II-1 Esofag normal Poate fi observat vascularizaia fin. II-2 Esofagit de reflux Benzi liniare roii cu o band central alb ce se extind ascendent n esofag. II-5 Metaplazie esofagian Barrett cu un adenocarcinom jonciunea scuamocolumnar este prezent la nivelul esofagului proximal. Neregularitatea mucoas din centrul fotografiei a fost un adenocarcinom. II-6 Corpul gastric normal cu pliuri. II-4 Moniliaz esofagian Se observ un exudat alb cu mucoas subiacent eritematoas. II-3 Carcinom scuamocelular ulcerat, cu centru depri- mat, afectnd un perete al esofagului II-7 Ulcer gastric mare, benign al micii curburi Pliurile se termin la marginea ulcerului. II-8 Polip gastric Tipul histologic trebuie determinat prin excizia polipului i examen anatomo-patologic. II-9 Malformaie arteriovenoas a mucoasei gastrice. II-10 Pilor normal Observai absena pliurilor gastrice de la nivelul antrului proximal pn la pilor. II-11 Bulb duodenal normal. II-12 Ulcer duodenal Se observ un ulcer tipic cu baz clar pe faa anterioar a bulbului duodenal. II-13 Papila lui Vater aspect normal Modelul n pliuri ce nconjur papila este normal; bila se observ adiacent de papil. II-14 Carcinom periampular Tumora de la nivelul papilei lui Vater a fost cateterizai n timpul ERCP. II-15 Papilotomie endoscopic Un papilotom a fost introdus n papil, firul a fost ndoit, iar incizia a fost fcut, cu tehnic electrochirurgical, n partea superioar a papilei. II-16 Colon normal Pot fi observate pliurile tipice i modelul vascular. II-17 Polip adenomatos colonic Polipul este eritematos; o parte este acoperit cu mucoas normal. II-18 Polipi adenomatoi mici, multipli, colonici ntr-un caz de polipoz familial colonic. Acest colon trebuie ndeprtat chirurgical pentru a preveni dezvoltarea can- cerului. II-19 Adenocarcinom colonic Cancerul este multilo- bulat i cu cretere spre lumen. II-20 Colit Crohn cu ulcere liniare, serpinginoase, cu baz alb, nconjurate de mucoas colonic relativ normal. II-21 Colit ulcerativ sever cu ulceraie difuz, hemo- ragic i exudaie. II-22 Sarcom Kaposi afectnd colonul la un pacient cu SIDA. Leziunile eritematoase afecteaz majoritatea mucoasei colonice din fotografie. II-23 Varice colonice Structuri subepiteliale multiple, serpinginoase deformnd lumenul colonic. II-24 Pung ileal Mucoasa pare normal la nivelul acestei pungi reconstruite din ileon pentru a asigura un rezervor dup proctocolectomie total i anastomoz ileoanal. III. Atlas al examinrii fundului de ochi III-1 Cytomegalovirusul la un pacient cu SIDA apare ca o zon arcuat de retinit, cu hemoragii i edem la nivelul discului optic. Uneori, CMV este localizat la periferia retinei, sub limitele de detecie la oftalmoscopia direct. III-2 Plac Hollenhorst localizat la nivelul bifurcaiei unei arteriole retiniene ce dovedete c pacientul prezint embolie fie din artera carotid, fie din vasele mari, fie de la nivelul cordului. III-3 Retinopatie hipertensiv cu hemoragii n flacr diseminate (n schije) i pete n vat de bumbac (infarcturi ale membranei fibrei nervoase) la un pacient cu cefalee i tensiune arterial de 234/120. III-4 Ocluzia venei centrale a retinei se poate produce hemoragie retinian masiv (snge i fulger), ischemie i pierderea acuitii vizuale. III-5 Neuropatie optic ischemic anterioar datorat unei arterite temporale la o femeie n vrst de 78 ani cu edem discal palid, hemoragie, pierderea acuitii vizuale, mialgii i VSH de 86 mm/h. III-6 Nevrita retrobulbar este caracterizat iniial de un fund de ochi normal, de unde expresia nici doctorul nu vede nimic, nici pacientul nu vede. Atrofia optic se dezvolt dup atacuri severe