CAPITOLUL

Cap.41 SISTEME SUPORTIVE HEPATICE

41
Mihai VOICULESCU

SISTEME SUPORTIVE HEPATICE

Mihai VOICULESCU

1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .983
2. OBIECTIVELE SISTEMELOR SUPORTIVE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .983
3. CLASIFICAREA SISTEMELOR SUPORTIVE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .983
4. SISTEMELE SUPORTIVE HEPATICE EXTRACORPOREALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .984
4.1. SSHE nonbiologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .984
4.1.1. Hemodializa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .984
4.1.2. Hemofiltrarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .984
4.1.3. Exsanghinotransfuzia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .984
4.1.4. Hemoperfuzia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .984
4.1.5. Plasmafereza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .984
4.1.6. Dializa extracorporealã cu albuminã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .985
4.1.7. Sistemele BioLogicDT ºi BioLogicDTPF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .985
4.1.8. Plasmafereza cu flux crescut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .986
4.2. SSHE biologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .986
4.3. SSH hibride / ficatul bioartificial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .986
4.3.1. Sistemul suportiv hepatic extracorporeal tip ELAD Artificial Liver
(Vitagen, California) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .989
4.3.2. Bioreactorul Centrului Medical Amsterdam (AMC Bioreactor) . . . . . . . . . . . . .989
4.3.3. SSH bioartificial BLSS (Excorp Medical, Minneapolis, MN) . . . . . . . . . . . . . .989
4.3.4. LIVER x 2000 system (Algenix, Shoreview, Minneapolis) . . . . . . . . . . . . . . . .989
4.3.5. HepatAssist (Circe Biomedical, Lexington, Massachusetts) . . . . . . . . . . . . . .989
4.3.6. MELS (Modular Extracorporeal Liver Suport; Hybrid Organ GmbH,
Charite – Virchow Klinikum Berlin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .989
5. COMENTARII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .990
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .990
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
1. INTRODUCERE
Deºi în ultimii ani s-au înregistrat progrese importante în
domeniul hepatologiei, tratamentul insuficienþei hepatice
acute (IHA) a rãmas o problemã încã nerezolvatã.1,2
Frecvenþa ºi mortalitatea IHA continuã sã fie ridicatã,
anual fiind înregistrate în SUA peste 30.000 decese.3,4,5
Deocamdatã singura soluþie terapeuticã eficientã o
reprezintã transplantul hepatic.6 Transplantul hepatic
ortotopic (THO) este limitat de numãrul redus al
donatorilor ºi de timpul de aºteptare ridicat pânã la
procurarea unui organ potrivit.1 Sistemele suportive
hepatice (SSH) reprezintã o soluþie de compromis
acceptabilã de supleere temporarã a ficatului pânã la
refacerea hepaticã sau pânã la practicarea transplantului
hepatic.7,5,8 Pacienþii cu IHA sau cu rezecþii hepatice largi
sunt în prezent asistaþi cu diverse sisteme suportive pânã
la reluarea funcþiilor hepatice (terapie curativã) sau pânã
la practicarea transplantului hepatic (terapie punte).
Funcþiile ficatului sunt diverse ºi complexe. Nu
este clar care dintre aceste funcþii sunt implicate în
patogeneza IHA ºi în ce mãsurã supleerea lor remite
IHA.9,10 Datele clinice ºi anatomopatologice aratã cã
principalele modificãri din IHA sunt hipertensiunea
intracranianã ºi edemul cerebral cu hernierea trunchiului
cerebral.10 Nu ºtim dacã aceste modificãri decurg din
pierderea funcþiei de detoxifiere, de sintezã, de excreþie
biliarã, de epurare hepaticã sau de combinaþia acestora.
SSH sunt eficiente numai în mãsura în care remit
hipertensiunea intracranianã ºi edemul cerebral. Nu
dispunem de dovezi clare privind relaþia dintre supleerea
funcþiilor hepatice pierdute ºi controlul hipertensiunii
intracraniene sau a edemului cerebral.
Raportat la principalele funcþii hepatice, metodele
SSH sunt de tip detoxifiere, detoxifiere ºi substituþie ºi
detoxifiere ºi sinteza. Metodele de detoxifiere îndepãr-
teazã prin dializã, hemofiltrare, absorbþie pe cãrbune
activ sau rãºini etc. diverse substanþe printre care
bilirubina, acizii biliari, fenolii, aminoacizii aromatici etc.
În raport cu substanþele epurate se aleg diverse tipuri de
membrane (hidrofile sau lipofile), de dializante (albu-
mina, aminoacizi etc) sau de absorbanþi (cãrbune activ,
rãºini, albuminã etc.). Metodele de detoxifiere ºi
substituþie supleeazã prin plasmaferezã sau exsanghi-
notransfuzie funcþiile de epurare ºi de sintezã hepaticã.
Schimbarea zilnicã a 2 – 3 litri de sânge sau de plasmã
îndepãrteazã substanþele neepurate ºi totodatã asigurã
aportul proteinelor plasmatice nesintetizate hepatic.3,4,11
Limitele ºi efectele adverse ale SSH artificiale au
condus la apariþia SSH biologice. Principalul avantaj al
SSH biologice îl reprezintã mai buna supleere a funcþiilor
hepatice, inclusiv reglarea ºi excreþia biliarã. SSH
41
Tabelul 1 Obiectivele sistemelor suportive hepatice
Obiectivele sistemelor suportive hepatice
! reducerea mortalitãþii
! creºterea supravieþuirii pânã la efectuarea unui
transplant
! redresarea parametrilor hemodinamici
! remiterea sindromului hepatorenal
! reducerea icterului ºi a pruritului
biologice sunt de tip intra- ºi extracorporeal. SSH
biologice intracorporeale constau în transplantul de
culturi celulare, de fragmente sau a ficatului întreg uman
sau xenogenic.1,3,4 SSH biologice extracorporeale au în
vedere perfuzia încruciºatã a pacientului cu ficat uman
sau xenogenic sau cu sistem biologic hibrid.12 SSH
biologic hibrid (ficatul bioartificial) combinã epurarea prin
dializã ºi/sau absorbþie cu epurarea ºi sinteza biologicã
a celulelor hepatice umane sau xenogenice fixate într-un
bioreactor care le asigurã supravieþuirea pentru o
perioada limitatã de timp.1,13 SSH biologice hibride
cumuleazã avantajele sistemelor artificiale ºi biologice
dar ºi defectele acestora.
