CAPITOLUL

Cap.27 REZECÞIILE HEPATICE LAPAROSCOPICE

27
Martin Kurt ANGELE, Rolf SCHAUER, Friedrich Wilhelm SCHILDBERG, Horst Günter RAU

REZECÞIILE HEPATICE LAPAROSCOPICE*

Martin Kurt ANGELE, Rolf SCHAUER, Friedrich Wilhelm SCHILDBERG,
Horst Günter RAU

1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .659
2. AVANTAJE POTENÞIALE ALE ABORDÃRII LAPAROSCOPICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .659
3. INDICAÞII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .659
4. TEHNICA CHIRURGICALÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .660
5. CONTROLUL HEMOSTAZEI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .661
6. COMPARAÞIE CU CHIRURGIA CLASICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .661
7. REZULTATE LA DISTANÞÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662
8. CONCLUZIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662

* Traducerea din limba englezã: Sebastian PÂRLOG

 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
1. INTRODUCERE
În ciuda progreselor recente realizate în tehnica ºi
instrumentarul laparoscopic, chirurgia celioscopicã
hepaticã a rãmas un teritoriu mai puþin abordat. Cu toate
acestea, fenestrarea laparoscopicã a chistelor hepatice
(solitare sau multiple) este o tehnicã consacratã.1 De
asemenea, biopsiile hepatice sunt frecvent realizate
laparoscopic.
Rezecþii hepatice laparoscopice sunt realizate
într-un numãr restrâns de centre2-7, fiind încã într-un
stadiu experimental. Aplicarea în practica clinicã a
rezecþiilor hepatice laparoscopice este deocamdatã
cercetatã în spitale universitare, cu scopul de a analiza
posibilitãþile tehnice ºi siguranþa chirurgiei laparoscopice
hepatice, precum ºi acela de a evalua rolul ei în
tratamentul leziunilor benigne ºi maligne.
2. AVANTAJE POTENÞIALE ALE ABORDÃRII
LAPAROSCOPICE
Rezecþiile hepatice pe cale clasicã, chiar ºi cele limitate,
necesitã o celiotomie largã. În cazul în care incizia este
disproporþionat de mare faþã de amploarea operaþiei
intraabdominale, s-a demonstrat deja eficacitatea
abordãrii laparoscopice a leziunilor1,8. La aceºti pacienþi
chirurgia laparoscopicã reduce disconfortul postoperator
ºi durata spitalizãrii, datoritã traumatizãrii chirurgicale
reduse a peretelui abdominal, cu preþul dificultãþii
crescute cu care se realizeazã hemostaza la nivelul
zonei de rezecþie.
Mai exact, controlul hemoragiei consecutive
secþionãrii parenchimului bine perfuzat pare a fi
principala problemã a rezecþiilor hepatice laparoscopice.
Acest fapt subliniazã necesitatea utilizãrii unor tehnici de
disecþie care sã permitã secþionarea ficatului rapid ºi
fãrã sângerãri importante6,9.
3. INDICAÞII
Experienþa acumulatã în disecþiile laparoscopice a
permis creºterea numãrului pacienþilor eligibili pentru
rezecþii hepatice laparoscopice. Actualmente urmãtoa-
rele manevre pot fi realizate pe cale celioscopicã:
mobilizarea ficatului, manevra Pringle, disecþia parenchi-
mului hepatic, disecþia vaselor ºi controlul hemostazei.
Cu toate acestea, capacitatea de a realiza pe cale
laparoscopicã rezecþii hepatice necesitã un antrenament
continuu ºi experienþã. Astfel, folosirea tehnicilor
laparoscopice pentru rezecþiile hepatice se limiteazã la
27
nivelul centrelor de chirurgie hepaticã, cu un numãr
suficient de mare de cazuri.
Planificarea preoperatorie, tactica adoptatã
pentru a realiza rezecþia ºi marginile de siguranþã nece-
sare se supun aceloraºi reguli ca ºi în chirurgia clasicã.
Decisive pentru o posibilã rezecþie hepaticã pe cale
laparoscopicã sunt localizarea leziunii, mãrimea ei,
precum ºi tipul acesteia. Planificarea preoperatorie
trebuie sã ia în calcul posibilitatea conversiei imediate la
chirurgia deschisã.
Rezecþiile hepatice laparoscopice se adreseazã
leziunilor benigne, leziunilor mici ºi metastazelor soli-
tare.
Tumorile benigne ºi chistele hepatice sunt leziuni
relativ rare, dar datoritã îmbunãtãþirii mijloacelor imagis-
tice ºi folosirii pe scarã largã a ultrasonografiei ca
metodã de screening la pacienþii cu acuze abdominale,
astãzi sunt diagnosticate mult mai frecvent. Indicaþiile
chirurgicale se aplicã acelor leziuni care devin simpto-
matice, care se complicã sau care cresc rapid în
dimensiuni1,10.
Instrumentarul laparoscopic existent în momentul
actual permite realizarea pe cale celioscopicã a rezec-
þiilor hepatice reglate precum ºi a celor atipice. Rezecþiile
