CAPITOLUL

Cap.48 TRANSPLANTUL CU FICAT REDUS (“REDUCED SIZE”) ªI ÎMPÃRÞIT (“SPLIT”)

48
Domenico FORTI

TRANSPLANTUL CU FICAT REDUS (“REDUCED

SIZE”) ªI ÎMPÃRÞIT (“SPLIT”)
Domenico FORTI

1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1095
2. TRANSPLANTUL CU FICAT REDUS (“REDUCED-SIZE LIVER TRANSPLANTATION”) . .1095
2.1. TEHNICA CHIRURGICALÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1096
2.2.1. Aspecte generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1096
2.2.2. Prepararea hemificatului stâng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1096
2.2.3. Prepararea segmentelor II-III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1097
2.2.4. Consideraþii tehnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1097
3. TRANSPLANTUL CU FICAT ÎMPÃRÞIT („SPLIT LIVER TRANSPLANTATION”) . . . . . .1097
3.1. Programul de transplant hepatic „split” în Italia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1098
3.2. Tehnica chirurgicalã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1098
3.2.1. Transplantul cu segmente II ºi III (“split liver” convenþional) . . . . . . . . . . . . .1098
3.2.1.1.Prelevarea grefei - tehnica „ex-situ”. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1098
3.2.1.2.Implantarea grefei prelevate „ex situ” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1100
3.2.1.3.Prelevarea grefei „in situ” - aspecte generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1100
3.2.1.4.Prelevarea grefei - tehnica „in situ” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1101
3.2.1.5.Implantarea grefei prelevate „in situ” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1104
3.2.2. Split liver pentru doi primitori adulþi (“equal size split liver”) . . . . . . . . . . . . .1105
3.2.2.1.Aspecte generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1105
3.2.2.2.Tehnica chirurgicalã „split liver equal size” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1105
3.2.2.3.Implantarea celor douã grefe - tehnica chirurgicalã . . . . . . . . . . . . . . .1107
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1109

