Raspunsurile Pe Bilete La Endocrinologie-2013 by M

Release by Medtorrents.
com
Raspunsurile pe bilete la Endocrinologie anul V - 2013 Biletul N1 1. Diabet zaharat de tip 1, etiologie, patoge, fact de risc. Tab clinic i diagno 2. Coma hipotiroidian. 3. Sindrom hiperprolactinic. 1. DZ tip 1 etiol,patog factori de risc tabl clinic si diagnostic Tipul I produs prin deficit absolut de insulina ca urmare a distruciei celulelor beta: subtipul autoimun; subtipul indiopatic. Particularitile etiopatogenice ale diabetului zaharat de tip I Diabetul zaharat de tip I este considerat la ora actual o afeciune autoimun cu etiologie multifactorial, produs de interaciunea mai multor factori genetici i de mediu, a cror consecin este distrucia progresiv a celulelor beta-pancreaticen final, deficitul absolut de insulina endogen. Aceast afirmaie este valabil pentru majoritatea cazurilor de diabet zaharat de tip I (peste 90%), ns exist cazuri (mai ales la populaia de culoare din Africa) cu un tablou tipic pentru acest tip de diabet (deficit absolut de insulina) In unele cazuri distrucia celulelor beta i deficitul absolut de insulina pot fi de etiologie toxic (intoxicaia cu pesticidul Vacor), infecioas (rubeola congenital) sau chirurgical (pancreatectomii). Pn la mijlocul anilor '60 diabetul zaharat de tipul 1 era considerat ca o boal cu etiologie necunoscut. n 1964 a fost descoperit prezena infiltratului limfomonocitar n insulele pancreatice (Langerhans) ale pacienilor decedai la scurt timp dup diagnosticarea diabetului, procesul fiind numit "insuli". n anii 70 a fost semnalat asocierea frecvent a diabetului de tip I cu alte afeciuni autoimune (tiroidita Hashimoto, boala Addison, anemia pernicioas), iar mai trziu asocierea cu diverse serotipuri ale complexu-lui major de histocompatibilitate (HLA). A urmat identificarea primilor anticorpi organospecifici (anticorpii antiinsulin pancreatic - ICA), di verselor "teorii virale", descrierea altor antigene i anticorpi specifici i a rolului unor mediatori imunologici (citokine, oxidul nitric, .a.), precum i numeroase studii epidemiologice care au argumentat rolul unor factori de mediu n dezvoltarea diabetului. Argumente epidemiologice n favoarea etiologiei multifactoriale a diabetului zaharat de tip I sunt: - Gradul de concordan n apariia diabetului de tip I la gemenii monozigoi (cu echipament genetic identic) este de 36%. Deci, factorilor genetici li se poate atribui aproximativ 30% din pre dispoziia pentru diabetul zaharat de tip I. Riscul pentru acest tip de diabet este de 0,4% n plan global, de 6% pentru cei cu frate diabetic, de 8% pentru cei cu tat diabetic i de 3% pentru cei cu mam diabetic. Cu toate acestea, la marea majoritate a subieci lor cu diabet zaharat de acest tip (peste 85%) nu se pot identifica antecedente familiale. - Existena unor mari variaii geografice ale prevalentei diabetului zaharat de tip I, de exemplu, n Finlanda ea este de 18 ori mai mare dect n Japonia. n Republica Moldova se semnalizeaz o
Release by Medtorrents.com
inciden sczut a diabetului de tip I. - Existena unei variaii sezoniere a incidenei diabetului zaharat de tip I, aceasta fiind mai mare toamna i iarna (coincide cu episoa dele de viroz). Predispoziia genetic n diabetul zaharat de tip I Dei la ora actual transmiterea unei predispoziii genetice pentru diabetul zaharat de tip I este unanim acceptat, ea nu s-a dovedit a fi, n termeni mendelieni, nici dominant, nici recesiv. Se presupune c ea este condiionat de o combinaie genetic (probabil localizarea n complexul HLA), dotat cu o penetrant mare, care influeneaz alte locusuri de pe ali cromozomi, care au un efect aditiv. Argumentele cele mai concludente privind componenta genetic a etiopatogeniei diabetului zaharat de tip I provin din studiile comple xului major de histocompatibilitate (HLA), ale crui gene sunt situatepe braul scurt al cromozomului ase. S-au stabilit genele care codific sinteza unor polipeptide, care apoi alctuiesc molecula HLA, situate pe membrana tuturor celulelor din organism i care iniiaz i/sau amplific rspunsul imun, dar asigur i tolerana imunologic pentru structurile proprii (seif) printr-o colaborare complex cu macrofagii i limfocitele T. Studiile iniiate n anii '70 au demonstrat o asociere frecvent a diabetului zaharat de tip I cu genotipurile HLA-B|5 i HLA-Bg. Lipsa acestor genotipuri la diabeticii care nu necesit insulina a constituit argumentul primei subdivizri etiopatogenetice a diabetului zaharat de tip I (insulino-dependent) i tip II (non-insulinodependent). Ulterior a fost studiat regiunea DR, constatndu-se c peste 95% dintre diabeticii de tip I sunt purttorii haplotipurilor HLA-DR, sau HLA-DR4, (prezente i la 50% din populaia globului). n mod obinuit, celulele beta-pancreatice nu conin la suprafaa lor molecule HLA din clasa a Ii-a (DR). n anumite condiii, prezena acesto ra, n asociere cu hiperexprimarea proteinelor din clasa I, pot transforma celula beta (componentele membranoase ale acesteea sau chiar intracelulare) n int pentru un intens atac autoimun (aceast ipotez nu a fost confirmat ntrutotul). S-a stabilit c prezena diverselor haplotipuri HLA-DR constituie pentru purttori un risc relativ pentru dezvoltarea diabetului zaharat de tip I. Purttorul unui haplotip DR,/DR4 are un risc relativ de ase ori mai mare de a face diabet zaharat de tip I, dect purt torul unui haplotip DR,/ DRr Studiile ulterioare au demonstrat un risc i mai mare pentru cei la care, pe lng haplotipurile DR, sau DR4 este prezent i haplotipul DQBr Pentru acesta din urm au fost identificate chiar i mutaii genetice punctiforme care, ducnd la nlocuirea unui aminoacid n structura moleculei HLA, sporesc riscul diabetogen. Au fost descrise i haplotipurile HLA, foarte rar ntlnite la diabeticii de tip I, considerate, ca "protect" cum sunt HLA-DR2 i chiar unele variante ale HLA-DQBr Complexitatea predispoziiei genetice pentru diabetul zaharat de tip I este amplificat i de descrierea altor posibile variaii haplotipice (cum sunt cele din regiunea care codific sinteza insulinei, sinteza receptorilor limfocitelor T i a imunoglobulinelor). Rolul factorilor de mediu n etiopatogenia diabetului zaharat de tip I Intervenia unor factori de mediu, care s valideze predispoziia gene tic, a fost i continu s fie o ipotez tentant. Unele haplotipuri HLA sunt "diabetogene" la unele populaii, ns neutre la altelea. Dintre factorii de mediu cel mai invocat sunt virusurile (n baza date lor epidemiologice), dei nici pentru unul nu este dovedit implicarea constant. Virusurile pot avea un efect citolitic sau de amorsare a procesului autoimun. Posibile implicaii s-au stabilit pentru virusul parotiditei acute epidemice (care uneori precede declanarea diabetu
lui), virusul Coxackie B4 (similitudini cu unele antigene membranare ale celulei beta), retrovirusuri, virusul rubeolei, virusul citomegalic i virusul Epstein-Barr. O ipotez interesant este cea privind implicarea unor factori alimen tari cum ar fi unele proteine din laptele de vac (atunci cnd el este in trodus prea devreme n alimentaia copiilor), nitrozaminele i cafeaua (consumate de copii). Diabetul zaharat de tip I debuteaz sub vrsta de 40 de ani, cu un vrf de inciden la pubertate. S-a constatat ns c aproape 1 din 10 pacieni, la care diabetul debuteaz dup 65 de ani, au diabet zaharat de tip I i aproa pe 1 din 5 diabetici cu caractere clinice ale diabetului zaharat de tip II au markerii imunologici ai diabetului zaharat de tip I, procesul autoimun de distracie beta celular fiind ns mai lent (diabet zaharat autoimun lent"). Vrsta nu poate fi dect un criteriu cel mult orientativ pentru diagnosticul diabetului zaharat de tip I. Manifestri clinice cele mai frecvente de debut ale diabetului zaharat de tip I sunt: - poliuria, setea i polidipsia; - scderea marcat i rapid n greutate; - astenia. Poliuria, setea ipolidipsia se accentueaz progresiv pe parcursul a 2-3 sptmni (mai rar luni), iar la copii pot duce la enuresis nocturn. Scderea n greutate se produce cel mai frecvent n condiiile pstrrii apetitului (sau chiar polifagie). Apariia greurilor, vrsturilor, a inapetenei i a durerilor abdomina le indic instalarea cetoacidozei (implic o intervenie de urgen). Din simptomatologia de debut a diabetului zaharat de tip I mai pot face parte crampele musculare, constipaia, tulburrile de vedere, precum i candidozele cutano-mucoase i prodermitele. Glicemia i glicozuria au, de obicei, valori indiscutabil crescute, iar prezena cetonuriei evidente confir m, de cele mai multe ori, diagnosticul de diabet de tip I. Manifestrile de mai sus pot reaprea oricnd pe parcursul evoluiei acestui tip de diabet, n cazul dezechilibrelor (decompensrilor) metaboli ce, n ultimii ani se semnaleaz o reducere continu a debutului prin coma acido-cetozic, datorit accesibilitii serviciilor medicale competente i asistenei generale a populaiei (numrul comelor diabetice este un indice general destul de fidel al calitii serviciilor medicale). Metodele diagnosticului de laborator al diabetului zaharat Glicemia. Concentraia normal a glucozei n snge pe nemncate (a jeun), constituie 3,3-5,5 mmol/1 (60-100 mg/dl) Nivelul glucozei n plasm obinut la cercetarea repetat pe nemncare a sngelui capilar > 7,0 mmol/1(126 mg/dl) reprezint un semn al diabetului zaharat, de aceea n acest caz nu este necesar testul toleranei la glucoza. La creterea nivelului glucozei n snge peste 8,88 mmol/1 (160 mg/dl), apare glucozuria, care mpreun cu hiperglicemia servete drept criteriu obiectiv al bolii. Rareori, glucozuria este posibil la o glicemie normal n snge, ca consecin a micorrii pragului renal de permeabilitate la glu coza (diabet renal); i invers - n diabetul zaharat complicat de glomeruloscleroz (sau insuficien renal de alt etiologie), cu hiperglicemie nalt, glucozuria este minim sau lipsete. Criterii de diagnostic ale diabetului zaharat: 1. Prezena simptomelor clinice (poliurie, polidipsie, scdere ponderal) i o glicemie n orice moment al zilei >200 mg/dl (>11,1 mmol/1); 2. Glicemie bazal (a jeun) >126mg/dl (7 mmol/1). 3. Glicemie > 200mg/dl (>11,1 mmol/1) la 2 ore dup 75g de glucoza n testul oral de toleran la glucoza n cazul cnd semnele clinice ale diabetului lipsesc, iar nivelul glucozei
n snge este mai mic dect cifrele indicate, pentru a evidenia diabetul se efectueaz testul toleranei la glucoza, cu administrarea unic a 75 g de glucoza. Conform recomandrilor OMS , caracterul diabetic al TTGO se stabilete n baza urmtoarelor criterii: a jeun - 6,11 mmol/1 (110 mg/dl), peste 1 or - 9,99 mmol/1 (180 mg/dl), peste 2 ore - 7,22 mmol/1 (130 mg/dl Diabetul zaharat este diagnosticat atunci cnd: 1. Glicemia bazal (a jeun) n plasma venoas este >126 mg/dl (>7,0 mmol/1); sau n sngele integral capilar/venos constituie >110 mg/dl (>6,1 mmol/1). 2. Glicemia la 2 ore dup administrarea de glucoza (75 g per os) este >200 mg/dl (>11,1 mrnol/1) n sngele capilar sau n plasma venoas; sau >180 mg/dl (>10 mmol/1) - n sngele integral venos. Scderea toleranei la glucoza (STG) se constat atunci cnd: 1. Glicemia bazal (ajeun) n plasma venoas este <126 mg/dl (<7 mmol/ 1) sau n sngele integral capilar/venos <110 mg/dl (< 6,1 mmol/1). 2. Glicemia la 2 ore dup glucoza n plasma venoas sau n sngele in tegral capilar este de la >140mg/dl (>7,8mmol/l) pn la < 200mg/ dl (< 11 mmol/1); sau n sngele venos >120mg/dl (>6,7mmol/l) pn la <180mg/dl (<10mmol/l). Dac concentraia glucozei n snge la 1 ora dup administrarea glucozei constituie 11,1 mmol/1 (200 mg/dl), iar peste 2 ore - 8,33mmol/l (150mg/dl), rezultatele probelor vor fi considerate diabetice. Determinarea nivelului insulinei i al peptidei C n serul sanguin n perioada TTGO ofer informaie suplimentar despre starea aparatului in sular, care poate avea importan n prognozarea evoluiei bolii. Hemoglobinaglicozilat (gheat) - HbA . n ultimii ani s-a stabilit c de rnd cu fracia de baz a hemoglobinei (NbA0), n hemolizatele sangui ne umane se conine o cantitate nensemnat de alte fracii, numite fracii minore ale hemoglobinei. S-a stabilit c HbA1c constituie 4-6% din hemoglobina sanguin gene ral la persoanele practic sntoase, pe cnd la bolnavii cu diabet nivelul de HbAlc este mrit de 2-3 ori. La pacienii cu diabet diagnosticat primar, coninutul de HbAlc atinge 11,4%, iar dup prescrierea dietei i insulinoterapiei scade pn la 5,8%. Deci, hemoglobina glicozilat coreleaz direct cu nivelul glucozei n snge, acest criteriu fiind folosit att pentru screeningul populaiei la evidenierea dereglrii metabolismului glucidic, ct i pentru controlul tratamentului bolnavilor de diabet. Determinarea grosimii membranei bazale a capilarelor. n 1965 S-a demonstrat c la 92-98% din bolnavii cu diabet are loc ngroarea membranei bazale, iar n grupul de control ea este evi deniat numai la 2-8% din pacieni. n ultimii ani s-a constatat c ngroa rea membranei bazale se semnaleaz la majoritatea bolnavilor cu diabet i prezint o metod preioas de depistare a microangiopatiei. Diagnosticul diabetului zaharat se bazeaz pe prezena: 1) simptomatologiei caracteristice: - poliurie; - polidipsie; - scderea inexplicabil n greutate; - slbiciune general, etc. 2) constatarea unei hiperglicemii (glicemie plasmatic evident crescut (>200 mg/dl (11,1 mmol/1))). 3) constatarea a cel puin dou valori crescute ale glicemiei bazale sau dup TTGO. Avnd n vedere importana crucial a glicemiei n diabetul zaharat, medicul trebuie s fie sigur de calitatea lucrului laboratorului cu care colaboreaz i s cunoasc metoda pe care acesta o folosete. Constatarea unei glicozurii pozitive nu permite dect formularea unei
suspiciuni la diabet, iar o glicozurie negativ nu exclude diagnosticul. Nu se recomand ca diagnosticul s se bazeze pe glicemii efectuate cu aparate individuale (gluvometre). Urmatoarele persoane au risc crescut de a face diabet de tip 1:- persoanele cu predispozitie genetica (grupe HLADR3/DR4); persoanele cu o ruda de gradul 1 cu DZ tip 1; persoanele cu anticorpi antiinsulari; geamanul fara diabet al unui pacient cu DZ tip 1;descendenti din parinti cu DZ tip 1 2.Coma hipotiroidiana Coma hipotiroidian reprezint una dintre cele mai severe complicaii ale hipotiroidiei cu o evoluie fatal n 50% din cazuri. Poate aprea n ori ce form de hipotiroidie la pacienii netratai ori compensai insuficient, de obicei, iarna. Ali factori declanatori sunt: stresurile, infeciile, traumele, hemoragiile, hipoglicemiile, etc. Se caracterizeaz prin astenie progresi v, hipotermie (30-36C, uneori pn la 24C), stupoare, hipoventilaie, com i moarte. Mai frecvent apare la vrstnici n hipotiroidia primar. ECG - bradicardie, microvoltaj. TSH crescut, T3, T4 sczut, hiponatriemie, hipoglicemie. Tratamentul 1. Administrarea dozelor adecvate de HT. T4 300-500 ug i/v (7 ug la kgc) sau T, 20-40 ug i/v la 6h, apoi T4 75-100 ug/zi. 2. Hidrocortizon hemisuccinat 125 ug din 6 n 6 ore sau prednisolon, 3. Oxigenoterapie. 4. Rencalzirea progresiv. 5. Corectarea tulburrilor cardiovasculare. 6. Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice. 7. Tratamentul bolilor intercurente (antibiotice etc). 3. Sindromul hiperprolactinic Sindromul hiperprolactinic ntrunete patologiile din afara perioadei de sarcin i alptare, caracterizate de creterea evident a PRL, lactaie persistent i, n majoritatea cazurilor, dismenoree. Sinonime- sindromul galactoree-amenoree, sindromul lactaiei persistente cu dismenoree, sindromul Chiari-Frommel, prolactinom. Scurt istoric. Sindromul hiperprolactinic a fost definit pentru prima dat de ctre Hipocrate din Cos, n cartea "Aforisme - V", aforismul 39 "Dac la o femeie care nici nsrcinat nu e i nici nu a nscut, apare lactaie, atunci menstrele ei pot nceta". n 1855 Chiari, iar peste civa ani i Frommel, au descris pentru prima dat sindromul gaiactoree-amenoree postpartum cu tulburri psihotice i malnutriie. n 1932 Argonz del Castilio a descris sindromul la femei care nu au fost nsrcinate, dar cu gonadotrofine absente i estrogeni sczui. n 1954 Forbbest i Albright descriu prolactinomul cu lactoree-amenoree. Frecvena. 0,1 - 0,2% dintre femei sufer de prolactinom. La brbai apare de 3 - 4 ori mai rar. Peste 40% dintre adenoamele hipofizare sunt prolactinoame. Sindromul hiperprolactinic e prezent la 2 - 3% dintre femei. Cauzele hiperprolactinemiilor patologice Afeciuni hipotalamice: - procese infiltrative - histiocitoza X, sarcoidoz; - boli inflamatorii - encefalite; - rumori primare (craniofaringiom, meningiom, astrocitom, tuberculom, pinealom) i secundare - traumatisme craniocerebrale; - afeciuni vasculare: infarctizri, embolisme; - postiradiere. II. Leziuni ale tijei hipotalamohipofizare: - seciuni (chirurgicale, traumatice); - compresiuni exercitate de tumori ale regiunii hipotalamo-hipofizare; - afeciuni vasculare. III. Leziuni hipofizare: - tumori hipofizare hipersecretante de prolactin (micro- sau macroadenoame); - tumori mixte (secretante de prolactin i ACTH, rareori de GH i TSH); - hiperplazia celulelor lactotrofe (n afara sarcinii); - a turceasc vid.
IV. Medicamentoase: - psihotrope (fenotiazine - clorpromazin, butirofenone, surpiride, pimozine); - antihipertensive (rezerpina, alfa-metildopd); - antiemetice (metaclopramide, dorperidon); - antihistaminice - blocani-H2 receptori (cimetidin); - opiacee i opioide (morfin, metadon); - hormoni {estrogeni, contraceptive orale, TRH); - inhibitori de monoaminoxidaze; - digitale, amfetamine, vit D, izoniazid. V. Producie ectopic de prolactin: - neoplasm renal; - neoplasm bronhogenic; - tumori ale tractului digestiv. VI. Boli endocrine: - hipotiroidism primar; - boala Addison; - carcinomul adrenal feminizant; - carcinomul testicular; - sindromul ovarelor polichistice; - pubertatea precoce; - sindromul olfactogenital; - hipoglicemia. VII. Boli cronice: - insuficiena renal cronic; - insuficiena hepatic. VIII. Leziuni iritative ale peretelui toracic: - inflamaii, mastite, herpes Zoster, pleurezie; - traumatisme, stimulare mecanic a snilor, mamelonului; - arsuri. IX. Prin mecanism neuroendocrin: - efort fizic; - stres prelungit; - leziuni vaginale, uterine, sterilet. X. Hiperprolactinemie idiopatic: - fr modificri organice, uneori cu hipercalciemie. Patogenie Hiperprolactinemiile funcionale de lung durat (luni, ani) deseori conduc la scderea sintezei de prolactostatin i/sau la creterea prolac-toliberinei - motiv de hiperplazie lactotrof i formare de micro- sau macroadenom hipofizar. Unii autori afirm c microadenomul este un adenom aparte prin complexul enzimatic diferit de cel al macroadenomului, este mai rezistent la tratament i nu e un pro- sau macroprolactinom. La nivel hipotalamic, are loc alterarea eliberrii pulsatile de GH-RH, determinnd hipogonadism hipogonadotrop. La nivel supraelar - ngustarea cmpului vizual, anosmie, diabet insipid, hipertensiune intracranian. La nivel hipofizar - scade secreia pulsatil de LH i FSH i peackul preovulator de LH, determinnd amenoree, anovulaie, sterilitate (hipogonadism secundar). Uneori, ca urmare a compresiunii, scade nivelul seric de TSH, ACTH, genernd insuficiena secundar tiroidian i corticosuprarenal cu simptomatologiacorespunztoare. La nivel corticosuprarenal poate devia steroidogeneza spre formare de androgeni i generare de hirsutism. La nivel gonadic - inhib feed-back-ul pozitiv estrogenic i steroidogeneza la femeie, scade testosteronul, spermatogeneza la brbat (scade libidoul, potena, induce infertilitate). Tabloul clinic se compune din urmtoarele sindroame i modificri de genez diferit. La femei: - sindromul mamar: galactoree spontan sau provocat cu aspect lactescent pn la incolor, n afara sarcinii sau a alptrii, mai des bilateral, deseori nsoit de senzaie de tensiune n sni; - sindromul gonadic: oligobradimenoree, spaniomenoree, amenoree, ovare polichistice virilizante, sterilitate secundar (90% cazuri) prin anularea procesului de selectare, cretere i maturare a foliculului Graaf, cu anovulaie, involuia tractului genital, cu vagin i uter hipoplazic, diminuarea libidoului cu depresie, anxietate (hipoestrogenism secundar indus); - alte modificri endocrine i de metabolism: uneori osteopenie, retenie hidric cu pastozitate, hirsutism, acnee, hiperpigmentare, anabolism proteic, efect antilipolitic, diabetogen.
La brbai: - sindromul mamar: uneori ginecomastie, rareori galactoree de hiperestrogenemie relativ sau absolut generat i nu de hiperprolactinemie; - sindromul gonadic: tulburri ale dinamicii sexuale (diminuarea libidoului, ereciei, ejaculrii, orgasmului, impoten), condiionate de scderea secreiei de testosteron, reducerea spermatogenezei (oligo-, azoospermie, infertilitate), prin inhibiia gonadotropilor. La copii i adolesceni: - retardare pubertar cu amenoree primar fr galactoree, indus de scderea estrogenilor de ctre prolactina crescut. n prolactinoamele mari, indiferent de vrst i sex, pot fi prezente: - sindromul tumoral hipofizar cu grea, vom, cefalee, vertij, tulburri de vedere; - sindromul de insuficien hipofizar parial sau total cu hipogonadism, hipotiroidie,hipocorticism secundare. Evoluie Lent, progresiv, uneori cu recidive sau remisie spontan prin necroza adenomului hipofizar la unele gravide. Complicaii neuro-oftalmice: - hemianopsie bitemporal progresiv pn la orbire; - leziunea nervilor cranieni 111 , IV, VI; - hipertensiune intracranian nsoit de cefalee, vrsturi incoerente, edem papilar, rinoree cu licvor, dereglri de temperatur, de apetit, de somn, epilepsie temporal; - ruperea chistului sau hemoragie acut intra- sau supraelar. n cazurile cu compresiuni i distrucii intrahipofizare pronunate se poate nregistra insuficien secundar corticosuprarenal, tiroidian, gonadal. Investigaii de laborator i imagistice Valorile prolactinei serice sunt crescute n majoritatea cazurilor. Creterea moderat este caracteristic pentru formele idiopatice, funcionale. Nivelul seric peste 100 ng/ml (normal 5 - 20 la femei i sub 10 ng/ml la brbat) confirm prolactinomul, de regul, fiind direct proporional cu dimensiunea tumorii. Testul de stimulare cu TRH, i.v. 200-400 mkg, pune n eviden crete rea moderat sau nul a prolactinei la 30 i 60 min de la injectare n cazurile cu prolactinom, pe cnd la prolactina de baz normal are loc o cretere exploziv a acesteia. Evoluia hiperprolactinemiei nu este direct proporional cu cea clinic. Astfel, n unele cazuri degalactoree-amenoree (n special dup natere), prolactina poate fi normal sau subnormal, alteori hiperprolactinemia nu se manifest simptomatologie. Testul de inhibiie (frenaj) cu L-DOPA (500 mg per os cu dozri ale prolactinei peste 30,60,120,180 min) este negativ n caz de prolactinom voluminos, hipersecretant (n mod normal scade prolactina cu mai mult de 50% din valoarea de baz). FSH, LH, estrogenii, progestinele uneori i ACTH scad progresiv, n timp ce STH i TSH pot fi crescui sau sczui. Radiografia craniului cu centrarea eii turceti, TC, RMN pot confirma prolactinoamele i urmri extinderea lor. Diagnosticul diferenial se face cu hiperprolactinemiile patologice (vezi cauzele) i fiziologice din perioada pubertar, faza Iueal, sarcin, alptare, somn, stres, act sexual, efort fizic. Tratamentul Obiective i metodele de realizare - Normalizarea nivelului prolactinei serice poate fi obinut prin: Creterea produciei sau aciunii dopaminei (DOPA), stimulnd astfel PIF, care va inhiba secreia de prolactina; Creterea produciei de DOPA prin L-DOPA (precursor al DOPA), 2-3 g/zi; Accelerarea eliberrii de DOPA din terminaiile nervoase specifice - amantadina. - Stimularea receptorilor dopaminergici lactotrofi, inhibarea sintezei i excreiei PRL: Bromocriptina (bromergon, parlodel, previdel) extras din secara comut. Efectul antiprolactinic este pozitiv n toate formele de hiperprolactinemie, medicaia fiind de elecie. Tratamentul se ncepe cu doze mici de 1,25 mg, administrate la cin, care se cresc fiecare 3-7 zile cu cte 1,25 mg, administrate i la prnz, la dejun, pn se ajunge la 5-10 mg/zi care se menin timp de 4-24 luni, apoi se anuleaz treptat n 1-3 luni. n doze de 10-50 mg/zi are efect citolitic i citonecrotic direct proporional cu dimensiunile i activitatea tumorii. Uneori apar efecte secundare: cefalee, vertij, grea, vome, hipotensiune sistolic (prin activarea receptorilor de dopamin din SNC), congestie nazal (blocarea receptorilor alfa adrenergici), constipatii, somnolen, astenie, tulburri psihice, care dispar la ncetinirea tempoului de cretere a dozelor i la administrarea spironolactonei, soluiei de sulfat de magneziu, eufilin. O dat cu normalizarea secreiei de prolactina se restabilete funcia ovarian, fiind posibil i sarcina. Efectul bromocriptinei este sporit de inhibitorii receptorilor estrogenici (tamonefril). Piridoxina (B-6) are efect benefic n hiperprolactinemiile modeste, netumorale; Fiind mai puin active, se utilizeaz rar: pergolidele (cabergolina) cu aciune lung, 20-3Omg de 2 ori pe sptmn; lizuridele 0,2-1,6 mg/zi; lergotrilul - 6 mg/zi; peritolul 6-12 mg/zi, ciprheptadina 2 30 mg/zi.
- Distrucia celulelor tumorale prin radioterapie este recomandat n alternare cu tratamentul conservativ i cel chirurgical n caz de ineficient a tratamentelor medicamentoase sau la recidivarea tumorii. Se abordeaz hipofiza din 35 cmpuri cu 5000-7000 r la cura de tratament (vezi tratamentul tumorilor hipofizare). Radioterapia n prolactinom este mai puin eficient dect n alte tumori adenohipofizare innd cont de sensibilitatea sczut a celulelor lactotrofe la iradiere. - nlturarea tumorii pe cale chirurgical se aplic n prolactinoamele mai puin sensibile la bromocriptina. Metoda de elecie este adenomectomia prin abord transsfenoidal. n cazurile cu macroadenoame, semne de distrucie elar cu compresiune pronunat progresiv, este nevoie de adenomectomie transfrontal, urmat deseori de recidive i complicaii pe parcursul primilor 10 ani (vezi tratamentul tumorilor hipofizare). - ndeprtarea factorului etiologic: medicamentelor administrate, patologiilor asociate cu creterea prolactinei (vezi cauzele hiperprolactinemiei). - Corectarea insuficienei adenohipofizare induse. Se administreaz hormoni tiroidieni n caz de hipotiroidie; corticosteroizi -n hipocorticism; estrogeni-progestine - n hipogonadism; adiuretin, adiurecrin n diabet insipid. Dispensarizare Se va consulta endocrinologul fiecare 3-6 luni, neurologul, oftalmologul, ginecologul. Fiecare 12 luni se va face craniografia, dozarea hormonal, examenul cmpului vizual, al uterului, ovarelor. Prognostic. n majoritatea cazurilor, prognosticul este favorabil, capacitatea de munc i sntatea se restabilesc cu dispariia simptomelor clinice, micorarea volumului tumoral, restabilirea fertilitii. n macroadenoame, n special maligne, prognosticul este nefavorabil, decesul poate surveni din cauza comei, hemoragiilor hipotalamo-hipofizare, compresiunii centrilor hipotalamici. Profilaxie - administrarea atent, de scurt durat, a medicamentelor care cresc prolactina; - investigarea i tratamentul precoce al bolnavilor cu galactoree i dereglri de ciclu menstrual; - tratamentul adecvat de corecie i substituie hormonal a patologiilor endocrine i neendocrine cu predispoziie de cretere a prolactinei; - dispensarizarea pentru tratament i evitarea complicaiilor. Biletul N2 1. Diabet zah de tip 2, etiologie, patogen, fact de risc. Tab clinic i diagnostic. 2. Hipotiroidia diagn de laborator i instrumental. Diagnostic diferenial. 3. Sindrom adrenogenital forma virilizant. 3. DZ tip 2 etiol,patogenie,factori de risc tabl clin si diagn Tipul IIcauzat de un deficit de insulina produs prin scderea capacitii secretorii beta insulare i/sau insulinorezisten. Tipuri specifice produse prin: deficite genetice ale celulelor beta; defecte genetice ale aciunii insulinei; pancreatopatii exocrine: pancreatice, tumori, pancreatectomii, hemocromatoz; endocrinopatii: Sindrom Cushing, acromegalie, feocromocitom; medicamente sau substane chimice: acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, goniti alfa i beta adrenergici, tiazide, dilantin, alfa interferom, pentamidin, vacor; infecii: rubeolocongenital, virusul citomegalic; forme rare autoimune; sindroame genetice rare. Urmatoarele persoane au risc crescut de a face prediabet si diabet de tip 2:- geamanul monozigot al unui pacient cu DZ tip 2 (50%);- rude de gradul 1 obeze ale unui pacient cu DZ tip 2 (50%);- femeile care au nascut un copil cu greutate mare la nastere (peste 3000g) (45%); - persoanele apartinind unui grup etnic cu prevalenta mare a diabetului (romanii au prevalenta mica a diabetului);\persoanele virstnice (peste 60 ani), sedentare si hipertensive (30%); - persoanele obeze (25%);- persoanele cu rude de sange cu diabet (inclusiv bunici, strabunici) (25%). Particularitile etiopatogenice ale diabetului zaharat de tip II
Diabetul zaharat de tip II rezult din combinarea a dou mecanisme dia betogene fundamentale: scderea secreiei de insulina i scderea aciunii insulinei din cauza insulinorezistenei. Factorii de risc n diabetul zaharat de tip II Factorii de risc ai acestui tip de diabet pot fi: genetici i dobndii, n special cei ce in de stilul de via. Factorii genetici n etiopatogenia diabetului zaharat de tip II n apariia diabetului zaharat de tip II sunt implicate multiple gene, mo tiv pentru care el este considerat o boal poligenic. Sunt vizate n special cele ce controleaz: Sinteza / secreia insulinei n celulele beta, ceea ce realizeaz, n final, un deficit hormonal. Aciunea insulinei prin: 1) afectarea legrii hormonului de receptori; 2) modificarea receptorilor; 3) modificri intracelulare (postreceptor). Aceast afectare poligenic, cunoscut doar parial, induce o susciptibilitate genetic, ce se valideaz n diabet numai prin interaciunea cu factorii dobndii. n practic, factorii genetici se suspecteaz atunci cnd se evideniaz agregarea familial a diabetului la rudele de gradul 1 ale unei persoane cu diabet zaharat. Stilul de via i ali factori dobndii n etiopatogenia diabetului zaharat de tip II Acetia contribuie la apariia diabetului prin urmtoarele componente: Alimentaia hipercaloric bogat n grsimi saturate de origine animal sau glucide rafinate. Acestea induc, de regul, obezitatea, n special de tip abdominal, al crei rol n apariia diabetului de tip II este definitiv stabilit. Sedentarismul particip i el la apariia diabetului, n special prin favorizarea obezitii. Ali factori dobndii ar fi: stresul sever i prelungit, fumatul, consumul crescut de alcool, endocrinopatiile care induc creterea hormonilor hiperglicemiani (hipertiroidismul, acromegalia, sindromul Cushing, feocromocitomul), medicamente diabetogene (tiazidele, glucocorticoizii, unele anticoncepionale). Sarcina induce modificri hormonal-metabolice complexe, care, n anumite circumstane, se valideaz n diabetul gestaional. Dup natere, acesta se poate contura sub forma tipului II sau chiar I. n ultimii ani se subliniaz rolul diabetogen al malnutriiei intrauterine a ftului, care perturb dezvoltarea normal a celulelor beta-insulare. Aceast anomalie se valideaz n diabet la vrsta adultului. Un nou-nscut subponderal (<3000 g) ar fi un semn al malnutriiei intrauterine. Diagnosticul diabetului zaharat Diagnosticul diabetului zaharat se bazeaz pe prezena: 1) simptomatologiei caracteristice: - poliurie; - polidipsie; - scderea inexplicabil n greutate; - slbiciune general, etc. 2) constatarea unei hiperglicemii (glicemie plasmatic evident crescut (>200 mg/dl (11,1 mmol/1))). 3) constatarea a cel puin dou valori crescute ale glicemiei bazale sau dup TTGO. Avnd n vedere importana crucial a glicemiei n diabetul zaharat, medicul trebuie s fie sigur de calitatea lucrului laboratorului cu care colaboreaz i s cunoasc metoda pe care acesta o folosete. Constatarea unei glicozurii pozitive nu permite dect formularea unei suspiciuni la diabet, iar o glicozurie negativ nu exclude diagnosticul. Nu se recomand ca diagnosticul s se bazeze pe glicemii efectuate cu
aparate individuale (gluvometre). Manifestrile clinice la debut Diabetul zaharat de tip II Se deosebete clinic de diabetul zaharat de tip I printr-un debut lent, insidios, care se produce, de obicei, dup vrsta de 40 de ani. Aproape o treime dintre cazurile de diabet zaharat de tip II au fost descoperite ntmpltor, cu ocazia examinrilor medicale efectuate cu alte scopuri. La~ 50% dintre pacieni manifestrile clinice (poliuria i mai ales poli dipsia) sunt prezente la debut i constituie motivul adresrii la medic. Infeciile cutanate i uro-genitale trenante", precum i prezena com plicaiilor cronice ale diabetului (tulburrile de vedere, leziuni ale pi cioarelor), pot constitui modul de debut" al diabetului de tip II n circa 20% din cazuri. Evalurile retroactive au dus la concluzia c hiperglicemia poate fi prezent cu 5-7 ani naintea diagnosticrii diabetului. Obezitatea (mai ales cu distribuie abdominal) este prezent la debut la majoritatea pacienilor (circa 80%), iar peste 40% dintre pacieni au antecedente familiale de diabet. Nu rareori, glicemia este doar uor crescut, ceea ce impune repetarea dozrii sau efectuarea testului oral de toleran la glucoza. Cetonuria apare rareori, este discret i generat de afeciuni acute intercurente (uneori, pacienii se prezint la medic dup cteva zile de la suspectarea diabetului, timp n care i autoimpun o restricie alimentar sever care poate genera apariia cetonuriei de foame"). Aproximativ la 10-15% dintre pacienii la care la debut s-a diagnosti cat diabetul zaharat de tip II s-au depistat markerii imunologici ai dia betului zaharat de tip I. Aceast form clinic a fost denumit diabet zaharat autoimun cu debut lent". 2. Hipotiroidie diag de lab si instrum. Diag diferential Prin hipotiroidie se subnelege un deficit cronic de HT la nivelul e suturilor organismului ca urmare a absenei ori insuficienei produciei acestora de ctre tiroid i care implic scderea intensitii proceselor metabolice i funciilor vitale ale organismului. Mai rar hipotiroidia poa e fi consecina scderii fraciunii libere n urma creterii proteinelor de ransport ori creterii rezistenei esuturilor periferice la HT. Pentru forma sever de hipotiroidie se folosete termenul de mixedem. Diagnosticul hipotiroidiei primare se stabilete n baza anamnezei, semnelor clinice - variate: Nou-nscutul poate fi post-maturat (peste 42 sptmni), supraponderal, hipoterm cu edeme periferice, difi culti de alptare, icter prelungit etc. Ulterior apar constipaia, hernia ombi lical, tegumente hipercarotinemice, vocea rguit etc. Pe msura naintrii n vrst, apar noi semne care traduc ntrzierea n dezvoltarea psihomotorie. Elementul major este ntrzierea creterii, vrstei osoase, maturrii intelectua le i sexuale, se instaleaz nanismul hipotiroidian dismorfic cu brahischelia segmentului inferior, nsoit de un deficit intelectual pn la idiotism. Hipotiroidia latent poate evolua sub diferite aspecte: de la forma subclinic cu manifestri uoare, practic neobservabile, pn la absena total a oricrui semn clinic, fiind pus n eviden doar prin profilul hormonal , valorilor crescute ale TSH-lui i sczute ale T3 i T, proba de stimulare cu TSH negativ. Pentru determinarea cauzei, se face examen ultrasonografic, dozarea anticorpilor, etc. Diagnosticul diferenial. Spre deosebire de hipotiroidia primar, n cea de origine central edemele intracelulare sunt absente sau slab pronun ate, TSH-ul sczut, testul TSH - pozitiv, iar n cea de origine hipotalamic este pozitiv testul cu tiroliberin. n cazul acromegaliei, pielonefritei cronice, insuficienei renale cro nice diagnosticul se confirm prin dozarea STH-lui, datele radiologice, explorarea funciei renale i tiroidiene.
3. Sindr adrenogenital forma virilizanta Etiopatogenie. Din cauza deficitului parial de 21 hidroxilaz de pe cro mozomul 6, are loc blocarea transformrii progesteron n DOC i 17-OH, progesteron n deoxicortizol. Sinteza insuficient de cortizol crete nivelul de ACTH, provoac hiperplazia corticosuprarenalelor i hipersecreie de androgeni cu virilizare. Sinteza insuficient de aldosteron condiioneaz sindromul pierderii de sare. Diagnosticul. Este cea mai uoar form i cea mai frecvent ntlnit (cea 70%) din formele clinice ale sindroamelor adrenogenitale. La fetie se nregistreaz pseudohermafroditism feminin cu clitoris peniform, labiile cu aspect scrotal, sinus urogenital, uter i vagin rudimenta re. Ulterior amenoree, dismenoree, sterilitate, tip constituional, pilozitate i voce de tip masculin. La biei sunt prezente perturbri cu caractere izosexuale: stabilirea precoce a caracterelor sexuale secundare, uneori cu criptorhidie, testicule mici, malignizarea lor, sterilitate. Devreme se nchid zonele de cretere a oaselor, talia rmnnd joas. Forma cu virilizare i pierdere de sare Etiopatogenie. Se nregistreaz la insuficiena total de 21-hidroxilaz, fiind blocat evident i sinteza de aldosteron. Frecvena deficitului parial de 21-hidroxilaz form Diagnosticul. Este o form sever cu virilizare prenatal a fetielor, sin drom de pierdere de sare, semne tipice de insuficien suprarenal sever (deshidratare, hiponatriemie, hiperkaliemie, acidoz). Tratamentul cu corticoizi administrat adecvat, precoce, deseori poate restabili dezvoltarea fizic, sexual, fertilitatea, normalizarea tensiunii arteriale. Diagnosticul de laborator al sindroamelor adrenogenitale - La nou-nscuii cu organe genitale ambigue se determin cromatina sexual i cariotipul. - 17-KS urinari, hormonii i metaboliii lor din "amontele" deficitului enzimatic crescui pot preciza forma etiopatogenic i clinic a bolii - Scade nivelul hormonilor i a metaboliilor din "aval". - Ionograma cu dozrile de Na, K seric certific modificrile steroidogenezei pe linia mineralocorticoizilor. - Proba de inhibiie cu dexametazon scade excreia de 17- KS cu peste 50% comparativ cu valoarea iniial ridicat, minimaliznd i tabloul clinic. - Metodele imagistice confirm hiperplazia suprarenalelor, tumoarea suprarenal dobndit, hipoplazia aparatului genital, nchiderea pre coce a cartilajelor de cretere. - Diagnosticul prenatal include determinarea HLA - BW47 - n forma cu pierdere de sare CYP 21B. Investigarea n mas a nou-nscuilor include determinarea 17-OH hidroxiprogesteron ntr-o pictur de snge din talpa copilului. Diagnosticul diferenial se face cu bolile asociate cu hermafroditism, hirsutism, tulburri de pubertate: - hermafroditism adevrat sau fals n caz de intersexualitate; - hirsutism idiopatic (n majoritatea cazurilor); - hirsutism din cauze ovariene: OPV, tumori androgeni-productoare; - hirsutism iatrogen: cu androgeni exogeni, steroizi anabolizani; - pubertate precoce masculin adevrat cu gonade mature pubertar; - pseudopubertate masculin din tumorile testiculare; - hipoaldosteronism medicamentos indus de terapia ndelungat cu heparin, indometacin, P-blocante, spironolacton, elipten, hloditan, metopiron.
