CAPITOLUL

Cap.45 EVALUAREA ANESTEZICÃ PREOPERATORIE ªI CONDUITA ANESTEZICÃ ÎN

45
TRANSPLANTUL HEPATIC

EVALUAREA ANESTEZICÃ PREOPERATORIE ªI

CONDUITA ANESTEZICÃ ÎN TRANSPLANTUL
HEPATIC*
Andrea De GASPERI**

1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1029
2. EVALUAREA ANESTEZICÃ PREOPERATORIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1029
2.1. Contraindicaþiile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1029
2.2. Modificãrile fiziologice la subiecþii afectaþi de insuficienþã hepaticã terminalã ºi
evalarea pretransplant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1030
2.2.1. Aparatul cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1030
2.2.2. Funcþia renalã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1031
2.2.3. Funcþia respiratorie ºi schimburile gazoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1032
2.2.4. Profilul hemostatic ºi al coagularii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1032
2.2.5. Encefalopatia hepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1033
2.2.6. Profilul metabolic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1034
3. INTERVENÞIA CHIRURGUCALÃ, PRINCIPALELE MODIFICÃRI ALE PROFILULUI
FIZIOLOGIC DIN CURSUL TRANSPLANTULUI ªI CONDUITA TERAPEUTICÃ . . . . . . .1034
3.1. Faza preanhepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1034
3.1.1. Evenimente posibile. Cauze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1035
3.1.2. Mãsuri profilactice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1035
3.1.2.1.Echilibrul circulator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1035
3.1.2.2.Echilibrul metabolic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1035
3.1.2.3.Schimburile respiratorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1036
3.1.2.4.Funcþia renalã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1036
3.1.2.5.Hemostaza ºi coagularea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1036
3.2. Faza anhepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1036
3.2.1. Prevenire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1038
3.2.1.1. Echilibrul circulator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1038
3.2.1.2. Echilibrul metabolic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1038
3.2.1.3. Echilibrul hemostatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1038
3.3. Faza neohepaticã sau postanhepaticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1038
3.3.1. Modificãrile profilului fiziologic în momentul reperfuziei ºi
atitudinea terapeuticã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1038
3.3.1.1.Profilul hemodinamic ºi metabolic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1038
3.3.1.2.Schimburile respiratorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1039
3.3.1.3.Profilul hemostatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1039

