See

discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/286925877

Ghid practic de reconstructie anatomica a

ligamentului incrucisat anterior

Book January 2015

CITATIONS READS

0 65

1 author:

Adrian Todor
Iuliu Haieganu University of Medicine and Pharmacy
18 PUBLICATIONS 6 CITATIONS

SEE PROFILE

All content following this page was uploaded by Adrian Todor on 01 August 2016.

The user has requested enhancement of the downloaded file. All in-text references underlined in blue are added to the original document
and are linked to publications on ResearchGate, letting you access and read them immediately.
 Adrian Todor
Clinica de Ortopedie i Traumatologie Cluj-Napoca
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Disciplina de Ortopedie i Traumatologie

GHID PRACTIC
DE RECONSTRUCIE ANATOMIC
A LIGAMENTULUI NCRUCIAT ANTERIOR

2015

1
 Editura NAPOCA STAR
Piaa Mihai Viteazul nr. 34/35, ap. 19
e-mail: contact@napocastar.ro
www.edituranapocastar.ro
tel./fax: 0264/432.547
mobil: 0761/711.484, 0740/167.461
Director: Dinu Virgil Ureche

ISBN 978-606-690-298-4

Toate drepturile asupra acestei ediii aparin autorului.

Nici o parte din aceast lucrare nu poate fi reprodus sub nici o form, prin nici un mijloc mecanic sau
electronic, sau stocat ntr-o baz de date fr acordul prealabil, n scris, al autorilor.

2
 CUPRINS

Prefa (Florin Ramadani)............................................................................................................... 4

1. Anatomia i biomecanica ligamentului ncruciat anterior ..................................................... 5

2. Reconstrucia anatomic single bundle a ligamentului ncruciat anterior .......................... 15

3. Tipuri de autogrefe pentru reconstrucia ligamentului ncruciat anterior .......................... 41

3.1. Autogrefonul os-tendon patelar-os ................................................................................... 41
3.2. Autogrefonul din tendoanele muchilor ischiogambieri, Semitendinos i Gracilis ........... 51
3.3. Autogrefonul cvadricipital liber.......................................................................................... 61

4. Reconstrucia anatomic double bundle a ligamentului ncruciat anterior ........................ 73

4.1. Ghid de reconstrucie anatomic individualizat single bundle i double bundle a
ligamentului ncruciat anterior ................................................................................................ 74
4.2. Reconstrucia anatomic double bundle cu autogrefon Semitendinos i Gracilis ............ 78
4.3. Reconstrucia anatomic double bundle cu autogrefon cvadricipital liber....................... 91

5. Recuperarea funcional dup reconstrucia anatomic a ligamentului

ncruciat anterior ....................................................................................................................... 101

Bibliografie .............................................................................................................................. 106

3
 Prefa

Nevoia de a-i ajuta i de a le da posibiltatea colegilor care se vor ocupa de chirurgia

artroscopic i reconstrucia artroscopic a ligamentului ncruciat anterior l-a determinat pe
doctorul Adrian Todor s scrie o asemenea carte, care va fi la ndemna fiecruia. Citind cartea i
analiznd tot cuprinsul se vede c aceast monografie cuprinde toate detaliile necesare
cunoaterii acestei patologii. ncepnd cu istoricul, anatomia, datele biomecanice, continund cu
metodele terapeutice i apoi cu recuperarea, cartea cuprinde att din aspect didactic, ct i din cel
practic, toate informaiile privind leziunile i tratamentul modern artroscopic al rupturilor
ligamentului ncruciat anterior.
Experiena domnului doctor n acest domeniu, materialul propriu folosit au determinat ca
aceast carte s aib o valoare i mai mare autentic i profesional. Imagistica este bine pus la
punct, orientat foarte practic, dar i cu aspecte teoretice. Calitatea imaginilor i figurilor este
foarte bun i foarte evident.
Aadar, recomand tuturor colegilor tineri, rezidenilor, ns i celor care deja au o
experien, s foloseasc acest manual de artroscopie, s le fie tot timpul la ndemn, pentru un
ajutor teoretic i mai ales practic.
Folosirea informaiilor din paginile acestei cri va duce la evitarea greelilor de
strategie, planificare preoperatorie, dar i la rezolvarea dificultilor intraoperatorii i, nu n
ultimul rnd, a erorilor tehnice.
M bucur faptul c am avut ocazia s citesc printre primii aceast monografie i s fiu
invitat s scriu aceast prefa pentru o carte care are ca subiect una dintre preocuprile mele
favorite, care cu siguran n viitorul apropiat se va extinde ca indicaii i ca tehnici. De aceea,
orice pas n cunoaterea acestei tehnologii va fi n folosul pacientului i al recuperrii rapide a
acestuia n urma actului chirurgical artroscopic.
La final, l felicit pe autor pentru aceast carte i i sugerez s continue activitatea lui
publicistic n acest domeniu.
Florin Ramadani, MD, PhD
Klinikum Wels-Grieskirchen, Wels, Austria

4
 1. Anatomia i biomecanica ligamentului ncruciat anterior

Anatomia ligamentului ncruciat anterior (LIA) a fost ndelung studiat, cu informaii datnd
nc din 3000 . Hr., descrise pe papirusuri egiptene. n 1543, autorul Andreas Vesalius a publicat
o serie de cri de anatomie, De Humani Corporis Fabrica Libris Septum, unde apare descris i
LIA.

LIA este compus din dou fascicule distincte, descrise nc din 1938 de Palmer et al. [1], n
1944 de Abbot et al. [2], iar n 1975 de Girgis et al. [3]. Cele dou fascicule sunt denumite
anteromedial (AM) i posterolateral (PL) dup poziia de inserie pe tibie [4]. Chiar dac cele
dou fascicule nu sunt complet separate i independente, aceast descriere relev cel mai bine i
mai fidel anatomia funcional a LIA. Astfel, fibrele fasciculului AM se inser pe poriunea
anteromedial a amprentei tibiale, iar fibrele fasciculului PL se inser pe poriunea
posterolateral a amprentei tibiale (fig. 1). n extensie complet a genunchiului, la nivel femural,
fasciculul AM ocup o poziie proximal din amprenta LIA, iar fasciculul PL ocup o poziie
mai distal, aproape de suprafaa articular. Cnd genunchiul se afl la 90 de flexie, la nivel
femural, cele dou fascicule sunt aproape paralel poziionate, originea fasciculului PL fiind
anterioar fa de cea AM (fig. 2).

Astfel, LIA are originea pe faa medial a condilului femural lateral, are o direcie oblic,
dinspre lateral i posterior spre medial i anterior i se inser pe o arie larg la nivel central i
anterior pe platoul tibial [4] avnd o lungime total de aproximativ 32 mm. Cele dou fascicule
difer n lungime, cel AM fiind mai lung dect fasciculul PL, dar au diametre similare (fig. 3)
[5].

La nivelul feei mediale a condilului femural lateral exist o proeminen osoas denumit
residents ridge [6, 7, 8]. Cu genunchiul n poziie operatorie, de flexie la 90, are o direcie
orizontal (fig. 4, 5). Prin studii anatomice s-a concluzionat c aceast proeminen osoas
delimiteaz poziia cea mai anterioar a inseriei femurale a LIA [8, 9]. Ferretti et al., ntr-un
studiu de anatomie efectuat histologic pe 7 piese de fetui umani, macroscopic pe 16 piese de
cadavru i artroscopic pe 60 de pacieni au identificat dou proeminene osoase la nivelul

5
inseriei femurale a LIA [10]. Prima, cu o direcie dinspre proximal spre distal, denumit lateral
intercondilar ridge sau residents ridge a fost observat n toate cazurile. A doua proeminen
osoas, cu o direcie anteroposterioar ce separ fasciculele AM i PL a fost observat la 6 din
cei 7 fetui, la 50 din cele 60 de artroscopii i la 13 piese de cadavru. Au denumit-o lateral
bifurcate ridge (Fig. 6, 7, 8)

Fig. 1 Reprezentare schematic a inseriei tibiale a fasciculelor AM i PL

Fig. 2 Reprezentare schematic a inseriei femurale a fasciculelor AM i PL

6
 Fig. 3 Fasciculele AM i PL excizate

Fig. 4 Imagine artroscopic cu evidenierea residents ridge i originea celor dou fascicule
(genunchi drept)

7
 Fig. 5 Imagine artroscopic cu evidenierea residents ridge (genunchi stng)

Fig. 6 Cele dou proeminene osoase de pe faa mediala a condilului femural lateral

8
Fig. 7 Imagine CT 3D cu cele dou proeminene osoase de pe faa mediala a condilului femural lateral

Fig. 8 Imagine artroscopic cu cele dou proeminene osoase de pe faa mediala a condilului femural
lateral (genunchi stng)

9
 Cele dou fasicule ale LIA au un comportament diferit n timpul micrilor de flexie-extensie
ale genunchiului. Cnd genunchiul se afl n extensie complet, inseriile femurale sunt orientate
vertical, iar cele dou fascicule sunt dispuse paralel (fig. 9). Pe msur ce genunchiul se flecteaz
spre 90, inseria femural a fasciculului AM se deplaseaz spre posterior i inferior, iar inseria
fasciculului PL se deplaseaz spre anterior i superior [4, 5]. Aceast schimbare n orientarea
inseriilor face ca fasciculele s se ncrucieze i s se roteasc unul fa de cellalt (fig. 10).

Studiile au artat faptul c fasciculul PL este tensionat n extensie, iar n flexie devine relaxat
(fig. 11). Fasciculul AM este mai relaxat n extensie i se tensioneaz cnd genunchiului ajunge
la aproximativ 60 de flexie [4, 11].

Aceast distribuie a fasciculelor LIA pe tot parcursul micrii genunchiului are consecine
biomecanice importante i explic rolul complex pe care l are LIA n stabilitatea articulaiei.
Conform studiului efectuat de Gabriel MT et al., la o for de translaie anterioar aplicat
genunchiului tensiunea fasciculului PL este maxim n extensie complet i scade treptat cu
creterea flexiei. Tensiunea n fasciculul AM este mai mic dect n cel PL la extensie complet,
crete progresiv cu flexia pn la un maxim n jurul flexiei de 60, apoi scade cnd genunchiul
ajunge la 90 de flexie. Cnd genunchiul este supus unei fore de rotaie, tensiunea n fasciculul
PL este maxim la o flexie de 15 i mai mic la o flexie de 30, iar tensiunea n fasciculul AM
este similar la 15 i 30 de flexie. Acest studiu arat importana fasciculului PL n stabilitatea
genunchiului, n special n extensie [11].

Un alt aspect important privind anatomia LIA este dat de variabilitatea dimensiunilor
inseriilor femural i tibial. ntr-un studiu publicat n 2011, Kopf et al. au evaluat, in vivo,
variabilitatea dimensiunilor inseriilor LIA, pe un lot mare de pacieni la care au efectuat
artroscopie i au corelat aceste valori cu caracteristicile fizice ale pacienilor (greutate, nlime,
indice de mas corporal) [12].

10
 Fig. 9 Dispunerea fasciculelor AM i PL n extensie

Fig. 10 Dispunerea fasciculelor AM i PL n flexie de 90

11
 Fig. 11 Imagine artroscopic evideniind un fascicul PL relaxat (poziie operatorie de flexie 90,
genunchi drept)

Dimensiunea medie a inseriei tibiale a fost de 17 mm +/- 2 mm cu variaii ntre 12 i 22 mm,

iar cea a inseriei femurale de 16,5 mm +/- 2 mm cu variaii ntre 12 i 20 mm. Corelaia ntre
aceste dimensiuni i caracteristicile fizice ale pacienilor a fost mic. Aceste valori pot fi
aproximate preoperator pe seciunile sagitale ale RMN ului (fig. 12, 13, 14, 15) sau msurate
intraoperator.