repetate. III-7 Atrofia optic nu este un diagnostic specific, dar se refer la combinaia dintre paloarea discului optic, ngus- tarea arteriolar i distrucia membranei fibrelor nervoase produs de o afeciune ocular, n special neuropatii optice. III-8 Edemul papilar Semnific edem al discului optic ca rezultat al presiunii intracraniene crescute. Aceast femeie tnr obez cu pseudotumor cerebral a fost eronat diagnosticat cu migren pn cnd a fost realizat examenul fundului de ochi, care a relevat mrirea discului optic, hemoragii i pete n vat de bumbac. III-9 Discul optic strlucitor reprezint depozite calcificate de etiologie necunoscut n interiorul discului optic. Uneori, sunt confundate cu edemul papilar. III-10 Dezlipirea de retin se prezint ca o pnz ntins de esut retinian cu pliuri. La acest pacient, fovea a fost cruat, astfel nct acuitatea vizual a fost normal, dar dezlipirea superioar a produs un scotom inferior. III-11 Glaucomul capt un aspect n ceac pe msur ce reeaua venoas este distrus i excavaia central devine mare i deprimat. Raportul excavaie-disc la acest pacient este n jur de 0,7/1,0. III-12 Degenerarea macular n relaie cu vrsta debu- teaz cu acumularea de pete strlucitoare n interiorul maculei. Ele apar ca depozite galbene subretiniene dise- minate. III-13 Retinopatia diabetic determin hemoragii difuze i exudate galbene. Acest pacient a prezentat neovascu- larizaie proliferativ de la nivelul discului optic, necesitnd fotocoagulare cu laser pan retinian urgent. III-14 Retinit pigmentar cu aglomerri de pigment n periferia retinei, cunoscute ca spiculi osoi. Exist, de asemenea, atrofia epiteliului pigmentar retinian, fcnd ca vascularizaia coroidei s fie uor vizibile. III-15 Melanom al coroidei aprnd ca o mas mare ntu- necat n cadranul temporal inferior, chiar n apropierea foveei. III-16 Inelul Kayser-Fleischer apare n boala Wilson, datorit depunerii cuprului n membrana Descemet, pro- ducnd o discoloraie maronie la periferia corneei. Nu trebuie confundat cu inelul alb-glbui lipidic din arcul senil, care este frecvent la vrstnici i semnific, ocazional, hiperlipidemie, n special cnd apare la vrste tinere. IV. Atlas de hematologie IV-1 Frotiu sanguin normal He- matiile sunt rotunde, au o zon cen- tral palid, apar uor mai mici dect nucleul limfocitului matur i variaz puin n mrime (anizocitoz) sau form (poikilocitoz). IV-2 Anemie megaloblastic Ma- crocite ovalare, bine ncrcate cu hemoglobin, sunt amestecate cu un numr mai redus de hematii mici n pictur de lacrim. Observai, de asemenea, granulocite hipersegmen- tate. IV-3 Boal hepatic Se observ macrocite rotunde cu dimensiune uniform. Multe macrocite sunt celule n int. IV-4 Anemie feripriv n formele severe de deficit de fier, hematiile sunt mai mici dect normalul (micro- citoz i zona lor central palid este mai mare (hipocromie), astfel nct celulele apar ca avnd doar o fin reea de hemoglobin. IV-5 b bb bb Talasemia intermediar Sunt observate microcite i hematii hipo- crome asemntoare celor din anemia feripriv sever ilustrate n Fig. IV-4. Se observ multe hematii eliptice i cu form de pictur de lacrim. IV-6 Anemia cu celule n secer Hematiile elongate i cu form de semilun observate n acest frotiu sanguin reprezint celule circulante ireversibile n secer. Se observ, de asemenea, celule n int i o celul nucleal. IV-7 Hemoliz traumatic Hema- tiile n coif i cele mici triunghiulare observate pe acest frotiu reprezint dovada morfologic a lezrii mecanice a hematiilor intravasculare. IV-8 Anemia cu schizocite Schi- zocitele sunt recunoscute ca hematii distorsionate, coninnd cteva pro- iecii ca spinii