* Traducerea din limba italianã: Silviu CIUREA, ªerban BUBENEK

** Capitol redactat cu colaborarea: Ernestina MAZZA, Andrea CORTI, Ombretta AMICI,
Federica GARRONE, Elena ROSELLI, Luca BETTINELLI, Franco BAUDO
4. CONDUITA ANESTEZIOLOGICÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1040
4.1. Pregãtirea pacientului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1040
4.2. Inducþia ºi menþinerea anesteziei generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1041
4.3. Monitorizarea intraoperatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1042
4.4. Intervenþii asupra hemostazei în cursul transplantului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1043
4.5. Monitorizarea termicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1044
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1045
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
1. INTRODUCERE
Transplantul hepatic ortotopic constituie o formã
recunoscutã de tratament al insuficienþei hepatice
terminale (IHT) acute sau cronice, la pacienþi sub 65 de
ani, a cãror condiþie cardiorespiratorie, metabolicã,
imunologicã ºi psiho-socialã permite suportarea atât a
intervenþiei chirurgicale cât ºi a tratamentului imunosu-
presor consecutiv (Tabelul 1). Supravieþuirea la un an
este astãzi de peste 80-85% iar calitatea vieþii pe termen
scurt ºi lung este cu totul satisfãcãtoare. Indicaþia clinicã
pentru transplantare este pusã atunci când insuficienþa
hepaticã se complicã prin apariþia unor stãri patologice
capabile de a altera profund calitatea vieþii, chiar fãrã
riscul imediat de deces (ascitã refractarã la tratament,
encefalopatie, infecþii recurente ale cãilor biliare,
sângerãri din varice esofagiene sau gastrice) sau care
determinã un risc letal superior cifrei de 50% în decursul
a 12 luni (sindrom hepato-renal, deficienþe grave ale
sintezei hepatice sau ale coagulãrii, colestazã severã).1
Efortul multidisciplinar din ultimii 10 ani, care a
dus la o ameliorare netã a rezultatelor, se bazeazã în
primul rând pe introducerea unor soluþii inovatoare de
prezervare a grefelor, pe rafinarea tehnicilor chirurgicale,
pe disponibilitatea unor noi droguri imunosupresoare din
ce în ce mai selective, pe ameliorarea tratamentului
anestezic ºi a terapiei intensive în perioada periope-
ratorie. Rezultatele în constantã ameliorare precum ºi
experienþa acumulatã au condus inevitabil la includerea
pe lista de transplant a pacienþilor la care insuficienþa
hepaticã avansatã (care este un factor de risc chirurgi-
cal) se asociazã cu modificãri importante ale organelor,
aparatelor ºi funcþiilor, care impun medicilor anesteziºti-
reanimatori o atenþie sporitã atât în cursul intervenþiei cât
Tabelul 1 Indicaþiile transplantului de ficat
Insuficienþa hepaticã acutã
• viralã (hepatita fulminantã A sau mai frecvent B sau C)
• toxicã (medicamentoasã, fungicã)
• traumaticã (traumatism hepatic masiv)
Insuficienþa hepaticã cronicã prin:
• cirozã hepaticã posthepatiticã (B, B-delta, C)
• cirozã hepaticã postalcoolicã
• colangitã sclerozantã
• cirozã biliarã primitivã
• carcinom hepatocelular de mici dimensiuni ºi
colangiocarcinom
• patologia ocluzivã a venelor suprahepatice
(sindrom Budd Chiari)
• atrezia cãilor biliare extrahepatice, afecþiuni
metabolice congenitale
45
ºi în timpul fazelor critice din postoperator. Implicarea
anesteziologicã din cursul transplantului hepatic (o
adevãratã reanimare cardiorespiratorie, volemicã ºi
metabolicã în care sunt utilizate droguri care abolesc
starea de conºtienþã, care asigurã o analgezie profundã
ºi produc relaxarea muscularã) trebuie, din acest motiv,
vãzutã pe de o parte sub lumina alterãrilor pe care
insuficienþa hepaticã le induce asupra profilului fiziologic
ºi, pe de altã parte, în raport cu manipulãrile chirurgicale
care sunt necesare în decursul diferitelor faze ale
intervenþiei, pentru extragerea ficatului bolnav ºi
grefarea neo-ficatului.2,3
2. EVALUAREA ANESTEZICÃ PREOPERATORIE 2,3
2.1. Contraindicaþiile
Contraindicaþiile absolute ale transplantului hepatic sunt
în momentul de faþã reduse la numãr ºi bine definite;
între acestea fiind cuprinse ºi situaþii specifice de ordin
psihologic ºi social ale candidatului. Sunt numeroase de
asemenea ºi afecþiunile care, fãrã sã constituie o
contraindicaþie absolutã, pot deveni factori de risc în
decursul perioadei intra- ºi postoperatorii.
Din punct de vedere anesteziologic contraindi-
caþiile absolute ale transplantului hepatic constau în:
• patologia cardiacã gravã
- cardiopatia ischemicã severã
- cardiomiopatie cu fracþie de ejecþie redusã (<
50%)
- valvulopatia aorticã sau mitralã semnificativã
hemodinamic
- hipertensiunea pulmonarã primitivã moderatã –
severã / severã
• insuficienþa respiratorie gravã
- hipoxemia severã trebuie sã fie consideratã
contraindicaþie absolutã doar dacã se asociazã
cu forme grave de pneumopatie obstructivã sau
restrictivã: de fapt se observã semnalarea a tot
mai numeroase cazuri de hipoxemie severã
secundare IHT (cum este, de exemplu,
sindromul hepato-pulmonar), rezolvate prin
transplant hepatic
• infecþii necontrolate (în afara cãilor biliare)
• patologie neurologicã majorã
• tulburãri neuropsihice grave
Evaluarea anestezicã preoperatorie trebuie deci
finalizatã prin individualizarea acelor afecþiuni care, deºi
nu contraindicã transplantul, determinã totuºi o creºtere
a riscului de morbiditate sau mortalitate postoperatorie.
Este deci decisiv faptul de a dispune de informaþii
1029
45 Andrea De GASPERI - CONDUITA ANESTEZICÃ ÎN TRANSPLANTUL HEPATIC
despre: funcþiile cardiocirculatorie, respiratorie, renalã,
metabolicã, echilibrul fluido-coagulant, patologia SNC ºi
cea infecþioasã din antecedente sau actualã (sau a
stãrilor cu risc, aºa cum sunt patologia tuberculoasã,
expunerea în timpul unor cãlãtorii sau permanenþe în
strãinãtate la agenþi infecþioºi mai puþin comuni, absenþa
IgG antiCMV ºi a IgG antiToxoplasma, care expun la
infecþii primare, cu evoluþie potenþial letalã la un pacient
imunocompromis).
În plus, anamneza anesteziologicã va identifica:
intervenþiile chirurgicale din antecedente, complicaþiile
legate de anestezie, previziunea de intubaþie dificilã etc.
Trebuie semnalatã eventuala asociere a porfiriei
(prezentã la cirotici ºi care determinã excluderea dintre
drogurile inductoare a tiopentalului de sodiu; se
recomandã utilizarea propofolului), a miopatiei sau,
eventual, a hipertermiei maligne. Prezenþa în antece-
dente a intervenþiilor abdominale este consideratã factor
de risc crescut de hemoragie intraoperatorie.
În sfârºit, pacientul trebuie încadrat, chiar ºi
sumar, din punct de vedere psihologic.
Pentru încadrarea pacientului din punct de vedere
anesteziologic, în Centrul nostru este disponibil un
formular în care sunt culese date ad hoc ºi în care este
inclus ºi consimþãmântul informat.
2.2. Modificãrile fiziologice la subiecþii afectaþi de
insuficienþã hepaticã terminalã ºi evalarea
pretransplant2-4
Insuficienþa hepaticã terminalã (ºi în particular hiperten-
siunea portalã asociatã cirozei hepatice posthepatitice)
induce, contrar patologiei tumorale, importante modifi-
cãri la nivelul aparatelor cardiovascular, respirator, renal,
a sistemului nervos central ºi a echilibrului metabolic ºi
fluido-coagulant. O cunoaºtere precisã a acestor
dezechilibre este fundamentalã pentru a înþelege
dezideratele anesteziologice (programarea conduitei
anesteziologice ºi a monitorizãrii funcþiilor vitale) ºi
pentru corecta interpretare a modificãrilor cardiocircu-
latorii, respiratorii, hemo stazei/coagulãrii ºi metabolice
care pot apare în timpul diverselor faze ale transplan-
tului. Starea nutriþionalã precarã ºi prezenþa frecventã a
patologiei infecþioase, adesea corelatã cu necesitatea
unor internãri frecvente în spital, pun probleme serioase
de ingrijire, în perioada postoperatorie.
2.2.1. Aparatul cardiovascular5-10
Patternul hemodinamic al pacientului purtãtor al unei
insuficienþe hepatice terminale se caracterizeazã printr-
o stare hiperkineticã (hiperdinamicã) caracterizatã prin:
1030
• index cardiac (IC) crescut (de peste 4,5 litri mi-
nut-1 m-2),
• rezistenþã vascularã perifericã (sistemicã) (RVS)
scãzutã (sub 600 - 800 dyne secundã-1 cm-5)
• tensiune arterialã scãzutã; starea hiperdinamicã
este susþinutã atât prin creºterea volumului
sistolic cât ºi prin creºterea frecvenþei cardiace
(nu întotdeauna prezentã).
Presiunile de umplere sunt la limita normalului.
Volumul circulator poate fi fie crescut, fie scãzut, în
funcþie de stadiul evolutiv al afecþiunii.
Hipertensiunea pulmonarã primitivã (HPP) este
prezentã la 0.5% - 1% dintre cirotici ºi este în mãsurã de
a complica evoluþia perioperatorie în caz de afectare
moderatã – severã sau severã. Prin hipertensiune
pulmonarã se înþelege o presiune medie în artera
pulmonarã (PAPm) superioarã nivelului de 25 mmHg, cu
presiune in capilarul pulmonar blocat (PCWP) sub 15
mmHg. Se considerã cã hipertensiunea pulmonarã este
moderatã atunci când PAPm este cuprinsã între 25 ºi 35
mmHg ºi este consideratã severã la PAPm superioarã
cifrei de 40 mmHg. Prezenþa hipertensiunii moderate
costituie o stare de risc perioperator crescut ºi eventual
de contraindicaþie relativã, în timp ce prezenþa hiperten-
siunii severe reprezintã o contraindicaþie pentru trans-
plant. Pentru corectarea intraoperatorie poate fi luatã în
considerare folosirea adenozinei în perfuzie continuã
(50 g/ kg/ min). HPP este caracterizatã histologic prin
proliferare endotelialã ºi fibrozã intimalã. Patogenia este
necunoscutã (sunt incriminate microtromboembolii
portopulmonare sau expunerea la substanþe de origine
intestinalã, cu acþiune vasoconstrictoare pulmonarã,
nemetabolizate de cãtre ficatul cirotic). Una din direcþiile
actuale înclinã cãtre administrarea de epoprostenol
(prostaglandine) pe cale endovenoasã pentru o
perioadã de 3 luni ºi de reevaluare a situaþiei: obiectivul
este reducerea presiunii pulmonare medii pentru a
accepta indicaþia de transplant, cu reducerea riscului.
Rezistenþele sistemice scãzute constituie probabil
factorul determinant fundamental al echilibrului
hemodinamic al ciroticului ºi se datoresc urmãtoarelor
cauze principale:
• o importantã vasodilataþie perifericã, determinatã
de creºterea substanþelor neinactivate de cãtre
ficat ºi capabile de a altera reglarea normalã a
microcirculaþiei (prostaglandine, peptide intestina-
le cu acþiune vasoactivã, feritinã, glucagon, oxid
nitric).
• un rãspuns redus la catecolamine în prezenþa
unei stimulãri simpatice crescute: în practicã se
manifestã prin lipsa unui rãspuns vasoconstrictor
adecvat.
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
Vasodilataþia anormalã, prezenþa ºunturilor
arterio-venoase ºi maldistribuþia consecutivã a fluxului
sanguin reduc cantitatea de oxigen cedat în periferie ºi
determinã astfel hipoxie tisularã. La ciroticul grav (clasa
Child C) existã un raport anormal între transportul de O2
(DO2), care este crescut ºi consumul de O2 (VO2), care
este redus faþã de subiecþii normali: un VO2 apropiat de
normal este menþinut deci prin debitul cardiac crescut,
datã fiind extracþia perifericã scãzutã a O2.
Dintre celelalte cauze posibile ale hipoxiei tisulare
trebuie amintite:
• lipsa unei ajustãri a debitului cardiac la creºterea
nevoilor. Pacienþii cirotici prezintã, în condiþii
bazale, o fracþie de ejecþie a ventriculului stâng
superioarã normalului (60-70%), care nu creºte
totuºi în condiþii de efort;
• concentraþie scãzutã de hemoglobinã.
Starea de vasodilataþie extremã ºi prezenþa
ºunturilor arterio-venoase, asociate reducerii albuminei
circulante, determinã pe de o parte creºterea apei totale
din organism (edeme, ascitã), pe de altã parte o
reducere a volumului circulant efectiv: vasodilataþia
extremã, contracþia volumului circulator ºi perfuzia
renalã redusã activeazã sistemul nervos simpatic ºi,
respectiv, sistemul reninã-angiotensinã-aldosteron.
În sfârºit, trebuie amintit faptul cã echilibrul
cardiocirculator la cirotic poate fi compromis prin
creºterea ascitei. Creºterea presiunii intraabdominale ºi
compresia diafragmaticã determinã o creºtere a
presiunii intratoracice: consecinþele sunt reducerea
presiunii transmurale, reducerea întoarcerii venoase ºi
deci reducerea debitului cardiac.
Evaluarea pretransplant9
Explorarea cardiacã standard prevede:
• anamnezã ºi examen obiectiv
• ECG în repaus
• ecocardiografie bidimensionalã pentru studiul
funcþiei ventriculare stângi, a morfologiei
cavitãþilor ºi structurilor valvulare, pentru
evaluarea unei eventuale hipertensiuni pulmonare
• suspiciunea de cardiopatie ischemicã (factor de
risc), afecþiune asociatã cu o importantã creºtere
a mortalitãþii ºi mortalitãþii perioperatorii, sau cea
de cardiomiopatie dilatativã obligã la:
- evaluare cardiologicã completã
- test pentru evaluare a rezervei coronariene
(scintigrafie cu taliu-dipiridamol, test de efort
Eco - 2D - Dobutaminã, test de efort cu
Taliu)11,12, 13, 14
- în caz de teste pozitive sau dubiu diagnostic
trebuie efectuatã coronarografia
45
• anamneza pozitivã pentru cardiopatie ischemicã
sau infarctul miocardic în antecedente impune
evaluarea coronarograficã, pe lângã cea funcþio-
nalã descrisã anterior
• prezenþa aritmiilor in momentul examinãrii sau în
antecedente impune evaluarea cardiologicã ºi
investigaþia aritmologicã (Holter sau chiar studiu
electrofiziologic dacã se considerã oportun)
• cardiomiopatia dilatativã cu modificarea
performanþei cardiace este în schimb asociatã cu
hemocromatozã ºi hepatopatie postalcoolicã;
arborele diagnostic este identic celui pentru
cardiopatia ischemicã.
• în cazul suspiciunii HPP este indicatã evaluarea
Echo-2D a presiunilor din artera pulmonarã ºi
eventual cateterism cardiac drept (HPP fiind o
contraindicaþie relativã pentru transplant în caz de
HPP moderat – severã sau absolutã dacã este
severã) precum ºi opinia cardiologului.
2.2.2. Funcþia renalã8
Insuficienþa hepaticã gravã, acutã sau cronicã, se
asociazã unei insuficienþe renale funcþionale progresive.
Evenimentului primar (dezvoltarea maladiei cirotice ºi
prãbuºirea resistenþei vasculare periferice) îi urmeazã
un rãspuns simpatic ºi o stimulare a secreþiei de ADH.
Creºterea activitãþii simpatice renale, necontracaratã de
substanþele endogene cu acþiune vasodilatatoare
(prostaglandine, în particular PGE2, a cãrei producþie
pare redusã), duce la o vasocostricþie preferenþialã a
arteriolelor renale aferente, în mãsurã de a provoca:
• reducerea semnificativã a perfuziei renale (în
special la nivel cortical)
• reducerea fluxului plasmatic renal
• reducerea filtrãrii glomerulare
• retenþie secundarã de sodiu cu reabsorbþie
crescutã
Hiponatremia observatã la pacienþii cirotici este
aºadar secundarã unei creºteri a reabsorbþiei apei
(hiponatremie diluþionalã, clearance redus al apei
libere).
Evaluarea pretransplant
Dupã anamnezã ºi examen obiectiv, evaluarea
funcþionalã constã în determinarea ureei sanguine,
creatininemiei ºi electroliþilor (ocazional a clearance-ului
creatininei).
Alterarea funcþiei renale – uºoarã, moderatã sau
severã (creatininã cuprinsã între 1.5 ºi 3 mg/dL,
superioarã la 3 mg/dL sau necesitatea dializei) la
candidaþii pentru transplant hepatic constituie unul dintre
factorii predictivi de creºtere a morbiditãþii ºi a mortalitãþii
1031
45 Andrea De GASPERI - CONDUITA ANESTEZICÃ ÎN TRANSPLANTUL HEPATIC
perioperatorii. În cazul unei insuficienþe renale grave
este posibil sã se ia în considerare utilizarea tehnicilor
de epurare extrarenale continue (cu precãdere hemofil-
trarea venovenoasã continuã - CVVH) în perioada
perioperatorie.
În experienþa centrului nostru15 nu a fost
confirmatã utilizarea de fenoldopam pentru protecþia
funcþiei renale faþã de agresiunea ischemicã.16-17
