Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.

Popa Iai
Facultatea de medicin

TEZA DE DOCTORAT
CORELAII ANATOMO-CLINICE N
PATOLOGIA PRECANCEROAS
GASTRIC ASOCIAT INFECIEI
CU HELICOBACTER PYLORI

REZUMAT

Conductor tiinific:
Prof. Univ. Dr. MARIA-SULTANA MIHAILOVICI

Doctorand:
Medic primar medicin intern
Dr. GABRIELA PRLOG

IAI 2010
 CUPRINSUL TEZEI
INTRODUCERE ............................. 3

PARTEA GENERAL
CAPITOLUL I
HISTOFIZIOLOGIA STOMACULUI....................... 5
CAPITOLUL II
INFECIA H.PYLORI: EPIDEMIOLOGIA
INFECIEI, METODE DE DIAGNOSTIC................ 19
CAPITOLUL III
CLASIFICAREA GASTRITELOR CRONICE............ 42
CAPITOLUL IV
ASPECTE ENDOSCOPICE N GASTRITELE
CRONICE.................................................................... 55

PARTEA PERSONAL
CAPITOLUL V
SCOPUL STUDIULUI................................................ 68
CAPITOLUL VI
MATERIAL I METOD........................................ 69
CAPITOLUL VII
REZULTATE............................................................... 102
CAPITOLUL VIII
DISCUII...................................................................... 172
CAPITOLUL IX
CONCLUZII.................................................................. 204

BIBLIOGRAFIE........ 207

3
 INTRODUCERE
Corelaia inflamaie cronic-carcinom este, n prezent, dovedit
i acceptat de comunitatea tiinific; asocierea a revenit n atenia
cercettorilor odat cu acumularea dovezilor c agenii patogeni
microbieni sunt responsabili de inflamaia cronic observat n multe
carcinoame, ndeosebi n cele cu origine n tractul gastrointestinal.[1]
Un prim exemplu este Helicobacter pylori, o bacterie Gram
negativ, spiralat, microaerofil, care colonizeaz stomacul a
aproximativ 50% din populaia lumii.[2]
Dac n rile cu standarde socio-economice nalte, infecia
are o prevalen mai redus, n rile n curs de dezvoltare, virtual,
toi oamenii sunt infectai.[3] Incidena infeciei cu H.pylori n
rile din Asia de sud variaz ntre 55-90% (Suang i col.,1998). [4]
Prin prevalena mare a infeciei i prin patologia asociat,
H.pylori reprezint cel mai important patogen gastric uman (Kato,
2007)[5] i o problem de sntate mondial.
Infecia este dobndit n copilrie, are perioad de laten
lung, manifestrile apar, de obicei la adult; infecia H.pylori este
corelat cu gastrita histologic, ulcerul peptic, limfomul gastric cu
celul B, adenocarcinomul gastric (Fig.1).[6]

Factori de mediu

Carcinom
gastric
Gastrit acut Gastrit atrofic
Ulcer gastric
multifocal

Limfom

Gastrit cronic activ

Gastrit Ulcer duodenal

predomina
nt antral Limfom

copilrie adult

Fig.1 Evoluia infeciei H.pylori[6]

4
n timp ce 80-90% dintre persoanele infectate cu H.pylori prezint o
gastrit clinic asimptomatic, 10-15%, dezvolt ulcer peptic i 1-2%,
tumori maligne (Wu i col.,2008).[7]
Dei colonizarea mucoasei gastrice a fost observat n urm cu
un secol, cnd, n 1893, Walery Jaworski a detectat o bacterie
spiralat, Vibrio rugula,[8] interesul pentru aceste bacterii a fost redus
pn n 1983 cnd au fost izolate de Marshall i Warren[9] i
denumite, ulterior, H.pylori. n anii care au urmat acestei descoperiri
pentru care autorii au primit premiul Nobel n medicin i fiziologie
n 2005, diagnosticul i tratamentul bolilor tractului digestiv superior
s-a modificat semnificativ. Dei citarea Nobel a fost limitat la rolul
patogenic al H.pylori n gastrit i ulcer, descoperirea infeciei
H.pylori a avut implicaii mult mai mari, cea mai incitant fiind rolul
bacteriei n apariia carcinomului gastric.[10] Organizaia Mondial a
Sntii i grupul de consens al International Agency for Research
on Cancer au stabilit, n 1994, c exist suficiente dovezi histologice
i epidemiologice pentru a clasifica H.pylori drept carcinogen
definit.[11]
n 1984, Correa a emis ipoteza multistadial a carcinogenezei
gastrice.[12] Primul pas lips a fost descoperit n 1983 i H.pylori i-a
gsit locul n partea de sus a cascadei. Modificrile histologice care
caracterizeaz progresia la carcinom gastric de tip difuz sunt, nc,
incomplet elucidate; sunt, ns, bine descrise cele care apar n
evoluia progresiv, multistadial la carcinom gastric de tip intestinal
(modelul Correa al cascadei carcinogenezei gastrice): H. pylori
induce inflamaie cronic a mucoasei gastrice, care progreseaz prin
stadii premaligne, ca: gastrita atrofic, metaplazia intestinal i
displazia, la adenocarcinom gastric (Fig.2).
n apariia carcinomului gastric au fost implicate: (1)
modificrile ADN-ului celulelor epiteliale induse de bacteria
H.pylori, att direct, prin produii bacterieni, ct i indirect, prin
inflamaia indus de bacterie; (2) recrutarea celulelor stem derivate
din mduva osoas; (3) dezechilibrul ntre proliferarea i apoptoza
celulelor epiteliale gastrice, i, (4) n mediul favorabil creat de
gastrita atrofic i de hipoclorhidria consecutiv acesteia, de
colonizarea gastric cu bacterii enterice cu activitate nitrozo-
reductazic, productoare de nitrozamine carcinogene.[1]
5
 Gastrita cronic atrofic predominant corporeal, caracterizat
prin pierderea glandelor specializate (glandele parietale), reprezint
etapa esenial n evoluia ctre carcinom; cele mai multe dovezi
susin faptul c gastrita atrofic este asociat cu carcinomul gastric
mai frecvent dect metaplazia intestinal, gastrita cronic atrofic
fiind, prin urmare, un indicator mai bun al riscului de carcinom
gastric dect metaplazia intestinal.[13] Studiul stomacului rezecat
pentru carcinom gastric de tip intestinal a artat c gastrita cronic
atrofic este identificat constant, cu un model de distribuie
multifocal sau difuz n mucoasa gastric. Gastrita cronic atrofic
este, prin definiie, asociat cu prezena unei forme de metaplazie
mucoas, metaplazia pseudopiloic, denumit spasmolytic
polypeptide-expressing metaplasia (SPEM). SPEM reprezint
precursorul leziunilor canceroase. Corelaia ntre pierderea glandelor
specializate care caracterizeaz gastrita cronic atrofic i apariia
metaplaziei deriv din constatarea c pierderea glandelor parietale
induce reducerea nivelului semnalelor secretate care moduleaz
creterea i diferenierea progenitorilor gastrici, rezultnd
proliferarea i acumularea progenitorilor nedifereniai ai celulelor
epiteliale gastrice. Sonic hedgehog (SHH), un membru al familiei
proteinelor Hedgehog, reprezint unul dintre semnalele secretate care
se pierd n timpul progresiei la atrofie. Studiile imunohistochimice
efectuate la animalele de experien i la om indic faptul c SHH
este secretat de glandele parietale i c pacienii cu gastrit cronic
atrofic au cele mai reduse nivele de SHH. Deoarece glandele
parietale sunt importante n programul complex de reglare a creterii
i diferenierii celulare n mucoasa gastric, nu este surprinztor c
pierderea acestora induce apariia liniilor metaplazice. Studiile au
subliniat c pierderea glandelor parietale n conbinaie cu inflamaia
cronic sunt necesare pentru evoluia prin calea metaplazie-displazie-
carcinom.