* Traducerea din limba italianã: Silviu CIUREA

 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
1. INTRODUCERE
Primul transplant hepatic a fost realizat în 1963 de cãtre
T. E. Starzl.1 Timp de mai mulþi ani aceastã operaþie
complexã a parcurs o fazã “experimentalã”, date fiind
morbiditatea ºi letalitatea ridicatã a pacienþilor trans-
plantaþi. Ulterior, factori care au contribuit în timp la
atingerea unor rezultate optime au fost perfecþionarea
tehnicii chirurgicale, aprofundarea cunoºtinþelor despre
biologia ficatului transplantat, ameliorarea lichidelor de
prezervare în decursul perioadei de ischemie rece a
organului prelevat.
Introducerea în 1978 a ciclosporinei a constituit o
etapã fundamentalã pentru controlul rejetului, reducând,
în acelaºi timp, complicaþiile legate de imunosupresie.
În prezent sunt obþinute rezultate extraordinare,
ajungându-se la aproximativ 60.000 de transplanturi de
ficat realizate în lume, cu o supravieþuire la 5 ºi 10 ani de
80, respectiv 60%.
O asemenea opþiune terapeuticã reprezintã de
fapt unica armã la dispoziþie pentru tratamentul stadiilor
avansate ºi ireversibile ale insuficienþei hepatice.
Aceste rezultate au condus la o cerere mai mare
din partea pacienþilor de a se supune unei asemenea
proceduri, având drept consecinþã inevitabilã mãrirea
listei de aºteptare ºi creºterea mortalitãþii în listã.
În realitate, creºterea progresivã a numãrului
transplantelor hepatice nu a ajuns la gradul de a
satisface cererea, în ciuda eforturilor de a sensibiliza
societatea asupra donãrii ºi de a extinde numãrul
donatorilor potenþiali, obþinut prin eliminarea limitei de
vârstã ºi prin acceptarea pentru transplant a organelor
considerate „marginale”.
Dimensiunile reale ale problemei ies în evidenþã
în mod clar dacã se iau în consideraþie datele din SUA
din ultima decadã.2 În aceastã perioadã a fost înregis-
tratã o creºtere de 3 ori a numãrului de donatori cadavru,
faþã de o creºtere de mai bine de 15 ori a numãrului de
pacienþi din lista de aºteptare. Consecinþa a fost o
creºtere a mortalitãþii în lista de aºteptare de mai bine de
628%.
Aceastã diferenþã între cerere ºi ofertã este ºi mai
acutã în transplantul pediatric datoritã disponibilitãþii mai
reduse de organe compatibile în ceea ce priveºte
potrivirea în dimensiune („size-matching”). Consecinþa
acestei disparitãþi a fost o mortalitate pe lista de
aºteptare raportatã istoric de la 25% la 50%.3-7 Având în
vedere aceste date, precum ºi cele epidemiologice, care
indicã faptul cã 2 din 10.000 copii se nasc cu hepatopatii
grave, ce necesitã înlocuirea organului la mai mult de
jumãtate dintre ei în decursul primilor doi ani de viaþã, la
sfârºitul anilor `80 au fost adoptate trei strategii care
48
încearcã sã rezolve aceastã problemã:
• prelevarea ficatului întreg de la donatorul cadavru
adult, apoi reducerea dimensiunilor acestuia pe o
masã chirurgicalã separatã - „back-table”
(„reduced size liver transplantation”);
• recurgerea la donatorul în viaþã („living donor liver
transplantation”);
• împãrþirea ficatului de la un donator cadavru în
douã pãrþi, cu utilizarea ambelor teritorii hepatice
la doi primitori, din care unul adult ºi celãlat copil
(„split liver transplantation”).
De curând (1999) a fost reluatã tehnica utilizatã
pentru prima datã de cãtre Bismuth în 1989 ºi anume
împãrþirea ficatului în douã pãrþi: hemificatul drept (seg-
mentele V-VI-VII-VIII) ºi hemificatul stâng (segmentele
I-II-III-IV), care sunt utilizate la doi primitori adulþi (“equal
size split liver”).8-10
2. TRANSPLANTUL CU FICAT REDUS (“REDUCED-
SIZE LIVER TRANSPLANTATION”)
Aceastã tehnicã constã în reducerea volumului ficatului
provenit de la un donator cadavru adult, cu obþinerea
unei grefe adaptate pentru transplantare la un primitor
pediatric.
Aspectele negative ale acestei tehnici rezidã în
lipsa utilizãrii unei pãrþi, în mod particular mai impor-
tantã, de parenchim hepatic ºi în privarea receptorilor
adulþi de o resursã de organe din ce în ce mai
insuficientã pentru a satisface cererea.
Pe de altã parte, aºa cum a fost deja menþionat,
recurgerea la aceastã procedurã a reprezentat timp de
mai mulþi ani unica posibilitate de a reduce mortalitatea
crescutã din lista pacienþilor pediatrici, în special în
decursul primilor doi ani de viaþã.5-7 De altfel, din punct
de vedere tehnic, aceastã procedurã reducea în mod
sensibil incidenþa trombozei arterei hepatice ºi a
complicaþiilor legate de reconstrucþia cãii biliare, în timp
ce toate structurile hilare erau conservate ºi utilizate la
primitorul pediatric.
Impactul acestei tehnici, bazatã pe chirurgia
segmentarã a ficatului, a fost enorm, prin efectele
pozitive pe care le-a avut asupra evoluþiei ulterioare a
chirurgiei de transplant hepatic. De fapt, experienþa
dobânditã prin utilizarea ficatului redus ºi controversele
din ce în ce mai acute asupra aspectelor etice ale
corectei utilizãri a unei grefe de la donator adult au
condus la dezvoltarea tehnicii ficatului împãrþit.
1095
48 Domenico FORTI - TRANSPLANTUL CU FICAT REDUS (“REDUCED SIZE”) ªI ÎMPÃRÞIT (“SPLIT”)
2.1. TEHNICA CHIRURGICALÃ
2.2.1. Aspecte generale
Criteriile de luat în considerare înainte de a decide ce
segment de ficat trebuie prelevat sunt diverse, dar
factorii cei mai importanþi sunt reprezentaþi de dimen-
siunile reale ale segmentului hepatic ce se intenþioneazã
a fi utilizat ºi de compatibilitatea sa cu spaþiul rezidual
posthepatectomie la primitor, precum ºi de experienþa
chirurgului în acest domeniu.
Reducerea parenchimului este realizatã pe „back-
table” prin izolarea structurilor vasculare pânã la bifur-
caþia arterei ºi venei porte ºi pânã la confluenþa biliarã.
Aceºti timpi, împreunã cu conservarea eventualelor
variante anatomice ale arterei hepatice, sunt identici cu
cei ai preparãrii organului pentru transplantul ficatului
întreg.
Secþiunea parenchimului este efectuatã printr-o
tehnicã similarã celei utilizate în rezecþiile hepatice, dupã
principiile descrise de Couinaud.11-12
În aceastã procedurã chirurgicalã ficatul unui
donator adult este redus de volum, obþinându-se un
hemificat stâng (segmentele I-II-III-IV) sau lobul stâng
(segmentele II-III), care vor fi utilizate pentru transplantul
pediatric, în timp ce restul parenchimului este îndepãrtat.
În mod evident, este posibilã obþinerea unui hemificat
drept (segmentele V-VI-VII-VIII), dar aceastã grefã este
dificil de utilizat în transplantul pediatric datoritã
incompatibilitãþii dimensionale cu primitorul.
În ceea ce priveºte raportul greutãþii donatorului
faþã de cea a primitorului (Donor Recipient Weight Ratio
– DRWR), este uºor de reþinut cã pentru un DRWR de la
1,5 la 5 trebuie utilizat ca grefã hemificatul stâng
(segmentele I-II-III-IV), iar de la 5 la 10-14, lobul stâng
(segmentele II-III).13-16 În principiu, segmentele II ºi III ar
trebui sã fie suficiente pentru un copil cu greutate între 6
ºi 20 Kg.
2.2.2. Prepararea hemificatului stâng
Prima intervenþie cu ficat redus a fost descrisã de cãtre
Bismuth în 1984.17 Hemificatul stâng împreunã cu vena
cavã a fost obþinut efectuând o hepatectomie dreaptã
standard.
Timpii operatori iniþiali pentru pregãtirea reducerii
ficatului sunt identici cu cei adoptaþi pentru prepararea
ficatului întreg. Dupã colecistectomie se practicã catete-
rizarea coledocului pentru individualizarea bifurcaþiei ºi
pentru recunoaºterea eventualelor anomalii anatomice.
Se acordã o atenþie maximã identificãrii, conser-
vãrii ºi reconstrucþiei eventualelor variante ale arterei
hepatice aferente pãrþii de ficat care trebuie sã fie
transplantatã, se izoleazã ºi se secþioneazã ramul drept
1096
Fig.1 Schema hemificatului stâng, dupã reducerea
parenchimului pe „back-table”, cu conservarea venei cave.
Vena hepaticã dreaptã ºi ramurile drepte ale venei porte ºi ale
arterei hepatice au fost secþionate iar orificiile – suturate ºi
ligaturate. Axul arterial conþine trunchiul celiac prelevat cu
patch aortic.