Strategia ºi rezultatele terapeutice ale SSH sunt
dependente de tipul ºi etiologia IHA. IHA se constituie pe
ficat anterior sãnãtos sau pe ficat anterior bolnav.14
Pacienþii cu IHA pe ficat anterior sãnãtos sau cu rezecþii
hepatice largi beneficiazã într-o mai mare mãsurã de
SSH faþã de pacienþii cu IHA pe ficat anterior bolnav,
putând fi trataþi cu SSH artificiale.14,15 Potenþialul ridicat
de regenerare a ficatului conferã o ºansã mai bunã
pacienþilor cu IHA pe ficat anterior sãnãtos, rata
supravieþuirii fiind mai ridicatã la tinerii (< 40 de ani) cu
IHA indusã de acetaminofen.
2. OBIECTIVELE SISTEMELOR SUPORTIVE
HEPATICE
Principalele obiective ale SSH sunt reducerea mortalitãþii
ºi creºterea supravieþuirii pacienþilor pânã la refacerea
ficatului sau pânã la practicarea unui transplant. Obiec-
tivele secundare ale SSH (Tabelul 1) sunt reprezentate
de normalizarea parametrilor hemodinamici, remiterea
sindromului hepatorenal ºi ameliorarea unor simptome
care nu rãspund la tratamente convenþionale.
3. CLASIFICAREA SISTEMELOR SUPORTIVE
HEPATICE
În principal dispunem de douã tipuri de sisteme
suportive hepatice: sisteme suportive hepatice extracor-
poreale (SSHE) ºi intracorporeale (SSHI). SSHE sunt de
983
41 Mihai VOICULESCU - SISTEME SUPORTIVE HEPATICE
Tabelul 2 Tipuri de sisteme suportive hepatice
Tipuri de sisteme suportive hepatice
SSH extracorporeale
! nonbiologice (artificiale)
! biologice
! mixte (hibride, bioartificiale)
SSH intracorporeale
! transplantul de celule hepatice izolate
! sisteme tisulare implantabile
! transplantul hepatic xenogenic (THX)
! transplantul hepatic ortotopic (THO)
trei feluri: nonbiologice, biologice ºi mixte (hibride -
SSHH). SSH biologice ºi mixte (hibride) se subîmpart în
raport cu natura celulelor în sisteme bioartificiale cu
celule hepatice umane ºi cu celule hepatice xenogenice.
SSH intracorporeale sunt reprezentate de transplantul
de celule hepatice izolate, sisteme tisulare implantabile,
transplantul hepatic xenogenic ºi transplantul hepatic
ortotopic.1
4. SISTEMELE SUPORTIVE HEPATICE
EXTRACORPOREALE
În ultimele douã decenii SSHE s-au dezvoltat cu
rapiditate. Principalele avantaje ale SSHE faþã de
celelalte sisteme constau în promptitudine, adaptarea
duratei ºi intensitãþii procedurii fiecãrui caz în parte,
efecte adverse reduse, lipsa riscurilor legate de rejet si
de imunosupresie. Dintre dezavantaje sunt de reþinut
absenþa sau potenþialul redus de supleere a funcþiilor de
sintezã ºi metabolice ale ficatului. Pentru a se depãºi
aceste limite s-au imaginat diverse sisteme care sã
mimeze cât mai bine funcþiile ficatului: detoxifierea
biologicã prin perfuzia liniilor hepatocitare umane sau
xenogenice sau a ficatului întreg sau parþial uman sau
xenogenic. Au apãrut astfel sisteme biologice ºi
bioartificiale hibride în care detoxifierea se realizeazã cu
ajutorul hepatocitelor umane sau xenogenice (porcine
etc.) ºi a absorbanþilor (albuminã, cãrbune etc.) iar
sinteza cu ajutorul hepatocitelor sau a ficatului întreg
sau parþial uman sau xenogenic.4
SSHE sunt de mai multe feluri: nonbiologice,
biologice ºi mixte (hibride).
4.1. SSHE nonbiologice
Primele SSHE nonbiologice au apãrut în urmã cu 50 de
ani (Tabelul 3). Iniþial s-au folosit aparate ºi cartuºe
asemãnãtoare acelora utilizate în dializa renalã. Ulterior
SSHE s-au perfecþionat, devenind tot mai complexe.
984
Tabelul 3 Sisteme suportive hepatice extracorporeale non-
biologice
Sisteme suportive hepatice
extracorporeale nonbiologice
! hemodializa
! hemofiltrarea
! exsanghinotransfuzia
! plasmafereza
! hemoperfuzia pe rãºini
! hemoperfuzia pe cãrbune
SSHE nu pot fi comparate între ele datoritã numãrului
mic de cazuri ºi inomogenitãþii loturilor.
4.1.1. Hemodializa
Primele cazuri au fost raportate în 195516. Metoda preia
din dializa renalã ideea epurãrii prin difuziune a
moleculelor ipotetic incriminate în patogeneza IHA,
printre care ºi amoniu. Deºi în cazurile hemodializate s-
au obþinut ameliorãri neurologice în 33/65 (51%) din
cazuri, mortalitatea a rãmas ridicatã: 48/65 (74%).
4.1.2. Hemofiltrarea
Metoda se bazeazã pe principiul epurãrii prin convecþie
care, spre deosebire de difuziune, permite epurarea
inclusiv a moleculelor mari. Din cele 15 cazuri raportate,
10 (67%) au înregistrat ameliorãri neurologice iar 8
(53%) au supravieþuit.