distribuite neregulat. Celulele cu aceast anomalie morfo- logic sunt denumite, de asemenea, acantocite. IV-9 Uremia n uremie, hematiile pot dobndi numeroase prelungiri mici, spinoase, distribuite regulat. Asemenea celule, denumite celule n scai sau echinocite, sunt uor de difereniat de acantocitele cu spiculi neregulai ilustrate n Fig. IV-8. IV-10 Sferocitoz ereditar Sunt observate hematii mici, dens colorate, care i-au pierdut zona palid central (microsferocite). Microsferocitele pot fi ntlnite, de asemenea, n alte afec- iuni hemolitice. IV-11 Anemie imunohemolitic Se observ pe acest frotiu sanguin microsferocite, alturi de cteva ma- crocite cu nuan uor violet (policro- matofilie). Ultimele reprezint noi hematii eliberate precoce din mduva osoas. Microsferocitele observate n anemia imunohemolitic pot fi nedifereniabile de microsferocitele vizualizate n sferocitoza ereditar (Fig. IV-10) IV-12 Frotiu leucoeritroblastic Se observ hematii n pictur de la- crim, indicative de lezarea fibrelor colagene ale membranei, un eritrocit nucleat, indicator al eliberrii pre- mature a precursorilor eritroizi i celule imature mieloide, indicatoare ale he- matopoiezei extramedulare. Frotiul de snge periferic este n relaie cu fibroza mduvei osoase, fie mielo- fibroz primar, fie mieloftizie se- cundar. IV-13 A. Granulocit normal Gra- nulocitul normal are un nucleu seg- mentat cu cromatin dens, aglo- merat; granule neutrofilice fine sunt distribuite n interiorul citoplasmei sale. B. Limfocit i monocit normal Monocitul normal este o celul mare cu un nucleu n falduri, coninnd cromatin liber, n band; cito- plasma este de culoare gri-albstrui i de obicei conine granule azurofile fine. Limfocitul normal este o celul mai mic. Nucleul su poate fi rotund, dar poate fi i invaginat, ca n celula prezentat n aceast plan. Cromatina nuclear are un aspect ptat; citoplasma este albastr. IV-14 A. Eozinofil normal Eozi- nofilul conine granule mari, porto- caliu deschise; nucleul este bilo- bulat. B. Bazofil Bazofilul conine gra- nule mari purpuriu-negre care umplu celula i mascheaz nucleul. IV-15 Precursorii granulocitari medulari normali Cel mai pre- coce precursor granulocitar (mielo- blast) posed un nucleu rotund cu cromatin fin punctat i unul sau mai muli nucleoli; citoplasma este albastr. Pe msur ce se produce diferenierea nuclear, nucleolii dis- par, cromatina diminueaz i nucleul devine intens invaginat i, n final, segmentat. Pe msur ce diferenierea citoplasmatic debuteaz, granu- laiile azurofile apar i culoarea cito- plasmei se modific de la albastru la o nuan galben-roz-gri la granulo- citul matur, i pe msur ce se pro- duce acest lucru, granulaiile azu- rofile devin mascate de granulaiile neutrofilice fine. IV-16 Neutrofile cu granulaii toxice n infecii i alte stri toxice, granulaiile azurofile pot deveni vizibile n granulocitele mature ca granulaii citoplasmatice de culoare ntunecat, groase. IV-17 Band cu corp Dhle (cen- tru) Corpii Dhle sunt discrei, zone negranulare de culoare albastr gsite n periferia citoplasmei neu- trofilice n infecii i alte stri toxice. Ei reprezint agregate de reticul endoplasmic rugos. IV-18 Hipersegmentarea Frec- vente granulocite cvadruplu lobulate pe frotiul sanguin sau granulocite cu mai mult de cinci lobuli repre- zint un semn de hipersegmentare, un indiciu important pentru diag- nosticul de anemie megaloblastic. IV-19 A. Anomalie Chdiak-Higashi n aceast ultim afeciune fatal, granulocitul conine granule cito- plasmatice uriae, formate prin agre- garea i fuzionarea granulaiilor azurofile i specifice. Granulaii mari, anormale sunt