Tratamentul Obiective i metode de realizare Blocarea sintezei crescute de androgeni se obine prin administrarea de glucocorticoizi: prednisolon, 5-10 mg/zi Rehidratarea organismului se realizeaz prin administrarea de mineralocorticoizi, n special administrai copiilor cu sindromul pierderii de sare: soluie DOCA de 0,5% - 1 sau 2 ml/zi, i.m. sau fludrocortizon (ftorinef, cortinej) per os, tablete a cte 0,1 sau 1 mg de 2-3 ori/zi, alimentaie hipersalin. Stimularea dezvoltrii semnelor de maturizare sexual din pubertate n cazul deficitului de hormoni gonadali se obine prin administrarea tera piei de substituie cu androgeni sau estrogeni. Corecia chirurgical a tractuluigenital se recomand n primii ani de via, la compensarea bolii, dup terapia cu glucocorticoizi timp de peste un an. Se face mascarea clitorisului, plastia de vagin la fetiele cu un ori ficiu perineal. Dispensarizarea Pentru a menine starea relativ bun a sntii, e nevoie de administra rea terapiei cu glucocorticoizi pe via, periodic i alte medicatii, dirijate de endocrinolog. De 2-4 ori/an se va consulta ginecologul, urologul, se va determina excreia cu urina a 17-KS, 17-OH progesteron i alte investigaii la ne cesitate. Bilet 3 1. Prediabet, factori de risc i depistarea precoce. Proba de tolerana la glucoz. Indicaii. Metodica efecturii i aprecierea rezultatelor in alterarea glicemiei bazale, alterarea toleranei la glucoz i diabetul zaharat manifest. 2. Hipotiroidie inspecia gen, modificrile organelor interne i tratamentul. 3. Sindrom adrenogenital forma cu pierdere de sare. 1. Prediabet, factori de risc si depistare precoce. Proba de toleranta la glucoza. Indicatii, metodica efectuarii si aprecierii rezultatelor in glicemia bazala, alterarea tolerantel la glucoza,si diabetu zaharat manifest. Metodologia testului de toleran la glucoza: testul se efectueaz dimineaa (ntre h.7:30 i h.10). repausul nocturn i alimentar trebuie s fie de cel puin 10 ore (se poate consuma ap). cu trei zile nainte de efectuarea testului trebuie asigurat un aport de hidrai de carbon de cel puin 15g. se recomand abinerea de la fumat nainte i n timpul testului. pe durata testului subiectul se va afla n poziie eznd. se administreaz 75g glucoza n 300 ml ap, care trebuie consumat n cel mult 3 minute. recoltrile de snge venos se fac naintea administrrii glucozei i la 2 ore dup (n recipiente cu un inhibitor al glucozei), iar dac se folosete sngele integral sau plasma venoas, se va aduga i un anticoagulant (heparin). Valorile glicemiei din sngele venos integral sunt mai mici dect cele din plasma venoas, la aceeai unitate de volum (deoarece hematiile conin o mic cantitate de glucoza), iar glicemia din sngele capilar este mai mare dect cea din sngele venos (din cauza faptului c la nivelul capilarelor este extras o parte din glucoza). Interpretarea testului oral de toleran la glucoza este bazat pe criterii adoptate i revzute de OMS (1980, 1985, 1998). Dup aproape 2 decenii de folosire a TTGO ca metod de screening n diabet, s-au putut formula cteva observaii importante: numrul pacienilor cu diabet zaharat de tip II nediagnosticai este, n general, egal cu cel al celor diagnosticai.
prevalenta scderii toleranei la glucoza este de 4-5 ori mai mare n diabetul de tip I dect n diabetul de tip II i crete cu vrsta. ntruct metoda este relativ greoaie, costisitoare i generatoare de disconfort pentru subieci, nu poate fi aplicat pentru screening-ul n mas (dect n studii epidemiologice). aproape 2/3 dintre pacienii cu scderea toleranei la glucoza nu au ajuns s fac diabet, cel puin dup o observaie de 15-20 ani. TTGO are o reproductibilitate destul de mic i o variaie intraindividual considerabil (aproximativ 30%). innd cont de cele expuse mai sus i de alte date, un grup de experi ai Asociaiei Americane de Diabet (ADA) i un grup de experi ai OMS au propus nlocuirea TTGO, ca metod de screening, cu glicemia bazal ( eun) (The expert Committee of the Diagnosis and Classification ofDiabetes Mellitus of ADA, 1999); (Alberti K. G., Zimmet P. Z., for the WHO consultation, WHO, 1998). Testul de glicemie bazal are cel puin dou avantaje din punctul de vedere al screening-ului: costuri mai mici i productivitate mai mare (coe ficientul de variaie intraindividual este de 6,4%).Au fost propuse i anumite criterii de interpretare a glicemiei bazale. Drept indicaii de examinare pentru diabet la persoane asimptomatice cu ajutorul glicemiei bazale au fost stabilite anumite criterii, care includ valoarea masei corporale, hipertensiunea arterial, macrosomia ftului ere. Indicaiile screening-idui pentru diabet la persoanele asimptomatice, cu ajutorul glicemiei bazale (ADA, 1999): toi subiecii ce au atins vrsta de 45 de ani i mai n vrst. Se va repeta la intervale de 3 ani. testarea se va face la vrste sub 45 de ani i se va repeta la intervale mai scurte n caz de: - persoane cu IMC > 27 kg/m2 ; - persoane care au rude ce sufer de diabet. Screening-ul pentru diabetul gestaional Incidena relativ mare a diabetului gestaional (DG), morbiditatea matern infantil nalt generat de aceast boal i eficiena in terveniilor terapeutice instituite la timp constituie argumente n favoarea screening-ului. n SUA screening-ul pentru DG continu nc s fie obligatoriu pentru toate femeile gravide. Conform reco mandrilor aceluiai grup de experi ADA, el va deveni, probabil, mai selectiv. La gravidele cu risc crescut de dezvoltare a diabetului zaharat, se re comand s se efectueze TTGO n primul trimestru de sarcin, iar la cele care au rezultate normale la prima testare, testul se va repeta ntre sptmnile 24 i 28 de sarcin. Gravidele care corespund unuia sau mai multor criterii enumerate n continuare sunt considerate cu risc crescut: - vrsta >25 ani; - greutatea mai mare dect cea considerat normal (lund n considerare vrsta sarcinii); - grupurile etnice cu risc crescut; - au rude de gradul 1 cu diabet. Descriere termen medical: Testul de toleranta la glucoza pe cale orala (TTGO) - se indica in urmatoarele situatii: 1. Cand laboratorul arata valori ale glicemiei a jeun intre 100 si 125 mg/dl; 2. La persoane cu risc diabetogen crescut, indiferent de valoarea glicemiei a jeun (ereditate diabetica certa, obezitate, femei care au nascut copii cu greutatea peste 4000 g);
3. Pentru diagnosticul DZ (Diabet Zaharat) gestational si in orice alta situatie ce ridica suspiciunea de DZ. TTGO se efectueaza si se interpreteaza dupa criterii OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii): - cu trei zile inainte de testare se indica o alimentatie cu cel putin 150 g de glucide (deci nu post sau cura de slabire). - TTGO se efectueaza dimineata, in repaus, dupa minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn). - in ziua efectuarii TTGO, se recolteaza sange venos pe anticoagulant pentru dozarea glicemiei a jeun din plasma rezultata; imediat dupa aceasta subiectul va trebui sa ingere o solutie formata din 75 g de glucoza pulvis dizolvata in 300 ml de apa (concentratie 25%) in decurs de 5 minute. Dupa doua ore se repeta prelevarea de sange in acelasi mod. Dozarea glicemiei se face prin metoda enzimatica, cu glucozoxidaza. Interpretarea rezultatelor se face in functie de valoarea glicemiei la 2 ore: - glicemie <140 mg/dl = normal - glicemie 140-199 mg/dl = scaderea tolerantei la glucoza (STG) - glicemie 200 mg/dl = DZ. In prezent, se considera ca efectuarea TTGO nu aduce beneficii notabile fata de glicemia a jeun. Totusi, se considera ca este util la: 1. Orice individ in varsta de peste 45 de ani (cu repetare din 3 in 3 ani). 2. Subiecti cu risc crescut pentru DZ: a) persoane cu ereditate sigura la rude de gradul I; b) supraponderali si obezi; c) femei care au nascut copii macrosomi (4000 g la termenul de 9 luni) sau au fost diagnosticate cu diabet gestational; d) hipertensivi (140/90 mmHg); e) subiecti cu HDL 35 mg% si/sau trigliceride 250 mg%; f) pacienti cu STG sau MGB (modificarea glicemiei bazale - glicemie a jeun de 110-125 mg/dl) diagnosticati in prealabil. Prediabetul (toleranta alterata la glucoza, TAG) se caracterizeaza prin valori crescute ale zaharului (glicemiei) din sange, dar nu suficient de mari pentru a defini diabetul. La persoanele cu toleranta alterata la glucoza riscul de a evolua spre diabet in urmatorii ani este crescut. Majoritatea bolnavilor cu diabet zaharat de tip 2 prezinta un debut al bolii prin alterarea tolerantei la glucoza. Cauza: Prediabetul apare cand organismul raspunde inadecvat la secretia de insulina, neputand mentine nivelul glicemiei sanguine in limite normale. Glicemia este mai mare decat limita superioara admisa dar nu suficient de crescuta pentru a defini diabetul. Alimentele ingerate sunt transportate in sange sub forma de zahar (glucoza) catre toate celulele organismului care o utilizeaza pentru producerea de energie. In mod normal, pancreasul secreta o cantitate suficienta de insulina, care stimuleaza intrarea glucozei in celule. In cazul in care celulele organismului nu raspund la actiunea insulinei, situatie numita rezistenta periferica la actiunea insulinei, glucoza se acumuleaza la nivel sanguin (hiperglicemie). Acumularea glucozei in torentul sanguin determina aparitia starii de prediabet. In absenta tratamentului, toleranta alterata la glucoza se transforma in diabet zaharat de tip 2 (DZ tip 2) sau duce la aparitia unor complicatii grave la nivelul cordului si vaselor mari de sange, la producerea de accidente vasculare cerebrale sau la aparitia complicatiilor neurologice si renale. Factorii de risc implicati in aparitia TAG sunt aceeasi cu cei ai DZ tip 2. Factorii de risc ce nu pot fi controlati sunt urmatorii: - istoric familial (rude de gradul unu: parinte, frate, sora) cu prediabet sau DZ tip 2 - varsta inaintata creste riscul aparitiei DZ tip 2 sau prediabetului; totusi numarul copiilor cu DZ tip 2 este in crestere, de obicei, acestia fiind obezi, sedentari si cu istoric familial pozitiv de DZ tip 2 - rasa si etnia - afroamericanii, hispanicii, amerindienii, americanii asiatici si populatia din insulele Oceanului
Pacific au risc mai mare de a dezvolta DZ tip 2 fata de populatia caucaziana - istoric de DZ gestational sau femeile care au nascut un copil cu greutate mare la nastere (peste 4 kg) au risc crescut de a face prediabet sau DZ tip 2 - greutatea mica la nastere (sub 2,5 kg) predispune la aparitia DZ tip 2. Factori de risc care pot fi evitati: - obezitatea - riscul de a face prediabet sau DZ tip 2 este direct proportional cu greutatea (indexul masei corporale, IMC). Persoanele cu grasimea abdominala (circumferinta) mai mare de 102 cm la barbati si 88 cm la femeie au risc mare de a face DZ tip 2, chiar daca IMC este in limite normale. In plus, un castig in greutate mai mare de 10 kg dupa varsta de 18 ani la femei si de 18 kg dupa varsta de 21 ani la barbati, creste riscul de aparitie a DZ tip 2 - sedentarismul - efectuarea exercitiilor fizice cu o frecventa mai mica de o data pe saptamana creste riscul de dezvoltare a DZ tip 2 de la 20% la 40%. Un studiu efectuat pe femeile sedentare care stau mult timp in fata televizorului, a aratat ca acestea au un risc mult mai mare de a dezvolta obezitate si DZ tip 2 - hipertensiune arteriala mai mare de 140/90 mmHg reprezinta un factor de risc important pentru prediabet si DZ tip 2 - LDL-colesterolul crescut: valori ale HDL-colesterolului (colesterolul "bun") mai mici decat 35 mm/dL sau nivelul trigliceridelor mai mare de 250 mg/L - dieta necorespunzatoare: bogata in zaharuri si saraca in fibre este un factor de risc pentru prediabet si DZ tip 2. Un studiu clinic realizat pe un lot de barbati care au consumat cantitati crescute de carne rosie, alimente bogate in grasimi, paine si cereale rafinate si dulciuri a arat ca acestia au risc crescut de a face DZ tip 2 comparativ cu cei care au avut o dieta bogata in legume, fructe, peste, carne de pasare si cereale integrale. Alti factori de risc asociati cu obezitatea si sedentarismul sunt: sindromul ovarelor polichistice (dezechilibrul hormonal care perturba ovulatia fiziologica) - sindromul metabolic (grup de anomalii metabolice). Persoanele diagnosticate cu prediabet trebuie sa isi mentina nivelul colesterolului in limite normale si tensiunea arteriala sub valorile de 140/90 mmHg pentru a preveni aparitia complicatiilor cardio-vasculare. La indivizii sanatosi, dupa administrarea orala a unei cantitati mari de glucoza raspunsul insulinic apare rapid, atingand un maximum dupa circa 30-60 minute. Atunci cand exista o cantitate suficienta de insulina pentru a metaboliza glucoza administrata la inceputul testului, concentratiile de insulina revin la normal n aproximativ 3 ore. Eliberarea insuficienta de insulina sau rezistenta periferica la actiunile insulinei va determina o crestere semnificativa a glicemiei. Daca se obtin valori modificate pentru glicemia bazala (a jeun) sau postprandiala, acest test poate sustine sau infirma diagnosticul de diabet zaharat. Contraindicatiile testului: - testul nu trebuie efectuat la pacientii cu paralizie hipokaliemica periodica. De asemenea testul nu este indicat in caz de: - hiperglicemie bazala >140 mg/dL la doua determinari; - valori ale glicemiei bazale constant normale; - valori ale glicemiei postprandiale >200mg/dL la doua determinari; - diabet zaharat clinic manifest; - diabet secundar (ex. dupa administrare de hormoni).
Reactii adverse: Unele persoane pot prezenta greata sau pot avea simptome vaso-vagale in cursul efectuarii testului. Pregatire pacient Ultimul consum de alimente trebuie sa fie cu cel putin 10 ore (nu mai mult de 16 ore) inaintea efectuarii testului; este permisa ingestia unor cantitati mici de apa. Pacientul trebuie sa aiba o dieta normala in ultimele 72 ore (>150g glucide/zi si abstinenta de la alcool). Este interzis fumatul si efortul fizic pe durata efectuarii testului. Inainte ca cineva sa aiba diabet aproape intotdeauna exista un prediabet. Prediabetul se caracterizeaza prin valori crescute ale zaharului din sange (glicemie crescuta), dar nu suficient de mult pentru a fi diagnosticat ca diabet. Se apreciaza ca 15% din oamenii peste 40 de ani au prediabet. S-a dovedit ca in prediabet se produc leziuni importante organismului, in special inimii si sistemului circulator. Diagnosticul prediabetului este foarte important, deoarece aveti astfel posibilitatea de a trata diabetul inca din fasa. Prediabetul este de doua feluri: 1. Alterarea glicemiei a jeun (forma mai usoara); 2. Toleranta alterata la glucoza (forma mai grava, "99% diabet"). Diagnosticul are la baza testul de toleranta la glucoza, ce consta in testarea glicemiei pe nemancate (dimineata, dupa un post de 8-10 ore), ingerarea a 75g de glucoza (preferabil cu putina lamaie) si recoltarea apoi a inca unei glicemii la 2 ore (intre timp nu se mananca, nu se bea decat apa, nu se fumeaza, nu se face efort, etc.). Daca glicemia pe nemancate recoltata din vena este <126 mg/dl si glicemia la doua ore este in intervalul 140-199 mg/dl, se pune diagnosticul de toleranta alterata la glucoza. Daca glicemia pe nemancate recoltata din vena este in intervalul 100125 mg/dl si glicemia la doua ore este <140 mg/dl, se pune diagnosticul de alterarea glicemiei a jeun. Daca luati masurile necesare pentru a aduce glicemia la normal atunci cand aveti prediabet puteti sa intarziati aparitia diabetului zaharat de tip 2, uneori atat de mult incat nu mai are timp sa se dezvolte in aceasta viata. Pentru aceasta trebuie sa slabiti cu 5-10% din greutatea actuala si sa faceti cel putin 30 de minute de sport pe zi (sau cel putin 150 minute pe saptamana - nu se pune aici efortul depus la servici, treba in casa, piata, etc, ci 30 minute in plus, doar pentru prevenirea diabetului). In felul acesta va reduceti riscul de a evolua spre diabet cu 58%. Prevenirea diabetului, cel putin teoretic se poate face si cu pastile (metformin, acarboza sau troglitazona), dar efectul de preventie este redus la jumatate si efectele secundare nu sunt de neglijat. De aceea, o infima schimbare in stilul de viata va poate salva de la diabet si nu numai. Din momentul in care aflati ca aveti prediabet riscul de a evolua la diabet in urmatorii 3 ani este de 11% (unul din 10 oameni cu prediabet vor face diabet in urmatorii 3 ani), majoritatea cazurilor de conversie la diabet aparind in urmatorii 10 ani punerii diagnosticului de prediabet. 2. Hipotiroidie diag de lab si instrum. Diag diferential Prin hipotiroidie se subnelege un deficit cronic de HT la nivelul e suturilor organismului ca urmare a absenei ori insuficienei produciei acestora de ctre tiroid i care implic scderea intensitii proceselor metabolice i funciilor vitale ale organismului. Mai rar hipotiroidia poa e fi consecina scderii fraciunii libere n urma creterii proteinelor de ransport ori creterii rezistenei esuturilor periferice la HT. Pentru forma sever de hipotiroidie se folosete termenul de mixedem. Tabloul clinic La cele menionate mai sus trebuie adugat habitusul pacientului. Ca urmare a infiltraiei mixedematoase, hipotiroidia poate fi nsoit de o cre tere a masei ponderale, ns obezitatea nu este un semn caracteristic. Mixedematosul este palid, cu pleoapele umflate, privirea stupid, faa are aspect de "lun plin" cu pomeii obrajilor rumeni, aa-numita "fa de clovn" ori "ppu fardat", pielea ngroat, uscat, hipercheratoz, vocea ngroat, unghiile fragile, prul uscat, aspru, fragil, modificri osteo-articulare, etc. n hipotiroidia primar aceste modificri se explic prin acumularea mucopolizaharidelor intracelular i reinerea lichidului realizat de excesul de TSH. Edemele, fiind de origine intracelular, nu las amprent la compresiune.
Din partea aparatului cardiovascular se constat bradicardie, mrirea dimensiunilor cordului, scderea contractilitii miocardului, scderea vi tezei circulaiei sanguine i volumului de snge circulant. Aparatul digestiv prezint macroglosie, atrofia mucoasei digestive, hipoaciditate, scderea motricitatii gastrointestinale, constipaii, pn la megacolon, urmat de ocluzie intestinal. Din partea rinichilor se constat scderea filtraiei glomerulare, proteinurie moderat. La nivelul sistemului endocrin se nregistreaz hipofiz mrit prin hiperplazia tireotrop, aua turceasc se poate balona. Creterea secreiei de tiroliberin duce la hiperprolactinemie (la femei - galactoree, dismenoree, menoragii, sterilitate; la brbai - tulburri ale dinamicii sexuale pn la impoten, alterarea spermatogenezei). Se instaleaz o insuficien supra renal funcional i reversibil. Hipotiroidia primar congenital este cea mai frecvent boal endocrin la vrsta infantil. Tabloul clinic este variat. Nou-nscutul poate fi post-maturat (peste 42 sptmni), supraponderal, hipoterm cu edeme periferice, difi culti de alptare, icter prelungit etc. Ulterior apar constipaia, hernia ombi lical, tegumente hipercarotinemice, vocea rguit etc. Pe msura naintrii n vrst, apar noi semne care traduc ntrzierea n dezvoltarea psihomotorie. Elementul major este ntrzierea creterii, vrstei osoase, maturrii intelectua le i sexuale, se instaleaz nanismul hipotiroidian dismorfic cu brahischelia segmentului inferior, nsoit de un deficit intelectual pn la idiotism. Hipotiroidia latent poate evolua sub diferite aspecte: de la forma subclinic cu manifestri uoare, practic neobservabile, pn la absena total a oricrui semn clinic, fiind pus n eviden doar prin profilul hormonal (iroidian (T3 i T4 normali sau uor sczui, TSH-ul uor crescut). Aceste investigaii se impun obligatoriu tuturor nou-nscuilor, deoarece dezvollatrea lor n condiiile carenei HT, fie ea ct de uoar, duce la ntrzierea proceselor de maturare a sistemului nervos central. Reieind din cele expu se, aceti copii necesit o reabilitare de la o vrst ct mai fraged. Diagnosticul hipotiroidiei primare se stabilete n baza anamnezei, semnelor clinice, valorilor crescute ale TSH-lui i sczute ale T3 i T, proba de stimulare cu TSH negativ. Pentru determinarea cauzei, se face examen ultrasonografic, dozarea anticorpilor, etc. Diagnosticul diferenial. Spre deosebire de hipotiroidia primar, n cea de origine central edemele intracelulare sunt absente sau slab pronun ate, TSH-ul sczut, testul TSH - pozitiv, iar n cea de origine hipotalamic este pozitiv testul cu tiroliberin. n cazul acromegaliei, pielonefritei cronice, insuficienei renale cro nice diagnosticul se confirm prin dozarea STH-lui, datele radiologice, explorarea funciei renale i tiroidiene. Tratamentul Tratamentul hipotiroidiei, indifirent de forma sa clinic, este substitutiv, prin administrarea de HT. Preparatele: a) l-thyroxina (pastile de 50 i 100 ixg); ; b) triiodtironina (pastile 100 ug); c) tireocomb (T4 70 ug + T, 10 ug + KI 150 ug); d) tireotom (T4 40 ug + T3 10 ug); Tratamentul de selecie este L -thyroxina (converteaz n T3). Dozele vor fi adaptate n funcie de severitatea deficitului hormonal, vrsta pa cientului i prezena complicaiilor. Iniial se dau doze zilnice de 25 ug, care vor fi majorate treptat de 3-5 ori la intervale de 7-14 zile, n funcie de vrst i severitatea bolii, pn la 50, 100, 150 ug, pn ce se atinge starea de eutiroidie. Doza necesar la adult este n medie de 150-200 ug. Criteriile compensrii sunt dispariia semnelor clinice i normalizarea TSH-lui, care se vor instala lent. Drept control pentru modelarea dozei
servete frecvena pulsului. Copiii sunt compensai pn la atingerea eutiroidiei limit cu hipertiroidia moderat, cei aduli (fr hipertensiune arterial, ateroscleroz pronunat) - pn la eutiroidie, iar cei vrstnici,- pn la eutioidie limit cu hipotiroidia. La subiecii btrni i coronarieni este recomandabil administrarea concomitent de P-blocante, coronarodilatatoare etc. Dozele HT vor fi administrate n 2-3 prize, ultima nu mai trziu de ora 15.00. n hipotiroidia secundar, cnd e necesar compensarea deficitului i a altor hormoni tropi hipofizari, tratamentul ncepe cu glucocorticoizi pentru compensarea hipocorticismului, apoi se asociaz L-thyroxina. 3. Sindrom adrenogenital forma cu pierdere de sare. Forma cu virilizare i pierdere de sare Etiopatogenie. Se nregistreaz la insuficiena total de 21-hidroxilaz, fiind blocat evident i sinteza de aldosteron. Frecvena deficitului parial de 21-hidroxilaz form clasic este de 1 : 10000, iar la eschimoii din Alasca 1 : 250; forme non clasice, uoare - 1 : 1000, iar la unii evrei (Askenatzy, italici) 1 : 40. Diagnosticul. E^st e o form sever cu virilizare prenatal a fetielor, sin drom de pierdere de sare, semne tipice de insuficien suprarenal sever (deshidratare, hiponatriemie, hiperkaliemie, acidoz). Diagnosticul - virilizare pre- i postnatal, hipertensiune arterial (reinerea de Na lichid, cu creterea volumului seric circulant). Deseori hipopotasemie. Tratamentul cu corticoizi administrat adecvat, precoce, deseori poate restabili dezvoltarea fizic, sexual, fertilitatea, normalizarea tensiunii arteriale. Diagnosticul de laborator al sindroamelor adrenogenitale - La nou-nscuii cu organe genitale ambigue se determin cromatina sexual i cariotipul. - 17-KS urinari, hormonii i metaboliii lor din "amontele" deficitului enzimatic crescui pot preciza forma etiopatogenic i clinic a bolii (de ex. 11 -DOC pentru deficitul de lip hidroxilaz). - Scade nivelul hormonilor i a metaboliilor din "aval". - Ionograma cu dozrile de Na, K seric certific modificrile steroidogenezei pe linia mineralocorticoizilor. - Uneori se nregistreaz hipoglicemie. - Proba de inhibiie cu dexametazon scade excreia de 17- KS cu peste 50% comparativ cu valoarea iniial ridicat, minimaliznd i tabloul clinic. - Metodele imagistice confirm hiperplazia suprarenalelor, tumoarea suprarenal dobndit, hipoplazia aparatului genital, nchiderea pre coce a cartilajelor de cretere. - Diagnosticul prenatal include determinarea HLA - BW47 - n forma cu pierdere de sare CYP 21B. Investigarea n mas a nou-nscuilor include determinarea 17-OH hidroxiprogesteron ntr-o pictur de snge din talpa copilului. Diagnosticul diferenial se face cu bolile asociate cu hermafroditism, hirsutism, tulburri de pubertate: - hermafroditism adevrat sau fals n caz de intersexualitate; - hirsutism idiopatic (n majoritatea cazurilor); - hirsutism din cauze ovariene: OPV, tumori androgeni-productoare; - hirsutism iatrogen: cu androgeni exogeni, steroizi anabolizani; - pubertate precoce masculin adevrat cu gonade mature pubertar; - pseudopubertate masculin din tumorile testiculare; - hipoaldosteronism medicamentos indus de terapia ndelungat cu heparin, indometacin, P-blocante, spironolacton, elipten, hloditan, metopiron.
Tratamentul Obiective i metode de realizare Blocarea sintezei crescute de androgeni se obine prin administrarea de glucocorticoizi: prednisolon, 5-10 mg/zi sau dexametazon, 0,5-1,5 mg/zi doze minimale necesare. Unii autori recomand tratamentul din sptmna a 5-a de sarcin. Rehidratarea organismului se realizeaz prin administrarea de mineralocorticoizi, n special administrai copiilor cu sindromul pierderii de sare: soluie DOCA de 0,5% - 1 sau 2 ml/zi, i.m. sau fludrocortizon (ftorinef, cortinej) per os, tablete a cte 0,1 sau 1 mg de 2-3 ori/zi, alimentaie hipersalin. Stimularea dezvoltrii semnelor de maturizare sexual din pubertate n cazul deficitului de hormoni gonadali se obine prin administrarea tera piei de substituie cu androgeni sau estrogeni. Corecia chirurgical a tractuluigenital se recomand n primii ani de via, la compensarea bolii, dup terapia cu glucocorticoizi timp de peste un an. Se face mascarea clitorisului, plastia de vagin la fetiele cu un ori ficiu perineal. Dispensarizarea Pentru a menine starea relativ bun a sntii, e nevoie de administra rea terapiei cu glucocorticoizi pe via, periodic i alte medicatii, dirijate de endocrinolog. De 2-4 ori/an se va consulta ginecologul, urologul, se va determina excreia cu urina a 17-KS, 17-OH progesteron i alte investigaii la ne cesitate. Biletul N4 1. Diabetul zaharat tip 1 i tip 2. Criteriile de difereniere 2. Criza tireotoxic etiopatogenie, manifestri clinice i tratamentul. 3. Glucosteromul. 2. Criza tireotoxica etipat,manif clinice si tratament Criza tireotoxic reprezint o intoxicaie acut i masiv cu hormoni tiroidieni de origine endogen i/sau exogen, manifestat printr-o stare extrem a tireotoxicozei sau "encefalopatia tireotoxic". Tabloul clinic este dominat de exacerbarea tulburrilor neuropsihice: agitaie psihomotorie, halucinaii, stri delirante, la care se adaug hipertermia (41-42), accentuarea fenomenelor oculare, tulburrilor digestive, cardiovasculare: tahicardie, fibrilaie, hipertensie arterial sistolic cu va lori mari, urmat de prbuire tensional - colaps. Patogenia crizei este determinat de creterea masiv a secreiei de hor moni tiroidieni, urmat de un "incediu" metabolic, instalarea insuficienei relative suprarenaliene, supraexcitarea sistemului simpatoadrenal etc. Factorii declanatori sunt multipli: depistarea tardiv, nevindecarea de plin, pregtirea incomplet pentru intervenia chirurgical ori radioiodoterapie, tratament incorect cu ATS, stresul, insolaii, infecii intercurente etc. Diagnosticul diferenial se face cu toate urgenele medicale manifesta te cu semne clinice similare. Tratamentul are caracter profilactic (msuri pentru evitarea crizei) i curativ: administrarea soluiilor depropranolol 1-2 mg i/v sau 40-80 mg din 6 n 6 ore per os, ori alte antiadrenergice; hidrocortizon hemisuccinat 100 mg i/v, prednizolon 30mg din 6 n 6 ore (doza va fi corijat n funcie de starea general); mercazolil 80-100 mg n prima priz, apoi cte 15-20 mg la fiecare 4-6 ore; soluie lugol lml i/v la 8 ore; rehidratarea hidroelectrolitic (sol. de NaCl de 0,9%, glucoza de 5%);
sedative, digitalice, oxigen, antibiotice, pungi de ghea etc; n cazuri exrtreme se recurge la dializ, hemodializ, plasmaferez. 3. Glucosteromul. 106. Glucosteromul Glucosteromul este o tumoare benign (adenom) sau malign (carcinom) corticosuprarenal cu hipersecreie autonom de glucocorticoizi. Sinonim - sindrom Cushing suprarenal, care include i hiperplazia cortico-suprarenal hipersecretant de corticosteroizi. Frecvena: cea 5% din totalul hipercortizolismelor primare i secun dare. Adenoamele apar mai des la 35 - 40 ani, carcinoamele la cea 50 ani. Circa 50% din glucosteroame sunt maligne. Sindromul Cushing suprarenal constituie 30% din hipercorticisme. Anatomie patologic Glucosteromul este, de regul, solitar i unilateral, rareori bilateral, di mensiunile ntre 2-3 0 cm n diametru, greutatea pn la 3 kg. Majoritatea adenoamelor au diametrul sub 5 cm i greutatea sub 100 grame. Carcinoa mele sunt mai mari. Tumoarea e moale, acoperit cu o membran subire, intens vascularizat, cu distracii, calcinate, chisturi, necroz, iar la malignizare - polimor fism. Restul corticosuprarenalelor sunt cu grad diferit de hipotrofie. Tabloul clinic este caracteristic hipercorticismului, identic cu cel din boala Ienko-Cushing: obezitate facio-truncular, hipertensiune arterial, verjeturi roz-violacee, dereglri de ciclu menstrual, hipotrofie muscula r, peteii, osteoporoz, fracturi etc.(vezi boala Ienko-Cushing), ns cu debut i evoluie mai rapid, cu virilism (hirsutism, hipertrofia clitorului, chelie pe cap) mai pronunat. Investigaii imagistice i de laborator Depistarea tumorii: ecoscopia suprarenalelor, pneumosuprarenografia, CT, RMN, scintigrafia cu colesterol-iod - 131, arteriografia renal, radio grafia renal fr contrast evideniaz sediul i dimensiunile tumorii, hipotrofia corticosuprarenalelor. Investigaiile hormonale pun n eviden creterea cortizolului seric i a metabolitului urinar- 17 OH CS cu scderea proporional de ACTH. Ritmul circadian de secreie a cortizolului i 17 - OH CS este absent. Testul de inhibiie la dexametazon nu scade evident (peste 50%) excreia 17 - OH CS dup 2 zile de administrare a cte 8 mg/zi (lipsa feed-back). Modificrile hormonale i cele marcate n cel puin 2 investigaii ima gistice, confirm diagnosticul de tumoare suprarenal. Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele afeciuni: - boala Ienko-Cushing, sindrom Cushing cu hiperfuncie primar cor ticosuprarenal; - secreia ectopic de ACTH n tumori bronice (carcinom microcelular cu celule n ovz),mai rar timice, gastrice, pancreatice, medular tiroidiene, feocromocitom; - hipersecreie de CRH ectopic din tumori intestinale, pancreatice, he patice; - secreie de imunoglobuline ACTH cu hiperstimulare corticosuprare nal; - sindrom Cushing iatrogen la administrare de ACTH, corticosteroizi; - sindrom Cushing funcional din alcoolism, obezitate, sarcin, efort fizic, depresie. Biletul N5 1. Diabetul zaharat forma uoar, medie i grav: criteriile de diagnostic. 2. Hipotiroidie definiie, etiopatogenie, clasificare i acuze. 3. Obezitatea. 1. DZ forma usoara,medie si grava:criterii de diagnostic Se deosebesc trei grade de gravitate ale diabetului zaharat. Forma uoar a diabetului este caracterizat de acuze nensemnate. Strile de cetoacidoz lipsesc.
Glicemia jeun constituie 8-9 mmol/1; glucozuria - pn Ia 20 g/l. n stadiile ncepiente sunt posibile complicaiile cronice. Compensarea diabetului se obine cu dietoterapie. Pentvuforma medie a diabetului sunt caracteristice acuzele de polidipsie, poliurie moderat; n anamnez - stri de cetoacidoz, care pot fi jugulate prin modificarea dietei. Glicemia jeun-pn la 12-14 mmol/1; glucozuria 30-40 g/l. Se ntlnesc complicaii cronice cu gradul 1-2 de manifestare (nefropatie, retinopatie, angiopatia membrelor inferioare). Compensarea diabetului se obine cu dietoterapie i preparate orale hipoglicemiante sau dietoterapie cu insulinoterapie n doze pn la 40 U/24 ore. Forma grav este nsoit de acuze expresive, stri frecvente de cetoacidoz pn la com, hipoglicemii frecvente. Glicemia pe nemncate depete 14 mmol/1, glucozuria - mai mult de 40 g/l. Tratamentul se efectueaz cu dietoterapie i insulinoterapie n doze mai mari de 40 U/24 ore. La forma grav a diabetului se refer de asemenea pacienii cu: - evoluie labil a diabetului; - diabet lipoatrofc; - diabet insulinorezistent (insulinorezistena este o stare ce necesit administrarea a 100 U insulina n 24 ore, n absena cetoacidozei). Gangrena, ictusul, infarctul miocardului pe fond de diabet cu o glicemie i glucozurie nensemnat se ntlnesc n forma grav a diabetului.Glicemia. Concentraia normal a glucozei n snge pe nemncate (a jeun), determinat prin metoda cu glucozooxidaz sau cu ortotoluidin, constituie 3,3-5,5 mmol/1 (60-100 mg/dl), iar prin metoda Hagedorn-Lensen - 3,89-6,66 mmol/1 (70-120 mg/dl). Nivelul glucozei n plasm obinut la cercetarea repetat pe nemncare a sngelui capilar > 7,0 mmol/1 (126 mg/dl) reprezint un semn al diabetului zaharat, de aceea n acest caz nu este necesar testul toleranei la glucoza. La creterea nivelului glucozei n snge peste 8,88 mmol/1 (160 mg/dl), apare glucozuria, care mpreun cu hiperglicemia servete drept criteriu obiectiv al bolii. Rareori, glucozuria este posibil la o glicemie normal n snge, ca consecin a micorrii pragului renal de permeabilitate la glucoza (diabet renal); i invers - n diabetul zaharat complicat de glomeruloscleroz (sau insuficien renal de alt etiologie), cu hiperglicemie nalt, glucozuria este minim sau lipsete. OMS criterii de diagnostic ale diabetului zaharat: 1. Prezena simptomelor clinice (poliurie, polidipsie, scdere ponderal) i o glicemie n orice moment al zilei >200 mg/dl (>11,1 mmol/1); 2. Glicemie bazal (a jeun) >126mg/dl (7 mmol/1). 3. Glicemie > 200mg/dl (>11,1 mmol/1) la 2 ore dup 75g de glucoza n testul oral de toleran la glucoza (TTGO, OGTT). n cazul cnd semnele clinice ale diabetului lipsesc, iar nivelul glucozei n snge este mai mic dect cifrele indicate, pentru a evidenia diabetul se efectueaz testul toleranei la glucoza, cu administrarea unic a 75 g de glucoza. Comitetul de experi al OMS (1980) recomand de a efectua proba cu glucoza n cantitate de 75 g (la copii1,75 g lai kg de masa ideal a corpului, ns nu mai mult de 75 g), cu colectarea ulterioar a sngelui n decurs de 2 ore. Cantitatea de glucoza poate fi calculat i din raionamentul cte 50 g la l/m2 de suprafa corporal. Conform recomandrilor OMS (1980), caracterul diabetic al TTGO se stabilete n baza urmtoarelor criterii: a jeun - 6,11 mmol/1 (110 mg/dl), peste 1 or - 9,99 mmol/1 (180 mg/dl), peste 2 ore - 7,22 mmol/1 (130 mg/dl), iar dup metoda Hagedorn-Iensen, aceti indici vor fi mai mari cu 1,38 mmol/1 (20 mg/dl). OMS (1988) recomand criterii noi pentru interpretarea testului oral de toleran la glucoza. Diabetul zaharat este diagnosticat atunci cnd: 1. Glicemia bazal (a jeun) n plasma venoas este >126 mg/dl (>7,0 mmol/1); sau n sngele integral capilar/venos constituie >110 mg/dl (>6,1 mmol/1). 2. Glicemia la 2 ore dup administrarea de glucoza (75 g per os) este >200 mg/dl (>11,1 mrnol/1) n sngele capilar sau n plasma venoa-s; sau >180 mg/dl (>10 mmol/1) - n sngele integral venos. Scderea toleranei la glucoza (STG) se constat atunci cnd: 1. Glicemia bazal (ajeun) n plasma venoas este <126 mg/dl (<7 mmol/ 1) sau n sngele integral capilar/venos <110 mg/dl (< 6,1 mmol/1). 2. Glicemia la 2 ore dup glucoza n plasma venoas sau n sngele integral capilar este de la >140mg/dl (>7,8mmol/l) pn la < 200mg/ dl (< 11 mmol/1); sau n sngele venos >120mg/dl (>6,7mmol/l) pn la <180mg/dl (<10mmol/l). Metodologia testului de toleran la glucoza a fost deja expus. Dac TTGO nu permite de a stabili cu certitudine alterarea toleranei la glucoza, se recomand efectuarea testului cu cortizon sau cu prednisolon i glucoza. Probele se efectueaz la fel ca i TTGO, pacientul primind cu 8 i 2 ore nainte 50 mg cortizon sau 10 mg prednisolon. Dac concentraia glucozei n snge la 1 ora dup administrarea glucozei constituie 11,1 mmol/1 (200 mg/dl), iar peste 2 ore - 8,33mmol/l (150mg/dl), rezultatele probelor vor fi considerate diabetice. In diagnosticul cetoacidozei este necesar determinarea coninutului corpilor cetonici n snge i n urin. n practica clinic cotidian, sunt utilizate de obicei probe calitative, care permit de a identifica n urin o cantitate de corpi cetonici mai mare dect n norm (omul sntos elimin nictemeral pn la 20-25 mg corpi cetonici). Actualmente exist meto-de-expres care permit folosirea fiilor de hrtie speciale de diagnostic, determinarea rapid a nivelului glicemiei (dextronol, dextrostix), aprecierea prezenei glucozuriei (glucotest, lobstix), eliminri excesive de corpi cetonici cu urina (ketostix). Determinarea nivelului insulinei i al peptidei C n serul sanguin n perioada TTGO ofer informaie suplimentar despre starea aparatului insular, care poate avea importan n prognozarea evoluiei bolii. Hemoglobinaglicozilat (gheat) - HbA . n ultimii ani s-a stabilit c de rnd cu fracia de baz a hemoglobinei (NbA0), n hemolizatele sanguine umane se conine o cantitate nensemnat de alte fracii, numite fracii minore ale hemoglobinei. n HbA]c molecula glucozei se condenseaz cu valina aminogrupei N-terminale a lanului P al hemoglobinei A. Acest proces neenzimatic evolueaz lent, n decursul ntregii viei a eritrocitului (circa 120 zile). S-a stabilit c glicozidarea se efectueaz prin stadiul de formare a aldiminei - compus comparativ instabil, care trece n compus relativ stabil - cetoamin. S-a stabilit c HbA]c constituie 4-6% din hemoglobina sanguin general la persoanele practic sntoase, pe cnd la bolnavii cu diabet nivelul de HbAlc este mrit de 2-3 ori. La pacienii cu diabet
diagnosticat primar, coninutul de HbAlc atinge 11,4%, iar dup prescrierea dietei i insulinote-rapiei scade pn la 5,8%. Deci, hemoglobina glicozilat coreleaz direct cu nivelul glucozei n snge, acest criteriu fiind folosit att pentru scree-ningul populaiei la evidenierea dereglrii metabolismului glucidic, ct i pentru controlul tratamentului bolnavilor de diabet. Determinarea grosimii membranei bazale a capilarelor. n 1965 Siperstein a comunicat despre metoda morfologic de microscopie electronic de determinare a grosimii membranei bazale a capilarelor muchiului qvaciriceps femural. S-a demonstrat c la 92-98% din bolnavii cu diabet are loc ngroarea membranei bazale, iar n grupul de control ea este evideniat numai la 2-8% din pacieni. n ultimii ani s-a constatat c ngroarea membranei bazale se semnaleaz la majoritatea bolnavilor cu diabet i prezint o metod preioas de depistare a microangiopatiei. 2. Hipotiroidie definiie, etiopatogenie, clasificare i acuze. Prin hipotiroidie se subnelege un deficit cronic de HT la nivelul e suturilor organismului ca urmare a absenei ori insuficienei produciei acestora de ctre tiroid i care implic scderea intensitii proceselor metabolice i funciilor vitale ale organismului. Mai rar hipotiroidia poa e fi consecina scderii fraciunii libere n urma creterii proteinelor de ransport ori creterii rezistenei esuturilor periferice la HT. Pentru forma sever de hipotiroidie se folosete termenul de mixedem. Clasificarea 1. Hipotiroidia primar: A. Congenital. B. Dobndit. 2. Hipotiroidii centrale: A. Hipotiroidie secundar (adenohipofizar). B. Hipotiroidie teriar (hipotalamic). 3. Hipotiroidia periferic. Etiologie Cauzele hipotiroidiei primare congenitale sunt: disgeneziile, agnezia tiroidian (aberaii cromozomiale, infecii la gravid, I 13l n timpul sarcinii etc), ectopia tiroidian (tiroida lingual, endotoracic etc, erori de biosintez a HT la orice etap, efecte tranzitorii prin trecerea transplacentar de la mam la ft a iodurii n cantiti mari, antitiroidienelor de sintez, guogenelor naturale, anticorpilor cu efect blocant al tiroidei etc, prin deficit de iod intrauterin (carena iodat la gravid) etc. Cauzele hipotiroidiei primare dobndite sunt: factorul autoimun, deregla rea biosintezei hormonilor tiroidieni, tratament cu ATS, strumectomia, radioiodoterapia, carena iodului n sol (gua endemic), iradieri (factorul "Cernobl"), tiroiditele, administrarea ndelungat a iodurilor de Na i K etc. Cauzele hipotiroidiilor centrale sunt diferite leziuni la nivelul hipofizei ori ale hipotalamusului (traume, tumori, neuroinfecii, hemoragii masive etc). Cauzele hipotiroidieiperiferice: mutaiile genei responsabile de sinteza receptorilor pentru HT. Factorul decisiv n instalarea hipotiroidiei este deficitul pronunat i ndelungat al aciunii specifice a HT manifestat prin scderea intensitii proceselor oxidative i a termogenezei, alte anomalii metabolice. Metabolismul proteic: se reduce sinteza i catabolismul proteic. Ca urmare, se reduce masa proteic muscular. Intervin anomalii n sinteza miozinei (scderea contractilitii miocardice). Metabolismul glucidic: se reduce glicoliza aerob i termogeneza. Cur ba hiperglicemiei provocate este aplatizat, normal ori de tip scdere a toleranei la glucoza n funcie de asocierea afectrii beta- insulinare. Metabolismul lipidic. Reducerea catabolismului lipidelor duce la hiperlipidemie, hipercolesterolemie, creterea trigliceridelor i LDL. Metabolismul energetic. Scade metabolismul bazai, intervine hipotermia. Consumul de oxigen este redus. Hipometabolismul general genereaz astenie fizic, intelectulal i sexual a bolnavului, indiferena fa de cele din jur, scderea memoriei, a spiritului de iniiativ, ateniei etc. Somno
