MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII, TINERETULUI SI SPORTULUI Scoala Postliceala Sanitara Fundeni

PARTICULARITATI DE INGRIJIRE A PACINETULUI CU ULCER GASTRO-DUODENAL

COORDONATOR: PROF. TRUCA GEORGETA ABSOLVENT:

DINU ROXANA

2012

CUPRINS

Motto .....4 Motivaie ...........5 Introducere....6 Scurt istoric.......... 8 Capitolul I Anatomia i fiziologia aparatului digestiv......... 9 1.1 Aparatul digestiv.. .........10 1.2 Stomacul si duodenul. ....14 1.3 Fiziologia aparatului digestiv..............................................................................31 Capitolul II Ulcerul gastro-duodenal...........48 2.1.Etiologie.49 2.2.Anatomie patologica.57 2.3. Evolutie..58 2.4 Complicatiile ulcerului gastro-duodenal...60 2.5. Incidenta si prevalenta ulcerului gastro-duodenal..65 2.6 Clasificarea anatomo-topografica descriptiva...65 2.7.Simptomatologie...67 2.8Diagnosticul in ulcerulgastric si duodenal...71 2.9. Examene complementare clinice si de laborator.72 2.10. Tratamentul ulcerului gastro-duodenal..79 2.11 Regimul de viata si de munca al bolnavului cu ulcer gastro-duodenal....88 Capitolul III. Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientului cu ulcer 92 3.1 Rolul asistentei medicale n profilaxia bolii...94 3.2 Rolul asistentei medicale n asigurarea condiiilor de mediu... .96 3.3 Rolul asistentei medicale n supravegherea pacientului .....100 3.3.1 Supravegherea durerii abdominale .100 3.3.2 Supravegherea pulsului ...103 3.3.3 Supravegherea tensiunii .105 3.3.4 Supravegherea temperaturii ...107 3.3.5 Supravegherea respiraiei ................108 3.4 Rolul asistentei medicale n stabilirea diagnosticului medical....109 3.4.1 Anamneza ...........109 4

3.4.2 Examenul obiectiv ........113 3.4.3. Examenul clinic.113 3.4.4 Examenul paraclinic ........116 3.4.5 Examenul funcional .................122 3.4.5 Examenul coprologic ............124 3.5 Rolul asistentei medicale n aplicarea tratamentului ................125 3.5.1 Tratamentul igieno dietetic ............125 3.5.2 Tratamentul medicamentos ..........127 Capitolul IV. Studiu de caz ......129 Caz 1........................................................................................................................130 Caz 2........................................................................................................................146 Caz 3........................................................................................................................168 Concluzie .......182 Bibliografie........184

Motto: Cu ct avem mai puin, cu att dm mai mult. Pare absurd, dar aceasta este logica dragostei. Maica Tereza de Calcutta

MOTIVATIA LUCRARII

Ulcerul gastroduodenal este o boala destul de frecventa, survenind la un procent de pana la 15% din populatie. Astazi ulcerul gastric si duodenal in anumite cazuri ridica probleme majore pentru unii bolnavi cu aceasta afectiune mai ales in cazul complicatiilor care apar uneori. Doua din cele mai frecvente cauze de ulcer peptic sunt infectia cu bacteria numita Helicobacter pylori (Bacterie Gram-negativ cu habitat n stomacul uman H. pylori a fost denumit pn n 1989 Campylobacter pylori, fiind inclus actual n superfamilia VI de germeni Gramnegativi) si abuzul de antiinflamatoare nestroidiene (AINS), cum ar fi Aspirina. Desi majoritatea oamenilor sunt infectati cu H. pylori, doar cativa vor face boala ulceroasa peptica. Unii factori de risc la o persoana cu H. pylori dau o susceptibilitate crescuta pentru dezvoltarea ulcerului. Adultii infectati cu H. pylori au un risc de 2-3 ori mai mare pentru aparitia unui ulcer gastric/duodenal n urmtoarele dou decade ale vietii comparativ cu persoanele neinfectate. Frecventa bolii este foarte mare fiind afectati atat barbatii cat si femeile, iar varsta la care poate apare ulcerul este, in general, intre 30 si 50 ani. Important este faptul ca extinderea bolii este din ce in ce mai mare spre cei doi poli ai vietii, constantandu-se o frecventa crescuta si la adolescenti. Iata de ce boala ulceroasa capata un aspect important si totodata foarte interesant de studiat.

INTRODUCERE

Se estimeaza ca aproximativ 10% din adultii din Europa si USA sufera de ulcer gastroduodenal in decursul vietii. Pe de alta parte 10-19% din populatia cu simptomatologie clinica la examenul endoscopic s-a dovedit a avea ulcer. Ulcerul gastric si duodenal sunt afectiuni cu o prevalenta de 8-10% in Romania ce apar la varste tinere si cu un istoric caracterizat prin numeroase recidive care acopera decenii din viata pacientului. Prin aceasta particularitate evolutiva ca si prin inalta sa morbiditate consecintele economice si sociale sunt extrem de mari. In ultimii douazeci de ani s-au facut progrese deosebite in fiziopatologia, etiopatogenia si terapia ulcerului. Raportul ulcer gastric-ulcer duodenal este aproximatic la 1:4-6:8, in functie de tarile in care s-au facut studiile. Boala ulceroasa este mai putin frecventa in tariile vestice (dupa introducerea antiacidelor in tratamentul bolii incidenta acesteia a scazut si mai mult, nu insa si complicatiile ei). Poate fi spus ca incidenta bolii ulceroase este mai mica in tariile avansate economic (datorita unui nivel de trai crescut, a modului corespunzator de alimentatie si a posibilitatiilor de terapie anti ulceroase). 7

Medicatia antisecretorie a dus la cresterea ratei de vindecare, dar nu a influentat rata de recidive si posibilitatea aparitei complicatiilor severe. Dupa date certe privid implicarea bacteriei Helicobacter Pylori in geneza gastritei, a ulcerului gastric si duodenal, terapia antiinfectioasa a devenit o necesitate argumentata de catre date epidemiologice clinice, fiziopatologice. De fapt, infectia cu Helicobacter Pylori dateaza inainte de 1914 sugerand o posibila legatura intre infectia cu spirochete si boala ulceroasa, timp de mai multe decade, fiind acceptat postulatul ca aciditatea gastrica reprezinta cheia formarii ulcerului. Aceasta idee a fost mentionata in dictonul "Daca nu este acid, nu este ulcer" si a ramas neschimbata pana in 1982, cand Warren si Marshall au emis un postulat in care un microorganism din stomac reprezinta factorul cauzal al gastritei si al ulcerului gastric sau duodenal. Studiile lui Warren si Marshall au stimulat interesul cercetatorilor, in prezent fiind admis faptui ca infectia cu Helicobacter Pylori duce la dezvoltarea gastritei si a bolii ulceroase. Noutatea semnificativa nu consta in prezenta bacteriei pe mucoasa stomacului, constatare veche si banala, ci in demonstrarea unei implicari in geneza bolilor gastro-duodenale. Corelatia stabilita de Warren si Marshall in 1983 a declansat o avalansa nemai intalnita de investigatii clinice si experimentale care au furnizat informatii tot mai convingatoare, pe masura ce tehnicile de identificare au devenit mai exacte.

SCURT ISTORIC

Pe primul loc in ce priveste patologia tubului digestiv s-a situat patologia gastrica, mult mai tarziu descoperindu-se si patologia duodenala. Leziunile evidente au fost depistate prima data la autopsie. Anul 1746 marchiaza primul cancer al duodenului descoperit de Georginius Hamberger. Zece ani mai tarziu, Morgagni depisteaza la autopsie un chist duodenal. In 1740 Chomel face autopsia tubului digerstiv unde descopera o nisa gastrica. Cunostintele de semiologie si observatii clinice erau din ce in ce mai bogate. Astfel, un veacul al XIX-lea s-a ajuns la primele tenatative de terapie chirurgicala. Ulcerul gastric este prima oara operat in anul 1891 de catre Schnitzler. Lucrarile Broussais din a doua jumatate a secolului XIX-lea au descris clinic duodenita, afectiune care a fost multa vreme considerata ca responsabila de icter si de o serie de tulburari hepatice si biliare. Descoperirea epocala a lui Roentgen a marcat un pas valoros si pentru studiul pe viu al anatomiei si dinamicii tubului digestiv. Utilizarea substantelor de contrast in explorarea radiologica a tubului digestiv, aplicata mai intai de Reder si Forster in 1865 1906 au fost practicate in scurta vreme si la noi in tara. Inca din 1907 C. Gerota, lucrand la Spitalul Coltea a utilizat explorarea radiologica a tubului digestiv folsind sulfat de bariu. Iata cativa ilustrii reprezentanti care au scris despre ulcerul gastric si duodenal: Turnescu, Juvara, Vereanu, Moldovan, Popovici. Ei si-au adus aportul la cunoasterea anatomiei, patologiei clinice si explorarii gastrice si duodenale precum si la conturarea tecnicilor chirurgicale potrivite fiecarui caz in parte.

10

1.1 APARATUL

DIGESTIV

Este alctuit din organe la nivelul crora se realizeaz digestia alimentelor i absorbia lor. n acelai timp, la nivelul ultimului segment al tubului digestiv rectul se realizeaz eliminarea resturilor neabsorbabile, prin actul defecaiei. Tubul digestiv se deschide la exterior prin orificii. ntre acestea se disting mai multe segmente ncepnd de la orificiul bucal, astfel: cavitatea bucal; faringe; esofag; stomac; intestin subire; intestin gros; anus. dou

Fiecare din segmentele enumerate prezint n alctuirea lor, caractere speciale. Cu toate acestea, pe toat lungimea tubului digestiv, pereii au o structur asemntoare. CAVITATEA BUCAL Este primul segment al tubului digestiv i comunic cu exteriorul, prin orificiul bucal, iar n interior, zis. Vestibulul bucal este situat n afara arcadelor dentare, fiind cuprins ntre dini, gingii, buze i obraji. n cavitatea bucal propriu-zis, se afl cele dou arcade dentare (superioar i inferioar), limba i glandele salivare (parotide, submaxilare, sublinguale). Funciile pe care le ndeplinete cavitatea bucal sunt: 11 cu faringele. Cavitatea bucal este desprit de arcadele alveolo-gingivo-dentare, n dou pri: vestibulul i cavitatea bucal propriu-

 masticaia pentru formarea bolului alimentar nceputul digestiei, sub aciunea ptialinei salivare; de fonaie; receptoare; de aprare; fizionomic. FARINGELE Este al doilea segment al tubului digestiv i se afl exact n spatele cavitii bucale i nazale i deasupra orificiului superior al laringelui i al esofagului. Aparine att aparatului digestiv ct i aparatului respirator. Cavitatea faringelui este divizat n trei etaje: nazofaringele; bucofaringele; laringofaringele. Aceasta ndeplinete funcia de conducere a bolului alimentar ctre esofag i funcia de aprare mpotriva infeciilor, care pot ptrunde pe cale digestiv sau respiratorie. ESOFAGUL Este un organ musculo membranos, tubular, care face legtura ntre faringe i stomac. Prin el trece bolul alimentar. Prin reflexul de deglutiie, bolul alimentar trece din faringe n esofag, prin coordonare nervoas. Musculatura formeaz undele, numite contracii, care mping bolul spre cardia.

STOMACUL Este poriunea cea mai dilatat a tubului digestiv, situat n etajul supramezocolic al cavitii abdominale, ntre splin i ficat. Se ntinde de la orificiul cardia, pn la orificiul piloric.

12

Din punct de vedere fiziologic, stomacul primete alimentele ingerate i, datorit funciei sale motorii, le amestec cu sucul gastric i apoi le evacueaz n duoden. INTESTINUL SUBIRE Este poriunea din tubul digestiv cuprins ntre stomac i intestinul gros, segmentul cel mai lung al tubului digestiv, msurnd ntre: 4-6 metri. de la orificiul piloric al stomacului, pn valvula ileocecal (locul n care comunic cu intestinul gros). Acesta prezint trei poriuni: duoden; jejun; ileon. Duodenul reprezint poriunea iniial a intestinului subire. El are form de potcoav, cu o lungime de 25-30 cm i este segmentul fix al intestinului subire, neputnd s-i schimbe poziia, fiind fixat pe peretele posterior al abdomenului. Jejuno-ileonul formeaz mpreun intestinul mezenterial, care se ntinde de la unghiul duodenojejunal, pn la valvula ileo-cecal. Mezenterul este formaiunea peritoneal, care leag jejunul i ileonul de peretele abdominal posterior, care constituie organul de susinere, de nutriie i de mobilitate. INTESTINUL GROS Este ultimul segment al tubului digestiv i se ntinde de la valvula ileopn la orificiul anal, avnd o lungime de 1,50 metri. El cuprinde trei poriuni: cecul; colonul; rectul. 13 cecal medie ncepe la fiind

Cecul reprezint poriunea iniial a intestinului gros i este situat sub unghiul ileo-cecal. Extremitatea lui superioar se continu cu colonul ascendent, iar cea inferioar se ngusteaz n form de fund de sac i se continu cu apendicele vermior. Colonul cuprinde un segment ascendent, unul transvers, colonul descendent i cel sigmoid. Colonul ascendent se ntinde de la fosa iliac dreapt, pn la flexura colic dreapt; Colonul transvers se ntinde de la flexura colic dreapt pn la flexura colic stng, unde se continu cu colonul descendent; Colonul descendent se ntinde de la flexura colic stng, pn la nivelul crestei iliace; Colonul sigmoid este un segment mobil care se insereaz pe peretele posterior al abdomenului. Rectul este poriunea terminal a intestinului gros i a tubului digestiv. El ncepe dup terminarea colonului sigmoid i se ntinde pn la anus i este adaptat funciei de evacuare (defecaie). Este lung de 16-18 cm i prezint dou poriuni: una superioar pelvian, numit rect ampular i una inferioar, care strbate perineul, numit canal anal.

14

1.2. STOMACUL SI DUODENUL

Anatomia
Este un organ cavitar, muscular, care face legtura ntre esofag i intestin. Este aezat n stnga coloanei vertebrale i se proiecteaz n hipocondrul stng i epigastru.

Capacitatea lui este de 1300-1500 ml i o lungime de aproximativ 25 cm. Stomacul are forma unui J, cu poriunea vertical mai lung i cu una orizontal mai scurt.

15

Configuraia stomacului - extern Este format din: faa anterioar; faa posterioar; marginea dreapt ( mica curbur); marginea stng (marea curbur); orificiul superior (cardia); orificiul inferior (pilor).

Stomacul cuprinde dou pri: poriunea vertical format din fundul stomacului (formix), corpul stomacului, regiunea cardiei i poriunea orizontal format din: antrul piloric i canalul piloric. Poziia stomacului este asigurat de ctre ligamente, care l fixeaz de organele vecine. Tipuri de stomac n funcie de tonicitatea musculaturii stomacul are urmtoarele tipuri morfofuncionale: A. stomacul hiperton - deosebirea dintre cele dou poriuni, nu mai este evident; B. stomacul ortoton n form de J, cu aspect de corn de bou; C. stomac hipoton cele dou curburi se apropie, iar partea orizontal tinde spre verticalizare; D. stomac aton este complet relaxat.

Configuraia stomacului - intern Suprafaa intern a stomacului, prezint numeroase pliuri ale mucoasei, dintre care unul urmeaz axul mare al organului, de-a lungul curburii, iar altele mici, sunt verticale, transversale sau oblice, neregulate. 16

Tunica mucoas a stomacului n regiunea cardia sunt glande tubuloase foarte ramificate, cu celule secretoare de mucus; n regiunea corpului sunt glande alctuite din trei tipuri de celule: A. celule accesorii secret substane mucoide; B. celule delomorfe produc acidul clorhidric; C. celule adelomorfe conin pepsinogen. n regiunea piloric sunt glande tubulare, ramificate i secret substane mucoide celule adeloforme conin pepsinogen.

Raporturile stomacului Sunt diferite n funcie de configuraia extern a stomacului: fee (anterioar i posterioar), curburi, pilor, cardia. Faa anterioar are raporturi cu peretele toracic i peretele abdominal. Stomacul are raporturi cu peretele toracic stng, ntre coastele 5-9, prin intermediul diafragmei i al regiunii pleuro-pulmonare stngi inferioare. Zona de proiecie a stomacului pe peretele stng, poart numele de spaiu semilunar Traube, cuprins ntre matitatea ficatului la dreapta, a splinei n stnga, a inimii superior, iar inferior, al arcului costal. Este o zon timpanic de percuie.

17

Cu peretele anterior, stomacul, vine n contact direct pe o zon mic, numit triunghiul Lobbe. Faa posterioar, prin intermediul unui diverticul al cavitii peritoneale, numit bursa omental, vine n raport cu rinichiul stng, suprarenala stng, corpul i coada pancreasului, splina i artera splenic, iar n partea inferioar este n raport cu mezocolonul transvers, cu unghiul duodenojejunal i cu ansele intestinului subire. Curbura mic este legat de ficat printr-o formaiune peritoneal numit ligamnetul gastrohepatic. Curbura mare este n raport cu colonul transvers, de care este legat printr-o alt formaiune peritoneal, numit ligamentul gastro-colic; n partea superioar este n raport cu splina de care este legat prin ligamentul gastro-splenic. Fundul stomacului (formixul) este n raport cu cupola diafragmatic i prin intermediul acesteia cu pleura, plmnul stng i cu inima. Structura peretilor stomacului si configuratia lor interna Peretii stomacului sunt alcatuiti din patru staturi sau tunici : tunica mucoasa, tunica submucoasa, tunica musculara si tunica seroasa. Tunica mucoasa, sau mucoasa stomacului inveleste suprafata interna a acestui organ. Ea are o culoare roz cand stomacul este plin si alba mata cand acesta este gol. La examenul cu ochiul liber se observa marele relief al stomacului, alcatuit din numeroase cute orientate dinspre cardia spre pilor. Cutele care brazdeaza mucoasa se anastomozeaza intre ele sub forma retele. La nivelul micii curburi, cutele aceasta zona purtand numele de soseaua gastrica. Marele relief al stomacului este rezultanta tesutul contractiei conjuctiv musculare din a parte mucoasei, tunicii musculare la care ia structura micul submucoasei. La examenul cu lupa se observa relief al stomacului constituit dintr-un important numar de santuri circulare, superficiale, care impart suprafata 18 gastrica unei lipsesc,

mucoasei intr-o multime de ridicaturi mamelare cu aspect de campuri poliedrice, numite areole gastrice.

Sectiune prin membrane mucoasa a stomacului uman langa cardia c. Glandele cardiale. d. Canalele lor. cr. Glanda somilara cu cele intestinale, mm. Membrana mucoasa. m. Mucoasa musculara. m. Tesut muscular Epiteliul mucoasei gastrice este de tip cilindric unistratificat. El se intinde de la cardia, unde in mod brusc inlocuieste epiteliul stratificat pavimentos al esofagului si pana la pilor unde este inlocuit de epiteliu intestinal. Din loc in loc, epiteliul se infunda in corion, formand criptele gastrice. Celulele epiteliale imbatranite si descuamate sunt inlocuite de celulele situate in fundul cripetelor (celulele accesorii). Corionul este format dintr-o retea de fibre colagene si precolagene cu multe elemente elastice si celulare (fibroblaste, celule reticulate, leucocite, plasmocite). Elementelor fibrilare si celulare li se mai adauga vase sanguine si limfatice, precum si nervi. Aparatul glandular este alcatuit din trei tipuri de glande: cardiale, fundice si pilorice. Glandele cardiale, putin numeroase si rudimentare se afla in vecinatatea cardiei. Ele sunt de tip tubular, ramificat cu secretie seroasa. Glandele fundice numite si glande principale se gasesc in regiunea fundului si corpului stomacului. Sunt glande tubulare simple sau ramificate care strabat corionul, ajungand pana la

19

musculara mucoasei si se deschid in grup de cate trei patru in fundul unei cripte gastrice. Fiecare glanda prezinta trei portiuni: - un gat situat la deschiderea in cripta; - un corp; - o portiune terminala. Peretele glandei este separat de tesutul conjunctiv al corionului printr-o membrana bazala. El este alcatuit din patru tipuri de celule si anume: principale, parietale, auxiliare si cromoargentofine. Celulele principale sunt asezate pe manbrana bazala, delimitand lumenul glandei. Rolul lor este acela de a sintetiza si secreta pepsinogenul, profermentul din care ia nastere pepsina. Celulele parietale sau adelomorfe sunt raspindite din loc in loc, printre celulele principale. Rolul acestor celule este de a elabora si secreta acidul clorhidric. Celulele auxiliare sau accesorii sunt situate la nivelul gatului glandei. Ele secreta mucus si enzime cu actiune asupra dipeptidelor. Celulele cromoargentofine se gasesc mai ales la nivelul portiunii terminale a glandelor principale. Acestea sunt celule de origine simpatica migrate din crestele ganglionare. Rolul lor nu este inca stabilit. Glande pilorice se alfa in regiunea antrala si pilorica, mai ales pe mica curbura. Ele sunt de tip tubuloacinos, cu peretii alcatuiti din celule ce secreta un mucus deosebit din punct de vedere chimic de mucusul secretat de celelalte celule epiteliale gastrice.

20

Tunica mucoasa este separata de tunica submucoasa prin musculara mucoasei.

Fibrele musculare longitudinale si circulare ale stomacului, (Spalteholz.) Aceasta este constituita din fibre musculare netede, asezate pe doua straturi: unul intern circular si altul extern longitudinal. Cand musculara mucoasei se contracta, mucoasa se ingroasa si suprafata se cuteaza micsorandu-se. Tunica submucoasa este constituita din tesut conjctiv lax, in care se gasesc vase sanguine si limfatice, precum si plexuri nervoase vegetative. Tunica musculara este formata din fibre musculare netede, dispuse in trei straturi: extern; 21

mijlociu; intern.

Fibrele musculare oblice ale stomacului, (Spalteholz.)

Stratul extern este constituit din fibre asezate longitudinal, in cotinuarea stratului, longitudinal, al esofagului. El se prelungeste cu stratul extern longitudinal al duodenului. Acest strat este bine dezvoltat in regiune piloroca unde fibrele lui contribuie la formarea sfincterului piloric. Stratul mijlociu alcatuit din fibre dispuse circular, incercuiesc corpul stomacului si se ingroasa la nivelul pilorului unde formeaza sfincterul piloric. Stratul intern este format din fibre musculare, dispuse oblic. Acest strat este prezent numai in portiune verticala a stomacului. Tunica seroasa formata dintr-un tesut conjunctiv lax, acoperit de mezoteriu peritoneal, se intrerupe la nivelul curburilor, unde se continua cu cel al epiploomurilor, in tunica seroasa se alfa vasele si nervii care deservesc stomacul.

Fiziologia

22

Stomacul joac un rol nsemnat n digestie. El constituie rezervorul n care alimentele sunt nclzite, frmntate, omogenizate i supuse digestiei clorhidro-peptice. Alimentele pregtite mecanic i chimic prin digestia gastric sunt treptat evacuate n duoden i jejun, pentru a fi supuse unei digestii complete. Stomacul are funcie: motorie; secretorie.

Funcia motorie este asigurat de musculatura neted din pereii stomacului i const n depozitarea temporal a alimentelor ingerate, amestecul lor cu sucul gastric pna ce formeaz chimul i evacuarea acestuia lent i fracionat n duoden. Aceste activiti sunt controlate de mecanisme neuroumorale intrinseci i extrinseci, declanate i influenate permanent de volumul i compoziia alimentelor ingerate. Stomacul gol este lipsit de contracii. Prelungirea perioadei dintre ingestile alimentare este urmat de apariia unor cicluri de contracii care coincid cu senzaia de foame. Umplerea stomacului cu alimente are consecine diferite. n partea proximal, ajungerea bolulilor alimentare este urmat de relaxarea adaptativ a musculaturii. n partea distal ncepe o imens activitate peristaltic. Undele de contracie sunt din ce n ce mai frecvente i mai puternice, ncepnd de la mijlocul stomacului i progresnd spre pilor, realiznd amestecul alimentelor cu sucul gastric. Cnd undele devin suficient de puternice ca s deschid pilorul, ele mping n duoden i mici poriuni din chimul gastric, urmnd imediat renchiderea pilorului. Activitatea de asemenea, peristaltic intervin i a stomacului este stimulat de parasimpatic i inhibat de simpatic, mecanisme umorale (enterogastronul secretat n intestin). Funcia secretorie const n secreia glandelor mucoasei gastrice i a celulelor secretorii izolate, produsul de secreie al glandelor gastrice fiind sucul gastric. Sucul gastric este un lichid incolor, uor opalescent, n cantitate de 1-1,5 litri n 24 h (variaz n funcie de alimentaie), cu urmtoarea compoziie: 99% ap, 1% reziduu

23

uscat format din: 0,6 substane organice (acid clorhidric, sruri de Na, K, Ca, Mg) i 0,4 substane organice (mucin, enzime). Acidul clorhidric (HCl). exercit numeroase aciuni:

intervine n procesele chimice ale digestiei, avnd rolul fiziologic de a

activa enzimele proteolitice din sucul gastric, favoriznd prin combinarea cu proteinele alimentare aciunea enzimelor asupra rezultatelor uor atacabile;

activeaz pepsinogenul n pepsin; are rol antiseptic; controleaz hematopoieza; stimuleaz evacuarea gastric; mpiedic dezvoltarea germenilor introdui n stomac, odat cu
alimentele ingerate (aciunea antiseptic). Concentraia de HCl este n funcie de concentraia electroliilor din snge, de starea de hidratare, de irigaia sanguin a stomacului, de concentraia de ap resorbit de stomac, de tipul de golire a stomacului i de fazele de secreie. Principalele procese chimice gastrice, se desfoar sub aciunea urmtoarelor enzime: Pepsina principala enzim a sucului gastric, este secretat n form inactiv pepsinogen i este activat n stomac de ctre HCl; Labfermentul prezent n sucul gastric al sugarului, cu rol n coagularea laptelui, prin transformarea cazeinogenului solubil, n paracazein, care n prezena Ca, se transform n paracazein de calciu; Gelatinaza lichefiaz gelatina; Lipaza gastric important mai ales la sugari, scindeaz hidrolitic grsimile emulsionate (lapte, fric). Factorul intrinsec Castle Castle a stabilit c sucul gastric normal, conine o enzim factorul intrinsec, care asociat cu factorul extrinsec, favorizeaz formarea principului antipernicios, care asigur eritropoieza normal; lipsa factorului intrinsec este cauza anemiei megaloblastice Biermer; Mucusul gastric are rol fiziologic de protecie a mucoasei, mpotriva factorilor mecanici, termici, chimici, mpotriva autodigestiei acestuia datorit aciunii HCl i enzimelor proteolitice, fiind un gel lubrifiant constituit din mucin, ap, electrolii i

24

celule descuamate. Rezultatul digestiei gastrice este formarea unui produs semilichid, acid, numit chimul gastric. Reglarea secreiei gastrice se realizeaz prin mecanisme nervoase i umorale. Este condiionat de cantitatea i calitatea alimentelor ingerate. I. P. Pavlov a intreprins studiul amnunit al secreiei gastrice i a elucidat, prin metoda fistulelor digestive, problema ritmului i mecanismului de secreie a sucului gastric. n secreia gastric se disting trei faze: Faza cefalic; Faza gastric; Faza intestinal.

Faza cefalic este cea mai important i cea mai bogat n secreie acid i pepsin. Este pus n aciune prin intermediul vagului i poate fi suprimat prin vagotomie complet. Aceast faz ncepe nainte ca alimentele s ajung n stomac, intervenind n secreia gastric att mecanisme reflex - condiionate, vederea i mirosul alimentelor, ct i reflex necondiionat, exercitarea receptorilor cavitii bucale. Secreia vagal este inhibat de atropin; hiperglicemia mrete secreia gastric, prin stimularea centrilor vagali. Aceast faz a fost considerat n trecut, ca faz psihic a secreiei gastrice. Ea are faz scurt de laten, 5-6 minute, este mai intens la 15-30 minute de la ingerarea mncrii i dureaz 30-40 minute. Faza gastric ncepe odat cu ptrunderea alimentelor n stomac. Dureaz n medie 3-4 ore i este independent de controlul vagului. Contactul alimentelor cu mucoasa gastric, favorizeaz eliberarea unui hormon, care se absoarbe n snge i declaneaz secreia clorhidro-peptic, hormon numit gastrin, care stimuleaz activitatea secretoare. Se presupune c gastrina nu ar aciona direct asupra glandelor fundice, ci numai prin intermediul histaminei. Aceast faz se realizeaz prin: Mecanism nervos declanat prin digestia gastric de ctre alimente; Mecanism normal prin eliberarea hormonului gastrin. Dintre substanele care stimuleaz faza gastric se nscriu: peptona, supa concentrat de carne sau pete, soluiile slabe de alcool i ntr-o msur mic, legumele. Faza intestinal ncepe odat cu ptrunderea chimului acid n duoden i are la baz mecanisme reflexe i umorale. Contactul mucoasei duodenului cu anumii constitueni (proteici) ai

25

chimului, declaneaz secreia de gastrin din mucoasa duodenal, stimulnd n continuare secreia gastric. n aceste condiii intervine mecanism reflex, distensia efect mecanic a duodenului, avnd gastro-secretor. Cercetrile lui Pavlov au demonstrat c diferite alimente lapte, pine), determin curbe de secreie gastric. Aceste variaz n funcie de compoziia a alimentelor, asigurnd cea mai potrivit secreie gastric. Alte cercetri au artat c grsimea, care exercit o inhibiie asupra dinamicii gastrice, are o aciune inhibitoare i asupra secreiei gastrice prin eliberarea unui hormon inhibitor numit enterogastron. Acest hormon se formeaz att la nivelul duodenului ct i la nivelul intestinului subire. Se pare c factorii stimulatori ai secreiei gastrice dispar din circulaie dup mese. Vascularizaia stomacului se produce prin ramura anterioar a arterei aorte abdominale din care pleac: artera gastric stng, artera splenic, artera hepatic comun, ale cror ramuri unite ntre ele formeaz arcadele arteriale pe mica curbur. Venele iau natere din capilarele reelei arteriale i strbat n sens invers arterelor peretelui stomacului, formnd dou plexuri venoase, care vor urma acelai traseu cu arterele i duc sngele n vena port. Limfaticile conduc limfa n ganglionii regionali i apoi n canalul toracic. Arterele care hranesc peretii stomacului iau nastere din cele doua arcade de-a lungul marii si micii curburi, de unde se distribuie pe fata anterioara si posterioara a stomacului. Arcada de pe mica curbura este formata prin anastomoza dintre artera gastrica stanga (ramura din artera celiaca) si artera gastrica dreapta (ramuri din artera hepatica). Artera de pe marea curbura este formata prin anastomoza dintre artera gastroepiploica stanga (ramura arterei splenice) si artera gastroepiploica dreapta (ramura arterei gastroduodenale). Fundul (fornixul) este vascularizat de arterele gastrice scurte (ramuri ale arterei splenice). Dupa ce patrund in tunica seroasa si musculara, arterele formeaza la nivelul submucoasei un plex din care pleaca numeroase ramuri. Dintre acestea unele se capilarizeaza la nivelul muscularei mucoasei, altele strabat aceasta foita si formeaza o retea de capilare dedesubtul si in jurul glandelor. 26 (carne, diferite curbe chimic i un

a) Curbura mediana diafragmatica. b) Suprafata posterioara a stomacului c) Marea curbura a stomacului. d) Mica curbura a stomacului. e) Fundul stomacului f) Cardia. g) Pilorul h) Duodenul. i) Pancreasul. k) Capul pancreasului. l) Coada pancreasului. m) Splina. n) Lobul stang hepatic. o) Lobul patrat hepatic. p) Lobul drept hepatic. q) Vezica biliara. r) Canalul coledoc. s) Vena porta. 27

1. aorta descendenta (abdominala). 2. artera frenica inferioara. 3. artera celiaca. 4. artera gastrica stanga. 5. artera splenica. 6. artera hepatica. 7. artera coronara dreapta. 8. artera gastroduodenala. 9. artera gastroepiploica dreapta. 10. artera pancreaticoduodenala. 11. artere gastrice mici. 12. artera gastroepiploic stanga. 13. artera cistica. 14. artera mesenterica supoerioara.

Venele i-au nastere din capilarelele retelei arteriale prezentate mai sus. Ele strabat in sens invers peretele stomacului, formand un prim plex venos intre fundul glandular si musculatura mucoasei si un al doilea plex in submucoasa. De aici ele urmeaza traiectul arterelor, ducand sangele direct sau indirect in vena porta. Limfaticele se formeaza in portinea superioara a mucoasei, dand nastere unui prin plex subglandular. Dupa ce strabat musculatura mucoasei, vasele limfatice formeaza la nivelul submucoasei un al doilea plex, apoi la nivelul tunicii musculare un al treilea plex. De aici limfa este condusa, prin vasele limfatice mai mari, la ganglionii limfatici regionali si, mai departe, in canalul toracic. Inervaia stomacului este asigurat de plexul gastric format din fibre simpatice i parasimpatice. Inervaia provine din plexul celiac. Fibrele nervoase formeaz n peretele stomacului plexul mezenteric i plexul submucos Nervii stomacului provin din sistemul nervos vegetativ parasimpatic (nervul vag) si simpatic (plexul celiac). Nervii vagi (drept si stang) coboara de-a lungul esofagului si se unesc la nivelul micii curburi, de un trimit ramuri pe ambele fete ale stomacului. Din plexul celiac pornesc ramuri care se indreapta spre stomac si la nivelul regiunii pilorice se unesc cu ramurile nervului vag. Fibrele nervoase simpatice si parasimpatice formeaza in peretii stomacului doua plexuri: unul in tunica submucoasa, numit plexul submucos (Meissner) si altul in tunica musculara, numit plexul mienteric (Auerbach). 28

Plexurile sunt formate din fibre nervoase si din celule nervoase. Din aceste plexuri pornesc fibre nervoase care se distribuie la fibre musculare, la epitelilul mucoasei gastrice, precum si la glande. Intestinul subtire Intestinul subtire este cel mai lung segment al tubului digestiv, masurand peste 4 metri. El se intinde de la pilor pana la valvula ileocecala (locul in care comunica cu intestinul gros). Intestinul subtire are trei portiuni: duodenul; jejunul si ileonul

Duodenul si pancreasul Duodenul reprezinta portiunea initiala a intestinului subtire si se intinde de la sfincterul piloric pana la unghiul pe care acesta il face cu jejonul, numit unghi duodenojejunal. El are o lungime de circa 30 cm. Cea mai mare parte a acestui segment al intestinului subtire este situata inapoia peritoneului parietal, unde ocupa o regiune profunda si unde este fixat pe peretele posterior al abdomenului, la nivelul vertebrelor 11-12. Mijloacele de fixare ale duodenului sunt: continuitatea cu stomacul si jejonul; ligamentele peritoneale; 29

pediculi vasculari.

Portiunile si raporturile duodenului. Duodenul are forma unei potcoave in scobitura careia sa gaseste capul pancreasului. El cuprinde 4 mari portiuni: bulbul duodenal, portiunea descendenta, portiunea orizontala si portiunea ascendenta. Bulbul duodenal este prima portiune a duodenului si se intinde de la pilor pana la colul vezicii biliare unde formeaza flexura duodenala superioara. El reprezinta portiunea mobila a duodenului si este acoperit in intregime de peritoneu. Bulbul duodenal este legat de ficat, cu care vine in raport prin ligamentul duodenohepatic. Portiunea descendenta reprezinta cel de-al doilea segment al duodenului. Ea se intinde de la flexura duodenala superioara pana la flexura duodenala inferioara (limita inferioara a capului pancreasului) si are o directie verticala, coborand pe partea dreapta a vertebrelor lombare L1 L2. portiunea descendenta reprezinta cel de-al doilea segment al duodenului. Portiunea descendenta vine in raport cu fata inferioara a ficatului si cu vezica biliara, situate anterior, cu rinichiul drept, bazinetul drept, vena cava inferioara situate posterior. Concavitatea duodenului inconjoara capul pancreasului cu care vine in raport. Portiunea descendenta este intretaiata de radacina mezocolonului transvers. Portiunea orizontala reprezinta cel de-al treilea segment al duoadenului. Ea se intinde de la flexura duodenala inferioara pana la punctul in care duodenul intalneste vasele mezenterice superioare. Are un traiect orizontal, de la dreapta la stanga, trecand prin spatele vaselor mezenterice superioare si prin fata coloanei vertebrale si a vaselor mari (aorta si vena cava inferioara). Portiunea ascendenta este cel de-al patrulea segment al duodenului; continua portiunea orizontala pana la felxura duodejejunala. Anterior ea vine in raport cu ansele jejunale. Se gaseste in firida colica stanga. Tunica mucoasa sau mucoasa duodenului tapeteaza suprafata interna a acestui organ. La examinarea cu ochiul liber se observa ca mucoasa duodenala care reprezinta niste cuta transversale, denumite plici circulari sau valvule transversale conivente. Trebuie sa retinem ca aceste plici lipsesc la nivelul mucoasei bulbului duodenal. Pe portiunea descendenta se afla 2 ridicaturi mamelonare, numite papile si anume: papila duodenala mare si papila diodenale mica.

30

Papila duodenala mare (canucula mare) are in interiorul ei un mic diverticul, numit ampula lui Varter, prin care canalul Wirsung se varsa in canalul coledon. La punctul de varsare a acestor canale se afle sfincterullui Oddi, alcatuit din muschi netezi. Papila duodenala mica (canucula mica) se gaseste cu 2 cm mai sus de papila duodenala mare, in ea se deschide canalul pancreatic secundar al lui Santorini. La examenul cu lupa se observa niste proeminente semanatoare unor lamele anastomozate. Acestea sunt vilozitatile intestinale. Mucoasa duodenala are, in linii generale, aceleasi caractere stucturale ca si mucoasa intestinala, fiind formata dintr-un epitelui si un corion. Glandele duodenului sunt de 2 tipuri: Lieberkuhn prezente in tot intestinul subtire; Brummer existente numai in duoden.

Acestea din urma sunt glande mucoase, tubuloacinoase, al caror canal Excretor sinuos se deschide la baza vilozitatilor, fie intr-o glanda tubulara Lieberkuhn. Ele se afla tot in corionul tunicii mucoase, cat si in tunica submucoasa. Partea secretoasa este alcatuita din celule poliedrice asezate pe o menbrana bazala (celule de tip mucos). Printre celule de tip mucos se gasesc si celulele de tip seros (Poneth). Canalul excretor este captusit de acelasi tip de celule care se gasesc in portiunea excretoare, la care se adauga celule caliciforme. Tunicile submucoasa si musculara sunt, din punct de vedere al structurii, asemanatoare cu tunicile corespunzatoare ale jejunului si ileonului. Tunica seroasa inconjoara in intregime numai bulbul duodenal, in rest aceasta tunica, formata din peritoneul parietal, se gaseste numai pe suprafata anterioara a duodenului.

Vascularizatia si inervatia duodenului Arterele care iriga duodenul sunt ramuri din artera pancreaticoduodenala superioara (ramura din artera gastroduodenala) si din artera mezenterica superioara). Venele dreneaza sangele catre vena porta, iar limfaticele duc limfa catre ganglionii regionali si mai departe spre canalul toracic. Nervii provin din sistemul nervos vegetativ simpatic si parasimpatic care formeaza plexurile submucoase (Meissner), situat la nivelul tunicii submucoase si mienteric (Auerbach), la nivelul tunicii musculare.