6
Fig.2 Ipoteza Correa a evoluiei multistadiale n adenocarcinomul
gastric de tip intestinal.[1]
Dei s-au nregistrat progrese n elucidarea proprietilor bacteriene
responsabile de colonizarea stomacului, persistena bacteriei n
stomac, declanarea inflamaiei, ct i a factorilor gazdei care au rol
n determinarea evoluiei gastritei la carcinom gastric, persist multe
ntrebri fr rspuns privind recomandrile pentru profilaxia i
tratamentul infeciei H.pylori. Strategiile de eradicare H.pylori i
diagnosticul gastritei cronice atrofice n stadiile anterioare the point
of no return reprezint metodele pentru reducerea incidenei i
nivelului mortalitii prin carcinom gastric.[13]
7
 Carcinomul gastric afecteaz peste 800.000 de oameni n
ntreaga lume[14] i reprezint, n continuare, o provocare pentru
clinicieni i oncologi. n prezent, cei mai muli pacieni cu carcinom
gastric sunt diagnosticai n stadii avansate ale bolii, cnd rezecia
curativ este imposibil, prognosticul fiind rezervat. Incidena i
prognosticul carcinomului gastric pot fi ameliorate att prin
reducerea factorilor de risc, ndeosebi stilul de via i infecia cu
H.pylori, ct i prin diagnosticarea carcinomului gastric n stadii
precoce. Noile tehnici de diagnostic promit ameliorarea
prognosticului pacientului cu carcinom gastric deoarece permit
detectarea bolii n stadii precoce. Introducerea tehnologiilor optice noi
ajut endoscopitii s exceleze n acest teritoriu nou al oncologiei
endoscopice. Pentru endoscopistul de azi, cea mai bun imagine a tractului
gastrointestinal se obine cu videoendoscoape echipate cu charge-coupled
device (CCD).[15] Cnd se identific o leziune suspect prin scanarea
cmpului larg se folosete magnificaia. Pentru examinarea unei suprafee
plate, endoscopistul are nevoie de red flagsau waving hand
(cromoendoscopia, narrow band imaging sau autofluorescen) pentru a
determina prezena leziunilor displazice. Narrow band imaging i
endocistoscopia sunt primii pai pentru integrarea microscopiei n
evaluarea macroscopic a mucoasei gastrice.[16] Cu ajutorul acestor
tehnologii, se poate evalua structura suprafeei mucoasei i
vascularizaia acesteia, oferind premisele pentru creterea ratei de
detectare a carcinomului gastric precoce. Tratamentul acestor leziuni
prin rezecie mucozal endoscopic reprezint o metod validat n
studii iar pentru unii pacieni, o alternativ terapeutic n cazul n
care nu tolereaz intervenia chirurgical i/sau cnd leziunea este
limitat la mucoas.
Dezvoltarea unor tehnologii, ca analiza proteomic,[17] a
identificat noi biomarkeri pentru diagnosticul precoce i screeningul
carcinomului gastric. Aceti biomarkeri fac posibil identificarea
populaiilor cu risc nalt de carcinom gastric i, astfel, stabilirea
strategiilor terapeutice.

Iat de ce mi-am pus ntrebarea:
Prin metodele actuale am putea stabili o corelaie ntre clinic,
endoscopie i examenul histopatologic care s identifice carcinomul gastric
n stadii precoce?

8
 n acest context am considerat util evaluarea gastritei cronice
H.pylori, pornind de la experiena Seciei de Medicin Intern a Spitalului
Judeean de Urgen Bacu, a Clinicii de Morfopatologie a UMF Gr.T.
Popa Iai, Departamentului de endoscopiei al Clinicii Medison Bacu.
Pe lng metodele de examinare ale pacienilor cu sindrom dispeptic am
avut posibilitatea efecturii examenului histopatologic i imunohistochimic
al endobiopsiilor gastrice n Clinica de Morfopatologie a UMF Iai.
Lucrarea de fa este structurat pe dou pri:
 partea general-stadiul cunoaterii, i
 partea personal-contribuii proprii.
n partea general, structurat pe capitole, am ncercat s
realizez o prezentare a celor mai recente date teoretice din literatura
de specialitate privind subiectul abordat:
o CAPITOLUL I prezint date de anatomie, histologie i
histofiziologia stomacului.
o n CAPITOLUL II am abordat date epidemiologice, cele
mai uzuale i totodat cele mai noi metode de diagnostic
folosite pentru diagnosticul gastritei H.pylori, i, implicit ale
carcinomului gastric.
o CAPITOLUL III prezint clasificrile gastritei cronice i
cele mai noi probleme ce se pun n discuie pentru a se ajunge
la un consens n elaborarea unui sistem de clasificare util i
uor de folosit att clinicianului ct i anatomopatologului.
o CAPITOLUL IV a abordat aspectele endoscopice n gastrita
cronic.
 Partea personal, rezervat contribuiilor proprii:
o CAPITOLUL V. SCOPUL STUDIULUI
Incidena i corectitudinea diagnosticului de gastrit cronic au
fost mult clarificate prin interpretarea sistematic a endobiopsiei
gastrice.
n acest studiu ne-am propus evaluarea corelaiilor endo-
histopatologice la pacieni cu sindrom dispeptic i anticorpi serici
antiH.pylori, n asociere cu reaciile imunhistochimice care
demonstreaz activitatea proliferativ din mucoasa gastric infectat
cu H.pylori.
o CAPITOLUL VI. MATERIAL I METOD
Lotul de studiu a inclus 469 bolnavi selectai prospectiv i
consecutiv dintre subieci cu simptome dispeptice, internai n secia
9
de Medicin Intern a Spitalului Judeean de Urgen Bacu, n
perioada octombrie2005-octombrie 2008.
Pacienii au fost evaluai:
serologic (anticorpi IgG antiH.pylori pozitivi),
cu endoscopie digestiv superioar,
histopatologic.
Endobiopsiile au fost fixate n formol tamponat, 10-15%, pentru
prelucrare prin includere la parafin. Seciuni subiri de 5 au fost
colorate:
 de rutin (hematoxilin-eozin HE);
 histochimice: Giemsa pentru coloniile H.pylori;
 albastru alcian, pH 2,5 pentru evidenierea mucusului acid.
Un grup selectat de 65 endobiopsii gastrice au fost investigate
imunohistochimic (IHC), prin aplicarea urmtorilor anticorpi:
 antiH.pylori: pentru cazurile cu colonizare redus cu
H.pylori;
 CD3 i CD68: pentru caracterizarea infiltratului inflamator;
 Ki-67: pentru evidenierea factorului nuclear de proliferare.
Imunoexpresia a fost gradat n raport cu:
 intensitatea reaciei
 0-negativ, 1-slab, 2-moderat, 3-intens
 extensia colorrii (grade):
 1: 10%, 2: 10-25%, 3: 25-50%, 4: 50-75%, 5: 75%.
Evaluarea a fost fcut n raport cu localizarea n epiteliul:
superficial, foveolar, glandular i tumoral.
Evaluarea gastritei a fost fcut conform sistemului Sydney
modificat(1994). [16]
Protocolul biopsiei: pentru evaluarea
mucoasei gastrice, s-au prelevat 5
endobiopsii (2 din antru, 2 din corp i 1
din incizur) i s-au obinut biopsii
suplimentare din leziunile focale
detectate endoscopic (Fig.3):

Fig.3 Protocolul biopsiei[19]

10
 Simbolurile albastre i negre reprezint sediile din care se
obin biopsiile mucoase. Biopsiile din antru (de pe marea i mica
curbur) i din incizur sunt utile pentru diagnosticarea infeciei cu
H.pylori. Biopsiile din corpul gastric (de pe marea i mica curbur)
sunt utile pentru diagnosticul gastritei atrofice corporeale. Biopsiile
din antru i corp, n combinaie sunt utile pentru diagnosticarea
pangastritei. Incizura este sediul care poate arta cel mai bine
gastrita atrofic i displazia.
ANALIZA STATISTIC A DATELOR
Datele au fost nregistrate i prelucrate cu ajutorul funciilor
programelor EXCEL i EPIINFO.

o CAPITOLUL VII REZULTATE

Lotul de studiu a inclus 469 de pacieni.
Monitorizarea indic o tendin cresctoare a numrului de
cazuri (y = 34,33 + 23,50 x), pronosticnd pentru anul 2008 un
numr de 105 cazuri (grafic 1.).
300
y = 13,50 + 41,50 x
250
Nr.cazuri

200

150

100

50

0
2005 2006 2007 2008 2009 2010

anul

Grafic 1. Numr cazuri cu gastrit cronic n perioada 2005-2008

Ponderea cazurilor cu gastrit cronic H.pylori n funcie de
luna n care pacienii au fost luai n studiu evideniaz distribuii
crescute n lunile sezonului rece, n toi anii de studiu, cu precdere
n anul 2005 i 2008, dar i n perioada mai-iulie, mai ales n anul
2007 (grafic 2).

