CAPITOLUL

Cap.50 TRANSPLANTUL HEPATIC PEDIATRIC

50
Irinel POPESCU

TRANSPLANTUL HEPATIC PEDIATRIC

Irinel POPESCU

1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1139
2. INDICAÞII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1139
2.1. Afecþiunile hepatice terminale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1139
2.2. Hepatopatiile cronice cu invalidare majorã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1139
2.3. Defectele congenitale de metabolism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1139
2.4. Cancerul hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1139
2.5. Insuficienþa hepaticã acutã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1140
3. CONTRAINDICAÞII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1140
4. ALEGEREA MOMENTULUI OPERATOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1141
5. EVALUAREA CANDIDAÞILOR PENTRU TRANSPLANT ªI PREGÃTIREA
PREOPERATORIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1141
5.1. Evaluarea primitorului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1142
5.2. Tratamentul patologiei asociate la primitor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1142
5.2.1. Tratamentul hipertensiunii portale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1142
5.2.2. Tratamentul ascitei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1143
5.2.3. Tratamentul encefalopatiei hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1143
5.2.4. Corectarea tulburãrilor de coagulare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1143
5.2.5. Tratamentul colestazei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1143
5.2.6. Tratamentul insuficienþei renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1143
5.2.7. Corectarea nutriþiei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1143
5.3. Donatorul de ficat pentru transplantul pediatric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1144
5.3.1. Transplantul de ficat de la donator viu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1144
5.3.2. Transplantul cu ficat împãrþit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1145
5.3.3. Transplantul cu ficat redus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1145
6. TEHNICI CHIRURGICALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1146
6.1. Tehnica prelevãrii de la cadavru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1146
6.2. Tehnica prelevãrii de la donatorul viu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1146
6.3. Tehnica operaþiei la primitor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1149
7. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1151
8. IMUNOSUPRESIA ÎN TRANSPLANTUL HEPATIC PEDIATRIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1152
9. COMPLICAÞII POSTOPERATORII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1153
9.1. Non-funcþia primarã a ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1153
9.2. Hemoragiile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1153
9.3. Trombozele ºi stenozele vasculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1153
9.3.1. Tromboza ºi stenoza arterialã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1153
 9.3.2. Tromboza ºi stenoza portalã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1154
9.4.Obstrucþia efluentului venos hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1154
9.5.Complicaþiile biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1154
9.6.Perforaþiile intestinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1155
9.7.Complicaþiile toracice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1155
9.8.Complicaþiile infecþioase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1155
9.8.1. Infecþiile bacteriene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1155
9.8.2. Infecþiile virale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1155
9.8.3. Infecþiile fungice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1156
9.9. Rejetul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1156
10. RETRANSPLANTAREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1157
11. REZULTATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1157
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1158
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
1. INTRODUCERE
Transplantul hepatic la copii este un domeniu cu totul
special. Deºi, în aparenþã, el aparþine chirurgiei
pediatrice, în realitate nu se poate dezvolta decât în
cadrul unui progam de transplant complex. Chirurgia
pediatricã de transplant este cea care a impus dezvol-
tarea unor procedee dintre cele mai sofisticate (ficatul
redus, ficatul împãrþit, transplantul de la donator viu),
ceea nu s-a putut realiza decât de cãtre chirurgi hepatici,
în cadrul unor programe de transplant hepatic.
În România, reuºita transplantului cu ficat de la
donator viu a constituit un moment important în
dezvoltarea programului naþional de transplant.1
În alcãtuirea acestui capitol am luat în considerare
atât faptul cã patologia pediatricã a fost pe larg
dezvoltatã într-un capitol separat, cât ºi faptul cã unele
tehnici moderne specifice transplantului pediatric
(transplantul cu ficat redus sau împãrþit, transplantul de
la donator viu) au mai fost tratate ºi în alte capitole.
Astfel încât, pentru a evita repetiþiile, am încercat sã
prezentãm mai întâi o vedere de ansamblu asupra
subiectului ºi apoi sã punctãm doar aspectele pe care le-
am considerat esenþiale. Inutil sã precizãm deci cã,
pentru o înþelegere completã a subiectului, cititorul va
trebui sã parcurgã ºi capitolele menþionate mai sus.
2. INDICAÞII
Afecþiunile cu indicaþie de transplant la copii pot fi
grupate în mai multe categorii:
2.1. Afecþiunile hepatice terminale
Reprezintã categoria cea mai frecventã în ceea ce
priveºte indicaþiile de transplant, constituind circa 90%
din indicaþiile pentru transplantul de ficat la copii.
Între aceste afecþiuni, de departe pe primul loc se
situeazã atrezia biliarã.
Între 30 ºi 50% din copiii cu aceastã afecþiune pot
beneficia inþial de o portoenterostomie (operaþia Kasai),
ceea ce le permite o dezvoltare ulterioarã relativ
normalã pânã la vârsta de peste 10 ani2, deºi majo-
ritatea vor necesita ulterior transplant hepatic.3,4 În restul
cazurilor, transplantul se impune fie “d’emblée”, fie dupã
o tentativã eºuatã de operaþie Kasai, sau dupã eºecul
precoce al unei asemenea operaþii. Copiii la care nu se
poate obþine un drenaj biliar eficient cu ajutorul operaþiei
Kasai vor necesita transplant la o vârstã cuprinsã între 9
ºi 18 luni.5-8
50
Deºi în chirurgia pediatricã a existat la un moment
dat tendinþa reintervenþiei cu ideea unei noi reconstrucþii
biliare dupã eºecul unei operaþii Kasai, în prezent, se
recomandã a se evita o asemenea atitudine, indicându-
se imediat transplantul. Trebuie þinut cont atât de
ºansele reduse ale unei noi intervenþii de a restabili un
drenaj biliar eficient, cât ºi de faptul cã orice nouã
intervenþie abdominalã face cu mult mai dificilã o viitoare
intervenþie de transplant.
În afara atreziei biliare, alte afecþiuni hepatice
terminale cu indicaþie de transplant mai sunt:
• colestaza intrahepaticã progresivã
• colangita sclerogenã primitivã
• hepatita cronicã activã
• hepatita neonatalã
• ciroza postnecroticã
• ciroza biliarã secundarã
• boala Wilson
• fibroza hepaticã congenitalã
2.2. Hepatopatiile cronice cu invalidare majorã
În aceastã categorie intrã o serie de afecþiuni care, chiar
dacã nu ajung în stadiul de boalã hepaticã terminalã,
produc o serie de invaliditãþi care impun, practic, trans-
plantul ca unicã soluþie terapeuticã. Un exemplu în acest
sens îl constituie sindromul Alagille, în care pruritul, opri-
rea creºterii, afectarea severã a sistemului osos, hiperco-
lesterolemia însoþitã de xantomatozã, neuropatia ºi
malnutriþia constituie tot atâtea indicaþii pentru transplant.9
2.3. Defectele congenitale de metabolism
Defectele congenitale de metabolism reprezinta o altã
categorie de afecþiuni cu indicaþie de transplant:
• glicogenozele tip I
• deficite ale enzimelor ciclului ureei
• sindrom Crigler-Najjar
• tirozinemia congenitalã
2.4. Cancerul hepatic
Reprezintã o indicaþie mai rarã de transplant. Cel mai
frecvent tip de cancer întâlnit la copil este hepatoblas-
tomul.10,11 Mai rar întâlnit în patologia pediatricã este
hepatocarcinomul, în timp ce sarcomul este o tumorã
hepaticã rarã, în general, care are ºi mai rar indicaþie de
transplant. Indicaþia de transplant se stabileºte atunci
când nici o altã metodã terapeuticã (dintre care în primul
1139
50 Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC PEDIATRIC
rând rezecþia) nu este posibilã, dar când riscul de recidivã
neoplazicã poate fi apreciat ca fiind redus (boalã
circumscrisã la ficat, fãrã adenopatii loco-regionale ºi fãrã
metastaze). Respectarea unor astfel de criterii face ca
indicaþiile de transplant pentru cancer hepatic la copil sã
fie, în realitate, foarte restrânse.
2.5. Insuficienþa hepaticã acutã
Poate fi determinatã la rândul ei de cauze multiple. Între
acestea pot fi menþionate intoxicaþiile medicamentoase12
sau intoxicaþiile cu ciuperci.13 De asemenea, o serie de
boli cronice ale ficatului pot suferi decompensãri acute,
în mod particular fiind cunoscutã pentru o astfel de
evoluþie boala Wilson.14
În prezent ficatul artificial poate fi folosit iniþial
pentru tratamentul acestor bolnavi, astfel încât sã îi poatã
menþine în viaþã pânã la apariþia unui donator compatibil.
Cum însã donatorii pediatrici se întâlnesc destul de rar,
insuficienþa hepaticã acutã este situaþia tipicã în care se
apeleazã la un donator în viaþã înrudit (mama sau tatãl
copilului).15 Indicaþia de transplant trebuie însã cântãritã
cu multã grijã, înainte de epuizarea tuturor mijloacelor de
tratament medicamentos care ar putea sã ducã la recu-
perarea ficatului nativ. Parametrii cei mai importanþi de
urmãrit în astfel de cazuri sunt encefalopatia ºi edemul
cerebral, care necesitã un tratament agresiv, în lipsa
cãruia se pot instala leziuni ireversibile care vor face inutil
orice efort terapeutic ulterior (inclusiv transplantul hepa-
tic). Un alt aspect important al tratamentului insuficienþei
hepatice acute este corectarea tulburãrilor de coagulare.
Acestea survin cu regularitate ºi uneori pot îmbrãca
aspecte deosebit de grave. De altfel, evoluþia progresiv
nefavorabilã a testelor de coagulare este unul dintre
indicatorii cei mai fideli ai deteriorãrii funcþiei hepatice ºi,
în consecinþã, ai indicaþiei de transplant. Pentru corecta-
rea tulburãrilor de coagulare se foloseºte plasma proas-
pãtã în cantitãþi monitorizate cu atenþie, întrucât riscul
supraîncãrcãrii volemice la copii apare destul de rapid.
3. CONTRAINDICAÞII
Trebuie cântãrite cu multã grijã înainte de a lua orice
decizie, astfel încât sã nu fie compromis rezultatul ope-
raþiei acolo unde contraindicaþiile sunt bine fundamen-
tate dar, pe de altã parte, sã nici nu i se ia o ºansã unui
copil care ar putea beneficia de un transplant hepatic.16
Mai întâi trebuie corect evaluatã orice altã posibi-
litate terapeuticã. Un exemplu îl constituie hemocro-
matoza în care, cel puþin în stadiile iniþiale, tratamentul
1140
cu agenþi chelatori ºi antioxidante poate da rezultate.
În acelaºi timp, ºi aceasta este o consideraþie ge-
neral valabilã în transplantul pediatric, un transplant
efectuat înainte de 3 luni are puþine ºanse de reuºitã,
supravieþuirea la aceastã categorie de pacienþi fiind
foarte redusã.
Explicaþia constã în imaturitatea unor sisteme ºi a-
parate, între care în primul rând sistemul nervos central,
care pot fi uºor ºi foarte grav lezate de o serie de complica-
þii specifice perioadei posttransplant (hiperamoniemie etc.).
De notat cã, uneori, afecþiuni grave ale sistemului
nervos central se pot prezenta ca insuficienþã hepaticã
acutã (ex. boala Alper).17 În astfel de cazuri, transplantul
de ficat nu opreºte evoluþia neurologicã ºi este total
contraindicat.
În insuficienþele hepatice acute, în general, trans-
plantul de ficat este curativ pentru encefalopatia
hepaticã, dar nu întotdeauna ºi pentru edemul cerebral.
Sechele ale edemului cerebral pot sã persiste ºi dupã
transplant, mai mult chiar, edemul poate evolua cãtre
moarte cerebralã („brain death”) chiar ºi dupã un
transplant efectuat cu succes.
Afecþiuni severe ale unor alte aparate ºi sisteme
pot constitui o contraindicaþie pentru transplant. Astfel,
malformaþii congenitale cardiace care pot fi asociate cu
atrezia biliarã sau cu sindromul Alagille pot constitui o
contraindicaþie a transplantului. S-a demonstrat totuºi
cã, uneori, o succesiune care constã în transplant
hepatic urmat de corectarea defectului cardiac poate
asigura succesul terapeutic.1
Alte situaþii în care transplantul mai poate fi
contraindicat pot fi reprezentate de maladia polichisticã
renalã sau atrezia intestinalã însoþitã de absenþa venei
porte. În aceste situaþii soluþia poate fi doar un transplant
multivisceral.
