CAPITOLUL

Cap.33 ASCITA ªI PERITONITA BACTERIANÃ SPONTANÃ

33
Cristian GHEORGHE, Liana GHEORGHE

ASCITA ªI PERITONITA BACTERIANÃ

SPONTANÃ
Cristian GHEORGHE, Liana GHEORGHE

1. ASCITA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .843
1.1. Introducere ºi definiþie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .843
1.2. Patogeneza ascitei din ciroza hepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .843
1.3. Evaluarea pacientului cu ascitã/Diagnosticul ascitei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .845
1.3.1. Evaluarea clinicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .845
1.3.2. Examenul lichidului de ascitã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .845
1.4. Diagnostic diferenþial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .846
1.5. Tratamentul ascitei din ciroza hepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .847
2. ASCITA REFRACTARÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .849
3. PERITONITA BACTERIANÃ SPONTANÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .850
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .851
ABREVIERI
HTP = hipertensiune portalã
TIPS = ºuntul porto-sistemic transjugular intrahepatic
SAAG = gradientul albuminic ser-ascitã LDH = lactat dehidrogenaza
BK = bacilul Koch
PBS = peritonita bacterianã spontanã
RAA = sistemul reninã-angiotensinã-aldosteron
SNS = sistemul nervos simpatic
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
1. ASCITA
1.1. Introducere ºi definiþie
Ascita este condiþia caracterizatã prin acumularea
patologicã de fluid în cavitatea peritonealã. Cea mai
frecventã cauzã a ascitei în Europa ºi America de Nord
este reprezentatã de afecþiunile cronice hepatice (ciroza
hepaticã ºi hepatita etanolicã) (Tabelul 1)1.
Ascita reprezintã, de regulã, prima ºi cea mai
frecventã complicaþie întâlnitã la pacienþii cu cirozã
hepaticã ºi, în acelaºi timp, o indicaþie pentru trans-
plantul hepatic. Dezvoltarea ascitei se asociazã cu un
prognostic nefast, caracterizat printr-o ratã a supra-
vieþuirii de 50% la 2 ani de la apariþie.2
1.2. Patogeneza ascitei din ciroza hepaticã
Procesul fiziopatologic al formãrii ascitei în ciroza
hepaticã este complex ºi multifactorial. Principalele
modificãri fiziopatologice asociate cu apariþia ascitei
sunt:
• hipertensiunea portalã (HTP)
• vasodilataþia arterialã splahnicã
• retenþia renalã de sodiu
• modificãri vasculare/hemodinamice sistemice
• transudarea de fluid la nivel splahnic ºi la nivelul
capsulei hepatice
• hipoalbuminemia.
Cea mai recentã teorie privind formarea ascitei în
ciroza hepaticã este teoria “vasodilataþiei arteriale
periferice” care reuneºte cele douã teorii mai vechi:
teoria “supra-umplerii” (overflow theory) ºi teoria
“umplerii insuficiente” (underfill theory) a patului arterial3.
Fiecare dintre cele douã teorii este corectã, fiind
operativã în diferite stadii ale afecþiunii.
Dezvoltarea ascitei în ciroza hepaticã este
consecinþa combinaþiei dintre modificãrile funcþiei renale
ce determinã retenþia de sodiu ºi apã cu creºterea
Tabelul 1 Cauzele ascitei
Cauza
Afecþiuni cronice hepatice (ciroza ºi hepatita etanolicã)
Afecþiuni maligne (prin carcinomatozã peritonealã, invazie
limfaticã sau venoasã, voluminoase mase tumorale intrahepatice)
Insuficienþa cardiacã
Tuberculoza peritonealã
Dializa cronicã ("ascita nefrogenã")
Alte cauze (ascita pancreaticã, biliarã, sindrom nefrotic, mixedem etc.)
Dupã Runyon BA, 19951
33
volumului circulator ºi modificãrile hemodinamice din
circulaþia portalã ºi splahnicã care faciliteazã acumu-
larea fluidului în cavitatea peritonealã.4
Evenimentul iniþiator este reprezentat de prezenþa
HTP. Creºterea presiunii portale peste un nivel critic
5
determinã eliberarea de oxid nitric din celulele endo-
teliale, responsabil de vasodilataþia arterialã perifericã ºi
splahnicã. Vasodilataþia arterialã determinã scãderea
volumului circulator arterial efectiv (underfilling) (Fig.1).
Modificãrile hemodinamice splahnice determinã prin
intermediul baroreceptorilor activarea sistemului
vasoconstrictor ºi antinatriuretic, în special a sistemului
reninã-angiotensinã-aldosteron ºi a sistemului nervos
autonom simpatic, cu retenþie consecutivã de sodiu ºi
apã. Fluidul reþinut compenseazã iniþial modificãrile
hemodinamice din circulaþia arterialã ºi suprimã
activarea mecanismelor de reþinere a sodiului. În
evoluþia afecþiunii, vasodilataþia splahnicã progresivã
determinã o reducere marcatã a volumului circulator
efectiv ce nu mai poate fi compensatã prin activarea
permanentã a mecanismelor de retenþie a sodiului ºi
apei ºi creºterea volumului intravascular (overfill) (Fig.1).
Creºterea rezistenþei intrahepatice la fluxul portal
(prin noduli de regenerare, fibrozã) determinã creºterea
presiunii hidrostatice în capilarele întregului sistem port
al tractului gastrointestinal. Consecutiv apar edem ºi
modificãri de permeabilitate ale peretelui intestinal cu
transudarea fluidului prin seroasa peritonealã în
cavitatea abdominalã sub formã de ascitã. Creºterea
presiunii hidrostatice în sinusoidele hepatice determinã
transudarea unei cantitãþi importante de limfã din spaþiul
Disse prin parenchimul hepatic ºi capsula hepaticã
direct în cavitatea peritonealã sub formã de ascitã
(“ficatul care plânge cu limfã”).
Ciroza hepaticã reprezintã condiþia umanã
caracterizatã prin cea mai intensã retenþie de sodiu.6
Retenþia de sodiu precede dezvoltarea ascitei ºi are
drept mecanism principal reabsorbþia tubularã crescutã
a sodiului prin activarea sistemului nervos simpatic ºi a
sistemului reninã-angiotensinã-aldosteron.7 Stimularea
Procent
81,4%
10%
3%
1,7%
1%
Fiecare< 1%
843
33 Cristian GHEORGHE, Liana GHEORGHE - ASCITA ªI PERITONITA BACTERIANÃ SPONTANÃ

activitãþii sistemului nervos simpatic autonom la nivel
renal determinã reabsorbþia sodiului în tubul contort
proximal, ansa lui Henle ºi tubii colectori, în timp ce
aldosteronul stimuleazã reabsorbþia sodiului la nivelul
tubului contort distal. În progresia afecþiunii, retenþia de
sodiu este foarte intensã, excreþia urinarã a sodiului fiind
aproximativ nulã. În stadii avansate, îndeosebi în
prezenþa sindromului hepatorenal caracterizat prin
reducerea ratei de filtrare glomerularã, un mecanism
suplimentar implicat în retenþia de sodiu este reducerea
filtrãrii glomerulare a acestuia. Aproximativ 1/3 din
pacienþii cu cirozã ºi ascitã, îndeosebi în stadiile iniþiale
ale instalãrii ascitei, se caracterizeazã prin retenþie de
sodiu în prezenþa unei activitãþi normale a sistemului
nervos simpatic ºi a sistemului reninã-angiotensinã-
aldosteron,8 indicând afectarea primarã a capacitãþii
renale de eliminare a sodiului cu retenþia progresivã a
acestuia (argument în favoarea teoriei overfill).6