4.1.3. Exsanghinotransfuzia
Metoda a fost introdusã în 1958 ºi se bazeazã pe ideea
înlocuirii fracþionate repetitive a întregii cantitãþi de
sânge a pacientului cu sânge izogrup proaspãt. Pe 48
de cazuri raportate de diverºi autori s-au înregistrat
ameliorãri neurologice în 24/48 (50%) din cazuri ºi
supravieþuiri în 9/48 (19%) din cazuri. La noi în þarã
metoda a fost introdusã ºi utilizatã cu suces în 1969 de
Voiculescu M ºi Sandu L în tratamentul IHA VHA sau
VHB.
4.1.4. Hemoperfuzia
Epurarea toxinelor se realizeazã cu substanþe cu putere
absorbantã ridicatã. Sunt folosite ca absorbanþi diverse
rãºini sau cãrbunele activ. Hemoperfuzia pe cãrbune
activ s-a bucurat de o largã rãspândire fiind cel mai
frecvent SSHE folosit. Din cele 278 cazuri raportate în
literatura de specialitate 73/278 (26%) au înregistrat
ameliorãri neurologice iar 116/278 (42%) au supravieþuit.
4.1.5. Plasmafereza
Metoda separã ºi înlocuieºte plasma pacientului cu
plasmã proaspãtã lipsitã de toxine, capitalul hematologic
al pacientului fiind recuperat ºi reciclat integral. Din cele
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
32 cazuri comunicate 15/32 (47%) au înregistrat
ameliorãri neurologice iar 7/32 (22%) au supravieþuit.
Performanþele scãzute ale SSHE au stimulat
perfecþionarea sau apariþia unor noi tehnici de supleere
hepaticã cu o capacitate sporitã de detoxifiere. Totodatã
au apãrut SSHE hibride care pot suplea funcþiile de
sintezã ºi metabolice ale ficatului. În ultimii ani, dintre
SSHE de detoxifiere nonbiologice s-au impus dializa cu
albuminã MARS, sistemele BioLogicDT ºi BioLogicDTPF.
4.1.6. Dializa extracorporealã cu albuminã
Unul dintre cele mai rãspândite sisteme de dializã cu
albuminã îl reprezintã MARS (Molecular Adsorbents
Recirculating System). Metoda a fost introdusã în 1993
de J. Stange ºi S. Mitzner (MARS; Teraklin AG, Rostock,
Germany). Pânã în prezent au fost trataþi peste 1.000 de
pacienþi. Sistemul se bazeazã pe principiul dializei extra-
corporeale cu albuminã. Albumina sericã fixeazã
toxinele17 pânã la saturaþie cu ajutorul situsurilor de
fixare. De aici toxinele sunt preluate de albumina din
reþeaua membranei de polisulfonã a dializorului. Prin
contactul cu polimerii membranei albumina dobândeºte
o capacitate sporitã de fixare a toxinelor. Întrucât de
partea opusã membranei se aflã o soluþie concentratã
de albuminã, toxinele pãrãsesc membrana dializorului ºi
se fixeazã pe albumina dializatului. Dializatul se
regenereazã prin treceri succesive printr-un filtru de
cãrbune ºi de rãºini anionice. Toxinele hidrosolubile sunt
eliminate în faza dializã/filtrare în timp ce toxinele fixate
pe albumine sunt preluate de coloanele de cãrbune activ
ºi rãºini schimbãtoare de anioni. În acest sistem
albumina joacã rolul unei navete care transportã toxinele
din ser la coloana absorbantã. Eficienþa metodei derivã
din faptul cã în cadrul aceleiaºi ºedinþe sunt eliminate
atât toxinele hidrosolubile prin dializã cât ºi toxinele
fixate pe albuminã prin absorbþia lor de cãtre coloanele
de cãrbune ºi rãºini (Tabelul 4).
MARS îndepãrteazã în mod eficient bilirubina
neconjugatã, acizii biliari, fenolii, acizii aromatici etc.,
Tabelul 4 Toxine endogene fixate de albuminã
Toxine endogene fixate de albuminã
! aminoacizi aromatici
! acizi biliari
! bilirubina
! benzodiazepine endogene
! indoli
! mercaptani
! acizi graºi cu lanþ mediu ºi scurt
! oxid nitric
! fenoli
! prostacicline
! triptofan
41
Tabelul 5 Indicaþiile MARS
Indicaþiile MARS
! IHA pe ficat indemn
! IHA pe ficat anterior bolnav
! IHA pânã la practicarea transplantului
! IHA posttransplant sau posthepatectomie
! s. hepatorenal
! s. colestatice intrahepatice cu prurit intractabil
fãrã a afecta capitalul de proteine.
Indicaþiile MARS sunt prezentate în Tabelul 5.
Rezultatele MARS sunt încurajatoare. Mai multe
studii randomizate cu lot de control au evidenþiat creºterea
semnificativã a duratei de viaþã a pacienþilor supleaþi
MARS faþã de tratamentul clasic.15 MARS a redus în mod
remarcabil bilirubina, gradul encefalopatiei ºi a ameliorat
fluxul ºi perfuzia cerebralã.14,18,19 Totodatã indicii hemodi-
namici ºi funcþia renalã s-au ameliorat: rezistenþa vascula-
rã perifericã a crescut, debitul cardiac a scãzut, nivelul
ureei ºi al creatininei a scãzut. Metoda este eficientã înde-
osebi în reducerea nivelului bilirubinei ºi a acizilor biliari.1
Principalele neajunsuri ale acestor studii sunt
numãrul mic de cazuri ºi lipsa randomizãrii. Sunt
aºteptate rezultatele a douã studii multicentrice
randomizate cu lot de control în curs de desfãºurare
care probabil vor oferi o imagine mai bunã asupra
eficienþei MARS. Experienþa Laboratorului de Dializã al
Centrului de Medicinã Internã Fundeni este pozitivã ºi
dovedeºte cã MARS supleazã cu succes funcþiile de
detoxifiere ale ficatului cu reducerea semnificativã a
nivelului bilirubinei, ureei, creatininei ºi ameliorarea sta-
tusului neurologic, pânã la retransplantarea pacienþilor
cu disfuncþia grefei hepatice.
