UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

GRIGORE T. POPA IAI

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

GASTRITELE I ULCERUL GASTRODUODENAL:
ASPECTE CLINICE, ENDOSCOPICE I EVOLUTIVE LA
COPIL

Conductor tiinific, Student - doctorand,

Prof. Dr. BURLEA Marin IGNAT Ancua

2016
 Cuprins
Cuprins .............................................................................................................. i
List abrevieri: ............................................................................................... iii
INTRODUCERE.............................................................................................. 1
STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII

CAPITOLUL 1 ................................................................................................. 3
CONSIDERAII PRIVIND GASTRITA LA COPIL .................................. 3
1.1 Prevalena gastritei ......................................................................... 3
1.2 Etiopatogenia gastritei ................................................................... 4
1.3 Clasificarea gastritelor ................................................................... 9
1.3.1 Gastritele acute ............................................................................... 11
1.3.2 Gastritele cronice............................................................................ 14
1.4 Diagnosticul gastritelor ................................................................ 18
1.4.1 Diagnosticul clinic .......................................................................... 18
1.4.2 Diagnosticul paraclinic ................................................................... 19
1.5 Tratamentul gastritelor................................................................ 22
1.6 Evoluia i prognosticul gastritelor ............................................. 24
1.7 Manifestri extradigestive ale infeciei cu H. pylori ..........26
CAPITOLUL 2 ............................................................................................... 30

CONSIDERAII PRIVIND ULCERUL PEPTIC LA COPIL .................. 30

2.1 Prevalena ulcerului gastroduodenal la copil .................................... 31
2.2 Etiopatogenia ulcerului gastroduodenal ............................................ 32
2.3 Clasificarea ulcerelor .......................................................................... 34
2.4 Diagnosticul ulcerului gastroduodenal .............................................. 35
2.4.1 Diagnosticul clinic .......................................................................... 36
2.4.2 Diagnosticul paraclinic ................................................................... 36
2.5 Tratamentul ulcerului gastroduodenal ............................................... 38
 2.6 Evoluia i complicaiile ulcerului gastroduodenal ........................... 38
2.7 Prognosticul ulcerului gastroduodenal .............................................. 40
PARTEA PERSONAL (CONTRIBUII PROPRII)

CAPITOLUL 3 ............................................................................................... 41
MOTIVAIA I OBIECTIVELE STUDIULUI DOCTORAL ................. 41
3.1 Motivaia ....................................................................................... 41
3.2 Obiectivele studiului ..................................................................... 42
CAPITOLUL 4 ............................................................................................... 43
MATERIAL I METODE DE STUDIU ...................................................... 43
4.1 Materialul investigat............................................................................ 43
4.2 Metode de studiu utilizate ................................................................... 43
4.2.1 Studiul foii de observaie ................................................................ 44
4.2.2 Endoscopia digestiv superioar .................................................... 45
4.2.3 Metoda statistic ............................................................................. 47
CAPITOLUL 5 ............................................................................................... 48
REZULTATE ................................................................................................. 48
5.1 Gastrite .......................................................................................... 48
5.2 Ulcere gastroduodenale ................................................................ 85
5.3 Tratamentul gastritelor i ulcerelor gastroduodenale ............... 95
5.4 Cazuri particulare pe parcursul celor trei ani de studiu........... 99
CAPITOLUL 6 ............................................................................................. 103
DISCUII ..................................................................................................... 103
6.1 Gastrite ........................................................................................ 103
6.2 Ulcere gastroduodenale .............................................................. 116
6.3 Tratamentul gastritelor i ulcerelor gastroduodenale ............. 119
CONCLUZIILE TEZEI .............................................................................. 124
Bibliografie125
 INTRODUCERE

Gastroenterologia pediatric a evoluat ca o subspecialitate

a pediatriei i a gastroenterologiei. Dezvoltarea istoric rapid a
gastroenterologiei pediatrice a avut loc n paralel, n America de
Nord i n Europa n ultimele patru decenii.
Endoscopia asociat cu biopsii endoscopice a fost o piatr
de temelie pentru un diagnostic precis i n prezent ocup un loc
central n gastroenterologia pediatric (2).
n Romnia, prima structur autonom de
gastroenterologie pediatric a fost nfiinat n Iai n anul 1995, n
cadrul Spitalului Clinic de Urgene pentru Copii Sf. Maria.
n 1808 Broussais a descris gastrita cronic drept cea mai
frecvent i mai important boal. Treizeci de ani mai trziu
concluziile sale au fost susinute de modificrile observate post-
mortem (5).
Cu ct informaiile morfologice i topografice au fost mai
bine cunoscute, au fost recunoscute diferite tipuri i modele de
distribuie ale gastritelor i au fost concepute numeroase
clasificri.
Warren i Marshall au propus n 1984 ca i etiologie pentru
gastrita cronic idiopatic, infecia bacterian cu Helicobacter
pylori (H. pylori), revoluionnd astfel, managementul bolii
gastroduodenale (7).
Civa ani mai trziu, asocierea dintre H. pylori i gastrit,
ulcerul peptic i cancerul gastric a devenit recunoscut i acceptat
cu diferite grade de entuziasm i o gam larg de opinii n ceea ce
privete implicaiile clinice (8). La scurt timp dup ce a fost
identificat etiologia gastritelor, au fost introduse terapii eficiente
pentru tratamentul infeciei cu H. pylori.