31

1.3 FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV Aparatul digestiv are ca functie principala digestia si absortia substantelor alimentare, deci joaca un rol esential in nutritia organismului. Prin digestie intelegem totalitatea transformarilor fizice si chimice pe care le sufera alimentele in diferitele segmente ale tubului digestiv. Ca urmare a acestor transformari, moleculele complexe, insolubile ale diferitelor substante nutritive din alimente (glucide, lipide, proteine) sunt descompuse in molecule simple, solubile, care pot trece din tubul digestiv (mediul extern) in sange sau limfa (mediul intern). In procesul de digestie intervin enzimele secretate de glandele din mucoasa tubului digestiv si de glandele anexe ale acestuia. Digestia se produce numai in acele segmente ale tubului digestiv in care se secreta enzime specifice si anume in cavitatea bucala (digestia bucala), in stomac (digestia gastrica) si in intestinul subtire (digestia intestinala). Alaturi de aparatul respirator si circulator, aparatul digestiv asigura organismlui materialul necesar functionarii vitale, acopera pierderile energetice, inlocuieste materialul uzat si procura elementele necesare dezvoltarii organismului. Alimentele Alimentele sunt substante complexe pe care omul le introduce in tubul digestiv, le digera, le absoarbe si le foloseste pentru procurarea de energie, biosinteza componetelor celulare, cataliza biologica si intretinerea altor functii. Alimentele contin asa numitele principii alimentare prezentate de glucide, lipide, proteine, saruri minerale si vitamine. In afara acestor substante folositoare organismului, alimentele mai contin si alti compusi pe care organismul nu-i digera si nu-i absoarbe. Glucidele constituie sursa principala de energie pentru organismul uman, acoperind 50-60% din valoarea energetica a ratiei alimentare. In afara rolului lor de furnizor de energie, glucidele din alimente mai au si un rol plastic, ele fiind folosite la sinteza unor compusi ce intra in alcatuirea materii vii. Majoritatea glucidelor alimentare provin din regnul vegetal. Dintre monozaharide, cele mai importante sunt pentozele si hexozele. Primele nu prezinta o valoare energica prea mare, dar joaca un rol plastic sau structural important, deoarece o parte dintre ele participa la biosinteza acizilor nucleici. Hexozele si anume glucoza, fructoza, galactoza si monoza se gasesc in cantitati mai mari in alimente. 32

Principala hexoza este glucoza care se gaseste atat libera, cat si sub forma de dizaharide si polizaharide. Glucoza libera este prezenta in catitati mai mari in fructe, ca de exemplu struguri. Fructoza sau levuloza se gaseste in stare libera in unele fructe si in catitati mari in miere (80%). Galactoza se intalneste numai sub forma combinata cu glucoza, alcatuind impreuna lactoza. Dintre dizaharidele care au valoare nutritiva pentru om mentionam: zaharoza, lactoza si maltoza. Zaharoza este cel mai raspandit dizaharid din natura. Prin hidroliza enzimatica sub actiunea zaharozei ea se descompune intr-o molecula de glucoza si una de fructoza. Lactoza este zaharul din lapte, singurul dizaharid de origine animala. Prin hidroliza enzimatica, ea se descompune sub actiunea lactozei din tubul digestiv intr-o molecula de glucoza si una de galactoza. Maltoza, un dizaharid predominant in deosebi in bere se descompune sub actiunea matozei in 2 molecule de glucoza. Dintre polizaharide mai importante pentru nutritia omului sunt amidonul si glicogenul. Amidonul este un polimer al glucozei de origine vegetala. El se afla depozitat sub forma de granule in seminte si radacinile unor plante. Prin fierbere, coacere si digestie, amidonul se desface in compusi intermediari cu molecule mai mici, numiti dextrine. Sub actiunea amilazei din saliva si sucul pancreatic, amidonul este descompus in aceste dextrine si chiar in maltoza. Glicogenul este tot un polimer al glucozei dar de origine animala. El reprezinta forma sub care glucoza se gaseste depozitata in organismul animal. Glicogenul este solubil in apa si se descompune pe cale enzimatica in maltoza si apoi in glucoza. Lipidele reprezinta ca si glucidele o sursa principala de energie. Ele acopera 20-30% din valoarea energetica a ratiei alimentare. Lipidele constituie prin excelenta unui aliment de rezerva, ele putand fi depozitate in catitati mari in tesutul adipos. De asemenea, lipidele din alimente sunt folosite de organism pentru formarea diferitelor structuri celulare. Cea mai mare cantitate de lipide din alimente se gaseste sub forma de lipide simple sau trigliceriale (grasimi neutre). Dintre lipidele complexe, fosfolipidele si colesterolul, lipsesc din alimentele de origine vegetala. In grasimile provenite din regnul animal predomina acizii

33

oleic si palmitic, in timp ce acizii linoleic si linolenic constituie componentii principali ai uleiului vegetal. Aproximativ doua treimi din lipidele alimentare se prezinta sub forma de lipide propriu-zise (uleiul vegetal comestibil, untul, untura) si numai o treime se gasesc in amestec cu celelalte principii alimentare. Proteinele sunt substante prin excelenta cu rol plastic in organism. Cresterea si dezvolatarea celulelor, a tesuturilor sunt in totdeauna conditionate de prezenta proteinelor, ele fiind principalele componente structurale si functionale ale materii vii. Proteinele au un rol energetic, dar contibutia lor la acoperirea cheltuielilor de energie este mult mai mica decat cea a glucidelor si lipidelor. Dupa cum se stie, proteinele sunt substante complexe alcatuite din unitati structurale numite aminoacizi. Reamintim ca aminoacizii sunt legati intre ei prin legaturi peptidice (-CO-NH-) care i-au nastere prin unirea gruparii carboxilice a unui aminoacid cu gruparea aminica a altui aminoacid si eliminarea unei molecule de apa. Pe de lata parte, hidroliza enzimatica a proteinelor care are loc in tubul digestiv, i-au nastere produse intermediare numite proteoze, peptoni si peptide. Cand descompunerea este completa, aminoacizii sunt eliberati si absorbiti ca atare. Plantele pot sintetiza toti aminoacizii necesari provenid de la compusii chimici organici. Organismul omului si al animalelor nu are aceasta capacitate de aceea pntru a obtine toti cei 20 de aminoacizi necesari sintezei proteinelor proprii, el trebuie sa consume alimente de origine vagetala care contin proteine, cu toti aminoacizii. Aminoacizii pe care organismul omului nu-i poate sintetiza se numesc aminoacizi esentiali (vezi metabolismul proteinelor). Proteina are o valoare bilogica cu atat mai mare cu cat contine mai multi aminoacizi esentiali. Cand proteina nu inglobeaza toti aminoacizii esentiali, valoare nutritiva este scazuta. Proteinele de origine animala au o valoare biologica superioara proteinelor de orgine vegatala. Cantitatea minima de proteine necesare organismului pentru acoperirea perderilor in 24 h este de circa 15-20 gr de proteine pentru un organism de 70 kg. Sursa principala de proteine o constituie carnea, pestele, ouale, branza, laptele si unele legume uscate (fasolea, mazarea). Sarurile minerale si vitaminele sunt, de asemenea, principii nutritive care se gasesc in alimente. 34

Sa vedem acum care este compozitia catorva alimente mai importante. Painea alimentul de baza al unei parti din populatia globului, contine toate substantele plestice si energetice. Painea integrala poate sa intretina viata si activitatea unui om daca este asociata cu unele grasimi si vitamine (A,D,C,B). Orezul contine, ca si painea, toate principiile alimentare, cu mentiunea ca orezul decoticat este lipsit de vitamine din grupa B. Pastele faineoase (macaroanele, taitei, fideaua) au o valoare nutritiva mai mare decat painea, deoarece la prepararea lor se adauga oua, care sporesc cantitatea de proteine, lipide, saruri minerale si vitamine. Cartofii contin o mare cantitate de amidon si comparativ cu painea, multe vitamine si saruri minerale. Carnea si derivatele din carne au toate principiile alimentare. Ele sunt indispensabile alimentatiei atat pentru acoperirea minimului de proteine, cat si pentru continutul lor bogat in vitamine si saruri minerale. Ca si carnea, laptele si derivatele din lapte contin toate categoriile de substante nutritive: glucide, lipide, proteine, saruri minerale, vitamine. Asa se explica de ce noul-nascut se poate hrani exclusiv cu lapte de la mama. Un alt aliment complet este oul. Legumele verzi sunt bogate in saruri si vitamine hidrosolubile, in componenta lor intra, cantitati mici de glucide si multa celuloza. Asa cum vom vedea celuloza nu este atacata de enzimele existente in tubul digestiv, ci se elimina o data cu materiile fecale. Fructele si legumele au o valoare calorica scazuta, dar sunt totusi, bogate in saruri minerale si vitamine, precum si in hexoze si dizaharide. Digestia gastrica Transfromarile mecanice si chimice pe care le sufera alimentele in interiorul stomacului poarta numele de digestie gastrica. Aceasta este rezultanta a 2 functii principale ale stomacului: secretorie si motorie. Functia secretorie a stomacului Functia secretorie a stomacului consta in elaborarea sucului gastric de catre glandele mucoasei gastrice.

35

Aceasta este un lichid incolor usor opalescent si cu o greutate specifica de 1,006-1,009. Cantitatea de suc gastric secretat de stomac variaza in functie de alimentatie, fiind in medie de 1-1,5 1/24 ore. a) Componentele sucului gastric si rolul lor in digestie Sucul gastric este alcatuit din apa (99%) si dintr-o foarte mica proportie, 1% de subsatnte solide, organice si anorganice. Substantele anorganice sunt reprezentate de acidul clorhidric si de diferitele saruri de sodiu, potasiu, calciu si magneziu. Dintre acestea, indeosebi clorura de sodiu, clorura de potasiu si fosfatii de calciu si magneziu. o Acidul clorhidric, substanta anorganica principala si caracteristica asucului gastric, intervine in procesele chimice ale digestie. El se afla atat sub forme libera cat si sub forma legata. Acidul clorhidric liber determina PH-ul sucului gastric, care este cuprins intre 1,5 si 2,5. Locul de formare si modul in care ia nastere acidul clorhidric nu sunt inca precizate. Exista unele dovezi care arata ca acidul clorhidric este secretat de glandele regiunii fundice si anume de celulele marginale sau parietale ale acestor glande. Rolul fiziologic al acidului clorhidric consta in aceea ca activeaza enzimele proteolitice din sucul gastric. El se combina cu proteinele alimentare si formeaza combinatii usor atacabile de catre anzime. Acidul clorhidric contibuie, de asemenea, la solubizarea nucleoproteinelor si a colagenului, la precipitarea cazeinogenului din lapte si la evacuarea continutului gastric. In sfarsit, prezenta acidului clorhidric in stomac impiedica multiplicarea microorganismelor ajunse aici odata cu alimentele, deci acest acid are un rol antiseptic. Substantele organice sunt reprezentate prin mucina si prin enzime. o Mucina este formata din glicoproteine. Ea are rolul de a proteja mucoasa gastrica impotriva actiunii acidului clorhidric, a enzimelor proteolotice si a iritatiilor mecanice produse de alimente. Mucina este secretata de celulele epiteliale de la suprafata mucoasei. Mucusul gastric este un gel cu structura complexa contituit din mucina, apa, electroliti si celule descuamate, el se gaseste pe suprafata mucoasei gastrice sub forma unui strat subtire. Rolul fiziologic al acestui mucus este de a apara mucoasa gastrica impotriva agentilor mecanici, termici si chimici. De asemenea, mucusul gastric protejeaza mucoasa gastrica impiedicand autodigestia acesteia sub actiunea combinata a enzimelor proteolitice si a HCl. 36

o Enzimele sunt reprezentate prin pepsina, labfermentul si lipaza gastrica. Pepsina este o enzima secretata de catre celulele principale ale glandelor regiunii fundice, sub forma de pepsinogen (enzima inactiva), care este transformat in pepsina sub influenta HCl din sucul gastric. In aceasta consta actiunea activatoare a HCl. Pepsina este o enzima proteolitica care hidrolizeaza proteinele alimentare. Ea actioneaza in mod optim in limitele Ph-ului acid, realizat de HCl. Pepsina produce degradarea partiala atat a proteinelor de origine animala, cat si acelora de origine vegetala. Fragmentele care se desprind din macromolecula proteica sunt de marimi diferite, purtand denumirea de albumoze primare, albumoze secundare si peptoni (polipeptide). Pepsina nu ataca anumite proteine, cum sunt, de exemplu, mucina si keratina, iar nucleotproteinele sunt putin atacate de aceasta enzima. Pepsina mai produce si coagularea laptelui. Labfermentul, chimozima sau renita gastrica, este o enzima prezenta in sucul gastric al sugarului. Ca si pepsina, el este secretat de celulele principale ale glandelor gastrice sub forma de proferment si activat de HCl. La adulti, labfermentul lipseste din sucul gastric. Rolul fiziologic alacestei enzime este important la sugari, pentru ca precipita cozeinogenul solubil din lapte, pe care i-l transforma in cofeina si paracofeinat de calciu. Separarea laptelui care ramane in stomac si alt lichid evacuat rapid in intestin, permite stomacului sugarului sa primeasca o cantitate considerabila de lapte in raport cu volumul sau. Lipaza gastrica este o enzima care actioneaza aupra lichidelor alimentare. Ea are o importanta mare la sugar si redusa la adult. Lipoza gastrica scindeaza hidrolitic grasimile fin emulsionate, care se gasesc in lapte. b) Reglarea secretiei gastrice Secretia sucului gastric este declansata si reglata prin 2 mecanisme principale: un mecanism reflex, prin care se realizeaza reglarea reflexa, un mecanism umoral, prin care se realizeaza reglarea umorala a secretiei gastrice; Reglarea reflexa consta in participarea diferitilor centri nervosi in mecanismul de secretie al sucului gastric. Arcul reflex al reflexului gastrosecretor este foarte complex. Receptorii se gasesc in diferitele segmente ale aparatului digestiv (stomac, gura, etc). Caile aferente sunt numeroase, dupa sediul receptorilor. Centrii nervosi ai arcului reflex sunt, de asemenea compleci si multiplii, fiind situate in diferitele etaje ale sistemului nervos central, dar 37

cu o predominanta in substanta reticulata din bulb. Caile aferente sunt reprezentate de sistemul nervos vegetativ si in deosebi de parasimpatic (nervul vag). Reglarea umorala consta in participarea la mecanismul de secretie a sucului gastric a hormonului numit gastrina. Acesta ia nastere in mucoasa stomacului si in regiunea pilorica dupa 20-40 minute de la ingestia alimentelor (de la contactul cu alimentele), trece apoi in sange si, ajungand la glandele gastrice, le stimuleaza secretia. Procesul gastrosecretor se desfasoara in 3 faze: cefalica, gastrica si intestinala. Faza cefalica se realizeaza exclusiv printr-un mecanism reflex si anume prin reflexe neconditionate si conditionate. Contactul alimentelor cu mucoasa bucala este urmat de o abundenta secretie de suc gastric bogat in HCl si in pepsina. Alimentele excita mugurii gustativi din mucoasa bucala. Influxul nervos care ia nastere este condus pe caile aferente la un centru gastrosecretor, situat in bulb, iar de aici la nucleul dorsal al vagului, de unde pe calea nervului vag este transmis la glandele stomacului care secreta sucul gastric. Sectionarea nervului face ca declansarea reflexa a secretiei gastrice sa nu mai aib loc. Centrul gastrosecretor din substanta reticulata din bulb se afla sub influenta centrilor vegetativi din hipotalamus. Reflexul gastrosecretor se poate obtine si prin simpla vedere a alimentelor, prin mirosul sau zgomotul caracteristic, care provoaca secretia gastrica fara ca alimentele sa ia contact cu receptorii cavitatii bucale. In acest caz, secretia gastrica este declansata printr-un reflex conditionat, deoarece ea se produce inainte ca alimentele sa fi ajuns in cavitatea bucala. Prin excitarea receptarilor din organele de simt, de catre aspectul si mirosul alimentelor, se declanseaza un relex conditionat urmat de raspuns gastrosecretor. Faza cefalica a secretiei gastrice a fost demonstrata de I. P. Pavlov prin metoda pranzului fictiv. Un caine purtator de fistula esofagiana si de fistula gastrica secreta ori de cate ori primeste alimente care nu vin in contact cu mucoasa gastrica ele iesind in afara prin deschiderea esofagului. Faza cefalica are o durata relativ scurta, nedepasind mai mult de 30 minute. Din cantitatea totala de suc gastric care insoteste ingerarea hranei, aproximativ 25-30% se elibereaza in faza cefalica. Aceasta faza are o importanta deosebita, deoarece pe de o parte grabeste procesul de digestie, iar pe de alta initieaza mecanismele fazelor urmatoare ale secretiei gastrice. Faza gastrica a secretiei gastrice are la baza mecanisme duble nervoase si umorale. Primele sunt mai putin importante. In aceasta faza, secretia apare ca rezultat al prezentei alimentelor in stomac. 38

Mecanismul nervos este declansat de distensia stomacului pe care o produc alimentele. Mecanismul principal al fazei gastrice este numoral. Contactul alimentelor cu mucoasa gastrica din regiunea antrala stimuleaza aparitia hormonului numit gastrina, care este transportat de sange la nivelul celulelor gastrosecretorii pe care le activeaza. Gastrina este un polipetid in structura caruia intra 17 aminoacizi. Mecanismul umoral actioneaza cateva ore, atata timp cat hrana ramane in stomac, fiind astfel responsabil de secretia unei importante cantitati de suc gastric. Cand PH-ul acestui suc ajunge in jurul cifrei 2, secretia de gastrina este oprita printr-un mecanism de retractie negativa. Faza intestinala a secretiei gastrice se realizeaza tot prin ambele mecanisme, reflexe si umorale, dar cu predominenanta evidenta a celor din urma. In acesta faza, secretia gastrica este declansata de prezenta chimului gastric in duoden. In cursul fazei intestinale se produce numai aproximativ 5% din totalul secretiei gastrice. Prezenta chimului in duoden nu mai provoaca stimularea secretiei gastrice, ci inhibitia ei. Astfel, in cursul fazei intestinale, lipidele inhiba secretia si motricitatea gastrica atunci cand vin in contact cu mucoasa duodenala. Inhibitia secretiei gastrice se realizeaza printr-un hormon denumit entreogastron, care ia nastere in celulele mucoasei duodenale ca urmare a contactului lor cu chimul gastric. El ajunge pe cale circulatorie la nivelul glandelor gastrice si inhiba atat secretia de pepsina, cat si de HCl. Privita in ansamblu, secretia gastrica este declansata printr-un mecanism exclusiv nervos (reflexe neconditionate si conditionate) in faza cefalica si continuata printr-un mecanism predominat umoaral in fazele gastrica si intestinala. Secretia gastrica este conditionata astfel, atat cantitativ, cat si calitativ de natura si cantitatea alimentelor ingerate. S-a constat ca anumite alimente, ca de exemplu, carnea, pestele, painea alba, etc. produc cea mai mare cantitate se suc gastric. Functia motorie a stomacului In aceasta notiune sunt incluse toate miscarile imprimate peretilor stomacului de catre contractia musculaturii acestora. Ele sunt de 2 feluri: peristatice si tonice. Miscarile peristatice au un caracter ondulatoriu (unde de contractie si de relaxare), ele pornesc de la cardia si se propaga pana la pilor, unde se strang sau se continua pana la rect si constau din inele succesive de contractii si de relaxari ale musculaturii circulare ale peretilor. 39

Undele peristatice se succed la interval de 15-20 secunde. Miscarile tonice sunt realizate de contractia intregii musculaturi a stomacului. Ele sunt miscari de adaptare a capacitatii stomacului la continutul sau, asigurand contactul intim al mucoasei gastrice cu alimentele. Pe masura ce alimentele se acumuleaza in stomac, contractia musculaturii peretilor stomacului scade ca intensitate, permitand inmagazinarea unei cantitati importante de alimente si invers, pe masura ce alimentele parasesc stomacul, tonusul muscular creste, permitand contactul cu alimentele. Contractiile tonice apar de-a lungul peretelui gastric incepand din apropierea cardiei si pana la nivelul pilorului. Ele sunt de mai mica intensitate decat cele peristatice. Rezultatul miscarilor stomacului este prezentata pe de o parte, de amestecare a alimentelor cu sucul gastric, iar pe de lata parte, de evacuarea gastrica. Golirea sau evacuarea gastrica este rezultanta unor procese motorii care intereseaza atat stomacul cat si duodenul. In acest proces, un rol deosebit il are sfincterul piloric care se inchide si se deschide in mod ritmic. Functia motorie a stomacului se afla sub controlul nerviilor simpatici si parasimpatici (nervul vag), precum si sub controlul umoral. Nervul vag stimuleaza miscarile peristaltice, iar simpaticul le inhiba. Se considera ca in diencefal ar exista un centru nervos care ar controla motilitatea gastrica.

Transformarile substantelor alimentare in stomac Ajunse in stomac, alimentele se aseaza dupa deglutitie, in staturi concentrice, in ordinea sosirii dinspre curbura mare spre cardia, amestecandu-se initial numai in parte cu sucul gastric. Prin miscarile peristaltice si tonice ale stomacului, alimentele sunt mai bine amestecate si imbibate cu suc gastric si transformate din punct de vedere fizic, intr-o masa eterogena, care poarta numele de chim gastric. Paralel cu modificarile fizice, alimentele incep sa fie transformate si din punct de vedere chimic prin actiunea enzimelor asupra principiilor alimentare. In chimul gastric se gasesc proteine, lipide si glucide in cantitati diferite in raport cu compozitia alimentelor ingerate. Proteinele sunt supuse actiunii pepsinei si transformate in polipeptide, cumoscute sub demunirea de albumoze si peptone. Spre deosebire de proteinele din care i-au nastere, albumozele si peptonele sunt solubile. 40

Inainte de a intra sub actiunea hidrolitica a pepsinei, proteinele din lapte sunt coagulate prin interventia labfermentului (la sugar). Lipidele nu sufera transformari chimice, importante la nivelul stomacului, deoarece lipaza gastrica nu poate actiona asupra lor la Ph-ul acid existent in sucul gastric. Numai la sugari, unde Ph-ul sucului gastric este mai putin acid lipaza gastrica poate actiona asupra grasimilor din lapte care sunt fin emulsionate. Glucidele raman de asemenea netransformate din punct de vedere chimic, deoarece in sucul gastric nu exista enzime specifice. In stomac mai continua sa actioneze ,asupra amidonului (pentru o perioada scurta de timp) aminaza salivara, ajunsa aici odata cu bolul alimentar. Asadar, numai proteinele sufera transformari chimice importante in interiorul stomacului, celelalte principii alimentare (glucidele si lipidele) ramanand din acest punct de vedere, practic netransformate. Desavarsirea digestiei proteinelor, glucidelor si lipidelor se face in intestinul subtire. Digestia intestinala Totalitatea transformarilor fizice si chimice pe care le sufera alimentele in interiorul intestinului subtire poarta numele de digestie intestinala. La acest proces complex participa trei organe importante si anume: pancreasul, ficatul si intestinul subtire. Pancreasul ia parte prin secretia de suc pancreatic, ficatul prin secretia de bila, iar intestinul subtire prin secretia sucului intestinal si prin miscarile intestinului. Asadar, digestia intestinala este o rezultanta a actiunii combinata a sucului pancreatic, bilei, sucului intestinal si a miscarilor intestinului. Digestia intestinala continua digestia bucala si digestia gastrica, iar rezultatul final al acesteia consta in descompunerea proteinelor, lipidelor si glucidelor pana la elementele lor structurale care pot fi absorbite in sange: aminoacizi, acizi grasi, glicerol si monozaharide. Sucul pancreatic Sucul pancreatic, produs de secretie al pancreasului exocrin este secretat de glandele pancreatice, colectat de canalul Wirsung si varsat in intestinul subtire la nivelul duodenului impreuna cu bila prin ampula lui Vater. El este un lichid limpede cu un Ph in jur de 8. Cantitatea de suc pancreatic varsata in duoden in 24 h este de 1500 2000 ml. Sucul pancreatic are ca principale componente: apa, substante minerale si enzima pancreatice (proteolitice: tripsina si chimotripsina), amilolitice (amilaza) si lipolitice (lipaza). 41

 Bila Bila, produs de secretie exocrina a ficatului, este secretata in mod continuu de celulele hepatice; aceasta poarta numele de bila hepatica. In perioadele interdigestive, bila hepatica este transportata prin canalul hepatic si cistic in vezicula biliara, unde se acumuleaza si se concentreaza de aproximativ 10 ori, aceasta se numeste bila veziculara. Bila este un lichid a carei culoare variaza in raport cu provenienta ei. Cea care se scurge din vezicula biliara fiind mai concentrata este de culoare bruna inchisa, iar cea care se scurge din canalul coledoc si din canalele hepatice este de culoare galben-aurie. Bila hepatica are o reactie alcalina (PH=7,5-8), iar bila veziculara, una usor acida (PH=6-7). In 24 h, ficatul secreta 600-800 ml de bila. Bila este compusa din 97% apa si 3% substante organice si anorganice. Sucul intestinal Sucul intestinal produs de secretie a glandelor Lieberkuhn din mucoasa intestinala este un lichid albicios, uneori vascos, cu un Ph cuprins intre 7 si 8. Cantitatea de suc intestinal secretata in 24h variaza intre 1000 si 3000 ml. Componentele sucului intestinal si rolul lor in digestie. Sucul intestinal este alcatuit din apa, saruri minerale si substante organice. Sarurile minerale sunt reprezentate de saruri de Na, K, Ca si Mg dintre care cele mai importante sunt: clorura si bicarbonatul de sodiu, care-i dau Ph-ul alcalin. Substantele organice au ca reprezentanti mucusul intestinal si diferite enzime: peptidaze, dizaharide si lipaze. In peretele intestinal se gasesc si enzime care actioneaza asupra acizilor nucleici si anume nucleoza, nucleotidaza, nucleozidaza. Reglarea secretiei intestinale este dubla: nervoasa si umorala. intestinului subtire. Excitatia mecanica a mucoasei intestinale de catre alimente, si indeosebi de celuloza, care este nedigerabila, declaseaza un reflex secretor, local, al carui arc se inchide in plexurile nervoase, intrinseci din peretele intestinal. Cantitatea si calitatea secretiei intestinale sunt imfluentate de sistemul nervos, extrinsec, simpatic si parasimpatic care aduc influxul nervos din diferiti centri vegetativi ai sistemului nervos central. Reglarea umorala se realizeaza prin intermediul unei substante care ia nastere in mucoasa intestinala, numita enterocrinina. Aceasta substanta nu a fost inca izolata si purificata. 42 Reglarea nervoasa se realizeaza prin intermediul reflexelor la care participa inervatia vegetativa intrinseca si extrinseca a

 Miscarile intestinale si rolul lor in digestie Prin miscarile intestinului se asigura contactul cat mai intim al alimentelor cu sucurile digestive din intestin si deci marirea suprafetei de atac al alimentelor de catre enzime. De asemanea miscarile intestinului asigura inaintarea masei alimentare de-a lungul tractului digestiv. Aceste miscari complexe sunt de 3 feluri: peristaltice, segmentare si pendulare. Miscarile peristaltice au un caracter asemenator celor esofagiene si gastrice. Ele constau dintr-o unda de contractie precedata de una de relaxare, ce se propaga din aproape in aproape de-a lungul intestinului, totdeauna in acelasi sens (de-a lungul duodenului, jejonului si ileonului). Miscarile peristaltice au ca rezultat inaintarea alimentelor. Excitatiile puternice ale peretelui intestinal, pot produce unde antiperistaltice care se propaga in directia inversa. Miscarile segmentare constau in aparitia din loc in loc a unor inele de contractie care impart un segment intestinal mai mare in segmente intestinale mai mici. Dupa un interval de timp relativ scurt, apar alte inele de contractie localizate exact in mijlocul primelor segmente, in timp ce acestea se relaxeaza. Succesiunea grupelor de contractii se produce la om cu o frecventa de 8/min., avand un caracter ritmic. Aceste contractii nu progreseaza de-a lungul intestinului si nu deplaseaza continutul intestinal. Miscarile segmentare intervin in digestie prin amestecarea alimentelor cu sucurile digestive din intestin. Miscarile pendulare sunt reprezentate la om de contractii ritmice ale unor anse intestinale, care se lungesc si se scurteaza. Ele ajuta la deplasarea continutului intestinal pe distante mari si contribuie la amestecarea alimentelor cu sucurile digestive din intestin. Excintantii naturali care declanseaza miscarile intestinului subtire sunt reprezentati de alimentele care actioneaza mecanic, chimic sau combinat, asupra mucoasei intestinale. Reglarea miscarilor intestinului subtire este dubla, nervoasa si umorala. O importanta deosebita o au plexurile Meissner si Auerbach care se alfa sub dependenta centrilor nervosi din maduva spinarii si encefal. Nervul vag (parasimpatic) aduce impulsuri care maresc intensitatea miscarilor intestinului, iar nervul splahnic (simpatic) reduce intensitatea miscarilor acestuia. In reglarea miscarilor intestinului subtire intervin si reflexele conditionate. Asa se explica de ce miscarile peristaltice apar in mod obisnuit imediat dupa ingestia de alimente. Se presupune ca in reglarea activitatii motorii, a intestinului subtire intervine si un mecanism umoral, care se bazeaza pe 43

eliberarea unei substante numite serotonina. Aceasta este secretata de celule cromofine ale mucoasei intestinale sub actiunea excinatilor naturali care maresc presiunea intraintestinala. Serotonina actioneaza asupra pragului de excitatie, a receptorilor mucoasei, pe care i-l scade marind astfel intensitatea activitatii motorii a intestinului. Reglarea nervoasa si umorala a miscarilor intestinului subtire are ca rezultat final evacuarea continutului acestuia in cec. Timpul necesar chimului gastric pentru a strabate intregul intestin subtire este de 4 5 h. Valvula ileocecala se deschide in mod ritmic in momentul cand unda peristaltica care strabate intestinul subtire a ajuns la nivelul acesteia. Cu fiecare unda peristaltica trec din intestinul subtire in cec aproximativ 2 ml de continut intestinal lichid amestecat cu gaze. Acest lichid contine foarte putine substante nutritive, majoritatea acestora fiind absorbite in timpul celor 4 5 h cat strabat intestinul subtire. Absorbtia intestinala Absorbtia intestinala este un proces complex care consta in trecerea substantelor alimentare din tubul digestiv in mediul intern al organismului. Cavitatea bucala, stomacul, colonul si rectul sunt segmente ale tubului digestiv in care procesul de absorbtie este slab reprezentat. La nivelul stomacului se absorb intr-o anumita masura apa, clorurile, alcoolul, bioxidul de carbon si unele medicamente; iar la nivelul colonului si in special al cec-ului are loc tot rezorbtia de apa si de substante minerale. Organul cel mai important si mai adaptat pentru functia de absorbtie este intestinul subtire. La nivelul acestuia se absorb toate substantele alimentare necesare organismului. Mecanismul absorbtie intestinale Unitatea structurala functionala a absorbtiei este vilozitatea intestinala, iar in cadrul acesteia un element de mare importanta i-l constituie celula absorbanta si membrana bazala a epiteliului. Celula absorbanta este prevazuta cu microvili (microvilozitati) si caniculi ce patrund in celule. In aceasta zona au loc o serie ce procese chimice care intervin in mod activ in transferul substantelor alimentare din lumenul intestinal in celula absorbanta. Transportul substantelor alimentare din lumenul intestinal in sange si limfa presupune traversarea de catre aceste substante a epiteliului care inveleste substanta vilozitatilor intestinale si a membranei bazale pe care acesta este aplicat.

44

. Vilozitati intestinale cu vase sanguine si limfatice (Cadiat.) Vilozitatile intestinale intervin in absorbtie, pe de o parte prin proprietatile structuralfundamentale speciale ale celulelor absorbante, iar pe de alta parte prin cresterea considerabila a suprafetei de absorbtie si prin contractiile pe care le reprezinta. Contractiile vilozitatilor produc evacuarea sangelui si a limfei din vasele sanguine si limfatice care intra in structura lor deplasand astfel substantele absorbite prin trunchiurile limfatice si prin patul vascular. Aceste contractii sunt declansate de exercitarea mucoasei intestinale prin proprietatile mecanice si chimice ale chimului alimentar. Excitatia mecanica era un rol deosebit. S-a demonstrat ca vilozitatea intestinala se contracta chiar la atingerea cu un fir de par. Excitatia chimica ar provoca aparitia in mucoasa intestinala a unei substante, numita vilichinina, care ar fi un hormon specific, capabil sa declanseze contractia vilozitatilor intestinale. Transportul substantelor alimentare din lumenul intestinal in mediul intern se produce prin 2 mecanisme, unul pasiv si altul activ. Transportul pasiv consta in trecerea substantelor prin peretele intestinal conform legilor fiZice ale difuziei si osmoxei. Substantele alimentare trec din lumenul intestinal, unde concentratia 45

lor este mai mare, in vasele sanguine si limfatice din vilozitatea intestinala, unde ele au o concentratie mai mica. Aceste transport nu presupune interventia unor reactii chimice speciale consumatoare de energie. Transportul activ consta in trecerea substantelor alimentare din lumenul intestinal, unde concentratia lor este mai mica, in vasele vilozitatilor intestinale, unde concentratia lor este mai mare. Acest transport se realizeaza prin interventia unor reactii chimice specifice ce au loc in celulele absorbante, reactii care se produc cu consum de energie si care au ca rezultat trecerea substantelor din lumenul intestinal in corpul celulelor absorbante, apoi mai departe, in vasele sanguine si limfatice. Reactiile chimice care stau la baza transportului activ sunt putin cunoscute. Absorbtia proteinelor Absorbtia proteinelor se face sub forma de aminoacizi, fiecare aminoacid fiind absorbit printr-un mecanism activ specific in functie de structura chimica si de proprietatile lui strereochimice. Aminoacizii, dupa ce au traversat aceste celule, trec in vasele sanguine, ale vilozitatii intestinale si apoi in torentul circulator. Absorbtia intestinala a aminoacizilor este rapida, maximum de concentratie in sange observandu-se la 30 min dupa ingestia proteinelor. La nou nascut proteinele se absorb si sub forma de petide cu lanturi scurte (de alfatripeptide) dar in cantitati foarte mici. Se considera ca globulinele anticorpii din colostru (lapte de mama) sunt absorbite ca atare prin mecanismul pinocitozei. Absorbtia acestor proteine (imunoglobuline) determina transmiterea de la mama la nou nascut a rezistentei fata de infestii. Absortia lipidelor Grasimile neutre sunt substante sub forma de acizi grasi, glicerol, mono si digliceride. Inainte de a fi absorbiti, acesti acizi se unesc cu sarurile biliare, formand niste compusi complesi coleinici solubili. Odata ajunsi in interiorul celulei absorbante acesti compusi coleinici se desfac, iar acizii grasi eliberati se reunesc cu glicerolul si cu alte substante, luand astfel nastere grasimile specifice organismului nostru. Acizii grasi cu lanturi scurte care reprezinta 10 20 % din totalitatea grasimilor absorbite, trec direct in sange din vena porta, datorita hidrosolubilitatii lor. Glicerolul, care, spre deosebire de acizii grasi este hidrosolubil, se absoarbe ca atare. In acelasi mod sunt absorbite monogliceridele si digliceridele, dupa ce au fost emulsionate in picaturi foarte fine de catre sarurile biliare. Se admite ca o foarte mica parte din grasimile neutre 46

(trigliceride) se absorb ca atare prin mecanismul pinocitozei dupa ce, in prealabil, au fost emulsionate in particule foarte fine. Grasimile neutre trec, intr-o proportie de 60% din celula absorbanta in vasele limfatice ale vilozitatii intestinale, ajungand in cele din urma in sange. Restul de 40 % se absorb direct in sange. Vasele chilifere centrale sunt comprimate ritmic datorita contractiei vilozitatilor intestinale, limfa, care contine grasimile absorbite fiind pompata catre trunchiurile colectoare limfatice. Atat trigliceridele absorbite ca atare cat si cele sintetizate in celulele absorbante din glicerol si acizi grasi sunt transportate de plasma si de limfa sub forma unor mici picaturi, numite chilomicroni, in alcatuirea carora intra trigliceridele, colesterolul si fosfolipide, plus o cantitate mica de proteine care le fac hidrofile si le asigura un anumit grad de stabilitate. Chilomicronii trec mai intai in vasul chilifer central al vilozitatilor care ii varsa odata cu limfa, in sangele venos. Aproximativ 80 90 % din totalitatea grasimilor absorbite din intestin sunt transportate in sange sub forma de chilomicromi. Fiind hidrosolubile, fosfolipidele se absorb usor, trecand in sangele venei porte. Colesterolul este mai intai emulsionat, apoi solubilizat sub actiunea sarurilor biliare. O parte se esterifica in acizi grasi sub actiunea unei enzime secretate de pancreas (colesterolesteroza). Absorbtia glucidelor Glucidele sunt absorbite sub forma de monozaharide: hexoze (glucoza, fructoza, monoza si galactoza) si pentoze (xiloza si riboza). Monozaharidele se absorb atat pasiv, prin difuziune, ca de pilda pentozele, cat si activ, ca de pilda hexozele. Mecanismul intim al absorbtiei active nu este complet elucidat. Dupa teoria clasica a fosforilarii, hexozele ar fi intai cuplate cu acidul fosforic cu care formeaza compusii fosforilati si apoi absorbite. Dupa alte teorii hexozele ar fi cuplate cu natriul sau cu o substanta transportoare de natura necunoscuta. Absorbtia glucidelor este influentata de hormoni (corticosuprarenali, tiroidieni, hipofizari). Monozaharidele absorbite trec direct in sange. Absorbtia apei, a electrolitilor si a vitaminelor la nivelul intestinului subtire. Apa este absorbita printr-un proces pasiv dupa legile difuziei si ale osmozei. Ionii de Na+ sunt absorbiti in cantitate mare de catre mucoasa intestinului subtire impreuna cu ioni de Cl. Ionii de Ca++ sunt absorbiti activ, in special, in duoden si jojen. In mecanismul de absorbtie al Ca++ intervin vitamina D si hormonul paratiroidian. 47

Din cantitatea totala de calciu ingerat numai o parte este absorbita, in raport cu nevoile organismului. Absorbtia fierului se face sub forma de ioni ferosi (Fe++) printr-un mecanism activ, in care rolul principal il joaca o substanta proteica prezenta in celule mucoasei duodenale si a jejonului, numita apoferitina. Fierul se uneste cu apoferitina dand feritina, forma de depozit, sub care acest element se afla in mucoasa duodenala. In raport cu concentratia fierului, plasma sanguina, feritina din mucoasa duodenala elibereaza fierul care se uneste cu o proteina din sange, numita transferina sau siderofilina. Sub aceasta forma el este transporta in organele de depozit, reprezentate in special de splina si ficat. Dupa cum se vede, nu toata cantitatea de fier ingerata este absorbita ci numai 36% cantitate necesara pentru acoperirea pierderilor fiziologice. Se presupune ca ionii H+, K+, Mg++, PO4H-, HCO3- se absorb prin mucoasa intestinului subtire tot printr-un mecanism activ. Vitaminele hidrosolubile sunt absorbite foarte rapid prin mucoasa intestinala. Dintre acestea, absorbtia vitaminei B12 impune prezenta unei mucoproteine secretate de mucoasa gastrica si duodenala, numita factorul intrinsec (Castle). Vitaminele liposolubile sunt absorbite prin interventia grasimilor si a sarurilor biliare.

