CAPITOLUL

Cap.35 SINDROMUL HEPATORENAL

35
Liana GHEORGHE ºi Cristian GHEORGHE

SINDROMUL HEPATORENAL
Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE

1. DEFINIÞIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .865
2. FIZIOPATOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .865
3. CLASIFICARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .865
4. ATITUDINEA PRACTICÃ PENTRU DIAGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .867
5. DIAGNOSTIC DIFERENÞIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .868
6. FACTORI PREDICTiVI PENTRU DEZVOLTAREA SHR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .869
7. PROFILAXIE ªI TRATAMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .869
7.1. Profilaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .869
7.2. Mãsuri generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .869
7.3. Mãsuri specifice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .870
8. PROGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .871
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .871
ABREVIERI
SHR = sindromul hepatorenal
RFG = rata de filtrare glomerularã
RAA = sistemul reninã-angiotensinã-aldosteron
SNS = sistemul nervos simpatic
AINS = antiinflamatoare non-steroidiene
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 35

1. DEFINIÞIE renalã este menþinutã, în ciuda activãrii sistemelor

Sindromul hepatorenal (SHR) reprezintã condiþia clinicã
definitã prin instalarea unei insuficienþe renale progre-
sive la pacienþii cu cirozã hepaticã, hipertensiune portalã
ºi ascitã.1,2 SHR se caracterizeazã prin:2
• absenþa unei afecþiuni renale preexistente
• stimularea sistemului vasoactiv endogen
• modificãri circulatorii: vasodilataþie splahnicã,
vasoconstricþie perifericã ºi renalã;
vasoconstricþia arteriolarã renalã determinã
reducerea fluxului sanguin renal ºi scãderea
consecutivã a ratei de filtrare glomerulare (RFG).
Insuficienþa renalã progresivã ce caracterizeazã
SHR se defineºte prin:2
• dublarea valorilor maxime ale creatininei serice
(peste 2,5 mg/dl)
• reducerea clearanceului iniþial al creatininei cu
peste 50% (sub 20 ml/min).
SHR este o complicaþie frecventã ºi severã a
cirozei hepatice. Aproximativ 15% din pacienþii cu cirozã
hepaticã ºi ascitã dezvoltã SHR în primele 6 luni, 20% la
1 an ºi aproximativ 40% la 5 ani de evoluþie.3 SHR
reprezintã complicaþia cirozei hepatice cu cel mai sever
prognostic, supravieþuirea medie a pacienþilor în lipsa
transplantului hepatic fiind de aproximativ 14 zile.1
2. FIZIOPATOLOGIE
Semnãtura fiziopatologicã a SHR este reprezentatã de
vasoconstricþia din circulaþia arterialã renalã.4 Rinichiul
este intact morfologic. Mecanismul de producere al
vasoconstricþiei renale este multifactorial ºi implicã
activarea unor mecanisme vasoconstrictoare ºi inhibiþia
unor factori vasodilatatori (Tabelul 1). Teoria patogenicã
larg acceptatã este teoria vasodilataþiei arteriale
periferice conform cãreia vasoconstricþia renalã este
secundarã vasodilataþiei marcate din teritoriul splahnic
ce determinã umplerea insuficientã a patului arterial ºi
activarea succesivã baroreceptor-mediatã a meca-
nismelor vasoconstrictoare reprezentate de sistemul
reninã-angiotensinã-aldosteron (RAA) ºi sistemul
nervos simpatic (SNS) (vezi capitolul Ascita ºi peritonita
bacterianã spontanã) (Figura 1).5,6 Activarea acestora
determinã vasoconstricþie ºi hipoperfuzie în circulaþia
renalã, dar ºi la nivel cerebral ºi la nivelul extremitãþilor.
Vasodilataþia intensã din teritoriul splahnic este
determinatã de producerea ºi eliberarea localã a unor
factori vasodilatatori ca oxidul nitric,7 prostaglandine ºi
peptide biologic active.
În stadiile iniþiale ale dezvoltãrii ascitei, perfuzia
vasoconstrictoare (RAA, SNS), ca urmare a stimulãrii
sintezei/activitãþii factorilor vasodilatatori renali (Tabelul 1).
Dezvoltarea hipoperfuziei renale ºi SHR apare ca urmare
a activãrii maximale a sistemelor vasoconstrictoare, a
cãror activitate nu mai poate fi contracaratã de factorii
vasodilatatori, scãderii sintezei/activitãþii factorilor vaso-
dilatatori ºi/sau producerii crescute de factori vasocons-
trictori renali.8
Administrarea de vasoconstrictoare splahnice
(analogi ai vasopresinei: terlipresina, ornipresina) se
asociazã cu inhibiþia activitãþii sistemelor vasoconstric-
toare endogene (RAA, SNS), creºterea RFG ºi amelio-
rarea funcþiei renale, reprezentând un important argu-
ment în favoarea teoriei vasodilataþiei arteriale.9,10
3. CLASIFICARE
Se descriu douã tipuri de SHR:
• SHR tip I (acut)
• SHR tip II (cronic).
SHR tip I (acut) se caracterizeazã prin:1,2
• instalarea rapidã ºi progresivã a insuficienþei
renale (1-14 zile)
• ureea sanguinã cu valori cuprinse, de regulã, între
60 ºi 120 mg/dl, iar creatinina sericã cuprinsã
între 2 ºi 8 mg/dl
• asocierea cu oligurie/anurie, retenþie de sodiu ºi
hiponatremie
Tabelul 1 Principalii factori vasoactivi care intervin în
modularea perfuziei renale ºi patogenia sindromului
hepatorenal la pacienþii cu cirozã hepaticã ºi ascita. (dupã
Factori vasoconstrictori
Angiotensina II
Noradrenalina
Neuropeptidul Y
Endotelina
Adezine
Cisteinil leucotriene
F2-isoprostani
Factori vasodilatatori
Oxidul nitric
Prostaglandine
Peptidul natriuretic
Sistemul kininã-kalicreinã