1
CAPITOLUL 1

CONSIDERAII PRIVIND GASTRITA LA

COPIL

Diagnosticul de gastrit este un diagnostic histologic

realizat prin biopsii endoscopice aleatorii sau vizate. Numeroase
studii au raportat H. pylori ca fiind principalul factor etiologic
pentru gastritele moderate pn la severe (12).
n rile dezvoltate, prevalena infeciei cu H. pylori la copii
a fost raportat la <10%, iar la copiii din mediul socioeconomic
precar, infecia a fost raportat la peste 50% (16).
Leziunile mucoasei se produc atunci cnd agenii cauzatori
precum acidul gastric i antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
depesc mecanismele de aprare ale mucoasei.
Infecia cu H. pylori a fost asociat cu ulcerul peptic,
atrofia, metaplazia intestinal i cancerul gastric (24).

Fig. 1.1 Reprezentarea schematic a factorilor care contribuie la patologia

gastric n infecia cu H. pylori (27)
Diagnosticul de gastrit cronic poate fi stabilit prin
examenul histologic. Prin urmare, evaluarea histologic a
2
biopsiilor endoscopice este esenial. Identificarea cauzei
principale a gastritei cronice i evaluarea complicaiilor specifice
pot necesita mai multe teste de laborator.
Testarea H. pylori este utilizat pentru a diagnostica
infecia i pentru a evalua eficacitatea tratamentului. Exist mai
multe tipuri de testare a H. pylori care pot fi efectuate, acestea
putnd fi neinvazive sau invazive.
Terapia medical se administreaz n funcie de cauz i
constatrile patologice. Scopul tratamentul n infecia cu H. pylori
este de a obine o rat de eradicare de cel puin 90% de la prima
ncercare (94).
Prognosticul gastritei este strns legat de cauza care st la
baz. Gastrita cronic asociat infeciei cu H. pylori poate evolua
la unii pacieni ca o boal asimptomatic, n timp ce ali pacieni
pot prezenta simptome dispeptice.

MANIFESTRI EXTRADIGESTIVE ALE

INFECIEI CU H. PYLORI

n ultimii ani, numeroase studii au evocat rolul infeciei cu

H. pylori ntr-o varietate de manifestri extragastrice.

Tabel 1.VIII Manifestri extradigestive a infeciei cu H. pylori la copii (104)

Manifestri extradigestive a infeciei cu H. pylori
raportate la sugari, copii i adolesceni
Anemia sideropenic
Purpura trombocitopenic imun
Statura mic
Cretere ponderal deficitar
Diaree
Alergia alimentar
Sindromul morii subite a sugarului

3
CAPITOLUL 2

CONSIDERAII PRIVIND ULCERUL PEPTIC

LA COPIL

Ulcerele peptice reprezint discontinuiti ale mucoasei

gastrice sau duodenale cu penetrarea muscularei mucoasei i cu
expunerea submucoasei (125, 126).
Prevalena general este estimat la 1,7% n populaia
pediatric i la 3,4 din 10000 din internri (131).
O cauz frecvent a ulcerului peptic la vrsta pediatric este
infecia cu H. pylori, urmat de utilizarea de AINS (128). Ulcerul
gastroduodenal apare i ca rezultat a unei situaii medicale
stresante sau n urma unei intervenii chirurgicale. Acesta poate
aprea n urma unei arsuri severe ( ulcerul Curling) sau n urma
unor leziuni craniene severe (ulcerul Cushing).
Tratamentul iniial al ulcerului gastroduodenal la copil este
medical. Tratamentul ulcerului, la fel ca i la gastrite cuprinde
eradicarea infeciei cu H. pylori. Intervenia chirurgical este
necesar ntr-un procent mic de sugari i la copiii cu complicaii
ale ulcerului gastroduodenal (perforaie, obstrucie, dureri greu de
rezolvat i hemoragii care nu rspund la tratamentul medical sau la
cel endoscopic) (127).
n ceea ce privete ulcerele determinate de ingestia de
AINS, incidena perforrii este de aproximativ 0,3% pe an, iar
incidena obstruciei este de aproximativ 0,1 % pe an (127). Atunci
cnd este tratat cauza ulcerului gastroduodenal, prognosticul este
excelent (148). Rata de mortalitate pentru ulcerul gastroduodenal
este de aproximativ 1 deces la 100000 de cazuri. Rata de
mortalitate rmne mai mare la nou-nscui, precum i la sugarii i
copiii mici cu boli sistemice sau care prezint hemoragie acut sau
perforaii (127).