Afectarea severã, determinatã de hepatopatie, a
unor alte aparate ºi sisteme, poate avea, de asemenea,
un rãsunet nefavorabil asupra rezultatului operaþiei de
transplant. De exemplu, ºunturile intrapulmonare,
însoþite sau nu de hipertensiune intrapulmonarã, pot
rezulta în insuficienþã respiratorie fatalã posttransplant.
Hipertensiunea pulmonarã severã este asociatã cu
un risc foarte mare de deces postoperator, de aceea este
consideratã o contraindicaþie pentru transplant. În cazurile
de hipertensiune pulmonarã moderatã, transplantul se re-
comandã însã, considerându-se cã va rezolva hipertensiu-
nea pulmonarã, ceea ce se ºi întâmplã în majoritatea
cazurilor, dupã ce însã, în perioada postoperatorie imedia-
tã pacienþii pot sã necesite ventilaþie mecanicã prelungitã.18
Orice infecþie sistemicã este consideratã o
contraindicaþie formalã pentru transplant. Trebuie
menþionat însã cã infecþia care însoþeºte frecvent atrezia
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
biliarã (colangita intrahepaticã) nu constiuie o contrain-
dicaþie de transplant, ci, din contrã, o indicaþie cât mai
rapidã pentru înlocuirea organului.
Infecþiile virale, foarte frecvente la copii, constituie
totuºi o contraindicaþie pentru transplant. Datoritã
riscului foarte crescut de infecþie sistemicã fatalã
posttransplant, în astfel de cazuri momentul operator
trebuie amânat pânã la rezolvarea completã a infecþiei.
Pentru infecþiile cu tratament eficient (ca de exemplu
aciclovirul pentru varicelã) transplantul poate fi efectuat
ºi sub acoperire terapeuticã, mai ales în cazurile în care
boala de bazã nu lasã loc pentru o amânare de duratã.
Cancerul hepatic rãmâne o indicaþie contro-
versatã de transplant.19 Cancerul cu extensie în afara
ficatului este o contraindicaþie absolutã. Chiar ºi
cancerul limitat la ficat este o contraindicaþie, dacã nu
sunt îndeplinite o serie de criterii:
1. Pentru carcinomul hepatocelular:
• diametrul tumorii sã nu depãºeascã 5 cm
• sã nu existe mai mult de 3 tumori
• sã nu existe trombozã a trunchiului portal sau a
ramurilor principale
2. Pentru hepatoblastom:
• sã existe rãspuns obiectiv la chimioterapie
• sã nu existe trombozã a trunchiului portal sau a
ramurilor principale.
O situaþie controversatã este aceea a copiilor
infectaþi cu HIV. Deºi majoritatea centrelor considerã
acest tip de infecþie o contraindicaþie pentru transplant,
existã totuºi centre care acceptã transplantul în
asemenea cazuri.
4. ALEGEREA MOMENTULUI OPERATOR
Se recomandã ca, odatã identificatã oricare din afecþiunile
menþionate mai sus care, într-un interval de timp mai lung
sau mai scurt poate deveni o indicaþie de transplant
hepatic, copilul sã fie imediat îndrumat cãtre un centru de
transplant. Aceasta întrucât este preferabil ca transplantul
sã fie efectuat cât mai devreme, înainte de apariþia
complicaþiilor care fac ca prognosticul sã fie mult mai
nefavorabil.20 De asemenea, s-a dovedit în timp cã
trimiterea unui copil cu astfel de probleme cãtre un centru
de transplant este beneficã ºi din punct de vedere al
tratamentului bolii de fond, înainte de transplant, dat fiind
experienþa deosebitã acumulatã în astfel de centre.
Acelaºi lucru este valabil ºi în cazul insuficienþelor
hepatice acute. Trimiterea lor foarte precoce într-un
centru de transplant, în special odatã apãrute primele
semne de coagulopatie (timp de protrombina mai mare
de 18 sec.), oferã cea mai bunã ºansã acestor pacienþi.
50
5. EVALUAREA CANDIDAÞILOR PENTRU TRANS-
PLANT ªI PREGÃTIREA PREOPERATORIE
De regulã are loc în spital, în cursul internãrilor pentru
tratamentul bolii de bazã. O evaluare completã în
vederea transplantului nu se poate face decât într-un
centru de transplant.20
O indicaþie de transplant se stabileºte, de regulã,
atunci când sunt întruniþi o serie de factori, dupã cum
urmeazã:
• Copilul are o boalã de ficat cu evoluþie progre-
sivã ºi inexorabilã sau ale cãrei consecinþe
privind dezvoltarea sa ºi calitatea vieþii sunt
evidente ºi pentru care nu existã nici o altã
alternativã terapeuticã.
• Transplantul este o soluþie terapeuticã eficientã
ºi nu este grevat de recidiva bolii iniþiale în
urmãtorii cinci ani
• Pacientul nu are o afectare majorã a unui alt
sistem sau aparat (în special tare cardio-
vasculare sau nervoase), care ar pune sub
semnul întrebãrii rezultatul imediat al transplan-
tului ºi care ar necesita o reabilitare dificilã ºi de
lungã duratã
• Contextul social ºi familial al pacientului oferã
argumente pentru respectarea condiþiilor de
tratament ºi controale posttransplant, astfel
încât rezultatul operaþiei sã nu fie compromis
de o urmãrire inadecvatã sau de neadminis-
trarea medicaþiei imunosupresoare
Toate aceste aspecte trebuie discutate într-o confe-
rinþã de transplant multidisciplinarã, în cadrul cãreia
trebuie luatã o decizie comunã privind oportunitatea
transplantului.
Din momentul în care s-a luat o decizie de
transplant, copilul trebuie pregãtit cât mai bine pentru a
suporta o astfel de operaþie. Este recomandabil ca
majoritatea procedeelor, atât a celor investigaþionale, cât
ºi a celor terapeutice, sã fie efectuate în centrul de
transplant în care urmeazã a avea loc operaþia. Pe de o
parte astfel de centre sunt ºi singurele care dispun de
experienþa ºi gradul de expertizã necesare în acest
scop, iar, pe de altã parte, orice manevrã, atât de
investigaþie cât ºi terapeuticã, este efectuatã conform
unui protocol standard pretransplant ºi având în vedere
operaþia de transplant care urmeazã.
1141
50 Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC PEDIATRIC
5.1. Evaluarea primitorului
În perioada de aºteptare pretransplant primitorul pedi-
atric, în Institutul Clinic Fundeni, este supus urmãtorului
protocol de investigaþie:
¾ Înregistrare nume, prenume, vârstã, sex, greutate,
înãlþime
¾ Grup sangvin, Rh, Cross-match, HLA
¾ Diagnosticul hepatopatiei:
• ciroze virale – markeri virali (Ag HBs, ADN-VHB,
Ag HBe; Ac-VHC, ARN-VHC; VHA-IgM ºi IgG);
• boli metabolice:
1. hemocromatoza - fierul plasmatic ºi capaci-
tatea de legare a fierului
2. boala Wilson - ceruloplasmina sericã, cupre-
mie ºi cuprurie
3. deficitul de alpha-1 antitripsinã – dozarea
acestei enzime
4. hipercolesterolemia familialã tipul II A –
receptori LDL
5. glicogenoze tipul IA si IV – glucozo 6 fosfataza
6. hemofilia tipul A ºi B – factorul VIII, respectiv IX
• carcinom hepatocelular – alfa-fetoproteina
• hepatita autoimunã
- tipul 1: anticorpi antinucleari (ANA) ºi/sau anti-
muºchi neted (SMA)
- tipul 2: anticorpi antimicrosomali (ficat ºi
rinichi) (Anti-LKM1)
- tipul 3: anticorpi antiantigen solubil al ficatului
(Anti-SLA) sau antiantigen hepatic ºi pancre-
atic (Anti – HP)
Uneori este necesarã puncþia biopticã hepaticã,
fie pentru stabilirea diagnosticului, fie pentru aprecierea
severitãþii leziunilor.
Foarte importantã este evaluarea funcþei hepatice,
rãsunetul asupra celorlalte organe, patologia asociatã,
toate acestea necesitând de multe ori consulturi interdisci-
plinare (cardiolog, oncolog, psihiatru, nefrolog, endocrino-
log etc). Investigaþiile utile ºi obligatorii în acest sens sunt:
1. Datele de laborator - hemoleucograma,
probele de coagulare (AP, INR, APTT), trans-
aminazele, bilirubina (totalã, directã), fosfataza
alcalinã, gama-glutamil-transpeptidaza, prote-
inele totale, albumina sericã, electroforeza,
lipidele, colesterolul ºi fracþiile acestuia (LDL,
HDL), glicemia, amilazele, lipazele, ureea,
creatinina, ionograma sericã ºi urinarã,
amoniemia.
2. Ecografia abdominalã (evidenþiazã ascita,
litiaza colecisto-coledocianã, tumorile intra ºi
extrahepatice) ºi ecografia Doppler pentru
vasele pediculului hepatic ºi venele hepatice.
1142
3. Tomografie computerizatã – examen abdo-
minal (indicatã uneori21, pentru decelarea
neoplaziilor extrahepatice)
4. Colangio- ºi angio- RMN (indicate uneori, în
suspiciune de anomalii biliare, respectiv,
pentru descoperirea unor anomalii vasculare
cum ar fi: ligamentul arcuat compresiv de la
originea trunchiului celiac care poate obliga
chirurgul la un anumit tip de reconstrucþie
arterialã, sau anevrismul de arterã splenicã,
care datoritã riscului vital impune rezolvarea lui
prin ligatura arterei sau splenectomie în timpul
operaþiei de transplant)22
5. Radiografia pulmonarã (poate evidenþia car-
diomegalia, pleurezia, edemul pulmonar, leziu-
nile parenchimatoase) ºi probele ventilatorii (în
caz de sindrom hepato-pulmonar)
6. Endoscopia digestivã superioarã (stabileºte
gradul varicelor esofagiene sau gastrice, pre-
zenþa gastropatiei portale sau a metaplaziei
Barrett)
7. IDR la PPD (pentru diagnosticul tuberculozei)
8. Examenul urinei – urocultura, proteinuria,
sedimentul celular
9. Examenul ascitei – bacteriologie, celularitate
10.Coprocultura ºi examenul coproparazitologic
11. Markerii virali: citomegalovirus (CMV - IgM ºi
IgG, Ag pp65), virusul Epstein-Barr (EBV),
virusul herpes simplex (HSV-1 si HSV-2),
virusul varicelo-zosterian (VZV), virusul
imunodeficienþei umane (HIV)
12.Consult oncologic în cazul cancerului hepatic
sau când existã cea mai micã suspiciune de
cancer extrahepatic
13.Consult cardiologic: ECG ºi ecografia cardiacã
pentru evaluarea gradului hipertensiunii
pulmonare, acolo unde este cazul
14.Consimþãmântul scris al reprezentantului
primitorului, dat în prezenþa medicului ºef al
secþiei în care este operat ºi a doi martori.
5.2. Tratamentul patologiei asociate la primitor
În pregãtirea preoperatorie a primitorului mai trebuie
avute în vedere, în funcþie de caz:
5.2.1. Tratamentul hipertensiunii portale
Datã fiind frecvenþa cu care aceasta apare în hepa-
topatiile terminale, endoscopia digestivã superioarã este
obligatorie. Odatã identificate varicele ºi, mai ales în
situaþiile în care se apreciazã cã prezintã risc de
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
sângerare, se recomandã o serie de mãsuri terapeutice.
Astfel, pentru profilaxia primarã a sângerãrii se reco-
mandã:
• tratament cu beta-blocante ºi nitraþi
• bandare, endoclipare sau scleroterapie profi-
lacticã a varicelor
Pentru profilaxia secundarã a sângerãrii se reco-
mandã aceiaºi agenþi terapeutici medicamentoºi (cu
menþiunea ca nitraþii sunt consideraþi în mod particular
indicaþi în profilaxia secundarã a sângerãrii). De aseme-
nea este recomandat abordul endoscopic direct al
varicelor, cu bandare, endoclipare sau scleroterapie.