lena, frilozitatea, intolerana la frig, bradipneea, bradicardia, scderea motricitatii intestinale sunt generate de scderea tuturor funciilor vitale n hipotiroidie. Metabolismul fosfocalcic. Crete absorbia digestiv a calciului. Bi lanul calcic este pozitiv. Se reduce osteoliza, care determin o cretere a densitii osoase. Scad hidroxiprolina i osteocalcina. Sinteza vitaminelor. Se reduce transformarea carotenului n vitamina A, intervine o hipercarotenemie care coloreaz tegumentele n galben. Tabloul clinic La cele menionate mai sus trebuie adugat habitusul pacientului. Ca urmare a infiltraiei mixedematoase, hipotiroidia poate fi nsoit de o cre tere a masei ponderale, ns obezitatea nu este un semn caracteristic. Mixedematosul este palid, cu pleoapele umflate, privirea stupid, faa are aspect de "lun plin" cu pomeii obrajilor rumeni, aa-numita "fa de clovn" ori "ppu fardat", pielea ngroat, uscat, hipercheratoz, vocea ngroat, unghiile fragile, prul uscat, aspru, fragil, modificri osteo-articulare, etc. n hipotiroidia primar aceste modificri se explic prin acumularea mucopolizaharidelor intracelular i reinerea lichidului realizat de excesul de TSH. Edemele, fiind de origine intracelular, nu las amprent la compresiune. Din partea aparatului cardiovascular se constat bradicardie, mrirea dimensiunilor cordului, scderea contractilitii miocardului, scderea vi tezei circulaiei sanguine i volumului de snge circulant. Aparatul digestiv prezint macroglosie, atrofia mucoasei digestive, hipoaciditate, scderea motricitatii gastrointestinale, constipaii, pn la megacolon, urmat de ocluzie intestinal. Din partea rinichilor se constat scderea filtraiei glomerulare, proteinurie moderat. La nivelul sistemului endocrin se nregistreaz hipofiz mrit prin hiperplazia tireotrop, aua turceasc se poate balona. Creterea secreiei de tiroliberin duce la hiperprolactinemie (la femei - galactoree, dismenoree, menoragii, sterilitate; la brbai - tulburri ale dinamicii sexuale pn la impoten, alterarea spermatogenezei). Se instaleaz o insuficien supra renal funcional i reversibil. Hipotiroidia primar congenital este cea mai frecvent boal endocrin la vrsta infantil. Tabloul clinic este variat. Nou-nscutul poate fi post-maturat (peste 42 sptmni), supraponderal, hipoterm cu edeme periferice, difi culti de alptare, icter prelungit etc. Ulterior apar constipaia, hernia ombi lical, tegumente hipercarotinemice, vocea rguit etc. Pe msura naintrii n vrst, apar noi semne care traduc ntrzierea n dezvoltarea psihomotorie. Elementul major este ntrzierea creterii, vrstei osoase, maturrii intelectua le i sexuale, se instaleaz nanismul hipotiroidian dismorfic cu brahischelia segmentului inferior, nsoit de un deficit intelectual pn la idiotism. Hipotiroidia latent poate evolua sub diferite aspecte: de la forma subclinic cu manifestri uoare, practic neobservabile, pn la absena total a oricrui semn clinic, fiind pus n eviden doar prin profilul hormonal (iroidian (T3 i T4 normali sau uor sczui, TSH-ul uor crescut). Aceste investigaii se impun obligatoriu tuturor nou-nscuilor, deoarece dezvollatrea lor n condiiile carenei HT, fie ea ct de uoar, duce la ntrzierea proceselor de maturare a sistemului nervos central. Reieind din cele expu se, aceti copii necesit o reabilitare de la o vrst ct mai fraged. 3. Obezitatea Definiie. Obezitatea prezint depirea greutii ideale a corpului pe contul creterii cu peste 10% a esutului adipos. Frecvena obezitii este de 20 - 40% din populaie, preponderent fe meile trecute de 40 ani, n special cele de culoare. Sufer de obezitate i cea 10% dintre copii. Etiopatogenia Din punct de vedere etiopatogenic, obezitatea este consecina aportului
alimentar excesiv cu hipertonia sistemelor anabolizante i, ca urmare, hiperplazia-hipertrofia celulelor adipoase. Factorul alimentar este dominant n cea 70% din cazurile de obezita te, fiind generat de aportul alimentar excesiv, n special, de glucide uor asimilabile, grsimi, alcool, aport alimentar crescut n orele serii, urmat de depunerea trigliceridelor n adipocite i obezitate. Vrsta. Apariia mai frecvent la vrsta de peste 40 ani se explic prin scderea activitii glandelor endocrine, a fermenilor, metabolismelor, proceselor de oxidare n organe i esuturi. n majoritatea cazurilor, greuta tea ideal este atins ctre vrsta de 25 - 30 ani i trebuie meninut pentru tot restul vieii. Frecvena crescut la femei, inclusiv i la o vrst mai tnr, este generat de labilitatea pronunat a glandelor endocrine, n special, a gonadelor. Acest risc crete n perioadele de restructurare hormonal (pu bertate, sarcin, avort, lactaie, climacteriu). Mai frecvent sufer buctarii i subiecii care practic servicii cu mod de activitate sedentar i cheltuieli energetice reduse. Activitatea fizic sczut, modul sedentar de via sunt factori impor tani care duc la instalarea i progresarea obezitii printre sntoi i bol navii cu hipodinamie impus, innd cont de faptul c obezitatea este, n mare msur, manifestarea dezechilibrului dintre aportul crescut de calorii i cheltuielile reduse. Factorul ereditar i genetic determin obezitatea la cea 70% din copiii cu prini obezi, pe cnd n familiile unde prinii sunt normoponderali su fer de obezitate cea 10% de copii. Mutaia genei obezitii crete secreia hormonului leptina, care determin ingerarea crescut de alimente, reduce rea cheltuielilor energetice, obezitate i infertilitate. Factorul muscular poate explica instalarea obezitii la predominarea n organismul obez a fibrelor musculare rapide - consumatoare de glucide, dar nu a fibrelor musculare lente - consumatoare de lipide. Factorul peptidic poate influena durata alimentrii, preferinele i volumul alimentelor ingerate. Excesul ponderal poate fi determinat de pre dominarea secreiei peptidelor care cresc apetitul (opiacee, realising factor a STH, noradrenalin etc), asupra celor care inhib apetitul (colecistochinina,corticotrop-realising factor, dopamin, serotonin). Factorul hipotalamic induce obezitatea prin scderea activitii nu cleelor ventro-mediale ("centrul saturaiei") care induce hipertonusul nucleelor dorso-laterale ("centrul foamei") cu generarea senzaiei de foame, ingestie, hiperglicemie i obezitate, nesesizate de centrul ventromedial afectat, permind repetarea lanului modificrilor enumerate i creterea obezitii. Factorul neuro-vegetativ condiioneaz predominarea tonusului parasimpatic al sistemului nervos vegetativ asupra celui simpatic, stimulnd astfel secreia de P-endorfin, care crete eliberarea insulinei, apetitul i instalarea obezitii. Factorul endocrin poate genera obezitate prin insuficiena secreiei de hormoni lipolitici: ACTH, TSH, hormoni tiroidieni, STH, adrenalin, noradrenalin, glucagon, hormoni gonadali, favoriznd depozitarea glicogenului n ficat, blocarea lipolizei cu predominarea liposintezei. Clasificarea formelor de obezitate Formele etiopatogenice (D. urghin, O. Veaziki) I. Obezitate primar: 1. Alimentar-constituional determinat de supraalimentaie, hipo dinamie, cu prini obezi n cea 70% de cazuri. Tratamentul scade evident greutatea i tensiunea arterial. 2. Neuro-endocrin: - fiipotalamo-hipofizar cu afectarea hipotalamusului, somnolen, bulimie, polidipsie, tulburri sexuale i obezitate relativ rezistent la tratament;
- sindrom (distrofie) adiposo-genital ntlnit preponderent la copii, n special, la biei i caracterizat de obezitate cu retardare sexual. II. Obezitate secundar(simptomatic): 1. Cerebral - rezultanta neuroinfeciei, tumorilor, traumatismului craniocerebral. 2. Endocrin - hipotiroidian, hipoovarian, climacteric, suprarenal. Gradele de manifestare a obezitii; Gradul I - surplus de mas corporal fa de cea ideal 10 - 29%; Gradul // - surplus 30 - 49%; Gradul III surplus 50 - 99%; Gradul IV- surplus peste 100%. Greutatea ideal se poate calcula dup: Formula Brok: P = T - 100 (valabil pentru nlimea 155 - 170 cm). Formula Breitman: P = T x 0,7 - 50 (n unele publicaii se recomand limita inferioar - 15% pentru femei i 10% pentru brbai), unde P - greu tatea corpului n kg, T- nlimea exprimat n cm. Indicele masei corporale (IMC) = Greutatea real / nlimea la ptrat (m) / MC = kg/(m2 ). La persoanele practic sntoase = 20 - 25. La obezitate - crete peste 30. n raport cu distribuia esutului adipos: 1. Uniform. 2. Segmentar: - android - cu predominare n partea superioar a corpului; - ginoid - cu predominare n partea inferioar a corpului. Sub aspectul consistenei: -ferm (dur); - elastic; -flasc (moale). Sub aspectul evoluiei: - dinamic (progresant); - static (stabil). Sub aspectul morbiditii: - simpl (fr modificri secundare); - complicat (cu modificri metabolice, endocrine, cardiovasculare, pulmonare). Tabloul clinic Acuze: creterea masei corporale, dispnee, dureri precordiale, palpitaii cardiace, apetit crescut, slbiciune general, apatie, somnolen, scderea memoriei, transpiraii, tremor, cefalee, vertij, grea, scderea potentei se xuale, dereglri menstruale, dureri abdominale, constipaii, uscciune n gur, sete exagerat, dureri n articulaii, muchi, radiculare, edeme etc. Inspecia general In majoritatea cazurilor, surplusul adipos este repartizat uniform, dar o dat cu progresarea bolii, predomin depunerile n regiunea trunchiului i a bazinului. In forma hipoovarian, distribuia paniculului adipos predomin n re giunea bazinului i a coapselor. Tegumentele uneori sunt hiperemiate, cu desen capilar lrgit, trans pirate, seboreice, cu pastozitate, eczem, piodermie, furunculoz, hernii abdominale. Muchii uneori sunt hipotrofiai. Sistemul osteoarticular se afecteaz n majoritatea cazurilor cu formare de osteoartroz, osteodistrofia articulaiilor mari ale membrelor, coloanei vertebrale (osteocondroz, osteoporoz, spondiloz deformant). Modificrile pulmonare se manifest prin insuficien respiratorie, determinat de diafragma ridicat din cauza presiunii abdominale cres cute. Scade amplitudinea micrilor respiratorii, excursia pulmonar,
volumul pulmonar respirator i de rezerv ceea ce genereaz dispnee, insuficien respiratorie i cardiac. Se nregistreaz predispunerea la bronite i pneumonii ca urmare a stazei n circuitul mic i respiraiei suprerficiale. Sindromul Pikwik include obezitate de gradele II I - IV, dispnee pronun at, permanent, n special n timpul somnului, deseori cu sforit, cianoz, somnolen, uneori foarte pronunat cu pierderi de contiin, cderea i traumatizarea bolnavului (hipoxia creierului), convulsii, hipertrofie atrioventricular dreapt. Tulburrile cardio-vasculare sunt nregistrate de 3 ori mai des dect la normoponderali i includ: - tendina spre bradicardie, rareori tahicardie compensatorie; - ocul apexian slbit sau neapreciabil; - limite cardiace dilatate cu orizontalizarea inimii; - zgomote cardiace surde; - ateroscleroz general cu risc sporit de instalare a bolii ischemice a cordului, angor pectoral, cardioscleroz, infarct miocardic, ictus cere bral, hemoftalm etc; - hipertensiune arterial frecvent; - insuficien cardiovascular (dispnee, cianoz, edeme etc). Modificri digestive: - dilatarea i coborrea stomacului, uneori gastrite, ulcere; - mrirea ficatului ca urmare a infiltrrii grsoase i a stazei biliare; - colecistite, inclusiv calculoase, colangite de staz; - pancreatite acute i cronice; - colite cronice, generate de scderea motoricii, staz venoas, microflor persistent. Tulburri renale: - scderea funciei secretorii i excretorii a rinichilor; - predispunerea la pielonefrit, calculi renali, cistit, uretrit. Modificri neurologice: - cefalee permanent, inclusiv i la normalizarea tensiunii arteriale; - somnolen, rareori insomnie; - scderea capacitii de concentrare a ateniei i memoriei; - deseori mialgii, neuralgii, neurite; - sindrom hipotalamic secundar obezitii cu bulimie, polidipsie, hiper tensiune arterial i intracranian, tulburri de metabolism glucidic, verjeturi etc. Tulburrile endocrine posibile: - scderea activitii somatotrope, tirotrope, prolactinice; - creterea activitii corticotrope cu hipercorticism; - iepuizarea rezervelor tiroidiene cu hiperplazie tiroidian i hipotiroidie; - creterea efectului antidiuretic cu hiperaldosteronism secundar; - creterea secreiei de insulina, insulinorezisten, iepuizarea celulelor P-insulare cu declanarea diabetului zaharat; - hiperparatiroidism cu creterea Ca seric i formare de concremente n organele cavitare (vezicula biliar, rinichi etc); - tulburri de menz cu scderea ovulaiei, sterilitate, avorturi spontane; - diminuarea libidoului i a potentei sexuale. Diagnosticul de laborator - crete nivelul seric de colesterol, P-lipoproteide, acizi grai liberi, acid uric, glucoza, Na, fibrinogen precum i cel al coagulrii; - scade heparina, proteina sumar pe contul albuminei, fibrinoliz; - crete deseori nivelul seric de ACTH, LH, ADH, aldosteron, insulina n obezitatea de gradele III - IV; - scade uneori nivelul seric de STH, TSH, prolactin, hormoni tiroidieni, n special, n obezitatea de gradele III - IV; - proteinurie, microhematurie (staz n rinichi), uneori scderea excre
iei de adrenalin i dopamin; - scderea metabolismului bazai i captarea iodului de ctre tiroid. Diagnosticul diferenial se va face cu urmtoarele afeciuni i sindroame: Boala i sindromul Cushing caracterizate de obezitatea fieii, gtului, to racelui, abdomenului, n asociere cu membre subiate. Tegumentele cu nuan marmorie, modificri distrofice, hirsutism, verjeturi. Cortizolul seric crescut, ACTH crescut (n boala Cushing) sau sczut (n sindromul Cushing). Uneori se depisteaz adenom hipofizar, hiperplazie sau tumoare suprarenal. Sindromul adipozo-genital nsoit de obezitate ginoid cu depunerea adipozitii n partea inferioar a corpului, abdomen, pubis, fese, coapse n asociere cu hipoplazia gonadelor. Se diagnosticheaz mai frecvent la vrsta de 8 - 14 ani, n special la biei. Hipotiroidia primar include obezitate uniform cu pastozitate, piele uscat, descuamat, pal-glbuie, rece, somnolen, vorbire ngreuiat, rguire, bradicardie, TSH crescut, hormoni tiroidieni sczui. Hiperinsulinismul este caracterizat de obezitate uniform, accese de hipoglicemie cu tremor, senzaie de foame, transpiraie, cefalee, iritabil itate, diplopie, slbiciune, nivel seric sczut al glucozei. Hipogonadismul primar prezint obezitate ginoid la subiectul cu tip constituional eunucoid (talie nalt, membre inferioare lungi, trunchi relativ scurt) n asociere cu gonade i semne sexuale secundare slab dezvoltate. Se nregistreaz scderea secreiei de testosteron, azospermie, nivel seric crescut de FSH i LH. Sindromul hipotalamic poate include i obezitatea ginoid instalat rapid (n cteva luni), cu bulimie, polidipsie, semne neurologice posttraumatice, postinfecioase (comoii cerebrale, grip, meningit, encefalit). Tratamentul Obiective i principii de realizare Regimul alimentar este principalul obiectiv al terapiei obezitii de aceea el trebuie acceptat i respectat toat viaa. Se recomand respectarea obligatorie a urmtoarelor principii: -Alimentaie subcaloric (dieta Nr.8 Pevzner) cu caloraj recomandat n funcie de masa ideal i cheltuielile energetice zilnice. In condiii de repaus fizic i psihic (zile de odihn, tratament n staionar), e nevoie de aport alimentar de 20 - 25 calorii/kg corp/zi. Lucrul fizic i intelec tual cere 25 - 40 calorii/kg corp/zi; - Ingerarea alimentelor permise fiecare 3 ore (5 ori/zi), la or fix, ntre 7.00 i 19.00 cu repartizarea proporional a caloriilor n funcie de cheltuielile energetice; - Excluderea din raia alimentar a dulciurilor, condimentelor, alcoolu lui, crnii grase, prjiturilor, afumturilor, produselor srate. - Limitarea finoaselor (pine, paste finoase, cartofi, orez, fasole usca t etc), grsimilor de origine animal, unor fructe (struguri, banane, cpune, zmeur, nuci, harbuji), srii de buctrie. - Alimentaie vegetal-proteic divers: carne slab, fr piele, fiart, brnzeturi slabe i desrate, lapte, lapte btut, chefir degresat, iaurt, ou fiert, tare peste o zi, mmlig, hric, legume (varz, conopid, dovlecei, spanac, fasole i mazre verde), tomate, ardei, castravei, sfecl, morcov, fructe nedulci. - Interzicerea dietelor lipsite de un suport medical care produc un pu ternic dezechilibru metabolic (cure strict vegetariene, sau numai cu chefir, cu carne, cu orez, cu brnz etc). - Respectarea unui anumit raport al principalelor nutrimente n raia ali mentar: proteine - 30%; glucide - 50%; lipide - 20%. La 1 kg corp mas ideal/zi se recomand: proteine - 2gr; glucide - 3,5 gr; lipide - 1,5 gr. - Lichid se poate consuma 1 - 3 litri/zi (ap fiart, alcalin, tar gaz, chefir etc) la senzaiile de sete i foame. Alimentele i lichidul se consum calde (nici reci, nici fierbini), evi
tnd astfel reinerea i absorbia ndelungat i excesiv a bolului alimentar i instalarea tulburrilor gastrointestinale; - Obinerea scderii masei corporale cu 0,5 - 1% / sptmnal. Pe parcursul primelor sptmni slbirea se obine mai uor datorat pierderii surplusului de lichid din organism. - La slbirea n exces (cu peste 1,5% / sptmnal) se permite extinderea treptat a regimului alimentar pe contul glucidelor i a lipidelor (pine, unt, zahr etc.) pn la normalizarea tempoului de pierdere n greutate. - In cazul slbirii nensemnate la o alimentaie zilnic cu cea 20 calorii/ kg corp mas ideal, cu alimente permise, se recomand efort fizic dozat (gimnastic, alergri, jocuri sportive), iar n lipsa eficienei - tratament medicamentos. Eliminarea surplusului de ap se realizeaz cu atenie, deoarece re gimul alimentar al bolnavului, fiind hiposodat, provoac riscul pierderii exagerate de Na prin diuretice i hiperaldosteronism secundar. Pentru a evita pierderea de K, H, NH , se administreaz spironolactona (yprospiron, uracton) 50 - 100 mg/zi, sau triampur 1 - 2 tablete/zi. n edeme pronunate, poate fi administrat furosemid (lazix) 40 - 80 mg/zi, asociat cu preparate de K (panangin, asparcam, KCl sau orotat de potasiu) zilnic cteva zile, apoi peste 1-2- 3 zile, cu anulare treptat n 10 zile. Scderea hipertensiunii intracraniene se obine prin administrarea intravenoas a soluiei de sulfat de magneziu de 25% cte 5 - 10 ml sau n alternare peste o zi cu eufilin de 2,4% cte 5-10 ml, asociate tratamentu lui cu diureticele menionate. Combaterea senzaiei de foame i diminuarea absorbiei gastrointes tinale se face prin alimentarea frecvent la ore fixe (7.00, 10.00, 13.00, 16.00, 19.00) cu alimente permise. Produc senzaia de plinitudine prin creterea volumului i neutraliza rea aciditii, produsele bogate n celuloz i mucilagii - polifepan, cte 1 lingur de pulbere (rumegu de conuri de brad, pin) cu o or nainte de mas, sau normoponderol, pulbere vegetale cu efect laxativ, cte 3- 4 comprimate/zi, anorex sau carrugan administrate 2 sptmni pe lun. Senzaia de saietate poate crete i la administrarea substanelor amfetaminice - anorexigene (fepranon, dezopimon, tironac), care acioneaz la nivelul centrilor hipotalamici cu efecte dopaminice i serotoninice. Se ad ministreaz 2- 3 ori/zi cu 30 min naintea meselor. Mirapront se administreaz cte 15 mg dup dejun; teronac (Mazindol), cte 10 mg de 3 ori/zi; fenfluramina {preludiu, isolipan, mirapront), cte 20 mg 2- 3 ori/zi. Anorexigenele se administreaz intermitent, 15 zile/lun, numai n in eficienta regimului alimentar, efortului fizic i a terapiei recomandate timp de peste 3 luni. Se vor utiliza cu pruden, deoarece provoac iritabilitate, stri depresive, aritmii, insomnii, dependen, hipertensiune arterial. Atenuarea excitabilitii pancreatice se obine prin alimentaie la or fix cu excluderea dulciurilor, grsimilor. In unele clinici se utilizeaz: - Biguanidele (metformina, siofor, glucobai, glucofaj etc.) pentru a pro teja pancreasul prin ntrzierea absorbiei intestinale a glucozei, care se administreaz n timpul mesei, sub controlul glicemiei; - Alcaloizi de Belladon {bergonal, bellataminal etc.) administrai cte 1 - 2 comprimate/zi, naintea meselor principale, diminuiaz excitabilitea sistemului nervos simpatic, reducnd secreia gastric i pancreatic. Stimularea lipolizei se face cu efort fizic dozat n obezitatea de gradele I i II. In obezitatea de gradele III sau IV efortul fizic este contraindicat, innd cont de suprasolicitarea sistemelor osteoarticular, cardiovascular .a. Adiposina, extract din hipofiza vitelor mari cornute, este recomandat de ctre unii autori, cte 50 mg de 2 ori/zi, intermitent, 15 zile. Metionina, vitaminele grupa B manifest efect lipolitic. Accelerarea metabolismului bazai i a altor procese metabolice, n spe cial la hipotiroidieni, pot fi obinute la administrarea cu pruden a hormo
nilor tiroidieni timp de 2 - 3 luni, intermitent, sub controlul contraciilor cardiace i a tensiunii arteriale. - L - tiroxin, 50 - 100 mg/zi; - Triiodtironin, 25 - 50 mg/zi; - Tireocomb sau tireotom cte 1 pastil cu 30 minute naintea dejunului. Anihilarea hipogonadismului include administrarea androgenilor (metiltestosteron, testosteron propionat, sustanon - 250) pentru brbai; a estrogenilor (foliculin, sinestrol, microfolin) i a progestinelor (norcolut,progesteron) pentru femei. Copiilor de vrst prepubertar i pubertar li se va recomanda gonadotropin corionic. Medicaia enumerat poart un caracter secundar i este folosit mai ales pentru efectul ei sugestiv, uneori uurnd eforturile pacientului, dar singura metod eficient n terapia obezitii este respectarea regimului alimentar. Obinerea efectului terapeutic deplin depinde n principal de contiina, voina i insistena bolnavului. Biletul N6 1. Afectrile cutanate, osteoarticulare in diabetul zaharat, piciorul cubic Charcot: clinica, diagnostic. 2. Tiroidita autoimun clasificarea, diagnostic i tratamentul. 3. Hipogonadismul primar masculin. 1.Afectari cutanate,osteoarticulare in diab zab,picior cubic Charcot:clinica diagn. Leziunile cutanate sunt extrem de polimorfe i sunt cauzate de scderea troficitii acestui organ, n norm bine inervat i vascularizat. Factorii etiopatogenici ai leziunilor cutanate includ modificri vasculare (microangiopatie, cu ngroarea membranei bazale a capilarelor), nervoase (neuropatie vegetativ), cu modificarea raportului ntre fluxurile sanguin, termogenic i nutritiv, manifestate prin hiperhidroz sau piele uscat, de structur a moleculelor colagenice ce alctuiesc trama de susinere a pielii, precum i alterarea mecanismelor imune, de aprare, incluse de modificrile biochi mice i acidobazice specifice bolii. Prezentm cele mai importate leziuni cutanate ntlnite n DZ: Necrobioza Upoidic - o tulburare ntlnit aproape exclusiv n DZ. Localizarea cea mai frecvent este pretibial, dar poate afecta i trun chiul, minile, faa, capul. Leziunile se manifest prin placarde ovoide de 0,5-25 cm, cu contur regulat, violaceu i indurat, iar n centru o zon depresiv atrofic, glbuie datorit depunerilor lipidice. Leziunile pot fi unice sau multiple. Uneori se pot ulcera, cicatrizarea fiind foarte lent. Histologic se remarc o atrofiere cutanat, o necroz hialin afibrelor de colagen i o bogie de limfocite, sugernd etiopatogenetic o vasculopatie autoimun. Dermopatie diabetic denumit i "pete pigmentare pretibiale", este cea mai frecvent complicaie cutanat. Iniial apare o zon epider mic hiperemic, care proemineaz, cu dimensiunile de 5-12 mm n diametru. Ulterior evolueaz ctre rezoluie, lsnd n urm o zon atrofic, hiperpigmentar. Histologic se evideniaz o ngroare a membranei bazale cu glicoproteine i uneori hemosiderin. Localiza rea mai frecvent - la nivelul gambelor. Bula diabetic -leziune cutanat destul de frecvent, manifestat prin apariia brusc i spontan a unor flictene pline cu lichid transparent, slab opalescent, uneori hemoragie, fr elemente inflamatorii. Cel mai des apare la degetele de la picioare, mini, tlpi. Numrul veziculelor este variabil, iar diametrul poate atinge de la civa mm pn la civa cm. De multe ori simptomele locale lipsesc. Suprainfectarea acestor leziuni poate sta la baza unei gangrene diabetice. Rubeoza facial se manifest printr-o hiperemie cutanat a obrajilor, brbiei, frunii, arcadelor zigomatice, ca urmare a incapacitii vaselor
dermice de a realiza o vasoconstricie normal din cauza excitrii cu corpi cetonici. Este atribuit fie nevropatiei vegetative, fie microangiopatiei vaselor cutanate. Xantoamepapuloase. Se manifest prin apariia sub form eruptiv a unor papule mici de civa mm n diametru, de culoare galben-oranj, deseori grupate pe fese sau pe coate, genunchi, spate, gt. Histologic se pot pune n eviden infiltrate dermice histiocitare cu citoplasm spumoas, care conin trigliceride i colesterol. Des la diabetici se ntlnesc xantelasme. Se poate dezvolta xantoza palmelor din cauza dereglrii sintezei vi taminei A. Achantosis nigricans este o tulburare cutanat care nsoete sindro mul insulinorezistenei i se manifest la nivelul pielei prin prezena unor zone confluente de ngroare epidermic cu aspect brun, locali zate n special la nivelul pliurilor. Histologic corespund unui proces de hipercheratoz i papilomatoz hiperpigmentat. ntruct apar la pacienii cu insulinorezisten i n prezena unor concentraii plasmatice crescute de insulina, aciunea mitogen a acesteea a fost implicat n mecanismul de apariie al leziunilor. Vitiligo - o depigmentare macular, cu contururi nete sau neregulate, de form i mrime variabil localizat mai ales la nivelul feei, dar i n alte regiuni. Confirm caracterul autoimun al ambelor afeciuni. Lipodistrofia sau atrofia esutului adipos subcutanat se manifest sub forma unor zone atrofice, care apar pe locul injeciilor, dup 6 -12 luni de la iniierea tratamentului cu insulina animal. Utilizarea insulinelor umane a sczut mult incidena lor. Mecanismul este le gat de o reacie imun local, demonstrat prin prezena n regiunea afectat a depozitelor de Ig A i a unor concentraii crescute de anti corpi insulinici. Neuropatia (n special cea vegetativ) poate juca un rol destul de im portant n determinismul cutanat al unor leziuni - ulcer trofic, gangrena arteriopatic, tulburri de sudoraie. Furuncule, carbuncule, predispunerea la micoze ale pielei i unghii lor, se depisteaz dermatoze pruriginoase, eczeme - toate acestea sunt generate de dereglarea metabolismului intracelular al glucozei i mic orarea rezistenei la infecii. Modificrile osteo-articulare Metabolismul de tip catabolic la pacienii cu diabet zaharat de lun g durat duce la dereglarea matricei proteice a scheletului, eliminarea Ca din oase i dezvoltarea osteoporozei. Modificrile neurogene dege nerative ale epifizelor i cartilajului articular provoac osteoartropatii diabetice. Mai frecvent sunt afectate articulaiile tibio-tarsiene, tarsometatarsiene. Se dezvolt piciorul cubic Charcot. Iniial se constat o tumefiere a esutului din jurul articulaiei piciorului, nsoit de edeme i semne inflamatorii. Zona este cald, umed, dar nedureroas. Permea bilitatea vaselor mari este pstrat. Examenul neurologic clinic indic absena ROT i o diminuare sever a tuturor tipurilor de sensibilitate. Cu timpul, deformarea piciorului mbrac aspecte monstruoase, facilitate de prbuirea bolii plantare i crearea de zone de presiune crescut, sediul predilect pentru ulcerele trofice. Contractura Dupuytren - ngroarea tendoanelor flexorilor i a fasciei palmare - conduce la contractura n flexie a degetelor minii i la apariia n palm a unor zone indurate, uor de pus n eviden prin palpare. 2. Tiroidita autoimun clasificarea, diagnostic i tratamentul. Tiroidit Hashimoto este o afeciune tiroidian autoimun nsoit de gu, cu evoluie n timp spre hipotiroidie. Afecteaz aproximativ 10-12% din populaie, raportul femei/brbai fiind de 10-15:1. Incidena maxim
este ntre 30 i 50 ani, dar se constat frecvent i la adolescenii de 11-14 ani. Se asociaz frecvent cu alte afeciuni autoimune (diabet insulinodependent, vitiligo, anemia Biermer, lupus, miastenie etc). n funcie de dimensiunile tiroidei, se disting forma hipertrofic i atrofic. Afectrea esutului tiroidian implic mecanisme imune, umorale i mediate celular, interesnd anticorpii antitireoglobulin, antiperoxidaz, antireceptor TSH i celule T autoreactiv activate. Exist o predispoziie genetic cu implicarea antigenelor de histocompatibilitate HLA-B8, HLADR3 i HLA-DR5. Forma hipertrofic poate fi asociat cu HLA-DR5, iar cea atrofic cu HLA-DR3 i HLA-B8. Tabloul clinic La nceput este foarte srac. Unicul semn pentru nceput este doar ma jorarea moderat a tiroidei n forma hipertrofic. Pe msura evoluiei bolii, intervine distrucia autoimun a parenchim ului tiroidian, scade biosinteza i excreia HT, crete nivelul TSH-lui, nsoit de hiperplazia i hipertrofia epiteliului tiroidian, urmat n continuare de scderea rezervelor tiroidei i instalarea hipotiroidiei. Din punct de vedere funcional, se noteaz eutiroidia n 80% de cazuri, hipotiroidia n 15% i hipertiroidia n 5% (desemnat cu termenul de haitoxicoz). Diagnosticul se pune n baza tabloului clinic, dozrilor hormonale i litrului anticorpilor. Tratamentul Tratament specific n tiroidita autoimun nu exist. Corticoterapia este ineficient n caz de proces autoimun. In haitoxicoz se administreaz P-blocante, antitiroidienele de sintez nu sunt indicate, n formele de hipotiroidie - HT dup schemele expuse. Tratamentul chirurgical este indicat doar n fenomene compresive sau n caz de dubii diagnostice. 3. Hipogonadismul primar masculin. Tabloul clinic n insuficiena gonadic depinde de tipul gonadei, vrsta la care survine, intensitatea i determinismul insuficienei. Procesul de masculinizare este determinat de prezena testiculelor com petente la toate etapele sexualizrii postorhigenetice: masculinizarea duetelor interne, a organelor genitale externe, masculinizarea hormonal pubertar i meninerea comportamentului sexual masculin. Dup cum s-a menionat, factorul patogenic n perioada prenatal va opri dezvoltarea n continuare a sexului masculin la momentul aciunii sale: de la feminizare, indiferent de se xul genetic n primele 7-8 sptmni, pn la diferite grade de intersexualitate n continuare, pubertatea va fi absent sau cu o masculinizare insuficient, ori pierderea caracterelor de masculinizare n perioada postpubertar. Intensitatea insuficienei gonadice depinde de gradul de afectare a go nadei (total - agonadism, sau parial - hipogonadism), de sexul gonadei i de vrsta la care apare dereglarea. In ceea ce privete testiculul, anorhita intrauterin face imposibil masculinizarea duetelor interne i/sau externe, astfel c ele se dezvolt dup model feminin; n cea prepubertar anuleaz masculinizarea pubertar i n cea postpubertar determin involuia com plet a caracterelor sexuale masculine. Determinismul insuficienei gonadice const n faptul c acestui sin drom i se pot asocia i alte semne, proprii cauzei care-1 produc: tulburri genetice, hipotalamice, endocrine, tumorale, inflamatorii, etc. Forma cea mai pur (cvasiexperimental) a insuficienei gonadice o constituie sindromul de castrare. Clasificarea hipogonadismului: Hipogonadismul primar (hipergonadotrop): 1. Prepubertar: congenital; dobndit. 2. Postpubertar.
Hipogonadismul secundar (hipogonadotrop): 1. Hipofizar (secundar). 2. Hipotalamic (teriar). Etiopatogenia hipogonadismului Cele mai frecvente cauze comune pentru ambele variante de hipogonadism primar congenital (feminin i masculin) sunt disgeneziile gona dice. Specific pentru forma feminin este faptul c n absena unuia din cromozomi gonada (ovarul) se dezvolt, dar involuiaz prenatal, transformndu-se ntr-un rudiment fibros, farfoliculi {streak gonad). Dintre cauzele comune pentru hipogonadismul masculin i feminin fac parte: infeciile intrauterine (tricomonaza, gonoreea, luesul, tbc etc), afec iunile virotice, parotita epidemic, n special la biei, traumatismele, tratamentul hormonal, radiaia, factorul autoimun, dereglarea biosintezei hormonilor sexuali etc. Pentru hipogonadismul masculin drept cauze mai sunt: sindromul Klinefelter, sindromul Turner varianta masculin, sindromul brbailor XX, prezena SRY pe unul din braele cromozomului X, sindromul de insensi bilitate parial la androgeni (sindromul Reifeinstein). Hipogonadismul primar prepubertar dobndit poate fi cauzat de: trau me, timori, afeciuni virotice, agresie autoimun, castraie etc.: cea postpu bertar - castraie, traume, tumori, agresie autoimun etc. Patogenia hipogonadismului primar i de origine central este n func ie de tipul gonadei, vrsta la care apare i intensitatea afeciunii. Tabloul clinic Pentru hipogonadismul primar prepubertar masculin, forma congenita l caracteristic poate fi intersexualitatea i/sau absena ori atenuarea pu bertii, n funcie de vrst. Ct privete varianta feminin, innd cont de faptul c ovarul se afirm funcional abia n perioada prepubertar, depista rea se va face anume la adolescen prin lipsa sau atenuarea pubertii. Specific pentru ambele variante este saltul statural pubertar exagerat (circa 1 cm pe lun) i instalarea proporiilor constituionale eunucoidiene: talie nalt, cap relativ mic, nfipt pe un gt lung subire, umeri nguti, musculatur slab dezvoltat, bru nalt, cutie toracic ngust, scurt, trunchi scurt i extremiti exagerat de lungi. Aceast disproporie apare din cauza carenei ori lipsei totale de hormoni sexuali care n perioada pu bertar stimuleaz avansul statural, iar pe msura maturizrii somatice i sexuale nchid zonele de cretere, servind drept frn pentru acest proces. In cazul lipsei tratamentului ori depistrii ntrziate, pubertatea nu se va instala nicicnd, zonele de cretere vor rmne nc muli ani deschise, dei creterea n continuare ncetinete, ne mai vorbind de infertilitate i lipsa comportamentului sexual. In hipogonadismul primar postpubertar constituia este proporional, zonele de cretere nchise, intervine doar involuia semnelor sexuale do bndite la pubertate. Diagnosticul pozitiv se pune n baza datelor clinice (anamnez, date obiective) i paraclinice care vor fi n funcie de sexul genetic, tipul gona dei, cauza afeciunii i vrsta la care apare. Pn la pubertate acest hipogonadism este normogonadotrop graie per sistenei pauzei hormonale" i la biei i la fete (sistemul hipotalamo-hipofizar nu reacioneaz la nivelul sczut al hormonilor sexuali periferici). Din momentul debutului pubertii, cnd la fete se instaleaz pentru prima oar, iar la biei se reinstaleaz secreia tonic a Gn-RH (func ionarea axului hipotalamus-hipofiz-gonad), acest hipogonadism devine hipergonadotrop (FSH i LH crescui) ca urmare a deficitului hormonilor sexuali plasmatici. Se va determina vrsta osoas, radiografia eii turceti, examenul ecografic etc. Diagnosticul diferenial se va efectua cu diferite variante de hipogona dism i suprastatura constituional.
Tratamentul hipogonadismului primar masculin Leziunile testiculare, indiferent de natura lor, primare sau secundare, sunt ireversibile, odat produse rmn definitive, ceea ce face tratamentul lor lipsit de sens. Tratamentul eficace n exclusivitate n toate formele de insuficien orhitic este substituia exogen a hormonului lips a testosteronului. Scopul tratamentului este de a oferi organismului hormonul care i lipsete i pe care nu-1 mai poate sintetiza. Tratamentul cu testosteron nu poate corecta tulburrile de organogenez sexual, tulburrile embriono-fetale rmnnd ireversibile. n caz de intersexualitate se apreciaz capacitatea testiculelor, (prezena, volumul i consistena lor), i a penisului, la fel premizele continurii educaiei pe varianta sexului neuro-hormonal masculin. De regul, prio ritate se acord sexului feminin, corecia fiind efectuat pn la vrsta de doi ani prin castraie i o eventual corecie plastic. Prin administrarea testosteronului se urmrete doar sexualizarea hormonal (dezvoltarea pilozitii masculine, penisului, ngroarea vocii, dezvoltarea musculatu rii, stimularea apetitului sexual etc). Administrarea testosteronului se face doar la vrsta considerat ca pubertate ntrziat (15-17 ani). n cazul cnd avansul statural este exa gerat, organele genitale externe sunt slab dezvoltate i exist pericolul instalrii eunucoidismului, acest tratament n doze mai mici va fi nceput ceva mai devreme. nceperea tratamentului n perioada prepubertar este inoportun, nefiziologic, i poate determina nchiderea precoce a cartila jelor de cretere. Fiind vorba de un tratament pe tot parcursul vieii se prefer preparatele cu resorbie lent al cror ritm de administrare este de o dat la 2-4 spt mni {omnandren, sustenon etc). Cantitatea de testosteron administrat trebuie s se apropie de valoa rea testosteronului secretat de testiculul brbatului adult normal - 1025 mg/zi i variaz n raport cu intensitatea insuficienei (doza lunar 200-300 mg). Subiecii care manifest o agresivitate marcat necesit un tratament bine controlat, pentru a se evita accentuarea agresivitii i a tulburrilor de comportament. Infertilitatea este definitiv, fr soluie terapeutic. Biletul N7 1.Diab zaharat: complic pulmonare, a aparat digestiv (inclusiv la copii) i urinar. 2.Oftalmopatie endocrin etiopatog, clasificare, tratamentul. Semnele oculare. 3.Hipogonadismul primar feminin. 1.DZ:copml pulmon, aparat digest si urinar. Afectarea aparatului respirator Trebuie examinat n direcia unei tuberculoze pulmonare, care, n pofi da discreiei tabloului clinic, este destul de evoluat pe radiografia toracic. Se observ tendina de formare a cavernelor. n DZ des se dezvolt pneu monii acute, cu evoluie ndelungat, cu predispunere la abcedare. Cauzele afectrii sistemului respirator sunt scderea rezistenei organismului, microangiopatia vaselor pulmonare. Modificrile cardiovasculare Cordul n DZ este afectat prin tipuri principale de leziuni morfopatologice: 1) macroangiopatie coronarian (ateroscleroza), n care DZ este factor de risc pentru accidente ischemice coronariene (angin pectoral, in farct miocardic); 2) microangiopatie arteriolo-capilar, n care se realizeaz cardiomiopatia diabetic cu insuficien cardiac (coronare normale sau aproape normale angiografic); 3) miocardoz dismetabolic, realizat prin disinsulinism cronic, pre
cum i n strile acidotice, hiperosmolare, diselectrolitice, ce produc modificri ECG, aritmii; 4) neuropatie cardiac vegetativ. Sporirea morbiditii prin ateroscleroza coronarian n diabetul de tip II se explic prin frecvena crescut a asocierii DZ cu HTA, anomaliile iipoproteinelor i cu hiperinsulinismul, care duc la creterea vulnerabilitii pentru ateroscleroza la pacienii din grupa de vrst 50-70 ani. Caracteristicile principale ale infarctului miocardic la diabetici: 1) frecvena de 3 ori mai mare dect la nediabetici; 2) raportul brbai : femei; 3) vrsta tnr; 4) instalarea infarctului de miocard se poate produce fr durere (si lenios), fenomen explicat de neuropatia autonom care ridic pragul percepiei durerii; 5) infarct transmural; 6) la o extensie egal a zonei infarctizate, complicaiile tromboembolice i simptomele de insuficien cardiovascular sunt mai frecventefa de nediabetici, consecin a prezenei miocardiopatiei diabetice i a neuropatiei diabetice asociate; 7) infarcte repetate; 8) la ECG pot lipsi modificrile clasice. Hipertensiunea arterial n cazul DZ poate fi condiionat de: 1) neuropatia diabetic; 2) pielonefrita cronic; 3) ateroscleroza arterelor renale; 4) ateroscleroza aortei; 5) ateroscleroza vaselor extra- i intracraniene; 6) obezitate. Moartea subit se ntlnete mai frecvent la diabetici dect la nediabe tici, fie ca urmare a instalrii unui infarct miocardic atipic, sau a unor tul burri de ritm (precipitate de ischemie pe fondul miocardiopatiei diabetice i a neuropatiei diabetice). Dereglarea circulaiei sanguine n vasele afectate ale membrelor infe rioare conduce la modificri trofice ale pielii gambelor i labei piciorului, la gangrena, localizat n regiunea degetului I. Pentru diabet este caracte ristic dezvoltarea gangrenei uscate cu sindrom dureros puin pronunat sau absena acestuia. In evoluia arteriopatiei diabetice a membrelor inferioare se disting 4 stadii, ca i n arteriopatia aterosclerotic, de care se deosebete prin frec vena egal la cele 2 sexe i prin localizarea mai distal (cu predilecie la arterele gambei). Simptomatologia se manifest prin claudicaie intermi tent, dureri nocturne n decubit. Manifestrile clinice ale macroangiopatiei cerebrovasculare sunt: - ramolisment ischemic/trombotic; - hemoragie cerebral; - paralizii; - sincope. Modificrile aparatului digestiv Unii pacieni cu DZ de tip II pot fi descoperii de ctre stomatolog, cu oca ia unei consultaii pentru o paradontoz sau o leziune bucal. Frecvena mai mare a acestora a fost pus n legtur cu scderea pH-ului bucal ca urmare a hiperglicemiei, asociat leziunilor microangiopatice i tisulare (glicozilarea proteinelor). Se ntlnesc carie progresiv, pioree alveolar, gingivite. Afectarea inervaiei parasimpatice poate duce la modificri n motilitatea esofagului - hipotonie, disfagie, pyrosis, dischinezie. Gastropatia diabetic, denumit i gastropareza diabetic, se manifest prin hipotonie gastric nsoit de ntrzierea golirii stomacului. In cazurile extreme stomacul este mare, aton i necesit pentru golire mai mult de 24 ore.