48

DATE DIN LITERATURA DE SPECIALITATE

49

2.1. ETIOLOGIE

Studiile au evidentiat faptul ca cele mai frecvente cauze ce duc la aparitia ulcerului gastroduodenal sunt: a) Cauze genetice Existenta unuia sau mai multor factori genetici implicati in aparitia ulcerului duodenal a fost de foarte mult timp banuita. Diverse studii au dezvaluit o parte din componenta genetica a etiopatogeniei ulcerului duodenal. Agregarea familiala a cauzelor de ulcer duodenal a fost evidentiata de mult timp, insa interpreatarea cauzalitatii este dificila deoarece se regasesc doua posibilitati de explicare a fenomenului si anume: pe de o parte ereditatea comuna poate justifica aparitia cauzelor de ulcer cu frecventa crescuta in anumite familii; pe de alta parte, ipoteza contrara afirma existenta unor obiceiuri alimentare si/sau boli infectioase comune, familiale. Studii relative recente au realizat totusi, certificarea interventiei factorului ereditar in etiopatogenia ulcerului duodenal. Aceste studii au urmarit, comparativ, aparitia ulcerului la gemeni mono- si dizigoti iar, pe de alta parte au cautat si stabilit legatura dintre expresia antigenica a unor celule si frecventa de aparitie a ulcerului duodenal (antigenul de grup sanguine ABO). Se admite, in principiu ca, daca boala ulceroasa este eminamente de cauza genetica concordanta ar fi fost de 100% pentru gemenii monozigoti si s-ar fi gasit un procent nerelevant in cazul gemenilor dizigoti. Rationamentul invers apreciaza ca, daca factorul genetic nu este implicat, ulcerul duodenal ar fi avut aceasi incidenta atat la monozigoti cat si la dizigoti. Rezultatele au aratat insa valori intermediare intre cele doua situatii teoretice anterioar prezentate, ceea ce reprezinta un argument pentru explicatia acceptata azi, si anume ca exista cu certitudine o corelatie genetica pentru boala ulceroasa dar aceasta nu este o afectiune in principal genetica ci asociaza in etiologie si alti factori cu pondere variabila. Un alt argument in favoarea acestui determinism genetic partial al ulcerului duodenal il constituie si datele care arata legatura cu grupul sanguine (ABO) si respective cu statutul de secretornonsectretor al bolnavilor respective. Aird a aratat ca exista o frecventa cu 30-40% mai crescuta a ulcerului duodenal la cei cu grup sanguine O. In plus, 75% dintre cei cu ulcer duodenal si grup O sunt si secretori pentru antigenul de grup ( antigenul H se regaseste in saliva si sucul gastric) si doar 25% sunt non-secretori. Surprinzator insa, nonsecretorii au o frecventa mai mare cu 35-40% a ulcerului duodenal (modul in care antigenul de suprafata protejeaza mucoasa gastro-duodenala este inca neelucidat). Astfel, riscul calculat pentru non-secretori de a face ulcer duodenal este de 2,5. Alte studii au gasit corelatii variate intre grupul sanguin si complicatiile bolii ulceroase si chiar leagate de momentul debutului si de clinica acesteia. Se pare ca bolnavii cu grup O si ulcerul duodenal au o rata mai mare de aparitie a complicatiilor hemoragice si perforative. Totodata, s-a constat o 50

preponderenta crescuta a ulcerului duodenal familial cu debut precoce in cadrul anumitor populatii dar, surprinzator, fara a apare cu o incidenta crescuta la cei grup O din cadrul acelasi populatii (China, Cehoslovacia, Scotia). In plus, s-a pus in evidenta ca hemoragia apare mai frecvent ca si complicatie in cazul ulcerelor duodenla cu debut precoce. La bolnavii cu debut tardiv si grup sanguine O complicatiile mai frecvent intalnite sunt perforatia sau stenoza. Adesea, la acesti bolnavi ulcerul este extreme de virulent, gigant si uneori postbulbar sau multiplu. Este demonstrate la ora actuala ca, la bolnavii cu ulcer duodenal si grup O, si in special la cei cu antecedente familiale, exista o evidenta crestere a aciditatii gastrice prin pipersecretie clorhidro-peptica. Modalitatea in care factorii genetici intervin in etiopatogenia ulcerului duodenal este partial inteleasa. Cel mai adesea hipersecretia gastrica fiind determinata de cresterea evidenta la acesti bolnavi a masei celulelor parietale (MCP) sau/si cum s-a evidentiat relativ mai recent si prin existenta unei sensibilitati crescute a celulelor parietale la gastrina la care se adauga, probabil si modalitatea de influentare a rezistentei la agresiune a barierei mucoepiteliale prin imunoglobulinele prezente la nivelul membranei celulare (fapt demonstrate pentru antigenele de grup sanguine). b)Cauze de mediu Acesti factori sunt variati iar ponderea lor in etiopatogenia ulcerului duodenal si in producerea perforatiei este, de asemenea variabila. Cei mai cunoscuti sunt: I. Antiinflamatoarele nesteroiidiene (AINS) si steroidiene II.Fumatul III.Stresul IV.Consumul de droguri (cocaine) Antiinflamatoarele nesteroiidiene (AINS) si steroidiene Modul de actiune al steroizilor este cunoscut. Spre deosebire de acestia, AINS au actiune agresiva directa asupra barierei mucoepiteliale fapt evident in cazul ulcerului gastric (ulcer in care apararea mucoasei gastrice este veriga slaba) dar mai putin demonstrat in cazul ulcerului duodenal. Totusi, prevalenta ulcerului duodenal la cei cu tratament cronic de AINS a crescut in ultimile decade de la 1% la 8% in timp ce consumul de steroizi, la nivel populational, a ramas relativ constant. Steroizii ca si particularitatile clinice si de tratament imunosupresiv intalnite la transplantatii renali sau cardiaci explica aparitia perforatiilor ulceroase la acesti bolnavi, este drept insa mai rar. Mecanismele prin care AINS conduc la distructia barierei mucoepiteliale sunt urmatoarele:

51

 inhibarea ciclooxigenazei cu scaderea producerii de prostaglandine (cu rol protectiv la nivelul mucoasei gastrice PGE2, PGF2a); inhibarea secretiei de mucus si bicarbonat la nivel duodenal reducerea fluxului sanguine la nivelul circulatiei din mucoasa gastrica (se pare ca in actiunea asupra microcirculatiei gastrice are un rol negative si leucotriena D4). Experimente repetate au demonstrat si o actiune directa a AINS asupra mucoasei gastro-duodenale constand in scaderea parcelara a fluxului sanguin la acest nivel cu aparitia eroziunilor cand se depaseste un anumit nivel. Acestea pot fi prevenite prin administrarea de prostaglandine. AINS au, de asemenea, rol important si in aparitia recurentelor. Fumatul Fumatul este un important factor etiologic in aparitia ulcerului duodenal. La fumatori incidenta ulcerului duodenal este dubla. S-a stabilit si o relatie cantitativa intre numarul de tigari fumate si intervalul de timp pana la aparitia ulcerului duodenal. Fumatul intervine si ca factor de recidiva, dupa unii autori ca cel mai important factor de recidiva ulceroasa. Modalitatile de actiune a nicotinei, cosiderata actualmente ca cea mai importanta componenta din tutun in raport cu etiologia ulcerului sunt variate: nicotina induce leziuni microscopice ale mucoasei gastrice si, totodata agraveaza leziunile produse de etanol la acest nivel; nicotina reduce fluxul sanguine duodenal (nu si pe cel gastric) si determina inhibarea sintezei de prostaglandine, in special PGE2 (effect deja evident dupa fumatul a 3 tigari) nicotina determina scaderea PGE2 din sucul gastric (aceasta este creditata si cu actiune protective locala); administrarea de nicotina conduce la hiperplazia masei celulelor paretale; atat nicotina cat si fumatul ca atare au efecte de inhibare a secretiei bicarboantate duodenopancreatice ceea ce scade capacitatea de aparare a mucoasei duodenale. Practic, la bolnavul cu ulcer duodenal, fumatul prin nicotina dar probabil si prin alti componenti, are efect de augumentare a secretiei clorhidro-peptice bazale cat si asupra celei nocturne ceea ce conduce la mentinerea aciditatii duodenale un interval de timp mai lung (inclusiv debitul acid maximal cu pentagastrina este marit la acesti bolnavi) Stresul Stresul are inca un rol insuficient elucidat. Studiile efectuate s-au concentrat pe legatura dintre trasaturile de personalitate si pe impactul evenimentelor stresante. Studiile efectuate de Alp si de catre Ellard au demonstrate ca agentii de stress cronic de tipul frustrarilor importante sunt, in mod independent, asociati cu aparitia sau recaderile ulcerului duodenal. De asemenea, a fost studiata 52

legatura dintre trasaturile de personalitate si boala ulceroasa. Un studiu efectuat pe 2000 de recruti a aratat ca cei cu conflicte de personalitate sunt predispusi la ulcer. Se accepta ca bolnavii cu ulcer au, in mod semnificativ, o dependenta marcata, sunt mai pesimisti si au frecvent tendinte hipocondrice. Una din problemele care implica evaluarea corecta a acestui factor este imposibilitatea de a cuantifica exact stresul individual, evenimente similare fiind percepute diferit din acest punct de vedenre de catre personae diferite. Intervin si alte variabile cum ar fi inteligenta individuala, tipul personalitatii, gradul de educatie, statutul social, varsta, experienta. O alta distinctie trebuie facuta, si anume cea legata de stresul social (de exemplu: populatia rurala care migreaza la oras isi modifica rata de aparitie a ulcerului). Acesti bolnavi au o rata mai mare de aparitie a ulcerului cat si a perforatiei ulceroase. Si profesia se constituie intr-un factor de risc in aparitia ulcerului duodenal. Astfel, un studiu efectuat in Norvegia a aratat ca exista un risc de ulcer de 2 ori mai mare de aparitie a ulcerului duodenal la lucratorii din transporturi, iar un alt studiu efectuat in S.U.A. a gasit o incidenta a ulcerului duodenal de 2,4% pe an la controlorii de trafic aerian fata de incidenta in populatia obisnuita unde se inregistra o incidenta de doar 1,8% a ulcerului duodenal. Acesta demonstreaza si gradul diferit de stres al diferitolor profesii. Nu numai rata ulcerului duodenal este influentata de stres ci si rata complicatiilor. Prima observatie dateaza din al 2-lea razboi mondial cand s-a ridicat suspiciunea ca exista o legatura intre cresterea perforatiilor ulceroase si raidurile aeriene asupra Londrei. Studiile recente efectuate in Hong-Kong au demonstrat legatura directa dintre ulcerul duodenal perforat si diverse scoruri de stres social. Consumul de droguri (cocaina) Consumul de droguri reprezinta un factor recunoscut in producerea ulcerului. Este posibil ca rolul acestora in aparitia bolii ulceroase sa fie mascat de tulburarile de comportament si personalitate caracteristica, in general, acestor pacienti. Modul prin care drogurile contribuie la aparitia ulcerului este diferit in raport cu clasa de subsante dar nu se pot neglija efectele farmacologice clasic stiute (majoritatea acestor substante actioneaza direct asupra secretiei gastrice si sistemului nervos vegetative). Relationarea anumitor droguri cu perforatia unui ulcer duodenal este bine evidentiata astazi pentru cocaine si derivati. In plus, statutul social mai redus al acestor bolnavi explica de ce infectia cu H.pylori este practice 100% prezenta la acestia.

53

c) Helicobacter pylori Rolul germenului Helicobacter pylori in geneza ulcerului duodenal ca si in cazul ulcerului gastric a fost intens studiat in ultimii ani. Helicobacter pylori, este un cocobacil Gram negative cu 5 flageli descoperit de Howard Steer in 1975. Rolul sau in etiopatologia bolii ulceroase a fost demonstrat si afirmat de J.R. Warren si B.J. Marshall in 1989. Forma sa de surub ii permite sa se insinueze in mucusul gastric ajungand la nivelul mucoasei. Aceasta il apara de acidul clorhidric din stomac permitandu-I sasupravietuiasca. In plus, microorganismul poseda si o puternica ureaza sa scindeze urea din sucul gastric cu producerea de amoniu si CO2. Aceasta atmosfera este cea care protejeaza germenele de actiunea acidului clorhidric. Helicobacter pylori prezinta antigene de suprafata care ii permit sa se lege de receptorii celulelor epiteliale gastrice. Microorganismul exercita o actiune inflamatorie asupra mucoasei care mareste exudatul. Rezulta o crestere a nutrientilor necesari germenelui. Helicobacter pylori este un germene intotdeauna pathogen, determinand gastrita de tip B. In general, gastrita este antrala darn u rareori cuprinde intregul stomac. Initial, aceasta are aspect acu (are o durata de saptamani) dupa care devine cronica.

Helicobacter pylori Inflamatia continua a mucoasei gastrice conduce in timp la atrofie si distructie celulara (responsabilii fiind enzinele agentului pathogen ureaza, catalaza, protease, fosfolipaza A2, fosfolipaza C- dar si radicalii liberi de oxygen si metabolitii acestuia). In plus, in situatia localizarii preponderant antrala, H. pylori determina o importanta crestere a aciditatii gastrice.

54

Modul in care intervine H. pylori in aparitia ulcerului duodenal este inca discutat desi marea majoritate a specialistilor tind sa ii acorde o pondere din ce in ce mai mare. In populatie infectia cu H. pylori se gaseste la 40-60% din persoanele din tarilor vestice (este de aproape 100% in cele tropicale si lumea a treia) fiind mai frecventa in ariile urbane decat in cele rurale de unde si atitudinea unor gastroenterologi de a considera ulcerul o boala care trebuie abordata in maniera epidemiologica. In cazul ulcerului duodenal, H. pylori a fost gasit cu o frecventa de 90-95%. Ceea ce este mai dificil, este demonstrarea rolului direct la microoganismului in etiopatogenia bolii ulcesoase altfel ca aceasta poate fid oar o asociere non-cauzala. Exista date care atesta ca, sub actiunea prelungita a aciditatii, la nivelul duodenului are loc o metaplazie gastrica a celulelor duodenale .Aceste zone de metaplazie ce se comporta ca si mucoasa gastrica sub actiunea Helicobacter pylori (rezultand inflamatie si distructie celulara care vor accentua actiunea clorhidro-peptica). Sintetizand, Helicobacter pylori produce hipergastrinemie si hiperaciditate printr-un mecanism insuficient precizat si, totodata prin echipamentul enzimatic bogat pe care il poseda actioneaza, atat direct cat si indirect asupra mucoasei gastrice fiind un factor care nu trebuie neglijat in patogenia ulcerului duodenal. De asemenea, metabolitii produsi de H' pylori determina degradarea glicoproteinelor mucusului scazand capacitatea acestuia de a impiedica retrodifuziunea ionilor de H+ . Se para ca si sinteza prostaglandinelor (au rol protective la nivelul mucoasei gastro-duodenale) este diminuata in infectia cu H. pylori. S-au emis doua ipoteze cu privire la efectul hyperacid al H' pylori, si anume: sinteza unei proteine care inhiba celula parietala conducand prin feed-back la hipergastrinemie compensatore; interventia directa asupra feed-back-ului normal al gastrinei prin inhibarea somatostatinei care, la randul ei este inhibitor al gastrinei; S-a demonstrat ca efectul H' pylori depinde si de raspunsul gazdei la prezenta germenului. Exista studii care au evidentiat si alti germeni in craterul ulceros (inclusive levruri). Aceste date fac dificila estimarea rolului exact al H. pylori in etiopatogenia ulcerului duodenal. Argumente pro si contra sunt inca discutate si disputate, dar cert este ca, la ora actuala, nu exista o dovada clara ca folosirea numai a agentilor antiHelicobacter conduce la vindecarea ulcerului duodenal. Un studiu (1997) efectuat de Lee s.a. arata ca nu exista diferente semnificative in ceea ce priveste evolutia bolnavilor care au necesitat interventie chirurgicala pentru ulcerul duodenal in raport cu prezenta sau absenta Helicobacter pylori. Alti autori gasesc H. pylori in perforatia ulceroasa duodenala in peste 92% din cazuri si cu o gravitate crescuta a infectiei in aceste cazuri. In plus, tratarea postoperatorie a bolnavului cu ulcer duodenal perforat in vederea eradicarii germenilor scade numarul recurentelor ulceroase. In ceea ce priveste ulcerele duodenale acute perforate, se pare ca H. pylori nu are nici un 55

rol. De asemenea, un studiu recent demonstreaza ca nu exista nicio relatie intre perforatia ulcerului duodenal (acut sau cronic) si infectia cu H. pylori. Helicobacter pylori este, se pare, un factor adjuvant important in producerea perforatiei la utilizatorii de crack ( combinatie de droguri pe baza de cocaine) Sintetizand modalitatile prin care actioneaza Helicobacter pylori in producerea ulcerului duodenal sunt acceptate urmatoarele ipoteze: disruptia directa a mucoasei prin actiunea echipamentului enzimatic al germenului si influenta acestuia asupra citokinelor sau fosfolipazei; stimularea factorilor de agresiune (secretia acido-peptica); activarea monocitelor si macrofagelor cu eliberarea de TNF (Tumor Necrosis Factor), de Interleukina 1 (IL1) precum si de radicalii liberi de oxigen; producerea de autoanticorpi care actioneaza cu tesuturile pastrice; inhibitia somatostatinei si consecutive cresterea secretiei de gastrina; Determinarea prezentei germenilor se face prin numeroase teste, unele foarte accesibile si usoare cum ar fi cel respirator co dozarea C, sau cel rapid cu ureza. De asemenea, endoscopic se poate evidential pe lama germenele in coloratii de tip Giemsa. Un alt aspect mai recent este evidentierea unor subspecii in cadrul speciei Helicobacter pylori, cu agresivitate evidentiata in raport cu altele. Acestea sunt caracterizate de prezenta statusului genetic pozitiv pentru citotoxinele cag A si vac A. Aceste subspecii, se pare, sunt cele implicate in geneza bolii ulceroase in timp ce celalate par a fi fara eulcero-genetic sigur. Situatia impune o reevaluare pentru ca se ridica intrebarea daca tratamentul antiHelicobacter devine necesar in toate situatiile. Deocamdata, opinia generala este ca tratamenul antiHelicobacter etse obligatoriu, fapt sustinut de seriile care demonstreaza rezultate superioare in raport cu recurenta. d) Cauze alimentare Dieta are rol evident in aparitia ulcerului duodenal. De asemenea, in China si India in zonele cu alimetatie bogata in orez a fost raportata o frecventa mai mare a ulcerului duodenal decat in alte zone ale acelorasi tari in care predomina alimentatia pe baza de grau. Se pare ca dieta bogata in fibre are rol protective pentru mucoasa gastrica prin substante asemanatoare structural sau ca efect cu prostaglandinele cat si prin tocoferol. S-a demonstrat ca alimetele bogate in fibre produc o tamponare importanta a aciditatii gastrice precum si reducerea cantitatii de pepsina. La protectia mucoasei gastrica contribuie si saliva prin factorul de crestere epithelial (GF) pe care acesta il contine. Masticatia insuficienta intervine prin scaderea cantitatii de saliva, in etiopatogenia ulcerului. Acidul linoleic din alimente se pare c intervine, de asemenea, ca un factor 56

protective al mucoasei gastrice. Mecanismul prin care unele alimente contribuie la ulcerogeneza pare a fi prin producerea unor ketoaldehide determinand scaderea glutationului celular ceea ce conduce la o scadere a protectiei celulare. Factorii etiologici identificati mai sus contribuie intr-o maniera complementara cu pondere variata in producerea ulcerului duodenal si, partial si in producerea complicatiei perforative( cum este cazul distensiei mecanice produse de alimente sau stagnarea exagerata a continutului gastric) dar dictonul lui K Schwartz datand din 1910 "Ohne Magensaftkein peptishes Geschwur" (Fara suc gastric acid nu exista ulcer peptic") isi pastreaza deplina valabilitate si azi, astfel ca veriga pe care actioneaza acesti factori in producerea ulcerului duodenal este in ultima instanta secretia clorhidropeptica. Modalitatea de producere a perforatiei duodenale propriu-zise este, probabil rezultatul actiunii unui factor mecanic. Acest survine pe un perete deja modificat (subtiat) de procesul ulceros. Acest factor mecanic nu este insa frecvent regasit in clinica (nu toti bolnavii cu perforatie duodenala prezinta, anamnestic, ingestie recenta de alimente). Desi continutul alimentelor poate avea rol in producerea evenimentului acut al perforatiei, totusi aceasta are mai multa important prin gradul de contaminare a peritoneului si, implicit prin gravitatea peritonitei. In producerea perforatiei pot intervene si alti factori fiind recunoscuta predilectia la perforatie a ulcereloe pacientilor cu consum cronic de AINS (antiiflamatorii nesteroidiene). Producerea ulcerului gastro-duodenal reprezinta ruperea echilibrului intre factorii de agresiune si factorii de aparare ai mucoasei gastrice si duodenale in sensul cresterii factorilor de agresiune si/sau scaderii factorilor de aparare. Intensificarea factorilor de agresiune Hipersecretia de acid clorhidric a fost considerata ca fiind principalul factor ce determina aparitia ulcerului gastro-duodenal sub varsta de 30 de ani. Cauzele hipersecretiei sunt multiple: - populatia crescuta de celule parietale - cresterea conducerii vagale - hipersecretia acida nocturna la ulcerosi -hiperfuncia celulelor gastrice secretoare (celulele G) si hipergastrinemia postprandiala -secreia acida stimulata de alimente (la bolnavii cu ulcer duodenal in activitate se observa o exagerare a secretiei acide de catre alimente si prelungirea postprandiala acesteia - tulburarile de motilitate ce intervin in mod diferit in ulcerul duodenal fata de ulcerul gastric. Pacientii cu ulcer gastric au o hipomotilitate gastrica cu staza si distensie mecanica a peretilor gastrici, ceea ce duce la hiperaciditate 57

2.2. ANATOMIE PATOLOGIC

Termenul de ulcer semnific o lips de substan parietal cu progresiune de la nivelul mucoasei spre seroas. Este cunoscut predilecia ulcerului de a avea anumite localizri. Localizare Localizarea dup clasificarea Johnson descrie trei tipuri de ulcer gastric: Ulcerul gastric tip I caracterizat prin localizare la nivelul capului gastric, care alturi de tulburrile de motilitate i vascularizaie reprezint principalii factori incriminai n apariia ulcerelor. Ulcerul gastric tip II este localizat tot la nivelul capului gastric dar este asociat cu ulcer duodenal sau piloric (stenoz piloro-bulbar) n care staza antral i hipersecreia gastric acid consecutiv joac rol principal n patogenez, astfel ulcerul gastric tip II este secundar i determinat patogenic de ulcerul duodenal stenozant. Ulcerul gastric tip III are o localizare antral n special prepiloric (comportndu-se ca un ulcer duodenal) fiind caracterizat de creterea masei celulelor parietale, hipersecreie gastric acid (uneori normosecreie), deplasarea distal a jonciunii mucoasei antrale cu cea oxintic i absena modificrilor inflamatorii gastrice (care apar ns la nivelul regiunii piloro-duodenale). La aceast clasificare Csendes a adugat nc dou tipuri care se ntlnesc n practic: Ulcerul gastric tip IV localizat la nivelul micii curburi, foarte sus, sub cardia Ulcerul gastric tip V situat pe marea curbur n vecintatea unirii poriunii orizontale cu poriune vertical. Localizarea ulcerului duodenal este preponderent pe peretele anterior (52%) urmat de localizarea pe peretele posterior (33%), mica curbur (5%), marea curbur (7%) i vrful bulbului duodenal (3%).

Fig. 5 - Localizarea ulcerului duodenal 58

2.3. EVOLUTIE Evolutia este prin excelenta cronica, caracterizandu-se prin alternanta de perioade de activitate cu perioade de acalmie. In majoritatea cazurilor, ulcerul gastric corect tratat evolueaza spre cicatrizare. Recidiva in ulcerul gastric este mai putin frecventa decat in cel duodenal. Ea apare dupa o perioada de remisiune de durata mai mica sau mai mare (saptamani, luni, ani). Tendinta la inchiderea ulcerului se constata mai ales in ulcerele recente. Dupa 10-15 ani de evolutie vindecarea anatomica prin tratament medical este rara, deoarece in aceste cazuri este vorba de ulcere cronice mari cu reactii cicacitreale accentuate. Ulcerul duodenal are adesea o evolutie mai putin favorabila decat cel gastric, el fiind mai rebel la tratament. Recaderile din ce in ce mai frecvente, durerile continue, deformarea si sclerozarea bulbului duodenal si aderenta lui la organele vecine sunt semne de prognostic rau. Ulcerul duodenal expune la complicatii grave mai mult decat cel gastric, dat fiind faptul ca peretele deuodenal este mai subtire si mai bogat vascularizat. Daca nu survin complicatii prognosticul este favorabil. Ulcerele in puseu acut se vindeca in cateva luni iar cele cronice nu sunt influentate de tratamentul medical. Prognosticul bolii ulceroase este agravat de complicatii, care apar mai ales in formele cu evolutie cronica in care puseele acute sunt multiple. Cu privire la prognosticul social trebuie retinut ca evolutia bolii influenteaza capacitatea de munca in functie de fazele activa si inactiva ale ulcerului si de conditiile profesionale si de viata ale bolnavului. Evolutiv, ulcerul poate fi acut sau cronic, fiecare dintre aceste eventualiti avnd diferite grade de profunzime. Ulcerul acut apare ca o complicaie terminal a unei afeciuni acute i se localizeaz att n mucoasa gastric ct i n mucoasa duodenal, de multe ori sub form de leziuni multiple cu potenial mare de complicaii hemoragice i perforative. Ulcerul acut poate avea urmtoarele aspecte morfopatologice: Eroziunea, eventual pe ulceraia acut superficial ce intereseaz n exclusivitate mucoasa, fr a depi muscularis mucosae; vindecarea se face prin restitutio ad integrum, fr a lsa cicatrice. Eroziunile realizeaz cel mai frecvent aspecte de gastrit hemoragic, fiind dispuse difuz pe toat aria mucoasei gastrice.

59

 Ulcerul acut profund intereseaz progresiv toate straturile peretelui gastric sau duodenal fiind nconjurat de o zon de edem, dar cu absena infiltratului celular de tip inflamator cronic. Ulcerul acut se poate vindeca lsnd cicatrice uneori vizibil la nivelul seroasei fie se poate complica cu o perforaie sau cu erodarea unui vas parietal cu hemoragie digestiv consecutiv. Ulcerul cronic se caracterizeaz printr-o pierdere de substan, care poate interesa toate straturile parietale, rotund sau ovalar, cu margini bine delimitate la nivelul crora sunt prezente ntotdeauna infiltratele celulare de tip inflamaie cronic. Vindecarea se realizeaz prin cicatrice alb, sidefie, stelat, net vizibil la nivelul seroasei ce se prezint la palpare sub forma unei zone mai indurate. Pe msur ce strbate peretele gastric sau duodenal prin pusee de activitate, craterul ulceros crete n dimensiuni, iar hiperplazia de esut conjunctiv determin o duritate particular esutului de scleroz care delimiteaz craterul (calozitate); adesea se dezvolt o zon aderenial la un organ nvecinat n care penetreaz treptat, acest ulcer poart denumirea de ulcer calos penetrant. Ulcerul gastric cronic este situat n marea majoritate a cazurilor pe mica curbur; poate fi dublu sau multiplu, ntr-un numr restrns de cazuri. n general, ulcerele gastrice au un diametru mai mare dect cele duodenale, fiind nsoite de un proces mai intens de stenoz penetrnd de obicei n lobul stng hepatic sau la nivelul pancreasului i complicndu-se frecvent cu hemoragii. Niele gastrice (observate la imaginile radiologice) cu diametrul peste 25mm se consider nie gigantice i ridic nu de puine ori suspiciunea de ulcer malign. Ulcerul duodenal cronic se situeaz cu frecven maxim la nivelul bulbului, ulcerele postbulbare avnd o inciden sczut i plasndu-se la dreapta arterei gastro-duodenale, unde ntrein raporturi de vecintate cu coledocul i cu ampula Vater. Ulcerele feei anterioare sunt acelea care realizeaz diferitele forme de perforaie, iar cele ale feei posterioare sunt de obicei caloase, stenozante sau penetrante n pancreas, unde, producnd eroziuni vasculare, devin hemoragice. La rndul lor ulcerele duodenale pot fi unice sau, relativ frecvent, multiple. Coexistena unui ulcer bulbar anterior i a altuia situat posterior poart denumirea de ulcere n oglind sau kissingulcers. Este posibil asocierea unui ulcer bulbar cu unul postbulbar precum i asocierea unui ulcer gastric cu unul duodenal. Ulcerele asociate, gastrice i duodenale, numite i etajate, au fost ncadrate de Johnson n tipul II al clasificrii sale.

60

2.4. COMPLICATIILE ULCERULUI GASTRIC SI DUODENAL a) Perforatia ulcerului este cea mai acuta si mai grava complicatie, deoarece 65% din

decesele ulcerului complicat sunt datorate acestei leziuni; ulcerul duodenal furnizeaza procentul cel mai mare de perforatii, fiind uneori asociat cu hemoragia sau stenoza. In functie de localizarea si tipul de evolutie a ulcerului perforatia peritoneul liber (peritonita generalizata); intr-o punga peritonala izolata de organe (epiploane, mezouri, aderente) de restul cavitatii peritoneale (peritonita localizata); intr-un organ vecin, pancreas, ficat, vezicula, constituind perforatia inchisa sau perforatia oarba. Prima eventualitate declanseaza peritonita generalizata cu o intreaga simptomatologie acuta si grava si constituie sindromul clasic de urgenta al perforatiei ulceroase. Perforatia se prezinta pe suprafata peritoneului visceral ca un orificiu circular, de cativa milimetri diametru, in general, perforatiile duodenului sunt mai mici. Tesutul inconjurator prezinta un grad de edem, iar supletea peretelui este in functie de vechimea ulcerului; ulcerelea recente, acute la tineri au peretii din jurul perforatiei suple si declanseaza, de obicei, peritonita generalizata. Ulcerele vechi cu peretii rigizi, insa de multe ori produc peritonita localizata. Cantitatea de aer si lichid raspandita in cavitatea peritoneala este mult mai mare in ulcerul gastric si variaza in raport cu timpul scurs de la ultimul pranz. Aici, in cadrul perforatiei, durerea este primul si cel mai constant simptom; ea este intensa, survine brusc si brutal ( in lovituri de cutit) si imobilizeaza fiecare miscare sau respiratie profunda, exacerband durerea. Intensitatea durerii este mai mare in perforatia gastrica, unde aciditatea mare a lichidului irita violent peritoneul. Sediul initial al durerii este in epigastru sau paraombilical drept ulterior durerea iradiaza in hemi-abdomenul drept spre fosa iliaca dreapta si fundul de sac Douglas, urmand drumul de scurgere a lichidului prin firida perieto-colica dreapta spre micul bazin. Curand, durerea se generalizeaza si poate iradia, uneori, spre omoplati. vomismentele sunt inconstante, iar hemoragia, atunci cand insoteste perforatia, survine dupa episodul acut peritoneal si este unica. poate avea loc in:

61

Examenul

clinic

ne

ofera

urmatoarele

semne:

- Bolnav palid, cu transpiratii abundente si reci, moderat obnubilat, respiratia superficiala, tahicardie, tensiunea arteriala se mentine normala in primele ore. Examenul obiectiv al abdomenului evidentiaza net sindromul de iritatie peritoneala: abdomen imobil care nu urmeaza miscarile respiratorii. Palparea releva contractura peretelui abdominal care poate ajunge la peretele de lemn, palparea este foarte dureroasa, in special la manevra Blumerg (detensa brusca a peretelui). Toate semnele clinice ale peritonitei acute sunt, de obicei, prezente. Contractura abdominala generalizata este, totusi, de intensitate maxima in etajul supraombilical (epigastru si hipocentru drept) si are intensitate maxima in ulcerul gastric perforat (hiperaciditatea lichidului). Dupa 20-30 minute de la perforatie, in pozitie semisezanda, putem constata la percutie disparitia, matitatii hepatice provocata de gazele care au invadat cavitatea peritoneala si se interpune intre perete si ficat (pneumo-peritoneul). Tuseul rectal completeaza examenul obiectiv clinic si poate constata o bombare si declanseaza durere, la nivelul fundului de sac Douglas. In primele ore dupa perforatie predomina net simptomatologia abdominala; daca nu se ia nici o masura terapeutica se instaleaza progresiv starea de soc, in timp ce la nivelul abdomenului contractura este treptat inlocuita cu distensia peretelui, iar semnele de absomen acut se estompeaza. Formula sanguina indica o leucocitoza accentuata, cu predominanta neutrofilelor tinere. Amilazemia creste moderat (nu ca in pancreatita acuta). Azotemia se poate, de asemenea instala. Hematocritul evidentiaza hemoconcentratia care este preludiul socului hipovolemic. Examenul radiologic poate furniza date pretioasa pentru stabilirea diagnosticului. Prezenta de aer sub cupola diafragmatica (pneumo-peritoneu). Diagnosticul este sugerat de anamneza, antecedente ulceroase si, mai ales, durerea vie aparuta brusc in timpul unui puseu acut de ulcer; uneori, mai ales la tineri, perforatia poate fi primul simptom al ulcerului. In absenta antecedentelor digestive in primele momente trebuie facut diagnosticul diferential cu un accident vascular, cu pancreatita acuta, colecistita acuta, ocluzia intestinala. In al doilea timp, trebuie inlaturata apendicita acuta perforata. Perforatia ulceroasa acoperita de epiploon sau viscer invecinat poate fi posibil. Tabloul clinic initial creste identic cu perforatia libera, dar in orele urmatoare, mai ales sub tratament intensiv, simptomele se pot amenda treptat. Aceasta forma se poate vindeca spontan sau poate evolua spre o peritonita in doi timpi.

62

Perforatia in peritoneul izolat, septat, poate evolua spre peritonita localizata, abces subfrenic sau supuratie inchistata retrogastrica, daca nu se intervine in aceste cazuri exista posibilitatea peritonitei in doi timpi. Perforatia acoperita si penetratia reprezinta varietati evolutive ale ulcerului perforat. Cand leziunea a ajuns la seroasa peritoneala, reactia inflamatorie a acesteia se extinde si la tesuturile care se gasesc adiacente de sediul ulcerului. Se produce, astfel, o aderenta a peretelui stomacului sau duodenului la structurile sau organele cu care acestea vin in raport. Cand ulceratia depaseste seroasa peritoneala, continutul gastric nu mai poate patrunde in cavitatea peritoneala din cauza tesutului conjunctiv din jur, realizandu-se asa numita perforatie acoperita. Cand procesul ulcerativ continua, fundul ulcerului care a depasit seroasa peritoneala, se afla la data aceasta in tesutul sau organul vecin. In acest caz vorbim de procesul de penetratie sau asa numitul ulcer penetrant. Daca organul in care ulcerul penetreaza este caviar, ca de exemplu, vezica biliara, canalul coledoc, pericardul, atunci se produce o fistula. Penetratia poate interesa pancreasul (cel mai frecvent), vezica si caile biliare, ficatul, diafragmul, pericardul. In raport cu sediul, penetratia atrage dupa sine complicatii variate ca icterul, abcesul hepatic, abcesul subfrenetic, pneumotoraxul cu sau fara compresie. Pe ramurile venei porte si sindromul de hipertensiune portala. Simptomele sunt foarte variate simuland diferite boli, datorita sediilor foarte diferite ale penetratiei. La un bolnav cu simptom ulceros tipic, penetratia, odata instalata, atrage dupa sine modificarea caracteristicilor acestui sindrom. Localizarea epigastrica a durerii nu mai este atat de circumscrisa incat sa permita bolnavului sa o indice cu un singur deget. Ea devine mai difuza, bolnavul indicand-o cu toata palma. Ritmicitatea este modificata de penetratie: durerea este agravata de mese, iar intervalul dintre mese este de asemenea ocupat de durere. Periodicitatea nu mai este respectata, sindromul dureros devenind permanent. Durerile nu se mai calmeaza prompt dupa indigestia de alimente sau alcalice. Semne fizice. Permanentizarea sindromului ulceros impiedica aportul caloric adecvat, explicand pierderea ponderala si uneori starea de denutritie a unora din bolnavi. Penetrarea posterioara in pancreas determina dureri provocate prin hiperextensia coloanei si percutia apofizelor spinoase ale vertebrelor T6-T10. Penetratia in caile biliare, ficat si marele epilon,

63

genereaza o sensibilitate crescuta a peretelui abdominal anterior, ca si o aparare musculara modulata, localizata in epigastrul superior. b)Stenoza ulceroasa complicatie frecventa in special a ulcerului duodenal, survine uneori in timpul unui puseu evolutiv al maladiei ulceroase. In ulcerul duodenal recent stenoza se datoreste edemului peretelui la care se supraadauga spasmul. In aceste conditii, tratamentul medical, care consta in aspiratia gastrica si reechilibrarea hidroelectrolitica pe cale venoasa, da bune rezultate in 48-72 de ore. In ulcerul vechi, cronic si evolutiv, stenoza devine organica ce se datoreaza in primul rand tesutului de scleroza periculoasa , retractila, ireversibilia, la care, ca elemente secundare,se adauga edemul si spasmul. In aceste cazuri, tratamentul medical este foarte putin eficace, reusind sa reduca elementul functional supraadaugat si sa pregateasca bolnavul pentru tratamentul chirurgical. Simptomatologia stenozei este dominata de vomismente, acestea sunt acide, rau mirositaore, lipsite de bila si prezinta alimente nedigerate si ingerate cu multe ore inainte. Bolndavul acuza distensie epigastrica, care, uneori cuprinde mare parte din abdomen, imediat dupa mese, apetitul este mult diminuat si slabirea este accentuata si continua. Bolnavul prezinta dureri tardive, nocturne rebele la orice ingerare de alimente sau medicamente si care uneori se amelioreaza prin vomismente (spontane sau provocate). Examenul obiectiv fizic evidentiaza un bolnav cu semne evidente de denutritie si deshidratare: punga gastrica se reliefeaza uneori sub peretele abdominal si prezinta contractii vii peristaltice. In cazurile avansate de stenoza duodenala, stomacul devine inert si la palpare se adauga clapotajul gastric, care are valoare de semn patognomonic cand apare dimineata pe nemancate si este prezent subombilical, uneori pana sub crestele iliace. Aspiratia gastrica aduce precizari in diagnosticul stenozei ulceroase duodenale, chiar in stadiile incipiente. Aspiratia efectuata seara la 6 ore postprandial recolteaza mai mult de 300 ml continut, in loc de 75-100 ml; aspiratia practicata dimineata la dejun obtine peste 100 ml continut gastric, valorile normale variind intre 20 si 30 ml. In cazurile avansate, aspiratia gastrica depaseste 1000 ml si este amestecata cu resturi alimentare. Vosimentele determina rapid perturbari hidroelectrolitice grave; testele biologice pun in evidenta o alcaloza metabolica asociata cu hipocloremie, hiponatremie si hipocaliemie. Azotemia este crescuta ca urmare a tulburarilor hidroelectrolitice (azotemie extrarenala) si uneori si datorita alterarii pasagere a functiei renale. 64

Examenul radiologic arata un stomac mult marit de volum, continand abundent lichid de staza, in care substanta baritata cade in fulgi de zapada. Ostructia piloroduodenala este mai mult sau mai putin completa si evacuarea continutului gastric este foarte intarziata si dificila sau, uneori, chiar absenta, in unele cazuri (15-20%) se observa o distensie reflexa a portiunii a doua si a treia a duodenului. Daca ulcerul este localizat la nivelul bulbului, pilorului sau antrului, tabloul clinic si radiologic este identic. In cazul ulcerului gastric stenoza mediogastrica (mult mai rara decat stenoza duodenala) prezinta o simptomatologie clinica asemanatoare; tranzitul baritat stabileste diagnosticul diferential; imaginea stomacului in ceas de nisip fiind caracteristica. Cand ulcerul este, insa, localizat, postbulbar sau chiar mai jos de ampula Vater, stenoza se manifesta printr-un sindrom grav: vomismente, bilioase, denutritie pronuntata, durere vie si diaree rebela la tratament. Singurul tratament al stenozei ulceroase este chirurgical. Internarea in spital se impune pentru a corija, pe cat posibil, deficitele metabolice, hidroelectrolitice, in vederea interventiei operatorii care trebuie sa rezolve, daca este posibil, definitiv, leziunea ulceroase. c)Hemoragia ulceroasa. Aproximativ 25% dintre bolnavii ulcerosi sangereaza in cursul evolutiei bolii lor; este complicatia cea mai frecventa a ulcerului gastric si duodenal. In cadrul hemoragiilor digestive superioare, etiologia ulceroasa ocupa primul loc, cu incidenta de aproximativ 30% din cazuri. Ulcerul gastric are tendinta sa sangereze mai frecvent decat ulcerul duodenal. In acelasi timp, avand in vedere ca ulcerul duodenal este mult mai frecvent (4 la 1), hemoragia este mai ales intalnita la nivelul duodenului. Mecanismul hemoragiei se explica cel mai frecvent prin erodarea unui vas parietal la nivelul leziunii, de asemenea, hemoragia poate proveni din suprafata mucoasei congestive periulceroase sau din mugurii de tesut de neoformatie de la baza ulcerului. Hemoragia ulceroasa este adesea minima, uneori microscopica si se traduce printr-o anemie hipocroma. Hemoragia abundenta, adevarata hemoragie digestiva superioara se exteriorizeaza printr-o hematemeza, mai frecvent printr-o melena sau prin asocierea celor 2 simptome. Hemoragia in ulcerul postbular are caractere particulare. Uneori, hemoaragia poate fi urmarea administrarii unor medicamente ca fenilbutazona, salicilatul sau corticoizi, la bolnavii cu ulcer cronic sau ulcer acut. Diagnosticul pozitiv al hemoragiei ulceroase stabileste pe baza antecedentelor bolnavului, a simptomatologiei clinice recente, a examenului baritat, care poate fi facut imediat dupa hemoragie.Cheagurile aderente la craterul leziunii ulceroase pot insa sa vicieze vizualizarea 65

ulcerului. In ulcerul gastric gastroscopia poate fi de un real folos in stabilirea diagnosticului etiologic al hemoragiei. Diagnosticul deferential trebuie facut cu celelalte afectiuni sau cauze care pot produce hemoragii digestive superioare si anume: gastrite, ulcer esofagian, cancer si tumor benigne gastrice, medicamente (aspirina, steroizi). Diagnosticul diferential cel mai important insa trebuie stabilit intre hemoragia ulceroasa si hemoragia determinata de ruperea varicelor esofagiene prezente in sindromul de hipertensiune portala. Antecedentele hepatice ale bolnavului, splenomegalia, testele bioumorale ale insuficientei hepatice si explorarea radiologica si endoscopica a varicelor esofagiene, sunt elemente principale ale disgnosticului de hipertensiune portala de decompensare vasculara.

2.5. INCIDENA I PREVALENA ULCERULUI GASTRO-DUODENAL Incidena reprezint numrul de cazuri noi care apar ntr-un anumit interval de timp ntr-o populaie dat. Prevalena bolii ulceroase reprezint nsumarea cazurilor noi cu a celor vechi existente ntr-o anumit perioad de timp ntr-o populaie. Cretere incidenei i prevalena bolii ulceroase n condiiile civilizaiei moderne i a scderii nivelului de trai n special n rile slab dezvoltate face deosebit de important studiul etiopatogeniei acesteia i abordarea sa terapeutic n condiiile apariiei noilor clase de medicamente antiulceroase care fac ca tratamentul chirurgical s fie necesar numai n cazul ulcerelor rebele la tratament sau la complicaiile acestora.

2.6. CLASIFICAREA ANATOMO-TOPOGRAFIC DESCRIPTIV

Aceast clasificare anatomo-topografic descriptiv a ulcerelor gastrice i duodenale conine i elemente patogene: a)Ulcerele jonciunii cardioesofagiene Ulcerul esofagian proximal, pe insule ectopice de mucoas gastric Ulcerul esofagian distal, sau al jonciunii esogastrice, descris de Barrett Ulcerul esofagian prin esofagit de reflux, descris de Winkelstein Ulceraiile lineare ale jonciunii esogastrice sub forma unor fisuri n axul esofagului, cu margini netede foarte hemoragice, descrise de Mallory i Weiss. 66

b)Ulcerele gastrice: Ulcerul nalt juxta-cardial Ulcerul versantului vertical al micii curburi, reprezint ulcerul gastric tipic cu un procent mic de malignizare; Ulcerul versantului orizontal al micii curburi, impune frecvent diagnosticul diferenial cu cancerul gastric ulcerat Ulcerul prepiloric, a crui patogenie, simptomatologie i evoluie se apropie mult de ulcerul duodenal Ulcerele gastrice ale fornixului, feelor, sau ale marii curburi gastrice, sunt confruntate, cnd sunt unice, cu suspiciunea de cancere exulcerate; cnd sunt multiple i superficiale sunt considerate de stres. Ulcerul gastric al micii curburi, secundar i asociat cu ulcer duodenal realizeaz, etajarea specific tipului Johnson II. c)Ulcerele duodenale: Ulcerul bulbar cu urmtoarele variante: - anterior (se complic cu perforaii sau cu penetraii n vezicula biliar) - posterior (penetrant n pancreas i hemoragic) - ambele variante precedente, n localizare mediobulbar, pot genera stenoz - ulcere ale micii curburi duodenale penetrante n pediculul hepatic (cu potenial de fistule duodenobiliare) - ulcere duble n oglind sau duble bulbar-postbulbare - ulcerele pilorice sau juxta-pilorice (ambele cu potenial stenozant) Ulcerul postbulbar, poate fi unic sau multiplu. d)Ulcerul postoperator Ulcerul postoperator care este de obicei anastomotic sau marginal, survine la un bolnav la care s-a executat o operaie cu viz patogenic. e)Ulcerul diverticulului Meckel Ulcerul diverticulului Meckel, apare pe mucoas gastric ectopic i are potenial perforativ i/sau hemoragic. f)Ulceraiile multiple, gastrice i duodenale. Acestea au patogenie de stres sau, apar n cadrul sindromului Zollinger-Ellison. g)Forme anatomo-clinice particulare Ulcerul gastric juxta-piloric ce prezint multe asemnri patogenice i clinice cu ulcerul duodenal 67

Ulcerul postbulbar duodenal ce reprezint localizarea ulceroas pe segmentul fix al duodenului, pe genunchiul superior al duodenului i n poriunea supravaterian a duodenului.