Studii privind kinematica genunchiului au demonstrat modificri aprute la pacienii cu

ruptura a LIA. Chen et al. au demonstrat c lipsa LIA produce o subluxaie posterioar a
condilului femural lateral i o rotaie extern excesiv la primele grade de flexie a genunchiului
[13]. Waite et al. au studiat kinematica in vivo n timpul alergrii i pivotrii i au observat
micri de rotaie anormal la pacienii cu ruptur a LIA [14].

12
 Fig. 12 i 13 Pacieni cu inserii femurale de dimensiuni diferite, msurate pe RMN

Fig. 14 i 15 Pacieni cu inserii tibiale de dimensiuni diferite, msurate pe RMN

Alt studiu a demonstrat o rotaie intern excesiv n timpul mersului la pacienii cu ruptura a
LIA [15]. Astfel, LIA are un rol important n stabilitatea anteroposterioar i rotatorie a
genunchiului att n timpul activitilor uzuale ct i a celor intense prin meninerea unei poziii
normale de contact femurotibial, rol la care particip ambele fascicule ale ligamentului [4].

13
 n urma studiilor de anatomie i biomecanic, cercetrile s-au ndreptat spre tehnicile
chirurgicale de reconstrucie anatomic single sau double bundle ale LIA pentru a observa n ce
msur se poate restabili kinematica normal a genunchiului. Studiul efectuat de Herbort M at al.
privind influena poziionrii grefei asupra kinematicii genunchiului a demonstrat restabilirea
aproape de normal a stabilitii genunchiului cnd grefa a fost poziionat reproducnd fasciculul
AM fa de o gref poziionat neanatomic [16]. La fel, studiul efectuat de Debandi A et al.,
demonstreaz o stabilitate rotaional superioar n urma reconstruciei anatomice SB fa de una
convenional, neanatomic [17]. Hussein M et al., ntr-un studiu prospectiv, randomizat, au
comparat rezultatele clinice dup reconstrucia neanatomic SB, anatomic SB i anatomic DB,
incluznd 281 pacieni cu o perioad de urmrire de 3-5 ani. Au concluzionat c tehnica
anatomic de reconstrucie DB este semnificativ superioar tehnicii neanatomice SB i mai bun
dect cea anatomic SB. De asemenea au artat superioritatea tehnicii anatomice SB fa de cea
convenional, neanatomic SB [18].

n concluzie, LIA este compus din dou fascicule, cel puin din punct de vedere funcional,
distincte, denumite AM i PL. Aceste fascicule au puncte specifice de inserie n genunchi, fapt
ce explic relaia lor complex n timpul micrii de flexie-extensie precum i rolul lor diferit n
biomecanica i stabilitatea genunchiului [4]. Cunoaterea acestor date de anatomie este esenial
n reconstrucia LIA i trebuie luate n considerare pentru a putea obine cel mai bun potenial
pentru un rezultat favorabil, att imediat ct i la distan.

14
 2. Reconstrucia anatomic single bundle a ligamentului
ncruciat anterior

Cunotinele tot mai avansate privind anatomia LIA, precum i dorina de a mbunti
rezultatele reconstruciei ligamentare au dus la dezvoltarea tehnicilor operatorii i ndreptarea lor,
tot mai mult spre anatomia LIA. Dei termenul de reconstrucie anatomic a LIA este nc
subiect de controvers, dup unii autori consacrai n domeniu, acesta se definete ca restaurarea
funcional a LIA la dimensiunile sale native, orientarea colagenului i a inseriilor [19]. Chiar
dac unele deziderate nu pot fi nc atinse, plasarea corect, anatomic a tunelurilor femural i
tibial este primul pas spre o reconstrucie anatomic a LIA. Acest fapt elimin cea mai frecvent
cauz de eec a reconstruciei LIA, i anume, plasarea eronat a tunelurilor.

Pentru o bun reconstrucie anatomic single bundle (SB) este necesar nelegerea anatomiei
double bundle (DB) a LIA. Recomandm plasarea tunelurilor mid-bundle, n centrul amprentei
femurale i tibiale a LIA, i anume, ntre fasciculele AM i PL (fig. 16, 17) [19, 20].

Fig. 16 Reprezentare schematic a poziiei tunelurilor anatomic mid-bundle

15
 Fig. 17 Reprezentare schematic a poziiei tunelurilor anatomic mid-bundle (linia roie)

n acest capitol vom prezenta tehnica utilizat de noi pentru plasarea anatomic a tunelurilor
n cadrul reconstruciei SB a LIA.

Poziionarea pacientului

` Pentru un acces facil la nivelul genunchiului i posibilitatea de a efectua uor hiperflexia

necesar n timpul interveniei chirurgicale recomandm plasarea pacientului n decubit dorsal
fr a rupe masa de operaie. Poziia operatorie a genunchiului, n flexie de 90 se menine
printr-un suport poziionat la nivelul piciorului i unul la nivelul oldului. Din aceast poziie,
hiperflexia genunchiului se obine i se menine foarte uor (fig. 18, 19)

Artroscopia diagnostic

Dup izolarea standard a cmpului operator i umflarea garoului, intervenia ncepe cu

artroscopia diagnostic. Pentru aceasta se vor utiliza 3 portaluri, tehnic descris de Araujo PH et
al. i Cohen SB et al. [21, 22] (fig. 20). Primul portal care se practic este cel anterolateral nalt
(AL). Poziia acestui portal este la nivelul polului inferior al patelei i la 0,5-1 cm lateral de
tendonul rotulian, cu genunchiul la 90. Recomandm poziionarea lamei bisturiului spre
superior pentru a evita lezarea meniscului sau a cartilajului articular. Acest portal evit

16
penetrarea grsimii Hoffa i permite inspecia articulaiei femuropatelare, a compartimentelor
medial i lateral precum i o vizualizare foarte bun a inseriei tibiale a LIA (fig. 21).

Fig. 18 Poziia operatorie cu genunchiul n flexie de 90

Fig. 19 Poziie operatorie cu genunchiul n hiperflexie

17
Fig. 20 Cele trei portaluri utilizate pentru reconstrucia anatomic a LIA

Fig. 21 Vizualizarea amprentei tibiale prin portalul AL (genunchi drept)

18
 Urmtorul portal care se efectueaz este cel central. Acest portal este esenial pentru o
reconstrucie anatomic precis. Permite vizualizarea foarte bun a amprentei femurale, a
anatomiei inserionale a fasciculelor AM i PL la nivel femural, precum i identificarea resident
ridge si bifurcate ridge, structuri ce trebuie s ghideze chirurgul n plasarea corect a tunelului
sau tunelurilor femurale pentru o reconstrucie cu adevrat anatomic [22]. Astfel, vizualizarea
amprentei femurale a LIA este net superioar celei obinute prin portalul AL, clasic utilizat ca
portal de vizualizare (fig. 22).

Pentru crearea acestui portal, iniial se introduce un ac prin treimea medial a tendonului
rotulian sau imediat medial de marginea tendonului. Se urmrete poziionarea acului n centrul
niei intercondiliene, n centrul amprentei tibiale a LIA, imediat superior de ligamentul
intermeniscal transvers (fig. 23, 24). Deci, plasarea acestui portal se face n funcie de anatomia
intraarticular a fiecrui pacient, nu n funcie de repere exterioare. Recomandm utilizarea unei
lame de bisturiu nr. 11 cu tiul orientat superior pentru a nu seciona ligamentul intermeniscal.
Lama se poziioneaz vertical n lungul fibrelor tendonului rotulian, dac portalul este
transtendions.

Fig. 22 Stnga Camera n portalul AL, Dreapta Camera n portalul central. Se observ diferena de
vizualizare a amprentei femurale a LIA (genunchi drept)

19
Fig. 23 Ac poziionat n centrul niei intercondiliene pentru localizarea portalului central.

Fig. 24 Ac poziionat n centrul niei intercondiliene pentru localizarea portalului central

20
 Apoi se creeaz portalul anteromedial (AM), portal utilizat, n principal pentru forarea
tunelului femural. De asemenea, este foarte important a se utiliza un ac pentru localizarea exact
a locului unde se efectueaz acest portal. Cu artroscopul n portalul AL i cu orientarea cablului
de lumin spre lateral, unghiul de vizualizare se va afla spre cornul anterior al meniscului medial
i spre capsula anteromediala unde va fi plasat portalul. Orientarea corect a acului va fi la 5-6
mm superior de cornul anterior al meniscului medial i la aproximativ 3 mm distan de condilul
femural medial (fig. 25, 26). Aceast poziionare va permite forarea tunelului femural fr a
produce leziuni iatrogene asupra acestor structuri. De asemenea, avansnd cu acul spre inseria
femural a LIA, se poate verifica accesul i unghiul de atac asupra punctului unde se va fora
tunelul femural. Pentru crearea acestui portal, de asemenea, se utilizeaz lama de bisturiu nr. 11
dar incizia va fi orizontal (fig. 27)

Fig. 25 Ac plasat pentru crearea portalului AM, deasupra meniscului medial

21
Fig. 26 Ac plasat n portalul AM. Se urmrete existena a cel puin 3 mm fa de condilul femural
lateral

Fig. 27 Utilizarea lamei de bisturiu nr. 11 pentru crearea portalului AM

22
 Cu camera plasat n portalul AL se poate inspecta ntreaga articulaie, iar dup identificarea
eventualelor leziuni asociate i tratamentul corespunztor al acestora se direcioneaz atenia spre
nia intercondilian i se evalueaz ruptura LIA i amprentele existente. Pstrnd camera n
portalul AL se evalueaz amprenta tibial i se identific inseria fasciculului PL i a celui AM
(fig. 28, 29). Apoi se msoar lungimea amprentei prin introducerea unei rigle prin portalul
central (fig. 30, 31). n acest fel se poate alege centrul amprentei tibiale pentru viitorul tunel,
astfel nct acesta s fie plasat ntre fasciculele AM i PL, cu scopul de a reconstrui parte din
fiecare fascicul.

Fig. 28 Evaluarea amprentei tibiale i identificarea inseriei fasciculelor AM i PL.

Camera n portalul AL

Apoi, atenia se direcioneaz asupra amprentei femurale. Camera se introduce n portalul

central de unde se poate vizualiza cu acuratee faa medial a condilului femural lateral. De
asemenea se identific originea fasciculului AM i PL, precum i proeminenele osoase, (resident
ridge i bifurcate ridge) dac sunt prezente (fig. 32, 33). Pentru aceasta se poate utiliza shaverul
sau cauterul (Fig. 34, 35)

23
Fig. 29 Evaluarea amprentei tibiale i identificarea inseriei fasciculelor AM i PL.

Fig. 30 Msurarea amprentei tibiale. Rigla introdus prin portalul central

24
 Fig. 31 Msurarea amprentei tibiale. Rigla introdus prin portalul central

Fig. 32 La nivel femural se evideniaz originea fasciculelor PL i AM, precum i resident ridge
(sgei) i bifurcate ridge (stelue). Camera n portalul central. Genunchi drept

25
Fig. 33 La nivel femural se evideniaz originea fasciculelor PL i AM, precum i resident ridge i
bifurcate ridge. Camera n portalul central. Genunchi stng

Fig. 34 Marcarea originii fasciculului PL cu cauterul

26
 Fig. 35 Marcarea originii fasciculului AM cu cauterul

De asemenea, amprenta femural poate fi msurat cu rigla. Astfel se poate identifica

centrul amprentei femurale i plasarea anatomic a tunelului. Pentru aceasta, camera se introduce
n portalul AM i rigla se introduce n portalul central (fig. 36 i 37).

