CAPITOLUL

Cap.30 CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE

30
ªerban BANCU

CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE

ªerban BANCU

1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .767
1.1. Scurt istoric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .767
2. DATE ANATOMICE DE INTERES CHIRURGICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .768
2.1. Vena portã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .768
2.2. Vena mezentericã superioarã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .769
2.3. Vena splenicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .769
2.4. Vena mezentericã inferioarã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770
2.5. Vena coronarã a stomacului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770
2.6. Vena ombilicalã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770
3. ªUNTURILE CHIRURGICALE PORTO-SISTEMICE PENTRU
HIPERTENSIUNEA PORTALÃ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770
3.1. ªunturile porto-sistemice neselective (tronculare) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .770
3.1.1. ªunturile neselective porto-cave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .771
3.1.2. ªuntul omfalo-cav . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .776
3.1.3. ªuntul spleno-renal proximal (central) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .776
3.1.4. ªunturile mezenterico-cave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .777
3.2. ªunturile porto-sistemice selective . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .779
3.2.1. ªuntul spleno-renal distal (Warren) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .780
3.2.2. ªuntul coronaro-cav (Inokuchi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .781
3.2.3. ªuntul porto-cav calibrat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .781
4. CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE PRIN BARAJ POSTHEPATIC.
SINDROMUL BUDD – CHIARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .782
4.1. Ocluzia venelor hepatice cu venã cavã inferioarã sãnãtoasã . . . . . . . . . . . . . . . . .782
4.2. Ocluzia venelor hepatice cu trombozã de venã cavã inferioarã . . . . . . . . . . . . . . . .783
5. COMPLICAÞIILE POSTOPERATORII ALE ªUNTURILOR PORTO – SISTEMICE . . . . .784
5.1. Tromboza ºuntului porto-sistemic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .784
5.2. Recidiva hemoragiilor variceale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .784
5.3. Encefalopatia portalã postoperatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .784
5.4. Infecþia protezei de interpoziþie vascularã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .785
6. PROCEDEE DE DEVASCULARIZARE ÎN TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
HIPERTENSIUNII PORTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .785
6.1. Ligatura transtoracicã a varicelor esofagiene (procedeul Boerema) . . . . . . . . . . . .785
6.2. Transecþia esofagianã manualã ºi mecanicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .785
6.3. Deconexiunea azygo-portalã extensivã (Sugiura – Futagawa) . . . . . . . . . . . . . . . .786
7. TRATAMENTUL ASCITEI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .788
7.1. Tratamente nechirurgicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .789
7.2. Tratamente chirurgicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .789
BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .792
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
1. INTRODUCERE
Hipertensiunea portalã defineºte o stare patologicã în
care creºte presiunea din sistemul venei porte, secun-
darã unei îmbolnãviri iniþiale, care creeazã un baraj în
calea acestei circulaþii venoase. În funcþie de localizarea
barajului vascular, hipertensiunea portalã este:
• de origine hepaticã, în marea majoritate a
cazurilor, datã de cirozele hepatice ºi uneori de
cancerul ficatului;
• de origine prehepaticã, dezvoltatã prin trombozã
de venã portã sau de ax spleno-portal;
• de origine posthepaticã, la nivelul venelor hepa-
tice sau a venei cave inferioare (prin tromboze,
compresii, stenoze).
Patogenia ºi fiziopatologia acestor maladii a fost
detaliatã într-un capitol separat, arãtând cã, în timp,
hipertensiunea portalã creºte peste capacitatea de
adaptare a organismului, generând complicaþii cu risc
vital, ca hemoragiile variceale sau decompensãrile
ascitice ireversibile.
Dupã mai multe decenii de experienþã se ºtie cã
tratamentul chirurgical nu se poate adresa etiologiei
acestor maladii, neavând nici efect curativ în evoluþia
naturalã a bolilor. Aceste deziderate sunt realizate în
prezent doar de transplantul hepatic. Chirurgia hiperten-
siunii portale este favorabilã unei categorii selecþionate
de bolnavi, cu rezerve funcþionale hepatice relativ bune,
dar a cãror existenþã este periclitatã de hemoragiile
variceale ºi, în unele condiþii, de un sindrom ascitic inva-
lidant, rezistent la tratamentul conservator. Tot experienþa
clinicã ne demonstreazã rezultatele slabe ale operaþiilor
efectuate în urgenþã, ca ºi aportul lor nesemnificativ în
profilaxia complicaþiilor hipertensiunii portale, domenii în
care se implicã tot mai hotãrâtor farmacologia modernã ºi
metodele invazive nechirurgicale. Acestea, prin soluþii
alternative viabile, au restrâns mult indicaþiile chirurgiei
deschise dedicate hipertensiunii portale, aria preo-
cupãrilor concentrându-se în puþine servicii specializate.
Diversitatea procedeelor concepute pânã astãzi ºi
dinamica continuã a metodelor ce apar prin noi cercetãri
ºi acumulãri ale tehnologiei de vârf sugereazã cã
domeniul este perfectibil încã pentru mult timp, ceea ce
în final înseamnã mai multe ºanse de supravieþuire
pentru pacienþi cu boli foarte grave.
1.1. Scurt istoric
Însumând peste 125 de ani de experienþã, chirurgia
sistematicã adresatã diminuãrii hipertensiunii portale
cunoaºte trei evenimente de referinþã: primul ºunt porto-
30
cav troncular experimental (“fistula Eck”), primul ºunt
selectiv, spleno-renal distal (Warren) ºi primul ºunt
nechirurgical, TIPS (ºunt porto-sistemic intrahepatic
transjugular).
Cronologia celor mai importante realizãri chirurgi-
cale se deruleazã astfel:
• în anul 1877, chirurgul militar rus Nikolai Eck,
pasionat cercetãtor ºi fire foarte optimistã, efec-
tueazã 8 ºunturi tronculare porto-cave, la câini,
anunþând fezabilitatea tehnicã a procedeului ºi
recomandând aplicarea sa la om, cu toate cã
ºapte dintre animale au decedat în prima
sãptãmânã.1
• în anul 1893, Pavlov, repetând experienþele,
semnaleazã “intoxicarea cu carne” a câinilor dupã
anastomozele porto-cave, descriind, de fapt,
encefalopatia portalã postoperatorie, care dispare
în cazul trombozãrii ºuntului;
• în anul 1903 notãm primul ºunt troncular porto-
cav, efectuat la om, de cãtre chirurgul francez
Vidal. Ascita a rãmas, timp de mulþi ani singura
indicaþie chirurgicalã pentru ºunturile porto-cave,
procedeul neimpunându-se ca soluþie chirurgicalã
unanim acceptatã;1
• în anul 1945, Whipple dezvoltã chirurgia ºunturilor
porto-cave ºi spleno-renale pentru hemoragiile
variceale din ciroza hepaticã.2 Se cristalizeazã ºi
indicaþiile operatorii în funcþie de gradul de
suferinþã hepaticã. Pornind de la activitatea lui
Whipple apar diverse modele de anastomoze
porto-cave ºi spleno-renale, legate de numele ºi
ingeniozitatea unor cercetãtori ca Blakemore,
Child, Linton, Goinard, Leger, Tanssini, Bismuth,
succesele fiind limitate, totuºi, de frecvenþa
encefalopatiei portale;
• în anul 1950, Tanner3 propune deconexiunea
azygo-portalã totalã, ca alternativã a ºunturilor
efectuate în urgenþã, cu prea multe rezultate
slabe;
• în anul 1966, Drapanas4 comunicã o experienþã
importantã privind anastomoza mezenterico-cavã
latero-lateralã, în ”H”, cu grefon textil (dacron),
pentru hipertensiunea portalã prehepaticã datã de
tromboza venei porte;
• în anul 1967, Warren introduce ºuntul spleno-
renal distal, dezvoltând, totodatã, conceptul de
ºunt selectiv, care protejeazã bolnavul de
encefalopatia postoperatorie ºi reduce ischemia
hepaticã;5
• în anul 1967, Starzl marcheazã primul succes în
transplantul hepatic la om, pentru hipertensiunea
portalã.6
767
30 ªerban BANCU - CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE
• în anul 1973, Sugiura ºi Futagawa propun
procedeul de transecþie ºi devascularizare
esofagianã pe cale toracicã, ca prim timp în
hemoragia prin rupturi variceale, urmat, la o
sãptãmânã, de o devascularizare gastricã ºi
splenectomie pe cale abdominalã, pentru a
preveni o recurenþã a hemoragiilor;7
• în anul 1980 începe era staplerelor mecanice
moderne, care vor da o mare extindere ºi nume-
roase variante procedeului Sugiura, mai ales în
Europa ºi în America;8
• în anul 1982, Colapinto realizeazã, în premierã,
procedeul TIPS, deschizând seria ºunturilor
intrahepatice transjugulare, deci nechirurgicale,9
care s-au rãspândit mult în anii urmãtori,
beneficiind de cuceririle tehnologice din radiologie
ºi angiologie. Apariþia TIPS a restrâns ºi mai mult
chirurgia portalã clasicã, dar nu conceptual ci
statistic, deoarece TIPS este de fapt un ºunt
latero-lateral care diminuã hipertensiunea portalã.
În România se dezvoltã o puternicã ºcoalã de
chirurgie a hipertensiunii portale la Spitalul Caritas din
Bucureºti, unde regretatul profesor D. Burlui realizeazã
încã din 1962 primul ºunt porto-cav termino-lateral.
Autorul promoveazã ºi un procedeu original pentru
ascitele netratabile, numit extraperitonizarea ficatului
drept. Printre alte centre cu contribuþii în acest domeniu
se înscriu spitalele bucureºtene Fundeni (Setlacec),
Floreasca (Papahagi), Gr. Alexandrescu (Pesamosca),
Târgu-Mureº (Bancu), care mai pãstreazã ºi astãzi o
frumoasã tradiþie.
Chiar ºi în prezent chirurgia portalã clasicã este
susþinutã de unii autori de prestigiu, ca Orloff,10 care
comparã rezultatele sale la distanþã cu cele din
transplantul hepatic. Problema care se pune este de a
gãsi procedeul chirurgical sau nechirurgical optim, în
oricare stadiu al suferinþei hepatice, pentru a evita
decesul prin hemoragiile variceale sau recurenþa
hemoragiei la supravieþuitori.
2. DATE ANATOMICE DE INTERES CHIRURGICAL
Descrierea procedeelor chirurgicale, atât în ce priveºte
efectuarea ºunturilor porto-sistemice cât ºi a metodelor
de deconexiune azygo-portalã, conþin suficiente
elemente de anatomie care sã permitã chirurgului o
bunã explorare ºi o disecþie sigurã pentru a putea opta
ºi a realiza operaþia indicatã. Totuºi, hipertensiunea
portalã ºi transformãrile viscerale aduc numeroase
modificãri anatomice ºi obstacole pe care numai o
chirurgie “trãitã” le poate percepe ºi surmonta.
768
2.1. Vena portã
Este principala sursã de vascularizaþie a ficatului ºi a
celulei hepatice. Trunchiul venei porte este un vas de
mare debit, cu o lungime de 8-10 cm ºi un calibru normal
de 8 mm. La naºtere înapoia capului pancreatic, dintr-o
rãdãcinã dreaptã (vena mezentericã superioarã), unitã
în unghi drept cu rãdãcina stângã (vena splenicã, dupã
ce colecteazã ºi vena mezentericã inferioarã). Are un
traiect retroduodeno-pancreatic, de 3-4 cm (unde
primeºte ºi vena coronarã a stomacului), dupã care
pãtrunde în pediculul hepatic (Fig.1)
Segmentul pedicular, de 6-7 cm lungime, poartã
numele de “trunchi chirurgical”, situat între- ºi sub
hepato-coledoc (la dreapta) ºi artera hepaticã proprie (la
stânga) ºi este elementul anatomic cel mai constant al
pediculului hepatic. Drumul venei porte este oblic spre
ficat, încruciºând, în unghi ascuþit, coloana vertebralã ºi
vena cavã inferioarã. Teaca conjunctivã a pediculului
solidarizeazã vena portã de artera hepaticã proprie ºi de
coledoc, constituind totodatã un suport pentru nume-
roase cãi limfatice ºi limfonoduli aderenþi, ca ºi pentru o
serie de încrengãturi vasculare arteriale ºi venoase,
provenind de la vasele pilorice ºi pancreato-duodenale.
Posterior, prin intemediul lamei conjunctive a lui Treitz,
contracteazã raporturi mai largi cu vena cavã, ambele
vase delimitînd hiatusul lui Winslow, reper chirurgical
important. La disecþie, deseori este mai uºoarã
separarea venei porte de fascia Treitz, decât de
elementele pediculului. În hilul hepatic vena portã se
divide în ramura dreaptã, mai scurtã ºi mai groasã ºi
ramura stângã, mai subþire, mai lungã, deviatã mult spre
Fig.1 Sistemul venei porte.
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
stînga. De fapt, unghiul de bifurcare a celor douã ramuri
este variabil: 70-180 grade.11
În condiþii patologice (cirozã) intervine hepatome-
galia ºi hipertensiunea portalã, care provoacã modificãri
redutabile în anatomia sistemului port. Trunchiul portal
se scurteazã, devine dilatat (15-20 mm), rigid, imobil.
Lobul Spiegel, hipertrofic, se interpune între vena portã
ºi cavã, îndepãrtându-le. Fascia Treitz se îngroaºã, ca ºi
teaca pediculului, ganglionii sunt mari, infiltraþi, fixaþi de
teci, cãile limfatice se umflã ca niºte cordoane, fiecare
pas al disecþiei generând hemoragii abundente.
2.2. Vena mezentericã superioarã
Este ramura cea mai puternicã a venei porte. Trunchiul
acestei vene ia naºtere în mezenter, aproximativ în
dreptul ileonului, la 50-60 cm de valvula ileo-cecalã.
Ramurile aferente dau rãdãcini mai variabile, dar, din
punct de vedere chirurgical distingem vena ileo-colicã, la
dreapta ºi venele jejuno-ileale, un evantai de vene ce
converg spre trunchi, mai constantã fiind arcada jejunalã
intermediarã. Odatã format trunchiul este scurt (3 cm) ºi
gros (8-10 mm), dimensiuni care cresc în hipertensiunea
portalã (Fig.2). Trunchiul chirurgical (Henle), nu are
ramuri importante ºi se disecã uºor dintr-o teacã
conjunctivã din rãdãcina mezenterului. Pereþii venei sunt
subþiri, mult mai fragili decât pereþii venelor din circulaþia
sistemicã. Abordul ºi disecþia trunchiului chirurgical se va
face dinspre dreapta, dupã decolarea duodenului, pe un
plan supramezocolic. Un reper anatomic intraoperator
este artera mezentericã superioarã, care pulseazã clar,
Fig.2 Formarea trunchiului venei mezenterice superioare din
venele jejunale, ileale ºi colice.
30
la stânga venei. Traiectul venei mezenterice superioare
este ascendent, perpendicular pe linia rãdãcinii mezo-
colonului ºi pãtrunde sub marginea pancreasului, unde
primeºte ramura gastro-colicã (Henle). Dupã 10-15 mm
de parcurs retropancreatic se va uni în unghi drept cu
vena splenicã.
2.3. Vena splenicã
Este o venã cu un rol complex în circulaþia portalã.
Colecteazã sângele splinei, a unei pãrþi a stomacului,
duodenului ºi pancreasului, având conexiuni ºi cu
retroperitoneul. Cu toate cã este voluminoasã, ea nu
atinge dimensiunile venei mezenterice superioare,
depãºind rar 8 mm în porþiunea terminalã. În condiþii de
hipertensiune portalã, calibrul venei creºte, ca ºi
lungimea sa, astfel cã în zona cozii pancreasului devine
sinuoasã.
Porþiunea iniþialã a trunchiului venei splenice
poate fi abordatã în ligamentul pancreato-splenic, pe
faþa anterioarã a cozii pancreasului. Porþiunea terminalã
se abordeazã pe faþa posterioarã a pancreasului,
aproximativ pe linia medianã. În limbaj chirurgical se
folosesc termenii de segment proximal (la origine) ºi
segment distal (terminal). Între aceste douã repere vena
are un traiect transversal, de la stânga la dreapta, pe
faþa posterioarã a pancreasului, încruciºând aorta ºi fiind
paralelã cu vena renalã stângã, pe care o gãsim mai
profund ºi cam cu 1-2 cm mai jos de marginea
pancreasului.
Studiind ramurile venei splenice (venele gastrice
Fig.3 Vena splenicã ºi vena mezentericã inferioarã constituie
rãdãcina stângã a venei porte.
769
30 ªerban BANCU - CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE
scurte, pancreatice, duodenale, vena mezentericã
inferioarã) putem afirma cã vena splenicã este o
adevãratã placã turnantã în circulaþia portalã, drenând
peste 30% din sângele portal ºi, prin conexiunile cu
organele retroperitoneale, participã la numeroase
anastomoze porto-cave naturale. De aceea vena
splenicã este larg utilizatã în chirurgia hipertensiunii
portale (Fig.3).
2.4. Vena mezentericã inferioarã
Este o venã lungã ºi bogat ramificatã. Pornind de la
ampula rectalã, prin vena hemoroidalã superioarã,
realizeazã anastomoze porto-cave naturale cu venele
hemoroidale mijlocii ºi inferioare. În traiectul ei as-
cendent, vena colecteazã sânge din jumãtatea stângã a
colonului. Trunchiul venei mezenterice inferioare se
menþine la stânga liniei mediane ºi nu este paralel cu
artera omonimã decât pe o scurtã distanþã. La nivelul
unghiului duodeno-jejunal descrie o crosã, într-un repliu
peritoneal, care delimiteazã foseta duodenalã supe-
rioarã. În porþiunea terminalã, vena urcã pe sub rãdãcina
mezocolonului transvers, trece pe faþa posterioarã a
corpului pancreasului de care este fixatã prin fascia
retropancreaticã a lui Toldt. Se varsã în vena splenicã, la
1-3 cm de unirea acesteia cu trunchiul venei mezen-
terice superioare.
2.5. Vena coronarã a stomacului
Este cea mai mare ramurã a trunchiului venei porte. Se
formeazã la nivelul micii curburi, din cele douã vene
gastrice, anastomozate sub formã de arcadã cu venele
pilorice. Având un calibru la terminare de 4 mm,
abordeazã vena portã dinspre stânga, sub micul
epiploon, deasupra arterei hepatice, cel mai adesea în
teaca pediculului hepatic. S-au descris ºi variante de
vãrsare în vena splenicã. Primeºte numeroase ramuri
cardiotuberozitare ºi esofagiene, prin intermediul cãrora
comunicã cu sistemul venei azygos (anastomozele
porto-cave superioare).
2.6. Vena ombilicalã
În mod normal este un element vestigial, amintind de
vena ombilicalã din viaþa fetalã ºi de ductul omfalo-cav
al lui Arantzius. Dupã naºtere, prin ligatura cordonului,
vena ombilicalã ºi canalul venos se oblitereazã. În caz
de hipertensiune portalã câºtigatã (cirozã), vena
770
ombilicalã se poate repermeabiliza (sindrom Cruveilhier-
Baumgarten). Se formeazã, astfel, o circulaþie colateralã
periombilicalã, dând aspectul de “caput medusae”. Vena
ombilicalã repermeabilizatã în grosimea ligamentului
rotund poate ajunge la dimensiuni considerabile, de 8-10
mm ºi are un curent hepatofug, comunicând cu ramura
stângã a venei porte. Aceasta a dus la ideea folosirii
venei pentru o anastomozã cu vena cavã inferioarã.
3. ªUNTURILE CHIRURGICALE PORTO-SISTEMICE
PENTRU HIPERTENSIUNEA PORTALÃ
3.1. ªunturile porto-sistemice neselective
(tronculare)
ªunturile porto-sistemice neselective au fost concepute
iniþial pentru reducerea hipertensiunii portale, responsa-
bilã de hemoragiile prin rupturi variceale ºi de formarea
ascitei, complicaþii întâlnite în marea majoritate a cazu-
rilor în ciroza hepaticã. Efectul ºuntului este fizic: scãde-
rea presiunii portale prin derivarea sângelui în sistemul
venei cave inferioare. Pe plan biologic urmãrile pot fi
severe. Ficatul este privat parþial sau total de irigarea
portalã, la care se adaugã ºi blocajul hepatic al circula-
þiei arteriale. Rezultã o accentuare a ischemiei hepato-
citare, cu creºterea insuficienþei hepatice. Starzl12 a fost
primul cercetãtor care a semnalat cã circulaþia portalã
este singura cale de aport de insulinã la ficat, hormon
absolut necesar în regenerarea hepaticã. Actul operator
ºi anestezic aprofundeazã insuficienþa funcþionalã post-
operatorie a ficatului. Aceste date contribuie la expli-
carea numeroaselor eºecuri în aplicarea ºunturilor în
urgenþã, în plinã hemoragie, a rezultatelor nesemnifi-
cative a chirurgiei portale profilactice ºi a contraindicaþiei
ºunturilor la bolnavii cu rezerve hepatice epuizate.
Encefalopatia postoperatorie este o complicaþie comunã
ºunturilor tronculare, care poate fi evitatã, minimalizatã
sau tratatã eficient, prin selecþia judicioasã a cazurilor
În prezent, în chirurgia hipertensiunii portale,
ºunturile neselective îºi pãstreazã urmãtoarele indicaþii:
• în hipertensiunea portalã cu ficat patologic (ciro-
tic), în stadiul Child A-B1, la bolnavi cu hemoragii
variceale ºi ascitã, fãrã rãspuns la tratamentele
nechirurgicale ºi fãrã o perspectivã ulterioarã de a
fi supuºi transplantului hepatic;
• în hipertensiunea portalã cu ficat normal, dar cu
obstacol prehepatic ºi hemoragii variceale, de
obicei fãrã ascitã;
• în hipertensiunea portalã cu ficat congestiv prin
baraj posthepatic, cu varice esofagiene prezente
ºi ascitã voluminoasã, netratabilã;
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 30

