supraombilicalã este suficientã (subiecþi longilini, leziuni
benigne). În general, o incizie subcostalã dreaptã
prelungitã în epigastru la stânga liniei mediane este
suficientã în majoritatea cazurilor.
Ecografia intraoperatorie localizeazã precis
leziunea primarã, stabileºte raporturile acesteia cu PO ºi
sistemul venos (supra)hepatic ºi aratã maniera de
formare a VHS precum ºi o eventualã vãrsare separatã
(10-15% din cazuri) a acesteia în VCI.
În timpul deschiderii cavitãþii abdominale se
secþioneazã între pense ligamentul rotund, din care unii
autori recolteazã un fragment biopsic pentru examen
histopatologic extemporaneu în vederea depistãrii unor
embolii neoplazice în cazul unei leziuni maligne.6,11
RLSC comportã un timp de mobilizare, un timp
hilar ºi unul parenchimatos.
Mobilizarea lobului stâng “clasic”, este similarã cu
cea necesarã pentru HS ºi cuprinde:
- Secþionarea ligamentului falciform (suspensor)
la inserþia acestuia pe diafragm; posterior se poate
deschide ºi triunghiul de inserþie a acestui ligament,
pânã la faþa anterioarã a VCI. Dacã se preconizeazã
însã ligatura ºi secþionarea în parenchim a VHS,
aceastã manevrã de evidenþiere a VCI este inutilã.
- Secþionarea ligamentului triunghiular ºi a celui
coronar stâng pânã la nivelul VHS. Aºa cum am mai
arãtat, acest ligament poate conþine arteriole, venule sau
canale biliare aberante responsabile uneori de o
hemoragie sau biliragie postoperatorie. Dacã vena
diafragmaticã inferioarã stângã nu poate fi respectatã,
aceasta va fi secþionatã între ligaturi. Pe mãsurã ce
liberarea lobului stâng progreseazã cãtre VHS ºi VCI,
trebuie menajatã VHS, care în unele situaþii formeazã
chiar marginea posterioarã a acestui lob, fiind acoperitã
numai de þesut conjunctiv ligamentar. Dacã VHS pare
727
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
a - faþa superioarã
Fig.53 Rezecþia lobului stâng “clasic”
a) trasarea liniei de incizie pe faþa superioarã hepaticã, cu cele douã variante: A) pãtrunderea în triunghiul de inserþie
posterioarã a ligamentului falciform sau B) în afara acestuia
b) izolarea primarã a PG ai segmentului III ºi al segmentului II
accesibilã chirurgical, ea poate fi liberatã parþial pe faþa
anterioarã, stângã ºi chiar posterioarã, în porþiunea
terminalã a ºanþului aranþian ºi deasupra LC(SD). În
general nu este necesarã secþionarea micului epiploon
la inserþia lui pe ºantul aranþian care de altfel “ascunde“,
deci protejeazã VCI retrohepaticã. În situaþia în care prin
marginea inferioarã a micului epiploon ºerpuieºte o
arterã hepaticã stângã aberantã, aceasta este de cele
mai multe ori accesorie, destinatã segmentelor II ºi III,
putând fi la nevoie legatã.
Timpul pedicular (hilar). Dupã eliberarea de
structurile ligamentare, lobul stâng “clasic” este ridicat ºi
se pune în evidenþã faþa inferioarã, visceralã a acestuia.
În aproximativ jumãtate din cazuri este necesarã
secþionarea unei punþi de parenchim care uneºte
segmentul IV cu segmentul III deasupra ºanþului
ombilical, blocând astfel accesul asupra acestuia.
Secþionarea acestei punþi de þesut hepatic se face cu
electrobisturiul, ghidat de o pensã deschisã, introdusã în
ºanþul ombilical de sus în jos, ºi nu între ligaturi, care
lasã douã bonturi groase ce jeneazã accesul asupra
ºanþului ombilical. În unele cazuri este necesarã
hemostaza cu fire sprijinite a acestor bonturi de þesut
hepatic.
În principiu, nu se vor lega decât elementele
glissoniene situate la stânga axei verticale care trece
prin porþiunea anteroposterioarã a PPPS, adicã la
stânga RR sau a PO.(Fig.49, 52, 53)
Existã cel puþin trei modalitãþi de abordare a
elementelor biliovasculare destinate teritoriului ce va fi
rezecat: disecþia clasicã, disecþia extraglissonianã
728
b - faþa inferioarã
directã ºi interceptarea PG în etapa finalã a secþionãrii
parenchimului; cea din urmã va fi descrisã în subcapi-
tolul denumit timpul parenchimatos.
Disecþia vasculo-biliarã clasicã (individualã) se
face prin secþionarea verticalã a peritoneului care
acoperã ºanþul ombilical ºi abordarea acestor structuri
anatomice la nivelul cudurii pe care o face PPPS pentru
a intra în acest ºanþ, deci la baza RR.(Fig.52a)
Ramul sau ramurile arteriale pentru segmentele II
ºi III sunt superficiale ºi trebuie disecate ºi izolate cu
grijã de ramul portal sectorial anterior (RR). Disecþia
ramului sau ramurilor portale destinate aceluiaºi teritoriu
se face uºor, dar numai în aproximativ o treime din
cazuri se poate izola un singur ram portal destinat
lobului stâng “clasic”, putându-se astfel vorbi de o venã
portã lateralã51 cu destinaþie pentru segmentele II ºi III.
În restul cazurilor, cele 2-3 vene portale destinate
acestui teritoriu trebuie izolate ºi legate separat. Riscul
cel mare este lezarea trunchiului principal al PPPS în
ºanþul ombilical, ceea ce poate compromite parþial
irigaþia ºi drenajul biliar al segmentului IV.
Prin poziþia lor epiportalã, canalul sau canalele
biliare ce dreneazã segmentele II ºi III sunt mai greu de
izolat, fiind cuprinse în textura conjunctivã a PO. Demn
de reþinut este faptul cã în aproape 25% din cazuri
drenajul biliar parþial sau total al segmentului IV se face
în canalul biliar al segmentului III; existã astfel un risc
real – în cazul disecþiei în ºanþul ombilical – de a
compromite parþial segmentul IV, pentru cã aceste
canale biliare se varsã în canalul segmentului III sub PO,
dupã ce acesta a ieºit din PG al segmentului III.10,30,38
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
Fig.54 Aspect intraoperator al identificãrii scizurii porte stângi (SPS) cu direcþie transversalã, dupã clamparea PG al
segmentului III
Din acest motiv, Castaing ºi col. ligatureazã aceste
canale biliare în etapa finalã de secþionare a
parenchimului.6 Pentru cã aceastã disecþie este
laborioasã ºi mai ales riscantã, noi utilizãm sistematic,
ca ºi alþi autori 1,3,8,10, interceptarea PG pentru
segmentele II ºi III, care se poate face ca timp iniþial sau
secundar, în timpul parenchimatos.
Disecþia extraglissonianã directã a PG ai lobului
stâng “clasic” se poate face în douã maniere:
1) Izolarea directã la stânga RR (Fig.49, 52, 53),
la 2-4 cm de marginea anterioarã hepaticã a PG (1-3)
pentru segmentul III, prin pãtrunderea cu o pensã curbã
între þesutul hepatic ºi aceºti pediculi, care de cele mai
multe ori sunt vizibili, plecând din “cornul” stâng al RR.
Dupã izolarea unui PG, clamparea lui aratã dacã
teritoriul segmentului III este cianozat complet sau nu.
Dacã zona cianozatã este micã, înseamnã cã mai existã
1-2 PG. Dacã segmentul III este cianozat complet, se
pune în evidenþã scizura portã stângã care este
transversalã ºi separã acest teritoriu de segmentul II.
(Fig.54) PG al segmentului II, de obicei unic, este ºi cel
mai profund astfel încât pentru abordarea lui se va face
o incizie de 1,5-2 cm în parenchimul segmentului II, la
stânga ºanþului ombilical ºi centratã pe axa transversalã
hilarã. Aceastã incizie este paralelã ºi cu porþiunea
28
iniþialã a ºanþului aranþian. Se disecã în parenchim ºi se
izoleazã PG al segmentului II, care este la aproximativ
1-3 cm înapoia PG al segmentului III (Ton That Tung,
Launois). Dacã cei doi PG segmentari sunt relativ
profunzi, hepatotomia va fi mai lungã (3-4 cm), pe
aproape toatã lungimea ºanþului ombilical.
2) A doua manierã de izolare a PG ai lobului stâng
“clasic” se face utilizând calea anterioarã intrahepaticã.
Tracþionând spre stânga ligamentul rotund secþionat, se
pãtrunde în parenchim (digitoclazie, disector cu
ultrasunete, etc.) începând de la marginea anterioarã
hepaticã ºi la dreapta ligamentului ºi apoi a ºanþului
ombilical. Se izoleazã ºi se secþioneazã PG ce formeazã
“cornul” stâng al RR, iar posterior este interceptat ºi PG
al segmentului II.