gsite n alte celule cu coninut granular oriunde n corp. B. Anomalie Pelger-Het n aceast afeciune benign, majo- ritatea granulocitelor sunt bilobate. Frecvent, nucleul are o configuraie n binoclu sau n ochelari. IV-20 Limfocite reactive (mono- nucleoz infecioas) Limfocitele reactive sunt de obicei mari i conin citoplasm abundent. Nucleul poate fi plasat excentric sau poate prezenta margini neregulate i iden- taii (care nu se observ pe aceast plan). Citoplasma conine arii care se coloreaz n albastru nchis, dato- rit coninutului lor crescut n ARN. Citoplasma poate fi invaginat la nivelul opoziiei cu o hematie. IV-21 Leucemie granulocitar cro- nic Numrul periferic de leu- cocite este mare, datorit creterii numrului de granulocite i al precur- sorilor lor. Majoritatea leucocitelor sunt granulocite segmentate sau forme n band, dar mielocitele (aa cum se observ n aceast plan) i promieloblastele (nu se vd n aceast plan) pot fi, de asemenea, gsite la revederea frotiului sanguin. IV-23 Leucemia limfocitar cro- nic Numrul de leucocite peri- ferice este crescut, datorit numrului crescut de limfocite mici, bine dife- reniate. Totui, limfocitele leuce- mice sunt fragile i sunt, de ase- menea, prezente de obicei pe frotiul sanguin un numr substanial de celule rupte, ptate. IV-22 Celul leucemic n leu- cemia promielocitar acut Ob- servai multiplii corpi Auer. IV-24 Celulele leucemice n leucemia acut limfoblastic caracterizate prin nuclei rotunzi sau convolui, cu raport mare nucleo-citoplasmatic i absena granulelor citoplasmatice. IV-25 Boal Hodgkin cu celularitate mixt O celul Reed-Sternberg este prezent n apropierea centrului cmpului; o celul mare cu nucleu bilobat i nucleoli proemineni. Majo- ritatea celulelor sunt limfocite nor- male, neutrofile i eozinofile, care formeaz un infiltrat celular pleio- morfic. IV-26 Limfom folicular Arhitec- tura normal ganglionar este estom- pat de expansiunea ganglionar a celulelor tumorale. Ganglionii variaz n dimensiune mimeaz foliculii lim- fatici normali. IV-27 Mielom multiplu (mduv) Celulele poart caracteristicile mor- fologice ale plasmocitelor, celule ro- tunde sau ovale cu un nucleu excentric compus din cromatin aglomerat rugos, citoplasm bazofilic dens i o zon clar perinuclear coninnd aparatul Golgi. Pot fi observate, de asemenea, plasmocite binucleate i multinucleate maligne. IV-28 Limfom difuz cu celul B mare Celulele neoplazice sunt mari, cu cromatin nuclear vezicular i nucleoli proemineni. IV-29 Limfom Burkitt Celulele neoplazice sunt homogene, celule B cu dimensiune medie, cu schie mi- totice frecvente, o morfologie corelat cu fracie de cretere rapid. Macro- fagele reactive sunt diseminate intra- tumoral i citoplasma lor palid pe un fond de culoare albastr a celulelor tumorale confer tumorii un aspect aa numit de cer nstelat. IV-30 Leucemie acut mielocitar Aceast seciune medular evideniaz o aglomerare de mieloblati primitivi, cu numeroi nucleoli mari. IV-31 Corp Auer Acest frotiu de snge periferic relev un mieloblast cu un singur corp Auer n citoplasm. Corpii Auer, atunci cnd sunt prezeni, sunt de obicei observai n leucemia acut mielocitar. IV-32 Biopsie de mduv osoas normal Aici este prezentat o vedere de putere mic a unei seciuni de mduv normal colorat cu HE. Observai c elementele celulare nu- cleate reprezint aproximativ 40-50% i cele adipoase (arii clare) reprezint aproximtiv 50-60% din arie. IV-33 Anemie aplastic Aceast seciune medulare evideniaz doar grsimea, cu absena aproape complet a esutului hematopoetic. IV-34 Fibroz medular Aceast seciune medular relev cavitate me- dular nlocuit cu