Pacientul acuz senzaie de disconfort abdominal, uneori greuri i vrsturi. Enteropatia diabetic se poate manifesta prin diaree periodic, care poate induce o denutriie secundar. Aceast tulburare trebuie difereniat de steatoree cauzat de insuficiena pancreatic, care se ntlnete i ea mai frecvent la pacieni diabetici. In plus, scderea motilitii colonului poate conduce la o "colit disbacterian", care i ea se poate manifesta prin dia ree. Aceasta, ns, rspunde bine la antibioticele orale cu spectru larg. Enteropatia poate dura cteva sptmni sau luni i poate fi uoar (3-4 scaune/zi) sau de-a dreptul invalidant (20-30 scaune/zi). Se afectea z starea funcional a ficatului, manifestat prin "steatoza hepatic", o acumulare lipidic n ficat. Diagnosticul se bazeaz pe examinarea clinic - ficatul este mare, bombat, cu suprafaa neted, rezistent i nedureros. Hepatomegalia nu se nsoete de modificri biochimice. Sindromul Maur iac a fost descris la unii copii diabetici cu debutul bolii naintea pubertii, caracterizat clinic prin: 1) ntrziere n dezvoltarea staturo - ponderal ("'nanism armonios"); 2) hepatomegalie important; 3) infantilism genital (hipogonadism) - ntrziere n dezvoltarea carac terelor sexuale secundare: absena pilozitii pubiene i axilare; rei nere n dezvoltarea organelor sexuale (testicule hipoplazice i ectopice la biei, iar la fete amenoree cu hipotrofie mamar) condiionate de dezechilibrul hormonal i nutritiv, la care se adaug i un element de disfuncie hipotalamo - hipofizar; 4) adipozitate cu dispoziie particular (repartizat la nivelul gtului, toracelui i abdomenului), facies "n lun plin" de tip "cortizonic", cuperoza pomeilor, osteoporoz. Totui, dezvoltarea intelectual este normal. Sindromul Mauriac exprim un dezechilibru metabolic marcat aprut nainte i n perioada pubertii adic n momentul n care, n mod obinuit, creterea staturo-ponderal are ritmul cel mai nalt. Cauzele dezechilibrului se gsesc ntr-o doz suboptimal de insulina la care se adaug dieta profund dezechilibra t, cel mai frecvent hipoglucidic, hipoproteic i hiperlipidic. Modificrile aparatului urogenital Neuropatia diabetic face parte din microangiopatia diabetic.Ca termi nologie se folosete frecvent glomeruloscleroza diabetic, termen sugerat de principalul proces histologic, descris de Kimmelstiel. Se deosebesc dou varieti de baz ale afeciunilor glomerulilor renali n DZ: nodulare i difuze. Mai frecvent se observ leziunea difuz cu ngroarea membra nei bazale, mai mult sau mai puin uniform n tot rinichiul, n care glo meruloscleroza difuz (intercapilar) progreseaz destul de lent, rareori (i destul de trziu) conducnd la insuficien renal. Forma a doua, nodular, se observ, de regul, deja la nceputul mbolnvirii de diabet (mai frecvent de tip I) i progreseaz rapid, cu dezvoltarea microanevrismelor diabetice glomerulocapilare, situate la periferie sau n centrul glomerulului, stenoznd sau obliternd complet lumenul capilarelor. Clasificarea stadiilor neuropatiei diabetice, propus de C. Mogensen, se bazeaz pe datele clinice i de laborator i este mai mult concepional dect practic, dat fiind relevana clinic minor (n primele trei stadii, greu de evaluat prin metodele clinice uzuale). Stadiul I este caracterizat prin hiperfuncie renal (filtrat glomerular>150 mi /min/73m2 , hipertrofie renal-volum renal crescut, vizibil uneori ecografic) consecin a creterii presiunii intraglomerulare i a suprafeei de filtrare n acest stadiu, eliminarea albuminei urinare este, de regul, normal (mai puin de 30 mg/zi). Ea poate totui crete n anumite condiii - test de efort, aport proteic crescut. Tulburrile din acest stadiu sunt, de regul, reversibile prin controlul metabolic. Stadiul II, denumit "silenios", este caracterizat prin ngroarea mem
branei bazale a capilarelor glomerulare i expansiune mezangial. Pot fi observate hiperfltrarea i hipertrofia glomerulilor. n acest stadiu elimi narea urinar de albumin este i ea normal n condiii bazale, dar poate crete n unele circumstane. Stadiul are potenial de reversibilitate. Stadiul III sau "nevropatia diabetic incipient", apare peste 7-15 ani dup debutul DZ. Se caracterizeaz prin eliminarea de albumin urinar ntre 30 i 780 mcg/min (microalbuminurie), asociat de cele mai multe ori cu un filtrat glomerular crescut (peste 140 ml/min). Ten siunea arterial este uneori crescut, cu valori moderate (sub 160/100 mm Hg), dar relativ constante. ngroarea membranei bazale i expan siunea mezangial sunt mai importante. Stadiul IV sau "neuropatia diabetic patent", este submprit n trei substadii: precoce, intermediar i avansat. Stadiul precoce se carac terizeaz printr-o albuminurie >200 mcg/min (>500 mg/24h) cu o tendin de cretere continu. Filtratul glomerular poate fi i crescut (peste 130 ml/min), dar scade progresiv sub 100 ml/min (stadiul inter mediar) sau sub 70 ml/min (stadiul avansat). Tensiunea este aproape constant crescut. Stadiul IV, intermediar i avansat, este marcat de apariia IRC, retenia azotat iniial este "fix", apoi progresiv. Pre zena reteniei hidrosaline (edemele) nu este obligatorie. Stadiul V, de "insuficien renal n stadiul final" (uremie), se ca racterizeaz prin scderea extrem a filtratului glomerular (sub 10 ml/min/l,73m2 ). Tensiunea arterial este constant crescut. Obstrucia glomerular este aproape total. Eliminarea urinar de albumin poate scdea (ca urmare a distruciei nefronice). Stadiul de uremie. ntruct primele trei stadii ale acestei clasificri sunt preclinice, decurg fr tablou clinic, ele necesit investigaii costisitoare. n multe clinici se folosete clasificarea mai simpl, care evideniaz trei stadii: Stadiul I prenefrotic - clinic asimptomatic. Se depisteaz filtrat glomerular crescut, microalbuminurie, proteinurie tranzitorie, hipertensiune tranzitorie. Stadiul II - nefrotic. Se caracterizeaz prin sindrom nefrotic urmat de proteinurie stabil, hematurie, cilindrurie, edeme tranzitorii, scderea fil tratului glomerular, hipertensiune arterial, semne de IRC n stadiile I-II. Stadiul III - nefrosclerotic. Este nsoit de edeme permanente, pn la tensiune arterial crescut. Scade brusc funcia de filtrare i de concentrare a rinichilor. Hipoizostenurie. Crete evident nivelul de uree, creatinin. Se accentueaz anemia, hipoproteinemia. Scade glicemia, glucozuria, se mico reaz necesitatea n insulina. Acest fenomen este determinat de: - reducerea degradrii insulinei n rinichi; - hipoproteinemie - micorarea fraciei de insulina legat de proteine; - ureea posed aciune hipoglicemic; - scade activitatea hormonilor antiinsulinici. Afectarea specific a rinichilor se complic deseori cu procese infla matorii, n urina acestor bolnavi se determin bacteriurie, care decurge asimptomatic sau cu tablou clinic de pielonefrit. Caracterul septic al curbei de temperatur i rezistena relativ la antibioticoterapie, indiferent de absena sindromului algic (neuropatie auto nom), indic, eventual, un abces sau un carbuncul renal. Papilita necrotictot poate fi determinat de pielonefrit. Des se asocia z cistita, la care contribuie nu numai prezena glucozuriei (mediu pentru nmulirea microbilor), dar i neuropatia autonom, care conduce la sindro mul golirii incomplete a vezicii urinare. 2.Oftalmopatie endocrine etiopat,clasif,tratam,semen oculare. Oftalmopatia endocrin este o afeciune autoimun de sine stttoare i reprezint o alterare complex a esuturilor orbitei, nsoit de infiltra
ie, edem i proliferarea muchilor retrobulbari i esutului celuloadipos. Aceast afeciune a fost delimitat ca o unitate nozologic separat datorit faptului c are o patogenie specific i poate evolua de sine stttor, poate nsoi, anticipa ori aprea dup vindecarea GDT. La baza patogeniei bolii st procesul de formare a anticorpilor contra esutului retrobulbar i muchilor oculari, care stimuleaz sinteza glicozaminoglicanilor - substane hidrofile. Procesul este nsoit de edem, cre terea masei esutului orbitei i protruzia bulbilor oculari din interior. Mai frecvent apare la purttorii de HLA - DR3. Forma sever se ntlnete mai ales la brbai. n norm protruzia bul bilor oculari este de 16 - 19 mm. Se cunosc trei grade de gravitate a bolii: + 3- 4 mm; + 5-7 mm i peste 8 mm fa de nivelul normal. Spre deosebire de semnele oculare din GDT, n oftalmopatia endocrin ele sunt mult mai pronunate i determinate de protruzia bulbilor oculari din interiorul orbitei. Semen oculare: Semnele oculare n GDT, care evoluiaz fr oftalmopatie tireotoxic (endocrin), sunt slab pronunate i sunt condiionate de efectul crescut al catecolaminelor i afectrii musculaturii oculo-palpebrale. Se cunosc urmtoarele semne oculare: 1) semnul De Graefe - retracia exagerat a palpebralei superioare la fi xarea privirii asupra unui obiect micat de sus n jos (Graefe superior) i de jos n sus (inferior); 2) semnul Moebius - deficit de convergen; 3) semnul Rosenbach - tremorul pleoapelor nchise; 4) semnul Kocher - accentuarea refraciei palpebrale la fixarea unui obiect; 5) semnul Dalrympl - fanta palpebral larg deschis; 6) semnul Stelvag - clipit rar; 7) semnul Joffroy-Marie - la privirea n sus, muchiul frontal nu se contract (cute frontale anihilate ori lips); 8) semnul Ellinec - hiperpigmentaie palpebral; 9) semnul Crauss - luciu exagerat al ochilor. Se mai determin lacrimaie exagerat, senzaie de nisip n ochi, fotofobie, asociate n cazurile mai grave, cu oftalmopatie endocrin- diplopie, strabism. Tratamentul oftalmopatiei endocrine. n cazul asocierii cu GDT, se trateaz ambele afeciuni. Oftalmopatia endocrin necesit tratament cuglucocorticoizi. Exist mai multe scheme de tratament. Mai frecvent se aplic urmtoarea: tratamentul ncepe cu 60-1 OOmg/zi de prednisolon pn la obinerea efectului (2-2,5 sptmni) cu scderea lent a dozei (durata e de 1,5-3 luni). Poate fi utilizat i o alt schem de tratament: prima sp tmn 60-65 mg/zi de prednisolon, a doua - 50-55 mg/zi, a treia 40-45 mg/zi, a patra 30-35 mg/zi, a cincea 20-25 mg/zi. Urmtoarele sptmni doza se micoreaz cu 5 mg pn la 5 mg/zi (timp de 2,5-3 luni). Se aplic, de asemenea, tratament pentru deshidratare cu sulfat de mag neziu, eufilin, diuretice. n cazurile mai grave - radioterapie la nivelul orbitelor, iar n cele deosebit de grave se recurge la decompresia orbitelor. 3.Hipogonadismul primar feminin. Tabloul clinic n insuficiena gonadic depinde de tipul gonadei, vrsta la care survine, intensitatea i determinismul insuficienei. Ovarul particip activ la procesele de feminizare ncepnd cu perioada pubertar asigurnd meninerea feminitii pe parcursul vieii. Procesul de masculinizare este determinat de prezena testiculelor com petente la toate etapele sexualizrii postorhigenetice: masculinizarea duetelor interne, a organelor genitale externe, masculinizarea hormonal pubertar i meninerea comportamentului sexual masculin. Dup cum s-a menionat, factorul patogenic n perioada prenatal va opri dezvoltarea n continuare a sexului masculin la momentul aciunii sale: de la feminizare, indiferent de se
xul genetic n primele 7-8 sptmni, pn la diferite grade de intersexualitate n continuare, pubertatea va fi absent sau cu o masculinizare insuficient, ori pierderea caracterelor de masculinizare n perioada postpubertar. ntruct rolul ovarului se limiteaz doar la feminizarea pubertar i post pubertar, insuficiena ovarian va afecta doar feminizarea acestor etape. Intensitatea insuficienei gonadice depinde de gradul de afectare a go nadei (total - agonadism, sau parial - hipogonadism), de sexul gonadei i de vrsta la care apare dereglarea. Anovaria prepubertar anuleaz feminizarea pubertar, iar cea postpu bertar determin involuia total a caracterelor de feminizare. Hipoovaria prepubertar iniiaz un proces de feminizare pubertar atenuat i incom plet, iar cea postpubertar - involuia parial a feminizrii dobndite. Determinismul insuficienei gonadice const n faptul c acestui sin drom i se pot asocia i alte semne, proprii cauzei care-1 produc: tulburri genetice, hipotalamice, endocrine, tumorale, inflamatorii, etc. Forma cea mai pur (cvasiexperimental) a insuficienei gonadice o constituie sindromul de castrare. Clasificarea hipogonadismului: Hipogonadismul primar (hipergonadotrop): 1. Prepubertar: congenital; dobndit. 2. Postpubertar. Hipogonadismul secundar (hipogonadotrop): 1. Hipofizar (secundar). 2. Hipotalamic (teriar). Etiopatogenia hipogonadismului Cele mai frecvente cauze comune pentru ambele variante de hipogonadism primar congenital (feminin i masculin) sunt disgeneziile gona dice. Specific pentru forma feminin este faptul c n absena unuia din cromozomi gonada (ovarul) se dezvolt, dar involuiaz prenatal, transformndu-se ntr-un rudiment fibros, farfoliculi {streak gonad). Dintre cauzele comune pentru hipogonadismul masculin i feminin fac parte: infeciile intrauterine (tricomonaza, gonoreea, luesul, tbc etc), afec iunile virotice, parotita epidemic, n special la biei, traumatismele, tratamentul hormonal, radiaia, factorul autoimun, dereglarea biosintezei hormonilor sexuali etc. Ct privete varianta feminin, innd cont de faptul c ovarul se afirm funcional abia n perioada prepubertar, depista rea se va face anume la adolescen prin lipsa sau atenuarea pubertii. Specific pentru ambele variante este saltul statural pubertar exagerat (circa 1 cm pe lun) i instalarea proporiilor constituionale eunucoidiene: talie nalt, cap relativ mic, nfipt pe un gt lung subire, umeri nguti, musculatur slab dezvoltat, bru nalt, cutie toracic ngust, scurt, trunchi scurt i extremiti exagerat de lungi. Aceast disproporie apare din cauza carenei ori lipsei totale de hormoni sexuali care n perioada pu bertar stimuleaz avansul statural, iar pe msura maturizrii somatice i sexuale nchid zonele de cretere, servind drept frn pentru acest proces. In cazul lipsei tratamentului ori depistrii ntrziate, pubertatea nu se va instala nicicnd, zonele de cretere vor rmne nc muli ani deschise, dei creterea n continuare ncetinete, ne mai vorbind de infertilitate i lipsa comportamentului sexual. In hipogonadismul primar postpubertar constituia este proporional, zonele de cretere nchise, intervine doar involuia semnelor sexuale do bndite la pubertate. Diagnosticul pozitiv se pune n baza datelor clinice (anamnez, date obiective) i paraclinice care vor fi n funcie de sexul genetic, tipul gona dei, cauza afeciunii i vrsta la care apare. Pn la pubertate acest hipogonadism
este normogonadotrop graie per sistenei pauzei hormonale" i la biei i la fete (sistemul hipotalamo-hipofizar nu reacioneaz la nivelul sczut al hormonilor sexuali periferici). Din momentul debutului pubertii, cnd la fete se instaleaz pentru prima oar, iar la biei se reinstaleaz secreia tonic a Gn-RH (func ionarea axului hipotalamus-hipofiz-gonad), acest hipogonadism devine hipergonadotrop (FSH i LH crescui) ca urmare a deficitului hormonilor sexuali plasmatici. Se va determina vrsta osoas, radiografia eii turceti, examenul ecografic etc. Diagnosticul diferenial se va efectua cu diferite variante de hipogona dism i suprastatura constituional. Tratamentul hipogoandismului primar feminin Se aplic tratament substitutiv care urmrete ca obiective declanarea pu bertii i prentmpin instalarea proporiilor eunocoidiene ale organismului. Tratamentul se aplic de la vrsta de 11 - 12 ani i const n admini strarea de estrogeni conjugai 0,3 mg/zi 21 zile pe lun {premariri) sau etinil-estradiol 5u.g /zi 21 zile pe lun. Doza de estrogeni se crete pro gresiv lent cu fiecare an (dozele exagerate pot accelera nchiderea zonelor de cretere). La obinerea frotiului vaginal proliferativ i eventual a unor hemoragii legere de tip menstrual, de la vrsta de 13-15 ani la tratament se asociaz progestinele de sintez {norcolut) pe parcursul ultimelor 5-7 zile ale ciclului menstrual ncepnd cu ziua a 15-17-a. n cazul cndmenzanu s-a produs, se face o pauz de 10 zile i tratamentul se repet. Tratamentul ciclic hormonal se aplic n cazurile cnd se obine o dezvoltare ct de mic a uterului i apariia menstrelor, n rest se administreaz exclusiv estrogeni (21 de zile cu pauz de 10 zile) pn la vrsta de 35-40 ani (in dividual) cnd apare menopauza presupus. Tratamentul la vrsta oportun permite dezvoltarea fenotipului feminin, nchiderea zonelor de cretere la momentul maturrii staturale, fertilitatea fiind ns absent. n cazurile de hipogonadism primar cu hipostatur (sindromul Turner), se stimuleaz din copilrie creterea cu hormon de cretere recombinat n doze de 0,14 Ul/kg/zi, 6 zile pe sptmn, sau prin oxandrolon, singurul steroid anabolizant care stimuleaz creterea fr a produce maturizarea rapid a cartilajelor de cretere (0,0625 mg/kg/zi). Inducerea caracterelor sexuale secundare se va face dup ce a fost obinut o nlime convenabil. Biletul N8 1.Macroangiopatia diabetic coronarian, a membrelor inferioare: patogenia, tabloul clinic, diagnostic. 2.Tiroidita autoimun definiie, etiopatogenie, manifestri clinice. 3.Hipogonadismul secundar. 2. Tiroidita autoimuna df, etiopat, manif clin Tiroidit Hashimoto este o afeciune tiroidian autoimun nsoit de gu, cu evoluie n timp spre hipotiroidie. Afecteaz aproximativ 10-12% din populaie, raportul femei/brbai fiind de 10-15:1. Incidena maxim este ntre 30 i 50 ani, dar se constat frecvent i la adolescenii de 11-14 ani. Se asociaz frecvent cu alte afeciuni autoimune (diabet insulinodependent, vitiligo, anemia Biermer, lupus, miastenie etc). n funcie de dimensiunile tiroidei, se disting forma hipertrofic i atrofic. Afectrea esutului tiroidian implic mecanisme imune, umorale i mediate celular, interesnd anticorpii antitireoglobulin, antiperoxidaz, antireceptor TSH i celule T autoreactiv activate. Exist o predispoziie genetic cu implicarea antigenelor de histocompatibilitate HLA-B8, HLADR3 i HLA-DR5. Forma hipertrofic poate fi asociat cu HLA-DR5, iar cea atrofic cu HLA-DR3 i HLA-B8. Tabloul clinic
La nceput este foarte srac. Unicul semn pentru nceput este doar ma jorarea moderat a tiroidei n forma hipertrofic. Pe msura evoluiei bolii, intervine distrucia autoimun a parenchim ului tiroidian, scade biosinteza i excreia HT, crete nivelul TSH-lui, nsoit de hiperplazia i hipertrofia epiteliului tiroidian, urmat n continuare de scderea rezervelor tiroidei i instalarea hipotiroidiei. Din punct de vedere funcional, se noteaz eutiroidia n 80% de cazuri, hipotiroidia n 15% i hipertiroidia n 5% (desemnat cu termenul de haitoxicoz). Diagnosticul se pune n baza tabloului clinic, dozrilor hormonale i litrului anticorpilor. Tratamentul Tratament specific n tiroidita autoimun nu exist. Corticoterapia este ineficient n caz de proces autoimun. In haitoxicoz se administreaz P-blocante, antitiroidienele de sintez nu sunt indicate, n formele de hipotiroidie - HT dup schemele expuse. Tratamentul chirurgical este indicat doar n fenomene compresive sau n caz de dubii diagnostice. 3.Hipogonadismul secundar. Insuficiena gonadic Hipogonadisme hipogonadotrope Sindromul olfacto-genital (Kallman de Morsier). Incidena sindro mului este de 1/10000 de nou-nscui de sex masculin, iar la cel feminin ste foarte redus. Se caracterizeaz prin hipogonadism hipogonadotrop prepubertar determinat de deficitul secreiei hipotalamice de Gn-RH i se sociaz cu anosmie sau hipoosmie. Este determinat de defectul unei gene Kal) situate pe braul scurt al cromozomului X, ceea ce determin migra ea neuronilor secretani de Gn-RH de la nivelul epiteliului olfactiv unde e formeaz, la nivelul hipotalamusului. Anosmia rezult din hipoplazia bulbilor olfactivi. Aspectul clinic: pubertatea nu apare i subiectul dezvolt habitus unucoid cu talie nalt, membre superioare i inferioare lungi, centura capular slab dezvoltat, centura pelvian larg, ginecomastie. Organele genitale externe: penis infantil, testicule mici, moi, insensibile, pilozitatea exual lipsete. Vocea pstreaz un timbru nalt. Azoospermia este con tant, comportamentul sexual nu este exprimat. Se pot asocia malformaii ardiace, renale, defecte palatine, convulsii etc. Date paraclinice: testosteronul, FSH, LH sunt sczui; testul cu Gn-RH pozitiv. Olfactometria - deficit olfactiv. Sindromul Prader -Labhart - Willi - afeciune genetic caracterizat prin hipogonadism, obezitate, hipostatur, hipotonie i deficit intelectual. Sindromul Lawrence - Moon - Biedl este determinat genetic i se aracterizeaz prin: hipogonadism, obezitate, retinit pigmentar, poliactilie. Ambele sindroame nu necesit neaprat tratament din motivele eficitului intelectual. Sindromul Pasqwalini (sindromul eunucilor fertili) - deficit de LH cu nsuficien testosteronic i FSH relativ suficient pentru spermatogenez. Se caracterizeaz prin habitus eunucoid, ginecomastie i spermatogenez pstrat. Tratamentul hipogonadismului hipogonadotrop n cazurile reversibile poate fi aplicat tratamentul cu gonadotropine pe o perioad de scurt durat. In cazurile ireversibile este benefic tra tamentul substitutiv cu testosteron. n perioada prepubertar se aplic tratamentt cu anabolizante de sintez cu scopul de a obine maturarea statural. n perioada pubertar, cnd semnele sexuale secundare n trzie cu 1-2 ani, iar n ce privete creterea n nlime s-a produs maximal posibil pentru aceast vrst, se recomand tratament cu gonadotropin corionic (cure a cte 1000 - 1500 UI i/m de dou ori pe sptmn, 10-15 injecii), care pot fi repetate la interval de 3-4 luni. n lipsa efectului scontat, pacienii vor fi trecui la tratament substitutiv
corespunztor sexului. n hipogonadismul hipogonadotrop postpubertar feminin (sindromul Sheen, boala Simonds, anorexia nervoas) se face tratament ciclic hormo nal, n formele masculine - substitutiv cu testosteron. Biletul N9 1. Retinopatia diabetic: patogenia, clasificarea, modificrile pe fundul de ochi n funcie de stadiul de evoluie. 2. Tiroidita subacut diagnosticul de laborator i tratamentul 3. Sindrom Turner Retinopatia diabetic: patogenia, clasificarea, modificrile pe fundul de ochi n funcie de stadiul de evoluie. Retinopatia diabetic este complicaia cea mai specific, prototip al microangiopatiei diabetice. Mecanismele complexe (ischemie, hiperviscozitate) i anomaliile capilare (hipermeabilitate, ngroarea membranelor bazale) combinate cu anomalii ale constituenilor plasmatici (hematii, plachete), fac s se ajung la microanevrisme, hemoragii, exsudate (noduli vatoi" sau exsudate tari", ceroase), care determin leziuni reparatorii aberante de retinopatie proliferativ. Toate aceste leziuni pot afecta sau nu vederea (precoce sau mai trziu), n funcie de sediu (macular sau extramacular) i severitatea modificrilor de retinopatie diabetic. Este recunoscut pe larg clasificarea fundului ochiului n diabet propus de M. Krasnov i M. Margolis. Ei deosebesc 3 stadii ale retinopatiei: I - angiopatie diabetic a retinei (modificri numai n vase - dilatarea vene lor, erpuirea lor i microanervisme). Acuitatea vederii nu este afectat; II - retinopatie diabetic simpl. Pe lng modificrile enumerate, sunt depistate hemoragii i focare de opacifiere a retinei (exsudate moi i dure) n jurul papilei nervului optic, pete galbene i ntre arterele tem porale superioar i inferioar. Acuitatea vederii scade pn la 0,7; III - retinopatie diabetic proliferativ. Se caracterizeaz prin formarea vaselor noi, neovascularizare, penetrarea lor n corpul vitros i mo dificri proliferative n esutul retinei cu formarea esutului fibros. Complicaiile acestui stadiu sunt detaarea retinei i cecitatea. Actualmente n majoritatea rilor lumii se folosete clasificarea mo dificrilor fundului ochiului propus de E. Kohner, M. Porta (1989). Ea prevede urmtoarele stadii ale retinopatiei diabetice. I. Nonproliferativ: a) simpl (background): - creterea permeabilitii capilare; - microanevrisme; - microhemoragii punctiforme; - exsudate seroase (tari").b) preproliferativ: - vene dilatate; - noduli vatoi moi" (n fulgi de bumbac); - unturi arterio-venoase; - hemoragii retiniene ntinse. II. Proliferativ: - neovascularizare (prepapilar, preretinian); - cicatrici retiniene; - hemoragii n vitros; - proliferri fibroase; - decolarea retinei prin traciune. Patologia extraocular include afectarea pleoapelor (xantelasme, blefarite, halazion, ulcior), conjunctivei (acut i cronic), de asemenea pareze ale muchilor extraoculari cauzate de angiopatii de nervi oculomotori (pe rechile III, IV, VI de nervi cranieni). Afectarea poate fi divizat n nespecific (cataract senil, distrofia iri
sului, uveit anterioar, glaucom primar) i specific (retinopatie diabetic i cataract diabetic). Cataracta se ntlnete chiar i la tineri. 2. Tiroidita subacut diagnosticul de laborator i tratamentul Tiroidit subacut reprezint o inflamaie subacut a tiroidei de origine virotic cu evoluie, de cele mai multe ori, favorabil. Din punct de ve dere funcional, se poate asista la o prim faz de tireotoxicoz ca urmare a distruciei foliculilor, urmat de o eutiroidie (normalizarea nivelului de HT), apoi o faz de hipotiroidie (parenchim tiroidian afectat) i recupera rea funcional prin revenirea la eutiroidie. Explorrile paraclinice: VSH accelerat, leucocitoz, deviere spre stn ga, n primul stadiu T3 i T4 crescui, TSH sczut, iodocaptare sczut. Tratament Se poate vindeca spontan n cteva sptmni sau luni. n cazurile uoa re, se vor administra AINS (aspirin 3gr n zi, diclofenac, brufen, ibuprofen, indometacin). n formele medii i severe se prefer glucocorticoizi. Tratamentul cu prednisolon se ncepe cu 30-40, uneori 50 mg/zi. Dozele de corticoizi se scad n funcie de starea clinic. Durata tratamentului este de 1-1,5 luni, pentru a evita recidivele. 3. Sind Turner este o disgenezie genetic determinat de non-disjuncia cromozomilor sexuali n procesul de meioz la prini, cu carioti pul cel mai frecvent 45X0, cu absena cromatinei sexuale, dar examenul citogenetic pune n eviden i mozaicisme: 45XO/46XX; 45XO/47XXX; 45XO/46XX/47XXX etc. Cel mai frecvent se ntlnete varianta feminin, rareori cea masculin (intersexualitate) cu mozaicismul 45XO/46XY In varianta feminin, absena genelor din braul scurt al cromozomului X determin i menin viabilitatea ovarului, dar gonada involueaz prenatal, transformndu-se ntr-un rudiment fibros, fr foliculi (streak gonad). Va rianta clasic 45XO a sindromului se caracterizeaz prin hipostatur, amenoree primar, absena caracterelor sexuale secundare, infantilism genital i sindrom plurimalformativ. Anomaliile somatice includ: ptoza palpebral, "gura de pete", bolta palatin adnc, urechi jos implantate, gt surt, "palmat", "pterigium coli", inseria joas a prului pe ceaf, "n trident", torace cu aspect "de scut" larg, mameloanele hipoplazice i ndeprtate, cubitus valgus, nevi pigmen tai multipli, etc. Anomaliile viscerale afecteaz cordul (coarctaie de aort, malforma ii ale cordului stng), rinichi n potcoav, episoade frecvente de otit n copilrie soldate cu hipoacuzie de percepie. Nu apare puseul de cretere prepubertar. Organele genitale externe i interne sunt hipoplazice, glandele mamare nu se dezvolt, amenoree primar, pilozitate pubian redus. Examenul paraclinic pune n eviden nivelul sczut de estrogeni i crescut de FSH i LH, cromatina sexual frecvent negativ, rareori, n caz de mozaicism - pozitiv. Tratamentul va parcurge varianta hipogonadismului primar hi pergonadotrop feminin. In varianta masculin a sindromului Turner se apreciaz n ce msur sunt dezvoltate organele genitale externe, prezena, volumul i consistena testiculelor, cu alte cuvinte premizele dezvoltrii n continuare pe varianta sexului masculin. innd cont de intersexualitate i lipsa ori incapacitatea testiculelor, mai binevenit este corecia sexului i tratamentul substitutiv conform variantei feminine a hipogonadismului. Biletul N10
1. Nefropatia diabetic, stadiul I, II, III (Mogensen): tabloul clinic, diagnosticul 2. Tiroidita subacut definiie, etiopatogenie, clinica. 3. Sindroamele adrenogenitale: definiie, etiopatogenie, forme clinice. 1. Nefropatia diabetica, st I,II,III(Mogensen): tabl clinic diagn Neuropatia diabetic face parte din microangiopatia diabetic.Ca termi nologie se folosete frecvent glomeruloscleroza diabetic, termen sugerat de principalul proces histologic, descris de Kimmelstiel. Se deosebesc dou varieti de baz ale afeciunilor glomerulilor renali n DZ: nodulare i difuze. Mai frecvent se observ leziunea difuz cu ngroarea membra nei bazale, mai mult sau mai puin uniform n tot rinichiul, n care glo meruloscleroza difuz (intercapilar) progreseaz destul de lent, rareori (i destul de trziu) conducnd la insuficien renal. Forma a doua, nodular, se observ, de regul, deja la nceputul mbolnvirii de diabet (mai frecvent de tip I) i progreseaz rapid, cu dezvoltarea microanevrismelor diabetice glomerulocapilare, situate la periferie sau n centrul glomerulului, stenoznd sau obliternd complet lumenul capilarelor. Clasificarea stadiilor neuropatiei diabetice, propus de C. Mogensen, se bazeaz pe datele clinice i de laborator i este mai mult concepional dect practic, dat fiind relevana clinic minor (n primele trei stadii, greu de evaluat prin metodele clinice uzuale). Stadiul I este caracterizat prin hiperfuncie renal (filtrat glomerular>150 mi /min/73m2 , hipertrofie renal-volum renal crescut, vizibil uneori ecografic) consecin a creterii presiunii intraglomerulare i a suprafeei de filtrare n acest stadiu, eliminarea albuminei urinare este, de regul, normal (mai puin de 30 mg/zi). Ea poate totui crete n anumite condiii - test de efort, aport proteic crescut. Tulburrile din acest stadiu sunt, de regul, reversibile prin controlul metabolic. Stadiul II, denumit "silenios", este caracterizat prin ngroarea mem branei bazale a capilarelor glomerulare i expansiune mezangial. Pot fi observate hiperfltrarea i hipertrofia glomerulilor. n acest stadiu elimi narea urinar de albumin este i ea normal n condiii bazale, dar poate crete n unele circumstane. Stadiul are potenial de reversibilitate. Stadiul III sau "nevropatia diabetic incipient", apare peste 7-15 ani dup debutul DZ. Se caracterizeaz prin eliminarea de albumin urinar ntre 30 i 780 mcg/min (microalbuminurie), asociat de cele mai multe ori cu un filtrat glomerular crescut (peste 140 ml/min). Ten siunea arterial este uneori crescut, cu valori moderate (sub 160/100 mm Hg), dar relativ constante. ngroarea membranei bazale i expan siunea mezangial sunt mai importante. 2. Tiroidita subacut definiie, etiopatogenie, clinica Tiroidit subacut reprezint o inflamaie subacut a tiroidei de origine virotic cu evoluie, de cele mai multe ori, favorabil. Evoluia bolii Poate fi acut, cronic sau recidivant. Se ntlnete de 3-6 ori mai frecvent la femei n vrst de 20-50 ani. nsoete sau urmeaz dup unele infecii virale (grip, mononucleoz, rugeol etc). Semnele clinice sunt dominate de subfebrilitate sau febr, tireotoxicoz uoar, astenie, mrirea n volum a tiroidei cu aspect difuz sau nodular, dureri locale sau cu iradiere la distan (dentare, otice). Reacia inflamatorie este nsoit de distrucia i degenerarea foliculilor, micorarea substanei coloidale. Din punct de ve dere funcional, se poate asista la o prim faz de tireotoxicoz ca urmare a distruciei foliculilor, urmat de o eutiroidie (normalizarea nivelului de HT), apoi o faz de hipotiroidie (parenchim tiroidian afectat) i recupera rea funcional prin revenirea la eutiroidie.
3. Sindroamele adrenogenitale: definiie, etiopatogenie, forme clinice Sindroamele adrenogenitale prezint patologii determinate de modifi cri genetice, autozom-recisive n steroidogeneza corticosuprarenal cu afectarea sexualizrii. Sinonim - hiperplasie corticosuprarenal congenital. Etiopatogenia general: - modificri enzimatice n steroidogeneza; - dereglarea sintezei de cortizol, uneori i de ali steroizi, posibil de la debutul funciei corticosuprarenale (10 sptmni de gestaie); - creterea sintezei de ACTH la un deficit de cortizol; - hiperplazia corticosuprarenalelor i stimularea sintezei de steroizi cu metaboliii lor de pn la (amonte) enzima deficitar; - sporirea sintezei de steroizi pe cile care nu necesit enzima afectat. Manifestrile clinice ale sindroamelor adrenogenitale depind de enzima afectat, importana deficitului enzimatic, produii de sintez i metabolizare din lanurile integre i cei acumulai n amonte de blocul enzimatic, de sexul genetic i gonadic. Formele clinice A. Forma grsoas (lipoid) B. Forma cu pierdere de sare C. Forma hipertonic, apubertar D. Forma virilizant pur E. Forma cu virilizare i pierdere de sare F. Forma hipertonic Biletul N11 1. Nefropatia diabetic, stadiul IV, V (Mogensen): tabloul clinic, diagnosticul 2. Feocromocitom diagnosticul i tratamentul 3. Sindrom Klinfelter 1.Nefropatia diabetica, stad IV,V :tabl clinic,diagn Neuropatia diabetic face parte din microangiopatia diabetic.Ca termi nologie se folosete frecvent glomeruloscleroza diabetic, termen sugerat de principalul proces histologic, descris de Kimmelstiel. Se deosebesc dou varieti de baz ale afeciunilor glomerulilor renali n DZ: nodulare i difuze. Mai frecvent se observ leziunea difuz cu ngroarea membra nei bazale, mai mult sau mai puin uniform n tot rinichiul, n care glo meruloscleroza difuz (intercapilar) progreseaz destul de lent, rareori (i destul de trziu) conducnd la insuficien renal. Forma a doua, nodular, se observ, de regul, deja la nceputul mbolnvirii de diabet (mai frecvent de tip I) i progreseaz rapid, cu dezvoltarea microanevrismelor diabetice glomerulocapilare, situate la periferie sau n centrul glomerulului, stenoznd sau obliternd complet lumenul capilarelor. Stadiul IV sau "neuropatia diabetic patent", este submprit n trei substadii: precoce, intermediar i avansat. Stadiul precoce se carac terizeaz printr-o albuminurie >200 mcg/min (>500 mg/24h) cu o tendin de cretere continu. Filtratul glomerular poate fi i crescut (peste 130 ml/min), dar scade progresiv sub 100 ml/min (stadiul inter mediar) sau sub 70 ml/min (stadiul avansat). Tensiunea este aproape constant crescut. Stadiul IV, intermediar i avansat, este marcat de apariia IRC, retenia azotat iniial este "fix", apoi progresiv. Pre zena reteniei hidrosaline (edemele) nu este obligatorie. Stadiul V, de "insuficien renal n stadiul final" (uremie), se ca racterizeaz prin scderea extrem a filtratului glomerular (sub 10 ml/min/l,73m2 ). Tensiunea arterial este constant crescut. Obstrucia glomerular este aproape total. Eliminarea urinar de albumin poate
scdea (ca urmare a distruciei nefronice). Stadiul de uremie. 2. Feocromocitom diagnosticul i tratamentul Feocromocitomul este o tumoare derivat din celulele cromafine ale medulosuprarenalei, secretante de amine biogene i peptide, inclusiv ca tecolamine. Diagnostic ep baza anamnesticului: Acuze - cefalee (80 - 90%) intens, pulsatil, mai des frontal sau occipital cu tulburri de vedere, amauroze trectoare; -transpiraii (60 - 70%) abundente, generalizate, mai des n partea suprioar a corpului n timpul crizelor cu vasoconstricie generalizat, scderea pierderii de cldur i de metabolism; - palpitaii cardiace (60 - 70%) percepute de pacient i n absena tahi cardiei; - scdere n greutate (50 - 70%) cu apetit pstrat, grea, vom; - iritabilitate, tremurturi, anxietate, senzaie de moarte iminent (40%); - dureri diverse (40%) precordiale, toracice, abdominale, lombare, mus culare; - alte acuze (30%): dereglri de vedere, constipaie, senzaie de cldur, uneori n crize, dispnee, amoreli, miciuni frecvente cu diurez cres cut, sete exagerat, vertij, spasme, "nod n gt", "zgomot n urechi", dureri articulare, hematurie. Manifestri clinice obiective Inspecia general deseori pune n eviden starea de subnutriie cu tegumente transpirate, subiri, reci, pale uneori marmorate cu acrocianoz, subfebrilitate, piloerecie. Faciesul exprim spaim, uneori exoftalmie fals cu hiperlacrimaie, depresie, iritabilitate, tremor. Hipertensiunea arterial permanent este prezent n peste 90% din cazuri de feocromocitom, este sever, rezisten la terapia antihipertensiv convenional, uneori crete la administrarea de P-blocante i coboar la tratamentul cu a-blocante. Diagnostic de laborator Catecolaminele (adrenalina, noradrenalina) i metaboliii lor metanefrina, normetanefrina, acidul vanilmandelic cresc n snge, n urina de 24 ore, mai ales, n urina i serul din timpul crizei i din primele 3 ore dup criz. Completeaz diagnosticul: eritro-, leuco-, limfocitoza, eozinofilia, creterea VSH-ului, glicemiei, acizilor grai liberi, colesterolului, metabo lismului bazai. Pentru a evita rezultatele eronat pozitive, se recomand investigarea n condiii de lips a factorilor predispozani spre crize, excluderea consumu lui de cafea, vanilie, banane, brnzeturi fermentate. Probe dinamice - de stimulare cu histamin, i.v., 0,05 mg, sau tiramin, 1000 mkg, sau glucagon, 1 mg crete tensiunea arterial peste 3 min cu peste 50/30 mm Hg n cazul feocromocitomului, de aceea sunt recomandate la tensiune arterial sub 150/100 mm Hg; - de inhibiie cu tropafen sau phentolamin (regitin) i.v., cte 5 mg scade tensiunea arterial cu peste 50/30 mm. Hg, de aceea se permite la o tensiune arterial peste 150/100 mm Hg. Investigaii instrumentale Sunt bine venite: -ecografia, CT, RMN abdominale, adrenal-peliene, uneori toracice, confirm prezena feocromocitomului i paragangliomul; - pneumosuprarenografia, scintigrafia cu metaiodbenzilguanidin, arterio- i venografia, fiind mai invazive, pot provoca crize catecolaminice, de aceea sunt recomandate mai rar. Diagnosticul diferenial se va face cu:
- hipertensiuni arteriale de orice genez; - patologii ale sistemului nervos central: traumatism cranio-cerebral, ictus cerebral, hiperreflexie, sindrom diencefalic, encefalit, hiperten siune intracranian, distonii vegetovasculare, cefalee, cancere; - tumori suprarenale; - hiper-, hipoglicemii; - tireotoxicoze; - afeciuni psihice: psihoze, neuroze, stri afective etc; - menopauz i modificri neuro-vegetative; - medicamente administrate: P-adrenoblocante, atropin, alcool, narcotice. Tratamentul Obiective i metode de realizare - excluderea sursei de catecolamine (a tumorii), metoda cea mai sigur; - echilibrarea tensiunii arteriale. Tratamentul crizei hipertensive include: - regim strict la pat n poziie semieznd cu capul ridicat; - blocajul a-adrenoreceptorilor cu phentolamin (regitin), tropafen, prozazin, 5 - 10 mg i.v., repetate fiecare 5 - 10 min, pn la 15 mg. Nitroprusidde Na (Nipridej, 100 mg n sol. glucoza de 5% - 500 ml i.v., lent; - blocajul/3-adrenoreceptorilor permis doar dup blocarea a-adrenore ceptorilor (n caz contrar pot determina cretere paradoxal a tensiunii arteriale cu complicaii). Se administreazpropranolol sau analogi 60 - 120 mg/zi n 3 - 4 prize, metoprolol la tahicardie, aritmie, angin pectoral, hipersudoraie; -cuparea sintezei de catecolamine cu dopegyt, 250 mg, 3- 4 ori/zi, a-metil-paratirozin, 1 - 3 g/zi (inhib transportul tirozinei n DOPA), metirozin; - blocajul canalului de Ca cu nifedipin (corinfar, phenihydin), 20 - 60 mg/zi pe o durat mare de timp. - tratamentul adjuvant poate include soluie lidocaini, digitalice, analge zice, diuretice, antidiabetice, perfuzii lichidiene, adrenergice (Ia supradozaj). - tratamentul hiprtensiunii arteriale permanente include aceeai medicaie, dar n doze relativ mai mici. In cazul terapiei intensive ineficiente a hipertensiunii arteriale timp de peste 4 ore, unii autori recomand intervenie chirurgical, deoarece apare pericolul instalrii hemodinamicii nedirijate. Tratamentul chirurgical include ablaia chirurgical a tumorii sau adrenalectomie care este mult mai riscant dect n alte tumori suprarenale din cauza posibilei provocri a crizei hipertensive grave. Bolnavul se spitalizeaz cu 1 - 2 sptmni nainte de ziua interveniei i primete tratament medicamentos n doze care vor stabiliza tensiunea arterial la nivel normal. Se interzice blocada complet a a-adrenoreceptorilor, deoarece chirurgul poate fi lipsit de posibilitatea de a gsi tumoarea dup reacia tensiunii arteriale la palpare. nainte de intervenie, se administreaz tranchilizante i miorelaxante (diazepam, fentolamm, secobarbital, petidin). Pentru narcoz se prefer isofluran, care diminuiaz catecolaminele circulante, mai rar enfluran sau halotan. Abordarea mai comod a suprarenalelor este cea lombar-extraperitoneal, cu rezecia coastelor XI, XII i a sinusului pleural, dar va fi utilizat doar n cazurile de garanie a sediului unilateral suprarenal al tumorii. In restul cazurilor, se va prefera laparatomia cu abordare abdo minal larg, ce permite explorarea eficient i sigur, confirmarea sau excluderea existenei feocromocitomului bilateral, multiplu, ectopic, la palparea atent a lanurilor simpatice paraaortale, a zonei supravezicale etc. Se va face monitorizarea tensiunii arteriale, EKG, temperaturii etc. E recomandat manipularea ct mai redus a tumorii, pentru a evita inva darea cu catecolamine. Se prefer adrenalectomia, pentru a evita recuren ele. Hipertensiunea arterial se trateaz atent cu a-adrenoblocante, i. v.,
perfuzie. Colapsul - cu soluii diluate de norepinefrin, fenilepinefrin, corticosteroizi. Hipovolemia - cu ntroducere de snge, lichide. Hipoglicemia - cu soluie de glucoza de 5%, perfuzie intravenoas. In majorita tea cazurilor, dup extirparea tumorii, tensiunea arterial scade pn la cea 90/60 mm Hg. Lipsa declinului de tensiune arterial presupune esut tumoral nenlturat. Dispensarizarea include evaluarea catecolaminelor i a metaboliilor la externarea de dup intervenia chirurgical, la o tensiune arterial crescut i crize peste 1 - 3 luni, apoi anual n lipsa simptomelor de feocromocitomPrognosticul este favorabil pentru urmtorii 10 ani la 90% din bolnavi cu tumori benigne i la 40% din cei cu tumori maligne. n 75% de cazuri se normalizeaz tensiunea arterial. Restabilirea complet a sntii > a capacitii de munc se nregistreaz n cea 50% de cazuri. 3. Sind Klinfelter Disgenezia canalelor seminale este cea mai cunoscut form de hipogonadism hipergonadotrop prepubertar determinat de o anomalie cromozomial cu unul sau mai muli cromozomi suplimentari X". Incidena este de 1/400 de nou-nscui. Cariotipul prezint modificri caracteristice: formula clasic este de 47XXY, dar exist multiple variante de mozaicisme: 46XY/47XXY; mai rar 45XO/47XXY; 48XXXY; 49XXXXY. n perioada embrionar, dezvoltarea testiculelor i organelor genitale masculine este normal, graie prezenei cromozomului Y", dar n perioada pubertar intervin modificri degene rative n testicule (hialinizarea pereilor canalelor seminale, atrofia celulelor Sertoli, spermatogeneza insuficient, pn la azoospermie) cu o secreie in suficient de testosteron i creterea nivelului de gonadotropine. Semnele de masculinizare nu apar la pubertat, i chiar de apar, sunt tardive i incomplete. Morfotipul sexual cel mai frecvent mbrac forma eunucoid sau hipoandric, dar mai poate fi ginoid ori macroskel. Paniculul adipos are distribuie feminoid, musculatura slab dezvoltat, vocea neformat. Ginecomastia este frecvent, dar nu obligatorie, apare la pubertate, sau dup, de obicei bilateral. Aspectul genital prezint disocia ia peno-orhitic: penisul normal dezvoltat, iar testiculele sunt mici, dure i insensibile. Dezvoltarea psiho-intelectual este deficitar: colarizare greoaie, adesea sunt ludroi. Infertilitatea este cvasi-constant, libidoul deficitar, potena sczut. Exist tendina de asociere cu tiroidita autoimun, intolerana la gluco za, varice. Date de laborator: FSH foarte crescut, LH crescut sau normal, testos teronul la limita inferioar a normalului, azoospermie, cromatina sexual pozitiv, rareori - negativ. Tratamentul parcurge varianta masculin substitutiv. Biletul N12 1. Neuropatia diabetic. Patogenia, clasificarea. Tabloul clinic al polineuropatiei diabetice periferice senzitive 2. Hipotiroidie manifestrile clinice, diagnosticul de laborator i diferenial. 3. Criptorhidia 1.Neuropatia diabetica:patog,clasif,tabl clinic al polineuropat diab periferice sensitive Prin neuropatie diabetic se nelege afectarea sindromului nervos condiionat de tulburrile metabolice specifice acestei boli. Glucoza re prezint singurul substrat al celulei nervoase. Ptrunderea intraneuronal a acestea este insulino-independent. Cu alte cuvinte, hiperglicemia extracelular va induce n mod automat o hiperglicemie (i hiperosmolaritate) hjtraneuronal. In aceste condiii, toate structurile nervoase periferice i
centrale, somatice i vegetative, vor prezenta modificri morfofuncionale de intensitate variabil. Tulburrile metabolice proteice, glucidice, lipidice produc o serie de modificri electofiziologice (scderea activitii ATP-azei Na-K i a vitezei de conducere nervoas), precum i leziuni histologice caracteristice ND: disjuncia axo-glial, atrofia axonal i demielinizarea segmentar. Dintre acestea glicozilarea neenzimatic a proteinelor structurale i funcionale, creterea activitii cii poliolice (n special, n celulele Schwann, a cror funcie principal const n meninerea fluxurilor nutritive neuronale i asi gurarea meninerii i regenerrii tecii de mielin), joac un rol esenial. Neuropatia diabetic include afectarea: central: encefalopatia, mielopatia; periferic: polineuropatia distal simetric senzitiv; polineuropatia vegetativ; neuropatia local: mononevropatia, radiculopatia (autonom), plexopatia, nevropatia nervilor cranieni. n continuare sunt expuse cele dou probleme majore din cadrul ND: polineuropatia i neuropatia autonom. Polineuropatia distal simetric este predominant senzitiv. Durerea. Pacientul compar durerea cu furnicturi, senzaii de arsur sau degertur, curentare, nepturi, poate fi hiperestezie, senzaie de ar sur la nivelul picioarelor, care se instaleaz n cursul nopii i determin pacienii s arunce cuvertura, pn la durerea propriu-zis, cu senzaia de strivire, sfredelire, dureri lancinante. Semnele neurologice prezint scderea, absena reflexelor osteo-tendinoase, scderea sensibilitilor: dureroas, vibratorie, termic, tactil. Iniial semnele clinice sunt localizate la nivelul gleznei ("n oset") i au o evoluie centripet, progresnd ctre gambe, coapse i, mai rar, ctre regiunea abdominal. Membrele superioare sunt mult mai rar afectate. As pectul pielei picioarelor este variabil, mai des pielea este uscat din cauza denervrii glandelor sudoripare. Categoria de pacieni cu ND hiposenzitiv prezint cel mai mare risc pentru apariia leziunilor cutanate, pe care nu le constat dect vizual. Nefiind dureroase, ele deseori sunt neglijate de pacient timp de mai multe zile sau chiar sptmni pn cnd, din cauza suprainfeciei, se prezint la medic, uneori la o etap ce nu poate fi tratat conservator. Spectrul tulburrilor induse de alterarea sistemului nervos vegetativ este extrem de mare i se explic prin faptul c aproape toate structurile organismului uman au o inervaie vegetativ, uneori predominant simpatic, alteori predominant parasimpatic. Neuropatia cardiac. Cordul este supus influenei vagale (bradicardizant) i simpatice (tahicardizant). Neuropatia cardiac vegetativ incipient se manifest prin creterea semnificativ a ritmului cardiac n cursul nopii (perioad n care tonusul vagal ar trebui s fie bine exprimat). Absena durerii de tip anginos la pacienii cu ischemie miocardic acut, sau chiar la cei cu infarct miocardic, este o constatare clasic. Aritmiile nregistrate la pacienii diabetici sunt mai frecvente. Moartea subit (oprirea cardiac), care survine n cursul somnului, a fost i ea corelat cu nevropatia vegetativ. Accidentele anestezice, nregistrate mai frecvent la pacienii cu neuropatie sever, sunt atribuite parial, neuropatiei cardiace. Ele pot aprea chiar la pacienii supui unor intervenii minore. Se tie c unele anestezice (barbiturice) inhib tonusul vegetativ, exercitnd un efect negativ prin de primarea centrilor respiratorii. Neuropatia vascular. Trecerea n ortostatism este urmat de o sc dere rapid i variabil a TA, care tot aa de rapid este compensat. Absena percepiei hipoglicemiei i a reaciei adrenergice la scderile glicemice sunt datorate neuropatiei vegetative. Se tie, c reacia de
cretere a hormonilor de contrareglare la apariia hipoglicemiei (n special a catecolaminelor, care intervin cel mai rapid, n primele 23 min) depinde de activarea cilor simpatice, ca urmare a stimulrii centrilor hipotalamici de ctre scderea glicemic. Alterarea nervilor simpatici ce inerveaz suprarenalele scade mult mobilizarea cateco laminelor pe aceast cale. Tulburrile de dinamic sexual se manifest prin impoten la br bai i frigiditate la femei. Neuropatia vezical determin atonie vezical, cu disurie, miciuni imperioase, arsuri uretrale, polikiurie, incontinen i, foarte rar, retenie acut de urin. Neuropatia digestiv include modificri n motilitatea esofagului (hipotonie, dischinezie), a stomacului (gastroparez), a intestinului ("diaree nocturn"), a colonului (constipaia cronic) sau a veziculei biliare (vezic hipoton). Neuropatia pupi Iar. Dimensiunile pupilei sunt n totalitate controla te de fibrele vegetative. Dimensiunile pupilei sunt de regul mai mici. Reaciile de adaptare la lumin i ntuneric sunt diminuate. Denervarea glandelor sudoripare se manifest n special la nivelul membrelor inferioare, sub forma pielei uscate, care devine suscepti bil la tulburri trofice. Uneori se nregistrez o transpiraie excesiv. Transpiraiile postprandiale, "gustative", apar dup administrarea unor produse alimentare (cacaval, oet, mirodenii). Temperatura cutanat poate prezenta variaii care exprim alterarea tonusului vasomotor. 2. Hipotiroidie manifestrile clinice, diagnosticul de laborator i diferenial. Prin hipotiroidie se subnelege un deficit cronic de HT la nivelul e suturilor organismului ca urmare a absenei ori insuficienei produciei acestora de ctre tiroid i care implic scderea intensitii proceselor metabolice i funciilor vitale ale organismului. Mai rar hipotiroidia poa e fi consecina scderii fraciunii libere n urma creterii proteinelor de ransport ori creterii rezistenei esuturilor periferice la HT. Pentru forma sever de hipotiroidie se folosete termenul de mixedem. Tabloul clinic La cele menionate mai sus trebuie adugat habitusul pacientului. Ca urmare a infiltraiei mixedematoase, hipotiroidia poate fi nsoit de o cre tere a masei ponderale, ns obezitatea nu este un semn caracteristic. Mixedematosul este palid, cu pleoapele umflate, privirea stupid, faa are aspect de "lun plin" cu pomeii obrajilor rumeni, aa-numita "fa de clovn" ori "ppu fardat", pielea ngroat, uscat, hipercheratoz, vocea ngroat, unghiile fragile, prul uscat, aspru, fragil, modificri osteo-articulare, etc. n hipotiroidia primar aceste modificri se explic prin acumularea mucopolizaharidelor intracelular i reinerea lichidului realizat de excesul de TSH. Edemele, fiind de origine intracelular, nu las amprent la compresiune. Din partea aparatului cardiovascular se constat bradicardie, mrirea dimensiunilor cordului, scderea contractilitii miocardului, scderea vi tezei circulaiei sanguine i volumului de snge circulant. Aparatul digestiv prezint macroglosie, atrofia mucoasei digestive, hipoaciditate, scderea motricitatii gastrointestinale, constipaii, pn la megacolon, urmat de ocluzie intestinal. Din partea rinichilor se constat scderea filtraiei glomerulare, proteinurie moderat. La nivelul sistemului endocrin se nregistreaz hipofiz mrit prin hiperplazia tireotrop, aua turceasc se poate balona. Creterea secreiei de tiroliberin duce la hiperprolactinemie (la femei - galactoree, dismenoree, menoragii, sterilitate; la brbai - tulburri ale dinamicii sexuale pn la impoten, alterarea spermatogenezei). Se instaleaz o insuficien supra renal funcional i reversibil.