VHD: vena hepaticã dreaptã. VHS: vena hepaticã stângã.
VHM: vena hepaticã medie. VPD vena portã dreaptã. AHD
artera hepaticã dreaptã. VP: vena portã. TC: trunchiul celiac.
CHS: canalul hepatic stâng.
al arterei hepatice la cel puþin 1 cm dupã bifurcaþie,
având grijã sã nu se scheletizeze ramul stâng, pentru a
evita necroza ischemicã a canalului hepatic stâng.
Se secþioneazã apoi canalul hepatic drept (ºi
acesta la 1 cm de bifurcaþie), creând, împreunã cu
peretele canalului hepatic comun, interceptat puþin dupã
originea sa, un “patch” în jurul orificiului canalului hepatic
stâng. Acest artificiu tehnic permite realizarea unei largi
anastomoze bilio-digestive.
Vena portã este preparatã pânã la bifurcarea sa iar
ramul portal drept este ligaturat ºi secþionat (Fig.1). 5,6,14,18
Dupã terminarea timpului hilar se preparã vena ca-
vã, mobilizând lobul drept prin ligaturarea venelor hepatice
accesorii. În aceastã etapã se decide dacã segmentul I
este pãstrat sau dacã este îndepãrtat. Este secþionatã
vena hepaticã dreaptã, suturând apoi bontul acesteia ºi se
începe timpul parenchimatos, rãmânând la 1 cm la dreapta
venei hepatice medii (Fig.1). Odatã terminatã secþiunea
parenchimului, grefa este perfuzatã prin vena portã ºi prin
artera hepaticã. Eventualele scurgeri de lichid de perfuzie
prin tranºa hepaticã evidenþiazã vase ce trebuie suturate.
În cazul unei discrepanþe marcate faþã de primitor,
calibrul venei cave poate fi micºorat printr-o cavoplastie
longitudinalã.19
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
2.2.3. Prepararea segmentelor II-III
Prepararea unei grefe de segmente II ºi III implicã
efectuarea unei hepatectomii drepte extinse la
segmentele IV ºi I.
Partea iniþialã a intervenþiei este identicã cu
prepararea hemificatului stâng. Structurile vasculare
arteriale ºi portale sunt izolate dincolo de bifurcaþie,
secþionând ramurile pentru segmentele I ºi IV. Toate
ramurile portale pentru segmentul IV a cãror emergenþã
se gãseºte la nivelul ligamentului rotund sunt ligaturate
ºi secþionate, în timp ce canalul hepatic stãng este
cateterizat pentru a se individualiza punctul de
încruciºare cu ligamentul rotund.
Vena cavã este separatã de lobul caudat ºi de
faþa posterioarã a hemificatului drept, apoi se preparã
vena hepaticã stângã care este secþionatã cu un patch
de venã cavã (Fig.2). Dacã este necesar, timpul de
preparare a venei hepatice stângi poate fi executat în
timpul secþionãrii succesive a parenchimului, care va fi
condus dupã tehnica obiºnuitã, evitând utilizarea
bisturiului electric în vecinãtatea ramificãrii biliare. Vena
hepaticã medie este secþionatã separat ºi suturatã
pentru a permite prepararea unui amplu manºon („cuff”)
cav, utilizabil în momentul implantãrii grefei.
2.2.4. Consideraþii tehnice
Prepararea unui ficat redus este întotdeauna posibilã
independent de prezenþa anomaliilor vasculo-biliare.
Grefele pot fi realizate cu conservarea venei cave ºi
transplantate apoi, unde este necesar, dupã tehnica
Fig.2 Prepararea sectorului lateral stâng, dupã rezecþia pe
„back-table” a hemificatului drept ºi a segmentului IV. (pentru
prescurtãrile elementelor a se vedea Fig.1)
48
tradiþionalã.
Aceastã procedurã permite utilizarea unor vase
de calibru ºi lungime întotdeauna adecvate necesitãþilor.
Aspectele negative legate de aceastã tehnicã
sunt aceleaºi ca ºi cele întâlnite în cazul unui split-liver
ºi vor fi tratate în cele ce urmeazã.
În concluzie, este de reþinut cã reducerea ficatului
pentru transplant pediatric trebuie sã facã parte din
bagajul cultural ºi tehnic al tuturor chirurgilor de
transplant, dar în prezent trebuie utilizatã doar în cazuri
particulare, devreme ce afirmarea transplantului de ficat
împãrþit a rezolvat problema carenþei de donatori
pediatrici fãrã a fi frustraþi pacienþii adulþi care aºteaptã
sã fie transplantaþi.
3. TRANSPLANTUL CU FICAT ÎMPÃRÞIT („SPLIT
LIVER TRANSPLANTATION”)
Rãspândirea utilizãrii ficatului redus în populaþia pedia-
tricã a avut ca rezultat o mai micã disponibilitate a
grefelor pentru receptori adulþi, ceea ce a determinat
conflicte ºi controverse etice asupra dreptului de a se
recurge la aceastã procedurã. Discordanþa între cererea
ºi oferta de organe a determinat diversele centre de
transplant sã exploreze soluþii variate pentru utilizarea
grefelor de ficat redus la primitorii pediatrici, în mod
obiºnuit destinate receptorilor adulþi.
Raia, în Sao Paolo (Brazilia), a încercat sã
extindã experienþa dobânditã cu tehnica ficatului redus,
recurgând la prelevarea segmentelor II ºi III de la un
donator în viaþã, fiind urmat la scurt timp de echipa din
Brisbane, de Nagasue în Japonia ºi de cãtre Broelsch la
Chicago.20-23
În acelaºi timp, asemeni evoluþiei naturale a
tehnicii reducerii ficatului adult, unele centre chirurgicale
au iniþiat explorarea posibilitãþii de a divide ficatul astfel
încât sã se obþinã douã grefe având ca destinatari un
primitor adult ºi unul pediatric. Un astfel de procedeu,
executat pentru prima datã de cãtre Pichlmayr în 1988,
a fost denumit „Split Liver Transplantation” ºi a început
apoi sã fie utilizat în multe centre.3,24,25
Experienþa iniþialã cu transplantele “split” a fost
puþin încurajantã, datoritã frecventelor complicaþii
tehnice ºi datoritã selecþiei inadecvate a primitorilor,
adesea cu risc crescut. Din acest motiv utilizarea
transplantului split a devenit sporadicã ºi a fost
abandonatã de multe centre. În alte instituþii, în special
europene, problema a fost tratatã pe baze noi iar
tehnicile chirurgicale au progresat, cu rezultate extrem
de pozitive.
1097
48 Domenico FORTI - TRANSPLANTUL CU FICAT REDUS (“REDUCED SIZE”) ªI ÎMPÃRÞIT (“SPLIT”)
PROTOCOLUL NITp PENTRU PROCEDURA „SPLIT-
LIVER” (1997)
Criterii de indicaþie pentru donator*
• timp de internare în terapie intensivã ≤5 zile
• hemodinamicã stabilã în ultimele 24 de ore
• administrare de dopaminã sau de
dobutaminã ≤ 5 µg/Kg/min
• absenþa utilizãrii adrenalinei sau a
noradrenalinei
• hemoglobinemie > 10 g/dl
• ficat normal macroscopic la ecografie
• GPT ≤ cu de 1,5 ori limita superioarã a normalului
• γGT în limite normale
* În fiecare centru se poate propune un split de la un
donator cu caracteristici diferite de cele menþionate mai
sus.
Criterii de indicaþie pentru primitor
• consimþãmânt informat scris asupra procedurii
• stare clinicã stabilã
Colaborãri
Centrul titular al ficatului repartizat decide dacã sã
accepte procedura split ºi, în caz afirmativ, segmen-
tul de ficat rãmas este atribuit unui al doilea centru,
urmând schema rotaþiei generale.
În cazul unei proceduri „split” pentru doi receptori
adulþi („equal-size split liver”), centrul titular poate ale-
ge centrul cu care va efectua împãrþirea ficatului. Cola-
borarea cu centrele din afara NITp este consimþitã în
cazul în care alte centre NITp nu sunt disponibile.
Aspecte tehnice
Decizia asupra tehnicii de adoptat în faza de
prelevare ºi de separare a organului revine echipei
titulare prelevãrii, þinând cont totuºi de faptul cã
transplantarea la receptorul pediatric se caracteri-
zeazã printr-o mare complexitate.
În ceea ce priveºte acest aspect, s-a ajuns la un
consens asupra criteriilor de adoptat în ceea ce
priveºte subîmpãrþirea elementelor vasculo-biliare ºi
a grefei vasculare în transplantul „split-liver” clasic
sau convenþional:
• pentru „split” hepatic drept (segmentele I-IV-V-VI-
VII-VIII): ramul portal drept cu trunchiul comun,
coledoc, artera hepaticã, vena cavã cu venele
hepatice dreaptã ºi medie
• pentru „split” hepatic stâng (segmentele II-III):
ramul portal stâng, canalul hepatic stâng, trunchiul
celiac cu artera hepaticã comunã ºi vena hepaticã
stângã
Grefele vasculare (arterele ºi venele iliace ºi
femurale) sunt de asemenea împãrþite în mod egal
între cele douã echipe. Pentru „splitul” drept va fi
prelevat întregul ax ilio-femural sau carotida comunã
pânã la bifurcaþie.
1098
3.1. Programul de transplant hepatic „split” în Italia