Hipertensiune portalã

oxid nitric (NO)

Vasodilataþie arteriolarã splahnicã

Scãderea volumului circulator efectiv

("underfill")

activarea baroceptorilor

Formarea de ascitã, edeme Activarea sistemului vasoconstrictor

(SNS) ºi anti-natriuretic (RAA)

rinichi

Retenþie de sodiu ºi apã

("overfill")

Hipervolemie
Status circulator hiperdinamic (creºterea debitului ºi a indexului cardiac)
Scãderea rezistenþei vasculare periferice

Fig.1 Patogeneza ascitei din ciroza hepaticã prin teoria vasodilataþiei arteriale splahnice (SNS - sistem nervos simpatic; RAA -
sistem reninã - angioten sinã - aldosteron). Modificat dupã Gines P. et al, 20004 ºi Runyon BA 20025

844
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
1.3. Evaluarea pacientului cu ascitã/Diagnosticul
ascitei
1.3.1. Evaluarea clinicã
Ascita se poate instala brusc sau insidios, precedatã de
meteorism abdominal ºi flatulenþã. Instalarea acutã este,
de regulã, favorizatã de intervenþia unor factori
precipitanþi care determinã hipoalbuminemie sau hipo-
volemie (hemoragie digestivã, infecþii, etilism acut).
Apãrutã în absenþa unor factori precipitanþi rectificabili,
instalarea insidioasã a ascitei se asociazã cu un
prognostic nefavorabil.9
Cea mai importantã manifestare clinicã este
reprezentatã de disconfortul cauzat de distensia
abdominalã. Uneori, acumularea de fluid este atât de
importantã încât determinã dispnee, saþietate precoce,
reducerea activitãþii fizice.
La examenul obiectiv, pacientul cu ascitã este
deshidratat, denutrit, masele musculare sunt hipotrofice
ºi hipotone. Aspectul general al acestor pacienþi (abdo-
men destins, extremitãþi gracile prin diminuarea maselor
musculare) le-a atras denumirea de “oameni pãianjen”.
Sudoraþia este diminuatã. La examenul abdomenului,
acesta este destins, cu circulaþie colateralã de tip porto-
cav (traiecte venoase care iradiazã de la nivelul
ombilicului ºi persistã dupã eliminarea ascitei) ºi cavo-
cav (traiecte venoase localizate în flancuri, datorate
presiunii exercitate de fluidul peritoneal asupra venei
cave inferioare). Matitatea la percuþie în flancuri este cel
mai precoce semn obiectiv ºi este detectatã începând
de la o cantitate de 2 litri de ascitã; lichidul are o
distribuþie particularã, ascensionând pe flancuri, cu
concavitatea proximal (diagnostic diferenþial cu vezica
urinarã, uterul sau tumorile ovariene care sunt dispuse
cu convexitatea proximal). Atunci când ascita este
voluminoasã, viscerele abdominale se palpeazã cu
dificultate, prin balotare (hepato-splenomegalia).
Creºterea presiunii intraabdominale favorizeazã
apariþia herniilor inghinale, femurale, ombilicale ºi a
eventraþiilor la nivelul vechilor cicatrici abdominale. În
absenþa herniei ombilicale, ombilicul este deplisat, iar
distanþa dintre pube ºi ombilic este redusã.
Aproximativ 5-10% dintre pacienþii cu cirozã
hepaticã asociazã prezenþa unui revãrsat pleural
(hidrotorax hepatic); acesta este redus cantitativ sau
moderat, intereseazã cavitatea pleuralã dreaptã în 85%
din cazuri ºi apare, de regulã, în asociere cu ascita.10
Hidrotoraxul hepatic se datoreazã unor breºe diafrag-
matice ce permit pasajul ascitei transdiafragmatic în
cavitatea pleuralã. Hidrotoraxul drept poate fi întâlnit ºi
în absenþa ascitei, datoritã presiunii intratoracice nega-
tive ce favorizeazã aspiraþia fluidului peritoneal, prin
33
breºa diafragmaticã, în cavitatea pleuralã.11 În unele
cazuri, hidrotoraxul este voluminos, recidiveazã dupã
tratament, reprezentând manifestarea principalã a
afecþiunii. Controlul hidrotoraxului hepatic presupune
tratamentul eficient al ascitei cu care fluidul pleural se
aflã în echilibru. ªuntul porto-sistemic transjugular
intrahepatic (TIPS) reprezintã o alternativã terapeuticã
în cazul eºecului tratamentului diuretic.12
Edemele succed, de regulã, ascitei ºi se corelea-
zã cu prezenþa hipoalbuminemiei. Compresiunea
realizatã de lichidul de ascitã asupra venei cave infe-
rioare reprezintã un factor adiþional implicat în apariþia
edemelor. Edemul scrotal este frecvent întâlnit.
1.3.2. Examenul lichidului de ascitã
Paracenteza exploratorie este crucialã ºi cost-eficientã
pentru diagnosticul ascitei. Examenul lichidului de ascitã
este recomandat în urmãtoarele situaþii:
• la debutul ascitei
• la internarea pacientului cu cirozã hepaticã ºi
ascitã
• în prezenþa manifestãrilor clinice sugerând infec-
þia lichidului de ascitã (febrã, dureri abdominale,
leucocitozã, encefalopatie hepaticã, disfuncþie
renalã).
Paracenteza exploratorie este contraindicatã
numai în prezenþa coagulopatiei intravasculare disemi-
nate cu fibrinolizã. Complicaþiile cele mai frecvente sunt
reprezentate de hematoame abdominale (2% din cazuri)
sau hemoperitoneu prin acroºarea unui vas de la nivelul
peretelui abdominal, breºe cu scurgerea ascitei sau
perforaþia intestinalã.
Analiza lichidului de ascitã cuprinde teste obliga-
torii (proteine totale, albumine, gradientul albuminic ser-
ascitã; numãrãtoarea de elemente; culturi pe medii aero-
be ºi anaerobe), teste opþionale (glucoza, LDH, amilaza)
ºi teste ocazionale, rareori necesare (frotiu/culturi pentru
BK, trigliceride, citologie, bilirubina).
Concentraþia proteinelor/albuminei în lichidul de
ascitã este esenþialã pentru determinarea etiologiei
ascitei ºi aprecierea prognosticului (riscul de infecþie
bacterianã spontanã). La pacientul cu cirozã hepaticã ºi
ascitã, concentraþia proteinelor în lichidul de ascitã este,
de regulã, sub 2,5 g/dl. Valori crescute sugereazã
peritonita bacterianã spontanã, ascita pancreaticã,
sindromul Budd-Chiari. Aproximativ 60% din pacienþii cu
cirozã ºi ascitã prezintã o concentraþie a proteinelor în
lichidul de ascitã sub 1 g/dl.4 Concentaþia proteinelor în
ascitã reprezintã un important factor prognostic pentru
pacientul cu cirozã hepaticã ºi ascitã, valori mai mici de
1 g/dl asociindu-se cu riscul crescut de dezvoltare a
peritonitei bacteriane spontane, precum ºi cu reducerea
845
33 Cristian GHEORGHE, Liana GHEORGHE - ASCITA ªI PERITONITA BACTERIANÃ SPONTANÃ