Se incizeazã apoi vertical parenchimul distal de
acest ultim PG secþionat, paralel ºi la 0,5 cm de ºanþul
aranþian, pânã aproape de marginea posterioarã a
segmentului II.
Timpul parenchimatos. Trasarea liniei de
secþionare cu electrobisturiul pe faþa superioarã este
extrem de importantã ºi este puþin diferitã în rezecþia
lobului stâng tumoral faþã de recoltarea acestui teritoriu
pentru un transplant de la donator viu. Linia de
secþionare a parenchimului nu va fi nici la dreapta
729
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
Fig.55 Interceptarea ºi ligatura VHS în parenchim (aspect intraoperator).
inserþiei hepatice a ligamentului falciform (secþionat) ºi
nici prin inserþia acestuia pe capsula Glisson hepaticã
(scizura ombilicalã). Dacã incizia parenchimului se face
la dreapta inserþiei ligamentului falciform secþionat,
(Fig. 49, 52d) existã riscul interceptãrii – atunci când se
ajunge pe faþa superioarã a PO – a unor PG destinaþi
segmentului IV. Dacã secþionarea parenchimului se face
chiar prin scizura ombilicalã, se poate intercepta în
parenchim vena fisurarã sau interlobarã Gans, prezentã
în pânã la 2/3 din cazuri ºi care dreneazã parþial
segmentul IV ºi lobul stâng “clasic”.8,10 Din aceste
motive, trasarea viitoarei linii de secþionare a
parenchimului se va face la 0,5-1 cm la stânga ºi
paralelã cu inserþia hepaticã a ligamentului falciform deja
secþionat; se va secþiona parenchimul începând anterior
de la marginea stângã a ligamentului rotund ºi mergând
apoi pânã în apropierea triunghiului de inserþie a
ligamentului falciform, unde linia de secþionare se va
curba intern, paralelã cu foiþa stângã (secþionatã sau nu)
posterioarã a acestui triunghi (Fig.53). Progresând cu
disecþia þesutului hepatic dinainte înapoi ºi de sus în jos,
se urmãreºte postero-superior reperarea trunchiului
scurt (1-2 cm) al VHS – dacã aceasta nu a fost izolatã în
prealabil – sau a ramurilor constitutive ale venei, care
converg în “evantai” cãtre treimea stângã a triunghiului
730
de inserþie posterioarã a ligamentului falciform. Dacã
acest triunghi posterior a fost “deschis”, izolarea VHS în
parenchim trebuie facutã cu prudenþã, pentru a nu leza
trunchiul comun format eventual de aceastã venã cu
VHM (în peste 80% din cazuri) sau chiar aceastã ultimã
venã (Fig.53A). Pentru acest motiv, aºa cum aminteam
mai sus, dacã se preconizeazã izolarea ºi secþionarea
VHS în parenchim, este mai bine sã nu se “deschidã”
triunghiul ligamentar posterior, linia de secþionare fiind în
apropierea inserþiei hepatice a foiþei stângi ce
delimiteazã acest triunghi (Fig.53B). Într-o atare situaþie,
se vor intercepta aproape sistematic numai porþiunile
terminale ale venelor (2-3) ce formeazã VHS. Dupã
ligatura ºi secþionarea VHS (Fig.55), secþionarea
posterioarã a parenchimului (destul de gros în unele
cazuri) se va întâlni deasupra LC(SD) cu linia de
secþionare de pe faþa inferioarã – paralelã cu ºanþul
aranþian – dinapoia PG al segmentului II. Dacã PG ai
segmentelor III ºi II nu au fost interceptaþi iniþial, acest
lucru se poate face acum, când secþionarea
parenchimului este terminatã, abordând marginea
stângã a PO ºi legând astfel PG ai lobului stâng “clasic”.
În final, se plaseazã un tub de dren multiperforat
subhepatic ºi prepedicular, pânã la nivelul micii curburi a
stomacului.
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 28

2.14.Rezecþia lobului caudat (LC)
LC era cunoscut încã mai demult ca adãpostind o cale
venoasã derivativã importantã între VCI ºi venele
(supra)hepatice. Interesul faþã de anatomia ºi chirurgia
lobului caudat a crescut însã în ultimii ani din cel puþin
douã motive.
În urma lucrãrilor autorilor japonezi Mizumoto ºi
col. a reieºit clar cã propagarea directã a unor cancere
ale convergenþei biliare (tumori Klatskin) la canalele
biliare ale lobului caudat (LC), impune în destule cazuri
ºi rezecþia parþialã sau totalã a acestuia.24,81
În al doilea rând, LC reprezintã cea mai micã
entitate parenchimatoasã capabilã de regenerare, fiind
ºi primul segment care iniþiazã acest proces dupã o
hepatectomie.9,80 Sub raport fiziologic LC este
considerat un ficat accesoriu, în derivaþie la ficatul
anterior, principal 80, iar faþã de cei doi lobi morfologici
principali „clasici” ai ficatului, LC constituie împreunã cu
lobul pãtrat (subsegmentul IVb) aºa-numiþii lobi accesorii
hepatici.86,87
Anatomie. Deºi aspectul morfologic al LC variazã
mult, forma sa generalã poate fi asemuitã cu un trunchi
de piramidã rectangularã al cãrei vârf este rotunjit sub
forma unui dom.9,10,60,96 În mod obiºnuit, nu este
abordabilã direct chirurgical decât baza superficialã ºi
bombatã a acestei piramide, situatã înapoia PPPS ºi a
micului epiploon, limitatã la dreapta de VCI retrohepaticã
iar la stânga de ºanþul aranþian cu ligamentul omonim ºi
micul epiploon. Limitele profunde, intrahepatice ale LC
au fost definite în ultimii 10-15 ani, în urma lucrãrilor
autorilor japonezi ºi ale lui Couinaud.3,66,95,97,98,99,100,101,
102,103,108,109 Ca urmare, a fost propus un nou concept
asupra anatomiei LC, potrivit cãruia acesta este
subîmpãrþit în trei teritorii ºi anume:
1) teritoriul stâng, care este de fapt LC „clasic”
(sau lobul Spigel sau segmentul I Couinaud), ocupând o
bunã parte din limitele superficiale descrise mai sus,
întinzându-se în profunzime pânã la nivelul VHS ºi VHM.
(Fig.56a)
2) teritoriul drept sau paracav drept – mai modest
ca dimensiuni - denumit de Couinaud segmentul IX,
întins în continuarea segmentului I pe faþa anterioarã ºi
dreaptã a VCI retrohepatice, iar în profunzime pânã la
nivelul feþei inferioare a VHD (Fig.56a)
3) procesul caudat (PC) - a treia componentã
anatomicã - localizat între PPPD anterior ºi VCI posterior
ºi care face legãtura între segmentul I ºi hemificatul
drept*)28reprezintã de fapt marginea inferioarã a
segmentului IX (paracav drept).**)29
Cele douã teritorii principale ale LC (segmentul I
ºi segmentul IX cu PC) formeazã aºa-numitul sector
dorsal (SD) descris de Couinaud.***)30Plasat în zona
dorsalã, centralã ºi bazalã a ficatului, LC (SD) este situat
înapoia PPPS ºi PPPD fiind acoperit superior de
„evantaiul” venelor (supra)hepatice. LC intrã în contact
cu mai multe segmente hepatice. Prin intermediul
planului oblic-ascendent al scizurii porte dorsale –
întinsã de la nivelul hilului la vãrsarea venelor
(supra)hepatice în VCI – segmentul I este în contact cu
faþa posterioarã a segmentului IV ( IVa), iar segmentul IX
cu faþa posterioarã a segmentului VIII. La stânga,
segmentul I este separat prin intermediul ºanþului
aranþian ºi micul epiploon de segmentul II, iar la dreapta,
segmentul IX se continuã cu segmentul VII (Fig.56a).
Indicaþia chirurgicalã principalã a rezecþiei LC este
determinatã fie de invazia secundarã a acestuia de un
cancer hepatic primitiv, fie de prezenþa unor metastaze
hepatice în acest teritoriu; adenocarcinomul conver-
genþei biliare (tumora Klatskin) poate invada secundar
LC prin progresia de-a lungul canalelor biliare.