4
CAPITOLUL 3

MOTIVAIA I OBIECTI VELE STUDIULUI

DOCTORAL

Patologia gastric la copil, n primul rnd gastritele i mai

puin ulcerele, reprezint o tem de actualitate, cu numeroase
controverse n rndul cercettorilor, dar i a clinicienilor avnd n
vedere stilul alimentar de tip fast-food tot mai frecvent practicat n
rndul tinerelor generaii.
De la deficitul de masticaie, pn la coninutul ridicat n
colesterol i carbohidrai i sczut n vitamine i fibre alimentare,
toate contribuie la dezechilibre precum constipaia, obezitatea i
implicit la apariia gastritelor i ulcerelor gastroduodenale.
Ritmul alert n care ne desfurm activitatea, tehnologia
disponibil de la vrste tot mai mici, scurteaz timpul necesar
abordrii unui stil alimentar sntos.
Patologia caracteristic adultului ntlnit din ce n ce mai
frecvent la copil, terapia agresiv a acestor boli, corticoterapia,
tulpini noi de bacterii i virusuri i multirezistena la antibiotice
toate contribuie la apariia gastritelor i ulcerelor gastroduodenale.
Existena acestor factori m-au determinat s aleg acest
subiect pentru teza de doctorat, avnd convingerea c aceast
patologie, nu numai c este o patologie de actualitate, dar va
rmne i o patologie a viitorului care va fi din ce n ce mai greu
de controlat prin terapia actual de care dispunem.
Avnd n vedere caracteristicile de cretere i dezvoltare la
copil este de ateptat ca unele trsturi clinice, endoscopice,
bacteriologice i histologice, precum i complicaiile i terapia
bolii, s prezinte anumite nuane care s particularizeze aceast
patologie n comparaie cu aceeai patologie a adultului.
n plus, posibila suferin esofagian i duodenal de
proximitate, malnutriia sau obezitatea, manifestrile
extradigestive ale infeciei cu H. pylori, ca i patologia asociat,
5
pot modifica tabloul clinico-evolutiv al bolii, antrennd dificulti
de diagnostic i solicitnd atitudini terapeutice diferite.
Plecnd de la aceste premize lucrarea i propune
urmtoarele obiective:
evaluarea distribuiei cazuistice n funcie de sex, vrst,
mediu de provenien n vederea descoperirii de anumite
particulariti legate de aceti parametri att n cazul
gastritelor ct i a ulcerelor gastroduodenale;
cuantificarea i compararea metodelor de diagnostic
disponibile i stabilirea unui protocol de investigare optim
pentru afeciunile gastrice n vederea obinerii unor date
corecte pentru regiunea noastr;
analizarea diferitelor tipuri de gastrite i ulcere
gastroduodenale i a diagnosticelor secundare endoscopice
asociate;
studierea i realizarea unor corelaii ntre aspectelor clinice
(specifice i nespecifice) i infecia cu H. pylori;
studierea implicrii att digestive ct i extradigestive a
infeciei cu H. pylori;
stabilirea schemelor de tratament n funcie de
etiopatogenia bolii, modificarea parametrilor clinici,
persistena aspectelor endoscopice i rata de recidiv a
afeciunii;
evaluarea complicaiilor bolii i a particularitilor
evolutive;
compararea rezultatelor obinute cu date din literatur.

6
CAPITOLUL 4

MATERIAL I METODE DE STUDIU

S-a efectuat un studiu retrospectiv pe o perioad de 3 ani

(01.04.2013-31.03.2016), pe un lot de 1757 de pacieni de ambele
sexe, cu vrst cuprins ntre 0 luni i 18 ani, internai preponderent
n clinica a V-a de Gastroenterologie Pediatric, dar i n celelalte
clinici ale Spitalului de Urgen pentru Copii Sf. Maria, Iai, cu
tablou sugestiv pentru gastrit sau ulcer gastroduodenal, la care s-
a practicat endoscopie digestiv superioar.
Criteriul principal de includere n studiu a fost
diagnosticarea cert a afeciunii prin efectuarea EDS cu prelevarea
de biopsii din mucoasa gastric i/sau duodenal.
n aceast perioad s-au efectuat 2042 de EDS, din care am
exclus 256 de EDS efectuate n scopul verificrii rspunsului la
terapie i nu n scop de diagnostic iniial. Iar din cei 1786 de copii
care au efectuat EDS n scop diagnostic, am mai exclus nc 29 de
copii care nu aveau date complete. Numrul final de copii pe care
s-a efectuat studiul a fost de 1757 de pacieni.
Cercetarea s-a bazat pe acumularea datelor din foile de
observaie ale pacienilor i din biletele de externare aflate n baza
de date a spitalului. De asemenea, am folosit condicile cu
rezultatele endoscopiilor i condicile cu rezultatul de laborator al
antigenului H. pylori fecal.
Endoscopia digestiv i prelevarea de biopsii sunt
fundamentale pentru diagnosticul i managementul bolilor
digestive. Aceasta permite vizualizarea direct a mucoasei
esofagului, stomacului i duodenului proximal. Prelevarea corect
a biopsiilor este necesar pentru diagnosticul precis.
Prelucrarea acestor date a fost fcut utiliznd platforma
SPSS 17.0 i programul excel 2016.