865
35 Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE - SINDROMUL HEPATORENAL

• asocierea cu manifestãri clinice de insuficienþã dezvoltã în cursul spitalizãrii, la pacienþi internaþi

hepaticã severã (icter, encefalopatie, cu valori normale ale creatininei serice
coagulopatie); complicaþia este întâlnitã frecvent • prognostic nefavorabil (SHR tip I se caracte-
în insuficienþa hepaticã fulminantã ºi hepatita rizeazã printr-o supravieþuire de aproximativ 20%
etanolicã severã la 14 zile ºi 10% la 3 luni).11
• în peste 50% din cazuri, SHR tip I se dezvoltã în SHR tip II (cronic) se caracterizeazã prin:1,2
prezenþa unor factori precipitanþi: complicaþii • instalarea lentã ºi progresivã a insuficienþei renale
(infecþii bacteriene, îndeosebi peritonita (sãptãmâni-luni)
bacterianã spontanã) sau manevre terapeutice • valori ale ureei sanguine cuprinse, de regulã, între
(paracenteze voluminoase fãrã restituþie de 30 ºi 80 mg/dl ºi ale creatininei serice între 2 ºi 4
macromolecule); în mod uzual, SHR tip I se mg/dl

Cirozã
Hipertensiune portalã

Vasodilataþie arterialã perifericã

Reducerea volumului arterial efectiv

Activarea baroceptor-mediatã a sistemelor vasoconstrictoare

(RAA, SNS)

Sinteza intrarenalã Sinteza intrarenalã

scãzutã de factori crescutã de factori
vasodilatatori vasoconstrictori

Vasoconstricþie renalã

Sindrom hepatorenal

Fig.1 Patogeneza sindromului hepatorenal în conformitate cu teoria vasodilataþiei arteriale periferice. (dupã Gines P, 200010)