Localizarea primarã a unui cancer la nivelul LC (SD)
este foarte rarã (sub 1%), având însã în general un
prognostic rãu; caracteristicã pentru aceastã localizare
primitivã a unui neoplasm este difuzarea rapidã pe cale
portalã retrogradã atât la restul ficatului, cât ºi
extrahepatic.98,104
Beneficiazã de o rezecþie izolatã parþialã sau
completã a LC(SD) tumorile de dimensiuni reduse,
localizate, fãrã diseminare metastaticã intrahepaticã sau
sistemicã. Numai în aceste cazuri se poate vorbi de o
rezecþie curativã (macrosopic completã), deºi ºi în
aceste situaþii marginile de securitate peritumoralã sunt
mult mai mici decât cele rezonabil acceptabile (1-2 cm)
în celelalte rezecþii hepatice.****)31
Tumorile benigne (adenoame, hemangioame,
hiperplazie nodularã focalã) pot fi ºi ele localizate –
foarte rar – la nivelul LC (SD).72,96,104,105
Explorarea preoperatorie. Deoarece volumetric
LC (SD) este mic, localizarea primitivã sau secundarã a
unor tumori în teritoriul sãu va determina un contact
aproape inerent cu structurile vasculobiliare hilare ºi cu

*) PC se continuã la nivelul hemificatului drept - în funcþie de opiniile autorilor - cu segmentul V sau VI.1,3028
**) De fapt, incizia retrohilarã care se practicã la nivelul PC în calea posterioarã Launois (posterior approach) este anatomic în
segmentul IX (paracav drept inferior).29
***)Pentru a evita confuziile între LC "clasic" (lob Spigel, segment I) ºi LC sau sectorul dorsal (segmentul I ºi segmentul IX), cel
din urmã va fi desemnat în continuare prin iniþialele LC(SD).30
****)Datoritã teritoriului anatomic mic al LC(SD), limitele peritumorale oncologice sunt ºi ele mici fãrã însã a influenþa sistematic
negativ rata supravieþuirii care poate fi uneori destul de lungã.101,10731

731
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
a)
Fig.56 a) Raporturile lobului caudat (sectorul dorsal) cu PPPS, PPPD ºi "evantaiul venos" (supra) hepatic. b) Planul scizurii
porte dorsale poate fi depãºit de porþiunea superioarã a segmentului IX (paracav drept), apãrând pe faþa superioarã între venele
SHD ºi SHM (c), în teritoriul atribuit de obicei segmentului VIII
VCI. În statistica lui Bartlett ºi col ºi a lui Fan ºi col.104,106
diametrul mediu al tumorilor localizate în LC(SD) a fost
de 6,3 cm ºi respectiv 4,4 cm; prin urmare, aºa cum
afirma Hasegawa ºi col. nu existã tumorã a LC (SD) care
sã fie la o distanþã mai mare de câþiva milimetri de VCI.98
În consecinþã, explorarea preoperatorie trebuie sã fie cât
mai completã, cuprinzând ecografia, CT, CT cu injecþie
de lipiodol, RMN, angiografia hepaticã selectivã. Recent,
CT cu reconstrucþia tridimensionalã a imaginilor (CT-3D)
utilizate de Togo ºi col.109 în explorarea LC (SD) s-a
dovedit extrem de precisã atât în evidenþierea ramurilor
portale (PG) ale acestui teritoriu hepatic, cât ºi în ale-
gerea corectã a planului de secþionare a parenchimului
hepatic -la dreapta sau la stânga VHM- în cazul utilizãrii
cãii scizurale anterioare pentru rezecþia LC (SD); în
situaþiile când este prezentã ºi cirozã hepaticã, este
necesarã efectuarea unei volumetrii hepatice.72,98,99,107
Cavografia, care cel puþin teoretic ar trebui efectuatã
732
b)
sistematic, este înlocuitã cu succes astãzi de TC ºi
RMN, deºi nici cu aceste exporãri nu se poate stabili
totdeauna cu certitudine dacã este vorba de o compre-
sie sau invazie a VCI ºi a PPPS sau PPPD.106 În
situaþiile în care se considerã oportunã asocierea la
rezecþia LC(SD) a unei rezecþii hepatice drepte, Elias ºi
col au folosit embolizarea preoperatorie a VPD pentru a
induce hipertrofia ficatului restant.107
Chiar ºi dupã efectuarea acestor explorãri existã
unele situaþii în care localizarea unei tumori – de obicei
metastatice – la nivelul LC(SD) este o “surprizã”
intraoperatorie descoperitã în urma verificãrii ecografice
peroperatorii. În statistica lui Elias ºi col.107, 25% din
tumorile localizate la nivelul LC(SD) au fost decelate
intraoperator (palpator ºi prin ecografia intraoperatorie).
Localizarea tumorii în porþiunea superioarã a segmen-
tului IX (paracav drept) mai ales în situaþiile în care acest
segment se întinde anatomic deasupra planului scizurii
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
Fig.57 Clasificarea topograficã a tumorilor lobului caudat
(sectorului dorsal) T1-T5 dupã Hasegawa
porte dorsale, între VHD ºi VHM*)32face deseori ca
tumora sã fie consideratã aparþinând segmentului VIII ºi
nu LC(SD) (Fig.56b). Din acest motiv, autori ca Shimada
ºi col considerã cã aproape 70% din tumorile atribuite
segmentului VIII sunt de fapt tumori cu punct de plecare
primar în LC(SD).99 Pentru a localiza mai precis o
tumorã la nivelul LC(SD) – cu scopul evident de ghid
terapeutic, mai ales în situaþiile în care se pune în
discuþie o rezecþie singularã a LC(SD) – Hasegawa ºi
col. 98 au propus o clasificare topograficã a tumorilor
situate la acest nivel în 5 tipuri (Fig.57):
T1 –tumori localizate în porþiunea superioarã a LC
„clasic” (segmentul I)
T2 –tumori localizate în porþiunea inferioarã a LC
„clasic” (segmentul I) ce pot impinge sau invada PPPS
T3 –tumori localizate în porþiunea centralã a
LC(SD) înapoia bifurcaþiei portale; tumorile PC aparþin
acestei localizãri
T4 –tumori localizate în porþiunea superioarã a
segmentului IX (paracav drept) ce pot refula sau invada
VHM
T5 –tumori localizate bilateral, luând aspectul de
“clepsidrã”.
Tehnic, existã în prezent cel puþin patru tipuri de
intervenþii care vizeazã rezecþia parþialã sau totalã a
LC(SD).
1) Rezecþiile atipice “în crater” sunt folosite mai
ales în leziunile metestatice de dimensiuni reduse (1-2
cm), localizate deseori în partea stângã, mai accesibile
*) Dupa Kumon, citat de (99,108) în peste 50% din cazuri porþiunea superioarã a segmentului IX (paracav drept) se întinde
anatomic între VHD ºi VHM.32
**) Deºi unele dintre aceste tipuri de rezecþii hepatice sunt "minore" dupã criteriul volumului de parenchim hepatic îndepartat, din
punct de vedere tehnic ele sunt sigur "majore"!33
28
chirurgical (lob Spigel). Uneori, rezecþia atipicã a acestor
leziuni poate fi mai dificilã decât o rezecþie reglatã a
aceluiaºi teritoriu.
2) Asocierea rezecþiei LC(SD) cu o rezecþie
hepaticã minorã**)33(mai puþin decât trei segmente
Couinaud) se poate face în scop tactic sau de
necesitate. Cea mai cunoscutã este lobectomia stângã
“clasicã” (bisegmentectomia II-III) propusã de Ton That
Tung ºi Bismuth.10,87 Dupã efectuarea acestei rezecþii,
abordarea sub- ºi retrohepaticã stângã a porþiunii stângi
a LC(SD) reprezentatã de segmentul I se poate face
relativ uºor dacã formaþiunea tumoralã nu este mare ºi
dacã ficatul nu este cirotic. În situaþiile în care ficatul este
afectat de cirozã, lobul stâng “clasic” este hipertrofiat ºi
rigid, mobilizarea lui spre dreapta fiind ineficientã ca timp
premergãtor abordãrii retrohepatice stângi a segmen-
tului I; mai mult, rezecþia lobului stâng “clasic” poate
produce în astfel de cazuri o insuficienþã hepaticã
postoperatorie.
Rezecþia segmentului IV (Launois), ca ºi a
segmentelor IV ºi V (Nimura) pun în evidenþã faþa
anterioarã a LC(SD), permiþând rezecþia completã a
acestuia.
3) Asocierea rezecþiei LC(SD) cu o rezecþie
hepaticã majorã (egalând sau depãºind trei segmente
Couinaud) este de fapt cea mai frecventã, depãºind în
unele statistici 90% din cazuri.106,107 Practicarea unei
HD sau HS poate ridica – prin prelungirea planului de
secþiune parascizural în raport cu SPP pânã la nivelul
VCI – teritoriul ipsilateral al LC(SD). (Fig.58). Dacã se
doreºte totalizarea rezecþiei LC(SD), aceasta se poate
face apoi relativ uºor, accesul chirurgical fiind uºurat de
îndepãrtarea prealabilã a hemificatului respectiv. HDE la
sectorul anterior drept (trisegmentectomia dreaptã
Starzl), ca ºi HSE la segmentul IV, sunt singurele
exereze care se suprapun peste LC(SD) ºi care pot
cuprinde în teritoriul rezecat – dacã este nevoie –
LC(SD) în totalitate (Fig.58). Rezecþiile hepatice minore
sau majore, simple sau extinse, asociate cu rezecþia
parþialã sau totalã a LC(SD) se pot face în continuitate
(monobloc) sau în “doi timpi” 8,104: în primul timp se
practicã hepatectomia iar ulterior se ridicã parþial sau
total LC(SD).