În cazul sângerãrilor active se impune mai întâi
tratament activ de reechilibrare (masã eritrocitarã ºi
trombocitarã, plasmã proaspãtã congelatã), însoþit de
tratament medicamentos specific (octreotid în perfuzie)
în scopul reducerii presiunii portale ºi urmat de trata-
ment endoscopic direct al varicelor (bandare, endocli-
pare sau scleroterapie). Dacã sângerarea nu se opreºte
se poate recurge la sonda Sengstaken-Blakemore ºi
copilul poate fi pregãtit pentru instalarea unui ºunt
transjugular intrahepatic (TIPS) sau chiar pentru un
transplant în urgenþã.
5.2.2. Tratamentul ascitei
Mãsurile specifice acestui tratament includ:
• evacuarea lichidului de ascitã, cu analiza sa
chimicã ºi bacteriologicã
• profilaxia ºi tratamentul infecþiei
• prevenirea recidivei ascitei prin restricþie de apã ºi
sare ºi prin administrarea de diuretice
Atunci când aceste mãsuri au eºuat, ceea ce din
pãcate se întâmplã frecvent în bolile hepatice terminale,
pot fi necesare intervenþii de amploare mai mare cum ar
fi ºuntul chirurgical porto-sistemic sau ºuntul peritoneo-
jugular. În unele situaþii poate fi necesarã chiar evacu-
area colecþiilor pleurale acumulate, mai ales în cazul în
care acestea capãtã ºi expresie clinicã (dispnee
datoratã efectului compresiv).
5.2.3. Tratamentul encefalopatiei hepatice
Encefalopatia hepaticã poate fi declanºatã de erori în
alimentaþie, de episoade de hemoragie digestivã sau de
infecþii. De aceea este recomandabilã evitarea acestor
factori declanºatori, întrucât, odatã instalatã, encefalo-
patia hepaticã este dificil de tratat. Mãsurile de care
dispunem în momentul de faþã se bazeazã în special pe
efectul lactulozei ºi pe decontaminarea selectivã
intestinalã.
5.2.4. Corectarea tulburãrilor de coagulare
Tulburãrile de coagulare apar frecvent în cadrul
50
hepatopatiilor terminale, atât prin scãderea nivelului
factorilor de coagulare sintetizaþi de ficat, cât ºi prin
creºterea consumului aceloraºi factori datoratã infecþiei
sau prin sechestrarea splenicã de fibrinogen ºi
trombocite.
De aceea, pentru combaterea tulburãrilor de
coagulare se recomandã tratamentul infecþiilor, adminis-
trarea parenteralã de vitaminã K la pacienþii cu colestazã
marcatã ºi de plasmã proaspãtã, mai ales înaintea unor
procedee invazive sau acolo unde se apreciazã cã
existã un risc crescut de hemoragie intracerebralã.
5.2.5. Tratamentul colestazei
Colestaza, frecvent întâlnitã în hepatopatiile terminale,
are o serie de consecinþe nefavorabile: împiedicã ab-
sorbþia intestinalã a lipidelor, ceea ce conduce la apariþia
diareei care, la rândul ei, determinã scãdere în greutate
ºi predispune la apariþia litiazei urinare oxalice; de
asemenea face necesarã administrarea suplimentarã de
vitamine liposolubile. Depunerea de sãruri biliare la
nivelul terminaþiilor nervoase din piele poate avea ca
rezultat un prurit rebel, foarte supãrãtor, pentru
tratamentul cãruia se pot utiliza Ursofalk®, antihis-
taminice ºi tratamente topice la nivelul tegumentului.
Uneori, în cadrul colestazei cronice poate fi întâl-
nitã ºi o hipercolesterolemie, datoratã în special creºterii
titrului de lipoproteinã X, ceea ce însã nu implicã ºi un
risc crescut de afectare cardiacã.
5.2.6. Tratamentul insuficienþei renale
În cadrul hepatopatiilor terminale insuficienþa renalã este
determinatã, de regulã, de perfuzia insuficientã a
rinichilor (sindrom hepato-renal). Diagnosticul diferenþial
al acestui sindrom trebuie fãcut iniþial cu hipovolemia,
care rãspunde rapid ºi prompt la tratamentul de umplere
volemicã.
Odatã stabilit diagnosticul de insuficienþã renalã,
de multe ori devin necesare metodele de epurare
extrarenalã (hemofiltrare, hemodializã).
5.2.7. Corectarea nutriþiei
Întrucât, pe de o parte malnutriþia se întâlneºte des la
copiii cu hepatopatii terminale iar pe de altã parte
aceasta are o semnificaþie deosebit de negativã
posttransplant, combaterea ºi corectarea deficitului
nutriþional trebuie sã constituie un obiectiv major în
perioada pretransplant. Atingerea unui astfel de obiectiv
nu este însã deloc simplã, datoritã malabsorbþiei
secundare edemului instestinal ºi colestazei, la care se
adaugã restricþiile impuse de posibila declanºare a
encefalopatiei. De aceea este nevoie de administrarea
unor regimuri speciale, foarte precis calculate, aºa încât
1143
50 Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC PEDIATRIC
sã acopere necesitãþile calorice în general crescute.
Calea de nutriþie enteralã este, de departe, preferabilã
datoritã efectului trofic asupra vilozitãþilor intestinale, cu
menþinerea integritãþii barierei intestinale, atât de
necesarã în perioada posttransplant pentru evitarea
translocaþiei bacteriene. La bolnavii cu colestazã este
necesarã administrarea suplimentarã de vitamine
liposolubile ºi de preparate speciale cu conþinut lipidic
(se ºtie cã trigliceridele cu catenã medie, faþã de cele cu
catenã lungã, nu necesitã prezenþa bilei în intestin
pentru a fi absorbite).
5.3. Donatorul de ficat pentru transplantul pediatric
La începuturile transplantului pediatric singurii donatori
de organe erau copiii aflaþi în moarte cerebralã.
Protocolul de diagnostic, screeningul viral ºi menþinerea
unui donator copil aflat în moarte cerebralã nu diferã
semnificativ de cele ale adultului, de aceea nu vom relua
cele prezentate în capitolul respectiv. O problemã
importantã este, desigur, compatibilitatea dintre
dimensiunile donatorului ºi cele ale primitorului. În ceea
ce priveºte vârsta, limita inferioarã este consideratã a fi
3 luni de zile, sub care se considerã cã atât riscurile
legate de imaturitatea þesutului hepatic cât ºi de calibrul
vaselor sau al cãilor biliare sunt cvasiprohibitive.
În condiþiile în care însã donatorii se recrutau
numai dintre copiii aflaþi în moarte cerebralã în mod
evident numãrul organelor era insuficient, iar pe de altã
parte calitatea acestora nu era întotdeauna optimã. La
aceastã din urmã situaþie contribuiau atât o serie de
cauze specifice decesului la copii (cum ar fi înecul sau
asfixia, care induc o suferinþã cerebralã difuzã ºi în care
calitatea organelor prelevate poate avea de suferit) cât
ºi tendinþa de a accepta orice donator pediatric datoritã
listelor lungi de aºteptare ºi numãrului insuficient de
organe.
Aceastã situaþie s-a schimbat mai întâi odatã cu
introducerea de cãtre Raia23 în 1989 a transplantului cu
segment de ficat prelevat de la donator viu, iar ulterior a
transplantului cu ficat redus (Bismuth,24 1984) ºi ficat
împãrþit (Pichlmayr,25 1988).
5.3.1. Transplantul de ficat de la donator viu
Deºi a debutat sub semnul unor auspicii nu tocmai
favorabile (pacientul operat de Raia nu a supravieþuit),
odatã cu perfecþioarea tehnicii chirurgicale transplantul
cu ficat de la donator viu a devenit o metodã terapeuticã
acceptatã.
Avantajele metodei sunt indiscutabile. Astfel
transplantul poate fi programat electiv, ceea ce permite
1144
echipei chirurgicale ºi anestezice sã se pregãteascã în
cele mai bune condiþii ºi sã aleagã momentul operator
pe care îl considerã optim. Uneori, în condiþii de mare
urgenþã, poate fi singura soluþie pentru salvarea vieþii
pacientului. În experienþa Centrului de Chirurgie
Generalã ºi Transplant Hepatic din Institutul Clinic
Fundeni am înregistrat cazul unui copil de 12 ani cu
boalã Wilson (observaþie nepublicatã) care s-a prezentat
cu insuficienþã hepaticã acutã, în comã hepaticã.
Transplantul cu lobul stâng de la mamã, efectuat în
urgenþã, s-a dovedit salvator, cu remisiunea rapidã a
comei. Copilul este în prezent, la peste doi ani de la
operaþie, într-o stare de sãnãtate excelentã.
Avantajele imunologice care, cel puþin teoretic, ar
trebui sã existe în cazul transplantului de la mamã sau
de la tatã (copilul având în acest caz un haplotip identic
cu donatorul), nu se verificã întotdeauna în practicã.
Numãrul ºi intensitatea episoadelor de rejet acut par
similare cu transplantul de la donator cadavru iar în
experienþa noastrã am înregistrat chiar un rejet cronic
rapid instalat (la circa 3 luni de la transplant) care a
necesitat retransplantare.
Dezavantajul major la transplantului de la donator
viu îl constituie posibilele complicaþii pe care le poate
dezvolta donatorul. Deºi în cazul recoltãrii de segmente
II ºi III sau chiar a hemificatului stâng în întregime riscul
unor astfel de complicaþii este minor, el nu poate fi totuºi
neglijat. În contextul unei dezbateri aflate încã în curs
privind criteriile etice de care trebuie þinut seama în
acceptarea unui donator viu de ficat (dezbatere
amplificatã de complicaþiile mult mai serioase
înregistrate în cazul unor donatori pentru primitori adulþi),
transplantul cu ficat de la donator viu a cunoscut
anumite piedici în dezvoltarea sa, mai ales în funcþie de
zona geograficã ºi de reglementãrile în vigoare sau
mediul cultural local. În prezent se apreciazã cã existã
un risc de mortalitate de 1-2 /1000 donatori.
Ori de câte ori este luatã în discuþie prelevarea de
la un donator în viaþã, trebuie studiate cu grijã o serie de
condiþii. Prima condiþie este ca acesta sã doreascã într-
adevãr sã doneze ºi asupra lui sã nu se exercite nici un
fel de presiuni. De asemenea, în cazul donatorilor
neînrudiþi genetic (care sunt acceptaþi în prezent în toate
programele din lume) trebuie stabilit foarte clar cã nu
existã nici un fel de cointeresare materialã.
Trebuie evaluatã perioada pe care donatorul se
va afla spitalizat ºi, ulterior, în incapacitate de muncã.
Acest timp este în medie de 4-6 sãptãmâni, perioadã
care, de altfel, coincide ºi cu perioada de regenerare a
ficatului dupã o bisegmentectomie II-III. Cu cât însã
porþiunea de ficat prelevatã este mai mare, cu atât
problemele de recuperare postoperatorie vor fi mai mari
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
(a se vedea capitolul de transplant hepatic de la donator
viu la adult).
Înainte de a începe procesul propriu-zis de
evaluare trebuie sã ne asigurãm de compatibilitatea de
grup sanguin între donator ºi primitor.
Protocolul de evaluare a unui potenþial donator de
ficat pentru transplant pediatric “living-related” în
Institutul Clinic Fundeni cuprinde:
¾ Înregistrarea numelui, prenumelui, vârstei, sexului,
greutãþii, înãlþimii
¾ Grup sangvin, Rh, Cross-match, HLA
¾ Diagnostic:
• Anamnezã ºi examen clinic complet
• Antecedente (medicale, chirurgicale, transfuzio-
nale, alergice)
• Probe hematologoice (Hb, formula leucocitarã,
trombocite)
• Probe bioumorale (BT, AST, ALT, GGT, fosfatazã
alcalinã, uree, creatininã, colesterol, proteine
totale, albuminã, ionogramã, amilaze, lipaze)
• Probe de coagulare (APTT, INR, AP, fibrinogen)
• Profil virusologic: VHB, VHC, CMV, EBV, HIV
• ECG ºi consult cardiologic
• Consult psihologic, endocrinologic, ginecologic,
neurologic
• Markeri tumorali (AFP, CEA, CA 19-9, CEA125,
PSA)
• Evaluare imagisticã:
− Rg standard torace
− Ecografie abdominalã + Doppler vascular (vase
hepatice)
− CT abdominal + volumetrie; ºi în transplantul
pediatric rãmâne valabilã regula dupã care
segmentul de ficat transplantat trebuie sã
reprezinte cel puþin 1% din greutatea corporalã
a primitorului. Importanþa raportului între volu-
mul grefei ºi greutatea corporalã a primitorului
(GRBWR) a fost detaliatã în capitolul de trans-
plant cu ficat de la donator viu la adult. Deºi în
literaturã au fost comunicate cazuri trans-
plantate cu succes în care GRBWR a fost mai
micã decât 1 sau chiar mai micã de 0,8, este de
preferat ca regula sã fie respectatã. De aceea,
atunci când în cazul unor copii mai mari lobul
stâng clasic (segmentele II ºi III) nu asigurã un
volum suficient, se poate recurge la rezecþia
hemificatului stâng, cu sau fãrã lobul caudat.