7
CAPITOLUL 5

REZULTATE

GASTRITE
Rezultate demografice
Cei 1757 de copii diagnosticai cu gastrit i/sau cu ulcer
gastroduodenal au avut o distribuie inegal a numrului de cazuri
n funcie de luna internrii, cu o prevalen mai mare a cazurilor
n lunile februarie-martie i octombrie-noiembrie.
n lotul studiat, sexul feminin a reprezentat aproximativ
dou treimi din ntregul lot cu un procent de 68,92%. Distribuia
cazurilor n funcie de mediu de provenien a evideniat o
frecven mai mare a copiilor din mediu rural cu un procent de
63,35%. Prezena patologiei gastrice a fost mai frecvent la
adolesceni. Cea mai mare frecven s-a nregistrat la vrsta de 16
ani cu 272 de cazuri din cei 1757 de pacieni (15,5%). Aceast
patologie afecteaz i copiii cu vrste foarte mici, cea mai mic
frecven fiind la vrsta de 1 an cu 4 cazuri.
Vrsta medie a copiilor din lotul de studiu a fost de 13,18
ani, aceasta prezentnd o deviaie standard de 3,504 DS. Analiza
statistic a demonstrat o valoare mai mic a vrstei medii de
diagnostic a patologiei gastrice n mediu urban.

Manifestri digestive ale infeciei cu H. pylori

Din cei 1757 de copii diagnosticai cu diferite forme de
gastrit i/sau ulcere gastroduodenale, 542 (30,85%) au asociat
infecie cu H. pylori.

Compararea metodelor de diagnostic a infeciei cu

H. pylori
Din 574 de copii la care infecia cu H. pylori a fost
diagnosticat prin testul ureazei, la 541 de copii (94,25%), infecia
8
a fost confirmat prin examenul microscopic direct. Din analiza
statistic s-a observat c exist o diferen foarte puternic
semnificativ ntre cele dou metode de identificare a infeciei cu
H. pylori (2; p<0,001). Raportndu-ne la rezultatele obinute prin
examenul microscopic, testul ureazei a avut valori ale sensibilitii
(Sn=99,81%) i specificitii (Sp=97,28%) foarte bune. Dozarea
Ag H. pylori fecal are valori ale sensibilitii (Sn=82,60%) i
specificitii (Sp=89,28%) acceptabile.

Rezultate demografice n infecia cu H. pylori

n lotul studiat, vrsta medie a copiilor care au prezentat
infecie cu H. pylori a fost mai mare (14,10 + 2,833 DS), fa de
copiii la care H. pylori a fost absent (12,78 + 3,694 DS), diferena
medie fiind de 1,3 ani.
Repartiia copiilor cu infecie cu H. pylori n funcie de
variabila sex a evideniat o frecven de 26,75% la biei i o
frecven de 73,25% la fete.
Repartiia copiilor cu infecie cu H. pylori n funcie de
variabila mediu de provenin a evideniat o frecven de 24,72%
n mediu urban i o frecven de 75,28% n mediu rural.
Principalele tipuri de gastrit diagnosticate prin endoscopie
digestiv superioar, n ordinea frecvenei au fost reprezentate de:
gastrita purpuric (44,28%), gastrita nodular-purpuric (22,65%),
gastrita difuz (12,35%), gastrita nodular-antral (8,99%), gastrita
eroziv-hemoragic (4,38%), gastrita hipertrofic (4,15%), gastrita
eroziv (1,99%), gastrita hemoragic (0,46%), gastrita nodular-
aftoid (0,46%) i gastrita atrofic (0,29%). Analiznd repartiia
diferitelor tipuri de gastrit n funcie de prezena infeciei cu H.
pylori s-a observat c aceasta a fost mai frecvent n formele de
gastrit nodular (nodular-antral, nodular-purpuric i nodular-
aftoid).

9
 700
641
600
Cu H. pylori
500

400

300

200
215 180
183 137
100 101
46 67
3 57 29 6 37 4
0 6 27 10
2 2 4

Fig. 5.13 Repartiia tipurilor de gastrit cu H. pylori

Asocierea dintre gastrit i boala de reflux

gastroesofagian
Din cei 1757 de copii diagnosticai cu gastrit, boala de
reflux gastroesofagian a fost prezent la 1017 pacieni (57,88%).
Din cei 542 de pacieni cu gastrit cu H. pylori, la 315 a
fost prezent i BRGE. Din analiza statistic nu s-a observat o
diferen semnificativ a asocierii dintre infecia cu H. pylori i
BRGE (2; p>0,05).

Diagnostice secundare ale gastritelor obiectivate la

endoscopia digestiv superioar
EDS a obiectivat n plus fa de diagnosticul principal de
gastrit i ulcer gastroduodenal (analizat n capitol separat) i
diferite forme de duodenit, diferite grade i forme de esofagit,
corpi strini ce au necesitat extragerea endoscopic, hemoragie
digestiv superioar, polipi cu diferite localizri (duodenal, gastric
sau esofagian), reflux gastroesofagia, stenoz esofagian, varice
esofagiene. Cele mai frecvente patologii asociate gastritelor la

10
vrst pediatric au fost duodenitele cu 1338 cazuri (76,1%) i
esofagitele cu 1017 cazuri (57,8%).