• ar mai intra în discuþie splenomegaliile datorate reintervenþie pentru un transplant hepatic, unde se
hipertensiunii portale, cu hipersplenism secundar foloseºte o incizie de tip bisubcostal, descrisã la
evolutiv, în care unii autori demonstreazã ºi capitolul respectiv.
rezultatele bune ale ºunturilor selective.13 Incizia peretelui abdominal cu electrocauterul, se
confruntã deseori cu o hemostazã capricioasã, datoritã
3.1.1. ªunturile neselective porto-cave a numeroase vene parietale dilatate. De la început se
Derivarea sângelui portal în vena cavã se poate face vor lua mãsuri de aspirare a ascitei abundente, pentru a
printr-un ºunt porto-cav termino-lateral, latero-lateral sau nu inunda lenjeria operatorie.
prin interpoziþia unei proteze vasculare între cele douã
trunchiuri, care va realiza, de fapt, tot un ºunt latero- b) Explorarea intraoperatorie
lateral. Marea majoritate a acestor operaþii se fac la Pãtrunderea în cavitatea peritonealã nu este întotdea-
bolnavi cirotici, în stadiile A-B1, cu hipertensiune portalã una liberã.
complicatã cu hemoragii variceale ºi sindrom ascitic. Ligamentul rotund este mult îngroºat, marele
Într-un procent mai mic, ºunturile latero-laterale sunt epiploon ºi colonul transvers aderã adesea la peretele
indicate în hipertensiunile portale prin blocaj postsi- anterior ºi lateral prin conexiuni ferme ºi bogat
nusoidal, cu hipersplenism evolutiv, dar cu spleno- vascularizate, a cãror secþionare necesitã numeroase
megalie moderatã ºi în sindromul Budd-Chiari, cu venã ligaturi ºi o hemostazã atentã. Se va continua aspirarea
cavã inferioarã permeabilã. ascitei, care apare mereu, în valuri, dinspre diafragm
sau din bursa omentalã. Se va examina ºi sa va nota
Tehnicã operatorie aspectul ficatului, relaþia lobului Spiegel cu pediculul
Indiferent de tipul ºuntului ales, calea de abord, hepatic ºi cu vena cavã inferioarã. Vezica biliarã este, de
explorarea intraoperatorie, disecþia planurilor anatomice, obicei, mare, rigidã, edemaþiatã, aderentã la duoden ºi
prepararea trunchiurilor venoase ºi tipurile de la flexura colicã. Venele din ligamentul gastro-colic ºi din
anastomoze sunt asemãnãtoare, pãstrând aceiaºi timpi epiploon sunt dilatate, sub tensiune, contorsionate. De
operatori. fapt, toate ligamentele, seroasele, peritoneul parietal
posterior, teaca pediculului hepatic sunt infiltrate de
a) Calea de abord edemul limfatic. De aceea, unele gesturi de explorare
De-a lungul anilor, calea de abord a cunoscut nume- palpatorie sunt mai dificile ºi necesitã prudenþã, pentru a
roase reorientãri. Primele tehnici descrise în literatura evita pierderile de sânge ºi de timp.
internaþionalã, cât ºi în þara noastrã, menþioneazã ca ºi
cale de abord, toracofrenolaparotomia dreaptã. Aceastã
incizie, extrem de largã avea pe atunci avantajul
explorãrii minuþioase a ficatului, pentru a exclude o
concomitenþã malignã. Ulterior a fost abandonatã, fiind
consideratã excesivã, chiar de cãtre autori care au
practicat-o.14
Calea medianã largã, precum ºi calea para-
medianã dreaptã, deschid un câmp operator suficient de
bun, permiþând, în cazul unor condiþii anatomice
nefavorabile, coborârea spre trunchiul mezenteric, sau
abordarea flancului stâng, pentru un ºunt spleno-renal
central.
Majoritatea autorilor opteazã, în prezent, pentru
incizia subcostalã dreaptã, verticalizatã inferior, sau la
nevoie, prelungitã transversal, la limita superioarã
(Fig.4). Bolnavul va fi rotit uºor spre stânga, cu bazinul
mai coborât, pentru a evita acumularea de ascitã în
câmpul operator. Aplicând retractorul autostatic de
rebord, confortul operator este foarte bun, trunchiurile
vasculare pot fi atacate direct, anastomozele sunt mai
facile, ca ºi aplicarea penselor vasculare. Cicatricea
postoperatorie nu va interfera cu o eventualã Fig.4 Calea de abord subcostalã.

771
30 ªerban BANCU - CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE
Explorarea digitalã a hiatusului lui Winslow poate
fi blocatã de infundibulul vezicii biliare, ºi de duoden,
lipite de peritoneul parietal, necesitând o disecþie ºi o
hemostazã minuþioasã pentru a-l strãbate. Pãtrunderea
cu indexul pe sub pediculul hepatic poate aprecia, dupã
o oarecare experienþã, poziþia anatomicã ºi dimensiunile
venei porte. Vena portã trebuie sã fie elasticã la palpare
bidigitalã ºi sã depãºeascã cel puþin 1 cm în diametru.
Aceste elemente sunt esenþiale în decizia tehnicã a
tipului de ºunt. Palparea, în grosimea pediculului, a unui
cordon dur, plin, sub pulsaþiile arterei hepatice, înseam-
nã cã trunchiul chirurgical al venei porte este parþial
trombozat ºi nu va putea fi folosit la o anastomozã. De
asemenea, aspectul de cavernom vascular peripedicular
indicã o trombozã de venã portã ºi impune o renunþare
la o operaþie la acest nivel. Astãzi, aceste date trebuie
anticipate ºi preoperator, prin mijloacele de explorare
imagisticã.
În cadrul explorãrii se va examina ºi splina. O
splenomegalie moderatã nu contraindicã ºuntul porto-
cav, cunoscut fiind faptul cã dimensiunile splinei, ca ºi
hipersplenismul se reduc treptat, în condiþiile funcþionãrii
ºuntului.15
c) Prepararea trunchiurilor vasculare
Disecþia venei cave inferioare este primul timp, deºi,
dacã se suspicioneazã o venã portã neadecvatã, se
poate prepara mai întâi porta, pentru a decide cum se va
continua operaþia. Nivelul de disecþie a venei cave se va
stabili începând de la lobul pãtrat al ficatului, spre polul
inferior al rinichiului drept. Un reper palpatoric constant
este flancul drept al coloanei vertebrale, pe care se
culcã vena cavã. De asemenea, rinichiul se palpeazã
bine, sugerând cã vasele renale se pot afla în zona de
disecþie. Principalul obstacol subhepatic este vezica
biliarã, care aderã între pediculul hepatic, duoden ºi
peritoneul parietal, având uneori aderenþe ºi cu flexura
colicã ºi epiploonul. Desfacerea acestor aderenþe ºi
eliberarea infundibulului solicitã multã hemostazã. În
acest moment se va decide dacã se va proceda la o
colecistectomie tacticã.15 Colecistectomia este, de
asemenea, foarte hemoragicã, dar, dupã îndepãrtarea
vezicii, cîmpul de disecþie se lãrgeºte, hiatusul lui
Winslow este uºor de perceput, iar bordura coledocianã
devine un vizibil ºi important reper. Ficatul se va
îndepãrta cranial ºi se va extinde câmpul de disecþie prin
coborârea flexurii colice drepte ºi prin decolarea
duodeno-pancreaticã, unde întâmpinãm de obicei o
adenopatie în unghiul duodeno-coledocian ºi nume-
roase venule dilatate, foarte friabile. Peritoneul care
tapeteazã vena cavã inferioarã este mult îngroºat,
strãbãtut de numeroase colaterale venoase, care se rup
772
uºor, dând hemoragii foarte active. De aceea
secþionarea peritoneului se va face pas cu pas, cu pensa
disectoare, între ligaturi ºi cauterizãri suplimentare.
Disecþia ºi hemostaza este îngreunatã de scurgerea
continuã de ascitã ºi de extravazarea limfaticã din
þesuturi. Retroperitoneal, vena cavã apare de aspect
relativ normal, pãstrând un plan de clivaj care poate fi
strãbãtut, cu blândeþe, folosind un mic tampon montat.
Cu cât preparãm mai mult din circumferinþa venei cave,
cu atât vena va fi mai mobilã ºi se va preta mai usor
clampãrii laterale ºi anastomozei. Nu este necesarã o
disecþie circumferenþialã a venei. La un moment dat
apare vena renalã dreaptã, ca o confirmare a
corectitudinii nivelului la care am disecat. Prepararea
unui segment de 5-6 cm de venã cavã, centrat de vena
renalã amintitã, este suficient pentru anastomozã (Fig.5).
Disecþia venei porte este un timp mai dificil al
operaþiei. O decolare bunã duodeno-pancreaticã este
foarte importantã. Dacã s-a fãcut o colecistectomie
prealabilã identificarea coledocului este mai facilã.
Ficatul se va îndepãrta cît mai sus posibil. Teaca
pediculului hepatic este infiltratã, având multe colaterale
venoase transversale ºi vase limfatice longitudinale
îngroºate. Identificarea ºi suspendarea coledocului pe
un ºnur necesitã secþionarea ºi ligaturarea acestor
elemente de neoformaþie. Nu se va forþa o disecþie
agresivã a coledocului, deoarece este friabil, iar o lezare
la acest nivel poate compromite întreaga operaþie.
Mobilizarea coledocului spre stînga, cu un depãrtãtor
adecvat, rãsuceºte parþial pediculul hepatic, expunând
peritoneul de pe peretele posterior al venei porte, chiar
în hiatusul lui Winslow. Secþionarea longitudinalã a
acestei foiþe peritoneale este mai sigurã, aflându-ne în
zona trunchiului chirurgical al venei, unde sunt puþine
ramuri vasculare ºi limfatice. Vena portã, fiind dilatatã ºi
sub tensiune, proeminã vizibil prin breºa creeatã, având,
de cele mai multe ori, un bun plan de clivaj. Aceasta
permite o disecþie circumferenþialã a venei, în sens
antero-posterior, ºi suspendarea venei pe un ºnur
vascular. Tracþionând uºor vena se va completa
prepararea cu un mic tampon montat. Vena portã se va
mobiliza cît mai mult, de la bifurcaþia ei, superior, pânã la
genunchiul duodenal, inferior (Fig.6). La nevoie, se va
încerca o decolare suplimentarã a duodenului ºi a
capului pancreatic ºi o ligaturã la acest nivel a venei
coronare a stomacului. Între vena portã ºi vena cavã
rãmîne un sept limfo-conjunctiv îngroºat, care se va
secþiona complet, cu electrocauterul, dar ºi între ligaturi
sau suturi fine, pentru a permite o apropiere confortabilã
între cele douã vase, pentru anastomozare.
Cele mai neplãcute incidente intraoperatorii în
cursul disecþiei ambelor trunchiuri sunt hemoragiile prin
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 30

Fig.5 Decolarea duodeno-pancreaticã ºi disecþia venei cave inferioare.