supravieþuirii. Concentraþia de albuminã în lichidul de
ascitã este invers proporþionalã cu gradul hipertensiunii
portale. Gradientul albuminic ser-ascitã (diferenþa dintre
albumina în ser ºi albumina în ascitã) (SAAG) de peste
1,1 are o acurateþe de 96,7% pentru diagnosticul ascitei
apãrute în cadrul hipertensiunii portale.13 Este ideal ca
determinãrile albuminei în ser ºi ascitã necesare
calculãrii gradientului sã fie efectuate simultan.5,13 O
serie de alte afecþiuni se pot asocia cu un gradient
albuminic de peste 1,1 g/dl (Tabelul 2).5
Determinarea numãrului de celule în lichidul de
ascitã este consideratã cel mai important test în
explorarea ascitei.2 Prezenþa a peste 250 neutro-
file/mmc poartã numele de ascitã neutrociticã ºi are
semnificaþia infecþiei lichidului de ascitã.2 Numãrul total
de leucocite în ascita necomplicatã din ciroza hepaticã
este, de regulã, sub 500/mmc.14 Prin diureza indusã
medicamentos, numãrul acestora se poate concentra cu
peste 1000 elemente/mmc.15 De aceea, se recomandã
ca determinarea numãrului total de leucocite sã se
efectueze pre-diuretic; în aceste condiþii, peste 500
leucocite/mmc semnificã infecþia lichidului peritoneal.
Cea mai frecventã cauzã de infecþie a lichidului de ascitã
este reprezentatã de peritonita bacterianã spontanã.
La examenul citologic, în peritonita bacterianã
spontanã, 70% din leucocite sunt reprezentate de
polimorfonucleare, în timp ce în peritonita bacilarã15 ºi
carcinomatoza peritonealã predominã limfocitele.5
Determinarea celulelor maligne în ascitã are o
sensibilitate de ~60% pentru diagnosticul ascitei
maligne.5 Ascita malignã se poate datora invaziei
peritoneului cu carcinomatozã peritonealã sau prezenþei
tumorilor hepatice cu hipertensiune portalã consecutivã
(metastaze hepatice masive sau carcinom hepato-
celular). Examenul citologic este pozitiv numai atunci
când peritoneul prezintã metastaze (carcinomatozã
Tabelul 2 Clasificarea etiologiei ascitei în raport cu gradientul albuminic
SAAG > 1,1 g/dl
Ciroza hepaticã
Hepatita etanolicã
Ascita cardiacã
Ascita "mixtã"
Ascita malignã prin metastaze hepatice masive
Insuficienþa hepaticã fulminantã
Sindromul Budd-Chiari
Tromboza venei porte
Boala venoocluzivã
Mixedemul
Ficatul gras de sarcinã
5
Dupã Runyon BA, 2002
846
peritonealã); în acelaºi timp, în prezenþa carcinomatozei
peritoneale, citologia este pozitivã în 100% din cazuri.16
Deoarece carcinomul hepatocelular rareori metasta-
zeazã peritoneal, prezenþa celulelor maligne în ascitã
este neobiºnuitã la pacientul cu carcinom hepatoce-
lular.5
Peritonita bacterianã spontanã este o infecþie
monobacterianã cu o concentraþie microbianã redusã
(~1 microorganism/ml). De aceea, tehnica uzualã de
cultivare a ascitei pe medii aerobe ºi anaerobe are o
sensibilitate limitatã pentru diagnostic (aproximativ
50%). Inocularea la patul bolnavului a 10-20 ml ascitã
per recipient în douã baloane de hemoculturã a 100 ml
(raportul 1:5 pânã la 1:10 între volumul ascitei inoculate
ºi cel al mediului de culturã este considerat optim)
conþinând medii aerobe ºi anaerobe este consideratã
actualmente tehnica optimã de culturã a ascitei pentru
diagnosticul peritonitei bacteriene spontane. Ea creºte
sensibilitatea diagnosticului la aproximativ 80%.17
Testele moleculare fac posibil diagnosticul rapid (~30
minute) al infecþiei bacteriene dar nu permit efectuarea
antibiogramei pentru alegerea tratamentului anti-
microbian.18
1.4. Diagnostic diferenþial
Deºi ciroza hepaticã reprezintã cea mai importantã
cauzã de ascitã, aproximativ 20% dintre pacienþi
prezintã ascitã de alte cauze (vezi Tabelul 1). “Ascita
mixtã” (asocierea a douã sau mai multe etiologii) este
întâlnitã la 5% dintre pacienþi.13 Majoritatea acestor
pacienþi prezintã hipertensiune portalã prin cirozã
hepaticã plus o altã cauzã de ascitã (tuberculozã sau
carcinomatozã peritonealã etc.). Combinaþia dintre
SAAG ºi numãrul de celule în lichidul de ascitã
SAAG < 1,1 g/dl
Carcinomatoza peritonealã
Tuberculoza peritonealã
Ascita pancreaticã
Ocluzia intestinalã ºi infarctul mezenteric
Ascita biliarã
Sindromul nefrotic
Breºele limfatice postoperatorii
Serozita din bolile de colagen
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
reprezintã modalitatea optimã pentru diagnosticul
diferenþial al ascitei.
Astfel, ascita cu gradient albuminic crescut
(SAAG 1,1 g/dl) poate fi întâlnitã în ciroza hepaticã
necomplicatã, ascita cardiacã, ascita “mixtã”, peritonita
bacterianã spontanã. În ciroza hepaticã necomplicatã,
gradientul albuminic crescut este acompaniat de
numãrul leucocitelor 500/mmc, numãrul polimorfo-
nuclearelor 250/mmc ºi proteine totale 2,5 g/dl, în timp
ce ascita cardiacã se caracterizeazã printr-un profil
asemãnãtor, cu proteine totale 2,5 g/dl. Ascita “mixtã” se
caracterizeazã printr-un gradient albuminic crescut, ca
expresie a cirozei hepatice ºi hipertensiunii portale;
diagnosticul diferenþial se realizeazã prin examen
citologic (carcinomatoza peritonealã) sau culturi pentru
Mycobacterium tuberculosis (tuberculoza peritonealã).
Ascita din ciroza hepaticã, îndeosebi cea caracterizatã
printr-o concentraþie scãzutã a proteinelor (1 g/dl), este
complicatã frecvent prin peritonitã bacterianã spontanã.
Apariþia peritonitei bacteriene spontane la pacienþi cu
ascitã non-ciroticã este o condiþie rarã, raportatã, de
regulã, sub forma prezentãrilor de caz.19-21 Diagnosticul
peritonitei bacteriene spontane se caracterizeazã prin
asocierea dintre gradientul albuminic crescut ºi numãrul
de polimorfonucleare 250/mmc sau/ºi culturi pozitive din
lichidul de ascitã.
Ascita cu gradient albuminic scãzut (SAAG1,1 g/dl)
este întâlnitã în sindromul nefrotic (polimorfonucleare
250/mmc, proteine 2,5 g/dl), peritonita bacterianã secun-
darã (polimorfonucleare 250/mmc, leucocite 500/mmc,
culturi pozitive, caracter polimicrobian), ascita pancreaticã
(amilaze în lichidul de ascitã 100 UI/dl, criterii imagistice),
carcinomatoza (prezenþa celulelor maligne la examenul
citologic) sau tuberculoza peritonealã (leucocite 500/mm,