2.2.3. Funcþia respiratorie ºi schimburile gazoa-
se18,19,20
Hipoxemia de grade diverse ºi hipocapnia sunt frecvent
asociate patologiei hepatice cronice. Pot fi observate
ortodeoxia (diminuarea presiunii parþiale a oxigenului în
sângele arterial (PaO2) când se adoptã poziþia orto-
pneicã) ºi platipneea (ventilaþie facilitatã în decubit
dorsal ºi nu, cum se întâmplã de obicei, în poziþie aºeza-
tã). Cauzele hipoxiei pot fi hipoventilaþia alveolarã,
maldistribuþia fluxului sanguin in raport cu ventilaþia
(efect ºunt), ºunturi adevãrate (sindrom hepatopulmo-
nar).
¾ Hipoventilaþia alveolarã
Este asociatã revãrsatelor pleurale, ascitei ºi/sau
ascensiunii diafragmului (componentã restrictivã).
Revãrsatul pleural este adesea dependent de
trecerea lichidului ascitic din cavitatea peritonealã
în cavitatea pleuralã prin diafragm. Trebuie totuºi
amintit cã pacientul cirotic are tendinþa spre o
hiperventilaþie moderatã cu alcalozã respiratorie
asociatã (cu sau fãrã hipoxie).
¾ Alterarea raportului ventilaþie-perfuzie
Vasodilataþia prezentã la cirotic ºi în particular
pierderea reflexului de vasocostricþie hipoxicã din
partea vaselor pulmonare în prezenþa hipoxiei
alveolare determinã o creºtere a perfuziei în
zonele hipoventilate. În practicã, în regiunile
bazale sunt observate zone cu ventilaþie joasã, în
care perfuzia nu e redusã în aceeaºi mãsurã ca
ventilaþia. Acest mecanism este desigur important
în producerea hipoxiei la cirotic: o creºtere a
concentratiei inspiratorii a oxigenului (FiO2) poate
în aceste cazuri sã amelioreze PaO2 (efect de
ºunt). Este totuºi important de semnalat cã o
asemenea ajustare nu amelioreazã întotdeauna
oxigenarea la cirotic, dezvãluind prezenþa altor
mecanisme responsabile de hipoxemie.
¾ Prezenþa ºunturilor arteriovenoase (intrapulmonare,
portopulmonare) dreapta-stânga
Se traduc printr-o reducere a PaO2, datoratã
faptului cã o parte din sângele ce trebuie oxigenat
nu trece prin circulaþia pulmonarã. În aceastã
situaþie creºterea FiO2 nu determinã creºterea
1032
PaO2 (ºunt adevãrat). ºunturile pot fi localizate la
nivelul circulaþiei intrapulmonare (dilataþii ale
microcirculaþiei la nivelul bazelor pulmonare, prin
conexiuni portopolmonare sau prin circulaþia
pleuralã). Se contureazã în acest caz un sindrom
hepatopulmonar. Demonstrarea ºunturilor dreap-
ta-stânga se obþine cu ajutorul echografiei de
contrast.
¾ Difuziune redusã a oxigenului prin membrana
alveolo capilarã.
Evaluarea pretransplant
Evaluarea funcþionalã a candidatului cuprinde:
• anamnezã ºi examen obiectiv, incluzând istoricul
patologiei specifice
• radiografia toracicã
• probe funcþionale respiratorii pentru definirea
patologiei obstructive sau restrictive
• analiza gazelor arteriale
• în prezenþa revãrsatelor sau leziunlor radiologice
neclare se indicã un examen computer-tomograf,
precum ºi consultul pneumologic solicitat pentru
antecedente infecþioase tuberculoase.
2.2.4. Profilul hemostatic ºi al coagularii21-24
Hemostaza (oprirea sângerãrii) este rezultatul
echilibrului între formarea ºi liza cheagului. Se disting
hemostaza primarã, etapa coagulãrii ºi etapa
fibrinoliticã.
Hemostaza primarã se compune din faza vascu-
larã (vasoconstricþia vasului lezat) ºi cea plachetarã
(activarea ºi agregarea plachetarã în zona endoteliului
alterat cu formarea trombusului plachetar).
Hemostaza secundarã implicã etapa coagulãrii
(activarea cascadei proteinelor plasmatice ale coagulãrii
pe cale intrinsecã, extrinsecã ºi comunã, cu formarea
fibrinei ºi deci a coagulului) ºi faza fibrinoliticã (liza
cheagului de cãtre plasminã ºi repermeabilizarea
vasului). Plasmina, activatã de cãtre urokinazã sau de
activatorul tisular al plasminogenului (tPA), generat de
endoteliul alterat, degradeazã atât fibrinogenul cât ºi
fibrina, cu generarea produºilor de degradare (PDF).
Inactivatorul fiziologic al tPA ºi al urokinazei este
inhibitorul activatorului plasminogenului (PAI), iar cel al
plasminei este α2 antiplasmina (sintetizatã în ficat).
Carenþa inhibitorilor plasminogenului ºi a plasminei se
asociazã diatezei hemoragice.
Pacientul cu insuficienþã hepaticã cronicã
avansatã prezintã:
• alterarea fazei vasculare
• alterarea calitativã ºi/sau cantitativã a fazei
plachetare (trombocitopenie prin sechestrare
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
splenicã în caz de hipersplenism sau prin funcþie
alteratã)
• sintezã redusã a factorilor coagulãrii (fibrinogen,
protrombinã, V, VII , IX, X, XI, XII, XIII) ºi a
inibitorilor fiziologici a coagulãrii (Antitrombina III,
Proteina S ºi Proteina C), toþi sintetizaþi la nivelul
ficatului;
• “clearance” redus al factorilor activaþi
• creºterea nivelelor circulante ale activatorilor
fibrinolizei (tPA) (prin “clearance” redus hepatic) ºi
reducerea inactivatorilor fiziologici: inhibitorul
activatorului plasminogenului (Plasminogen Acti-
vator Inhibitor - PAI), α2-antiplasmina ºi tendinþa la
o activare moderatã ºi cronicã a coagulãrii (CID
cronicã) ºi accentuarea fibrinolizei.
Evaluare pretransplant
Evaluarea funcþionalã implicã determinarea activitãþii
protrombinice, a timpului de tromboplastinã parþial
activat, a numãrului de trombocite, a fibrinogenemiei
(opþional a D-dimerilor ºi a antitrombinei trei (AT-III).
Se asociazã frecvent un tablou de anemie
(datoritã malnutriþiei, hipersplenismului, sângerãrilor de
la nivelul tractului gastrointestinal).
Patologia de interes hematologic poate pentru
transplantul hepatic este :
• hemofilia A (carenþa factorului VIII): trebuie
evaluatã împreunã cu hematologul, dar de fapt
atitudinea terapeuticã este relativ simplã ºi constã
în pregãtirea pacientului ºi administrarea trata-
mentului substitutiv în cursul (ºi eventual dupã)
transplant: concentrat de factor VIII (crioprecipitat)
sau cu F VIII recombinat.25
• sindromul Budd-Chiari (obstrucþia venelor hepa-
tice cu expresie hipercoagulantã înainte ºi dupã
transplant): este necesar tratamentul dupã trans-
plant cu heparinã (nonfracþionatã dar ºi cu greu-
tate molecularã micã pentru primele zile) ºi apoi
cumarinice. Sindromul este adesea asociat polici-
temiei vera (diagnosticul acesteia se bazeazã pe
biopsie medularã).
2.2.5. Encefalopatia hepaticã26
Insuficienþa hepaticã terminalã se însoþeºte de un vast
spectru de alterãri neuropsihice a cãror reversibilitate
pledeazã pentru o origine metabolicã. Tulburãrile
variazã de la modesta alterare a mecanismelor atenþiei
pânã la totala abolire a stãrii de conºtienþã (comã):
gradul de compromitere a stãrii neuropsihice în cursul
hepatopatiei acute sau cronice este definit prin patru
clase de comã de gravitate crescãtoare (comã hepaticã
I - IV). O asemenea stare poate sã se asocieze cu
45
complicaþii la nivelul sistemului nervos central (SNC) la
începutul perioadei postoperatorii, în corelaþie sau nu cu
nivele crescute de ciclosporinã sau tacrolimus
(sensibilitate individualã).
Dintre multele ipoteze etiopatogenice despre
encefalopatia hepaticã meritã a fi luate în considerare
urmãtoarele:
• toxicitatea cerebralã a excesului de amoniac sau
a compuºilor neuroactivi (mercaptani) cu origine
în tractul gastrointestinal, neîndepãrtaþi sau
nedetoxificaþi de cãtre ficat
• creºterea activitãþii acidului gamma hidroxi amino-
butiric (GABA), un neuromediator cerebral inhibitor,
sau, mai precis, creºterea activitãþii substanþelor
endogene asemãnãtoare cu benzodiazepinele.
Insuficienþa hepaticã precum ºi o probabilã
afectare a barierei hematoencefalice ar permite
trecerea GABA la nivel cerebral ºi legarea sa de
receptorul postsinaptic (complexul GABA / receptor
/ canal pentru clor determinã creºterea conduc-
tanþei pentru clor): consecinþele sunt hiperpo-
larizare a membranei ºi excitaþie redusã.
Dacã mai existã încã dubii asupra acestor
ipoteze, este cert cã existã o creºtere a tonusului GABA-
ergic în cursul encefalopatiei hepatice ºi în acest feno-
men sunt probabil implicate substanþe endogene
“benzodiazepin-like” (s-a reuºit de altfel evidenþierea în
creierul subiecþilor decedaþi cu encefalopatie hepaticã a
diazepamului sau a desmetildiazepamului). În plus,
diverse studii au demonstrat cã administrarea de
flumazenil (antagonist al benzodiazepinelor), în cursul
encefalopatiei hepatice, produce o refacere imediatã a
stãrii de conºtienþã ºi modificãri ale traseului EEG atât
pe modele animale cât ºi la om. A fost totuºi evidenþiat
faptul cã acest efect nu apare la pacienþii cu un grad
important de edem cerebral.
Pe lângã problemele legate de encefalopatia
hepaticã, trebuie considerate ca ºi condiþii de risc ºi deci
care meritã aprofundare:
• anamneza pozitivã pentru episoade convulsive
sau pentru istoric de epilepsie (posibilã agravare
în cursul tratamentului cu ciclosporinã sau
tacrolimus sau în prezenþa hipomagneziemiei)
• polineuropatia perifericã (eventual asociatã
diabetului zaharat)
• miopatia
Pentru ultimele douã afecþiuni trebuie indicate
examinãri ad hoc (explorare electromiograficã).
Evaluarea pretransplant
Evaluarea preoperatorie prevede:
• anamneza ºi examenul obiectiv
1033
45 Andrea De GASPERI - CONDUITA ANESTEZICÃ ÎN TRANSPLANTUL HEPATIC
• EEG ºi/sau CT (sau RMN) cerebral
• consultul neurologic
Starea de insuficienþã hepaticã terminalã este
uneori asociatã cu consum de alcool în antecedente
(este obligatorie o perioadã de abstinenþã de cel puþin 6
luni pentru includerea pe lista de aºteptare) sau
toxicodependenþã (abstinenþã de cel puþin doi ani pentru
candidaturã). În aceste situaþii este posibil ca în caz de
cirozã hepaticã posthepatiticã, candidaþii pentru
transplant sã prezinte modificãri ale comportamentului
cu expresie depresivã, anxioasã, autodistructivã sau
delirantã. Între altele pot exista manifestãri concomitente
agresive sau situaþii care nu permit candidatului sau
familiei sã urmeze tratamentul imunosupresiv la
domiciliu. Pentru aceasta, complementar evaluãrii
neurologice, este prevãzut un colocviu cu medicul
psihiatru ºi o susþinere psihologicã atât pentru pacient
cât ºi pentru membrii familiei.
2.2.6. Profilul metabolic
La cirotic sunt comune hipopotasemia (risc de aritmie),
hiponatremia, a cãrei corectare prea rapidã în cursul
intervenþiei poate sã ducã la alterãri ale sistemului
nervos central cum ar fi demielinizarea pontinã,27
acidoza metabolicã, hipoglicemia.
În mod particular trebuie subliniat riscul de DMP în
prezenþa hiponatremiei (risc crescut în caz de diabet
ºi/sau alcoolism asociat) prin modificãri acute ale Na+
(se considerã critice creºterile sodiului plasmatic de
peste 25 mEq/L în 24 ore)28. Diabetul zaharat este
prezent la 20 - 30% dintre candidaþi ºi nu costituie o
contraindicaþie. Totuºi trebuie luatã în considerare o
creºtere a riscului atât a posibilitãþii de agravare legatã
de drogurile imunosupresive (corticosteroizi,
ciclosporinã ºi tacrolimus, care induc hiperglicemie
ºi/sau rezistenþã perifericã la insulinã) cât ºi pentru
patologia asociatã acestuia (polineuropatia diabeticã ºi
complicaþiile neurologice periferice, creºterea riscului
cardiovascular, renal ºi infecþios).
Tabelul 2 Modificãri hemodinamice ºi metabolice din cursul transplantului de ficat (n=50)
Parametri Bazã Preanhepaticã
DO2i (ml/min m2) 670 ± 335 850 ± 300
VO2i (ml/min m2) 107 ± 32 110 ± 42
IC (l/min m2) 5.13 ± 1.6 6 ± 1.5
Lactat (mmol/l) 1.2 ± 0.5 2.7 ± 1.7
pH 7.46 ± 0.05 7.42 ± 0.02
HCO3- (mEq/L) 24 ± 2 23 ± 2
1034
3. INTERVENÞIA CHIRURGUCALÃ, PRINCIPALELE
MODIFICÃRI ALE PROFILULUI FIZIOLOGIC DIN
CURSUL TRANSPLANTULUI ªI CONDUITA TERA-
PEUTICÃ2,3,4,9
Dacã transplantul hepatic ortotopic constituie în mod
absolut intervenþia cea mai dificilã din punct de vedere
tehnic chirurgical, starea de insuficienþã hepaticã gravã
a candidatului pentru transplant ºi remarcabila serie de
probleme puse de procedura chirurgicalã în sine (duratã
adesea de peste 10 ore, pierderi sanguine adesea egale
sau de peste douã-trei volume circulante, frecvente
dezechilibre cardiocirculatorii ºi metabolice, posibile
modificãri ale schimburilor respiratorii, control dificil al
echilibrului hemostatic) fac deosebit de complexã ºi
conduita anesteziologicã.
Procedura chirurgicalã, a cãrei duratã medie este
de circa 8-10 ore, poate fi împãrþitã în mod didactic în trei
faze (preanhepaticã, anhepaticã, ºi neohepaticã sau
postanhepaticã), fiecare dintre acestea caracterizatã
prin modificãri specifice hemodinamice, metabolice, ale
balantei de oxigen, ale gazelor sanguine ºi ale
coagulãrii, cu expresii specifice din punct de vedere
clinic (modificãrile hemodinamice ºi metabolice din
timpul diverselor faze sunt expuse în Tabelul 2).29
3.1. Faza preanhepaticã2,3,4,9
Începe cu incizia peretelui abdominal, cuprinde prepa-
rarea ºi izolarea ficatului primitorului ºi a structurilor sale
vasculare (vena cavã subhepaticã, vena cavã suprahe-
paticã, vena portã ºi artera hepaticã la nivelul hilului
hepatic) ºi se terminã cu ligatura arterei hepatice ºi a
venei porte. Se pregãtesc liniile de acces vascular
periferice (vena femoralã ºi vena axilarã) pentru even-
tuala plasare a unui circuit extracorporeal veno-venos
(“by-pass” venovenos, care în prezent este din ce în ce
mai rar utilizat). Izolarea ficatului ºi a structurilor vascu-
Sfârsitul
Anhepaticã Reperfuzie
intervenþiei
710 ± 274 1120 ± 500 915 ± 334
86 ± 33 112 ± 21 120 ± 50
5 ± 1.1 7.6 ± 2.3 6.7 ± 1.4
6.7 ± 3 8 ± 1.4 7 ± 3.7
7.39 ± 0.06 7.32 ± 0.05 7.40 ± 0.04
20 ± 2 19 ± 3 24 ± 2
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
lare poate fi în aceastã fazã în mod particular dificilã ºi
grevatã de pierderi sanguine importante datoritã
prezenþei hipertensiunii portale, intervenþiilor chirurgicale
din antecedente, aderenþelor (peritonitã plasticã).
În timpul fazei preanhepatice pot sã survinã
perioade de instabilitate hemodinamicã importantã cu
repercusiuni sistemice notabile precum:
• hipotensiune criticã
• acidozã metabolicã
• alterãri ale schimburilor gazoase (scãderea
drasticã a PaO2)
• alterarea funcþiei renale (diurezã orarã < 1 ml/kg )
• modificãri ale hemostazei (coagulopatie diluþio-
nalã, activarea coagulãrii, coagulopatie de
consum, hiperfibrinolizã) care se adaugã
alterãrilor preexistente.
3.1.1. Evenimente posibile. Cauze
¾ Pierderi sanguine masive cu hipovolemie ºi anemie:
• hipertensiune portalã
• cauze tehnice chirurgicale (intervenþii prece-
dente)
• defecte de hemostazã
- substituþie inadecvatã a factorilor coagulãrii
ºi a trombocitelor în cursul pierderilor hema-
tice importante (coagulopatie diluþionalã)
- hiperfibrinolizã (primarã) prin creºterea
producþiei de tPA la nivelul þesuturilor
hipoperfuzate
- CID (rareori) ºi hiperfibrinolizã secundarã
¾ Manipulãri chirurgicale care asociazã:
• compresii repetate ale venei cave inferioare
care produc reduceri acute ale întoarcerii
venoase ºi deci scãderea dramaticã a
presarcinii ºi în consecinþã a debitului cardiac
• compresia diafragmei ºi alterarea oxigenãrii
¾ Transfuzie masivã care poate produce:
• coagulopatie diluþionalã
• reducerea calciului ionizat (Ca++) prin chelatare
de cãtre citraþi (toxicitate datoratã citratului)
3.1.2. Mãsuri profilactice
3.1.2.1. Echilibrul circulator
• substituþia volemicã: corectarea hipovolemiei se
efectueazã în concordanþã cu monitorizarea pre-
siunilor de umplere, care vor trebui optimizate
(PVC = 7 - 8 mm Hg; Presiune pulmonarã dias-
tolicã = 10-12 mm Hg; PCWP = 12-14 mm Hg),
a indexului cardiac (IC > 4.5 L / min m2, a SvO2
(întotdeauna peste 85% cu FiO2 50%) utilizând
sisteme de perfuzie/transfuzie rapidã (RIS
45
Haemonetics®; Level One®).
Se administreazã concomitent pe cãile venoa-
se existente, amestecuri reîncãlzite ºi compuse
ad-hoc constituite din: masã eritrocitarã (ME),
plasmã proaspãtã congelatã (PPC), eventual
albuminã ºi cristaloizi (Normosol, soluþie care
nu conþine Calciu) pentru a menþine Ht la 30%
ºi factorii coagulãrii la nivele eficiente.