reglate ale segmentelor hepatice II, III ºi uneori VI sunt
posibile la pacienþii cu tumori benigne sau chiste
hidatice. De asemenea, sunt abordabile laparoscopic
leziuni situate superficial la nivelul celorlalte segmente.
Toate chistele solitare hepatice, indiferent de mãrime
sau localizare, pot fi tratate laparoscopic.
Este de remarcat faptul cã pentru pacienþii
purtãtori ai unei leziuni hepatice maligne primare (ca de
exemplu carcinom hepatocelular, colangiocarcinom),
chirurgia laparoscopicã nu se poate adresa decât unui
numãr mic de cazuri, deoarece limfadenectomia - un
gest standard în cadrul acestor rezecþii - este extrem de
Tabelul 1 Diagnostic pre ºi post operator
659
27 Horst Günter RAU ºi colaboratorii - REZECÞIILE HEPATICE LAPAROSCOPICE
Tabelul 2 Localizarea leziunilor ºi distribuþia rezecþiilor
reglate ºi atipice
laborioasã ºi de lungã duratã.
Nu este încã lãmurit dacã ciroza hepaticã este o
contraindicaþie a chirugiei laparoscopice. Acest lucru
rãmâne sã fie clarificat în studii clinice ulterioare.
În centrul nostru (Großhadern Klinikum der
Universität – München – Germania) au fost realizate 30
de rezecþii hepatice laparoscopice de tumori solide.
Diagnosticul preoperator a fost de hemangiom în 10
cazuri, de hiperplazie nodularã focalã în 6 cazuri, de
adenom în 4 cazuri, de echinococozã în 3 cazuri, de
metastaze în 6 cazuri ºi de tumorã de naturã necunos-
cutã într-un caz (Tabelul 1). La un numãr redus de
pacienþi diagnosticul postoperator a diferit de cel iniþial
(Tabelul I). La nici unul dintre cei 30 de pacienþi nu s-a
apelat la conversia la chirurgia clasicã dupã precizarea
diagnosticului.
Dintre leziuni, 87% (26 din 30) au fost localizate în
segmentul III sau simultan în segmentele II ºi III (Tabelul
2). Au fost realizate 3 rezecþii atipice de segment VI ºi
una de segment IV.
4. TEHNICA CHIRURGICALÃ
Poziþia pacientului este în “Y întors”, chirurgul stând între
membrele inferioare ale acestuia, iar ajutoarele lateral.
Camera video laparoscopicã de 30° este introdusã la
nivelul ombilicului printr-un trocar de 10-12 mm. Douã
trocare de 10 mm sunt plasate lateroombilical, realizând
un unghi de 90°. Un trocar subxifoidian se introduce în
vederea folosirii unui depãrtãtor sau a unui dispozitiv de
irigaþie/aspiraþie. La nevoie, mai pot fi folosite alte 2
trocare suplimentare. La început se secþioneazã liga-
mentul rotund, apoi ligamentele triunghiulare stâng ºi
Tabelul 3 Comparaþie între diverse tehnici de rezecþie laparoscopice
660
drept (pentru leziunile localizate în lobul corespunzãtor).
Dupã mobilizarea ficatului, cu ajutorul ecografiei
intraoperatorii este examinat parenchimul acestuia în
vederea localizãrii leziunii, a descoperirii eventualelor
leziuni asociate, precum ºi a raportului acestora cu
vasele sanguine.
Pentru disecþia ficatului pot fi folosite instru-
mentele descrise în continuare. În general se pot folosi
tehnicile selective precum CUSA sau neselective
precum UltraCision sau endoGIA. Datoritã diferenþei
dintre rezistenþa diverselor þesuturi, disecþia CUSA este
selectivã (permite secþionarea parenchimului, nu ºi a
structurilor mai rezistente ca vase de sânge sau canale
biliare). Aceste structuri sunt astfel uºor de identificat ºi
de clipat separat. Tehnica CUSA necesitã însã o
aspiraþie permanentã, care are consecinþe negative
asupra pneumoperitoneului, limitând astfel folosirea
acestei tehnici în rezecþiile hepatice celioscopice. De
curând, a apãrut o noua tehnicã CUSA pentru uz
laparoscopic, folosind un dispozitiv de aspiraþie în
pulsaþii, evitând pierderea pneumoperitoneului. Acest
instrument foloseºte un jet de apã cu flux constant (Jet-
Cutter), evacuat printr-un orificiu de 0.1 mm cu o
presiune de 20-30 de bari. Acest jet de apã este
conectat la un dispozitiv de sucþiune care poate fi activat
la nevoie. În plus, bisturiul laparoscopic cu jet se poate
curba pânã la 45°, crescându-i astfel flexibilitatea. CUSA
laparoscopic este foarte util în izolarea vaselor, în
special a venelor.
În prezent preferãm folosirea combinatã a celor
douã tehnici, UltraCision ºi endoGIA. Pentru punþi
parenchimatoase de dimensiuni mici, endoGIA s-a
dovedit o metodã eficace ºi sigurã. Cu dispozitivul
UltraCision se poate realiza hemostaza ºi biliostaza
micilor pediculi. Acþiunea sa constã în denaturarea prin
coagularea termicã a proteinelor, realizatã prin vibraþia