numãr crescut de limfocite în lichidul de ascitã, culturi
pozitive pentru Mycobacterium tuberculosis). Ascita
asociatã cu afecþiuni maligne reprezintã mai puþin de 10%
din cazurile de ascitã. Nu toate ascitele maligne au drept
cauzã carcinomatoza peritonealã (Tabelul 3). Caracte-
risticile lichidului de ascitã ºi tratamentul depind de
mecanismul de apariþie al ascitei.
Tabelul 3 Cauze de ascitã malignã
Clasificarea ascitei maligne
Carcinomatozã peritonealã
Metastaze hepatice masive
Carcinom hepatocelular
Obstrucþia malignã a limfoganglionilor abdominali
Sindrom Budd-Chiari malign (obstrucþia venei cave sau venelor hepatice prin emboli tumorali)
33
1.5. Tratamentul ascitei din ciroza hepaticã
Tratamentul ascitei are ca obiective reducerea discon-
fortului pacientului ºi prevenirea complicaþiilor specifice
(peritonita bacterianã spontanã, sindromul hepatorenal,
hidrotoraxul hepatic, hernia ombilicalã).
Mãsuri generale
O etapã iniþialã importantã în tratamentul pacienþilor cu
cirozã hepaticã ºi ascitã este terapia afecþiunii hepatice
cauzale. Numeroºi pacienþi prezintã multiple cauze de
injurie hepaticã (de exemplu, infecþie cu virus hepatitic
C, consum cronic de etanol, steatohepatitã). Îndepãrta-
rea unor factori etiologici (de exemplu, abstinenþa de la
alcool) amelioreazã componenta reversibilã a injuriei
hepatice alcoolice, iar rãspunsul la tratamentul diuretic
devine mai eficient.
În unele cazuri (ciroza autoimunã, boala Wilson,
hemocromatoza), aplicarea terapiei specifice ameliorea-
zã funcþia hepaticã ºi face mai uºor managementul
general al acestor pacienþi.
Cel puþin teoretic, ortostatismul creºte nivelul
plasmatic al reninei ºi agraveazã retenþia de sodiu la
pacienþii cu cirozã hepaticã ºi ascitã. De aceea, repausul
relativ la pat poate reprezenta un factor adjuvant în
managementul general al ascitei din ciroza hepaticã.
Montarea unei sonde urinare poate reprezenta
sau o sursã de traumatisme sau sepsis urinar, de aceea
ea nu este recomandatã decât la pacienþii aflaþi în
condiþii de terapie intensivã.
Factori precipitanþi
Identificarea ºi îndepãrtarea factorilor precipitanþi repre-
zintã o altã etapã esenþialã în managementul pacienþilor
cu ascitã. Aceºtia pot fi: greºeli alimentare, nerespec-
tarea tratamentului diuretic, administrarea de antiinfla-
matorii nonsteroidiene, administrarea de soluþii saline
perfuzabile, infecþii (peritonita bacterianã spontanã),
hemoragia digestivã, dezvoltarea carcinomului hepato-
celular, tromboza venei porte.
847
33 Cristian GHEORGHE, Liana GHEORGHE - ASCITA ªI PERITONITA BACTERIANÃ SPONTANÃ
Mãsuri dietetice
Cheia tratamentului ascitei este reprezentatã de
restricþia de sodiu în dietã. Restricþia recomandatã este
de 2g (88 mEq)/zi, atât la pacienþii spitalizaþi, cât ºi la
domiciliu. Restricþia mai severã (500 mg, respectiv 22
mEq/zi) face dieta inacceptabilã din punct de vedere
organoleptic ºi nu este, de regulã, respectatã. Conceptul
care guverneazã managementul ascitei este reprezentat
de instituirea unei balanþe negative a sodiului* prin
restricþia de sodiu în dietã ºi, ulterior, prin asocierea
tratamentului diuretic.
Deoarece urina reprezintã cea mai importantã
rutã de excreþie a sodiului în absenþa diareei sau
hipertermiei, determinarea excreþiei de sodiu/24 h
reprezintã un important parametru pentru balanþa
sodiului ºi managementul ascitei. Pe de altã parte,
aportul alimentar de sodiu reprezintã cea mai importantã
sursã de sodiu în absenþa administrãrii iatrogene a
acestuia (medicaþie, soluþii saline perfuzabile). De
aceea, aportul de sodiu ºi excreþia urinarã a acestuia
sunt relativ echivalente la pacientul cu greutate
staþionarã. Colectarea completã a urinii în 24 de ore este
indicatã de valori ale creatininei urinare de 15-20
mg/kg/zi la bãrbaþi ºi 10-15 mg/kg/zi la femei.
Pacienþii care consumã mai puþin de 88 mEq
sodiu/zi ºi excretã peste 78 mEq sodiu/zi vor pierde
ponderal progresiv. Excreþia de sodiu peste 78 mEq
sodiu/zi asociatã cu creºterea în greutate denotã
nerespectarea dietei fãrã sodiu.5
Un raport sodiu/potasiu mai mare decât 1 reflectã
probabilitatea ca pacientul sã rãspundã la restricþia de
sodiu din dietã. Creºterea în greutate în ciuda unui
raport sodiu/potasiu supraunitar indicã aportul de sodiu
peste restricþia recomandatã.
Restricþia de fluide la pacienþii cu ascitã nu este
recomandatã. Scãderea ponderalã ºi diminuarea ascitei
sunt controlate de restricþia de sodiu; fluidul urmeazã
pasiv eliminarea de sodiu. Aproximativ 30% din pacienþii
cu cirozã hepaticã ºi ascitã prezintã o alterare a
capacitãþii renale de eliminare a apei ce determinã o
hiponatremie cronicã. Restricþia aportului de fluide
reprezintã singura modalitate terapeuticã eficientã
pentru aceºti pacienþi; ea se impune de la valori ale
sodiului seric sub 128-130 mEq/l.5
Medicamentele aquaretice (antagoniºtii recepto-
rilor V2 ai vasopresinei ºi agoniºtii selectivi k-opioizi)
stimuleazã excreþia apei libere ºi o exacerbare
dependentã de dozã a fluxului urinar; ele reprezintã
singura perspectivã farmacologicã destinatã pacienþilor
cu hiponatremie.22,23 Manifestãrile clinice datorate
*) Balanþa netã a Na = aportul de Na; aportul Na = Na dietã + Na intravenos + Na din medicaþie; pierderi Na = excreþie urinarã
+ perspiraþia insensibilã + pierderi fecale
848
hiponatremiei apar, de regulã, la valori mai mici de 110
mEq/l. Numai rareori, în hiponatremia severã (<120
mEq/l) sau simptomaticã, restricþia de fluide se poate
asocia, cu precauþie, cu administrarea de soluþie salinã
hipertonã.
Numai aproximativ 10% dintre pacienþii cu cirozã
hepaticã ºi ascitã rãspund la instituirea restricþiei de
sodiu în dietã.
Diuretice
Spironolactona reprezintã diureticul cheie pentru
mobilizarea ascitei la pacienþii cu cirozã hepaticã. Ea
economiseºte potasiul ºi induce natriureza prin canalele
de sodiu aldosteron-dependente de la nivelul tubului
contort distal ºi tubilor colectori. Spironolactona este
diureticul recomandat în monoterapie la pacientul cu
cirozã hepaticã ºi ascitã.