866
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 35

• asocierea cu afecþiuni hepatice cronice
decompensate relativ stabile (ciroza hepaticã
secundarã infecþiei VHB/VHC, ciroza biliarã
primitivã)
• asocierea cu ascita refractarã
• rãspunsul temporar la expansiunea de volum cu
albuminã/soluþii macromoleculare
• prognostic mai bun decât SHR tip I, cu o
supravieþuire medie superioarã SHR acut, dar
inferioarã comparativ cu cea a pacienþilor cu
ascitã dar fãrã insuficienþã renalã.
Un grup internaþional de experþi a elaborat o serie
de criterii pentru diagnosticul SHR;12 criteriile majore
sunt absolut necesare pentru diagnostic, în timp ce
criteriile adiþionale nu sunt obligatorii deºi, de regulã,
sunt prezente.2
Criteriile majore (este necesarã prezenþa tuturor
criteriilor majore):
• prezenþa unei afecþiuni hepatice acute sau cronice
severe caracterizatã prin insuficienþã hepaticã ºi
hipertensiune portalã
• reducerea RFG reflectatã de valori ale creatininei
serice peste 1,5 mg/dl sau valori ale clearence-
ului creatininei sub 40 ml/min în 24 h
• absenþa altor cauze de insuficienþã renalã (ºoc,
infecþii bacteriene, tratament actual sau recent cu
medicamente nefrotoxice, pierderi excesive de
fluid pe cale gastrointestinalã, prin vãrsãturi sau
diaree, pierderi renale excesive definite prin
scãdere ponderalã ce depãºeºte 0.5 kg/zi la
pacienþii cu ascitã, fãrã edeme ºi 1 kg/zi în cazul
pacienþilor cu ascitã ºi edeme, timp de mai multe
zile)
• lipsa ameliorãrii funcþiei renale (definitã ca
scãderea creatininei serice sub 1,5 mg/dl sau
creºterea clearence-ului creatininei peste 40
ml/min) la întreruperea tratamentului diuretic ºi
expansiunea volumului plasmatic cu soluþie
izotonã 1 500 ml
• proteinurie sub 0,5g/dl ºi absenþa modificãrilor
ecografice care sugereazã o uropatie obstructivã
sau o afecþiune parenchimatoasã renalã.
Criteriile adiþionale (prezenþa lor nu este
obligatorie pentru formularea diagnosticului deºi ele
sunt, de regulã, prezente ºi reprezintã modificãri
sanguine sau urinare caracteristice SHR):
• diureza < 500 ml/24 h
• sodiu urinar < 10 mEq/l
• osmolaritatea urinarã > osmolaritatea plasmaticã
• hematii urinare < 50 /câmp
• sodiu seric < 130 mEq/l.
4. ATITUDINEA PRACTICÃ PENTRU DIAGNOSTIC
Atitudinea practicã destinatã diagnosticului SHR
presupune parcurgerea urmãtoarelor etape (Tabelul 2):
A. Anamneza ºi examenul clinic
• Istoric îndelungat, prezenþa semnelor ºi

Tabelul 2 Atitudinea practicã pentru diagnostic în SHR

1. Anamneza ºi examenul clinic

! istoric îndelungat, semne ºi simptome evocând o afecþiune hepaticã severã (ascitã, icter, encefalopatie
hepaticã, coagulopatie)
! oligo-anurie
! excluderea altor cauze sau condiþii care pot determina insuficienþã renalã (hemoragie digestivã, sepsis,
ºoc, diaree, vãrsãturi, insuficienþã cardiacã, coagulopatie intravascularã diseminatã, administrarea
intempestivã de diuretice sau medicamente nefrotoxice: acetaminofen, aminoglicozide, halotan)

2. Întreruperea tratamentului diuretic ºi medicamentelor nefrotoxice

3. Teste de laborator: creatinina ºi ureea sanguinã; sodiul seric; osmolaritatea plasmaticã; colectarea urinii
timp de 24 h pentru determinarea diurezei, sodiului, creatininei, proteinelor ºi osmolaritãþii urinare; examenul
urinii pentru detecþia cilindrilor ºi hematiilor urinare

4. Examen ecografic pentru excluderea afecþiunilor parenchimatoase renale (rinichi mici, modificãri
parenchimatoase) ºi uropatiei obstructive; criterii ecografice de cirozã hepaticã decompensatã

5. Repleþia volumului plasmatic cu 1500 ml soluþii perfuzabile (soluþii cristaloide izotone sau soluþii
macromoleculare)

6. Diagnosticul diferenþial cu alte cauze de insuficienþã renalã întâlnite în ciroza hepaticã (necroza tubularã
acutã, glomerulonefrita imunã, nefropatia IgA)