Fig.6 Identificarea, disecþia ºi mobilizarea venei porte din pediculul hepatic.

lezarea sau smulgerea unor ramuri din vene, mai ales în
poziþii posterioare, mai greu de controlat. Micile leziuni
se vor sutura cu fire de Prolene 5-0 . Alteori, o compresie
digitalã temporarã va duce la oprirea spontanã a unor
asemenea sîngerãri.
Un obstacol redutabil interpus între vena portã ºi
vena cavã este lobul caudat al ficatului. În unele cazuri
de cirozã hepaticã, hipertrofia acestui lob poate
proemina pânã la duoden, îndepãrtând atât de mult cele
douã vene, încât numai o anastomozã cu interpoziþia
unei proteze vasculare poate realiza un ºunt. Alteori se
impune o rezecþie de câþiva centimetri din lobul caudat,
act care se executã cu electocauterul, completând
hemostaza prin suturi.
d) Anastomozele porto-cave
Anastomozele porto-cave se fac respectând toate

773
30 ªerban BANCU - CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE
regulile din chirurgia vascularã (Fig.7). Astfel vor fi
pregãtite portace, pense ºi foarfeci fine, suficient de
lungi, þinând cont de faptul cã se opereazã în pro-
funzime. Firele ideale sunt cele de Prolene, 5-0, pentru
anastomoze ºi 6-0 pentru corecþii, etanºeizãri sau
petece vasculare. Pentru clampaj se vor folosi obliga-
toriu pense specifice, care nu traumatizeazã intim
vascular (Satinski, Linton, Pott, bulldog etc.).
Trunchiurile vasculare se vor prepara cu
minuþiozitate, îndepãrtând complet tramele conjunctive
de pe adventicie, pânã se obþine un perete venos curat.
Micile ramuri sau orificii apãrute în cursul disecþiei se vor
sutura cu fire 6-0. Gesturile trebuie sã fie foarte atente ºi
blânde, mai ales cu vena portã, care este mai subþire,
mai friabilã, iar în caz de trombozã parþialã, intima se
poate desprinde uºor de pe adventice, compromiþând
anastomoza.
Anastomoza porto-cavã termino - lateralã. Vena
portã se va prepara complet, pânã la bifurcaþia ei din hil.
Sub bifurcaþie se va ligatura cu un fir neresorbabil 2-0.
Trunchiul venei se va pensa cu un bulldog, la
extremitatea dinspre duoden. Vena portã se va secþiona
transversal, sub bifurcaþie. Un eventual tromb, aflat în
lumen, se va îndepãrta ºi nu va contraindica anas-
tomoza. În mod obiºnuit, vena ajunge cu uºurinþã pânã
la cavã. Vena cavã inferioarã se va pregãti pentru
clampare lateralã, cu o pensã Satinski, în aºa fel încât,
la coborâre, vena portã sã nu se cudeze. Dupã clampare
lateralã, se va decupa o micã rondelã din vena cavã,
Fig.7 Prezentarea schematicã a unor elemente de chirurgie
vascularã.
774
Fig.8 Anastomoza porto-cavã termino-lateralã.
comparabilã ca dimensiuni cu secþiunea venei porte.
Anastomoza se va face simplu, cu fir continuu, mai întâi
pe peretele posterior ºi apoi pe cel anterior (Fig.8)
Prima declampare se va face la vena portã, când vena
se va umple de sânge iar anastomoza se va pune sub
tensiune. Dacã apare o breºã prin care sângele
þâºneºte, aceasta se va etanºeiza cu o suturã supli-
mentarã 6-0. În acest moment se pot face ºi studii
manometrice, determinând presiunea din portã, prin
puncþie. La declamparea cavei, presiunea scade rapid,
arãtând o bunã funcþionare a ºuntului. Micile scurgeri
sanguine din linia de anastomozã, de dupã declampare,
se vor opri spontan, în câteva minute, prin simplã
compresie digitalã, sau cu un tampon de tifon.
Funcþionarea ºuntului, în sens porto-cav, este evidentã
în cazul anastomozei termino-laterale ºi poate fi
apreciatã printr-o palpare uºoarã a venei porte, în
vecinãtatea anastomozei, când se va percepe un
freamãt ritmic. Dupã declampare, în scurt timp,
hemoragiile capilare din zonele de disecþie se opresc
spontan, iar colateralele venoase din ligamente ºi
epiploon se relaxeazã vizibil. Toate acestea sunt semne
favorabile ale unei operaþii reuºite.
Anastomoza porto-cavã latero-lateralã. Este mai
dificilã, deoarece cele douã trunchiuri trebuie apropiate
tangenþial. Cele mai frecvente impedimente anatomice
sunt furnizate de un trunchi port prea scurt, o distanþã
prea mare între vene sau o interpunere a unui lob caudat
hipertrofic. Buna preparare a vaselor este esenþialã,
pentru a obþine o mobilitate cât mai mare a lor.
Îndepãrtarea completã a septului conjunctivo-limfatic
dintre vene este foarte importantã ºi, în condiþiile unei
hemostaze atente, nu constituie un gest periculos. Vom
proceda astfel: vena portã se va diseca circumferenþial,
aºa cum a fost arãtat mai sus ºi se va suspenda pe un
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
ºnur subþire de mãtase sau cauciuc. Cu pensa
disectoare vom aluneca pe sub peretele posterior al
portei. Orientând apoi vârful pensei în jos, vom perfora
septul, protejând cava cu indexul mâinii stângi. Urmeazã
secþionarea ºi îndepãrtarea septului, pas-cu-pas, cu
hemostazã preventivã. Clamparea lateralã a venei cave
se va face uºor oblic, pe o linie paralelã cu axul venei
porte. Vena portã se poate clampa lateral sau între
pense bulldog, ºi se va evita o scãdere a mobilitãþii ei.
Pânã când nu vom fi siguri cã apropierea celor douã
trunchiuri este corectã ºi se preteazã bine la anas-
tomozã, nu se vor fenestra venele. Breºa din vena portã
se va practica longitudinal, cu un bisturiu cu vârf ascuþit
ºi nu va depãºi 10-12 mm, adicã sub diametrul venei.
Când efectuãm aceastã incizie vom þine bisturiul perfect
perpendicular pe peretele venos, pentru a nu diseca
intima de adventicie. Vena cavã se va clampa lateral, cu
o pensã Satinski, în maniera amintitã ºi se va decupa o
rondelã de dimensiuni corespunzãtoare din peretele
anterior al venei. Decuparea unei rondele este supe-
rioarã unei simple incizii a peretelui, deoarece menþine
mai bine deschiderea ºuntului ºi se orienteazã mai bine
dupã axul oblic al portei. Anastomoza se va face cu fir
continuu, de Prolene 5-0, mai întâi peretele posterior ºi
apoi cel anterior (Fig.9). Declamparea, controlul
etanºeitãþii ºi eventualele masurãtori manometrice se
vor face la fel cum au fost descrise la anastomoza
termino-lateralã.
Anastomoza porto-cavã latero-lateralã prin
interpoziþie de protezã vascularã. La prima vedere pare
un procedeu mai accesibil, deºi comportã o anastomozã
în plus ºi existã un risc crescut de trombozare a ºuntului.
În plus, proteza vascularã poate surmonta obstacolele
anatomice dintre vena portã ºi vena cavã. În realitate,
deºi din punct de vedere hemodinamic este un excelent
ºunt latero-lateral, operaþia rãmâne destul de controver-
Fig.9 Anastomoza porto-cavã latero-lateralã.
30
satã,16 datoritã diferenþelor de rezultate privind lãrgimea
protezei, lungimea ei, calitatea materialului textil,
posibilitatea trombozei intraluminale într-un timp mai
lung sau mai scurt. Spre deosebire de artere, venele se
preteazã mai rãu protezãrilor cu materiale textile, deºi
presiunea portalã crescutã asigurã un flux sanguin activ
prin protezã. Chiar ºi protezele folosite (Dacron, Terom,
Gore-tex) au fost imaginate, iniþial, pentru chirurgia
vascularã arterialã. Tehnic, trunchiurile vasculare se
preparã la fel ca ºi cazurile mai sus detaliate. Se alege
o protezã cu d = 10 mm, sau chiar mai mic, pentru a
evita furtul retrograd de sânge din ficat, a cãrei lun-
gime va fi ajustatã apoi dupã distanþa dintre vene
(aprox. 25-30 mm), evitându-se, cu stricteþe, orice
cudurã, deformare, rãsucire. Proteza se va îmbiba în ser
fiziologic cald, pentru a fi mai moale la trecerea acului,
nu se va heparina ºi nu se va precoagula. Ordinea
clampãrii ºi a anastomozelor depinde de experienþa
echipei chirurgicale. Mai uºoarã este urmãtoarea ordine:
clamparea lateralã a cavei, excizia rondelei din peretele
anterior ºi anastomoza termino-lateralã a protezei la
cavã, cu fir continuu 5-0 (întâi peretele posterior, apoi cel
anterior). Se evitã astfel o clampare prelungitã a venei
porte; urmeazã clamparea venei porte, incizia peretelui
ºi anastomoza protezei, termino-lateral, la portã, cu fir
continuu, 5-0. Declamparea se va face dinspre portã
spre cavã, când umplerea rapidã a protezei va
consemna permeabilitatea primei anastomoze, dupã
care se va declampa ºi cava, pentru a preveni staza în
protezã. Se va evita clamparea protezei dacã va fi
nevoie de corecþii de suturã, pentru a nu se forma
cheaguri. Micile sângerãri la liniile de anastomozã, ca ºi
transvazarea de sânge prin protezã va înceta spontan în
câteva minute, prin simplã tamponare cu tifon. Un ºunt
funcþional va fi plin ºi elastic, cu freamãt palpabil ºi cu o
relaxare a venelor din ligamente ºi epiploon.15
Alte tipuri de ºunturi tronculare.
Dublul ºunt porto-cav termino-lateral (Mc Dermott)
(Fig.10). Necesitã un trunchi port lung, care se va divide
la mijloc, implantând cele douã capete venoase în cavã.
Este o operaþie dificilã, cu o bunã descãrcare portalã,
dar ºi cu furt de sânge, retrograd, de la ficat. Nu s-a
menþinut în practica curentã.
ªuntul porto-renal stâng, de fapt reno-portal
stâng, între trunchiul venei renale stângi, preparat
suficient de lung ºi rezecat pentru a putea fi ascensionat
la vena portã ºi anastomozat termino-lateral (Fig.11).
Este un procedeu cu bune rezultate, având o indicaþie
de excepþie, în anomalii anatomice ale pediculului
hepatic.
ªuntul porto-cav latero-lateral transpedicular
(Orloff) este indicat când vena portã este mult deviatã
775
30 ªerban BANCU - CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE
Fig.10 Dublul ºunt porto-cav Mc Dermott
Fig.11 ªunt porto-renal stâng
spre stânga, dincolo de artera hepaticã. Se disecã
coledocul ºi se depãrteazã spre dreapta, apoi artera
hepaticã comunã, care se va tracþiona spre stânga. Între
cele douã elemente se va prepara vena portã ºi se va
creea destul spaþiu pentru o anastomozã porto-cavã,
latero-lateralã, pe aceastã cale.
3.1.2. ªuntul omfalo-cav
Reprezintã o variantã de excepþie a ºunturilor tronculare
ºi se poate aplica doar în cirozele hepatice cu hiperten-
siune portalã ºi sindrom Criveilhier-Baumgarten, când
vena ombilicalã repermeabilizatã ajunge la un diametru
de peste 1 cm.
Tehnica operaþiei a fost pusã la punct de Leger,17
care invocã simplitatea intervenþiei în condiþii anatomice
riscante pentru alte procedee. Vena ombilicalã se va
izola ºi se va secþiona la capãtul ei omfalic. Se obþine,
astfel, un trunchi venos lung de 8-10 cm, fãrã ramuri
776
semnificative. Urmeazã decolarea duodeno-pancre-
aticã. Vena cavã se va diseca mai jos decât în cazul
ºunturilor porto-cave, în dreptul duodenului D2, se va
clampa lateral ºi se va fenestra corespunzãtor secþiunii
venei ombilicale, dupã regulile mai sus descrise. Vena
ombilicalã, clampatã subhepatic cu un bulldog, va fi
coborâtã, fãrã angulare sau rãsucire, la vena cavã ºi se
va anastomoza termino-lateral, cu fir continuu 5-0. La
declampare, obþinem practic un ºunt porto-cav latero-
lateral, prin interpoziþie, vena ombilicalã fiind un afluent
al ramurii portale stângi. Operaþia este menþionatã in
diverse tratate de chirurgie, dar este puþin evaluatã
statistic.
3.1.3. ªuntul spleno-renal proximal (central)
Este realizat printr-o anastomozã termino-lateralã între
extremitatea splenicã a venei splenice (dupã splenec-
tomie) ºi trunchiul venei renale. Mai este cunoscut sub
numele de ºuntul Linton ºi a fost conceput iniþial ca o
alternativã a ºunturilor tronculare porto-cave, atunci
când din motive anatomice acestea nu puteau fi
efectuate în condiþii de siguranþã. Dupã promovarea sa,
ºuntul spleno-renal proximal a avut numeroºi adepþi,
dovedindu-se o operaþie mai simplã ºi cu bune rezultate.
Hemodinamic se comportã ca un ºunt neselectiv latero-
lateral, descãrcând presiunea din teritoriul port, dar
expunând bolnavul la encefalopatie postoperatorie.
În afara opþiunilor de ordin anatomic, cele mai
frecvente indicaþii sunt pentru:
• cirozã hepaticã cu hipertensiune portalã, spleno-
megalie ºi hipersplenism secundar, cu pancitope-
nie gravã;
• cirozã biliarã cu hipertensiune portalã, datoratã
stricturilor de cale biliarã principalã;
• trombozã de trunchi portal (cavernom), cu hiper-
tensiune portalã de origine prehepaticã ºi cu venã
splenicã liberã.
Contraindicaþiile sunt:
• anatomice, date de o venã splenicã subþire, sub
10 mm, care nu se preteazã la o anastomozã
eficientã sau de anomalii de venã renalã;
• prezenþa unei ascite voluminoase;
• tromboza de ax spleno-portal.
ªuntul spleno-renal comportã riscul trombozãrii,
cu propagarea trombozei spre vena portã, ceea ce
poate compromite un alt tip de ºunt sau un eventual
transplant hepatic, în viitor.
Tehnicã operatorie
Calea de abord depinde de experienþa echipei chirur-
gicale. O incizie medianã largã oferã un bun câmp
operator, deºi nu este suficient de confortabilã pentru
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 30