Spironolactona induce lent natriureza ºi diureza.
De aceea, numeroºi autori preferã iniþierea terapiei
diuretice în regim combinat, 100 mg spironolactonã ºi 40
mg furosemid zilnic. Amiloridul în dozã de 10 mg/zi
poate substitui spironolactona 100 mg/zi; amiloridul este
mai scump decât spironolactona dar efectul sãu diuretic
se instaleazã rapid ºi nu determinã ginecomastie ca
efect secundar. Spironolactona ºi furosemidul se
administreazã într-o singurã dozã zilnicã. Semiviaþa
spironolactonei la pacientul cirotic este, în medie, de 5-
7 zile, astfel încât administrarea ei în mai multe doze pe
zi nu este justificatã. Raportul 100:40 este optim pentru
menþinerea normokaliemiei.
Dacã regimul combinat zilnic de 100 mg spiro-
nolactonã (sau 10 mg amilorid) plus 40 mg furosemid
este ineficient pentru inducerea diurezei ºi scãderii
ponderale, dozele se cresc simultan cu pãstrarea
raportului între cele douã diuretice (200 mg spiro-
nolactonã plus 80 mg furosemid, 300 mg spironolactonã
plus 120 mg furosemid, 400 mg spironolactonã plus 160
mg furosemid). Doza maximã de spironolactonã
potenþial eficientã este de 400 mg. Aproximativ 85-90%
din pacienþii cu cirozã hepaticã rãspund adecvat la
restricþia de sodiu ºi regimul diuretic combinat.24
Combinaþia spironolactonã (sau amilorid) plus
furosemid reprezintã cel mai eficient regim diuretic
pentru tratamentul ascitei la pacientul cirotic în termenii
reducerii spitalizãrii, menþinerii normokaliemiei ºi evitãrii
complicaþiilor induse de tratamentul diuretic.25
Tratamentul diuretic trebuie ajustat astfel încât sã
se obþinã o scãdere ponderalã optimã fãrã apariþia
complicaþiilor induse de diuretice. La pacienþii cu ascitã
ºi edeme nu existã o limitã a scãderii ponderale sub
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
tratamentul diuretic. În absenþa edemelor, o pierdere în
greutate de 0.5-1 kg/zi este recomandatã deoarece
numai 750-900 ml de lichid pot fi mobilizaþi zilnic din
cavitatea peritonealã în circulaþia generalã.26
Administrarea intravenoasã a diureticelor trebuie
evitatã deoarece scade rata de filtrare glomerularã.
Dacã ascita este în tensiune sau este de dorit o rapidã
mobilizare a acesteia, este recomandatã efectuarea
paracentezei terapeutice urmatã de iniþierea trata-
mentului diuretic de întreþinere. În prezenþa encefa-
lopatiei, valorilor creatininei mai mari de 2 mg/dl sau a
hiponatremiei sub 120 mEq/l, se recomandã întrerupe-
rea tratamentului diuretic. Valorile anormale ale potase-
miei nu contraindicã terapia diureticã ci impun ajustarea
raportului celor douã diuretice. Pacienþii cu afecþiuni
renale intrinseci (nefropatie diabeticã etc.) necesitã, de
regulã, doze mai mari de furosemid ºi doze mai mici de
spironolactonã.
Administrarea de inhibitori prostaglandinici (anti-
inflamatorii nonsteroidiene) trebuie evitatã la pacienþii cu
cirozã hepaticã ºi ascitã deoarece aceºtia inhibã diureza
ºi precipitã insficienþa renalã.
Diminuarea cantitãþii de ascitã sub tratament
diuretic amelioreazã disconfortul pacientului, previne
apariþia hidrotoraxului hepatic ºi a herniilor. De aseme-
nea, diureza concentreazã lichidul de ascitã ºi poten-
þeazã pânã la de 10 ori activitatea opsoninicã a acestuia
având, cel puþin teoretic, rol în profilaxia peritonitei
bacteriene spontane.
Pacienþii stabili, responsivi la tratamentul diuretic
pot fi externaþi cu indicaþii dietetice ºi terapeutice
adecvate. Este de dorit ca ei sã fie urmãriþi prompt, la
7-14 zile de la externare.
Paracenteza terapeuticã
Paracenteza terapeuticã presupune evacuarea unei
cantitãþi mari de ascitã sau a întregii cantitãþi de lichid
peritoneal. Ea se asociazã obligatoriu cu administrarea
de albuminã umanã intravenos, 8 g pentru fiecare litru
de ascitã evacuat. Maximum 5 litri de ascitã fãrã
restituþie de albuminã pot fi evacuaþi fãrã complicaþii
(disfuncþie renalã, encefalopatie hepaticã).
Paracenteza terapeuticã este indicatã pacienþilor
cu ascitã refractarã sau ascitã voluminoasã, în tensiune,
ce determinã un important disconfort respirator, digestiv
sau cardiovascular (dispnee, saþietate precoce,
imposibilitatea de a se alimenta, aritmii etc.) sau hernie
ombilicalã cu modificãri trofice cutanate sau risc de
efracþie.
Dupã evacuarea ascitei prin paracentezã terape-
uticã, instituirea restricþiei de sodiu ºi tratamentului
diuretic previne reacumularea ascitei.
33
2. ASCITA REFRACTARÃ
Ascita care nu poate fi evacuatã sau a cãrei reacumulare
nu poate fi prevenitã prin tratament medicamentos, în
condiþiile unei restricþii adecvate de sodiu ºi ale
tratamentului diuretic maximal (spironolactonã 400 mg/zi
plus furosemid 160 mg/zi), precum ºi ascita care dezvoltã
complicaþii induse de diuretice (encefalopatie,
hiponatremie, hipo- sau hiperpotasemie, insuficienþã
renalã) ce limiteazã utilizarea acestora este consideratã
ascitã refractarã.27 Ascita refractarã este întâlnitã la
aproximativ 10% din pacienþii cu cirozã hepaticã
decompensatã.24,28 Prezenþa ei este consideratã un
factor de prognostic nefavorabil, fiind asociatã cu o
mortalitate de 70% la 1 an de la diagnostic.29 Opþiunile
terapeutice destinate ascitei refractare cuprind
transplantul hepatic, paracentezele terapeutice repetate,
TIPS ºi ºuntul peritoneo-venos.
O serie de factori reversibili pot determina
caracterul refractar al ascitei: restricþia inadecvatã de
sodiu, utilizarea intempestivã a diureticelor, administra-
rea unor medicamente nefrotoxice, peritonita bacterianã
spontanã, tromboza venei porte;29 identificarea ºi elimi-
narea acestor factori poate fi urmatã de apariþia
rãspunsului terapeutic.
Transplantul hepatic reprezintã unica modalitate
terapeuticã ce amelioreazã supravieþuirea ºi calitatea
vieþii la pacienþii cu ascitã refractarã. Rata supravieþuirii
post-transplant este net superioarã supravieþuirii de
numai 30% la 1 an întâlnitã în cazul acestor pacienþi.
Paracentezele terapeutice repetate reprezintã prima
linie terapeuticã în ascita refractarã ºi sunt recomandate
în cazul pacienþilor la care timpul de aºteptare
preconizat pânã la transplant este redus. TIPS