În Italia, acest program, dupã experienþa iniþialã destul
de decepþionantã, a fost abordat ºi discutat în 1997 în
cadrul reuniunii anuale a „Nord Italia Transplant program
(NITp)”, centru de referinþã interregional. A fost discutat
ºi pregãtit un protocol de colaborare între 18 centre
implicate ºi au fost elaborate linii directoare pentru o
abordare diferitã a acestei tehnici inovatoare, cu
centralizarea datelor ºi cu un audit periodic asupra
rezultatelor obþinute.
Utilizarea acestui protocol în centrele coordonate
de NITp a avut ca rezultat nu doar o creºtere notabilã a
recurgerii la procedura split-liver ci ºi rezultate clinice
spectaculare în termeni de supravieþuire a grefei ºi a
pacienþilor. Aceste rezultate au fost ulterior ameliorate
dupã introducerea tehnicii split „in situ”. Cu privire la
aceasta, este de reþinut cã tehnica split-liver a avut
validarea sa tehnicã definitivã în 1994, când Rogiers a
propus împãrþirea ficatului la donatorul cu inimã bãtândã
– „in situ split-liver”, bazatã pe tehnica prelevãrii ficatului
de la donatorul viu.26,27 Afirmarea acestei proceduri a
fãcut ca recurgerea la tehnica split-liver „ex situ” sã
devinã perimatã, fiind rezervatã unor cazuri excepþionale
(donatori hemodinamic instabili, probleme organi-
zatorice sau logistice etc.).
Actualmente, în Italia, timpul de aºteptare pentru
un transplant de ficat pediatric este sub douã luni;
mortalitatea pe lista de aºteptare a fost practic anulatã,
în timp ce supravieþuirea pacienþilor la un an este
apropiatã de 90%.28
Succesul acestei proceduri chirurgicale a avut
drept consecinþã eliminarea recurgerii la donatorul în
viaþã ca sursã de organe pentru transplantul de ficat în
populaþia pediatricã.
3.2. Tehnica chirurgicalã
3.2.1. Transplantul cu segmente II ºi III (“split liver”
convenþional)
3.2.1.1. Prelevarea grefei - tehnica „ex-situ”.
Împãrþirea ficatului este realizatã pe masa chirurgicalã,
dupã prelevarea ºi perfuzia întregului organ, menþinând
ficatul imersionat în soluþia de perfuzie ºi gheaþã.
De obicei nu este necesarã explorarea pentru
precizarea anatomiei elementelor vasculo-biliare.
Chirurgul se limiteazã la cateterizarea delicatã a ramu-
rilor arteriale ºi biliare cu o canulã metalicã, evitând
lezarea endoteliului. Se procedeazã apoi la disecþia
hilului hepatic, cu atenþie la structurile biliare, care nu
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
Fig.3 Schema preparãrii sectorului lateral stâng în trans-
plantul „split liver ex situ”. Grefei stângi îi sunt atribuite: vena
hepaticã stângã (VHS), ramul stâng al venei porte (VPS),
întregul ax arterial cu trunchiul celiac (TC) ºi canalul hepatic
stâng (CHS), secþionat la nivelul portei hepatis.
trebuie devascularizate.
Se începe, de regulã, cu prepararea venei porte
pânã la bifurcaþie, începând de la nivelul peretelui
posterior, pentru a evita lezarea structurilor vasculo-
biliare care sunt situate anterior de trunchiul portal.14,29
Este izolat ramul portal stâng, conservând
ramurile pentru caudat – dacã se decide pãstrarea
acestui segment pentru grefa dreaptã. În centrul nostru
trunchiul portal comun ºi calea biliarã principalã sunt
lãsate pentru grefa dreaptã, în timp ce întregul ax arterial
pânã la trunchiul celiac, prelevat cu un patch aortic, este
atribuit grefei stângi (Fig.3,4).
În prezenþa unei artere hepatice drepte cu origine
în artera mezentericã superioarã va fi necesarã o
reconstrucþie pe bontul arterei splenice sau al
gastroduodenalei. Axul vascular principal va trebui în
mod necesar atribuit grefei drepte doar atunci când este
prezent un ram pentru segmentele V ºi VIII cu origine în
artera hepaticã comunã. Dacã sunt prezente anomalii
ale tractului biliar, este necesarã pregãtirea cu maximã
precauþie a ramurilor de bifurcaþie de ordinul 1° ºi 2° ºi
eventuala reconstrucþie a ramurilor biliare anomale,
urmând principiile distribuþiei hepatice segmentare.
Se trece apoi la prepararea bazei ligamentului
rotund, secþionând puntea parenchimatoasã dintre
segmentele III ºi IV ºi secþionând, pe marginea sa
dreaptã, între suturi transfixiante, toate ramurile portale
direcþionate spre segmentul IV. Prepararea se continuã
48
Fig.4 Prepararea grefei drepte (extinsã la segmentul IV) în
transplantul „split liver ex situ”. În afarã de vena cavã, cu
vena hepaticã dreaptã ºi medie ºi bontul suturat al venei hepa-
tice stângi (VHS), sunt lãsate pe dreapta trunchiul portal (VP),
calea biliarã principalã (CBP) ºi ramul drept al arterei
hepatice (AHD). Bonturile venei porte stângi (VPS) ºi al
canalului hepatic stâng (CHS) sunt suturate. Segmentul I, care
nu apare pe schemã, poate fi conservat, la fel ca în
transplantul „split liver in situ”.
pe faþa posterioarã, de-a lungul ductului venos, pânã la
nivelul venei hepatice stângi (Fig.5).
Secþionarea canalului hepatic stâng este realizatã
la nivelul plãcii hilare, prin secþionarea cu bisturiul a
þesutului fibros ce conþine canalul biliar pentru
segmentele II ºi III, adesea deja divizat în cele douã
ramuri, respectiv pentru segmentele II ºi III. Secþionarea
parenchimului se face la dreapta ligamentului falciform,
de-a lungul unei linii care pleacã de la confluenþa venelor
hepatice dreaptã ºi medie, la 1 cm la dreapta fisurii
ombilicale, pânã la nivelul plãcii hilare.
Secþiunea parenchimului este condusã respec-
tând tehnica utilizatã în mod obiºnuit în rezecþiile
hepatice, folosind pe tranºã spray-ul cu fibrinã – cu scop
hemostatic.
Se trece apoi la prelevarea grefei, secþionând
vena hepaticã stângã, ramul portal stâng ºi ramul
arterial drept, astfel încât sã se atribuie grefei stângi
întregul ax arterial pânã la trunchiul celiac, prelevat cu
„patch” aortic.
Aceastã tehnicã poate suferi variaþii în cazul în
care se decide modificarea criteriilor de atribuire a
pediculilor vasculo-biliari majori.
Prelevarea segmentelor hepatice II ºi III implicã
1099
48 Domenico FORTI - TRANSPLANTUL CU FICAT REDUS (“REDUCED SIZE”) ªI ÎMPÃRÞIT (“SPLIT”)
inevitabil o compromitere a vascularizaþiei portale ºi
arteriale îndreptate spre segmentul IV. La începuturile
experienþei cu transplantul split, în majoritatea cazurilor
era indicatã îndepãrtarea acestui segment. Ulterior, ca
urmare a experienþei dobândite cu transplantul de la
donator în viaþã ºi cu tehnica split „in situ”, s-a
demonstrat cã vascularizaþia segmentului IV nu este
compromisã în mod semnificativ ºi acesta poate fi
conservat pentru grefa dreaptã.
3.2.1.2. Implantarea grefei prelevate „ex situ”
Implantarea grefei stângi este efectuatã dupã tehnica
„piggy-back”, conservând vena cavã retrohepaticã a
primitorului. Este necesarã asigurarea unui drenaj
(„outflow”) venos adecvat, printr-o anastomozã corectã
între vena suprahepaticã stângã ºi vena cavã.
Anastomoza este realizatã termino-lateral (T-L) pe cavã,
cu tehnica triangulãrii descrisã de Emond, evitând astfel
pericolul angulãrii vasului ºi riscul compromiterii grefei,
posibil în tehnica tradiþionalã de implantare directã a
venei hepatice stângi pe manºonul („cuff”) obþinut din
venele hepatice ale primitorului.30
Prin unirea aperturii venelor hepatice medie ºi
stângã se obþine un singur orificiu, în timp ce ostiumul
venei hepatice drepte poate fi suturat sau utilizat pentru
a se obþine o aperturã mai amplã (Fig.6). Aceastã
aperturã poate fi mãritã caudal printr-o incizie verticalã
pe faþa anterioarã a venei cave, asfel încât sã se obþinã
un amplu orificiu triunghiular. Anastomoza este confec-
þionatã cu un monofilament vascular 5/0, cu trei suturi
continue care pleacã din cele trei colþuri ale triunghiului.
Dupã perfuzare prin ramul portal cu 250-500 ml
de soluþie Ringer lactat, se executã anastomoza portalã
T-T cu un monofilament vascular din polipropilen 6/0 sau
1100
Fig.5 Prepararea bazei ligamentului rotund cu
ligaturarea ºi secþionarea cu puncte de suturã
transfixiantã a ramurilor portale aferente
segmentului IV.
7/0. În cazul unei hipoplazii sau a unei discrepanþe de