Dup identificarea acestor repere anatomice, plasarea anatomic a tunelului femural

devine posibil. Nu recomandm utilizarea ghidurilor cu offset care nu in cont de anatomia
pacientului pentru plasarea tunelului femural.

Cu genunchiul la 90 i meninnd artroscopul n portalul central, se introduce o bro de

microfracturi prin portalul anteromedial ntre originea fasciculelor PL i AM identificate
anterior, n centrul amprentei femurale a LIA i se marcheaz originea tunelului femural (fig. 38,
39).

27
Fig. 36 Msurarea amprentei femurale. Camera n portalul AM, rigla n portalul central. Genunchi
drept

Fig. 37 Msurarea amprentei femurale. Camera n portalul AM, rigla n portalul central. Genunchi
drept

28
Fig. 38 Marcarea originii tunelului femural cu broa de microfracturi n centrul inseriei femurale,
ntre originea fasciculelor AM i PL. Camera n portalul central. Genunchi drept.

Fig. 39 Marcarea originii tunelului femural cu broa de microfracturi n centrul inseriei femurale,
ntre originea fasciculelor AM i PL. Camera n portalul central. Genunchi stng

29
 Figura 40 arat marcajul plasat anatomic n centrul inseriei femurale i un ghid cu offset
plasat prin portalul anteromedial n spatele notchului (tehnic clasic pentru efectuarea tunelului
femural). Se observ locul diferit unde ar fi plasat tunelul prin aceast metod fa de centrul
anatomic al amprentei femurale (fig. 40). Acest aspect a fost demonstrat i de autorii Celentano
U et al. [23].

Fig. 40 Diferena ntre marcajul central n amprenta femural i cel indicat de broa prin ghidul cu
offset introdus prin portalul anteromedial

Dup marcarea originii tunelului femural, se introduce broa ghid prin portalul
anteromedial n acest marcaj (fig. 41) i se flecteaz genunchiului la aproximativ 120. Apoi
broa se introduce motorizat pn trece de corticala femural lateral. Meninnd genunchiul n
hiperflexie i camera n portalul central pe broa ghid se introduce burghiul pentru pasajul
butonului extracortical (4,5 5 mm diametru). Aceast etap este necesar dac se utilizeaz
astfel de fixare la nivel femural. Acest tunel iniial se efectueaz transcortical, iar apoi se extrage
burghiul i broa ghid. Meninnd hiperflexia se msoar lungimea total a distanei bicorticale
femurale. Aceast distan va avea o valoare, cel mai frecvent, situat ntre 30 i 40 mm dac
tunelul este anatomic (fig. 42)

30
Fig. 41 Broa ghid introdus prin portalul AM n marcajul efectuat anterior. Camera n portalul
central. Genunchi stng

Fig. 42 Msurarea distanei bicorticale femurale. n acest caz este 40 mm

31
 Dup aceast etap se reintroduce broa ghid pn perforeaz tegumentul la nivelul feei
laterale a coapsei i se foreaz tunelul femural de diametru corespunztor, n funcie de diametrul
grefei (fig. 43). Se oprete burghiul la aproximativ 5 mm de corticala femural lateral. Dup
retragerea burghiului i inspecia tunelului femural se introduce firul de traciune, ataat de broa
ghid, pn la originea tunelului femural, pentru a putea fi recuperat ulterior (fig. 44).

n situaia n care reperele anatomice de la nivelul feei mediale a condilului femural lateral
(amprenta LIA, resident ridge, bifurcate ridge) nu sunt prezente sau nu pot fi identificate, situaie
ntlnit uneori n cazurile cronice, pot fi utilizate alte metode pentru plasarea anatomic a
tunelului femural. Autorii Martins CAQ et al. i van Eck CF et al. recomand plasarea tunelului
n aria 30-35% inferioar a feei mediale a condilului femural lateral, aproximativ la jumtatea
distanei dintre suprafaa articular i spatele notchului, cu genunchiul n poziie operatorie de
90 [19, 24] (fig. 45).

Fig. 43 Forarea tunelului femural. n acest caz 35 mm

32
 Fig. 44 Tunel femural anatomic cu fir de traciune

Fig. 45 Reprezentare schematic a ariei deasupra inseriei LIA ntr-un caz cronic. Plasarea tunelului se
va face sub aceast arie

33
 Dup identificarea aproximativ a acestei zone se marcheaz originea tunelului femural cu
broa de microfracturi (fig. 46, 47). Pentru o plasare corect a tunelului recomandm verificarea
poziiei marcajului cu rigla artroscopic. Pentru aceasta se transfer camera artroscopului n
portalul AM i se introduce rigla prin portalul central. Iniial se verific distana fa de spatele
notchului i fa de suprafaa articular a condilului femural lateral (fig. 48). Apoi, pentru a evita
plasarea prea posterioar a tunelului i eventualitatea perforrii corticalei posterioare se msoar
i distana pn la aceasta. Recomandm existena a 5-6 mm ntre marcaj i corticala posterioar
(fig. 49). O metod similar de plasare a tunelului femural a fost studiat i validat de ctre Bird
JH et al. [25].

Fig. 46 Caz cronic. Marcarea originii teoretice a tunelului femural cu broa de microfracturi

34
 Fig. 47 Caz cronic. Marcaj femural efectuat

Fig. 48 Caz cronic. Msurarea locaiei marcajului fa de spatele notchului i suprafaa articular

35
 Fig. 49 Caz cronic. Msurarea distanei ntre marcaj i corticala posterioar

Dup efectuarea tunelului femural i introducerea firului de traciune urmeaz efectuarea

tunelului tibial. Camera se introduce n portalul AL i se inspecteaz amprenta tibial. Ghidul
pentru introducerea broei se seteaz ntre 45 i 55, cel mai frecvent la 50 i se plaseaz n
centrul amprentei tibiale a LIA. Pentru acuratee este important s pstrm ct mai mult din
amprenta tibial n timpul artroscopiei i s o utilizm ca i ghid n plasarea tunelului tibial.

Ghidul tibial se introduce prin portalul AM ntre fasciculele AM i PL ale amprentei tibiale
(fig. 50). Apoi, se introduce broa prin ghidul tibial urmrind artroscopic apariia acesteia n
centrul amprentei, intraarticular (fig. 51)

36
Fig. 50 Ghidul tibial plasat n centrul amprentei, ntre fasciculul PL i AM. Camera n portalul AL.
Genunchi drept.

Fig. 51 Broa ghid n centrul amprentei tibiale. Camera n portalul AL. Genunchi drept

37
 n cazurile in care amprenta tibial nu poate fi identificat, cum se ntmpl n unele
rupturi cronice, pot fi utilizate alte repere. Recomandm msurarea distanei dintre ligamentul
ncruciat posterior si ligamentul intermeniscal transvers i plasarea broei ghid i a tunelului la
jumtatea acestei distane.

Dup plasarea broei ghid n centrul amprentei se foreaz tunelul tibial cu burghiul de
aceeai grosime cu grefa (fig. 52).

Urmeaz retragerea firului de traciune din tunelul femural. Pentru aceasta plasm camera
n portalul central si introducem palpatorul sau pensa grasper prin portalul AM i retragem firul
de traciune pn la nivelul portalului. Apoi se introduce pensa grasper prin tunelul tibial i firul
de traciune se retrage prin acest tunel (fig. 53). Firele ataate butonului extracortical sunt
tracionate cu ajutorul firului, intraarticular i la exterior prin tunelul femural. Apoi grefa este
introdus prin tunelul tibial, intraarticular i n tunelul femural (fig. 54).

Fig. 52 Tunel tibial plasat n centrul amprentei

38
 Pentru fixarea femural preferm butonul extracortical, iar pentru fixarea tibial, urubul
de interferen, n funcie de grefa folosit. Dup fixarea femural, se verific prezena sau
absena impingementului, att n flexie ct i n extensie (fig. 55). n cazul reconstruciei
anatomice, n general impingementul lipsete, acesta fiind posibil n cazul existenei osteofiilor
sau malpoziionrii tunelurilor. Apoi, genunchiul este mobilizat n flexie-extensie de aproximativ
30 ori meninnd tensiune manual pe gref.

Dup tensionarea grefei urmeaz fixarea tibial, n general cu urub de interferen

biodegradabil.

Fig. 53 Pensa grasper introdus prin tunelul tibial pentru a retrage firul de traciune

39
Fig. 54 Grefa introdus. Camera in portalul AL. Genunchi drept

Fig. 55 Verificare impingement in extensie

40
 3. Tipuri de autogrefe pentru reconstrucia ligamentului
ncruciat anterior

3.1. Autogrefonul os-tendon patelar-os

Introducere

Autogrefonul os-tendon patelar-os, pentru reconstrucia LIA, a fost descris nc din anii 60
de ctre Jones [26]. n anii 1980 era cea mai utilizat gref [27]. Principalul avantaj al acestui tip
de gref este vindecarea direct os-tunel datorit pastilelor osoase recoltate din patel si
tuberozitatea tibial. n ciuda rezultatelor favorabile utiliznd acest tip de gref, durerea
anterioar de genunchi, ntlnit cu o frecven de pn la 40% [27] a limitat utilizarea acesteia.

Tehnica chirurgical

Reperele pentru recoltarea grefonului sunt: poriunea distal a patelei, marginile

tendonului rotulian i tuberozitatea tibial (fig. 56). Incizia este vertical, median, de la nivelul
polului inferior al patelei pn la nivelul tuberozitii tibiale anterioare. Incizia iniial
intereseaz tegumentul i esutul celular subcutanat (fig. 57). Apoi incizia intereseaz
peritendonul, acesta fiind disecat pn la nivelul marginilor tendonului rotulian, att proximal ct
i distal (fig. 58) Astfel sunt expuse polul inferior al patelei, tendonul patelar i tuberozitatea
tibial. n majoritatea cazurilor limea tendonului patelar este de aproximativ 30 mm. Aceasta se
msoar cu o rigl (fig. 59). Se va recolta o treime din acest tendon, n general 10 mm. Utiliznd
aceeai rigl se incizeaz tendonul prin dou linii paralele de la nivelul rotulei pn la nivelul
tuberozitii tibiale. Dup efectuarea inciziilor se utilizeaz o pens Pean pentru a delimita
tendonul ce urmeaz a fi recoltat de restul tendonului (fig. 60). Manipulnd marginile plgii spre
distal se expune tuberozitatea tibial (fig. 61). Limea pastilei osoase tibiale este cea a
tendonului recoltat, iar lungimea variaz ntre 15-20 mm. Pastila osoas tibial va fi introdus n
tunelul femural. Pentru reconstrucia anatomic nu recomandm o lungime a pastilei mai mare de

41
20 mm pentru a nu produce dificulti n pasajul intraarticular al grefei [28]. Iniial, tendonul ce
acoper tuberozitatea este incizat cu bisturiul, apoi cu oscilantul se recolteaz pastila osoas cu o
adncime de aproximativ 10 mm. Pastila osoas se mobilizeaz cu o dalt.