reprezintã cea de a doua linie terapeuticã; el eliminã
necesitatea paracentezelor repetate, permite reducerea
dozelor de diuretice ºi se asociazã cu un rãspuns
terapeutic complet ºi o ameliorare semnificativã a
supravieþuirii comparativ cu pacienþii trataþi prin
paracenteze terapeutice repetate.30 Eficienþa TIPS în
tratamentul ascitei refractare este de 50-80%.5
Principalele dezavantaje ale TIPS sunt dezvoltarea
encefalopatiei hepatice (50-75% dintre pacienþi),
deteriorarea funcþiei hepatice ºi ocluzia ºuntului.5 ªuntul
peritoneo-venos reprezintã cea de a treia linie
terapeuticã în ascita refractarã; el este rezervat unui
subgrup foarte restrâns de pacienþi, non-eligibili pentru
transplant (manevra determinã formarea de aderenþe în
hipocondrul drept, dificil de secþionat în cursul
intervenþiei pentru transplant), pacienþii cu abdomen
cicatricial/panicul adipos important, ce face paracenteza
terapeuticã dificilã), eºecul TIPS.31
849
33 Cristian GHEORGHE, Liana GHEORGHE - ASCITA ªI PERITONITA BACTERIANÃ SPONTANÃ
3. PERITONITA BACTERIANÃ SPONTANÃ
Peritonita bacterianã spontanã (PBS) defineºte infecþia
lichidului de ascitã întâlnitã la pacienþii cu cirozã
hepaticã, în absenþa oricãrei surse de infecþie intra-
abdominalã. Infecþia este, de regulã, monobacterianã,
caracterizatã printr-o concentraþie redusã de germeni
(aproximativ 1 microorganism/ml).2
În practicã sunt descrise 3 variante:
• peritonita bacterianã spontanã, definitã prin culturi
pozitive din lichidul de ascitã ºi polimorfonucleare
> 250/mmc (varianta clasicã);
• ascita neutrociticã, definitã prin culturi microbiene
negative ºi polimorfonucleare > 250/mmc;
• bacterascita monomicrobianã non-neutrociticã,
definitã prin culturi pozitive, de regulã
monobacteriene ºi numãr normal de neutrofile în
lichidul de ascitã.
Prezenþa ascitei neutrocitice denotã, de regulã,
utilizarea unor tehnici de culturã suboptimale. În pre-
zenþa unor tehnici de culturã adecvate, ascita neutro-
citicã cu culturi negative poate avea semnificaþia rezo-
luþiei unei PBS recente sau a tratamentului antibiotic
recent.
Episoadele de bacterascitã monomicrobianã non-
neutrociticã asimptomatice sunt evenimente comune la
pacientul cu cirozã hepaticã ºi ascitã. În mod obiºnuit,
aceste episoade de colonizare bacterianã sunt eradicate
prin activitatea endogenã antibacterianã a lichidului de
ascitã. Apariþia polimorfonuclearelor în lichidul de ascitã
denotã eºecul mecanismelor de apãrare localã de a
controla infecþia. De aceea, bacterascita monomicro-
bianã non-neutrociticã asimptomaticã este privitã ca un
stadiu precoce al PBS.
Cele trei variante ale infecþiei spontane a lichidului
de ascitã sunt întâlnite practic în exclusivitate la pacienþii
cu afecþiuni hepatice cronice (cirozã hepaticã), subacute
(hepatita alcoolicã) sau acute (insuficienþa hepaticã
fulminantã). PBS la pacienþii cu ascitã nonciroticã este
excepþionalã.
Aproximativ 27% din pacienþii cu cirozã hepaticã
spitalizaþi dezvoltã PBS.32,33 Dintre pacienþii cu culturi
pozitive, 2/3 prezintã peritonitã bacterianã spontanã
(culturi pozitive, polimorfonucleare > 250/mmc), iar 1/3
bacterascitã monomicrobianã non-neutrociticã (culturi
pozitive, polimorfonucleare < 250/mmc).34
Succesiunea de evenimente care determinã
infecþia spontanã a lichidului de ascitã constã în
exacerbarea florei bacteriene intestinale (de regulã,
monomicrobianã),35 “translocarea” bacterianã (pasajul
bacteriilor prin peretele intestinal în limfoganglionii
mezenterici), bacteriemia ºi colonizarea succesivã a
850
lichidului de ascitã susceptibil.36 Colonizarea lichidului
de ascitã este rezultatul confruntãrii dintre factorii de
virulenþã ai microorganismului ºi factorii de apãrare
imunã ai gazdei.37 Activitatea antimicrobianã endogenã
(activitatea opsoninicã) a lichidului de ascitã se
coreleazã cu concentraþia proteinelor în ascitã.37
Agenþii cauzali ai PBS întâlniþi în mod comun în
practicã sunt Escherichia coli (43%), Klebsiella
pneumoniae (11%) ºi specii de Streptococcus (23%).2
Bacteriile anaerobe reprezintã numai în mod excepþional
agenþi cauzali ai PBS, deoarece nu au proprietatea de a
transloca. Flora bacterianã responsabilã de infecþia
spontanã a lichidului de ascitã s-a schimbat remarcabil
în ultimii ani ca urmare a presiunii antibioticelor, utilizãrii
de rutinã a profilaxiei cu chinolone ºi îmbunãtãþirii
tehnicilor de culturã.
Deºi aproximativ 87% din pacienþii cu PBS sunt
simptomatici la momentul diagnosticului,38 manifestãrile
clinice sunt adeseori subtile ºi nespecifice (dureri difuze
abdominale, stare febrilã/subfebrilã, deteriorarea sta-
tusului mental, fenomene de encefalopatie hepaticã). De
aceea, paracenteza promptã în prezenþa acestor mani-
festãri clinice reprezintã modalitatea optimã de
diagnostic ºi instituire precoce a tratamentului.
Cei mai importanþi factori asociaþi cu riscul
dezvoltãrii PBS sunt:
• concentraþia redusã a proteinelor în ascitã (PBS
este de aproximativ 10 ori mai frecventã la
pacienþii cu o concentraþie a proteinelor în ascitã
< 1 g/dl);2
• hemoragia digestivã, îndeosebi varicealã (riscul
cumulativ al PBS este de 40%; riscul este maxim
la 48 de ore de la debutul hemoragiei, iar
mecanismul constã în favorizarea translocãrii
bacteriene);
• episoadele anterioare de PBS (2/3 din pacienþii cu
un episod de PBS dezvoltã recidiva infecþiei
spontane în decurs de 1 an).
Diagnosticul PBS este sugerat de prezenþa
manifestãrilor clinice evocatoare ºi confirmat de
paracenteza exploratorie care relevã prezenþa a peste
250 de neutrofile/mmc ºi culturi pozitive din lichidul de
ascitã.
Deoarece prognosticul PBS depinde de instituirea
rapidã a tratamentului, în practicã se recomandã
iniþierea terapiei empirice în prezenþa ascitei neutrocitice
(> 250 neutrofile/mmc), înainte ca rezultatul culturilor sã
fie disponibil. Episoadele asimptomatice de bacterascitã
monobacterianã non-neutrociticã nu necesitã tratament.
În cazul în care bacterascita monobacterianã non-
neutrociticã se asociazã cu manifestãri clinice,