calibru, vena portã a grefei poate fi anastomozatã prin
intermediul unui segment venos prelevat de la donator
(vena splenicã sau iliacã externã) la nivelul confluenþei
venei splenice cu vena mezentericã a primitorului.6,31,32
Dupã reperfuzia portalã se trece la revascula-
rizarea arterialã, care poate fi practicatã oriunde pe axul
arterial al primitorului cu un monofilament 7/0 sau 8/0
sau recurgând, dacã este necesar, la implantarea
directã pe aortã, cu sau fãrã interpunerea unei grefe
venoase de la donator (arterã iliacã).33
Reconstrucþia biliarã (2 sau 3 ramuri în 25% din
cazuri) se realizeazã printr-o hepatico-jejunostomie pe
ansã exclusã „à la Roux”, cu suturã continuã sau cu
puncte separate cu monofilament lent resorbabil 7/0 sau
8/0. În cazul în care sunt prezente douã sau mai multe
canale biliare, vor fi realizate mai multe anastomoze pe
ansa exclusã.
Un ultim aspect de luat în consideraþie priveºte
poziþionarea grefei, al cãrei ax este rotat spre dreapta,
cu tranºa de secþiune parenchimatoasã îndreptatã spre
cadranul abdominal superior drept, pentru a fi evitate
complicaþiile legate de drenajul („outflow”) venos
(Fig.7).23,32,34 Spaþiul rezidual din hipocondrul drept
poate fi colmatat utilizând epiploonul sau colonul
transvers.
Transplantarea grefei drepte este realizatã prin
tehnica obiºnuitã din transplantul de ficat întreg. În unele
cazuri poate fi necesar un grefon de extensie pe ramul
drept al arterei hepatice.
3.2.1.3. Prelevarea grefei „in situ” - aspecte generale
Experienþa crescutã ºi perfecþionarea tehnicii, dobândite
în tehnica „split liver ex situ”, au condus la o ameliorare
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
b
Fig.6 a) Sutura ostium-ului venei hepatice drepte (VHD) ºi
unirea orificiilor venei hepatice stîngi (VHS) ºi medii (VHM);
b) Triangularea aperturii prin practicarea unei incizii verticale
pe vena cavã.
continuã a rezultatelor în ceea ce priveºte supravieþuirea
pacienþilor ºi a grefelor dar nu au putut elimina incon-
venientele legate de procedurã înseºi ºi care împiedicã
utilizarea optimã a ficatului împãrþit.35
Aspectele negative cele mai relevante sunt:
• durata lungã a procedurii chirurgicale pe „back-
table”
• durata excesivã a ischemiei reci, în mod
particular în cazurile în care una sau ambele
grefe trebuie transportate în centre depãrtate
de locul prelevãrii
• reîncãlzirea parþialã a organului, inevitabilã în
timpul manipulãrii chirurgicale pe „back-table”,
responsabilã de posibile leziuni de ischemie-
reperfuzie ºi apoi de o non-funcþie primarã
(„primary non function”) sau de o slabã
funcþionare („poor function”) a grefei, în special
dacã este transplantatã la un primitor cu risc.36
În 1995, pentru a preîntâmpina acest incon-
venient, Rogiers a propus pentru prima datã aplicarea la
transplantul „split” a tehnicii utilizate la donatorul în viaþã,
48
Fig.7 Aspect final dupã implantarea sectorului lateral stâng
(în desen este arãtatã doar reconstrucþia anastomozei venoase
hepatice pe vena cavã). În cartuº este mai bine
evidenþiat modul în care tranºa de secþiune este rotitã ºi
îndreptatã spre cadranul abdominal drept superior.
VHD: vena hepaticã dreaptã. CHS: canalul hepatic stâng.
VPS: vena portã stângã. TC: trunchiul celiac.
procedând la împãrþirea organului la donatorul cu inimã
bãtândã.26
Un studiu iniþial asupra acestei tehnici noi raporta
o supravieþuire la 6 luni a pacienþilor ºi a grefelor de,
respectiv, 92,8% ºi 85,7%.27
În prezent putem afirma cã una dintre conse-
cinþele succesului acestei tehnici este aceea de a face
demodatã recurgerea la tehnica ex situ, care rãmâne
totuºi rezervatã, aºa cum am menþionat, unor circum-
stanþe particulare. Se eliminã, de fapt, inconvenientele
legate de separarea ficatului pe „back-table” ºi, în
acelaºi timp, se pot evalua cu acurateþe integritatea
anatomicã a grefei, viabilitatea segmentului IV ºi
hemostaza corectã pe tranºa de secþiune; se reduce în
acelaºi timp riscul de devscularizare a cãii biliare.
Prelungirea cu circa douã ore a prelevãrii
multiorgan, legatã de procedura split “in situ”, nu pune în
pericol prelevarea altor organe deoarece, în cazul
instabilitãþii hemodinamice, intervenþia chirurgicalã
poate fi întreruptã imediat, trecând la perfuzia dona-
torului ºi la prelevarea aceloraºi organe dupã tehnica
obiºnuitã.
3.2.1.4. Prelevarea grefei - tehnica „in situ”
Dupã controlul aortei infrarenale, a venei cave ºi a venei
mezenterice inferioare, pentru eventuala necesitate de a
efectua perfuzarea rapidã a ficatului donatorului, este
mobilizat hemificatul stâng prin secþionarea ligamentelor
rotund, falciform ºi triunghiular stâng.37,38 Se preparã
artera hepaticã stângã, pornind de la nivelul arterei
hepatice comune pânã la originea arterei gastro-
duodenale, limitând disecþia la latura stângã a liga-
1101
48 Domenico FORTI - TRANSPLANTUL CU FICAT REDUS (“REDUCED SIZE”) ªI ÎMPÃRÞIT (“SPLIT”)
mentului hepatoduodenal ºi lãsând integre artera
hepaticã proprie, artera hepaticã dreaptã ºi canalul
hepatic (Fig.8).
Tehnica, în unele privinþe superpozabilã pe
procedura „ex situ”, descrie prelevarea segmentelor II-
III, cu secþionarea parenchimului, condusã de-a lungul
unei linii situate la 0,5-1 cm la dreapta fisurii ombilicale.
Sunt lãsate pentru grefa dreaptã: vena cavã, vena portã,
calea biliarã principalã ºi ramul drept al arterei hepatice,
în timp ce grefei stângi îi sunt atribuite: vena hepaticã
stângã, ramul stâng al venei porte precum ºi întregul ax
arterial pânã la trunchiul celiac (Fig.3,4).
Canalul hepatic stâng este secþionat la nivelul
ºanþului ombilical, lãsând la dreapta un lung bont ductal,
pentru a evita astfel întreruperea eventualelor ramuri
anormale provenind de la hemificatul drept.
Dupã secþionarea punþii parenchimatoase dintre
segmentele III ºi IV, se preparã ºi se mobilizeazã baza
ligamentului rotund, secþionând ºi ligaturând cu puncte
transfixiante ramurile portale îndreptate spre segmentul
IV (Fig.9), pânã la expunerea plãcii hilare. Se izoleazã,
astfel, ramul portal stâng (Fig.10) la originea trunchiului
portal, prezervând ramurile pentru lobul caudat.
Timpul urmãtor prevede rotaþia spre dreapta a
lobului lateral stâng, expunând faþa posterioarã ºi
completând prepararea ductului venos Arantius pânã
la vena hepaticã stângã, care este izolatã ºi controlatã
1102
Fig.8 Prelevarea „in situ” a segmentelor II-III.
Izolarea ºi prepararea pe ºnur vascular a arterei
hepatice proprii ºi a ramului sãu stâng.
cu un ºnur vascular.
Secþionarea parenchimului se realizeazã fãrã
excludere vascularã, dupã tehnica obiºnuitã utilizatã în
rezecþiile hepatice, similar prelevãrii „ex situ” (Fig.11). În
aceastã fazã se secþioneazã cu bisturiul placa hilarã
stângã, identificând canalul hepatic stâng sau ramurile
sale de diviziune pentru lobul stâng. Manevrele de
secþionare ale tranºei pot fi uºurate prin tracþionare cu
ajutorul unui ºnur de bumbac, trecut între vena hepaticã
stângã ºi medie pe faþa posterioarã a ficatului ºi intern
faþã de ramurile arterial ºi portal.
Timpii urmãtori sunt similari celor din prelevarea
întregului organ.38 Dupã administrare de heparinã 3000
UI/Kg ºi perfuzare cu soluþie UW sau Celsior® a
donatorului, se secþioneazã vena hepaticã stângã în
vecinãtatea venei cave, apoi ramul portal stâng ºi artera
hepaticã dreaptã, cu prepararea întregului ax vascular
pânã la trunchiul celiac, care este rezecat împreunã cu
un patch aortic. Grefa stângã este prelevatã ºi ulterior
perfuzatã cu 1 litru de soluþie (Fig.12). În acelaºi timp se
trece la prelevarea grefei drepte, care va fi perfuzatã pe
„back-table”, la fel ca ºi grefa stângã.
Aºa cum s-a menþionat deja la transplantul split ex
situ, existã discordanþe între experienþele diverselor
centre asupra viabilitãþii segmentelor I ºi IV care, dupã
unii autori, ar trebui întotdeauna îndepãrtate, în timp ce,
dupã alþii, ar trebui pãstrate.27,39 Disecþia arterialã ºi
Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 48