În unele cazuri se alterneazã administrarea de
glucozã 5% ºi cristaloizi, la pacienþii hiposode-
mici, pentru a evita creºterea excesivã a
sodiului (dar atenþie la posibila hipotonicitate a
soluþiilor administrate deoarece aceasta
produce liza hematiilor).
• utilizarea substanþelor inotrope (dupã optimi-
zarea volemicã, doze orientative)
- clorurã de Calciu 1 g (atenþie la creºterea Ca
total)
- dopaminã 5 - 15 γ/kg/min
- adrenalinã 0.05 - 0,5 γ/kg/min
- dobutaminã 5 - 10 γ/kg/min (doar în cazul
reducerii DC, creºterii presiunilor de
umplere, creºterii RVS, la o presiune
arterialã sistolicã TAS > 100 mm Hg)
• utilizarea vasoconstrictoarelor (în prezenþa
hipotensiunii asociatã cu vasodilataþie extremã
cu RVS < 400 dyne secundã-1 cm-5, debit
crescut, absenþa hipovolemiei: rarã în faza
preanhepaticã)
- noradrenalinã 0.02 - 0.5 γ/kg/min (doza
obiºnuitã 0.1 – 0.2 γ/kg/min)
3.1.2.2. Echilibrul metabolic29,30
• Acidoza metabolicã este aproape întotdeauna
secundarã creºterii lactatului (transfuzie +
suferinþã perifericã; de urmãrit corelaþia între
pierderi, cantitãþile transfuzate ºi nivelul
lactatului).
De corectat, de asemenea, întotdeauna,
hipo/malperfuzia tisularã perifericã (ca metodã
de detecþie a fost propusã tonometria gastricã
continuã dar rezultatele trebuie confirmate pe
viitor). Administrarea de bicarbonat în scopul
corectãrii acidozei metabolice nu este necesarã
(este doar o mãsurã “cosmeticã”) pentru valori
ale pH peste 7.30. În plus, administrarea de
soluþii cu sodiu la pacienþii hiposodemici în
preoperator reprezinta un factor de risc pentru
apariþia unei DMP.
De reþinut cã hiperventilaþia (menþinerea
PaCO2 în jurul valorii de 30 mm Hg) poate fi
utilã în corectarea pH.
1035
45 Andrea De GASPERI - CONDUITA ANESTEZICÃ ÎN TRANSPLANTUL HEPATIC
3.1.2.3. Schimburile respiratorii
• posibilã reducere a PaO2 prin creºterea maldis-
tribuþiei ventilaþie/perfuzie (ascensiunea diafrag-
mei, compresia regiunilor bazale pulmonare).
• corectare cu creºterea FiO2 ºi eventual
creºterea precautã a PEEP (8 cm H2O).
3.1.2.4. Funcþia renalã
• de menþinut presiunea de perfuzie renalã:
presiunea arterialã medie (PAM) - presiunea
cavã inferioarã; de avut în vedere o PAM
acceptabilã minimã de 60 mmHg (PAM optimã
de 70 mmHg)
• optimizare volemicã (in functie de presiunile de
umplere)
• stimularea diurezei cu furosemid (de la 10 la
80 mg/orã) ºi manitol 20% (10 ml/orã sau bolus
de 1 ml/kg). Dacã nu se obþine un rãspuns
favorabil, este de luat în considerare adminis-
trarea unui bolus de acid etacrinic (50 mg). Nu
s-a obtinut nici un beneficiu în cazul profilaxiei
universale cu Fenoldopam. Nu este recunoscut
nici efectul de vasodilataþie renalã al dopaminei
la doze de 2 γ/kg/min.
3.1.2.5. Hemostaza ºi coagularea33-43
De corectat:
• deficitul de factori (vezi monitorizarea cu
ajutorul tromboelastografiei, TEG) – cu plasmã
proaspãtã congelatã (perfuzie continuã)
• deficitul plachetar (numãr sub 50.000 ml-1) – cu
transfuzie de trombocite (1 unitate prin aferezã
sau 6 unitãþi de masã trombocitarã)
• hipofibrinogenemia (nivele sanguine < 150 mg/dl)
– cu crioprecipitat (600 - 900 UI).
• hiperfibrinoliza – cu antifibrinolitice (unele,
actual nedisponibile în Italia):
- aprotininã 2.000.000 UI bolus iniþial,apoi
perfuzie 500.000 UI/orã, nedisponibil în
Italia.
- acid tranexamic – bolus iniþial de 15 mg/kg în
20 min, urmat de perfuzie continuã de
2 mg/kg/orã.
• scãderea Ca++ (se asociazã adesea modificã-
rilor profilului coagulãrii): corectare cu Clorurã
de Calciu (bolusuri de 0.5 - 1 gram i.v.)
• nu s-a demonstrat nici un beneficiu real prin
administrarea profilacticã universalã de F VII
recombinant, în ciuda experienþelor pozitive
iniþiale54,55; un posibil interes ar putea
reprezenta stãrile cu hipocoagulabilitate
refractarã.
1036
3.2. Faza anhepaticã4
Faza anhepaticã incepe în momentul ligaturii arterei
hepatice ºi a venei porte ºi continuã cu clamparea venei
cave supra ºi subhepatice (manevre care marcheazã
îndepãrtarea ficatului nativ) ºi se terminã cu
revascularizarea organului prelevat de la donator (grefa
hepaticã). Dupã terminarea hepatectomiei ficatului
receptorului ºi completarea hemostazei urmeazã
suturile vasculare între vasele receptorului ºi cele ale
grefei hepatice (în ordine, sutura terminoterminalã a
venei cave inferioare suprahepatice, vena cavã
inferioarã subhepaticã, vena portã ºi artera hepaticã).
Clamparea venei cave inferioare ºi a venei porte
determinã:
• reducerea criticã a întoarcerii venoase
(deconectare splanhnicã ºi a membrelor
inferioare)
• reducerea debitului cardiac
• stazã visceralã
• presiune de perfuzie renalã redusã, cu
oligoanurie.
Pentru a menþine o întoarcere venoasã adecvatã
spre cord ºi de a evita astfel consecinþele gravei
instabilitãþi cardiocirculatorii (hipotensiune, insuficienþã
renalã, hipoperfuzie ºi stazã visceralã, creºterea
sângerãrii, acidozã metabolicã), grupul de la Pittsburgh
a pus la punct între 1982 ºi1985 un “by-pass” extracor-
poreal venovenos fãrã heparinizare sistemicã. Printr-un
sistem de circuite heparinate ºi poziþionate în vena portã
ºi în vena femuralã dreaptã (sau stângã), sângele din
regiunile venoase ale hemicorpului inferior (membre
inferioare ºi teritoriu splanhnic), este colectat, ºi cu
ajutorul unei pompe centrifuge (Biopump Biomedicus),
este introdus în vena axilarã stângã. Fluxul prin acest
circuit de “by-pass” veno-venos este reglat astfel încât
sã fie menþinut la valori apropiate de 40% din debitul
cardiac al pacientului ºi oricum nu inferior valorii de 1500
ml/minut, pentru a evita formarea de trombi sau ocluzia
circuitului (optim 3 - 5 litri/min). Riscurile conexe folosirii
“by-pass”-ului venovenos sunt embolia gazoasã prin
aspirare de aer din circuit, blocarea fluxului prin formare
de trombi ºi activarea fibrinolizei. Este posibilã de
asemenea reducerea iatrogenã a temperaturii corporale
prin creºterea dispersiei termice. Avantajele sunt
stabilitatea cardiocirculatorie, pierderi sanguine minore,
suferinþã visceralã ºi renalã minore.
În aceastã fazã este de absolutã importanþã
pentru stabilitatea circulaþiei sã se menþinã o umplere
sistemicã corectã, care devine un veritabil “substituent
natural” al “by-pass”-ului veno-venos. În ciuda optimizãrii
umplerii, prezenþa acidozei metabolice (lactice) aratã cã
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
perfuzia visceralã ºi a membrelor inferioare nu este
perfectã, probabil datoritã unei inadecvate întoarceri
venoase spre “by-pass”. Cauzele asociate ale acidozei
lactice sunt incãrcarea trasfuzionalã ºi clearance-ul
hepatic deficitar.
În timpul realizãrii anastomozei venei cave
subhepatice grefa hepaticã este irigatã, printr-un cateter
poziþionat în vena portã, cu soluþii coloidale reci pentru a
favoriza eliminarea aerului ºi a lichidului de prezervare
cu înalt conþinut de potasiu (University of Wisconsin
preservation solution®). Dupã completarea anastomo-
zelor cave se extrage canula portã a “by-pass”-ului (se
utilizeazã în continuare doar “by-pass”-ul parþial între
venele femuralã ºi axilarã, cu flux egal cu 20% din
debitul cardiac al pacientului, adicã 2-2.5 l/min) ºi se
confecþioneazã anastomoza între vena portã a
receptorului ºi vena portã a grefei. În acest moment se
reperfuzeazã neoficatul (reperfuzie prin vena portã). În
fine, se realizeazã anastomoza arterialã (de obicei între
artera hepaticã a receptorului ºi cea a grefei hepatice
sau, în caz de necesitate, între aorta sau artera iliacã a
primitorului ºi artera hepaticã a grefei dupã izolarea
aortei ºi clamparea ei lateralã).
O variantã a tehnicii descrise este cea denumitã
“piggy-back” ºi prevede conservarea cavei subhepatice
ºi izolarea doar a venelor hepatice, a venei porte ºi a
arterei hepatice pentru conexiunile vasculare: prin
aceastã tehnicã întoarcerea venoasã este conservatã
graþie conservãrii venei cave subdiafragmatice ºi, dacã
este corect executatã, nu se observã alterãri ale
profilului hemodinamic, nu se induce suferinþã renalã, nu
trebuie întrebuinþat “by-pass”-ul venovenos. O variantã a
acestei tehnici este cea descrisã de Belghiti. În caz de
hipertensiune portalã nu este totuºi posibilã decom-
primarea intestinului, aºa cum se întâmplã în cazul
“by-pass”-ului: consecinþele sunt staza visceralã ºi
creºterea sângerãrii.
În cazul necesitãþii clampãrii venei cave inferioare
(sau în cazul utilizãrii acestei tehnici ca standard), se
observã scãderea criticã a TA, PVC/PCWP, IC, SvO2:
trebuie prevãzute, pentru a menþine PAS > 80 mmHg ºi
PAM > 50 – 60 mmHg:
• umplere volemicã prin acces în hemicorpul
superior (PCWP 14 - 18 mmHg) (atenþie la a nu
folosi venele femurale: în aceastã din urmã
situaþie se acumuleazã fluide în periferie dar nu
se reuºeºte menþinerea umplerii volemice
centrale din cauza ocluziei cavei)
• creºterea dopaminei la 8 - 10 γ/kg/min
În timpul fazei anhepatice (utilizând “by-pass”-ul
venovenos) se observã:
• reducerea debitului cardiac (-20 -30%), a VO2
45
(-20%) ºi a VCO2 (-15%) prin absenþa ficatului,
reducerea metabolismului, reducerea întoar-
cerii venoase. În absenþa unei reduceri
adecvate a ventilaþiei - minut în timpul fazei
anhepatice se întâlneºte frecvent alcaloza
respiratorie deoarece fie PaCO2 fie EtCO2 sunt
diminuate din cauza producerii scãzute a CO2.
Un asemenea efect poate fi exploatat pentru
corectarea acidozei moderate fãrã folosirea
bicarbonatului
• creºterea SvO2 prin reducerea extracþiei
periferice a O2.
• scãderea SvO2 este dimpotrivã legatã de
reducerea DC datoritã pierderilor sanguine sau
datoritã DC inadecvat (de obicei întoarcere
venoasã inadecvatã). Scãderea SvO2 poate fi
acceptatã în cazul clampãrii cavei (întoarcere
venoasã redusã), nu ºi în cazul “bypass”-ului
veno-venos (întoarcere venoasã menþinutã): în
acest ultim caz trebuie luate în considerare
- pierderi sanguine nerecunoscute ºi
necorectate
- scãderea debitului cardiac prin deficit de
contractilitate miocardicã
- embolie gazoasã
• creºterea RVS (presarcinã scãzutã, reducerea
DC)
• reducerea progresivã a temperaturii corporale
(dispersie termicã prin circuitul extracorporeal
ºi absenþa ficatului, organ important pentru
activitatea metabolicã ºi termogeneticã), cu
posibile repercusiuni asupra echilibrului hemo-
dinamic ºi hemocoagulativ
• scãderea diurezei (< 1 ml/kg/orã)
• tendinþa la acidozã metabolicã cu creºtere
importantã a lactacidemiei (producþie crescutã
de lactat secundarã unei perfuzii inadecvate a
jumãtãþii inferioare a corpului, aport crescut cu
încãrcare transfuzionalã, “clearance” hepatic
absent, care se repercutã asupra epurãrii
lactatului cu 70%).
• tendinþa la activarea fibrinolizei (30 - 40% din
cazuri) (clearance redus al factorilor profibri-
nolitici ºi reducerea inibitorilor fiziologici) ºi
persistenþa trombocitopeniei. Între cauzele
posibile sunt activarea endotelialã prin
prezenþa circuitului extracorporeal, hipoperfu-
zie cu acidozã ºi stimulare catecolaminicã,
hipotermie.
1037
45 Andrea De GASPERI - CONDUITA ANESTEZICÃ ÎN TRANSPLANTUL HEPATIC
3.2.1. Prevenire
3.2.1.1. Echilibrul circulator
• menþinerea umplerii volemice optime (prin
optimizarea “by-pass”-ului venovenos)
• eventuala utilizare a drogurilor inotrope (dacã
sunt indicate)
3.2.1.2. Echilibrul metabolic
• acidoza metabolicã trebuie corectatã (la
pH < 7.30 / BE - 8 ) astfel:
- NaHCO3 (cantitate administratã pe baza BE)
sau THAM în caz de hipernatremie
- hiperventilaþie (PaCO2 30 - 32 mmHg) (utilã
pentru contracararea creºterii PaCO2
postreperfuzie, responsabilã de acidozã
mixtã)
• de corectat K+ > 4 mEq/L pentru a evita
sumarea efectelor cardiovasculare în momen-
tul reperfuziei (bradiartimie pânã la oprire
cardiacã) astfel:
- glucozã + insulinã: 2,5 gr glucozã / 1 UI
insulinã
- Na HCO3 pe baza BE (sau THAM)
- Clorurã de Calciu (efecte cardiocirculatorii)
3.2.1.3. Echilibrul hemostatic33–43
• substituþia factorilor (PPC)
• corectarea hiperfibrinolizei (acid tranexamic:
bolus iniþial de 15 mg/kg în 20 minute urmat de
perfuzie continuã de 2 mg/kg/) (vezi faza
preanhepaticã)
• a se evita, dacã nu este absolut necesarã,
administrarea de trombocite ºi de crioprecipitat,
în prezenþa “by-pass”-ului (activare / consum)
3.3. Faza neohepaticã sau postanhepaticã2-4
Începe cu revascularizarea grefei (reperfuzie) ºi se
terminã cu terminarea intervenþiei chirurgicale (faza
postanhepaticã).
În timpul acestei faze sunt realizate colecistec-
tomia la nivelul grefei hepatice ºi confecþionarea
anastomozei biliare (coledococoledocostomie pe tub
Kehr sau coledocojejunostomie pe ansã Roux în cazul
colangitei sclerozante sau a cirozei biliare secundare).
Dupã terminarea hemostazei se poziþioneazã 3 - 4 tuburi
de dren (în loja subdiafragmaticã dreaptã, la nivelul
anastomozei arterioale ºi în loja subdiafragmaticã
stângã; un al patrulea tub de dren este uneori poziþionat
la nivelui fundului de sac Douglas). Un drenaj toracic
1038
este plasat în hemitorace (de obicei cel drept) în cazul
deschiderii toracelui sau pentru drenajul unui revãrsat
important pleural. Rareori poate fi necesar un drenaj
pericardic.
La finalul intervenþiei se observã de obicei
stabilitatea cardiocirculatorie, reluarea funcþiei neofica-
tului semnalatã prin producþia de bilã, hipopotasemie,
hiperglicemie, corectarea defectelor hemostazei, ascen-
siune termicã, creºterea VO2 ºi a VCO2, corectarea
acidozei, ºi tendinþa ulterioarã la alcalozã metabolicã
(metabolizarea citraþilor ºi ai lactaþilor la bicarbonaþi).
Revascularizarea neoficatului4,9 (reperfuzie de
obicei prin vena portã) coincide aproape întotdeauna cu
o perioadã de instabilitate cardiocirculatorie
caracterizatã prin:
• hipotensiune (dacã este prelungitã apare
sindromul de reperfuzie)
• tulburãri ale ritmului cardiac (bradiaritmie,
extrasistolie supraventricularã sau ventricularã,
blocuri de ramurã, blocuri atrio-ventriculare ºi
mai rar fibrilaþie ventricularã sau asistolie)
• persistenþa hipotensiunii (- 30% din valoarea
TA prereperfuzie) cu debit cardiac scãzut
pentru mai mult de 5 minute este definitã ca
sindrom de reperfuzie
• hipotermie
• hipocoagulabilitate de cauze multiple: deficit de
factori, hiperfibrinolizã primarã sau secundarã -
CID, hipotrombocitemie, hipofibri-nogenemie,
efect heparinic.
• hipercapnie ºi creºterea EtCO2
• hiperglicemie
• hiperpotasemie (vezi tulburãrile ritmului)
• hipomagneziemie
3.3.1. Modificãrile profilului fiziologic în momentul
reperfuziei ºi atitudinea terapeuticã
3.3.1.1. Profilul hemodinamic ºi metabolic
¾ Hipotensiune cu debit cardiac crescut ºi
vasodilataþie perifericã importantã
Acest profil hemodinamic este foarte probabil
secundar prezenþei în circulaþie a substanþelor
vasoactive ºi/sau a potasiului. Se însoþeºte uneori
de o modestã creºtere a presiunilor de umplere.
SvO2 scade iniþial (bolus hematic rece, puternic
desaturat ºi acidotic provenind din periferie) ºi
apoi creºte rapid ºi rãmâne stabilã la valori de
peste 90%. Nu este întotdeauna necesarã
intervenþia pentru corectarea hipotensiunii, mai
ales dacã SvO2 creºte ºi rãmâne stabilã.
Poate fi necesarã administrarea CaCl, a substan-
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
þelor inotrope (adrenalinã, bolusuri de 10 – 50 γ;
perfuzie continuã 0.02 - 0.2 γ/kg/min) sau a
vasoconstrictoarelor (noradrenalinã, infuzie
continuã 0.02 - 0.3 γ/kg/min) în cazurile de
hipotensiune persistentã severã, necorectatã
spontan în 2 - 3 min.
¾ Hipotensiune cu reducerea debitului cardiac,
reducerea presiunilor de umplere ºi vasoplegie
Aceastã situaþie hemodinamicã este cauzatã de
hipovolemia secundarã pierderilor sanguine mari
ºi acute în momentul reperfuziei sau lipsei optimi-
zãrii umplerii vasculare în perioada precedentã
reperfuziei; SvO2 coboarã ºi tinde sã rãmânã sub
80%: reducerea nu trebuie sã fie atribuitã unei
