CAPITOLUL

Cap.43 PROFILUL ªI ATRIBUÞIILE COORDONATORULUI DE TRANSPLANT

43
Victor ZOTA, Rosana TURCU

PROFILUL ªI ATRIBUÞIILE COORDONATORULUI DE

TRANSPLANT
Victor ZOTA, Rosana TURCU

1. GENERALITÃÞI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1001
2. DETECÞIA, IDENTIFICAREA ªI EVALUAREA CLINICÃ A POTENÞIALULUI DONATOR .1002
3. DIAGNOSTICUL DE MOARTE CEREBRALÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1002
4. SUSÞINEREA DONATORULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1004
5. RELAÞIILE CU FAMILIA DONATORULUI ªI PROBLEME LEGISLATIVE . . . . . . . . . . .1004
6. PRELEVAREA, DISTRIBUÞIA ªI ORGANIZAREA ÎNTREGULUI PROCES . . . . . . . . . .1006
7. CONCLUZII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1007
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1007
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
1. GENERALITÃÞI
Având în vedere dezvoltarea continuã a transplantului,
cu timpul s-a simþit nevoia apariþiei unei persoane care,
din motive morale ºi etice, nu trebuie sã fie implicatã în
declararea morþii cerebrale a donatorului ºi nici în echipa
chirurgicalã care efectueazã transplantul.
Acesta este coordonatorul de transplant, care are
cunoºtinþe tehnice, administrative ºi legale, care a
permis transformarea donatorului într-un donator de mai
multe organe ºi care totodatã coordoneazã foarte corect
alocarea acestor organe.
Coordonatorul de transplant a apãrut în jurul
anului 1984, la început în clinicile ºi spitalele din Spania,
ulterior aceastã specialitate extinzându-se rapid în toate
þãrile din lume.1,2,3 Toate spitalele care au performanþe
notabile în domeniul detectãrii donatorilor beneficiazã de
echipe mai mari sau mai mici de coordonatori, echipe în
care nu sunt incluºi numai medici, ci ºi asistenþi medicali.
În S.U.A. funcþioneazã peste 60 de organizaþii implicate
în detectarea donatorilor, organizaþii care au fiecare un
numãr mai mare sau mai mic de coordonatori. Fiecare
organizaþie are o anumitã zonã de acþiune, beneficiazã
de un numãr apreciabil de voluntari (procedeu specific
american) ºi dedicã o foarte mare parte a timpului
procesului de educaþie publicã.
În S.U.A. coordonarea de transplant este o
specialitate nemedicalã a cãrei activitate se desfãºoarã
în sfera donãrii de organe. În momentul în care un
decerebrat este detectat în spital, automat este anunþat
coordonatorul de transplant, care preia toate
responsabilitãþile privind menþinerea donatorului, prele-
varea organelor ºi alocarea acestora. Având în vedere
cã o foarte mare parte din timpul coordonatorului este
alocat educaþiei publice, un coordonator în S.U.A.
coordoneazã numai în jur de 5-6 donatori pe an.
În Europa, donarea de organe este reglementatã
de organizaþii naþionale non-profit ºi finanþatã de
sistemele de asigurãri de sãnãtate. În contrast cu
modelul american, toate organizaþiile de coordonare de
transplant sunt dependente de un spital. Coordonatorul
de transplant face parte din personalul spitalului ºi are
un rol consultativ în declararea morþii cerebrale, dar
rolul decisiv în obþinerea consimþãmântului familiei ºi în
alocarea organelor prelevate. Coordonatorii sunt de
obicei medici, o parte din ei au cursuri de specializare,
dar recunoaºterea acestei specialitãþi nu s-a fãcut
încã, de aceea, în general, aceastã activitate este
apreciatã numai cu jumãtate de normã. Congresul
ETCO – Lisabona 2001 instituþionalizeazã la nivel
european specialitatea de coordonare de transplant.
Din fericire ºi nu întâmplãtor, România are doi astfel de
43
coordonatori (din cei 295 recunoscuþi în toatã Europa).
Cel mai performant model este modelul spaniol,
dupã cum recunoaºte ºi Gabriele Schutt (medic
coordonator al regiunii de nord a Germaniei): “cheia
succesului în Spania a fost introducerea unei noi
profesiuni, ºi anume coordonatorul intraspitalicesc”.
Aceasta este o nouã specializare medicalã
obþinutã în urma unor cursuri. Coordonatorii lucreazã cu
normã întreagã numai în acest domeniu. Sistemul
spaniol este structurat într-o organizaþie naþionalã ºi mai
multe organizaþii regionale subordonate celei
naþionale.3,4 Cele mai notabile performanþe pe plan
mondial le-au obþinut coordonatorii de transplant din
Catalonia, unde s-a ajuns la cifre impresionante cum ar fi
46 de donatori la 1 milion de oameni, faþã de maxim
20 donatori p.m.p. (“per million persons”), obþinut de alte
þãri. Trebuie remarcat în mod special Spitalul “Santa Creu
i Sant Pau” din Barcelona, unde s-a obþinut un procent de
donatori de 6,34% din toþi cei decedaþi în spital, procentul
pe plan mondial oscilând între 0,8-2%.1,2,5
Plecând de la modelul spaniol care, dupã cum se
vede, este de departe cel mai performant ºi despre care
considerãm cã, având în vedere afinitãþile noastre de
origine, limbã ºi structurã psihicã, va putea fi cu timpul
implementat ºi în Romania, vom discuta în continuare pe
scurt despre “Transplant Procurement Management”
(T.P.M.) în acest context.