splenectomie. Incizia subcostalã stângã, cu posibilitãþi

de extensie la ambele extremitãþi este preferatã de
numeroºi autori.18 Bolnavul va fi rotit uºor spre dreapta,
cu flancul stâng mai înãlþat. Unii chirurgi opereazã
bolnavul în decubit lateral sau abdominal, pentru o
incizie subcostalã postero-lateralã, urmând iniþial o cale
extraperitonealã. Este un abord ideal pentru o preparare
ºi anastomozare rapidã spleno-renalã latero-lateralã,
fãrã splenectomie.15,18 Calea toraco-abdominalã, fiind
consideratã excesivã, este, practic, abandonatã.
Explorarea intraoperatorie va evalua dimensiunile
splinei ºi raporturile anatomice modificate de spleno-
megalie. Vena splenicã este adesea dilatatã ºi sinuoasã, a
vizibilã în grosimea ligamentului gastro-splenic. Vom
palpa cu atenþie rinichiul stâng, pentru a stabili nivelul
aproximativ al venei renale. Se va aprecia ºi starea
ficatului ºi a pediculului hepatic. Al doilea timp al
explorãrii va continua dupã secþionarea ligamentului
gastro-colic ºi colo-lienal, care va permite ridicarea
stomacului, abordarea hilului ºi a vaselor splenice ºi o
eventualã spleno-portografie prin puncþia splinei, pentru
studii angiografice (frecvent utilizate în perioada
preimagisticã).
Splenectomia. Se va completa ligaturarea ºi
secþionarea vaselor de-a lungul marii curburi gastrice.
Stomacul se va îndepãrta cranial, descoperind corpul ºi
coada pancreasului. Pe marginea superioarã a cozii b
pancreasului se va izola ºi ligatura artera splenicã. Vena
splenicã poate prezenta mai multe aspecte: Fig.12 ªunt spleno-renal proximal.
• o venã lungã, dilatatã ºi sinuoasã se va izola ºi
prepara mai uºor; Anastomoza spleno-renalã termino-lateralã. Vena
• o venã scurtã ºi dilatatã se va ligatura ºi secþiona splenicã se va clampa distal cu un bulldog ºi se va
în hil, fiind apoi mobilizatã ºi preparatã adecvat rezeca proximal, asigurând o secþiune corectã, cu
prin desprinderea ei de pe bordura pancreaticã, margini bine cunturate. Prin scurte declampãri se vor
unde va fi necesarã ligaturarea câtorva ramuri elimina eventualele cheaguri ºi se va controla ligatura
pancreatice (agrafele hemostatice ar putea fi utile tuturor ramurilor venoase. Vena renalã, eliberatã de
la aceastã disecþie). tramele conjunctive de pe adventicie, se va clampa
Dupã ligaturile vaselor splenice, splenectomia se lateral sau între bulldogi, dupã care se va fenestra printr-
va face prin luxarea splinei din loja ei, cu grija de a nu o incizie longitudinalã, care sã corespundã dimensiunii
leza stomacul, coada pancreasului, diafragmul ºi flexura venei splenice. Anastomoza se va face simplu, cu fir
colicã stângã. continuu 5-0, pornind de pe peretele posterior ºi
Prepararea trunchiurilor venoase pentru anasto- terminând pe peretele anterior (Fig.12). La declampare
mozã. Vena renalã se va descoperi între aortã ºi hilul se va controla etanºeitatea suturii.
renal (incizura renalã), douã repere care pot fi palpate cu
uºurinþã. În condiþii de hipertensiune portalã, vena renalã 3.1.4. ªunturile mezenterico-cave
este profund situatã în retroperitoneu, sub un strat limfo- Cel mai utilizat, din aceastã categorie, este ºuntul
conjunctiv de 1-1,5 cm grosime, care trebuie strãbãtut mezenterico-cav, latero-lateral, în “H”, cu interpoziþie de
treptat, cu hemostazã minuþioasã. Vena se va prepara grefon vascular, de Dacron sau Gore-tex (politetra-
circumferenþial ºi se va suspenda pe un ºnur fin de fluoroetilenã – PTFE). Printre promotorii procedeului,
mãtase sau cauciuc. În funcþie de poziþia venei renale, Drapanas se înscrie cu statistici ºi studii importante.19
se va prepara ºi vena splenicã, pentru a ajunge la În prezent, în condiþiile scãderii opþiunilor pentru
anastomozã fãrã tensiune ºi fãrã cuduri sau rãsuciri. ºunturile tronculare, ºuntul mezenterico-cav în ”H” este

777
30 ªerban BANCU - CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE

relativ frecvent aplicat,4,20,21 pãstrând urmãtoarele

indicaþii:
• cavernom portal cu ficat patologic sau normal;
• trombozã de ax spleno-portal, dupã splenectomie;
• tromboza ºuntului spleno-renal Linton;
• eºuarea unei tentative de TIPS la bolnavi
candidaþi pentru transplant hepatic.
Acest tip de ºunt nu este dificil ºi are avantajul de
a þine disecþia departe de vena portã.4 De asemenea,
incidenþa encefalopatiei portale este redusã. Pãstrând
suficient flux sanguin hepatopet din teritoriul port,
indicaþia ºuntului poate fi extinsã ºi în stadii mai
avansate ale cirozei. Totuºi, fiind vorba de o interpoziþie
de material textil, rãmâne riscul trombozãrii ºuntului, cu
reluarea hemoragiilor variceale. Acest impediment a fost
diminuat în timp, ca ºi pericolul de infecþie a protezei,
prin perfecþionarea materialelor folosite. Unii autori au
recomandat folosirea venei jugulare stângi ca inter- Fig.13 Disecþia venei cave inferioare ºi a trunchiului venei
mezenterice superioare.
poziþie vascularã, obþinând rezultate foarte bune.13

Tehnicã operatorie
Calea de abord ºi explorarea intraoperatorie prezintã
aceleaºi aspecte detaliate la ºunturile porto-cave.
Majoritatea autorilor preferã o incizie subcostalã dreap-
tã, mult verticalizatã inferior sau o incizie medianã largã,
xifo-pubianã. Abordul subcostal se preteazã mai bine
unei noi laparotomii, pentru transplant hepatic. Incizia
medianã este mai rapidã ºi mai puþin hemoragicã.
Explorarea intraoperatorie va evalua starea ficatului,
cirotic sau normal ºi va cãuta sã stabileascã poziþia
venei mezenterice superioare, în grosimea rãdãcinii
mezocolonului, continuând vena colicã mijlocie, anterior
ºi la dreapta de pulsaþiile puternice ale arterei
mezenterice superioare. Acest gest este mai uºor prin
ridicarea colonului transvers ºi etalarea mezocolonului,
la vedere. Fig.14 Anastomoza mezenterico-cavã în “H”, prin interpoziþia
Existã douã modalitãþi de abordare a trunchiurilor unui grefon de Dacron.
vasculare: calea transperitonealã (anterioarã) ºi calea cranial unghiul duodenal D2-D3, deschizând drumul
retroperitonealã (posterioarã). spre segmentul corespunzãtor al venei cave inferioare.
Vena cavã este acoperitã de peritoneul parietal ºi de un
a) Calea transperitonealã (Fig.13,14) strat limfo-conjunctiv consistent. Secþionãm longitudinal
Urmeazã traiectul venei colice mijlocii, prin ridicarea acest manºon ºi preparãm pe 4-5 cm vena cavã, dupã
mezocolonului, la dreapta unghiului lui Treitz. Trunchiul aceleaºi reguli de chirurgie vascularã. Esenþial este sã
chirurgical, mãsurând 2-3 cm lungime, se va contura ne menþinem sub linia lui D3, pentru ca proteza
treptat, ca o bordurã rotunjitã, sub un înveliº peritoneal vascularã sã nu încalece duodenul, sau sã nu se
de grosime variabilã. Acest înveliº se va secþiona cu o încurbeze prea mult. Alegem pentru ºunt o protezã
foarfecã finã, evidenþiind vena, care în acest segment nu largã, cu diametrul de 12-18 mm. Nu se va precoagula
are ramuri ºi poate fi preparatã circumferenþial, pânã la ºi nu se va heparina proteza, ci se va înmuia în ser
marginea inferioarã a pancreasului. Vena se va fiziologic cald. Clampãm vena cavã lateral, cu o pensã
suspenda pe un ºnur subþire de mãtase sau cauciuc. Satinski ºi excizãm o rondelã adaptatã dimensiunilor
Secþionând mezocolonul avascular din dreapta venei, protezei. Prima anastomozare a protezei se va face pe
descoperim duodenul D3. Disecãm ºi depãrtãm în sens cavã, fiind mai în profunzime, cu fir de Prolene 5-0, întâi