− IRM (angio RM, colangio RM)
− Arteriografie (artera hepaticã ºi ramurile ei,
trunchi celiac, artera mezentericã superioarã).
Puncþia biopsie hepaticã nu este efectuatã de
rutinã, dar poate fi indicatã acolo unde se bãnuieºte o
50
steatozã (care de regulã se poate vizualiza ecografic).
Un proces de evaluare complet dureazã între 2 ºi
4 sãptãmâni ºi nu necesitã de regulã, internarea donato-
rului. În cazurile de urgenþã, cum este cel al insuficien-
þelor hepatice acute care necesitã transplant, întregul
proces poate fi terminat în mai puþin de 24 de ore.
5.3.2. Transplantul cu ficat împãrþit
Într-o etapã ulterioarã de dezvoltare a chirurgiei hepatice
de transplant, s-a trecut la dezvoltarea transplantului cu
ficat împãrþit (“split-liver”), care, în multe þãri ale lumii a
rezolvat practic criza de donatori pediatrici ºi a redus
pânã la zero mortalitatea pe listele de aºteptare la copii.26
Ca limitã superioarã pentru un primitor pediatric
se poate accepta vârsta donatorului de 35-40 ani, cu
condiþia ca dimensiunile ficatului întreg sau împãrþit sã
corespundã, în final, cu cele ale primitorului. Deºi
acceptarea unor donatori peste aceastã vârstã nu este
justificatã de argumente categorice, în practicã regula
este de cele mai multe ori respectatã. În principiu se
considerã cã numai un ficat perfect normal poate fi
împãrþit astfel încât sã nu fie periclitat rezultatul
intervenþiei la cei doi primitori ºi se cunoaºte faptul cã
odatã cu înaintarea în vârstã chiar un ficat aparent
normal poate prezenta leziuni, mai ales de tip steatozic.
Una dintre problemele legate de transplantul cu
ficat împãrþit este aceea a momentului când se divid cele
douã porþiuni ale ficatului care urmeazã a fi transplantate
(de regulã una mai mare, cuprinzând segmentele I, IV, V,
VI, VII ºi VIII, care va fi transplantatã unui adult, ºi una
mai micã, cuprinzând segmentele II ºi III, care va fi
transplantatã unui copil). Experienþa a demonstrat cã
este preferabil ca aceastã împãrþire sã se facã “în situ”,
cu ocazia prelevãrii multiorgane de la donator ºi, doar
acolo unde acest lucru nu este posibil, sã fie fãcutã pe
“back-table”. În acest scop însã, este necesarã o bunã
organizare ºi coordonare a prelevãrii, ceea ce nu este
întotdeauna ºi în toate programele posibil.
5.3.3. Transplantul cu ficat redus
În sfârºit, transplantul cu ficat redus (“reduced-size”) nu
mai este utilizat în prezent decât în situaþii excepþionale.
Motivul principal este acela cã, deºi astfel sunt
promovate interesele candidaþilor aflaþi pe lista de
aºteptare pediatricã, în acelaºi timp sunt încãlcate
drepturile pacienþilor adulþi aflaþi pe listele de aºteptare.
Astfel încât, în prezent, se fac toate eforturile pentru
împãrþirea unui ficat de cadavru disponibil ºi doar în
cazuri excepþionale se acceptã “reducerea” ficatului, ºi
utilizarea lui numai pentru un primitor pediatric, cu
sacrificarea restului de parenchim hepatic care este
îndepãrtat.
1145
50 Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC PEDIATRIC
6. TEHNICI CHIRURGICALE
Aºa cum menþionam anterior, existã în prezent o gamã
largã de tehnici chirurgicale care pot fi aplicate în
transplantul pediatric.27 Este de preferat ca un centru
care începe un program de transplant pediatric sã poatã
efectua toate tehnicile care existã în momentul de faþã,
întrucât trecerea de la una la alta poate fi necesarã (în
mod particular în cazurile de retransplantare).
Ne vom opri în continuare doar asupra acelor
tehnici care nu fac obiectul altor capitole în care au fost
expuse mai pe larg (transplantul cu ficat redus ºi
împãrþit).
6.1. Tehnica prelevãrii de la cadavru
Nu diferã, în esenþã, de tehnica prelevãrii de la cadavru
descrisã în capitolul de transplant hepatic ortotopic. O
menþiune specialã meritã prelevarea grefelor vasculare,
care nu de puþine ori sunt necesare în cursul operaþiei la
primitor. În acest scop vor fi prelevate, ca ºi la adult,
vasele iliace (artere ºi vene), dar ºi vasele gâtului ºi
chiar aorta ca atare.
6.2. Tehnica prelevãrii de la donatorul viu
Incizia trebuie sã ofere un bun acces intraoperator
asupra lobului stâng al ficatului, dar nu trebuie sã fie
foarte delabrantã, având în vedere faptul cã sãnãtatea
donatorului trebuie pusã cât mai puþin în pericol, atât
imediat cât ºi la distanþã (o eventraþie postoperatorie
poate fi consideratã ca un eveniment cu totul nedorit). Se
recomandã o incizie medianã supraombilicalã, eventual
prelungitã orizontal de ambele pãrþi la nivelul polului
inferior, astfel încât în final sã capete forma literei T.28
Explorarea intraoperatorie trebuie sã confirme în
primul rind aspectul normal al ficatului ºi, apoi, absenþa
altor leziuni care sã contraindice donarea. Se vor cãuta
în mod special variante ale arterei hepatice (artera
hepaticã stângã - ram din artera gastricã stângã, artera
hepaticã dreaptã - ram din artera mezentericã supe-
rioarã etc.)
Operaþia de prelevare începe cu mobilizarea
lobului stâng prin secþiunea ligamentului falciform, a
ligamentului triunghiular stâng ºi a porþiunii stângi din
ligamentul coronar. La nivelul triunghiului posterior de
atac se pune în evidenþã vena hepaticã stângã.
În continuare se secþioneazã porþiunea flacidã a
micului epiploon.
Disecþia hilarã începe prin disecþia arterei
1146
hepatice stângi, pânã la locul de bifurcaþie cu artera
hepaticã dreaptã. La sfârºit artera este înconjuratã cu un
ºnur. Uneori, din artera hepaticã stângã se poate
desprinde un ram pentru segmentul IV (“artera hepaticã
mijlocie”) (Fig.1) care, de regulã, trebuie sacrificat, fãrã
însã a avea consecinþe majore asupra viabilitãþii
segmentului IV.
În continuare se secþioneazã puntea de paren-
chim dintre segmentul IV, pe de o parte, ºi segmentele II
ºi III, pe de altã parte. Apoi se disecã ligamentul rotund
al ficatului, pânã la nivelul ºanþului ombilical ºi al
recesului lui Rex (Fig.2). Aici se incizeazã peritoneul de
pe faþa lateralã dreapta a venei, ceea ce permite
evidenþierea ramurilor pentru segmentul IV care provin
din vena portã stângã (Fig.3). Dupã disecþia þesutului
fibros înconjurãtor, aceste vene sunt secþionate ºi
ligaturate. Concomitent cu ligatura acestor ramuri se
evidenþiazã progresiv trunchiul principal al venei porte
stângi, de la nivelul bifurcaþiei portale pânã la nivelul
recesului lui Rex. Vena portã va fi înconjuratã ºi ea cu un
ºnur.
Odatã disecþia venei porte stângi ºi a arterei
hepatice stângi terminatã, prin rabatarea inferioarã a
acestor douã elemente se evidenþiazã cu claritate placa
hilarã care, la rândul ei, este strãbãtutã de canalul
hepatic stâng. Rezultat din unirea canalelor segmentelor
II ºi III, canalul hepatic stâng se poate prezenta în
grosimea plãcii hilare ca un singur conduct, sau, atunci
când joncþiunea celor douã canale segmentare se face
mai distal, ca douã conducte separate. De asemenea,
de notat cã la niveluri variabile (fie la nivelul canalului
comun, fie chiar la nivelul unuia din cele douã canale
segmentare) canalul hepatic stâng primeºte un ram
biliar din segmentul IV.
În continuare se procedeazã la disecþia ºi izolarea
venei hepatice stângi. Aceasta a fost deja evidenþiatã
preliminar în cursul secþiunii ligamentului falciform ºi a
disecþiei triunghiului posterior de atac. Reperul cel mai
sigur pentru a ajunge la vena hepaticã stângã este
ºanþul ligamentului venos al lui Arantius, care poate fi
foarte uºor urmãrit dupã secþiunea pãrþii flacide a micului
epiploon. Dupã disecþie ºi izolare vena hepaticã stângã
este înconjuratã, la rândul ei cu un ºnur (acesta va fi
folosit ºi ulterior pentru delimitarea tranºei de secþiune a
ficatului).
În acest moment se poate începe secþiunea
parenchimului hepatic. Linia de secþiune este marcatã
cu electrocauterul (Fig.4). Planul de secþiune este
delimitat de ligamentul falciform ºi, aºa cum s-a arãtat în
capitolul de anatomie, este un plan paucivascular.
Secþiunea parenchimului hepatic este fãcutã cu
paºi mici utilizând fie bisturiul cu ultrasunete (Harmonic
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
Fig.1 Arterã hepaticã mijlocie (pentru segmentul IV -
sãgeatã), ram din artera hepaticã stângã (susþinutã pe ºnur).
Fig.2 Disecþia ligamentului rotund pânã la nivelul recesului
Rex.
Fig.3 Ramuri pentru segmentul IV ce provin din vena portã
stângã.
50
Scalpel), fie disectorul cu ultrasunete (Cavitron). Vasele
mici sunt direct coagulate în cursul disecþiei, în timp ce
vasele de calibru mai important sunt secþionate ºi
ligaturate (Fig.5). Disecþia parenchimului se face în
profunzime pânã se ajunge la nivelul plãcii hilare, în care
este conþinut canalul biliar. În momentul în care disecþia
ajunge la acest nivel, o pensã va înconjura de sus în jos
placa hilarã care va fi apoi secþionatã cu bisturiul (se
interzice utilizarea electrocauterului sau chiar a
ultrasunetelor pentru secþiune, pentru a nu leza
vascularizaþia cãii biliare)(Fig.6). Capãtul secþionat
dinspre dreapta al canalului biliar este suturat cu un fir în
„X” sau în „U”.
Pentru a continua în siguranþã secþiunea tranºei
hepatice, capãtul inferior al ºnurului trecut pe dupã vena
hepaticã medie este coborât dedesubtul celor douã
segmente care vor fi rezecate (II ºi III), anterior de artera
Fig.4 Planul de secþiune a ficatului, marcat cu
electrocauterul.
Fig.5 Disecþia unui vas sanguin care traverseazã tranºa de
secþiune, ce urmeazã a fi secþionat ºi ligaturat.
1147
50 Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC PEDIATRIC

Fig.6 Secþiunea cu bisturiul a plãcii hilare, care conþine Fig.9 Secþiunea venei porte stângi.
canalul biliar al lobului stâng.

Fig.7 Lobul stâng (segmentele II ºi III) conectat doar prin Fig.10 Secþiunea venei hepatice stângi.
vasele pediculului hepatic ºi vena hepaticã stângã.

Fig. 8 Secþiunea arterei hepatice stângi. Fig.11 Prepararea grefei pe “back-table”.

1148
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
hepaticã stângã ºi de vena portã stângã. De aici înainte
ºnurul respectiv va constitui un ghid pentru ultima parte
a secþiunii ficatului.
Diviziunea ficatului în întregime este marcatã de
momentul în care ºnurul devine liber ºi lobul stâng mai
rãmâne conectat doar prin cele trei vase (vena hepaticã
stângã, artera hepaticã stângã ºi vena portã stângã)
(Fig.7).