creºteri a VO2 la reluarea funcþiei neoficatului, ci
creºterii extracþiei periferice în prezenþa pierderilor
sanguine. Se pot asocia stãrii descrise în
paragraful urmãtor. Tratamentul trebuie sã vizeze:
• cãutarea surselor de sângerare
• substituþie volemicã susþinutã ºi transfuzie
pentru a menþine Ht la circa 30%
• eventuala folosire a inotropelor sau a vaso-
constrictoarelor, acestea din urmã ca o ultimã
soluþie deoarece cauza cea mai probabilã este
pierderea sanguinã ºi nu (cel puþin la început)
deficitul de pompã cardiacã.
¾ Hipotensiune cu reducerea debitului cardiac,
creºtere importantã a presiunilor de reumplere ºi
vasoplegie
Aceastã situaþie hemodinamicã este cauzatã de un
deficit de contractilitate miocardicã prin creºterea
acutã a potasiului ºi/sau eliberare de substanþe
vasoactive, supraîncãrcare ventricularã dreaptã
acutã (întoarcere venoasã crescutã, contractilitate
cardiacã scãzutã), microembolizare gazoasã (aºa
cum a fost demonstrat recent cu ajutorul ecocardio-
grafiei transesofagiene). Într-un astfel de caz se indi-
cã utilizarea substanþelor inotrope (adrenalinã, in
dozele menþionate anterior). Se poate asocia
dobutamina (2 - 5 γ/kg/min) cu control strict al hemo-
dinamicii datoritã pericolului accentuãrii vasodi-
lataþiei ºi agravarea hipotensiunii (asociere adrena-
linã – dobutaminã sau noradrenalinã - dobutaminã).
Când cauza hipotensiunii nu este doar hipovole-
mia, este frecventã utilizarea (în bolus sau în perfuzie
continuã la cazurile mai grave) a aminelor simpatomime-
tice cu acþiune inotropã ºi/sau vasoconstrictoare (dopa-
minã, adrenalinã, noradrenalinã) ºi a clorurii de calciu.
În cele din urmã trebuie amintit cã, deºi drogurile cu
acþiune alfastimulatoare pot reduce fluxul hepatic, auto-
reglarea vascularã hepaticã înceteazã sub 80 mmHg ºi
aºadar ar putea fi necesarã susþinerea farmacologicã
45
(cu vasoconstrictoare) a presiunii insuficiente de
perfuzie a organului. În caz de hiperpotasemie pot fi
folosite soluþii de glucozã ºi insulinã sau bolusuri de
bicarbonat, pânã când efectele hemodinamice ale
hiperpotasemiei pot fi contracarate de clorura de calciu .
Asociat modificãrilor cardiocirculatorii se observã
adesea o reducere a diurezei orare. Dupã optimizarea
umplerii, menþinerea unor presiuni de perfuzie renale
adecvate constituie obiectivul principal de urmãrit. Este
posibilã utilizarea unor doze crescute de dopaminã sau
de vasoconstrictoare (în cazul presenþei vasodilataþiei
extreme) asociat diureticului ºi manitolului.
3.3.1.2. Schimburile respiratorii29
Revascularizarea neoficatului coincide cu o creºtere
bruscã ºi semnificativã a PaCO2, EtCO2, ºi VCO2. Din
cauza creºterii rapide a VCO2, pentru a menþine PaCO2
în apropierea valorii de 40 mmHg,. este necesarã
creºterea ventilaþiei minut (+ 15% - +30%).
Se va monitoriza îndeaproape evoluþia gazelor
sanguine deoarece, în caz de hiperventilaþie excesivã,
alcaloza respiratorie s-ar putea asocia alcalozei
metabolice asociatã reluãrii funcþionale a neoficatului
(metabolizarea citraþilor ºi lactaþilor) rezultând o posibilã
acidozã mixtã severã.
3.3.1.3. Profilul hemostatic33-43
Momentul reperfuziei neoficatului se caracterizeazã
printr-un tablou de modificãri complexe ale hemostazei:
coagulopatiei diluþionale i se pot asocia hiperfibrinoliza
(primarã sau secundarã - CID), efectul heparinic,
hipotrombocitemia, hipocalcemia, hipotermia. Meritã
subliniat faptul cã, prin utilizarea tromboelastogramei
(TEG) cu eprubete heparinate, a putut fi demonstratã
importanþa efectului heparinic în cadrul coagulopatiei
postreperfuzie.
Actualmente se recomandã citirea TEG la 12 – 15
minute post-reperfuzie ºi interpretarea morfologiei TEG
ghidatã de experþi.
În afarã de posibila eliberare de substanþe
heparin-like din endoteliu, pare relevantã importanþa
heparinei administrate donatorului în timpul clampãrii
vasculare ºi eliberatã din endoteliul neoficatului in
momentul reperfuziei ºi eventuala dozã adãugatã
soluþiei de prezervare (doze de heparinã de peste
10.000 UI administrate donatorului sunt asociate cu
efecte heparinice importante în momentul reperfuziei).
Prezenþa efectului heparinic face de fapt ca TEG
sã nu fie interpretabilã la circa 50% din cazuri.
Tratamentul tulburãrilor de hemostazã asociate
reperfuziei cuprinde administrarea de:
• PPC (pentru substituþie de factori)
1039
45 Andrea De GASPERI - CONDUITA ANESTEZICÃ ÎN TRANSPLANTUL HEPATIC
• sulfat de protaminã (50-100 mg în bolusuri de
10-20 mg) pentru a contracara efectul heparinic
(uºor de diferenþiat prin TEG cu heparinazã).
• acid tranexamic (bolus + perfuzie continuã) ca
antifibrinolitic (utilizarea acidului tranexamic în
studii controlate a dus la controlul hiperfibrinoli-
zei, nu ºi la reducerea pierderilor ºi/sau nevo-
ilor transfuzionale din cursul transplantului)
• transfuzie trombocitarã sub 20.000 - 30.000
trombocite/ml
• crioprecipitat în caz de hipofibrinogenemie
(nivele sanguine sub 150 mg dl-1).
Corectarea parametrilor coagulãrii, luaþi fiecare în
parte, este ghidatã de TEG.
Reluarea funcþiilor grefei coincide de obicei cu
ameliorarea profilului hemostatic.
4. CONDUITA ANESTEZIOLOGICÃ 2,3,4,9
În lumina celor afirmate mai sus este adecvatã definirea
conduitei anesteziologice în timpul transplantului de ficat
ca o administrare ocazionalã de substanþe anestezice,
analgezice ºi miorelaxante pe fondul unei terapii intensive
cardiocirculatorii, respiratorii ºi metabolice, permanente ºi
susþinute.
Utilizarea metodelor invazive (intubaþie endotra-
healã, cateterisme venoase multiple, monitorizare
hemodinamicã invazivã), a sistemelor suportive artifi-
ciale (respirator volumetric cu presiuni pozitive; circuit
extracorporeal pentru hemofiltrare venovenoasã
continuã (CVVH) în caz de insuficienþã renalã acutã;
sistem de infuzie rapidã pentru un amestec încãlzit
compus din cristaloizi, plasmã ºi hematii concentrate
(RIS Haemonetics®); sistem de recuperare a sângelui
din câmpul operator; sistem de încãlzire cu flux de aer
(tip Bair Hugger®)) ºi a monitorizãrii trebuie sã fie:
extensivã, agresivã ºi întotdeauna bine urmãritã.
Principiile ºi mijloacele invazive de monitorizare
sunt justificate de:
• securitatea ºi comfortul pacientului
• necesitatea supravegherii fidele ºi agresive a
modificãrilor profilului fiziologic cardiorespirator,
termic, metabolic, al coagulãrii
• necesitatea interpretãrii corecte ºi complete a
datelor obþinute
• necesitatea unor intervenþii terapeutice agresi-
ve ºi adaptate pacientului (utilizarea drogurilor
vasoactive ºi/sau inotrope, modificarea modali-
tãþii de ventilaþie, intervenþii asupra parametrilor
de hemostazã ºi coagulare).
1040
4.1. Pregãtirea pacientului 9
¾ Poziþionarea pacientului este importantã deoare-
ce pozitia corectã evitã aparitia unor traume prin
tracþiune, prin decubit sau compresie. Au fost
descrise leziuni prin elongaþia plexului brahial ºi
prin compresia nervilor peronieri: trebuie utilizate
saltele din poliuretan antidecubit cu puncte de
sprijin protejate la nivelul cefei, spatelui, regiunii
lombosacrate, al fosei poplitee, în proximitatea
emergenþei nervilor peronieri, sub cãlcâie.
¾ Inducþia anesteziei, intubaþia oro - sau nazotra-
healã ºi ventilaþia mecanicã in presiune pozitivã
continuã (CPPV)
¾ Poziþionarea unei sonde nazogastrice (utilizarea
unor materiale netoxice ºi atraumatice cum este
poliuretanul (astfel va putea fi lãsatã pe loc în
cazul nutriþiei enterale prelungite)
¾ Cateterism vezical (actualmente sunt disponibile
catetere care permit monitorizarea continuã a
temperaturii vezicale, la fel de fidele dar mai
confortabile decât sonda termicã rectalã sau
esofagianã)
¾ Canularea cu catetere de 18G-20 G a douã artere
(radiala dreaptã ºi stângã sau o radialã ºi o
femuralã): una pentru monitorizarea continuã a
tensiunii arteriale, cealaltã dedicatã recoltãrilor de
sânge executate la momente fixe sau când se
considerã necesar în cursul intervenþiei.
¾ Canularea a trei vene de calibru mare:
• v. jugularã internã dreaptã pentru cateterul
Swan Ganz (de obicei cu debit cardiac continuu
ºi cu fibrã opticã pentru monitorizarea SvO2);
• v. jugularã internã stângã (conectat la sistemul
de perfuzie rapidã)
• v. bazilicã sau cefalicã dreaptã (conectat la
sistemul de perfuzie rapidã)
Dacã sunt abordabile pot fi cateterizate ºi venele
jugulare externe.
Vena subclavie (dreaptã) este rezervatã în caz de
canulare dificilã a jugularelor.
¾ Poziþionarea unui cateter venos central cu trei sau
patru cãi, prin una din cele douã vene jugulare
interne (dublã cateterizare) pentru perfuzii dedica-
te drogurilor anestezice, aminelor simpatomimeti-
ce, antibioticelor (menþinutã pânã în postopera-
torul imediat).
¾ Atunci când pierderile sanguine sunt importante,
trebuie utilizat un sistem electronic mai sofisticat
(Rapid Infusion System, RIS, Haemonetics®) în
mãsurã de a perfuza pânã la viteza de 2 litri/minut
ºi la o temperaturã de 38°C un amestec compus
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
din cristaloizi fãrã Calciu (Normosol®), plasmã
(PPC) ºi masã eritrocitarã (ME) în astfel de
proporþii încât sã garanteze un Htc mediu de 30%.
Amestecul acesta rãspunde necesitãþii de a
furniza un aport adecvat de O2, factori ai
coagulãrii la valori clinic eficiente (peste 30%),
coloizi ºi cristaloizi. Proporþia prevede de obicei,
dupã un “priming” cu 1 litru de cristaloid,
combinarea a 250 ml de cristaloid, 3 PPC, 2 ME,
50-100 ml de Albuminã 20%, cu un conþinut mediu
de K+ de 10 mEq/L, lactat 8 mmol ºi pH de 6,9.
Amestecul poate sã varieze în funcþie de
necesitãþi. În caz de hiponatremie preoperatorie,
pentru a evita creºterile excesive ale sodemiei,
cristaloidul este alternat cu soluþie glucozatã 5%
(a se avea în vedere riscul de hemolizã prin
hipoosmolaritate).
¾ Utilizarea mijloacelor pentru a evita sau contra-
cara hipotermia.
Saltelele termice nu mai sunt utilizate ºi se preferã
perfuzia continuã de amestec reîncãlzit ºi
metodele convective: pãtura cu flux de aer cald
reglabil (Bair Hugger Warming System, Augustine
Medical®, USA), aplicatã pe hemicorpul inferior
sau, cu configuraþie particularã, chiar ºi pe trunchi
ºi pe membrele superioare.
¾ Umidificarea ºi încãlzirea gazelor inspirate (filtre
HME; nu se mai utilizeazã umidificatorul încãlzitor
activ)
4.2. Inducþia ºi menþinerea anesteziei generale2,3,4,9
Dupã preoxigenare în ventilaþie spontanã cu O2 pur, în
funcþie de starea pacientului, pentru inducþie pot fi
utilizate:
• tiopental sodic (3 - 4 mg/kg) (contraindicat în
caz de porfirie)
• propofol (1 - 2 mg/kg),
• ketamina (2 mg/kg), aceasta din urmã fiind utilã
în caz de instabilitate cardiocirculatorie
• fentanyl 1 - 2 micrograme/kg este de obicei
asociat inducþiei
Pentru a facilita intubaþia se utilizeazã:
• succinilcolina (inducþie rapidã la pacientul cu
stomac plin, 1,5 mg/kg)
• mai frecvent, atracurium (0,5 mg/kg), cisatra-
curium (0,2 mg/kg), vencuronium (0,1 mg/kg)
sau pancuronium (0,1 mg/kg)
Parametri ventilatori:
• FiO2 50%
• volum curent 8 - 10 ml/kg
45
• frecvenþa respiratorie 12-15 respiraþii/minut
(pentru EtCO2 30-35 mmHg, PaCO2 33-38
mmHg)
• PEEP 5 cm H2O .
Menþinerea anesteziei este de obicei obþinutã cu
Izofluran (0,8-1,5%) în amestec cu oxigen ºi aer
(avantajele Izofluranului sunt metabolizarea redusã ºi
minima depresie cardiovascularã). Se asociazã de
regulã fentanyl (2 - 5 γ/kg/orã): în practicã, cinetica
fentanyl-ului la pacientul cu insuficienþã hepaticã nu este
întotdeauna previzibilã. Protoxidul de azot nu este folosit
deoarece expunerea prelungitã la concentraþii ridicate
determinã distensie visceralã ºi dilataþia bulelor gazoase
eventual prezente (pericol în cursul utilizãrii “by-pass”-
ului venovenos), supresie medularã, neuropatie
perifericã.
Pentru curarizare se utilizeazã de regulã
pancuronium (mai rar atracurium sau cisatracurium):
sunt necesare doze înalte în fazele iniþiale (volum ridicat
de distribuþie), în timp ce necesitãþile se reduc în timpul
intervenþiei prin timpul de înjumãtãþire prelungit de
eliminare (reducere consistentã a “clearance”-ului total).
Aportul fluidic44 trebuie sã fie de circa 2-4 ml kg-1
orã de cristaloizi ºi albuminã 20% pentru a menþine o
-1
albuminemie superioarã la 3 gr dl-1. Cu scopul de a
introduce amestecul încãlzit de cristaloizi, coloizi, factori
de coagulare ºi Htc se utilizeazã sistemul RIS
Haemonetics®. Recuperarea intraoperatorie („cell
saver”) a sângelui are indicaþii ample: contraindicaþia
este reprezentatã de perforaþii viscerale, patologie
tumoralã ºi hepatita cu virus B pânã în momentul
hepatectomiei.
Toþi pacienþii beneficiazã de o perfuzie continuã
de manitol 20% (3 mg kg-1 ora-1) ºi furosemid (la început
0.1 mg kg-1 orã-1 crescând la 1 mg/kg/orã dacã este
necesar). Manitolul creºte fluxul sanguin renal (FSR) ºi
atenueazã reducerea filtratului glomerular (FG). În plus
este posibil sã aibã un efect protector la subiecþii
hiperbilirubinemici.
Utilizarea furosemidului, în prezenþa presiunilor
de umplere optime, se justificã prin capacitatea acestui
medicament de a creºte FSR fãrã a reduce FG,
probabil prin intermediul unui mecanism mediat de
prostaglandine. Folosirea acidului etacrinic se indicã în
cazul în care furosemidul nu are efect. Oliguria (diurezã
orarã < 0.5 ml/kg/orã) sau anuria pe o perioadã de douã
ore pune indicaþia de CVVH intraoperatorie. Nu a fost
documentatã eficacitatea folosirii profilactice a
fenoldopamului.15-17,45-51
1041
45 Andrea De GASPERI - CONDUITA ANESTEZICÃ ÎN TRANSPLANTUL HEPATIC
4.3. Monitorizarea intraoperatorie
Controlul echilibrului fiziologic este încredinþat unei serii
de mijloace ºi instrumente specifice pentru fiecare
aparat sau funcþie vitalã.
¾ Monitorizare cardiovascularã ºi dotãri de
siguranþã
• ECG (derivaþii D2 sau CM5)
• presiune arterialã sângerândã (arterã radialã
sau femuralã)
• presiune atrialã dreaptã (PVC)
• presiuni pulmonare
• presiune în capilarul pulmonar blocat (PCWP)
• saturaþia în O2 a sângelui venos amestecat
(SvO2)
• debitul cardiac, de preferat continuu (Baxter
Vigilance®)
• diureza orarã
În sala de operaþii trebuie sã fie disponibil un
defibrilator (dacã este posibil cu pacemaker
transtoracic sau cu electrod intravenos)
¾ Monitorizare respiratorie
• pulsoximetrie
• capnometrie sau capnografie
• analiza gazelor sanguine arteriale
¾ Monitorizare metabolicã
Se efectueazã prelevãri oblgatorii de sânge
pentru azotemie, glicemie, Na, K, Cl, Ca ionizat,
creatininemia, proteine totale, analiza gazelor
1042
sanguine, echilibrul acido-bazic, lactaþi:
• dupã inducþia anesteziei ºi poziþionarea
cateterului Swan Ganz (nivelul bazal),
• la douã ore de la incizie (faza preanhepaticã)
• la începerea anastomozei portale (faza anhe-
paticã, de obicei de la 60 la 90 minute de la
excluderea din circulaþie a ficatului nativ)
• 5-10 minute dupã reperfuzia neoficatului
(reperfuzie)
• la sfârºitul intervenþiei, de regulã de la 120 la
180 minute dupã reperfuzie (faza neohepaticã
sau postanhepaticã)
• de oricâte ori se considerã necesar.
Dupã reperfuzie se controleazã valorile ASAT si
ALAT.
¾ Monitorizarea echilibrului hemostatic9,21,22,24,37,53
La intervale identice cu monitorizarea metabolicã
se efectueazã:
• determinarea activitãþii protrombinice, timpul de
tromboplastinã parþial activatã, dozarea
fibrinogenemiei, numãrãtoarea trombocitelor
• tromboelastograma (TEG) (Fig.1): test semi-
cantitativ ºi calitativ prin intermediul cãruia pot
fi obþinute informaþii relative atât la formarea
cheagulului (conform fazelor plachetarã ºi
coagulativã adevãratã ºi proprie) cât ºi la
fibrinolizã (tromboelastograf Hellige).
Tromboelastografia, imaginatã de Hartert în 1948,
rareori utilizatã în experienþa clinicã, a fost reconsideratã
Fig.1 Tromboelastograma
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 45