Hipotiroidia primar congenital este cea mai frecvent boal endocrin la vrsta infantil. Tabloul clinic este variat. Nou-nscutul poate fi post-maturat (peste 42 sptmni), supraponderal, hipoterm cu edeme periferice, difi culti de alptare, icter prelungit etc. Ulterior apar constipaia, hernia ombi lical, tegumente hipercarotinemice, vocea rguit etc. Pe msura naintrii n vrst, apar noi semne care traduc ntrzierea n dezvoltarea psihomotorie. Elementul major este ntrzierea creterii, vrstei osoase, maturrii intelectua le i sexuale, se instaleaz nanismul hipotiroidian dismorfic cu brahischelia segmentului inferior, nsoit de un deficit intelectual pn la idiotism. Hipotiroidia latent poate evolua sub diferite aspecte: de la forma subclinic cu manifestri uoare, practic neobservabile, pn la absena total a oricrui semn clinic, fiind pus n eviden doar prin profilul hormonal (iroidian (T3 i T4 normali sau uor sczui, TSH-ul uor crescut). Aceste investigaii se impun obligatoriu tuturor nou-nscuilor, deoarece dezvollatrea lor n condiiile carenei HT, fie ea ct de uoar, duce la ntrzierea proceselor de maturare a sistemului nervos central. Reieind din cele expu se, aceti copii necesit o reabilitare de la o vrst ct mai fraged. Diagnosticul hipotiroidiei primare se stabilete n baza anamnezei, semnelor clinice, valorilor crescute ale TSH-lui i sczute ale T3 i T, proba de stimulare cu TSH negativ. Pentru determinarea cauzei, se face examen ultrasonografic, dozarea anticorpilor, etc. Diagnosticul diferenial. Spre deosebire de hipotiroidia primar, n cea de origine central edemele intracelulare sunt absente sau slab pronun ate, TSH-ul sczut, testul TSH - pozitiv, iar n cea de origine hipotalamic este pozitiv testul cu tiroliberin. n cazul acromegaliei, pielonefritei cronice, insuficienei renale cro nice diagnosticul se confirm prin dozarea STH-lui, datele radiologice, explorarea funciei renale i tiroidiene. Tratamentul Tratamentul hipotiroidiei, indifirent de forma sa clinic, este substitutiv, prin administrarea de HT. Preparatele: a) l-thyroxina (pastile de 50 i 100 ixg); ; b) triiodtironina (pastile 100 ug); c) tireocomb (T4 70 ug + T, 10 ug + KI 150 ug); d) tireotom (T4 40 ug + T3 10 ug); Tratamentul de selecie este L -thyroxina (converteaz n T3). Dozele vor fi adaptate n funcie de severitatea deficitului hormonal, vrsta pa cientului i prezena complicaiilor. Iniial se dau doze zilnice de 25 ug, care vor fi majorate treptat de 3-5 ori la intervale de 7-14 zile, n funcie de vrst i severitatea bolii, pn la 50, 100, 150 ug, pn ce se atinge starea de eutiroidie. Doza necesar la adult este n medie de 150-200 ug. Criteriile compensrii sunt dispariia semnelor clinice i normalizarea TSH-lui, care se vor instala lent. Drept control pentru modelarea dozei servete frecvena pulsului. Copiii sunt compensai pn la atingerea eutiroidiei limit cu hipertiroidia moderat, cei aduli (fr hipertensiune arterial, ateroscleroz pronunat) - pn la eutiroidie, iar cei vrstnici,- pn la eutioidie limit cu hipotiroidia. La subiecii btrni i coronarieni este recomandabil administrarea concomitent de P-blocante, coronarodilatatoare etc. Dozele HT vor fi administrate n 2-3 prize, ultima nu mai trziu de ora 15.00. n hipotiroidia secundar, cnd e necesar compensarea deficitului i a altor hormoni tropi hipofizari, tratamentul ncepe cu glucocorticoizi pentru compensarea hipocorticismului, apoi se asociaz L-thyroxina. 3. Criptohidria Criptorhidia este termenul care desemneaz lipsa testiculelor n scrot.
Ea se clasific n: 1. Criptorhidie veritabil retenie: a) inghinal; b) abdominal; ectopie (perineal, pubian, peniform, femural, inghinal super ficial etc). 2. Criptorhidie fals. Criptorhidia poate fi uni- i bilateral, o afeciune de sine stttoare, ori simptom al unui ir ntreg de afeciuni, de cele mai dese ori a disgeneziilor gonadale. Frecvena criptorhidiei variaz de la 0,18% pn la 2,6%. Coborrea testiculelor din locul lor de formare - zona lombar - n scrot are loc n cursul dezvoltrii embrio-fetale i este terminat la natere n 94,5% din cazuri, n rest, majoritatea se rezolv la pubertate. Din momentul formrii i pn la natere, testiculul este extrem de activ prin cele dou elemente secretarii ale sale, care i favorizeaz coborrea: testosteronul i inhibina. La coborrea testiculului particip activ i axul hipotalamus-hipofiz prin secreia tonic de Gn-RH i respectiv de gonadotropine. Criptorhidia este cauzat de deficitul factorilor hormonali activi, la fel i de factori fizici, chimici, infecioi, teratogeni, care separat, ori mpreun conduc la formarea testiculului incompetent, disgenezia esutului conjunc tiv i formarea bridelor pe traiectul canalelor inghinale sau ngustrilor orificiilor. Sediul criptorhidiei este n majoritatea cazurilor n canalul in ghinal (62,76%), intraabdominal (8,08%), prescrotal (23,81%) i n poziie ectopic (n circa 10, 93%). Criptorhidia fals este destul de frecvent (50% din cazuri de copii). La mici agresiuni, frig, emoii etc, testiculele fug n zona orificiului superfi cial al canalului inghinal (testicul retractil"), revenind la poziia normal n condiii favorabile (testicul n ascensor"). Pentru a determina sediul criptorhidiei, examinarea se face n condiii de confort (temperatur optim, ctigarea ncrederii pacientului, manevre lipsite de agresivitate), n poziie culcat i n picioare. In caz de eec repe tat, se recurge la o explorare laparoscopic sau chirurgical. Examenul paraclinic presupune: ecografia, tomografia computerizat a zonei unde este posibil criptorhidia sau ectopia, investigarea cromatinei sexuale i a cariotipului, dozrii hormonale (LH, FSH, testosteronul), bio psia testicular, radiografia eii turceti. Criptorhidiile mecanice constituie doar 3% din total. n 80-90% din cazuri acestea sunt unilaterale. Tratamentul cu gonadotropin se aplic n cazurile cnd se suspect o implicare hipotalamo-hipofizar (FSH i LH sczui) i n criptorhidia cu sediul prescrotal (testiculele glisante"). n criptorhidia mecanic se aplic tratament chirurgical. Vrsta optim este pn la 2 ani. Testiculul nu suport cldura (temperatura n scrot este cu 2-2,5C mai joas fa de temperatura corpului) i cu ct mai mult n trzie coborrea, cu att mai mult crete riscul infertilitii, la 12 ani acesta constituind 90-100%. Tratamentul cu gonadotropine n forma mecanic este contraindicat prin riscul apariiei fenomenelor induse (congestia i necrotizarea testiculului). Nu se aplic tratament cu gonadotropine n disgeneziile orhitice. Biletul N13 1.Diagnosticul diferenial al comei cetoacidozice cu coma hipoglicemic. 2.Feocromocitom definiie, etiopatogenie, clasificare i acuzele. 3.Hipoparatiroidismul. 2.Feocromocitom definiie, etiopatogenie, clasificare i acuzele Feocromocitomul este o tumoare derivat din celulele cromafine ale medulosuprarenalei, secretante de amine biogene i peptide, inclusiv ca
tecolamine. Sinonime - feocromocitoblastom, cromafinom. Paragangliom - tumoare extrasuprarenal din creasta neural. Ganglioneurom (ganglioneuroblastom) - din celule ganglionare. Simpatoblastom - din celule nervoase simpatice (simpatogonii). Neuroblastom - din celulele nervoase numite simpatoblati. Scurt istoric 1921 - Pick primul denumete feocromocitomul. 1922 - Labbe, Tinel i Doumet prezint prima descriere clinic a feocromocitomului. Frecvena 0,1 - 1% din totalul hipertensivilor; 90% din cazuri sunt benigne; 10% - bilaterale i multiple; 10% - la copii, multiple, mai des la biei; 90% - n suprarenale; 90%- unilateral, mai des pe dreapta. Etiologie Sporadic - n cea 90% din cazuri, cu inciden maxim la 30 - 40 ani. Familial - n cea 10% de cazuri cu transmitere autozomal-dominant, mai frecvent bilateral, deseori fiind parte component a MEN 2A, 2B, a sindromului Von Hippel-Lindau (hemangioame neurale, retiniene, cerebeloase, chisturi viscerale, hipernefrom), a bolii Reck/inghausen ("eurofibromatoz cu 5 - 6 pete cafeau lait, cifoscolioz, deformri vertebrale). Anatomie patologic Feocromocitomul benign este, de regul, bine vascularizat, cu un dia metru sub 5 cm, greutatea sub 100 g i cu cretere lent. Feocromocitoamele maligne deseori sunt mai mari, multiple, concres cute cu esuturile adiacente, inclusiv cu cel lipidic, cu cretere i infiltrare rapid, metastazare limfogen-hematogen, polimorfism nuclear i celular evident. Fiziopatologie Din punct de vedere fiziopatologie, feocromocitomul este expresia: - excesului de catecolamine (noradrenalin sau/i adrenalin sau/i do pam in); - excesului de hormoni peptidici i de produi tumorali necatecolaminici (deoarece celulele cromafine sunt parte component a sistemului APUD), VlP(vasoactiv intestinal peptid), substan P i tahichinine, opoide, somatostatin, neuropeptid Y, endotelin, peptidul nrudit cu gena calcitoninei (CGRP), bombesin, gastrin, serotonin, histamin, melatonin, ACTH, TRH, calcitonin, insulina, renin, colecistochinin, enzimei de conversiune a angiotensinei, vasopresinei, GH-RH, parathormon, cromogronin A; -compresiunii anatomice determinate de tumori sau de metastazele acesteea. Diversitatea factorilor patogeni enumerai contureaz simptomatologia clinic divers i diagnosticarea dificil a feocromocitomului. Tabloul clinic Manifestrile clinice ale feocromocitomului umt consecina secreiei intense de catecolamine i alte substane active le la nivelul tumorii cu stimularea receptorilor adrenergici. Acuze - cefalee (80 - 90%) intens, pulsatil, mai des frontal sau occipital cu tulburri de vedere, amauroze trectoare; -transpiraii (60 - 70%) abundente, generalizate, mai des n partea suprioar a corpului n timpul crizelor cu vasoconstricie generalizat, scderea pierderii de cldur i de metabolism; - palpitaii cardiace (60 - 70%) percepute de pacient i n absena tahi
cardiei; - scdere n greutate (50 - 70%) cu apetit pstrat, grea, vom; - iritabilitate, tremurturi, anxietate, senzaie de moarte iminent (40%); - dureri diverse (40%) precordiale, toracice, abdominale, lombare, mus culare; - alte acuze (30%): dereglri de vedere, constipaie, senzaie de cldur, uneori n crize, dispnee, amoreli, miciuni frecvente cu diurez cres cut, sete exagerat, vertij, spasme, "nod n gt", "zgomot n urechi", dureri articulare, hematurie. Manifestri clinice obiective Inspecia general deseori pune n eviden starea de subnutriie cu tegumente transpirate, subiri, reci, pale uneori marmorate cu acrocianoz, subfebrilitate, piloerecie. Faciesul exprim spaim, uneori exoftalmie fals cu hiperlacrimaie, depresie, iritabilitate, tremor. Hipertensiunea arterial permanent este prezent n peste 90% din cazuri de feocromocitom, este sever, rezisten la terapia antihipertensiv convenional, uneori crete la administrarea de P-blocante i coboar la tratamentul cu a-blocante. Feocromocitomul cu secreie preponderent de dopamin deseori nu crete tensiunea arterial. n cazurile cu hipersecreie de adrenalin, hipertensiunea arterial poa te trece n hipotensiune arterial cu colaps (posibil din cauza hiperactivitii P-adrenoreceptorilor cu vasodilatare), sau n hipotensiune ortostatic cu tahicardie (blocarea reflexelor simpatice i scderea volumului plasmatic circulant). La surplusul de noradrenalin, hipertensiunea arterial poate fi mai stabil, deseori cu bradicardie. Meninerea ndelungat a hipertensiunii arteriale genereaz modificri severe oculare (angioscleroz), cerebrale (encefalopatie, ictus), renale (nefroscleroz, insuficien renal), cardiace (aritmii, angin pectoral, infarct miocardic). Paroxismul catecolaminic este manifest n peste 50% de cazuri de feo cromocitom, cu frecven diferit - o dat pe lun - 30 ori/zi, cu tendin de cretere o dat cu evoluia bolii, dar cu aceleai caracteristici. Factorii provocatori de paroxism sunt: palpaia tumorii, inclusiv a celei tiroidiene din MEN, stres, efort psihic i fizic, uneori minim (schimbarea brusc de postur, act sexual, miciune, defecaie, strnut, tuse, hiperventilare), mirosurile, ntrebuinarea cacavalului, berei, alcoolului, angiografia, intubarea traheii, anestezia general, naterea, intervenia chirurgical, administrarea de P-adrenoblocante, hidralazin, nicotin, morfin, antidepresante, metoclopramid, droperidol, derivai de fenotiazin, glucagon, ACTH, tiroliberin. Debutul brusc, brutal, n plina sntate aparent sau pe fond de hiper tensiune arterial. Prodromul crizei e caracterizat prin tulburri psihice, iritabilitate, fric. Manifestri ale paroxismului sunt palpitaiile cardiace, uneori aritmiile, fibrilaia, fluterul, rareori bradicardia, dispneea, rcirea i transpirarea minilor, picioarelor, paloarea fieii (spasmul vascular periferic prin aadrenoreceptori). Creterea evident a tensiunii arteriale este determinat de creterea volumului sistolic i spasmul vascular prin p-adrenostimulare. Febra i "valurile de cldur" cu transpiraii sunt o urmare a conservrii de cldur i activizrii metabolismului. Cefaleea se instaleaz brusc, brutal, violent este pulsatil, deseori n soit de grea, vom, tulburri de vedere, fric, agitaie, dureri toracale, abdominale, parestezii, spasme, tremurturi, pupile dilatate. Hipotensiunea arterial pn la colaps e semnalat, uneori, n ortostatism sau alte modificri posturale, pe fundalul hipertensiunii arteriale sau
alternnd una cu alta. Evoluia paroxismului este rapid, insidioas, cu declin lent. Durata crizei este de minute - ore, dar mai des cea 30 minute. Sfritul crizei se manifest prin senzaie de epuizare, slbiciune cu poliurie, congestie tegumentar, hipotensiune arterial (vasodilataie), bradicardie reflex. Formele clinice -paroxistic (adrenalsimpatic), cu crize catecolaminice; -permanent, cu evoluie identic hipertensiunii arteriale maligne i complicaii; - abdominal, cu colecistit, hepatocolecistite, dureri abdominale sur de, uneori acute, spasme, constipaii, grea, vome; - asimptomatic, cu feocromocitom depistat ntmpltor la nlturarea unei tumori abdominale, sau la decedaii n urma primei (i ultimii) crize catecolaminice sau din alte motive. 3. Hipoparatiroidismul Hipoparatiroidia este o afeciune determinat de insuficiena secreiei de parathormon care condiioneaz scderea calciului plasmatic i se ma nifest prin accese de tetanie. Cauze ale hipoparatiroidismului pot fi: 1. Hipoplazia congenital a paratiroidelor, sindromul Di George. 2. Afectare autoimun izolat sau n contextul deficienei pluriglandulare autoimune. 3. Postoperator - nlturarea paratiroidelor sau dereglarea circulaiei sanguine i enervaiei. 4. Postradioterapeutic. 5. Hemoragii (ictus sau infarct al paratiroidelor). 6. Infiltrarea glandelor paratiroide. 7. Leziuni infecioase ale paratiroidelor. Patogenie Deficitul de PTH induce o scdere a calciului plasmatic, iar aceasta la rndul ei determin o hiperexcitabilitate neuromuscular, senzitiv-senzorial, vegetativ i a cortexului cerebral, care anticipeaz spasmele musculare i crizele tetanice. Manifestrile clinice. Dup evoluia clinic, deosebim tetanie acut, cronic i latent. Manifestrile tetaniei acute sunt cele mai caracteristice i creaz ta bloul clinic al tetaniei. Criza de tetanie survine spontan sau este provocat fie prin excitare mecanic sau acustic, fie prin hiperventilare. ncepe brusc sau cu prodrom. Bolnavii acuz amoreli, arsuri, furnicturi la extremiti i perioral (manifestri senzitive), care sunt urmate de fasciculaii mus culare, apoi de spasme tonice dureroase care intereseaz grupe simetrice de muchi, preponderent muchii flexori. In cazuri grave apar convulsii generalizate tonico-clonice, care pot cuprinde toat musculatura striat i neted. Concomitent cu manifestrile motorii pot aprea i manifestri ve getative sub form de spasme viscerale i vasculare. In criz apar: - contracturi dureroase la nivelul musculaturii scheletice: spasmul carpal ("mn de manio"), spasmul pedal ("picior n equin"), spasmul facial ("rs sardonic", "bot de tiuc"), spasmul muchilor maseterici -trism, spasme ale muchilor intercostali, spasm diafragmatic (tulbu rri respiratorii), opistotonus; - spasme ale musculaturii netede: bronhospasm (dispnee inspiratorie), laringospasm (stridor laringian, senzaie de sufocare, cianoz, risc de moarte subit la sugar), spasm esofagian (dereglri de glutiie), spasm gastric dureros (simuleaz boala ulceroas, stomac cu imagi ne radiologic n clepsidr), spasm al veziculii biliare (colic bilia r), al vezicii urinare (dizurie), spasme intestinale (colici violente,
diaree sau constipaii); - simptome psihice: anxietate cu senzaie de moarte iminent, agitaie, halucinaii, psihoze. Pe parcursul crizei, pacientul rmne contient. Convulsiile sunt foarte dureroase, iar accesele pot dura de la cteva minute pn la cteva ore. In forma uoar, crizele de tetanie apar rar, 1-2 ori pe sptmn, i dureaz cteva minute. n forma grav, crizele sunt frecvente, cteva pe zi, uneori cu o durat de pn la cteva ore i pot fi declanate de excitani externi. Tetania cronic. Tabloul clinic este dominat de tulburri trofice: - pielea este uscat, adesea sunt prezente candidoza cutaneomucoas, dermatitele, eczemele; - prul este subire, rar, uscat; - unghiile sunt striate, friabile, cu leuconichie; - dinii cu alterri ale dentinei (aspect glbui, striat, erodat), carii multiple; - ochii n 10 - 50 % de cazuri sunt afectai de cataract endocrin - subcapsular anterioar i/sau posterioar; - calcificri anormale - calcificarea ganglionilor bazali pe radiograma craniului. Tetania latent impune cutarea semnelor obiective pentru confir marea diagnosticului. Semnele de hiperexcitabilitate neuromuscular se evideniaz prin metode mecanice, electrice: Semnul Chvostek: percuie la Vi distanei tragus-comisura bucal. In funce de deficitul de Ca, rspunsul se va produce gradat: - gradul I - contracia buzei superioare de partea percutat; - gradul II - antrenarea n contracie i a aripei nasului; - gradul III - se contract ntreg hemifaciesul de partea percutat; - gradul IV - contracia unor grupe musculare a hemifaciesului contralateral. Gradele III i IV pot fi corelate unui deficit marcat al calciului. Semnul Trousseau - compresiunea arterei humerale timp de 3 - 4 mi nute cu un garou sau cu maneta tensiometrului, la o presiune manometric de 200 mmHg produce, n condiii patologice, spasmul carpal - "mn de mamo". Testul hiperpneei provocate: ventilaie ampl i forat timp de 3 minute produce alcaloz cu scderea Ca ++ i poate declana o criz generalizat sau sensibilizeaz semnul Trousseau. Semnul Weiss este pozitiv dac percuia n unghiul extern al ochiului este urmat de o contracie scurt a orbicularului pleoapei superioare. Semnul Schlesinger - flexia pasiv a membrului n articulaia coxofemural, cea a genunchiului fiind n extensie, produce o contracie spastic a muchilor femurali i supinaia labei piciorului. Diagnosticul formei manifeste a hipoparatiroidiei nu este dificil i se confirm prin: - anamnez; - prezena hiperexcitabilitii neuromusculare cu crize de tetanie; - explorare paraclinic: scderea calciemiei i Ca ++ la mai multe explorri succesive. creterea fosforemiei. calciurie sczut. PTH seric sczut sau nedozabil. ECG - alungirea segmentului QT. Tratamentul Indicaiile terapeutice se adreseaz tetaniei acute i tetaniei cronice.
Tetania acut Se administreaz intravenos lent soluie de 10% de clorur de calciu sau calciu gluconat. Doza depinde de gravitatea accesului de tetanie i constituie 10 - 50 ml (mai frecvent 10 - 20 ml). Criza trebuie s se rezolve n timpul administrrii preparatului. Dac efectul injectrii i/v a calciului este de scurt durat, se recomand perfuzia i/v a soluiei de calciu gluconat, n doz de 15-20 mg calciu la 1 kg mas corp n soluie de glucoza de 5% n decurs de 4-6 ore. Se administreaz paratiroidin - extract din paratiroidele bovinelor, n doz de 40 - 100 UN (2-5 ml) intramuscular. Efectul apare dup 2-3 ore de la administrare i dureaz 24 ore. Terapia de ntreinere cu parathormon este limitat deoarece n administrarea lui ndelungat se produc anticorpi i se dezvolt rezistena. Se administreaz concomitent 5-10 mg diazepam intramuscular, repe tat eventual la 6-12 ore. Diazepamul are efect rapid sedativ, anxiolitic, miorelaxant i anticonvulsivant. Tetania cronic Tratamentul de intreinere are ca obiectiv meninerea calciemiei la va lori normale, prevenirea crizelor de tetanie i a complicaiilor. Se indic re gim alimentar srac n fosfor i bogat n calciu (lapte, brnzeturi, legume). Baza tratamentului este administrarea de calciu oral mpreun cu vitamina D, pentru a determina creterea absorbiei intestinale de Ca. Se admini streaz calciu oral sub form de sruri (calciu gluconat, calciu lactat 1 g/zi la adult i 1,5 g/zi la copii, gravide, perioada de alptare) la nceputul tra tamentului i n perioadele de acutizri ale simptomatologiei. Cu excepia acestor situaii, un aport alimentar bine controlat poate asigura necesarulde calciu n prezena unor doze adecvate de vitamina D. Vitaminele D, D (AT-10, tahistin) se indic 1-2 mg fiecare 6 ore n perioada acut i cte 0,5 -2 mg/zi ca doz de ntreinere. Calciemia se va doza iniial sptmnal pn se va stabili doza adecva t, apoi trimestrial mpreun cu fosforemia i magneziemia, pentru a pre veni supradozarea, care duce la hipercalciemie, cu clinica caracteristic, i nefrocalcinoz. Pentru a forma depozit de calciu n organism, se efectueaz alotransplant osos conservat. Se recomand cure heliomarine, expunerea Ia soare sau la raze ultravio lete cu lampa de Quar (stimularea biosintezei vitaminei D). Disconfortul produs de hiperexcitabilitatea neuromuscular i simptomatologia neuropsihic necesit asocierea unei medicaii sedative i psihotrope. Capacitatea de munc n forma de tetanie latent i fr crize este par ial pstrat, cu unele limitri. Este contraindicat munca legat de factori mecanici, termici i electrici, munca la nlime, lng mecanismele ce se mic, n transport. Este necesar de a evita implicaiile emoionale, efortul intelectual i fizic prelungit. Bolnavii cu crize frecvente de tetanie sunt invalizi de munc de gradul II. Biletul N14 1.Coma cetoacidozic. Etiologia. Patogenia hiperglicemiei, cetoacidozei. Stadiile evoluiei. 2.Boala Adisson diagnostic de laborator i instrumental. Tratamentul. 3.Hiperparatiroidismul. 1.Coma cetoacidozica: etiol, patol hiperglicem, stad evolutiei. Cetoacidoza i coma cetoacidotic Termenul de "diabet decompensat" se folosete n momentul creterii corpilor cetonici sanguini detectai, de regul, prin determinarea lor n uri n, ntr-o prim etap, creterea corpilor cetonici nu modific pH-ul san guin. O scdere a pH-ului sub 7,35 definete cetoacidoza moderat, iar sub 7,30 cetoacidoza avansat, numit i precoma diabetic. Coma diabetic cetoacidotic se definete prin scderea pH-ului sanguin sub 7,20 i/sau a
HCO, sub lOmEq/l. Cetoacidoza diabetic sever poate surveni din urmtoarele cauze: 1. Abaterile de la regim (abuzul alimentar general sau de glucide) sau reducerea exagerat de glucide, cu raie bogat n lipide. 2. Insuficiena insulinoterapiei (sistarea tratamentului cu insulina din diverse motive, tentativa de a nlocui tratamentul cu insulina cu diet sau regim alimentar n diabetul zaharat de tip I). 3. Asocierea infeciilor acute, accidentelor vasculare, traumatismelor sau stresului psihic, sarcinii .a. determin creterea necesitilor de insulina. Dac nu se corecteaz doza de insulina, diabetul se decom penseaz pn la cetoacidoza i chiar com. 4. Adresarea ntrziat a bolnavului cu diabet zaharat de tip I incipient la medic sau diagnosticul ntrziat al acestui tip de diabet. 5. Infeciile acute cu germeni patogeni localizate sau generalizate, st rile septice, procesele purulente. 6. Tratamente cu saluretice, corticoizi sau alte medicamente hiperglicemiante. 7. Unele stri fiziologice: menstruaia, sarcina, surmenajul, strile emo ionale, ocul etc. Fiziopatologie. Cauza principal este lipsa relativ avansat sau chiar absolut a insulinei. Aceasta declaneaz o serie de tulburri metabolice: Lipsa de insulina duce la scderea cantitii de glucoza utilizat la nivelul esuturilor periferice, declaneaz catabolismul glucidelor de rezer v - glicogenoliza hepatic, i accelereaz producia hepatic de glucoza pornind de la precursori neglucidici (neoglucogenez pe seama lipidelor i a proteinelor proprii). n esutul adipos, carena insulinic stimuleaz lipoliza i acumularea n snge de acizi grai liberi i trigliceride, care favorizeaz apariia unei insulinorezistene. Ficatul suprasolicitat nu poate metaboliza aceti produi pn la C02 i H20, catabolismul lor se oprete la stadiile intermediare de corpi cetonici (acidul beta-hidroxibutiric i acidul acetoacetic) care ating nivele sanguine excesive i se gsesc i n urin. Acetia sunt acizi organici puternici, care provoac o acidoz, pe care hiperventilaia nu o poate com pensa i care depete capacitatea de tampon a plasmei. Acetona se for meaz prin decarboxilarea neenzimatic a acidului acetoacetic. n cantiti mari se gsete n snge, de unde trece n urin i n aerul expirat, dndu-i o halen cu un miros caracteristic. Deficitul de insulina conduce la un hipercatabolism proteic - o parte din aminoacizi intr n reacii de neoglucogenez i sporesc glicemia, iar alt parte degradeaz, ns catabolismul este incomplet, oprindu-se la eta pe intermediare de corpi cetonici, accentund cetogeneza. n cetoacidoz crete concentraia hormonilor contrainsulinici (cortizol, STH, glucagon i catecolamine), care sporesc lipoliza i insulinorezistena. n organism apar o serie de tulburri hidroelectrolitice, de osmolaritate i de echilibru acido-bazic. Hiperglicemia crete considerabil osmolaritatea n lichidele extracelulare care, la rndul ei, duce la o deshidratare intracelular. n acelai timp, hiperglicemia determin o poliurie osmotic, care duce la deshidratare extracelular cu consecine asupra tensiunii arteriale (hipotensiune, colaps) i asupra lichidelor interstiiale (reducerea turgorului subcutanat). O dat cu apa se pierd cationii de Na+, K+, Ca++, Mg++, P. Aceste pierderi de valene alcaline, precum i acumularea de valene me tabolice acide prin sporirea producerii corpilor cetonici, determin acidoza metabolic. Acidoza metabolic reduce bicarbonaii plasmatici, iar con centraia crescut a ionilor de hidrogen stimuleaz centrul respirator din bulb, care amplific activ respiraia (respiraia Kusmaul) pentru a elimina pe cale respiratorie excesul de valene acide. Tabloul clinic. Coma cetoacidotic se instaleaz insidios, treptat. n raport cu gravitatea semnelor clinice, se disting 3 grade de tulburri, care
sunt n fond 3 etape succesive ale disfunciei metabolice: cetoacidoz moderat; cetoacidoz avansat sau precom; cetoacidoz sever sau com diabetic care poate fi superficial sau profund. I. Cetoacidoz moderat se caracterizeaz prin simptomatica unei decompensri acute i progresive a diabetului zaharat: apare setea, poliuria, pierderea n greutate, apetitul sczut considerabil. Chiar i la aceast etap se determin semnele intoxicaiei: oboseal nejustificat, slbiciune general, cefalee, greuri, miros de aceton din gur. Se determin hiperglicemie mai mult de 16,5 mmol/l, glucozurie i n urin se pun n eviden corpi cetonici. PH-ul sanguin 7,31-7,35. II. Cetoacidoz avansat sau precoma Dac nu se aplic la timp tratamentul adecvat, dereglrile metabolice progreseaz. Simptomele enumerate sporesc ca intensitate i la ele se adau g: anorexia, greurile, vomele repetate uneori incoercibile ce agraveaz i mai mult deshidratarea i dereglrile electrolitice, arsuri epigastrice, gastraigii, meteorism, constipaii sau diaree, dispnee metabolic de tip Kussmaul (apare la pH-ul sanguin sub 7,2). Progreseaz slbiciunea ge neral, somnolena, apatia. Bolnavii greu se orienteaz n timp i spaiu, la ntrebri rspund monoton, unisilab, cu ntrziere. Semnele de deshidratare sunt evidente. Limba i mucoasa bucal sunt uscate, zmeurii, pielea uscat, turgorul sczut, ochii se exaveaz. Tahicardia este njur de 100 - 120 bti pe minut, iar tensiunea arterial are tendin de scdere. III. Dac i la aceast etap nu se ntreprind msuri terapeutice, bolna vul devine indiferent, somnolena progreseaz i bolnavul treptat se adn cete n com profund. Aceast faz este definit de 3 categorii de semne: deshidratare excesiv; hiperpnee acidotic; tulburri de contiin. Semne de deshidratare celular i extracelular sunt: trsturi emaciate, nasul subire; caviti orbitale adncite; globii oculari moi; piele uscat, aspr, rece, cu excoriaii; turgorul pielii i tonusul muscular sczut; temperatura corpului normal sau sczut; atonie gastric, vezical, vascular. Respiraia adnc, zgomotoas Kussmaul. n aerul expirat se simte mi ros de aceton. Pulsul este frecvent, 120-150 bti n minut, slab. Tensiunea arterial este sczut, ndeosebi cea diastolic din cauza hipovolemiei. Limba este uscat, zmeurie, aspr, cu amprentele dentare pe margini. Abdomenul n principiu este moale, se palpeaz ficatul - steatoza hepatic. Reflexele, sensibilitatea sunt abolite, iar n com profund dispar. Poliuria trece n oligurie (scade tensiunea arterial pn la colaps). Coma cetoacidotic poate evolua atipic cu predominarea n tabloul clinic a urmtoarelor simptome: cardiovasculare - forma cardiovascular cu colaps mai frecvent la persoanele n vrst; gastrointestinal - cu epigastralgii, dureri apendiculare, de tip peritonit etc; renal - la diabeticii cu nefropatie; encefalopatic - la bolnavii senili. Diagnosticul de laborator /. Examenul de snge: Glicemia este crescut, mai mare de 16,5 mmol/1, poate ajunge chiar
pn la 55,5 mmol/1. PH plasmatic (norma 7,32 -7,42) - n acidoz scade, n com poate ajunge pn la < 7,0. Corpii cetonici - n plasm (norma 177,2 umol/1) cresc pn la 1772 u.mol/1. Ionograma: -Na (norma 130- 145 mmol/1) - hiponatriemie pn la 120 mmol/1; - K (norma 4,5 mmol/1) - la nceput normal, crescut sau sczut. Lipsa insulinei i acidoza duc la ieirea K din spaiul intracelular n cel extracelular i pierderi urinare. Pacientul, care se prezint cu hipokaliemie, demonstreaz un profund deficit al capitalului potasic i risc sporit de paralizie respiratorie sau generalizat, aritmii (fibrilaie ventricular) i moarte prin stop cardiac. -CI (norma 100-106mmol/l) - scade pn la 80 mmol/1. Osmolaritatea - norma 300 mOsm/1, crete pn la 350 - 400 mOsm/l. Colesterolul este mai mare de 7-10 mmol/1. Trigliceridele crescute - 3 mm/l. Analiza general a sngelui: leucocitoz, VSH crescut. 2. Examen de urin: glucozuria conform hiperglicemiei, dar n insufi ciena renal poate lipsi. Corpi cetonici pozitivi. 2.Boala Adisson diagnostic de laborator i instrumental. Tratamentul Boala Addison este consecina insuficienei primare, globale a funciei corticosuprarenalelor n urma afectrii lor bilaterale. Sinonim - insuficien corticosuprarenal cronic primar. Diagnostic de laborator i instrumental: - cortizol i aldosteron seric sczui, iar ACTH crescut; - 17-OHCS i 17-KS sczui n urina din 24 ore; - scade nivelul seric de Na, CI, glucoza, albumin, colesterol, eritrocite, limfocite; - cresc valorile K seric, iar raportul Na/K scade sub 28; - eozinofilie, crete hematocritul din cauza hemoconcentraiei; - crete Na i scade K din urin; - EKG cu semne de modificri electrolitice, hiperkaliemie: PQ alungit, QT scurtat, QRS de amplitudine redus, T ngust i ascuit; - Proba de ncrcare cu ap (Robinson-Power-Kepler) denot scderea diurezei dup ingerarea apei din cauza deshidratrii extracelulare, hiperhidratrii celulare i creterii reabsorbiei apei prin excesul de ADH; - Proba de stimulare cu ACTH (sinacten, cortrosin) 25 UA, i.v., lent n 5 ml soluie de NaCl de 0,9%, peste 30 - 60 min la cei sntoi nivelul seric de cortizol i aldosteron crete de 2 ori, iar n boala Addison - nu crete. Dup stimularea cu Depo-Sinacten, nivelurile 17-OHCS i 17-KS n urina colectat peste 3 zile nu cresc. Metode imagistice: - ecoscopia, CT, RMN pun n eviden suprarenale hipertrofice cu calcificri n cazurile cu etiologie tuberculoas. n cazurile de etiologie autoimun, suprarenalele sunt hipotrofiate. Radiografia craniului cu centrarea eii turceti, CT, RMN depisteaz uneori adenom adrenocorticotrop secundar. Diagnosticul diferenial se va face cu: - insuficiena corticosuprarenal secundar cu ACTH, cortizol i metabolii sczui, depigmentare, cu deficit frecvent de FSH, LH, TSH, hipogonadism, hipotiroidie, sindrom Schehan, Simmonds, granulomatoz, sarcoidoz, hipofizectomie; -hiperpigmentaia constituional, gravidic, actinic, sindrom Nelson, sclerodermie, nefrit, acantosis nigricans, simptomul Albright-
Mc Cune, porfirie, hemocromatoz, ciroz biliar, intoxicaie cu metale grele. Tratamentul Regimul igieno-dietetic include evitarea efortului fizic i a expunerii la temperaturi sczute sau ridicate. Mrirea coninutului de sare n alimente, a aportului de proteine, glucoza, vitamine. Se va evita surplusul de potasiu, intoxicaiile cu conserve fermentate, alcool. Obiective i metode de realizare nlturarea factorului etiologic: a tuberculozei, alergozelor etc.(vezi etiologia). Corectarea deficitului hormonal prin administrarea permanent de prednisolon 5-20 mg/zi sau analogi, iar la decompensare cu deshidratare, hipotensiune se va administra i dezoxicorticosteroidacetat (DOCA), 10 mg, i.m. sau fiudrocortizon 0,1 mg/zi, per os. In cazul crizei adisoniene, dozele se cresc de cteva ori, administrnduse i.v. de 4 - 6 ori/zi, cu scdere treptat. Rehidratarea se face prin administrarea de DOCA i soluie de NaCl de 0,9% sau hipertonice sub controlul ionogramei serice. nlturarea hipoglicemiei cu perfuzii i.v. de soluie de glucoza de 5%, iar n cazuri grave - de 20% sau 40% sub controlul glicemiei. Corectarea tulburrilor electrolitice prin administrarea soluiilor de NaCl, calciu gluconat ~ la hiperkaliemie etc. Profilaxia include depistarea precoce i tratamentul eficace al bolilor asociate (tuberculoza, patologiile autoimune etc). Prognosticul este favorabil sub tratament adecvat. Restabilirea com plet a sntii este practic imposibil. Capacitatea de munc n majorita tea cazurilor este sczut i se impun condiii speciale de munc, fr efort fizic, psihic i fr intoxicare. 3. Hiperparatiroidismul Clasificarea hiperparatiroidismului 1. Hiperparatiroidism primar Etiologie 1. Adenom (e) paratiroidian hipersecretant (frecvent). 2. Hiperplazia paratiroidian difuz (1%). 3. Carcinomul paratiroidian (5%). 4. Neoplazia endocrin multipl tip 1 (s-mul Verner). 5. Neoplazia endocrin multipl tip 11 (s-mul Sippl). Formele clinice 1. Visceropatic cu afectarea predominant a rinichilor, aparatului di gestiv, sistemului nervos. 2. Osoas. 3. Mixt. II. Hiperparatiroidism secundar Secreie excesiv de PTH stimulat de hipocalciemie, care poate i de origine renal (tubulopatii, rahitismul renal), intestinal sau alte cauze. III. Hiperparatiroidism teriar Prezint formarea de adenom(e) paratiroidian ca consecin a stimulrii ndelungate a paratiroidelor n hiperparatiroidismul secundar netratat. IV. Pseudohiperparatiroiodism Secreie ectopica tumoral de PTH. I. Hiperparatiriodismul primar (boala Recklinghausen, osteita fibrochistic) Este o afeciune determinat de secreia excesiv i autonom de PTH de ctre una sau mai multe glande paratiroide, caracterizat prin hipercalciemie, care conduce la modificri patologice n oase i rinichi. Boala predomin la femeile de toate vrstele, dar mai frecvent la cele
de 35 de ani. Patogenie. Funcionarea autonom a unui adenom paratiroidian sau al glandelor hiperplaziate face s se secrete cantiti mari de PTH indepen dent de creterea calciemiei. Excesul de PTH conduce la demineralizarea att a matriei calcificate, ct i a celei colagene cu mobilizarea Ca i P in snge. Srcirea osului n Ca i P determin restructurarea lui chistic, n locuirea esutului osos cu cel fibros, ceea ce duce la nmuierea, deformarea i fractura osului. La nivel renal, creterea PTH inhib reabsorbia tubular a fosfailor i sporete reabsorbia calciului, care crete i mai mult calciemia. Hipercalciemia micoreaz excitabilitatea neuromuscular cu dezvol tarea hipotoniei musculare, si, depind pragul renal pentru Ca, conduce la hipercalciurie cu inhibiia efectului vasopresinei la nivelul tubilor renali distali cu instalarea poliuriei i polidipsiei. Concentraia crescut de Ca n snge i urin favorizeaz instalarea nefrocalculozei i nefrocalcinozei cu dezvoltarea patologiei renale severe. Tabloul clinic. Debutul bolii este insiduos i devine evident dup ani de evoluie latent. Bolnavii acuz astenie, fatigabilitate, depresie psihic i scdere n greutate. n perioada de stare, acuzele se accentueaz i pe acest fundal apar semnele caracteristice bolii: - osalgii difuze sau localizate mai ales la nivelul segmentelor supuse presiunii (membrelor inferioare, pelvisului, rahisului); - se clatin i cad dinii aparent sntoi; - apar tumefieri osoase cu dimensiuni de la o alun pan la un pumn care afecteaz oasele lungi, maxilarul, oasele late ale pelvisului, craniul; - fracturi osoase care apar la solicitri minime, nu se manifesta zgomo tos pe fundalul unei dureri preexistente, evolueaz lent cu calus vicios i frecvent cu pseudoartroze; - bolnavii acuz inapeten, greuri i vrsturi, dureri abdominale, constipaii, poliurie, polidipsie, scdere ponderal (10-15 kg timp de 3-6 luni), colice renale. Examenul obiectiv. De obicei, nutriie sczut. Tegumentele sunt us cate, de culoare cenuiu-pmntie. Ca urmare a osteoporozei, la nivelul coloanei vertebrale i incurbaiilor membrelor, se reduce talia, uneori pn la 15 - 20 cm. Mersul devine chioptat, apoi balansat, trt i n final bolnavul este incapabil s coboare din pat. Se determin cifoze, scolioze, lordoze, deformaii ale grilajului costal, tumefieri osoase de diferit volum i localizare, cluuri vicioase, pseudoartroze. n prezena de chisturi, la percuia craniului se determin un sunet timpanic de "harbuz copt". La nivelul sistemului cardiovasular: tahicardie sau bradicardie, tul burri de ritm, posibil stop cardiac. Hipercalciemia crete sensibilitatea miocardului la digitalice. ECG: segment ST scurtat i consecutiv interval Q-T redus. Manifestri digestive: concomitent cu manifestrile dispeptice, apar dureri abdominale difuze, uneori melene prin ulcere gastrice sau duode nale, care se asociaz frecvent, sunt recidivante i evolueaz cu o aciditate foarte crescut. Se pot asocia pancreatita, pancreocalculoza i pancreocalcinoza, colecistita calculoas. Manifestri renale: apar precoce i sunt permanente. Dintre acestea menionm poliuria hipostenuric, pn la 5 1/24 ore, nsoit de poli dipsie; hipercalciemie prelungit care determin litiaza renal (76% cazuri), uni- sau bilateral, cu calculi de mrime diferit, mai carac teristici fiind cei coraliformi, care recidiveaz rapid dup intervenia chirurgical. Hipercalciemia induce i leziuni renale ireversibile prin depunerea de calciu n interstiiul renal (nefrocalcinoz), care se obser v radiologie la 10% din pacieni, ns histologic este prezent la toi pacienii. n strile mai avansate, se dezvolt insuficiena renal cronic cu prognostic nefavorabil. Manifestri neuropsihice. Slbiciune i dureri n muchii scheletali,
care apar precoce, scderea reflexelor osteotendinoase. Scderea memo riei, stri depresive, fobii, mai rar excitaii. Hiperparatiroidismul cronic poate lua o evoluie acut cu dezvoltarea crizei paratiroidiene. Are debut acut cu febr pn la 40, greuri, vom incoercibil, anorexie, dureri spastice abdominale, hipotonie muscular sever, poliurie, apoi oligurie, anurie, posibil com uremic, tromboz re nal. Brusc crete nivelul calciemiei peste 3,49 - 3,99 mmol/1 care se aso ciaz cu oboseal, letargie, confuzie, delirium, psihoze, stupor, com. La o cretere sever a calciemiei (>4,99 mmoli/1), se inhib SNC cu scderea funciei centrilor respiratori i vasomotori i dezvoltarea ocului ireversi bil. Hipercalciemia sever se asociaz cu hemoragii gastrointestinale se vere, tromboze ale arterelor magistrale, insuficiena cardiovascular acut, edem sau infarct pulmonar. Prognosticul este nefavorabil, circa 60% din bolnavi decedeaz. Diagnostic de laborator A. Precizarea hiperparatiroidismului: 1. Creterea calciemiei este definitorie (>3,0 mmoli/1). 2. Creterea calciuriei (N 200-240 mg/24 ore). 3. Hipofosfatemie evident. 4. Hiperfosfaturie. 5. Hidroxiprolina urinar permanent crescut. 6. Fosfataz alcalin crescut la pacienii cu leziuni osoase semnifi cative. 7. Acidoz metabolic (hipercloremie). 8. Dozarea radioimunometric (cu 2 anticorpi) a PTH este mult mai informativ i demonstreaz valori anormal crescute pentru calciemie (de 8-12 ori mai mari dect cele normale). 9. ECG: scurtarea intervalului O-T. 10. Analiza general a urinei: reacie alcalin, densitatea < 1005. B. Vizualizarea paratiroidelor (examenul topografic): 1. Radiografia cervico-mediastinal +examen baritat evideniaz depla sarea traheei, modificri esofagiene n caz de adenom cu dimensiuni de 1-2 cm. 2. Ecografia i tomografia computerizat localizeaz un adenom para tiroidian n 50% din cazuri. RMN pare a fi metoda cea mai specific i sensibil. 3. Scintigrafia de substracie cu Thaliu-Techneiu i scintigrafia cu Seleniu-metionin au o specificitate mai mare dect CT n detecia unei tumori de paratiroid, dar sunt mai puin sensibile. 4. Cateterizarea venoas selectiv cu dozarea PTH. C. Explorri dinamice. Testul la glucocorticoizi. Se face pentru a diferenia hipercalciemia hiperparatiroidian de hipercalciemiile de alt origine. Se administreazprednisolon 30 mg per os 5 zile cu determinarea Ca plasmatic pan i dup prob. In mod normal, dup administrarea glucocorticoizilor calciemia scade. In hiperparatireodism aceasta nu antrenea z nici o modificare. D. Aspecte radiologice caracteristice: - resorbii subperiostale (falange proximale, poriunea distal a clavi culelor); - subierea corticalei i lrgirea canalului medular; - pierderea laminei dure n jurul dinilor; - craniul are aspect fin granulos ca "mncat de molii", ulterior "sare si piper"; - pe fundalul osteoporozei apar chisturi unice sau multiple i "tumori brune", pot apare n cortexul subperiostal al oaselor lungi, n crestele iliace; - calculi unici sau multipli, frecvent coraliformi la nivelul rinichilor, nefrocalcinoz.