Activitãþile unui coordonator de transplant pot fi
împãrþite în activitãþi clinice, activitãþi de cercetare,
activitãþi de învãþãmânt ºi activitãþi de management.
Activitãþile clinice în care este implicat coordonatorul de
transplant sunt urmãtoarele:
1. detecþia ºi identificarea posibililor donatori;
2. facilitarea diagnosticului de moarte cerebralã;
3. supravegherea donatorului;
4. legãturile cu familia ºi aspectele legislative ale
donãrii;
5. prelevarea ºi distribuþia organelor ºi þesuturilor.
Activitatea de cercetare a coordonatorului presu-
pune analizarea foarte amãnunþitã a tuturor elementelor
care intervin ºi influenþeazã sub o formã sau alta
identificarea ºi utilizarea potenþialilor donatori. Datoritã
acestei activitãþi a fost posibilã apariþia aºa numiþilor
donatori marginali – expanded donator – otrãviþi,
infectaþi etc.1 De asemenea, tot aceastã activitate a
fãcut posibil în 1995, când Spania avea 25 de donatori
la 1 milion oameni, ca numãrul organelor transplantate
sã fie de 80 la 1 milion de oameni (p.m.p. - “per million
persons”), iar în special în Catalonia, sã existe 33
donatori p.m.p. ºi 95 organe transplantate.2,4 Cel mai
performant spital din lume, despre care am amintit
anterior – “Santa Creu i Sant Pau” – a avut în aceeaºi
1001
43 Victor ZOTA, Rosana TURCU - PROFILUL ªI ATRIBUÞIILE COORDONATORULUI DE TRANSPLANT
perioadã 40 donatori p.m.p. ºi un rezultat de 134 organe
p.m.p. oferite spre transplantare.5
Sarcinile de educaþie ale coordonatorului de
transplant. se concretizeazã în:
1. formare ºi educaþie continuã a celorlalþi medici ºi
a întregului personal implicat mai mult sau mai
puþin în procesul de transplant;
2. educaþia, în special educaþia interactivã a
publicului, care sã înþeleagã ºi sã accepte
procesul de donare de organe.
În sfârºit, ultima activitate, dar nu cea mai puþin
importantã, este cea de management al întregii activitãþi
ºi în care intrã, pe lângã toþi paºii, de la identificare pânã
la alocarea organelor transplantate, ºi alte aspecte mai
puþin cunoscute ºi anume:
1. analizarea foarte strictã a costurilor fiecãrui organ
transplantat;
2. evaluarea costurilor ºi beneficiilor bãncii de
þesuturi;
3. alocarea resurselor în funcþie de performanþe, în
special pentru armonizarea acestora;
4. o informare corectã ºi permanentã referitor la
noile cuceriri tehnologice, noile metode terapeuti-
ce ºi mãsura în care toate acestea pot îmbunãtãþi
activitatea de transplant.
Vom relua pe scurt o parte dintre aspectele clinice
ale activitãþii coordonatorului de transplant pentru a fi
mai bine înþelese deoarece am constatat cã în jurul
acestei activitãþi desfãºurate de cãtre coordonator se
poartã cele mai multe discuþii.
2. DETECÞIA, IDENTIFICAREA ªI EVALUAREA
CLINICÃ A POTENÞIALULUI DONATOR
Aceastã activitate este orientatã bineînþeles cãtre
donatorii cadavru, ºi anume cei decerebraþi “heart-
beating” ºi cei fãrã inimã bãtândã - “non-heart beating
donors” (a doua situaþie în mãsura în care existã
tehnologia necesarã).
Detecþia donatorilor trebuie sã fie un proces activ,
permanent, faþã de care coordonatorul de transplant nu
trebuie sã facã rabat sub nici o formã. Ea constã în vizite
zilnice în secþiile de anestezie ºi terapie intensivã, de
neurochirurgie ºi în special la camerele de primire
urgenþe. Aceste vizite presupun ºi relaþii amicale ºi
cordiale cu personalul acestora. De altfel, un aspect
asupra cãruia am vrea sã insistãm este relaþia pe care
coordonatorul trebuie sã o aibã cu întregul personal al
spitalului, având în vedere cã de foarte multe ori el
beneficiazã de nereuºite ale colegilor sãi, motiv pentru
care aceºtia trebuie sã aibã în primul rând încredere în
1002
coordonator, sã îl considere un prieten ºi un colaborator.
Sistemele de detecþie cele mai utilizate sunt:
1. sistemul unispitalicesc în care un spital are
acreditarea pentru a detecta donatorii, a proceda
la prelevarea ºi transplantul organelor (este un
sistem foarte bun, dar dependent de tehnologia
existentã în spital)
2. sistemul multispitalicesc (care presupune o
organizaþie regionalã de transplant foarte
eficientã)
3. sistemul intra ºi extraspitalicesc (mai mult utilizat
pentru recoltarea de cornee, care se poate
efectua ºi la domiciliul decedatului).