Simptomatologia gastritelor la copil

Principalele simptome care au determinat internarea pe
clinica de gastroenterologie pediatric i care s-au concretizat
ulterior n diagnosticul de gastrite au fost reprezentate n ordinea
frecvenei de: dureri abdominale n 1664 de cazuri (94,7%), grea
n 668 de cazuri (38,0%), vrsturi n 468 de cazuri (27,2%),
inapeten n 243 de cazuri (13,8%), pirozis n 144 de cazuri
(8,2%), cefalee n 130 de cazuri (7,4%), vertij n 87 de cazuri
(5,0%), constipaie n 57 de cazuri (3,2%), meteorism abdominal
n 56 de cazuri (6,2%), astenie n 26 de cazuri (1,5%) i saietate
precoce n 17 cazuri (1,0%).

Tratamente utilizate n antecedente la copiii cu gastrite

Au existat cazuri n care pacienii diagnosticai cu gastrite
au primit n antecedente pentru alte patologii diferite tratamente
care ar fi putut influena apariia patologiei gastrice. Astfel, 105
copii (6,0%) au primit n antecedente tratamente cu AINS, 78 de
copii (4,4%) au primit corticoterapie, 170 de copii (9,7%) au primit
antibioterpie recurent, iar 146 de copii (8,3%) au primit alte
tratamente.

Manifestri extradigestive ale infeciei cu H. pylori

Cunoscnd implicarea H. pylori n manifestri
extradigestive, am analizat din punct de vedere statistic toate
posibilele asocieri ntre infecia cu H. pylori i patologiile ntlnite.
Din analiza statistic s-a observat c exist o asociere foarte
puternic semnificativ a infeciei bacteriene cu anemia feripriv
(2; p<0,001), cu hipotrofia ponderal (2; p<0,01), cu sindromul
de hepatocitoliz (2; p<0,01), cu bolile respiratorii (2; p<0,05) i
cu sindromul de deshidratare acut (2; p<0,05).

11
 Modificri ecografice
Din cei 1757 de copii, 988 (56,23%) au efectuat ecografii
abdominale. Dintre cei care au efectuat ecografie abdominal,
modificrile ntlnite n patologia studiat au fost reprezentate de
colecistopatii (colecistopatie alitiziaic sau litiazic, colecist
septat, colecist hipoton) ntr-un procent de 10,1% (177 de cazuri),
staz gastric ntr-un procent de 20,0% (352 de cazuri), staz
duodenal ntr-un procent de 8,1 (142 de cazuri), aerocolie ntr-un
procent de 9,2% (161 de cazuri) i steatoz hepatic ntr-un procent
de 3,4 % (60 de cazuri).

Examenul histopatologic al biopsiilor prelevate prin EDS

Raportnd prezena H. pylori++ la rezultatele examenului
microscopic pe frotiu, sensibilitatea a fost de 47,22% i
specificitatea de 97,08%. Raportnd prezena H. pylori+++ la
rezultatele examenului microscopic pe frotiu, sensibilitatea a fost
de 20,45% i specificitatea de 100%.
Din analiza statistic, asocierea dintre nodulii limfoizi
descrii la examenul histopatologic a biopsiilor prelevate de la
nivelul mucoasei gastrice i prezena infeciei H. pylori a fost
nesemnificativ (2; p>0,05).

ULCERE GASTRODUODENALE
Rezultate demografice
Din cei 1757 de copii luai n studiu, ulcerul gastroduodenal
nou diagnosticat a fost prezent n 32 de cazuri (1,82%). Din cei 32
de pacieni, 17 au fost cu ulcer gastric i 15 cu ulcer duodenal.
Prin analizarea incidenei sezoniere a ulcerului
gastroduodenal, s-a observat c ulcerul menine aceeai distribuie
sezonier ca i gastritele, cele mai multe cazuri fiind nregistrate n
lunile februarie-martie i octombrie-noiembrie.
Analiznd distribuia pacienilor n funcie de variabila sex,
am obinut o repartiie egal, 16 pacieni (50% din cazuri) de sex
masculin i 16 pacieni de sex feminin (50% din cazuri).
12
 Din analizarea repartiiei ulcerului gastroduodenal n
funcie de variabila mediu de provenien, s-a observat o frecven
mai mare a copiilor cu ulcer gastroduodenal n mediu rural cu un
procent de 68,75%.
Vrsta medie de diagnostic a ulcerului gastroduodenal la
copil a fost 13,19+3,477 DS. Analiza statistic a demonstrat o
valoare mai mic a vrstei medii de diagnostic a ulcerului
gastroduodenal n mediu urban (12,20 + 5,095 DS), fa de mediu
rural (13,64 + 2,460 DS), dar fr semnificaie statistic.

Simptomatologia ulcerelor gastroduodenale la copil

Durerea abdominal a fost principalul simptom pentru care
pacienii cu ulcer gastroduodenal s-au internat pe clinica de
gastroenterologie, nregistrnd un procent de 87,5%.