Ultima parte a operaþiei constã în clamparea ºi
secþiunea acestor vase în urmãtoarea ordine: artera
hepaticã stângã (Fig.8), vena portã stângã (Fig.9), vena
hepaticã stângã (Fig.10). Lobul stâng (segmentele II ºi
III) este scos din organism ºi trecut pe “back-table” unde
va fi perfuzat cu soluþie de prezervare (Fig.11). Este
indicatã o cât mai bunã corelare a operaþiei la donator cu
hepatectomia la primitor, astfel încât dupã terminarea
spãlãrii ficatului acesta sã poatã fi dus direct în sala în
care are loc operaþia la primitor ºi implantat imediat.
Când acest lucru nu este posibil, ficatul se va pune la
gheaþã, în soluþia de prezervare ºi scos ulterior, în
momentul implantãrii.
La donator, bonturile venei hepatice stângi ºi
venei porte stângi sunt suturate pe tranºã cu surjet de
Prolen 5-0 (Fig.12) în timp ce bontul arterei hepatice
stângi poate fi sau ligaturat, sau suturat.
Atunci când lobul stâng nu este suficient pentru a
asigura un GRBWR adecvat necesitãþilor primitorului, se
poate recurge la rezecþia hemificatului stâng. În acest
caz, planul de secþiune urmeazã linia scizurii principale
(Cantlie). Este preferabil ca vena hepaticã medie sã
rãmânã cu grefonul, pentru care un efluent venos optim
este de maximã importanþã. Rezecþia hemificatului stâng
în întregime are avantajul cã evitã disecþia dificilã din
ºanþul ombilical ºi conservã vascularizaþia segmentului
IV; aceasta din urmã constituie una dintre problemele
Fig.12 Sutura bontului venei hepatice stângi la donator.
50
prelevãrii lobului stâng de la donatorul viu, întrucât
frecvent trebuie interceptatã o arterã hepaticã medie
care vascularizezã segmentul IV ºi trebuie ligaturate
ramurile portale destinate acestuia. Canalul hepatic
stâng va fi secþionat mai aproape de joncþiunea celor
douã canale hepatice, având însã în vedere varianta, nu
foarte rarã, în care unul dintre cele douã canale
sectoreale drepte (mai frecvent cel posterior) se poate
deschide în canalul hepatic stâng. De obicei, deschi-
derea se face în ultima porþiune a acestui canal, înainte
de joncþiunea celor douã canale hepatice, dar au fost
descrise ºi cazuri când deschiderea se face în porþiunea
proximalã a canalului.
6.3. Tehnica operaþiei la primitor
Hepatectomia la primitor: constituie prima fazã a opera-
þiei ºi este similarã hepatectomiei la adult. În situaþia în
care s-a efectuat anterior o operaþie Kasai hepatectomia
poate fi deosebit de dificilã, datoritã multiplelor aderenþe
din jurul ficatului.27
Întrucât volumul sanguin circulant al unui copil
este mult mai redus, orice pierdere sanguinã poate
antrena consecinþe hemodinamice importante. De
aceea, disecþia trebuie efectuatã foarte meticulos, în aºa
fel încât pierderea de sânge sã fie minimã. Este
recomandatã utilizarea electrocauterului, a coagulãrii cu
argon ºi se indicã ligatura tuturor micilor vase întâlnite în
cursul disecþiei.
În cursul mobilizãrii elementelor hilului hepatic
trebuie þinut cont, de cele mai multe ori, de prezenþa unei
anse intestinale cu care a fost efectuatã portoentero-
stomia anterioarã. Pentru disecþia ansei în condiþii de
siguranþã se recomandã incizia peretelui ei anterior,
astfel încât peretele posterior sã poatã fi disecat la
vedere de structurile subiacente.
Artera hepaticã trebuie disecatã pe o distanþã cât
mai mare, pânã la un nivel la care diametrul ei sã
permitã o anastomozã satisfãcãtoare. Dacã se întâl-
neºte o arterã hepaticã stângã aberantã sau o arterã
hepaticã dreaptã provenind din artera mezentericã
superioarã, acestea vor fi conservate iniþial (uneori, în
special artera hepaticã dreaptã poate fi utilizatã pentru
anastomoza la primtor).
În cursul disecþiei venei porte (Fig.13) nu trebuie
uitat cã aceasta se poate afla uneori într-o poziþie mai
anterioarã, în cazul în care se întâlneºte varianta de
venã portã preduodenalã.
Întrucât vena portã poate fi hipoplazicã, disecþia ei
va fi condusã pânã la nivelul confluentului spleno-
mezenteric.
1149
50 Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC PEDIATRIC
Fig.13 Secþiunea venei porte la primitor.
Fig.14 Aspect din cursul fazei anhepatice: vena cavã
inferioarã complet clampatã, cu douã pense Satinsky plasate
imediat sub diafragm ºi, respectiv, deasupra venelor renale.
Fig.15 Secþiunea punþii dintre vena hepaticã medie ºi vena
hepaticã dreaptã pentru crearea unui orificiu venos comun.
1150
La copii nu intrã în discuþie instalarea unui “by-
pass” veno-venos extracorporeal. De aceea anestezistul
trebuie sã fie pregãtit sã facã faþã rigorilor fazei
anhepatice în condiþiile în care nu existã un astfel de “by-
pass”. În prezent se recomandã, de aceea, ca hepatec-
tomia la primitor sã se efectueze cu prezervarea venei
cave ºi implantarea de tip “piggyback” a noului ficat. De
remarcat însã cã, de multe ori, este necesarã clamparea
completã a venei cave inferioare (Fig.14), care, în
condiþiile unei echipe anestezice antrenate ºi a unui timp
scurt de clampare, poate fi bine toleratã.
Implantarea noului ficat trebuie sã înceapã numai
dupã ce toate segmentele vasculare ce urmeazã a fi
anastomozate au fost preparate cu grijã, astfel încât
dupã scoaterea ficatului de la gheaþã succesiunea
anastomozelor vasculare sã se desfãºoare rapid.
Unul dintre obiectivele majore din cursul fazei
anhepatice îl constituie obþinerea unui orificiu corespun-
zãtor la nivelul venei cave inferioare, care sã permitã o
anastomozã largã cu vena hepaticã a donatorului.
Pentru aceasta poate fi nevoie de secþiunea punþii care
separã vena hepaticã dreaptã de vena hepaticã medie
sau de trunchiul comun al venei hepatice medii ºi stângi
(Fig.15). Dupã crearea unui orificiu comun al respec-
tivelor vene, vena cavã inferioarã va fi secþionatã ºi în
jos, pe faþa ei anterioarã, astfel încât sã permitã
triangularea anastomozei hepatico-cave la primitor.
Dacã este necesarã utilizarea unor grefe arteriale
sau venoase acestea trebuie implantate înainte de
scoaterea ficatului de la gheaþã. În mod particular
situaþia priveºte vena portã ºi artera hepaticã. Atunci
când vena portã este hipoplazicã sau trombozatã se va
pune în evidenþã joncþiunea dintre vena mezentericã
superioarã ºi vena splenicã ºi, dupã efectuarea hepatec-
tomiei la primitor, în acest loc se va implanta o grefã
vascularã de calibru adecvat. În cazul în care artera
hepaticã a primitorului este apreciatã ca inadecvatã
pentru anastomozã, în timpul fazei anhepatice se va
implanta o grefã arterialã (pentru care poate fi utilizatã
chiar artera aortã a donatorului) la nivelul arterei aorte
infrarenale a primitorului, urmând ca, ulterior, aceasta sã
fie anastomozatã la artera donatorului.
În ceea ce priveºte tehnica propriu-zisã a
anastomozelor vasculare în cursul implantãrii noului
ficat, trebuie fãcute urmãtoarele menþiuni:
• vena portã necesitã frecvent interpunerea unei
grefe, ºi de la acest principiu nu trebuie fãcut
rabat întrucât altfel existã riscul de trombozã.
• deºi iniþial a existat o anume preferinþã pentru
grefa arterialã implantatã în aorta infrarenalã, în
prezent se preferã utilizarea arterei hepatice a
primitorului (de regulã la nivelul emergenþei arterei
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
Fig.16 Anastomoza arterei hepatice a grefei la artera
hepaticã a primitorului.
gastro-duodenale sau chiar dincolo de aceasta, la
nivelul trunchiului celiac) (Fig.16). S-a stabilit însã
cã, pentru a reduce procentul de tromboze (care
în perioada iniþialã atingea chiar 20%), cu toate
consecinþele dramatice ale acestora, este indicatã
utilizarea de rutinã a microchirurgiei pentru
efectuarea anastomozei arteriale.
• anastomoza între vena hepaticã stângã a grefei ºi
orificiul creat la nivelul venei cave din trunchiul
venelor hepatice va fi efectuatã folosind tehnica
triangulãrii, astfel încât sã se evite obstrucþia la
nivelul efluentului venos care, la rândul ei, poate
avea consecinþe catastrofale pentru ficat. Pentru a
putea efectua o astfel de anastomozã este nevoie
ca ºi la nivelul grefei vena hepaticã stângã sã fie
secþionatã pe peretele ei posterior, astfel încât sã
se obþinã o tranºã de suturã de forma literei “V”. În
aceste condiþii vor fi aplicate trei puncte de suturã
în cele trei colþuri ale fiecãrui triunghi venos (de la
nivelul grefei ºi, respectiv, de la nivelul venei cave
inferioare); se vor obþine trei tranºe de suturã
(dreaptã, stângã ºi superioarã) care vor fi suturate
în aceastã ordine cu fir continuu (Fig.17).
• reconstrucþia biliarã este efectuatã în cvasito-
talitatea cazurilor utilizând o ansã intestinalã
(Fig.18), atât datoritã calibrului redus al cãilor
biliare la copil cât ºi faptului cã în atrezia biliarã,
care constituie principala indicaþie de transplant la
copil, nu se mai regaseºte, practic, o cale biliarã
care sã poatã fi utilizatã pentru reconstrucþie. În
cazul transplantului cu lob stâng (segmentele II-
III) nu rareori poate fi nevoie de reconstrucþia a
douã canale biliare. În acest caz trebuie acordatã
o foarte mare atenþie tehnicii propriu-zise întrucât
rata complicaþiilor în aceste cazuri este mult
50
Fig. 17 Anastomoza între vena hepaticã a grefei ºi vena
cavã inferioarã - aspectul tranºei superioare.
crescutã, iar consecinþele lor pot fi dramatice.
Atunci când se implanteazã hemificatul stâng în
întregime, tehnica este asemãnãtoare, cu câteva
diferenþe, de regulã favorabile:
• efluentul venos are ºanse mai mari sã fie
corespunzãtor asigurat, datoritã orificiului larg de
anastomozã pe care îl reprezintã trunchiul comun
al venelor hepatice medie ºi stângã la nivelul
grefei
• canalul biliar este de regulã unul singur, astfel
încât se evitã riscurile legate de efectuarea a
douã anastomoze biliare.
• anastomoza portalã ºi cea arterialã sunt, practic,
identice. Dificultatea în plus este reprezentatã de
cazurile în care s-a prelevat ºi lobul caudat ºi în
care este recomandabilã anastomoza venei
principale a acestuia cu vena cavã inferioarã a
primitorului.
7. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
Postoperator copilul trebuie permanent monitorizat. Încã
din perioada intraopertorie se va administra heparinã în
doze mici (10 unitãþi/kg/orã) pentru prevenirea trombozei
arteriale. La copiii care cântãresc mai puþin de 15 kg se
va administra ºi aspirinã pe sonda nazo-gastricã în
momentul în care aceastã administrare poate fi toleratã
(de regulã, în acest moment se întrerupe heparina).
Administrarea de plasmã proaspãtã trebuie fãcutã
cu foarte multã prudenþã. Superina27 recomandã admi-
nistrarea de plasmã proaspãtã la copiii care cântãresc
sub 10 kg, chiar în prezenþa unui timp de coagulare
normal, pentru a compensa pierderile exteriorizate pe
tuburile de dren cât ºi pentru a corecta starea de
1151
50 Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC PEDIATRIC
a b
Fig. 18 Anastomoza bilio-digestivã cu o ansã jejunalã în “Y” à la Roux: a) aspect la începutul anastomozei, b) anastomoza
finalizatã.
hipercoagulabilitate care se întâlneºte în mod obiºnuit în
astfel de cazuri.