tratamentul antibiotic este recomandat, indiferent de
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
numãrul de neutrofile în lichidul de ascitã.
Pânã la rezultatul antibiogramei, regimul tera-
peutic este fundamentat pe administrarea parenteralã
de antibiotice cu spectru larg. Cefotaxim, o cefalosporinã
non-nefrotoxicã cu spectru larg din generaþia a treia,
acoperã aproximativ 95% din spectrul florei responsabile
de PBS ºi reprezintã antibioticul recomandat pentru
tratamentul empiric al PBS. Doza recomandatã este de
minimum 2g la 12 ore, în medie 2g la 8 ore, iar durata
tratamentului este de minimum 5 zile.39 Pot fi utilizate
alte cefalosporine (cefonicid, ceftizoxim, ceftriaxon,
ceftazidim) sau asocierea amoxicilinã-acid clavulanic
(augmentin), în doze standard.39 Deoarece toate aceste
antibiotice se excretã renal, dozele necesitã ajustare la
pacienþii cu insuficienþã renalã severã. Datoritã nefro-
toxicitãþii, aminoglicozidele sunt contraindicate în
tratamentul PBS.2 Spectrul antibacterian poate fi
restrâns ulterior în raport cu sensibilitatea indicatã de
antibiogramã.
Sterilizarea lichidului de ascitã se obþine relativ
rapid, dupã prima/primele doze de antibiotic. Culturile
din lichidul de ascitã devin negative dupã prima dozã de
antibiotic în 86% din cazuri.40 În cazul rãspunsului
terapeutic, paracenteza de control efectuatã la 48 de ore
de la instituirea tratamentului, relevã culturi negative ºi o
scãdere a numãrului de leucocite cu pânã la 80% din
valoarea iniþialã.40 Efectuarea paracentezei de control
este indicatã, îndeosebi, în cazul pacienþilor care nu
prezintã rãspuns terapeutic.
Profilaxia PBS este recomandatã pacienþilor cu
hemoragie digestivã superioarã (norfloxacin 400 mg per
os la 12 ore, administrat timp de 7 zile începând din
momentul endoscopiei digestive superioare efectuate în
regim de urgenþã),41 pacienþilor spitalizaþi cu concen-
traþie redusã (<1g/dl) a proteinelor în lichidul de ascitã
(norfloxacin 400 mg per os zilnic, administrat imediat
dupã spitalizare)41 ºi pacienþilor cu PBS în antecedente
(norfloxacin 400 mg per os zilnic).41 Regimurile alter-
native sunt reprezentate de ciprofloxacin, ofloxacin,
amoxicilinã-acid clavulanic în doze standard. Deºi a
condus la reducere dramaticã a incidenþei PBS, profila-
xia cu norfloxacin nu a determinat reducerea mortalitãþii
pacienþilor din grupele cu risc. Pe de altã parte, costurile
profilaxiei cu chinolone sunt substanþiale, iar efectele
adverse nu sunt neglijabile (nefritã interstiþialã, greaþã,
vãrsãturi, diaree, candidozã oralã, colitã cu Clostridium
difficile).
Supravieþuirea dupã un episod PBS este limitatã,
estimatã la 30-50% la 1 an ºi 25-30% la 2 ani, de aceea,
pacienþii cu un episod PBS sunt consideraþi candidaþi
potenþiali pentru transplantul hepatic.42,43
Utilizarea de rutinã a chinolonelor pentru profilaxia
33
PBS la grupele de pacienþi cu risc crescut a condus la
dezvoltarea microorganismelor rezistente la chinolone,
identificate în flora fecalã la aproximativ 50% din
pacienþii trataþi profilactic.44 Totodatã, în era profilaxiei cu
norfloxacin, spectrul bacterian al PBS s-a schimbat
radical, incluzând microorganisme ca Enterococcus,
Pseudomonas sau fungi.
BIBLIOGRAFIE
1. Runyon BA. Approach to the patient with ascites. In:
Yamada T, Alpers D, Wyang O, Powell CD, Silverstein F, eds. Textbook
of Gastroenterology 1995; New York: Lippincott-Raven 1995, 927-952.
2. Hillebrand DJ, Runyon BA. Ascites and spontaneous
bacterial peritonitis. In: Friedman LS, Keeffe EB, eds. Handbook of
liver disease. New York: Churchill Livingstone 1998, 151-166.
3. Martin PY, Gines P, Schrier RW. Nitric oxide as a mediator
of hemodynamic abnormalities and sodium and water retention in
cirrhosis. N Engl J Med 339:533-538, 1998.
4. Gines P, Arroyo V, Rodes J. Complications of cirrhosis:
ascites, hyponatremia, hepatorenal syndrome, and spontaneous
bacterial peritonitis. In: Bacon BR, Di Bisceglie AM, eds. Liver Disease:
Diagnosis and Management. New York: Churchill Livingstone 2000,
238-250.
5. Runyon BA. Ascites and sponataneous bacterial
peritonitis. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH. Sleisenger &
Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia: WB
Saunders Co 2002, 1517-1542.
6. Uriz J, Cardenas A, Arroyo V. Pathophysiology, diagnosis,
and treatment of ascites in cirrhosis. Bailliere’s Clinical
Gastroenterology 14:927-943, 2000.
7. Gines P, Rodes J. Clinical disorders of renal function in
cirrhosis with ascites. In: Arroyo V, ed. Ascites and renal dysfunction
in liver cirrhosis. Pathogenesis, diagnosis, and treatment.
Massachusetts: Blackwell science Malden 36:62, 1999.
8. Bernardi M, Trevisani F, Gasbarrini G. The renin-
angiotensin-aldosterone system in cirrhosis. In: Arroyo V, ed. Ascites
and renal dysfunction in liver cirrhosis. Pathogenesis, diagnosis, and
treatment. Massachusetts: Blackwell Science Malden 1999, 175-197.
9. Sherlock S, Dooley J. Ascites. In: Sherlock S, Dooley J,
eds. Diseases of the liver and biliary system. Oxford: Blackwell
Publishing 2002, 127-146.
10. Lazaridis KN, Frank JW, Krowka MJ, et al. Hepatic
hydrothorax: pathogenesis, diagnosis, and management. Am J Med
107:262-270, 1999.
11. Kakizaki S, Katakai K, Yoshinaga T, et al. Hepatic
hydrothorax in the absence of ascites. Liver 18:216-222, 1998.
12. Strauss RM; Martin LG, Kaufman SL, et al. Transjugular
intrahepatic portal systemic shunt for the management of symptomatic
cirrhostic hydrothorax. Am J Gastroenterol 89:1520-1527, 1994.
13. Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, et al. The serum-
ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept
in the differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med 117:215-220,
1992.
14. Runyon BA. Care of patients with ascites. N Engl J Med
330:337-342, 1994.
15. C.Gheorghe, L. S Costache-Combei, G. Aposteanu, et al.
Bacillary peritonitis - Report of three cases. Rom J Gastroenterol
851
33 Cristian GHEORGHE, Liana GHEORGHE - ASCITA ªI PERITONITA BACTERIANÃ SPONTANÃ