Diagnosticul diferenial reprezint diagnosticul etiologic al hipercalciemiei. Dac PTH este crescut, atunci hiperparatiriodismul primar sau se cundar este cel mai probabil diagnostic. Pentru diferenierea unei secreii paraneoplazice de PTH, se face cateterizarea selectiv cu dozare regional a PTH, evidenierea tumorii n afara paratiroidelor. Dac PTH-ul este sc zut, diagnosticul de hiperparatiroidism este exclus. Tratamentul hiperparatiroidismului primar Obiectivele i metodele de realizare Obiective: restabilirea echilibrului fosfocalcic i ndeprtarea cauzei, prevenirea fracturilor i a complicaiilor cronice. Metoda terapeutic de baz este cea chirurgical. Se face explorare chirurgical cervical, cu nlturarea adenomului paratiroidian sau a 31/2 din a patra paratiroid, dac diagnosticul histologic intraopertor este de hiperplazie paratiroidian. Postoperator poate aprea hipocalciemia tran zitorie sau permanent. Tratamentul medicamentos este aplicat n hiperparatiroidismul asimptomatic, n pregtirea preoperatorie, n criza paratiroidian ca terapie de urgen. 1. Forarea calciurezei: se administreaz ser fiziologic 2 - 3 1 i/v + furosemid 40 mg i/v 4-6 ori n zi (numai dup o hidratare corespunz toare), cu scopul de a obine o diurez de 3 l/zi. Diureticele tiazidicerein excreia de Ca i deci nu vor fi folosite. Se monitorizeaz K i ECG pentru a evita hipokaliemia i alte tulburri electrolitice. 2. Glucocorticoizi: sol. hidrocortizoni 100 mg i/v pe sol. fiziologic repetat la 4 - 6 ore; 3. Mithramycin, agent antineoplazic ce scade calciemia prin inhibarea resorbiei osoase osteoclastice. 4. DZ4-chelatori de Ca i/v. 5. Calcitonina scade calciemia prin inhibarea resorbiei osoase, depozi teaz Ca n os. Se administreaz calcitrin 4-8 Ui/kg corp, i/m sau s/c fiecare 6-12 ore. Prognosticul depinde de timpul depistrii i tratamentul precoce, pre cum i de forma clinic a maladiei; fiind mai favorabil n forma osoas dup tratament chirurgical i nefavorabil n forma visceropatic. Fr tratament, dup 10 ani de evoluie a bolii bolnavul ntr n marasm fiziologic: nu se poate alimenta i devine imobilizat din cauza amiotrofiei, fracturilor, pseudoartrozelor, consolidrilor vicioase ale fracturilor. Exitusul survine prin interesarea unui organ vital - rinichi, cord, sistem digestiv sau SNC. BILETUL 15 1. Gusa difuza toxica, tratament medicamentos: indicatii, contraindicatii si reactii adverse Tratamentul medicamentos (tireoidectomia chimic) se realizeaz cu ajutorul ATS, care reprezint derivaii imidazolului {mercazolil, tiamazol, metimazol etc.), inhib biosinteza hormonilor tiroidieni la toate etapele, inclusiv i secreia lor, drept urmare intervine edemaierea foliculilor, distracia lor i substituirea cu esut con junctiv, la etapa final vindecarea bolii. Indicaii Orice form de hipertiroidie pn la suspendarea tireotoxicozei, inclu siv pregtirea pentru strumectomie subtotal sau radioiodterapie; 1. Copii, adolesceni, persoane sub 40 de ani n cazul cnd nu este util, posibil sau dorit tireoidectomia chirurgical sau izotopic. 2. Hipertiroidie cu gu mic sau fr gu. 3. Recidivele de hipertiroidie dup strumectomie. 4. Pentru suspendarea tireotoxicozei la gravide (de scurt durat). Contraindicaii 1. Gu nodular i polinodular.
2. Gu retrosternal, plonjant. 3. Tiroid de gradul III i mai mare. 4. Boli de snge : anemie, leucopenie, trombocitopenie. 5. Graviditate (contraindicaie relativ). 6. Lactaia. Inconveniente, reacii adverse, complicaii 1. Durata prelungit a tratamentului (18-24 luni). 2. Erupii cutanate. 3. Tulburri digestive. 4. Leucopenie, agranulocitoz, anemie aplastic, purpur trombocitopenic. n tratamentul medicamentos se aplic principiul monoterapiei prin utilizarea urmtoarelor grupe de preparate: 1) grupa imidazolului: pentru suspendarea tireotoxicozei, doze de 30-40 mg/zi, n continuare doze de susinere de 5-10 mg/zi timp de 1,5-2 ani, pn la vindecarea bolii; 2)p-blocantele {anaprilil, propranolol etc.) n doze individuale, pn la obinerea eutiroidiei (suspendarea tireotoxicozei); 3) tranchilizantele, neurolepticele etc, pentru o scurt durat de timp i n cazurile strict necesare; 4) cure de tratament cu glucocorticoizi n cazuri grave; 5) tratament simptomatic n funcie de complicaiile GDT. Criteriile vindecrii. Lipsa recidivelor de tireotoxicoz pe parcursul tratamentului (18 -24 luni), micorarea tiroidei n volum, normalizarea radioiodocaptrii tiroidiene i profilului tiroidian T3, T4, TSH, testul de stimulare cu tireoliberin pozitiv (restabilirea mecanismului feed-back). 2. Sindr Conn (hiperaldosteronism primar) Hiperaldosteronismul primar prezint stri patologice caracterizate prin producie excesiv de aldosteron de ctre corticosuprarenal, indepen dent de sistemul renin-angiotensin. Etiologie Principalele cauze ale hiperaldosteronismului primar sunt: - adenomul glomerular solitar - hiperplazia bilateral idiopatic (IHA- idiopatic hiperaldosteronism) - hiperaldosteronismul glucocorticoid - carcinomulglomerular -sindromul adrenogenital cu deficit de 11 p - hidroxilaz, 17a - hidroxilaz i 11P - hidroxisteroid-dehidrogenaz; - sindromul i boala Cushing cu hiperaldosteronism i hipercortizolism. Fiziopatologie Excesul de aldosteron determin: - retenia de Na prin aciunea la nivelul tubului contort distal al nefronului cu hipernatriemie, sub 155 mEq/1 (din cauza fenomenului de scpare al peptidului natriuretic atrial), cu includerea Na i excludere a K din celul; -creterea volumului lichidian extracelular i plasmatic, consecutiv reteniei de sodiu, dar fr edeme; - eliminarea urinar crescut de K i ioni de hidrogen (prin blocarea reabsorbiei) cu hipokaliemie, hiperkaliurie, acidifierea urinei, alcaloz metabolic, rezisten la hormonul antidiuretic, scderea toleranei la glucoza, nefropatie kaliopenic (urina cu densitate sub 1015), PH neutru sau alcalin, azotemie, distracia tubilor proximali, perturbarea baroreceptorilor, hipotensiune ortostatic; - creterea clearence-ului renal al magneziului, care mpreun cu alcaloza determin crize de tetanie; - supresia sistemului renin-angiotensin sub influena creterii volu mului plasmatic i a concentraiei serice de Na.
Tabloul clinic -hipertensiune arterial constant sistolo-diastolic (cea 200/100 mm Hg), uneori cu cefalee, grea, vertij i modificri de fund de ochi; - hipotensiune ortostatic determinat de tulburrile de barorecepie la excreia potasic crescut cu bradicardie frecvent; - astenie muscular predominant diurn, miasteniform, cu jen la deglutiie, ptoz palpebral, imposibilitatea meninerii poziiei capului; -accese paretice paroxistice instalate brusc, predominant la membrele inferioare, cu evoluie ascendent, diminuare sau abolire a reflexelor osteotendinoase, paralizii musculare, hipotonii asimetrice; - hiperexcitabilitate neuro-muscular cu spasme musculare, acroparestezii, semne Chvostec i Trousseau, rareori tetanie generalizat, n special, la femei; - polidipsie, poliurie mai frecvent nocturne, cu urina decolorat i de mic densitate. Restricia de lichide este greu tolerat, iar administra rea hormonului antidiuretic este ineficient. In hiperaldosteronismul congenital toate simptomele enumerate sunt mai severe i deseori asociate cu edeme. Diagnosticul paraclinic Dozrile fcute 3 zile consecutiv la un regim alimentar normosodat, Iar administrarea diureticelor pun n eviden: - hipokaliemie (sub 3 mEq/1), hiperkaliurie (peste 50 mEq/24 ore; - hipernatriemie moderat, rareori natriemie normal; - Na/K seric crescut, iar n urin i saliv - sczut; - alcaloz metabolic, hipomagneziemie, hipercloremie; -aldosteron, tetrahidroaldosteron (metabolit) n ser i urin cu valori crescute. Se recomand recoltarea dup un aport hipersodat de 1 g sare/ zi - 4 zile, fr diuretice 2 sptmni, cu repaus n ajun de peste 6 ore; - renina plasmatic cu activitatea sczur i nu crete dup administrare de diuretice sau diet hiposodat; - hiperglicemie provocat prin TTG sau manifest; - izostenurie, proteinurie, alcaloz urinei crescut. Testul ncrcrii cu sare cte 6- 7 g/zi, 4 zile, sau cu infuzie i.v. Soluie de NaCl de 0,9% n 4 ore nu scade aldosteronul n cazul aldosteromului; scade moderat n hiperplazia corticosuprarenalelor; scade evident la sn toi. Testul este contraindicat n cazul hipertensiunii arteriale severe. Testul la captopril (inhibitor al enzimei de conversiune). Dup 2 ore de la administrarea a 25 mg de captopril nu se modific nivelul aldosteronului n cazul aldosteromului; scade n hiperplazia corticosuprarenal i la sntoi. Testul la spironolactona, cte 100 mg 4 ori/zi, 5 sptmni normalizea z kaliemia i tensiunea arterial. Investigaii imagistice: ultrasonografia, pneumosuprarenografia, scintigrafia cu iod-colesterol, CT, RMN confirm prezena tumorii sau hiperpla zia corticosuprarenalelor. Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele afeciuni: Hiperaldosteronismul secundar condiionat de stimulatorii hipersecreiei primare de reninangiotensin i secundar de aldosteron, supresibile prin administrare de Na i accentuat de dieta hiposodat, furosemid, cap topril, contraceptive orale.Cauze pot fi ciroza cu ascit, insuficiena cardia c congestiv, hipertensiunea arterial malign, afectarea renal, tumori secretante de renin, intervenie chirurgical, hiperplazie juxtaglomerular, deshidratare inclusiv cu saluretice, hipovolemie, sarcin. Carcinomul glomerular, caracterizat de modificri clinice i paraclinice ale hiperaldosteronismului primar foarte pronunate. Sindromul Cushing cu hipercorticism clinic, hipercortizolemie, activi tate reninic sczut. Rezistena periferic crescut la corticosteroizi cu exces de cortizol, care posed i efect mineralocorticoid.
Sindromul adrenogenital cu pseudohermafroditism, virilizare la fete i cu cretere i maturizare sexual precoce la biei, hipocortizolemie, hiper tensiune arterial frenabil la administrarea glucocorticoizilor. Tratamentul Obiective i metode de realizare Excluderea sursei de aldosteron n cazul tumorii glomerulare const n adrenalectomie subtotal sau total n funcie de dimensiune,caracterul histologic, capacitatea invaziv. Obligatoriu se face i controlul suprarena lei contralaterale. In cazul evoluiei maligne a bolii, fr semne certe de tumoare, se n ltur suprarenala mai mare sau cea stng, mai frecvent afectat, uneori i cu suprarenalectomie subtotal din partea contralateral. n cazul hiperplaziei corticosuprarenale bilaterale, necesitatea adrenalectomiei este tratat contradictoriu i, probabil, este argumentat n formele cele mai agresive, deoarece n cea 50% de cazuri se nregistreaz hipertensiune arterial, hipoaldosteronism, hipocorticism sau recidive pos toperatorii. Blocarea efectelor fiziologice ale aldosteronului este recomandat n hiperplazia suprarenal bilateral, adenoame neoperabile, pre-, sau postoperator. Se recomand alimentaia bogat n potasiu i cu limitarea sodiului. Spironolactona (verospiron, uracton, aldacton) - antialdosteronic steroidian sintetic la nivelul receptorului mineralocorticoid, cte 150 - 300 mg/zi preoperator i 100 - 200 mg/zi postoperator, timp ndelungat, sub controlul potasiului seric Amilorid-C - nhib transportul tubular distal, pstrnd K. Fiind admi nistrat cte 10-40 mg/zi, Captopril (capoten, enalapril) - inhibitor al enzimei de conversiune a angiotensinei (bradikinaza), cte 50 - 200 mg/zi scade aldosteronul i ten siunea arterial n cazurile cu hiperplazie bilateral. Nifedipin (corinfar) - blocant al canalelor de Ca, cte 10-40 mg/zi. Cisplatina (platinol) este recomandat n doze mari. Dexametazona sau prednisolonul sunt recomandate n formele de hi perplazie glucocorticoid supresibil. Tratamentul de prob se face timp de 3 - 4 sptmni cu dexametazona, 1 -2 mg/zi sau cuprednisolon, 5 mg 2 ori/zi, sub controlul semnelor clinice, tensiunii arteriale, concentraiei serice de K i aldosteron. 3. Precoma cetoacidozica. Tabloul clinic: Sindromul hierglicemiei. Acidozei, hipocaliemie si deshidratarii.Diagnosticul pozitiv Dac nu se aplic la timp tratamentul adecvat, dereglrile metabolice progreseaz. Simptomele enumerate sporesc ca intensitate i la ele se adau g: anorexia, greurile, vomele repetate uneori incoercibile ce agraveaz i mai mult deshidratarea i dereglrile electrolitice, arsuri epigastrice, gastraigii, meteorism, constipaii sau diaree, dispnee metabolic de tip Kussmaul (apare la pH-ul sanguin sub 7,2). Progreseaz slbiciunea ge neral, somnolena, apatia. Bolnavii greu se orienteaz n timp i spaiu, la ntrebri rspund monoton, unisilab, cu ntrziere. Semnele de deshidratare sunt evidente. Limba i mucoasa bucal sunt uscate, zmeurii, pielea uscat, turgorul sczut, ochii se exaveaz. Tahicardia este njur de 100 - 120 bti pe minut, iar tensiunea arterial are tendin de scdere. III. Dac i la aceast etap nu se ntreprind msuri terapeutice, bolna vul devine indiferent, somnolena progreseaz i bolnavul treptat se adn cete n com profund. Aceast faz este definit de 3 categorii de semne: deshidratare excesiv; hiperpnee acidotic; tulburri de contiin.
Semne de deshidratare celular i extracelular sunt: trsturi emaciate, nasul subire; caviti orbitale adncite; globii oculari moi; piele uscat, aspr, rece, cu excoriaii; turgorul pielii i tonusul muscular sczut; temperatura corpului normal sau sczut; atonie gastric, vezical, vascular. Respiraia adnc, zgomotoas Kussmaul. n aerul expirat se simte mi ros de aceton. Pulsul este frecvent, 120-150 bti n minut, slab. Tensiunea arterial este sczut, ndeosebi cea diastolic din cauza hipovolemiei. Limba este uscat, zmeurie, aspr, cu amprentele dentare pe margini. Abdomenul n principiu este moale, se palpeaz ficatul - steatoza hepatic. Reflexele, sensibilitatea sunt abolite, iar n com profund dispar. Poliuria trece n oligurie (scade tensiunea arterial pn la colaps). Coma cetoacidotic poate evolua atipic cu predominarea n tabloul clinic a urmtoarelor simptome: cardiovasculare - forma cardiovascular cu colaps mai frecvent la persoanele n vrst; gastrointestinal - cu epigastralgii, dureri apendiculare, de tip peritonit etc; renal - la diabeticii cu nefropatie; encefalopatic - la bolnavii senili. Diagnosticul de laborator /. Examenul de snge: Glicemia este crescut, mai mare de 16,5 mmol/1, poate ajunge chiar pn la 55,5 mmol/1. PH plasmatic (norma 7,32 -7,42) - n acidoz scade, n com poate ajunge pn la < 7,0. Corpii cetonici - n plasm (norma 177,2 umol/1) cresc pn la 1772 u.mol/1. Ionograma: -Na (norma 130- 145 mmol/1) - hiponatriemie pn la 120 mmol/1; - K (norma 4,5 mmol/1) - la nceput normal, crescut sau sczut. Lipsa insulinei i acidoza duc la ieirea K din spaiul intracelular n cel extracelular i pierderi urinare. Pacientul, care se prezint cu hipokaliemie, demonstreaz un profund deficit al capitalului potasic i risc sporit de paralizie respiratorie sau generalizat, aritmii (fibrilaie ventricular) i moarte prin stop cardiac. -CI (norma 100-106mmol/l) - scade pn la 80 mmol/1. Osmolaritatea - norma 300 mOsm/1, crete pn la 350 - 400 mOsm/l. Colesterolul este mai mare de 7-10 mmol/1. Trigliceridele crescute - 3 mm/l. Analiza general a sngelui: leucocitoz, VSH crescut. 2. Examen de urin: glucozuria conform hiperglicemiei, dar n insufi ciena renal poate lipsi. Corpi cetonici pozitivi. Biletul 16 1. Coma diabetica cetoacidozica: diagnosticul pozitiv si diferential cu coma hipoglicemica Cetoacidoza i coma cetoacidotic Termenul de "diabet decompensat" se folosete n momentul creterii corpilor cetonici sanguini detectai, de regul, prin determinarea lor n uri n, ntr-o prim etap, creterea corpilor cetonici nu modific pH-ul san guin. O scdere a pH-ului sub 7,35 definete cetoacidoza moderat, iar sub 7,30 cetoacidoza avansat, numit i precoma diabetic. Coma diabetic cetoacidotic se definete prin scderea pH-ului sanguin sub 7,20 i/sau a HCO, sub lOmEq/l. Cetoacidoza diabetic sever poate surveni din urmtoarele cauze: 1. Abaterile de la regim (abuzul alimentar general sau de glucide) sau
reducerea exagerat de glucide, cu raie bogat n lipide. 2. Insuficiena insulinoterapiei (sistarea tratamentului cu insulina din diverse motive, tentativa de a nlocui tratamentul cu insulina cu diet sau regim alimentar n diabetul zaharat de tip I). 3. Asocierea infeciilor acute, accidentelor vasculare, traumatismelor sau stresului psihic, sarcinii .a. determin creterea necesitilor de insulina. Dac nu se corecteaz doza de insulina, diabetul se decom penseaz pn la cetoacidoza i chiar com. 4. Adresarea ntrziat a bolnavului cu diabet zaharat de tip I incipient la medic sau diagnosticul ntrziat al acestui tip de diabet. 5. Infeciile acute cu germeni patogeni localizate sau generalizate, st rile septice, procesele purulente. 6. Tratamente cu saluretice, corticoizi sau alte medicamente hiperglicemiante. 7. Unele stri fiziologice: menstruaia, sarcina, surmenajul, strile emo ionale, ocul etc. Tabloul clinic. Coma cetoacidotic se instaleaz insidios, treptat. n raport cu gravitatea semnelor clinice, se disting 3 grade de tulburri, care sunt n fond 3 etape succesive ale disfunciei metabolice: cetoacidoz moderat; cetoacidoz avansat sau precom; cetoacidoz sever sau com diabetic care poate fi superficial sau profund. I. Cetoacidoz moderat se caracterizeaz prin simptomatica unei decompensri acute i progresive a diabetului zaharat: apare setea, poliuria, pierderea n greutate, apetitul sczut considerabil. Chiar i la aceast etap se determin semnele intoxicaiei: oboseal nejustificat, slbiciune general, cefalee, greuri, miros de aceton din gur. Se determin hiperglicemie mai mult de 16,5 mmol/l, glucozurie i n urin se pun n eviden corpi cetonici. PH-ul sanguin 7,31-7,35. II. Cetoacidoz avansat sau precoma Dac nu se aplic la timp tratamentul adecvat, dereglrile metabolice progreseaz. Simptomele enumerate sporesc ca intensitate i la ele se adau g: anorexia, greurile, vomele repetate uneori incoercibile ce agraveaz i mai mult deshidratarea i dereglrile electrolitice, arsuri epigastrice, gastraigii, meteorism, constipaii sau diaree, dispnee metabolic de tip Kussmaul (apare la pH-ul sanguin sub 7,2). Progreseaz slbiciunea ge neral, somnolena, apatia. Bolnavii greu se orienteaz n timp i spaiu, la ntrebri rspund monoton, unisilab, cu ntrziere. Semnele de deshidratare sunt evidente. Limba i mucoasa bucal sunt uscate, zmeurii, pielea uscat, turgorul sczut, ochii se exaveaz. Tahicardia este njur de 100 - 120 bti pe minut, iar tensiunea arterial are tendin de scdere. III. Dac i la aceast etap nu se ntreprind msuri terapeutice, bolna vul devine indiferent, somnolena progreseaz i bolnavul treptat se adn cete n com profund. Aceast faz este definit de 3 categorii de semne: deshidratare excesiv; hiperpnee acidotic; tulburri de contiin. Semne de deshidratare celular i extracelular sunt: trsturi emaciate, nasul subire; caviti orbitale adncite; globii oculari moi; piele uscat, aspr, rece, cu excoriaii; turgorul pielii i tonusul muscular sczut; temperatura corpului normal sau sczut; atonie gastric, vezical, vascular. Respiraia adnc, zgomotoas Kussmaul. n aerul expirat se simte mi ros de aceton. Pulsul este frecvent, 120-150 bti n minut, slab. Tensiunea
arterial este sczut, ndeosebi cea diastolic din cauza hipovolemiei. Limba este uscat, zmeurie, aspr, cu amprentele dentare pe margini. Abdomenul n principiu este moale, se palpeaz ficatul - steatoza hepatic. Reflexele, sensibilitatea sunt abolite, iar n com profund dispar. Poliuria trece n oligurie (scade tensiunea arterial pn la colaps). Coma cetoacidotic poate evolua atipic cu predominarea n tabloul clinic a urmtoarelor simptome: cardiovasculare - forma cardiovascular cu colaps mai frecvent la persoanele n vrst; gastrointestinal - cu epigastralgii, dureri apendiculare, de tip peritonit etc; renal - la diabeticii cu nefropatie; encefalopatic - la bolnavii senili. Diagnosticul de laborator /. Examenul de snge: Glicemia este crescut, mai mare de 16,5 mmol/1, poate ajunge chiar pn la 55,5 mmol/1. PH plasmatic (norma 7,32 -7,42) - n acidoz scade, n com poate ajunge pn la < 7,0. Corpii cetonici - n plasm (norma 177,2 umol/1) cresc pn la 1772 u.mol/1. Ionograma: -Na (norma 130- 145 mmol/1) - hiponatriemie pn la 120 mmol/1; - K (norma 4,5 mmol/1) - la nceput normal, crescut sau sczut. Lipsa insulinei i acidoza duc la ieirea K din spaiul intracelular n cel extracelular i pierderi urinare. Pacientul, care se prezint cu hipokaliemie, demonstreaz un profund deficit al capitalului potasic i risc sporit de paralizie respiratorie sau generalizat, aritmii (fibrilaie ventricular) i moarte prin stop cardiac. -CI (norma 100-106mmol/l) - scade pn la 80 mmol/1. Osmolaritatea - norma 300 mOsm/1, crete pn la 350 - 400 mOsm/l. Colesterolul este mai mare de 7-10 mmol/1. Trigliceridele crescute - 3 mm/l. Analiza general a sngelui: leucocitoz, VSH crescut. 2. Examen de urin: glucozuria conform hiperglicemiei, dar n insufi ciena renal poate lipsi. Corpi cetonici pozitivi. 2 Craniofaringiomul Definiie. Este o tumoare disgenetic, disembrioplastic, format din resturile celulelor scuamoase embrionare dup migrarea cranian a pungii Rathke, formnd hipofiz. Structur De regul, este bine incapsulat, cu structur chistic sau solid, multilocular i frecvent calcificat. Mai des e benign, dar poart caractere evolutive maligne, comprimnd Iiipotalamusul, ventriculul III, hiasma optic, hipofiz. Tabloul clinic - semne de hipertensiune intracranian generate de hidrocefalee (cefalee, grea, vome, vertij, edem papilar); - modificri de cmp vizual cu sindrom de chiasm optic (la 65%); - ntrzierea vrstei osoase sau hipotrofie statural, nanism armonic; - hipogonadism sau pubertate tardiv (la 60%); - diabet insipid (la 30%); - insuficien tirotrop i/sau corticotrop (la 30%); - exces sau deficit ponderal hipotalamic (la 20%); - insuficien tiroidian sau corticosuprarenal secundare (la 20%); - la adult: hipogonadism secundar cu amenoree-galactoree, infertilitate - la femei i tulburri de dinamic sexual - la brbai. Investigaii imagistice i de laborator - radiografia, CT, RMN cu adenom-chist, calcificri supra-, sau intraelare; -examen oftalmologie cu explorarea fundului de ochi (edem papilar, decolare); - cmpimetrie, cu evidenierea hemianopsiilor; -nivelul seric al hormonilor tropi i periferici deseori sczut, etc.
Tratamentul Obiective i metode de realizare nlturarea cauzei include excizia chirurgical a tumorii pe cale transfrontal (de elecie) i asocierea radioterapiei convenionale supravoltat postoperatorie, relativ rezistent. Sunt frecvente complicaiile postoperatorii - diabet insipid, disfuncie hipotalamo-hipofizar, lezuni de chiasm optic, recidiva tumorii. Corectarea insuficienei hipofizare cu tratament de substituie: hormoni tiroidieni, corticosteroizi, gonadotropi, sexuali, adiuretin, adiurecrin. Stimularea creterii i maturizrii sexuale cu somatotropin, coriogonin. Evoluia deseori lent, persistent, cu compresiuni mari supraelare i sindrom tumoral evident, uneori cu recidive postterapeutice. Se impun investigai imagistice i hormonale fiecare 6-12 luni. Prognostic favorabil pentru via n cazul tumorilor cu diametru pn la 3 cm. n tumori mai mari, cu evoluie persistent, recidive, insuficien hipofizar global, prognosticul este rezervat 3. Boala adison def, etiop, acuze si manifestari clinice Boala Addison este consecina insuficienei primare, globale a funciei corticosuprarenalelor n urma afectrii lor bilaterale. Frecvena este mai crescut la vrsta de 40 - 60 ani. Etiologia - autoimun, deseori fiind asociat cu alte boli autoimune (diabet insulinodependent, hipotiroidie, hipoparatiroidie, astm bronic, alergoze, reumatism, lupus eritematos de sistem, vitiligo; - tuberculoas, n cea 20% de cazuri, fibro-cazeoas secundar, deseori cu pleurezii n antecedente, mai frecvent la brbai; - iatrogen: medicamentoas, suprarenalectomie bilateral; - cauze rare: amiloidoz, hemoragii i metastaze adrenale, hemocromatoz, neurofibromatoz, criptococoz, SIDA, blastomicoz, hipoplazie adrenal congenital. Fiziopatologie Disfunciile aprute sunt expresia triplului deficit de mineralocorticoizi, androgeni, dar, n special, de glucocorticoizi. Lipsa cortizolului determin: - scderea rezervelor de glicogen hepatic i muscular cu hipoglicemie, slbiciune, depresie; - scderea sintezei de proteine cu predominarea catabolismului, scde rea imunitii; - lipoliz, scderea colesterolului, cetoacidoz; - hipersecreia continu de ACTH i MSH ce duce la melanogenez progresiv cu hiperpigmentaia tegumentelor i mucoaselor. Lipsa mineralocorticoizilor determin: - scderea reabsorbiei de Na, CI, ceea ce determin deshidratare extracelular i hiperhidratare intracelular, slbire, colaps, edem cerebral, grea, vom; - reducerea eliminrii de K, urmat de hiperkaliemie cu astenie muscu lar etc. Lipsa androgenilor determin: - scderea anabolismului proteic, predominnd catabolismul (astenie); - degradarea semnelor de sexualizare: pilozitatea axilo-pubian, mico rarea snilor, uterului, ovarelor, dereglri de menstre, impoten etc. Tabloul clinic Acuze: oboseal, apetit sczut, grea, vom, diaree sau, mai rar, constipaii, pierdere n greutatea corporal, dureri musculare, abdominale, hiperpigmentarea pielii, scderea potentei, abateri ale ciclului menstrual etc. Aspectul bolnavului. Tip constituional astenic cu scdere ponderal, facies suferind, vorbire i micri lente (aspect de "om obosit"). Pielea subire, rece, uscat, cu elasticitate sczut i aspect senil (prin deshidratare sever), hiperpigmentat (cafenie, brun-nchis sau gri-albastr) la nceput n zonele descoperite (fa, gt, mini, antebrae, gambe), apoi pe regiunile normal pigmentate (areole mamare, mamelon, labii, regiunea perinean, linia alb, penis, scrot) i de fricie fiziologic (interliniile palmare, plicile de flixiune ale palmei i degetelor pe faa dorsal a minii, la nivelul articulaiilor, coate, genunchi), pe locurile unde pielea
se freac de mbrcminte (guler, plrie, centur, lenjerie), pe cicatricele postoperatorii i posttraumatice. Pete hiperpigmentate n special pe fa i mini, uneori cu vitiligo ("pete stropite"), care sugereaz etiologia autoimun a bolii. Unghiile nconjurate cu halou brun, lunula pigmentat, striaii intens colorate. Mucoasele cavitii bucale, limbii, buzelor, vaginului cu pete pigmentare violacee. Prul devine mai ntunecat la culoare cu ncetinirea sau lipsa albirii, n special, pe cap, din cauza ncrcrii cu pigment melaninic. Masa corporal scade evident din cauza catabolismului lipidic i pro teic. Este mai pronunat n formele grave cu tuberculoz activ. Muchii prezint atrofie, crampe, crize de contractur muscular ntin se, dureroase, uneori paralizie flasc, generate de modificri metabolice i electrolitice. Tulburri respiratorii. Predispoziie spre instalarea bronitelor, pneu moniei, n special a tuberculozei cu procese cavitare, pleurezie, aderene pleurale i/sau costo-diafragmale, din cauza imunitii sczute. Modificri cardiovasculare. Cordul mic "n pictur", zgomote cardia ce surde. Hipotensiune arterial sistolo-diastolic constant, mai pronuna t n ortostatism, n regiunea cervical, care genereaz ameeli, palpitaii, tulburri de vedere, de echilibru, lein, colaps. Pulsul mic, de amplitudine joas, frecvent sau rar. Tulburri digestive: gastrite hipoacide, ulcere gastroduodenale, poft de sare sau alimente acide, grea, vom, diaree, uneori semne de pseudoabdomen acut. Tulburri renale: scade filtraia glomerular, oligurie. Modificri neuropsihice: apatie, scderea ateniei, memoriei, puterii de concentrare, insomnie, hiperestezie olfactiv sau auditiv, uneori para- sau tetraplegie spastic sau flasc, convulsii, psihoze. Tulburri hipofizare. In cazurile grave, n special dup suprarenalectomia bilateral, mult timp netratat, apare sindromul Nelson cu adenom corticotrop. Modificri tiroidiene: hipotiroidie autoimun din sindromul Schmidt cu frilozitate pronunat. Tulburri paratiroidiene: hipoparatiroidism asociat cu hiposuprarenalism, ambele autoimune din sindromul poliglandular autoimun tip I. Modificri gonadale: indiferena sexual, hipoplazia organelor genitale externe i interne cu insuficien ovarian i testicular primar, depilaie, dismenoree, ntrzierea pubertii i infantilism la copii. Biletul 17 1. Coma hiperosmolara: etiol, pat, tab clinic, Diagn pozitiv, tratament. Se ntlnete cu o frecven de 10 ori mai mic dect cea cetoacidotic. Mai afectate sunt femeile. Coma hiperosmolar este o complicaie grav a diabetului, mai ales de tip II, care survine cel mai frecvent la pacienii n vrst, i este favorizat de: Infecii intercurente. Strile ce duc, pe de o parte, la deshidratarea organismului, i pe alt parte la agravarea insuficienei insulinice (traume, combustii, deregl ri gastrointestinale cu vome i diaree, hemoragii, administrarea necon trolat de diuretice sau de corticoizi, perfuziile cu glucoza, manitol, hemodializa etc). Patogenia nu este pe deplin cunoscut. Exist o caren insulinic mai puin sever ca n cetoacidoz astfel c lipoiiza este blocat n timp, se dezvolt progresiv o hiperglicemie, care provoac o diurez osmotic i deshidratare. Tabloul clinic este dominat de semne de deshidratare foarte sever n absena acidozei: mirosul de aceton i respiraia Kussmaul lipsesc. Hemoconcentraia antreneaz i substane trombolpastice care favo zeaz coagularea intravascular diseminat. Semnele neurologice sunt c rente: secuze musculare, contracii clonico-tonice, hemipareze cu reflex
Babischii pozitiv, afazie, nistagmus, hemianopsie ca consecin a deshid trii severe a celulelor nervoase i a dereglrilor microcirculaiei. Diagnosticul de laborator -I n analiza general a sngelui: eritrocitoz, leucocitoz, hematocri crescut, VSH mrit ca consecin a hemoconcentraiei. - Glicemia este extrem de ridicat, mai mare de 33 - 44mmol/l, une pn la 55,5 mmol/1. - Hiper Na, CI, K- emie. - Osmolaritatea plasmei permanent crescut 330 - 500 mOsm/1. - Concentraiile de ACTH, STH, cortizolul sunt moderat crescute. - Corpii cetonici n plasm sunt n norm i lipsesc n urin. Principiile fundamentale n tratamentul comei hiperosmolare. Pentru a rehidrata organismul, n caz de hiperosmolaritate, se administreaz soluie de clorur de sodiu de 0,45% sau 0,6%. Cantitatea total de lichid administrat prin perfuzie intravenoas este mai mare dect n cetoacidoza, deoarece des hidratarea organismului n coma hiperosmolar este mai pronunat dect n coma diabetic. Se recomand de administrat circa 8 1 lichid/24 ore i numai unui numr redus de pacieni li se vor administra pn la 10 1. Regimul administrrii lichidului: n primele 2-3 ore de tratament circa 3 1 de lichid, ulterior viteza infuziei se scade. Pe parcursul introducerii intravenoase a lichidului este necesar controlul tensiunii venoase centrale. Insulinoterapia comei hiperosmolare se efectueaz prin urmtoarele metode: 1. Metoda tradiional - utilizarea dozelor mari de insulina (actual mente aceast metod aproape nu se folosete, ntruct prin complicaiile eventuale cedeaz metodei insulinoterapiei cu doze mici.) Pe fondul in fuziei soluiei de clorur de sodiu 0,45%, se administreaz 25 U insulina intravenos i 25-30 U intramuscular (din cauza deshidratrii exagerate, insulina din esutul adipos subcutanat se absoarbe ru). Ulterior se admi nistreaz cte 25-30 U fiecare 2 ore sub controlul glicemiei. Cnd nivelulglucozei n snge scade pn la 13,9 mmol/ (250 mg/100 ml), dozele de insulina se micoreaz i se administreaz peste 4 ore, iar n perfuzie intravenoas se administreaz soluie de glucoza de 5%. Se va ine cont de faptul c n coma hiperosmolar sensibilitatea organismului la insulina este mai mare dect n coma cetoacidotic. Pentru a preveni hipopotasemia, paralel cu infuzia soluiei de clorur de sodiu, se va administra intravenos clorur de potasiu cu viteza de 20-30 mmol/or. 1. Insulinoterapia cu doze mici de insulina i corectarea tulbu rrilor potasiului este asemntoare cu cea din coma cetoacidotic. Heparinoterapia este indispensabil. Dup faza acut, rentoarcerea la tera pia anterioar cu hipoglicemiante orale la diabeticii de tip II este posibil n funcie de evoluia bolii. 2. Boala cusing , diagn si tratament Diagnostic de laborator Se pune n eviden: - eritrocitoz, leucocitoz neutrofil pe contul limfocito- i eozinopeniei; - crete fibrinogenul, colesterolul, Na, CI i scade P, K seric (osteoporoza). Hormonii serici: - crete concentraia seric de ACTH, cortizol, testosteron i a metaboliilor - 17 - OHCS i 17 - KS, uneori i PRL. Poate fi sczut nivelul de FSH, LH, TSH, STH; EKG - semne de hipokaliemie - PQ scurtat, QT alungit, QRS de amplitudine crescut, segmentul ST subdenivelat, T aplatizat sau negativ, unda U - vizibil. Investigaii imagistice Radiografia craniului cu centrarea eii turceti, TC, RMN deseori pun n eviden lrgirea intrrii elare, balonarea, deformarea, osteoporoza eii. Ecoscopia, pneumosuprarenografia, TC, RMN pot decela hiperplazia bilateral a suprarenalelor, uneori adenomatoas. Radiografia oaselor certific osteoporoz, fracturi consolidate dificil cu pseudoarticulaii. Testul cu dexametazon. Se administreaz cte 2 mg fiecare 6 ore pe parcursul a 2 zile. n boala IenkoCushing scade excreia de 17 - OHCS i 17 - KS cu peste 50%, iar n sindromul Cushing aceasta rmne neschimbat diagnosticul diferenial se face cu: - sindromul Cushing;
- secreia ectopic de ACTH n tumorile bronhopulmonare, mai rar timice, gastrice, pancreatice, medulare, tiroidiene, feocromocitom; - bazofilism juvenil; - diabetul hipertensivilor; - hipercortricismul indus de supradozare de corticosteroizi i adrenocorticotropin; - hipercorticismul funcional (obezitate, sportivi, sarcin, etilism); - psihoz, depresie, anorexia nervoas. Tratamentul Obiective i metode de realizare Blocarea hipertoniei hipotalamo-hipofizare prin terapie neuromodulatorie: - ciproheptadin (peritol, periactin), tablete a cte 4 mg, blocheaz secreia de CRF i receptorii serotoninici, inhibnd secreia de ACTH. Se ncepe tratamentul cu 12 mg/zi, crescnd doza treptat timp de 2 sptmni pn la 24 mg/zi, meninndu-se uneori i pn la 5 ani; - bromocriptin. Este eficient n cazurile nsoite i de hiperprolactinemie (vezi tratamentul sindromului hiperprolactinic); -rezerpin, 1 mg/zi. Asigur supresia hipotalamo-hipofizar i scade tensiunea arterial. Anularea sindromului tumoral i endocrinofuncional hipofizar prin: - adenomectomie, preponderent transsfenoidal, deoarece predomin microadenoamele intrahipofizare. Ablaia este dificil (adenomul nu este incapsulat), cu posibil insuficien hipofizar, diabet insipid, recidive; - radioterapia este o metod de distrucie des recomandat, date fiind dimensiunile mici ale adenoamelor ACTH secretante. Se aplic metodica i dozele menionate la tratamentul adenoamelor hipofizare, alternnd iradierea cu terapia medicamentoas. Unii autori prefer protonoterapia ntr-o edin unic, cu repetarea ei n 90% cazuri la 12 luni. Abolirea hiperfunciei corticosuprarenale este recomandat bolnavilor cu forme grave, persistente ale catabolismului proteic, osteoporozei i hipertensiunei arteriale: - suprarenalectomia subtotal, combinat. Se nltur suprarenala mai mare i mai deformat, apoi, la necesitate, peste o lun i mai mult, se nltur o parte din a doua suprarenal. Astfel, se evit insuficiena corticosuprarenal brutal. Prevenirea instalrii sindromului Nelson se realizeaz prin utilizarea radioterapiei hipofizare peste o lun de la adrenalectomie. Distrugerea chimic a corticosuprarenalelor poate fi recomandat pn la i dup adrenalectomie i se obine prin administrare de: - lysodren {mitotan, hloditan, orimiteri), tablete a 500 mg, cu doza de atac de 8 - 10 g/zi, urmat de doza de ntreinere de 3 - 5 g/zi pentru civa ani. Blocarea hiosintezei hormonilor CSR prin anularea efectelor unor enzime: - cytadren, cte 250 mg - 2 g/zi; - melyrapon (metopiron), cte 250 mg - 1,5 g/zi; - ketoconazol (nizoral), 400 mg/zi. Blocarea receptorilor steroizi: - mefipriston (RU-486), antagonistul receptorilor de progesteron, glucocorticoizi. nlturarea tulburrilor de metabolism se poate obine prin administrare de: - timalin, T- activin, la scderea imunitii; -retabolil, 0,5 g, i.m., repetate peste 14 zile, stimuleaz anabolismul proteic; - spironolacton (verospiron), 50 - 100 mg, scade hipertensiunea intracranian i alcaloza hipokaliemic; -biguanide (sulfonilureice, insulina - mai rar), n diabetul zaharat steroid; hipotensive, glicozizi cardiaci, antibiotice, .a. la necesitate. 3. Gusa endemica Este o afeciune manifestat prin creterea progresiv a tiroidei cu in ciden de peste 10% din populaie, determinat de deficitul de iod n sol i localizat n anumite zone geografice. Frecvent se ntlnete n zonele muntoase, pe malurile abrupte ale rurilor, unde apele de ploaie spal iodul din sol. Patogenia. Fiziologic fiecare subiect necesit 150-200 u.g de iod pe zi. Deficitul de iod duce la scderea biosintezei i secreiei de HT, care prin feed-back pozitiv va spori secreia tiroliberinei i TSH-lui i respectiv hiperplazia, hipertrofia tiroidian cu restabilirea nivelului de T3 i T4 prin creterea iodocaptrii i biosintezei. Gravitatea endemiei este direct proporional cu deficitul de iod n sol i se evaluiaz dup urmtoarele criterii: 1. Incidena creterii volumului tiroidian de gradele I-V printre popula
ia zonei endemice. 2. Incidena nodulilor tiroidieni. 3. Indicele Lentz-Bauer (raportul brbai/femei) . Cu ct acest indice se apropie mai mult de 1:1, cu att endemia e mai grav. 4. Prezena guii la animalele domestice. 5. Incidena hipotiroidiei i cretinismului. Examenul paraclinic cuprinde ecografie, determinarea profilului tiroidi an (T , T , TSH), uneori a radioiodocaptrii, iodului urinar i iodului n sol. Profilaxia const n: 1. Profilaxia n mas cu sare iodat (25gr de KI la tona de sare de buctrie). 2. Profilaxia n grup: se administreaz antistrumin ori KI cte 1 pastil de 2 ori pe sptmn femeilor gravide i celor care alpteaz, o pas til la colari, i 72 pastil la precolari. 3. Iodurarea produselor de panificaie. 4. Folosirea srii iodate n alimentaia animalelor. Tratamentul depinde de volumul tiroidian i manifestrile clinice. In cazul ineficientei msurilor profilactice, se administreaz cte 200 ug de iod n zi sau n combinaie de iod i tiroxin (iodthyrox), ori numai tiroxin pe o durat stabilit n mod individual, ori substituie hormonal pe via. BILETUL 18 1. Coma lactacidozica: etiol, pat, tabl clinic, diag poz, tratament. Este un accident mai rar ntlnit n diabet, dar mai grav. Este vorba de o acidoz metabolic sever generat de o cretere a nivelului plasmatic a lactatului produs prin glicoliza anaerob. Glicoliza este oprit la nivelul acidului lactic, care nu mai este degradat i se acumuleaz n esuturi. Fenomenul este favorizat de anoxia tisular, fiind declanat deseori de medicaia antidiabetic oral, n special de biguanide. Faza prodromal de acidoz lactic este caracterizat prin oboseal i dureri musculare. Instalarea acesteea se exprim clinic printr-o hiperventilaie intens (fr miros de aceton) i tulburri digestive (greuri, vr sturi, dureri abdominale). n final evoluia se complic cu hipotensiune, colaps i oligurie, care explic absena deshidratrii. Diagnosticul pozitiv se pune n baza datelor de laborator: cresc concentraia lactatului (mai mare de 2 mmol/1, norma fiind de 0,4-1,4 mmol/1) i a piruvatului (norma 0,07-0,14 mmol/1) n serul sanguin, raportul lactat/piruvat, care n norm este de 10/1; se micoreaz pH-ul sanguin (devine mai mic ca 7,2), rezerva alcalin i bicarbonaii. Glicemia i glucozuria sunt moderat crescute. Uneori se depisteaz corpi cetonici n urin. Tratamentul comei lactoacidotice Acidoza lactic este o urgen cu o mortalitate de aproape 50%. Tratamentul preventiv const n neprescrierea biguanidelor n caz de contraindicaii. Tratamentul curativ vizeaz corectarea acidozei, combaterea ocului, hipoxiei. In cazul micorrii volumului de lichid circulant (hemoragie) i de hipotonie arterial, se va aplica transfuzia plasmei, sngelui i substituenilor sanguini. n caz de oc, se prescriu suplimentar ageni vasopresori, ns utilizarea catecolaminelor cu acest scop este contraindicat, acestea influennd acumularea lactatului n organism. Se va indica izadrin (novodrina, izoproterenol), care exercit aciune inotrop pozitiv asupra ini mii i aciune vasodilatatoare asupra vaselor periferice. Izadrin se administreaz prin perfuzie intravenoas n soluie de gluco za de 5%, reieind din raionamentul 0,5-5 ug (0,0005-0,005 mg) pe minut. Poate fi folosit izadrin n comprimate a cte 0,005 g (se ine n cavitatea
bucal pn la dizolvarea deplin). n asocierea lactoacidozei cu cetoacidoza diabetic, se efectueaz insulinoterapia. n lactoacidoza pe fond de fenformin, insulinoterapia se asociaz cu glucoza. Se aplic terapia intensiv cu scopul coreciei acidozei, folosind infuzie de bicarbonat de sodiu ntr-o cantitate de pn la 2000-2300 mmol. Atunci cnd perfuzia ndelungat a bicarbonatului este contraindicat (insuficien cardiovascular), corecia acidozei se realizeaz cu ajutorul dializei perito neale sau al hemodializei cu dializat alactic. n acidoza extrem de pronunat se recomand administrarea intravenoas n jet a 45 mmol de bicarbonat de sodiu (45-50 ml soluie de bicarbonat de 8,5%). Ulterior, n decursul primelor 3-4 ore, se vor utiliza pn la 180 mmol bicarbonat. Pe parcursul perfuziei se va efectua controlul ECG, nivelului de potasiu, calciu n snge i EAB, se va determina tensiunea venoas central. n insuficiena cardiovascular sau n infarctul miocardic, cnd folosirea bicarbonatului este contraindicat, pentru combaterea acidozei se utilizeaz trisamina (trioximetilaminometan, triolamin, tris-tampon). Preparatul n cauz ptrunde n celulele organismului mai rapid dect bicarbonatul, avnd prioriti comparativ cu ultimul, ndeosebi n primele ore de tratament al acidozei extrem de pronunate, cnd pH-ul sanguin este sub 6,9. Trisamina scade concentraia ionilor de hidrogen i mrete rezer va alcalin a sngelui. Se administreaz intravenos, sub form de soluie de 3, 66%, circa 500 ml soluie pe or. Doza maxim a preparatului nu va depi 1,5 g/kg corp pentru 24 ore. Albastrul de metilen de asemenea leag ionii de hidrogen, rpindu-i de la coenzima oxidat NADH i convertind-o pe aceasta n NAD, ceea ce se manifest prin diminuarea formrii lactatului i transformarea lui n piruvat. Se administreaz intravenos, sub form de soluie de 1% cte 1- 5 mg/kg corp. Efectul se manifest dup 2-6 ore i persist pn la 14 ore. Exist date privind tratamentul reuit al lactoacidozei cu dicloracetat, care activeaz piruvatdehidrogenaza intensificnd astfel transformarea lactatului n piruvat. Prognosticul n lactoacidoza este nefavorabil, mortalitatea atingnd circa 70-80%. n lactoacidoza indus de administrarea fenforminei, letalitatea este mai mic (circa 40-50%). Prognosticul depinde de gradul de manifestare al acidozei i de concentraia lactatului n snge. Cnd coninutul acestuia este mai mare de 4 mmol/1, letalitatea crete pn la 90-98%. Cu ct mai reuit i intensiv se efectueaz alcalinizarea organismului, cu att mai favorabil este prognosticul 2. Gusa difuza toxica, tratament radical, ind, contr si compl posibile Tratament chirurgical. In GDT se aplic strumectomia subtotal dup metoda lui O. V. Nicolaev, care const n separarea tiroidei de capsul, l snd uniform pe tot parcursul 1 - 2 mm de esut, n total 6 - 8g. Pregtirea preoperatorie const n suspendarea minuioas a tireotoxi cozei pentru a evita criza tireotoxic. In cazurile mai grave, se recomand administrarea glucocorticoizi lor n ajunul i n prima zi de operaie. Indicaii 1. Tiroida de gradul III i mai mare. 2. Ineficienta tratamentului medicamentos. 3. Reacii adverse n tratamentul cu ATS. 4. Necooperarea pacientului n cadrul tratamentului cu ATS. 5. Suspiciune de malignitate. 6. Sarcin n trimestrul 2-3 . 7. Femei care alpteaz. Contraindicaii relative 1. Recidiva GDT dup tratamentul chirurgical. 2. Hipertiroidie cu oftalmopatie endocrin progresiv. 3. Cord tireotoxic decompensat. Contraindicaii absolute 1. Hipertiroidie netratat. 2. Hipertiroidie cu gu mic sau fr. 3. Vrsta naintat cu stare general precar.