867
35 Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE - SINDROMUL HEPATORENAL
simptomelor are evocã o afecþiune cronicã
hepaticã severã (ascitã - adeseori refractarã, icter,
encefalopatie, coagulopatie); pacienþii cu SHR
acut (tip I) prezintã semne de insuficienþã hepaticã
severã (alterarea statusului mental, icter,
coagulopatie);
• excluderea altor cauze sau condiþii de insuficienþã
renalã (hemoragie digestivã, sepsis, ºoc, diaree,
vãrsãturi, insuficienþã cardiacã, coagulopatie
intravascularã diseminatã, administrarea de
medicamente nefrotoxice: acetaminofen,
aminoglicozide, halotan, administrarea excesivã
de diuretice);
• diureza < 500 ml/24 h.
B. Teste de laborator
• determinarea creatininei serice este, de regulã,
suficientã pentru diagnosticul SHR; datoritã
denutriþiei ºi pierderii masei musculare, valorile
serice ale creatininei tind a subestima RFG la
pacienþii cu cirozã hepaticã sever decompensatã,
denutriþie ºi ascitã; de aceea, determinarea
clearence-ului creatininei în urina colectatã timp
de 24 h constituie o estimare mai exactã a
severitãþii insuficienþei renale;
• teste urinare ºi sanguine adiþionale pentru
diagnostic ºi diagnostic diferenþial: sodiul seric ºi
urinar, osmolaritatea urinarã ºi plasmaticã,
proteinuria, prezenþa cilindrilor urinari, numãrul de
hematii urinare.
C. Ecografia renalã exclude uropatia obstructivã ºi
afecþiunile parenchimatoase renale preexistente (boala
polichisticã renalã, rinichii mici sugerând o afecþiune
renalã cronicã).
D. Întreruperea tratamentului diuretic ºi a medicaþiei
nefrotoxice
E. Diagnosticul diferenþial cu alte condiþii renale
(vezi mai jos)
F. Administrarea a 1500 ml soluþii perfuzabile
Expansiunea volumului plasmatic se poate efectua cu
soluþie salinã izotonã sau macromolecule naturale/de
sintezã (albuminã, dextran, poligeline); ameliorarea
semnificativã a creatininei la 6-12 h de la sfârºitul
administrãrii indicã corectarea hipovolemiei, infirmând
SHR.
868
5. DIAGNOSTIC DIFERENÞIAL2,11
A. Azotemia prerenalã
Hipovolemia poate determina o azotemie prerenalã.
Cauzele cele mai frecvente ale hipovolemiei includ
abuzul de diuretice, vãrsãturile, diareea, paracentezele
voluminoase fãrã restituþie de macromolecule.
Diagnosticul diferenþial între SHR ºi azotemia prerenalã
este dificil de realizat pe baza diurezei, clearence-ului la
creatininã sau sodiului urinar. Elemente sugerând
hipovolemia (modificãri posturale ale parametrilor
hemodinamici TA ºi AV, creºterea hematocritului ºi
proteinelor serice) pot indica azotemia prerenalã, care
se amelioreazã/corecteazã în urma administrãrii de
substanþe cristaloide sau macromoleculare perfuzabile.
B. Necroza acutã tubularã
Este întâlnitã relativ frecvent la pacienþii cu cirozã
hepaticã ºi ascitã, probabil datoritã expunerii acestora la
hipotensiune (hemoragii digestive, sepsis etc.) sau
medicamente nefrotoxice. Diagnosticul diferenþial cu
SHR se realizeazã prin detecþia cilindrilor granuloºi în
sedimentul urinar. Prognosticul acestei complicaþii, deºi
nefavorabil, este mai bun decât în cazul pacienþilor cu
SHR.
C. Glomerulopatii
O serie de afecþiuni renale intrinseci pot acompania
ciroza hepaticã, necesitând diagnostic diferenþial cu
SHR: nefropatia IgA caracterizatã prin depozite
glomerulare mezangiale de IgA ºi complement, complicã
îndeosebi ciroza cu etiologie etanolicã; glomerulonefrita
imunã caracterizatã prin depunerea de complexe imune
circulante (crioglobuline) este întâlnitã în ciroza hepaticã
viralã secundarã infecþiei VHB sau VHC. Diagnosticul
diferenþial al acestor condiþii este facilitat de detecþia
proteinuriei, cilindrilor ºi hematiilor la examenul
microscopic al urinii.
D. Insuficienþa renalã medicamentoasã
O serie de medicamente nefrotoxice pot determina
insuficienþã renalã iatrogenã la pacienþii cu cirozã
hepaticã ºi ascitã. Diferenþierea acestor condiþii de SHR
este esenþialã deoarece atât tratamentul, cât ºi
prognosticul sunt diferite. Diagnosticul diferenþial este
sugerat de anamnezã, iar oprirea medicaþiei nefrotoxice
reprezintã principiul terapeutic fundamental.
Administrarea intempestivã de diuretice
determinã eliminarea renalã excesivã de sodiu ºi apã,
cu hipovolemie ºi azotemie prerenalã consecutivã;
aceastã condiþie este reversibilã prin restabilirea
volumului plasmatic. Tratamentul diuretic trebuie
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 35