11
 30
25
2005
Nr. cazuri

20
2006
15
2007
10 2008
5
0
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
Luna

Grafic 2. Numr cazuri cu gastrit cronic n funcie de luna primei

internri n perioada 2005-2008
Lotul de studiu a fost constituit din 270 de sex feminin i 199
de sex masculin cu raportul F/M = 1,36/1.
Distribuia pe sexe a fost preponderent feminin (57,6%),
nesemnificativ statistic (p>0,05).
Comparaia vrstei medii i ratei sexului prin testul t sau testul
exact Fisher este reprezentat n tabelul I i Grafic 3.
Tabel I. Vrsta i sexul pacienilor

nivel 17+85
vrsta medie 56,32 13,83
masculin
SD 13,83 199
42%
feminin
sex brbai 199 (42,4%) 270
58%
femei 270 (57,6%)

Grafic 3. Distribuia pe
sexe a pacienilor

ntre cele dou sexe nu se nregistreaz diferene semnificative

din punct de vedere statistic pe grupe de vrst (p>0,05).
Distribuia cazurilor n funcie de mediul de provenien
relev frecvena mai crescut n mediul rural (55%) (grafic 4).
12
 Grafic 4.
urban
211 Distribuia
45% rural
258
cazurilor n
55%
funcie de
provenien

Distribuia pe grupe de vrst a fost stabilit la data primei

investigaii i se prezint astfel: vrsta medie a pacienilor la intrarea
n studiu a fost de 56,32 13,83 ani, variind ntre 17 i 85 ani
Distribuia pe grupe de vrst i sex la femei este bimodal.
La brbai modulul este atins la grupa de vrsta 50-54 ani (grafic 5).
12

10 9,79
9,07
8
6,92 7,16 7,16
6,68 6,68 6,44 feminin
%

6 5,97
masculin
4,77 5,01
3,58
4 4,53 4,06
2,63
2 2,15 2,15 2,15
1,19 1,43 1,67 1,43
1,19
0,48 0,72
0
<25 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 >79

Grafic 5. Distribuia cazurilor pe grupe de vrst i sex

Aceast distribuie, coroborat cu vrsta medie a lotului indic
vrsta de 55 de ani ca prag de comparaie statistic. Ponderea
cazurilor peste 55 ani este de 55,2% .
Distribuia cazurilor n funcie de ocupaie relev frecvena
crescut a pensionarilor
fara (45,7%), urmat de cea
agricultor e le v ocupatie a persoanelor salariate
9,1% 0,4% 19,8% (25,1%) i fr ocupaie
(19,8%) (grafic 6).
Grafic 6.
Distribuia cazurilor n
pe ns iona s alariat raport cu ocupaia
r 25,1%
45,7% 13
 Alcoolul i tutunul, ca factori de risc asociai, n studiul
nostru, prezint diferene semnificative din punct de vedere statistic
(p = 0,0008) (Grafic 7).

tutun
26,2%
36,2%

63,8%
alcool
73 ,8 %

Grafic 7. Consumul de alcool i tutun

Incidena

Fig.4. Harta
geografic a jud.
Bacu

Incidena median anual a cazurilor de gastrit cronic

H.pylori, diagnosticate n Secia de Medicin Intern a Spitalului
Judeean de Urgen Bacu a fost de 65,5 o/oooo locuitori, mai
crescut n mediul rural (80,2 o/oooo locuitori) i la sexul feminin
(74,2 o/oooo locuitori) (Grafic 8).
14
 100
74,2 80,2
75 65,5 Masculin
56,5
53,5
la 105 loc.
Feminin
50 Urban
Rural
25 Incidena medie anual

Grafic 8. Incidena specific a gastritei raportat la populaia

judeului Bacu
Seciunea endoscopic
Endoscopia este procedeul gold standard pentru detectarea
leziunilor premaligne ale tractului digestiv.[20]
Leziunile elementare identificate n endoscopia convenional
au avut o mare variabilitate. Am diagnosticat inflamaia cnd au fost
prezente unele sau toate din anomaliile urmtoare (Tabel II):
Tabel II. Aspecte endoscopice ntlnite la pacienii lotului de studiu
Aspecte* N=469 *leziuni endoscopice
Edem 272 (58%) elementare, combinate n
Eritem 351 (75%) diferite tipuri fundamen-
tale endoscopice (Tabel
Macule eritematoase 4 (1%)
III) [21]
Friabilitate 65 (14%)
Exudat 117 (25%)
Eroziuni plate 33 (7%)
Eroziuni elevate 14 (3%)
Hipertrofia pliurilor 14 (3%)
Atrofia pliurilor 51 (11%)
Modelul vascular 7 (15%)
Peteii 14 (3%)
Nodularitate 47 (10%)
Normal 43 (9%)

15
 Tabel III. Tipuri fundamentale de aspecte endoscopice i
criteriile pentru diagnosticul lor
Diagnostic N=469
Normal 43 (9%)
Gastrit superficial (edem, congestie, friabilitate i/sau 310
exudat) (66%
)
Gastrit atrofic (modificri de culoare, model vascular 70
vizibil) (15%
)
Gastrit eroziv (eroziuni plate sau deprimate) 14 (3%)
Gastrit hiperplazic (hipertrofia pliurilor de pe marea 14 (3%)
curbur)
Gastrit hemoragic (hemoragii) 14 (3%)
Gastrit verucoas (eroziuni elevate) 4 (1%)
Gastrit metaplazic (metaplazie intestinal) 0%

Diagnosticul endoscopic al pacienilor din lotul de studiu este

prezentat n diagrama urmtoare (Grafic 9):
289
300

250

200

150
67
100 52

50 38 18
0 0 0
0 0 gastrita endoscopica (n=426)
5
endoscopica

ulcere

mucoasa normala endoscopic (n=43)

tumori
gastrita

eroziuni

mucoasa normala
endoscopic

Grafic 9. Distribuia cazurilor n raport cu diagnosticul endoscopic

Conceptul de gastrit endoscopic este acceptat dup
recunoaterea existenei sale de grupul de lucru care a formulat
sistemul Sydney de clasificare a gastritelor n 1990. [22]
Exist concordan ntre diagnosticul endoscopic i cel
histologic n gastritele cronice?
16
 Un numr de studii a artat c exist concordan ntre
aspectele endoscopice i cele histologice n gastritele cronice, [23, 24,
25]
n timp ce altele au infirmat acest lucru. [26, 27]
Dei s-au raportat n literatur aspectele endoscopice ale
gastritei asociate infeciei H.pylori,[28, 29] cele mai multe studii au
concluzionat c este imposibil diagnosticarea gastritelor cronice
H.pylori prin examinarea endoscopic.[30,31] n studiul nostru,
concordana ntre endoscopie i histologie a fost evaluat n mai
multe moduri. Folosind fiecare pacient ca un subiect, concordana
ntre gastrita endoscopic i histologic a fost testat prin Kruskal-
Wallis Test i Kendall's W Test.
Din punct de vedere statistic:
 Diagnosticul de gastrit cronic a fost stabilit prin examen histologic
semnificativ mai frecvent (p=0,01), cu o valoare predictiv pozitiv
de 94,7% i sensibilitatea metodei histopatologice, ca metod de
diagnostic a gastritei a fost de 90,4%;
 pe cazuistica studiat, diagnosticului endoscopic a avut o
specificitate de 94,4%, valoarea predictiv negativ fiind de 90%.
Seciunea histopatologic
Au fost evaluai urmtorii parametri histopatologici:
infecia H. pylori,
inflamaia (profunzimea, topografia, activitatea),
leziunile preneoplazice (metaplazia intestinal, atrofia),
displazia (neoplazia
intraepitelial),
hiperplazia,
neoplaziile gastrice.