778
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
pe peretele posterior ºi apoi pe cel anterior. În
continuare clampãm vena mezentericã între bulldogi ºi o
deschidem longitudinal cu un bisturiu cu vârf ascuþit.
Controlãm lumenul, pentru a extrage eventualii trombi.
Existã vene mezenterice cu trunchi scurt, bifurcate
caudal, când suntem nevoiþi sã prelungim secþiunea pe
una din ramurile importante. Apoi ajustãm lungimea
protezei, încercând sã nu depãºim 5 cm, cãutând
drumul cel mai scurt ºi mai direct între cele douã
trunchiuri venoase. Se considerã cã o înclinare de 30 de
grade a protezei dinspre mezentericã spre cavã este
optimã. Anastomozarea protezei la vena mezentericã
este mai dificilã, datoritã friabilitãþii peretelui venos.
Declamparea se va face dinspre mezentericã spre cavã,
când se va putea urmãri sensul de umplere a protezei ºi
de funcþionare a ºuntului. Declamparea cavei se va face
imediat, pentru a evita staza în protezã. Se pot efectua
ºi studii manometrice, prin puncþie.
b) Calea retroperitonealã de disecþie a trunchiurilor
venoase
Decolãm duodenul ºi ridicãm flexura colicã dreaptã ºi o
micã porþiune din colonul ascendent de pe planul venei
cave. Disecãm interstiþiul dintre duodenul orizontal D3 ºi
colonul transvers, progresând spre linia medianã. Bordura
trunchiului venei mezenterice apare în grosimea rãdãcinii
mezenterului, într-un manºon peritoneo-conjunctiv, din
care este uºor de preparat. Înãlþând uºor duodenul D3,
descoperim vena cavã inferioarã. Urmãtorii timpi ai
ºuntului se succed în ordinea mai sus prezentatã.
ªuntul cavo-mezenteric termino-lateral
Este indicat la copii, pânã la vârsta de 10 ani,14 cu baraj
prehepatic dat de tromboze ale axului spleno-portal,
dupã o prealabilã splenectomie, în cadrul unor boli
hematologice. La aceastã vârstã dimensiunile mici ale
trunchiurilor vasculare fac incertã o operaþie cu interpo-
ziþie vascularã, pe care o practicãm la vârsta adoles-
cenþei sau la adulþi.
Calea de abord va fi o incizie largã medianã, xifo-
pubianã. Vena cavã inferioarã va fi disecatã în intregime,
de la venele renale pânã la bifurcaþia caudalã. Pentru
aceasta se va efectua decolarea duodeno pancreaticã ºi
decolarea colo-parietalã, incluzând cecul ºi ultima
porþiune a mezenterului. Pe parcursul disecþiei se va
proteja ureterul drept. Se va ridica suplimentar duodenul
D3, la nivelul venei renale stângi, disecând spre
rãdãcina mezenterului, prin abord posterior, unde se
prefigureazã relieful venei mezenterice superioare.
Prepararea venei cave inferioare necesitã o
ligaturare ºi secþionare a venei deasupra bifurcaþiei.
Capãtul superior se va clampa ºi se va continua
30
Fig.15 ªuntul cavo-mezenteric termino-lateral.
prepararea venei cave în sens cranial, ligaturând cu grijã
ramurile lombare, posibile surse de neplãcute hemo-
ragii.
Prepararea trunchiului chirurgical al venei
mezenterice se va face pe o lungime cât mai mare,
pentru a corespunde secþiunii venei cave, dupã care se
va clampa între bulldogi ºi se va fenestra longitudinal.
Se va ajusta apoi vena cavã pentru a avea o lungime ºi
o poziþie corectã pentru anastomoza termino-lateralã,
fãrã unghiulare sau rãsucire, cu fir de Prolene 5-0. Dupã
terminarea ºuntului ºi declampare, se vor reaºeza
viscerele în poziþia lor iniþialã ºi plaga se va închide fãrã
drenaj (Fig.15).
3.2. ªunturile porto-sistemice selective
Noþiunea de ºunt selectiv se referã, în special, la ºuntul
spleno-renal distal al lui Warren, dupã numele
chirurgului care l-a promovat în anul 1967. În anul 1968
japonezul Inokuchi introduce un alt tip de ºunt selectiv,
numit “coronaro-cav”, realizat prin interpoziþia unei grefe
de venã safenã între vena coronarã a stomacului ºi vena
cavã. În timp ce ºuntul Warren a fost larg adoptat în
chirurgia hipertensiunii portale ºi a fost dezbãtut în multe
cercetãri ºi lucrãri, ºuntul Inokuchi, deºi cu o selectivitate
doveditã,22 a depãºit sporadic graniþele Japoniei.
Conceptul fundamental al ºuntului selectiv este de
a pãstra fluxul sanguin hepatopet în vena portã,
asigurând irigarea ficatului, decomprimând, în acelaºi
timp, varicele gastro-esofagiene. Superioritatea faþã de
ºunturile neselective constã în menþinerea funcþiei de
sintezã a celulei hepatice, precum ºi în faptul cã nu
apare encefalopatia postoperatorie.
779
30 ªerban BANCU - CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE
3.2.1. ªuntul spleno-renal distal (Warren)
Operaþia constã într-o anastomozã termino-lateralã între
capãtul distal al venei splenice ºi trunchiul venei renale
stângi. Circulaþia portalã este derivatã din teritoriul venei
splenice, dinspre esofag ºi fundul gastric, direct în vena
renalã stângã. Pentru a diminua ºi mai mult refluxul de
sânge portal spre aria gastro-esofagianã, procedeul
comportã ºi ligatura distalã a venei coronare gastrice.
Varicele esofagiene se golesc treptat, în timp ce
presiunea portalã centralã asigurã, în continuare,
circulaþia funcþionalã intrahepaticã. Disecþia fiind în afara
pediculului hepatic, operaþia este favorabilã ºi unui
ulterior transplant hepatic.
Un dezavantaj al ºuntului Warren este menþinerea
relativ crescutã a presiunii din vena portã, ceea ce face
ca ascita sã nu fie influenþatã de operaþie. De aceea
procedeul se poate indica doar în cirozele cu
hipertensiune portalã ºi fãrã ascitã. Evoluþia naturalã a
hepatopatiei face sã nu existe diferenþe între supra-
vieþuirile la distanþã între cele douã categorii de ºunt.23
Presiunea portalã continuã sã creascã, se dezvoltã
colaterale între vena mezentericã superioarã ºi aria de
drenaj a venei splenice, astfel cã ºuntul va deriva tot mai
mult sânge troncular în vena renalã, pierzându-ºi treptat
capacitatea selectivã. Totuºi acest proces poate fi
îndelungat, de 1-3 ani, timp în care bolnavul poate
beneficia de un transplant hepatic. În acest rãstimp
confortul vital al bolnavului este mai bun decât în cazul
ºunturilor neselective sau chiar a TIPS.24,25
Contraindicaþiile ºuntului sunt puþine: ascitã, sple-
nectomie în antecedente, trombozã de venã splenicã,
anomalii anatomice ale venei splenice sau ale venei
renale.
Tehnicã operatorie
a) Calea de abord
Calea medianã largã oferã suficientã luminã pentru a
realiza operaþia. Este, însã, mai puþin confortabilã dacã,
din motive locale, trebuie sã efectuãm un alt tip de ºunt.
Calea bisubcostalã, mai complexã, se preteazã oricãrui
tip de ºunt, fiind preferatã de numeroºi autori de peste
ocean, adepþi, odinioarã, ai inciziei transversale.
b) Explorarea ºi disecþia intraoperatorie
Se va explora ficatul ºi se va efectua biopsia hepaticã.
Înaintea oricãrei disecþii se vor examina detaliile
anatomice, pentru a evalua ligamentul gastro-colic,
vasele gastro-epiploice drepte, vasele scurte ale
stomacului, aspectul ºi dimensiunile splinei, poziþia
rinichiului stâng.
Disecþia propriu-zisã va începe prin secþionarea
780
ligamentului gastro-colic, dinspre antru, ligaturând vena
gastro-epiploicã dreaptã ºi arcada respectivã, pânã la
vasele scurte ale stomacului, care vor fi lãsate intacte.
Astfel stomacul se poate ridica deschizând un spaþiu
larg spre corpul ºi coada pancreasului. Acest spaþiu
poate fi lãrgit prin coborârea flexurii splenice a colonului,
uºurând ºi evidenþierea rinichiului stâng. Secþionãm foiþa
peritonealã de pe marginea inferioarã a pancreasului,
ceea ce va permite o rotire axialã în sus ºi o expunere a
feþei posterioare a glandei.
c) Prepararea trunchiurilor venoase
Disecþia venei splenice poate fi cel mai dificil ºi mai lung
timp al operaþiei. Vena splenicã se aflã pe faþa posterioarã
a pancreasului, cam la 1 cm posterior de bordura
pancreaticã. Vena este mai mult sau mai puþin aderentã
de glandã, în funcþie ºi de starea de sãnãtate a pancre-
asului. În cazul unei pancreatite cronice, cu fibrozã
parenchimatoasã, disecþia poate deveni extrem de anevo-
ioasã. Totodatã, vena splenicã primeºte câteva venule
afluente, foarte scurte, dinspre parenchim, care se rup
uºor, sângereazã abundent ºi nu se preteazã bine la elec-
trocoagulare. De aceea aceste ramuri trebuie identificate,
una câte una ºi ligaturate sau suturate cu grijã. Utilizarea
unor mici agrafe hemostatice este beneficã. Uneori este
mai uºor sã descoperim trunchiul venei mezenterice
superioare, sub pancreas, pe linia medianã, pe traiectul
cãruia vom întâlni vãrsarea venei splenice, dinspre
stânga, în unghi aproape drept. Este, de fapt, punctul de
interes major, capãtul distal al venei splenice, pe sub care
trecem un ºnur subþire de mãtase sau cauciuc. Trac-
þionând uºor de acest ºnur, începem disecþia venei, spre
stânga, cãutând ºi ligaturând fiecare ramurã afluentã.
Disecþia este mai migãloasã ºi mai hemoragicã la nivelul
corpului pancreatic, devenind mai uºoarã spre coadã.
Descoperirea venei renale stângi se face pe o linie
orizontalã ce pleacã de la incizura rinichiului stâng la
aortã, cam la 1 cm mai jos de marginea pancreasului.
Incizura renalã se palpeazã bine, bãtãile aortei se percep
cu uºurinþã, alãturi de care se pot simþi pulsaþiile arterei
renale. Vena renalã se aflã tangent ºi mai anterior de
arterã, dar în cirozele cu hipertensiune portalã este aco-
peritã de un strat gros de þesut limfo-conjunctiv, care o fac
deseori greu de gãsit. Uneori este atât de profund camu-
flatã de þesutul retroperitoneal, încât, unii autori reco-
mandã utilizarea ultrasonografiei-Doppler, intraoperator.
Profunzimea venei o face mai greu de izolat ºi clampat,
motiv pentru care se va diseca pe o lungime de cel puþin
4-5 cm, pentru a-i da o mobilitate cât mai mare. Vena se
va diseca circumferenþial ºi se va suspenda pe un ºnur.
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
d) Anastomoza vascularã
Capãtul distal al venei splenice se va ligatura razant la
vena mezentericã. Se va verifica încã o datã hemostaza
pe vena splenicã, aplicând suturi de Prolene 5 sau 6-0
pentru a închide orice orificiu sângerând. Clampãm vena
cu un bulldog la cealaltã extremitate a disecþiei ºi rezecãm
vena distal. Vena splenicã, astfel preparatã, trebuie sã
ajungã confortabil, fãrã tensiune, fãrã unghiulare ºi fãrã
rãsucire la vena renalã. La nevoie se continuã disecþia
venei splenice pentru a obþine o alungire suplimentarã. Se
mai pot câºtiga câþiva milimetri la capãtul distal, dacã în
loc de ligatura venei se va clampa lateral vena mezen-
tericã cu o pensã Satinski ºi se va rezeca splenica razant
la mezentericã, suturând breºa troncularã cu un fir
continuu de Prolene 5-0.
Vena renalã se va clampa între bulldogi sau cu o
pensã Satinski ºi se va fenestra corespunzãtor secþiunii
venei splenice. Anastomoza, de tip termino-lateral, se va
face cu fir continuu de Prolene 5-0, dupã regulile chirurgiei
vasculare, suturând întâi peretele posterior ºi apoi cel
posterior. Declamparea se va face mai întâi la vena sple-
nicã, pentru a verifica etanºeitatea suturilor. Vena splenicã
ºi vena renalã se vor umple rapid cu sânge. Dupã aceasta
se va declampa ºi vena renalã. Orice unghiulare sau
rãsucire a venei splenice poate compromite funcþionarea
ºuntului, predispunând în scurt timp la trombozã.
Pentru ca ºuntul sã fie selectiv ºi pentru a
transfera circulaþia colateralã din aria gastro-esofagianã
spre vena splenicã, se impune ºi ligatura venei coronare
a stomacului. Vena se va diseca în segmentul antro-
piloric al micii curburi, fiind identificatã prin calibrul ei mai
mare, de 0,5 cm. Vena se va prinde între pense ºi se va
secþiona, ligaturând ambele capete. Pentru mai multã
siguranþã se mai pot face câteva ligaturi pe mica
curburã. Astfel, ºuntul se considerã terminat (Fig.16,17).
Fig.16 Disecþia venei splenice ºi a venei renale stângi.
30
Fig.17 Anastomoza spleno-renalã termino-lateralã (ºunt distal
Warren).
3.2.2. ªuntul coronaro-cav (Inokuchi)
Deºi procedeul lui Inokuchi ºi al colaboratorilor sãi a fost
prezentat cu rezultate excelente (selectivitate bunã, fãrã
encefalopatie, mortalitate postoperatorie sub 3%,
supravieþuiri la 5 ani peste 78%), operaþia a avut prea
puþini adepþi ºi nu a fost suficient evaluatã în afara
Japoniei,22,27 probabil datoritã ºuntului Warren.
Operaþia este precedatã preoperator de studii
angiografice, pentru a evidenþia hipertensiunea portalã
ºi vena coronarã stomahicã.
Intraoperator, vena coronarã se izoleazã dupã
disecþia ligamentului gastro-hepatic, medial de pilor,
pornind de la vãrsarea ei în vena portã. Vena este
friabilã ºi se va manevra cu mare grijã. Capãtul portal se
va ligatura ºi se va secþiona, iar trunchiul venei se va
clampa cu un bulldog fin, cam cu 2 cm mai sus.
Vena cavã se va diseca deasupra venei renale
stângi, sub pediculul hepatic, decolând genunchiul
duodenal. Se va creea un tunel care va trece anterior de
vena portã, pe sub structurile ligamentare, unind spaþiul
precav cu spaþiul suprapancreatic.
Se va recolta o grefã din safena internã a gambei,
de 8-10 cm, din care se va alege un segment fãrã
ramuri, de lungime adaptatã la distanþa dintre coronarã
ºi cavã. Anastomozele se vor face termino-terminal, la
coronarã, respectiv termino-lateral la cavã, cu fir de
Prolene 6-0, dupã regulile chirurgiei vasculare, folosind,
la nevoie, ochelari speciali, cu lupe.
3.2.3. ªuntul porto-cav calibrat
Apariþia unor materiale sintetice perfecþionate, de tipul
politetrafluoroetilenei, a permis confecþionarea unor pro-
teze vasculare fiabile, chiar la calibre mici, cum sunt cele
din chirurgia coronarianã sau vascularã perifericã. ªuntul
781
30 ªerban BANCU - CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE
Fig.18 ªuntul porto-cav calibrat.
porto-cav calibrat se bazeazã pe un astfel de grefon vas-
cular, cu un diametru ce nu depãºeºte 8-10 mm, montat
între trunchiul venei porte ºi vena cavã (fig.18).
Din punct de vedere tehnic anastomoza porto-
cavã calibratã nu se deosebeºte de ºuntul porto-cav
clasic, cu interpoziþia unei proteze de dacron, descris la
subcapitolul respectiv. Se mai adaugã ligaturarea venei
gastrice drepte, la vãrsarea în vena portã, ºi/sau o
devascularizare mai extinsã a micii curburi a stomacului,
pentru a diminua cantitatea de sânge portal. Orientarea
protezei va respecta gradientul hipertensiunii portale,
astfel cã anastomoza pe portã se va face mai sus, în
apropierea bifurcaþiei venei, iar pe cavã mai jos, cam în
dreptul venei renale drepte.
ªuntul porto-cav calibrat este considerat a fi selec-
tiv, corespunzând celor douã deziderate fundamentale:
• scãderea moderatã ºi blândã a hipertensiunii
portale, cu aproximativ 15% (faþã de peste 30-
50% în ºunturile clasice);
• conservarea parþialã a fluxului de sânge portal spre
ficat, pãstrând astfel o mai bunã irigare sanguinã a
celulelor hepatice.25 Din aceste considerente
ºuntul porto-cav calibrat este comparabil cu ºuntul
Warren, fiind în general scutit de encefalopatia
portalã ºi are avantajul cã este deseori mai uºor de
efectuat ºi mai rapid, cu pierderi reduse de sânge.
782
4. CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE PRIN
BARAJ POSTHEPATIC. SINDROMUL BUDD –
CHIARI
Sindromul Budd-Chiari, descris de Budd în 1846 ºi de
Chiari în 1899, rezultã din ocluzia venelor suprahepatice
ºi/sau a venei cave inferioare adiacente.27 Cea mai
frecventã formã este tromboza venelor hepatice,
întâlnitã la 2/3 din bolnavi, a cãrei patogenie este
incomplet elucidatã.28 Existã o îmbolnãvire primarã, de
endoflebitã a venelor hepatice (“boala Chiari”), cu sau
fãrã cointeresarea venei cave ºi o ocluzie secundarã a
venelor, în cadrul unor boli hematologice (policitemia
vera), boli inflamatorii ºi supurative ale ficatului, tumori
primare sau secundare hepatice, tumori retroperitoneale,
mediastinale, pulmonare etc. Dacã studiile vechi au
încercat sã explice aceastã patologie mai mult în etapa de
autopsie, studiile actuale sunt fundamentate pe
investigaþii angiologice (cavografii, portografii), TC, RMN.
Sindromul Budd-Chiari constã într-o hepatomega-
lie congestivã, varice esofagiene mici sau mijlocii ºi o as-
citã enormã, netratabilã. Dacã este însoþit ºi de tromboza
venei cave inferioare, se adaugã un edem marcat a jumã-
tãþii inferioare a trunchiului ºi a membrelor inferioare. For-
mele curabile ale sindromului sunt cele necanceroase.
Din punct de vedere terapeutic, procedeele
chirurgicale se împart în douã categorii, în funcþie de
implicarea venei cave inferioare în procesul patologic.
Astfel, în obstrucþiile venelor hepatice cu venã cavã
sãnãtoasã, operaþiile se vor adresa hipertensiunii portale
ºi decompresiei intrahepatice prin ºunturi porto-siste-
mice. În ocluziile venelor hepatice cu stenozã sau
trombozã concomitentã a venei cave inferioare, proce-
deele vor viza atât hipertensiunea portalã cât ºi circulaþia
de întoarcere cavo-atrialã.
4.1. Ocluzia venelor hepatice cu venã cavã inferioa-
rã sãnãtoasã
Boala se descrie la vârste relativ tinere, fãrã antece-
dente patologice hepatice. Tabloul clinic este dominat de
congestia hepaticã ºi de hipertensiunea portalã cu ascitã
abundentã, netratabilã. Micile puncþii paliative sunt
urmate de refacerea rapidã a ascitei, care creºte în
continuare, cu tulburãri respiratorii ºi invaliditate fizicã.
Varicele eso-gastrice sunt mijlocii.
ªunturile porto-sistemice indicate în aceastã stare
patologicã sunt derivaþiile porto-cave tronculare, latero-
laterale, prin anastomozã directã sau prin interpoziþie de
protezã vascularã. Aceste operaþii au fost descrise detaliat
la subcapitolul dedicat ºunturilor chirurgicale neselective,
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 30

se executã respectând aceiaºi timpi operatori ºi aceleaºi Chapman ºi Ochsner30 promoveazã ºuntul iliaco-
reguli de chirurgie vascularã. Disecþia trunchiurilor mezenterico-atrial, pentru sindrom Budd-Chiari, compli-
vasculare este mai uºoarã iar encefalopatia postopera- cat cu tromboza venei cave inferioare. Operaþia se
torie este rarã. Ascita se reduce treptat, pânã la dispariþie, efectueazã pe cale abdomino-toracicã dreaptã, cu un
dar rezultatul este vizibil numai dupã 3-6 sãptãmâni. grefon de Dacron larg de cel puþin 12 mm, anastomozat
termino-lateral la vena iliacã dreaptã, latero-lateral la
vena mezentericã superioarã ºi termino-lateral la
4.2. Ocluzia venelor hepatice cu trombozã de venã auriculul drept. Operaþia a fost realizatã ºi în þara noastrã
cavã inferioarã de ª. Bancu ºi colaboratorii28 (Fig.19, 20 21).
Bismuth2 realizeazã primul transplant de ficat, ca
Dezvoltarea pe scarã industrialã, dupã 1960, a ultimã soluþie, într-un sindrom Budd-Chiari.
protezelor textile de Dacron, care au revoluþionat Tratamentul dilatativ transjugular, cu stent auto-
chirurgia vascularã, a dus la iniþierea unor procedee
chirurgicale complexe, cu rezultate promiþãtoare în
sindroamele Budd-Chiari.
Leger propune o decompresie cavã, printr-o
anastomozã cavo-auricularã, transdiafragmaticã, pe
cale abdomino-toracicã, urmatã, în acelaºi timp, de o
anastomozã porto-cavã, latero-lateralã, adresatã hiper-
tensiunii portale.
Huguet29 comunicã rezultatele ºunturilor transdia-
fragmatice mezenterico-atriale, între vena mezentericã
superioarã ºi auriculul drept, cu un grefon lung de
Dacron, cu diametrul de 12-18 mm, pe cale abdomino-
toracicã, procedeu care ºi-a pãstrat indicaþiile pânã în
prezent.

Fig.20 Disecþia transperitonealã a venei mezenterice

superioare.

Fig.19 Abordul abdominal ºi toracic. Fig.21 Schema ºuntului iliaco-mezenterico-atrial.