Evaluarea fiecãrui donator se face în funcþie de
examinãrile paraclinice ºi aici trebuie remarcat cã în
ultimul timp s-au obþinut progrese extraordinare din
punct de vedere al organelor transplantate. Ne-am putea
referi în special la rinichi, al cãror aspect morfologic nu
era tocmai convenabil, mergându-se pânã acolo încât
s-au implantat doi rinichi la acelaºi receptor pentru ca sã
aibã o funcþie excretorie normalã, sau la ficaþi ale cãror
transaminaze la donator ajunseserã spre 1000 UI/ml ºi
care ulterior au funcþionat foarte bine. Toþi aceºtia fac
parte din categoria aºa-numiþilor donatori marginali care
vor extinde în urmãtorii ani în mod semnificativ aria de
activitate a coordonatorului de transplant.
Bineînþeles cã acest proces activ de donare ºi
evaluare trebuie corelat ºi cu o cale administrativã, astfel
încât medicul coordonator sã primeascã zilnic o listã cu
toate persoanele internate în spital ºi în special a celor
internaþi cu scor Glasgow (G.S.C.) <7, care, dupã cum
foarte bine se ºtie, sunt potenþiali donatori.
3. DIAGNOSTICUL DE MOARTE CEREBRALÃ
Conceptul de moarte cerebralã este o problemã destul
de delicatã ºi care a fãcut obiectul unor discuþii uneori
interminabile. Spre exemplu una dintre primele þãri care
a luat în discuþie acest concept este Suedia prin anii ‘60
ºi a cãrui dezbatere în Parlament a durat 20 de ani.6 Þãri
mai conservatoare decât Suedia, de exemplu Japonia,
au reuºit ca de-abia în ultima parte a anilor ‘90 sã
accepte în Parlament acest concept de moarte
cerebralã, dupã o discuþie de mai bine de 30 de ani. În
ascest timp, în Japonia nu s-au putut efectua prelevãri
de organe decât de la “non - heart beating donor”, ceea
ce a impietat în mod deosebit asupra dezvoltãrii acestor
proceduri în întreaga Asie. Din aceeaºi categorie fac
parte ºi þãri din fosta URSS, în care moartea cerebralã
nu este recunoscutã ºi nu este posibilã recoltarea decât
de la un “non - heart beating donor”.
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
Nu vom intra în foarte multe amãnunte privind
conceptul de moarte cerebralã, dar sunt câteva lucruri
care trebuie clarificate în mod deosebit, având în vedere
faptul cã marea majoritate a populaþiei României a fost
educatã în regim comunist, în spirit materialist dialectic,
filosofie cu care conceptul de moarte cerebralã nu este
tocmai compatibil.
Moartea cerebralã este echivalentã cu moartea
pacientului - acesta este lucrul pe care trebuie sã îl
înþeleagã toatã lumea. Chiar dacã în cazul respectiv
inima continuã sã batã, este vorba de un cadavru.1,6
Pentru a nu exista dubii în acest sens, în strãinãtate, în
momentul în care donatorul este transportat de la
spitalul la care a fost detectat la alt spital pentru
prelevare, certificatul de deces se completeazã la primul
spital ºi asta nu numai datoritã unor mãsuri
administrative, ci datoritã unei realitãþi: aceea cã este
vorba despre un cadavru.
Fãrã a încerca sã teoretizãm foarte mult aceastã
problemã, suntem nevoiþi însã sã facem referire la cele
trei concepte care existã la ora actualã în lume privind
moartea cerebralã6, deoarece aceste concepte, au
urmãri practice cât se poate de concrete. Astfel, existã:
1. conceptul morþii întregului creier (“whole brain
death”)
Acest concept presupune încetarea ireversibilã a
activitãþii neurologice a emisferelor cerebrale ºi a
trunchiului cerebral. Este cel mai strict concept de
moarte cerebralã; presupune examinarea clinicã
ºi mai multe examinãri paraclinice referitoare la
activitatea sistemului nervos central sau la alte
fenomene aflate în legãturã cu acesta, ºi anume
circulaþia cerebralã.
2. conceptul morþii trunchiului cerebral (“brain stem
death”) – este definit ca pierderea ireversibilã a
conºtienþei combinatã cu pierderea ireversibilã a
capacitãþii de a respira spontan. Diagnosticul
poate fi stabilit demonstrând absenþa activitãþii
trunchiului cerebral prin metodele examenului
clinic. Nu sunt necesare teste paraclinice pentru a
demonstra decerebrarea.
3. conceptul de moarte cerebralã înaltã (“high brain
death”) – este un concept nou, definit ca
pierderea ireversibilã a ambelor componente ale
conºtienþei: orientarea ºi conºtienþa. Nici aici
testele paraclinice nu sunt necesare pentru
diagnostic.
Acceptarea unuia dintre cele trei concepte nu
constituie o simplã problemã filosoficã, ci o hotãrâre cu
profunde implicaþii practice, deoarece conceptul de
whole brain death presupune o examinare clinicã ºi mai
multe examinãri paraclinice pentru certitudinea diagnos-
43
ticului, pe când celelalte douã concepte presupun numai
o examinare clinicã pentru declararea morþii cerebrale.
Opþiunile din acest punct de vedere sunt diferite de la
þarã la þarã. România, în momentul de faþã, este adepta
conceptului de “whole brain death”. Se pare cã celalalte
douã concepte sunt apanajul þãrilor cu experienþã
îndelungatã în aceastã procedurã ºi adoptarea lor
presupune o foarte serioasã educare a populaþiei ºi o
lãmurire cât se poate de clarã a forurilor legislative.