4) Rezecþia singularã, izolatã a LC(SD), parþialã
sau totalã (completã), este indicatã în leziunile
neoplazice localizate primitiv în acest teritoriu, asociate
sau nu cu cirozã sau cu unele tumori benigne (adenom,
hemangiom). Pentru Launois, rezecþia izolatã a LC(SD)
este indicatã doar în unele forme ale cancerului de
733
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
Fig.58 Rezecþii hepatice minore ºi majore, simple sau extinse, asociate cu rezecþia lobului caudat (sectorul dorsal)
convergenþã biliarã (tumorã Klatskin).
Indiferent de motivul indicaþiei chirurgicale,
rezecþia izolatã a LC(SD) reprezintã una dintre cele mai
dificile intervenþii din chirurgia hepaticã, în special
datoritã situaþiei anatomice profunde ºi a dificultãþilor de
abordare a teritoriului vizat.
Cea mai “uºoarã” este rezecþia parþialã stângã a
LC(SD), denumitã lobectomia caudatã parþialã sau
caudatectomia parþialã, care se adreseazã LC “clasic”
sau segmentului I ºi este indicatã în situaþiile T1-T2
Hasegawa.
Localizarea unei tumori în segmentul IX (paracav
drept) (T4 Hasegawa) ridicã probleme dificile de
rezecþie, mai ales dacã tumora este situatã la polul
superior, în contact cu VHD ºi VHM.
Rezecþia completã a LC(SD), aºa-numita
lobectomie caudatã totalã sau caudatectomie totalã
734
(sectorectomie dorsalã, high dorsal resection) presupu-
ne delimitarea obiectivã, atât pe faþa inferioarã hepaticã
a segmentului IX (paracav drept) de segmentul VII, cât
ºi în parenchim la nivelul VHD ºi VHM unde, aºa cum
am arãtat, polul superior al segmentului IX se gãseºte
între aceste douã vene în peste jumãtate din cazuri
(Kumon).
Dat fiind faptul cã LC(SD) este irigat ºi drenat de
mai mulþi PG subþiri superficiali sau profunzi, acest
teritoriu hepatic – ca ºi segmentul IV - nu poate fi
demarcat încã de la începutul operaþiei prin metoda
ischemierii produse de clamparea PG; prin urmare,
delimitarea spre dreapta a segmentului IX (paracav
drept) de segmentul VII, cu care este în contact, poate fi
obiectivatã pe faþa inferioarã hepaticã fie prin clamparea
PGPD fie, mai bine, prin tehnici speciale de colorare
tisularã a sectorului posterior drept, diferenþa de culoare
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
astfel obþinutã fiind evidentã ºi în interiorul parenchimului.95
Reuºita unei intervenþii care se adreseazã numai
LC(SD), “zonã interzisã” chirurgiei hepatice pânã în
urmã cu 10-15 ani, este dependentã în mare mãsurã de
alegerea cãii de abord asupra acestui teritoriu hepatic.
Alegerea accesului este la rândul ei determinatã de cel
puþin patru parametri ºi anume: dimensiunea formaþiunii
tumorale, localizarea acesteia (T1-T5 conform Hasegawa
& col.), starea ficatului (asocierea cu o cirozã) ºi o
eventualã rezecþie hepaticã anterioarã.106
Datoritã dificultãþilor tehnice legate de obiectiva-
rea limitelor drepte, profunde ºi superioare ale segmen-
tului IX (paracav drept), chiar ºi dintre puþinele cazuri de
caudatectomii aºa-zise complete publicate în literaturã,
o bunã parte sunt de fapt rezecþii parþiale ale acestui
teritoriu.
Incizia efectuatã pentru abordarea LC(SD) –
indiferent dacã rezecþia se adreseazã numai acestuia
sau este asociatã unei alte rezecþii hepatice – trebuie sã
fie largã, datã fiind localizarea anatomicã profundã a
acestui teritoriu. Cele mai utilizate sunt inciziile sub-
costale bilaterale simple sau cu extensie medianã 8,102
sau în “T” inversat cu extensie lateralã dreaptã cãtre linia
axilarã medie intrând în spaþiul IX intercostal.98,101
Pentru tumorile voluminoase cu o posibilã ade-
renþã / invazie la VCI, Hasegawa ºi col. asociazã la
incizia în “T” rãsturnat ºi secþionarea ultimelor cartilaje
costale – uni sau bilateral – la inserþia lor sternalã sau
apeleazã la sternotomie medianã inferioarã cu secþio-
narea parenchimului ºi a diafragmului ºi izolarea VCI
intrapericardic.98
Explorarea ecograficã intraoperatorie trebuie
practicatã de rutinã, având ca scop în primul rând
depistarea unei eventuale diseminãri hepatice satelite,
care va face necesarã asocierea unei rezecþii hepatice
asociate, ºi în al doilea rând, stabilirea raporturilor între
tumorã ºi PPPS, PPPD, VCI ºi venele (supra) hepatice.
Explorarea ecograficã intraoperatorie a LC(SD) este
bineînþeles completatã cu o explorare directã, palpa-
torie, a porþiunii stângi, acesibilã chirurgical dupã
secþionarea micului epiploon (ligamentul gastrohepatic)
la inserþia acestuia pe ºanþul aranþian, respectând o
eventualã arterã hepaticã aberantã, cu origine în artera
gastricã stângã. Dacã în urma acestor explorãri (palpa-
torii ºi ecografice) se hotãrãºte rezecþia singularã a
LC(SD), þinând cont ºi de parametrii morfologici amintiþi,
urmãtoarea etapã va consta în alegerea manevrelor de
abordare ºi de mobilizare a LC(SD).
Efectuarea iniþialã a colecistectomiei uºureazã
(pentru unii autori) disecþia venelor ce dreneazã partea
inferioarã a segmentului I.98
Existã la ora actualã mai multe cãi de abordare
28
directã a LC(SD).
a) Calea anterioarã simplã, în care abordul se
face prin secþionarea micului epiploon la nivelul porþiunii
medii, transparente (pars flaccida), între pediculul
hepatic la dreapta ºi mica curburã gastricã la stânga.
Aceastã manevrã serveºte mai mult la explorare ºi
trebuie completatã – dacã se decide rezecþia – cu un
abord sub ºi retrohepatic stâng (Fig.59.1 a), care se face
prin mobilizarea lobului stâng “clasic”. Astfel, se
secþioneazã ligamentul triunghiular stâng, eventual între
pense, pentru a face profilaxia unei eventuale sângerãri
sau chiar – mult mai rar – a unei biliragii, prin secþio-
narea unor canalicule biliare aberante prezente uneori în
acest ligament.1,30,98 Urmeazã secþionarea ligamentului
falciform ºi a ligamentului coronar stâng, în unele cazuri
ºi ligatura venei diafragmatice inferioare stângi în
apropierea VCI. Astfel se mobilizeazã spre dreapta lobul
stâng „clasic” ºi prin spaþiul creat de secþionarea micului
epiploon, de data aceasta ºi la inserþia lui pe ºanþul
aranþian, se pun în evidenþã partea stângã a LC(SD) sau
segmentul I, VCI, ºanþul aranþian cu ligamentul omonim
ºi uneori VHS.
Pentru tumorile relativ mici, localizate în T1-T3
Hasegawa ºi în absenþa unui lob stâng hipertrofiat sau
cirotic care este rigid ºi ca atare nu poate fi deplasat spre
dreapta, acestã cale de abord permite de cele mai multe
ori ºi o rezecþie parþialã a LC(SD), respectiv a segmen-
tului I. Pentru aceasta, se secþioneazã peritoneul latero-
cav stâng ºi ligamentul aranþian la inserþia lui terminalã
în VHS. Operaþia continuã cu secþionarea celor 1-4 vene
caudate ale segmentului I care sunt scurte ºi care se
varsã în flancul stâng al VCI. Acest timp operator este
uneori extrem de dificil ºi este uºurat de plasarea unei
pense de tracþiune în porþiunea netumoralã a
segmentului I; aceste vene se leagã de jos în sus – cu
fire sprijinite – eliberând faþa posterioarã a LC(SD) de
flancul anterostâng al VCI.8,10,84
Marginea postero-superioarã a segmentului I se
continuã în unele cazuri cu o lamã fibroasã - un veritabil
ligament stâng al VCI - care are douã componente:
prima se îndreaptã cãtre pilierul drept al diafragmului iar
cea de a doua se continuã retrocav pentru a se uni cu
ligamentul drept al VCI. Dupã Bartlett ºi col.106, în
aproximativ jumãtate din cazuri acest ligament retrocav
poate fi înlocuit de þesut hepatic, VCI fiind situatã practic
intrahepatic. Aceastã prelungire retrocavã se poate
drena printr-o venã care se varsã nu pe flancul stâng al
VCI ci pe faþa posterioarã a acesteia (!). Într-o astfel de
situaþie anatomicã calea retrohepaticã stângã singurã
este insuficientã. Secþionarea ligamentului aranþian în
porþiunea superioarã ºi a ligamentului stâng al VCI
permite disecþia ulterioarã a VHS sau a trunchiului
735
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE

59.1 - secþiune transversalã la nivelul hilului
a) calea sub ºi retrohepaticã stângã
b) calea sub ºi retrohepaticã dreaptã
c) calea scizuralã anterioarã, transparenchimatoasã
59.2 - secþiune transversalã la nivelul venelor SH
Disecþia în parenchim a LC (SD):
a) de la stânga la dreapta
b) de la dreapta la stânga
c) calea scizuralã anterioarã, transparenchimatoasã

Fig.59 Raporturile anatomice ºi cãile de abord (a,b,c) ale lobului caudat (SD)

comun format de aceasta ºi VHM.