Tratamente utilizate n antecedente la copiii cu ulcere

gastroduodenale
La fel ca i la gastrite, au existat cazuri n care pacienii
diagnosticai cu ulcere gastroduodenale au primit n antecedente
pentru alte patologii diferite tratamente care ar fi putut influena
apariia patologiei gastrice. Au existat 2 cazuri de ulcere
postadministrare AINS.

Ulcerul gastroduodenal i infecia cu H. pylori

Din cele 17 cazuri de ulcer gastric, n 5 cazuri (29,41%) a
fost prezent i infecia cu H. pylori. n cazul ulcerului duodenal,
infecia bacterian a fost prezent la 12 copii din 15 (80%).

Complicaiile ulcerului gastroduodenal la copil

Din cele 32 de ulcere gastroduodenale, 4 ulcere gastrice au
fost complicate cu hemoragie digestiv superioar, copiii
prezentnd la internare vrsturi n za de cafea sau hematemez.
Niciun ulcer gastric din cele 4 nu a asociat i infecie cu H. pylori.
Pe parcursul celor 3 ani de studiu nu au fost ulcere complicate cu
perforaie.
13
 TRATAMENTUL GASTRITELOR I ULCERELOR
GASTRODUODENALE
Scheme de tratament n infecia cu H. pylori
Cea mai frecvent schem de tratament administrat pentru
gastrite i ulcere gastroduodenale la copil a fost cea compus din
amoxicilin + claritromicin + inhibitor de pomp de protoni.
Aceasta a fost utilizat n 539 de cazuri. Ca frecven, amoxicilina
+ ciprofloxacina + inhibitor de pomp de protoni a fost cea de-a
dou schem folosit (24 de cazuri), pe ultimul loc situndu-se
schema compus din claritromicin + metronidazol + inhibitor de
pomp de protoni (4 cazuri).

Tratamentul cu inhibitori de pomp de protoni

1753 de copii din 1757 au primit tratament cu IPP. IPP
utilizai ca unic terapie, n asociere cu alte simptomatice sau n
schemele de terapie pentru eradicarea infeciei cu H. pylori au fost
reprezentai de esomeprazol n 846 de cazuri (48,2%), pantoprazol
n 883 de cazuri (50,3%) i omeprazolul n 24 de cazuri (1,4%).
Analiznd administrarea inhibitorilor pe parcursul celor 3
ani de studiu, s-a observat c principalii IPP utilizai n pediatrie au
fost esomeprazolul i pantoprazolul.

Alte tratamente utilizate n patologia gastric

n plus fa de schemele de tratament pentru eradicarea
infeciei cu H. pylori i IPP, n unele cazuri pacienii au mai primit
i alte tratamente simptomatice. Cele mai utilizate tratamente
simptomatice au fost reprezentate de trimebutin n 582 de cazuri
(33,1% din pacieni au primit acest tratament), domperidon n 485
de cazuri (27,6% din pacieni), antiacide n 484 de cazuri (27,5%
din pacieni), pe ultimul rnd ca i frecven situndu-se
antimicoticele n 3 cazuri (0,2% din pacieni) i bismuthul ntr-un
caz (0,1%).

14
CAPITOLUL 6

DISCUII

GASTRITE
n studiul nostru, analiznd distribuia sezonier a copiilor
cu diferite tipuri de gastrit, s-a observat o frecven mai mare n a
doua jumtate a toamnei (octombrie-noiembrie) i n lunile de
iarn-primvar (februarie-martie). Standardele de via, dietele
sezoniere srace n fructe i legume proaspete, mai ales n timpul
iernii, deficienele de vitamine i infeciile frecvente din copilrie
pot influena aceast distribuie sezonier.
n Romnia, autorii unui studiu retrospectiv efectuat n Cluj
Napoca, pe 194 de copii, au raportat prevalena general a infeciei
cu H. pylori ca fiind de 36,6% (18). n studiul nostru, am obinut o
prevalena a infeciei cu H. pylori de 30,85%, asemntoare cu cea
raportat n studiile din Romnia.
Vrsta medie de diagnostic a infeciei cu H. pylori a fost de
14,10+2,833DS, mai mare fa de cea raportat n Trgu Mure
(12,9) (166). O cretere a prevalenei infeciei cu H. pylori o dat
cu vrst, indiferent de starea economic a rii a fost observat n
mai multe studii din ntreaga lume. Predominan infeciei cu H.
pylori la copiii de sex feminin ar putea fi explicat prin
adresabilitatea mai mare la medic i printr-o reactivitate mai
crescut la aceast categorie.
Refluxul biliar este unul din factorii principali implicai n
procesele fiziopatologice care determin leziuni ale mucoasei
gastrice la pacienii cu gastrit cronic. Refluxul duodenogastric
devine patologic atunci cnd este excesiv sau dureaz o perioad
lung de timp (176, 177). Relaia dintre gastrita cu H. pylori i
BRGE a fost controversat n literatura din ultimul deceniu (180).
Cefaleea este raportat frecvent de pacienii cu diferite
simptome gastrointestinale (198, 199). Cu toate acestea, n ultimii
15
ani, cercetrile s-au concentrat asupra rolului activitii H. pylori
n patogeneza migrenei. Este postulat c cefaleea recurent
secundar infeciei cu H. pylori ar putea fi rezultatul efectelor
sistemice vasospastice a substanelor proinflamatorii eliberate de
mucoasa gastric infectat (200).
AINS sunt considerate a fi medicamente sigure pentru
controlul febrei. Contrar beneficiilor lor, exist dovezi care
demonstreaz c printre efectele lor adverse se numr gastritele,
ulcerul peptic, hemoragia digestiv i perforaia (206).
Infecia cu H. pylori a fost asociat cu diverse patologii
extragastrice: anemia feripriv, purpura cronic trombocitopenic
idiopatic, ntrziere n cretere i diabetul zaharat (200, 209).