Fig.9 Mobilizarea ligamentului rotund, dupã

ligaturarea cu fire transfixiante ºi secþionarea
ramurilor portale aferente segmentului IV

Fig.10 Izolarea pe ºnur albastru a ramului portal

stâng. A fost izolatã ºi originea arterei hepatice
drepte, care va fi secþionatã în momentul
prelevãrii, pentru a lãsa pe grefa stângã întregul
ax arterial.

Fig.11 Începerea timpului parenchimatos, de-a

lungul unei linii situatã la 1 cm la dreapta
ligamentului falciform.

1103
48 Domenico FORTI - TRANSPLANTUL CU FICAT REDUS (“REDUCED SIZE”) ªI ÎMPÃRÞIT (“SPLIT”)
portalã inevitabilã provoacã devascularizarea seg-
mentului IV, a cãrui individualitate poate fi mai uºor
evidenþiatã în prelevarea „in situ”. Pe de altã parte,
segmentul IV primeºte vase ºi de la segmentele din
dreapta care, ele singure, sunt capabile sã asigure o
reluare funcþionalã aproape normalã (Fig.13). În cazul în
care se considerã cã vitalitatea segmentelor IV ºi I nu
este certã se va proceda la îndepãrtarea lor dupã
implantarea grefei drepte.
3.2.1.5. Implantarea grefei prelevate „in situ”
Implantarea grefei este realizatã prin tehnica standard,
utilizatã în transplantul de la donator viu ºi este
superpozabilã celei deja amplu descrisã la transplantul
split „ex situ”, atât în ceea ce priveºte aspectele tehnice
proprii drenajului („outflow”-ului) venos cât ºi
reconstrucþia elementelor vasculare ale hilului ºi ale
1104
Fig.12 Perfuzarea pe „back-table” prin ramul
portal al grefei stângi. Sunt bine evidenþiate: la
dreapta (vârful pensei) bontul venei hepatice
stângi iar la stânga trunchiul celiac prelevat cu
patch aortic.
Fig.13 Secþionarea tranºei hepatice a fost
terminatã iar sectorul lateral stâng a fost reaºezat
lângã segmentul IV, pentru a demonstra
vascularizaþia normalã a celor douã grefe,
exceptând o decolorare uºoarã ºi marginalã a
segmentului IV.
arborelui biliar.23,34,40
Trebuie subliniatã importanþa corectei poziþionãri
a grefei, care tinde sã cadã în hipocondrul drept nelocuit,
cu risc de trombozã hepatico-cavã, provocatã de
torsiunea conductului venos excesiv de lung, având
drept consecinþã pierderea grefei.
Anastomoza hepatico-cavã, prin tehnica trian-
gulãrii, realizeazã o deschidere amplã ºi directã între
cavã ºi conductul venos mai scurt; acest artificiu tehnic,
asociat rotirii grefei spre dreapta, cu tranºa îndreptatã în
sus ºi eventuala fixare a grefei, utilizând ligamentul
falciform, evitã riscul de angulare („kinking”) a venei
hepatice stângi (Fig.6,7).
În concluzie, se poate afirma cã transplantul de
ficat utilizând tehnica „split” este o procedurã
chirurgicalã complexã ºi delicatã, cu o lungã curbã de
învãþare. Recurgerea la aceastã tehnicã ar trebui
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
rezervatã centrelor cu o experienþã doveditã în chirurgia
hepaticã majorã ºi de reconstrucþie complexã a cãilor
biliare, pe lângã o experienþã notabilã în transplantul
hepatic, prin utilizarea tuturor tehnicilor codificate.
3.2.2. Split liver pentru doi primitori adulþi (“equal
size split liver”)
3.2.2.1. Aspecte generale
Aceastã procedurã chirurgicalã inovatoare reprezintã în
prezent singura posibilitate, în afarã de recurgerea la
donatorul în viaþã, în mãsurã de a rãspunde în mod
eficient la creºterea cererii de organe pentru transplant.
Utilizatã pentru prima datã de Bismuth în 1989, ea a fost
reluatã de câteva centre italiene ºi alte centre europene
cu rezultate iniþiale satisfãcãtoare.8-10,28,41
Tehnica prevede prelevarea “in situ” a hemifica-
tului drept (segmentele V-VI-VII-VIII) împreunã cu vena
hepaticã dreaptã, printr-o tehnicã total superpozabilã
prelevãrii de la donatorul în viaþã, lãsând ficatului restant
(segmentele I-II-III-IV) trunchiurile principale vasculo-
biliare ºi vena cavã cu venele hepatice medie ºi
stângã.40,42,43
Grefa dreaptã reprezintã circa 60% din masa
totalã hepaticã. Procedura este mult mai complicatã ºi
mai delicatã faþã de „split”-ul convenþional datoritã
necesitãþii de a alege mai selectiv donatorii, duratei mai
mari a intervenþiei, prezenþei frecventelor anomalii în
dispoziþia vasculo-biliarã dintre hemificatul drept ºi cel
stâng ºi, în sfârºit, imposibilitãþii practice de a obþine o
documentare imagisticã, cu excepþia ecografiei intra-
operatorii.
În pofida acestor aspecte negative ºi sãrãciei
datelor raportate în literaturã, sub lumina rezultatelor
48
personale obþinute într-o serie iniþialã de 8 proceduri cu
15 grefe transplantate pe receptori adulþi, este de reþinut
cã aceastã tehnicã este promiþãtoare ºi în mãsurã de a
creºte sensibil numãrul pacienþilor transplantaþi, putând
determina o scãdere a mortalitãþii pe lista de aºteptare.
Procedura “split liver” pentru doi primitori adulþi
este realizatã printr-o tehnicã identicã, sub aspectele
sale esenþiale, hepatectomiei drepte reglate, codificatã
de Lortat-Jacob în urmã cu 50 de ani.42
În orice caz, problemele legate de detaliile tehnice
ºi de necesitatea de a obþine doi hemificaþi viabili
transformã aceastã procedurã într-o intervenþie cu totul
particularã.
3.2.2.2. Tehnica chirurgicalã „split liver equal size”
Tehnica adoptatã de noi a fost codificatã de Tanaka, cel
care a realizat aceastã procedurã pentru prima datã în
lume în 1984.40,42,44
Se efectueazã colecistectomia, apoi secþionarea
cãii biliare principale cu explorarea delicatã a acesteia
cu un cateter metalic, pentru evidenþierea prezenþei
eventualelor anomalii anatomice.
Se procedeazã ulterior la izolarea elementelor
hilare drepte, în urmãtoarea succesiune: artera hepa-
ticã, calea biliarã ºi ramul portal. O atenþie particularã
este rezervatã preparãrii segmentului retrobiliar al
arterei hepatice drepte, care trebuie condusã evitând
scheletizarea cãii biliare (Fig.14). Cu privire la aceasta,
în alte centre se preferã secþionarea arterei la dreapta
încruciºãrii cu calea biliarã, pentru a evita disecþia într-o
zonã riscantã.
Dupã mobilizarea hemificatului drept se trece la
marcarea, cu ajutorul ecografiei, a proiecþiei pe
suprafaþa ficatului a venei hepatice medii, 1 cm la
Fig.14 Split liver pentru doi primitori adulþi.
Prepararea hilului hepatic drept. Au fost izolate
ºi încãrcate pe ºnur vascular succesiv: calea
biliarã principalã ºi canalul hepatic drept (ºnururi
albe), artera hepaticã dreaptã la origine ºi dupã
traiectul retrobiliar (ºnururi roºii), ramul drept al
venei porte (ºnur albastru).
1105
48 Domenico FORTI - TRANSPLANTUL CU FICAT REDUS (“REDUCED SIZE”) ªI ÎMPÃRÞIT (“SPLIT”)

Fig.15 Individualizarea, sub ghidaj ecografic, a

liniei de secþiune parenchimatoasã, la 1 cm la
dreapta de proiecþia venei hepatice medii.

Fig.16 Dupã secþionarea canalului hepatic drept

se trece la secþionarea parenchimului, dupã
tehnica convenþionalã. Un ºnur din bumbac,
trecut între venele hepatice dreaptã ºi medie,
vena cavã retrohepaticã ºi medial de hilul hepatic
drept, va ghida secþionarea parenchimului.
Adâncirea secþiunii va putea fi efectuatã
progresiv pe toatã suprafaþa parenchimatoasã
sau, mai bine, începând de la marginea
inferioarã, spre hilul hepatic.

Fig.17 Secþionarea parenchimului a fost

completatã. De remarcat hemostaza perfectã la
nivelul celor douã tranºe hepatice, precum ºi
vascularizaþia normalã a celor doi hemificaþi,
conectaþi încã prin hilurile lor vasculare.