4.1.7. Sistemele BioLogicDT ºi BioLogicDTPF
Au la bazã principiul epurãrii prin hemodiabsorbþie ºi
respectiv hemodiabsorbþiei asociatã plasmaferezei.
Sistemul prevede transferul toxinelor pacientului aflate
de o parte a membranei celulozice a dializorului cãtre
partea opusã, unde coloana de cãrbune activ ºi rãºina
schimbãtoare de cationi preia toxinele hidrosolubile.
Eficienþa sistemului creºte prin cuplarea în serie a unui
modul de plasmaferezã capabil sã elimine toxinele fixate
pe proteine. Este singurul SSHE acceptat în SUA de
FDA. Rezultatele comunicate de diverse echipe sunt
controversate.20 Wilkinson AH (1998), Ellis AJ (1999) ºi
Kramer L (2000) comunicã fiecare separat rezultate
favorabile pe un total de 41 de cazuri de IHA pe ficat
anterior bolnav, în timp ce Hughes RD (1994), pe un grup
de 10 cazuri, ajunge la concluzii contrare.21,22,23,24,25
Eficienþa metodei este în curs de evaluare, numãrul
actual al bolnavilor fiind redus.
985
41 Mihai VOICULESCU - SISTEME SUPORTIVE HEPATICE
4.1.8. Plasmafereza cu flux crescut
Metoda încearcã sã creascã eficienþa plasmaferezei prin
mãrirea cantitãþii de plasmã schimbatã pe ºedinþã. S-a
ajuns la fluxuri de 8 litri pe ºedinþã, care au reuºit sã
reducã semnificativ amoniemia într-un grup de 27 de
pacienþi cu IHA fulminantã.26 Metoda este în curs de
evaluare.
4.2. SSHE biologice
SSHE biologice s-au extins în ultimii ani din nevoia de a
creºte performanþele SSHE. Introducerea lor în practicã
s-a fãcut lent, datoritã dificultãþilor tehnice. Principalele
SSHE biologice sunt perfuzia întregului ficat, perfuzia
unor segmente hepatice ºi hemodializa încruciºatã.
Fig.1 Ficat bioartificial (FBA). Suport schematic
986
Perfuzia întregului ficat
Perfuzia întregului ficat a debutat în tratamentul IHA în
1964. Pânã în prezent sunt raportate 259 cazuri de IHA
din 49 de centre, care au necesitat 509 ºedinþe.27 S-a
folosit ficatul a ºase specii, cel mai adesea ficatul de
porc. Durata de viaþã a bolnavilor trataþi a crescut cu
25%, cele mai bune rezultate fiind înregistrate la tinerii
cu infecþie VHB, supleaþi peste 5 ore cu ficat de babuin.
4.3. SSH hibride / ficatul bioartificial
SSHH au fost iniþiate de Wolf C (1975) ºi ulterior
dezvoltate de numeroase alte echipe. SSHH sunt în
principal formate dintr-o linie celularã gãzduitã într-un
bioreactor cuplat în serie cu un sistem de epurare
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
Tabelul 6 Liniile celulare folosite în sistemele suportive
hepatice artificiale1
Liniile celulare folosite în sistemele
suportive hepatice bioartificiale
! celule primare
- umane
- porcine
- iepure
! celule imortalizate
- umane spontane (HH25, HHY41), fetale
(Yoon, OUMS-29, NKNT-3), umane (HepZ)
- porcine (HepLiu)
- ºobolan (C8-B)
! celule derivate din tumori
- hepatoblastom (C3A, Hep G2, HuH6, JHH-2)
! celule stem
- embrionice
- progenituri
- transdiferenþiate
artificial. Rolul bioreactorului este de a asigura
supravieþuirea liniei celulare cât mai mult timp ºi de a
crea un contact optim între linia celularã ºi plasma
pacientului. Avantajele ficatului bioartificial faþã de
perfuzia sau de transplantul hepatic sunt reprezentate
de simplitatea metodei ºi de posibilitatea conservãrii
hepatocitelor prin frig pânã la utilizarea lor. Principalul
dezavantaj este legat de faptul cã ficatul este supleat
parþial, întrucât sistemul nu reproduce exact arhitectura
ºi fluxurile ficatului uman. Totodatã existã riscuri
imunologice, infecþioase sau oncologice determinate de
originea genetic diferitã sau de prezenþa infecþiilor virale
latente sau a celulelor imortalizate.
Liniile celulare sunt ierarhizate în raport cu
eficacitatea, disponibilitatea ºi siguranþa în exploatare.
Eficacitatea este determinatã de posibilitatea de a
reproduce cât mai fidel funcþiile de sintezã, detoxifiere,
metabolice ºi excreþie biliarã a hepatocitelor umane
normale. În mod curent sunt folosite linii celulare primare
ºi linii celulare imortalizate.
Celulele primare sunt deosebit de sensibile faþã
de condiþiile de mediu. Cele mai rezistente par a fi
hepatocitele porcine, care de altfel sunt ºi cele mai
frecvent folosite. Hepatocitele porcine îºi conservã
satisfãcãtor funcþia de sintezã dar pierd relativ repede
capacitatea de metabolizare la nivelul citocromului
P450.28 Deºi hepatocitele umane sunt din punct de
vedere funcþional ideale, problemele legate de disponi-
bilitatea ºi vulnerabilitatea lor le restrânge utilizarea.