Infecia H.pylori
H.pylori au fost identificai ca
bastonae curbe sau forme cocoide
prin coloraia Giemsa i prin IHC
(Fig.4).
Fig.4 H.pylori n colonii (Giemsa,
OBX40).

17
 Histologic, infecia H.pylori a fost considerat, conform
sistemului Sydney, astfel (Grafic10):
o colonizare uoar, la 171 (36,5%) pacieni;
o colonizare sever, la 55 (11,7%) pacieni;
o colonizare medie, la 140 (29,9%) pacieni.

22,0%
36,5%

usoara
medie
severa
fara

11,7%

29,9%

Grafic 10. Repartizarea cazurilor de gastrit histologic n

raport cu intensitatea de colonizare cu H.pylori apreciat
histopatologic
La un procent de 22% dintre pacienii lotului, examenul
histopatologic cu coloraia Giemsa nu a identificat H.pylori. Am
identificat, astfel dou loturi repartizate pe baza identificrii bacteriei
prim coloraia Giemsa:
o Primul lot de 103 pacieni al cror examen histopatologic nu
a identificat H.pylori (Grafic 11),
o Al doilea lot de 366 pacieni cu H.pylori identificat
histopatologic prin coloraiile de rutin (Grafic 12).

18
 total cazuri
86 fara gastrita
gastrita Graf
5 leziuni ic
58 5 preneoplazice 11.
gastrita activa Leziu
neoplazii nile
4
histo
11 patologice identificate la
17 lotul de pacieni la care
nu s-a identificat
histopatologic prezenta H.pylori

358

226

16

8
31

8 1

Grafic 12. Leziunile histopatologice la cazurile la care s-a

identificat histopatologic prezenta H.pylori
 S-au evideniat semnificativ mai multe cazuri de gastrit n
lotul cu H.pylori (p<0,001), dar n faz cronic, nu activ,
(p=0,0003) cu semnificativ mai multe leziuni preneoplazice dect cu
neoplazie (p=0,003).

19
 Sensibiltatea metodei de diagnostic histopatologic prin coloraia
Giemsa, pe lotul de studiu a fost de 78%.
 n cazurile cu colonizare uoar cu H.pylori, mai ales cnd
examenul histopatologic indic probabilitatea infeciei cu H.pylori,
se recomand identificarea bacteriei prin metode imunohistochimice,
folosind anticorpi antiH.pylori (Fig.6, Fig.7).

Fig.6 n cazul unui numr redus de

colonii H.pylori, este util
reacia IHC

Fig. 7 IHC anticorpi anti H.p

antiH.pylori

 Am analizat corelaia ntre intensitatea colonizrii cu H.pylori

i formele topografice de gastrit: gastrita cronic profund antral
s-a asociat cu indice de colonizare medie (p=0,017);
 Am analizat corelaia ntre intensitatea colonizrii cu H.pylori
i modelele endoscopice:
 distribuia cazurilor de gastrit endoscopic n raport cu indicele
de colonizare H.pylori arat predominana indicelui de colonizare
uoar i medie comparativ cu indicele de colonizare sever
(p<0,001);
 analiza repartizrii cazurilor de ulcer gastric n raport cu indicele
de colonizare H.pylori a evideniat semnificativ mai multe cazuri
de ulcer gastric cu indice de colonizare sever (p=0,011);

20
  distribuia cazurilor de tumori n raport cu indicele de colonizare
H.pylori evideniaz asocierea semnificativ a tumorilor cu un
indicele de colonizare medie i uoar (p=0,0001).

Inflamaia (profunzimea, topografia, activitatea)

Parametrii histopatologici ai gastritelor din lotul de studiu sunt
prezentai n tabelul IV:
Tabel IV. Repartizarea cazurilor de gastrit n raport cu
profunzimea, topografia i activitatea inflamaiei

TOPOGRAFIE
ANTRU
CORP PANGASTRIT TOTAL ACTIV/TOTAL
Nr, (%)
PROFUNZIME

Superficial 5 (1,07%) 15 (3,20%) 1 (0,21%) 21 (4,48%) 2/21

Profund 225 (47,97%) 55 (11,73%) 143 (30,50%) 423 (90,20%) 16/423
Fr leziuni de gastrit 0 0 0 25 (5,32%) 0/25
Total 230 (49,04%) 70 (14,93%) 144 (30,71%) 469 (100%) 18/469

Analiza statistic a corelaiei ntre forma topografic a

gastritei i modelele endoscopice a relevat urmtoarele aspecte:
 Gastrit endoscopic se asociaz cu gastritele profunde localizate
n antru (p=0,00002);
 Ulcerul duodenal se asociaz cu gastrita profund antral
(p=0,001);
 Pangastrita este mai frecvent n ulcerul gastric (p=0,045) i
tumori (p=0,014).
Inflamaia a fost considerat activ cnd s-a identificat infiltratul cu
celule polimorfonucleare (PMN) n lamina propria, foveole sau
epiteliu de suprafa(Fig.8):

21
 Fig.8 Gastrit
cronic activ cu
H.pylori (HE
40x).

Am corelat forma topografic de gastrit superficial sau

profund cu intensitatea de colonizare cu H.pylori i activitatea
procesului inflamator, astfel:
 Gastrita cronic superficial antral (Grafic 12):

Grafic 12.
Repartizarea
cazurilor de
gastrit
superficial
1 uoar
fr
4 0
medie
antral n raport
3
4
0 0 sever
sever cu intensitatea de
2 0
2
0 medie fr colonizare cu
1
0
uoar H.pylori i
superf icial activ activitatea
antru

 Gastrita cronic profund antral (Grafic 13):

22
 Grafic 13.
Repartizare cazuri
80 gastrit profund
78
70
78 antral n raport
60
50 37 cu intensitatea de
40 32 uoar colonizare cu
medie
30
3
2
f r H.pylori i
20 sever
10 2
sever
medie fr
activitatea
0 3
uoar
prof und
activ
antru

 Gastrita cronic profund corporeal (Grafic 14):

Grafic 14.
Repartizare cazuri
gastrit profund
25 corporeal n
20 16
raport cu
15
21 intensitatea de
uoar
11 medie
colonizare cu
10 3
7
fr sever H.pylori i
5 0 sever
2
0 medie
fr activitatea
0 uoar
profun-
activ
d corp

Analiza statistic a corelaiei ntre forma topografic a

gastritei i activitatea procesului inflamator, a artat:
 Gastrita cronic superficial activ este semnificativ mai prezent
n antru (p=0,029);
 Gastrita cronic profund activ este semnificativ mai prezent n
antru (p=0,016).

23
 Infecia H.pylori induce n mucoasa gastric un rspuns
inflamator care const n infiltrarea mucoasei cu polimorfonucleare
(care definete gastrita cronic n faz activ), cu macrofage i cu
limfocite T i B (care definete inflamaia cronic). [32]
H.pylori afecteaz echilibrul ntre apoptoza i proliferarea
celular.[33] Integritatea mucoasei gastrice depinde de echilibrul ntre
apoptoz i proliferarea celular.
Coloraiile imunohistochimice cu anticorpi antiCD3, permit
caracterizarea infiltratului inflamator cronic, prin identificarea
limfocitelor T care pot fi dispuse izolat, n lamina propria sau
intraepitelial (Fig. 9), sau pot fi organizate, sub form de foliculi
(Fig. 10), n regiunea antral.