întrerupt la toþi pacienþii la care este suspicionat SHR. 7. PROFILAXIE ªI TRATAMENT

Aminoglicozidele (gentamicina etc.) reprezintã
cauza clasicã a insuficienþei renale medicamentoase.
Pacienþii cu cirozã hepaticã ºi ascitã prezintã o
susceptibilitate crescutã la necroza tubularã acutã
indusã de dozele uzuale de gentamicinã. De aceea,
administrarea de aminoglicozide constituie o
contraindicaþie relativã la pacienþii cu cirozã hepaticã ºi
ascitã.
Deoarece prostaglandinele, îndeosebi PGI2, sunt
importante pentru menþinerea vasodilataþiei arteriale
renale la pacienþii cu cirozã hepaticã ºi ascitã, blocarea
sintezei de prostaglandine vasodilatatoare prin
administrare de antiinflamatoare non-steroidiene (AINS)
(aspirinã, ibuprofen, indometacin, piroxicam etc.)
determinã o vasoconstricþie renalã marcatã cu
reducerea consecutivã a fluxului sanguin renal ºi RFG.
Agenþii de contrast radiologic administraþi
intravenos ºi ciclosporina reprezintã alte douã exemple
de medicamente cu potenþial nefrotoxic crescut la
pacienþii cu cirozã hepaticã ºi ascitã.
7.1. Profilaxie
Riscul dezvoltãrii SHR este redus prin evitarea
tratamentului diuretic intempestiv, medicamentelor
nefrotoxice (AINS, aminoglicozide, agenþi de contrast
nefrotoxici) ºi paracentezelor voluminoase fãrã restituþia
volumului plasmatic prin administrare de albuminã
desodatã. Profilaxia SHR presupune, de asemenea,
diagnosticul precoce ºi corecþia tulburãrilor electrolitice,
profilaxia ºi tratamentul antibiotic al peritonitei
bacteriene spontane, diagnosticul precoce ºi tratamentul
hemoragiei digestive la pacienþii cu cirozã hepaticã ºi
ascitã. Riscul apariþiei disfuncþiei renale la pacienþii cu
peritonitã bacterianã spontanã în cursul antibioterapiei
este prevenit prin administrarea concomitentã de
albuminã umanã.13
7.2. Mãsuri generale (Tabelul 3)

Deoarece majoritatea pacienþilor cu SHR prezintã ascitã

6. FACTORI PREDICTiVI PENTRU DEZVOLTAREA
SHR
O analizã univariatã a demonstrat cã urmãtorii factori se
coreleazã cu probabilitatea dezvoltãrii SHR la pacienþii
cu cirozã hepaticã ºi ascitã: sodiul seric < 134 mEq/l,
hepatomegalia, activitatea plasmaticã a reninei >
3,5ng/ml/h, creatinina sericã iniþialã > 0,9 mg/dl, statusul
nutriþional, TA < 86 mm Hg, osmolaritatea sericã < 280
mOsm/kg (3). Clasa Child Pugh, testele funcþionale
hepatice ºi etiologia cirozei nu au valoare predictivã
pentru dezvoltarea SHR.11
refractarã, restricþia aportului de sodiu la 2g/zi (88
mEq/zi) reprezintã o mãsurã justificatã. Pacienþii cu SHR
prezintã o excreþie minimã de sodiu în urinã astfel încât,
sodiul ingerat se acumuleazã practic în totalitate în
organism, în particular în spaþiul extracelular, agravând
ascita ºi edemele; ingestia a 2g (88 mEq) sodiu/zi
determinã o creºtere ponderalã zilnicã de 2/3 kg.
Hiponatremia severã, sub 125 mEq/l, necesitã
reducerea aportului hidric la 500-1000ml/24 h. Ascita
voluminoasã, în tensiune, necesitã evacuare
acompaniatã de restituþia volumului plasmatic prin
administrare de albuminã umanã desodatã, 8-10