Celulele imortalizate prin transfecþie sau retroviral
cu ajutorul virusului simian 40 (SV40Tag) etc. oferã
avantajul persistenþei liniei celulare, inclusiv a funcþiilor
de sintezã ºi detoxifiere. Celulele de origine tumoralã
(hepatoblastom C3Q, Hep G2), imortalizate în cadrul
41
oncogenezei, au rata supravieþuirii crescutã ºi resursele
funcþionale pãstrate îndeosebi în domeniul sintezei ºi a
metabolizãrii.29
Stabilizarea morfologicã ºi menþinerea cât mai
îndelungatã a viabilitãþii liniei celulare creºte
randamentul sistemului. Cercetãrile sunt axate pe
identificarea celei mai potrivite matrice de fixare, mediu
de culturã ºi asocieri celulare care sã permitã interacþiuni
celulare benefice hepatocitelor. Adãugarea dexa-
metazonei ºi dimetil sulfoxid stabilizeazã mediul ºi
creºte durata de viaþã a hepatocitelor dar existã riscul
contaminãrii pacientului cu aceste substanþe, astfel încât
dopajul farmacologic nu este practicat. Mai potrivitã este
ideea cocultivãrii hepatocitelor cu celule nonparenchi-
matoase.30 Masa hepatocitarã minimã necesarã
supravieþuirii pacientului este 10 – 30% sau echivalentul
a 150 – 450 g hepatocite.1 Faþã de modelul iniþial a lui
Eiseman B (1977), în care respectarea masei critice s-a
obþinut prin infuzia continuã de hepatocite în bioreactor,
în sistemele cu celule imobilizate în monostrat este
nevoie de o suprafaþã de 5 m2 pentru o masã de 100 g
de hepatocite (1010). Masa criticã hepatocitarã trebuie
gãzduitã într-un bioreactor astfel conceput încât sã
asigure totodatã supravieþuirea ºi funcþionalitatea cât
mai îndelungatã a hepatocitelor. Orientarea liniilor
celulare trebuie sã reproducã cât mai fidel gradienþii ºi
vectorii de transfer al substanþelor din ficatul uman
normal.3
Caracteristicile tehnice ale bioreactorului joacã un
rol cheie în menþinerea viabilitãþii ºi eficienþei celulelor. În
principal existã patru tipuri de bioreactori în raport cu
arhitectura structurii pe care sunt fixate hepatocitele: cu
microtubi (fig.2A), cu placã platã monostrat (fig.2B), cu
schelet matriceal perfuzat (fig.2C) ºi cu placã cu celule
încapsulate sau suspendate (fig.2D). Eficacitatea
bioreactorului este în mare mãsurã dependentã de
mãrimea maselor transportate bidirecþional. Transferul
bidirecþional asigurã în acelaºi timp importul substan-
þelor nutritive vitale hepatocitelor ºi exportul substanþelor
necesare pacientului. Bioreactorul cu microtubi este, din
acest punct de vedere, superior bioreactorilor tip placã
platã sau cu pat de perfuzie. Indiferent de tipul
bioreactorului, diametrul porilor membranei trebuie sã fie
de 100 – 150 Kd, pentru a bloca transferul moleculelor
mari: imunoglobuline (>150 kD), complement seric (>
200 kD), fragmente celulare etc.
Construcþia bioreactorului ºi alegerea tipului de
membranã (material, diametru pori etc.) trebuie sã þinã
seama de faptul cã la nivelul ficatului uman, în spaþiul
Disse, forþele motrice de tip convectiv sunt predominante
faþã de forþele de tip difuziv. La majoritatea bioreactorilor
predominã forþele difuzive întrucât trebuie învinsã
987
41 Mihai VOICULESCU - SISTEME SUPORTIVE HEPATICE
A B
C D
Fig. 2 Diverse tipuri de bioreactoare: A) Bioreactor cu microtubi; B)- Bioreactor cu plãci monostrat; C) Bioreactor cu schelet
matriceal; D) Bioreactor cu celule încapsulate1.
rezistenþa generatã de membranã, gel, resturi celulare
etc.1 În prezent sunt preferate membranele poliamidice
sau polietersulfonice cu NMWCO 200.000 – 400.000 în
locul acelora din acetat de celulozã sau cuprofan, cu
NMWCO 5.000 – 7.000.
Funcþia excretorie biliarã reprezintã una dintre
problemele nerezolvate ale bioreactorilor. Pânã la
gãsirea unor linii celulare care sã asigure funcþia
excretorie biliarã, prezenþa dializorului cu albuminã în
sistem este obligatorie întrucât dializa cu albuminã este
creditatã cu cel mai ridicat clearence al bilirubinei ºi al
acizilor biliari.
Oxigenarea adecvatã este un factor decisiv
menþinerii viabilitãþii hepatocitelor în sistem. Capacitatea
de transport a oxigenului de cãtre plasmã este mai
scazutã decât a sângelui, astfel încât construcþia
bioreactorilor trebuie sã asigure fluxuri cât mai ridicate
de plasmã. Tipul bioreactorului cu cel mai bun
randament de oxigenare este bioreactorul cu microtubi.
Este de remarcat cã suprafaþa totalã a sinusoidelor
hepatice este de 150 m2, în timp ce sistemul cu cea mai
largã suprafaþã nu depãºeºte 2 m2. În acelaºi timp
distanþa dintre hepatocitele umane ºi hematii de 10 µm
este semnificativ mai micã decât distanþa de 70 - 250 µm
dintre hepatocitele sistemului suportiv ºi membrane sau
microtubuli. Totodatã construcþia bioreactorului trebuie
sã asigure distribuþia cât mai uniformã a fluxurilor ºi sã
evite apariþia ºunturilor. Deºi sistemele cu monostrat
celular sunt relativ uºor de perfuzat, în cazul
988
suprapunerii mai multor plãci existã riscul ºuntãrii
plãcilor ºi a perfuziei neuniforme. Un alt factor important
în menþinerea viabilitãþii hepatocitelor îl reprezintã
calitatea micromediului de fixare a celulelor. Mediile
neperformante favorizeazã desprinderea ºi moartea
rapidã a hepatocitelor. Utilizarea gelurilor ºi a
agregatelor microsferoidale, deºi oferã avantajul unui
micromediu favorabil, creºte rezistenþa la difuziune ºi
implicit reduce capacitatea de epurare a sistemului.