Conceptul de “brain stem death” este un concept
introdus de ºcoala englezã, cu contribuþia esenþialã a
profesorilor C. Pallis ºi D.H. Harley ºi este conceptul
adoptat la ora actualã de Marea Britanie.6 Se pare cã ºi
sistemul spaniol (cel mai performant din lume), adept
pânã acum al conceptului de “whole brain death”, îºi va
modifica legislaþia ºi va accepta conceptul de “brain
stem death”.
Revenind la situaþia din România, care a adoptat
conceptul de “whole brain death”, trebuie sã reamintim
cã acesta presupune examinare clinicã ºi examinãri
paraclinice.
Diagnosticul de moarte cerebralã presupune trei
etape care trebuie strãbãtute fãrã nici un fel de rabat în
urmãtoarea ordine:
1. stabilirea cauzelor care au dus la leziunea
cerebralã (traumatisme, tumori, anoxie, etc.)
2. eliminarea anumitor condiþii ce pot simula o
moarte cerebralã, acestea fiind:
- hipotermia (atenþie foarte mare deoarece
marea majoritate a decerebraþilor fac spontan
hipotermie)
- drogurile neuro-depresoare ºi blocanþii neuro-
musculari.
Este foarte importantã decelarea titrurilor
barbituricelor (tiopental, fenobarbital), benzo-
diazepinelor (midazolam), blocanþilor neuro-
musculari (curarizantele) ºi drogurilor anticoli-
nergice (atropina). Toate aceste medicamente
în cantitate mare pot simula moartea
cerebralã.6
3. etapa de testare clinicã ºi paraclinicã a cadavrului.
Examinarea clinicã presupune absenþa a 12
reflexe ºi anume:
1. reflexul pupilar;
2. reflexul fotomotor;
3. absenþa miºcãrilor oculare spontane sau
provocate;
4. miºcãrile de clipire
5. reflexul corneean
6. miºcãrile faciale
7. miºcãrile musculare spontane (care nu
trebuie confundate cu reflexe spinale)
1003
43 Victor ZOTA, Rosana TURCU - PROFILUL ªI ATRIBUÞIILE COORDONATORULUI DE TRANSPLANT
8. reflexul oculo-vestibular
9. reflexul oculo-cefalic
10. reflexul de vomã
11. reflexul de tuse
12. absenþa respiraþiei spontane.
Examinãrile paraclinice presupun:
• electroencefalograma
• potenþiale multievocate
• ultrasonografia transcranialã Doppler
• arteriografia cerebralã pentru cele patru vase
principale
• perfuzia cu izotopi radioactivi
• mai pot fi utilizate alte teste, cum ar fi:
monitorizarea presiunii intracraniene, monito-
rizarea consumului de oxigen la nivel cere-
bral etc.1
Este imposibil ºi neeconomic ca, pentru diagnos-
ticul unei morþi cerebrale, sã fie utilizate toate aceste
teste; de aceea, în mod uzual, se foloseºte urmãtoarea
schemã, unanim accceptatã pe plan mondial: douã
examinãri separate la interval de cel puþin 6 ore, fiecare
dintre aceste examinãri presupunând un examen clinic,
o examinare electroencefalograficã (care trebuie sã fie
platã) ºi o confirmare a încetãrii circulaþiei sangvine
cerebrale printr-una dintre metodele enumerate mai
sus.1
Un aspect aparte îl constituie declararea morþii
cerebrale la copii, situaþie în care perioada trebuie sã fie
mai lungã ºi anume: pentru copii între 7 zile ºi 2 luni
perioada de observaþie trebuie sã fie de 48 de ore, iar la
pacienþii cu vârsta cuprinsã între 2 luni ºi 1 an trebuie sã
existe douã examinãri separate la un interval de 24 de
ore.1
4. SUSÞINEREA DONATORULUI
Atâta timp cât prin moarte cerebralã înþelegem încetarea
ireversibilã a activitãþii emisferelor cerebrale ºi a
trunchiului cerebral, este esenþial sã cunoaºtem ºi care
dintre funcþiile acestor organe pierdute vor afecta
obiectivul nostru de a avea organe în condiþii optime
pentru transplant.
Moartea cerebralã este inevitabil urmatã ºi de
degradarea restului organismului în câteva ore sau zile,
timp în care toate organele se deterioreazã progresiv,
chiar dacã, imediat, au fost instituite mãsuri de menþi-
nere. Acest subcapitol face mai puþin obiectul activitãþii
coordonatorului de transplant ºi mai mult al activitãþii
medicilor din unitãþile de terapie intensivã, de aceea ne
vom referi doar pe scurt la câteva aspecte considerate
esenþiale ºi foarte frecvente.
1004
Este aproape regulã ca decerebraþii sã aibã
probleme cu temperatura corpului, având în vedere cã
centrul de reglare al temperaturii se aflã în hipotalamus.
În mod normal, decerebrarea este urmatã de hipotermie,
cu consecinþele imediate, aritmia (ventricularã ºi atrialã)
ºi bradicardia. În proporþie mai micã apar probleme
privind controlul circulaþiei sangvine, echilibrul hidro-
electrolitic ºi hormonal ºi coagularea intravascularã
diseminatã, aceasta din urmã fiind prezentã în special la
decerebraþii apãruþi ca urmare a plãgilor prin arme de
foc.