2.7. SIMPTOMATOLOGIE

Ulcerul gastric i ulcerul duodenal prezint caracteristici clinice particulare dar au i trsturi clinice comune ceea ce face posibil studierea clinic simultan a celor dou forme anatomo-clinice ale bolii ulceroase, nuannd numai deosebirile existente. a) Durerea Durerea abdominal este semnul principal i este determinat de hiperperistaltismul musculaturii gastrice i duodenale i de hiperaciditate. Durerea are caracterul de cramp cu senzaia de arsur, de roadere, sau de torsiune, o senzaie de foame dureroas sau de gol dureros n regiunea epigastric. Localizare: durerea este localizat n epigastru, cu maxim de intensitate n punctul xifoidian, epigastric i periommbilical. n ulcerul gastric durerea este localizat n epigastrul mediu i iradiaz n hipocondrul stng sau chiar subcostal stng. n ulcerul duodenal durerea mbrac forma de arsur sau cramp sfietoare situat n epigastrul inferior sau paraombilical drept n punctul duodenal i iradiaz n hipocondrul drept. Sediul durerii poate fi uneori localizat cu un singur deget. Particularitile durerii ulceroase sunt ritmicitatea, episodicitatea i periodicitatea. - Ritmicitatea const n apariia i dispariia durerii n funcie de ingestia de alimente i este oarecum diferit la ulcerul gastric fa de ulcerul duodenal. n ulcerul gastric secvena fenomenului dureros este oarecum tipic: ingestia de alimente calmarea durerii pentru 30-90 minute durere calmarea spontan a durerii. n acest tip de ulcer durerea poate fi exacerbat de alimente i chiar s se accentueze postprandial. n ulcerul duodenal secvena durerii este: ingestia de alimente calmarea durerii pentru 90180 minute reapariia durerii i persistena ei pn la o nou ingestie de alimente. Este o colic continu, atroce, ce dureaz de la 15 minute la o or. Durerea care apare n momentul cnd stomacul este gol se numete foame dureroas, este calmat odat cu ingerarea alimentelor neiritabile i neacide n special lapte, apare deseori noaptea ntre orele 1-5 dimineaa fie sub efectul hiperaciditii nocturne fie datorit existenei unei nie profunde. 68

- Episodicitatea const n apariia durerii cu orarul zilnic descris, dar n mai multe zile succesive. Fr tratament durerea persist 2 sptmni la 30-40% dintre pacieni i 6 sptmni la 60 dintre acetia. Sub tratament antisecretor durerea dispare n 2-6 zile. - Periodicitatea const n reapariia durerii atunci cnd se produce recurena bolii, ceea ce coincide cu reapariia niei. Aceast periodicitate este dubl: - mica periodicitate atunci cnd durerea apare la ore fixe n cursul unei zile dup ingerarea de alimente. - marea periodicitate cnd perioada dureroas este urmat de intervale lungi de acalmie. Se descrie astfel o periodicitate sezonier, crizele dureroase aprnd mai ales primvara i toamna, sau ori de cte ori domin diverse forme de stres psihic i dureaz aproximativ dou sptmni. Pe msur ce boala se cronicizeaz, perioadele dureroase devin mai lungi i mai dese. Modificarea caracterelor durerii are importan clinic i prognostic i este necesar a fi evideniat anamnestic. Durerea ulceroasa poate prezenta caractere variabile in functie de localizare. Ulcerul regiunii juxta-cardiale, ca si ulcerul esofagului, prezinta o simptomatologie mai mult esofagiana decat gastrica, durerea este retrosternala si se poate insoti se disfagie. Simptomatologia ulcerului gastric este, in generel, mai putin caracteristica decat a ulcerului duodenal, durerea radieaza spre stanga la limita dintre epigastru si hipocondrul stang sau chiar subcostal stang si se calmeaza de cele mai multe ori cu alcaline. Daca leziunea este localizata in regiunea juxta-pilorica, ea apara mai tarziu, se calmeaza prin ingerarea de alimente si alcaline si se insoteste adesea de vomismente, care pot fi datorate diskineziei pilorice sau prevestesc instalarea leziunilor morfo-functionale ce duc la stenoza. Semnele ulcerului duodenal sunt cele mai caracteristice. Durerea imbraca forma de arsura sau de durere sfasietoare situata in epigastru sau paraombilical drept. Sediul durerii poate fi uneori localizat cu un singur deget; este o durere continua, atroce uneori, care dureaza de la 15 min la 1 ora si survine dupa 1 ora de la ingararea alimentelor (uneori dupa 2-3 ore). Caracteristica este absenta, in general, a durerii inaintea ingerarii alimentelor. Ulcerul anastomotic prezinta o simptomatologie putin mai particulara, in cazul unei anastomoze gastro-duodenale, durerea este situata la drepata, uneori subcostal drept; se pot adauga semne de imprumut, pancreatice sau biliare. In cazul ulcerului situat la nivelul anastomozei gastro-jejunale, simptomatologia este mai zgomotoasa, mai acuta si cu evolutie mai rapida. Durerea este situata mai jos, subombilical si spre stanga, greturile si vominsmentele sunt frecvente (stomina) din cauza edemului obstructiv al gurii de anastomoza. Pierderea in greutate este 69

frecventa, rapida si apare diareea si hemoragia. Daca starea generala se agraveaza rapid, diareea apare la putin timp dupa ingerarea alimentelor care sunt eliminate, nedigerate iar bolnavul prezinta halena fetida, trebuie sa se suspecteze fistula gastro-jejuno-colica. Particularitile care trebuie evideniate sunt: - schimbarea intensitii durerii: creterea intensitii durerii, imposibilitatea de a mai fi suportat de bolnav, sugereaz o posibil penetrare a ulcerului n profunzimea peretelui gastric sau duodenal i eventual interesarea seroasei. - cnd durerea devine constant i nu se mai calmeaz la ingestia de alimente sau la antiacide, nsoit de iradiere n spate (adeseori ntre omoplai) ne putem gndi la un ulcer penetrant n pancreas. - cnd durerea este accentuat de ingestia de alimente i este nsoit de vrsturi sugereaz o stenoz piloric. - o durere extrem de sever cuprinznd ntregul abdomen, cu contractura abdomenului, sugereaz ulcer perforat n cavitatea peritoneal. - n ulcerul postbulbar durerea este deplasat nspre dreapta, i se poate confunda cu o durere vezicular, fiind o durere cu intensitate sczut uneori i apare tardiv postalimentar. - ulcerul regiunii juxta-cardiale, ca i ulcerul esofagului prezint o simptomatologie mai mult esofagian dect gastric, durerea este retrosternal i se poate nsoi de disfagie. b)Vrsturile Vrsturile cnd apar, sunt de obicei postprandiale, precoce sau tardive, dup localizarea gastric sau duodenal a ulcerului, ele fiind determinate de mese mai copioase, de abateri de la diet, de consumul de buturi alcoolice. Vrsturile sunt precedate de grea i durere, conin alimente, sunt abundente i au miros caracteristic acid; uneori, bolnavul vars numai suc gastric pur. O caracteristic a vrsturilor este aceea c atenueaz durerea, deseori chiar o face s dispar, motiv pentru care unii bolnavi i provoac singuri vrsturile. Unii bolnavi cu ulcer duodenal pot prezenta vrsturi acide n cantiti mari, fr resturi alimentare, care survin noapte de noapte trezind bolnavul din somn. Aceste tipuri de vrsturi apar la hipersecretorii nocturni att n ulcerul gastric ct i n cel duodenal. Atunci cnd apar vrsturile de staz, acestea exprim complicaia orificial pilorobulbar, cu edem i spasm i constituie semnul caracteristic al stenozelor n formare. c)Hemoragia Hemoragia constituie mai degrab o complicaie dect un simptom; uneori un sindrom ulceros activ se poate nsoi de sngerri minime, care se manifest frecvent prin prezena sngelui

70

sub form de hemoragii oculte (reacia Adler este pozitiv) sau chiar de mici melene. Hematemeza i melena masive sunt complicaii grave ale ulcerului gastro-duodenal.

Fig.6 Tipuri de hemoragii d)Pirozis-ul Pirozis-ul senzaia de arsur retrosternal - este un semn des ntlnit, care uneori nlocuiete durerea i are caracter ritmic i periodic. e) Eructaiile, sialoreea, tulburrile de apetit i tulburrile de tranzit Eructaiile, sialoreea, tulburrile de apetit i tulburrile de tranzit (predominant constipaia) sunt semne secundare inconstante, ce pot nsoi semnele clinice anterior descrise. Starea generala. In afara complicatiilor, starea generala poate ramane relativ buna, mai ales in perioadele de inceput. Unii bolnavi prezinta o ameliorare datorita restrictiilor alimentare, iar altii se pot ingrasa datorita ingestiei frecvente de alimente in scopul almeliorarii durerilor. Daca crizele dureroase sunt intense si prelungite, pacientii devin adesea nervosi si iritabili. Tulburarile metabolice nutritionale survin in ulcerul cronic activ si duc treptat la slabirea bolnavului care incepe sa ia aspect tiptic de ulceros; palid, anxios, cu transpiratii reci. Bolnavul prezinta polipnee si tahicardie. Semene clinice ale ulcerului (obiective) In gerenal, examenul clinic obiectiv, in perioada de activitate a ulcerului este destul de sarac. Starea de nutritie este buna la majoritatea bolnavilor. Pierderea ponderala se instaleaza la cei care prezinta greturi si varsaturi sau perioade lungi de activitate ca in cazurile unor complicatii ca hemoragiile digestive, repetate si stenoza pilorica. In alte cazuri, pierderea ponderala este legata de frecventa mare a parioadelor de activitate ca si de regim alimentar hipocaloric, pe care bolnavul si-l autoimpune, de teama durerilor.

71

Sensibilitatea epigastrica la palparea superficiala si profunda. La cei mai multi bolnavi, palparea superficiala determina o senzatie de durere cand examinatorul exercita o presiune moderata in regiunea epigastrului mijlociu pe o zona de 2-6 cm, pe linia mediana la jumatatea distantei dintre cartilajul sifoid si ombilic. Semnul nu este patognomonic. La aproximativ 20% din cazuri la care palparea superficiala nu dezvolta durere, palparea profunda o poate declansa, mai ales in ortostatism, cand se constata, deseori, o sensibilitate fixa, in partea inferioara a hipocondrului drept. Hiperalgezia cutanata epigastrica circumscrisa consta intr-o sensibilitate crescuta a pielii in regiunea epigastrica si este prezenta intr-un numar important de cazuri in timpul perioadei active a ulcerului. Hiperestenzia cutanata dorsala circumscrisa consta intr-o sensibilitate crescuta a pielii in regiune dorsala. Ea se evidentieaza la o parte din bolnavii cu ulcer gastric prin izbirea tegumentelor cu un ciocan de reflexe pe o zona corespunzatoare apofizelor spinoase, ale vertebrelor T6-T9 sau in imediata apropiere, pe de o parte si de alta a acestora. Semnul corespunde cu hiperalgezia cutanata epigastrica circumscrisa, fiind prezent in aproximativ 25% din cazurile ulcer. El are o mare valoare diagnostica la bolnavii la care durerea spontana iradieaza in spate, sugerand prezenta unei perforatii acoperite in peretele abdominal posterior. Semnul nu este patognomonic deoarece el mai poate fi prezent si in colecistitele acute si subacute si afectiunii de coloana. Rigidatatea musculara In unele cazuri, fara sa fie vorba de cointeresarea seroasei peritoneale sau de perforatie, palparea tonicitatii muschiului drept abdominal de pe partea dreapta, prin executarea unei presiuni discrete pe peretele abdominal complet relaxat al bolnavului, dezvaluie o discreta rigiditate, comparativ cu aceeasi zona de partea stanga. O aparare musculara potenta este intotdeauna data de o iritatie peritoneala, a carei semnificatie este perforatia acoperita sau libera. 3.8. DIAGNOSTICUL IN ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL 3.8.1. Diagnosticul pozitiv Acesta poate fi schematizat astfel: este sugerat de anamneza corect si atenta facuta; este sprijinit de semnele clinice si semnele de laborator (chimismul, hemoragiile oculte); este impus de examenul radiologic si endoscopic 72

2.8.2. Diagnosticul diferential Acesta se face prin compararea semnelor principale clinice si paraclinice si prin eliminare, cu leziunile extragastrice in primul rand si apoi cu leziunile gastrice si duodenale. Leziunile extragastrice cu care suntem obligati sa facem diagnosticul diferential, sunt in ordinea importantei si frecventei urmatoarele: leziunile litazice si nelitazice ale cailor biliare extrahepatic; leziunile pancreasului; leziunile colonului transversal; apendicelui. Herniile cu diverse forme anatomo-clinice ca: hernia epigastrica; hernia diafragmatica; herniile interne.

Uneori este necesar diagnosticul diferential cu rinichiul mobil, cu torsiunile de chist de ovar, retroversie uterina, crize gastrice tabetice sau chiar cu sarcina. In cazul leziunilor de organ se face diagnosticul diferential cu gastropatiile hiperacide, cu cancerul gastric, limfogranulomul, TBC gastric, lues-ul gastric. Ptoza gastrica poate da uneori semne asemanatoare ulcerului. In ulcerul perforat din cauza durerii se poate confunda cu infarctul de miocard acut sau pacreatita acuta. In a doua faza de peritonita septica (deci dupa aparitia infectiei) se face diagnosticul diferential cu apendicita acuta,piosalpix. 2.9. EXAMENE COMPLEMENTARE CLINICE SI DE LABORATOR Testele necesare pentru diagnosticarea bolii ulceroase peptice depind de simptomatologia pacientului, de antecedente si examenul obiectiv. Daca pacientul este un adult tanar care prezinta simptomatologie pentru prima data, medicul de familie poate sa recomande pentru inceput un tratament bazat pe medicatia simptomatica, antecedentele personale patologice si examenul obiectiv. Un test foarte simplu si des utilizat este testarea pentru infectia cu H. pylori ori de cate ori cineva are simptomatologie asemanatoare bolii ulceroase.

73

Pacientii de peste 45 de ani au nevoie de mai multe teste, deoarece prezinta risc crescut pentru cancer gastric. Desi riscul pentru cancer de stomac este mic, este esential a se face diferenta intre ulcerul gastric si cel duodenal, deoarece un ulcer gastric ce nu raspunde la tratament, poate fi in realitate cancer. Diagnosticul precoce al cancerului gastric este esential pentru succesul tratamentului.

Examenul radiologic al ulcerului gastric si duodenal. In diagnosticul maladiei ulceroase, indiferent care este localizarea leziunii, explorarea radiologica este un examen capital, el singur permite stabilirea diagnosticului cu certitudine, pe care semnele clinice doar il presupun.. In acelasi tip, insa, lipsa de vizualizare a nisei (semn direct) nu infirma intotdeauna existenta leziunii dupa cum vizualizarea semnelor indirecte poate fi rezultatul unor deformari morfologice cauzate de periviscerita sau alte leziuni neulceroase. Reiese deci ca examenul radiologic are limitele lui si se apreciaza ca poate stabili cu certitudine diagnosticul in procente care variaza de la 60 la 80%. Ca metode radiologice cele mai frecvent utilizate sunt: radioscopia simpla, radiografia seriata si radiocinematografia. In general, semnele radiologice sunt de doua tipuri: a) Semne directe; b) Semne indirecte. Semnele directe sunt reprezentate de vizualizarea nisei ulceroase care semneaza diagnosticul pozitiv. Semnele indirecte care sunt variabile, ca hipermotilitatea cu evacuare rapida, convergenta pliurilor mucoasei, deformarea si rigiditatea segmentara, deformarea in trefla a bulbului duodenal sunt intotdeauna sugestive pentru un ulcer, mai mult sau mai putin activ sau indica o leziune cicatrizata. In cazul ulcerului gastric, examenul radiologic poate stabili diagnosticul si poate, de asemenea, aprecia evolutia leziunii. In ulcerul duodenal sau in ulcerul anastomotic, insa, evolutia clinica este de obicei mai sigura in stabilirea diagnosticului decat examenul radiologic. In cazul localizarilor leziunilor ulceroase pe segmentul II al primei portiuni a duodenului (la dreapta arterei gastro-duodenale) se pun probleme dificile de diagnostic clinic, si, mai ales, radiologic.

74

 Studiul secretiei gastrice Informatiile furnizate de tubajul gastric nu au o valoare disgnostica absoluta dar sunt utilizate ca date importante in alegerea si conducerea tratamentului medical si chirurgical. Daca in ulcerul duodenal majoritatea bolnavilor prezinta hiperaciditate mixta, predominant neurogenain cel gastric este in limitele normale sau chiar scazuta, iar aciditatea hormonala (gastrinica) variaza de la hiperaciditate la normoaciditate, in functie de vechimea ulcerului si forma sa anatomica. Ulcerul gastric cu hipoaciditate trebuie suspectat de degenerare maligna. Ulcerul anastomotic in schimb se caracterizeaza printr-o hiperaciditate accentuata in marea majoritate a cazurilor. Hiperaciditatea se manifesta clinic prin foamea dureroasa, durerile postprandiale, durerile nocturne si se traduce clinic prin arsuri si recurgitatii acide. Datele furnizate de studiul secretiei gastrice asociate semnelor clinice si, coroborate cu alte mijloace de diagnostic, sunt de o reala valoare. Proba cea mai importanta este cautarea acidului clorhidric liber, adica a aciditatii care corespunde secretiei pepsinei in paralel cu secretia acida sau a pepsinogenului in sange (furnizeaza date de o importanta relativa pentru diagnosticul ulcerului, deoarece pepsinogenul se poate secreta disociat fata de acidul clorhidric). In general, insa, exista, mai ales in ulcerul duodenal, un paralelism intre hiperclorhidrie si cresterea secretiei de pepsina; in ulcerul gastric, insa, valorile pepsinei sunt, mai ales, la bolnavii normoacizi, mult mai mari, ceea ce explica puterea peptica a secretiei chiar in lipsa hiperclorhidriei. Dintre numeroasele metode utilizate pentru determinarea aciditatii gastrice in prezent sunt utilizate: Testul la histamina. Histamina are o puternica actiune secretogena, punand celula parietala din glandele gastrofundice in stare de aciditate secretorie. Testul de histamina maximala prin administrare (dupa extragerea completa a stazei) a 0,04 mg/kg.corp de histamina, acid fosfat (0.014 mg/kg corp histamina baza) intramuscular produce o hiperaciditate maxima la 30-60 min.de la injectare dand relatii directe asupra masei de celule secretante si a tipului de secretie umorala. Pentru evitarea efectelor nocive ale histaminei maximale (soc anafilactic, colaps, edem pulmonar), cu 30 min.inainte se injecteaza 50-100 mg dintr-un preparat anti-histaminic activ care nu inhiba stimularea secretiei gastrice. Ca si in proba cu insulina, se preleveaza cel putin doua esantioane, la 15 min.inainte de injectare si 6-8 esantioane, tot la 15 min.dupa injectare, dozandu-se HC1 liber total cantitatea secretiei si uneori enzimele gastrice. 75

Testul la histamina consta in dozarea secretiei gastrice (cantitativ) a acidului clorhidric liber si a aciditatii totale, inainte si dupa injectarea cu histamina (6-8 probe la 15 min. Interval). Se poate utiliza doza limita standard de 1mg. histamina sau doza de 0,04 mg/kg corp de histamina. Administrarea histaminei maximale se face sub protectia antihistaminicelor (50-100 mg) si se poate injecta fie subcutanat (tehnica Kay) fie in perfuzie continua in ser fiziologic (tehnica Lowrie). Valorile normale de referire ale debitului clorhidric pe ora sunt in media 20-22 mEg/h pentru barbati si 16-18 mEg/h pentru femei, dupa excitarea cu histamina maximala. Testul cu insulina (Hollander) Se efectueaza administrandu-se dupa extragerea completa a stazei gastrice, subcutan, a 2 U insulina la 10 kg/corp sau o doza de 10 U. Hipoglicemia postinsulina (care ajunge la aproximativ 50 mg %) excita nucleul vagului si declanseaza secretia gastrica de HCl care dureaza, in medie, 4 ore si a carui curba are 2 piscuri, din care cel precoce (Primele 45-60 min.) este datorat hipertoniei vagale obtinute prin stimularea hipotalamusului anterior si a nucleului central al vagului. Hiperaciditatea tardiva (intre 120-180 min.) se datoreaza stimularii hipotalamusului posterior, care, corelat cu hipofiza anterioara, prin intermediul ACTH-ului pe calea suprarenalei, excita secretia HCl. Raspunsul hiperacid la omul normal este in limitele de 40 mEg/l pentru HCl liber si 60 mEg/l aciditate totala. Proba cu insulina este o metoda foarte utila pentru aprecierea tonusului vagal pentru aprecierea efectului tratamentului medical cu vagolitice si, mai ales, pentru indicatia de a executa vagotomia chirurgicala in tratamentul ulcerului (duodenal de predilectie). Testul de insulina se utilizeaza pentru testarea aciditatii neurogene si se administreaza dupa standard de 10 U insulina subcutan (sau 2 U la 10 kg). Rezultatele obtinute prin testul Hollander sunt valoroase, mai ales in ulcerul duodenal, ele indicand tipul de operatie patogenica si tipul de drenaj gastric ce trebuie executat bolnavului. Testul poate fi utilizat si postpoperator pentru verificarea eficientei aciditatii neurogene. Secretia nocturna de acid clorhidric se colecteaza cu sonda introdusa nazal, pentru ca bolnavul sa poata dormi (ceea ce este ideal). Proba se efectueaza timp de 12 ore, intre orele 20 si 8, extragandu-se din ora in ora toata secretia gastrica si determinandu-se cantitatea de aproximativ 500 ml suc gastric, continand 18-20 mEg HCl si exista o pauza secretorie cu minimum de secretie intre orele 24 si 4. In ulcerul duodenal sau in sindromul Zollinger-Ellison exista o stare dissecretorie cu cresterea atat a cantitatii secretiei cat si a HCl care are o curba maxima intre orele 24 si 4.

76

Starea dissecretorie nocturna coroboranta cu hiperaciditate dupa stimulare reprezinta un criteriu foarte valorors care, impreuna cu simptomatologia clinica (durerea cu caracterele sale) si eventual cu prezenta sangelui (microscopic sau macroscopic) permite stabilirea diagnosticului de ulcer duodenal, chiar in absenta datelor radiologice. Testul la histemina, testul la insulina si secretia nocturna de HCl se realizeaza prin manevra tubajului duodenal. Tubajul duodenal Sondajul duodenal reprezinta introducerea unei sonde Einhorn dincolo de stomac, prin pilor in duoden. Scopul poate fi: a) expolorator : extragerea continutului duodenal format din continutul gastric, bila, suc pancreatic si secretie proprie. Examinarile de laborator permit aprecierea functiei biliare hepatice, a cailor extrahepatice, cat si descoperirea unor modificari anatomo-patologice ale organelor care dau aspectul, cantitatea, compozitia chimica sau morfologica a sucurilor extrase prin sonda. b) terapeutic: dredarea cailor biliare si introducerea unor medicamente care au actiune directa asupra ficatului, cailor biliare sau tubului digestiv. c) aspiratia continua in cazul ocluziilor sau subocluziilor intestinale, precum si dupa interventii chirurgicale pe tubul digestiv. Examen citologic (prin exfoliere) Informatiile obtinute de acest examen pot fi valoaroase mai ales in leziunile gastrice. Contributia cea mai importanta a examenului citologic este de a confirma sau infirma diagnosticul de neoplasm gastric. Daca radiologia, endoscopia si citologia sugereaza o leziune benigna, este justificata instituirea sau continuarea tratamentului conservator. Concluziile studiului clinic si paraclinic conduc la stabilirea diagnosticului leziunilor gastrice si duodenale. In privinta leziunilor de ulcer, este descrisa triada simptomatica a lui Ewold, compusa din : durerea, cu caracteristicile tipice ale ulcerului; hiperaciditatea, clinica dar mai ales testata; hemoragia microscopica sau macroscopica. La aceste semne principale se adauga semnele secundare descrise. 77

 Gastroduodenoscopia Examenul endoscopic si radiologic sunt considerate ca metode complementare, cu capacitati de rezolutie diferite. Endoscopia permite medicului sa analizeze interiorul stomacului si duodenului si sa preleveze material bioptic, care poate fi testat pentru H. pylori sau alte afectiuni (cancerul gastric) ale stomacului. In ulcerul duodenal clinic in care radiologia nu constata imaginea de nisa desi ulceratia exista, aceasta poate fi vizualizata duodenoscopic. Endoscopia este, de asemenea, obligatorie in totalitatea ulcerelor gastrice, deoarece 4% dintre acestea, considerate ca benigne in urma examenului radiologic, se dovedesec a fi cancere gastrice la examenul histopatologic al fragmentului bioptic recoltata din regiunea gastrica prin endoscopie. La exemenul gastrofibroscopic, ulcerul gastric benign are un aspect de crater rotund sau ovoid cu marginile netede, regulate si hiperemice, la care adera pliurile mucoasei orientate radiar. Fundul ulcerului este acoperit de un depozit fibrinos, albicios, vascos si greu detasabil prin manevre mecanice. Un ulcer gastric mic, cicatrizat are un aspect palid si poate fi acoperit de pliurile mucoasei. Spre deosebire de ulcer, in neoplasmul gastric ulcerat, pierderea de substanta are marginile neregulate si modulare, cu baza de implantare larga si anfracturoasa, iar fundul este neregulat cu zone necrotice si hemoragice. Pliurile mucoasei sunt lipsite de eleasticitate in apropierea ulceratiei maligne, de care sunt despartite printr-o suprafata infiltrata, difuza. La examenul duodenoscopic, ulcerul duodenal se prezinta sub mai multe variante: ulcerul rotund cu tendinte la cicatrizare, ulcerul neregulat in forma de stea sau trifoi, care se cicatrizeaza lent, ulcerul cu aspect de salam in sectiune format din eroziuni confluente de inflamatie si fibroza. Acest ultim tip endoscopic de ulcer duodenal apare in faza de reparatie conjuctiva sau reprezinta o recidiva ulceroasa pe cicatrici mai vechi. Duodenofibroscopia nu reprezinta o investigatie paraclinica de rutina la bolnavii cu ulcer duodenal deoarece, in majoritatea cazurilor, diagnosticul se poate pune pe date de anabneza si pe examenul radiologic. Metoda este indicata insa in urmatoarele situatii : - pentru detectarea unui ulcer duodenal suspect; - cand la examenul radiologic lipseste imaginea de nisa; - la bolnavul cu deformari ale tubului duodenal si cu incertitudinea in privinta activitatii bolii; 78

- pentru identificarea unui ulcer care, fiind prea mic sau prea superficial, nu poate fi evidentiat la examenul radiologic. - pentru identificarea unui ulcer, ca sursa de localizare a unei hemoragii digestive superioare. Investigarea infectiei cu H. pylori Multi oameni sunt infectati cu aceasta bacterie, dar majoritatea nu vor prezenta simptome de boala ulceroasa peptica. Din aceste motive testarea pentru H. pylori este recomandata doar persoanelor care: - au ulcer peptic activ sau antecedente heredocolaterale de cancer gastric sau ulcer peptic - sunt cunoscuti cu antecedente heredocolaterale de cancer gastric sau alte afectiuni, numite limfoame ale tesutului limfoid asociat mucoaselor - dispepsie de alte cauze - testarea H. pylori poate sa nu ajute cu nimic in cazul unei dispepsii de cauza nonulceroasa - doresc sa inceapa tratamentul, daca bacteria este identificata. Medicii prefera sa testeze toate persoanele care prezinta simptome ulcer-like.

Unii medici recomanda un screening pentru H. pylori inainte de inceperea unui tratament de lunga durata cu AINS. Screeningul si tratamentul pentru infectia cu H. pylori au demonstrat reducerea riscului de a dezvolta ulcer la oamenii, care incep un tratament de lunga durata cu AINS. Orice persoana care are tratament cu AINS trebuie sa discute cu medicul despre riscul existent de a face ulcer in urma unui tratament de lunga durata cu AINS Testele pentru H. pylori nu pot diagnostica o boala ulceroasa peptica sau alte boli cu simptomatologie ulcer-like. Aceste teste pot evidentia doar prezenta sau absenta bacteriei. Cele mai frecvente teste folosite pentru evidentierea infectiiei cu H. pylori sunt: - biopsia mucoasei gastrice. In timpul unei endoscopii a tractului digestiv superior, se poate face o biopsie a mucoasei gastrice pentru a testa prezenta H. pylori. O biopsie este modul cel mai bun pentru testarea H. pylori. Aceasta metoda permite, de asemenea, stabilirea diagnosticului diferential cu cancerul gastric. O biopsie este scumpa si necesita o examinare endoscopica mai invaziva decat alte teste folosite pentru detectarea H. pylori - teste serologice pentru detectarea anticorpilor impotriva H. pylori. Un test serologic este rapid, usor si ieftin. Acest test poate evita efectuarea unei endoscopii superioare. Testul nu poate face 79

diferenta intre o infectie prezenta si una vindecata, deci nu este relevanta pentru determinarea stadiului unei infectii - testul respirator cu uree. Testul respirator cu uree pentru H. pylori este un test specific. Spre deosebire de testele serice, acest test va detecta doar bacteriile prezente la momentul efectuarii testului. Este un test bun pentru verificarea eficientei tratamentului. Costurile testarii sunt destul de mari - testarea scaunului pentru antigeni. Aceasta examinare verifica prezenta antigenilor H. pylori in scaun. Poate fi folosita pentru identificarea H. pylori ca si cauza pentru o boala ulceroasa peptica si la verificarea eficientei tratamentului. Unele persoane care au urmat un tratament pentru infectia cu H. pylori, pot avea nevoie de testari de control pentru confirmarea vindecarii complete.

2.10. TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC SI DUODENAL 2.10.1.Tratament - generalitati Daca pacientul a fost diagnosticat cu ulcer peptic de cauza bacteriana (Helicobacter pylori), va avea nevoie de un tratament cu antibiotice al caror spectru sa includa H.Pylori (bactericide sau bacteriostatice). Daca ulcerul este datorat utilizarii antiinflamatoarelor nesteroidiene, se incearca oprirea utilizarii lor pe cat posibil. Antiinfalamatoarele nesteroidiene pot incetini sau preveni vindecarea unui ulcer. Medicamentele care reduc cantitatea de acid secretata de stomac sunt folosite pentru tratamentul oricarei forme de boala ulceroasa peptica. Acestea sunt antagonistii receptorilor H si inhibitorii pompei protonice. Modificari ale stilului de viata, renuntarea la fumat, limitarea consumului de cafea si bauturi alcoolice, reducerea stressului pot accelera vindecarea ulcerului si pot preveni recurenta ulcerului. Ulcerele care nu raspund la tratament pot fi ulcere complicate sau pot fi cancere. Se recomanda efectuarea unei endoscopii, verificarea existentei H. pylori sau prelevarea de material pentru o biopsie, pe baza careia se poate verifica existenta unui cancer. Daca ulcerul erodeaza peretele stomacului sau intestinului pana la perforatie in cavitatea 80

abdominala sau daca ulcerul continua sa sangereze in ciuda terapiei, este posibil sa fie nevoie de interventie chirurgicala. Totusi, in prezent, aceste complicatii sunt rare. Majoritatea cazurilor de boala ulceroasa peptica sunt cauzate de o infectie cu H. pylori sau utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene . Medicamentele care inhiba secretia de acid gastric sunt recomandate pentru toate formele de boala ulceroasa peptica. Daca se identifica prezenta H. pylori sunt utilizate antibioticele care au actiune asupra acestor bacterii, in combinatie cu alte medicamente. Medicamentele eliberate fara prescriptie medicala si unele modificari la stilul de viata, pot ajuta, de asemenea, la accelererea vindecarii unui ulcer si pot reduce riscul de recurente. Deoarece tratamentul farmacologic administrat in bolile ulceroase peptice este atat de eficient, interventia chirurgicala este aplicata rar in tratamentul bolii ulceroase peptice. In general, tratamentul chirurgical este rezervat oamenilor care fac complicatii ale ulcerului, care pot fi fatale, ca hemoragia severa, perforatia, obstructia. In unele cazuri, chiar si aceste complicatii pot fi tratate fara interventie chirurgicala. 2.10.2.Tratamentul initial Tratamentul initial depinde de cauza ulcerului. Infectia cu H. pylori. Tratamentul recomandat pentru distrugerea H. pylori include asocierea a doua antibiotice cu un inhibitor al pompei de protoni sau cu un preparat din bismut coloidal. Eliminarea bacteriei accelereaza vindecarea unui ulcer si previne reaparitia lui. Este esential sa se administreze combinatia corecta de antibiotice pentru eradicarea bacteriei. Daca bacteria nu este eliminata de antibioticele folosite, aceasta poate obtine rezistenta mai tarziu (este mai dificil de distrus). AINS. Se incearca stoparea tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene. In unele cazuri, sunt inlocuite cu alte antiinflamatoare cu risc scazut de a produce ulcere. Daca pacientul trebuie sa continue tratamentul cu antiinflamatoare, se pot asocia cu alte medicamente folosite pentru protectia stomacului. Hipersecretia acida a stomacului. Inhibitorii secretiei acide sunt folositi frecvent in tratamentul ulcerului peptic de cauze hipersecretorii (in care stomacul are o secretie exagerata de acid gastric). Medicul va face si alte teste pentru determinarea altor cauze de ulcer.

81

 Cauze necunoscute. Daca nu se identifica nici o cauza (ulcer idiopatic), ulcerul va fi tratat cu cu un inhibitor de secretia acida. Tratamentul de lunga durata depinde de severitatea ulcerului si a altor factori, ca marimea ulcerului, prezenta complicatiilor si tratamentele deja urmate. Oricare ar fi cauza ulcerului, pacientului i se recomanda sa nu mai utilizeze cantitati mari de AINS. S-a constatat ca AINS duc la ulcer peptic. Unele modificari ale stilului de viata ca renuntatul la fumat, limitarea consumului de cafea si alcool si reducerea stressului pot ajuta la accelerarea vindecarii ulcerului si la prevenirea recidivei. Majoritatea tratamentelor se vor continua pentru 4, 8 saptamani si perioada depinde de factori variati, incluzand marimea ulcerului. 2.10.3 Tratamentul de intretinere Daca tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene trebuie continuat si dupa diagnosticarea unui ulcer peptic, se recomanda colaborarea cu medicul curant pentru inlocuirea AINS cu alte medicamente. Continuarea tratamentului cu AINS poate incetini vindecarea unui ulcer sau preveni vindecarea completa. Daca se continua tratamentul cu AINS, medicul poate recomanda un tratament asociat cu analogi de prostaglandine, ca misoprostolul sau un inhibitor de pompa de protoni. Misoprostolul reduce cantitatea de acid gastric si protejeaza mucoasa gastrica fara a reduce eficienta AINS in tratarea bolilor precum artrita. Daca simptomatologia ulcerului nu cedeaza la tratament, trebuie investigata posibilitatea existentei si tratarii H. pylori. Majoritatea ulcerelor peptice sunt cauzate de infectia cu H. pylori. Infectia persistenta va fi tratata cu asocieri de medicamente administrate alternativ. Tratamentul cu antibiotice trebuie urmat exact dupa indicatiile medicului curant, pentru a fi eficient. Testele, ca cel respirator la uree sau cel cu antigeni din scaun, pot determina daca H. pylori a fost eliminat sau nu. Daca pacientul are antecedente familiale de cancer gastric, se poate indica o endoscopie pentru ca medicul sa poata vizualiza mucoasa stomacului si duodenului si un eventual ulcer. In timpul unei endoscopii se poate preleva material bioptic si se poate investiga prezenta bacteriei H. pylori sau a unui cancer gastric. Pe langa tratamentul farmacologic, anumite modificari ale stilului de viata ca renuntatul la fumat, reducerea cafeinei si alcoolului, a stressului pot ajuta la vindecarea rapida a ulcerului si pot reduce riscul recurentelor. 82

2.10.4. Tratamentul in cazul agravarii bolii Ulcerele recurente se trateaza cu asocieri alternative de medicamente.

Medicul poate continua cu unele investigatii pentru evaluarea stadiului infectiei cu H. pylori. Testele pentru H. pylori includ cel respirator al ureazei, antigenii din scaun si sange si biopsia din mucoasa gastrica. Daca ulcerul se complica cu o hemoragie sau obstructie, pacientul va fi supus unei endoscopii, chiar daca a mai facut una anterior. Daca stomacul sau intestinul este perforat si hemoragia continua in ciuda tratamentului, se poate interveni chirurgical. Totusi, chirurgia este foarte rar folosita in tratamentul unui ulcer. Multe ulcere netratate se vindeca in cele din urma. Ulcerele recidiveaza in cazul in care cauzele acestora nu au fost eliminate sau tratate. Daca ulcerele sunt recurente, pacientul poate avea un risc crescut pentru complicatii grave. Un ulcer gastric, ce nu raspunde la tratament, poate fi in realitate un cancer gastric. Medicul va recomanda o biopsie din ulcerul gastric inainte de inceperea tratamentului. Aceasta metoda ajuta la eliminarea suspiciunii de cancer. Cand se discuta inceperea unui tratament cu AINS in timpul tratamentului pentru ulcer este mai importanta reevaluarea altor boli pe care le poate avea pacientul, cardiace, respiratorii sau renale. Aceste boli pot creste riscul de deces daca ulcerul este hemoragic. Tratamentul medical. In plina perioada sezoniera, tratamentul este igieno-dietetic si medicamentos. Eficacitatea tratamentului este semnalata prin disparitia durerilor ulceroase, paralel cu amelioararea semnelor radiologice. In cazuri grave, se impune indepartarea bolnavului din mediul lui obisnuit de viata si de munca, avand in vedere stransa legatura dintre factorii psihogeni si aparitia bolii. Internarea in spital este recomandata in caz de dureri remitente sau complicatii iminente ori manifestate. Este cunoscut faptul ca un repaus in stare culcata de 10-15 minute alina uneori durerea bolnavului. 2.10.5.Regimul dietetic. Trebuie individualizat si adaptat la stadiul bolii. In perioadele acute se vor aplica cu strictete urmatoarele masuri dietetice: Se va prescrie o alimenteatie repartizata in 6-7 mese spre a neutraliza plusul de secretie si de acid in tot timpul zilei. Se va accentua aceasta prescriptie si pentru faptul ca unii bolnavi cu dureri post-prandiale se feresc de alimentatie si, ca urmare, vor slabi, ajungand chiar la stari carentiale si hipovitaminoze, prelungindu-si, astfel, perioada dureroasa. 83

Se recomanda un regim dietetic sever in perioada dureroasa. Alimentele care corespund mai bine principiilor dietetice in aceasta faza este laptele nesmantanit, deoarece nu stagneaza mult in stomac, nu cere efort digestiv si este preferat de majoritatea ulcerosilor. El constituie un aliment de baza si in fazele de dupa primele zile dureroase. Ingerarea la interval de 3-4 ore a laptelui are ca urmare imediat sistarea durerilor si a arsurilor la stomac.Un pahar cu lapte se bea la culcare si altul se pregateste pentru diminuarea durerilor nocturne, atat de frecvente in ulcerul duodenal. Cei care nu suporta laptele fiert pot consuma ceai cu lapte. Se mai pot adauga oua moi, fierte in coaja, smantana dulce si proaspata, unt proaspat si eventual compot nu prea dulce. In clasicul regim Sippy se recomanda 100 ml lapte cu smantana dulce sau frisca administrat din ora in ora, timp de 12h. Intre doua alimentatii cu lapte, se administreaza cate un praf alcalin. Acest regim nu acopera, insa, necesitatile calorice ale organismului, nici macar in cazul bolnavilor care pastreaza repausul la pat. Trebuie sa aditionam in masura ameliorarii simptomelor supe cu lapte cu faina de orez, fulgi de ovaz, pireu de cartofi, lapte de pasare. Apoi vom introduce painea alba si prajita in felii subtiri, pestele fiert, carnea de pasare si de vitel, sunca slaba si fiarta, zarzavaturi si legume fierte ca spre exemplu: morcovii, spanacul, dovleacul. Regimul dietetic trebuie sa tina seama si de starea de nutritie a bolnavului. La cei denutriti si slabiti vom asigura in curand caloriile necesare. Dupa trecerea perioadei dureroase, regimul bolnavului se va imbogati treptat. In fine, va trebui sa acoperim din plin necesitatile calorice ale bolnavilor care isi reincep activitatea lor obisnuita. Se vor interzice, insa, categoric alimentele cu actiune excitatoare asupra stomacului. Si cele cu o faza de digestie de durata lunga. Alimentele excluse din regim sunt urmatoarele: borsul, supa de carne, carnea gatita cu condimente, tocana, chiftelele, conservele de carne sau de peste, painea neagra, bauturi spirtoase, branzeturile fermentate mult, zarzavaturile crude, ceapa, usturoiul, sosurile picante si grele, oteltul, mustarul, piperul, ardeiul iute, maslinele si orice fel de condiment. Sunt interzise atat in timpul perioadelor dureroase cat si in cele de acalmie, alimentele traumatizante prin excitatia mecanica, chimica sau termica pe care o produc, cum sunt: mancarurile prea consistente si greu digestibile continand celuloza multa (gulii, ridichii, varza). Se interzic, de asemenea, alimentele fierbinti ce congestioneaza mucoasa, celor reci (inghetata), celor care maresc secretia gastrica. Dantura ingrijita si masticatia buna, evitarea ingestiei de lichide, abundente in timpul meselor, anturajul placut, evitarea de discutii in sala de mese, precum si clinodigestia prin repaus la pat 30-60 de minute dupa principalele mese, completeaza regulile iniego-dietetice.