Tabelul 3 Parametrii fundamentali mãsuraþi cu ajutorul
tromboelastogramei
R = timp de reacþie 6 - 8 min
R+K = formarea filamentelor de fibrinã 10 - 12 min
unghiul α = viteza formãrii cheagului > 50°
MA = amplitudinea maximã 50 - 70 mm
MA / A60 = CLI > 85%
în monitorizarea hemostazei în cursul transplantului de
ficat de cãtre Kang, din grupul de la Pittsburgh. Un
piston de oþel, conectat pe de o parte la un inscriptor pe
hârtie termicã ºi la celãlalt capãt la o barã de torsiune,
este imersionat într-un recipient de oþel care conþine
0,35 ml de sânge: recipientul, menþinut la 37°C,
oscileazã dupã un unghi de 4°45`. Atâta timp cât sân-
gele rãmâne fluid, miºcarea recipientului nu influenþeazã
pistonul. Formarea benzilor de fibrinã ºi întãrirea lor
progresivã determinã, în mod contrar, o legãturã între
piston ºi recipient: proprietãþile viscoelastice ale coagu-
lului permit transmiterea miºcãrii recipientului cãtre
piston ºi înregistrarea pe hârtia termicã. Pe lângã for-
marea cheagului, pe grafic sunt marcate retracþia
cheagului ºi hiperfibrinoliza.
Parametrii fundamentali mãsuraþi (Tabelul 3) sunt
formarea fibrinei (r, reaction time, normal 6-8 min, care
reflectã funcþionarea cãii intrinseci a coagulãrii); timpul
de coagulare (r+k, coagulation time, normal 10-12 min,
Tabelul 4 Interpretarea tromboelastogramei
care reflectã funcþionarea cãii intrinseci, funcþia
trombocitarã ºi cea a fibrinogenului); formarea cheagului
(unghi α normal >50°, dependent de viteza formãrii
cheagului ºi legat de calitatea funcþionãrii trombocitelor
ºi fibrinogenului); amplitudinea MA (amplitudinea
maximã a tromboelastogramei, normal 50-70 mm,
legatã de elasticitatea cheagului). Raportul între
amplitudinea la 60 minute dupã MA (MA60) ºi MA
defineºte Clot Lysis Index (CLI, normal > 85,
reprezentativ pentru lizã moderatã între 70 ºi 40%,
semnificativ pentru lizã severã la o valoare sub 40%)
mãsoarã activitatea fibrinoliticã.
4.4. Intervenþii asupra hemostazei în cursul
transplantului 9,21,31-43,51-54
Intervenþiile de corectare a hemostazei din cursul
transplantului hepatic se bazeazã pe mãsurãtorile
tromboelastografice, pe examenele de laborator ºi pe
observarea câmpului operator ºi a pacientului (Tabelul 4).
Impresiile chirurgului, observarea câmpului operator ºi a
locurilor de inserþie a cateterelor constituie de fapt date
importante pentru surprinderea modificãrilor neaºteptate
pe care nici TEG ºi nici examenele hematochimice nu le
pot furniza. Pentru evaluarea efectului heparinic dupã
reperfuzie este posibilã utilizarea recipientului cu
heparinazã în paralel cu recipientul normal: corectarea
efectului heparinic operat de cãtre heparinazã faþã de