Coloraiile imunohistochimice Fig.9 Numeroase limfocite T

folosind anticorpi antiCD68 Fig.10 Foliculi limfoizi (IHCX10)
CD3+(IHCX10)
identific infiltrarea mucoasei
gastrice cu macrofage (Fig.11).

Fig. 11 Macrofage,
CD68+(IHCX10)

24
 n mucoasa gastric normal, Ki-67 este identificat numai n
istmul galandelor gastrice, unde se gsesc celulele stem, singurele
celule care prolifereaz. n epiteliul cu activitate proliferativ
crescut, celulele care exprim factorul nuclear de proliferare se
extind spre regiunea profund a foveolei i ctre epiteliul de
suprafa (Fig.12).

Fig.12 Gastrit cronic profund, Ki67+ n foveole(IHCX10)

Prin aplicarea reaciei cu Ki67 se poate detecta i urmri

apariia unor etape consecutive: gastrit cronic n faza activ cu
aspecte hiperplazice urmat de gastrit cronic atrofic, metaplazie
intestinal, displazie (neoplazie intraepitelial), carcinom (Fig.13) .
[34]

25
 Fig. 13
Gastrit
cronic cu
displazie
sever
foveolar,
Ki67+(IHCX1
0)

Examenul histopatologic, prin surprinderea evoluiei

secveniale de la gastrit cronic la carcinom, susine ipoteza
carcinogenezei gastrice propus de Correa (Fig.14).

Fig.14 Ki67+
n nucleii
celulelor
tumorale i la
nivel
foveolar(IHCX
10)

Expresia Ki67 este maxim n carcinom (Fig. 15).

26
 Fig.15Adenocarcinom
gastric tip intestinal,
difereniat, papilar,
Ki67+(IHCX20)

Leziunile preneoplazice

 Gastrita cronic atrofic a fost diagnosticat, n

prezena[35]:

dispariiei glandelor n focar, cele restante fiind scurtate,

infiltratului limfo-plasmocitar n lamina propria, pn la nivelul
muscularei mucoasei,
depleiei de mucin (Fig.16).

Fig. 16 Gastrit
cronic
folicular cu
atrofie
glandular.
(H&E, Ob10)

27
  Metaplazia intestinal a fost diagnosticat cnd[36]:
mucoasa are epiteliu nlocuit cu celule caliciforme, celule
absorbante, cu sau fr distorsiuni glandulare (Fig.17).

Fig.17 Gastrit
cronic atrofic cu
focare ntinse de
metaplazie
intestinal.(H&E,
Ob10)

Am analizat corelaia ntre intensitatea de colonizare cu

H.pylori i asocierea cu leziuni cu leziuni preneoplazice.
Corelaia ntre intensitatea de colonizare cu H.pylori i gastrita
cronic superficial antral este prezentat n graficul 15.

3,5
4 uoar
3 medie
2,5 sever
2 fr
1
1,5 0 fr
0 0 sever
1
0
1 0 medie
0,5
0 uoar
superfi-cial leziuni
antru preneo-
plazice

Grafic 15. Repartizarea cazurilor de gastrit superficial

antral n raport cu intensitatea de colonizare cu H.pylori i
asocierea cu leziuni preneoplazice
28
 Corelaia ntre intensitatea de colonizare cu H.pylori i gastrita
cronic superficial corporeal este prezentat n graficul 16.

6 7
6
5 uoar
medie
4
sever
3 fr
2
0 fr
2 0
1 0 sever
2
1
medie
0 uoar
superfi-
leziuni
cial corp
preneopla
zice

Grafic 16. Repartizarea cazurilor de gastrita superficiala

corporeal in raport cu intensitatea de colonizare cu H.pylori si
asocierea cu leziuni preneoplazice
Corelaia ntre intensitatea de colonizare cu H.pylori i gastrita
cronic profund antral este prezentat n graficul 17.

80
78
70
78
60
50 37
32
40 38 19
30 43 20
uoar
fr
20 medie
sever
10 medie
sever
0 uoar fr
profund
leziuni
antru
preneo-
plazice

Grafic 17. Repartizarea cazurilor de gastrita cronic profund

antral in raport cu intensitatea de colonizare cu H.pylori si
asocierea cu leziuni preneoplazice

29
Corelaia ntre intensitatea de colonizare cu H.pylori i gastrita
cronic profund antral este prezentat n graficul 18.

25

20 16
21
15

11
uoar
10 7
4 medie
3 fr
sever
5 4 sever
fr
6 medie
0 uoar
profund
leziuni
corp
preneo-
plazice

Grafic 18. Repartizarea cazurilor de gastrita cronic

profund corporeal in raport cu intensitatea de colonizare cu
H.pylori si asocierea cu leziuni preneoplazice
Analiza statistic a corelaiei ntre intensitatea de colonizare i
asocierea cu leziuni cu leziuni preneoplazice a relevat:
 leziunile preneoplazice sunt semnificativ mai frecvente n
localizarea antral ( p=0,00001) a gastritei cronice profunde.
Distribuia leziunilor preneoplazice a fost astfel:
 n antru (Grafic 19):

16; 7%

105; 47% 39; 17%

26; 12%

cu mataplazie+atrofie+displazie
metaplazie + atrofie
1; 0% 38; 17% atrofie + displazie
cu atrofie
metaplazie + displazie
fr leziuni

Grafic 19. Repartizarea cazurilor de gastrita cronic profund

antral in raport cu prezena i tipul leziunilor preneoplazice
30
  n pangastrit (Grafic 20):

13
8% 26
17%
72
47%
16
10%

cu mataplazie+atrofie+displazie
metaplazie + atrofie
27atrofie + displazie
18%cu atrofie
fr leziuni

Grafic 20. Repartizarea cazurilor de pangastrit n raport cu

prezena i tipul leziunilor preneoplazice

 n corp (Grafic 21):

3 4
6% 8%
5
9%

4
8%

cu mataplazie+atrofie+displazie
metaplazie + atrofie
37
atrofie + displazie
69%
cu atrofie
fr leziuni

Grafic 21. Repartizarea cazurilor de gastrita cronic

profund corporeal in raport cu prezena i tipul leziunilor
preneoplazice

Analiza statistic a corelaiei ntre prezena leziunilor

preneoplazice i modelele endoscopice a evideniat urmtoarele
aspecte:
31
  Gastrita cronic din tumori s-a asociat mai frecvent cu leziuni
preneoplazice, comparativ cu gastrita eroziv (p=0,033) i
gastrita endoscopica(p=0,038).
Hiperplazia
Aspectele microscopice includ lrgirea bazei foveolei ca i
adncirea acesteea, foveola avnd un aspect tortuos, spiralat; se
constat creterea marcat a turnover-ului celulelor epiteliale[35]
(Fig.18);

Fig.18 Gastrit
cronic profund,
antral, cu
hiperplazie
foveolar
(H&E.X10)

Analiza corelaiei modelelor endoscopice cu incidena i

tipul leziunilor hiperplazice a evideniat:
 n gastrita endoscopic (grafic 22).

44
15%

28 Hiperplazie micropolipoas a epiteliului

10% de nveli
Hieperplazie foveolar

Hiperplazie micropolipoas a epiteliului

9 de nveli i foveolar
3% fara hiperplazie
208
72%

Grafic 22 Repartizarea cazurilor de gastrit endoscopic n

raport cu hiperplazia
32
  n ulcerul gastric i ulcerul duodenal (Grafic 23).

12
0

10

5 1

8 Hiperplazie micropolipoas a
2 epiteliului de nveli i foveolar
Hieperplazie f oveolar
6
Hiperplazie micropolipoas a
epiteliului de nveli
4
6 6

0
Ulcer duodenal Ulcer gastric

Grafic 23. Repartizarea cazurilor de ulcer n raport cu hiperplazia

 n tumori (grafic 24).