Tabelul 3 Tratamentul SHR

Restricþia aportului de sodiu la 2g/zi (88 mEq/zi)

Restricþia aportului hidric la 500-1000 ml în hiponatremia severã (sub 125 mEq/l)

Paracentezã evacuatorie cu restituþia volumului plasmatic prin administrare de albuminã

în ascita severã, în tensiune

Diagnosticul ºi tratamentul precoce al infecþiilor ºi hemoragiei digestive

Întreruperea medicaþiei nefrotoxice

Pacientul ºi familia acestuia trebuie informaþi asupra prognosticului nefavorabil

Administrarea a 1 500 ml soluþie salinã sau coloidalã

Evaluare în vederea transplantului hepatic

869
35 Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE - SINDROMUL HEPATORENAL
g/pentru fiecare litru de ascitã mobilizat; paracenteza
evacuatorie amelioreazã hemodinamica renalã prin
scãderea presiunii în vena cavã ºi vena renalã.
Investigaþiile destinate diagnosticului infecþiilor
(determinarea numãrului de polimorfonucleare ºi cultu-
rile din lichidul de ascitã, hemoculturile, uroculturile,
culturile de la nivelul cateterelor etc.) au ca scop insti-
tuirea precoce a antibioterapiei cu spectru larg, pentru
profilaxia SHR, se recomandã, de asemenea, diag-
nosticul ºi tratamentul precoce al hemoragiei digestive.
Administrarea a 1 500 ml soluþie salinã sau
coloidalã (albuminã umanã sau macromolecule de
sintezã) corecteazã disfuncþia renalã în cazul în care
aceasta a fost determinatã de hipovolemie; mãsurarea
presiunii venoase centrale efectuatã anterior acestei
manevre terapeutice poate confirma hipovolemia.
Pacientul ºi familia trebuie informaþi asupra
prognosticului nefavorabil. Deoarece transplantul
hepatic reprezintã tratamentul optim al SHR, pacienþii
necesitã evaluare în acest scop.
7.3. Mãsuri specifice
Singurul tratament eficient al SHR este transplantul
hepatic, considerat standardul terapeutic actual. Din
nefericire, un numãr limitat de pacienþi beneficiazã de
aceastã oportunitate, îndeosebi în SHR de tip I, datoritã
duratei reduse de supravieþuire (zile-sãptãmâni). De
aceea, transplantul hepatic trebuie indicat înainte de
dezvoltarea SHR.1 Pacienþii cu risc de a dezvolta SHR
sunt pacienþii cu hiponatremie severã, eliminare redusã
a sodiului urinar, hipotensiune arterialã ºi activitate
crescutã a sistemului RAA. Deoarece SHR reprezintã o
complicaþie a cirozei hepatice în stadiu terminal,
majoritatea acestor pacienþi au fost deja evaluaþi ºi
admiºi pe lista de aºteptare pentru transplantul hepatic.
Funcþia renalã revine la normal post-transplant la
aproximativ 90% din pacienþii cu SHR transplantaþi.
Supravieþuirea post-transplant a pacienþilor cu ascitã ºi
SHR este similarã celei întâlnite în cazul pacienþilor cu
ascitã ºi creatininã normalã;14 pacienþii cu SHR au însã
o duratã mai mare de ºedere în unitatea de terapie
intensivã ºi necesitã într-o mai mare proporþie
hemodializã comparativ cu pacienþii cu funcþie renalã
normalã.14 Datoritã nefrotoxicitãþii, utilizarea ciclo-
sporinei nu este recomandatã în protocolul post-
transplant la aceºti pacienþi.