Fig. 56 Reperele pentru recoltarea grefei Fig. 57 Incizia pentru recoltarea grefei
os-tendon-os os-tendon-os

42
 Fig. 58 Disecia peritendonului

Fig. 59 Msurarea limii tendonului rotulian

43
 Fig. 60 Delimitarea tendonului de recoltat cu Fig. 61 Expunerea tuberozitii tibiale pentru
ajutorul pensei Pean recoltarea grefei

Urmeaz recoltarea pastilei osoase rotuliene. Se excizeaz bursa prepatelar la nivelul polului
inferior rotulian pentru a expune zona de unde se va recolta pastila (fig. 62). Apoi se incizeaz
tendonul ce acoper patela n forma pastilei osoase ce va fi recoltat. Cu ajutorului oscilantului
se recolteaz o pastil osoas cu o lungime de 20 mm i o adncime de aproximativ 10 mm. De
asemenea, mobilizarea pastilei se face cu ajutorul dlii. Tot procesul de recoltare se face cu
genunchiul n poziie operatorie, n flexie de 90.

44
 Fig. 62 Expunerea polului inferior rotulian pentru recoltarea pastilei osoase

Dup recoltare, grefa este dus pe masa alturat pentru preparare (fig. 63). Utiliznd un
clete Liston se ndeprteaz excesul de os din pastile pentru a modela dimensiunea acestora.
Recomandm un pasaj uor prin tunelul de 10 mm a ambelor pastile osoase. Dup modelarea
pastilelor osoase se foreaz un tunel cu broa de 2.5 mm n pastila tibial i dou tuneluri n
pastila rotulian (fig. 64). Prin aceste orificii vor fi trecute firele de traciune i tensionare a
grefei: un fir #5 n pastila tibial ce va fi introdus n tunelul femural i dou fire #5 n pastila
rotulian (fig. 65, 66). Recomandm plasarea unui marcaj cu carioca steril la jonciunea pastilei
tibiale cu tendonul pentru o vizualizare intraarticular mai bun.

45
 Fig. 63 Grefonul os-tendon patelar-os pe masa de preparare

Fig. 64 Forarea tunelurilor n pastilele osoase

Defectul rezultat la nivelul tendonului rotulian nu va fi suturat. La sfritul interveniei

peritendonul se sutureaz cu fir resorbabil tip Vicryl #0. n acest defect rezultat se plaseaz
portalul central descris n capitolul anterior (fig. 67).

46
 Din punct de vedere al reconstruciei artroscopice, tunelurile se plaseaz conform principiilor
descrise n capitolul anterior. Pentru fixarea grefei utilizm urub de interferen biodegradabil
att la nivel femural ct i la nivel tibial. nainte de pasajul grefei, la nivelul tunelului femural se
practic o ni la nivelul prii anterioare pentru a facilita introducerea broei ghid i a urubului.
Pentru aceasta se poate utiliza o dalt ngust introdus prin portalul AM, camera fiind plasat n
portalul central (fig. 68). Grefa se va introduce orientat cu pastilele osoase spre partea anterioar
a tunelurilor, partea tendinoas fiind orientat spre posterior (fig. 69).

Fig. 65 Introducerea firelor prin orificiile create la nivelul pastilei osoase

Fig. 66 Firele de traciune i tensionare introduse. Se observ marcajul la jonciunea pastilei cu

tendonul pentru tunelul femural

47
Fig. 67 Camera plasat n portalul central prin defectul existent n tendon dup recoltarea grefonului

Fig. 68 Efectuarea unei nie la nivelul prii anterioare a tunelului femural cu dalta

48
 Fig. 69 Grefa os-tendon-os introdus n tunelul femural cu partea tendinoas (sgeata roie) nspre
posterior i partea osoas anterior (sgeata neagr)

Dup introducerea grefei urmeaz fixarea femural. Cel mai frecvent se utilizeaz urubul
biodegradabil de interferen cu diametrul mai mic cu 2 mm fa de tunel i cu o lungime de 25
mm. Camera se plaseaz n portalul central, iar prin portalul AM se introduce broa ghid cu
genunchiul n hiperflexie pentru a pstra direcia tunelului femural. Pe broa ghid se introduce
urubul de interferen pentru fixarea femural a grefei (fig. 70).

Tensionarea i fixarea grefei la nivel tibial se efectueaz cu genunchiul n 20 de flexie.

Utilizm un urub de interferen cu 1 mm mai mic dect diametrul tunelului tibial (fig. 71).

49
Fig. 70 Introducerea urubului de interferen la nivel femural

Fig. 71 Fixarea tibial a grefei cu urub de interferen

50
 3.2. Autogrefonul din tendoanele muchilor ischiogambieri,
Semitendinos i Gracilis

Introducere

Autogrefonul format din tendoanele muchilor semitendinos i gracilis (STG) a devenit

tot mai frecvent utilizat pentru reconstrucia LIA pentru a minimaliza morbiditatea asociat cu
recoltarea grefei ntlnit n cazul autogrefonului os-tendon patelar-os [28]. Mai mult dect att,
studii au artat o rezisten crescut a grefei STG fa de grefa os-tendon-os, ct i o rezisten
mai mare la elongare [29]. Dintre dezavantajele utilizrii grefonului STG amintim vindecarea
mai lent ligament-tunel osos precum i posibilele efecte negative dup recoltarea tendoanelor
asupra funciei muchilor i anume scderea forei cu genunchiul n flexie peste 90 [30]. Un alt
dezavantaj este reprezentat de faptul c dimensiunea tendoanelor nu poate fi apreciat
preoperator pe RMN, grosimea acestora putnd fi evaluat doar dup recoltare.

Pentru chirurgii nefamiliarizai cu recoltarea tendoanelor STG, aceast etap a

interveniei poate fi cea mai dificil [4]. Una dintre complicaiile posibile este amputarea
prematur a tendoanelor i obinerea unui grefon insuficient, erori ce pot fi evitate urmnd o
tehnic de recoltare corect. Acest capitol ncearc s descrie cteva etape importante pentru a
preveni aceste complicaii.

Tehnica chirurgical

Incizia tegumentar va fi efectuat cu genunchiul n poziie operatorie, la 90 . Reperul

principal este tuberozitatea tibial. Incizia va porni de la 3 cm medial de tuberozitate i va avea
un traiect oblic, nspre distal i lateral (fig. 72). Lungimea inciziei este de aproximativ 3 cm.
Aceasta intereseaz tegumentul i esutul celular subcutanat. Cu ajutorului degetului se practic
disecia subcutanat pentru a putea mobiliza marginile plgii n funcie de necesiti. De
asemenea, cu ajutorul degetului se pot palpa tendoanele, n special marginea superioar a
gracilisului care este mai proeminent la nivelul inseriei tibiale. Apoi, cu ajutorul unei pense se
identific marginea superioar a tendonului gracilis, efectund o micare dinspre proximal spre
distal (fig. 73).

51
Fig. 72 Reperele i incizia pentru recoltarea tendoanelor STG. Genunchi stng

Fig. 73 Palparea marginii superioare a tendonului gracilis cu pensa

52
 Cu ajutorul acestei pense se tracioneaz fascia croitorului i tendonul gracilis situat imediat
profund de aceasta. Se efectueaz o incizie imediat proximal de tendonul gracilis cu atenie
pentru a nu penetra n profunzime peste bursa labei de gsc pentru a nu seciona ligamentul
colateral medial, stratul cel mai profund al zonei. De la nivelul extremitii laterale a inciziei
orizontale, n vecintatea tuberozitii tibiale se va efectua o nou incizie vertical pentru a
elibera tendoanele de pe tibie. Astfel se elibereaz fascia croitorului cu cele dou tendoane
ataate ce pot fi vizualizate direct. Apoi, cu ajutorul unei pense Pean curb se ptrunde ntre cele
dou tendoane i se detaeaz iniial gracilisul de pe fascia croitorului (fig. 74). Pentru un control
mai bun al tendonului recomandm plasarea unui fir resorbabil #2 pe acest capt al tendonului
(fig. 75).

Aceeai manevr se va repeta pentru tendonul semitendinos, situat distal de gracilis (fig. 76).

Fig. 74 Introducerea pensei Pean detand tendonul gracilis i luxarea acestuia n plag

53
 Fig. 75 Fir #2 plasat pe extremitatea distal a tendonului gracilis

Fig. 76 Introducerea pensei Pean detand tendonul semitendinos i luxarea acestuia n plag

Cu ajutorul bisturiului i tracionnd cele dou fire n direcii opuse, se secioneaz

poriunea comun a tendoanelor (fig. 77).

54
 Recoltarea tendoanelor se face cu ajutorul instrumentului de recoltare stripper. Recoltarea
ncepe cu tendonul gracilis. Se tracioneaz de firul aplicat anterior pe captul distal al
tendonului i se secioneaz expansiunile fibroase ale acestuia (fig. 78).

Fig. 77 Secionarea cu bisturiul a poriunii comune dintre cele dou tendoane

Dup secionarea tuturor aderenelor tendonul poate fi tracionat mai mult, fiind mai mobil
(fig. 79). Apoi se introduce stripperul pe tendon i meninnd traciunea se avanseaz stripperul
n axul tendonului pn acesta este eliberat (fig. 80).

55
 Fig. 78 Tendonul gracilis tracionat i evidenierea expansiunii fibroase (stelu)

Fig. 79 Dup eliberarea aderenelor tendonul gracilis este mai mobil i poate fi tracionat mai mult

56
 Fig. 80 Introducerea stripperului pe tendon pentru recoltare

Recoltarea tendonului semitendinos se face similar cu deosebirea c expansiunile fibroase

sunt mai numeroase i mai consistente. Secionarea acestora trebuie efectuat meticulos pentru a
evita amputarea prematur a tendonului cu stripperul (fig. 81).

Dup recoltare, ambele tendoane sunt duse pe o mas alturat pentru preparare. Iniial se
nltur excesul muscular de pe acestea (fig. 82). Apoi tendoanele sunt suturate mpreun la
ambele capete pe o distan de aproximativ 3 cm, iar apoi sunt dublate prin bucla butonului de
fixare extracortical femural, formnd un grefon cvadruplu. O nou sutur este aplicat pe
poriunea tibial a grefonului pentru a obine o tensiune egal a fasciculelor n timpul fixrii
finale a grefei. Se msoar i se marcheaz cu carioca steril distana la care butonul cortical se
aplic pe femur. (fig. 83). Aceast distan este egal cu distana bicortical femural msurat
anterior (vezi capitol precedent). nainte de forarea tunelurilor diametrul grefonului este msurat,
att la captul femural ct i la cel tibial.

57
Fig. 81 Evidenierea unei expansiuni fibroase a tendonului semitendinos (stelu)

Fig. 82 ndeprtarea excesului muscular de pe tendoane

58
 Fig. 83 Aspectul final al grefonului cvadruplu STG

n toate cazurile de reconstrucie a LIA cu autogrefon STG utilizm, pentru fixarea

femural, buton extracortical. Alegerea dimensiunii buclei butonului se face n funcie de
distana bicortical femural i lungimea tunelului femural. Astfel, la o lungime bicortical de 35
mm vom fora un tunel femural de 30 mm. Diferena de 5 mm reprezint grosimea peretelui
femural pe care se aeaz butonul. La aceast distan adugm 10 mm necesari pentru
orizontalizarea butonului. Deci vom alege un buton cu bucla de 15 mm. Pentru c tunelul
femural anatomic este relativ scurt, 30-35 mm, utilizm de cele mai multe ori buton cu bucla de
15 mm. Exemple de calcul se gsesc n tabelul 1.