Ecografia Doppler constituie un examen de rutinã
care trebuie efectuat cel puþin o datã pe zi ºi care trebuie
sã aprecieze patenþa anastomozelor vasculare.
Profilaxia infecþiilor în perioada posttransplant
include administrarea unor antibiotice de tipul cefalospo-
rinelor, asociate cu ampicilinã, începând cu 48 de ore
înainte de transplant.
Profilaxia infecþiei cu citomegalovirus se face la
toþi copiii sub 1 an, sau chiar la cei mai mari dacã
donatorul a fost pozitiv, pe o duratã de 2-4 sãptãmâni la
o dozã de 5 mg/kg/zi în condiþiile unei funcþii renale
normale.27
8. IMUNOSUPRESIA ÎN TRANSPLANTUL HEPATIC
PEDIATRIC
Imunosupresoarele de bazã sunt ºi la copii cei doi
inhibitori de calcineurinã, Ciclosporina ºi Tacrolimusul.
La acestea se adaugã de regulã Azatioprina (Imuran)
sau Micofenolat mofetil (Cell-Cept) ºi cortizon.
Ciclosporina se poate administra direct sub forma
unei emulsii introduse pe sonda nazo-gastricã, dozele
fiind ajustate astfel încât sã menþinã un titru sanguin
între 250 ºi 400 ng/ml.
Tendinþa actualã în imunosupresia din transplan-
tul hepatic este de a utiliza combinaþii de agenþi cât mai
specifici, cu toxicitate minimã, care sã asigure o ratã de
rejet cât mai redusã. Tratamentul trebuie ajustat în func-
þie de necesitãþile pacientului.
Strategia terapeuticã, la fel ca ºi la adult, cuprinde
trei aspecte: inducþia imunosupresiei, menþinerea
imunosupresiei ºi tratamentul rejetului. În special la copii
1152
combinarea drogurilor precum ºi schemele de
întrerupere a medicaþiei imunosupresive joacã un rol
important, având drept scop minimizarea efectele toxice
acute ºi la distanþã.
Inducþia imunosupresiei este iniþiatã printr-o “puls
terapie” cu corticosteroizi în momentul grefãrii (10
mg/kg/dozã), urmatã de reducerea treptatã a dozelor,
dupã efectuarea transplantului, pânã la 1 mg/kg/zi.
Micofenolatul mofetil se poate asocia, în dozã de 600
mg/m2/dozã la 12 ore iar tacrolimusul - 0,15 mg/kg/dozã
la 12 ore per os, cu scopul obþinerii unor nivele serice de
10 ng/mL. În unele centre se utilizeazã anticorpi
policlonali (ATG) sau, mai recent, monoclonali
(Daclizumab 1 mg/kg/dozã i.v. intraoperator, apoi în
zilele 7, 14, 28 ºi 42, sau Basiliximab), cu scopul de a
obþine o inhibiþie marcatã a limfocitelor T sau eliminarea
limfocitelor T sensibilizate la începutul procedurii de
transplant. Cu toate acestea, studii comparative au
arãtat cã protocoalele de inducþie care utilizeazã
anticorpi poli- sau monoclonali, nu produc rezultate
superioare inducþiei bazate pe inhibitori de calcineu-
rinã.29 În plus, aceºti anticorpi pot creºte rata infecþiilor
virale ºi a bolii limfoproliferative posttransplant. În
schimb, utilizarea recentã unei alte clase de anticorpi
(antireceptori interleukinã 2) s-a dovedit a fi asociatã cu
o ratã redusã a complicaþiilor.
Menþinerea imunosupresiei implicã folosirea unor
droguri care sã previnã rejetul. Se utilizeazã o terapie
triplã, în care imunosupresorului de bazã (ciclosporina
sau tacrolimusul) i se asociazã micofenolat mofetil (sau
azatioprinã) ºi corticosteroizi. În prezent, tacrolimusul
tinde sã înlocuiascã ciclosporina, permiþând, datoritã
efectului imunosupresor puternic, utilizarea unor doze
mai mici de corticosteroizi.
Dozele uzuale de menþinere a imunosupresiei la
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
copil sunt:
• corticosteroizi (doza este redusã pânã la 0,2 -0,3
mg/kg/zi prednison oral la 3 luni, apoi la o dozã la
douã zile la 6 luni, cu scopul opriririi lor la 12 luni)
• tacrolimus (doza trebuie ajustatã astfel încât sã se
obþinã nivele serice de 5 - 7 ng/mL)
• micofenolat mofetil (600 mg mg/m2/zi timp de 6 -
12 luni)
În ceea ce priveºte tratamentul imunosupresor în
rejet, acesta este detaliat ceva mai departe în acest
capitol.
Îmunosupresia la copil pune probleme deosebite
ºi prin prisma complicaþiilor pe care le poate induce. Cu
cât regimul imunosupresor este mai puternic, cu atât
rata de rejet este mai redusã dar riscul toxicitãþii
medicamentoase ºi al infecþiilor este mai mare.
În mod special, datoritã imunosupresiei, riscul
infecþiilor oportunistice este mai mare la copil, deoarece
acesta nu a fost expus pretransplant la varietatea de
stimuli antigenici la care a fost expus adultul. Infecþiile
postoperatorii cu agenþi patogeni enterali, Pneumocystis
carinii ºi fungi sunt mai frecvente la copii decât la adult.
Majoritatea copiilor transplantaþi sunt seronegativi
pentru citomegalovirus, herpes simplex virus, virusul
varicelo-zosterian ºi virusul Epstein-Barr, astfel încât o
infecþie viralã la un copil imunodeprimat poate fi deosebit
de severã. Imunosupresia trebuie redusã sau chiar
întreruptã în cazul apariþiei mononucleozei infecþioase
sau a unui sindrom limfoproliferativ.
Pe termen lung, efectele imunosupresiei la copil
sunt superpozabile cu cele ale adultului, dar dintre
acestea cel mai sever este apariþia neoplaziilor (boli
limfoproliferative, sarcom Kaposi º.a.).
9. COMPLICAÞII POSTOPERATORII
9.1. Non-funcþia primarã a ficatului
Este o complicaþie deosebit de gravã, care necesitã
retransplantare. Incidenþa ei se situeazã între 5 ºi
10%.30
Se instaleazã imediat dupã transplant ºi se
traduce prin instabilitate hemodinamicã, necesitatea de
suport inotrop pozitiv, disfuncþie renalã ºi disfuncþie pul-
monarã progresivã. La acestea se adaugã coagulopatie
severã, hipoglicemie ºi acidozã metabolicã (valori mari
ale lactatului seric sunt patognomonice). Bolnavul nu se
trezeºte ºi evolueazã spre comã hepaticã.
Numeroasele studii efectuate nu au reuºit sã
determine o cauzã unicã pentru non-funcþia primarã a
ficatului, consideratã în prezent de etiologie multifacto-
50
rialã între factorii care contribuie la apariþia sa numã-
rându-se: vârsta donatorului, numãrul de zile de terapie
intensivã al donatorului, timpul de ischemie rece ºi
caldã, valorile sodiului seric la donator etc.31
Au fost propuse mai multe teste de predicþie
(testul cu xilinã, testul cu acid hialuronic etc.), dar nici
unul nu s-a dovedit a avea valoare absolutã.
Disfuncþia primarã a ficatului este o variantã mai
“blândã” ºi cu potenþial de recuperare. Ea se manifestã
asemãnãtor non-funcþiei primare, cu diferenþa cã tabloul
clinic ºi biologic este mai puþin sever, iar tratamentul
(care în afara susþinerii funcþiilor vitale ºi corecþiei
permanente a parametrilor afectaþi se bazeazã în
principal pe utilizarea prostaglandinei E1) poate sã fie
urmat de succes.
9.2. Hemoragiile
Riscul de hemoragie este mai crescut la pacienþii care
primesc un segment de ficat, decât la cei care primesc
un ficat întreg. Sângerarea se poate produce fie din mici
ramuri arteriale de la nivelul hilului, fie, mai frecvent, din
suprafaþa de secþiune a ficatului.27
Exteriorizarea unei sângerãri pe tuburile de dren
impune mai întâi oprirea heparinoterapiei ºi în conti-
nuare substituþie de masã eritrocitarã, plasmã proaspãtã
etc., în raport cu pierderile ºi cu tabloul hematologic.
Dacã sângerarea continuã, pacientul trebuie reoperat
imediat. În afarã de identificarea ºi rezolvarea sursei de
sângerare este necesarã ºi o toaletã îngrijitã a cavitãþii
peritoneale, cu evacuarea tuturor cheagurilor ºi a
sângelui acumulat.
9.3. Trombozele ºi stenozele vasculare
9.3.1. Tromboza ºi stenoza arterialã
Tromboza arterialã este o complicaþie de o gravitate
extremã care de cele mai multe ori se soldeazã cu
pierderea ficatului.32 Chiar ºi în cazurile în care nu apare
o insuficienþã hepaticã acutã care sã necesite retrans-
plantare imediatã, în timp leziunile ischemice ale
arborelui biliar sunt ireversibile. Ele evolueazã cãtre
stricturi ºi stenoze intrahepatice însoþite de abcese ºi
supuraþii al caror rezultat final este aceeaºi necesitate
de retransplantare dar care, în conditii de septicitate,
este grevatã de riscuri foarte ridicate.
O altã modalitate de manifestare a trombozei
arteriale este dehiscenþa anastomozei biliare, urmatã de
fistula biliarã.
Dacã tromboza este depistatã precoce reinter-
1153
50 Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC PEDIATRIC
venþia cu refacerea anastomozei arteriale poate sã ducã
la salvarea ficatului.
Stenozele arteriale pot avea consecinþe mult mai
puþin dramatice, dar care nu sunt deloc neglijabile.
Rãsunetul major este tot la nivelul arborelui biliar ºi se
traduce prin fistule anastomotice ºi stricturi biliare.
Întrucât evolueazã mult mai puþin zgomotos, ele nu sunt
uºor de pus în evidenþã. Dacã în cazul trombozei
arteriale, majoritatea autorilor recomandã doar exame-
nul Doppler ºi, la cea mai micã suspiciune de trombozã,
reintervenþie cu refacerea anastomozei, pentru diagnos-
ticul unei stenoze este necesarã, de regulã, arterio-
grafia. Aceasta cu atât mai mult cu cât deseori stenozele
pot fi dilatate cu succes percutanat, evitându-se astfel o
reintervenþie.
9.3.2. Tromboza ºi stenoza portalã
Tromboza portalã este mai rarã ºi este aproape
întotdeauna consecinþa unei probleme tehnice, cum ar fi
rãsucirea venei (“kinking”) sau compresiunea extrinse-
cã. De aceea în cursul efectuãrii anastomozei portale
trebuie acordatã o mare atenþie detaliilor tehnice cum ar
fi alinierea perfectã a celor douã capete anastomotice ºi
evitarea oricãrui exces de lungime (vena portã a
donatorului trebuie sã parã ca ºi cum ar fi prea scurtã
pentru a evita torsiunea postoperatorie).32
Diagnosticul se stabileºte, de regulã, prin
ecografie Doppler ºi trebuie urmat de reintervenþie
rapidã. Trombectomia printr-o venotomie minimã este
rareori suficientã, astfel încât de cele mai multe ori este
necesarã refacerea completã a anastomozei.
Stenoza portalã poate sã conducã, în timp, la
apariþia unui sindrom de hipertensiune portalã. Odatã
diagnosticatã, stenoza poate fi, de cele mai multe ori,
dilatatã percutanat cu o sondã cu balonaº.
9.4. Obstrucþia efluentului venos hepatic
Este complicaþia cea mai gravã dar, din fericire, ºi cea
mai rarã dupã transplantul hepatic. Ea poate fi observatã
uneori chiar în sala de operaþie, imediat dupã reperfuzie.
În acest caz trebuie neapãrat corectatã, întrucât altfel
ficatul va fi pierdut.27
Pentru efectuarea corecþiei este nevoie de
reclamparea venei porte ºi a arterei hepatice, clampare
care trebuie însã menþinutã un timp cât mai scurt pentru
a evita complicaþiile legate de ischemia caldã a ficatului.