de 55.000 de cicli/sec a lamelor. Acest dispozitiv este
folosit de cãtre chirurgul principal pentru a diseca
parenchimul, în timp ce, cu mâna stângã, realizeazã
expunerea leziunii hepatice. În acelaºi timp, ajutorul
clipeazã vasele de sânge ºi canalele biliare de
dimensiuni mai mari. În concluzie, combinaþia dintre
UltraCision ºi endoGIA este cea mai eficientã metodã
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
Tabelul 4 Comparaþie chirurgie laparoscopicã - chirurgie clasicã; PHRR - rata de rezecþie hepaticã parenchimatoasã.
pentru rezecþii hepatice laparoscopice.
Chistele solitare hepatice neparazitare sunt
fenestrate. Peretele chistului este incizat, utilizând
UltraCision. Dupã aspiraþia lichidului chistic, cavitatea
este examinatã cu atenþie pentru a surprinde eventua-
lele modificãri maligne, care ar necesita conversia la
chirurgia clasicã. Peretele chistului este excizat la 3 mm
de parenchimul hepatic. In caz de sângerare sau de
biliragie, se va efectua o hemostazã ºi o biliostazã
atentã.
Rau ºi col. au comparat la „Großhadern Klinikum
der Universität – München – Germania” diverse tehnici
de disecþie (Jet-Cutter, CUSA, endoGIA, UltraCision)
într-un studiu clinic ºi experimental (Tabelul 3). Au fost
monitorizate urmãtoarele caracteristici ale fiecãrei
metode: vizibilitatea în timpul disecþiei, selectivitatea,
viteza, controlul hemostazei ºi lezarea þesuturilor. S-a
studiat în plus ºi efectul asupra pneumoperitoneului.
Cea mai bunã vizibilitate, vitezã de disecþie ºi cel mai
bun control al hemostazei îi revin endoGIA. În plus
pneumoperitoneul a fost perfect pãstrat. Disecþia selec-
tivã a fost posibilã numai cu Jet-Cutter ºi cu CUSA.
În concluzie, rezultatele aratã cã cele mai utile
instrumente pentru disecþii laparoscopice sunt endoGIA
ºi UltraCision, deºi Jet-Cutter ºi CUSA sunt singurele
instrumente pentru disecþia hepaticã selectivã.
Pentru cele 30 de rezecþii durata operaþiei a fost în
medie de 140 de minute. Rezecþia de segment II a
necesitat 140 min, în vreme ce rezecþia bisegmentalã
II+III a durat 150 min. Datoritã volumului mai mic de
rezecat, rezecþia segmentului VI sau IV a necesitat doar
85 min.
5. CONTROLUL HEMOSTAZEI
Compresia hemostaticã a parenchimului, în apropierea
liniei de rezecþie, este utilã limitãrii pierderii de sânge în
timpul disecþiei. În plus, identificarea precisã a vaselor
hepatice ºi portale de dimensiuni mai mari înainte de
rezecþie, folosind ultrasonografia intraoperatorie, scade
pierderile de sânge. În institutul nostru („Großhadern
Klinikum der Universität – München – Germania”) nu am
27
folosit manevra Pringle în cursul intervenþiilor laparosco-
pice. Pentru siguranþã ligamentul hepato-duodenal este
însã înconjurat preventiv cu un ºnur. Acest procedeu
permite reducerea temporarã a fluxului sanguin hepatic
în cazul unei sângerãri. Ca alternativã, un clampaj al
pediculului poate fi folosit pentru a limita fluxul sanguin
hepatic în caz de hemoragie. Fireºte, trebuie respectatã
durata maximã de 60 de minute a manevrei Pringle.
În timpul disecþiei, vasele mici sunt clipate fie cu
un aplicator de clipuri, fie cu un endo-stapler. În plus,
pentru coagulare poate fi folosit UltraCision sau laserul
cu argon.
Ca ºi în chirurgia clasicã, Tachocomb®, o pânzã
de colagen îmbibatã în fibrinã, poate fi aplicatã pe supra-
faþa de rezecþie pentru a controla micile sîngerãri post-
disecþie. Tachocomb® poate fi aplicat fie cu ajutorul unui
dispozitiv special, fie bimanual cu douã pense.
La pacienþii din studiu (30 de cazuri) pierderea
medie de sânge a fost de 304 ml. Pentru segmentul III a
f ost de 368 ml, iar pentru II cu III a fost de 314 ml. Douã
cazuri au necesitat transfuzie de sânge intraoperator.
6. COMPARAÞIE CU CHIRURGIA CLASICÃ
Într-un studiu randomizat am comparat 34 de pacienþi,
dintre care 17 operaþi laparoscopic ºi 17 clasic. Cele
douã grupuri au fost egale din punct de vedere al vârstei
ºi al PHRR (“parenchymal hepatic resection rate” - rata
de rezecþie hepaticã parenchimatoasã) (Tabelul 4).
PHRR se defineºte prin urmãtoarea formulã matema-
ticã:
PHRR = (volumul rezecat - volumul tumorii) /
(volumul ficatului - volumul tumorii)
Durata operaþiei a fost semnificativ crescutã în cazul
laparoscopiei. În schimb, durata spitalizãrii a fost marcat
redusã faþã de chirurgia clasicã.
661
27 Horst Günter RAU ºi colaboratorii - REZECÞIILE HEPATICE LAPAROSCOPICE