Studii recente au demonstrat eficienþa agenþilor
vasoconstrictori sistemici ºi a ºuntului porto-sistemic
intrahepatic transjugular (TIPS) în tratamentul SHR1.
Deºi nu reprezintã standardul terapeutic actual în SHR,
870
tratamentul farmacologic ºi TIPS conduc la amelio-
rarea/restaurarea funcþiei renale ºi permit efectuarea
transplantului hepatic electiv.11
Mecanismul de acþiune al vasoconstrictoarelor
constã în contracararea vasodilataþiei splahnice ºi,
consecutiv, a vasoconstricþiei renale apãrutã ca rãspuns
la reducerea volumului circulator efectiv; ameliorarea
perfuziei renale determinã creºterea RFG ºi a excreþiei
urinare de sodiu.2 Deoarece vasodilataþia arterialã în
SHR este localizatã exclusiv în teritoriul splahnic,
vasoconstrictorul ideal pentru tratamentul acestei
condiþii ar trebui sã aibã acþiune selectivã, restrânsã la
arterele splahnice, fãrã efect în circulaþia extrasplahnicã.
În absenþa vasoconstrictorului ideal, familia de
medicamente cea mai apropiatã de acest deziderat este
reprezentatã de agoniºtii receptorilor V1 ai vasopresinei,
terlipresina ºi ornipresina.15 Administrarea acestora
determinã inhibiþia activitãþii sistemului vasoconstrictor
endogen (reflectatã de reducerea activitãþii plasmatice a
reninei), ameliorarea perfuziei renale, RFG ºi creatininei
serice. Terlipresina se administreazã în bolus, în dozã de
0,5-2 mg/4h, iar ornipresina se administreazã în perfuzie
continuã în dozã de 1-6 UI/h; deoarece ameliorarea
funcþiei renale se produce lent, administrarea continuã
pânã la normalizarea creatininei sau timp de 7-14
zile.9,10,16 Administrarea concomitentã de albuminã
creºte eficienþa terapiei vasoconstrictoare prin amelio-
rarea fluxului circulant efectiv.17,18 O problemã majorã a
acestui tratament este reprezentatã de complicaþiile
ischemice, mai frecvente dupã administrarea de
ornipresinã.1,2
Vasodilatatoarele renale (prostaglandina A1 sau
E1, misoprostol – agonist PGE1, blocantele alfa-
adrenergice sau agoniºii beta-adrenergici) sau sistemice
(dopamina, blocantele canalelor de calciu) s-au dovedit
ineficiente în tratamentul SHR, ca ºi simpatectomia
lombarã, ºuntul porto-sistemic chirurgical, ºuntul
peritoneo-venos, paracenteza, expansiunea volumului
plasmatic prin administrare de albuminã sau macro-
molecule de sintezã.2 Administrarea de albuminã 1,5
g/kgc la momentul diagnosticului infecþiei, urmatã de
1g/kgc la 2 zile interval, previne dezvoltarea SHR la
pacienþii cu ascitã ºi peritonitã bacterianã spontanã.13, 18
Hemodializa ºi dializa peritonealã sunt conside-
rate, de asemenea, ineficiente în SHR, aplicarea lor fiind
grevatã de complicaþii severe ca hipotensiunea arterialã,
sepsisul, coagulopatia sau hemoragia.2,15 Hemofiltrarea
continuã arterio-venoasã sau veno-venoasã sunt
utilizate în practicã deºi eficienþa lor nu a fost evaluatã în
studii controlate. Un studiu recent randomizat a
demonstrat ameliorarea SHR prin aplicarea dializei
extracorporeale cu albuminã (MARS).19
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 35