84

2.10.6.Tratamentul medicamentos Medicamentele folosite n tratamentul ulcerului gastro-duodenal urmresc: s protejeze mucoasa gastric, s stimuleze secreia de mucus protector, s tamponeze pepsina, excitarea unei aciuni antiacide, antisecretoare i antispastice, s atenueze motilitatea antro-piloric, suprimarea durerii i vindecarea ulcerului activ. n prezent clasificarea substanelor medicamentoase folosite n tratamentul ulcerului se face pe criterii farmacologice i fiziopatologice. Se folosesc trei categorii de medicamente clasificate dup fiziopatologia ulcerului: 1. Medicamente care diminu sau anuleaz factorii de agresiune 1.A. Medicaia folosit pentru diminuarea secreiei acide gastrice cuprinde dou grupe farmacologice distincte: antisecretorii i antiacide a) Medicamente antisecretorii - blocanii receptorilor histaminici H2 ce au aciune antisecretorie puternic Cimetidina (Tagamet, Histodil) are o durat de aciune de 6-8 ore i trebuie administrat n trei prize sau dou prize zilnice. Doza zilnic eficient este de 800 mg administrat inegal n trei doze: 200 mg dimineaa , 200 mg la prnz i 400 mg seara al culcare. Rata de vindecare pentru ulcerul duodenal este de 90-95% dup 8 sptmni de tratament iar pentru ulcerul gastric este de 83% la 8 sptmni. Din pcate cimetidina are cele mai multe reacii adverse neurologice, endocrine, cardiologice (bradicardie). Ranitidina (Zantac) are o durat de aciune de 12-13 ore; posologia utilizat este de 150 mg de dou ori pe zi sau 300 mg la ora 18. n ulcerul gastric eficiena ranitidinei se exprim n 90% vindecri la 8 sptmni iar ulcerul duodenal se exprim n 93-97% vindecri la 8 sptmni. Famotidina i Nizatidina au aciune asemntoare cu Ranitidina - blocanii receptorilor muscarinici Locul anticolinergicelor clasice nespecifice de tipul Atropinei i compuilor asemntori atropinei a fost luat de blocanii receptorilor muscarinici de tip: Pirenzepin ce are un efect antisecretor moderat dar influeneaz i factorii de aprare ai mucoasei gastro-duodenale. Posologia eficient este de 150 mg pe zi n dou prize. Telenzepin ce se administreaz n doz unic de 3 mg seara. Pirenzepina i Telenzepina nu sunt indicate n ulcerul gastric deoarece ntrzie evacuarea gastric.

85

- anticolinergicele contribuie la inhibarea funciilor secretorie i motorie ale stomacului. Dintre acestea cele mai frecvent utilizate sunt: Atropina, Lizadonul, Scobutilul, derivaii de belladon (Foladon) - blocanii receptorilor gastrinici: Proglumidul are un efect mai redus dect al blocanilor de H2 - blocani ai anhidrazei carbonice se obine cu Acetozalamid care se gsete n preparatul romnesc Ulcosilvanil - inhibitorii pompei de protoni cei mai utilizai sunt: Omeprazolul ce se administreaz dimineaa n doz de 20 mg sau 40mg; Lansoprazolul administrat seara sau dimineaa 30 mg pe zi i Pantoprazolul. Eficiena terapeutic: n ulcerul duodenal rata de vindecare la 4 sptmni este de 97100% ir n ulcerul gastric de 74%, reaciile adverse sunt rare. b) Medicamente antiacide. Antiacidele neutralizeaz acidul clorhidric, amelioreaz evoluia ulcerului i grbete cicatrizarea niei. Se deosebesc dou grupe: - antiacide absorbabile reprezentate de Bicarbonatul de sodiu, Carbonat de calciu, Citratul de sodiu; - antiacide neabsorbabile reprezentate de: Hidroxidul de aluminiu, Hidroxidul de magneziu. Modul de administrare al antiacidelor se stabilete n corelaie cu programul meselor i se folosesc n special asociate. Cnd alcalinele sunt administrate sub form de tablete efectul este mai limitat; sub form de pulbere sau dizolvate ele se amestec mai uor cu sucul gastric, au efecte mai prompte i mai durabile. Dintre preparatele romneti menionm: Calmogastrin, Ulcerotrat, Dicarbocalm, Ulcomplex ce se administreaz 3x1-2 tablete dup mese, iar din preparatele de import: Gelusil 1-2 comprimate (sfrmate) dup mesele principale i n caz de dureri; Muthesa se administreaz 2 lingurie de 4 ori/zi, naintea meselor principale i la culcare. Alte preparate: Phosphalugel, Almagel, Gastrobent, Colgast. 1.B. Tratamentul infeciei cu Helicobacter Pylori 2A.Tratamentul infeciei cu Helicobacter Pylori cuprinde mai multe grupe de medicamente: a) Antibiotice: Amoxicilin, Tetraciclin, Doxiciclin sau Claritromicin. Amoxicilina se administreaz n doz zilnic de 2 g fracionat n 4 administrri Tetraciclina se administreaz la fel ca Amoxicilina, este grevat de unele reacii adverse Claritromicina se administreaz 250 mg x 2 / zi sau 500 mg x 2 / zi. Durata tratamentului este ntre 7-14 zile pentru toate antibioticele. 86

b) Chimioterapice: Metronidazol, Tinidazol, Furazolidon. Metronidazolul se administreaz n doze de 750 1000 mg/zi Furazolidon se administreaz n doze de 100 mg/zi de patru ori. c) Compui cu bismut Bismut subnitric coloidal (De-Nol) De-Nol se administreaz cte 2 comprimate a 120 mg de 2 ori pe zi cu or naintea micului dejun i cinei timp de 4-8 sptmni. d) Antisecretorii: inhibitori ai pompei de H2 Omeprazol; blocani ai receptorilor de H2 Ranitidin. Monoterapia infecie cu Helicobacter Pylori are rezultate nemulumitoare n ceea ce privete eradicarea n schimb dubla i tripla asociere are rezultate eficiente. Dubla terapie const n folosirea unui antisecretor i a unui medicament antihelicobacter pylori, tripla terapie const n folosirea a dou medicamente antihelicobacter pylori i a unui antisecretor. Cele mai utilizate combinaii sunt urmtoarele: De Nol + Tetraciclin + Metronidazol timp de 14 zile; eradicare 94% Omeprazol + Amoxicilin + Metronidazol timp de 14-21 zile; eradicare 94% Famotidin + Amoxicilin + Metronidazol timp de 7-14 zile; eradicare 92% - aceast schem are cel mai favorabil raport cost/eficien la noi n ar. Famotidin + Tetraciclin + Metronidazol + De-Nol timp de 14 zile; eradicare 93% Amoxicilin + Metronidazol + De-Nol zile cu eficien de 90% Omeprazol + Amoxicilin + Claritromicin eradicare 96%. 2. Medicamente care stimuleaz factorii de aprare a) Medicamente care stimuleaz secreia de mucus i bicarbonat avnd ca reprezentant preparatul Carbenoxolon. Carbenoxolona (Dugastrone) se administreaz 100 mgx3/zi timp de 7 zile urmate de 50 mgx3/zi timp de 6 sptmni b) Medicamente ce formeaz o pelicul de protecie la baza ulcerului. De-Nol (subnitratul coloidal de bismut) 120 mg de 4 ori pe zi pe stomacul gol ulcerul gastroduodenal se vindec n procent de 90% dup 8 sptmni de tratament cu De-Nol. Sucralfatul n doze de 1 g la 6 ore pe stomacul gol 4g/zi timp de 4 sptmni, eficiena este de 50-60% n ulcerul gastric i 75-80% n ulcerul duodenal. 3. Medicamente cu aciune mixt diminueaz factorii de agresiune i stimuleaz factorii de aprare cum ar fi derivaii i omologii sintetici de Prostaglandine. 87 timp de 4 zile cu eficien de 91% i timp de 28

Enprostil se administreaz 75 mg timp de 4 sptmni Misoprostolul (Cytotec R) 800 mg /zi n 2-4 prize timp de 4-6 sptmni. Alte medicamente: Arbaprostilul, Timoprostilul, Riboprostilul. 2.10.7. Tratamentul chirurgical Indicatiile operatorii ale ulcerului gastric si duodenal se pot diferentia in indicatii absolute si indicatii majore. Indicatiile absolute sunt: 1. Ulcerul perforat in cavitatea abdominala; 2. Ulcerul complicat cu stenoza stinsa; 3. Ulcerul complicat cu hemoragie (hematemeza si melena) mare, continua si necompensata; 4. Ulcerul gastric suspect de malignizare. Indicatiile majore ale tratamentului chirurgical al ulcerului se stabilesc atunci cand in mod cert tratamentul medical nu a dat rezultate, ulcerul se cronoizeaza, puseele dureroase devin din ce in ce mai dese si de durata mai lunga, starea generala se altereaza si apar complicatii locale sau in organele vecine. Esecul tratamentului medical nu este o indicatie absoluta si nu impune operatia de urgenta. Indicatiile operatorii se pot sistematiza astfel: a) Ulcerul tratat medical corect (prin spitalizare) a carui perioada activa nu cedeaza clinic si radiologic dupa: 4-6 saptamani pentru ulcerul gastric; 6-8 saptamani pentru ulcerul duodenal; b) Hemoragia ulceroasa, moderata sau mica, continua sau discontinua, care determina anemie medie sau grava; c) Ulcerul perforat acoperit; d) Ulcerlul stenozat incipient, dar evolutiv; e) Ulcerul hemoragic la hipertensivi arteriali si la hipertensivi portali; f) Ulcerul gastric la varstnici (peste 50 ani) sau la orice varsta, cand prezinta hipo-sau anaciditate, mai ales rezistenta la histamina; g) Ulcerul calos gastric; h) Ulcerul forma dureroasa cu intens proces de periduodenita sau perigastrita; i) Ulcerul postbulbar; j) Ulcerele multiple si combinate, gastric si duodenal ( potential evolutiv mare); k) Ulcerele cronice care duc la scadere continua a capacitatii de munca. 88

l) Ulcerele cronice la care natura profesiei impune izolarea de posibilitatati rapide ale asistentei medicale, ca:navigatori, exploratori, vanzatori, taietori de lemne, pastori. Pregatirea preoperatorie in sensul corectarii tulburarilor bioumorale, reechilibrarii hidroelectrolitice, hemodinamice si metabolice si ameliorarea afectiunilor cronice coexistente (cardio-vasculare, hepatice, renale, pulmonare, etc) este deosebit de importanta pentru a diminua riscul operator si a evita complicatiile imediate si tulburarile tardive. In pregatirea corecta preoperatorie trebuie sa avem in vedere: terenul bolnavului, dezechilibrele neurovegetative si forma anatomo-clinica a bolii si Tulburarile functionale ale altor organe. Momentul operator are, de asemenea, o mare importanta, rezultatele cele mai bune si profilaxia tulburarilor imediate si tardive se obtine atunci cand operatia se face in afara puseului acut, in conditii de buna pregatire complexa si pe un bolnav sedat. Tratamentul chirurgical aplicat abuziv la bolnavii care nu au epuizat proba tratamentului medicamentos, care nu au suferinte ce impun operatia pe un teren nepregatit corespunzator, in plin puseu acut, este grevat de suferinte multiple postoperator. In acelasi timp, insa, bolnavii cu suferinte foarte vechi, cu complicatii locale, cu determinari de suferinte cronice in organele vecine; cu stare generala alterata, din momentul optim operator de mult depasit, vor da procentul cel mai mare de rezultate tardive posoperatorii mediocre sau slabe. Colaborarea corecta si competenta intre internist, gastroenterolog, radiolog trebuie sa hotarasca indicatia si momentul aplicarii tratamentului chirurgical. complicatiile satelite.

2.11. REGIMUL DE VIA I MUNC AL BOLNAVULUI CU ULCER GASTRODUODENAL a)Regimul alimentar Regimul dietetic in aceasta boala are o importanta deosebita. Trebuie diferentiat insa regimul recomandat in faza de criza a boilii ulceroase de cel administrat in perioada de liniste a ulcerului. Regimul alimentar al bolnavilor de ulcer gastro-duodenal trebuie s fie individualizat i adaptat stadiului n care se afl boala. Dieta trebuie s protejeze mucoasa gastric din toate punctele de vedere: protecie mecanic (alimente bine mestecate, bine frmiate, n piureuri, rase, tocate), protecie termic (alimentele s nu fie prea fierbini sau prea reci), protecie chimic (s nu fie iritante, excitante, s nu staioneze mult n stomac). 89

Criza ulceroasa poate fi precipitata de mesele neregulate, abundente, luate in conditii de tensiune nervoasa, de consumul de alcool, cafea, condimente sau de pranzuri bogate in grasimi prajite. In asemenea situatii deacutizare a ulcerului, dieta trebuie sa elimine sau sa reduca alimente cu volum crescut si cu stuctura chimica inadecvata, pentru a evita stimularea suplimetara a secretiei gastrice si iritarea mucoasei gastrice (supe de carne sau de oase, grasimi prajite, rantasuri, condimente, alcool). De asemenea, vor fi evitate alimentele prea calde sau prea reci. In criza dureroasa se vor alege alimente cu o capacitate cat mai mare de neutralizare. Pana nu de mult, se recomanda consumarea laptelui dulce din doua in doua ore ziua si din patru in patru ore noaptea, pentru ca neutralizarea produsa de acesta tine cam o ora. Pe masura ce durerile cedau, se introduceau supe strecurate cu orez, fulgi de orez, oua fierte moi, piure de legume, branza de vaci. Astazi insa efectul benefic al laptelui in criza ulceroasa este contestat si dietele lactate nu mai sunt folosite si se considera ca pot chiar inrautati boala. Chiar daca la inceput produce neutralizarea dorita a aidului din stomac, se pare ca ulerior se produce o secretie mult crescuta de acid, prin anumite mecanisme hormonale. La fel si mesele dese, care, prin prezenta alimentelor in stomac, stimuleaza secretia gastrica, vor avea efect nedorit de stimulare a aciditatii. Oricum, dieta in perioada acuta ramane una de crutare. Ea se va continua in pimele doua-trei saptmani cu supa de cereale sau de zarzavatpaine uscata (nu prajita), cartofi (piure sau copti), paste fainoase, preparate din aluat fiert, compot. Varza si alte cateva legume verzi contin un factor antiulceros, numit vitamina U, care favorizeaza vindecarea eroziunilor mucoasei gastrice si duodenale. Folosirea sucului de varza se pare ca grabeste vindecarea ulcerului. Pentru o asemenea cura, varza va fi stoarsa proaspata, deci nefiarta, pentru a nu-i distruge factori activi. Se poate combina in raport de 3/1 cu suc de telina la cei care nu suporta varza singura. Si telina contine acelas foactor protectiv. Pentru un litru de suc sunt necesare 2,5 kg de varza proaspata, verde. Varza murata sau timuta la temperatura camerei, ca si sucul de altfel, in doua-trei zile isi pierd calitatea. Pastrat la frigider, sucul isi mentine calitatea trei saptamani. El va fi consumat cate 200 ml de patru-cinci ori pe zi. La inceputul tratamentului pot aparea balonari, dureri abdominale, constipatie, dar dupa trei-cinci zile de tratament, de obicei aceste tulburari dispar. Daca persista, se poate intrerupe o zi tratamentul, apoi se incearca reluarea lui. Un efect alcalin, deci benefic, asupra activitatii gastrice au si cartofii, care pot neutraliza aciditatea gastrica, avand in plus un bogat continut in vitamina C. Migdalele uscate, dulci, bine mestecate, reduc aciditatea sucului gastric. La fel si maslinele coapte (nu si cele conservate in otet), care pot fi folosite in cantitate de patru-sase la o masa.

90

Este de remarcat asocierea dintre prezenta ulcerului si hipoglicemie (scaderea nivelului zaharului in sange) si de aceea, la bolnavii diabetici mai ales, care folosesc medicamente hipoglicemiante, echilibrul trebuie sa fie mentinut constant. Pe de alta parte, si aportul crescut de zahar (sub diferite forme) poate stimula cresterea secretiei gastrice de acid pana la 20%. In perioada de liniste a ulcerului, bolnavul poate consuma ceai, branza de vaci, fulgi de orez, orez, fidea, taitei, gris, spaghete, oua fierte moi, paine (dar nu proaspata,ci veche de o zi), supe mucilaginoase, de cartofi, de legume, prajituri de casa, biscuiti. Dintre legume, sunt indicate: conopida, cartofii, dovleceii, morcovii sub forma de piure, sote, fierturi, sufleuri, budinci. Se vor evita prajelile si rantasurile. Sunt contraindicate zarzavaturile crude, tari (castravetii, ridichile, gogosarii), maioneza, ouale tari, nuraturile si condimentele. Cafeaua si bauturile cu continut de cofeina stimuleaza secretia gastrica si nu trebuie folosite. Regimul alimentar al bolnavilor de ulcer gastro-duodenal trebuie s fie individualizat i adaptat stadiului n care se afl boala. Dieta trebuie s protejeze mucoasa gastric din toate punctele de vedere: protecie mecanic (alimente bine mestecate, bine frmiate, n piureuri, rase, tocate), protecie termic (alimentele s nu fie prea fierbini sau prea reci), protecie chimic (s nu fie iritante, excitante, s nu staioneze mult n stomac). n perioadele dureroase regimul va fi mai sever, alimentele vor fi repartizate n 5-7 mese n 24 ore, la nevoie servindu-se i noaptea. Alimentul de baz va fi laptele integral repartizat la intervale de 3-4 ore, se va bea lapte i la culcare i chiar noaptea. n perioada dureroas se mai pot da: ou fierte moi, fric, smntn, brnz de vaci, ca dulce, fulgi de ovz. Se adaug biscuii, picoturi, supe mucilaginoase, piureuri moi, finoase fierte n ap sau lapte. Ulterior se adaug pine alb prjit sau uscat, carne slab de vac, pasre, pete slab, zarzavaturi fierte, mere i pere coapte. n perioadele de linite se va ine seama de protecia mucoasei gastrice excluznd din alimentaie extractele de carne, slnina, mezelurile, grsimile prjite, sosurile cu rnta, ceapa, usturoiul, condimentele, ciupercile, alimente bogate-n celuloz (gulii, ridichi, bame), brnzeturi fermentate, srturi, cafea, conserve. Se pot folosi condimente neiritante: cimbru, chimen, tarhon, vanilie. Sucurile naturale de legume, n special varz, morcov, pot fi benefice pentru refacerea mucoasei gastro-duodenale la nivelul ulceraiei. De asemenea principiile de fitoterapie indic consumarea de ceaiuri din plante (ttneas, suntoare) cu efect benefic asupra mucoasei gastro-duodenale. b)Regimul igieno-dietetic n cursul perioadei dureroase repausul la pat este obligatoriu, dup atenuarea suferinei se vor face mici plimbri. n perioadele de linite se vor evita eforturile fizice i intelectuale prea mari i se vor respecta circa 10 ore de repaus zilnic i repaus postprandial.

91

Este interzis cu desvrire fumatul, consumul de cafea i alcool i medicamente antiinflamatoare nesteroide. Prin terapia stresului se urmrete ca pe viitor numrul cazurilor de ulcer gastro-duodenal acut de stres s se micoreze, prin crearea unor condiii de via i de munc adecvate i eliminarea factorilor de stres. Sunt recomandate adesea asociate terapiei antiulceroase calmante de tipul: Calmepam, Rudotel sau asocieri cu vitamine n special din gama B i preparate precum: Antistres, MagneB6, Beroca cu calciu i magneziu, etc.

92

Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta persoana bolnav sau sntoas s-i menin sau s-i rectige sntatea sau s-l asiste n ultimele clipe VIRGINIA HENDERSON

93

Asistenta medical are ca sarcini de baz, asigurarea condiiilor optime de spitalizare a bolnavilor, are atribuii de ngrijire propriu-zise igenico-sanitare, organizatorice, educative i gospodreti. Pentru a i le duce la ndeplinire n bune condiii trebuie s dein cunotine teoretice i practice pentru ngrijirea bolnavului, dobndite prin ani de studiu, dar mai presus de toate, asistenta medical trebuie s fie devotat, s aib curaj i trie. Devotamentul trebuie s se manifeste egal fa de toi bolnavii i adaptat la specificul fiecrei afeciuni, dar consider c fa de bolnavii cu ulcer gastric, asistenta medical va trebui s manifeste n mod deosebit druire, rbdare, disponibilitate, empatie i capacitatea de a-l nelege i susine n perioade de criz sufleteasc, social i uneori familial. Din acest motiv, prima sarcin a oricrei ngrijiri este cunoaterea bolnavului n complexitatea sa psihosomatic, boala de care sufer, afeciunea (ulcerul gastric), faza n care se gsete aceasta, modul n care bolnavul suport suferina lui ca i problemele lui psihosociale, familiale sau profesionale, care eventual l frmnt i sub tensiunea lor nsi, spitalizarea constituind pentru el o suferin major. ntruct bolile organelor i aparatelor se repercuteaz n mod specific asupra psihicului bolnavului, particularitile de ngrijire ale bolnavilor n seciile de specialitate privesc nu numai natura investigaiilor i a tratamentelor curente, ci i unele particulariti de comportare fa de bolnavi, ceea ce trebuie ntotdeauna individualizat. n urma informaiilor culese de la bolnav, din sarcinile de ngrijire curente, precum i din cele primite de la medic, asistenta i alctuiete un plan complex de ngrijire pentru fiecare bolnav n parte. Durata pentru care se execut planul este diferit, putnd varia de la cteva ore, pn la cteva zile i chiar mai mult. Coninutul lui se modific pe msur ce bolnavul trece de la o faz la alta a bolii, perioada de debut, de stare, de convalescen, sau pe msura sosirii rezultatelor de laborator.

94

3.1 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N PROFILAXIA ULCERULUI GASTRO-DUODENAL

PROFILAXIA PRIMAR
Prevenia const n aplicarea de msuri igieno-dietetice persoanelor cu risc (rudele de gradul I ale celor care au ulcer, mai ales membrii familiilor cu aglomerare de cazuri). Prevenia const n:

evitarea eforturilor fizice excesive i a stresului; administrarea meselor la ore regulate; evitarea fumatului, consumului de alcool i a excesului de cafea; evitarea medicaiei ulcerogene: antiinflamatoare nesteroidiene (aspirina,

fenilbutazona), corticoizi, tuberculostatice.

PROFILAXIA SECUNDAR
Bicarbonatul de sodiu are numai un efect trector, urmat de o secreie duntoare a secreiei acide. Profilaxia secundar const n: evitarea factorilor ce pot favoriza apariia recidivelor i complicaiilor, ulcerului. a factorilor tratat precipitani fondul a Trebuie psihic

predispozant si trebuie evitate:

strile conflictuale; stresul; suprasolicitrile nervoase i fizice; evitarea prnzurilor neregulate, abundente, asociate cu alcool, condimente i prjeli; evitarea fumatului i a abuzului de cafea (mai ales concentrat i administrat pe stomacul gol); 95

evitarea medicamentelor ulcerogene.

PROFILAXIA TERIAR
Medicamentele se prescriu numai de ctre medic. n cazul ulcerului gastric i a ulcerului complicat, este necesar spitalizarea, care are avantajul supravegherii medicale permanente i scoaterii din mediul stresant. Psihoterapia i evitarea strilor conflictuale este esenial pentru reuita tratamentului. Pe lng regimul alimentar, bolnavul trebuie s adopte i un regim de via raional. ndeletnicirile care cer o ncordare nervoas continu i in bolnavul n tensiune trebuie schimbate, cel puin provizoriu. Se va evita mncatul n grab, la ore neregulate ca i obiceiul de a mnca numai de dou ori pe zi (de exemplu numai la prnz i seara). Administarea alimentelor se va face la ore fixe, n prnzuri mici i repetate (circa 5-6 prnzuri pe zi). n primele zile se recomand: lapte (adevrat aliment-medicament), brnza de vaci proaspt, paste finoase fierte, fierturi de cereale, supe de zarzavat, ou fierte, biscuii alcalini. Dup cteva zile se adaug: pine rece (care se frmieaz uor) i n nici un caz pine prjit (care conine caramel ce excit secreia gastric), carne fiart, perioare fierte sau grtar de pasre sau vit (fr grsimi), sosuri albe, sosuri cu smntn. n perioada de remisiune, se recomand meninerea regulilor de igien alimentar De asemenea, se va renuna definitiv la tutun. Intervenia chirurgical este indicat n cazurile n care tratamentul medical nu d rezultatele dorite ca i n cazurile n care apariia complicaiilor ulceroase cere o rezolvare urgent. Vindecarea bolii este n primul rnd o chestiune de cooperare susinut ntre bolnav i medicul care-l ngrijete. Deseori este util i medicaia sedativ.

96

3.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ASIGURAREA CONDIIILOR DE NGRIJIRE

Majoritatea bolilor tubului digestiv se declaneaz sub influena unor factori alimentari, infecioi sau nervoi, care produc perturbri n funcie de digestie i absorie. Ca atare, simptomatologia lor este dominat de tulburri legate de alimentaia bolnavului, care se exteriorizeaz prin simptome foarte asemntoare, cu rsunet i asupra psihicului bolnavului. Boala ulceroas nu este o boal care apare dintr-odat. Cu mult timp nainte de apariia ulcerului, bolnavul sufer de stomac. Aceast suferin se arat prin pierderea poftei de mncare, prin arsuri i dureri, mai ales dup mncrurile grele. Cu timpul, arsurile i durerile devin mai puternice, silind bolnavul s ia bicarbonat de sodiu sau s-i aline durerile prin cldur. Uneori, aceste semne ale bolii pot nceta pentru o vreme. Bolnavul se simte bine, mnnc de toate. Dar boala revine i ncepe s-l supere ntr-o mai mare msur dect nainte. De aceea, bolnavul trebuie s tie c dispariia durerilor i arsurilor nu nseamn vindecarea i c boala dac nu este serios tratat, i urmeaz cursul i poate duce la complicaii mai grave. Datorit durerilor ce apar dup mese, bolnavii evit s se mai alimenteze, instalndu-se o fric exagerat de alimentaie, bolnavul prezentnd o stare descurajat. Aceste manifestri sunt agravate n urma tulburrilor de absorie prin aciunea toxic a substanelor rezultate din putrefacia intestinal asupra creierului. Modificrile psihice apar n cursul bolii ulceroase, iar bolnavii se recruteaz de obicei printre indivizii emotivi, nelinitii, hipercontiincioi sau din contr, nedisciplinai, ceea ce trebuie avut n vedere la ngrijirea lor. Atitudinea de nepsare, de neglijare a bolii este foarte duntoare. Abaterea de la regulile regimului de via i alimentaie, de obicei, nu se resimte asupra strii bolnavului. Cu timpul, ns boala se nrutete i vindecarea devine din ce n ce mai greu de obinut. Bolnavul nu trebuie s se trateze singur. Odat boala descoperit i tratamentul prescris, bolnavul ulceros va avea grij s-l urmeze i s-l respecte. 97 de irascibilitate, devine nemulumit,

Bolnavul trbuie s tie c se poate vindeca dac respect recomandrile medicului i mai ales dac ine dieta. Ulcerul gastric este o boal care are un mers sau evoluie anumit, o periodicitate: bolnavul trece dintr-o perioad de dureri n alta de vindecare aparent, pentru ca dup un timp boala s revin, mai ales primvara i toamna. Nu nseamn c dac bolnavul ulceros se simte n general bine vara i iarna, ulcerul s-a vindecat. Este neltor pentru cei ce in dieta un timp i ncep s se simt bine, dup care ncep s mnnce de toate, nclcnd regulile creznd c s-au vindecat. n aceste cazuri, bolnavul cu ulcer gastro-duodenal trebuie ngrijit ntr-o unitate sanitar. El va fi internat ntr-o secie specializat de boli interne sau gastroenterologie, iar cnd este cazul pentru intervenii chirurgicale va fi trimis la secia chirurgie. Scopul spitalizrii bolnavilor, n majoritatea cazurilor, este vindecarea. Pentru a realiza acest lucru trebuie create condiii prielnice, necesare ridicrii forei de aprare i regenerare a organismului i scoaterii lui de sub eventualele influene nocive ale mediului nconjurtor. La acordarea ngrijirilor particip o echip format din: medici, specialiti, asistente medicale, infirmiere, iar pentru efectuarea examenelor particip serviciul de radiologie, endoscopie, laboratorul. Munca din spital trebuie s fie de calitate superioar, pentru a asigura tuturor bolnavilor o asisten calificat i condiii optime de ngrijire n cursul tratamentului. Asistenta medical este pregtit pentru ngrijirea bolnavilor gravi. Ea ine sub supraveghere permanent bolnavii, urmrind toate complicaiile i accidentele posibile ale bolii i tratamentului aplicat, pe care trebuie s le cunoasc. Posednd cunotinele necesare de patologie i terapie ea va interveni n limita sarcinilor sale, n toate cazurile de urgen, pentru a nu pierde nici un moment pn la sosirea medicului. ngrijirea bolnavului este o munc de mare rspundere care reclam cunotine profesionale temeinice i caliti morale deosebite. ngrijirea bolnavului reprezint o mare rspundere fa de 98 de

viaa i sntatea acestuia, fa de colectivitate, dar n special fa de contiina personal a asistentei medicale. Din acest motiv, asistenta medical are datoria de a-i consacra toat tiina i energia pentru ngrijirea unui bolnav. Atitudinea just a asistentei medicale fa de bolnav, hotrte alturi de tehnicitatea i de pregtirea profesional calitatea i valoarea ei. Ea trebuie s fie totdeauna atent, binevoitoare i amabil fa de bolnavi. Atitudinea ei trebuie s fie corespunztoare gravitii i temperamentului bolnavului, asistenta trebuie s cunoasc temeinic psihologia bolnavului pentru a putea ctiga ncrederea sa. De aceea, trebuie s fie foarte ncurajatoare i optimist cu cel bolnav, dndu-i ncredere, speran i optimism. Asistenta trebuie s-i pstreze totdeauna calmul, blndeea, i s se apropie cu buntate, nelegere de suferinzi, fr s se dea dovad de slbiciune. Bolnavul i ncredinez sntatea, i uneori viaa, n minile asistentei medicale i medicului; din acest motiv, principala sarcin este ctigarea ncrederii bolnavului prin asigurarea condiiilor de ngrijire. La amplasarea bolnavilor cu ulcer trebuie avut n vedere asigurarea unui mediu corespunztor psihicului lor. Uneori este bine dac sunt plasai n saloane comune mai mari, avnd ns grij s nu se alture bolnavi cu temperamente prea diferite. n cazul bolnavilor irascibili sau cu simptomatologie acut este de preferat s fie plasai n saloane mai mici sau rezerve. Mobila principal a salonului este patul. Amplasarea paturilor se face la distane egale i s fie accesibile din toate direciile. Patul este prevzut cu: saltea; dou perne curate; o ptur din ln moale i clduroas; lenjerie curat; muama, alez.

Bolnavul trebuie asigurat cu lenjerie curat, iar cel nou spitalizat trebuie s primeasc totdeauna lenjerie curat de corp i de pat. Lng fiecare pat trebuie s existe o noptier cu lamp i un scaun. Paturile mai sus prevzute cu mese adaptabile la care se alimenteaz bolnavul n condiii ct mai confortabile, dac nu se pot deplasa. Saloanele trebuie s fie bine nclzite pentru a se putea aerisi, fr s scad temperatura aerului. Ferestrele sunt mari i necesit s fie curate i prevzute cu perdelue. 99

n salon trebuie s existe o chiuvet cu oglind i prosoape curate, un dulap construit n perete pentru deinerea lenjeriei bolnavilor. Bolnavii cu afeciuni digestive nu implic mobilier sau anexe diferite la pat. Trebuie s existe o baie ntr-o perfect igien. Cel mai important pentru bolnav este primirea i internarea care i se fac de ctre asistenta medical, primirea fcndu-se cu foarte mult cldur i blndee deoarece bolnavul are emoii i team de spital. De asemenea, spitalul i seciile cu saloane s fie ntr-o perfect stare de curenie i funcionalitate. Este foarte impotant legtura dintre asistent i bolnav, asistenta antrennd discuii care s-l ncurajeze i s-i ofere speran. Buna pregtire profesional, contiinciozitatea i devotamentul echipei medicale, dau rezultate favorabile n evoluia bolilor.

100

3.3 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA SIMPTOMATOLOGIEI

Supravegherea pacientului este una dintre sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale. Observaia medicului este discontinu, intermitent; el vede pacientul numai la vizite sau cu ocazia aplicrii unor tratamente. n restul zilei, pacientul se gsete sub supravegherea asistentei medicale, care trebuie s culeag toate datele relativ la starea general i la evoluia bolii. Asistenta trebuie s raporteze medicului tot ce observ n cursul zilei i n cursul nopii la pacient, ns, pentru ca informaiile ei s fie ntr-adevr complete i valoroase, ea trebuie s tie s fac observaii sistematice, metodice i s cunoasc ce anume trebuie s observe. Asistenta medical trebuie s in sub supraveghere toi pacienii, s-i urmreasc, s observe atitudinea acestora n pat, poziiile pe care le adopt, expresia feei, micrile active pe care le execut. Relaiile pe care le realizeaz cu pacientul n timpul ngrijirii lui, ca i convorbirile provocate intenionat, eventual cu scopul educaiei sanitare, trebuie s existe tot attea prilejuri de a studia starea celui suferind din toate punctele de vedere. n cazul ulcerului gastro-duodenal, asistenta medical are de urmrit n principal simptomatologia bolii, iar simptomul dominant este durerea. 3.3.1 Supravegherea durerii abdominale constituie unul din principalele motive pentru care pacientul se prezint la consultaie. Durerea este o senzaie neplcut, provocat de percepia unui stimul nociv, ce are un rol dublu: d semnal de alarm aducnd pe bolnav la medic, i unul nefavorabil, reprezentat de fenomenele reactive fiziologice i psihologice pe care le declaneaz senzaia dureroas. Durerea din boala ulceroas este epigastric i are caractere de arsur, torsiune, mai frecvent ca o cramp constrictiv. Intensitatea ei, uneori este uoar, suportabil, alteori foarte violent. Asistenta medical poate observa cum poziia pacientului n pat este schimbat, i cnd el sufer cut s menajeze partea dureroas apsnd cu pumnul n epigastru. Durerile semnalate de pacient trebuie sesizate i raportate medicului. Din acest motiv, ori de cte ori pacientul se plnge de dureri, asistenta se va interesa de caracterul durerilor, durata i orarul lor, precum i de iradierea acestora. 101

Intensitatea semnalat de pacient, precum i modul cum suport durerea, sunt n funcie i de tipul sistemului nervos al acestuia, precum i de gradul su de epuizare fizic i nervoas, de oboseal, durata lung a bolii, durerile anterioare, tratamente epuizante. Caracterul durerii, aa cum l descrie pacientul, este divers: arsur, senzaie de sfredelire, cramp, presiune sau greutate, senzaie de foame dureroas. Durerea este prezent zile-sptmni, ntretiat de perioade de acalmie cu durat de sptmni-luni fiind denumit fenomenul de cronicitate i periodicitate. Durerea mai poate apare i n anotimpurile primvara i toamna fiind vorba de peridicitate sezonier, durerea fiind zilnic n perioade de trei-patru sptmni, alternnd cu perioade de acalmie de luni de zile. Pe parcursul evoluiei bolii, durerea i poate schimba caracterul, n sensul c devine permanent, nu se mai calmeaz la ingestia de alimentare sau alcaline, intensitatea ei crescnd, ulcerul penetrnd n organele vecine. Pirozisul (senzaia de arsur retrosternal) este un semn relativ frecvent care nsoete durerea, are un caracter ritmic i periodic i se calmeaz la ingestia de alcaline. Producerea excesiv de acid i protecia deficitar a mucoasei gastrice sunt cauzele cele mai frecvente ale senzaiilor de arsur la stomac. La acestea se adaug i refularea coninutului stomacal acid n esofag, aprnd gustul acid n cavitatea bucal. Greaa i vrsturile apar frecvent postprandial dup un consum mare de mncruri grase, buturi alcoolice, abateri de la diet. Ele nu sunt obligatorii i apar numai n perioadele dureroase, deseori vrsturile calmeaz durerile Greaa reprezint o senzaie neplcut care se asociaz cu repulsia fa de ingerarea alimentelor i cu dorina iminent de a vrsa. Se nsoete cu salivaie i este determinat de relaxarea tonusului musculaturii gastrointestinale dar este indus i psihic. Deoarece greaa se asociaz, de obicei, cu vrsturi, principalele cauze sunt afeciunile digestive cronice ca: ulcerul gastric, stenoza piloric, cancer gastric. Vrsturile reprezint evacuarea prin gur a coninutului stomacal. Voma este un act reflex cu centrul n bulbul rahidian, respectnd n mod obinuit o modalitate de aprare fa de un coninut stomacal duntor organismului. Centrul bulbar primete excitaii nu numai din pereii gastrici, ci i din restul organelor intraabdominale. n aceste cazuri, vrstura nu este un reflex de aprare, ci reprezint un fenomen patologic fiind ncadrat n simptomatologia bolii respective. n momentul vrsturii, musculatura pereilor stomacali, muchii abdominali i diafragmul, se contract simultan. n acelai timp, pilorul se nchide, iar coninutul stomacal ajunge sub presiune la cardia, care se deschide. n urma presiunii intrastomacale, coninutul gastric trece n esofag, apoi n

102

faringe. n acest moment limba este tras n jos, nazo-faringele i laringele se nchid, iar coninutul stomacal este evacuat pe gur. Vrsturile sunt ntotdeauna supravegheate i observate de asistenta medical, ceea ce-i d posibilitatea s urmreasc frecvena, orarul, simptomele premergtoare, cantitatea, coninutul i substanele strine cuprinse n masa evacuat. Asistenta medical trebuie s noteze vrsturile n foaia de observaie, iar coninutul stomacal evacuat l pstreaz pentru a-l arta medicului. Vrsturile se asociaz cu senzaia de plenitudine abdominal, grea, eructaii, gust neplcut, tulburri de tranzit (constipaia). Asistenta medical trebuie s fie atent i s supravegheze tot timpul pacientul i frecvena vrsturilor. Vrsturile prezint uneori o oarecare periodicitate, producndu-se dup mese n ulcerul gastric complicat cu stenoz. Aceste vrsturi sunt tardive i apar la dou- trei ore dup mas, coninnd resturi alimentare nedigerate, secreie gastric acid, mucus, uneori cu miros fetid, vrsturile fiind acide. Vrsturile din ulcerul gastric, aduc de obicei o uurare pacienilor, deoarece vrsturile calmeaz durerile. Cantitatea este variabil, n vrsturile alimentare pacientul vars toat cantitatea alimentelor consumate, iar n cazul stenozei, cantitatea vrsturilor este foarte abundent, mult mai mare dect cantitatea alimentelor consumate, adugndu-se i secreia exagerat a glandelor stomacale, precum i resturi de la alimentaiile anterioare. Apetitul, n general, nu este modificat, dar poate fi uneori crescut sau diminuat. n ulcerul gastric este diminuat pn la anorexie, deoarece pacientul refuz s se mai alimenteze de frica durerilor. Apetitul este un fenomen elementar, de ordin senzorial-olfactiv (nu organic ca foamea), avnd la baz, plcerea de a mnca pentru satisfacia gustativ. Reprezint un fenomen complex, o senzaie rafinat cu elemente olfactive. Fiziologic pentru apetit, rolul principal l joac scoara cerebral, surs de impulsuri contiente i reflex- condiionate. Pacientul ulceros prezint o scdere ponderal pentru c nu se mai alimenteaz, este deshidratat prin pierderea de minerale care sunt evacuate prin vrsturi, este anemic, prezint paloare a feei. Apetitul trebuie supravegheat de asistenta medical, care trebuie s se informeze dac lipsa apetitului este general sau pacientul are anumite alimente preferate sau dac refuzarea alimentelor nu se datoreaz fricii de a mnca. Constipaia este i ea prezent n simptomatologia ulcerului gastric, fiind caracterizat prin eliminarea la intervale mari de timp (2-3 zile) a unor scaune de volum redus i consisten crescut, ca urmare a ncetinirii tranzitului intestinal, lipsa alimentaiei bogat n celuloz, imobilizarea n timpul perioadelor dureroase, deshidratarea. 103

Urmrirea tranzitului intestinal i examinarea sistematic a scaunelor au o deosebit importan pentru stabilirea diagnosticului. De aceea, asistenta trebuie s cunoasc caracterele scaunului normal, modificrile lui patologice, precum i tulburrile aparente n legtur cu actul defecaiei. n constipaie, cantitatea materiilor fecale este redus. Fecalele sunt de consisten normal sau crescut, de volum redus, fr resturi alimentare digerabile. Prin stagnarea coninutului intestinal la nivelul colonului, scaunele se concentreaz i devin tari de consisten neomogen. Scaunul de culoare neagr ca pcura, moale i lucios numit melen, atrage atenia asupra unui ulcer gastr0-duodenal complicat cu hemoragie, hemoragia survenind din poriunea superioar a tubului digestiv. Sngele ajuns n lumenul tubului digestiv este transformat de sucurile digestive, lund aceast culoare neagr. Dac scaunul este amestecat sau acoperit cu snge proaspt, rou sau format numai din snge, hemoragia provine din poriunea inferioar a tubului digestiv. Culoarea normal a scaunului este brun. Aceast culoare este dat de stercobilin, derivat al bilirubinei. Intensitatea culorii este n funcie i de alimentele consumate precum i de consumul de medicamente. Regimul lactat face s apar scaune de culoare mai deschis, chiar galben. Regimul carnat d scaunelor o culoare brun nchis. Alimentele preparate din snge coloreaz materiile fecale n negru, legumele verzi n verde, iar murele, ciocolata, afinele dau scaunelor culoarea lor caracteristic. De asemenea, i numeroase medicamente confer scaunelor o culoare caracteristic. Bismutul coloreaz materiile fecale n brun-negru, fierul n negru-verzui, crbunele n negru mat lipsit de luciu ceea ce-l deosebete de melen. Din acest motiv, asistenta medical trebuie s urmreasc regimul pacientului i trebuie s cunoasc medicamentele pentru a nu da interpretri greite unor modificri lipsite de substrat patologic. 3.3.2 Supravegherea pulsului
Pulsul este expansiunea ritmic, sincron cu btile inimii perceput la comprimarea unei artere pe un plan dur. - evaluarea functiei cardiovasculare - ritmul; frecvena; celeritatea; amplitudinea orice arter accesibil palprii i care poate fi comprimat pe un plan - osos (radial, femural, carotid, temporal, superficial, poplitee). ceas cu secundar; pix rou .