Pentru a creºte gradul de aderenþã a celulelor la mediu
se utilizeazã cu rezultate variabile spume din poliuretan
sau din rãºini, matrice din poliester sau microsfere
cãptuºite cu colagen. Sistemele cu hepatocitele pãstrate
în suspensie au dezavantajul degradãrii rapide a
funcþiilor metabolice.
Câteva controverse persistã privind tipul de
hepatocite (proaspete sau îngheþate), de perfuzat
(plasmã sau sânge integral) sau de anticoagulare.
Hepatocitele proaspete sunt mai performante dar rata
supravieþuirii este scurtã, în timp ce hepatocitele
conservate prin frig permit o utilizare mai flexibilã.
Utilizarea sângelui integral oferã avantajul unui surplus
de oxigenare a hepatocitelor faþã de plasmã dar creºte
riscul leziunilor induse de enzimele ºi citokinele eliberate
de leucocite ºi trombocite la contactul cu membranele
sistemului. Anticoagularea cu heparinã prezintã
dezavantajul reacþiilor alergice, a trombocitopeniei ºi a
citotoxicitãþii faþã de liniile celulare.1
Siguranþa în exploatarea sistemelor bioartificiale
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
ridicã numeroase probleme datoritã caracterului hibrid al
sistemelor. Sunt certificate ºi monitorizate atât
performanþele mecanice cât ºi cele biologice (linii
celulare, albuminã etc.) ºi farmacologice (cãrbune activ
etc.). Sistemele bioartificiale sunt grevate de riscuri
biologice greu de prevenit de tip imunologic (imunogeni),
de tip infecþios (xenozoonoze) sau contaminarea cu
celule neoplazice (hepatoblastoma). Întrucât într-un
numãr important de cazuri s-au identificat anticorpi anti
antigene porcine, în cazul repetãrii terapiei sunt
preferate folosirea liniilor celulare umane cuplate cu filtre
speciale pentru îndepãrtarea celulelor imortalizate.1
Riscul xenozoonozelor ºi a altor tipuri de infecþii
constituie o problemã realã, cu potenþial greu de evaluat.
Din acest motiv FDA nu a aprobat încã introducerea în
clinicã a sistemelor bioartificiale. Cu toate acestea, studii
de fazã I ºi II testeazã siguranþa ºi eficacitatea câtorva
sisteme suportive bioartificiale.
4.3.1. Sistemul suportiv hepatic extracorporeal tip
ELAD Artificial Liver (Vitagen, California)
Metoda foloseºte linia celularã umanã imortalizatã de
hepatoblastom C3A fixatã în ochiurile unei membrane
celulozice de dializor. Celulele replicate ºi maturizate
timp de trei sãptãmâni într-un mediu nutrient ºi oxigenat
sunt perfuzate cu ultrafiltratul pacientului într-un cartuº
dializor al maºinii de hemodializã continuã. Rolul maºinii
de hemodializã este de a genera ultrafiltrat, în timp ce
rolul liniei celulare este de a capta ºi metaboliza toxinele
pacientului. Ultrafiltratul detoxifiat este restituit
pacientului. Primele rezultatele au fost modeste. Ulterior
acestea s-au îmbunãtãþit prin creºterea masei celulare
pânã la 400 g C3A, cuprinse în 4 cartuºe dializoare.
Astfel, patru cazuri de IHA au putut fi transplantate dupã
o perioadã medie de dializã de 43 (12 - 106) ore.31 Un al
doilea studiu aflat în curs de desfaºurare testeazã pe un
grup de 24 de pacienþi cu IHA eficienþa metodei ca
terapie punte pânã la practicarea THO.
4.3.2. Bioreactorul Centrului Medical Amsterdam
(AMC Bioreactor)
Autorii au pus la punct un model în care plasma
pacientului separatã prin centrifugare este perfuzatã
într-un sistem format dintr-un oxigenator ºi dintr-o reþea
de poliester, în ochiurile cãreia se gãsesc hepatocite
porcine. Acest sistem a fost experimentat cu succes pe
un model experimental porcin de IHA ischemicã. Un
studiu clinic aflat în faza I experimentalã este în curs de
desfãºurare.
41
4.3.3. SSH bioartificial BLSS (Excorp Medical,
Minneapolis, MN)
Sistemul foloseºte o linie celularã xenobioticã (porcinã)
introdusã într-un bioreactor. Sângele pacientului este
trecut prin dializorul cãptuºit cu celulele porcine, rolul
celulelor fiind de a capta ºi metaboliza toxinele.32
Metoda este în curs de testare, cercetãrile fiind în faza I
de evaluare.
4.3.4. LIVER x 2000 system (Algenix, Shoreview,
Minneapolis)
În acest sistem plasma nu mai este separatã de hematii.
Sângele întreg este trecut printr-un sistem de fibre în
interiorul cãrora se gãsesc hepatocite porcine. Diametrul
ochiurilor reþelei este de 100 kD. Pentru o unitate de
sistem sunt necesare 70 g de hepatocite. Studiul
Universitãþii din Minnesota este în faza 1 de siguranþã.