TIPS amelioreazã perfuzia renalã, creºte RFG, Oxford: Blackwell Publishing 2002, 140-146.
inhibã activitatea sistemului vasoconstrictor ºi reduce 12. Aroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al. Definition and
diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in
valorile creatininei serice la majoritatea pacienþilor cu
cirrhosis. Hepatology 23:164-176, 1996.
SHR.20,21 Deoarece TIPS se asociazã cu o proporþie 13. Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. Effect of intravenous
crescutã de efecte adverse, rolul sãu în management-ul albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and
SHR este în curs de investigare în cadrul unor studii spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 341:403-406, 1999.
controlate. 14. Gonwa TA, Morris CA, Goldstein RM, et al. Long-term
survival and renal function following liver transplantation in patients
with and without hepatorenal syndrome – experience in 300 patients.
Transplantation 51:428-433, 1991.
8. PROGNOSTIC 15. Guevara M, Gines P. Management of ascites and
hepatorenal syndrome. In: Shouval D, ed. Prevention and intervention
Prognosticul SHR este extrem de nefavorabil. in liver disease (EASL-IASL Postgraduate Course Madrid 2002);
Supravieþuirea medie a pacienþilor cu SHR tip I este 10- Geneva 2002, 176-187.
14 zile. 75-80% din pacienþi decedeazã într-un interval 16. Gulberg V, Bilzer M, Gerbes A. Long-therm therapy and
retreatment of hepatorenal syndrome type I with ornipressin and
de 2-3 sãptãmâni ºi 90% la 8 sãptãmâni de la
dopamine. Hepatology 30:870-875, 1999.
diagnostic. Prognosticul este uºor mai bun în cazul 17. Gines P, Ortega R, Uriz J, et al. Effect of terlipressin
pacienþilor cu SHR tip II. Numai 4-10% dintre pacienþii cu administration with and without albumin in hepatorenal syndrome
SHR recupereazã complet funcþia renalã, prezentând o (HRS). Hepatology 34: 186A, 2001.
supravieþuire prelungitã. 18. L. Gheorghe, C. Gheorghe, R. Vadan, C. Toader, I.
Simionov. Efficacy of simultaneously administration of terlipressine and
human albumin versus terlipressine and plasma expanders for the
reversion of type I hepato-renal syndrome in patients on the waiting list
BIBLIOGRAFIE for liver transplantation. Gut 51 (Suppl III):A68, 2002.
19. Mitzner SR, Stange J, Klammt S, et al. Improvement of
1. Gines P, Arroyo V, Rodes J. Complications of cirrhosis: hepatorenal syndromewith extracorporeal albumin dialysis MARS:
ascites, hyponatremia, hepatorenal syndrome, and spontaneous results of a prospective, randomized, controlledclinical trial. Liver
bacterial peritonitis. In: Bacon BR, Di Bisceglie AM, eds. Liver Disease: Transplant 6:277-282, 2000.
Diagnosis and Management. New York: Churchill Livingstone 2000, 20. Brensing KA, Textor J, Perz J, et al. Long-term outcome
238-250. after transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in non-
2. Pyne J, Morgan TR. Hepatorenal syndrome. In: Friedman transplant cirrhotics with hepatorenal syndrome: a phase II study. Gut
LS, Keeffe EB, eds. Handbook of liver disease. New York: Churchill 47:288-295, 2000.
Livingstone 2000, 167-183. 21. Guevara M, Gines P, Bandi JC, et al. Transjugular
3. Gines A, Escorsell A, Gines P, et al. Incidence, predictive intrahepatic portosystemic shunt in hepatorenal syndrome: effects on
factors, and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with renal function and vasoactive system. Hepatology 28:416-422, 1998.
ascites. Gastroenterology 105:229-236, 1993.
4. Gines P. Diagnosis and treatment of hepatorenal
syndrome. Bailliere’s Clinical Gastroenterology 14:945-957, 2000.
5. Schrier RW, Niederberger M, Weigert A, et al. Peripheral
arterial vasodilatation:determinant of functional spectrum of cirrhosis.
Sem Liver Dis 14:14-22, 1994.
6. Gines P, Schrier RW. The arterial vasodilation hypothesis
of ascites formation in cirrhosis. In: Arroyo V, Gines P, Rodes J, Schrier
RW, eds. Ascites and renal dysfunction in liver disease. Pathogenesis,
diagnosis, and treatment. Malden: Blackwell Science 1999, 411-433.
7. Martin PY, Gines P, Scrier RW. Role of oxid nitric as
mediator of hemodynamic abnormalities and sodium and water
retention in cirrhosis. N Engl J Med 339:533-541, 1999.
8. Bataller R, Gines P, Guevara M, Arroyo V. Hepatorenal
syndrome. Sem Liver Dis 17:233-248, 1997.
9. Guevara M, Gines P, Fernandez-Esparrach G, et al.
Reversibility of hepatorenal syndrome type I by prolonged
administration of ornipressine and plasma volume expansion.
Hepatology 27:35-41, 1998.
10. Uriz J, Gines P, Cardenas A, et al. Terlipressin plus
albumin infusion: an effective and safe therapy of hepatorenal
syndrome. J Hepatol 33:43-48, 2000.
11. Sherlock S, Dooley J. Hepatorenal syndrome. In:
Sherlock S, Dooley J, eds. Diseases of the liver and biliary system.

871