ULCERE GASTRODUODENALE
Ulcerele gastroduodenale reprezint un fenomen relativ rar
la copii. Ulcerele gastrice sau duodenale sunt de obicei, secundare
unor boli sistemice sau medicamente la copiii mici, acestea
neprezentnd recurene. n contrast, ulcerul duodenal la copiii mai
mari i adolesceni prezint recderi i este cunoscut a fi legat de
coexistena gastritei antrale active cronice i de infecia cu H.
pylori (242).
Prin analizarea incidenei sezoniere a ulcerului peptic, s-a
observat c ulcerul menine aceeai distribuie sezonier ca i
gastritele.
n literatura internaional este raportat o dominan a
copiilor de sex masculin asociat ulcerului peptic (252).
ntr-un studiu multicentric din Europa n care s-a analizat
frecvena ulcerelor la copii prin endoscopie digestiv superioar,
simptomatologia cea mai frecvent relatat a fost reprezentat de
sensibilitatea epigastric, durere ce trezea copilul din somn,
hematemez, melen i stagnare n greutate (254).
Autorii unui studiu au raportat ulcerul gastric H. pylori-
pozitiv la 23 din 27 de copii (85,2%) i ulcerul duodenal H. pylori-
pozitiv la 10 din 13 copii (76,9%). Din 7 copii care au avut att
16
ulcer gastric, ct i duodenal, 5 (71,4%) au prezentat i infecie cu
H. pylori (245).
Ulcerul gastroduodenal rmne o boal cu o nalt
morbiditate i mortalitate, n ciuda disponibilitii de medicamente
antiacide eficiente.
Principalele complicaii ale ulcerului peptic sunt perforaia,
hemoragia i obstrucia. Introducerea terapiilor de eradicare a
infeciei cu H. pylori i a medicamentelor antiacide au diminuat
necesitatea interveniei chirugucale elective, dar chirurgia
complicaiilor acute nu s-a redus (130). Perforaia ulcerelor peptice
are loc n 10% din cazuri de ulcer la aduli i n 12,5% din cazuri
la copii (255, 252).

TRATAMENTUL GASTRITELOR I ULCERELOR

GASTRODUODENALE

Infecia cu H. pylori la copiii mici i adolesceni este o

infecie cronic, persistent care determin gastrit cronic,
gastrit atrofic, metaplazie intestinal i chiar adenocarcinom
gastric (259, 260). Prin urmare, eradicarea infeciei cu H. pylori
este necesar pentru a scdea riscul de dezvoltare a cancerului
gastric (261, 262). Rezistena la antibiotice este principala cauz
de eec n tratamentul infeciei cu H. pylori (263).
Tratamentul cu IPP n boala peptic a crescut dramatic n
ultimele 3 decenii la pacienii de toate vrstele (278). IPP au
dobndit popularitate pentru supresia acid deoarece acetia inhib
ultima etap a secreiei gastrice acide, indiferent de stimulentul
secreiei acide i poate fi administrat o dat pe zi la majoritatea
pacienilor (279).
Inhibiia pe termen lung a secreiei de acid gastric prin
utilizarea de IPP determin hipergastrinemie, hiperplazia celulelor
enterocromafin-like, deficit de vitamin B12, hipomagnezemie,
enterocolit necrozant, osteoporoz, gastrit atrofic i creterea
frecvenei infeciilor (295).
17
 CONCLUZIILE TEZEI

Cea mai important cauz a patologieie studiate este

infecia cu H. pylori, iar la copilul mic, utilizarea AINS este
important nu prin frecvena, ct prin amploarea leziunilor care pot
aprea la doze corespunztoare vrstei. Pentru identificarea
infeciei cu H. pylori, endoscopia cu prelevarea de biopsii urmat
de testul ureazei i/sau microscopia direct rmne gold
standardul.
Relaia dintre gastrita nodular i infecia cu H. pylori
rmne neclar. Dei asocierea dintre H. pylori i cele dou tipuri
de gastrit nodular (nodular-antral i nodular-purpuric) a fost
semnificativ din punct de vedere statistic, totui sensibilitatea i
specificitatea obinut n studiul nostru nu au fost foarte bune.
Nu putem susine rolul protector al infeciei cu H. pylori
sugerat de unii autori, dar nici faptul c infecia cu H. pylori n sine,
determin apariia RGE, studii ulterioare fiind necesare pentru
stabilirea unei posibile asocieri.
Dei am obinut asocieri semnificative din punct de vedere
statistic ntre diferite manifestri clinice i infecia cu H. pylori, nu
putem afirma c infecia cu H. pylori n sine determin prezena
durerilor abdominale i a vrsturilor, aceast simptomatologie
putnd fi prezent i n gastritele fr infecie cu H. pylori, dar i
n duodenitele asociate gastritelor.
Din analiza statistic s-a observat asocierea semnificativ
dintre infecia cu H. pylori i anemia feripriv, hipotrofia ponderal
(nu i cea statural), sindromul de hepatocitoliz, bolile respiratorii
i sindromul de deshidratare acut.