783
30 ªerban BANCU - CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE
static, pare sã câºtige teren în stenoza supradiafrag-
maticã a venei cave inferioare cu ocluzia venelor
hepatice. Intervenþia este pur angiologicã, cu riscuri
minime, permiþând o verificare imediatã a recâºtigãrii
permeabilitãþii venei cave ºi a venelor hepatice.
5. COMPLICAÞIILE POSTOPERATORII ALE ªUNTU-
RILOR PORTO – SISTEMICE
5.1. Tromboza ºuntului porto-sistemic
Trombozarea unui ºunt poate fi o complicaþie precoce
sau tardivã. ªunturile directe, fãrã interpoziþii de proteze
textile, se trombozeazã rar, mai ales datoritã unor greºeli
de tehnicã (anastomoze sub tensiune, unghiulate,
rãsucite, vase insuficient preparate, fire de suturã prea
groase, etc). ªunturile cu interpoziþie de proteze
vasculare au o tendinþã mai mare la trombozare, dar ºi
în aceste situaþii factorul principal al rezultatelor bune îl
constituie corectitudinea tehnicã. Recentele materiale
protetice din polytetrafluoroethylenã, permit utilizarea de
grefoane cu secþiuni mai mici de 1 cm, care au o mare
siguranþã de funcþionare (vezi ºunturile neselective
porto-cave). În cazul interpoziþiilor pentru ºunturi
mezenterico-cave, mezenterico-auriculare, se considerã
cã riscul de trombozã este mai mic folosind grefoane
mai largi, de 12-18 mm.16,20
Tromboza acutã a ºunturilor porto-sistemice
apare în 10-12% din cazuri.31 Se traduce clinic prin
dureri abdominale profunde, meteorism accentuat,
oprirea peristalticii intestinale, urmatã, la câteva ore de
reapariþia hemoragiilor digestive. Fibroscopia va confir-
ma originea varicealã a hemoragiilor. Angiografia visce-
ralã este examinarea de certitudine a ocluziei ºuntului.
Complicaþia este dramaticã, dificil de controlat,
datoritã alterãrii rapide a stãrii generale a bolnavului.
Reintervenþiile sunt de indicaþie relativã. Se impune
cãutarea unei soluþii conservatoare, farmacologice,
pentru a câºtiga timpul necesar pentru scleroterapie,
banding variceal, TIPS ºi, în final, un transplant hepatic.
În literaturã se citeazã unele rezultate bune ale
deconexiunii azygo-portale, cu ligatura arterei splenice
ºi splenectomie, mai ales dupã ºunturile de tip Warren.
5.2. Recidiva hemoragiilor variceale
Recidiva precoce a hemoragiilor variceale se evalueazã
în acelaºi context cu disfuncþionalitatea sau tromboza
acutã a ºuntului porto-sistemic.
Recidiva tardivã a hemoragiilor apare dupã luni
784
sau chiar ani de zile, prin tromboza ºuntului sau prin
evoluþia naturalã a bolii de bazã spre insuficienþã
hepato-biliarã, disproteinemie, tulburãri de coagulare ºi
se preteazã doar la tratamente paliative, singurul
tratament curativ fiind transplantul hepatic.
5.3. Encefalopatia portalã postoperatorie
Encefalopatia portalã este un sindrom de tulburãri
neuro-psihice care pot sã aparã spontan ºi în lipsa
operaþiei, în fazele avansate ale hepatopatiei. Totuºi,
dupã ºunturile porto-sistemice neselective, encefa-
lopatia este mult mai frecventã, estimatã în literaturã
între 20-40%.15,32 Primul care a descris sindromul, la
câini, dupã fistula experimentalã Eck, a fost Pavlov,
numindu-l “intoxicaþie cu carne”. Deºi patogeneza
encefalopatiei este incomplet cunoscutã, teoria de bazã
a manifestãrilor cerebrale invocã metaboliþii proteici
toxici de origine intestinalã care ajung la creier, ocolind
ficatul, pe fondul incapacitãþii hepatice de detoxificare.
De asemenea, ipoteza modificãrii informaþiei cerebrale
de cãtre lanþuri alterate de aminoacizi, încearcã sã
explice manifestãrile patologice ale creierului. Principalul
factor toxic este amoniacul, produs de cãtre flora
intestinalã, mai ales în colon, prin procesul de
fermentaþie ºi putrefacþie a alimentelor de origine
animalã.
Semnele neuro-psihice ale encefalopatiei constau
în alterãri ale conºtienþei, tulburãri intelectuale, de perso-
nalitate, pierderi de echilibru, flapping tremor, diverse
grade de somnolenþã, pânã la comã. Continuarea con-
sumului de alcool, de cãtre unii bolnavi etilici sau indisci-
plinaþi, fac dificilã o evaluare corectã a encefalopatiei.
Prevenirea ºi tratamentul encefalopatiei este în
primul rând de ordin dietetic, prin restricþia consumului
de carne ºi produse animale, evitarea sedativelor, a
eforturilor fizice, excluderea alcoolului. Sterilizarea florei
intestinale cu neomicinã, un antibiotic neresorbabil cu
puternic efect local ºi stimularea eliminãrilor intestinale
prin lactulozã, un dizaharid, de asemenea neresorbabil,
au dat rezultate bune, mai ales în aºa-numitele
encefalopatii intermitente (cronice). În formele acute se
va recurge ºi la perfuzii cu aminoacizi esenþiali, în soluþii
glucozate, pentru aport proteic ºi caloric.
Tratamentele chirurgicale sunt în general aban-
donate, fiind riscante ºi cu rezultate slabe pe termen
lung. Reintervenþiile pentru desfiinþarea ºuntului
neselectiv, în favoarea altor operaþii sunt considerate
soluþii extreme. Mai apreciate au fost excluderile sau
rezecþiile de colon,32 în scopul de a elimina flora
intestinalã, ca principalã sursã de amoniac.
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 30

5.4. Infecþia protezei de interpoziþie vascularã joncþiunii. În lumen apar varicele esofagiene, ca niºte
coloane venoase friabile, paralele cu axul esofagian.
Este o complicaþie rarã dar extrem de gravã. Infecþia Varicele se vor ligatura cu minuþiozitate, prin suturi
protezei poate produce abcese retroperitoneale, fistule separate.
digestive, dezunirea anastomozelor vasculare, cu hemo- Autorul a mai imaginat un procedeu de transecþie
ragii cataclismice ºi deces. Calea de infecþie poate fi esofagianã lentã, pe cale abdominalã sau toracicã,
exogenã, prin defecte de sterilizare a materialelor folo- folosind “ºurubul Boerema”,32,33 un precursor al
site, sau endogenã, prin ascitã infectatã, fistule biliare, staplerului EEA (Fig.22).
contaminare hematogenã, drenaje incorecte sau nejus-
tificate. Excluderea preoperatorie a oricãrui focar septic,
antibioterapia profilacticã ºi folosirea judicioasã a drena- 6.2. Transecþia esofagianã manualã ºi mecanicã
jalor sunt condiþii de bazã ale evitãrii acestor complicaþii.
Operaþia se bazeazã pe observaþia cã majoritatea
hemoragiilor variceale apar pe esofagul din zona
6. PROCEDEE DE DEVASCULARIZARE ÎN TRA- hiatusului esofagian. Astfel, transecþia, urmatã de
TAMENTUL CHIRURGICAL AL HIPERTENSIUNII reanastomozare, întrerupe cercul vicios al varicelor
PORTALE esofagiene. Este indicatã în urgenþã, chiar în plinã
hemoragie, fiind simplã ºi rapidã.
6.1. Ligatura transtoracicã a varicelor esofagiene Transecþia manualã se executã pe cale toracalã,
(procedeul Boerema) prin toracotomie stângã, în spaþiul intercostal al 7-lea.
Se disecã ºi se suspendã esofagul pe un ºnur, dupã
Este un procedeu relativ simplu, a cãrui indicaþie se mai
pãstreazã în cazuri de recurenþã varicealã, dupã alte
intervenþii de devascularizare, când calea abdominalã
nu mai este practicabilã.
Operaþia se efectueazã prin toracotomie stângã în
spaþiul intercostal al ºaptelea. Esofagul este preparat
deasupra diafragmului, eliberat de pleurã ºi, trãgând
uºor de esofag, se disecã joncþiunea eso-gastricã,
ridicând-o prin hiatul diafragmatic. În jurul joncþiunii ºi a
esofagului se observã dilatãri venoase sinuoase.
Esofagul se deschide longitudinal, pe 5-6 cm deasupra

Fig.22 Montarea ºurubului Boerema în esofagul abdominal. Fig.23 Transecþia esofagianã mecanicã, cu staplerul EEA.

785
30 ªerban BANCU - CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE

care se preparã pânã la joncþiune, eliberându-l de pleurã Indicaþiile operaþiei

ºi glisându-l uºor prin hiatus. Se vor ligatura venele
sinuoase periesofagiene. Esofagul se va secþiona
longitudinal, pe 5-6 cm, pe segmentul corespunzând
hiatusului, dar numai la nivelul adventiciei ºi a stratului
muscular. Mucoasa ºi submucoasa, conþinând venele
varicoase, se va secþiona circumferenþial, legînd vasele,
unul dupã altul, cu fire subþiri, cu grijã, deoarece
þesuturile se taie ºi se deºirã uºor. Apoi, manºonul
muco-submucos se reanastomozeazã cu fire separate,
resorbabile, iar stratul muscular se va închide, tot
longitudinal, pe deasupra anastomozei.
Transecþia ºi reanastomozarea mecanicã se face
pe cale abdominalã, este mai rapidã ºi mai puþin
traumatizantã. Se preparã esofagul abdominal ºi se
suspendã pe un ºnur de cauciuc. Cu un tampon montat,
sau printr-o disecþie îngrijitã se gliseazã în abdomen
segmentul intrahiatal al esofagului. Se practicã o breºã
pe peretele anterior al stomacului, prin care se va
pãtrunde cu un stapler circular tip EEA, al cãrui cap
(nicovalã) se va potrivi pe linia hiatalã a esofagului.
Astfel, peretele esofagian va fi pensat pe toatã
circumferinþa ºi grosimea sa, va fi tãiat ºi reanastomozat
în acelaºi timp, cu întreruperea venelor varicoase
submucoase (Fig.23).
6.3. Deconexiunea azygo-portalã extensivã
(Sugiura – Futagawa)
Istoric
În anul 1950, Tanner3 comunicã un procedeu pe care l-
a numit deconexiune azygo-portalã totalã. Operaþia
constã într-o transecþie gastricã polarã superioarã, dupã
o scheletizare completã a polului superior ºi o
reanastomozare, pe linia de secþiune a stomacului.
Operaþia, cu rezultate promiþãtoare, a avut numeroºi
aderenþi, care au adus ºi unele modificãri sau completãri
procedeului. Între aceºtia, Peters ºi Womack,34 în 1961,
comunicã o serie de 60 de intervenþii de acest gen,
adãugând ºi splenectomia, ligatura proximalã a arterei
splenice, ligatura arterei gastrice stângi ºi ligatura
arterelor gastroepiploice dreaptã ºi stângã. Supravie-
þuirea la 5 ani a fost de 40%, iar rata de recurenþã
hemoragicã a 54%. Ulterior alte comunicãri aratã o
ameliorare continuã a rezultatelor.34
Începând din anul 1980, perfecþionarea staplere-
lor mecanice, dupã modelul rusesc EEA, readuce în
discuþie, pe scarã largã, transecþia esofagianã, care
pânã atunci se fãcea manual. De fapt, Sugiura ºi
Futagawa au publicat procedeul lor, în formã originalã,
încã din 1973, folosind suturi manuale.
Fãrã sã precizeze procente, autorii menþioneazã în
comunicãrile lor cã “marea majoritate” a bolnavilor
operaþi pentru hemoragii variceale au fost selecþionaþi
din grupurile Child A ºi B, cu o mortalitate postoperatorie
de 2%, în timp ce, un grup mai restrâns, aparþinând
grupului C, au avut o mortalitate postoperatorie de
peste 20%.7 Indicaþiile de principiu ale procedeului sunt
hemoragiile variceale apãrute dupã eºecuri sau
trombozãri ale ºunturilor porto-sistemice, tromboza
spleno-portalã, hipersplenismul sever, ulcerul gastro-
duodenal al ciroticilor, anomalii anatomice care
impiedicã ºunturile selective.
Descrierea intervenþiei (Fig.24)
Procedeul Sugiura – Futagawa are doi timpi de execuþie.
Primul timp este toracic, constând în transecþia eso-
fagului supradiafragmatic ºi devascularizare completã
paraesofagianã. Timpul abdominal urmeazã la 4-6
sãptãmâni, pentru o devascularizare a joncþiunii gastro-
esofagiene, a micii ºi marii curburi, pânã la jumãtatea
stomacului ºi splenectomie.
Timpul toracic se efectueazã în urgenþã sau, cel
mai adesea, în urgenþã întârziatã, pentru oprirea hemo-
ragiilor variceale sau pentru prevenirea reapariþiei lor. Cu
bolnavul culcat pe partea dreaptã, se va efectua o
toracotomie stângã, postero-lateralã, în spaþiul intercostal
al 7-lea. Se va diseca esofagul supradiafragmatic,
dezlipindu-l de pleurã, ºi se va suspenda pe un ºnur de
cauciuc. Pe adventicea esofagului ºi în þesutul conjunctiv
periesofagian se vor gãsi vene dilatate sinuoase, care
Fig.24 Operaþia Sugiura-Futagawa, pe cale abdominalã ºi
toracicã.

786
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 30

primesc ramuri transmurale, din submucoasa esofagianã. coronare stomahice, la limita proximalã a antrului gastric
Deconexiunea azygo-portalã constã în ligatura ºi secþio- ºi efectuarea operaþiei într-un singur timp, pe cale
narea minuþioasã a acestor ramuri perpendiculare, care combinatã toracicã ºi abdominalã, cu o mortalitate
vin din grosimea peretelui, lãsând vasele paraesofagiene postoperatorie de 9,5% ºi o recurenþã varicealã de 37%.
longitudinale intacte, pentru a drena, în continuare, în În 1992 Orozco prezintã o experienþã de 10 ani cu
sistemul azygos. Aceastã devascularizare a esofagului operaþia executatã pe cale pur abdominalã, transecþia ºi
toracic se face de la bifurcarea bronºicã, pânã la reanastomoza efectuându-se pe esofagul abdominal, cu
diafragm. Transecþia esofagului, urmatã de reanasto- stapler mecanic tip EEA. Autorul a precizat faptul cã a
mozã, se va efectua deasupra hiatusului, printr-o tehnicã selecþionat bolnavii dintre cei care nu se pretau la ºuntul
mai sus prezentatã. Cu ocazia transecþiei se secþioneazã Warren, aparþinând stadiilor Child A ºi B.
nervii vagi, ceea ce poate duce la tulburãri de evacuare În prezent majoritatea adepþilor procedeului Sugiura
gastricã în postoperator. opteazã pentru operaþia pe cale pur abdominalã, cu tran-
Timpul abdominal urmezã la câteva sãptãmâni, secþie esofagianã mecanicã, care a scurtat mult timpul de
alegerea momentului operator depinzând de starea ºi execuþie, fãrã sã fie urmatã, însã, de o ameliorare
evoluþia bolnavului. Calea de abord va fi incizia medianã hotãrâtoare a rezultatelor postoperatorii ºi la distanþã.
xifo-subombilicalã, sau o incizie bisubcostalã. Este foarte Procedeul Sugiura modificat, efectuat pe cale
utilã aplicarea depãrtãtorului autostatic de rebord costal, abdominalã34,35 (Fig.25).
care lãrgeºte accesul spre esofagul abdominal ºi stoma- Indicaþiile unanim acceptate ale operaþiei sunt:
cul superior. Esofagul abdominal se va diseca ºi se va • stadii Child A ºi B (preferabil B1);
suspenda pe o coardã de plastic sau cauciuc. În jurul eso- • lipsa ascitei;
fagului ºi a joncþiunii se vor observa vene dilatate, sinuoa- • bolnavi necandidaþi la ºunt Warren sau transplant
se, care trimit ramuri perforante spre esofag ºi stomac. hepatic;
Aceste vase perforante se vor ligatura ºi se vor secþiona • splenectomie în antecedente;
cu meticulozitate, evitând sau controlând orice hemora- • trombozã de venã portã;
gie. Se va continua devascularizarea micii curburi, pânã la • eºecul unui ºunt chirurgical;
limita antrului, ligaturând ºi secþionând fiecare ramurã, • eºecul procedeelor conservatoare de oprire a
cam în maniera în care se executã vagotomia supraselec- hemoragiilor variceale.
tivã. Curbura mare se va devasculariza ligaturând vasele
scurte ale stomacului ºi apoi vasele perforante dinspre ar-
cada gastro-epiploicã stângã, pãstrând arcada gastroepi-
ploicã dreaptã intactã. Curbura mare se va mobiliza spre
dreapta ºi se va practica splenectomia. În finalul operaþiei
se ve efectua o piloroplastie extramucoasã, sau de tip
Heineke – Mikulicz, pentru a corecta golirea stomacului.
Esenþa operaþiei constã, deci, în întreruperea numai
a venelor perforante care alimenteazã varicele eso-gas-
trice, atât în torace cât ºi în abdomen, pãstrând intacte
arcadele venoase de pe flancuri ºi curburi, pentru a
asigura, în continuare, conexiunea de drenaj azygo-portal.
Modificãri ale procedeului Sugiura
În anul 1977, Sugiura ºi Futagawa comunicã
rezultatele ºi concluziile operaþiei aplicatã la un lot de
276 de bolnavi.34 Rezultatele au fost surprinzãtor de
bune: mortalitate postoperatorie generalã de 4,3%, rata
de recurenþã a hemoragiilor variceale de 2,3%,
encefalopatie absentã, timpul de urmãrire a bolnavilor
fiind de cel puþin 1 an (1-10 ani).
Numeroºi autori americani ºi europeni s-au arãtat
interesaþi de acest procedeu, dar rezultatele lor nu au
fost niciodatã atât de bune ca în experienþa japonezã,
ceea ce a dus la controverse ºi modificãri ale operaþiei.
În anul 1986, Ranson introduce ligatura venei Fig.25 Procedeul Sugiura modificat, pe cale pur abdominalã.