TEG Problemã Terapie

r lung; α ºi MA normale deficit de factori PPC (10-15 ml / kg)
r lung; α mic; MA normal hipofibrinogenemie CRYO (400 - 600 UI)
r normal; α normal; MA scãzut trombocitopenie PLT (1 U de aferezã / 6 U MT)
r normal; α scãzut; MA scãzut trombocitopenie/hipofibrinogenemie PLT / CRIO
r foarte lung; α scãzut; MA scãzut efect heparinic sulfat de protamina*
Ac. tranexamic bolus + perfuzie**
r normal, α normal; MA cu CLI 40 - 70% lizã moderatã
Aprotininã bolus + perfuzie***
Ac. tranexamic bolus + perfuzie**
r normal, α normal; MA cu CLI < 40% lizã severã
Aprotinina bolus + perfuzie***
r lung; α mic; MA scãzut CLI < 60% lizã în CID PPC / PLT / ATIII / CRIO
∗ Efectul heparinic (cu r lung, α scãzut, MA scãzut) dependent de heparina exogenã este prezent practic doar dupã reperfuzie: corectarea cu
sulfat de protamina trebuie sã fie rezervatã doar pentru contracararea heparinei exogene ºi în special doar dupã reperfuzie. Corectarea prevede
administrarea de 50 - 100 mg de sulfat de protaminã pe cale endovenoasã lentã (pericol de reacþii anafilactice cu hipotensiune severã ºi
vasoconstricþie pulmonarã). Utilizarea recipientului “normal” ºi cu heparinazã (albastru) permite diagnosticul etiologic precis (vezi testul)
∗∗ Ac tranexamic - bolus de 15 mg/kg + perfuzie continuã de 2 mg/kg/orã
∗∗∗ Aprotininã - bolus de 2.000.000 UI în 20 minute urmat de perfuzie continuã de 500.000 UI/orã pe toatã durata intervenþiei

PPC - Plasmã proaspãtã congelatã

PLT - Trombocite de aferezã sau masã trombocitarã (1 unitate de aferezã este echivalentã cu 6 -7 mese trombocitare - MT)
CRIO - Crioprecipitat
ATIII - Antitrombinã III