2:105-110, 1993. explains the pathogenesis of spontaneous bacterial peritonitis. J

16. Runyon BA, Hoefs JC, Morgan TR. Ascitic fluid analysis Hepatol 21:792-796, 1994.
in malignancy-related ascitis. Hepatology 8:1104-1110, 1988. 37. Runyon BA. Patients with deficient ascitic fluid opsoninic
17. Such J, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis. activity are predisposed to spontaneous bacterial peritonitis.
Clin Infect Dis 27:669-675, 1998. Hepatology 8:623-629, 1988.
18. Davis TE, Fuller DD. Direct identification of bacterial 38. Runyon BA. Monomicrobial nonneutrocitic bacterascites:
isolates in blood cultures using a DNA probe. J Clin Microbiol A variant of spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 12:710-716,
29:2193-2199, 1991. 1990.
19. Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis associated 39. Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M, et al. for the
with cardiac ascites. Am J Gastroenterol 79:796-804, 1984. International Ascites Club. Diagnosis, treatment and prophylaxis of
20. Kurtz RC, Bronzo RL. Does spontaneous bacterial spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. J Hepatol
peritonitis occur in malignant ascites? Am J Gastroenterol 77:146-155, 32:142-153, 2000.
1982. 40. Akriviadis EA, Runyon BA. The value of an algorithm in
21. Wolfe GM, Runyon BA. Spontaneous Salmonella differentiating spontaneous from secondary bacterial peritonitis.
infection of high protein non-cirrhotic ascites. J Clin Gastroenterol Gastroenterology 98 127-133, 1990.
12:430-435, 1990. 41. Guarner C, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis:
22. Arroyo V, Jimenez V. Clinical need for antidiuretic pathogenesis, diagnosis. Gastroenterology 3:311-328, 1995.
hormone anatgonists in cirrhosis. Hepatology 37:13-15, 2003. 42. Altman C, Grange JD, Amiot X, et al. Survival after the
23. Wong F, Blei AT, Blendis LM, et al for the The North first episode of spontaneous bacterial peritonitis. Prognosis of potential
American VPA-985 Study Group. A vasopressin receptor antagonist candidates for orthotopic liver transplantation. J Gastroenterol Hepatol
(VPA-985) improves serum sodium concentration in patients with 10:47-50, 1995.
hyponatremia: A multicenter, randomized, placebo controlled trial. 43. Bac DJ. Spontaneous bacterial peritonitis: an indication for
Hepatology 37:182-191, 2003. liver transplantation ? Scand J Gastroenterol 218 (Suppl):38-42, 1996.
24. Stanley MM, Ochi S, Lee KK, et al. Peritoneovenous 44. Dupeyron C, Mangeney N, Sedrati L, et al. Rapid
shunting as compared with medical treatment in patients with alcoholic emergenceof quinolone resistance in cirrhotic patients treated with
cirrhosis and massive ascites. N Engl J Med 321:1632-1638, 1991. norfloxacin to prevent spontaneous bacterial peritonitis. Antimicrob
25. Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al. Definition and Agents Chemother 38:340-344, 1994.
diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in
cirrhosis. Hepatology 23:164-176, 1996.
26. Pokros PJ, Reynolds TB. Rapid diuresis in patients with
ascites from chronic liver disease: the importance of peripheral edema.
Gastroenterology 90:1827-1835, 1986.
27. Angeli P, Gatta A. Medical treatment of ascites in
cirrhosis. In: Arroyo V, Gines P, Rodes J. Schrier RW, eds. Ascites and
renal dysfunction in liver disease. Malden: Blackwell Science 1999,
442-462.
28. Perez-Ayuso RM, Arroyo V, Planas R, et al. Randomized
comparative study of efficacy of furosemide vs. spironolactone in
nonazotemic pacients with ascites. Gastroenterology 84:961-965, 1983.
29. Hay EJ. Management of cirrhosis. Proceding of the 3rd
Biennial Mayo Course: Gastroenterology & Hepatology. 2003, 3-7
February, Grand Bahamas: 97-110, 2003.
30. Rossle M, Ochs A, Gullberg V, et al. A comparison of
paracentesis and the intrahepatic portosystemic shunt procedure in
patients with ascites. N Engl J Med 2000; 342, 1701-1707.
31. Bories P, Garcia-Compean D, Michel H, et al. The
treatment of refractory ascites by the LeVeent shunt: A multicenter
controlled trial. J Hepatol 3:212-217, 1986.
32. Such J, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis.
Clin Infect Dis 27:669-675, 1998.
33. Runyon BA. Low-protein-concentration ascitic fluid is
predisposed to spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology
91:1343-1350, 1986.
34. Runyon BA. Monomicrobial nonneutrocytic bacterascites:
A variant of spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 12:710-717,
1990.
35. Guarner C, Runyon BA, Young S, et al. Intestinal bacterial
overgrowth and bacterial translocation in an experimental model of
cirrhosis in rats. J Hepatol 26:1372-1379, 1997.
36. Runyon BA, Squier SU, Borzio M. Translocation of gut
bacteria in rats with cirrhosis to mesenteric lymph nodes partially

852