787
30 ªerban BANCU - CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE
Calea de abord cea mai rapidã ºi mai puþin
traumaticã este incizia medianã xifo-subombilicalã,
accesul spre esofagul abdominal fiind mult uºurat prin
aplicarea retractorului autostatic de rebord.
Joncþiunea esofagianã ºi esofagul abdominal vor fi
disecate cu o hemostazã îngrijitã. Esofagul va fi sus-
pendat pe un ºnur. Trãgând treptat de ºnur, în jos, se va
diseca esofagul spre diafragm. Vagotomia troncularã va
aduce o alungire importantã a esofagului. Secþionând
membrana lui Bartelli, hiatusul esofagian se lãrgeºte,
esofagul supradiafragmatic glisând în abdomen. În timpul
acestor manevre se poate deschide pleura, mai des pe
partea stângã. Esofagul abdominal mãsoarã, în medie,
3-4 cm, iar prin abdominalizare transhiatalã se mai pot
obþine alþi 3-4 cm de esofag. Folosind o pensã disectoare
finã, se vor izola venele perforante care pãtrund în
peretele esofagian ºi se vor secþiona între ligaturi. Pe cât
posibil se vor pãstra intacte colateralele paralele cu flan-
curile esofagului, importante în drenajul sângelui portal
spre circulaþia sistemicã. Acest fapt, în opinia lui Sugiura,
reprezintã “cheia” prevenirii recurenþei variceale.
Curbura micã se va devasculariza pânã la unghiul
gastric, pãstrând intactã vena coronarã a stomacului la
bolnavii care au suferit în antacedente un ºunt Warren.
De aceea, în cursul disecþiei, ne vom menþine strict pe
lângã seroasa gastricã, evitând astfel ºi eventuale
hemoragii intraoperatorii.
Curbura mare se va devasculariza începând cu
secþionarea vaselor scurte, lângã stomac, apoi a
ligamentului gastro-splenic, dupã care vom efectua
splenectomia ºi vom continua devascularizarea pânã în
teritoriul gastro-epiploicei drepte.
Transecþia ºi reanastomozarea mecanicã a esofa-
gului se va face la 4 cm deasupra cardiei. Staplerul de
tip EEA se va introduce în esofag printr-o gastrotomie pe
peretele anterior al stomacului. Acest act, deºi mai dificil,
se poate executa ºi manual (vezi mai sus). Dupã tran-
secþie-reanastomozã, esofagul se va retrage, treptat în
mediastin, fiind descrise în literaturã ºi douã complicaþii
posibile: stenoza esofagianã ºi fistula esofago-pleuralã.
Piloroplastia va asigura o golire corectã a stoma-
cului.
Urmând calea abdominalã purã, devascularizarea
esofagului nu va fi atât de extinsã ca în procedeul Sugiura
original. Totuºi, se cunoaºte cã marea majoritate a hemo-
ragiilor din varice esofagiene provin din zona hiatusului
diafragmatic, care în disecþiile descrise este bine contro-
latã.36 Unii autori dau chiar mai puþinã importanþã timpului
esofagian, bazându-se pe rezultatele promiþãtoare ale
bandingului ºi ale sclerozarii endoscopice.34
788
7. TRATAMENTUL ASCITEI
Ascita reprezintã o complicaþie obiºnuitã în evoluþia
naturalã a hepatopatiei, indicând o hipertensiune portalã
avansatã, cu retenþie de apã ºi sodiu. Sunt situaþii când
ascita poate fi episodicã ºi tranzitorie, ca în unele
hepatite acute ºi cronice, dar de cele mai multe ori,
ascita progreseazã lent, ajungând într-un stadiu
considerat netratabil. În acest stadiu prognosticul de
supravieþuire la un an este sumbru, de 50-60%.37
Supravieþuirea devine ºi mai compromisã dacã pe
parcurs apar complicaþii asociate, ca peritonita bacte-
rianã (ascita infectatã) ºi sindromul hepato-renal.
Dezvoltarea ascitei marcheazã trecerea de la faza
compensatã la faza decompensatã a funcþiei hepatice.
Creºterea presiunii hidrostatice, determinatã de exacer-
barea hipertensiunii portale ºi scãderea presiunii oncotice
datoritã hipoalbuminemiei duce la pierdere de sodiu ºi
apã în interstiþiul splanchnic ºi în cavitatea peritonealã.
Staza lichidianã din acest teritoriu creºte ºi prin depãºirea
capacitatãþii de control a sistemului vegetativ simpatic,
producând dilatarea arteriolelor. Rãspunsul prompt renal
este de a reduce filtratul glomerular pentru a reþine sodiul
ºi a menþine volemia, crescând eliberarea de reninã,
angiotensinã ºi aldosteron. Când producþia de sodiu ºi
apã depãºeºte reabsorbþia excesului de apã, ascita
începe sã se acumuleze în cavitatea peritonealã. Extrava-
zãrii de apã ºi natriu din interstiþiul splanchnic i se adaugã
ºi creºterea producerii de limfã de cãtre ficat ºi mezenter.
Volumul circulant limfatic poate sã creascã de 10 ori, ceea
ce va crea un mare excedent de plasmã în organism.38
Retenþia de apã se poate manifesta ºi în alte teritorii,
ducând la edeme gambiere, palpebrale, exudate pleurale.
Din punct de vedere clinic, cea mai frecventã
hepatopatie ascitogenã este ciroza hepaticã, ascita fiind,
uneori, primul simptom al bolii. Detectarea cea mai
promptã a ascitei o furnizeazã echografia, iar urmãrirea
pe termen scurt a creºterii sau a scãderii cantitãþii de
ascitã se face prin curba ponderalã a bolnavului. Pe
termen mai lung, cântãrirea bolnavului nu mai ilustreazã
fidel evoluþia ascitei, deoarece intervine ºi o pierdere a
greutãþii prin slãbire, prin pierdere de masã muscularã ºi
de grãsime subcutanatã.
Existã ºi alte cauze de ascitã, cu sau fãrã
hipertensiune portalã: tromboza venei porte, sindromul
Budd-Chiari, cancerul hepatic, insuficienþa cardiacã
dreaptã. ascita carcinomatoasã din alte neoplasme
abdominale, ascita pancreaticã, ascita tuberculoasã,
sindromul nefrotic, toate având indicaþii terapeutice ºi
tratamente specifice, mai mult sau mai puþin eficiente.
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
7.1. Tratamente nechirurgicale
Deºi nu fac parte din problematica acestui studiu, vom
trece în revistã, pe scurt, metodele nechirurgicale de
tratament al ascitei, uneori extrem de eficiente, cu
valoare simptomaticã ºi paliativã, ameliorând starea
generalã ºi comfortul vital al bolnavilor.
Restricþia de apã ºi sodiu, asociatã cu diuretice
selective reprezintã o terapie extrem de complexã, cu
efect favorabil mai ales în fazele incipiente ale apariþiei
ascitei. Metoda se bazeazã pe reducerea cât mai
drasticã a retenþiei hidrice, prin scãderea consumului de
apã la mai puþin de 1 litru pe zi ºi a sãrii de bucãtãrie din
alimentaþie, la 1 g/zi. Excesul de apã se va elimina prin
asocierea unui diuretic selectiv (care pãstreazã potasiul
în organism), de tipul amiloridului sau antagonistul
aldosteronului, spironolactona. Efectul de scãdere a
ascitei poate fi accentuat prin folosirea temporarã a unui
diuretic tiazidic (furosemidul), cu o prudenþã în
administrare dictatã de starea rinichiului. Supradozarea
de diuretice pot sã precipite evoluþia unui sindrom
hepato-renal. Ajustarea tratamentului necesitã multã
disciplinã din partea bolnavului, iar din partea medicului
o bunã experienþã ºi o monitorizare a posibilelor
complicaþii : hiponatremia, hipokalemia, hiperkalemia,
insuficienþa renalã cu creºterea ureei ºi a creatininei. Un
sindrom hepato-renal instalat va contraindica o diurezã
forþatã, singurul remediu fiind dializa, dar numai în
vederea unui transplant hepatic, în viitorul apropiat.
Paracenteza asociatã cu administrarea de albumi-
nã este un procedeu terapeutic cu un efect iniþial mai
rapid, în ascitele voluminoase, invalidante, cu restricþie
respiratorie. Puncþia evacuatorie este de mult timp cu-
noscutã ºi folositã în scop paliativ. Refacerea rapidã a
ascitei, pierderile importante de electroliþi ºi proteine prin
puncþii repetate, tulburãrile hemodinamice ca ºi grãbirea
insuficienþei renale consecutive au clasat metoda ca pe o
soluþie de ultimã instanþã. Valoarea terapeuticã a para-
centezei s-a schimbat radical când s-a stabilit cã asocie-
rea cu administrarea intravenoasã de albuminã umanã în
soluþie 5%, duce la o stabilizare a ascitei, care poate fi
ulterior bine controlatã prin dietã desodatã ºi diuretice.
În funcþie de experienþa diverselor centre ºi autori,
se contureazã mai multe atitudini terapeutice:
• mici paracenteze repetate ºi perfuzare de
albuminã în soluþie 5%, a câte 500 ml, duce la o
reducere traptatã a ascitei, cu o stare generalã
stabilã, un bun control pe termen lung al
recurenþei prin dietã ºi diuretice, fãrã necesitatea
spitalizãrii bolnavului;
• paracenteze voluminoase repetate (5 litri), cu o
perfuzare de câte 1000 ml de albuminã, în soluþie
30
5%, necesitând scurte spitalizãri pentru monito-
rizare hemodinamicã ºi renalã. Pe cazuri bine
evaluate se pot obþine rezultate foarte bune, cu
eradicãri ale ascitei ºi un bun control al recurenþei
prin continuarea dietei ºi a diureticelor. Aceasta
este metoda cea mai folositã, fiind comparabilã
sau chiar superioarã ºuntului peritoneo-venos
LeVeen39;
• paracentezã totalã, pentru secarea cvasi-
completã a ascitei ºi suplinire albuminicã 5%
(1000 ml/zi), cu spitalizare, monitorizare strictã a
funcþiei hemodinamice ºi renale ºi continuarea
tratamentului cu diuretice ºi restricþie a sodiului,
face parte din experienþa unor autori care au
comunicat rezultate satisfãcãtoare.27
7.2. Tratamente chirurgicale
a) ªunturile porto-sistemice.
Operaþiile de decompresie a hipertensiunii portale prin
ºunturi porto-sistemice tronculare, au fost descrise pe larg
în subcapitolele anterioare. ªunturile latero-laterale porto-
cave, mezo-cavale cu interpoziþie, ca ºi ºuntul spleno-
renal proximal, dupã splenectomie, au un efect favorabil
asupra ascitei, prin scãderea hipertensiunii portale în
teritoriul splanchnic ºi în ficat. Totuºi, în prezent, ºunturile
nu mai reprezintã o alternativã a tratamentelor conserva-
toare ale ascitei, datoritã riscului operator important ºi a
encefalopatiei consecutive. Indicaþia categoricã a ºuntu-
rilor latero-laterale se menþine doar în hipertensiunea
portalã posthepaticã, cu sindrom Budd-Chiari. În majo-
ritatea cirozelor hepatice ascitogene indicaþia ºunturilor
porto-sistemice se pune când în evoluþia bolii survin
hemoragiile prin rupturi variceale. De asemenea, ºuntul
transjugular TIPS, care în esenþã este tot un ºunt latero-
lateral, are un efect de scãdere treptatã a ascitei,
eliminând, totodatã, morbiditatea ºi mortalitatea datã de
ºunturile chirurgicale. TIPS-ul, având o valoare limitatã în
timp, este considerat ca o “punte” spre transplantul de
ficat, singurul tratament etiologic al hipertensiunii portale
ºi a complicaþiilor sale.
b) ªuntul peritoneo-venos LeVeen
Mai vechea idee de a drena ascita în circulaþia venoasã
sistemicã a fost materializatã în anul 1974 de chirurgul
LeVeen40 prin inventarea valvei unidirecþionale, care îi
poartã numele. ªuntul are un pol abdominal ºi un pol
jugular, constând dintr-un cateter siliconat, care
conduce ascita preluatã de valvã, în vena cavã
superioarã, pe calea venei jugulare drepte. Valva
unidirecþionalã se ataºeazã peretelui abdominal,
789
30 ªerban BANCU - CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE
Fig.26 Aplicarea ºuntului de drenaj ascitic, peritoneo-jugular,
LeVeen.
preperitoneal ºi este reglatã sã se deschidã atunci când
presiunea mai mare din cavitatea peritonealã depãºeºte
cu 3 cm-apã presiunea mai scãzutã din cavitatea
toracicã. Cateterul este condus pe un traiect subcutan,
presternal, fiind bine tolerat, timp îndelungat (Fig.26).
Simplitatea aparentã a operaþiei nu concordã întru
totul cu complexitatea fenomenelor consecutive. Scãde-
rea presiunii abdominale creºte întoarcerea venoasã,
care adãugatã fluidului ascitic aferent, duce la o
încãrcare a inimii drepte, urmatã de o mãrire considera-
bilã a volumului sanguin circulant. Fluxul renal ºi glome-
rular cresc. Acþiunea reninei ºi aldosteronului înceteazã,
scãzând reabsorbþia de apã ºi sodiu (vezi mai sus).
Astfel, diureza ºi natriureza spontanã creºte, reducând
ºi debitul de refacere a ascitei. Diureza se menþine
crescutã chiar ºi la bolnavii care, anterior, nu au rãspuns
la diuretice.
Indicaþia cea mai frecventã a ºuntului peritoneo-
venos este ascita netratabilã din ciroza hepaticã, fãrã
rãspuns la tratamentul conservator diuretic ºi dietetic
sau la încercãrile de paracentezã cu suplinire albumi-
nicã. Se considerã cã 10% dintre cirozele ascitogene
devin refractare la tratamentele conservatoare (corect
aplicate), opþiunile rãmase fiind ºuntul peritoneo-venos,
TIPS-ul ºi transplantul hepatic38. O altã indicaþie este
790
ascita postoperatorie, dupã intervenþii pe ficat cirotic
(rezecþii) sau pe sistemul port (ºunt spleno-renal distal,
deconexiuni azygo-portale), când acumularea masivã
de ascitã nu poate fi controlatã prin tratamentele
conservatoare descrise, compromiþând starea generalã
a bolnavilor ºi vindecarea plãgilor operatorii.
Contraindicaþiile sunt numeroase ºi stricte:
insuficienþa cardiacã dreaptã, ascita infectatã sau alte
surse de septicitate, hepatopatie în stadiu terminal, timp
de protrombinã peste 4 secunde, encefalopatie peste
gradul I, hemoragii prin varice esofagiene rupte,
abdomen acut chirurgical în antecedente, complicaþii ale
alcoolismului, malnutriþie severã.38,41
Anestezia localã este posibilã dar anestezia
generalã este mai confortabilã. Monitorizarea bolnavului
este obligatorie. Preoperator, se vor lua mãsuri de
excludere a oricãrei infecþii cutanate, iar flora intestinalã
va fi contracaratã cu antibiotice orale.
Tehnica operatorie. Timpul abdominal se executã
printr-o incizie transrectalã transversalã dreaptã, de 4-5
cm, sub marginea inferioarã (palpabilã) a ficatului sau
printr-o incizie oblicã în afara muºchiului drept abdominal.
Se disecã în profunzime pânã la fascia transversa-
lã, pe care se aplicã o bursã cu un fir rezistent. Prin bursã
se introduce un aspirator ºi se aspirã ascita complet,
evitând orice hemoragie, ca ºi pãtrunderea de aer în
cavitatea peritonealã. Capãtul abdominal al cateterului se
introduce liber în abdomen, pe acelaºi orificiu, compri-
mând manual peretele abdominal, pentru a nu pãtrunde
aer, pânã la strângerea etanºã a bursei. Valva LeVeen se
fixeazã extraperitoneal, sub teaca posterioarã. Cateterul
va fi condus subcutan, prin tunelizare, presternal, spre
vena jugularã dreaptã. Comprimând pe abdomen,
presiunea va deschide valva, umplând cateterul cu ascitã,
pentru a evacua aerul. Timpul jugular constã dintr-o micã
incizie cervicalã de descoperire a venei jugulare drepte.
Capãtul superior al cateterului se va introduce prin
jugularã pânã în vena cavã inferioarã ºi atriul drept, prin
control fluoroscopic. Poziþionarea corectã a tubului este
importantã pentru a reduce riscul ocluziei cateterului sau
a trombozei VCI. Funcþionarea unidirecþionalã a ºuntului
poate fi verificatã cu substanþã de contrast, injectatã
intraperitoneal, în apropierea cateterului. Pãtrunderea
aerului în montaj poate duce la o embolie aerianã mortalã.
De aceea, orice altã intervenþie pe abdomen necesitã o
suprimare, in prealabil, a ºuntului.
Postoperator se va asigura o suplinire albuminicã
a evacuãrii ascitei ºi se va continua monitorizarea
funcþiilor vitale. Diureza trebuie reglatã la minimum 60 ml
pe orã. Antibioterapia este foarte importantã, pentru
profilaxia infecþiilor.
Complicaþiile generale sunt cardio-circulatorii
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
(aritmii, edem pulmonar), tulburãri de coagulare,
hemoragii variceale. Debitul de refacere a ascitei poate
fi scãzut prin administrarea de diuretice selective, în
cantitãþi moderate.
Complicaþiile locale mai frecvente sunt: scurgerea de
ascitã prin plaga operatorie, deplasarea sau înfundarea
ºuntului, mai ales cu epiploon. Infecþia ºuntului este foarte
gravã, compromiþând întreaga operaþie.
Mortalitatea postoperatorie este de 5%.
Se apreciazã cã aproximativ 60% dintre bolnavii
care supravieþuiesc peste 18 luni, beneficiazã de o bunã
funcþionalitate a ºuntului LeVeen.37,42
c) ªuntul peritoneo-safen
Ideea de a drena ascita în vena safenã mare, prin acest
tip de ºunt de o surprinzãtoare simplitate, s-a
materializat doar în ultimii ani, putând afirma, în urma
comunicãrilor lui R. Adam, sau K. Vincze,43 cã operaþia
se va dezvolta începând cu secolul 21. Procedeul se
bazeazã pe faptul cã la nivelul crosei safene existã douã
valve care funcþioneazã ca un sistem antireflux, ceea ce
poate asigura, în mod natural, o drenare a ascitei în
sens peritoneo-venos.
Indicaþiile ºi contraindicaþiile sunt aceleaºi cu cele
descrise la ºuntul peritoneo-jugular.
Condiþia de bazã este o safenã sãnãtoasã, cu
valvele competente. Tehnica operatorie, aparent facilã,
se modificã de la un autor la altul, dar timpii operatori sunt
aceiaºi:
1. Incizie subinghinalã, de 7-8 cm, paralelã cu
ligamentul inghinal;
2. disecþia venei safene, pe o lungime de 10-12 cm,
începând de la vena femuralã ºi ligaturarea atentã
a tuturor colateralelor;
3. Incizie paralelã în regiunea inghinalã, ºi disecþie
largã, în profunzime, (ca la cura herniilor inghinale)
pânã la planul peritoneului. Expunerea perito-ne-
ului este uºuratã de prezenþa ºi presiunea ascitei;
4. Tunelizare subcutanã între cele douã incizii, pe
deasupra ligamentului inghinal;
5. Anastomozã safeno - peritonealã, termino-lateralã.
Acest timp este controversat. Unii autori folosesc
un tub siliconat introdus în vena safenã, pe care îl
implanteazã în cavitatea peritonealã, etanºeizând
cu 1-2 burse puse pe peritoneu. Alþi autori clampea-
zã foiþa peritonealã cu o pensã Satinski ºi efectuea-
zã o anastomozã de tip vascular, termino-lateralã,
între capãtul distal al safenei ºi o breºã corespun-
zãtoare, efectuatã pe peritoneu. La declampare, se
va evita introducerea de aer în circulaþia sanguinã.
Unele succese ale operaþiei au fost deja anunþate.
Rezultatele în timp vor face obiectul unor studii viitoare.
30
d) Extraperitonizarea ficatului drept – procedeu
românesc (Burlui).
Procedeul a fost introdus de Burlui44 în anul 1959 ºi
figureazã în Tratatul francez de tehnicã chirurgicalã, din
anul 1967.
Operaþia se bazeazã pe principiul de a transforma
ficatul într-un organ parþial retroperitoneal, deschizând
un larg câmp de resorbþie a ascitei în retroperitoneu.
Tehnicã operatorie. Intervenþia se efectueazã
printr-o incizie subcostalã lãrgitã, care permite o bunã
explorare ºi o evacuare a ascitei. Aplicarea retractorului
autostatic de rebord costal dã o mai bunã expunere a
ficatului ºi a cupolei diafragmatice drepte. Ficatul este
mobilizat în jos, pentru a expune reflexia peritonealã de la
nivelul ligamentului coronar. Se infiltreazã cu ser fiziologic
marginea diafragmaticã a ligamentului coronar (hidro-
disecþie). Se practicã o incizie a peritoneului diafragmatic,
paralelã cu ligamentul coronar, care se prelungeºte ºi pe
inserþia costalã dreaptã a diafragmului. Pãtrunzând blând,
cu degetul, sub foiþa peritonealã, vom desprinde, treptat,
un lambou peritoneal de pe diafragm, în sens postero-
anterior, cu precauþia de a nu dilacera musculatura frenicã
ºi a nu produce perforãri spre pleurã. Lamboul se va
prepara pânã în apropierea rebordului costal. Ficatul se
va repoziþiona sub acest lambou, a cãrei margine liberã se
poate sutura la peritoneul posterior subhepatic, deasupra
capsulei renale, îmbrãcând întreg lobul drept într-un
înveliº peritoneal (Fig.27). În cazul unui lob hepatic mare,
se va secþiona ºi peritoneul posterior, transversal pe polul
superior al rinichiului drept, preparând un al doilea
Fig.27 Decolarea prin hidrodisecþie ºi digitalã a peritoneului
parietal de pe diafragm. (dupã Burlui).
791
30 ªerban BANCU - CHIRURGIA HIPERTENSIUNII PORTALE
Fig.28 Sutura lambourilor peritoneale peste lobul drept al
ficatului, lãsând vezica biliarã intraperitoneal. (dupã Burlui).
lambou, inferior. Marginile corespunzãtoare ale celor
douã lambouri vor fi suturate între ele, peste faþa visceralã
a ficatului. Astfel, întreg lobul drept va fi extraperitonizat,
lãsând doar o breºã pentru vezica biliarã, care se va lãsa,
liberã, în cavitatea peritonealã (Fig.28).
Scãderea vizibilã a ascitei este evidentã înce-
pând, în medie, din sãptãmâna a treia, postoperator. În
experienþa autorului, operaþia a fost efectuatã, ca atare,
pentru ascitã refractarã la tratamentele conservatoare,
dar ºi ca procedeu asociat altor intervenþii, în cadrul
hipertensiunii portale.
BIBLIOGRAFIE
1. Chandler JG: The history of treatment of portal
hypertension. Arch Surg 128: 925-940, 1993.
2. Bismuth H, Sherlock DJ: Portosystemic shunting versus
liver transplantation for the Budd-Chiari Syndrome. Ann Surg 214: 581-
589, 1991.
3. Tanner NC: Direct operations in the treatment of the
complications of portal hypertension. J Int Coll Surg 36:308, 1961.
4. Bancu E, Papai Z: Tromboza axului venos spleno-portal
dupã splenectomie. Anastomozã mezenterico-cavã în “H”, cu grefon
de Dacron. Rev Med Tg Mureº 24: 104-106, 1969.
5. Warren WD, Zeppa R, Fomon JJ: Selective transsplenic
decompression of gastroesophageal varices by distal splenorenal
shunt. Ann Surg 166:437-445, 1967.
6. Starzl TE, Demetrias AJ, Van Thiel D: Medical progress -
liver transplantation. N Engl J Med 321:1914-1022, 1989.
7. Sugiura M, Futagawa S: A new technique for treating
esophageal varices. J Thoracic-Cardiovasc Surg 66:667-671, 1973.
8. Kuzmak LI: Use of the EAA stapler in transection of the
esophagus on severe hemorrhage from esophageal varices. Am J
792
Surg 141: 387-390, 1981.
9. Colapino R, Stronell R, Gildiner M et al.: Formation of
intrahepatic portosystemic shunts using a balloon dilatation catheter:
preliminary clinical experience. Am J Radiol 140:700-714, 1983.
10. Orloff MJ, Orloff MS, Rambotti M et al.: Is portal systemic
shunt worthwhile in Child class C cirrhosis ? Ann Surg 216:256, 1991.
11. Maros T, Lazar L, Seres-Sturm L: Anatomia descriptivã ºi
topograficã a omului. Vol.IV, curs litografiat, U.M.F. Tg.Mureº, 1974.
12. Starzl TE, Francavilla A, Halgrimson CG: The origin,
hormonal nature and action of hepatotrophic substances in portal
venous blood. Surg Gynecol Obstet 137:179-199, 1973.
13. Knechtle S: Portal Hypertension. Futura Publishing
Comp., Inc. Armonk NY. 1998.
14. Burlui D: The surgery of Portal Hypertension. Editura
Medicalã. Bucureºti. 1980.
15. Burlui D, Miulescu I, Raþiu O: Anastomozele porto-cave în
chirurgia hemoragiilor digestive superioare de origine portalã.
Chirurgia (Bucur) 9: 837-842, 1967.
16. Sarfeh IJ, Rypins EB, Mason GR: A systematic appraisal
of portocaval H-graft diameters: Clinical and hemodynamic
perspectives. Ann Surg 204: 356, 1986.
17. Burlui D, Raþiu O: Vena ombilicalã în chirurgia porto-
hepato-biliarã. Editura Medicalã. Bucureºti. 1970.
18. Burlui D, Constantinescu C, Miulescu I et al.: Anastomoza
spleno-renalã în chirurgia hipertensiunii portale. Chirurgia (Bucur)
3:193-205, 1974.
19. Drapanas T: Interposition mesocaval shunt for treatment
of portal hypertension. Ann Surg 176: 435, 1972.
20. Setlacec D, Florea-Panait N, Popovici A et al.:
Tratamentul hipertensiunii portale prin obstacol prehepatic. Chirurgia
(Bucur) 5:389-401, 1969.
21. Smith RB, Warren WD, Sslam AA: Dacron interposition
shunts for portal hypertension: An analysis of morbidity correlates. Ann
Surg 192: 9, 1980.
22. Inokuchi K: A selective portocaval shunt. Lancet 2: 51,
1968.
23. Warren WO: Presidential address: Reflections on the
early development of portocaval shunts. Ann Surg 191: 519-527, 1980.
24. Rösch J, Hanafee W, Snow H: Transjugular intrahepatic
portocaval shunt. Am J Surg 121: 588-592, 1971.
25. Sarfeh IJ, Rypins EB: Partial versus total portocaval shunt
in alcoholic cirrhosis. Ann Surg 219: 353, 1994.
26. Inokuchi K, Kobayashi M, Kusaba A et al: New selective
decompression of esophageal varices. By a left gastric venous-caval
shunt. Arch Surg 100:157-162, 1970.
27. Harrison’s – Principles of internal medicine 12th Ed.,1991,
12: 1345.
28. Bancu ª, Moldovan O, Jimboreanu o, Zamfir D, Borz D:
ªunt iliaco-mezenterico-atrial pentru sindrom Budd-Chiari cu trombozã
extensivã de venã cavã inferioarã. Chirurgia (Bucur) 3:165-169, 1998.
29. Huguet C: Interposition meso-ccaval shunt for chronic
primary occlusion of the hepatic veins. Surg Gynecol Obstet 148:691,
1979.
30. Chapman JE, Ochsner JL: Iliac-mesenteric-atrial shunt
procedure for Budd-Chiari syndrome complicated by inferior vena
caval thrombosis. Ann Surg 23:1031, 1978.
31. Resnick RH, Iber FL, Ishihara AM: A controlled study of
the therapeutic portacaval shunt. Gastroenterology 67:843, 1974.
32. Bancu E: Encefalopatia porto-hepaticã. În “Patologia
sistemului cav inferior”, Editura Medicalã. Bucureºti. 1973, 380-397.
33. Boerema I, Klopper PJ, Hosher AA: Transabdominal
 Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI 30