esut fibros compus din fibre de reticulin i colagen. Cnd aceast fibroz se datoreaz unui proces primitiv hematologic, ea se numete mielofibroz. Cnd fibroza este secun- dar unui proces tumoral sau granu- lomatos, ea se numete mieloftizie. IV-35 Hiperplazie eritroid Aceast seciune medular evideniaz o cre- tere a fraciunii celulelor liniei eritroide, aa cum poate fi vzut ntr-o com- pensare fiziologic medular dup o hemoragie acut sau hemoliz. Rapor- tul E/G este mai mare dect 1/1. IV-36 Hiperplazie granulocitar Aceast seciune medular evideniaz creterea fraciunii de celule ale liniei mieloide sau granulocitare, aa cum se poate observa ntr-o mduv sn- toas care rspunde la infecie. Ra- portul E/G este mai mare dect 1/3. IV-37 Eritropoiez megaloblastic Aceast seciune medular demon- streaz aa numita disociaie nucleo- citoplasmatic; citoplasma eritrobla- tilor este umplut cu hemoglobin, demonstrnd maturizare aproape com- plet, n timp ce nucleii au pierdut cromatina caracteristic multor celule eritroide imature. Maturizarea nuclear redus este n relaie cu scderea sin- tezei de ADN, determinat de aportul insuficient de folat pentru a sintetiza timidilatul. Inhibitorii sintezei de ADN pot produce acest tablou, la fel ca i deficitul de folat i B 12 . IV-39 Sideroblast inelar Anemia refractar cu sideroblati inelari face parte din sindroamele mielodisplazice. Aceast mduv colorat cu albastru de Prusia arat un normoblast ortocro- matic, cu o coroan de granule albastre nconjurnd nucleul. Granulele albastre reprezint mitocondrii ncrcate cu fier. IV-38 Depozite medulare de fier Aceast seciune medular este colo- rat cu albastru de Prusia. Fierul preia colorantul i l concentreaz n celulele reticuloendoteliate. Acest tablou evi- deniaz depozite normale de fier. n strile cu deficit de fier, nu se detec- teaz fier colorabil. n anemia din bolile cronice, fierul este prezent, dar citokinele mpiedic mobilizarea i utilizarea lui n sinteza hemului. SURSE ALE IMAGINILOR I. DERMATOLOGIE Robert Swerlick, M. D. IA-1 Acnee rosacee; IA-9 Lichen plan; IA-12 Alopecie areat; ID-33 Foliculit; IE-65 Eritem nodos; IE-66 Vasculit S. Wright Caughman, M. D. IC-30 Melanom nodular; ID-35 Herpes simplex; ID-50 Meningococemie fulminant; ID-56 Condyloma acuminata Alvin Solomon, M. D. IC-29 Melanom malign lenticular; ID-53 Sifilis secundar Mary Spraker, M. D. ID-32 Impetigo contagios Kim Yancey, M. D. IF-74 Necroz cumarinic John Greenspan, Ph. D. ID-41 Leucoplazie proas bucal; ID-42 Candi- doz pseudomembranoas oral Gregory Cox, M. D. ID-51 Sifilis primar Marilynne McKay, M. D. IE-59 Lupus eritematos discoid James Krell, M. D. IE-60 Dermatomiozit Colecia de diapozitive Yale ID-40 Molluscum contagiosum; ID-48 Febra ptat a Munilor Stncoi; ID-69 Pemfigoid bulos; ID-47 Erythema chro- nicum migrans; ID-54 Condyloma lata; IE-64 Eritem multiform Kalman Watsky, M. D. IA-1 Acnee vulgar Jean Bolognia, M. D. IA-6 Dermatit seboreic; IB-24 Limfom non-Hodgkin Robert Hartman, M. D. ID-36 Varicel Irwin Braverman, M. D. IA-4 Dermatit atopic II. SEMNE ENDOSCOPICE FE Silverstein i GN Tytgat Atlas of Gastrointestinal Endoscopy, New York, Gowen Medical Publishing, 1987 Toate imaginile, mai puin II-12, II-23, II-24 GN Tytgat II-12, II-23, II-24 III. EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI Jonathan C. Horton, M. D. Ph. D. Toate imaginile IV. Hematologie Elaine Jaffe, M. D. IV-25 pn la IV-29 Robert S. Hillman, M. D. i Kenneth A. Ault, M. D. Hematology in General Practice, New York, McGraw-Hill, 1995. Datorit generozitii Bncii de diapozitive a Societii Americane de Hematologie, IV-30 pn la IV-39