13

1
0 Hiperplazie micropolipoas a
epiteliului de nveli
Hieperplazie foveolar

Hiperplazie micropolipoas a
epiteliului de nveli i f oveolar

Grafic 24. Repartizarea tumorilor in raport cu hiperplazia

33
 Comparnd statistic modelele endoscopice n raport cu
corelaia cu leziunile hiperplazice, s-au constat semnificativ mai
multe cazuri de ulcere gastrice asociate cu gastrit cronic cu
hiperplazie (p=0,046).
Displazia (neoplazia intraepitelial)
 Displazia (neoplazia intraepitelial) de grad redus
Leziunile au arhitectur mucoas modificat, cu structuri
tubulare ramificate, cripte, modificri chistice, delimitate de celule
cilindrice cu mucin
redus sau absent;
nucleii sunt rotunzi sau
ovoizi, pseudostratificai
[37]
(Fig.19).

Fig.19 Gastrit cronic

cu hiperplazie epitelial
si displazie de grad
scazut ,(H&E, Ob X10)

 Neoplazia intraepitelial de grad nalt:

Celulele au atipii evidente; nu exist invazie stromal; secreia
de mucin este minim sau absent; nucleii sunt pseudostratificai,
pleo-morfi, hipercromatic,
cu pierderea polarizrii
nuclea-re; nucleoli;
activitate mito-tic
crescut[37] (Fig.20).

Fig.20 Gastrit cronic n

faza activ cu zone ntinse
de metaplazie intestinal i
displazie epitelial de grad
nalt ,(H&E,Ob.X20)

34
 Analiznd statistic corelaiile modelelor endoscopice cu
gastrica cronic asociind neoplazie intraepitelial sever s-au
constatat semnificativ mai multe displazii identificate la cazurile de
tumori (p=0,030) i ulcerul gastric (p=0,034),.
Carcinomul gastric a fost definit ca invazia epiteliului
neoplazic n lamina propria i a fost clasificat ca tip intestinal sau
difuz (clasificrea Laurn)(1965) [38](Fig. 21).

Fig. 21 Carcinom
gastric difuz cu celule
n inel cu pecete (HE,
ob x40)

 Carcinomul gastric precoce[39] (Fig.22) este strict localizat la

nivelul mucoasei sau sau este infiltrativ focal n submucoas,
indiferent de prezena sau absena metastazelor.

Fig. 22
Adenocarcinom
precoce, metaplazie
intestinal, (van
Gieson,Ob.X10)

35
 Dezvoltarea carcinomului gastric la pacienii H.pylori pozitivi
n relaie cu aspectele endoscopice este prezentat n tabelul
urmtor*:

Tabel IV. Dezvoltarea carcinomului gastric la pacienii

H.pylori pozitivi

Toi Pacienii
Aspecte pacienii H.pylori Semnificaie Aspect
endoscopice H.pylori pozitiv cu statistic histopatologic
pozitivi carcinom p
Nr=469 gastric
Nr= 12,6 Intesti Difuz
59 % nal Nr=35
Nr=2
4
Gastrit 289 2 6,4 0,786 2 0
endoscopic
Ulcer Duodenal 37 0 0 0 0
Gastric 30 6 1,3 0,006 0 6
Gastrit eroziv 18 5 0,8 0,047 2 3
Tumori 90 46 8,5 0,0000002 20 26
Aspect endoscopic 5 0 0 0 0
normal

*p a fost calculat prin testul Fischer pentru comparare cu

pacienii cu ulcer duodenal

36
Tabel V. Caracteristicile celor 469 pacieni

Caracteristici

Vrsta-ani 56,32
Sex- numr
 Brbai 199
 Femei 270
Diagnostic endoscopic - nr.

 Gastrit endoscopic 289

 Gastrit eroziv 18

 Ulcer gastric 30
 Ulcer duodenal 37
 Tumori gastrice 90
Localizarea gastritei - nr. (%)
 Predominant antral 230 (51,8%)
 Predominant corporeal 70 (15,8%)
 Pangastrit 144(32,4%)
Leziuni preneoplazice - nr. (%) 205 (46,2%)

DISCUII I CONCLUZII
ncepnd cu anii 1983, de la descoperirea H.pylori, numeroase
studii au demonstrat implicarea infeciei H.pylori n patogeneza
gastritelor cronice, a leziunilor premaligne i a cancerului gastric.
Studiul realizat pe 469 de paceini cu sindrom dispeptice i anticorpi
antiH.pylori serici permite urmtoarele concluzii:
Studiul evideniaz i confirm existena cazurilor de gastrit
cronic n infecia cu H. pylori;
Studiul a permis identificarea particularitilor
epidemiologice ale gastritei cronice H.pylori n judeul Bacu:

37
 n Romnia, incidena gastritei cronice H.pylori nu este
cunoscut, anuarele statistice nu conin informaii asupra
acestei clase de boli;
 Pe cazuistica prezentului studiu, am ncercat, pentru judeul
Bacu calcularea incidenei gastritei H.pylori: incidena
median anual, incidena pe medii de provenien i
incidena pe sexe: de 65,5 o/oooo locuitori, mai crescut n
mediul rural (80,2 o/oooo locuitori) i la sexul feminin (74,2
o
/oooo locuitori);
 Am observat variaie sezonier a incidenei cazurilor noi de
gastrit cronic H.pylori la bolnavii cu sindrom dispeptic. Am
remarcat dou maxime: primvara i toamna, corespunztor
activrii mai frecvente a bolii ulceroase.
 Pacienii studiului au fost aduli cu vrsta medie 55 ani i o
predominan feminin care nu a fost semnificativ statistic.
La cazurile de sex feminin s-a observat o distribuie bimodal
la vrsta 50-54 ani, iar al doilea vrf la 70-74 ani. Acest
aspect este o particularitate a lotului deoarece gastrita cronic
cu H.pylori scade pe msur ce pacienii avanseaz n vrst,
prin apariia metaplaziei intestinale ce nu mai permite
dezvoltarea bacteriei.
 Datele epidemiologice ale lotului au permis conturarea
portretului robot al unui pacient cu gastric cronic H.pylori:
brbat, peste 55 de ani (p=0,013), din mediul rural (p=0,006),
pensionar sau fr ocupaie;
 Alcoolul i tutunul, ca factori de risc asociai, n studiul
nostru s-au asociat semnificativ (p = 0,007) cu apariia
gastritei cronice H.pylori;
Aspectul endoscopic al gastritei cu H.pylori a fost
necaracteristic i variabil i s-a prezentat ca: eritem al
mucoasei, eroziuni hemoragice punctiforme, aspect de pavaj
(cobblestone) al mucoasei, mai ales cnd s-a asociat cu prezena
foliculilor limfoizi i ca hipertrofia pliurilor mucoasei gastrice,
care a pus probleme de diagnostic diferenial cu gastropatia
Mntrier sau chiar cu un carcinom gastric precoce. n general,
dificultile endoscopice au fost rezolvate de examenul
histopatologic al fragmentelor biopsiate. Efectuarea
38
 endobiopsiei din cursul examenului endoscopic urmrete nu
numai evidenierea H.pylori, dar i aspecte histopatologice ce ar
putea demonstra modificri premaligne ca: gastrita atrofic,
metaplazia intestinal, hiperplazia foveolar i displazia
(neoplazia intraepitelial);
Analiza concordanei ntre rezultatele examenului
endoscopic i histopatologic a relevat:
 Diagnosticul de gastrit a fost stabilit prin examen
histopatologic la un procent semnificativ mai mare de pacieni
comparativ cu examenul endoscopic (p=0,01);
 Nu exist corelaie ntre gastrita endoscopic i gastrita
histologic; endoscopia, ca metod de diagnostic a gastritei are
sensibilitate mic, nefiind o metod bun pentru diagnosticul
gastritei; anomaliile endoscopice descrise de sistemul Sydney
nu sunt specifice pentru diagnosticul gastritei, i asemenea
modificri au fost gsite n absena modificrilor histologice;
astfel nct se sugereaz ca termenul de gastrit s fie rezervat
doar examenului histopatologic. Endoscopia realizeaz
examinarea bidimensional a esuturilor in situ, n timp ce
examenele histopatologice sunt punctiforme i efectuate pe
specimene in vitro; aceast diferen poate fi o explicaie a
discrepanelor diagnostice ntre cele dou metode.
Examenul histopatologic cu coloraii histochimice (Giemsa)
a identificat microorganismul la un grup de 366 de pacieni, n
timp ce la un alt grup de 103 pacieni din lotul de studiu,
bacteria nu a putut fi identificat; compararea celor dou
grupuri a artat c n lotul cu H.pylori, au fost semnificativ mai
multe leziuni de gastrit cronic (p<0,001), care a fost mai ales
n faz cronic, nu activ (p=0,0003), asociat mai frecvent cu
leziuni preneoplazice (p=0,003);
Compararea celor dou grupuri a permis calcularea
sensibilitii metodei histologice folosind coloraia Giemsa
pentru diagnosticul infeciei cu H.pylori; aceasta a fost de 78%;
Avnd n vedere sensibilitatea mic a coloraiilor
histochimice, n cazurile cu intensitate de colonizare cu
H.pylori redus, este necesar efectuarea de reacii
imunhistochimice cu anticorpi antiH.pylori;
39
 Evaluarea parametrilor histopatologici ai gastritelor a
permis urmtoarele concluzii:
 Gastrita determinat de infecia cu H.pylori a fost mai sever
n antru (p<0,001) unde s-a manifestat sub form profund
asociat cu infiltrat inflamator difuz i folicular, n timp ce n
corpul gastric infecia cu H.pylori s-a manifestat ca gastrit
cronic superficial i cu puine colonii de H.pylori.
 Gastrita cronic superficial n faz activ a fost semnificativ
mai frecvent n antru (p=0,029);
 Gastrita cronic profund n faz activ a fost semnificativ
mai frecvent n antru (p=0,016);
Analiza corelaiei ntre modelul endoscopic i parametrii
histopatologici ai gastritei a artat:
 Pacienii cu gastrit endoscopic, n urma comparaiei,
histologic, au avut risc relativ de 1,27 ori mai mare i o
valoare predictiv pozitiv de 77% de a avea gastrit cronic
localizat n antru (p=0,00002), n forma profund
(p=0,00002);
 Gastrita profund antral are risc relativ de 1,67 ori mai mare
de a se nsoi de ulcer duodenal, cu semnificaie statistic
(p=0,001) i o valoare predictiv pozitiv de 86%;
 Pangastrita este mai frecvent semnificativ n ulcerul gastric
(p=0,045), i n tumori (p=0,014);
Analiza infeciei cu H.pylori a permis urmtoarele concluzii:
 n cazul tumorilor, a predominat colonizarea uoar i medie
cu H.pylori (p=0,0001);
 n condiiile apariiei ulcerului gastric, s-a constatat un indice
de colonizare sever, cu semnificaie statistic (p=0,011);
 Nu s-a observat o relaie stabil ntre densitatea colonizrii cu
H.pylori i distribuia leziunilor preneoplazice;
Asocierea cu leziuni preneoplazice a artat:
 Gastrita cronic profund cu leziuni preneoplazice a fost
localizat mai frecvent n antru (p=0,00001);
 Gastrita cronic cu leziuni preneoplazice a fost evideniat
semnificativ mai frecvent n tumori, comparativ cu gastrita
endoscopic (p=0,038) i cu gastrita eroziv (p=0,033);