Trebuie remarcat ca fiind aproape regulã apariþia
diabetului insipid, generat de distrugerea nucleului
supraoptic hipotalamic, a cãrei consecinþã o constituie
încetarea secreþiei hormonului antidiuretic.
Ca o concluzie a acestor probleme de menþinere
a donatorului am vrea sã citãm o statisticã din 1990,
realizatã pe 114 donatori din statul Pensylvannia
(U.S.A.), în care complicaþiile au apãrut dupã cum
urmeazã:
• 81% hipotensiune;
• 53% diabet insipid;
• 28% coagulare intravascularã diseminatã;
• 27% aritmii cardiace;
• 19% edem pulmonar;
• 11% hipoxii;
• 11% acidoze.
5. RELAÞIILE CU FAMILIA DONATORULUI ªI
PROBLEME LEGISLATIVE
Acest capitol este poate cel mai important din punct de
vedere al coordonatorului ºi este probabil motivul pentru
care a apãrut aceastã specializare de medic coordona-
tor de transplant.
Pentru a îndeplini un rol activ ºi benefic în
contextul procesului de transplant, coordonatorul trebuie
sã cunoascã în primul rând foarte bine legislaþia.
România benficiazã de o lege a transplantului apãrutã în
februarie 1998, dar nu beneficiazã de o lege privind
recoltarea ºi distribuþia þesuturilor, ceea ce limiteazã cu
mai mult de 60% activitatea unui coordonator. Problema
unei legislaþii adecvate în acest domeniu este o
problemã universal valabilã, unele þãri foarte civilizate
neavând reglementãri clare în acest domeniu. Unele þãri
din fosta Uniune Sovieticã ºi unele þãri arabe nu au o
lege care sã defineascã moartea cerebralã, motiv pentru
care prelevarea de organe nu se poate face decât de la
“non - heart beating donor” ºi se face în primele minute
dupã încetarea ireversibilã a activitãþii cardiace (2
minute pe electrocardiograma cu linie izoelectricã).
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
Þara noastrã a adoptat, dupã cum am spus mai
devreme, conceptul de “whole brain death” prin lege ºi,
de asemenea, a prevãzut în aceastã lege obligativitatea
consimþãmântului familiei în privinþa prelevãrii de
organe. În ansamblu, este o lege destul de permisivã în
anumite direcþii ºi restrictivã în altele. Spre exemplu, în
situaþia în care avem de-a face cu o moarte cerebralã la
un donator nerevendicat (fãrã aparþinãtori), nu se poate
preleva nimic din lipsa acordului. Pe de altã parte, tot
aceastã lege presupune cã familia, în momentul în care
îºi exprimã acordul pentru prelevarea de organe ºi
þesuturi de la o persoanã aflatã în situaþia de moarte
cerebralã, sã specifice în scris ce organe ºi þesuturi pot
fi prelevate, fapt ce face deosebit de dificilã atât
activitatea coordonatorului, cât ºi a echipelor de chirurgi,
deoarece de foarte multe ori numai intraoperator se
poate stabili care dintre organe sunt corespunzãtoare
pentru a fi transplantate.
Respectând condiþiile ºi litera legii, coordonatorul
de transplant trebuie sã obþinã acordul familiei în
momentul în care se doreºte recoltarea de þesuturi ºi
organe de la un decerebrat. În funcþie de specificul
socio-cultural, religios ºi mai ales de instruirea populaþiei
în acest domeniu, acest lucru poate fi foarte simplu sau
foarte complicat.
În Olanda, în urmã cu câþiva ani, în urma unei
campanii foarte susþinute în media în vederea acceptãrii
donãrii de organe, guvernul a iniþiat un sondaj de opinie
prin care a încercat sã testeze disponibilitatea oamenilor
la aceastã procedurã. Rezultatele au fost catastrofale,
peste 85% din populaþie rãspunzând negativ ºi având ca
motiv principal indignarea cã guvernul ºi-a permis sã se
amestece într-o problemã pe care ei o considerau ca
þinând strict de intimitatea lor.
În Spania ºi în special în Catalonia discuþia cu
familia ºi în general consimþãmântul se obþin în maximun
5-10 minute, deoarece populaþia este deosebit de bine
informatã în privinþa acestei proceduri chirurgicale,
media susþinând zilnic prin informaþii coerente ºi corecte
donarea de organe, iar legea fiind de aºa naturã fãcutã
încât nu pune nici un fel de piedici.7 În Catalonia s-a
mers pânã acolo încât, începând din 1998, s-au introdus
în ºcoli ore de educaþie în privinþa donãrii.