Definie Scop Elemente de apreciat Locuri de msurat Materiale necesare

104

Interveniile asistentei -

pregtirea psihic a pacientului; asigurarea repaosului fizic i psihic 10-15 minute; splarea pe mini; fixarea celor trei degete (index, medius, inelar) pe traiectul arterei; exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vrful degetelor numrarea pulsaiilor timp de un minut; consemnarea valorii obinute pe foaia de temperatur innd cont ca fiecare linie orizontal a foii reprezint patru pulsaii i unirea valorii prezente cu cea anterioar pentru obinerea curbei. la nou-nscut 140 b/min; la adult 65-85 b/min. ritmic; aritmic. Reprezint numrul de pulsaii pe minut. Se poate mpri n dou categorii: tahicardie mai mult de 100 b/min;

Valori normale Ritmicitatea pulsului

Frecvena

bradicardie mai puin de 50 b/min. Pulsul variaz cu temperatura la o cretere a temperaturii cu 1C urmeaz o accelerare a pulsului cu 8-12 b/min. Celeritatea reprezint o cretere a undei pulsatile, urmat de o scdere brusc (puls sltre).

n ulcerul gastro-duodenal complicat cu hemoragie, pulsul este tahicardic i este proporional cu importana hemoragiei, pulsul poate avea valori sub 100, peste 100, peste 120 pe minut. Un semn interesant este diferena ntre frecvena pulsului n decubit i n poziie eznd (o accelerare mare n poziia eznd indic o hemoragie serioas). Pulsul tahicardic mai poate s apar n perioadele dureroase.

3.3.3 Supravegherea tensiunii arteriale

Definiie Tensiunea arterial reprezint presiunea cu care sngele circulant apas asupra pereilor arteriali. Valorile T.A. sunt determinate de:

fora de contracie a inimii care asigur propulsarea sngelui n arborele arterial; elasticitatea i calibrul vaselor; debitul cardiac;

105

vscozitatea sngelui.

Se deosebete o TA maxim sau sistolic care corespunde sistolei ventriculare i o TA minim sau diastolic, care corespunde sfritului diastolei. Scop Diferena dintre aceste dou valori se numete tensiune diferenial. - evaluarea funciei cardiovasculare. - aparat pentru msurarea TA : cu mercur Riva-Rocci sau cu manometru; Materiale necesare - stetoscop biauricular; - tampon de vat; - alcool; - creion rou. - pregtirea psihic a pacientului; - asigurarea repausului fizic i psihic timp de 15 minute; - splarea pe mini; - se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului, sprijinit i n extensie; - se fixeaz membrana stetoscopului pe artera humeral sub marginea inferioar a manetei; - se introduc olivele tetoscopului n urechi; - se pompeaz aer n maneta pneumatic cu ajutorul perei de cauciuc pn la dispariia Tehnica zgomotelor pulsatile; - se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei pn se percepe primul zgomot arterial (care reprezint TA maxim); - se reine valoarea indicat de acul manometrului; - se continu decomprimarea, zgomotele arteriale devin tot mai puternice i se reine valoarea indicat n momentul n care zgomotele dispar, aceasta reprezentnd TA minim; - se noteaz n foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal roie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloana Hg i se unesc liniile orizontale cu liniile verticale i se haureaz spaiul rezultat. - sunt considerate astzi dup O.M.S.: Valorile normale TA maxim 140-160 mm Hg TA minim - 90-95 mm Hg TA nou-nscut 75-50 mm Hg TA adult 120-70 mm Hg Creterea tensiunii sistolice se ntlnete n: hipertensiunea arterial; Patologie blocul cardiac; hipertiroidism. Presiunea diastolic este mai important deoarece reflect presiunea permanent care acioneaz asupra arterelor. De aceea, hipertensiunea diastolic are un prognostic mai grav, aprnd n forme maligne de hipertensiune .

106

n ulcerul gastro-duodenal pacientul hipotensiune arterial datorat deshidratrii vrsturi, transpiraii; n ulcerul complicat cu hemoragie tensiunea arterial dup o cretere scade, dac hemoragia continu o maxim sub Hg indic o hemoragie care continu i este important. Faciesul i greutatea corporal

prezint prin iniial, 10 mm

Expresia feei pacientului poate trda gradul de inteligen al pacientului, precum i anumite stri psihice ca durere, spaim, agitaie, depresie, indiferen, oboseal. n ulcerul gastro-duodenal faciesul este caracteristic cu cianoza regiunii molare, accentuarea anurilor nazo-labiale, faa este acoperit cu sudori reci, ochii nfundai i nconjurai de cearcne albastre, facies suferind, deshidratat. Expresia faciesului poate s se schimbe relativ repede n raport cu modificrile strii pacientului, din acest motiv este foarte important supravegherea fizionomiei pacientului. De asemenea, asistenta medical trebuie s supravegheze aspectul general al pacientului: aspectul i culoarea tegumentelor i mucoaselor care prezint paloare, transpiraie, precum i greutatea corporal. Cunoaterea greutii corporale este important pentru aprecierea strii de nutriie a pacientului, pentru stabilirea necesitii dozei terapeutice de medicamente, pentru stabilirea necesitii calorice a organismului ct i pentru urmrirea evoluiei bolii. Cntrirea pacienilor se face cu balanele antropometrice, care sunt balanele de tip decimal cu cursor i greuti fixe. Cntrirea se face totdeauna dimineaa pe nemncate dup ce pacientul a avut scaun i a urinat avnd aceeai hain de spital i dac este posibil cu acelai cntar. Pacienii se cntresc la internare, apoi de dou ori pe sptmn, precum i n ziua externrii. n ulcerul gastro-duodenal, pacientul prezint scdere n greutate datorit pierderilor mari de lichide prin vrsturi, transpiraii, indicnd un grad de deshidratare a pacientului. Cntrirea este obligatorie n timpul tratamentului, trebuie numrat ingestia de lichide i diureza. Greutatea corporal a pacientului va fi notat de ctre asistenta medical, zilnic, n foaia de observaie. De asemenea, pacientul ulceros prezint o scdere n greutate i datorit nealimentrii care provoac dureri, pacientul prezint un apetit crescut i mnnc bine iar la apariia durerilor provoac singur vrsturi. 107

3.3.4 Supravegherea temperaturii

Temperatura corpului se menine constant (36.7-37.4 C) datorit unui echilibru ce se stabilete n organism ntre procedura de cldur (termogeneza) i pierderea ei (termoliza). Definiie Producerea de cldur este rezultatul arderilor prin procese oxidative generatoare de cldur, din dezintegrarea aminoacizilor, lipidelor i glucidelor. Termoliza este rezutatul unor procese fizice Scop (radiaia, conducia, evaporarea apei). - evaluarea funciei de termoreglare i termogenez. - axial; - plica inghinal; - cavitatea bucal; - rect; - vagin. - termometru maximal cu mercur; - tampoane de vat i comprese de tifon; - tvi renal; Materiale necesare - recipient cu soluie dezinfectant; - lubrefiant (vaselin); - alcool medicinal; - creion albastru; Etapa de execuie - ceas. - pregtirea psihic: se anun pacientul; poziia decubit dorsal confortabil cu capul pe pern. - pregtirea materialelor: se scoate termometrul din soluia dezinfectat; se cltete i se terge cu o compres; se scutur; se verific dac este n rezervor mercurul. - tehnica: se ridic braul pacientului i se terge axial prin tamponare cu prosopul pacientului; se aeaz termometrul cu rezervorul de mercur n centrul axilei, paralel cu toracele; se apropie braul de trunchi, cu antebraul flectat pe suprafaa anterioar a toracelui, dac pacientul este slbit, agitat precum i la copii, braul va fi meninut n aceast poziie de ctre asistent; termometrul se menine timp de 10 minute; dupa terminarea timpului de meninere a termometrului, acesta se scoate, se terge cu o compres; se citete gradaia la care a ajuns mercurul;

Loc de masurare

108

 se spal termometrul, se scutur i se introduce n recipientul cu soluie dezinfectant. - se noteaz valoarea obinut pe foaia de temperatur; - notarea unui punct pe vertical, corespunztor datei i timpului zilei, socotind pentru fiecare linie orizontal a foii dou diviziuni de grad, se unete valoarea prezent cu cea anterioar, pentru obinerea curbei termice. Interpretarea rezultatelor: temperatura normal 36-37C subfebril 37-38 C Notarea grafic febr moderat 39-40 C hiperpirexie 40-41 C n mod curent temperatura se msoar dimineaa, ntre orele 6-7 i seara ntre orele 18-19. Temperatura normal prezint oscilaii fiziologice n funcie de: or mai crescut seara; vrst la nou-nascui i copii mici 36,1-37C variaiile de temperatur de seara sunt mai mari la tineri dect la btrni; sex temperatura la femei este variat, n momentul ovulaiei se produce o cretere de temperatur de 0,3-0,4C sau n timpul sarcinii; exerciii fizice.

3.3.5 Supravegherea respiraiei

Respiraia este funcia prin care se asigur continuu i adecvat att aportul de O2 din Definiie aerul atmosferic pn la nivelul care l utilizeaz ct i circulaia n sens mers a CO2, produs al metabolismului celular. - evaluarea funciei respiratorii a pacientului fiind un indiciu al evoluiei bolii, al Elemente de urmarit Interveniile asistentei apariiei complicaiilor. timpul respiraiei; amplitudinea micrilor respiratorii; ritmul; frecvena. ceas cu secundar; creion verde; foaia de temperatur. aezarea pacientului n decubit dorsal; plasarea minii, cu faa palmar pe torace; numrarea inspiraiilor timp de un minut, consemnarea valorii obinute printr-un punct pe foaia de temperatur (fiecare linie orizontal reprezint doua respiraii); unirea cu o linie a valori prezente cu cea anterioar pentru obinerea curbei.

Scop

Materiale necesare

109

Valori normale -

la nou-nascut 35-50 resp/min; la 2 ani 25-35 resp/min; la 12 ani - 15-25 resp/min; la adult 14-20 resp/min; la btrni -15-25resp/min.

110

3.4 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N STABILIREA DIAGNOSTICULUI MEDICAL

Diagnosticul medical reprezint stabilirea bolii prin culegerea unor date despre boal care se efectueaz prin anamnez, examen clinic i examen paraclinic. O anamnez ordonat, sistematizat, furnizeaz aproximativ jumtate din elementele necesare diagnosticului. Examenul clinic n completarea interogatoriului ofer date importante i mpreun cu explorrile paraclinice, pot orienta spre boala respectiv i precizarea diagnosticului. Un examen clinic corect efectuat permite uneori s se stabileasc diagnosticul fr alte explorri paraclinice sau folosind testele cele mai specifice. Explorrile, cnd sunt posibile, sunt menite s completeze informaiile obinute prin anamnez i examen clinic. Examenele de laborator completeaz datele obinute prin examen clinic, prelungesc acuitatea simurilor, dar nu le pot nlocui, ele neavnd valoare dect asociate cu clinica. Aadar, stabilirea unui diagnostic presupune o munc continu pentru acumularea teoretic i practic de cunotine, o explorare dictat de examenul clinic i un raionament corect, diagnosticul medical fiind o etap special n ngrijirea pacientului, de corectitudinea lui depinznd eficiena tratamentului instituit. Elementele care stau la formarea unui diagnostic corect sunt: anamneza; examen obiectiv examen clinic i paraclinic.

3.4.1 Anamneza reprezint discuia cu pacientul sau cu aparintorii acestuia i ocup un loc deosebit prin informaiile obinute. Ca n orice tip de anamnez discuia cu pacientul trebuie, fcut sistematic, cu mult tact i chiar discreie, i trebuie s cuprind motivele de internare dezvoltate n istoricul bolii, antecedentele personale i heredocolaterale, precum i condiiile de munc. Cnd se stabilete istoricul bolii, cel mai bine este ca pacientul s fie lsat s-i expun n mod spontan i personal cu propriile mijloace de exprimare suferinele care au determinat prezentarea la medic. Astfel se poate obine o idee de ansamblu asupra tulburrilor i organului implicat. Istoricul bolii trebuie s precizeze cteva elemente eseniale: modul de debut; simptomele de debut i eventualele relaii existente ntre ele, arsur, greutate, jen, balonare; 111 natura durerilor, localizarea i iradierea lor, intensitatea cu care sunt resimite de pacient, sub form de

 precizarea orei sau orelor la care apare suferina, dac are legtur cu mesele; dureri precoce sau tardive, intereseaz i alte circumstane poziia pacientului n cazul durerilor sau celor care survin n timpul nopii; evoluia simptomelor n timp, cu precizarea eventualelor simptome aprute ulterior care pot avea semnificaia unor complicaii, calendarul durerilor sau evoluia lor n cursul anilor, periodicitatea ulceroas iniial care este nlocuit de dureri constante, permanente, cnd ulcerul penetreaz n pancreas, vrsturile care apar rareori inial devin aproape zilnice cnd se stenozeaz pilorul. Numai precizarea prin anamnez a debutului simptomelor duce la diagnosticul stadiului actual de boal. Pacientului trebuie s i se adreseze ntrebri neutre pentru a nu-i sugera suferine pe care nu le are. De exemplu: n ce perioad a zilei nu v simii bine sau cum suportai dulciurile, oule, condimentele. n cursul discuiei trebuie reinute numai afirmaiile foarte frecvente repetate ca senzaiile de gaze, balonare, arsuri, dureri abdominale. De asemenea, trebuie n mod sistematic s se rein datele: evoluia greutii (ngrare sau slbire), cutnd s se precizeze dac slbirea este consecutiv unui regim sau involuntar i aflarea cauzelor; funcia intestinal, dac scaunul este zilnic, spontan sau consecutiv unui laxativ sau nu are scaune frecvente (constipaie); dac aspectul scaunului este format, moale, dac conine mucus, snge; intolerane alimentare. n interogatoriu se va urmri, de asemenea, dac pacientul a urmat vreun tratament ct i eficacitatea acestuia asupra acuzelor prezente. Ulcerul gastro-duodenal este caracterizat prin crize separate de intervale lungi, uneori de luni de zile, de stri de bine, indiferent de alimentele consumate. Dac anamneza reuete s efectueze un astfel de calendar va fi foarte sugestiv i d informaii foarte valoroase despre boal. Exist situaii n care anamneza bine fcut furnizeaz informaii mai valoroase uneori dect cele obinute n urma explorrilor radiologice i funcionale. Exist o situaie n care valoarea anamnezei este decisiv n stabilirea diagnosticului: ulcerul gastric fr ni, prezena unui istoric caracteristic de ulcer orarul, localizarea i mai ales calendarul durerii formeaz un tablou patologic, n timp ce examenul radiologic nu deceleaz nici o modificare gastric; radiologul nu are dreptul s pun diagnostic de ulcer pe semne indicate sau pe imagini nesigure. 112

Antecedentele personale au o deosebit valoare diagnostic i sunt: fiziologice; patologice.

Cele fiziologice au importan i dau date despre dezvoltarea, alimentaia, activitatea, condiiile de locuit, bolile pe care le-a avut n adolescen pacientul. Cele patologice se refer la bolile pe care le-a avut n viaa sa pacientul i la complicaiile ulcerului (hemoragie digestiv, perforaia, stenoza, malignizarea pentru localizarea gastric). Antecedentele heredocolaterale dau informaii asupra capitolului biologic, al terenului pacientului ajungnd la punerea diagnosticului, intereseaz bolile pe care le-au avut rudele de gradul I. Pentru patologia digestiv ereditatea are importan, n principal n sensul predispoziiei spre anumite boli i anumite obiceiuri alimentare care ar favoriza anumite boli. n ceea ce privete predispoziia spre o anumit boal digestiv este cunoscut faptul c se descriu familii cu boal ulceroas, rezultnd importana precizrii antecedentelor heredocolaterale, care pot avea valoare orientativdiagnostic. Condiiile de via i munc Obiceiurile alimentare pot duce la boala ulceroas astfel: alimentaia bogat n celuloz, cruditi, condimente, mncare prea fierbinte sau prea rece, abuzuri de cafea, alcool, acestea reprezentnd factori iritani pentru mucoasa digestiv; de asemenea, mesele neregulate, masticaia grbit sau insuficient (uneori datorit suferinelor dentare sau bucale), regimurile alimentare unilaterale (prin religie sau dup regiunea geografic). Toxinele neprofesionale abuzul de alcool, fumatul care are efecte negative la toate nivelele organismului, mai ales la nivelul gastric. Regimul de via necorespunztor are numeroase implicaii n boala ulceroas astfel:

viaa sedentar predispune la constipaie; starea de nervozitate, agitaie, nelinite pot avea consecine negative.

Condiiile de munc, unele profesii cu stres sau chiar activitile de noapte, atrag dup ele mese neregulate care reprezint factorii ce favorizeaz boala ulceroas.

Anamneza este ntocmit de medic, dar asistenta medical este cea care sesizeaz la internare sau pe parcursul acesteia unele cauze necomunicate, cci cel mai adesea pacienii comunic mai uor cu asistenta medical dect cu medicul.

113

3.4.2 Examenul obiectiv, arat de obicei o stare general bun, tipul constituional n ulcerul gastric este astentic cu constipaie cornic, facies ulceros eritermic (exces de factor antianemic intrinsec) sau palid, nelinitit n tulburri de somn, scdere de greutate, paloare a tegumentelor. 3.4.3 Examenul clinic urmrete 4 procese: 1. Inspecia se execut n decubit dorsal, confortabil, cu capul i trunchiul, cu membrele inferioare n uoar flexie, sprijinite cu toat talpa pe pat. Asistenta medical are grij ca pacientul s fie aezat n poziie corespunztoare, l ajut s se dezbrace i asigur abdomenul pentru inspecie. Asistenta comunic cu pacientul, l ncurajeaz i l ajut ori de cte ori este nevoie. Inspecia se realizeaz i n ortostatism. Inspecia urmrete: forma, volumul, poziia i aspectul pielii abdomenului, cicatrice ombilical, micrile peristaltice, participarea abdomenului la micrile respiratorii. Inspecia este fcut de medic mpreun cu asistenta medical. Faciesul pacientului este caracteristic bolii ulceroase, prezint accentuarea anurilor nazolabiale, cianoza regiunii molare, facies cu gracilitate. La inspecie se poate observa un pacient cu un abdomen imobil, care evit orice micare, respiraia lui fiind superficial de tip taractic, superior, nu poate tui n ulcerul perforat abdomen n pirog, semn de abdomen acut cicatricial. Inspecia abdomenului poate evidenia deformri datorit existenei unor formaiuni tumorale, a unor organe mrite de volum, dar dup modul n care pacientul indic sediul durerii i inspectnd cu pumnul o uoar presiune apsnd epigastrul se declaneaz o criz ulceroas ceea ce indic boala ulceroas. 2. Palparea reprezint timpul principal al examenului clinic i se efectueaz n decubit dorsal, lateral i ortostatism. Asistenta medical trebuie s poziioneze pacientul corect pentru ca el s-i relaxeze complet peretele abdominal; ea comunic cu el, l ncurajeaz cu blndee, rbdare iar pacientul trebuie s dea dovad de nelegere, cooperare i s evite micrile brute.

114

Se realizeaz o palpare bimanual cu minile apropiate sau alturate meninute paralel, mai rar palpnd cu vrful degetelor; aceast palpare bimanual superficial exploreaz o suprafa mai mare, iar profund se poate efectua cu minile suprapuse. Palparea monomanual care face o explorare mai amnunit, palparea fcndu-se sistematic i ncepnd dintr-o zon nedureroas cu o palpare superficial i apoi profund. Palparea se execut cu minile curate, splate nainte i dup. Asistenta medical are grij ca pacientul s stea confortabil, i creeaz o bun vizibilitate i iluminare a regiunilor care sunt examinate. Palparea abdominal poate constata: mrirea de volum a unor organe sau prezena unor formaiuni tumorale n care se stabilesc repere semiologice: poziia anatomic, forma, conturul, consistena, sensibilitatea i mobilitatea organelor, precum i apariia durerii provocate, n formele hiperalgice apare hiperestezie cutanat la nivelul regiunii epigastrice. La palparea abdomenului, n ulcerul perforat se produce contractur abdominal care nu mai permite palparea profund, aceast contractur generalizat prezint abdomen de lemn; contractura apare n primele ore dup perforaie n etajul superior al abdomenului, ulterior pe msura avansrii perforaiei apare peritonita. Se poate decela sediul durerii maxime prin palparea blnd i sistematic, sediul durerii corespunznd sediului perforaiei. n cazul stenozei pilorice se poate palpa la nivelul epigastrului un stomac contractat, care n stadii avansate, musculatura peretelui gastric devine aton. Prin palpare se apreciaz i gradul de sensibilitate a unor puncte dureroase abdominale: punctul gastric este situat la unirea treimii superioare cu treimea medie a liniei xifoombilicale, este dureros n suferinele ulceroase; punctul solar este situat la unirea treimii medii cu treimea inferioar a liniei xifoombilicale, este dureros n boala ulceroas, gastrit. 3. Percuia se realizeaz prin intermediul a dou degete, unul joac rolul de nicoval, altul de ciocan, punnd n vibraie organele pacientului. n mod normal, cea mai mare parte a abdomenului este ocupat de organe cu coninut aeric (stomac, intestin, colon), sunetul de percuie obinut este timpanismul a crui tonalitate depinde de dimensiunile, regularitatea i coninutul organului percutat. 115

Modificri patologice sunt: hipersonoritate care apare n aerogastrite, dilataia acut a stomacului, meteorism; matitatea sau submatitatea apar cnd intestinele sunt pline de materii fecale n constipaie, formaiuni abdominale voluminoase lipsite de coninut aerian care vin n contact cu peretele abdominal. Percuia abdomenului n ulcerul perforat este dureroas pentru pacient, poate pune n eviden prezena revrsatului peritoneal cu malitate pe flancuri eventual deplasabil. 4. Auscultaia poate aduce date valoroase n sprijinul diagnosticului. Ea se realizeaz cu ajutorul stetoscopului i se ascult organele toracico-abdominale. n mod normal se aud zgomote hidroaerice neregulate, de intensitate i tonalitate difuz, date de activitatea peristaltic a intestinului. Prin auscultaie se poate constata o absen complet a zgomotelor intestinale, (n peritonita avansat), sau o accentuare a zgomotelor intestinale care coincid cu intensificarea durerii. Colaborarea la examinarea clinic a pacientului, este una dintre sarcinile importante ale asistentei medicale. Ajutorul acordat medicului i pacientului n cursul examinrii clinice degraveaz pe pacient de eforturi fizice; asistenta previne o serie de suferine inutile pacientului, contribuie la crearea unui climat favorabil ntre pacient i medic, face accesibil medicului explorarea tuturor regiunilor organismului servindu-l cu instrumentarul necesar, toate acestea intervenind pentru scurtarea timpului expunerii pacientului n stare grav la traumatismul examinrilor. Sarcinile asistentei medicale n pregtirea i asistarea unui examen clinic medical sunt: pregtirea psihic a pacientului, adunarea, verificarea i pregtirea instrumentarului necesar, dezbrcarea i mbrcarea pacientului, aducerea pacientului n poziiile necesare, deservirea medicului cu mnui i instrumente, ferirea pacientului de traumatisme i rceal, aezarea pacientului n pat dup examinare. 3.4.4 Examenul paraclinic este menit s completeze informaiile obinute prin anamnez i examen clinic. Explorrile paraclinice confirm diagnosticul de ulcer gastric prin: examen clinic cu tranzit bariat, radiografie; examen endoscopic; examen funcional aciditatea secreiei gastrice; examen de laborator reacia Addler (examen coprologic). 116

Examen radiologic este fundamental pentru diagnostic. Examenul radiologic este cea mai veche i mai frecvent utilizat explorare imagistic. Aparatele moderne de radiologie efectueaz att radiografii ct i radioscopii (fluoroscopii) i sunt prevzute cu intensificator electronic de imagine i un sistem de televizare a acestora. Avantajele principale in de imaginile anatomice foarte bune, costul relativ moderat (comparativ cu alte explorri imagistice), montarea n spaii relativ mici i posibilitatea realizrii sub forme utilizabile: la patul bolnavului, n sli de operaie, camera de gard ca i existena unui numr suficient de specialiti care s le poat folosi n diferite tipuri de localiti i aglomerri urbane. Principalul dezavantaj este reprezentat de radiaia ionozant la care este expus bolnavul i personalul tehnic i medical. Radiografia precizeaz forma anatomopatologic, etiologia i este un mijloc de prognostic prin aprecierea imaginilor n perspectiv. Este, de asemenea, indispensabil pentru formularea indicaiilor terapeutice ct i pentru verificarea eficienei acestora, mai ales n ceea ce privete tratamentul chirurgical. Permite nregistrarea unor detalii structurale de finee, oferind o mare cantitate de informaii, iar obiectivarea pe filmul radiologic a imaginii permite urmrirea evoluiei unui proces patologic. Imaginile obinute vor fi citite fie direct pe clieu, fie indirect prin msurarea unor parametri (axe, unghiuri, distane) cu ajutorul unui goniometru sau a unei rigle. Semnele pentru ulcer apar la nivelul micii curburi i n regiunea cardiei. Semnul de certitudine este nia, o umbr n plus dat de bariul ingerat. n absena niei se caut semne radiologice indirecte: pliuri convergente ale mucoasei spre ni, spasme persistente, tranzit bulbar accelerat. Dac durerea este semnul clinic cardinal, nia ca semn direct are aceeai importan n diagnosticul radiologic. Expresie a substanei baritate la nivelul ulceraiei, nia poate mbrca aspecte diferite n funcie de localizare (curburi, fee), dimensiuni i profunzime. Localizat cel mai des pe mica curbur, este vzut din profil n afara conturului gastric, ceea ce o difereniaz de nia malign (dispus n conturul gastric).

117

Morfologic nia de profil (curbura) poate s apar sub mai multe forme: nia mic triunghiular sub forma unui spicul; nia de talie medie cu sau far halou clar n jur; nia pedicular, care apare ca un diverticul la nivelul micii curburi, legat de stomac printr-un pedicul subire (are ntotdeauna semnificaia unui ulcer penetrant); nia Haudek tipic cu cele 3 nivele (bariu lichid de secreie i aer, proprie numai ulcerului gastric); nia gigant, al crui diametru depete 5 cm care este, de obicei, expresia unei penetraii vechi cu distrucia peretelui gastric, astfel nct fundul ulcerului este constituit din parenchimul organului penetrat (ficat, pancreas, regiunea celiac). Astfel de nie se ntlnesc la oameni vrstnici i apar pe fondul unor defecte importante de irigaie (pe fond ateromatos), ridicnd mari probleme de diagnostic diferenial cu cancerul. Rolul asistentei medicale n efectuarea radiografiilor, este acela de a anuna pacientul asupra importaei examinrii i de a-l informa c este o prob nedureroas i a crei reuit rezult din buna colaborare a pacientului cu medicul radiolog. Este avertizat asupra necesitii meninerii unor poziii speciale ale membrelor inferioare i corpului, pe timp limitat, fr a executa micri n acest timp. Asistenta medical intervine n situaii speciale, prin imobilizarea pacientului n poziia cerut de medic, cnd capacitatea de nelegere a acestuia este afectat. Asistenta medical are deci, rol, n pregtirea psihic i fizic a pacientului. Asistenta medical din secie, asigur transportul i ajut pacientul la serviciul de radiologie, n raport cu posibilitile acestuia de deplasare i mobilizare. Dac acest lucru nu este posibil, pregteste materialul necesar i radiografia se va executa la patul bolnavului, cu aparatele portabile, asigurnd condiii optime i protejnd ceilali bolnavi prin folosirea paravanelor.

118

Transportul se face cu cruciorul / brancarda, n funcie de gravitatea afeciunii sale, trecerea din acestea pe masa de examinare fcndu-se cu atenie i blndee pentru a nu crea alte suferine bolnavului. n timpul examinrii asistenta medical va purta echipament de protecie. Filmele vor fi pstrate n condiii care s le protejeze de zgrieturi sau deteriorri i ataate la FO a bolnavului. Cu toate c examenul cu bariu este mai ieftin dect endoscopia i mai puin agresiv, el prezint unele dezavantaje importante, ca instrument de diagnostic. n primul rnd, examenul cu bariu nu furnizeaz date att de exacte ca endoscopia. Nu este eficace mai ales n evidenierea unor ulceraii foarte mici, nici pentru precizarea dimensiunii i a profunzimii unui ulcer. Durata iradierii depinde de tipul de ulcer suspectat de radiolog, totui ntreaga procedur nu va depi 10-15 minute. Deoarece sulfatul de bariu poate produce constipaie, se recomand de ctre medic administrarea de laxative, sau se recomand consumarea de alimente bogate n esut fibros pentru a evita constipaia i ingerarea unor cantiti mai mari de lichide. Examenul endoscopic este metoda de examinare a organelor cavitare prin vizibilitate direct pe dinuntru cu ajutorul unor instrumente numite endoscoape. Endoscopia digestiv superioar definete explorarea vizual, din interior a esofagului i stomacului. Esena oricrei endoscopii este ptrunderea n organul cavitar, cu un instrument tubular prevzut cu surs de lumin proprie i un sistem optic pentru efectuarea observaiilor. Tubul, odat introdus n organul cavitar, poate fi utilizat i pentru alte scopuri ca: recoltri bacteriologice, histopatologice, introducere de substan medicamentoas, ndeprtare de corp strin. n acest fel endoscopia are un scop dublu: explorator i terapeutic. Endoscopia digestiv superioar introducerea i extinderea endoscopiei au vizat n primul rnd diagnosticarea ulcerului. Endoscopia este o metod care permite vizionarea direct a diferitelor zone interioare ale corpului. Se folosete pentru diagnostic i, uneori, n scop terapeutic.

119

Noua generaie de endoscoape utilizeaz fibre optice, n locul acestora, endoscopul este prevzut, captul lui, cu un minuscul videoAcest cip trimite retrosemnale spre monitor, transform specialistul. Pentru examenul endoscopic, la unde n acestea imagini se ale

nu mai la cip.

interiorului gastric, pe care le poate

vedea

recomandarea medicului, asistenta medical va administra anestezicul, va poziiona pacientul pe masa de examinare, va pregti materialele i instrumentele sterile, va efectua clisma evacuatorie n seara precedenta examenului. Endoscopia utilizat astzi i la noi mai frecvent este practic explorarea indispensabil n ulcerul gastric, din urmatoarele raiuni: ngduie examinarea direct (vizualizarea) leziunii, oferind preioase informaii asupra morfologiei leziunii, a peretelui i a pliurilor gastrice din vecintate; permite prelevarea biopsiilor multiple dirijate din marginile i fundul ulceraiei; face posibil explorarea n ntregime a stomacului, relevnd astfel o serie de leziuni asociate sau concomitente. Explorarea bolnavilor ulceroi a ctigat foarte mult n ultimele decenii prin introducerea procedeelor endoscopice. Gradul de fiabilitate ridicat (95%) cu posibilitatea vizualizrii leziunilor superficiale, obinerea unui diagnostic rapid n condiii de urgen ca i posibila asociere a unui gest terapeutic, fac ca examenul endoscopic s fie considerat de muli clinicieni ca primordial n explorarea bolnavilor cu o suferin gastric. Indiferent de afeciunea pacientului, examenele de laborator curente sunt obligatorii pentru completarea examenului clinic i aprecierea exact a strii de sntate a pacientului: HLG, glicemie, VSH, examen sumar de urin. Explorarea sngelui Tehnica de recoltare a sngelui pentru examene biochimice i VSH
Obiectivele procedurii

determinarea componentelor biochimice ale sngelui n vederea aplicrii msurilor competente n timp util n cazul modificrilor patologice; cercetarea prezenei sau absenei anticorpilor n serul pacientului pentru diagnosticarea bolilor infecioase;

120

Pregtirea materialelor

determinarea rapiditii cu care se produce sedimentarea hematiilor pe fundul eprubetei din sngele necoagulabil lsat n repaus. tava medical/crucior; sering de 2ml i 5 - 10 ml i ace sterile sau holder cu ac dublu;

stativ cu tuburi vacuette simple sau cu gel (capac rou, negru); soluie dezinfectant, tampoane de vat, mnui de unic folosin, garou, muama, tvi renal, recipiente pentru colectarea deeurilor.

Pregtirea pacientului

informai i explicai pacientului procedura; obinei consimmntul informat; ncurajai i susinei pacientul; atenionai pacientul s nu mnnce i s stea n repaus la pat; poziionai pacientul n funcie de starea sa (eznd sau decubit dorsal) cu mna sprijinit ca pentru puncie venoas;

Efectuarea procedurii

alegei vena cea mai turgescent. Prin metoda vacuette: splai minile / dezinfectai / mbrcai mnui de protecie; montai acul dublu la holder prin nurubare ndeprtai cauciucul de pe partea superioar a acului; aplicai garoul; puncionai vena; fixai tubul vacuette n care se gsete gel destinat recoltrii pentru examen; umplei pn la semn recipientul cu snge cca 10 ml; retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool i comprimai locul 2-3 min. aezai pacientul n poziie comod; observai faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului. colectai deeurile n recipiente speciale conform PU; ndeprtai mnuile; splai minile. notai procedura n dosarul/planul de ngrijire. etichetai eprubeta sau vacutainerul pentru laborator; completai fia de laborator;

ngrijirea pacientului Reorganizarea locului de munc

Notarea procedurii Pregtirea produsului laborator pentru

121

transportai imediat produsul la laborator. Dac produsul se trimite n alt instituie pentru prelucrare, se menioneaz pe buletin i unitatea care trimite. Produsele recoltate se vor transporta imediat de asistent la laborator, pentru a evita alterarea lor.

Explorarea renal Analiza simpl de urin va da informaii asupra strii funcionale a rinichilor. Prezena de glucoz n urin poate sesiza un diabet necunoscut (boala care trebuie tratat foarte corect naintea i n timpul efecturii interveniei chirurgicale). Examenul sumar de urin poate furniza date asupra homeostaziei organismului ct i asupra strii funcionale a rinichilor. Examenul urinei se face din prima urin de diminea n recipiente curate. Tehnica de recoltare a urinei pentru examen sumar de urin
Obiectivele procedurii
-

determinarea densitii, ph-ului, glucozei, albuminei, urobilinogenului; examinarea sedimentului urinar; informeaz asupra strii funcionale a rinichilor, ct i a ntregului

Pregtirea materialelor

organism. - tav medical/crucior;

-

recipient curat i uscat sau steril pentru femeie; sering i ace sterile, tampoane cu alcool; pens pentru clamparea sondei - cnd mostra de urin (10 ml) este recoltat pe sond demeure; mnui de cauciuc pentru manipularea urinei. informai pacientul contient; explicai-i procedura n termeni accesibili; obinei colaborarea; efectuai toaleta genito-urinar la femeie. explicai pacientului care-i recolteaz singur urina; s-i spele minile, s foloseasc mnui de cauciuc; s se aeze ntr-o poziie n care jetul urinar s fie dirijat n recipient: ortostatism la brbat i poziie eznd la femeie; s colecteze 10 ml urin direct n recipient; s aeze capacul pe gura recipientului dup recoltare; s-i spele minile;

Pregtirea pacientului

Efectuarea procedurii

Reorganizarea

- s eticheteze recipientul cu: numele i prenumele pacientului. - colectai materialele folosite n containere speciale;

122

locului de munc Notarea procedurii

splai-v minile dup ndeprtarea mnuilor. notai procedura n dosarul/planul de ngrijire; data i ora recoltrii.

3.4.5Examenul funcional al aparatului digestiv are ca scop de a stabili capacitatea funcional a

segmentelor acestui aparat, precum i al ansamblului su. Explorarea funcional a tubului digestiv prevede studiul digestiei propriu zise, transportul alimentelor n cursul digestiei prin tubul gastro-intestinal, absorbia lor i n final evacuarea rezidurilor. Tubajul gastric urmrete explorarea funciilor secretoare, evacuatoare i chimice ale stomacului i punerea n eviden a unor elemente patologice ale coninutului stomacal formate pe loc sau ajunse n stomac n mod secundar prin nghiire. Tubajul se poate executa pe stomacul gol sau prin provocarea secreiei gastrice de excitani alimentari sau medicamentoi. naintea nceperii probei, pacientul nu mnnc nimic, ncepnd din seara zilei anterioare, nu bea ap, nu fumeaz i nu ia medicamente care ar putea influena secreia gastric. Tubajul se execut dimineaa ct mai devreme, fiindc mai trziu dup aducerea alimentelor n salon pentru restul pacienilor, excitanii olfactivi i vizuali, precum i senzaia de foame pot produce o hipersecreie de suc gastric. Dac pacientul sufer de o insuficien de evacuare a stomacului, nainte de tubaj i se face o spltur stomacal. Pentru studiul dinamicii funciilor secretoare i de evacuare a stomacului se folosete sonda Einhorn. Introducerea sondei se face pe nemncate; dup ce sonda a ajuns n stomac i situaia ei a fost verificat, se aspir cu o siring de 20 ml coninutul stomacal existent numit reziduu nocturn. Poate dura 5-10 minute. Dup golirea complet a stomacului se nlocuiete seringa de la captul sondei cu o plnie prin care se introduce o soluie similar cu scopul de a excita secreia gastric. Soluiile se coloreaz cu 2-3 picturi cu albastru de metilen pentru a putea urmri diluarea lichidului excitant prin sucul gastric secretat i evacuarea lui din stomac. Dup introducerea soluiei excitante se nchide cu o pens hemostatic extremitatea liber a sondei i asistenta atrage atenia pacientului s nu mai nghit saliva i s o scuipe n tvia renal. Se extrag din 10 n 10 minute cte 10 ml din coninutul stomacal recoltnd fiecare mostr ntr-o eprubet separat. Culoarea mucoaselor devine din ce n ce mai deschis pe msur dilueaz cu sucul gastric secretat. Extragerea se continu pn ce lichidul devine complet decolorat. Timpul scurs de la introducerea soluiei colorate pn la dispariia ei din stomac, reflect funcia evacuatoare a stomacului. 123 ce se

Din momentul dispariiei colorantului se continu extragerea sucului n acelai ritm, aspirnd ns de fiecare dat tot coninutul gastric i recoltndu-l n tuburi separate. Asistenta medical trimite seria mostrelor la laborator pentru determinarea aciditii libere combinate i totale. Examenul aciditii secreiei gastrice are o valoare mai mare cnd este fcut cu histamina Kay care arat: normo sau hipoaciditate n ulcerul gastric DAB < 2mEq / h DAM < 20 mEq / h Valorile normale sunt: debit acid bazal - DAB = 2mEq / h;

debit acid maximal - DAM = 20 mEq / h. Dup introducerea sondei n stomac se aspir coninutul gastric la intervale de 15 minute de 2 ori, dup care se administreaz pacientului un antihistaminic injectabil Romergan, pentru a preveni un eventual oc histaminic. ntruct romerganul nu influeneaz secreia gastric, suma celor patru mostre recoltate reprezint secreia bazal de veghe sau debitul acid bazal. Se injecteaz pacientului 0,04 mg de histamin acid fosfat pe kg corp, dup care se continu extragerea coninutului stomacal din 15 n 15 minute, nc 2 ore. Mostrele se determin cantitativ i i se dozeaz aciditatea liber i total. Histamina este excitantul cel mai puternic al secreiei stomacale, din acest motiv cu ajutorul lui se poate determina dac o aclorhidrie (constant la examinarea secreiei gastrice de baz) este organic, ireversibil sau funcional. n general se ntlnete normoaciditate n ulcerul gastric. Acest examen este indicat, pentru diagnosticul diferenial al ulcerului gastric de cancerul gastric, precum i pentru diagnosticul sindromului Zollinger Ellison.