Dup fixarea femural i verificarea impingementului grefei n timpul unei micri

complete a genunchiului urmeaz tensionarea grefei. Genunchiul este mobilizat n
flexie-extensie de aproximativ 30 ori meninnd tensiune manual pe gref. Fixarea tibial se
face n 15-20 grade de flexie. Utilizm un urub de interferen biocompozit cu diametrul mai
mare cu 1 mm fa de diametrul tunelului tibial i cu o lungime de 30 mm.

59
 Tabel 1. Calculul alegerii dimensiunii buclei butonului cortical. Cifrele roii reprezint
diferena ntre distana bicortical i lungimea tunelului femural.

Distana bicortical Lungimea tunelului femural Dimensiune bucla buton extracortical

25 mm 20 mm 5 + 10 = 15 mm

30 mm 25 mm 5 + 10 = 15 mm

35 mm 30 mm 5 + 10 = 15 mm

40 mm 30 mm 10 + 10 = 20 mm

45 mm 30 mm 15 + 10 = 25 mm

35 mm 10 + 10 = 20 mm

50 mm 35 mm 15 + 10 = 25 mm

40 mm 10 + 10 = 20 mm

Aspect final intraarticular cu autogrefa STG se observ n figurile 84 i 85.

Fig. 84 Aspect intraarticular cu autogrefonul STG. Camera n portalul AL. Genunchi drept

60
 Fig. 85 Aspect intraarticular cu autogrefonul STG. Camera n portalul AL. Genunchi stng

3.3. Autogrefonul cvadricipital liber

Introducere

O alternativ la grefele uzuale, os-tendon patelar-os i STG, este autogrefonul din

tendonul cvadriceps. Recent, acest tip de gref a devenit tot mai frecvent utilizat, fiind descrise
mai multe tehnici de recoltare i reconstrucie a LIA cu autogrefon cvadricipital [31]. Conform
unui studiu, rezultatele funcionale raportate sunt similare cu cele obinute cu autogrefe uzuale
(BTB i STG) dar pacienii se recupereaz mai repede i resimt mai puin durere [32]. Acest tip
de gref poate fi recoltat cu sau fr pastil osoas patelar. Noi utilizm de rutin autogrefonul
cvadricipital liber (fr pastil osoas) i menionm urmtoarele avantaje:

61
 - lungime suficient; conform studiilor anatomice, lungimea medie este de 8,5 cm,
suficient pentru o reconstrucie a LIA [33]
- acces uor pentru recoltare
- grosime medie de 9 mm, poate fi msurat preoperator pe RMN (fig. 86)
- morbiditate sczut dup recoltare [32]
- evit riscul de fractur a rotulei
- poate fi utilizat pentru reconstrucia double-bundle (fig. 87)
- rezistena rezidual a tendonului cvadricipital dup recoltare este aproape neafectat
dac tehnica este corect [34]

ntr-un studiu recent [35] s-a artat c maturarea grefei, evaluat cu ajutorul RMN la 6
luni postoperator, este superioar n cazurile la care s-a utilizat tendon cvadricipital comparativ
cu tendoanele STG. Acest fapt este semnificativ deoarece rentoarcerea la activitile sportive
depinde de maturarea grefei.

Fig. 86 Grosime tendon cvadriceps msurat pe RMN preoperator

62
 Fig. 87 Separarea grefei din tendonul cvadriceps pentru reconstrucia double-bundle

Tehnica chirurgical

n acest capitol vom descrie tehnica de recoltare a grefonului liber din tendonul
cvadricipital aa cum o efectum noi.

Recoltarea grefei se face cu genunchiul n poziie operatorie, la 90. Incizia ncepe la

polul superior al rotulei, pe linia median, i se extinde proximal pe o distan de aproximativ 3
4 cm (fig. 88). Pn chirurgul devine familiarizat cu recoltarea acestei grefe incizia poate fi mai
mare, de aproximativ 5 cm. Incizia intereseaz tegumentul i esutul celular subcutanat. Prin
deprtarea marginilor plgii se evideniaz tendonul cvadricipital. Recomandm disecia medial
pn se observ muchiul vast medial oblic (fig. 89) Prima incizie n tendon va fi plasat la
aproximativ 5-7 mm de marginea acestui muchi. Utiliznd lama de bisturiu nr. 10 se ptrunde n
adncime aproximativ 7 mm i se avanseaz dinspre distal spre proximal pe o distan de 4-5 cm.
A doua incizie n tendon va fi plasat 10-11 mm mai lateral i va fi paralel cu prima. Ca reper
pentru cuantificarea adncimii inciziei poate fi utilizat dimensiunea lamei de bisturiu nr. 10.
Aceast dimensiune este exact 7 mm (fig. 90).

63
 Fig. 88 Reperele pentru incizia grefonului cvadricipital liber

Fig. 89 Evidenierea tendonului cvadriceps i a muchiului vast medial oblic (sgeat)

64
 Fig. 90 Lama de bisturiu nr. 10 are o lime de 7 mm

Dup efectuarea celor dou incizii se plaseaz o pens tip Pean curb la nivelul uneia
dintre incizii pn la adncimea dorit, apoi se avanseaz pe sub grefon la aceast adncime pn
la nivelul celeilalte incizii (fig. 91). Astfel va exista 1 mm de tendon cvadricipital intact anterior
de fundul de sac i sinovia suprapatelar. Un incident relativ frecvent, ntlnit mai ales la primele
recoltri ale tendonului este reprezentat de penetrarea fundului de sac. Aceast complicaie poate
fi foarte uor rezolvat prin sutura defectului cu fir resorbabil. Singurul inconvenient poate fi
reprezentat de extravazarea unei cantiti de ser n timpul artroscopiei.

Apoi, pensa este mobilizat distal i proximal pentru a separa grefa de restul tendonului
cvadricipital. Urmtorul pas este reprezentat de disecia distal a grefei, la nivelul inseriei
patelare i eliberarea acesteia cu bisturiul (fig. 92). Prin mobilizarea distal a pensei se obine
eliberarea complet a grefonului (fig. 93, 94). Acest capt este stabilizat cu pensa i se aplic 2
fire high srength din polietilen #2 pe o distan de 2 cm. Noi folosim fire HiFi (Conmed
Linvatec) (fig. 95). Urmeaz disecia proximal a grefonului, aceasta fiind realizat cu bisturiul
i cu foarfeca (fig. 96). Dup disecie urmeaz eliberarea complet a tendonului ct mai proximal

65
posibil. Meninnd tensiune cu ajutorul firelor aplicate pe captul distal, noi eliberm inseria
rotulian cu foarfeca (fig. 97, 98).

Corect recoltat, grefonul va avea o lungime de 8,5-9 cm n marea majoritate a cazurilor

(fig. 99, 100).

Fig. 91 Pens Pean introdus pentru a delimita grefonul de recoltat

Fig. 92 Eliberarea distal a grefonului cvadricipital de pe inseria rotulian

66
Fig. 93 Mobilizarea distal a pensei pentru eliberarea completa a grefonului de pe rotul

Fig. 94 Grefon cvadriceps eliberat distal

67
Fig. 95 Fire HiFi aplicate pe captul distal al grefonului cvadricipital

Fig. 96 Disecie proximal a grefonului cvadricipital

68
Fig. 97 Eliberare proximal a grefonului cvadricipital cu foarfeca

Fig. 98 Eliberare proximal a grefonului cvadricipital cu foarfeca

69
 Fig. 99 Grefon liber cvadricipital dup recoltare. Lungime 9cm

Fig. 100 Grefon liber cvadricipital dup recoltare. Lungime 8,5 cm

Dup msurarea lungimii se aplic 2 fire poliester neresorbabile #5 pe extremitatea

proximal a grefonului. Apoi se msoar diametrele grefonului la ambele extremiti. Cea
distal, unde au fost aplicate firele HiFi va intra n tunelul femural, iar cea proximal n cel
tibial. Noi obinem, cel mai frecvent, dimensiuni de 9 mm diametru pentru tunelul femural i 10
mm pentru tunelul tibial.

Pentru fixarea femural utilizm buton extracortical, exact ca cel pentru fixarea
grefonului STG. Aplicarea acestuia o realizm cu ajutorul firelor cu rezisten crescut, tip
HiFi, prin nod la nivelul buclei butonului extracortical (fig. 101). Pentru siguran efectum

70
multiple noduri n jurul buclei, aceast fixare fiind extrem de sigur. Aspectul final al grefei, cu
butonul aplicat se observ n figura 102.

Reconstrucia SB a LIA urmeaz aceeai pai de plasare a tunelurilor n poziii

anatomice, indiferent de grefa utilizat. Aspecte intraoperatorii cu grefonul cvadicipital se
observ n figurile 103, 104.

Fig. 101 Fixare buton cu ajutorul firelor HiFi

Fig. 102 Aspect final gref cvadriceps cu buton aplicat

71
 Fig. 103 Aspect intraoperator cu autogrefonul cvadricipital. Camera n portalul AL

Fig. 104 Aspect intraoperator cu autogrefonul cvadricipital. Camera n portalul central

72
 4. Reconstrucia anatomic double bundle a ligamentului
ncruciat anterior

Introducere

Reconstrucia single bundle a LIA este i astzi gold standardul de tratament n aceast
afeciune [4]. Unii autori au evideniat unele probleme ce pot fi ntlnite dup reconstrucia SB,
precum instabilitate persistent a genunchiului, n special rotatorie [36, 37]. Reconstrucia
anatomic DB a fost descris pentru a elimina aceste neajunsuri, aceast tehnic refcnd ambele
fascicule, att cel PL ct i AM ale LIA. Exist studii care arat superioritatea tehnicii DB n
ceea ce privete biomecanica genunchiului postreconstrucie de LIA fa de tehnica SB [38, 39,
40], ns alte studii nu pun n eviden nici o diferen ntre aceste tehnici [41, 42].

Indicaiile absolute pentru reconstrucia DB a LIA sunt n continu evoluie. Principalul

avantaj al acestei tehnici pare a fi reprezentat de stabilitatea rotatorie superioar i o posibil
prevenie a modificrilor degenerative ce sunt ntlnite secundar unei instabiliti rotatorii [43].
Una dintre contraindicaiile absolute pentru reconstrucia DB este reprezentat de pacientul tnr
cu cartilaje de cretere deschise, cte dou tuneluri ducnd la nchiderea prematur a creterii i
apariia diformitilor secundare sau a inegalitilor de membre.

O publicaie a unei echipe de cercettori conduse de Freddie Fu descrie indicaiile ce pot

fi urmate pentru a reconstrui anatomic LIA, att SB ct i DB [19]. Acetia recomand o
reconstrucie individualizat a LIA n funcie de anatomia pacientului. Pentru a putea efectua o
astfel de reconstrucie autorii prezint un grafic cu etape ce trebuie urmate pre, intra i
postoperator. De asemenea, acest ghid poate orienta chirurgul spre o reconstrucie unifascicular
(SB) a LIA sau bifascicular (DB). nainte de a descrie tehnicile DB utilizate de noi, prezentm
acest ghid de reconstrucie individualizat a LIA.

73
 4.1. Ghid de reconstrucie anatomic individualizat single bundle i
double bundle a ligamentului ncruciat anterior

Date preoperatorii:

Anamnez detaliat pentru a evidenia mecanismul de producere a leziunii i

examen clinic pentru a pune n eviden instabilitatea genunchiului.