O concluzie care trebuie totuºi trasã în urma
studiului efectuat pe mai multe þãri cu nivele socio-
economice diferite ºi care, în mod nu tocmai curios, este
perfect superpozabilã la nivelul Spaniei, aratã cã
procentul consimþãmântului favorabil exprimat de cãtre
familie este în strânsã legãturã cu dezvoltarea
economicã a regiunii respective. Astfel, în zone cu o
dezvoltare industrialã marcatã, rãspunsul pozitiv al
familiei merge pânã la 60-70%, pe când în zonele cu o
43
dezvoltare economicã slabã, rãspunsul pozitiv nu
depãºeºte 30-35%.2,4,5 Excepþie de la aceastã regulã
face Germania, unde acceptul familiei se obþine deosebit
de dificil din motive pe care coordonatorii de transplant
din aceastã þarã încã nu au reuºit sã le clarifice. O altfel
de excepþie o constituie þara noastrã care, deºi nu are un
nivel economic ridicat, înregistreazã un refuz nejustificat
(statistica pe ultimii trei ani) sub 20%. Probabil cã acesta
este rezultatul structurii psihologice aparte a poporului
român ºi a abnegaþiei cu care lucreazã medicii implicaþi
în acest domeniu. Subliniem, ºi este un motiv de
mândrie, faptul cã este unul din cele mai bune procente
(dacã nu chiar cel mai bun) înregistrate pe plan mondial.
Un rol deosebit de important îl are în aceastã
problemã Biserica. Astfel, în lumea catolicã, momentul în
care Papa ºi-a exprimat în mod public acordul cu
aceastã procedurã a reprezentat un moment de referinþã
ºi a fost punctul de plecare al dezvoltãrii la nivel naþional
ºi regional a tuturor structurilor implicate în aceastã
activitate.8 Intervenþia Prea Fericitului Teoctist la cel de-
al II lea Congres Internaþional de Transplant organizat la
Bucureºti în octombrie 2000 a reprezentat pentru
România un moment deosebit de important.9 Deºi
exprimat în nume propriu, acordul în privinþa donãrii de
organe ºi þesuturi ºi a transplantului în general a fost un
nou punct de plecare ºi un imbold pentru toþi cei implicaþi
în aceastã activitate.
Statele Unite au adoptat o politicã proprie, care
din pãcate este aplicabilã numai acolo, ºi anume:
propaganda în favoarea acestei proceduri este fãcutã de
cãtre voluntari implicaþi sub o formã sau alta în aceastã
procedurã. Ei organizeazã anual întâlniri între familiile
donatorilor care ºi-au exprimat consimþãmântul, în care
fiecare îºi povesteºte experienþa proprie. Bineînþeles cã
nu existã nici un fel de recompensã materialã, dar se
pare cã aceastã activitate de voluntariat este destul de
eficientã în S.U.A. Rezultatele nu sunt deosebit de
spectaculoase, S.U.A. situându-se în jurul cifrei de 20
donatori p.m.p.
În România, situaþia este deosebit de delicatã
având în vedere toate problemele pe care le-am atins
mai sus: situaþia economicã este cea pe care o
cunoaºtem, instruirea populaþiei în aceastã privinþã este
nulã, iar pânã în momentul de faþã Biserica Ortodoxã
Românã nu ºi-a exprimat un punct de vedere oficial.
Toate aceste considerente au condus la situaþia cã
marea majoritate a familiilor intervievate solicitã, sub o
formã sau alta, mai voalat sau mai puþin voalat, o
recompensã materialã, imposibil de acordat din punct de
vedere legal. În urma interviurilor avute cu medicii
coordonatori, familiile au dat dovadã în final de foarte
multã înþelegere, ceea ce a condus la acel procent al
1005
43 Victor ZOTA, Rosana TURCU - PROFILUL ªI ATRIBUÞIILE COORDONATORULUI DE TRANSPLANT
refuzului de sub 20% cu care, repetãm, ne putem
mândri.
Bineînþeles cã recompensa materialã este imposi-
bilã, dar considerãm cã ar fi posibile ºi ar mãri în mod
substanþial procentul celor ce îºi dau un acord favorabil
în aceastã privinþã o serie de facilitãþi uzuale ºi în alte þãri
precum: îmbãlsãmare gratuitã, transportul gratuit al
decedatului pânã la locul înmormântãrii, cosmetizarea
acestuia fãrã o cheltuialã suplimentarã din partea
familiei. Trebuie înþeles de la început ºi foarte clar cã
orice fel de tehnici de discuþii ar fi aplicate, fãrã un ajutor
de aceastã categorie acordat familiei ºi care nu
contravine sub nici o formã legii, procentul celor ce îºi
vor da acordul nu va creºte în mod simþitor.
Dupã o experienþã de mai mulþi ani de zile,
coordonatorii spanioli considerã cã, în momentul în care
discuþia are loc cu o familie instruitã ºi rãspunsul iniþial
este “nu”, o serie de argumente logice ºi coerent
exprimate pot schimba decizia în 70% din cazuri.
Argumentele la care poate face apel un coordonator
sunt: generozitatea, reciprocitatea, dragostea, solida-
ritatea etc. A fãcut înconjurul lumii medicale un caz
petrecut acum câþiva ani în Italia, când un tânãr
american a fost împuºcat ºi a ajuns în stadiul de moarte
cerebralã, iar familiei, care se afla în S.U.A., i s-a cerut
prin telefon acordul pentru prelevarea de organe. Dând
dovadã de înþelegere la un foarte înalt nivel a acestei
probleme (nefiind cadre medicale), familia a acceptat
prelevarea de organe ce urmau sã fie transplantate unor
cetãþeni italieni aflaþi în situaþii disperate.