124

3.4.6 Examenul coprologic prin reacia Adler realizeaz evidenierea i prezena hemoragiilor oculte n materiile fecale. Recoltate corect sunt prezente n perioade de activitate ale ulcerului gastric i absente n perioade de acalmie. Examenul este concludent numai dac nu exist o alt cauz de sngerare pe ntregul tract digestiv i dac s-a inut un regim strict lactat timp de trei zile. Examenul poate fi pozitiv n perioada evolutiv, ns rezultatul negativ nu infirm diagnosticul. Recoltarea materiilor fecale se face, fie dup defecarea spontan, fie dup administrarea unor substane purgative sau clisme. Este foarte important ca fecalele trimise pentru analize de laborator s nu fie amestecate cu urin, bariu dup examene radiologice, grsime provenit dup supozitoare sau purgative. Materile fecale se recolteaz n vase curate i uscate, avnd grij ca vasul s nu conin urme de substane antiseptice sau urin, care pot falsifica rezultatele. Pentru punerea n eviden a sngelui, pacientul trebuie pregtit printr-un regim: timp de 3 zile pacientul ine un regim lipsit de carne, pete, legume, cacao, ptlgele roii, vin rou. Regimul este alctuit numai din lapte i finoase. n acelai timp, pacientul nu trebuie s ia medicamente care conin fier i nu fac sondaje gastrice, extracii dentare sau alte intervenii n gur sau pe faringe.

125

3.5 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N APLICAREA TRATAMENTULUI

Tratamentul bolnavilor ulceroi este dietetic i medicamentos. Un rol important n ngrijirea i tratarea bolnavului ulceros l are alimentaia. Regimul alimentar nu trebuie s fie un regim ablon, ci trebuie individualizat i adaptat stadiului n care se afl boala. Dieta trebuie s protejeze mucoasa gastric din toate punctele de vedere:

protecia mecanic n care alimentele trebuie s fie bine mestecate, bine frmiate n piureuri, tocate sau rase; protecia termic n care alimentele nu trebuie s fie prea fierbini sau prea reci; protecia chimic n care alimentele nu trebuie s fie iritante, s nu excite secreia clorhidro-peptic, s nu stagneze mult timp n stomac.

3.5.1 Tratamentul igieno -dietetic Regimurile dietetice sunt foarte variate, alctuirea i prescrierea lor se face de ctre medic iar asistenta medical trebuie s cunoasc bazele alimentaiei dietetice, s se orienteze printre variatele i multiplele regimuri de alimentaie i s tie s aplice n mod just cunotinele sale, distribuind corect alimentele bolnavilor pe care i ngrijete. Dup stabilirea necesitilor cantitative i calitative ale organismului pacientului, asistenta alctuiete lista alimentelor i stabilete programul de alimentaie. Pentru aceasta se ia n considerare: compoziia chimic a alimentelor, valoarea lor caloric, preferinele bolnavului, posibilitile de prelucrare a materiilor, precum i scopul pentru care a fost prescris regimul dietetic. n vederea acordrii unei alimentaii dietetice ct mai variate n funcie de posibilitile de adaptare momentane ale buctriei, asistenta medical trebuie s cunoasc echivalente calitative i cantitative ale diferitelor principii alimentare pentru a putea nlocui n anumite cazuri unele alimente cu altele, astfel:

hidraii de carbon pot fi asigurai prin zahr, orez, tiei, fructe uscate, legume uscate, fructe proaspete; substanele proteice pot fi asigurate prin lapte, carne alb de viel sau pasre, pete, brnz; grsimile pot fi asigurate prin unt, ulei vegetal sau untur.

126

n cursul fiecrei boli se pot aplica regimuri dietetice speciale i chiar la aceeai boal alimentaia poate s difere n funcie de stadiul i gravitatea bolii, de posibilitile locale i preferinele pacientului. La bolnavul ulceros, n perioadele dureroase, regimul alimentar este mai sever, alimentele fiind repartizate n 5-7 mese n 24 de ore, la nevoie servindu-se i noaptea. Alimentele de baz n ulcerul gastric este laptele repartizat la intervale de 3-4 ore. Regimul lactat se aplic n primele 3-5 zile ale fazei dureroase a ulcerului, precum i n complicaii n primele zile dup hemoragii digestive superioare. Tot n perioada dureroas se mai pot da: ou fierte moi, smntn, fric, puin unt proaspt, brnz de vaci, ca dulce, fulgi de ovz. Pe msur ce suferinele se amelioreaz, se adaug biscuii, picoturi, supe, creme de cartofi, piureuri moi, finoase fierte n ap sau lapte. Ulterior se adaug pine alb sau uscat prjit, carne slab de viel (nu se dau supe de carne), carne de pasre fiart, pete alb (alu, tiuc, pstrv), preparat rasol, perioare n aburi, papanai fieri, zarzavaturi fierte (morcovi, spanac, dovlecei), mere i pere coapte, mere rase, creme de lapte i ou, creme cu fric. n perioadele de linite trebuie s se in seama de protecia mucoasei gastrice i se exclud din regim: extractele de carne (supe de carne), slnina, mezelurile, borul, grsimile prjite, sosurile, ceapa, condimentele, conservele, usturoiul, leguminoasele uscate, ciupercile, alimentele cu celuloz crescut ca gulii, ridichii, brnzeturi fermentate, srturile, murturile, ceaiul chinezesc, cafeaua, ciocolata, dulciurile concentrate (sirop, miere, marmelada), buturile alcoolice, sifonul, limonada, ngheata, fumatul. Se pot folosi condimente neiritante (cimbru, tarhon, chimen, vanilie). Cantitile de alimente prescrise i consumate de pacient ct i cantitile neconsumate, sunt consemnate n foaia de observaie de asistenta medical. Tolerana individual, att cantitativ ct i calitativ, este un alt factor care trebuie totdeauna luat n considerare, pentru c n ulcerul gastric este necesar s se tatoneze capacitatea de toleran a stomacului, pentru ca regimul dietetic, pe de o parte s nu fie eliminat prin vrsturi, iar pe de alt parte, s nu se exagereze excitabilitatea mucoasei digestive. Gustul i dorina pacientului trebuie de asemenea luate n consideraie n cadrul limitelor permise de regimul prescris. Factorul psihologic concretizat prin respectarea alimentelor preferate de pacient, nu poate fi un jalon cluzitor n ntocmirea regimului dietetic, deoarece pacientul prefer tocmai alimentele interzise. Regimurile pot fi combinate sau variate n cadrul unor limite foarte largi. n unele cazuri este necesar ca asistenta medical s impun pentru buctrie i modul de pregtire a unor alimente, dac

127

starea bolii sau preferina pacientului necesit. Alimentele pot fi preparate cu condimente prescrise sau fcute mai gustoase cu zahr, oet sau alte substane. Este foarte important ca pacientul s nu consume alte alimente dect cele prescrise. Asistenta medical trebuie s explice i s imprime pacientului necesitatea meninerii prescripiilor medicale relative la alimentaia terapeutic, pentru ca aceasta s nu permit servirea unor alimente interzise. De asemenea, asistenta va controla toate alimentele pe care vizitatorii doresc s le aduc pacientului. ngrijirea i tratarea pacientului la domiciliu, n mediul familial, ridic o serie de probleme n faa personalului de specialitate, care trebuie rezolvate n colaborare cu familia pacientului. Aparintorii nu posed de cele mai multe ori cunotinele necesare legate de regimul dietetic sau tratamentul medicamentos, ntruct asistenta medical va instrui familia i va face vizite la domiciliu. 3.5.2 Tratamentul medicamentos folosit n ulcerul gastro-duodenal urmrete s protejeze mucoasa gastric, s stimuleze secreia de mucus protector, s tamponeze pepsina, excitarea unei aciuni antiacide, antisecretoare i antispastice, s atenueze motilitatea antropiloric. Una din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale este administrarea medicamentelor. Medicamentele sunt substane utilizate cu scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca bolile. Aciunea medicamentelor asupra organismului pacientului depinde n primul rnd de structura lor chimic, dar o importan o au i doza administrat, precum i calea de administrare. Astfel, aceeai substan poate s acioneze ca aliment, medicament sau toxic, dup cantitile n care a fost introdus n organism. Medicamentele sunt prescrise de ctre medic, iar asistenta care administreaz medicamentele, trebuie s aib o serie de cunotine asupra lor, penru a nu transforma efectul lor ntr-o otrav cu aciune iremediabil. Asistenta medical, fiind n contact permanent cu pacientul, trebuie s tie cum s-l lmureasc i s-l liniteasc, la nevoie, n legtur cu efectul principal sau secundar al substanelor administrate. Ea trebuie s aib cunotine exacte asupra modului cum se administreaz medicamentele. Administrarea medicamentelor trebuie fcut punctual, asistenta respectnd orarul de alimentaie, cci altfel se poate ajunge la efecte nedorite. Fenomenele secundare ca: arsurile stomacale, eructaii, uscciunea mucoaselor, tulburri vizuale, trebuie semnalate medicului. O asistent medical trebuie s cunoasc : 128

medicamentele dup aspectul lor exterior i proprietile lor fizice, pentru a preveni schimburile de medicamente; dozele terapeutice i maximale, precum i limita inferioar a dozelor toxice; indicaia medicamentelor utilizate; calea de administrare obinuit a medicamentelor; modul de administrare ; incompatibilitile medicamentoase precum i modul de pstrare a medicamentelor.

n vederea urmririi efectului medicamentelor, asistenta trebuie s cunoasc: efectul care se ateapt, timpul necesar, efectele secundare dintre care unele pot fi pozitive, altele negative sau chiar duntoare, fenomenele de hipersensibilitate legate de aciunea medicamentelor. Administrarea medicamentelor pune pe umerii asistentei medicale o foarte mare responsabilitate. Greelile provenite din nerespecterea dozelor, a cilor de administrare, administrarea unor medicamente pot da natere la accidente grave, chiar fatale. Din acest motiv asistenta medical s respecte medicamentul prescris, s identifice medica-mentele administrate, s verifice calitatea medicamentelor, s respecte prescris, s respecte orarul de administrare, s respecte somnul pacientului, s administreze imediat medicamentul, s previn infeciile intraspitaliceti, s raporteze imediat administrare. Administrarea medicamentelor o face asistenta la pacienii gravi i mai puin gravi. Bolnavii trebuie s ia medicamentele n prezena asistentei. n acest fel se evit refuzarea medicamentelor din partea pacienilor. De multe ori, este nevoie de mult rbdare i perseveren, insisten i educaie sanitar din partea asistentei, pentru a lmuri pacienii asupra necesitii lurii medicamentelor. Este absolut interzis de a lsa medicamentele pacientului. Dintre antibiotice, n cursul afeciunilor digestive, se prefer acelea cu administrare oral i care se resorb mai greu, exercitnd efectul local, n tubul digestiv. Pacienii beneficiaz de diferite forme de fizio i balneoterapie. Aplicaiile calde, curele hidrominerale, masajul, gimnastica medical, sunt metode des aplicate. Asistenta medical trebuie s urmreasc evoluia bolii i s recunoasc complicaiile ce pot aprea. n ulcerul gastric complicaiile imediate sunt hemoragia digestiv i perforaia, iar complicaiile tardive sunt stenozele pilorice i malignizarea. greelile de dozajul trebuie

129

De asemenea, trebuie s recunoasc strile de deshidratare n cursul vrsturilor, anemia, strile de ru i s acorde primele msuri de urgen pn la sosirea medicului.

130

CAZUL I

Date de identitate

Pacientul E.N. n vrst de 45 ani, nscut pe data de 22 februarie 1967, cu domiciliul n Bucureti. S-a internat pe data de 27.02.2012 cu diagnosticul de gastric n perioada dureroas, n secia de chirurgie. - dureri puternice n epigastru i mezogastru;
-

Motivele internrii Profilul pacientului

vrsturi bilioase aprute dup ingestia de carne tocat; scaune diareice. Pacientul E.N. este cstorit, are un copil (biat) de 17 ani i

lucreaz la o firm particular de construcii din Bucureti. Este de naionalitate romn i de religie ortodox. Domnul E.N. are o nlime de 1,75 m i o greutate de 75 kg. n legtur cu regimul pe care trebuie s-1 urmeze n continuare, domnul E.N. afirm c este dispus s-1 respecte, fiind contient de importana regimului alimentar n cadrul ulcerului gastric; de asemenea, este hotrt s urmeze tratamentul la domiciliu pentru a-i redobndi sntatea. Boala a debutat n urm cu civa ani n urma unui tratament ndelungat cu Aspirin; Ulcerotrat. Bolnavul a suferit o rezecie gastric, n perioada de dup intervenia chirurgical, pacientul a respectat regimul alimentar recomandat de medic. De asemenea nu a fumat i nu a consumat buturi alcoolice i nici cafea. - nesemnificative.
-

Perceperea strii de sntate

Istoricul bolii

Antecedente heredocolaterale Antecedente personale patologice Condiii de via i de munc Examenul clinic general

fumtor pna la apariia simptomelor de boal.

locuiete ntr-un apartament, n condiii salubre, mpreun cu soia i copilul de 17 ani. stare general satisfctoare; stare de nutriie satisfctoare; 131

stare de contien prezent; facies necaracteristic; tegumente i mucoase normal pigmentate; fanere normale; esut conjunctivo-adipos normal reprezentat; ganglionii limfatici nepalpabili; muchi vermo-motori i vermokinetici; sistem osteoarticular aparent integru morfo-funcional. torace normal conformat; vibraii vocale transmise bilateral, simetrice; murmur vezicular; fr raluri; disfonie; oc apexian perceput n spaiul V intercostal stng; zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri; puls periferic palpabil bilateral; TA = 140/80 mm Hg; AV = 70 b/min. ficat i ci biliare: - ficat la limita superioar n spaiul V intercostal drept; margini inferioare la rebord costal; splin nepalpabil, nepercutabil; dureri epigastrice. inspecie abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii; palpare abdomen nedureros, fr formaiuni tumorale palpabile; percuie sonoritate normal; auscultaie zgomote hidroaerice prezente;

Aparatul respirator

Aparatul cardiovascular

Aparatul digestiv

Examen obiectiv

Apratul -genital Sistemul

- inspecia regiuni anale fr aspecte patologice. uro - loje renale libere, nedureroase; -

Giordano negativ bilateral;

- miciuni fiziologice. nervos - orientat temporo-spaial. -

central Tueul rectal

sfincterul anal normaton, ampula rectal cu pereii supli, coninnd materii fecale de aspect i consisten normal; prostata de dimensiuni i consisten normal, corespunztoare vrstei. 132

Examen

rare levuri (ciuperci microscopice unicelulare).

coproparazitologic Urocultura - steril. Examene biochimice la internare

Hemograma Hemoglobina Hematocrit Leucocite VSH Proteine totale Coagulograma Timp de protombin APTT INR Biochimie sanguin TGO TGP Bilirubina direct Bilirubina total Glicemie Uree Creatinin Na + K+

Rezultat 13,5g % 40 g % 5500/mm3 10mm/h Rezultat 88 % 45,9 sec 12,6 Rezultat 8,1 u.i. 4,3 u.i. 0,09 mg /dl 0.40 mg /dl 91 mg /dl 24,5 mg% 0,90 rng% 144 mEq / l 4,7 mEq / l

Valori normale 13-14 g % 43-45 g % 4000-8000 /mm 5-15 mm /h 6-8 g / 100 ml Valori normale 11-135 % 20-32 sec 0,96-1,14 Valori normale 0-30 U/I 7-37 U/I 0,03 mg /dl 0-1 mg /dl 70-115 mg /dl 10-40 mg /dl 0.6-1.2 mg /dl 132-147 mEq / l 3.5-5.1 mEq / l

APRECIERE NURSING
PROCES DE NGRIJIRE PERIOADA 27.02 2012-29.02.2012

Am preluat bolnavul E.N. n vrst de 44 de ani, o nlime de 1,75 cm, greutatea corporal 75 kg. Este muncitor la o firm particular din Bucureti unde are i locuina mpreun cu soia i copilul lor de 17 ani.

133

Din culegerea datelor pe care le-am fcut n vederea planului de ngrijire, am constatat c pacientul se confrunt cu o perioad de criz n ce privete sntatea lui, fapt pentru care s-a prezentat la spital, fiind adus de salvarea unitii spitalului. Dei i place foarte mult salamul i carnea tocat (preparat sub form de mici) domnul E.N. mrturisete c n momentul de fa simte o repulsie fa de aceste alimente deoarece, n urma ingestiei de carne tocat, i-au aprut dureri puternice n epigastru, vrsturi bilioase i acide. Domnul E.N. are o dentiie bun i prefer carnea de pui, carnea de vit, ou, brnz de vaci. Dintre fructe i plac merele, bananele, perele iar dintre buturile preferate amintim: vinul rou i berea. Pacientul este nefumtor i nu consum cafea i alcool dect ocazional. bti/min. De asemenea pacientul a avut scaune diareice, este hidratat parenteral la nceput cu 1000 ml soluie de glucoz 10 % + 10 u.i. insulina i elimin 800 ml urina/24 h. Transpir foarte mult, mai ales n timpul ct i merge perfuzia. La msurarea temperaturii domnul E.N. a prezentat valori cuprinse ntre 37,4-38,7C. Dei integritatea fizic este prezent, domnul E.N. prezint o slbiciune fizic marcat i ameeal la ridicarea din pat. Chiar dac doarme cca. 8-9 h/noapte pacientul afirm c se simte foarte obosit la trezirea Dat fiind situaia n care se afl, domnul E.N. este nevoit s stea imobilizat la pat n din somn, are ameeli i o durere de cap care persist 1-2 h dup trezirea din somn. timpul perfuziei (cca. 4 h pe zi), fapt care l face s fie mai nervos, mai nelinitit. Este un om simplu i i alege mbrcmintea n funcie de anotimp i de locul unde urmeaz s mearg (la locul de munc, n societate). Pacientul se mbrac i se dezbrac singur. Domnului E.N. i place s fie curat i pentru a-i satisface aceast nevoie, el face cte 1-2 duuri/zi i de 2 ori pe sptmn baie general. Prul este tuns scurt, iar n fiecare diminea pacientul se spal pe dini, nainte de a pleca la serviciu. Chiar dac Domnul E.N. nu are o prere bun despre personalul medical n general, pn la urm sa decis s mearg la spital cu salvarea. Dei a refuzat la nceput s i se monteze perfuzii, pn la urm a fost convins de necesitatea lor, dar pacientul are n continuare o team fa de tratament. medical. Este de religie ortodox i merge foarte rar la Biseric. 134 Nu este prea comunicativ, se simte singur i mrturisete c nu are ncredere n personalul medical. De altfel pacientul se las greu convins pentru efectuarea unor tehnici de ctre asistenta Prezint o respiraie accelerat, frecvena respiraiei fiind de 22 resp/min. La msurarea T.A, i pulsului i s-au nregistrat valori ale T.A.=140/80 mmHg i pulsului = 70

El afirm c este mulumit de serviciul pe care-1 are pentru c este bine pltit i la timp. Nu prea i place s citeasc ziarele, s vizioneze la televizor , n schimb i plac excursiile la munte, la aer curat i dac dispune de bani acest lucru l face de cca. 3 ori/an mpreun cu soia i copilul. n legtur cu regimul pe care trebuie s-1 urmeze n continuare, domnul E.N. afirm c este dispus s-1 respecte, fiind contient de importana regimului alimentar n cadrul ulcerului gastric; de asemenea, este hotrt s urmeze tratamentul la domiciliu pentru a-i redobndi sntatea. Din discuia avut cu pacientul precum i din datele culese din FO, am constatat c pacientul este dependent de urmtoarele diagnostice de ngrijire, probleme cu manifestri de dependen n urmtoarele nevoi fundamentale, pentru care pacientul necesit s fie ajutat i ngrijit: 1. Nevoia de a se alimenta i hidrata. 2. 3. Alimentaie inadecvat din cauza distruciei ulceroase de la nivelul stomacului, manifestat prin grea, vrsturi, durere epigastric. Nevoia de ai pstra temperatura corpului n limite normale. Hipertermie prin tulburri metabolice cu stare de deshidratare prin vrsturi, temperatur, slbiciune fizic. Nevoia de a respira. 4. Potenial de modificare a funciei respiratorii legat de anxietate manifestat prin nelinite, oboseal fizic i psihic. Nevoia de a elimina. Deshidratare legat de diaree, eliminare urinar insuficient calitativ manifestat prin oligoanurie, tulburri n peristaltismul intestinal. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur. Intoleran la activitate legat de slbiciune fizic manifestat prin oboseal i refuz de a face activitate. Nevoia de a dormi i a se odihni Tulburri de somn cauzate de durere epigastric manifestate prin somn ntrerupt, cu diminuarea strii de confort. Nevoia de a evita pericolele Anxietate legat de imobilizare manifestat prin nelinite, nerbdare, apatie, slbiciune, tristee. Nevoia de a comunica Dificultate n satisfacerea nevoii de a comunica datorit statusului social defavorabil manifestate prin retragere i izolare. .

135

Dup stabilirea problemelor de dependen apreciez c bolnavul este independent n satisfacerea urmtoarelor nevoi: 1. Nevoia de a se mbrca i dezbrca bolnavul prezint veminte curate alese dup gust i circumstane adecvate climatului i anotimpului. 2. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele configuraie normal, curenie, mucoase umede, du, baie frecvent. 3. Nevoia de a practica religia particip la slujbe religioase ocazional. 4. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii integritate psihic, manifest ambiie n realizarea activitilor specifice ale vrstei sale. 5. Nevoia de a se recrea scderea strii de ncordare, capacitate fizic bun, dezvoltare psihologic i emoional optim. 6. Nevoia de a nva cum s-i pastreze sntatea dorina i interesul de a nva, acumularea de cunotine.

136

1.Nevoia de a se alimenta i hidrata

Reprezint nevoia fiinei umane de a ingera i absorbi alimente de bun calitate i n cantitate suficient, pentru a-i asigura dezvoltarea, ntreinerea esuturilor i pentru a menine energia indispensabil unei bune funcionri. Diagnostic de ngrijire Obiective Intervenii autonome i delegate Evaluare Alimentaie inadecvat din - urmresc ca pacientul 27.02.2012 - explorez preferinele pacientului cauza distruciei ulceroase de s-i diminueze greaa asupra alimentelor permise i interzise; - pacientul are o greutate corporal la nivelul stomacului, i vrsturile n 24 h; de 76 kg; - servesc pacientul cu alimente la o manifestat prin grea, - s-i urmeze regimul 28.02.2012 temperatur moderat, la ore regulate vrsturi, durere epigastric. - greaa i vrsturile au diminuat n alimentar n fiecare zi i prezentate atrgtor; Problema timp de 3 zile pentru a24h i nu mai sunt prezente astzi; - alimentaie dup gust, respectnd - alimentaie inadecvat. i diminua durerea - pacientul a respectat regimul contraindicaiile regimului; Sursa de dificultate epigastric; alimentar pe parcursul celor 3 zile - recoltez snge pentru urmtoarele - distruciei ulceroase de la - s fie echilibrat psihic. de ngrijire; analize: HLG, V.S.H., glicemie, uree, nivelul stomacului. 29.02.2012 creatinin, acid uric, electroforez, Manifestri de dependen - pacientul se hidrateaz singur. TGO, TGP, urin pentru urocultur, - grea; materii fecale pentru examenul - vrsturi; coproparazitologic; - durere epigastric. - administrez medicamente prescrise de medic n F.O.; - Scobutil = 2fiole/zi;

Papaverin = 2fiole/zi; Torecan = 2fiole/zi; Meprobamat = 2tb/zi; Stugeron = 2tb/zi, Zantac = 2tb/zi; Dormicum = 1tb/zi, Diclofenac = 1tb/zi

137

2. Nevoia de a-i menine temperatura n limite normale

Reprezint o necesitate a organismului n vederea conservrii unei temperaturi aproximativ constante, pentru meninerea unei stri de bine Diagnostic de ngrijire Obiective Hipertermie prin tulburri - pacientul: s-i metabolice cu stare de diminueze deshidratare prin vrsturi, temperatura cu temperatur, slbiciune fizic. 1-2 C n timp de Problema 3 zile; - hipertermie. - s fie echilibrat Sursa de dificultate hidroelectrolitic; - tulburri metabolice cu stare - s aib o stare de de deshidratare. bine fizic i Manifestri de dependen psihic. - vrsturi; Intervenii autonome i delegate Evaluare 27.02.2012 - pacientul are o temperatur de 37,4-38,57grade C. 28.02.2012 - pacientul are temperatura corpului cuprins ntre 36,5 36,7 grade C axilar; - pacientul nu mai transpir i nu prezint stare de disconfort fizic i psihic. 29.02.2012 - pacientul este echilibrat hidric.

- aerisesc ncperea; - ajut s-i menin tegumentele curate i uscate; - schimb lenjeria de pat i de corp, asigur mbrcminte uoar i comod; - menin igiena riguroas a plicilor i spaiilor interdigitale; - servesc pacientul cu cantiti mari de lichide calde;

- temperatur; - slbiciune fizic;

calculez bilanul ingesta- excreta pe 24 h; Scobutil = lfiola/zi; Metoclopramid 1fiol; Papaverin = lfiol/zi; Clopromazin = 1 fiol perfuzie cu; Glucoz 5%-1000 ml; Ser fiziologic 1500 ml.

138

3. Nevoia de a avea o respiraie normal i o bun circulaie

Reprezint nevoia fiinei umane de a capta oxigenul din mediul nconjurtor, necesar proceselor de oxidare i de a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare. Diagnostic de ngrijire Obiective Intervenii autonome i delegate Evaluare Potenial de modificare a - exerciii de rela- - poziionez pacientul n poziia semieznd pentru a 27.02.2012 funciei respiratorii legat de R = 22/min xare pentru putea favoriza respiraia; anxietate manifestat prin - prezint ci diminuarea - aerisesc salonul; nelinite, oboseal fizic i neliniti i respiratorii libere. - monitorizez respiraia; psihic. oboselii fizice i 28.02.2012 - nvt pacientul s fac exerciii de respiraie, s Probleme psihice; - pacientul nu mai utilizeze tehnici de relaxare; - potenial de modificare a - pacientul s preare respiraie - pregtirea fizic i psihic n vederea oricrei tehnici funciei respiratorii. zinte ci accelerat i nu la care va fi supus; Surse de dificultate respiratorii libere prezint o stare de - administrez: - anxietate. i o bun disconfort. - Metoclopramid = 3fiole/zi; respiraie. 29.02.2012 Manifestri de dependen - Scobutil=3fiole/zi; - obiectiv realizat. - nelinite; - Papaverin = 3fiole/zi; - oboseal fizic i psihic.

- Zantac = 2tab/zi; - Clopromazin = 1fiol/zi; - Diazepam = 1tb/zi.

139

4. Nevoia de a evita pericolele

Reprezint necesitatea fiinei umane de a fi protejat contra agresiunilor interne sau externe pentru meninerea integritii sale fizice i psihice Diagnostic de ngrijire Anxietate legat de imobilizare manifestat prin nelinite, nerbdare, apatie, slbiciune, tristee. Probleme - anxietate. Surse de dificultate - imobilizare. Manifestri de dependen - nelinite; Obiective depresive i a anxietii n termen de 3 zile; - pacientul s fie echilibrat fizic i psihic; - s beneficieze de un mediu de siguran fr accidente i infecii. Intervenii autonome i delegate pericolele prin accidentare; - amplasez pacientul n salon n funcie de starea, afeciunea i receptivitatea acestuia; - iau msuri sporite de evitare a transmiterii infeciilor n cazul mbolnvirilor cu boli transmisibile prin izolarea pacienilor, respectarea circuitelor, msuri de igien spitaliceasc (condiii de cazare, microclimat, alimentaie, aprovizionare cu ap, ndeprtarea rezidurilor, sterilizare, curenie, dezinfecie); - favorizez adaptarea persoanei la noul mediu; Evaluare 27.02.2012 - la internare pacientul prezint anxietate, nelinite, temeri, panic datorit atingerii integritii fizice. 28.02.2012 - pacientul prezint diminuarea anxietii care i asigur confortul fizic i psihic adecvat n urma interveniilor efectuate; - TA =130/90 mmHg; - AV=82 bti/min;

- nlturarea strii - asigur condiiile de mediu adecvate pentru a evita

nerbdare; apatie; slbiciune; tristee.

- creez un mediu optim pentru ca pacientul s-i poat

exprima emoiile nevoile; - ajut pacientul s-i recunoasc i s-i accepte anxietatea; - administrez medicaie analgezic, sedative, anxiolitice, antiaritmice la indicaia medicului; - oxigenoterapie pe sonda nazal;

Distonocalm; Scobutil = lfiol/8h; Zantac = 2tb/zi; Clopromazin = 1fiol/zi; perfuzie cu: glucoz 10%+10 u.i.; insulina/500ml+KCl+10 u.i. insulina/500ml KC1.

- R=18 resp/min.
29.02.2012 - obiectiv realizat.

140

5. Nevoia de a elimina
Reprezint o necesitate a organismului de a se debarasa de substanele nefolositoare, vtmtoare, rezultate din metabolism. Diagnostic de ngrijire Deshidratare legat de diaree, eliminare urinar insuficient calitativ manifestat prin oligoanurie, tulburri n peristaltismul intestinal. Probleme - deshidratare. Surse de dificultate - diaree; Obiective Intervenii autonome i delegate Evaluare 27.02.2012 - pacientul este echilibrat hidroelectrolitic. 28.02.2012 - pacientul nu mai prezint respiraie accelerat cu transpiraii abundente. 29.02.2012 - obiectiv realizat.

- pacientul s fie
ehilibrat electrolitic i nutriional; - reluarea tranzitului intestinal n 1-3 zile, n limite fiziologice; - s aib tegumente perianale curate i integre; - s aib o stare de bine, de confort i de securitate.

- aerisesc cperea, ajut s-i menin tegumentele

curate i uscate, schimb lenjeria de pat i de corp; - asigur mbrcminte uoar i comod, menin igiena plicilor i spaiilor interdigitale; - observ apariia primului scaun;

- eliminare urinar insuficient

calitativ. Manifestri de dependen - oligoanurie;

- tulburri n peristaltismul
intestinal.

observ eliminrile i le notez n foaia de observaie; glucoz10%; (5 u.i. insulin la 250 ml glucoz); Administrez: Metoclopramid = 2fiole/zi; Scobutil = 2fiole/zi; Zantac = 2tb/zi; Clopromazin = 1fiol/zi; Epicogel = lflacon; Diazepam = 1tb/zi; Diclofenac gel.

141

6. Nevoia de a dormi i a se odihni

Reprezint o necesitate a fiecrei fiine umane de a dormi i a se odihni n bune condiii, astfel nct sa-i permit organismului s obin randamentul maxim Diagnostic de ngrijire Tulburri de somn cauzate de durere epigastric manifestate prin somn ntrerupt, cu diminuarea strii de confort. Probleme - tulburri de somn. Surse de dificultate - durere epigastric. Manifestri de dependen - somn ntrerupt cu diminuarea strii de confort. Obiective Intervenii autonome i delegate Evaluare 27.02. 2012 - pacientul prezint anxietate, stare de disconfort. 28.02.2012 - pacientul nu mai este anxios, este odihnit, comunic uor i ndeplinete activitile cotidiene. 29.02.2012 - obiectiv realizat.

- pacientul s aib un somn linitit, odihnitor; s nu mai prezinte oboseal; s-i amelioreze starea general; s ndeplineasc activiti zilnice dup ritm, dorin, intensitate; s fie activ, cooperant.

- asigurarea unei poziii comode n limita

posibilului; - n timpul zilei s aibe un program recreativ;

- aerisesc salonul; - observ i notez calitatea somnului; - asigur lenjerie de pat i de corp curate i
confortabile; - administrez :

Hismanal = ltb/zi; Metoclopramid = 2fiole/zi; Scobutil = 3fiole/zi; Papaverin = 3fiole/zi; Zantac = 2tb/zi; Clopromazin = lfiol/zi; Diazepam = 1tb/zi.

142

7. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

Reprezint necesitatea fiinei vii de a fi n micare de a-i mobiliza toate prile corpului prin micri coordonate i de a pstra diferitele pri ale corpului ntr-o poziie care s permit eficacitatea funciilor organismului. Diagnostic de ngrijire Obiective Intervenii autonome i delegate Evaluare 27.02.2012 - pacientul are o greutate corporal = 76kg. 28.02.2012 - este echilibrat psihic; - vrsturi diminuate; - toleran la efort. 29.02.2012 - vrsturile au diminuat n 24h; - pacientul a respectat regimul i se hidrateaz singur; - obiectiv realizat. Intoleran la activitate legat - pacientul s-i de slbiciune fizic manifestat recapete indeprin oboseal i refuz de a face pendena n activitate. micare n 3 zile; Probleme - pacientul s-i - intoleran la activitate. menin tonusul Surse de dificultate muscular i - slbiciune fizic. mobilitatea articulaiilor; Manifestri de dependen - oboseal i refuz de a face - s fie echilibrat activitate. psihic.

- planific un program de exerciii n funcie de capacitatea pacientului; pregtesc psihic pacientul n vederea oricrei tehnici de ngrijire; redau ncredere pacientului c starea actual este trectoare i c se va face bine; suplinesc pacientul n satisfacerea nevoilor sale, l servesc la pat cu cele necesare; administrez medicaia prescris de medic: Scobutil = 2fiole/zi; Papaverin = 2fiole/zi; Maprobamat = 2tb/zi; Stugeron = 2tb/zi; Zantac = 2tb/zi; Dormicum = ltb/zi; Diclofenac= ltb/zi; Papaverin = 1fiol/zi.

143

8. Nevoia de a comunica
Este necesitatea fiinei umane de a schimba informaii cu semenii si Diagnostic de ngrijire Dificultate n satisfacerea nevoii de a comunica datorit statusului social defavorabil manifestat prin retragere i izolare. Probleme - dificultate n satisfacerea nevoii de a comunica. Surse de dificultate - statusul social defavorabil. Manifestri de dependen - retragere i izolare. Obiective Intervenii autonome i delegate Evaluare 29.02.2012 - la internare pacientul se prezint cu lipsa de ncredere n personalul medical; - nu accept tratamentul medical. 28.02.2012 - comportamentul bolnavului fa de alte persoane este bun. 29.02.2012 - pacientul comunic cu cei din jur i are o percepie pozitiv fa de sine i fa de boal; - accept tratamentul medical; - obiectiv realizat.

- pacientul s se
poat afirma i s aib percepie pozitiv de sine n 3 zile; - s aib o gndire pozitiv; - s fie echilibrat fizic i psihic; - s fie dispus s socializeze cu cei din jur.

- furnizez mijloace de comunicare adecvate strii

pacientului i informaiile de care are nevoie n ceea ce privete boala, tratamentul; - cercetez posibilitile de comunicare ale bolnavului i i furnizez mijloace de comunicare; - asigur un mediu de securitate, linite, l familiarizez cu mediul sau ambientul; - l ncurajez s discute cu persoanele din salon;

administrez medicaia recomandat de medic: Metoclopramid = 2f/zi; Scobutil = 2f/zi; Zantac = 2tb/zi; Clopromazin = 1f/zi; Epicogel = lf/zi; Diazepam =1tb/zi; Diclofenac = gel.

144

Nevoia Fundamental Nevoia de a-i menine tegumentele i mucoasele integre

Manifestri de independen

Obiective

Intervenii autonome

- configuraie normal, curenie,

mucoase umede; - du, baie frecvent. - particip la slujbe religioase ocazional. - integritate psihic; - manifest ambiie n realizarea activitilor specifice ale vrstei sale. - scderea strii de ncordare; - capacitate fizic bun; - dezvoltare psihologic i emoional optim. - dorina i interesul de a nva; - acumularea de cunotine.

- s evite orice infecie care

ar putea determina atingerea integritii tegumentelor i mucoaselor. - respectarea convingerilor. - s-i continue activitile conform vrstei i aptitudinilor sale; - s-i cunoasc resursele intelectuale. - planific cu pacientul activiti recreative; - asigur condiiile necesare realizrii activitilor. - pacientul trebuie s cunoasc norme de meninere a sntii.

- l nv cum s se protejeze
mpotriva infeciilor; - l nv msuri de igien. determin pacientul s-i exprime propriile convingeri. ncurajez pacientul n orice activitate care l intereseaz; - l stimulez pentru a obine performana dorit.

Nevoia de a-i practica religia

Nevoia de a se realiza

Nevoia de a se recrea

- pacientul este mulumit. - i susin motivarea fa de cunotinele pe care urmeaz s le dobndeasc.

Nevoia de a nva

145

CAZUL 2
Date de identitate Pacientul L.M. n vrst de 66 ani, de naionalitate romn, religie ortodox, domiciliat n Bucureti, sector 3, se prezint pe data de 23.03.2012 ora 9, la camera de gard a spitalului cu diagnosticul Motivele internrii de trimitere: ulcer gastric - disfagie pentru alimente solide; - durere sub form de arsur n epigastru; - inapeten; - scdere n greutate; - greuri; - vrsturi; Profilul pacientului - constipaie. Domnul L.M. avnd o nlime de 1,80 m i o greutate de 72 kg, actualmente pensionar, a lucrat ca funcionar la o banc. Locuiete mpreun cu soia ntr-o cas n condiii salubre. Au 3 copii care sunt stabilii n locuine proprii, mpreun cu copiii lor. Pacientul este dispus s discute despre boala sa, rspunde Perceperea strii de sntate ntrebrilor i coopereaz n vederea vindecrii. Bolnavul dorete s primeasc informaii cu privire la starea sntii sale, vrea s afle toate metodele prin care poate fi tratat, citeste revistele de specialitate n sperana c pe viitor va putea s Istoricul bolii prentmpine anumite stri morbide. Pacientul n vrst de 66 ani, fr antecedente patologice semnificative, se prezint cu disfagie pentru alimentele solide, dureri epigastrice, greuri, vrsturi i constipaie. Simptomatologia amintit a debutat n urm cu aproximativ 2 luni, cu dificultatea nghiiri alimentelor semisolide, apoi progresiv, i a alimentelor solide, pacientul nghiind lichide n timpul meselor pentru a favoriza tranzitul esogastric. n acest timp pacientul observ scderea Antecedente heredocolaterale Antecedente personale patologice Condiii de via ponderal de aproape 10 kg motiv pentru care se prezint la medic. - nu cunoate. - fumtor pn la 30 ani; - cataract ochiul drept. - bolnavul locuiete la curte n condiii salubre i este pensionar. 146

i de munc Examenul clinic general

- stare general satisfctoare; - stare de nutriie satisfctoare; - stare de contien prezent; - facies necaracteristic; - tegumente i mucoase normal pigmentate; - fanere normale; - esut conjunctivo-adipos normal reprezentat; - ganglionii limfatici nepalpabili; - muchi vermo-motori i vermokinetici; - sistem osteoarticular aparent integru morfo-funcional. - torace normal conformat; - vibraii vocale transmise bilateral, simetric; - murmur vezicular; - fr raluri; - disfonie. - oc apexian perceput n spaiul V intercostal stng; - zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri; - puls periferic palpabil bilateral; - TA = 135/70 mm Hg; - AV = 72 b/min. - ficat i ci biliare: ficat la limita superioar n spaiul V intercostal drept; - margini inferioare la rebord costal; - splin nepalpabil, nepercutabil. - inspecie abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii; - palpare abdomen nedureros, fr formaiuni tumorale palpabile; - percuie sonoritate normal; - auscultaie zgomote hidroaerice prezente; - inspecia regiuni anale fr aspecte patologice. - loje renale libere, nedureroase; - Giordano negativ bilateral; - miciuni fiziologice. - orientat temporo spaial. - sfincterul anal normaton, ampula rectal cu pereii supli, coninnd materii fecale de aspect i consistena normal; 147

Aparat respirator

Aparat cardiovascular

Aparat digestiv

Examen obiectiv

Aparat urogenital Sistem nervos central Tueu rectal

- prostat de dimensiuni i consisten normal, corespunztoare vrstei, cu an median pstrat.

Examene biochimice la internare 23.03.2012 Hemograma Rezultat Hemoglobina 11.7 g % Hematocrit 37 % Trombocite 275000 Leucocite 5600 Eritrocite 4200000 VSH 40mm /h Proteine totale 5.2 g / 100ml Biochimie saguin Rezultat Amilaza 44 U/I TGP 8.1 U/I TGO 12.2 U/I Bilirubina total 0.37 mg /dl Glicemie 204.3 mg /dl Uree 40.3 mg /dl Creatinin 1.28 mg /dl Na + 129 mEq / l K+ 3.63 mEq / l EKG fr modificri funcionale. Spirometrie funcie ventilatorie normal. Radioscopie pulmonar fr leziuni evolutive pleuro-pulmonare. Radioscopie abdominal pe gol fr nivele hidro-aerice, pneumo-peritoneu. 24.03.2012 Ecografie abdominal Ficat - dimensiuni = 69 mm diametru lob stang; - ecostructura = normal, fr imagini metastatice; - ci biliare intrahepatice = nedilatate; - reea vascular = normal; - cale biliar principal = 5 mm; Colecist Pancreas Splina ax splenoportal = 14 mm. dimensiuni i coninut normal. ecostructur normal. 140 mm ax longitudinal; 148 Valori normale 13-14 g % 43-45 g % 250000-400000 /mm 4000-8000 /mm 4000000-5200000 /mm 5-15 mm /h 6-8 g / 100ml Valori normale 28-100 U/I 7-37 U/I 0-30 U/I 0.00-1.00 mg /dl 70-115 mg /dl 10-40 mg /dl 0.6-1.2 mg /dl 132-147 mEq / l 3.5-5.1 mEq / l

Rinichi

- ecostructur normal. - drept = normal, parenchim normal; - stng = normal, parenchim normal; - rinichi stng cu dilatri pielocaliceale; - glande suprarenale de aspect normal. - fr lichid n peritoneu.

Observaii

25.03.2012 Gastroscopie - la 31cm de la arcada dentar superioar, formaiune vegetant voluminoas care se extinde, nlocuitoare de spaiu; - descendent pe 9 mm se preleveaz biopsie.