Examen radiologic pentru a evidenia morfologia i patologia osoas.

Examen RMN pentru a documenta leziunea i a msura inseriile native a LIA

(fig. 105, 106).

Date operatorii:

Repetarea examenului clinic sub anestezie.

Evaluarea intraoperatorie a tipului de ruptur a LIA, precum i evaluarea

amprentelor tibial i femural.

Confirmarea msurtorilor preoperatorii a amprentelor LIA prin msurtori

intraoperatorii (fig. 107, 108)

Este amprenta tibial mai mic de 14 mm sau pacientul are o ni intercondilian

ngust? Dac da, se recomand reconstrucia SB a LIA. Dac amprenta tibial este mai
mare de 14 mm reconstrucia DB devine posibil i trebuie luat n considerare.

n cazul reconstruciei DB plasarea tunelurilor se face n centrul amprentelor

fasciculelor AM i PL att la nivel femural ct i tibial.

Date postoperatorii

Confirmarea poziiei tunelurilor i unghiurile acestora prin examinare radiologic

i/sau RMN i/sau CT (fig. 109, 110)

74
 Fig. 105 Msurare preoperatorie a inseriei tibiale a LIA pe RMN

Fig. 106 Msurare preoperatorie a inseriei femurale a LIA pe RMN

75
Fig. 107 Confirmare intraoperatorie a dimensiunilor amprentei tibiale a LIA (camera n portalul AL)

Fig. 108 Confirmare intraoperatorie a dimensiunilor amprentei femurale a LIA (camera n portalul
AM)

76
Fig. 109 CT cu reconstrucie 3D dup ligamentoplastie anatomic SB a LIA

Fig. 110 CT cu reconstrucie 3D dup ligamentoplastie anatomic DB a LIA

77
 4.2. Reconstrucia anatomic double bundle cu autogrefon
Semitendinos i Gracilis

Poziionarea pacientului i portalurile sunt identice cu cele utilizate n cazul reconstruciei

SB.

Dac msurarea intraoperatorie a dimensiunilor amprentelor tibial i femural a LIA

relev valori peste 14 mm reconstrucia DB poate fi efectuat. La nivelul amprentei tibiale, cu
camera plasat n portalul AL se marcheaz originea fasciculelor PL i AM cu ajutorul cauterului
(fig. 111).

La nivelul amprentei femurale, cu camera plasat n portalul central se marcheaz

amprenta fasciculelor AM i PL (fig. 112).

Fig. 111 Amprentele fasciculelor tibiale AM i PL marcate. Camera n portalul AL. CFM Condil
femural medial

78
 Fig. 112 Amprentele fasciculelor femurale AM i PL marcate. Camera n portalul central

Dac se decide asupra reconstruciei DB, urmeaz recoltarea i prepararea grefelor. n acest
capitol descriem tehnica ce utilizeaz tendoanele muchilor Gracilis i Semitendinos (fig. 113).
Recoltarea este identic cu cea prezentat n capitolul anterior. Dup ndeprtarea esutului
muscular tendoanele sunt dublate i msurate diametrele. Dup aplicarea butoanelor
extracorticale pe fiecare grefon, se ncheie prepararea acestora prin aplicarea firului pe
extremitatea tibial (fig. 114). Utilizm tendonul muchiului gracilis pentru fasciculul PL i cel
al muchiului semitendinos pentru reconstrucia fasciculului AM.

Fig. 113 Tendoanele muchilor gracilis i semitendinos recoltate pentru reconstrucia DB

79
 Fig. 114 Cele dou grefoane preparate

Dup efectuarea marcajului amprentei femurale, a originii fasciculelor AM i PL, camera se

menine n portalul central, iar prin portalul AM se introduce broa de microfracturi pentru a crea
cte un orificiu unde vor fi plasate tunelurile. n tot acest timp genunchiul se menine la 90.
Iniial se marcheaz centrul fasciculului PL, aceast poziie este la aproximativ 5-6 mm proximal
fa de suprafaa articular distal i la 4-5 mm anterior fa de suprafaa articular posterioar
(fig. 115). Aceast distan permite forajul unui tunel cu diametrul de 5-7 mm fr a produce
lezarea suprafeei articulare. Apoi se practic acelai marcaj la nivelul fasciculului AM (fig.
116).

Urmeaz efectuarea tunelurilor la nivel femural. Se ncepe cu tunelul PL. Pentru aceasta se
flecteaz genunchiul la 120 i se introduce broa ghid pn la nivel subtegumentar. Apoi se
introduce burghiul de 4,5 5mm pentru butonul extracortical, se avanseaz bicortical i se
msoar aceast distan. Tunelul se foreaz cu burghiul de diametrul egal cu cel al grefei pn
la o distan cu 5 mm mai mic dect distana bicortical (fig. 117, 118).

80
Fig. 115 Marcajul originii fasciculului PL cu broa de microfracturi

Fig. 116 Marcajul originii fasciculului AM cu broa de microfracturi

81
Fig. 117 Tunel PL femural.

Fig. 118 Tunel PL femural

82
 Pasul urmtor este reprezentat de efectuarea tunelului AM la nivel femural. Meninnd
camera n portalul central, prin portalul AM se introduce broa ghid, cu genunchiul la 90 pn la
nivelul marcajului anterior efectuat (fig. 119). Genunchiul se flecteaz la 120 i se introduce
broa pn la nivel subtegumetar. Se introduce burghiul de 4,5 5mm pentru butonul
extracortical, se avanseaz bicortical i se msoar aceast distan. Tunelul se foreaz cu
burghiul de diametrul egal cu cel al grefei pn la o distan cu 5 mm mai mic dect distana
bicortical.

Tunelurile PL i AM femurale se observ n figurile 120, 121, 122.

Fig. 119 Broa introdus pentru efectuarea tunelului AM la nivel femural. Se observ tunelul PL
efectuat i fir de traciune introdus

83
Fig. 120 Tunelurile PL i AM efectuate la nivel femural. n tunelul PL se observ fir de traciune

Fig. 121 Tunelurile PL i AM efectuate la nivel femural. n tunelul PL se observ fir de traciune

84
 Fig. 122 Tunelurile PL i AM efectuate la nivel femural. Fire de traciune n ambele tuneluri

Atenia este redirecionat spre amprenta tibial. Camera este transferat n portalul
lateral. Se identific amprenta fasciculului PL, care este localizat imediat medial fa de cornul
posterior al meniscului extern i anterior de ligamentul ncruciat posterior. Aceast amprent
este marcat cu electrocauterul. Apoi se identific amprenta fasciculului AM. Aceasta este
localizat civa milimetrii anterior fa de mijlocul distanei ntre LIP i ligamentul
intermeniscal. Aceasta se marcheaz, de asemenea cu electrocauterul (fig. 123). Distana ntre
centrul amprentei PL i AM ar trebui sa fie de minim 7 mm pentru a evita unirea tunelurilor
intraarticular (fig. 124).

85
Fig. 123 Amprentele PL i AM tibiale marcate cu electrocauterul. LIP ligamentul ncruciat
posterior, CPME cornul posterior al meniscului extern, CFM condilul femural medial

Fig. 124 Distana msurat ntre PL i AM

86
 Ghidul tibial este setat la 45 i se introduce intraarticular prin portalul AM cu vrful n
centrul amprentei PL i se introduce broa ghid. Apoi ghidul tibial se repoziioneaz la 55 i se
introduce intraarticular n centrul amprentei AM i se introduce o alt bro ghid (fig. 125, 126, 127).

Fig. 125 Broele ghid introduse la nivelul amprentelor tibiale. Camera n portalul AL

Fig. 126 Broele ghid introduse la nivelul amprentelor tibiale. Camera n portalul central

87
 Fig. 127 Vedere exterioar cu broele tibiale introduse

Urmeaz efectuarea tunelurilor tibiale. Primul este cel PL. Pe broa ghid se introduce
burghiul de diametru corespunztor, egal cu cel al grefei i se foreaz tunelul. Apoi se foreaz
tunelul AM. Dup efectuarea tunelurilor se recupereaz firele de traciune de la nivel femural.
Recomandm utilizarea unor fire de culori diferite pentru a distinge mai uor tunelurile i a
facilita pasajul grefelor (fig. 128). Primul fir care se recupereaz este, ntotdeauna, cel din tunelul
PL, apoi cel AM. La fel este ordinea de pasaj al grefelor. Prima gref introdus este cea PL (fig.
129). Dup fixarea femural prin aplicarea butonului cortical, atenia se redirecioneaz spre
grefa AM, fr a fixa tibial grefa PL. Urmeaz introducerea grefei AM. Vedere intraarticular cu
ambele grefe se observ n figurile 130, 131.

88
Fig. 128 Firele de traciune de culori diferite. n acest caz verde PL i alb AM. Camera n portalul AL

Fig. 129 Grefa PL introdus. Fir de traciune AM. Camera n portalul AL

89
 Fig. 130 Grefele PL i AM introduse. Camera n portalul AL

Fig. 131 Grefele PL i AM introduse. Camera n portalul central

90
 Meninnd tensiune pe ambele grefe se mobilizeaz genunchiului de aproximativ 20-30 ori
ntre 0-120 grade pentru a pretensiona grefele. Fixarea tibial ncepe cu grefa PL. Tensionnd
grefonul se poziioneaz genunchiul ntre 0 i 20 grade flexie i se introduce urubul
biodegradabil de interferen cu 1 mm mai mare dect diametrul tunelului. Urmeaz tensionarea
i fixarea grefei AM cu genunchiul poziionat la aproximativ 60 grade de flexie.

4.3. Reconstrucia anatomic double bundle

cu autogrefon cvadricipital liber

Reconstrucia anatomic DB a LIA poate fi efectuat i cu autogrefon cvadricipital liber. n

aceast variant se utilizeaz un tunel femural i dou tuneluri tibiale.

Poziionarea pacientului i portalurile sunt identice cu cele utilizate n cazul reconstruciei

SB. De asemenea, se respect indicaiile reconstruciei SB vs DB, prezentate n capitolele
anterioare.

Recoltarea grefonului este prezentat n capitolul 3.3. Partea distal, de la nivelul inseriei
patelare a tendonului, este armat cu 2 fire de polietilen #2 (fig. 132, 133) i va reprezenta
captul femural al grefonului. Dup eliberarea sa proximal grefonul este pregtit pentru
prepararea final. Pentru reconstrucia DB, extremitatea proximal a tendonului se disec pentru
a forma 2 capete distincte. La acest nivel exist un plan de clivaj natural, ntre vastul intermediar
i dreptul femural (fig. 134). Aceast separare este efectuat pn la nivelul firelor amplasate
anterior pe captul distal (fig. 135). Cele dou fascicule separate ale grefonului sunt individual
armate cu cte un fir neresorbabil multifilament #5 (fig. 136).

91
Fig. 132 Imagine intraoperatorie n timpul recoltrii grefonului cvadricipital liber. Captul distal este
eliberat i armat cu fire de polietilen #2

Fig. 133 Imagine intraoperatorie n timpul recoltrii grefonului cvadricipital liber. Captul distal
este eliberat i armat cu fire de polietilen #2

92
 Fig. 134 Separarea n dou fascicule a extremitii proximale a grefonului

Fig. 135 Cele dou fascicule sunt separate pn la nivelul firelor amplasate distal

93
 Fig. 136 Aspect cu autogrefonul cvadricipital liber preparat pentru reconstrucia DB

Diametrul distal al grefonului este msurat pentru a obine diametrul tunelului femural. Apoi
cele dou fascicule sunt individual msurate pentru a obine diametrele tunelurilor tibiale. Cel
mai frecvent acestea sunt 6 i 7 mm sau 7 i 8 mm. Fasciculul cu diametrul mai mic va fi
poziionat n tunelul PL, iar cel cu diametru mai mare n tunelul AM. Pentru a distinge mai uor,
intraarticular, fasciculul AM de cel PL, acesta din urm este marcat cu carioca steril (fig. 137).
La fel ca i n cazul grefonului pregtit pentru reconstrucia SB, firele de polietilen sunt utilizate
pentru a ataa butonul de fixare cortical.