4.3.5. HepatAssist (Circe Biomedical, Lexington,
Massachusetts)
Sistemul combinã epurarea fizico-chimicã cu epurarea
biologicã a plasmei. Plasma separatã prin centrifugare
este trecutã succesiv printr-o coloanã de celulozã cu
cãrbune activ absorbant (Adsorba 300C; Gambro) ºi
printr-un cartuº în care 50 g de hepatocite porcine sunt
fixate într-o reþea de fibre. Într-un studiu de fazã II ºi III
efectuat pe 171 de pacienti randomizaþi HepatAssist nu
a redus în mod semnificativ statistic mortalitatea la 30 de
zile dar a crescut rata supravieþuirii bolnavilor cu IHA
indusã de acetaminofen (29 de cazuri) în aºteptarea
THO.33 Într-un studiu recent efectuat pe 10 pacienþi cu
IHA candidaþi la transplant hepatic, în toate cazurile s-a
obþinut o importantã ameliorare neurologicã evaluatã pe
scala Glasgow ºi transplantarea bolnavilor dupã 1 – 3
ºedinþe cu supravieþuire posttransplant în 8 cazuri.15
4.3.6. MELS (Modular Extracorporeal Liver Suport;
Hybrid Organ GmbH, Charite – Virchow Klinikum
Berlin)
Sistemul actual format din trei module reprezintã o
îmbunãtãþire a vechiului sistem: modulul iniþial format
dintr-un bioreactor alcãtuit dintr-o reþea de fibre
tridimensionalã cu dimensiuni diferite, dopatã cu 500 –
600 g de hepatocite porcine sau umane, a fost
suplimentat cu douã componente: modulul clasic de
dializã ºi modulul de dializã cu albuminã.34 Într-un studiu
recent, 8 pacienþi cu IHA au beneficiat de MELS, fiind
ulterior transplantaþi.35
989
41 Mihai VOICULESCU - SISTEME SUPORTIVE HEPATICE
5. COMENTARII
Datele actuale sugereazã cã ne aflãm într-o perioadã
activã de cãutãri privind patogeneza ºi tratamentul IHA.
Au rãmas deschise discuþiile privind rolul pierderii
funcþiei de detoxifiere, de sintezã etc. în apariþia IHA ºi a
modului cât mai eficient de supleere al acestor funcþii.
Cu toate acestea, în ultimii ani s-a realizat supleerea
funcþiilor ficatului temporar pierdute. Dintre sisteme
suportive hepatice, sistemele bioartificiale hibride s-au
impus faþã de sistemele suportive nonbiologice. Hepato-
citele bioreactorului au capacitatea de a epura o diver-
sitate mai largã de substanþe ºi, spre deosebire de
SSHE nonbiologice, pot sintetiza ºi metaboliza diverse
molecule complexe. SSHE nonbiologice sunt socotite
sigure, simple de manipulat, relativ ieftine ºi eficiente în
detoxifierea moleculelor mici sau medii simple. Sisteme-
le biologice sau hibride dispun de un potenþial detoxifiant
superior dar sunt dificil de manipulat ºi întreþinut ºi
semnificativ mai scumpe. Pânã în prezent nu dispunem
de dovezi convingãtoare privind capacitatea realã de
sintezã a liniilor celulare umane sau xenobiotice ºi nici
nu ºtim care dintre funcþiile de sintezã ale ficatului ar
trebui suplinite cu prioritate în IHA. Sunt în curs de
evaluare performanþele liniilor celulare umane ºi
xenobiotice privind sinteza ºi epurarea unor substanþe.
Principalele criterii în ierarhizarea liniilor celulare sunt
siguranþa ºi toleranþa, eficienþa, disponibilitatea, costurile
etc. Liniile xenogenice sunt mai robuste biologic ºi
supravieþuiesc mai mult timp dar pot transmite xeno-
zoonoze ºi sintetiza proteine imunogene astfel încât, în
unele þãri, liniile celulare xenobiotice sunt deocamdatã
interzise. Liniile celulare umane dispun de resurse
funcþionale sporite dar rata supravieþuirii este redusã iar
celulele imortalizate pot transmite eventual mesaje
oncogene.5,36
Numãrul mic de studii randomizate ºi caracterul
heterogen al loturilor împiedicã compararea ºi inter-
pretarea metanaliticã a rezultatelor publicate deja pânã
acum. În mod ideal ar trebui comparate studii cu loturi
omogene ºi metode de epurare exclusiv cu hepatocite
umane sau xenobiotice, cu sau fãrã filtre cu albuminã
sau cãrbune. Principalele studii randomizate cu lot de
control sunt HepatAssist, Albumin Dialysis MARS,
BioLogic DTF ºi ELAD. Datele acestor studii demons-
treazã cã nici una dintre metode nu reduce mortalitatea
dar creºte supravieþuirea imediatã, permiþând transplan-
tarea sau retransplantarea bolnavilor. Cele mai bune
rezultate s-au înregistrat la tineri (< 40 ani) cu ficat
anterior sãnãtos ºi IHA indusã de acetaminofen.
În concluzie, principala indicaþie a SSHE o
reprezintã IHA pe ficat sãnãtos ºi IHA pe ficat anterior
990
bolnav cu potenþial de a fi transplantat. Alte indicaþii ale
SSHE sunt reprezentate de: sindromul hepatorenal,
insuficienþa hepaticã postrezecþie largã hepaticã,
sindromul de colestazã nonresponsiv terapeutic. Nici
una dintre metode nu deþine un avantaj decisiv asupra
celorlalte.
BIBLIOGRAFIE
1. Allen JW, Hassanein T, Bhatia SN: Advances in
bioartificial liver devices. Hepatology 34:447- 455, 2001.
2. Keeffe EB: Liver transplantation: Current status and novel
approaches to liver replacement. Gastroenterology 120:749- 762,
2001.
3. Busse B, Smith MD, Gerlach JC: Treatment of acute liver
failure: hybrid liver support - a critical overview. Langenbecks Arch
Surg 384:588- 599, 1999.
4. Adham M: Methods of extracorporeal liver support for
treatment of liver cell failure. Z Gastroenterol 39(Suppl 1):1-5, 2001.
5. Hayes PC, Lee A: What progress with artificial livers?
Lancet 358:1286-1287, 2001.