4. n prezena sau imediat dup boli infecioase contagioase severe, psihoze. Complicaii 1. Criz tireotoxic. 2. Hipoparatiroidie. 3. Afonie. 4. Hemoragie. 5. Recidiva GDT. 6. Hipotiroidie. Radioiodoterapia. Este utilizat iodul radioactiv I13' cu perioada de njumtire de 8 zile care urmeaz ciclul obinuit al iodului n sinteza ieliminarea hormonilor tiroidieni. Puterea de iradiere a I131 este furnizat n proporie de 90% de radiaiile (3 (cu raz scurt de aciune: 2,2mm), iar 10% de radiaiile gama (cu traiectorie lung). Fiind ncorporat n tireocii, I131 se comport precum calul de lemn al lui Ulise n cetatea Troia, distru gnd parial esutul tiroidian, substituindu-1 cu esut conjunctiv i dimi nund volumul glandei. Indicaii 1. Hipertiroidie la pacieni trecui de 40 ani, n special, la vrstnici. 2. Ineficienta tratamentului medicamentos. 3. Hipertiroidie recidivant dup tiroidectomia subtotal. 4. n contraindicaiile pentru tratament chirurgical. 5. Hipertiroidie cu oftalmopatie endocrin progresiv. Contraindicaii 1. Copii, adolesceni, vrsta fertil. 2. Graviditate. 3. Lactaie. 4. Hipertiroidie cu radioiodocaptarea sub 20% la 24h. Aplicarea radioiodoterapiei poate fi efectuat n regimul dozelor fracionate. Doza I131 se calculeaz n funcie de volumul tiroidei, nivelul radioiodocaptrii i gravitatea bolii i constituie, de regul, 2 - 6 mCu. Pregtirea preoperatorie const n suspendarea minuioas a tireotoxicozei pentru a evita criza tireotoxic. Complicaii 1. Criz tireotoxic. 2. Tiroidit de iradiere. 3. Recidiva hipertiroidiei. 4. Hipotiroidie tranzitorie. 5. Hipotiroidie permanent. Complicaii ipotetice: 1. Influena nefast asupra ereditii. 2. Tumori maligne. 3. Boli sanguine. n cazul recidivei hipertiroidiei, doza de I131 poate fi repetat, fiind cal culat dup aceleai criterii. 3. Andropauza Climacteriu! masculin reprezint etapa de involuie fiziologic sexual ce desparte perioada de maturitate de cea a senescenei. Inactivarea morfo logic i funcional a gonadelor cu anularea gametogenezei i suspenda rea hormonogenezei, are loc treptat, uneori timp de decenii, rareori brusc, motiv pentru care unii autori neag andropauza. Etiopatogenia andropauzei este determinat de restructurarea interrelaiilor neuroendocrine ale axului hipotalamus-hipofiz-gonad cu declinul funciei testiculare, care caracterizeaz procesele fiziologice de mbtrni re ale organismului. Tabloul clinic al andropauzei, care debuteaz n jurul vrstei de 55-60 ani, este anunat de:
Manifestri neurovegetatve: valuri de cldur de intensitate modera t, tahicardie, oscilaii tensionale, transpiraii, cefalee, insomnie etc. Manifestripsiho-intelectuale: melancolie i depresie, anxietate, stare de panic, scderea randamentului intelectual de o intensitate variat, etc. Andropauza este dominat de o serie de modificri: rrirea pilozitii sexuale, hipotonia penisului, diminuarea reflexelor cremasteriene, scde rea masei i tonusului muscular, tulburri de dinamic sexual. n majoritatea cazurilor, tabloul clinic al andropauzei rmne practic neobservat i are o intensitate mult mai redus fa de climacteriul feminin, fiind manifestat doar prin scderea potentei sexuale. Nu exist o dat precis a declinului potentei sexuale. Ea poate fi influen at de starea social, economic, civil, educaie, atitudinea partenerului etc. Tulburrile se instaleaz de obicei lent, rareori brusc, alteori alterneaz cu reveniri spontane i constau n ejaculare precoce, stoparea brusc a ereciei, eecuri repetate, diminuarea libidoului i cantitii de ejaculat etc. Frecvena raporturilor sexuale scade progresiv - ereciile sunt prezente la 2/3 din brbaii n vrsta de 65 de ani i la l/2 din cei n vrst de 75 de ani. Semiologia de laborator: valoarea testosteronului plasmatic scade pro gresiv, la 30 de ani este cu 50% mai mic dect la 20 de ani, iar dup 60 de ani cu 50% mai mic fa de cea de la 30 de ani. Gonadotropinele cresc mai discret dect la femeie. Pn la aplicarea unui tratament substitutiv, este necesar de a diferenia andropauza de impotena de origine neurogen, care poate fi prezent i la vrstnici. Aceasta este cauzat cel mai frecvent de atitudinea partenerei, care la vrsta respectiv mai pierde cte ceva din farmecele de odinioar, iar profilaxia const n raporturile familiale sntoase. Biletul 19 1. Coma hipoglicemica in DZ: etiol, pat, tabl clinic, Diagn poz, trat. Hipoglicemia complic tratamentul cu insulina i/sau cu sulfamide hipoglicemiante, n special, cele cu durata lung de aciune. Biologic hipo glicemia este definit prin scderile mai jos de 3,3 -2,8 mmol/1 care dere gleaz aprovizionarea energetic a celulelor nervoase. n practica clinic se disting hipoglicemii uoare (pe care bolnavul este capabil s le corijeze) i hipoglicemii severe (cnd este necesar ajutorul altei persoane). Forma cea mai grav este coma hipoglicemic. Riscul hipoglicemic crete o dat cu echilibrul diabetului. n timp ce hipoglicemiile uoare sau medii, cu efecte clinice variabile, sunt accesibile ca pre pentru un echilibru metabolic bun, hipoglicemiile severe (comele diabetice) pot fi i trebuie evitate. Cauzele cele mai frecvente sunt: dozele excesive de insulina sau de sulfamide hipoglicemiante scderea aportului alimentar exerciiul fizic fr aport glucidic suplimentar i/sau adaptarea dozelor de insulina consumul de alcool Mecanismele fiziologice, care n mod normal menin homeostaza glice mic asigurnd continuu creierul cu glucoza, sunt complexe. Trei hormoni - insulina, glucagonul i adrenalina- sunt principalii factori glucoreglatori. Producia hepatic de glucoza i utilizarea ei sunt ajustate n permanen n special prin insulina i glucagonul circulant. Hipoglicemia apare cnd exist o inhibiie a produciei hepatice de glucoza i un exces de consum n esuturile periferice (insulino- i non-insuiinodependente) ca urmare a unei cantiti de insulina inadecvate. Hipoglicemia favorizeaz eliberarea a numeroi hiperglicemiani, numui de contrareglare. Este vorba de glucagon, adrenalin, cortizol i de hormonul de cretere, care sporesc producia hepatic de glucoza (glicogenoliz i/sau neoglucogenez) i permit reve nirea la starea de normoglicemie.
La pacienii dependeni de insulina exogen, primul mijloc de aprare n faa scderii nivelului glicemic, reducerea secreiei de insulina, este abolit. Al doilea mijloc de aprare, creterea secreiei de glucagon, de ase menea este tulburat, de rnd cu un rspuns adrenergic sczut. n sindromul hipoglicemiei necontientizate, neuropatia autonom avansat contribuie la reducerea rspunsului simpatoadrenal. Manifestrile clinice se instaleaz rapid, timp de cteva minute. Se disting simptome periferice (adrenergice), care funcioneaz ca sisteme de alarm i apar foarte precoce, i simptome centrale (neuroglucopenice), mai puin perceptibile de ctre bolnav i cu o manifestare tardiv. La scderea glicemiei n jur de 3,3 mmol/1, apar simptomele adre nergice. Cele neurologice apar la o scderea a glicemiei sub 2,8 mmol/1. Trebuie s subliniem, c la un diabetic nu exist un paralelism sistemic ntre simptome i nivelul de glicemie, cea ce face diagnostidil mai dificil. Manifestrile hipoglicemiei pot s difere substanial la diferii bolnavi, dar la unul i acelai bolnav hipoglicemia evolueaz cu manifestri tipice, pe care bolnavii sunt instruii sa le cunoasc i s le corecteze rapid pentru a preveni instalarea comei hipoglicemice. Semnele clinice n coma hipoglicemic: respiraie normal, lipsa mi rosului de acetona n halen, pielea umed i palid, limba umed, pupile midriatice largi, globii oculari cu tonus normal, musculatura cu tonusul crescut pn la contracii i convulsii, tensiune arterial normal sau mo derat crescut, pulsul plin sau normal. Diagnosticul de laborator: n urin glucoza este absent sau slab po zitiv, cetonuria absent, glucoza n snge mai puin de 2,7 mmol/1, pH-ul sanguin este normal. Hipoglicemiile prezint un pericol deosebit la btrni i/sau la pacien ii cu cardoipatie ischemic sau boal vascular cerebral, putnd deter mina dezvoltarea infarctului miocardic sau ictusului cerebral. Strile de hipoglicemie favorizeaz progresia microangiopatiilor, apariia de noi hemoragii retinale conduc la tulburri ireversibile ale psihicii i memo riei, la diminuarea intelectului. Coma hipoglicemic prelungit duce la modificri ireversibile ale SNC, iniial corticale (stratul cel mai sensibil la hipoglicemie), apoi subcorticale i, n final, bulbare. Iat de ce pro filaxia hipoglicemiilor este foarte important pentru bolnavul diabetic. Este vorba de adaptarea obiectivelor glicemice la pacienii cu mare risc de com hipoglicemic i de educaia pacientului privind un autocontrol eficace. Toi pacienii diabetici trebuie s aib asupra lor 20 g zahr (3-4 buci) i 100 g de glucide sub form de preparate comerciale pentru a le consuma rapid n caz de hipoglicemie. La domiciliu, n frigider trebuie s aib o fiol de glucagon. n caz de efort fizic care depete 45 min, se recomand 15-30 g glucide sub form de buturi ndulcite, sucuri de fructe i luarea acestora fiecare 30 min. 63.Distrofia adiposogenitala. Definiie. Sindrom hipotalamic caracterizat de obezitate i hipogonadism. Etiologie: infecii intrauterine, traumatism cerebral la natere i n copilrie, tumori, tromboze, embolii, hemoragii cerebrale, infecii acute (virotice, scarlatina etc.) i cronice (tuberculoza, lues). Deseori e imposibil de a stabili cauza bolii. Patogenia include afectarea nucleelor hipotalamice, paraventriculare i ventromediale cu creterea apetitului i masei corporale. Afectarea prii mediobazale a hipotalamusului, precum i obezitatea, scad secreia gonadotropinei, condiionnd retardarea sexual. Uneori apare insuficiena tiroidian i corticosuprarenal. Tabloul clinic. Obezitate uniform, n special pe fa, trunchi, bazin, coapse, ginecomastie fals. Pielea fin, uneori se vd vasele sanguine. Crete apetitul. Semne sexuale primare i secundare slab pronunate: la biei - testicule mici, uneori criptorhidie, penis infantil ascuns n cuta grsoas abdominal, pilozitate dificil de tip feminin, deseori lipsete pe fa, vocea subire; la fete deseori par mai n vrst, lipsete sexualizarea secundar, pilozitatea axilopubian sczut, amenoree primar, organe genitale externe i interne slab dezvoltate; la aduli - regresiunea caracterelor sexuale secundare, diminuarea funciei genitale, obezitate progresiv. Modificri condiionate de factorul etiologic - tumoare, hemoragie, traumatism cerebral, cefalee, vertij, grea, diabet insipid, modificri neurovegetative. Modificri din partea organelor interne apar peste
civa ani: dispnee, hipertensiune arterial, dischinezie biliar, constipaii etc. Diagnosticul pozitiv include: anamnez cu concretizarea factorului etiologic, manifestrile clinice enumerate, examenul radiologie, tomografie, RMN a creierului cu depistarea posibilei hipertensiuni intracraniene, tumori hipotalamo-hipofizare . a.; examenul de laborator cu frecvente hipoglicemii matinale i creteri nesemnificative ale acesteia n testul de toleran cu glucoza, metabolism bazai sczut, hormoni sexuali i metabolii sczui . a. Diagnosticul diferenial se face cu alte sindroame hipotalamice cu obezitate: -sindromul Lawrence-Moon-Bardel-Biedl cauzat de aberaiile cromozomiale i caracterizat de obezitate, hipogonadism, dereglri de cretere i vicii congenitale: debilitate, retinit pigmentar apoi orbire, sindactilie, polidactilie; -obezitate constituional-alimentar cu repartizare uniform a esutului lipidic, hipogonadismul lipsete sau este slab pronunat, efect terapeutic mai bun i prognostic mai favorabil; - sindromul Barraker-Simmonds apare mai des la femeile tinere (dar n general rar), caracterizat de obezitatea bazinului i a membrelor inferioare cu normo- sau hipotrofia prii superioare a corpului. Pot fi prezente simptome neurovegetative, hipertonice, vestibulare, diabet insipid, zaharat, hipoglicemii spontane, amenoree, sindrom hiperhidropexic; - sindromulDercum - mai des ntlnit la femei n perioada climacteric cu obezitate, caracterizat de lipomatoz generalizat - noduli lipidici subcutanai, dureroi cu prurit, hiperemie. Uneori - dereglri neurotice, astenie, hipogonadism. Rareori, masa corporal normal; - sindromul Morganii - Stiuart - Moreli - mai des la femeile de peste 40 ani, pilozitate de tip masculin, hipertensiune arterial, dismenoree, ngroarea lamelei interne osoase frontale, uneori: hiperhidroz cra nian, cefalee, dispnee, diabet zaharat, adenoame tiroidiene, paratiroidiene, suprarenale; -sidromulPrader-Willi cu obezitate, hipogonadism, hiperfagie, diabet zaharat, retardare intelectual congenital; - bazofilism pubertar sau juvenil condiionat de hiperstimulare cu hiperplazia celulelor bazofile LH, FSH, ACTH i STH, dup amigdalectomie, reumatism. Apare la 9-15 ani i 16- 20 ani, mai des la fete cu obezitate de tip feminin, deseori dermatoze, piele marmorie, strii roze, cretere i maturizare sexual accelerat, hipertensiune arterial cu angiopatii, cefalee, scderea memoriei. Tratamentul Obiective i metode de realizare nlturarea factorului etiologic: - n caz de tumoare - ablaie chirurgical, radioterapie. - n meningite, encefalite .a. - antiinflamatoare. Terapia obezitii: - dieta 8 cu scderea aportului caloric alimentar, mese frecvente din alimente permise; - combaterea senzaiei de foame cu alimente sau derivai bogai n celuloz, anorexigene (fepranon, dezopimon cu aciuni adverse: depresie sau iritabilitate, aritmii, hipertensiune arterial, insomnii, dependen); - diminuarea absorbiei intestinale cu normoponderol, magneziu sulfat, sorbit, xilit; - atenuarea excitabilitiipancreatice prin excluderea dulciurilor, reducerea consumului de hidrocarbonai, mese cu orar fix; -deshidratare uoar cu diuretice, spironolacton i analogii ei, mai rar furosemida, hipotiazid cu preparate de potasiu. nlturarea hipogonadismului. Gonadotropin corionic (profazi), cte 500-1500 UA, i/m, la 2-3 zile, n total 10-15 injecii, la necesitate repetate peste 3- 6 luni. Mai trziu, n perioada pubertar, postpubertar - testosteron propionat 1-5%, lml, i/m, peste 2- 3 zile, sau metiltestosteron 5-10 mg, 2- 3 ori/zi, sublingual. La fete i femei, dup vrsta de 10-12 ani se administreaz 15-20 zile estrogeni (microfolin, foliculin, sinestrol) i 8-10 zile progestine {pregnin, progesteron). Medicaia hormonal de substituie include: la insuficien tiroidian - L-tiroxin, triiodtironin, tireocomb, tireotom; la insuficien corticosuprarenal -prednisolon, dexametazon, DOXA; la insuficiena de vasopresin (diabet insipid) - adiuretin, adiurecrin, pituitrin .a. 3. Boala adison, mod org interne, diagn diferential. Tulburri respiratorii. Predispoziie spre instalarea bronitelor, pneu moniei, n special a tuberculozei cu procese cavitare, pleurezie, aderene pleurale i/sau costo-diafragmale, din cauza imunitii sczute. Modificri cardiovasculare. Cordul mic "n pictur", zgomote cardia ce surde. Hipotensiune arterial sistolo-diastolic constant, mai pronuna t n ortostatism, n regiunea cervical, care genereaz ameeli, palpitaii, tulburri de vedere, de echilibru, lein, colaps. Pulsul mic, de amplitudine joas, frecvent sau rar. Tulburri digestive: gastrite hipoacide, ulcere gastroduodenale, poft
de sare sau alimente acide, grea, vom, diaree, uneori semne de pseudoabdomen acut. Tulburri renale: scade filtraia glomerular, oligurie. Modificri neuropsihice: apatie, scderea ateniei, memoriei, puterii de concentrare, insomnie, hiperestezie olfactiv sau auditiv, uneori para- sau tetraplegie spastic sau flasc, convulsii, psihoze. Tulburri hipofizare. In cazurile grave, n special dup suprarenalectomia bilateral, mult timp netratat, apare sindromul Nelson cu adenom corticotrop. Modificri tiroidiene: hipotiroidie autoimun din sindromul Schmidt cu frilozitate pronunat. Tulburri paratiroidiene: hipoparatiroidism asociat cu hiposuprarenalism, ambele autoimune din sindromul poliglandular autoimun tip I. Modificri gonadale: indiferena sexual, hipoplazia organelor genitale externe i interne cu insuficien ovarian i testicular primar, depilaie, dismenoree, ntrzierea pubertii i infantilism la copii. Diagnosticul diferenial se va face cu: - insuficiena corticosuprarenal secundar cu ACTH, cortizol i metabolii sczui, depigmentare, cu deficit frecvent de FSH, LH, TSH, hipogonadism, hipotiroidie, sindrom Schehan, Simmonds, granulomatoz, sarcoidoz, hipofizectomie; -hiperpigmentaia constituional, gravidic, actinic, sindrom Nelson, sclerodermie, nefrit, acantosis nigricans, simptomul AlbrightMc Cune, porfirie, hemocromatoz, ciroz biliar, intoxicaie cu metale grele. Biletul 20 1. . Insuf corticospuprarenala acuta Insuficiena corticosuprarenal acut este o stare declanat n urma in suficienei masive, brusc instalate a rezervelor corticosuprarenale pe fond de stres. Etiologie - insuficiena corticosuprarenal primar sau secundar netratat; - sindromul adrenogenital, n special, cu pierdere de sare; - dup suprarenalectomia fr hormonosubstituie; - corticoterapie ndelungat cu ntrerupere brusc; - stres psihic, infecios; - traume i hemoragii suprarenale (intervenie chirurgical, hemoragii, tromboembolii, necroze); Factoripredispozani: efort fizic, psihic, ari, frig, diuretice, intoxi care, infecii. Patogenia se bazeaz pe devierile de metabolism i de adaptare la stres i include modificrile caracteristice bolii Addison, dar mai grave: hiponatriemie, hiperkaliemie, deshidratare pronunat, inclusiv prin vom, diaree, scderea tensiunii arteriale pn la colaps, hipotonie cardiovascular, sc derea ureei serice. Tabloul clinic Debutul. Debutul se manifest n cteva ore-zile cu astenie, adinamie, melanodermie, hipotensiune arterial, grea, care cresc n intensitate. Tegumentele - hiperpigmentate (la insuficiena corticosuprarenal pri mar cronic), reci pe membre, deshidratate, transpirate, uneori cianotice cu peteii, temperatura corpului uneori crescut. Muchii prezint crampe musculare, deseori dureri lombare. Modificri cardiovasculare - contracii cardiace atenuate, hipotensiune sever pn la colaps, puls rapid, filiform, slab, pericol de deces prin in suficien circulatorie acut. Tulburri digestive - grea, vom, diaree, dureri epi-, hipogastrice de tip "abdomen acut", care duc la scderea rapid a masei corporale. Modificri renale - oligurie i absena setei.
Tulburri neuropsihice - cefalee, fotofobie, convulsii, frisoane, tulbu rri de termoreglare cu hipo- sau hipertermie, anxietate, agitaie, agresivi tate, confuzii, obnubilare, torpoare, prostraie. Simptome ale factorului etiologic - hemoragii, febr, grea etc. Variantele evoluiei clinice: - cardiovascular, cu hipotonie grav, colaps vascular (mai frecvent n hemoragii); - abdominal, cu grea, vome, diaree, pseudoabdomen acut, etc; - neuropsihic, cu iritabilitate, delir, halucinaii, etc. Diagnostic de laborator: - hiponatriemie pronunat; - hiperkaliemie accentuat; - raportul Na/K sub 20; - hipoglicemie, uneori foarte pronunat; - cortizolul plasmatic evident sczut; - eozinofilie, limfocitoz, hematocrit crescut; - crete ureea i azotul rezidual, acidoz. Tratamentul necesit intervenii de urgen fr a atepta rezultatele investigaiilor de laborator. Obiective i metode de realizare: - nlturarea factorilor declanatori: oprirea hemoragiei, tratament antiinflamator cu antibiotice, cldur etc. - Corectarea colapsului i a deshidratrii prin perfuzii i.v. cu soluie de NaCl de 0,9%, de glucoza de 5% -2- 4 litri, DOCA (decosterone, mincortid, percotren), i.m., 10 mg. -Echilibrarea cortizolemiei cu hemisuccinat de hidrocortizon, 100 mg, sau analogi (cortizol, prednisolon, dexametazon), i.v., bulus, apoi n perfuzie pn la cea 600 mg/24 ore, cu scderea treptat a dozei cu cea 30% fiecare zi, n funcie de gradul de ameliorare, cu trecere la administrare i.m., apoi per os, ajungndu-se n 5 - 7 zile la doza substitutiv bazal. - Corectarea tulburrilor electrolitice se obine prin administrarea gluconatului de calciu de 10%, i.v., lent n cazul hiperkaliemiei etc. - Corectarea hipoglicemiei cu soluie de glucoza de 5%, i.v., perfuzie, iar n hipoglicemiile profunde - soluie de glucoza de 40% sau 20%, i.v., bolus, 40 - 100 ml, administrarea corticosteroizilor, i.v. Profilaxia presupune: - excluderea factorilor etiologici i predispozani; - administrarea dozelor mici (de meninere) cu hidrocortizon, DOCA, tranchilizante nainte, n timpul i dup intervenia chirurgical vast i ndelungat, cu monitorizarea atent a bolnavului; -tratament permanent i adecvat al insuficienei corticosuprarenale cronice. Prognosticul este favorabil n caz de tratament promt i adecvat, cu excepia hemoragiilor suprarenale, la care decesul se nregistreaz n cea 50% de cazuri. Restabilirea complet a sntii i a capacitii de munc este practic imposibil n majoritatea cazurilor, bolnavii rmnnd invalizi dependeni corticohormonali pe tot restul vieii. 2. Menopauza Este o noiune biologic care caracterizeaz procesele fiziologice de mbtrnire ale organismului i poate fi considerat instalat dup 6-12 luni de amenoree. Vrsta la care survine menopauza prezint variaii ntre 40-50 de ani. Menopauza precoce apare sub 40 de ani i este cauzat de ovarectomie, iradiere, procese autoimune, capital folicular redus. Menopauza este ntot deauna precedat de o perioad variabil - premenopauz, n care survine un declin progresiv al rspunsului ovarian la gonadotropine, cu fiziopatologie i aspect clinic specific (reducerea volumului ovarului, zonei corticale,
dispariia foliculilor etc). Celulele nilului ovarian, care secret androgeni, se pot hiperplazia, determinnd sindroame de virilizare. Pe msura reducerii capitalului folicular i scderii receptivitii lor la stimularea cu gonadotropine, scade producia de estrogeni i inhibine i crete compensator secreia de FSH i apoi a LH. Maturarea folicular este insuficient pentru a permite declanarea ovulaiei. Ciclurile anovulatorii se asociaz cu faza Iueal scurt, deficit de progesteron i tahimenoree. Premenopauz se asociaz de asemenea cu incidena crescut a fibromatozei uterine i a mastopatiei. Estrogenii determin scderea temperaturii bazale prin aciune asupra centrului termic din hipotalamus. Prin urmare, deficitul de estrogeni pare a fi responsabil de manifestrile vasomotorii, de bufeurile de cldur": creterea temperaturii bazale, vasodilataie periferic i transpiraii, care sunt anihilate prin administrarea de estrogeni. Par a avea importan i excesul de gonadotropi i Gn-RH. Estrogenii menin masa osoas n para metrii normali, dup menopauz ea scade anual cu circa 3% i este deter minat de osteoporoz. Dup menopauz organismul feminin mai rmne asigurat cu estroge ni, dar i cu androgeni pe contul corticosuprarenalelor pn la perioada adrenopauzei care se va instala cu 10-15 ani mai trziu. Crete raportul androgeni/estrogeni prin scderea ultimilor. Manifestrile clinice Bufeurile de cldur apar la 75% dintre femei, au o durat variabil de la 2-3 minute pn la 15-20 minute, i o frecven de 5-10 ori i mai mult pe parcursul a 24 de ore. Se manifest predominant noaptea, i se asociaz cu insomnii. Atrofia tractului genital i celui urinar inferior se manifest prin subierea epiteliului vaginal, reducerea secreiei de mucus, deficit de lubrifiere vaginal. Se instaleaz vaginita atrofic cu parestezii locale i dispareunie. Frecvent survin cistitele i incontinena urinar de efort. Pilozitatea pubian se reduce, n schimb poate s apar hirsutismul. Simptomele generale sunt frecvente: cefalee, reducerea apetitului, uneori creterea lui i apariia supraponderii, tulburri digestive, dificulti respi ratorii, dureri articulare i lombare. Manifestrile psiho-afective sunt frecvente: insomnii, anxietate, iritabilitate, depresie, neuroze, fobii. Aceste tulburri au un determinism plurifactorial: contientizarea dispariiei potenialului reproductiv i mb trnirea, declin n carier, singurtatea, dificulti n relaiile cu partenerul, afeciuni cronice severe etc. Bufeurile rare i de scurt durat nu deranjeaz starea psihic a femeii. Atunci cnd durata i frecvena lor crete semnificativ, asociindu-se cu pal pitaii, modificri psiho-afective pronunate, se instaleaz aa-numita neuroz climacteric. Dezvoltarea acesteea depinde n mare msur de modul n care a fost pregtit femeia pentru aceast etap a vieii. Tratamentul const, n primul rnd, n informatizare, echilibrarea mo dului de via, psihoterapie, fizioterapie, balneoterapie i, eventual, tran chilizante. Tratamentul cu estrogeni, ori estrogen-progestative este indicat doar n hiperlipidemii cu avansarea rapid a aterosclerozei, n neuroza climacteric, i n caz de osteoporoz. In primii ani dup menopauz, cnd rezervele ovariene sunt pstrate i mai pot aprea menstrele, se aplic tratamentul ciclic hormonal. n epuiza rea total a ovarelor (nu se produc menstre) se adm inistreaz microdoze de estrogeni, fie n pastile 21 zile n lun, fie sub form de plasture. Tratamen tul va fi aplicat n colaborare cu medicul ginecolog. Biletul 21 1. Dieta ca singur element therapeutic in tratam DZ:indic,contraind,pricip fundam Dieta ca singur element terapeutic al diabetului zaharat
Indicaii: DZ latent (scderea toleranei la glucoza). DZ de tip II, forma uoar. Contraindicaii: Deficit de mas corporal. Munca fizic grea. Infecii intercurente. Boli asociate. Intervenii chirurgicale. Sarcin. Hiperglicemii considerabile. Cetoacidoz. Principiul de baz al regimului alimentar al unui bolnav diabetic const n apropierea maxim de normele fiziologice ale alimentrii omului sn tos. Dieta trebuie individualizat n funcie de vrst, sex, activitate fizic, preferine alimentare, precum i de caracteristicile biologice ale diabeticului (prezena sau lipsa obezitii, dislipidemiei, hipertensiunii arteriale, afectrii renale sau a altor tulburri ce necesit o ajustare dieto-terapeutic precis). Raia alimentar trebuie s fie acordat cu nevoile ideale ale organis mului, dar nu cu cele reale. Pentru evaluarea valorilor masei ideale (MI) recomandm formula: MI = [T (nlimea n cm) - 100 )] -10% pentru brbai; MI = [T (nlimea n cm) - 100 )] -15% pentru femei. Aadar, se prescriu regimuri care includ: 20-25 kcal/ kg corp/ zi pentru persoane n repaus la pat; 25 -30 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice uoare; 30 - 35 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice medii sau intelectuale; 35 - 40 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice mari. Activitile fizice majore, care necesit cheltuieli energetice mai mari de 40 kcal/ kg corp/ zi, nu sunt recomandate pacientului diabetic. Valoarea energetic a raiei alimentare se calculeaz nmulind necesi tatea energetic corespunztoare modului de activitate la masa corporal "ideal" a bolnavului. ntruct obezitatea este unul din principalii factori patogen ici n DZ de tip II, diabeticii obezi trebuie s slbeasc. S-a constatat c normalizarea masei corporale restabilete sensibilitatea pentru insulina, micoreaz con centraia insulinei imunoreactive n snge, micoreaz glicemia, lipidemia i uneori normalizeaz tolerana la glucoza. n practic se recomand o reducere de 500 kcal/zi n raport cu aportul caloric teoretic sau un regim de 1500 kcal la femeie i 1500-2000 kcal/zi la brbat. Al doilea principiu fundamental al raiei alimentare a diabeticului este de a respecta raportul fiziologic al glucidelor, proteinelor i lipidelor. Raia alimentar trebuie s fie acoperit de glucide 50-60%, proteine 12 - 15% i lipide 25-30%. 2. Boala Cushing df, etiopat, modif org interne Boala Ienko-Cushing este o patologie hipotalamo-hipofizar cu hipersecreie de ACTH i hiperstimulare morfofuncional a corticosuprarenalelor. Scurt istoric. n 1924 neurologul rus N. M. Ienko a descris pentru prima dat tabloul clinic al bolii determinate de lezarea centrilor hipotalamici. In 1932, chirurgul american Harvey Cushing, primul a descris sindromul numit "bazofilism hipofizar", condiionat de adenom hipofizar. Frecvena bolii este de 70% la aduli i 20 - 30% la copiii cu hipercorticism de etiologie endogen. In cea 80% de cazuri sunt prezente microadenoame intraelare, bazofil-cromofobe sau bazofile. Etiopatogenia Comoiile cerebrale, neuroinfeciile, traumatismul psihic, intoxicaiile, sarcina, naterea afecteaz hipotalamusul (n special nucleele paraventru-culare i supraoptice), scad activitatea dopaminergic de inhibiie, urmat de hipertonia i autonomia centrilor secretnd de CRF, STH, prolactin, FSH, LH, TSH Se formeaz adenom hipofizar autonom al celulelor corticotrope, rezultat al afectrii primare a hipotalamusului. Restabilirea ritmului secretor de ACTH i cortizol dup adenomectomia hipofizar la majoritatea bolnavilor confirm ipoteza afectri primar a hipofizei. Consecina
secreiei excesive de ACTH este modificarea morfofuncional a corticosuprarenalelor: hiperplazia difuz adenomatoas, n special a zonei fasiciculate cu secreie exagerat de glucocorticoizi, care genereaz hipercorticism. Dereglrile hipotalamo-hipofizo-suprarenale se asociaz deseori cu scderea STH, FSH, LH, TSH i creterea prolactinei serice. Afectarea mecanismelor centrale de reglare a tonusului vascular, hipersecreia cortico- i mineralocorticosuprarenal, modificrile n sistemul renin-angiotensin duc la instalarea hipertensiunii arteriale. A. Semne clinice de leziune hipotalamo-hipofizar: cefalee, grea, vertij, vome, tulburri de vedere, gust, miros, auz, memorie, psihice, comportamentale. B. Modificri determinate de hipercorticim (metabolice, la distan): - Adipozitate centripet: facies rotungit "de lun plin"; gt gros, cilindric, pare scurtat; torace globulos, cu reliefuri osoase terse; adipozitate local n proiecia vertebrei VII cervicale ("gibozitate climacteric", "ceaf de bizon", "cocoa de dromader"); abdomen voluminos, "de batracian", cu strat adipos ferm, nu face pliuri; membrele subiri cu gropi n old i n centura scapular. - Tegumentele subiri, uscate, cu striuri roii-purpurii (catabolism proteic) situate preponderent pe flancurile abdomenului, sni, prile mediale ale braelor, coapselor, adncite la pipit, mai intens colorate, mai late i mai difuz rspndite o dat cu agravarea bolii, i invers, mai pale i mai mici - la tratament eficient. Deseori pielea are nuan marmorie, cu acnee, pete echimotice, furuncule, seboree, tulburri trofice, uneori hiperpigmentare, acrocianoz. hiperemia obrajilor n form de fluture. - Pilozitatea rareori se intensific la brbai, iar la femei poart caractere brbteti, cu fire de pr de culoare nchis, groase, ondulate, deseori alopeie. - Unghiile subiri cu modificri trofice, deseori cu infecii sau micoze. - Tulburri osteoarticulare - rezultat al osteoporozei generalizate: dureri osoase, modificri de curbur i lungime a coloanei vertebrale, scdere n nlime, tasri i fracturi ale vertebrelor, osteoporoz, alte fracturi osoase cu refacere lent i cu pseudoarticulaii. - Modificri musculare: hipo-, atrofie muscular, preponderent a membrelor, toracelui, care mpreun cu redistribuia adipoas realizeaz aspectul "cartof pe scobitori". Fora muscular diminuat, astenie fizic. - Tulburri pulmonare - consec ale reactiv sczute: bronite, pneum, tuber cu caverne, hemoptizii. - Tulburri vasculare: echimoze, peteii, gingivori, epistaxis, hemoptizii, trombofleb, hematurii, melene, uneori fatale. - Modificri cardiace: deseori suflu cardiac la apex i aort, tahiaritmii, hipertens arterial sistolic i diastolic, crize de angor pectoral, accidente vasculare, insuficien cardiac. - Tulburri digestive: uneori hepati, gastrite erozive, ulcere gastroduode cu hemoragii, melen. - Modificri renale: litiaz renal, eliminare de calculi, colici renale, uneori hematurie, infecii renale, sepsis, nefroscleroz. - Tulburri neuro-psihice: neurite, radiculite, modificri de sensibilitate, scade puterea de concentrare, atenia, memoria, intelectul, labilitate emoional, anxietate, depresie, euforie, suicid, stri maniacale i epileptice. - Modificri endocrine: tiroida - hipotiroidie, deseori uoar, cu tegumente uscate, aspre, descuamate. paratiroidele - parestezii, excitabilitate, ca urmare a pierderii de calciu. pancreasul - uneori diabet zaharat steroid, n primii ani cu rezerv pancreatic, apoi cu epuizarea pancreasului endocrin. gonadele: la femee oligospaniomenoree pn la amenoree, sterilitate secundar, diminuarea libidoului, hipertrofia clitorisului, hipotrofia uterului, ovarelor, snilor, hipervascularizare i fragilitate vascular vulvo-vaginal. la brbat- scade libidoul, potena, erecia, ejacularea, hipotrofia testiculelor, scade spermatogeneza, ginecomastia, rrirea prului facial. 3. Sindrom ovarului polikistic Este o form de intersexualitate tardiv, pubertar sau postpubertar care nsumeaz clinic: sindromul de androgenizare, sindromul de insufi cien ovarian i sindromul psiho-comportamental. Sub aspect fiziopatologic, exist mai multe ipoteze, cea mai aproape de adevr este existena anomaliilor controlului hipotalamic de Gn-RH. Pu-seurile ample i frecvente de Gn-RH stimuleaz producia de LH hipofizar, dar nu i pe cea de FSH. Drept urmare, excesul de LH crete acumularea de colesterol i biosinteza androgenilor la nivelul tecii interne, iar nivelul redus de FSH nu permite aromatizarea lor integral n teaca granuloas, maturarea folicular, ovulaia, formarea corpului galben i secreia de progesteron. Creterea nivelului de androgeni i dereglarea ritmului puseurilor de Gn-RH duc Ia atrezia foliculului i transformarea lui n chist. Nivelul crescut de androgeni realizeaz hirsutismul, acneea, seboreea, reduce sin teza proteinelor de transport pentru hormonii sexuali i prin consecin am
plific fracia liber a testosteronului plasmatic. La nivelul esutului adipos sunt aromatizai n estrogeni, excesul crora stimuleaz adipociii, impli cnd obezitatea, care determin insulinorezistena i hiperinsulinismul. Date clinice: amenoree secundar sau spaniomenoree, infertilitate anovulatorie primar, hirsutism, acnee, seboree, obezitate. Hipertrofia clitoridian i ngroarea vocii prezint o excepie. Sindromul psiho-comportamental poate avea un dublu aspect: tulburri de tip neuro-depresiv ori agresivitate, combativitate, creterea iniiativei, etc. Datorit excesului de estrogeni de conversiune, boala se poate compli ca cu neoplazii estrogen-dependente: fibromatoza uterin, mastoze, carcinom de endometru etc. Tratamentul const n reducerea masei corporale. Pentru restabilirea fertilitii se pot aplica inductori de ovulaie (titrat de clomifen, gonadotropin corionic). n lipsa eficienei tratamentului cu inductori de ovulaie, se poate efectua rezecia cuneiform" a ovarului sau electrocauterizarea laparoscopic a chisturilor. Pentru restabilirea menstrelor se aplic contraceptive orale minidozate, de preferat cele care conin ca progestativ acetatul de ciproteron {Diane 35). In contraindicaii pentru utilizarea contraceptivelor minidozate, se poate apela la un progestativ de sintez (10 zile ncepnd cu ziua a 17-a a ciclului). Biletul 22 1.Boala Cushing diag de laborat si instrum, diagn dif cu sindr Cushing Diagnostic de laborator Se pune n eviden: - eritrocitoz, leucocitoz neutrofil pe contul limfocito- i eozinopeniei; - crete fibrinogenul, colesterolul, Na, CI i scade P, K seric (osteoporoza). Hormonii serici: - crete concentraia seric de ACTH, cortizol, testosteron i a metaboliilor - 17 - OHCS i 17 - KS, uneori i PRL. Poate fi sczut nivelul de FSH, LH, TSH, STH; EKG - semne de hipokaliemie - PQ scurtat, QT alungit, QRS de amplitudine crescut, segmentul ST subdenivelat, T aplatizat sau negativ, unda U - vizibil. Investigaii imagistice Radiografia craniului cu centrarea eii turceti, TC, RMN deseori pun n eviden lrgirea intrrii elare, balonarea, deformarea, osteoporoza eii. Ecoscopia, pneumosuprarenografia, TC, RMN pot decela hiperplazia bilateral a suprarenalelor, uneori adenomatoas. Radiografia oaselor certific osteoporoz, fracturi consolidate dificil cu pseudoarticulaii. Testul cu dexametazon. Se administreaz cte 2 mg fiecare 6 ore pe parcursul a 2 zile. n boala IenkoCushing scade excreia de 17 - OHCS i 17 - KS cu peste 50%, iar n sindromul Cushing aceasta rmne neschimbat. Diagnosticul diferenial se face cu: - sindromul Cushing; - secreia ectopic de ACTH n tumorile bronhopulmonare, mai rar timice, gastrice, pancreatice, medulare, tiroidiene, feocromocitom; - bazofilism juvenil; - diabetul hipertensivilor; - hipercortricismul indus de supradozare de corticosteroizi i adrenocorticotropin; - hipercorticismul funcional (obezitate, sportivi, sarcin, etilism); - psihoz, depresie, anorexia nervoas. Diagn dif intre b. Cushing si s. Cushing: boala se dezv in ani, sind pina al 1 an; culaore tegum: b-hiperpigm, s- absent pigment pielii; in sindr- tabl clinic ca in boala insa cu evol mai rapida si debut rapid, virilism mai pronuntat. 2.Calcularea valorii energetice a dietei in DZ, a aportului glucidic, proteic i lipidic. Fitoterapia, fibrele dietetice i edulcorantele n regimul alimentar al diabeticului. Recomandri dietetice pentru bolnavii diabetici 1. Calorii: dieta normocaloric la normoponderali, hipocaloric la supra ponderali i hipercaloric la subponderali. 2. Glucide: 50 - 60% din aportul caloric, evitndu-se glucidele simple cu absorbie rapid i produsele rafinate (zahrul i derivatele lui), care pot constitui doar 5-10% din aportul energetic numai n tipul Ide DZ bine echilibrat. 3. Proteine: 12-15% din aportul caloric cu reducere n insuficiena renal
(0,8 g/kg corp/zi). 4. Lipide: 25-30% din calorii, din care 1/3 animale i 2/3 vegetale. Apor tul de colesterol mai mic de 300 mg/ zi. 5. Fibre alimentare: 30-40 g fibre/ zi. 6. Alcoolul: evitat la pacienii obezi, cei cu hipertensiune i/sau cu hipertrigliceridemie. 7. Sare: sub 7 g/zi, iar la hipertensivi < 3 g NaCl/zi. 8. Edulcorantele: sunt permise, cele calorice intr n calculul caloric. 9. Fumatul este interzis. Aportul glucidic (50-60% din aportul energetic total). Se exclud din regimul diabeticului produsele ce conin glucide uor asimilabile (mono- i dizaharidele) - zahrul, bomboanele, tortele, copturile, ngheata, miereade albine, strugurii, prjiturile, halvaua, bananele, buturile dulci, crupa de gris - fiindc se absorb din intestin i determin o cretere exagerat a hiperglicemiei ce surmeneaz pancreasul endocrin i duc la dezechilibra rea diabetului. Se va da preferin glucidelor macromoleculare ce se des compun lent pn la monozaharide. Astfel se asigur o absorbie treptat a glucidelor. Aceste produse sunt: pinea neagr i intermediar, cartofii, crupa de hric, ovz, mei. Pentru a uura calculul necesarului de glucide din raia alimentar, se folosete "unitatea de pine" - cantitatea de produs n care se conin 12 g de glucide =50 kcal. Jenkins i col. au demonstrat c efectul hiperglicemiant al diferitor hidrai de carbon administrai n cantiti egale este foarte diferit. Noiunea de indice glicemic exprim efectul hiperglicemiant total al unui aliment exprimat n procente comparativ cu cel nregistrat dup o cantitate izoglucidic de glucoza sau de pine alb i considerat 100%. Convenional, alimentele se grupeaz n 3 categorii: 1. Alimente cu un coninut glucidic mare (70-100%), interzise diabeticului (zahr, miere, biscuii, prjituri, smochine, stafide, curmale uscate, dulceuri, prune i pere uscate, gem de prune, marmelad, lapte condensat). 2. Alimente cu un coninut glucidic mediu (50-70%), permise limi tat diabeticului (pine intermediar i neagr, cartofi, orez fiert, crupa de ovz, de hric, paste finoase, fasole i mazre boabe, fructe proaspete). 3. Alimente cu un coninut glucidic mic, permise diabeticului (mor covi, elin, sfecl, ceap uscat, usturoi, roii, ardei, varz, vinete, praz, lapte degresat i derivate, carne, pete i derivatele lor). Bolnavilor, ce nu se pot lipsi de dulciuri, li se recomand edulcorantele naturale (xilitol, sorbitol, fructoza ) sau sintetice (zaharin, aspartam, ciclamat). Edulcorantele naturale posed valoare energetic, deci trebuie incluse n calculul energetic i sunt termostabile. Se administreaz n cantiti limi tate (20 - 30 gr pe zi) pentru a preveni diareea osmotic. Fructoza n exces poate duce la creterea concentraiei de acid lactic n snge, a lipoproteideIor cu densitate mic i, deci, accelereaz evoluia aterosclerozei. Edulcorantele sintetice confer alimentaiei o savoare suficient fr un aport caloric, sunt termolabile. Toxicitatea lor este nul la dozele reco mandate. Aportului proteic i corespund 12-15% din aportul caloric total. Proteine cu valoare biologic nalt se gsesc n carne, pete, lapte i derivate, n ou. Restricia proteic este indicat bolnavilor cu neuropatie diabetic instalat. Aportul lipidic recomandat constituie 25-30% din aportul caloric total. Acizii grai saturai (fr legturi duble), care cresc nivelul LDL-colesterolului, nu trebuie s depeasc 10% din aportul total. Ei sunt prezeni, n principal, n carnea gras, unt, brnzeturi i ou care sunt de asemenea i o surs important de colesterol. Acizii grai polinesaturai (cu mai multe legturi duble) de origine vegetal, reduc nivelul colesterolului total, dar micoreaz nivelul HDL-colesterolului i cresc oxidabilitatea LDL. De
aceea se recomand limitarea lor pn la 10% din aportul caloric. Acizii grai mononesaturai, coninui n special n uleiul de msline, cresc nive lul HDL-colesterolului fr a influena LDL. Este logic ca ei s reprezinte 10-20% din aportul caloric. Raia diabeticului trebuie s conin neaprat fibre alimentare insolu bile (celuloz, hemiceluloz i lignin) i hidrosolubile (pectine, gume i mucilagii). Fibrele alimentare au urmtoarele proprieti: ntrzie golirea gastric, scad hormonii intestinali, formeaz u goi care "sechestreaz" glucoza, inhib digestia carbohidrailor complex formeaz lanuri scurte de acizi grai n colon, cresc insulinosensibiiitaica, accelereaz tranzitul intestinal i, deci, micoreaz hiperglicemia postabsorbtiv, nivelul co lesterolului i beta lipoproteidelor n snge. In fibre dietetice sunt bogate legumele (varza, morcovul, sfecla), tra, cerealele, coacza, zmeura i fructele uscate. Este recomandat un consum de peste 30 g fibre/ zi. Alcoolul. Ingestia de alcool n doze moderate nu are efect asupra gli cemiei. El este acceptat la diabetici cu condiia de a fi inclus n bilanul caloric, deoarece fiecare pahar de butur alcoolic aduce!00-200 cal. Alcoolul, n afara meselor, n doze mari favorizeaz hipoglicemii severe la diabeticii tratai cu insulina i/sau sulfonilureice. Cei mai afectai sunt bolnavii cu maladii cronice de ficat, care au o rezerv mic de glicogen. Alcoolul este contraindicat n cazul activitii fizice i este limitat n caz de hipertrigliceridemii. Fitoterapia cu plante medicinale care micoreaz glicemia, unele prin alcalinizarea mediilor i ameliorarea metabolismului glucozei, altele con in insulina care favorizeaz glicoliza. Se folosesc frunzele i pomuoarele de afin, frunzele de laur, frunzele de nuc, de agud, tecile de fasole, ovzul. 3. Gusa nodulara Frecvena nodulilor tiroidieni este mare i reprezint 4-7% din popula ia matur. In majoritatea lor sunt eutiroidieni, cu o evoluie benign, sexul feminin fiind mai predispus. Prezena unui nodul solitar la un brbat, n special la un copil, va trezi momentan suspiciuni. In incidena nodulilor tiroidieni are importan i predispoziia familial. Frecvena nodulilor tiroidieni este mai mare n zonele ioddeficitare. Patogenia nu este pe deplin cunoscut. Deficitul nesemnificativ de iod duce la creterea moderat a TSH-lui, sub influena ndelungat a cruia se instaleaz hiperplazia tiroidian, iar pe parcurs - nodul tiroidian. O anumit importan o au coninu tul redus de strumigene n alimentaie i factorul autoimun. Examenul paraclinic. Profilul hormonal tiroidian este normal, scintigrafic, se depisteaz, de regul, noduli "reci", ecografic - elemente de benignitate (component important, chistic, calcificri periferice, textur hiperecoic), puncia cu ac subire arat lipsa elementelor de malignizare. Tratamentul nodulilor tiroidieni depinde de etiologia, volumul, con sistena i viteza de cretere a acestora i const n: supraveghere, terapie supresiv cu T4, tratament chirurgical, terapii non-convenionale (scleroza rea chisturilor i necrotizarea nodulilor cu etanol). Biletul 23 1.Derivaii sulfonilureei de generaia II: grupele de preparate, mecanismul de aciune hipoglicemiant, efectele adverse, indicaii i contraindicaii, curba de aciune a preparatelor, metodica de tratament. Boala Mecanismul de aciune al derivailor de sulfaniluree Aciune pancreatic Stimuleaz secreia de insulina de ctre celulele |3 ale insulelor Langherhans Exercit aciune trofic i regeneratoare asupra celulelor p-pancreatice
Inhib celulele a insulare Cresc sensibilitatea celulelor p insulare la hiperglicemie Aciune extrapancreatic Cresc sensibilitatea celulelor periferice (n special a celor musculare) la aciunea insulinei Inhib gliconeogeneza hepatic Elibereaz insulina circulant de legtura proteic Inhib lipoliza i poteneaz lipogeneza n prezena insulinei Inhib insulinaza hepatic Efectele secundare: hipoglicemii prin hiperinsulinemie; erupii cutanate; fenomene dispeptice; cretere ponderal; accidente hepatice; modificri hematologice - leucopenii, agranulocitoz; aciune teratogen; efect antabuzic. Tabelul 4 Interferenele medicamentoase ale derivaiilor de sulfoniluree Amplific aciunea hipoglicemiant: salicilatii anticoagulantele cumarinice fibraii fenilbutazona tuberculostaticele sulfanilamidele antimicrobiene prolongate Atenuiaz aciunea hipoglicemiant: diureticele tiazidice, furosemidul estrogenii glucagonul L-tiroxina glucocorticoizii acidul nicotinic diazoxidul Indicaii 1. Diabetul de tip II forma medie i grav. 2. Diabetul zaharat de tip II form uoar, cnd nu se reuete compen sarea numai prin diet i exerciiu fizic. 3. Diabetul zaharat de tip 1 insulinorezistent n asociere cu insulina. Contraindicaii 1. Cetoacidoz, precom i com hiperglicemic. 2. Sarcin, perioada de lactaie. 3. Intervenii chirurgicale. 4. Infecii acute sau acutizarea infeciilor cronice. 5. Leucopenie, trombocitopenie de orice origine. 6. Hepatopatii i neuropatii severe. 7. Ulcerul gastric i duodenal n acutizare. 8. Gangrena diabetic i alte afeciuni purulente. Deosebim preparate hipoglicemiante perorale de generaia I i II (dup anul 1968). 2.Cushing - acuzele i inspecia general.