b) Calea sub ºi retrohepaticã dreaptã (Fig.59.1 b)
a fost utilizatã de Lerut ºi col.72 într-un caz de adenom
rupt cu hematom peritumoral localizat în LC(SD). În
esenþã, este vorba de mobilizarea într-un prim timp a
hemificatului stâng ºi a celui drept prin secþionarea
structurilor ligamentare, urmatã de separarea hemi-
ficatului drept de glanda suprarenalã, continuând cu
secþiunea de jos în sus a venelor hepatice accesorii
(medii ºi inferioare) ºi izolarea VHD. Se libereazã astfel
faþa posterioarã hepaticã de VCI, disecþia liberând apoi
faþa anterioarã a VCI, secþionând uneori o venã
apreciabilã ca grosime*)34ce dreneazã PC în VCI; se
continuã apoi liberarea flancului antero- stâng al VCI
secþionând venele etajate spigeliene. Dupã Makuuchi ºi
col., pentru efectuarea rezecþiei LC(SD) secþionarea
ligamentului VCI – care „ancoreazã” LC(SD) de
hemificatul drept (segmentul VII) – trebuie sã preceadã
aceastã secþionare a venelor hepatice „accesorii” ºi
spiegeliene, care vor fi ligaturate mult mai uºor ulterior,
prin mobilizarea astfel obþinutã a LC(SD).108 În final,
dupã separarea completã a hemificatului drept ºi stâng
de faþa anterioarã a VCI retrohepaticã, ficatul rãmâne
practic “atârnat” de venele (supra)hepatice ºi ancorat de
PPPD ºi PPPS.72,98 Avantajul acestei cãi de abord este
cã permite o ligaturã mult mai uºoarã a venelor
segmentului I, mai ales în situaþiile anatomice defavora-
bile (prelungire retrocavã a LC). Pe de altã parte, în
cazurile în care lobul stâng “clasic” este cirotic sau
voluminos, liberarea de la dreapta la stânga a feþei
posterioare a LC(SD) de faþa anterioarã a VCI faciliteazã
mobilizarea ulterioarã a acestui lob.
Utilizarea acestor douã cãi de abord, singure sau
în combinaþie, permite efectuarea – de cele mai multe ori
– a unor rezecþii parþiale sau complete a LC(SD). În
realitate, este preferabilã utilizarea sistematicã a celor
douã cãi de abord asociate, care permite un acces larg
asupra LC(SD), chirurgul fiind obligat de multe ori sã
“roteze” ficatul spre dreapta sau stânga, pânã separã
total faþa posterioarã a LC(SD) de peretele anterior al
VCI.
c) Calea scizuralã anterioarã, transparenchima-
toasã a fost introdusã de autorii japonezi 95,98,101,109
pentru cazurile – extrem de dificile sub raport chirurgical
– în care tumora este localizatã în segmentul IX
(paracav drept) ºi mai ales în porþiunea superioarã a
acestuia (T4 Hasegawa) ºi pentru care singura interven-
þie raþionalã este caudatectomia totalã (sectorectomia
dorsalã) (Fig.59.1 c). Practic, dupã mobilizarea
hemificatului drept ºi stâng (descrisã anterior) ºi izolarea
VHD ºi a trunchiului comun al VHM ºi VHS, se repe-
reazã ecografic trunchiul VHM ºi apoi se secþioneazã –

*) Aceasta venã inconstantã, care dreneazã PC în faþa anterioarã a VCI, este uneori de dimensiuni importante, în contrast cu
dimensiunile anatomice modeste ale PC; cum PC nu este de fapt decât marginea inferioarã a segmentului IX (paracav drept),
aceastã venã este consideratã drept vena principalã a acestui ultim teritoriu.334

736
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
dupã clampaj tip Pringle - parenchimul parascizural
stâng în raport cu SPP (pentru a nu leza VHM) pânã la
nivelul feþei superioare a PH.
Secþionarea parenchimului la dreapta VHM în
teritoriul sectorului anterior drept (segmentele V ºi VIII)
este mult mai directã în abordarea mai ales a
segmentului IX (paracav drept), însã existã teama de a
nu afecta în acest mod drenajul venos al sectorului
anterior drept (în special pentru segmentul VIII).
Utilizând CT-3D, Togo ºi col.109 au arãtat cã în 81% din
cazuri secþionarea parenchimului poate fi fãcutã ºi
parascizural la dreapta SPP (deci a VHM) fãrã a
compromite drenajul venos al sectorui anterior, care se
face cãtre VHD.
Prin aceastã manevrã ficatul este deschis “ca o
carte” fiind pusã în evidenþã suprafaþa anterioarã,
intraparenchimatoasã a LC(SD) în planul scizurii porte
dorsale. Înaintându-se apoi cu disecþia spre stânga în
parenchim înapoia segmentului IV cãtre ºanþul aranþian
se libereazã practic partea stângã a LC(SD) sau
segmentul I. Înaintarea spre dreapta a disecþiei sub
segmentul VIII va libera ºi segmentul IX (paracav drept)
tumoral. Pentru ca rezecþia LC(SD) sã fie completã mai
trebuie îndeplinite însã douã condiþii.
Prima condiþie constã în delimitarea obiectivã în
parenchim a marginii drepte a segmentului IX (paracav
drept) de segmentul VII. Pentru aceasta se poate
puncþiona sub ghidaj ecografic ramura portalã a PGPD,
injectând apoi o substanþã colorantã (indigotin
disulfamat de sodiu) ca în tehnica descrisã de Kosuge ºi
col.95 Se produce o colorare a parenchimului sectorului
posterior drept (VI ºi VII)*)35astfel încât pe faþa inferioarã
juxtacav ºi retrohilar apare clar limita dintre aceste douã
segmente.
Utilizarea în timpul hilar a tehnicii Launois
(posterior approach) permite însã un gest mult mai
simplu: izolarea PGPD ºi clamparea acestuia pentru a
ischemia sectorul posterior drept ce va delimita
segmentul IX de segmentul VII. La nevoie, se poate
injecta prin vena acestui PG o substanþã colorantã
pentru a delimita încã mai clar în parenchim aceste douã
segmente. Dupã trasarea cu electrobisturiul a limitei
drepte astfel obiectivatã a segmentului IX pe faþa
inferioarã hepaticã (juxtacav), disecþia suprahilarã a feþei
anterioare a segmentului IX se va dirija cãtre teritoriul
colorat al sectorului posterior drept pânã la nivelul feþei
inferioare.
A doua condiþie, mai greu de îndeplinit dar în urma
cãreia se poate întradevãr vorbi de o caudatectomie
completã,108 este delimitarea obiectivã a polului superior
*) Este vorba de colorarea parenchimului unui teritoriu adiacent celui care va fi rezecat pentru a putea obiectiva limitele
anatomice ale acestuia din urmã (counterstaining technique).35
28
al segmentului IX (paracav drept). Aºa cum am mai
arãtat, în peste jumãtate din cazuri108 acest segment
depãºeºte superior planul scizurii porte dorsale
(Fig.56b), fiind situat între vãrsarea VHD ºi VHM în VCI
ajungând astfel pe faþa postero-superioarã hepaticã,
practic în teritoriul segmentului VIII. Avantajul cãii de
abord transparenchimatoase este cã permite - într-o
astfel de situaþie – o abordare “de sus în jos”, de la dom
spre bazã, a feþei anterioare a LC(SD), uºurând
îndepãrtarea întregului þesut hepatic patologic dintre
aceste douã vene, la nevoie putându-se ligatura chiar ºi
VHM.98
Timpul cav – suprahepatic ºi infrahepatic. Deºi o
bunã parte din rezecþiile parþiale ale LC(SD) se pot
efectua folosind doar clampajul Pringle intermitent,
existã unele tumori voluminoase cu posibilã invazie în
VCI sau localizate în segmentul IX (paracav drept) tip T4
Hasegawa unde este prudent ca încã de la începutul
operaþiei sã existe un control al VCI supra ºi sub hepatic
cât ºi al venelor (supra)hepatice. În cazul efectuãrii unei
caudatectomii complete, acest control este necesar
aproape sistematic. Din acest motiv, timpul cav-(supra)
hepatic ºi infrahepatic urmeazã imediat etapei de
mobilizare largi a ficatului fiind premergãtor timpului
hilar. Deja o bunã parte din autori asociazã sistematic la
mobilizarea largã a ficatului cel puþin controlul VHD ºi al
trunchiului comun dintre VHM ºi VHS.100,101,106 Existã în
general douã maniere de a controla sistemul eferent
hepatic:
• izolarea VCI supra- ºi infrahepatic în cadrul
efectuãrii unei excluderi vasculare totale hepatice (EVT),
aºa cum o fac Elias ºi col.107 Aceºti autori, având izolatã
VCI supra- ºi subhepatic testeazã – dupã clampaj
Pringle - “toleranþa” pacientului la EVT, dar nu apeleazã
intraoperator la aceastã metodã decât în situaþii de
urgenþã.