Dup pregtirea grefonului atenia este redirecionat intraarticular. Amplasarea i forarea

tunelurilor urmeaz aceleai principii anatomice descrise n capitolele anterioare. Tunelul
femural este plasat n centrul amprentei i forat cu burghiul de diametru egal cu cel al grefei. La
nivel tibial, amprentele fasciculelor PL i AM sunt marcate cu cauterul i sunt introduse broele
ghid conform tehnicii descrise n capitolul 4.2. Dup forarea tunelurilor tibiale cu diametrele
corespunztoare fasciculelor grefei urmeaz introducerea unor fire de traciune la acest nivel.
Aceast parte a interveniei este particular i o vom descrie detaliat.

Cu ajutorul unei broe ghid cu orificiu la un capt se introduce prin tunelul tibial PL
dinspre exterior nspre intraarticular un fir de traciune care este recuperat prin portalul AM la
exterior (fig. 138, 139). Apoi, aceeai manevr se efectueaz pentru fasciculul AM. Imagine
extraarticular cu ambele fire de traciune este prezentat n figura 140.

94
 Urmeaz recuperarea firului de traciune femural, la exterior, tot prin portalul AM. n
acest moment, prin portalul AM sunt recuperate 3 fire de traciune: cel femural i cele dou
tibiale (fig. 141). Acum pasajul grefei devine posibil. Firele butonului extracortical sunt
tracionate intraarticular i prin tunelul femural pn la exterior cu ajutorul firului de traciune
femural. Astfel, grefa este tracionat prin portalul AM, intraarticular i n tunelul femural.
Orientarea fasciculelor este important. Grefa este introdus astfel nct fasciculul PL s fie
orientat spre partea anterioar (superficial) a condilului femural, iar fasciculul AM spre partea
posterioar (profund) a acestuia (fig. 142). Grefa este tracionat pn butonul este fixat pe
corticala femural.

Fig. 137 Fasciculul PL marcat cu carioca steril

95
Fig. 138 Fir traciune introdus intraarticular cu broa prin tunelul PL. Genunchi drept. n stnga
imaginii se observ firul de traciune din tunelul femural

Fig. 139 Recuperarea firului de traciune PL cu pensa grasper prin portalul AM

96
Fig. 140 Imagine intraoperatorie cu firele de traciune introduse prin tunelurile tibiale i recuperate
extraarticular prin portalul AM

Fig. 141 Imagine cu cele 3 fire recuperate prin portalul AM: cele dou fire de traciune tibiale sunt pe
dou pense i cel femural pe indexul operatorului

97
 Fig. 142 Imagine intraoperatorie cu tracionarea grefei prin portalul AM. Se observ orientarea
fasciculelor. PL marcat cu albastru. Genunchi drept

Urmeaz tracionarea fasciculelor n tunelurile tibiale. Se ncepe cu partea PL a grefei. Firele

ataate fasciculului PL a grefei sunt introduse prin bucla firului de traciune ce provine din
tunelul PL tibial i tracionate intraarticular i la exterior prin tunelul tibial. n acest moment, prin
tunelul tibial PL apar firele care sunt ataate de fasciculul PL a grefei. Prin tracionarea acestor
fire fasciculul PL este introdus intraarticular i apoi n tunelul tibial, retrograd (fig. 143).
Intraarticular se poate observa grefa, cu fasciculul PL n tunelul tibial i fasciculul AM nc la
nivelul portalului (fig. 144).

Aceeai manevr se efectueaz i cu fasciculul AM. Firele ataate grefei AM se trec prin
bucla firului de traciune ce provine din tunelul AM tibial i tracionate intraarticular i la
exterior prin tunelul tibial. Acum, prin tunelul tibial AM apar firele care sunt ataate de
fasciculul AM a grefei. Prin tracionarea acestor fire fasciculul AM este introdus intraarticular i
apoi n tunelul tibial, retrograd. n figura 145 se observ ambele fascicule la nivelul tunelurilor
tibiale.

98
Fig. 143. Imagine intraoperatorie. Se observa firul ataat fasciculului PL tracionat prin tunelul tibial
pentru a introduce grefa retrograd. Prin portalul AM se observa fasciculul AM la exterior ce nu a fost
nc introdus n tunel.

Fig. 144 Imagine intraarticular. Se observa fasciculul PL introdus n tunelul tibial (stelua) i
fasciculul AM (indicat cu palpatorul) la nivelul portalului, nc neintrodus n tunelul tibial

99
 Fig. 145 Imagine intraoperatorie cu ambele fascicule la nivel tibial

Pasul urmtor este reprezentat de fixarea tibial. Aceast etap este descris n capitolul
anterior, de reconstrucie DB cu autogrefon STG.

100
 5. Recuperarea funcional dup reconstrucia anatomic
a ligamentului ncruciat anterior

Introducere

Recuperarea funcional dup reconstrucia LIA are un impact semnificativ asupra funciei
genunchiului i, n consecin, asupra posibilitilor de reluarea a activitilor efectuate de
pacient nainte de ruptura ligamentar. n acest capitol sunt descrise cteva aspecte urmrite de
noi n procesul de recuperare a pacienilor nainte i dup reconstrucia LIA.

Momentul operator optim este n continuare subiect de dezbatere n literatur [44, 45] Unele
studii arat c intervenia chirurgical efectuat n primele 7 zile de la ruptura ligamentar crete
riscul de dezvoltare a artrofibrozei postoperator [46, 47, 48]. Ali autori au publicat rezultate ce
nu pun n eviden diferene n evoluia postoperatorie, indiferent dac reconstrucia s-a efectuat
precoce sau ntrziat [44, 49].

Mayr et al. au artat o corelaie semnificativ ntre iritabilitatea genunchiului preoperator

(tumefiere, durere, limitarea micrii) i riscul de dezvoltare a artrofibrozei att la pacienii
operai n primele sptmni de la traumatism precum i la cei operai dup 4 sptmni [50].
Autorii sugereaz c starea genunchiului la momentul interveniei este un factor mai important n
determinarea evoluiei postoperatorii dect timpul scurs de la accident la momentul operator.

n practica curent recomandm efectuarea interveniei chirurgicale, indiferent de timpul

scurs de la traumatism, cnd genunchiul este nedureros, fr sau cu minim efuziune, cu
amplitudinea micrii complet i cnd pacientul are un mers normal, fr chioptare.

Recuperarea pre i postoperatorie aplicat i recomandat de noi are la baz modelul descris
de Biggs A et al. ce vizeaz obinerea simetriei genunchilor n ceea ce privete amplitudinea
micrii, tonusul muscular i stabilitatea [51].

101
 Recuperarea preoperatorie

n primul rnd, nainte de operaie, trebuie sczut edemul i inflamaia. Pacienii sunt instruii
s utilizeze aplicaii reci, compresie i poziie procliv de 3-4 ori pe zi pn ce edemul i
inflamaia sunt eliminate. De asemenea recomandm pacienilor s nu participe la activiti
sportive, dar nu impunem restricii de la activitile zilnice, cu nuanri n funcie de acestea.

Restabilirea complet a gradului de micare pasiv a genunchiului este unul dintre cei mai
importani factori ai ntregului program de recuperare [51]. Aceast micare complet trebuie
comparat cu genunchiul contralateral pentru a obine simetrie n ceea ce privete gradul de
hiperextensie i flexie. Extensia este evaluat cu pacientul n decubit dorsal cu clciul pe un
nltor pentru a permite hiperextensia genunchiului (fig. 146). Gradul de flexie se evalueaz, de
asemenea, cu pacientul n decubit dorsal (fig. 147). Dup remiterea edemului se ncep exerciii
de reeducare neuromuscular i reeducarea mersului.

Fig. 146 Evaluarea hiperextensiei

102
 Fig. 147 Evaluarea flexiei

Recuperarea postoperatorie

n perioada postoperatorie imediat se combate durerea i tumefierea. Poziia de repaus a

membrului inferior este n extensie complet i procliv, cu genunchiul deasupra nivelului inimii.
Se aplic comprese reci i se ncep contracii izometrice a cvadricepsului i mobilizare activ n
flexie-extensie a gleznei. Utilizm de rutin ciorapi sau fei elastice 10-14 zile postoperator.
Pentru a reduce hemartroza postoperatorie recomandm utilizarea unui dren aspirativ 18-20 h
postoperator. n prima sptmn de la intervenie pacienii sunt instruii s rmn n repaus la
pat cu mobilizare doar pentru necesiti, fapt ce reduce gradul inflamaiei i favorizeaz
meninerea mobilitii genunchiului [51].

Din a doua zi de la operaie pacienii sunt instruii s exerseze hiperextensia i flexia, prin
micri active, uoare, de 3-4 ori pe zi. Hiperextensia este exersat prin utilizarea unor
nltoare sub clci (fig. 148), towel stretch (fig. 149) precum i activ prin contracii
musculare (fig. 150). Dei prezente n protocolul de recuperare utilizat de noi, din experiena

103
noastr, exerciiile active de hiperextensie nu pot fi efectuate de pacieni n primele zile de la
operaie.

Fig. 148 Obinerea hiperextensiei cu nltor sub clcie [51]

Fig. 149 Exerciii tip towel stretch [51]

104
 Fig. 150 Exerciii active de hiperextensie.

Reluarea mersului ncepe a doua zi postoperator, cu sprijin. ncurajm ncrcarea progresiv

cu sprijin doar pn se obine controlul muscular care s permit un mers normal cu ncrcare
complet.

Pentru primele 2 sptmni de la reconstrucia LIA instruim pacienii s continue exerciiile

de recuperare a amplitudinii micrilor i s-i monitorizeze progresul, chiar dac n aceast
perioad nu se adreseaz unui cabinet specializat de kinetoterapie. Principalul obiectiv al
pacienilor, pe toat perioada de recuperare, este obinerea amplitudinii micrilor, simetric cu
genunchiul contralateral. Instruim pacienii s menioneze acest fapt kinetoterapeuilor unde
ajung s efectueze programe de recuperare. Dup recuperarea micrii complete a genunchiului,
propriocepia i controlul neuromuscular se recupereaz rapid prin activitile zilnice uzuale [51].

Dup restabilirea complet a micrii i obinerea simetriei genunchilor, recuperarea

funcional se axeaz pe tonus muscular i propriocepie. Nu exist ghiduri stricte care s anune
momentul optim de rentoarcere a pacientului la activitile sportive. Majoritatea autorilor
recomand o perioad de 6 luni pn la 1 an, perioad necesar pentru a obine maturarea grefei.