1106
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
dreapta de marginea sa (Fig.15). Un al doilea marcaj
poate fi obþinut dupã clamparea hilului hepatic drept, de-
a lungul liniei de devascularizare. Linia de-a lungul
cãreia se efectueazã secþiunea parenchimatoasã este
aleasã luând în consideraþie diverºi parametri: volu-
metria parenchimului celor doi hemificaþi de prelevat,
numãrul ºi calibrul venelor segmentului medial drept
afluente venei hepatice medii ºi, în cele din urmã,
traiectul cãilor biliare intrahepatice.
Secþionarea cãii biliare drepte este efectuatã
înainte de începerea timpului parenchimatos. Se trece
apoi un ºnur de ghidaj pentru secþionarea paren-
chimului, între vena hepaticã dreaptã, vena cavã
retrohepaticã ºi hilul drept (Fig.16,17). Secþionarea
parenchimului este realizatã în condiþii de presiune
venoasã centralã joasã, cu ajutorul electrocauterului ºi
disectorului cu ultrasunete (CUSA) sau cu alte
dispozitive similare.
Tehnica utilizatã variazã de la un centru la altul.
Neexistând în prezent o codificare tehnicã precisã, se
þine cont de modificãrile continue bazate pe rezultatele
obþinute ºi de propunerile de aducere la zi a tehnicii
acestor proceduri.
Noi ligaturãm ºi secþionãm venele efluente spre
vena hepaticã medie ale segmentelor V ºi VIII. Unii
autori, pentru a evita congestia acestor segmente, prele-
veazã vena hepaticã medie împreunã cu hemificatul
drept, considerând cã drenajul venos al segmentului IV
se face cu prevalenþã spre vena hepaticã stângã.45
Recent, Marcos a propus o variantã interesantã a
tehnicii descrise mai sus, numitã de el „hepatectomie
dreaptã extinsã anterior”, care prevede prelevarea
hemificatului drept în mod unitar cu porþiunea distalã a
venei hepatice medii, care conservã semnificativ venele
efluente segmentului anterior drept spre vena hepaticã
48
medie.46
Recoltarea grefei drepte se face dupã hepari-
nizare ºi perfuzarea donatorului, cu secþionarea
elementelor vasculare ºi hilare drepte ºi a venei hepa-
tice drepte. Grefa este reperfuzatã pe „back-table” prin
intermediul ramului portal ºi arterial (Fig.18).
În acelaºi timp este recoltat ºi hemificatul stâng,
printr-o tehnicã superpozabilã celei de prelevare a
ficatului întreg ºi se procedeazã la perfuzarea pe „back-
table”, la fel ca pentru grefa dreaptã.
Tot pe „back-table” se procedeazã la sutura
orificiilor reziduale dupã prelevarea grefei drepte ºi la
eventuala reconstrucþie a elementelor vasculare
(Fig.19,20,21).
3.2.2.3. Implantarea celor douã grefe - tehnica
chirurgicalã
Implantarea grefei stângi, la nivelul cãreia sunt lãsate
vena cavã ºi axele principale vasculare ºi biliare, este
superpozabilã transplantului efectuat cu ficat întreg.
Spre deosebire de aceasta, implantarea grefei drepte
necesitã anumite importante observaþii tehnice (Fig.22).
Înainte de toate este necesarã efectuarea
hepatectomiei la receptor, cu secþiune înaltã a hilului
hepatic ºi conservarea venei cave. Artera hepaticã ºi
vena portã sunt preparate pe toatã lungimea lor ºi
secþionate, conservând ramurile de diviziune primarã ale
acestora. Chiar ºi calea biliarã trebuie secþionatã înalt,
astfel încât sã poatã fi utilizatã, dacã este necesar, la
anastomozarea cu eventualele ramuri biliare anomale
ale grefei drepte.
Dupã hepatectomie se evalueazã hilul hepatic al
primitorului ºi se examineazã lungimea ºi eventualele
anomalii ale ramurilor portale ºi arteriale ale donatorului,
pentru a decide dacã este necesarã grefarea de alungire
Fig.18 Perfuzia pe „back-table” a hemificatului
drept prin vena portã (este prezentã bifurcaþia
portalã) ºi prin artera hepaticã dreaptã, cu un ac-
canulã. Este indicat ostium-ul venei hepatice
drepte, în timp ce superior este bine vizibilã o
venã hepaticã dreaptã accesorie cu calibru de 1
cm, care va fi ºi ea reconstruitã pe vena cavã a
primitorului.
1107
48 Domenico FORTI - TRANSPLANTUL CU FICAT REDUS (“REDUCED SIZE”) ªI ÎMPÃRÞIT (“SPLIT”)

Fig.19 Aspectul hemificatului stâng pe „back-

table”, înainte de suturarea ostium-urilor venei
hepatice drepte ºi a ramului drept al venei porte.

Fig.20 Hemificatul drept. Începerea suturii

ostium-ului venei hepatice drepte.

Fig.21 Hemificatul stâng. Sutura ostium-ului

ramului portal drept ºi controlul etanºeitãþii.