• a doua manierã, utilizatã de Yanaga ºi col.
constã în practicarea unei excluderi vasculare selective
(EVS), în care se asociazã clampajului tip Pringle
clamparea venelor (supra)hepatice, circulaþia prin
trunchiul VCI fiind astfel neafectatã. Prin aceastã
metodã, se evitã instabilitatea hemodinamicã deter-
minatã de EVT, care poate reduce debitul cardiac cu
40%.102
Timpul hilar. În mod obiºnuit, acest timp important
al unei rezecþii parþiale sau totale ale LC(SD) urmeazã
dupã mobilizarea largã a feþei posterioare a LC(SD) ºi
dupã un eventual timp cav – (supra)hepatic ºi
infrahepatic asociat. O schimbare de tacticã chirurgicalã
în care timpul hilar de disecþie a elementelor
737
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
biliovasculare ale LC(SD) se face înaintea etapei de
mobilizare hepaticã este susþinutã de Yanaga ºi col.102
Dupã aceºti autori, secþionarea primarã a PG ai LC(SD)
înaintea secþionãrii venelor segmentului I ar împiedica o
eventualã diseminare portalã retrogradã intrahepaticã în
timpul de mobilizare hepaticã. Fãrã multe amãnunte
anatomice, trebuie sã subliniem faptul cã PG ai LC(SD)
sunt subþiri, uneori multipli, dependenþi de PPPS, PPPD,
de convergenþa acestor doi pediculi portali principali ºi
cã, lucru extrem de important, segmentul IX (paracav
drept) este dependent vasculobiliar ºi de PGPD. Irigaþia
ºi drenajul biliar al LC(SD) sunt în unele situaþii – aºa
cum am arãtat anterior – de tip “încruciºat” (segmentul I
este dependent de PPPD iar segmentul IX de PPPS).
Ca regulã generalã, PG ai LC(SD) se desprind din
marginea posterosuperioarã a PH, având un traiect
ascendent. (Fig.56, cartuº). Irigaþia ºi drenajul biliar
major al LC(SD) sunt totuºi dependente de PPPS în
apropierea bazei ºanþului ombilical la extremitatea
stângã a hilului, unde existã un veritabil “hil” al porþiunii
stângi (segmentul I) a LC(SD). Se descriu 1-2 PG din
PPPS pentru segmentul I, un PG pentru procesul caudat
(PC) din PPPD sau PGPD ºi 1-3 PG pentru segmentul
IX provenind atât din PPPD cât ºi din PPPS (74% din
cazuri).108 Efectuarea timpului hilar este dependentã în
primul rând de tipul de rezecþie (parþialã sau totalã) a
LC(SD) ºi, în al doilea rând, de atitudinea faþã de
elementele vasculobiliare ale acestui teritoriu hepatic.
Dacã se practicã o caudatectomie parþialã, de obicei
stângã, ce implicã teritoriul mai important al segmentului
I, interceptarea PG din PPPS este în general suficientã.
Dacã este vorba însã de o caudatectomie completã,
este necesarã interceptarea PG dependenþi de PPPS,
PPPD, de convergenþa acestor doi pediculi principali ºi
de PGPD. Referitor la atitudinea faþã de pediculii
vasculobiliari ai LC(SD), deºi existã autori care practicã
secþionarea individualã a elementelor vasculobi-
liare,72,104,107 trebuie sã subliniem cã acest lucru se
poate face numai pentru segmentul I, în cazurile unei
rezecþii parþiale a LC(SD). Aºa cum recunosc ºi
Takayama ºi col.100, disecþia hilarã individualã se poate
face în special pentru ramurile portale (mai groase),
aceastã disecþie trebuind lãrgitã în cazul unei
caudatectomii complete pânã la nivelul ramului portal
sectorial al PGPD. Dupã aceºti autori cu mare
experienþã în chirurgia hepaticã “… canalele biliare ºi
ramurile arteriale sunt mai greu identificabile ºi ele
trebuie interceptate la timpul de secþionare a
parenchimului”.100 Din acest motiv, izolarea PG este
mult mai uºoarã dacã este asociatã cel puþin cu o
decolare a PH.8,102,106 În utilizarea cãii scizurale,
transparenchimatoase 101, punerea în evidenþã a feþei
738
superioare a PH uºureazã interceptarea PG ai LC(SD).
În situaþiile în care este necesarã o rezecþie parþialã sau
completã a LC(SD) utilizarea abordului posterior
Launois este suveranã. Aceastã cale de abord practicatã
bilateral permite mobilizarea extrahilarã a PPPS, PPPD
a convergenþei acestor doi pediculi principali ºi a PGPD.
Prin aceastã manevrã sunt puºi în evidenþã – în mãsura
în care este necesar – toþi PG ai LC(SD), începând de la
extremitatea stângã a hilului, în apropierea ºanþului
ombilical, pânã la nivelul PGPD.
Timpul parenchimatos. Indiferent de tactica ºi de
tehnica folositã pânã atunci, acest moment operator
finalizeazã exereza parþialã sau totalã a LC(SD).
În cazul unei rezecþii parþiale a LC(SD) care se
adreseazã segmentului I, secþionarea parenchimului va
începe de la nivelul ºanþului aranþian - reper pentru
scizura portã dorsalã – pânã la nivelul VHS, iar median
disecþia se va opri sub VHM (reper al SPP); se ridicã
astfel tot segmentul I, care este teritoriul hepatic situat
înapoia segmentului IV. Pentru o rezecþie completã a
LC(SD), secþionarea parenchimului poate fi începutã din
partea stângã (din zona ºanþului aranþian) mergând
cãtre dreapta pe sub VHS ºi VHM, sau din partea
dreaptã a segmentului IX (paracav drept), demarcatã
prin una din tehnicile descrise anterior; secþionarea
parenchimului se va îndrepta superior cãtre faþa
inferioarã a VHD pentru a scoate porþiunea superioarã a
segmentului IX. Acest moment al intervenþiei de
îndepãrtare a “domului” LC(SD) de sub “evantaiul”
venelor (supra) hepatice este extrem de dificil ºi datoritã
poziþiei incomode de lucru,“de jos în sus” la care obligã
pe chirurg. O hemoragie produsã în aceastã etapã a
intervenþiei din marile vene (supra)hepatice este extrem
de greu de stãpânit dacã nu existã un control preventiv
al VCI ºi al acestor vene. Calea scizuralã anterioarã,
transparenchimatoasã (Fig.59c) are un avantaj cert în
astfel de situaþii, venele (supra) hepatice fiind mult mai
accesibile în cazul unui accident hemoragic. În final,
rãmâne retrohilar în ficat un spaþiu de formã relativ
conicã sau în formã de “clopot”, în profunzimea cãruia
se pot vedea, alãturi de VCI, cele trei vene (supra)
hepatice în porþiunea lor terminalã. De obicei, este
suficientã plasarea unui tub de dren subhepatic ºi
retropedicular.
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
BIBLIOGRAFIE
1. Couinaud C: Le foie. Ed. Mason & Cie. Paris. 1957.
2. Couinaud C: Anatomie de l’abdomen. Ed. G. Doin 1963,
vol.II, p.399-425.
3. Couinaud C: Surgical anatomy of the liver revisited. Ed.
Maugein & Cie. 1989.
4. Takasaki K, Kobayashi S, Tanaka S et al.: Highly
anatomically sistematized hepatic resection with sheath code
transection at the hepatic hilus. Int Surg 75:73-77, 1990.
5. Castaing D, Morino M: Anatomie du foie et des voies
biliaires. Encyclclopédie Médico-Chirurgicale (Foie – Pancréas). Ed.
Elsevier. Paris, 1989. 7001 A10 3:1-10.
6. Castaing D, Bismuth H, Borie D: Resection segmentaires
hepatiques. Encyclclopédie Médico-Chirurgicale - Techniques
chirurgicales (Appareil digestif). Ed. Elsevier. Paris, 1999. 765:1-10.
7. Launois B, Jamieson G: The importance of Glisson’s
capsule and its sheaths in the intrahepatic approach to resection of the
liver. Surg Gynecol Obstet 174:7-10, 1992.
8. Launois B, Jamieson GG: Modern operative techniques in
liver surgery. Ed. Churchill Livingstone, New York 1993.