7. REZULTATE LA DISTANÞÃ

În ceea ce priveºte evoluþia la distanþã, 28 dintre cei 30

de pacienþi cu rezecþii hepatice laparoscopice au fost
examinaþi la 6 pânã la 12 luni postoperator. 92% (26)
dintre pacienþi nu au prezentat nici o acuzã. Un singur
pacient a avut pancreatitã la 4 sãptãmâni post-operator
ºi un alt pacient a dezvoltat metastaze difuze pulmonare
ºi hepatice. Un pacient a fost nemulþumit în privinþa
rezultatului cosmetic, deoarece a dezvoltat o cicatrice
hipertroficã.

8. CONCLUZIE

Rezecþiile hepatice laparoscopice sunt alternative sigure

ºi utile ale chirugiei deschise, mai ales în cazul pacienþi-
lor cu leziuni benigne, metastaze solitare ºi chiste
hepatice localizate în segmentul II ºi III sau VI ºi IV. În
acele cazuri, intervenþia laparoscopicã reduce semni-
ficativ durata spitalizãrii. Trebuie precizat cã rezecþiile
hepatice laparoscopice pot fi realizate doar în centrele
de chirurgie hepaticã cu o cazuisticã suficientã.

BIBLIOGRAFIE

1. Lange V, Meyer G, Schardey HM, et al: Minimal-invasive

Eingriffe bei solitärien Leberzysten. Chirurg 63:349-352, 1992
2. Azagra JS, Goergen M, Gilbart E, et al: Laparoscopic
anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy – technical aspects.
Surg Endosc 10:758-761, 1996
3. Croce E, Azzola M, Russo R, et al: Laparoscopic liver
tumor resection with the argon beam. Surg Endosc 2:186-188, 1994
4. Hashizume M, Takenaka K, Yanaga K, et al: Laparoscopic
hepatic resection for hepatocellular carcinoma. Surg endoc 9:1289-
1291, 1995
5. Marks J, Mouiel J, Katkouda N, et al: Laparoscopic liver
surgery. A report on 28 patients. Surg Endosc 12:331-334, 1998
6. Rau HG, Meyer G, Cohnert T, et al: Laparoscopic liver
resection with the water-jet dissector. Surg Endosc 9:1009-1012, 1995
7. Samama G, Chiche L, Brefort JL, et al: Laparoscopic
anatomical resection. Report of four left lobectomies for solid tumors.
Surg Endosc 12:76-78, 1998
8. Morino M, De Giuli M, Festa V: Laparoscopic
management of symptomatic nonparasitic cysts of the liver: indications
and results. Am J Surg 219:157-164, 1994
9. Baer HU, Metzger A, Barras JP, et al: Laparoscopic liver
resection in the large white pig – a comparaison between waterjet
dissector and ultrasound dissector. Surg Endosc 2:189-193, 1994
10.Malt RA: Surgery of hepatic neoplasms. N Engl J Med
313:1591-1597, 1985

662