18
 BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. Strandvik B. ESPGAN: The European Society for Pediatric

Gastroenterology and Nutrition: 25 Years Memories 1968
1992. Tryckt and Bunden: Goteborg, 1993.
2. Burlea M. Pediatrie pentru studenii Facultii de Medicin
Stomatologic. Iai: Editura Apollonia, 1999, 159-167.
3. Roy C, Silverman A, Cozzetto FJ. Pediatric Clinical
Gastroenterology. St. Louis, MO: C.V. Mosby, 1971.
4. Schindler R, Ortmayer M. Hystopatology of Chronic Gastritis.
Am J Dig Dis 1942; 9(12): 411-415.
5. Medscape: Acute Gastritis (Wehbi M)
http://emedicine.medscape.com/article/175909, accesat pe
05.06.2016.
6. Medscape: Chronic Gastritis (Akiva JM)
http://emedicine.medscape.com/article/176156, accesat pe
06.06.2016.
7. Nardone G, Compare D. The human gastric microbiota: Is it
time to rethink the pathogenesis of stomach diseases? United
European Gastroenterol J 2015; 3(3): 255260.
8. Sobala GM, Schorah CJ, Shires S et al. Effect of eradication of
Helicobacter pylori on gastric juice ascorbic acid
concentrations. Gut 1993; 34: 10381041.
9. Helicobacter pylori: Physiology and Genetics. Chapter 38.
Pathology of Gastritis and Peptic Ulceration. Academic Unit
of Pathology, University of Leeds, Leeds, LS2 9JT, United
Kingdom (Dixon MF)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2461/, accesat pe
06.06.2016.
10. Burlea M. Helicobacter pylori n patologia gastroduodenal la
copil. Bucureti: Editura Ft-Frumos, 1997.
11. DiFebo G, Miglioli M, Calo G et al. Candida albicans infection
of gastric ulcer frequency and correlation with medical
19
 treatment: Results of a multicentre trial. Dig Dis Sci 1985; 30:
178-81.
12. Sonnenberg A, Genta RM. Inverse association between
Helicobacter pylori gastritis and microscopic colitis. Inflamm
Bowel Dis 2016; 22(1): 182-6.
13. Jevon GP, Madhur R. Endoscopic and Histologic Findings in
Pediatric Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterol Hepatol
2010; 6(3): 174180.
14. Neumann WL, Coss E, Rugge M, Genta RM. Autoimmune
atrophic gastritis--pathogenesis, pathology and management.
Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013; 10(9): 529-41.
15. Sepulveda AR, Patil M. Practical approach to the pathologic
diagnosis of gastritis. Arch Pathol Lab Med 2008; 132: 1586-
93.
16. Medscape: Atrophic Gastritis (Zayouna N)
http://emedicine.medscape.com/article/176036 , accesat pe
06.06.2016.
17. Toh BH, van Driel IR, Gleeson PA. Pernicious anemia. N Engl
J Med 1997; 337(20): 1441-8.
18. Sjblom SM, Sipponen P, Jrvinen H. Gastroscopic follow up
of pernicious anaemia patients. Gut 1993; 34(1): 28-32.
19. Roubaud BC, Franceschi F, Salles N, Gasbarrini A.
Extragastric diseases and Helicobacter pylori. Helicobacter
2016; 18(1): 4451.
20. Alper A, Hardee S, Rojas-Velasquez D et al. Prevalence and
Clinical, Endoscopic, and Pathological Features of Duodenitis
in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016; 62(2): 314-6.
21. Vakil N. Disease definition, clinical manifestations,
epidemiology and natural history of GERD. Best Pract Res
Clin Gastroenterol 2010; 24: 759764.
22. Cardile S, Martinelli M, Barabino A et al. Italian survey on
non-steroidal anti-inflammatory drugs and gastrointestinal
bleeding in children. World J Gastroenterol 2016; 22(5):
18771883.

20
23. Realdi G, Dore MP, Fastame L. Extradigestive manifestations
of Helicobacter pylori infection: fact and fiction. Dig Dis
Sci 1999; 44: 229236.
24. Choe YH, Kim SK, Hong YC. The relationship between
Helicobacter pylori infection and iron deficiency:
seroprevalence study in 937 pubescent children. Arch Dis
Child 2003; 88: 178.
25. Homan M, Luzar B, Kocjan BJ et al. Prevalence and clinical
relevance of cagA, vacA, and iceA genotypes of Helicobacter
pylori isolated from Slovenian children. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2009; 49(3): 289-96.

21