O trecere scurtã în revistã a cauzelor care conduc
la refuzul din partea familiei ar fi:
• nu a înþeles conceptul de decerebrare;
• nu cunoaºte opinia în aceastã problemã a
posibilului donator;
• probleme cu aspectul sau integritatea cadavrului;
• familia nu doreºte sã doneze;
• probleme socio-economice;
• decedatul ºi-a exprimat în timpul vieþii refuzul de a
dona;
• probleme religioase;
• dorinþa de a lua corpul acasã, întreg;
• probleme apãrute datoritã discuþiilor cu personalul
spitalului.
Având în vedere experienþa acumulatã în þãri cu
lungã tradiþie în acest domeniu, s-a constatat cã, pentru
a obþine mai uºor acceptul familiei, este necesarã o
pregãtire a acesteia, realizatã de cãtre personalul
spitalului, ºi care trebuie sã fie prealabilã discuþiei cu
coordonatorul de transplant ºi momentului când familia
este informatã cã ruda a decedat.
Vrem sã reamintim cu aceastã ocazie cã discuþia
1006
cu familia nu poate avea loc pe holul unui spital, în fugã,
ci trebuie purtatã în condiþii civilizate, într-o camerã
separatã, luminoasã, cu acces la telefon (pentru a se
putea consulta ºi cu alþi membrii ai familiei).
6. PRELEVAREA, DISTRIBUÞIA ªI ORGANIZAREA
ÎNTREGULUI PROCES
Acest ultim capitol care face parte din activitatea clinicã a
coordonatorului de transplant este oarecum mai puþin
important decât cele anterioare, având în vedere cã
organizarea procesului de prelevare devine o activitate
de rutinã dupã primele prelevãri, iar distribuþia organelor
se face dupã niºte criterii foarte bine stabilite. Întreaga
activitate din momentul în care s-a început diagnostica-
rea decerebrãrii ºi pânã când au fost extrase organele ºi
þesuturile disponibile dureazã circa 12 ore, timp în care
coordonatorul nu prea are timp sã se odihneascã.
Distribuþia organelor prelevate este specificã
fiecãrei þãri, dar în general respectã câteva reguli ºi
anume: orice organ este oferit la început aºa-numitei
“urgente 0” la nivel naþional, care, pentru inimã, este
ºocul cardiogen sau retransplantul, iar pentru ficat este
hepatita fulminantã sau retransplantul. Pentru rinichi nu
existã urgenþã de grad 0 deoarece existã hemodializa,
motiv pentru care în alocarea rinichilor existã alte criterii.
Bineînþeles cã dupã ce se eliminã urgenþa de grad 0 la
nivel naþional se aplicã urmãtoarele criterii ºi anume:
1. se alocã spitalului care a efectuat prelevarea;
2. dacã acesta nu are un primitor compatibil, se
alocã urmãtorului spital aflat pe o listã a spitalelor
regionale, criteriu generat de distanþã. Dacã nici
acest spital nu are primitor compatibil, organul
este alocat spitalului de pe locul al doilea pe
aceastã listã regionalã;
3. al treilea criteriu este unul dintre spitalele aflate în
þarã;
4. ultima prioritate o constituie spitalele aflate în þãri
cu care existã semnate înþelegeri privind schimbul
de organe;
Stabilirea unor asemenea criterii ºi mai ales
respectarea lor nu este posibilã decât în mãsura în care
existã o organizaþie naþionalã foarte bine organizatã ºi
fermã în decizii. Numai o asemenea organizaþie poate fi
partener de discuþie pentru alte organizaþii similare din
strãinãtate, numai ea poate asigura echitatea ºi
legalitatea în privinþa distribuirii organelor, ºi numai o
asemenea organizaþie poate crea ºi superviza un sistem
coerent de recoltare ºi utilizare a þesuturilor.
Problema þesuturilor, despre care am vorbit mai
puþin, este, din punct de vedere economic extraordinar
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
de productivã, ea constituind de foarte multe ori suportul
material care permite efectuarea unui numãr foarte mare
de transplanturi de organe. Asemenea organizaþii
puternice, în colaborare cu fundaþii foarte cunoscute pe
plan mondial (Fundaþia Careras, înfiinþatã de cunoscutul
tenor) ºi-au creat bãnci de þesuturi, bãnci care, dupã
cum s-a dovedit ulterior, sunt foarte profitabile.
Costurile procedurii de transplant rãmân destul de
ridicate în prezent, ele ajungând la 80.000 - 100.000
US$ pentru un transplant de ficat, 45.000 US$ pentru un
transplant de cord ºi în jur de 25.000 US$ pentru un
transplant de rinichi (în strãinãtate). La toate acestea se
adaugã costurile pentru medicaþia postoperatorie.
Sistemul medical din fiecare þarã trebuie sã-ºi asume
responsabilitatea ºi cheltuielile privind ºi tratamentul
post-operator al receptorilor, care, la un transplant renal,
este echivalent cu 10.000 USD$, sumã pe care statul o
suportã oricum pentru tratamentul unui dializat timp de 1
an. Transplantul renal este o procedurã mult mai
economicã decât dializa, numai cã aceste economii apar
în timp, în mãsura în care calculul de eficienþã se face pe
primii 5 ani dupã transplant.
O problemã care frãmântã ºi la ora actualã
întreaga lume medicalã implicatã în procedura de
transplant o constituie lista de aºteptare ºi anume: ce
preferãm, o mortalitate scãzutã pe aceastã listã de
aºteptare cu o mortalitate crescutã post-operatorie sau
invers? Rãspunsul nu este foarte simplu, având în
vedere ºi un adevãr foarte crud ºi anume costurile.