9. Trinh van Minh, Galizia G: La segmentation du foie et les
variations anatomiques du système porte. Ann Chir 44: 561-569, 1990.
10. Tung TT: Les réséctions majeures et mineures du foie.
Ed. Mason & Cie, 1978.
11. Castaing D, Bismuth H, Borie D: Techniques des
hepatectomies, Encyclclopédie Médico-Chirurgicale - Techniques
chirurgicales (Appareil digestif). Ed. Elsevier. Paris, 1999. 763:1-14.
12. Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ:
Surgical anatomy and technique. Ed. Springer – Verlag 2000, 530-531.
13. Goldsmith NA, Woodburne RT: The surgical anatomy
pertaining to liver resection. Surg Gynecol Obstet 105:310-318, 1957.
14. Hollinshead WH: Anatomy for surgeons; The thorax,
abdomen and pelvis. Ed. Harper & Row 1971, vol.2, 314-356.
15. Kune G, Sali A: The practice of biliary surgery. Ediþia a II-
a. Blackwell Scientific Publications. Boston, Melbourne, 1980.
16. Wu Meng C, Hu Hung K, Chang Hsiao H et al.:
Observations on intrahepatic anatomy of normal human liver. Chinese
Med J 81:613-627, 1962.
17. Boerma EJ, Bronkhorst FB, Urbain van Haelst JGM et al.:
An anatomic investigation of radical resection of tumor in the hepatic
duct confluence. Surg Gynecol Obstet 161:223-228, 1983.
18. Reynaud B, Coucouravas G, Giuly J: Basis to improve
several hepatectomy - techniques involving the surgical anatomy of
incisura dextra of Gans. Surg Gynecol Obstet 172:490-492, 1991.
19. Hardy KJ, Jones RMcL: Failure of the portal vein to
bifurcate. Surgery 121:226-228, 1997.
20. Hiatt JR, Gabbay J, Busuttil RW: Surgical anatomy of the
hepatic arteries in 1000 cases. Ann Surg 220:50-52, 1994.
21. Melliere D, Hernandez C: Multiplicité des artères
hépatiques; mise en evidence d’ anastomoses distales. Presse Med
78:1103-1106, 1970.
22. Michels NA: Newer anatomy of liver – variant blood
supply and colaterale circulation. JAMA 172:105-112, 1960.
23. Moosman AD: Where and how to find the cistic artery
during cholecystectomy. Surg Gynecol Obstet 141:769-772, 1975.
24. Mizumoto R, Suzuki H: Surgical anatomy of the hepatic
hilum with special reference to the caudate lobe. World J Surg
12:2-10, 1988.
25. Hjortsjo CH: The topography of the intrahepatic duct
system. Acta Anatomica 11:599-615, 1951.
28
26. Olivier Cl: Chirurgie des voies biliaires extra et intra-
hepatiques. Ed. Mason & Cie, Paris 1961.
27. Bourgeon R, Guntz M: Nouveau traité de technique
chirurgicale; Foie et voies biliares intra-hepatiques, Ed. Masson 1968,
vol. 12, 41-235.
28. Blumgart LH: Clinical surgery international; The biliary
tract. Ed. Churchill Livingstone 1982, vol.5.
29. Blumgart LH, Hann LE: Surgical and radiologic anatomy
of the liver and biliary tract. În Surgery of the liver and biliary tract.
Blumgart LH, Fong Y (eds.). Editia a-III-a. Saunders Co. 2000, vol. I,
3-28.
30. Healey JEJr, Schroy PC: Anatomy of the biliary ducts
within the human liver; analysis of the prevailing pattern of branchings
and the major variations of the biliary ducts. Arch Surg 66:599-616,
1953.
31. Ger R: Surgical anatomy of the liver. Surg Clin North Am
69:179-191, 1989.
32. Couinaud C: Exposure of the left hepatic duct through the
hilum or in the umbilical of the liver: Anatomic limitations. Surgery
105:21-27, 1989.
33. Northover JM, Terblanche J: Applied surgical anatomy of
the biliary tree. În Clinical Surgery International - The biliary tract.
Blumgart LH (ed.). Churchill Livingstone. 1982, vol. V, 1-16.
34. Russel E, Yrizzary JM, Montalvo BM et al.: Left hepatic
duct anatomy: implications. Radiology 174:353-356, 1990.
35. Launois B: Hepatic resection. Curr Pract Surg 1:92-95,
1989.
36. Launois B: Invited comments for: Hepatic resection. În
Crucial controversies in surgery. Jarnagin WR, Fong Y, Blumgart LH.
1997, 201-216.
37. Launois B: The intrahepatic Glissonian approach to liver
resection. În Surgery of the liver and biliary tract. Editia a III a. Blumgart
LH, Fong Y (eds.). Saunders Ed. 2000, vol.II.
38. Onishi H, Kawarada Y, Das BC et al.: Surgical anatomy of
the medial segment (S4) of the liver with special reference to bile ducts
and vessels, Hepato-Gastroenterology 47:143-150, 2000.
39. Delattre JF, Avisse Cl, Flament JB: Anatomic basis of
hepatic surgery. Surg Clin North Am 80:345-362, 2000.
40. Czerniak A, Lotan G, Hiss Y et al.: The feasibility of in vivo
resection of the left lobe of the liver and its use for transplantations.
Transplantation 48:26-32, 1989.
41. Scheele J: Segment-oriented resection of the liver:
rationale and technique. În Hepatobiliary and pancreatic malignancies.
Diagnosis, medical and surgical management. Lygidakis NJ, Tytgat
GNJ (eds.). Georg Thieme Verlag. Stuttgart, New York. 1989, 219-246.
42. Lazorthes F, Chiotasso P, Chevreau P et al.: Hepatectomy
with initial suprahilar control of intrahepatic portal pedicles. Surgery
113:103-108, 1993.
43. Makuuchi M, Hashikura Y, Kawasaki S et al.: Personal
experience of right anterior segmentectomy (segments V and VIII) for
hepatic malignancies. Surgery 114: 52-58, 1993.
44. Reynaud B, Coucouravas G, Amoros JP et al.: Clampage
direct du pedicule glissonien lateral droit: Etude anatomo-chirurgicale
a propos d’un cas de traumatisme hepato – cave. J Chir 9:533-541,
1982.
45. Launois B, Jamieson GG: The posterior intrahepatic
approach for hepatectomy or removal of segments of the liver. Surg
Gynecol Obset 174:155-157, 1992.
46. Launois B, Sutherland FR, Harissis H: A new technique of
Hepp-Couinaud hepaticojejunostomy using the posterior approach to
the hepatic hilum. J Am Coll Surg 188:59-62, 1999.
739
28 Ionel CÂMPEANU - REZECÞIILE HEPATICE EXTRAGLISSONIENE
47. Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S: Ultrasonically
guided subsegmentectomy. Surg Gynecol Obstet 161:346-350, 1985.
48. Takayama T, Makuuchi M, Watanabe K et al.: A new
method for mapping hepatic subsegments: Counterstaining
identifications technique. Surgery 109:226-229, 1991.
49. Maddern GJ, Manganas D, Launois B: Clinical
experience with the intrahepatic posterior approach to the portal triad
for right hepatectomy and right segmental resection. World J Surg
19:764-767, 1995.
50. Yamanaka N, Okamoto E, Fujihara S et al.: Do the tumor
cells of hepatocellular carcinomas dislodge into the portal venous
stream during hepatic resection? Cancer 70:2263-2267, 1992.
51. Broelsch CE: Atlas of liver surgery. Churchill Livingstone,
New York. 1993.
52. Stone HH, Long WD, Smith RB et al.: Physiologic
considerations in major hepatic resection. Am J Surg 117:78-84, 1969.
53. Lortat-Jacob JL, Robert HG: Hepatectomie droite réglée.
Presse Med 60:249-251, 1952.
54. Quattlebaum JK: Massive resection of the liver, Ann Surg
137:787-796, 1953.
55. Quattlebaum JK, Quattlebaum JKJr: Technique of hepatic
lobectomy. Ann Surg 149:648-651, 1959.
56. Blumgart. LH, Fong Y: Surgical options in the treatment of
hepatic metastasis from colorectal cancer. În Current problems in
surgery. Ed. Mosby. 32:341-403, 1995.
57. Bismuth H, Castaing D: Echographie per-operatoire du
foie et des voies biliaires. Ed. Flammarion Medicine-Sciences. 1985.
58. Nakamura S, Tsuzuki T: Surgical anatomy of the hepatic
veins and the inferior vena cava. Surg Gynecol Obstet 152:43-50,
1981.
59. Makuuchi M, Yamamoto J, Takayama T et al.:
Extrahepatic division of the right hepatic vein in hepatectomy. Hepato-
Gastroenterology 38:176-179, 1991.
60. Filipponi F, Romagnoli P, Mosca F et al.: The dorsal sector
of human liver: Embriological, Anatomical and Clinical Relevance.
Hepato-Gastroenterology 47:1726-1731, 2000.