40
 Gastrita din vecintatea tumorilor are leziuni preneoplazice
frecvente, semnificativ statistic n raport cu gastrita din
ulcerul duodenal (p=,000002);
Analiza hiperplaziei a permis urmtoarele concluzii:
 Riscul relativ de apariie a leziunilor hiperplazice a fost
semnificativ mai mare n ulcer compartiv cu gastrita
endoscopic (p=0,037);
 Riscul relativ de apariie a hiperplaziei este de 1,78 de ori mai
mare n ulcer fa de gastrita din tumori (p=0,046);
Neoplazia intraepitelial (displazia):
 Leziunile de neoplazie intraepitelial (displazia) au fost
identificate mai frecvent n gastrita din tumori n comparaie
cu ulcerele, cu valoare predictiv pozitiv de 72% (p=0,034),
riscul relativ de apariie a displaziei fiind de aproximativ 2 ori
mari mai mare n cazul tumorilor, comparativ cu ulcerele
(RR=1,90);
 Neoplazia intraepitelial de grad redus a fost identificat cel
mai puin frecvent n gastrita eroziv (p=0,025);
Infecia cu H.pylori determin un infiltrat inflamator bogat n
limfocite T (CD3+), foliculi limfoizi i macrofage (CD68+);
H.pylori stimuleaz apoptoza i induce proliferare celular
intens n epiteliul de suprafa i n etajele superioare ale
foveolelor gastrice. Prin aplicarea reaciei cu Ki-67 se poate
detecta i urmri apariia unor etape consecutive: gastrit
cronic, cu aspecte hiperplazice, urmat de gastrit cronic
atrofic, metaplazie intestinal, displazie, carcinom in situ;
Analiza pe grupe de vrst a tipurilor de gastrit cronic
(nonatrofic, atrofic), a relevat o curb asemntoare cu cea
din Japonia sau Coreea, regiuni recunoscute prin incidena
crescut a carcinomului gastric; populaia sufer precoce
tranziia de la gastrit nonatrofic la pangastrit atrofic.
Carcinomul gastric ncepe s apar la pacieni n jurul vrstei de
40 de ani i incidena continu s creasc ulterior.
Carcinomul gastric:
 a fost diagnosticat la 12,6% dintre pacienii lotului,
confirmnd datele Studiului Naional multicentric privind
prevalena Cancerului Gastric n Romnia, (2003) care a
41
 artat c, n Romnia, rata mortalitii prin adenocarcinom
gastric este de 2 ori mai mare dect n rile Uniunii
Europene, cu 16.67 decese / 100 000 loc/an pentru brbai i
6.08 decese /100 000 loc/an pentru femei (10.8 % din
decesele prin cancer );
 Carcinomul gastric a fost semnificativ statistic mai frecvent
n ulcerul gastric (p=0,006) dect n ulcerul duodenal;
 Cele mai multe carcinoame au fost de tip difuz i au fost
diagnosticate mai frecvent la femei;
Rezultatele studiului confirm relaia strns dintre infecia
cu H.pylori i leziunile premaligne gastrice; hiperplazia i
displazia foveolar asociat cu metaplazia intestinal i atrofie
glandular; leziunile preneoplazice gastrice reprezint procese
dinamice cu posibiliti de regresie sau progresie. Studii
prospective sunt necesare pentru a evalua dac eradicarea
infeciei cu H.pylori va diminua incidena cancerului gastric;
Eradicarea H.pylori poate preveni declanarea cascadei
carcinomatoase;
n final, se poate susine c diagnosticul corect al gastritei cu
H.pylori necesit coordonarea datelor serologice, endoscopice
cu cele histopatologice la pacienii cu simptomatologie
corespunztoare pentru aplicarea unui management terapeutic
adecvat i eficient.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. Fox JG, Wang TC Inflammation, atrophy, and gastric cancerJ

Clin Invest. 2007; 117(1):60
2. Malaty H. Epidemiology of Helicobacter pylori infection. Clin
Gastroenterol 2007; 21: 205 214
3. Graham DY, Adam E, Reddy GT, et al. Seroopidemiology of
Helicobacter pylori infection of developing and developed
countries. Dig Dis Sci 1991; 36: 1084 1388
4. Suang JQ, Sridhar S, Chen T, Hunt RH. Meta-analysis of the
relationship between Helicobacter pylori seropositivity and gastric
cancer. Gastroenterology 1998;114:1169 1179