Cauzele þin de regulã de detalii tehnice care trebuie
respectate. Tehnica “piggy-back” este mai predispusã la
a dezvolta o astfel de complicaþie. Orientarea corectã a
anastomozei ºi fixarea ficatului în aceastã poziþie sunt
1154
principalele criterii care trebuie îndeplinite pentru a evita
torsiunea anastomoticã postoperatorie. Calibrul anasto-
mozei trebuie sã fie adecvat.
Diametrul venotomiei la nivelul venei cave a
primitorului nu trebuie sã fie însã cu mult mai mare decât
diametrul orificiului venos al ficatului donatorului, întrucât
aceasta va crea un obstacol în calea efluentului venos.
Atunci când obstrucþia efluentului venos este
diagnosticatã tardiv, una din soluþii poate fi ºuntul
intrahepatic transjugular (TIPS).
9.5. Complicaþiile biliare
Rãmân complicaþii redutabile, în mod particular în
transplantul pediatric, soluþia lor fiind de multe ori
deosebit de dificilã.33,34
Biliragia postoperatorie, manifestatã prin
exteriorizarea de bilã pe tuburile de dren, poate proveni
fie de la nivelul tranºei hepatice în cazul transplantului
cu ficat parþial, fie de la nivelul anastomozei bilio-
jejunale.
În primul caz trãdeazã o insuficientã atenþie în
identificarea ºi sutura orificiilor biliare de la nivelul tranºei
de secþiune a ficatului în cursul operaþiei de transplant.
De regulã aceste fistule se închid spontan. Atunci când
biliragia se prelungeºte este necesarã reintervenþia ºi
sutura orificiului fistulos.
Fistulele anastomotice pot avea douã categorii de
cauze:
• defecte tehnice, situaþie în care se închid spontan
de cele mai multe ori
• insuficienþa vascularã arterialã, determinatã fie de
o stenozã, fie de o trombozã a anastomozei arte-
riale. În aceastã situaþie se impune reintervenþia ºi
refacerea anastomozei, dar ºi dilatarea stenozei
sau detrombozare cu refacerea anastomozei
arteriale. Uneori poate fi necesarã chiar înlocuirea
ficatului.
În anumite situaþii, în special când debitul fistulei
este crescut, o parte din bilã poate sã nu fie drenatã în
exterior pe tuburile de dren, ceea ce poate duce la
apariþia unui abces sau chiar a unei peritonite biliare.
Dacã abcesele pot beneficia de drenaj percutanat, în
schimb peritonitele biliare necesitã reintervenþie
imediatã.
Stenozele anastomotice sunt determinate în
principal de defecte de tehnicã. Cei mai mulþi chirurgi
preferã instalarea unui stent transanastomotic în
momentul efectuãrii anastomozei tocmai pentru a
preveni o viitoare stenozã. Odatã instalate, stenozele se
manifestã cu dilataþie în amonte, semne de colestazã ºi
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
angiocolitã supraadaugatã. O parte din aceste stenoze
pot fi dilatate percutanat, dar majoritatea necesitã
reintervenþie ºi refacerea anastomozei.
Stricturile biliare intrahepatice sunt, de regulã,
consecinþa unei tromboze arteriale ºi sunt ireversibile.
Ele se pot însoþi de supuraþie intrahepaticã supraadau-
gatã ºi necesitã de cele mai multe ori retransplantare.
Prognosticul rãmâne însã deosebit de rezervat datoritã
complicaþiilor septice postoperatorii determinate de
prezenþa supuraþiei intrahepatice.
9.6. Perforaþiile intestinale
Pot apare atât la nivelul suturilor (de exemplu la nivelul
entero-enteroanastomozei de la piciorul ansei în Y) cât
ºi la nivelul unor depolisãri neobservate în cursul
intervenþiei.35-37 Aceastã ultimã situaþie survine mai ales
în cazul disecþiilor dificile, acolo unde intervenþiile
anterioare au determinat o perivisceritã strânsã, cu
numeroase anse aglutinate. Au fost descrise ºi cazuri de
perforaþii spontane. Cauze rare de peforaþie intestinalã
pot fi reprezentate de ulcere intestinale, boala
limfoproliferativã intestinalã ºi enterita viralã.
Din punct de vedere clinic tabloul poate fi dominat
în multe cazuri de ileus, ceea ce poate crea confuzii
diagnostice ºi poate duce la amânarea intervenþiei, cu
toate consecinþele nedorite. Exteriorizarea de conþinut
intestinal pe tuburile de dren sau apariþia semnelor
clasice ale peritonitei sunt semne clare, care dicteazã
reintervenþia imediatã. Prognosticul rãmâne, din pãcate,
deosebit de rezervat.
9.7. Complicaþiile toracice
Revãrsatele pleurale bazale constituie cea mai obiºnuitã
dintre complicaþiile toracice posttransplant. De cele mai
multe ori ele apar reactiv la disecþia subdiafragmaticã în
cursul intervenþiei chirurgicale. Uneori pot semnala
colecþii septice subdiafragmatice. La rândul lor se pot
suprainfecta ºi evolua cãtre empiem.
În primã instanþã atitudinea recomandatã este de
expectativã. Atunci când devin compresive ºi se
însoþesc de fenomene respiratorii se recomandã puncþia
evacuatorie. Când colecþia se reface rapid este indicatã
chiar pleurostomia.
50
9.8. Complicaþiile infecþioase
În perioada postoperatorie dupã un transplant de ficat,
care este o intervenþie de mare anvergurã ºi care este
urmatã de administrarea unei medicaþii imunosupre-
soare, poate apãrea o serie întreagã de infecþii.38,39
Acestea pot fi:
9.8.1. Infecþiile bacteriene
Constituie una dintre cele mai frecvente cauze de
morbiditate ºi mortalitate posttransplant. Punctul de
plecare al infecþiilor bacteriene poate fi diferit: arborele
biliar, tractul respirator sau digestiv, catetere endo-
venoase, etc.
Germenii cei mai des întâlniþi sunt bacilii Gram
negativi, enterococii ºi stafilococii. Tratamentul trebuie
condus dupã datele antibiogramei.
9.8.2. Infecþiile virale
Constituie una din cele mai comune ºi mai redutabile
cauze de morbiditate posttranplant. Cele mai des
întâlnite sunt citomegalovirusul, virusul herpetic, virusul
varicelei, virsul Epstein-Barr ºi adenovirusurile.
Virusul herpetic se poate manifesta prin infecþii
superficiale cum ar fi stomatita herpeticã, sau prin infecþii
viscerale, cum ar fi esofagita sau hepatita herpeticã.
Dacã infecþia oralã este uºor de diagnosticat, pentru
diagnosticul esofagitei este necesarã endoscopia, iar
pentru diagnosticul hepatitei herpetice – puncþia biopsie
hepaticã. Tratamentul cu aciclovir este, de regulã,
curativ.40
Varicela prezintã manifestãrile cutanate obiºnuite
ºi rãspunde, de asemenea, la tratamentul cu aciclovir.
Citomegalovirusul (CMV) beneficiazã în prezent ºi
de o profilaxie eficientã care se poate face cu
ganciclovir, cu imuoglobulinã specificã sau cu ambele
medicamente. Profilaxia este obligatorie la primitorii
negativi pentru citomegalovirus care primesc un ficat de
la donatori pozitivi. Infecþia cu CMV se manifestã cu
simptome polimorfe precum febra, starea generalã
alteratã, pneumonie, sângerare gastrointestinalã,
pancreatitã, etc.41
Diagnosticul clasic se baza pe reacþii serologice
(detecþia anticorpilor anti-CMV). În prezent virusul poate
fi detectat mult mai precis prin PCR (“polymerase chain
reaction” - reacþie de polimerizare în lanþ).
Tratamentul constã în administrarea de ganci-
clovir, de imunoglobulinã specificã sau o combinaþie a
celor douã, în raport cu severitatea infecþiei.
Virusul Epstein-Barr este considerat a fi agentul
etiopatogenic al unei neoplazii cu prognostic foarte
sever, cunoscutã sub numele de “boala limfoproliferativã
1155
50 Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC PEDIATRIC
Fig.19 ColangioRM - arborizaþie biliarã intrahepaticã foarte
ºtearsã, în curs de dispariþie (“vanishing bile duct
syndrome”) (colecþia Prof. Dr. ªerban Georgescu).
Fig.20 Rejet cronic - necrozã discretã perivenularã ºi
colestazã severã (coloraþie HE x 100) (colecþie Dr. Vlad
Herlea).
Fig.21 Rejet cronic - colestazã severã (coloraþie van Gieson
x 100) (colecþie Dr. Vlad Herlea).
1156
Fig.22 Rejet cronic tardiv - în spaþiul port nu se mai
evidenþiazã ducte biliare (coloraþie van Gieson x 200)
(colecþie Dr. Vlad Herlea).
posttransplant” (posttransplant lymphoproliferative
disorder – PTLD).41,42 Nu existã practic un tratament
specific. Ganciclovirul a fost recomandat, o datã cu
reducerea sau chiar întreruperea imunosupresiei.
Adenovirusurile pot provoca infecþii severe la nivel
respirator ºi hepatic (însoþite uneori chiar de necroza
grefei). Tratamentul constã în mãsuri suportive ºi
întreruperea imunosupresiei.
9.8.3. Infecþiile fungice
Apar mai ales la bolnavii malnutriþi, în condiþie criticã ºi
cu complicaþii severe (tromboza arterialã, fistule biliare).
Pe un teren tarat se recomandã profilaxia infecþiilor
fungice cu diflucan. În cazul unei infecþii deja instalate se
recomandã utilizarea amfotericinei administratã intra-
venos, dar prognosticul rãmâne foarte rezervat.43
9.9. Rejetul
Rejetul acut apare în 30-70% din cazuri, fiind mai redus
sub tacrolimus ºi ceva mai crescut sub ciclosporinã.
Clinic se manifestã cu febrã, hiperbilirubinemie, creº-
terea transaminazelor ºi a fosfatazei alcaline, creºterea
timpului de protrombinã, scãderea producþiei de bilã etc.
Pentru confirmarea diagnosticului este necesarã
puncþia-biopsie hepaticã.
Tratamentul constã în administrarea de cortizon
injectabil (metilprednisolon) 10 mg/kg/zi timp de 3 zile. În
cazul rejetului refractar la tratamentul cortizonic se
recomandã înlocuirea ciclosporinei (la bolnavii la care s-
a instituit iniþial acest tratament) cu tacrolimus sau
administrarea de anticorpi monoclonali OKT3. Mai
recent, trecerea de pe ciclosporina sau tacrolimus pe
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
micofenolat mofetil s-a dovedit un mijloc eficient de
combatere a rejetului acut refractar.27
Rejetul cronic este o complicaþie serioasã ºi care
se soldeazã, de regulã, cu pierderea ficatului.
A fost demonstratã o legaturã între numãrul ºi
severitatea episoadelor de rejet acut ºi aparitia rejetului
cronic. În etiopatogenia rejetului cronic au fost implicate
mecanisme de tip umoral.
Se manifestã prin alterarea progresivã a probelor
hepatice, cu creºterea bilirubinei, deteriorarea funcþiei
sintetice, etc.
Imagistic se remarcã dispariþia treptatã a arborelui
biliar (Fig.19).
Pe biopsie se evidenþiazã distrucþia structurilor
biliare (Fig.20,21,22), ceea ce contureazã, împreunã cu
imagistica, aºa-numitul „sindrom de dispariþie a arborelui
biliar” („vanishing bile duct syndrome”).
Ca soluþie terapeuticã a fost încercatã schimbarea
imunosupresorului de bazã. În epoca testãrii tacro-
limusului la Pittsburgh au fost obþinute succese prin
trecerea bolnavilor de pe ciclosporinã pe tacrolimus. În
prezent se încearcã acelaºi lucru cu micofenolatul
mofetil ºi rapamicina.
Atunci când toate încercãrile terapeutice au eºuat
se recomandã înlocuirea ficatului.
10. RETRANSPLANTAREA
Poate fi necesarã într-o proporþie care variazã între 15 ºi
25% din cazuri. Cauzele cele mai importante de
retransplantare sunt tromboza de arterã hepaticã, non-
funcþia primarã a ficatului ºi rejetul cronic. Tendinþa
tuturor acestor complicaþii ºi, ca atare, a necesitãþii
retransplantului este într-o continuã scãdere în ultimii
ani.44,45
O necesitate mai scãzutã de retransplantare a
fost comunicatã dupã transplantul de la donator viu.