6. Sterling RK, Fisher RA: Liver transplantation: living donor,
hepatocyte and xenotranplantation. Clin Liver Dis 5:431-460, 2001.
7. Davenport A: Artificial hepatic support- where are we
now? Blood Purif 19:1-3, 2001.
8. Strain AJ, Neuberger JM: A bioartificial liver- state of the
art. Science 295:1005-1009, 2002.
9. Stockmann HB, Hiemstra CA, Marquet RL et al.:
Extracorporeal perufusion for the treatment of acute liver failure. Ann
Surg 231:460-470, 2000.
10. Jalan R, Williams R: Acute-on-chronic liver failure :
Pathophisyological basis of therapeutic options. Blood Purif 20:252-261,
2002.
11. Sechser A, Osorio J, Freise C, Osorio RW: Artificial liver
support devices for fulminant liver failure. Current and future treatment
therapies for liver disease 5:415-430, 2001.
12. Rozga J: Extracorporeal support of the failing liver. Med
Sci Monit 7[suppl 1]:78-90, 2001.
13. Mitzner S, Stange J, Klammt S et al.: Albumin dialysis
using MARS system. Curr Opin Nephrol Hypertens 10:777-783, 2001.
14. Heemann U, Treichel U, Loock J et al.: Albumin dialysis in
cirrhosis with superimposed acute liver injury leading to severe
hyperbilirubinemia. Hepatology 36:949-958, 2002.
15. Samuel D, Ichai P, Feray C et al.: Neurological
improvement during bioartificial liver sessions in patients with acute
liver failure awaiting transplantation. Transplantation 73:257-264,
2002.
16. Kiley JE, Pender J, Welch HF et al.: Ammonia intoxication
by hemodialysis. N Engl J Med 259:1156-1161, 1958.
17. Mitzner S, Stange J, Klammt S et al.: Extracorporeal
detoxification using the molecular adsorbent recirculating system for
critically ill patients with liver failure. J Am Soc Nephrol
12(Suppl):S75-S82, 2001.
18. Mitzner S, Stange J, Klammt S et al.: Improvement of
hepatorenal syndrome with extracorporeal albumin dialysis MARS:
results of a prospective, controlled clinical trial. Liver Transpl
6:277-286, 2000.
19. Mitzner S, Stange J, Klammt S et al.: New extracorporeal
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 41

liver support for chronic liver disease complicated by cholestasis:

results of a prospective, controlled, randomized two center trial. J
Hepatol 34 (suppl 1): 45, 2001.
20. Ash SR, Blake DE, Carr DJ et al.: Neurologic
improvement of patients with hepatic failure and coma during sorbent
supension dialysis. ASAIO Trans 37:M 332-M 334, 1991.
21. Wilkins AH, Ash SR, Nissenson AR: Hemodiabsorption in
treatment of hepatic failure. J Transpl Coord 8:43-50, 1998.
22. Ellis AJ, Hughes RD, Nicholl D et al: Temporary
extracorporeal liver support for severe acute alcoholic hepatitis using
the Biologic- DT. Int J Artif Organs 22:27-34, 1999.
23. Kramer L, Geredo A, Madl C et al: Biocompatibility of a
cuprophane charcoalbased detoxification device in cirrhotic patients
with hepatic encefalopathy. Am J Kidney Dis 36:1193-1200, 2000.
24. Hughes RD, Pucknell A, Routley D et al: Evaluation of the
Bilogic- DT sorbent- suspension dialyzer in patients with fulminant
hepatic failure. Int J Artif Organs 17:657-662, 1994.
25. Kramer L, Geredo A, Madl C et al: A controlled study of
sorbent suspension dialysis in chronic liver disease and hepatic
encephalopathy. Int J Artif Organs 24:434-442, 2001.
26. Clemmenssen JO, Kondrup J, Nielsen LB et al: Effects of
high- volume plasmapheresis on ammonia, urea and aminoacids in
patients with acute liver failure. Am J Gastroenterol 96:1217-1223,
2001.
27. Mitzner SR, Stange, Peszynsui P et al.: Extracorporeal
support of the failing liver. Curr Opin Crit Care 8:171-177, 2002.
28. Gregory PG, Connolly CK, Toner M, Sullivan SJ: In vitro
characterization of porcine hepatocyte function. Cell Transplant
9:1-10, 2000.
29. Sussman NL, Gislason GT, Conlin CA et al.: The hepatix
extracorporeal liver assist device- initial clinical experience. Artif
Organs 18:390-396, 1994.
30. Bhatia SN, Balis UJ, Jarmush ML et al.: Effect of cell- cell
interactionns in preservation of cellular phenotype: cocultivation of
hepatocytes and nonparenchimal cells. FASEB J 13:1883-1900, 1999.
31. Millis JM, Cronin DC, Conjeevaram HS et al.:
Improvement of hemodynamic parameters in fulminant hepatic failure
patients with extracorporeal liver assist device (ELAD) treatment.
Hepatology 32:613 A, 2000.
32. Patzer JF, Mazairegros G, Lopez R: Novel bioartificial
liver support system – preclinical evaluation. Ann NY Acad Sci
875:340-352, 1999.
33. Stevens AC, Busuttil R, Han S et al.: An interim analysis
of a phase II/ III prospective, randomized, multicenter, controlled trial of
the hepatoassist bioartificial liver support system for the treatment of
fulminant hepatic failure. Hepatology 34:299A, 2001.
34. Sauer IM, Gerlach JC: Modular Extracorporeal Liver
Support. Artif Organs 26:703-706, 2002.
35. Kardassis D, Sauer IM, Obermayer N et al.: Initial clinical
experience in hybrid liver support, utilising primary human liver cells.
Liver Transpl 7:C60, 2001.
36. Kobayashi N, Fujiwara T, Westerman KA et al.:
Prevention of acute liver failure in rats with reversibly immortalised
human hepatocytes. Science 287:1185-1187, 2000.

991