Rãspunsul cel mai convenabil este acela de a avea un
buget care sã permitã unui numãr cât mai mare de
receptori sã beneficieze de organele de care au nevoie.
Nu este necesar numai un buget bun, ci este necesarã
ºi o creºtere permanentã a numãrului de donatori, dar,
având în vedere cã, statistic vorbind, numãrul de
donatori este limitat, trebuie fãcut tot ce este posibil
pentru ca nici unul dintre posibilii donatori sã nu fie
pierdut.
7. CONCLUZII
Procurarea de organe ºi þesuturi este o disciplinã relativ
nouã ºi în evoluþie, susceptibilã la variate modele
filosofice ºi organizatorice, ºi, într-un grad mai mare sau
mai mic, subiectul unor contradicþii financiare.
Activitatea de coordonator de transplant poate fi
vãzutã ca asigurând procurarea unui numãr cât mai
mare de organe ºi þesuturi la cel mai scãzut preþ,
corespunzãtor cu o viabilitate optimã a organului,
facilitând astfel nu numai transplantarea, ci ºi munca
echipelor de transplant.
43
Munca echipei de coordonare trebuie sã fie
integratã în cadrul spitalului, fie cã face sau nu parte din
personalul spitalului. Avantajul unei echipe de
coordonare care munceºte permanent în spital este
aceea cã ea este disponibilã oricând ºi la orice orã
pentru a realiza cele necesare. Dacã aceastã echipã are
incluºi ºi medici, ei devin responsabili pentru viabilitatea
þesuturilor ºi organelor recoltate ºi în general cu toate
aspectele medicale ale întregului proces.
În multe þãri, echipa de coordonare este
structuratã în cadrul echipelor de transplant, fãcând
parte din aceasta. În alte þãri, echipa de coordonare îºi
gãseºte locul în cadrul unor organizaþii naþionale sau
regionale care lucreazã în afara spitalelor.
Credem cã cea mai bunã soluþie este aceea a
unor coordonatori de transplant fãcând parte din
personalul spitalului, astfel încât sã aibã acces foarte
repede la orice posibil donator, sã ajute la detectarea
donatorilor, dar care în acelaºi timp sã fie independenþi
de echipa de transplant, pentru a nu fi sub nici o formã
influenþaþi în problemele de procurare ºi distribuþie,
totodatã coordonatorii fiind ºi parte integrantã a unei
organizaþii naþionale sau regionale foarte bine
structuratã ºi activã. Acest sistem, pentru care am pledat
mai sus, a permis Argentinei sã sarã de la 134 rinichi în
1991 ºi 156 în 1992 la 270 în 1993 ºi 288 în 1994,
aceasta însemnând o creºtere de la 4,57 rinichi p.m.p. în
1992 la 8,44 rinichi p.m.p. în 1994.
Coordonatorul de transplant trebuie privit prin
prisma complexitãþii procesului de procurare a organelor
ºi trebuie apreciat ca fiind capabil sã ia decizii în acest
proces, decizii faþã de care este responsabil în totalitate.
În concluzie, întreg acest capitol se doreºte o
pledoarie pentru profesionalizarea meseriei de
coordonator de transplant. Procurarea organelor începe
înaintea transplantului, iar transplantul începe dupã o
procurare încununatã de succes. Pânã la urmã esenþa
muncii coordonatorului constã în procurarea a cât mai
multe organe ºi þesuturi pentru transplant.
BIBLIOGRAFIE
1. Lopez-Navidad A, Kulisevsky J, Caballero F.- El donante
de organos y tejidos. Springer-Verlag Iberica. Barcelona. 1997.
2. Lopez-Navidad A, Caballero F. Memoria de la Unidad de
Coordinacion de Trasplantes 1994. CEGE SA. Barcelona. 1995.
3. Organizacion Nascional de Trasplantes (ONT ). Donacion
y trasplante. Espaòa 1994. Madrid 1995.
4 Miranda B, Matesanz R. Evolucion de las caracteristicas
de los donantes en Espaòa. În Coordinacion y trasplantes. El modelo
espaòol. Matesanz, Miranda B (Eds). Grupo Aula Medica SA Madrid.
1995: 99-109.
5. Lopez-Navidad A, Caballero F. Memoria de la Unidad de
1007
43 Victor ZOTA, Rosana TURCU - PROFILUL ªI ATRIBUÞIILE COORDONATORULUI DE TRANSPLANT

Coordinacion de Trasplantes (UCTx) del Hospital de la Santa Creu i

Sant Pau ( HSCSP) 1994. CEGE SA. Barcelona. 1995.
6. Palls C, Harley D.H.- ABC of brainstem death. BMJ
Publishing Group 1996.
7. Matesanz R. El consentimiento familiar para la donacion
de organos. În Coordinacion y trasplante. El modelo espaòol.
Matesanz R, Miranda B (Eds). Grupo Aula Medica SA. Madrid.1995;
161-164.
8. His Holyness John Paul II - XVIII International Congress
of Transplant Society. Roma, august 2000
9. Prea Fericitul Teoctist, Patriarhul Romaniei - Al II-lea
Congres International de Transplant- Bucureºti, octombrie 2000.

1008