61. Saint-Aubert B, Szawlowski WA, Domergue J et al.: The
thumb and index finger as principal surgical instruments to secure the
inferior vena cava between the liver and the diaphragm in routine
operations of the liver: Surg Gynecol Obstet
170:169-170, 1990.
62. Man K, Fan ST, Ng IOL et al.: Tolerance of the liver to
intermittent Pringle Maneuver in hepatectomy for liver tumors. Arch
Surg 134:539, 1999.
63. Tung TT, Quang ND: L’hépatectomie réglée par ligature
vasculaire transparenchymateuse. Presse Med 52:3015-3017, 1965.
64. Popescu I, Pietrãreanu D, Braºoveanu V: Consideraþii
asupra tehnicii Couinaud de rezecþie hepaticã. Chirurgia (Bucur) 45:1-
5, 1996.
65. Couinaud C, Nogueira C: Les veines sus-hépatiques
chez l’homme. Acta Anat 34:84-110, 1958.
66. Couinaud C: Secteur dorsal du foie. Chirurgie 123:8-15,
1998.
67. Kremer B, Henne-Bruns D: Surgical techniques. În
Hepatobiliary and pancreatic malignancies. Diagnosis, medical and
surgical management. Lygidakis NJ, Tytgat GNJ (eds.). Georg Thieme
Verlag. Stuttgart, New York. 1989, 195-219.
68. Starzl TE, Bell RH, Putnam CW: Hepatic
trisegmentectomy and other liver resection. Surg Gynecol Obstet
141:429-437, 1975.
69. Starzl TE, Koep L, Weill III R et al.: Right
740
trisegmentectomy for hepatic neoplasms. Surg Gynecol Obstet
150:208-214, 1980.
70. Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K et al.: Preoperative
portal embolisation to increase safety of major hepatectomy for hilar
bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery 107:521- 527, 1990.
71. Czerniak A, Shabtai M, Avigad I et al: A direct approach to
the left and middle hepatic veins during left sided hepatectomy. Surg
Gynecol Obstet 177:303-307, 1993.
72. Lerut J, Gruwez JA, Blumgart LH: Resection of the
caudate lobe of the liver. Surg Gynecol Obstet 171:160-162, 1990.
73. Nordlinger B, Jaeck D: Traitement des métastases
hépatiques des cancers colorectaux. Rapport présenté au 94ème
Congrés Français de Chirurgie. Springer-Verlag France 1992.
74. Lui WY, Chau GY, Loong CC et al.: Hepatic
segmentectomy for curative resection of primary hepatocellular
carcinoma. Arch Surg 130:1090-1097, 1995.
75. Franco D, Bonnet P, Smadja C et al.: Surgical resection of
segment VIII ( anteroposterior subsegment of the right lobe) in patients
with liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Surgery 98:949-953,
1985.
76. Hemming AW, Scudamore CH, Davison A et al.:
Evaluation of 50 consecutive segmental hepatic resection. Am J Surg
165:621-624, 1993.
77. Bonnett EP, Gayet B: Section du ligament triangulaire
gauche du foie. Rapports des veines diaphragmatique et sus-
hépatique gauche. Presse Med 12:639-640, 1983.
78. Okano S, Sawai K, Taniguchi H et al.: Aberrant left hepatic
artery arising from the gastric artery and liver function after radical
gastrectomy for gastric cancer. World J Surg 17:70-74, 1993.
79. Cheng YF, Huang TL, Chen CL et al.: Anatomic
dissociation between the intrahepatic bile duct and portal vein: risk
factors for left hepatectomy. World J Surg 21:297-300, 1997.
80. Foucou B, Said OH, Joyeux A et al.: Le segment I du foie
ou lobe de Spiegel. J Chir 120:179-186, 1983.
81. Mizumoto R, Kawarada Y, Suzuki H: Surgical treatment of
hilar carcinoma of the bile duct. Surg Gynecol Obstet 162:158-163,
1986.
82. Blumgart LH, Baer HU, Czerniak A et al.: Extended left
hepatectomy: Technical aspects of an evolving procedure. Br J Surg
80:903-906, 1993.
83. Farges O, Denys A: Embolisation portale avant
hepatectomie. Techniques, indications et résultats. Ann Chir 126:837-
844, 2000.
84. Povoski SP, Fong Y, Bumgart LH: Extended left
hepatectomy. World J Surg 23:1289-1293, 1999.
85. Ogura Y, Tabata M, Kawarada Y et al.: Effect of hepatic
invasion on the choice of hepatic resection for advance carcinoma of
the gallblader. Hystologic analysis of 32 surgical cases. World J Surg
22:262-267, 1998.
86. Bismuth H: Surgical anatomy and anatomical surgery of
the liver. În Surgery of the liver and biliary tract. Blumgart LH (ed.)
Churchill Livingstone. 1988.
87. Bismuth H: Surgical anatomy and anatomical surgery of
the liver. World J Surg 6:3-9, 1982.
88. Lam CM, Lo M, Liu CL et al.: Biliary complications during
liver resection. World J Surg 25:1273-1276, 2001.
89. Filipponi F, Mosca F: Liver transplantation: from
laboratory to clinic. Guido Gnocchi Editore Srl., Napoli, Italy 1998.
90. McBride CM, Wallance S: Cancer of the right lobe of the
liver. A variety of operative procedures. Arch Surg 105:289-296, 1972.
91. Scudamore CH, Buczkowski AK, Shayan H et al.:
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 28

Mesohepatectomy. Am J Surg 179:356-360, 2000.

92. Hasegawa H, Makuuchi M, Yamazaki S: Central
bisegmentectomy of the liver. Experience in 16 patients. World J Surg
13:786-790, 1989.
93. Ogura Y, Matsuda S, Sakurai H et al.: Central
bisegmentectomy of the liver plus caudate lobectomy for carcinoma of
the gallbladder. Dig Surg 15:218-223, 1988.
94. Launois B, Hean Tay K, Meunier B: Cancer de la voie
biliare principale. Encycopédie Médico-Chirurugicale - Techniques
chirurgicales (Appareil digestif) 40-970B:1-24, 2002.
95. Kosuge T, Yamamoto J, Takayama T et al.: An isolated,
complete resection of the caudate lobe, including the paracaval
portion, for hepatocellular carcinoma. Arch Surg 129:280-284, 1994.
96. Câmpeanu I, Bogdan M, Petrescu R et al.:
Hemangioamele cavernoase gigante ale lobului caudat. Consideraþii
clinice ºi terapeutice. Chirurgia (Bucur.) 95:253-259, 2000.
97. Couinaud C: L’abord chirurgical du secteur dorsal du foie.
Chirurgie 119;485-488, 1993-1994.
98. Hasegawa H, Cervens T, Yamasaki S et al.: Stratégie
chirurgicale pour les carcinomes hépatocellulaires du lobe caudé. J
Chir 128:533-540, 1991.
99. Shimada M, Matsumata T, Maeda T et al.: Characteristics
of hepatocellular carcinoma originating in the caudate lobe.
Hepatology 19:911-915, 1994.
100. Takayama T, Tanaka T, Higaki T et al.: High dorsal
resection of the liver. J Am Coll Surg 179:73-75, 1994,.
101. Yamamoto J, Kosuge T, Takayama T et al.: Anterior
transhepatic approach for isolated resection of the caudate lobe of the
liver. World J Surg 23:97-101, 1999.
102. Yanaga K., Matsumata T., Hayashi H., Shimada M., Urata
K., Sugimachi K. – Isolated hepatic caudate lobectomy, Surgery
115:757-761, 1994.
103. Yang MC, Lee PH, Sheu JC et al.: Surgical treatment of
hepatocellular carcinoma originating from the caudate lobe. World J
Surg 20:562-566, 1996.
104. Fan J, Wu ZQ, Tang ZY et al.: Complete resection of the
caudate lobe of the liver with tumor: technique and experience.
Hepato-Gastroenterology 48:808-811, 2001.
105. Colonna JO, Shaked A,Gelabert HA et al.: Resection of
the caudate lobe through “bloody gultch”. Surg Gynecol Obstet
176;401-402, 1993.
106. Bartlett D, Fong Y, Blumgart LH: Complete resection of
the caudate lobe of the liver: technique and results. Br J Surg 83:1076-
1081, 1996.
107. Elias D, Lasser PH, Desruennes E et al.: Surgical
approach to segment I for malignant tumors of the liver. Surg Gynecol
Obstet 175:17-24, 1992.
108. Makuuchi M, Kawasaki S, Takayama T et al.: Caudate
lobectomy. În Pitfalls and complications in the diagnosis and
management of hepatobiliary and pancreatic diseases. Lygidakis NJ,
Makuuchi M (eds.). Georg Thieme Verlag. Stuttgart-New York. 1993,
124-132.
109. Togo S, Shizawa R, Kanemura E, Tanaka K et al.:
Usefulness of 3-Dimensional computed tomography for caudate
lobectomy by transhepatic anterior approach. HepatoGastroenterology
49:461-466, 2002.

741