ligation-resection of the esophagus in cases of blooding esophageal

varices. Surgery 67: 409-413, 1970.
34. Tuttle-Newhall JE, Clavien PA: Devascularization
procedures in the treatment of portal hypertension. În Portal
Hypertension: A Multidisciplinary Approach to Current Clinical
Management. Knechtle SJ (Ed.). Futura Publishing Company, Inc.;
Armonk, NY, 1998.
35. Idezuki Y, Kokudo N, Sanjo K, Bandai Y: Sugiura
procedure for management of variceal bleeding in Japan. World J Surg
18: 216, 1994.
36. Wexler MJ: Treatment of bleeding esophageal varices by
transabdominal esophageal transection with the EAA stapling
instrument. Surgery 88:406-416, 1980
37. Greig PD: Peritoneo-venous Shunting for Ascites. În
Portal Hypertension: A Multidisciplinary Approach to Current Clinical
Management. Knechtle SJ (Ed.). Futura Publishing Company, Inc.
Armonk, NY. 1998, 203-212.
38. Greig PD, Blendis LM, Langer B, Taylor BR et al.: Renal
and hemodynamic effects of the peritoneovenous shunt: II. Long-term
effects. Gastroenterology 80:119, 1981.
39. Gines P, Arroyo V, Quintero E et al.: Comparison of
paracentesis and diuretics in the treatment of cirrhosis and ascites.
Gastroenterology 93:234, 1987.
40. Le Veen HH, Christoudias G, Ip M., Luft R et al.:
Peritoneovenous shunting for ascites. Ann Surg 180:580, 1974.
41. Gordon J, Colapinto R, Abecassis M et al: Transjugular
intrahepatic portosystemic shunt: A nonoperative approach to life
threatening variceal bleeding. Can J Surg 30:45-49, 1987.
42. Dorenwend M, Saddekni S, Memel DS: Clinical outcome,
shunt patency and survival after transjugular intrahepatic
portosystemic shunt. Gastroenterology 106:A885, 1994.
43. Vincze K, Halmos F: First Experiences of Drainage
Operation of Refractory Ascites Performed with Saphenous Valves.
Magyar Sebeszet 53:213-215, 2000.
44. Burlui D, Raþiu O, Albu E: Extraperitonizarea lobului
hepatic drept în tratamentul chirurgical al cirozei hepatice ascitogene.
Chirurgia (Bucur) 4:615-623, 1961.

793