105
Bibliografie

1. Palmer I. On the injuries to the ligaments of the knee joint. Acta Chir Scand, 1938;91:282
2. Abbott LC, Saunders JB, Bost FC, et al. Injuries to the ligaments of the knee joint. J Bone Joint Surg
Am, 1944;26A:503-521
3. Girgis FC, Marshall JL, Al Monajem ARS. The cruciate ligaments of the knee joint. Anatomical,
functional and experimental analysis. Clinic Orthop, 1975;106:216-231.
4. Prodromos CC, Brown CH, Fu FH, Georgoulis A, Gobbi A, Howell AM, et al. The Anterior
Cruciate Ligament: Reconstruction and Basic Science. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008
5. Hutchinson MR, Ash SA. Residents ridge: assessing the cortical thickness of the lateral wall and
roof of the intercondylar notch. Arthroscopy, 2003;19:931935
6. Shino K, Suzuki T, Iwahashi T, Mae T, Nakamura N, Nakata K et al. The resident's ridge as an
arthroscopic landmark for anatomical femoral tunnel drilling in ACL reconstruction. Knee Surg
Sports Traumatol. Arthrosc. 2010;18(9):1164-8.
7. van Eck CF, Morse KR, Lesniak BP, Kropf EJ, Tranovich MJ, van Dijk CN, Fu FH. Does the lateral
intercondylar ridge disappear in ACL deficient patients? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
2010. 18(9):1184-8
8. Purnell ML, Larson AI, Clancy W. Anterior cruciate ligament insertions on the tibia and femur and
their relationships to critical bony landmarks using high-resolution volume-rendering computed
tomography. Am J Sports Med. 2008; 36:20832090
9. Ferretti M, Ekdahl M, Shen W, Fu FH. Osseous landmarks of the femoral attachment of the anterior
cruciate ligament: an anatomic study. Arthroscopy. 2007 Nov; 23(11):1218-25.
10. Zantop T, Petersen W, Sekiya JK, Musahl V, Fu FH. Anterior cruciate ligament
anatomy and function relating to anatomical reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
2006;14(10):982-92.
11. Gabriel MT, Wong EK, Woo SL, Yagi M, Debski RE. Distribution of in situ forces in the anterior
cruciate ligament in response to rotatory loads. J Orthop Res. 2004;22(1):85-9.
12. Kopf S, Pombo MW, Szczodry M, Irrgang JJ, Fu FH. Size variability of the human anterior cruciate
ligament insertion sites. Am J Sports Med. 2011;39(1):108- 13.
13. Chen K, Yin L, Cheng L, Li C, Chen C, Yang L. In vivo motion of femoral condyles during
weight-bearing flexion after anterior cruciate ligament rupture using biplane radiography. J Sports
Sci Med. 2013;12(3):579-87
14. Waite JC, Beard DJ, Dodd CA, Murray DW, Gill HS. In vivo kinematics of the ACL-deficient limb
during running and cutting. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005;13(5):377-84
15. Andriacchi TP, Dyrby CO. Interactions between kinematics and loading during walking for the
normal and ACL deficient knee. J Biomech. 2005 Feb;38(2):293-8.
16. Herbort M, Lenschow S, Fu FH, Petersen W, Zantop T. ACL mismatch reconstructions: influence of
different tunnel placement strategies in single-bundle ACLreconstructions on the knee kinematics.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Nov;18(11):1551-8
17. Debandi A, Maeyama A, Hoshino Y, Asai S, Goto B, Smolinski P et al. The effect of tunnel
placement on rotational stability after ACL reconstruction: evaluation with use of triaxial
accelerometry in a porcine model. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21(3):589-95
18. Hussein M, van Eck CF, Cretnik A, Dinevski D, Fu FH. Prospective randomized clinical evaluation
of conventional single-bundle, anatomic single-bundle, and anatomic double-bundle anterior
cruciate ligament reconstruction: 281 cases with 3- to 5-year follow-up. Am J Sports Med.
2012;40(3):512-20
19. van Eck CF, Lesniak BP, Schreiber VM, Fu FH. Anatomic single- and double-bundle anterior
cruciate ligament reconstruction flowchart. Arthroscopy 2010;26:258-268.

106
20. Kato Y, Maeyama A, Lertwanich P, Wang JH, Ingham SJ, Kramer S, Martins CQ, Smolinski P, Fu
FH. Biomechanical comparison of different graft positions for single-bundle anterior cruciate
ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013 Apr;21(4):816-23
21. Araujo PH, van Eck CF, Macalena JA, Fu FH. Advances in the three-portal technique for anatomical
single- or double-bundle ACLreconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
2011;19(8):1239-42.
22. Cohen SB, Fu FH. Three-portal technique for anterior cruciate ligament reconstruction: use of a
central medial portal. Arthroscopy. 2007 Mar;23(3):325.e1-5
23. Celentano U, Cardoso MP, Martins CA, Ramirez CP, van Eck CF, Smolinski P, Fu FH. Use of
transtibial aimer via the accessory anteromedial portal to identify the center of the ACL footprint.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Jan;20(1):69-74.
24. Martins CAQ, Kropf EJ, Shen W, van Eck CF, Fu FH. The Concept of Anatomic Anterior Cruciate
Ligament Reconstruction. Oper Tech Sports Med 2008;16:104-15.
25. Bird JH, Carmont MR, Dhillon M, Smith N, Brown C, Thompson P, Spalding T. Validation of a new
technique to determine midbundle femoral tunnel position in anterior cruciate ligament
reconstruction using 3-dimensional computed tomography analysis. Arthroscopy. 2011
Sep;27(9):1259-67
26. Jones KG. Reconstruction of the anterior cruciate ligament using the central one-third of the
patellar ligament. J Bone Joint Surg Am. 1970;52:8389
27. Beaufils P, Gaudot F, Drain O, Boisrenoult P, Pujol N. Mini-invasive technique for bone patellar
tendon bone harvesting: its superiority in reducinganterior knee pain following ACL reconstruction.
Curr Rev Musculoskelet Med. 2011 Jun;4(2):45-51.
28. Siebold R, Dejour D, Zaffagnini S. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction A Practical Surgical
Guide. ESSKA, 2014.
29. Noyes FR, Butler DL, Grood ES, Zernicke RF, Hefzy MS. Biomechanical analysis of human
ligament grafts used in knee-ligament repairs and reconstructions. J Bone Joint Surg Am. 1984
Mar;66(3):344-52.
30. Tashiro T, Kurosawa H, Kawakami A, Hikita A, Fukui N. Influence of medial hamstring tendon
harvest on knee flexor strength after anterior cruciate ligament reconstruction. A detailed evaluation
with comparison of single- and double-tendon harvest. Am J Sports Med. 2003 Jul-Aug;31(4):522-9.
31. Slone HS, Romine SE, Premkumar A, Xerogeanes JW. Quadriceps Tendon Autograft for Anterior
Cruciate Ligament Reconstruction: A Comprehensive Review of Current Literature and Systematic
Review of Clinical Results. Arthroscopy. 2014 Dec 25. pii: S0749-8063(14)00902-5. doi:
10.1016/j.arthro.2014.11.010.
32. Joseph M, Fulkerson J, Nissen C, Sheehan TJ. Short-term recovery after anterior cruciate ligament
reconstruction: a prospective comparison of three autografts. Orthopedics. 2006 Mar;29(3):243-8.
33. Lippe J, Armstrong A, Fulkerson JP. Anatomic guidelines for harvesting a quadriceps free tendon
autograft for anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 2012 Jul;28(7):980-4.
34. Adams DJ, Mazzocca AD, Fulkerson JP. Residual strength of the quadriceps versus patellar tendon
after harvesting a central free tendongraft. Arthroscopy. 2006 Jan;22(1):76-9.
35. Ma Y, Murawski CD, Rahnemai-Azar AA, Maldjian C, Lynch AD, Fu FH. Graft maturity of the
reconstructed anterior cruciate ligament 6 months postoperatively: a magnetic resonance imaging
evaluation of quadriceps tendon with bone block and hamstring tendon autografts. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc. 2014 Sep 16.
36. Ristanis S, Stergiou N, Patras K, Vasiliadis HS, Giakas G, Georgoulis AD. Excessive tibial rotation
during high-demand activities is not restored by anterior cruciate ligament reconstruction.
Arthroscopy. 2005 Nov;21(11):1323-9.
37. Tashman S, Collon D, Anderson K, Kolowich P, Anderst W. Abnormal rotational knee motion
during running after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2004
Jun;32(4):975-83.

107
 38. Desai N, Bjrnsson H, Musahl V, Bhandari M, Petzold M, Fu FH, Samuelsson K. Anatomic
single- versus double-bundle ACL reconstruction: a meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc. 2014 May;22(5):1009-23.
39. Zhu Y, Tang RK, Zhao P, Zhu SS, Li YG, Li JB. Double-bundle reconstruction results in superior
clinical outcome than single-bundle reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013
May;21(5):1085-96
40. Ma Y, Deie M, Iwaki D, Asaeda M, Fujita N, Adachi N, Ochi M. Balance ability and proprioception
after single-bundle, single-bundle augmentation, and double-bundle ACL reconstruction.
ScientificWorldJournal. 2014;2014:342012
41. Gobbi A, Mahajan V, Karnatzikos G, Nakamura N. Single- versus double-bundle ACL
reconstruction: is there any difference in stability and function at 3-year followup? Clin Orthop
Relat Res. 2012 Mar;470(3):824-34.
42. Bjrnsson H, Andernord D, Desai N, Norrby O, Forssblad M, Petzold M, Karlsson J, Samuelsson K.
No Difference in Revision Rates Between Single- and Double-Bundle Anterior Cruciate Ligament
Reconstruction: A Comparative Study of 16,791 Patients From the Swedish National Knee Ligament
Register. Arthroscopy. 2015 Jan 21.
43. Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, Luetzow WF, Csintalan RP, Phelan D, Daniel DM. Prospective
trial of a treatment algorithm for the management of the anterior cruciateligament-injured knee. Am
J Sports Med. 2005 Mar;33(3):335-46.
44. Bottoni CR, Liddell TR, Trainor TJ, Freccero DM, Lindell KK. Postoperative range of motion
following anterior cruciate ligament reconstruction using autograft hamstrings. A Prospective,
Randomized Clinical Trial of Early Versus Delayed Reconstructions. Am J Sports Med. 2008; (36)4:
656-662.
45. Evans S, Shaginaw J, Bartolozzi A. Acl reconstruction it's all about timing. Int J Sports Phys Ther.
2014 Apr;9(2):268-73.
46. Shelbourne KD, Wilcken JH, Mollabashy A, DeCarlo M. Arthrofi brosis in acute anterior cruciate
ligament reconstruction. The effect of timing of reconstruction and rehabilitation. Am J Sports Med.
1991; 19(4): 332-226.
47. Almekinders LC, Moore T, Freedman D, Taft TN. Post-operative problems following anterior
cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1995; 3(2): 78-82.
48. Passler JM, Schippinger G, Schweighofer F, Fellinger M, Seibert FJ. Complications in 283 cruciate
ligament replacement operations with free patellar tendon transplantation. Modifi cation by surgical
technique and surgery timing. Unfallchirurgie. 1995; 21(5): 240-246.
49. Smith TO, Davies L, Hing CB. Early versus delayed surgery for anterior cruciate ligament
reconstruction: a systematic review and metaanalysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010;
18: 304-311.
50. Mayr HO, Weig TG, Plitz W. Arthrofi brosis following ACL reconstruction- reasons and outcomes.
Arch Orthop Trauma Surg. 2004; 124: 518-522.
51. Biggs A, Jenkins WL, Urch SE, Shelbourne KD. Rehabilitation for Patients Following ACL
Reconstruction: A Knee Symmetry Model. N Am J Sports Phys Ther. 2009 Feb;4(1):2-12.

108

View publication stats