42
5. Kato M, Asaka M, Ono S, Nakagawa M, Nakagawa S, Shimizu Y,
Chuma M, Kawakami H, Komatsu Y, Hige S, Takeda H.
Eradication of Helicobacter pylori for primary gastric cancer and
secondary gastric cancer after endoscopic mucosal resection J
Gastroenterol. 2007;42 Suppl 17:16 - 20.
6. Graham DY, Sung JJY, Helicobacter pylori in: Feldman M.,
Friedman LS., Brandt LJ., eds., Sleisenger & Fordtrans
Gastrointestinal and Liver Disease Pathophisiology/ Diagnosis/
Management, Philadelphia WB Saunders, 2006, 1049-1056
7. Wu M-S, Chow L-P, Lin J-T, Chiou S-H Proteomic Identification
of Biomarkers Related to Helicobacter pylori-associated
Gastroduodenal Disease: Challenges and Opportunities Journal of
Gastroenterology and Hepatology2008; 23(11):1657 1661
8. Konturek JW Discovery by Jaworski of Helicobacter pylori and its
pathogenic role in peptic ulcer, gastritis and gastric cancer
Journal of physiology and pharmacology 2003; 34, S3, 23 41
9. Marshall BJ., Warren JR. Unidentified curved bacili on gastric
epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983,1:1273-1275
10. Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S H. pylori infection and
the development of gastric cancer N Engl J Med 2001; 345:784 -
789
11. Schistosomes, Liver Flukes and Helicobacter pylori. In:
IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to
humans. Vol 61:Lyon, France: International Agency for Research
on Cancer, 1994
12. Correa P Human Gastric Carcinogenesis: A Multistep and
Multifactorial ProcessFirst American Cancer Society Award
Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention Cancer
Research1992;52: 6735 6740 PubMed
13. Hala El-Zimaity Gastritis and Gastric Atrophy Curr Opin
Gastroenterol. 2008;24(6):682-686
14. Kabir S Effect of H.pylori Eradication on Incidence of
Gastric Cancer in Human and Animals Models: Undelying
Biochemical and Molecular Events Helicobacter2009;14:159
171
15. Garcia M, Jemal A, Ward EM, et al. Global cancer facts and
figures 2007. Atlanta, GA: American Cancer Society, 2007; 18
43
16. Marcon NE, Wilson BC, DaCosta RS Development of
Endoscopic Devices. Past, Present and Future in: Atlas of
endomicroscopyEd. Kiesslich, Galle PR, Neurath MF 2008
Springer Medizin Verlag:2 6
17. Classen De M, Tytgat GNJ, Lightdale CJ Advanced Imaging
in Endoscopy in:Gastroenterological endoscopy Second edition
2010 Georg Thieme Verlag
18. Wu M-S, Chow L-P, Lin J-T, Chiou S-H Proteomic
Identification of Biomarkers Related to Helicobacter pylori-
associated Gastroduodenal Disease: Challenges and Opportunities
Journal of Gastroenterology and Hepatology2008; 23(11):1657
1661
19. Dixon MF; Genta RM; Yardley JH; Correa P Classification
and grading of gastritis. The updated Sydney System. International
Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994 Am J
Surg Pathol 1996;20(10):1161 81
20. Lee LL, Feldman M Gastritis and Gastropathies in: Feldman
M., Friedman LS., BrandtLJ, Eds. Sleisenger&Fordtrans
Gastrointestinal and Liver Disease Pathophisiology/ Diagnosis/
Management, Philadelphia WB Saunders2006;1067 1081
21. Day DW, Jass JR, Price AB, Sheperd NA, Sloan JM, Talbot
IC, Warren BF, Williams GT Gastrita cronic asociat cu H.pylori
Morson and Dawsons Gastrointestinal Pathology (Fourth edition).
Published online: 2008; 104 140
22. Michio K, Hirokayu Y, Sachiyo N, Takeshi O, Shigeru S,
Hisayuki F i al. Endoscopic classification of chronic gastritis
based on a pilot study by the research society for
gastritis.Digestive Endoscopy 2002;14:138 151
23. Tytgat GNJ The Sydney System: Endoscopic division.
Endoscopic appearances in gastritis/duodenitis J Gastroenterol
Hepatol 1991;6:223 234
24. El Guindy A, Ghoraba H A Study of Concordance between
Endoscopic Gastritis and Histologic Gastritis in Nonulcer
Dyspeptic Patients with and Without Helicobacter pylori Infection
Tanta Medical Sciences Journal 2007;2(2):67 82
25. Gurjeet Kaur, S Mahendra Raj A Study of the concordance
Between Endoscopic Gastritis and Histological Gastritis in an
44
 Area with a Low Background Prevalence of Helicobacter Pylori
Infection 2002 Singapore Med J; 43(2): 090 092
26. Al-Hamdani, Fayady MH, Majeed BAA Helicobacter pylori:
Correlation Between the Endoscopic and Histologic Finding IJGE
2001;1(I): 43 47
27. Yamagata H, Kiyohara Y, Aoyagi K and al. Impact of
Helicobacter pylori Infection on Gastric Cancer Incidence in a
General Japanese Population The Hisayama Study Arch Intern
Med. 2000;160:1962-1968
28. ,Internatonal classification of chronic gastritis: what should
be taken and what is in doudt ArkhPatol.2009;71(4):11
29. Bah M, da Silveira T, Maguilnick I, Ulbrich-Kulczynski J
Endoscopic Nodular Gastritis: An Endoscopic Indicator of High-
Grade Bacterial Colonization and Severe Gastritis in Children
With Helicobacter pylori Journal of Pediatric Gastroenterology &
Nutrition 2003; 36(2): 217 222
30. Al-Enezi SA, Alsuraye SA, Aly YA, Ismail NAE, Ismail
WA, Al-Brahim N, El-Dousari A Endoscopic Nodular Gastritis
in Dyspeptic Adults: Prevalence and Association with
Helicobacter pylori Infection Medical Principles and Practice
2010;19(1).40 45
31. Yeh LY, Raj M, Hassan S, Aziz SA, Othman NH, Mutum SS,
Naik VR Chronic atrophic antral gastritis and risk of metaplasia
and displasia in an area with low prevalence of Helicobacter pylori
Indian J Gastroenterol 2009;28(2):49 52
32. Yan S-L, Wu S-T, Chen C-H, Hung Y-H, Yang T-H,Pang V-
S,Yeh Y-H Mucosal patterns of Helicobacter pylori-related
gastritis without atrophy in the gastric corpus using standard
endoscopy World J Gastroenterol. 2010; 16(4): 496 500
33. Wang L, Zheng L, Wang SY, Zhui TF, Zhu HG Clonal
analysis of gastric carcinoma and precancerous lesions and its
relation to Ki-67 protein expressionNeoplasma 2009;56:48 -58
34. Correa P , Miller MJS Carcinogenesis, apoptosis and cell
proliferation British Medical Bulletin 1998 ;54(1):151 - 162
35. Guarner J si col.Cell Proliferation and Inflammation on
Biopsy Samples With Multifocal Atrophic Gastritis before 1 year

45
 after Helicobacter pylori eradication.Arch Pathol Lab Med
2005,129:1451 - 145
36. Mihailovici MS Morfopatologia gastritei cronice asociat cu
H.pylori n:Helicobacter pylori n patologia uman ed. Carol
Stanciu, EditDAN, TEHNOPRESS, Iai, 2001
37. Capelle LG, de Vries AC, Haringsma J, Ter Borg F, de Vries
RA, Bruno MJ, van Dekken H, Meijer J, van Grieken NC, Kuipers
EJ. The staging of gastritis with the OLGA system by using
intestinal metaplasia as an accurate alternative for atrophic
gastritis. Gastrointest Endosc. 2010 Apr 8. [Epub ahead of print]
38. Muoz N, Powell SM, Rugge M, Sasako M, Stolte M,
Watanabe G, Fenoglio-Preiser C, Carneiro F, Correa P, Guiford P,
Lambert R, Megraud F Gastric Carcinoma World Journal of
Gastroenterology,2008;14(31):4849 4976
39. Chang YJ, Wu MS, Lin JT et al. Helicobacter pylori-induced
invasion and angiogenesis of gastric cancer is mediated by COX-2
induction through TLR2/TLR9 and promoter regulation. J.
Immunol. 2005; 175: 8242 8252.

46