26.03.2012 Hemograma Hemoglobina Hematocrit Leucocite VSH Proteine totale Coagulograma Timp de protombin APTT INR Biochimie sanguin TGO TGP Bilirubina direct Bilirubina total Glicemie Uree Creatinin Na + K+ Rezultat 12 g % 40 g % 7000 /mm 60 mm /h 5.6 g / 100 ml Rezultat 88 % 45,9 sec 12,6 Rezultat 22 U/I 26 U/I 0,09 mg /dl 0.40 mg /dl 91 mg /dl 20 mg /dl 1,2 mg /dl 144 mEq / l 4,7 mEq / l Valori normale 13-14 g % 43-45 g % 4000-8000 /mm 5-15 mm /h 6-8 g / 100 ml Valori normale 11-135 % 20-32 sec 0,96-1,14 Valori normale 0-30 U/I 7-37 U/I 0,03 mg /dl 0-1 mg /dl 70-115 mg /dl 10-40 mg /dl 0.6-1.2 mg /dl 132-147 mEq / l 3.5-5.1 mEq / l

149

150

APRECIERE NURSING PROCES DE INGRIJIRE PERIOADA 23.03.2012 - 25.03.2012

Am preluat bolnavul L.M. n vrst de 66 de ani, pensionar, internat n data de 23.03.2012 cu diagnosticul de ulcer gastric. Din culegerea datelor pe care am fcut-o n vederea planului de ngrijire am constat c pacientul L.M. are dificultate n respiraie cu intolerana la efort; se plnge de neputina de ai asigura un aport alimentar adecvat prin imposibilitatea de a nghii cu durere retrosternal n timpul deglutiiei. Acest discofort se prezint de aproximativ 2 luni accentundu-se n ultimul timp. Cavitatea bucal prezint dentiie bun, digestia este lent, deficit n ceea ce privete principiile alimentare. Nu are alimente preferate dar n acest moment respinge anumite alimente cum ar fi: carnea, dulciurile, oule, smntna. Ca urmare a aportului insuficient, sunt modificri n eliminare; urini concentrate i un scaun la mai multe zile. Tegumentele i mucoasele sunt modificate avnd semne de deshidratare prin intolerana de postur, greuri, vrsturi i inapeten cu scderea TA=100/70 mmHg; AV=72 bti/min. Temperatura corpului este n limite normale. Deficitul ponderal i determin o intoleran la efort, cu postur inadecvat. Domnul L.M. este o fire comunicativ, dar are momente de ngrijorare, team,

anxietate i neadaptare la boal motiv pentru care nu se poate odihni avnd un somn cantitativ i calitativ nesatisfctor. Pacientul este de religie ortodox, fiind practicant al dogmelor religioase. n spital accept i urmeaz tratamentul prescris. Se mbrac singur, are o inut ngrijit iar atitudinea general este de pruden i rezervat. Dei prezint echilibru psihosocial, recunoate c este uor speriat de ceea ce i se ntmpl. n prezent nu se poate adapta la starea de boal, prezentnd o stare de irascibilitate, cu toate acestea comunic cu cei din jur. Dei n mod obinuit se simte util, n acest moment este ajutat n ceea ce privete luarea deciziilor. Nu prezint sentimente de indiferen. 151

Bolnavul dorete s primeasc informaii cu privire la starea sntii sale, vrea s afle toate metodele prin care poate fi tratat, citete revistele de specialitate n sperana c pe viitor va putea s prentmpine anumite stri morbide. Analiznd datele obiective i subiective, culese din discuia cu bolnavul, F.O., am constatat c pacientul este dependent n urmtoarele diagnostice de ngrijire, probleme cu manifestri de dependen cu afectarea nevoilor fundamentale pentru care pacientul are nevoie s fie ajutat i ngrijit. 1. Nevoia de a se alimenta i hidrata Dezechilibru nutritiv prin aport insuficient manifestat prin inapeten, slbiciune, scdere n greutate. 2. Nevoia de a avea o bun respiraie Dificultate n respiraie legat de durere i anxietate manifestat prin dispnee i stare de nelinite. 3. Nevoia de a elimina Eliminare urinar i intestinal insuficient cantitativ i calitativ legat de dezechilibru hidro-electrolitic i nutriional, manifestat prin oligurie, sete, tahicardie, uscciunea pielii i a mucoaselor, balonare, crampe abdominale, dificultate n a defeca, fecalom, tenesme. 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur Intoleran la activitate prin modificarea strii de confort (dureri) manifestat prin limitarea micrilor, tratament parenteral. 5. Nevoia de a dormi i a se odihni Dificultatea sau incapacitatea de a se odihni, legat de perfuzie manifestat prin Dup stabilirea problemelor de dependen, apreciez c bolnavul este independent n satisfacerea urmtoarelor nevoi: 1. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale pacientul prezint temperatura corpului n limit normal. 2. Nevoia de a se mbrca i dezbrca i alege mbrcmintea corespunztoare climei, temperaturii mediului nconjurtor, activitii, vrstei. 3. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele pacientul este curat, ngrijit, tegumentele i mucoasele sunt protejate. somn neodihnitor, iritabilitate, oboseal.

152

4. Nevoia de a evita pericolele se protejeaz contra agresiunilor interne i celor externe, i menine integritatea fizic i psihic. 5. Nevoia de a comunica este comunicativ, are o imagine pozitiv despre sine, nelege semnificaia mesajelor. 6. Nevoia de a practica religia este practicant al dogmelor religioase. 7. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii este preocupat de realizarea sa, are stim i respect pentru activitatea pe care o desfoar. 8. Nevoia de a se recrea se recreaz, recurgnd pentru aceasta, la activiti agreabile pentru a se recrea fizic i psihic. 9. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea - dorete s primeasc informaii cu privire la starea sntii sale, vrea s afle toate metodele prin care poate fi tratat.

153

1.Nevoia de a se alimenta i hidrata:

Reprezint necesitatea organismului de a ingera i absorbi alimente de bun calitate i n cantitate suficient pentru a-i asigura dezvoltarea, ntreinerea esuturilor i pentru a-i menine energia indispensabil unei bune funcionri Diagnostic de ngrijire Obiective Interventii autonome i delegate Evaluare Alimentaie inadecvat - pacientul s fie - menin i supraveghez perfuzia 23.03.2012 prin deficit din cauza lipsei ehilibrat hidroendovenoas; - tranzit intestinal ncetinit i sau scderii poftei de mncare electrolitic; - fac bilan intrri-ieiri; respingerea anumitor manifestat prin masa - s nregistreze o - urmresc tranzitul intestinal; alimente. corporal sczut, fr poft, cretere n greutate de - urmresc reluarea apetitului i curba 24.03.2012 are slbiciuni, fora muscular minimum 500g pe ponderal; - s-a reluat tranzitul intestinal. sczut. sptmn; - administrez: 25.03.2012 Probleme - pacientul s se poat - ser fiziologic 1000 ml; - cretere ponderal cu 500g; - alimentaie inadecvat prin alimenta pe cale - glucoz 10% ; - se alimenteaz pe cale deficit. natural; - fresubin f.4 (500 ml diluat n 500 ml natural. Surse de dificultate - s aib greutate n de ceai menta +2 pastile de imodim) - lipsa sau scderea poftei limite normale. pe gastrostoma; de mncare. - s neleag; - vit. B1,B2 , B6 f4. Manifestri de dependen necesitatea dietei; - masa corporal sczut; - bolnavul s fie - fr poft; echilibrat fizic i - are slbiciuni; psihic. - fora muscular sczut.

2. Nevoia de a avea o respiraie normal i o bun circulaie

161

Reprezint nevoia fiinei umane de a capta oxigenul din mediul nconjurtor, necesar proceselor de oxidare i de a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare. Diagnostic de ngrijire Dificultate n respiraie legat de durere i anxietate manifestat prin dispnee i stare de nelinite. Probleme - dificultate n respiraie. Surse de dificultate - durere i anxietate. Manifestri de dependen - dispnee; - stare de nelinite. Obiective pacientul s respire cu minimum de dificultate n termen de 24 48 h; sa prezinte ci respiratorii libere; linitirea pacientului n vederea diminurii anxietii; s previn complicaiile. Intervenii autonome i delegate monitorizez respiraia i circulaia; aerisesc salonul, asigurarea unui pat cu posibilitatea unei poziii antalgice; evaluez intensitatea dureri i a strii de anxietate; poziionez pacientul n poziia semieznd pentru a putea favoriza respiraia i a elimina durerea; l nv exerciii de respiraie; administrez medicaia conform prescripiei; lichide pentru fluidificarea secreiilor libere montez perfuzie cu; glucoz 10 % = 1000 ml; ringer = 1000 ml; miofilin. Evaluare 23.01.2012 - TA=100/70 mm Hg; - AV = 72 b/min; - R = 12 / min. 24.01.2012 TA=110/80mmHg; - AV=74b/min; - R=14/min; - prezint ci respiratorii libere; 25.01.2012 - obiectiv realizat.

162

3. Nevoia de a elimina
Reprezint necesitatea organismului de a se debarasa de substanele nefolositoare, vtmtoare, rezultate din metabolism. Diagnostic de ngrijire Eliminare urinar i intestinal insuficient cantitativ i calitativ legat de modificri ale eliminrii prin alimentaie neadecvat, manifestat prin dezechilibru hidro-electrolitic, oligurie, sete, tahicardie, uscciunea pielii i a mucoaselor, balonare, crampe abdominale, dificultate de a defeca, fecalom, tenesme. Probleme - eliminare urinar i intestinal insuficient cantitativ i calitativ. Surse de dificultate - modificri ale eliminrii prin alimentaie neadecvat. Manifestri de dependen - dezechilibru hidro-electrolitic oligurie, sete, tahicardie; - uscciunea pielii i a mucoaselor, balonare; - crampe abdominale; - dificultate n a defeca; - fecalom, tenesme. Obiective pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic n termen de 3 zile; s nu mai prezinte nici un semn de deshidratare; s aib pielea supl i bine hidratat; mucoasele i conjunctivele s fie umede; pacientul s aib o bun eliminare urinar i intestinal; s fie echilibrat psihic; reluarea tranzitului intestinal 3 zile. Intervenii autonome i delegate fac zilnic bilanul hidric, msurnd ingestia i excreia; cntresc zilnic pacientul; corectez dezechilibrul hidric, prin hidratarea sau reducerea aportului de lichide i electrolii n funcie de ionograma seric i urinar; recoltez urina pentru examene chimice i bacteriologice; asigur igiena corporal riguroas, servesc pacientul la pat cu urinar i bazinet cnd este cazul; schimb lenjeria de corp i de pat ori de cte ori este nevoie; administrez antiseptice urinare, antibiotice, conform antibiogramei, la indicaia medicului; efectuez, la indicaia medicului, clisma evacuatoare; cercetez dezechilibrul acidobazic n funcie de rezerva alcalin, la indicaia medicului. Evaluare 23.03.2012 - eliminarea urinar este deficitar. 24.03.2012 - respiraie zgomotoas; - nr. sczut de miciuni i scaune. 25.03.2012 - stare general constant cu tranzit intestinal n limite normale; - obiectiv realizat.

163

4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

Reprezint necesitatea fiinei vii de a fi n micare de a-i mobiliza toate prile corpului prin micri coordonate i de a pstra diferitele prti ale corpului ntr-o poziie care s permit eficacitatea funciilor organismului. Diagnostic de Obiective Intervenii autonome i delegate Evaluare ngrijire Intoleran la - pacientul s-i - schimb poziia pacientului la fiecare 2 h 23.03.2012 activitate din cauza recapete i masez regiunile predispuse escarelor, - TA=100/70mmHg;AV=72b/min; diminurii mobilitii independena n pudrez cu talc; - R=72bmin; fizice manifestat prin micare n 3 - pregtesc psihic pacientul n vederea - pacientul prezint intoleran la dificultatea de a se zile; oricrei tehnici de ngrijire; activitate i deficit motor parial mobiliza, aeza, - pacientul s-i - redau ncredere pacientului, n sensul c recuperat. spla. menin tonusul starea actual este trectoare i c se va 24.03.2012 Probleme muscular i face bine; - TA=110/80 mmHg; AV=74b/min; - intoleran la mobilitatea - suplinesc pacientul n satisfacerea - R=74/min; activitate. articulaiilor; nevoilor sale, l servesc la pat cu cele - bolnavul prezint o ameliorare a Surse de dificultate - s aib necesare; nevoii de a se mica i a avea o - diminuarea tegumente - administrez medicaia prescris de bun postur dar nc are nevoie de mobilitii fizice. integre; medic; ajutor. Manifestri de - s fie echilibrat - mobilizarea treptat a pacientului: la 25.03.2012 dependen psihic marginea patului apoi treptat s se poat - pacientul prezint o bun postur i - dificultatea de a - pacientul s fie deplasa, spla. micri coordonate active. se mobiliza, mobilizat, astfel aeza, spla. nct s nu apar escarele.

164

5. Nevoia de a dormi i a se odihni Reprezint necesitatea fiinei umane de a dormi i a se odihni n bune condiii, timp suficient, astfel nct s permit organismului s obin randamentul maxim Diagnostic de Obiective Intervenii autonome i delegate Evaluare ngrijire Dificultatea sau - pacientul s - nv pacientul s practice tehnici de relaxare, exerciii 23.01.2012 incapacitatea de a se aib un somn respiratorii, ofer pacientului o can cu lapte cald nainte - a dormit 5 ore, somn odihni, legat de linitit, de culcare, o baie cald; agitat. perfuzie, manifestat odihnitor, fr - identific nivelul i cauza anxietii la pacienii cu 24.01.2012 prin somn agitat, treziri insomnie; - a dormit 6 ore, somn iritabilitate, oboseal; frecvente; - observ i notez calitatea, orarul somnului, gradul de linitit. Probleme - s nu mai satisfacere a celorlalte nevoi; 25.01.2012 - dificultatea sau prezinte - ntocmesc un program de odihn corespunztor - a avut un somn incapacitatea de a se oboseal i organismului; corespunztor; odihni. iritabilitate. - aerisesc salonul; - nu mai prezint Surse de dificultate - administrez tratamentul medicamentos recomandat de iritabilitate i - perfuzie. medic;observ efectul acestuia asupra organismului; oboseal. Manifestri de - anxiolitice: fortral, sedative, antalgice; dependen - la indicaia medicului, administrez o fiol de - somn agitat; fenobarbital i piafen. - iritabilitate; - oboseal.

165

Nevoia Fundamental De a se mica i a avea o bun postur De a se mbrca i dezbrca De a menine temperatura corpului n limite normale De a comunica De a-i practica religia

Manifestri de independen - postur i micri adecvate. - mobilitate articular; - tonus muscular pstrat. - transpiraie minim; - tegumente integre. - stabilirea de relaii armonioase cu cei din jur. - folosirea obiectelor religioase (iconie, mtnii). - integritate psihic; - manifest ambiie n realizarea activitilor specifice vrstei sale. - scderea strii de ncordare; - capacitate fizic bun; - dezvoltare psihologic i emoional optim. - dorina i interesul de a nva; - acumularea de cunotine.

Obiective - meninerea unei posturi adecvate. - asigur condiii pentru meninerea strii de mobilitate. - meninerea temperaturii n limite normale. - pacientul s-i pstreze independena. - pacientul s-i practice religia. - s-i continue activitile conform vrstei i aptitudinilor sale; - s-i cunoasc resursele intelectuale. - planific cu pacientul activiti recreative; - asigur condiiile necesare realizrii activitilor. - pacientul trebuie s cunoasc norme de meninere a sntii. -

De a fi preocupat n vederea realizrii

Intervenii autonome stabilesc cu pacientul un program de exerciii moderate n funcie de capacitatea fizic. nvt pacientul s-i aleag mbrcmintea corespunztoare. nv pacientul s consume lichide; aerisesc salonul. nv pacientul s aib ncredere n echipa de ngrijire. determin pacientul s-i exprime propriile convingeri i valori. ncurajez pacientul n orice activitate care l intereseaz; l stimulez pentru a obine performana dorit.

De a se recrea

- pacientul este mulumit. - i susin motivarea fa de cunotinele pe care urmeaz s le dobndeasc.

De a nva cum s-i pstreze sntatea

166

CAZUL 3

Date de identitate

Pacientul S.M.. n vrst de 37 de ani, domiciliat n Giurgiu, strada Valea Trgului, salariat, se interneaz n data de 19.03.2012 cu diagnosticul de Ulcer gastric cu HDS (hemoragie digestiv

superioar), secia Chirurgie General. Motivele internrii - dureri epigastrice; - melen; - hematemez; Profilul pacientului - astenie. Domnul S.M. are 37 de ani, este cstorit i are 2 copii, de 5 respectiv 7 ani. Este o persoan agreabil cu care se pot purta discuii. Este foarte preocupat i ngrijorat de boala sa care a dus la ntreruperea serviciului. Este o persoan contiincioas, respect toate recomandrile medicului: regimul alimentar i tratamentul Perceperea de sntate medicamentos. strii n spital s-a adaptat destul de uor, este amabil cu personalul medical i cu pacienii din salon; se odihnete bine, se alimenteaz, n timpul liber se plimb, primete vizite, citete ziare Istoricul bolii i reviste pe care le primete de acas. Pacientul, n vrst de 37 de ani, cunoscut cu ulcer gastric de aproximativ 5 ani, prezint hematemez i melen cu debut n urm cu 10 ore dup consum de aspirin (2tb/zi, timp de 5 zile). Antecedente heredocolaterale Antecedente personale, fiziologice i patologice Examenul clinic general Se interneaz pentru investigaii i tratament. - tatl cu ulcer gastric. - apendicectomie (1981); - ulcer gastric (2000); - sifilis (2004); - fumtor; - consumtor nrit de cafea. - stare general bun; - stare de nutriie bun; - stare de contien: cooperant; - facies necaracteristic; 168

- tegumente palide; - mucoase palide; - fanere fr modificare; - esut conjunctiv adipos: normal conformat; - sistem ganglionar: grupe ganglionare nepalpabile; - sistem muscular: normoton normokinetic; Aparat respirator - sistem osteo-articular: aparent integre. - torace normal conformat; frecven respiratorie de 20 resp/minut; - V V (vibraii vocale) transmise bilateral; Aparat cardiovascular - MV (murmur vezicular) prezent bilateral. - cord normal; - oc apexian n spaiul V ic.stng; - zgomote cardiace ritmice i regulate; - A V = 82 b / minut; Aparatul digestiv - TA = 130 / 80 mm Hg. - limb normal ; - dentiie ngrijit; - abdomen normal conformat cu panicul adipos normal; - micri respiratorii; - scaun melenic; - tranzit intestinal prezent; - ficat n limite normale; - limita superioar: spaiul VI ic. Drept; - inferioar la rebordul costal; Apratul urogenital - splin nepalpabil. - loje renale libere; - Giordano pozitiv bilateral; - miciuni fiziologice; Sistemul nervos central Examenul clinic local - urin normal, limpede. - ROT pozitiv bilateral; - orientare temporo-spaial Abdomen normal conformat cu panicul adipos normal reprezentat, cu cicatrice postapendicectomie, particip uniform la micrile respiratorii. Abdomen dureros la palpare n epigastru, fr semne de 169

iritaie peritoneal, tranzit prezent, scaune de aspect melenic. Regiunea peritoneal de aspect normal, sfincter normoton, mucoas anorectal supl, prostat normal, materii fecale de aspect melenic. Examene biochimice la internare

Hemograma Hemoglobina Hematocrit Leucocite VSH Proteine totale Coagulograma Timp de protombin APTT INR Biochimie sanguin TGO TGP Bilirubina direct Bilirubina total Glicemie Uree Creatinin Na + K+

Rezultat 13,5g % 40 g % 5500 /mm3 10 mm/h Rezultat 88 % 45,9 sec 12,6 Rezultat 8,1 u.i. 4,3 u.i. 0,09 mg /dl 0.40 mg /dl 91 mg /dl 24,5 mg% 0,90 rng% 144 mEq / l 4,7 mEq / l

Valori normale 13-14 g % 43-45 g % 4000-8000 /mm 5-15 mm /h 6-8 g / 100 ml Valori normale 11-135 % 20-32 sec 0,96-1,14 Valori normale 0-30 U/I 7-37 U/I 0,03 mg /dl 0-1 mg /dl 70-115 mg /dl 10-40 mg /dl 0.6-1.2 mg /dl 132-147 mEq / l 3.5-5.1 mEq / l

APRECIERE NURSING
PROCES DE NGRIJIRE. PERIOADA 19.03.2012 - 27.03.2012 Am preluat cazul de la internare. Am participat, mpreun cu asistenta medical din secie, la ngrijirile acordate pacientului. Din FO am constatat c dl S.M. are 37 de ani, este cstorit i are 2 copii: de 5, respectiv 7 ani. Este o persoan agreabil cu care se pot purta discuii, rspunde la ntrebri, pune ntrebri suplimentare, hotrt s nfrunte situaia actual.

170

Este foarte preocupat de boala sa care l-a determinat s ntrerup serviciul

pentru o perioad de timp. Este contiincios i hotrt s urmeze toate indicaiile cadrelor medicale n vederea restabilirii sntii.

Cunoate regimul dietetic i l respect. Cavitatea bucal prezint dentiie bun, Se prezint la spital deoarece este foarte ngrijorat din cauza vrsturilor cu Pacientul, dup un consum de aspirin, prezint o hemoragie digestiv Tegumentele i mucoasele sunt palide, se poate observa un anumit grad de

digestia este lent.

snge i a scaunului negru.

superioar care i altereaz starea general.

deshidratare, pliul cutanat persistnd. Tensiunea arterial are valori de 140/100 mmHg, pulsul cu valori de 100 bti/min i o frecven respiratorie de 20 resp/min.

Somnul nu este satisfctor, bolnavul trezindu-se de mai multe ori n timpul

nopii datorit durerilor epigastrice, ceea ce l face ca n timpul zilei s aib o stare de anxietate, acceptnd cu dificultate situaia de criz.

Pacientul prezint fatigabilitate, prezint nencredere n evoluia bolii legat de

nelegerea inadecvat a informaiilor, manifestat prin cunotine insuficiente, anxietate i a condiiei fizice precare (slbire fizic, adinamie, lipsa forei).

Pacientul este amabil i cu cei din salon. n timpul liber se plimb, primete

vizite, citete ziare i reviste pe care le primete de acas, de la familiari. n urma corelrii datelor culese din foaia de observaie, am notat c acesta prezint urmtoarele diagnostice de ngrijire, probleme cu manifestri de dependen n urmtoarele nevoi fundamentale pentru care pacientul trebuie s fie ngrijit, susinut fizic i psihic: 1. Nevoia de a se alimenta i hidrata. Dureri epigastrice datorate leziunii ulceroase ale stomacului manifestate prin facies crispat, agitaie. 2. Nevoia de a elimina. Hematemeza datorat leziunii ulceroase, manifestat prin eliminarea pe gur a Melena cauzat de leziunea ulceroas, manifestat prin scaun negru moale i coninutului stomacal amestecat cu snge. lucios. 3. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur.

171

Anxietate cauzat de hemoragia digestiv, manifestat prin nelinite,

ngrijorare, agitaie, nervozitate. 4. Nevoia de a fi curat , ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele. Paliditatea tegumentelor i mucoaselor cauzat de hemoragia digestiv i pierderea de lichide, manifestat prin culoarea n galben a tegumentelor i mucoaselor. Astenia cauzat de evoluia bolii manifestat prin stare depresiv. Risc de complicaii datorat dezechilibrului hidroelectrolitic manifestat prin 5. Nevoia de a evita pericole. alterarea circulaiei, tahicardie, hipotensiune arterial, colaps, oc. Dup stabilirea problemelor de dependen apreciez c bolnavul este independent n satisfacerea urmtoarelor nevoi: 1. Nevoia de a menine temperatura n limite normale - pacientul este afebril. 2. Nevoia de a practica religia - particip la slujbe religioase ocazional. 3. Nevoia de a fi preocupat - integritate psihic, manifest ambiie n realizarea activitilor specifice vrstei sale. 4. Nevoia de a se recrea - scderea strii de ncordare, capacitate fizic bun, dezvoltare psihologic i emoional optim. 5. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea - dorina i interesul de a nva; acumularea de cunotine. 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca bolnavul prezint veminte curate i ngrijite, adecvate climatului i anotimpului. 7. Nevoia de a se realiza integritate fizic i psihic, interes fa de activitiile sale intelectuale. 8. Nevoia de a comunica bolnavul prezint un debit verbal normal, relaii bune cu familia, prietenii, colegii. 9. Nevoia de a dormi i a se odihni pacientul are un somn odihnitor, manifestat prin starea de bine. EVOLUIE Pacientul a evoluat cu stare general bun, este echilibrat hidro-electrolitic i nutriional, este supravegheat. Se externeaz pe data de 27.03.2012 innd cont de recomandrile medicului, de regim, tratament; revine la control medical. 172

n urma investigaiilor s-a stabilit tratamentul care trebuie administrat n spital: - glucoz 10 % - 200 ml - Ringer 1000 ml - Axid 2 f - Metoclopramid - Adrenostazin 3f - Etamsilat 3 f - Fitomenadion

173

1.

Nevoia de a se alimenta i hidrata. Reprezint nevoia fiinei umane de a ingera i absorbi alimente de bun calitate i n cantitate suficient, pentru a-i asigura dezvoltarea, ntreinerea esuturilor i pentru a menine energia indispensabil unei bune funcionri. Intervenii autonome i delegate - ajut pacientul s descrie bine durerea; - i asigur confort i nltur factorii agravani; - l aez ntr-o poziie mai puin dureroas, poziie antalgic; - l sftuiesc s se relaxeze i i distrag atenia pentru a uita de dureri; - administrez medicamente la indicaia medicului; - supraveghez pacientul, l ncurajez, l linitesc. 21.03.2012 - obiectiv realizat: pacientul prezint dureri ameliorate, este linitit. 19-20.03.2012 - pacientul prezint dureri periodice.

Diagnostic de ngrijire Dureri epigastrice datorate leziunii ulceroase ale stomacului, manifestate prin facies crispat, agitaie. Probleme - durere epigastric. Surse de dificultate - leziuni ulceroase ale stomacului. Manifestri de dependen - facies crispat, agitaie.

Obiective - pacientul s prezinte o ameliorare a durerilor; - s prezinte o stare de bine i linite.

Evaluare

174

2.

Nevoia de a elimina. Intervenii

Reprezint o necesitate a organismului de a se debarasa de substanele nefolositoare, vtmtoare, rezultate din metabolism. Diagnostic de ngrijire Hematemeza datorat leziunii ulceroase, manifestat prin eliminarea pe gur a coninutului stomacal, amestecat cu snge. Probleme - hematemeza. Surse de dificultate - leziunea ulceroas. Manifestri de dependen - eliminare pe gur a coninutului stomacal. Obiective - pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic; - diminuarea i dispariia hemoragiei digestive. autonome i delegate - evaluez gravitatea hemoragiei prin msurarea P i T.A ( AV = 82 b/min; TA = 130/80 mmHg ); - linitesc i ncurajez pacientul; - l imobilizez total la pat n poziie semieznd; - protejez lenjeria cu muama i alez; - aplic msuri de hemostaz; - aplic pung cu ghea sau comprese reci pe epigastru; - i ofer cuburi de ghea mici s le in n gur; - administrez lichide reci; - colectez sngele eliminat, l msor i l notez n foaia de observaie, apreciind cantitatea i aspectul; - administrez hemostatice ca Adrenostazin (3f), Etamsilat (3f) mpotriva vrsturilor, Metoclopramid; - alimentez pacientul parenteral prin perfuzii cu glucoz 10 %, Ringer, ser fiziologic. 23.03.2012 - pacientul nu mai prezint hemoragie digestiv superioar; - pacientul este echilibrat hidroelectrolitic i nutriional. Evaluare 22.03.2012 - pacientul nu mai prezint coninutul stomacal amestecat cu snge, nu mai prezint hematemez.

175

Diagnostic de ngrijire Obiective Melena cauzat de leziunea ulceroas, manifestat prin scaun negru, moale i lucios. Probleme - melena. Surse de dificultate - leziunea ulceroas. Manifestri de dependen - scaun negru, moale i lucios. - pacientul s prezinte scaun normal; - pacientul s nu mai prezinte hemoragie digestiv superioar.

Intervenii autonome i delegate - urmresc i notez n foaia de observaie ritmul eliminrilor, consistena i culoarea scaunului; - ndemn pacientul s consume lichide reci; - alimentez pacientul prin perfuzii cu glucoz, ser fiziologic, Ringer; - nsoesc pacientul s fac clism; - linitesc, supraveghez i ncurajez pacientul; - protejez lenjeria cu muama i alez; - administrez tratamentul prescris de medic. 23.03.2012 - pacientul nu mai prezint hemoragie digestiv superioar. Evaluare 21.03.2012 - pacientul prezint scaun normal.

3. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur. 176

Reprezint necesitatea fiinei vii de a fi n micare, de a-i mobiliza toate prile corpului prin micri coordonate i de a pstra diferitele pri ale corpului ntr-o poziie care s permit eficacitatea funciilor organismului. Intervenii Diagnostic de ngrijire Anxietate cauzat de hemoragia digestiv, manifestat prin nelinite, ngrijorare, agitaie, nervozitate. Probleme - anxietate. Surse de dificultate - hemoragia digestiv. Manifestri de dependen - nelinite; - ngrijorare; - agitaie; - nervozitate. Obiective - pacientul s fie echilibrat psihic i emoional; - pacientul s cunoasc boala sa i msurile de prevenire ale complicaiilor. autonome i delegate - explic pacientului factorii declanatori ai hemoragiei; - l nv s pstreze repausul fizic i psihic; - identific gradul anxietii i cauzele care au declanat-o; - testez pacientul prin discuii; - angajez discuii repetate cu pacienii din salon; - i creez n jur o atmosfer de calm i siguran; - l linitesc i l ncurajez s aib ncredere n personalul medical; - i explic toate interveniile i tehnicile de ngrijire; - l ajut s-i exprime sentimentele. Evaluare 19-20.03.2012 - anxietatea a diminuat.

21.03.2012 - pacientul este calm, linitit; - el cunoate modul de via ce trebuie respectat pentru a preveni un nou episod hemoragic.

4. Nevoia de a fi curat, ngrijit; de a proteja tegumentele i mucoasele. 177

Reprezint necesitatea organismului de a-i menine o inut decent i o piele sntoas, aa nct aceasta s-i poat ndeplini funciile. Intervenii autonome i delegate - echilibrez pacientul hidroelectrolitic i nutriional; - am grij ca pacientul s prezinte tegumente curate i integre; - l ncurajez, i explic s-i fac toaleta tegumentelor i mucoaselor; - am grij ca pacientul s fie echilibrat fizic i psihic; - i verific pulsul i tensiunea arterial, periodic; - asigur starea de bine i confort prin masajul pielii cu creme hidratante.

Diagnostic de ngrijire Paliditatea tegumentelor i a mucoaselor, cauzat de hemoragia digestiv i pierderea de lichide, manifestat prin culoarea n galben a tegumentelor i mucoaselor. Probleme - paliditatea tegumentelor i a mucoaselor. Surse de dificultate hemoragia digestiv; pierderea de lichide. Manifestri de dependen - culoarea n galben a tegumentelor i mucoaselor

Obiective - pacientul s prezinte tegumente i mucoase normale.

Evaluare 23.03.2012 - diminuarea paliditii.

25.03.2012 - pacientul prezint tegumente i mucoase normal colorate.

Intervenii Diagnostic de ngrijire Obiective 178 autonome i delegate Evaluare

Astenia cauzat de evoluia bolii, manifestat prin stare depresiv. Probleme astenie. Surse de dificultate - evoluia bolii. Manifestri de dependen - stare depresiv.

- pacientul s prezinte stare de bine, s fie optimist, linitit.

- identific cauza care a determinat starea pacientului; - ncurajez pacientul c, n via, binele alterneaz cu rul; - angajez discuii repetate cu el i l ndemn s fie comunicativ cu ceilali pacieni; - i testez preferinele i i le ndeplinesc; - i explic demersurile i evoluia bolii; - l linitesc i l ncurajez s aib ncredere n personalul medical; - discut cu familia s fac vizite permanente.

20-21.03.2012 - pacientul este optimist, linitit, prezint o stare de bine i confort.

179

5.

Nevoia de a evita pericole. Reprezint necesitatea fiinei umane de a fi protejat contra agresiunilor interne sau externe, pentru meninerea

integritii sale fizice i psihice. Intervenii autonome i delegate

Diagnostic de ngrijire Risc de complicaii datorat dezechilibrului hidroelectrolitic manifestat prin alterarea circulaiei, tahicardie, hipotensiune arterial, colaps, oc. Probleme - risc de complicaii. Surse de dificultate - dezechilibru hidroelectrolitic. Manifestri de dependen - alterarea circulaiei; - tahicardie; - hipotensiune arterial; - colaps; - oc.

Obiective - pacientul s aib respiraia i circulaia restabilite; - s fie corectat anemia, n decurs de 5 zile.

Evaluare

- asigur repaus la pat n decubit dorsal, n 23.03.2012 poziie Trendelemburg; - pacientul este echilibrat - repaus circa 3 zile dup oprirea hemoragiei; circulator, hidroelectrolitic i - monitorizez pulsul, TA, respiraia la intervale psihic. stabilite, n funcie de gravitatea cazului - recoltez snge pentru examen de laborator n vederea aprecierii anemiei i al ocului hemoragic.

180

Nevoia Fundamental Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale Nevoia de a-i practica religia

Manifestri de independen - pacientul este afebril.

Obiective - s evite orice infecie care ar putea determina creterea temperaturii. - respectarea convingerilor. - s-i continue activitile conform vrstei i aptitudinilor sale; - s-i cunoasc resursele intelectuale. - planific cu pacientul activiti recreative; - asigur condiiile necesare realizrii activitilor. - pacientul trebuie s cunoasc norme de meninere a sntii. - s-i cunoasc vestimentaia i s menin independena n satisfacerea nevoii. - meninerea independenei. -

Nevoia de a se realiza

- particip la slujbe religioase ocazional. - integritate psihica; - manifest ambiie n realizarea activitilor specifice vrstei sale.

Intervenii autonome l nv cum s se protejeze mpotriva infeciilor; l educ n ceea ce privete mbrcmintea adecvat n funcie de anotimp. determin pacientul s-i exprime propriile convingeri. ncurajez pacientul n orice activitate care l intereseaz; l stimulez pentru a obine performana dorit.

Nevoia de a se recrea

- scderea strii de ncordare; - capacitate fizic bun; - dezvoltare psihologic i emoional optim. - dorina i interesul de a nva; - acumularea de cunotine. - scderea strii de ncordare, capacitate fizic bun, dezvoltare psihologic i emoional optim. - bolnavul prezint un debit verbal normal, relaii bune cu familia, prietenii, colegii.

- pacientul este mulumit. - i susin motivarea fa de cunotinele pe care urmeaz s le dobndeasc. - nv pacientul s-i aleag mbrcmintea corespunztoare climei, vrstei, statutului social. - nv pacientul s utilizeze mijloace specifice de exprimare a sentimentelor, emoiilor.

Nevoia de a nva Nevoia de a se mbrca i dezbrca

Nevoia de a comunica

181

CONCLUZIE
Boala ulceroasa cu localizare gastrica si duodenala este frecventa atat la barbati cat si la femei. In etiopatogenia bolii remarcam factorii de stres si greselile alimanare. Incidenta infectiei cu Helicobacter pylori este de peste 90% din pacientii cu ulcer gastric sau duodenal, comparativ cu 30-50% ct se ntlneste la persoanele asimptomatice. Diagnosticul bolii se stabileste pe date clinice si paraclinice, dintre ultimele, o importanta din ce in ce mai mare o are endoscopia. Ulcerele gastrice se vindeca mai greu decat ulcerele duodenale. Asocierea de medicamente, care include cel putin doua antibiotice, un inhibitor de acizi (de obicei un inhibitor de pompa de protoni) si uneori, un preparat de bismut coloidal, este recomandata persoanelor cunoscute cu boala ulceroasa peptica si infectate cu H. pylori. Aceste terapii vindeca infectiile in proportie de 80-90%. Succesul tratamentului infectiei reduce sansa de recurenta a ulcerului. Interventia chirurgicala este foarte rar necesara in tratamentul ulcerelor peptice. Deoarece tratamentele farmacologice pentru ulcerele peptice sunt atat de eficiente, chirurgia este foarte rar utilizata Exista o oferta foarte mare de medicamente care se compliaza la tratamentul ulcerelor si eradicarea bacteriei H. pylori si reduce recurenta ulcerelor. Dintre complicatiile ulcerului gastric notam: hemoragia, penetrarea, perforarea, stenazarea si specific malignizarea. Boala ulceroasa beneficieaza de tratament igieno-dietetic si medical, iar formele complicate de tratamanet chirurgical. Ingrijirile nursing sunt de foarte mare importanta, atat in cazurile operate cat si neoperate. Ulcerul gastric este o afeciune des ntlnit n ara noastr i afecteaz vrste tot mai tinere datorit evoluiei societii care impune un ritm de munc tot mai alert i cu mari responsabiliti ce au ca urmare apariia stresului, dereglarea orarului alimentar, consum exagerat de cafea i tutun. Toate acestea duc la apariia suferinei gastrice. Din acest motiv, prima sarcin a oricrei ngrijiri este cunoaterea bolnavului n complexitatea sa psihosomatic, boala de care sufer, afeciunea (ulcerul gastric), faza n care se

182

gsete aceasta, modul n care bolnavul suport suferina lui ca i problemele lui psihosociale, familiale sau profesionale, care eventual l frmnt i, sub tensiunea lor, nsi spitalizarea constituie pentru el o suferin major. Studiul realizat i prezentat n aceast lucrare aduce clarificri legate de tehnicile i practica ngrijirii bolnavilor de ulcer gastro-duodenal, fiindu-mi de un real folos n activitatea desfurat. De asemenea, impactul fizic i psihic al acestei boli, precum i necesitatea formrii unor deprinderi igieno-dietetice adecvate ale bolnavilor, m-au determinat s analizez, s studiez i s aprofundez cunotinele legate de aceasta, pentru o mai bun educare a bolnavilor aflai n tratament i sub ngrijirea mea. Pacientul E.N. n vrst de 45 ani, s-a internat cu diagnosticul de ulcer gastric. n perioada n care l-am avut spre ngrijire a rspuns favorabil la tratamentul medical, a respectat regimul alimentar iar la externare prezenta o stare fizic i psihic bun. Pacientul L.M. n vrst de 66 ani s-a prezentat la camera de gard cu diagnosticul de trimitere ulcer gastric. n timpul ct a fost n ngrijire am putut constata c a fost cooperant cu cadrul medical, a acceptat i a urmat tratamentul prescris. Pacientul S.M. n vrst de 37 ani se externeaz cu stare general bun, afebril, echilibrat hemodinamic, hidroelectrolitic i nutriional, nu prezint dureri epigastrice; este optimist, linitit, calm; tegumentele i mucoasele au aspect normal. La domiciliu va urma n continuare tratamentul prescris de medic, se va hrni i hidrata. Prin evoluia favorabil urmrit la bolnavii pe care i-am avut n ngrijire pot s trag concluzia c orice afectare a organismului, prin ngrijire, n majoritatea cazurilor duce la vindecare. Pentru a realiza acest lucru am creat condiii prielnice, necesare ridicrii forei de aprare i regenerare a organismului i scoaterii i scoaterii lui de sub eventualele influiene nocive ala mediului nconjurtor.

183

BIBLIOGRAFIE
1. Borundel C. Manual de medicin intern pentru cadre medii, Editura Alt, Bucureti, 2000. 2. Chiru F., Simion S. , Mrcian C., Iancu E. Urgene medicale. Manual Sinteza pentru asistentele medicale, Editura RCR. RINT, Bucureti, 2003. 3. 4. Dumitracu D. Bolile aparatului digestiv, vol I, Editura IMF, Cluj Napoca, 1981. Dorobanu E. Ch. Gal, M. Seuchea, Titirc L, . Udma F ngrijiri speciale acordate pacienilor de ctre asistenii medicali, Editura Medical Romaneasc, Bucureti, 2007. 5. Iamandescu, I.B., Psihologie medicala, Editura InfoMedica, Bucuresti, 2008
6.

- Iamandescu, I.B., Luban-Plozza,B., Dimensiunea psihosociala a practicii medicale, Editura InfoMedica, Bucuresti,2003 Jocu Ioan Radiodiagnosticul clinic al ulcerelor gastrice, Editura Medical, Bucureti, 1976

7.

8. Moze C. Cartea asistentului medical (Tehnica ngrijirii bolnavului), Editura Medical, Bucureti, 1999. 9. Mogo VT Urgene n medicina clinic, Editura didactic i pedagogic, Bucureti. 1993. 10. Niculescu Th. Voiculescu B., Ni C, Crmaciu R, Slvstru C, . Ciornei C. Anatomia i fiziologia omului, Editura Corint, Bucureti, 2001 11. Papilian V Anatomia omului, vol II, Editura didactic i pedagogic, Bucureti, 1979. 12. Dr.Pun. R dr. Solomon E, dr. Seropian E :Medicin Intern vol II (Tubul digestiv. Peritoneul), Editura Medical Bucureti, 1956.
13.

-Papilian, V., Anatomia omului. Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1974

14. Puscas,I., Ulcerul gastric si duodenal. Editura Medicala, 1986 15. Titirc L Urgene medico chirurgicale, Editura Medical, Bucureti, 1994. 16. Titirca L.Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale. Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 2006
17.

- Titirca, L., Ingrijiri speciale acordate pacientiilor de catre asistentii medicali. Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 2004

18. Zorila, C., Nutritie, Dietetica si Sanatate Comunitara, suport de curs, UVVG Arad 184

185