1108
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
a acestor vase pe „back-table”, utilizând segmente
vasculare prelevate de la donator.
Reconstrucþia anomaliilor mai complexe va fi
realizatã prin tehnici ce diferã de la un caz la altul, la fel
ca în transplantul hemificatului drept de la donatorul în
viaþã.43,44,47,48
Reconstrucþia cãii biliare este efectuatã în
majoritatea cazurilor prin anastomoza termino-terminalã
T-T la ductul hepatic al primitorului cu tub în T Kehr
transanastomotic, dar poate fi folositã ºi reconstrucþia pe
ansã exclusã a la Roux, îndeosebi în cazurile la care
sunt prezente mai multe ducte biliare.49
O ultimã observaþie priveºte potrivirea de mãrime
(„size-matching”) între grefã ºi receptor: similar celor
spuse legat de transplantul „split” pentru un adult ºi
pentru un receptor pediatric ºi în transplantul „split equal
size” este indispensabilã furnizarea unei mase
hepatocitare suficiente pentru a garanta funcþionarea
organului la cei doi receptori. Nefiind posibilã o evaluare
precisã preoperatorie volumetricã a celor doi hemificaþi,
poate fi obþinutã o aproximare maximalã prin volumetria
ecograficã, examen ce va fi întotdeauna efectuat ºi
pentru a aprecia eventuala steatozã hepaticã.
În orice caz, luând în consideraþie cã volumele
celor doi hemificaþi corespund la 60% (cel drept) ºi 40%
(cel stîng) este clar cã vor trebui selectaþi doi primitori de
talie micã, pentru a respecta raportul între greutatea
grefei ºi greutatea receptorului (GRWR) aproape de 1%,
aºa cum a propus Tanaka.40
În concluzie, indiferent de obstacolele tehnice ºi
logistice ºi de complexitatea procedurii, este de reþinut
faptul cã programul de transplant split pentru doi
receptori adulþi trebuie sã fie implementat ºi, dacã
rezultatele preliminare vor fi confirmate prin acumularea
48
Fig.22 Hemificatul drept dupã reimplantarea
grefei ºi reperfuzie.
experienþei, acest program ar trebui sã reprezinte o
prioritate naþionalã în domeniul transplantului de ficat.
BIBLIOGRAFIE
1. Starzl TE, Marchioro TL, Vonkaulla KN, et al.
Homotransplantation of the liver in humans. Surg Gynecol Obstet
117:659, 1963.
2. Annual Report of the US Scientific Registry of Transplant
Recipients and the Organ Procurement and Transplant Network
transplant: data 1989-1998.
3. Emond JC, Whitington PF, Thiestlethwaite JR, et al.
Transplantation of two patients with one liver: analysis of preliminary
experience with split-liver grafting. Ann Surg 212:14-22,1990.
4. Lily JR, Hall RJ: Liver transplantation and Kasai operation
in the first years of life: therapeutic dilemma in biliary atresia. J Pediatr
110:561, 1987.
5. Lynch SV, Strong RW, Ong DH, et al. Reduced-size liver
transplantation in children. Transplant Rew 6:89, 1992.
6. Broelsch CE, Whitington PF, Edmond JC. Evolution and
future perspectives for reduced-size hepatic transplantation.
Transplantation 45:519, 1998.
7. Esquivel CO, Koneru B, Karrer F, et al. Liver
transplantation before one years of age. J Pediatr 110:545, 1986.
8. Bismuth H, Morino M, Castaing D, et al. Emergency
orthotopic liver transplatation in two patients using one donor liver. Br
J Surg 76:722-724, 1989.
9. Azoulay D, Castaing D, Adam R, et al. Split liver
transplantation for two adult recipients: feasibility and long-term
outcomes. Ann Surg 233:565-574, 2001.
10. Colledan M, Andorno E, Valente U, et al. A new splitting
techniquefor liver graft. Lancet 353:1763, 1999.
11. Couinaud C. Principes directeurs des hépatectomies
réglées. L’anatomie et les définitions. Chirurgie 106:103-108, 1980.
12. Couinaud C, Houssin D. Controlled partition of the liver for
transplantation. Anatomical limitations. Coinaud C. Personal Editions.
1991.
13. Kawasaki G, Makuuchi M. et al: Preoperative
1109
48 Domenico FORTI - TRANSPLANTUL CU FICAT REDUS (“REDUCED SIZE”) ªI ÎMPÃRÞIT (“SPLIT”)
measurament of segmental liver volume of donors for living related
transplantation. Hepatology 18:1115-1120, 1993.
14. de Ville de Goyet J and Otte JB: Cut-down and split-liver
transplantation. In “Transplantation of the liver”. Busuttil RW, Klintmaln
GB (eds). Philadelphia; WB Saunders, 1996, 481-496.
15. Broelsch CE, Emond JC et al: Liver transplantation with
reduced-size donor organ. Transplantation 45:519-523, 1988.
16. Urata K, Kawasaki S et al: Calculation of child and adult
standard liver volume for liver transplantation. Hepatology
21:1317-1321, 1995.
17. Bismuth H, Houssin D. Reduced-size orthotopic liver graft
in hepatic transplantation. Surgery 95:367-372, 1984.
18. Kalayoglu M, D’Alessandro M, Sollinger HW, et al.
Experience with reduced-size liver transplantation. Surg Gynecol
Obstet 171:139-147, 1990.
19. Broelsch CE. Reduced cadaver donor liver graft for infant
recipient. În “Atlas of Liver Surgery”. Churchill Livingstone, 1993, 138-
143.
20. Raia S, Nery YR, Mies S. Liver transplantation from live
donors. Lancet 2:497, 1988.
21. Strong RW, Lynch SW, Ong TH, et al. Succesful liver
transplantation from a living donor to her son. New Engl J Med
322:1505, 1990.
22. Nagasue N, Kohno H, Matsuo S, et al. Experience with
partial hepatic transplantation from living donor. Transplant 4:1117,
1991.
23. Broelsch CE, Whitington PF, Emond JC, et al. Liver
transplantation in children from living related donors: surginal
techniques and results. Ann Surg 214:428, 1992.
24. Pichlmayr R, Ringe B, Gubernatis G, et al.
Transplantation einer Spenderleber auf zwei Empfanger. (Splitting
Transplantation). Eine neue methode in der weitzentwicklung der
lebersegment transplantation. Langenbeks Arch Chir 373:127, 1989.
25. Otte JB, de Ville de Goyet J, Alberti D, et al. The concept
and technique of the split liver in clinical transplantation. Surgery
107:605, 1990.
26. Rogiers X, Malago M, Habib N et al. In situ splitting of the
liver in the heart-beathing cadaveric organ for transplantation in two
recipients. Transplantation 59:1081-1083, 1995.
27. Rogiers X, Malago M, Gawad K et al. In situ splitting of
cadaveric livers: the ultimate expansion of the donor pool. Ann Surg
224:331-339, 1996.
28. Gridelli B, Remuzzi G. Strategies for making more organs
available for transplantation. N Engl J Med 343:404-410, 2000.
29. Houssin D, Boillot O, Soubrane O, et al. Controlled liver
splitting for transplantation in two recipients: technique , results and
perspectives. Br J Surg 80:75-80, 1993.
30. Emond JC, Heffron TG, Whitington PF, Broelsch CE.
Reconstruction of hepatic vein in reduced size hepatic transplantation.
Surg Gynecol Obstet 176:11-17, 1993.
31. Saad S, Tanaka K, Inomata Y, et al. Portal vein
reconstruction in pediatric liver transplantation from living donors. Ann
Surg 227:275-281, 1998.
32. Emond JC, Hefron TG, Kortz EO, et al. Improved results
of living related liver transplantation with routine application in pediatric
program. Transplantation 55:835, 1993.
33. Inomoto T, Nishizawa F, Sasakii H, et al. Experience with
120 microsurgical reconstruction of hepatic artery in living related liver
transplantation. Surgery 119:20-26, 1996.
1110
34. Broelsch CE. Implantation of the donor graft. În “Atlas of
Liver Surgery”. Churchill Livingstone, 1993, 134-137.
35. de Ville de Goyet J. Split liver transplantation in Europe,
1988 to 1993. Transplantation 59:1371-1376, 1995.
36. Hertl M, Chartraud PB, et al. The effects of hepatic
preservation at 0 degrees C compared to 5 degrees C: influence of
antiproteases and periodic flushing. Cryobiology 31:434-438, 1994.
37. Broelsch CE. Removal of cadaver donor liver for adult
recipient. În “Atlas of Liver Surgery”. Churchill Livingstone, 1993, 144-
155.
38. Forti D, Rondinara GF, Aseni P. Tecnica di prelievo degli
organi addominali. În “Il Prelievo Multiorgano a scopo di trapianto”.
Fogliazza Editore, 1997, 43-64.
39. Rela M, Voregas V, Miniesan P, et al. Split liver
transplantation: King’s College Hospital experience. Ann Surg
227:282-288, 1998.
40. Tanaka K, Uemoto S, Tkunega Y, et al. Surgical techiques
and innovations in living related liver transplantation. Ann Surg 1993;
217: 82-87.
41. Forti D. Strategie e tecniche per aumentare il numero dei
trapianti di fegato: Esperienza italiana. Atti Società Italiana Trapianti
d’Organo (SITO). Congresso Nazionale Genova. Settembre 2001.
42. Forti D. Epatectomia destra del donatore vivente.
Comunicazione personale. “Il trapianto di fegato: dal passato al futuro”.
Università degli Studi di Roma, 20-21, 2002.
43. Forti D. Adult to adult livig donor liver transplantation:
early experience at Niguarda Hospital-Milan-Italy. Comunicazione
personale. “Memorial Dario Alfani”. New trends in liver transplantation.
Napoli, 1-2 februarie 2002.
44. Forti D. Il trapianto di fegato da donatore vivente su
adulto. Atti della Riunione Tecnico-Scientifica del Nord Italia transplant-
NITp. Treviso, 5-6 Noiembrie 2001.
45. Lo C, Fan S, Liu C, et al. Adult to adulto living donor liver
transplantation using extended right lobe grafts. Ann Surg 226:261-270,
1997.
46. Marcos A, Orloff M, Mieles L, et al. Functional venous
anatomy for right-lobe grafting and techiques to optimize out-folw. Liver
Transplantation 7:845-852, 2001.
47. De Carlis L, Giacomoni A, Slim AO, Lauterio A,
Sammartino C, Forti D. Adult to adult living related liver transplant.
Early experience at Niguarda Hospital. Abdominal Organ
Transplantation from Living Donors. State of Art. Gubbio. 21-22 iunie
2002. Volum de rezumate: 98.
48. Marcos A, Orloff M, Mieles L, et al. Reconstruction of
double hepatic arteria and portal venous branches for right-lobe living
donor liver transplantation. Liver Transplantation 7:673-679, 2001.
49. Testa G, Malagò M, Gamazo C, et al. Biliary anastomosis
in living related liver transplantation using the right liver lobe: techique
and complications. Liver Transplantation 6:710-714, 2000.