1043
45 Andrea De GASPERI - CONDUITA ANESTEZICÃ ÎN TRANSPLANTUL HEPATIC
morfologia TEG “nativã” permite folosirea sulfatului de
protaminã sau de a combina utilizarea sulfatului de
protaminã ºi a antifibrinoliticului dacã heparinaza
dezvãluie în afarã de efectul heparinic ºi o TEG cu
morfologie de lizã.
Pentru integrarea celor precizate anterior (fazele
transplantului), sunt de urmat linii schematice de ghidare
esenþialã pentru tratamentul principalelor alterãri
hemostatice: clinica trebuie sã susþinã în mod evident de
fiecare datã sugestia ºi/sau decizia terapeuticã. În cazul
sângerãrii masive poate fi indicatã utilizarea F VII
recombinant: folosirea sa, contrar celor afirmate în
literaturã, nu îºi gãseºte indicaþie pentru utilizare
sistematicã în transplant cu scopul de a reduce
sângerarea ºi deci cantitatea transfuzatã ci doar în
cazuri selecþionate. Dozajul pare sã fie cuprins între 20
ºi 80 micrograme/kg în una – douã administrãri (la
începutul transplantului ºi dupã reperfuzie).52-55
4.5. Monitorizarea termicã
• temperatura centralã în artera pulmonarã prin
termistorul cateterului Swan-Ganz
• temperatura vezicalã
Obiectivul monitorizãrii termice este evitarea
hipotermiei ºi în orice caz a scãderii temperaturii
centrale sub 34°C. În prezent, acest obiectiv este uºor
atins utilizând metodele convective de încãlzire a
pacientului (Bair Hugger Warming System, Augustine
Medical®, USA) ºi prin administrarea soluþiilor perfuza-
bile ºi a produselor de sânge încãlzite.
Cu scopul de a dispune de un bilanþ intrãri/pierderi
suficient de fidel, evaluarea pierderilor sanguine se face
la fiecare 30 - 60 minute (sau la fiecare 15-30 minute în
cazul pierderilor importante) ºi se ia in consideratie ºi
cantitatea de sânge adunat în vasele de aspiraþie. La
fiecare orã, medicul anestezist-reanimator face un bilanþ
intrãri/pierderi.
Complexitatea ºi invazivitatea intervenþiei precum
ºi starea pacienþilor candidaþi la transplant impun,
bineînþeles, un efort notabil din partea Centrelor
Transfuzionale pentru gãsirea (mai frecvent decât cu
preaviz de doar 8 ore) a tuturor produselor de sânge.
De regulã trebuie pregãtite 20 de unitãþi de masã
eritrocitarã (ME), 30 unitãþi de plasmã proaspãtã
congelatã (PPC), 12-14 unitãþi de masã trombocitarã
(PLT) (sau 2 unitãþi de monodonator, echivalente
numãrului de unitãþi de masã trombocitarã), 20-30 unitãþi
de crioprecipitat de Factor VIII. Utilizarea medie actualã
pentru transplant este de 10 unitãþi de ME, 20 unitãþi de
PPC , 5 -7 unitãþi de masã trombocitarã ºi de 600 UI de
1044
Tabelul 5 Probleme intraoperatorii
Instabilitate cardiocirculatorie datoratã:
• stãrii hiperdinamice preexistente
• pierderilor hematice apreciabile
• transfuziilor masive
• hipotensiunii postreperfuzie (sindromul de reperfuzie)
• trecerii fluidelor în cel de-al treilea spaþiu
Schimburi respiratorii alterate prin:
• patologia preexistentã
• manipulãri chirurgicale pe abdomenul superior
(compresie cranialã a diafragmei)
• supraîncãrcare cu fluide (edem interstiþial)
Funcþie renalã alteratã prin:
• sindrom hepatorenal (preexistent)
• reducerea perfuziei renale (secondarã instabilitãþii
cardiocirculatorii)
• creºterea substanþelor cu acþiune antidiureticã (ADH;
reninã, aldosteron)
Profil metabolic alterat prin:
• hipo/hiperglicemie (postreperfuzie)
• reducerea Ca ionizat
• hipo/hipernatremie
• hipo/hiperpotasemie
• acidozã metabolicã
• alcalozã metabolicã
Profil hemostatic alterat prin:
• patologie hemostaticã preexistentã
• coagulopatie diluþionalã
• hipotrombocitemie
• hiperfibrinolizã (primarã sau secundarã CID)
• CID
Echilibru termic alterat prin:
• disipare crescutã
• producere redusã
• grefã menþinutã la 4°C
crioprecipitat de factor VIII.
Este recomandabilã folosirea extensivã a sânge-
lui recuperat intraoperator. Modificãrile hemostatice aso-
ciate utilizãrii sângelui recuperat sunt în mod substanþial
asemãnãtoare celor legate de hemodiluþie (trombopenie
ºi reducerea factorilor) prin substituþie deficitarã în
decursul reinfuziei sângelui recuperat sau, mai rar, CID.
Exceptând cazurile de transfuzie masivã, diluþia nu este
relevantã iar modificãrile sunt discrete ºi oricum nu în
mãsurã de a justifica diateza hemoragicã. Lavajul ºi
centrifugarea sunt în prezent în mãsurã de a elimina toþi
constituenþii plasmatici ºi în particular trombocitele,
leucocitele, substanþele anticoagulante, hemoglobina
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
liberã, produºii de activare de origine trombocitarã,
tisularã sau microagregate, produºii de degradare ai
fibrinei, D-dimerii. Unii autori recomandã utilizarea
filtrelor de 20 - 40.
În Tabelul 5 sunt reamintite principalele probleme
care pot sã aparã în decursul diverselor faze ale
intervenþiei.
BIBLIOGRAFIE
1. Devlin J, O’Grady J. Indications for referral and
assessment in adult liver transplantation: a clinical guideline. Gut 45
supplement VI:VI1-VI22, 1999.
2. Amand MS, Ghent C, Hall WJ. Liver Transplantation. În
Anesthesia and Transplantation. Sharpe M, Gelb AW (eds.).
Butterworths Heinemann, 1999, cap 7, 171–200.
3. Klinck JR, Berridge JC. Liver Transplantation. În
Anesthesia and Intensive care for patients with liver disease. Park GR,
Kang YG (eds.). Butterworths Heinemann, 1995, cap 9, 111-128.
4. Kang YG, Gelman S. Liver transplantation. În Anesthesia
and organ transplantation. Gelman S (ed.). Saunders. 1987, cap 8,
139–186.
5. Lee SS, Bomzon A. The heart in liver disease. În
Cardiovascular complications of liver disease. Bomzon A, Blendis LM
(eds.). CRC Press. 1990, cap 5, 82-96.
6. Moreau R. Oxygen transport and consumption in
cirrhosis. În Cardiovascular complications of liver disease. Bomzon A
and Blendis LM (eds.). CRC Press. 1990, cap 11, 225–238.
7. Voigt MD, Bateman ED et al. The pulmonary circulation in
liver diasese. În Cardiovascular complications of liver disease.
Bomzon A and Blendis LM (eds.). CRC Press. 1990, cap 6, 103-124.
8. Arroyo V et al. Renal circulation and pathogenesis of
functional renal failure in cirrhosis. În Cardiovascular complications of
liver disease. Bomzon A and Blendis LM (eds.). CRC Press. 1990,
cap 7, 125–150.
9. Kang YG. Update on anesthesia for orthotopic liver
transplantation. Transplantology 7:22–26, 1996.
10. Levine JM, Kindscher JD. Cardiac failure after orthotopic
liver transplantation. Anesth Analg 78:178-180, 1994.
11. Bayraktar Y, Bayraktar M et al. The cardiac evaluation of
liver transplant recipient: a single center exoperience. Ital J
Gastroenterol Hepatol 29:162-167, 1997.
12. Carey WD, Dumot JA et al.The prevalence of coronary
artery disease in liver transplant candidates over age 50.
Transplantation 59:859-864, 1995.
13. Williams K, Lewis JF et al. Dobutamine stress
echocardiography in patients undergoing liver transplantation
evaluation. Transplantation 69:2354-2356, 2000.
14. Plotkin JS, Benitez RM et al. Dobutamine stress
echocardiography for preoperative cardiac risk stratification in patients
undergoing ortotopic liver transplantation. Liver Transpl Surg, 4:253-
257, 1998.
15. Mazza E, Prosperi M et al. The effect of fenoldopam on
perioerative renal function in patients undergoing ortotopic liver
transplantation without bypass: a randomized study. Liver Transpl June
A3, 2003.
16. Kelley D, Friese CE, Hirose R, Feiner JR, Asher NL.
Perioperative renal protection with fenoldopam: initial experience and
45
outcomes in liver transplant recipients. ASA A-239, 1999.
17. Jones CC, Knorpp HC, Ramsay MA, Emmett ME,
Tillmann HA, Heinn, Klintmalm GB. Fenoldopam infusion may provide
renal protection during orthotopic liver transplantation. ILTS Chicago
2002.
18. Hanley ME. Disorders of Pulmonary function. În
Complications of Chronic liver cirrhosis. Rector WG (ed.). Mosby,
1992, cap 11, 253-258.
19. Krowka MJ. Hepatopulmonary syndrome. Transplant
Proc 25:1746-1747, 1993.
20. Kuo PC, Pltkin JF et al. Portopulmonary hypertension and
the liver transplant candidate. Transplantation 67:1087-1093, 1999.
21. Kang YG. Coagulation in liver disease and massive blood
transfusion. În Anesthesia and Intensive Care for patients with liver
disease. Park GR, Kang YG (eds.). Buttherworth Heinemann, Boston.
1995, 129-143.
22. Forum on Critical care Issues: Coagulation in liver
transplantation. D Plevak (ed). Liver Transpl Surg 6:645–676, 1998.
23. De Gasperi A. Emostasi e coagulazione in corso di
chirurgia epatica maggiore e durante trapianto ortotopico di fegato.
Minerva Anest 65:77-91 (Suppl 1), 1999.
24. Kang YG. Coagulopathies in hepatic disease. Liver
Transplantation 6:S72-S75, 2000.
25. Baudo F, Caimi MT, Redaelli R et al. Orthotopic liver
transplantation in a patient with severe haemophilia A and with
advanced liver cirrhosis. Haemophilia 5:276, 1999.
26. Mullen KD. Hepatic encephalopathy. În Complications of
Chronic liver cirrhosis. Rector WG (ed.). Mosby, 1992, cap 6, 161-182.
27. Aseni P, De Gasperi A, Mazza E et al. Pontine
myelinolysis following liver transplantation: an unusual case
associated with hypernatremia and hyperosmolality. Clinical Intensive
Care 5:1-4, 1994.
28. Fraser CL, Arieff AI. Metabolic encephalopathy. În Fluid,
Electrolyte acid base disorders. Arieff A, De Fronzo RA (eds.). Churchill
Livingstone, 1996, cap 18, 685-740.
29. De Gasperi A. Acid base regulatory mechanisms during
liver transplantation. În APICE Gullo A (ed.). Springer. 1997. cap 12,
385-396.
30. De Gasperi A, Mazza E, Corti A et al. Lactate blood levels
in the perioperative period of orthotopic liver transplantation. Int J Clin
Lab Res 27:123–128, 1997.
31. Porte RJ. Coagulation and fibrinolysis in orthotopic liver
transplantation: current views and insight. Sem Thromb Hemost, 1993,
191-196.
32. Grosse H, Lobbes W, Franbach M et al. The use of high
dose aprotinin in liver transplantation: the influence on fibrinolysis and
blood loss. Thromb Res 63:287-297, 1991.
33. Neuhaus P, Bechstein WO, Lefebre B et al. Effect of
aprotinin on intraoperative bleeding and fibrinolysis in OLT. Lancet
2:924–925, 1989.
34. Garcia Huete L, Domenech P, Sabate A et al. The
prophylactic effect of aprotinin on intraoperative bleeding in liver
transplantation: a randomized clinical trial. Hepatology 26:1143-1148,
1997.
35. Molenaar QI, Legnani C, Groenland THN et al. Aprotinin
in OLT: evidence for a prohemostatic but not a prothrombotic effect.
Liver Transpl 7:896-903, 2001.
36. Kang YG, Lewis JH, Navalglund A et al. Epsilon
aminocaproic acid for treatment of fibrinolysis during liver
transplantation. Anesthesiology 66:766-773, 1987.
37. Harding SA, Mallett SV, Peachey TD, Cox DJ. Use of
1045
45 Andrea De GASPERI - CONDUITA ANESTEZICÃ ÎN TRANSPLANTUL HEPATIC

heparinase modified TEG in liver transplantation. Brit J Anaesth

78:175-179, 1997.
38. Soilleux H, Gillon MC, Mirand A et al. Comparative effects
of small and large aprotinin dose on bleeding during OLT. Anesth
Analgesia 80: 349-352, 1995.
39. Parker B, Irefin S. Antifibrinolytic therapy and pulmonary
thromboembolism during OLT. Anesth Analg 92:559–560, 2001.
40. Porte RJ, Molenar QI, Begliomini B et al. Aprotinin and
transfusion requirements in OLT: a multicenter randomized double
blind study. EMSALT. Lancet 355:1303–1309, 2000.
41. Boylan JF, Klinck JR, Sandler AN et al. Tranexamic acid
reduces blood loss, transfusion requirements and coagulation factors
use in primary OLT. Anesthesiology 85:1043–1048, 1996.
42. Kaspar M, Ramsay MA, Nguyen AT et al. Continuous
small dose tranexamic acid reduces fibrinolysis but not transfusion
requirements during OLT. Anesth Analg 85:271–275, 1997.
43. Dalmau A, Sabate A, Acosta F et al. Tranexamic acid
reduces red cell traansfusion requirements better than epsilon caproic
acid or placebo in OLT. Anesth Analg 91:29–34, 2000.
44. Forum on critical care issue in liver tranplantation: fluids,
electrolytes, and renal disease in perioperative liver transplant
recipients. Liver Transpl Surg 2:69-86, 1996.
45. Gunning TC et al. Perioperative renal function in patients
undergoing orthotopic liver transplantation. Transplantation
51:422-427, 1991.
46. Swygert TH. Effect of intraoperative low dose dopamine
on renal function in liver transplant recipients. Anesthesiology
75:571-576, 1991.
47. Veroli P, El Hage C, Ecoffey C. Does adult liver
transplantation without veno venous bypass result in renal failure?
Anesth Analg, 75:489-494, 1992.
48. Zaballos JM et al. Venovenous bypass vs no bypass in
orthotopic liver transplantation: metabolic values during reperfusion.
Transplant Proc 25:1865-1866, 1993.
49. Taurà P, Beltran J, Garcia-Valdecasas JC et al. Renal
function during liver transplantation with preservation of the recipient’s
inferior vena cava. Transplant Proc 26:3673-3674, 1994.
50. Perrigault PF. Renal function after orthotopic liver
transplantation without inferior vena cava occlusion. Transplant Proc;
27:1714, 1995.
51. Corti A, De Gasperi A et al. Valutazione della funzione
renale in corso di trapianto ortotopico di fegato. Minerva
Anestesiologica 63:221–228, 1997.
52. Pivalizza E. Heparinase and TEG in OLT for a patient with
von Willebrand’s disease. Anesthesiology 84:1236–1239, 1996.
53. Hendricks HGD, Meijer K, De Wolf JTM et al. Reduced
transfusion requirements by recombinant factor VIIa in OLT.
Transplantation 71:402–405, 2001.
54. Hendricks HGD, Meijer K, De Wolf JTM et al. Effects of
rec Factor VIIa on coagulation measured by thromboelastography in
OLT. Blood, Coag and Fibrinolysis 13: 309-313, 2001.
55. De Gasperi A et al. rFVIIa in OLT: a way to reduce blood
loss and transfusion requirements? Hematologica 88:77–78, 2003.

1046