Având în vedere caracterul de urgenþã al operaþiei
ºi complicaþiile multiple, unele cu caracter septic ale
pacienþilor, supravieþuirea dupã retransplant este cu cel
puþin 10-20% mai micã decât supravieþuirea dupã
transplantul iniþial.
De remarcat faptul cã, pentru a putea retrans-
planta cu succes un copil, este necesar ca centrul de
transplant sã poatã practica toate tipurile de transplant
(cu ficat întreg, cu ficat împãrþit, cu ficat redus, de la
donator viu), întrucât, de multe ori, retransplantul
necesitã o tehnicã diferitã de cea iniþialã.
50
11. REZULTATE
Datele de supravieþuire comunicate mai ales de cãtre
centrele cu experienþã sunt încurajatoare. Astfel, o
statisticã a programului pediatric de la UCLA între
1984-1997 pe un numãr de 569 de transplante aratã o
supravieþuire la 1 an de 82%, la 5 ani de 78% ºi la 10 ani
de 76%.
Supravieþuirea la distanþã în transplantul pediatric
depinde de o multitudine de factori, cum ar fi: tipul de
grefã (ficat de cadavru, întreg sau împãrþit, ficat de la
donator viu), compatibilitatea de dimensiuni ºi grup
sanguin între donator ºi primitor, vârsta donatorului ºi a
primitorului, boala de bazã, timpul de ischemie rece ºi
caldã al ficatului transplantat, tipul de imunosupresie
utilizat etc.46
În plus, în fiecare program care începe existã o
curbã de învãþare, în care rezultatele se îmbunãtãþesc
permanent odatã cu creºterea experienþei echipei
medico-chirurgicale.
Vârsta foarte micã a primitorului pare a fi un factor
de risc doar în centrele cu experienþã mai redusã. Existã
statistici în care cifrele de supravieþuire sunt inferioare
dacã transplantul s-a fãcut înainte de vârsta de 2 ani,
celor la care transplantul s-a fãcut dupã aceastã vârstã.
Transplantul pentru insuficienþã hepaticã acutã
are o ratã de supravieþuire semnificativ mai redusã decât
transplantul pentru afecþiuni hepatice cronice (64% la
1 an, respectiv 44% la 10 ani).
Atât supravieþuirea grefei, cât ºi a bolnavilor sunt
mai reduse când sexul donatorului ºi al primitorului sunt
diferite, în special pentru primitorii de sex masculin care
primesc organe de la un donator de sex feminin.
În schimb, rezultatele transplantului cu ficat de la
donator viu înrudit sunt practic similare cu cele ale
transplantului cu ficat de la cadavru. Atât incidenþa
episoadelor de rejet acut cât ºi necesarul în
imunosupresie sunt identice cu cele ale transplantului cu
donator neînrudit.47
O serie de date tind sã arate o supravieþuire
inferioarã a primitorilor unui ficat de adult faþã de cei care
primesc un ficat de la donator pediatric, deºi astfel de
date nu se verificã în experienþa altor autori.
În ansamblu, la fel ca ºi în cazul transplantului de
ficat la adult, transplantul pediatric este în prezent o
metodã terapeuticã acceptatã, ale cãrei rezultate au
convins în mod definitiv.
1157
50 Irinel POPESCU - TRANSPLANTUL HEPATIC PEDIATRIC
BIBLIOGRAFIE
1. Popescu I, Malago M, Testa G et al: Sequential therapy in
a case of extrahepatic biliary atresia associated with ventricular septal
defect: liver transplantation followed by surgical closure of the septal
defect. Poster prezentat la Conferinþa "Abdominal Organ
Transplantation from Living Donors: State of The Art" - organizatã de
University of Illinois (Chicago, Illinois, USA) ºi de University of
Minesota (Minneapolis, Minnesota, USA) la Gubbio (Italia) 21-
23/06/2002. Vol rezumate 104.
2. McKiernan PJ, Baker AJ, Kelly DA: The frequency and
outcome of biliary atresia in the UK and Ireland. Lancet 355:25-29,
2000.
3. Chardot C, Carton M, Spire-Bendelac N et al: Is the Kasai
operation still indicated in children older than 3 months diagnosed with
biliary atresia? J Pediatr 138:224-228, 2001.
4. Schoen BT, Lee H, Sullivan K et al: The Kasai
portoenterostomy: when is it too late? J Pediatr Surg 36:97-99, 2001.
5. Esquivel CO: Current status and outcome of pediatric
liver transplantation. Clinics in Liver Disease 1:397-415, 1997.
6. Fujita S, Tanaka K, Tokunaga Y et al: Living-related liver
transplantation for biliary atresia. Clin Transplant 7:571-577, 1993.
7. Ghobrial R, Amersi F, Busuttil RW: Surgical advances in
liver transplantation - living related and split donors. Clinics in Liver
Disease 4:665-678, 2000.
8. Goss JA, Shackleton CR, McDiarmid SV et al: Long-term
results of pediatric liver transplantation: an analysis of 569 transplants.
Ann Surg 228:411-420, 1998.
9. Cardona J, Houssin D, Gauthier F et al: Liver
transplantation in children with Alagille syndrome--a study of twelve
cases. Transplantation 60:339-342, 1995.
10. Margarit C, Charco R, Hidalgo E et al: Liver
transplantation for malignant diseases: selection and pattern of
recurrence. World J Surg 26:257-263, 2002.
11. Molmenti EP, Wilkinson K, Molmenti H et al: Treatment of
unresectable hepatoblastoma with liver transplantation in the pediatric
population. Am J Transplant 2:535-538, 2002.
12. Fischer L, Sterneck M, Rogiers X: Liver transplantation for
acute liver failure. Eur J Gastroenterol Hepatol 11:985-990, 1999.
13. Montanini S, Sinardi D, Pratico C et al: Use of
acetylcysteine as the life-saving antidote in Amanita phalloides (death
cap) poisoning. Case report on 11 patients. Arzneimittelforschung
49:1044-1047, 1999.
14. Bellary S, Hassanein T, Van Thiel DH: Liver
transplantation for Wilson's disease. J Hepatol 23:373-381, 1995.
15. Casas A, Falkenstein K, Gallagher M et al: Living donor
liver transplantation in critically ill children. Pediatr Transplant 3:104-
108, 1999.
16. Kader HH, Ryckman FC, Balistreri WF: Liver
transplantation in the pediatric population: indications and monitoring.
Clin Transplant 5:161-167, 1991.
17. Kayihan N, Nennesomo I, Ericzon BG et al: Fatal
deterioration of neurological disease after orthotopic liver
transplantation for valproic acid-induced liver damage. Pediatr
Transplant 4:211-214, 2000.
18. Losay J, Piot D, Bougaran J et al: Early liver
transplantation is crucial in children with liver disease and pulmonary
artery hypertension. J Hepatol 28:337-342, 1998.
19. Bowman LC, Riely CA: Management of pediatric liver
tumors. Surg Oncol Clin N Am 5:451-459, 1996.
20. Langham MR, Jr.: Indications, timing and preoperative
1158
preparations. În Surgery of the liver, bile ducts and pancreas in
children. Howard ER, Stringer MD, Colombani PM (eds.). Arnold.
London, New York, New Delhi. 2002, cap. 27, 377-398.
21. Ghobrial RM, Amersi F, McDiarmid SV et al: Pediatric liver
transplantation. În Transplantation of the liver. Maddrey WC, Schiff ER,
Sorrell MF (eds.). Lippincot Williams &Wilkins. Philadelphia. 2001, cap.
6, 79-99.
22. Molmenti EP, Klintmalm GB: Atlas of Liver
Transplantation. Molmenti EP, Klintmalm GB (eds.). Saunders (an
inprint of Elsevier Science). Philadelphia, London, New York, St Louis,
Sydney, Toronto .2002.
23. Raia S, Nery JR, Mies S et al: Liver transplantation from
live donors. Lancet 2:497-497, 1989.
24. Bismuth H, Houssin D: Reduced-sized orthotopic liver
graft in hepatic transplantation in children. Surgery 95:367-370, 1984.
25. Pichlmayr R, Ringe B, Gubernatis G et al: Transplantation
einer spende-leber auf zwei empfanger (split liver transplantation) -
eine neue methode in der entwicklung der lebersegment
transplantation. Langenbecks Arch Chir 373:127-130, 1988.
26. Gridelli B, Spada M, Petz W et al: Split-liver
transplantation eliminates the need for living-donor liver
transplantation in children with end-stage cholestatic liver disease.
Transplantation 75:1197-1203, 2003.
27. Superina RA: Operative strategies and techniques. În
Surgery of the liver, bile ducts and pancreas in children. Howard ER,
Stringer MD, Colombani PM (eds.). Arnold. London, New York, New
Delhi. 2002, cap. 28, 399-426.
28. Rogiers X, Broering DC, Gundlach M: Procurement of the
left liver segment for living related liver transplantation and In-Sito-
Split-Technique (with Ultracision). Videocasetã - European Surgical
Institute - Ethicon Endo-Surgery, University Hospital Hamburg
Eppendorf 1999.
29. Neuhaus P, Klupp J, Langrehr JM et al: Quadruple
tacrolimus-based induction therapy including azathioprine and ALG
does not significantly improve outcome after liver transplantation when
compared with standard induction with tacrolimus and steroids: results
of a prospective, randomized trial. Transplantation 69:2343-2353,
2000.
30. Sieders E, Peeters PM, TenVergert EM et al: Graft loss
after pediatric liver transplantation. Ann Surg 235:125-132, 2002.
31. Ploeg RJ, D'Alessandro AM, Knechtle SJ et al:
Malfunction of the liver after transplantation: an analysis of potential
risk factors. Transplant Proc 25:1659-1661, 1993.
32. Sieders E, Peeters PM, TenVergert EM et al: Early
vascular complications after pediatric liver transplantation. Liver
Transpl 6:326-332, 2000.
33. Chaib E, Friend PJ, Jamieson NV et al: Biliary tract
reconstruction: comparison of different techniques after 187 paediatric
liver transplantations. Transpl Int 7:39-42, 1994.
34. Chardot C, Candinas D, Mirza D et al: Biliary
complications after paediatric liver transplantation: Birmingham's
experience. Transpl Int 8:133-140, 1995.
35. Bilik R, Yellen M, Superina RA: Surgical complications in
children after liver transplantation. J Pediatr Surg 27:1371-1375, 1992.
36. Shaked A, Vargas J, Csete ME et al: Diagnosis and
treatment of bowel perforation following pediatric orthotopic liver
transplantation. Arch Surg 128:994-998, 1993.
37. Soubrane O, el Meteini M, Devictor D et al: Risk and
prognostic factors of gut perforation after orthotopic liver
transplantation for biliary atresia. Liver Transpl Surg 1:2-9, 1995.
38. Uemoto S, Tanaka K, Fujita S et al: Infectious
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 50

complications in living related liver transplantation. J Pediatr Surg

29:514-517, 1994.
39. Green M, Reyes J, Nour B et al: Early infectious
complications of liver-intestinal transplantation in children: preliminary
analysis. Transplant Proc 26:1420-1421, 1994.
40. Their M, Holmberg C, Lautenschlager I et al: Infections in
pediatric kidney and liver transplant patients after perioperative
hospitalization. Transplantation 69:1617-1623, 2000.
41. Breinig MK, Zitelli B, Starzl TE et al: Epstein-Barr virus,
cytomegalovirus, and other viral infections in children after liver
transplantation. J Infect Dis 156:273-279, 1987.
42. Molmenti EP, Nagata DE, Roden JS et al: Post-transplant
lymphoproliferative syndrome in the pediatric liver transplant
population. Am J Transplant 1:356-359, 2001.
43. George DL, Arnow PM, Fox A et al: Patterns of infection
after pediatric liver transplantation. Am J Dis Child 146:924-929, 1992.
44. Achilleos OA, Mirza DF, Talbot D et al: Outcome of liver
retransplantation in children. Liver Transpl Surg 5:401-406, 1999.
45. Hamada H, Valayer J, Gauthier F et al: Liver
retransplantation in children. J Pediatr Surg 30:705-708, 1995.
46. Burdelski M, Nolkemper D, Ganschow R et al: Liver
transplantation in children: long-term outcome and quality of life. Eur J
Pediatr 158 Suppl 2:S34-S42, 1999.
47. Broering DC, Mueller L, Ganschow R et al: Is there still a
need for living-related liver transplantation in children? Ann Surg
234:713-721, 2001.

1159