A. Semne clinice de leziune hipotalamo-hipofizar: cefalee, grea, vertij, vome, tulburri de vedere, gust, miros, auz, memorie, psihice, comportamentale. B. Modificri determinate de hipercorticim (metabolice, la distan): - Adipozitate centripet: facies rotungit "de lun plin"; gt gros, cilindric, pare scurtat; torace globulos, cu reliefuri osoase terse; adipozitate local n proiecia vertebrei VII cervicale ("gibozitate climacteric", "ceaf de bizon", "cocoa de dromader"); abdomen voluminos, "de batracian", cu strat adipos ferm, nu face pliuri; membrele subiri cu gropi n old i n centura scapular. - Tegumentele subiri, uscate, cu striuri roii-purpurii (catabolism proteic) situate preponderent pe flancurile abdomenului, sni, prile mediale ale braelor, coapselor, adncite la pipit, mai intens colorate, mai late i mai difuz rspndite o dat cu agravarea bolii, i invers, mai pale i mai mici - la tratament eficient. Deseori pielea are nuan marmorie, cu acnee, pete echimotice, furuncule, seboree, tulburri trofice, uneori hiperpigmentare, acrocianoz. hiperemia obrajilor n form de fluture. - Pilozitatea rareori se intensific la brbai, iar la femei poart caractere brbteti, cu fire de pr de culoare nchis, groase, ondulate, deseori alopeie. - Unghiile subiri cu modificri trofice, deseori cu infecii sau micoze. - Tulburri osteoarticulare - rezultat al osteoporozei generalizate: dureri osoase, modificri de curbur i lungime a coloanei vertebrale, scdere n nlime, tasri i fracturi ale vertebrelor, osteoporoz, alte fracturi osoase cu refacere lent i cu pseudoarticulaii. - Modificri musculare: hipo-, atrofie muscular, preponderent a membrelor, toracelui, care mpreun cu redistribuia adipoas realizeaz aspectul "cartof pe scobitori". Fora muscular diminuat, astenie fizic. 3.Adenom tireotoxic. Adenomul tireotoxic reprezint o stare de hipertiroidie, nsoit de o hipersecreie intens de hormoni tiroidieni determinat de un adenom tiroidian autonom hiperfuncional. Raportul femei/brbai este de 6-8 1, mai frecvent ntre 40 i 60 de ani. Secreia HT este independent de TSH. Excesul de hormoni tiroidieni este produs prin mutaii ale genei recepto rului TSH cu activarea acestuia (n absena ligandului - TSH) i inducerea cascadei de reacii caracteristice receptorilor cuplai cu proteina G. Tabloul clinic este asemntor cu cel din GDT, excepie prezentnd afec tarea mult mai sever a aparatului cardiovascular (cord tireotoxic), frecvena mai nalt a miopatiei i lipsa oftalmopatiei i mixedemului pretibial. Datele paraclinice nregistreaz valori crescute de T3 i T4, i foarte sczut de TSH (prin feed-back). Scintigrafia tiroidian pune n eviden un nodul "fierbinte"nconjurat de esut tiroidian cu captare redus, ori ne vizualizat. Testele de stimulare cu tireoliberin i de inhibiie cu T3 sunt ne gative. Tratamentul adenomului tireotoxic este chirurgical (enuclearea nodulului). In cazul prezenei contraindicaiilor pentru intervenia chi rurgical, se aplic radioiodterapia (dup instalarea eutiroidiei cu ATS i beta-blocante). Biletul 24 1.Biguanidele. Grupul metforminei - preparatele: mecanismul de aciune, efectele adverse, indicaiile i contraindicaiile pentru administrare, metodica tratamentului. Biguanidele sunt derivai de guanidin. Au fost introduse n terapia diabetului zaharat de Pomeran i Krall n 1957. Mecanismul de aciune al biguanidelor 1. Sporesc captarea glucozei de ctre muchi. 2. Inhib gluconeogeneza hepatic. 3. Micoreaz absorbia intestinal a glucozei, aminoacizilor, acizilor biliari i a vit.Bp. 4. Inhib lipogeneza i sporesc lipoliza. 5. Reduc apetitul. 6. Sporesc glicoliza anaerob i producerea lactatului i piruvatului cu creterea coeficientului lactat/piruvat.
7. Activeaz fibrinoliza. Efecte secundare lactacidoz; fenomene dispeptice (grea, vrsturi, disconfort n regiunea abdomi nal, diaree, gust metalic n gur); erupii cutanate; pierdere ponderal; anemie prin deficit de vit.B12; acutizarea polineuropatiei diabetice. Indicaii 1. Diabetul zaharat de tip II la obezi. 2. Diabetul zaharat de tip II la normoponderali n combinaie cu sulfanilureicele cnd monoterapia nu asigur compensarea. 3. n diabetul de tip 1 insulinorezistent n combinaie cu insulina. Contraindicaii 1. Cetoacidoz, precom i come diabetice. 2. Sarcin, perioada de lactaie. 3. Intervenii chirurgicale. 4. Infecii acute sau acutizarea infeciilor cronice. 5. Hepatopatii i neuropatii severe. 6. Gangrena diabetic i alte afeciuni purulente. 7. Afeciunile cronice care evolueaz cu hipoxie. 8. Polineuropatia diabetic. 9. Deficitul de mas corporal. 10. Etilismul. In prezent se folosesc urmtoarele preparate: 1. Butilbiguanide (adebit, silubin, buformin). 2. Dimetilbiguanide (glucofag, metformin, siofor). Caracteristica clinico-farmacologic a Biguanidele pot fi folosite ca monoterapie la diabeticii de tip II obezi dup eecul regimului igieno-dietetic, sau n asociere cu sulfonilureicele sau cu insulina. In monoterapie riscul de hipoglicemie este nul. Combinaia sulfamide - hipoglicemiante-biguanide asociaz dou me dicamente: unul insulino-stimulant i altul insulino-sensibilizant. Aceast strategie, cu o atent monitorizare glicemic i n asociere cu msurile igieno-dietetice, permite adesea de a ntrzia cu mult (a evita) insulinoterapia. Terapia asociat apare ca ceva firesc dup 4-5 ani de monoterapie. Medica mentul iniial se va pstra n doze maxime, iar cel nou se va administra cu doze mici, crescute ulterior n trepte. 2. Boala Cushing: definiie, etiopatogenie, modificrile metabolice, clasificarea. Boala Ienko-Cushing este o patologie hipotalamo-hipofizar cu hipersecreie de ACTH i hiperstimulare morfofuncional a corticosuprarenalelor. Scurt istoric. n 1924 neurologul rus N. M. Ienko a descris pentru prima dat tabloul clinic al bolii determinate de lezarea centrilor hipotalamici. In 1932, chirurgul american Harvey Cushing, primul a descris sindromul numit "bazofilism hipofizar", condiionat de adenom hipofizar. Frecvena bolii este de 70% la aduli i 20 - 30% la copiii cu hipercorticism de etiologie endogen. In cea 80% de cazuri sunt prezente microadenoame intraelare, bazofil-cromofobe sau bazofile. Etiopatogenia Comoiile cerebrale, neuroinfeciile, traumatismul psihic, intoxicaiile, sarcina, naterea afecteaz hipotalamusul (n special nucleele paraventru-culare i supraoptice), scad activitatea dopaminergic de inhibiie, urmat de hipertonia i autonomia centrilor secretnd de CRF, STH, prolactin, FSH, LH, TSH Se formeaz adenom hipofizar autonom al celulelor corticotrope, rezultat al afectrii primare a hipotalamusului. Restabilirea ritmului secretor de ACTH i cortizol dup adenomectomia hipofizar la majoritatea bolnavilor confirm ipoteza afectri primar a hipofizei. Consecina secreiei excesive de ACTH este modificarea morfofuncional a corticosuprarenalelor: hiperplazia difuz adenomatoas, n special a zonei fasiciculate cu secreie exagerat de glucocorticoizi, care genereaz hipercorticism. Dereglrile hipotalamo-hipofizo-suprarenale se asociaz deseori cu scderea STH, FSH, LH, TSH i creterea prolactinei serice. Afectarea mecanismelor centrale de reglare a tonusului vascular, hipersecreia cortico- i mineralocorticosuprarenal, modificrile n sistemul renin-angiotensin duc la instalarea hipertensiunii arteriale.
Modificrile de metabolism Metabolismul proteic. Predomin catabolismul proteic manifestat prin: - hipo-, atrofie muscular cu miopatie proximal; - descompunerea proteinelor osoase cu osteoporoz, hipercalciurie, litiaz renal; - catabolismul peretelui vascular cu fragilitate vascular, hemoragii; - descompunerea proteinelor din piele cu verjeturi roii-violacee. Metabolismulglucidic. Crete glicemia prin urmtoarele mecanisme: - creterea absorbiei de glucoza la nivel intestinal; - blocarea trecerii glucozei n celul prin inhibarea hexochinazei; - stimularea neoglucogenezei hepatice i activarea glucozo-6 fosfatazei; - scderea utilizrii tisulare de glucoza n ciclul Krebs; -epuizarea treptat a pancreasului endocrin cu instalarea diabetului zaharat. Metabolismul lipidic: - descompunerea lipidelor de la extremiti i redisribuia lor centripet, posibil ca urmare a afectrii nervilor periferici; - hipercolesterolemie, generat de ateroscleroz. Metabolismul hidrosalin. Prin efectul mineralocorticoid are loc: - retenie de sodiu i ap cu hipertensiune arterial; - degeneraie vascular de tip sclerotic; - hipokaliemie cu astenie; - alcaloz metabolic cu edeme. Modificri de imunitate: limfocitopenie, eozinopenie, neutrofilie, scderea rezistenei la infecii, a rspunsului febril i capacitii de regenerare a plgilor. Modificri hematopoietice: crete eritropoieza, factorii coagulrii V i VIII, protrombina, determinnd tromboze i tromboembolii. Clasificarea Dup gradul de manifestare: uoar, de gravitate medie, grav. Dup evoluie: progresant (rapid, n cteva luni, ntlnit mai frecvent n formele tumorale) i torpid (cu evoluie lent, n formele hiperplazice). 3.Anatomia hipofizei, hormonii hipofizari. Metodele de investigare a patologiei hipotalamo-hipofizare. Hipofiza, lobul anterior (adenohipofiza) - adrenocorticotrop (ACTH) polipeptid; - somatotropin, hormonul de cretere (STH, GH) (peptid growt hormon); - prolactin (PRL) - peptid; - tireotrop (hormon tireostimulator) - TSH (glicoproteid); - folitropin (hormon foliculostimulator) - FSH (glicoproteid); - lutropin (hormonul luteinizant) - LH, numit la brbai hormon d stimulare a celulelor interstiiale (ICSH) - glicoproteid. Hipofiza, partea intermediar: - melanocitostimulator (MSH) - polipeptid. Hipofiza, partea posterioar (neurohipofiza), locul de depozitare a homonilor produi n hipotalamusul anterior. Hipotalamusul anterior (nucleii supraoptic i paraventriculari) es locul de producere a hormonului antidiuretic (vasopresina) - ADH i oxtocinei (polipeptide). Examenul radiologie al eii turceti arat modificri importante, condiionate de prezena adenomului hipofizar i manifestate sub form de a balonizat; a n cup; a uzat; a distrus. Radiografia craniului pune n eviden ngroarea calotei i pneumatizarea accentuat a sinusurilor. Se semnaleaz frecvent sinostoz tibioperoneal i aspectul "de ancor" al ultimelor falange. Teste paraclinice. Nivelul bazal de STH Rspunsul STH la testul de hiperglicemie provocat tesul de stim a STH: cu insulina,glycerin,clonidina Testul oral de toleran la glucoza Imagistica evideniaz adenomul hipofizar. aua turceasc vizualizat pe radiografii i
tomografii simple va fi eronat i lrgit prin compresiunea osului de ctre tumor n stadiile II i prin invazie n stadiile avansate. Vizualizarea direct a masei tumorale se face prin tomografia computerizat eventual cu injectare de substan de contrast. RMN Importan prezint PET i SPECT cu octeotid marcat Concentraia plasmatic a hormonilor hipofizari se poate determina prin metode de radioimunodozare (RIA) sau ELISA (Imunoenzimatice); FIA (Fluoroimunologice); IRMA (Imunoradiometrie). Examen oftalmologie: Cmp vizual: cu hemianopsie bitemporal (este caracteristic, dar pot aprea i alte modificri); Acuitatea vizual sczut; Fund de ochi: edem papilar, urmat de staz i atrofie, atrofie optic; Teste pentru insuficiena hipofizar: dozarea hormonilor hipofizari (TSH, ACTH, LH, FSH) poate pune n eviden scderea lor parial sau total Testul dinamic cu administrarea de agoniti dopaminergici Biletul 25 1.Tratamentul cu insulin clasificarea preparatelor de insulin, curba de aciune, indicaii, efecte adverse. Tratamentul insulinic Indicaii absolute pentru insulinoterapie: 1. Diabetul zaharat de tip I. 2. Cetoacidoz, precom i com diabetic, lactacidozic, hiperosmolar. 3. Decompensarea sever a diabetului zaharat cu hiperglicemie i glucozurie considerabil. 4. Deficit ponderal considerabil al pacientului. 5. Diabet de tip II la care a euat tratamentul cu diet i hipoglicemiante perorate sau exist contraindicaii pentru administrarea lor. 6. Hepatopatii i neuropatii severe. 7. Diabet zaharat asociat cu procese purulente sau afeciuni asociate. 8. Sarcin i perioada de lactaie. 9. Leziuni cutanate grave (furunculoz, carbuncul, necrobioz, ulcere trofice). 10. Intervenii chirurgicale mari. 11. Infecii acute sau acutizarea infeciilor cronice, traumatismul. Dup descoperirea insulinei (1921) de ctre Pulescu i introducerea ei n clinic (1922) de ctre Collip, Banting, MacLeod i Best, principalele progrese n acest domeniu au fost: - producia pe scar larg a insulinei cristaline (1930); - obinerea insulinelor cu aciune prelungit (1930-1950); - producerea insulinelor nalt purificate, numite insuline monopeak i monocomponente (1970); - producerea insulinelor umane (1980) obinute prin biotehnologie (transformarea insulinei de porc n insulina uman prin nlocuirea enzimatic a aminoacidului alanin cu treonin n poziia 30 a lanului B) sau prin inginerie genetic (introducerea genei insulinei n mole cula de ADN a bacteriei Escherichia coli i obinerea unor cantiti practic nelimitate de insulina); - n ultimii ani este organizat producerea pe cale semisintetic a "ana logilor insulinici", denumii i "lispro", cu o resorbie subcutanat accelerat, un efect mai rapid i o durat de aciune redus ("insuline ultra-rapide"); Producerea unor forme insulinice pentru administrare digestiv, nazal sau bronic nu reprezint nc un progres terapeutic semnificativ. Preparatele insulinice Insulinele convenionale sunt preparatele obinute din pancreasul de porc (difer de insulina uman printr-un singur aminoacid) sau de bo vine (difer de insulina uman prin 3 aminoacizi). Aceste insuline sunt
incomplet purificate, motiv pentru care sunt antigenice i pot cauza alergii localizate sau generalizate, lipodistrofii i insulinorezisten. Insulinele monocomponent (MC) au aceeai surs cu cele convenio nale, dar se obin printr-un proces de nalt purificare cromatografic, evitndu-se apariia anticorpilor antiinsulinici i a reaciilor locale. Insulinele umane (HM) au structur identic cu cea a moleculei hor monului secretat de celulele (3-pancreatice ale omului i sunt obinute fie semisintetic din insulina de porc, fie prin inginerie genetic. Prezentarea. Insulinele sunt produse n flacoane de 10 ml, ntr-o con centraie de 40 U/ml sau 100 U/ml. Exist i flacoane cu concentraia de 500 U/ml, folosite n cazuri de rezisten la insulina. Insulinele umane mai sunt livrate n cartue de 1,5 sau 3,0 ml, coni nnd 100 U/ml Farmacodinamia insulinelor permite mprirea diferitelor preparate insulinice n 3 mari categorii: cu aciune rapid, cu aciune medie sau in termediar i cu aciune prelungit sau lent. ntruct n fiecare an apar preparate insulinice noi, nainte de ale prescrie medicul trebuie s le cu noasc detaliat. Insulinele cu aciune rapid se prezint sub form de soluii limpezi. Se pot administra subcutanat, intramuscular i sunt singurele care pot fi utilizate intravenos. Indicaii 1. Diabet Zaharat de tip I primar depistat. 2. Cetoacidoz, precom i com diabetic, lactacidozic, hiperosmolar. 3. Intervenii chirurgicale mari. 4. Natere (travaliul). 5. Procese purulente. 6. Decompensare sever a diabetului zaharat. 7. Alergie la insulinele cu aciune prelungit. 8. In insulinoterapia convenional sau intensificat. O problem dificil este calcularea dozelor de insulina n diabetul de tip I primar depistat. n lipsa cetoacidozei, doza de insulina necesar pentru echilibrul acestei forme de diabet este de aproximativ 0,5 U la 1 kg/ mas corporal ideal n 24 ore. Cu timpul, necesitatea n insulina crete ajun gnd la 0,7-0,8 U/kg/zi, iar n cetoacidoz la 1 U/kg/zi i mai mult. Doza pentru 24 ore astfel calculat este repartizat n 4 prize: dimineaa nainte de dejun (la ora 8.00), nainte de prnz (ora 14.00), nainte de cin (ora 19.00-20.00), nainte de somn (la orele 23.00 - 24.00). Raportul dintre ele trebuie s fie aproximativ de 3,5:2,5:3:1. Dozele iniiale de insulina pot fi calculate preliminar, reieind din nive lul de glucoza n snge. P. Forsham la o glicemie mai mare de 8,25 mmol/1 recomand administrarea de 0,28 mmol/1 1 U de insulina rapid la o priz fiecare 6-8ore. Corecia de mai departe a dozelor se face sub controlul profilului gli cemic i glucozuric. Sngele trebuie recoltat, de obicei, nainte de fiecare administrare a insulinei. Profilul glucozuric se determin n poriile de urin ce se elimin pe durata ct acioneaz fiecare injecie de insulina. In funcie de concentraia zahrului n poriile de urin, se mrete respectiv doza precedent de insulina, reieind din considerentele c 1 U insulina ad ministrat subcutanat asigur asimilarea a 4 - 5 g zahr din urin. Aadar, doza de insulina va fi corijat treptat pn la obinerea normoglicemiei i aglucozuriei. Repartizarea meselor n tratamentul cu insulina rapid se face n funcie de curba de aciune a insulinei i numrul de injectri. Administrarea pro duselor alimentare se efectueaz dup 10-15 min de la injectarea insulinei i la timpul maxim de aciune a insulinei, adic peste 2 -3 ore dup fiecare injecie: mic dejun, gustare (ora 10-11), prnz, gustare (ora 16-17), cin, gustare (la culcare), repartiia hidrailor de carbon pe mese fiind cte 10% la fiecare gustare, 20% mic dejun, 30% prnz i 20% cin.
Dup compensarea bolnavului cu insulina cu aciune rapid, se va trece la insulina cu aciune de durat intermediar. Insulinele cu aciune prelungit, care dei reduc numrul de nepturi pe zi, prezint i un dezavantaj. Aciunea insulinei slbete cu timpul, astfel nct pacienii rmn mult n caren relativ de insulina, iar mesele reuesc s decompenseze diabetul. Ca urmare, complicaiile diabetului zaharat au devenit mai frecvente. Din aceste considerente, n ultimul timp insulinele cu aciune intermediar i lung se utilizeaz n asociere cu in sulinele rapide n aa-numitul tratament convenional. La transferarea bolnavului de la tratamentul cu insulina rapid la cel cu insuline cu aciune prelungit, doza sumar de insulina se micoreaz cu 20 %. 1/3 din necesarul de insulina pentru 24 ore se acoper cu insu lina rapid i 2/3 - cu preparate cu aciune prelungit. Circa 60-70% din doza insulinei pentru 24 ore se administreaz dimineaa i 40-30% n cursul serii. Proporia rapid-intermediar este dimineaa de 1/2 i seara de 1/1. Dozele se modific de ctre medic n funcie de nivelul glicemiei i glucozuriei. Unele scheme de combinare a diferitelor preparate de insulina: 1. Insulina Mixtard3 sau insulina rapid mpreun cu insulina interme diar de 2 ori n zi. 2/3 din doza pentru 24 ore se administreaz dimi neaa, nainte de micul dejun, i 1/3 seara, nainte de cin. Proporia rapid-intermediar att dimineaa ct i seara este de 1/2. 2. Insulina rapid cu 30 min naintea micului dejun i prnzului, insuli na Mixtard3 nainte de cin. 3. Insulina rapid cu 30 min naintea micului dejun, prnzului i cinei, insulina intemediar nainte de somn (ora 22.00). 4. Insulina ultralent dimineaa sau seara, plus insulina cu aciune rapi d naintea fiecrei mese. 2.Gu difuz toxic diagnosticul paraclinic. Diagnosticul diferenial. Diagnosticul diferenial se face cu distonia neurocirculatorie, cardio patia ischemic, reumatismul i tuberculoza. Spre deosebire de GDT, n distonia neurocirculatorie scderea pon deral se datoreaz inapetenei, tegumentele sunt reci, uscate, se constat transpiraie local (regiunea axilar, palmele), tremor accentuat, neuniform, tahicardie instabil (la emoii), testele funcionale ale tiroidei normale. In cardiopatia ischemic, cu care se confund frecvent GDT, n spe cial la brbai, emotivitatea este sczut, tegumentele i n special extre mitile sunt reci, funcia tiroidei n limitele normei. GDT poate fi confundat cu coreea reumatic, n special la copii. Semnele distinctive sunt: analiza general a sngelui, probele reumatice, funcia tiroidian normal. Diagnosticul diferenial de tuberculoz, n special cnd focarul nu este identificat, se face n baza caracterului febrei, probei cu aspirin, reaciei Mantoux, testelor tiroidiene etc. Diagnosticul pozitiv are la baz anamnez, datele clinice i paraclinice: caracterul curbei iodocaptrii tiroidiene (creterea rapid la 2 i 4 ore i micorarea la 24 ore i n special la 48 de ore), nivelul T4 i T crescui, TSH-ul normal ori sczut, testul de stimulare cu tireoliberin negativ, tes tul de inhibiie cu T, negativ, ultrasonografia - hipoecogenitate. De menionat faptul c nivelul crescut de T, ori T4 nu pledeaz neaprat n favoarea GDT, el poate fi ntlnit n condiiile creterii sintezei proteine lor de transport (n graviditate, administrarea contraceptivelor orale etc), la fel i sindromul rezistenei periferice Ia T3 i T4. Tireotoxicoza are 3 grade de manifestare clinic: 1) gradul 1- simptomatic este slab pronunat, pulsul sub 100 pe minut, fr dereglarea funciei altor organe; 2) gradul II - semne clinice evidente, scdere ponderal pronunat,
tahicardie 100 - 120/min, dereglri din partea aparatului digestiv; li) gradul III (forma visceropatic i caectic): deficit ponderal pronunat, tahicardie peste 120 bti/min, fibrilaie atrial, afectarea ficatului etc. Academicianul tefan Milcu clasific GDT dup patru stadii evolutive succesive: 1. Stadiul neurogen cu o tahicardie uoar, semne clinice care antrenea z preponderent SNC. 2. Stadiul neur-hormonal cu o tahicardie mai pronunat, cu deficit ponderal, fr afectarea organelor interne. 3. Stadiul visceropatic - tahicardie i deficit ponderal pronunat, modi ficri distrofice n majoritatea organelor. 4. Stadiul caectic - stadiul final cu profunde modificri n toate orga nele, cord tireotoxic, deficit ponderal excesiv (caexie). 3.Funcia endocrin a hipotalamusului: sistemul parvocelular i magnocelular. Hormonii hipofizotropi. Reglarea funciei sistemului endocrin. Hipotalamusul este o parte a diencefalului n care se afl grupe ganglnare, nuclee i importante ci de conducere vegetativ. El exercit multiple funcii: - termoreglare, - diurez, - senzaie de sete i reglarea aportului de lichide; - senzaiile de foame i saietate i reglarea aportului alimentar; - reglarea funciilor sexuale (pe cale nervoas i endocrin); - reglarea unor stri emoionale (fric, furie, calm); - controlul parial al somnului i reaciei de trezire; - reglarea circulaiei, respiraiei, metabolismului; - procesul nvrii, memorrii, motivaiei; - reglarea sistemului endocrin. Situat sub talamus, n spaiul optopeduncular, hipotalamusul este constituit din prelungirea inferioar a ventriculului al III-lea, formnd planeul i pereii laterali ai acestuia. Plnia realizat este infundibulul, iar zona din jur este acoperit de o lam de substan cenuie - tuber cinercum. Vrful infundibulului formeaz eminena median, care se prelungete inferior cu tija hipofizar. Hipotalamusul are un diametru de 2,5 cm i o greutate de 4 g. n componena hipotalamusului se disting urmtoarele nuclee: supraoptic, paparaventriculari, supracliiasmatici, preoptic anterior i posterior etc. Nucleul supraoptic i paraventricular sunt constituite din neuroni de talie mare i formeaz mpreun cu lobul posterior al hipofizei sistemul hipotalamo-neurohipofizar (magnocelular). Eminena median, zona preoptic i alte nuclee hipotalamice, numite i zone hipofizotrope (parvocelulare), produc hormoni hipofizotropi (realising factori, hormoni - liberine i statine). Ea este legat de lobul anterior al hipofizei prin sistemul port hipotalamo-hipofizar i de lobul posterior hipofizar prin tractul supraoptic-retrohipofizar. Neurohormonii hipotalamici sunt peptide sau amine. Cei hipofizotropi controleaz activitatea adenohipofizei la nivelul creia ajung pe calea sistemului port hipotalamo-hipofizar. Acestea sunt fie activatori (liberine), fie inhibitori (statine). Un alt grup l formeaz hormonii neurohipofizari care se sintetizeaz n nucleele supraoptic i paraventricular i ajung n neurohipofiz pe calea sistemului port hipotalamo-hipofizar. Neurohormonii hipofizotropi Neurohormoni activatori (liberine - releasing): - TRH (Thyrotropin - releasing hormon), tiroliberin, tripeptid, stimu leaz specific eliberarea TSH i secreia prolactinei (PRL) i a gonadotropilor; - Gn-RH sau LH - RH (gonadoliberin, gonadotropin - releasing hor mon, luteinizing hormone releasing hormone): decapeptid, stimulea z secreia FSH i LH; - CRH (corticoliberin, corticotropin releasing hormone): polipeptid
cu 41 de acizi aminici, stimuleaz secreia ACTH i a beta- lipoproteinei LPP (hormonul lipotrop); - GH - RH sau GRH (somatoliberin, growth hormone releasing hormo ne): polipeptid cu 44 de acizi aminici, stimuleaz secreia GH (STH). Neurohormoni inhibitori (statine): - somatostatin (GH-IH, GIH - growth hormone inhibiting hormone): peptid cu 14 aminoacizi, inhib secreia GH (STH) TSH; - PIH sau PJF (prolactin inhibiting factor sau hormon): monoamin (dopamina). Inhib secreia de prolactin i de TSH; - melanoliberin - melanotropin releasing factor (MRF); - melanostatin - melanotropin inhibitor factor - MIF. Mecanismul de aciune al hormonilor Hormonii i manifest aciunea biologic formnd complex cu receptorii molecule informative care transform semnalul hormonal n aciune hormonal. Receptorii sunt de 2 tipuri: de membran - pentru hormoni hidrosolubili (peptide, catecolamine) i nucleari, pentru hormonii liposolubili (steroizi, vitamina D) i cei tiroidieni. Efectul biologic al hormonilor ce interacioneaz cu receptorii localizai pe membrana plasmatic are loc cu participarea mesagerului secundar". In funcie de faptul ce fel de substan exercit aceast funcie, hormonii pot fi subdivizai n trei grupe: 1. Hormoni al cror efect biologic este realizat cu participarea adenozin-monofosfatului ciclic 2. Hormoni ce-i realizeaz aciunea cu participarea n calitate de "mesager secundar" a cal ioniz. 3. Hormoni polipep i prot pentru care "mesagerul secundar" nc nu este cunoscut Mecanismele de reglare ale sistemului endocrin Activitatea sistemului endocrin este reglat la dou niveluri distincte: - nivelul produciei hormonale a glandei endocrine (I); - nivelul receptorilor (II) specifici din esuturile int. Reglarea la nivelul produciei (1) se face prin trei mecanisme: 1. Reglarea prin "feed-back" (conexiune invers). 2. Reglarea neurogen (inclusiv anticipativ). 3. Reglarea prin bioritm. I. Reglarea prin feed-back". Reglarea prin "feed-back" poate fi negativ sau pozitiv. Conexiunea feed-back negativ se nregistreaz n cazurile cnd creterea nivelului hormonului unei glandei periferice inhib eliberarea hormonului reglator hipofizar (de exemplu, creterea concentra iei de tiroxin n snge inhib secreia TSH hipofizar).Conexiunea "feed-back" pozitiv se constat n situaia cnd creterea nivelului unui hormon n snge stimuleaz eliberarea altui hormon. De exemplu, creterea nivelului de estradiol n anumite momente provoac creterea de 6-8 ori a LH i de 3-4 ori a nivelului FSH n hipofiz, ceea ce declaneaz ovulaia. ntr-un sistem reglat prin feed-back se disting: - ansa (bucla) lung, prin care se atest c concentraia hormonilor glandei periferice poate influena eliberarea releasing hormonilor hipotalamici i tropilor hipofizari; - ansa scurt, prin care se descoper c concentraia hormonilor hipofizari moduleaz eliberarea de releasing hormoni hipotalamici; ansa ultrascurt prezint o varietate de interaciune n limitele hipotamusului, cnd eliberarea unui hormon hipotalamic influeneaz procesele de secreie hipotalamic. Ansele lung i scurt ale interrelaiei feed-back funcioneaz ca sisteme de tip inchis, adic sunt sisteme autoreglatoare. II. Reglarea neurogen este asigurat de traductori neuroendocrini: hipotalamus, medulosuprarenal, pineal, pancreas. In acest caz se asigur o reglare n cascad, centrii superiori de control folosind cantiti mult mai mici de hormoni dect cele ce reprezint rspunsul periferic al glandelor int. Cei mai importani neurotransmitori hipotalamici sunt dopamina, noradrenalina i serotonina. III. Reglarea prin bioritm. Secreia endocrin are un bioritm nnscut, sincronizat extern de factori de mediu. n funcie de periodicitatea lor, se disting bioritmuri: -ultradiene (cu o periodicitate de ordinul minute - ore, de exemplu, secreia pulsatil a gonadotropilor); - circadiene (cu o periodicitate de 24 ore, de exemplu, secreia cortizolic); - circatrigintane (evenimente repetabile la aproximativ 30 de zile, de exemplu, ovulaia); - circumanuale. Reglarea la nivel tisular (II) se face prin modificarea sensibilitii receptorilor i poate fi de tip reductiv - "down regulation" (scderea numrului i afinitii receptorilor disponibili n cazul expunerii celulei la
o concentraie hormonal mare), sau de tip amplificat - "up regulation " (creterea numrului i afinitii receptorilor n cazul n care scade concentraia de hormon disponibil la nivel tisular).Reglarea postreceptor este n relaie cu activitatea proteinkinazelor i fosforilarea proteic. ',Alte mecanisme reglatorii includ legarea de proteinele transportatoare i variaia n acest fel a fraciilor libere, active ale hormonilor, precum i degradarea acestora cu posibilitatea de a modifica parial concentraia lor n snge.Strile patologice de hiperfuncie sau hipofuncie trebuie nelese ca un dezechilibru al sistemului neuroendocrin la nivelul uneia sau mai multor verigi ale acestuia. De exemplu, o stare de "hipercortizolism" poate fi consecina unui exces de corticoliberin sau de ACTH (corticotropin), sau un exces primar de cortizol; un deficit de metabolizare; un deficit de legare de proteinele de transport; o hipersensibilitate a receptorului. Aadar, patologia endocrin poate fi: -primar (leziuni la nivelul glandei endocrine); - secundar (leziuni la nivelul adenohipofizei); - teriar (leziuni la nivelul hipotalamusului). Biletul 26 1.Tratamentul DZ tip 1 primar depistat cu insulin de aciune rapid: calcularea dozelor, repartizarea pe parcursul a 24 ore i corijarea dozelor conform profilulului glicemic i glucozuric. Insulinele cu aciune rapid se prezint sub form de soluii limpezi. Se pot administra subcutanat, intramuscular i sunt singurele care pot fi utilizate intravenos. Indicaii 1. Diabet Zaharat de tip I primar depistat. 2. Cetoacidoz, precom i com diabetic, lactacidozic, hiperosmolar. 3. Intervenii chirurgicale mari. 4. Natere (travaliul). 5. Procese purulente. 6. Decompensare sever a diabetului zaharat. 7. Alergie la insulinele cu aciune prelungit. 8. In insulinoterapia convenional sau intensificat. O problem dificil este calcularea dozelor de insulina n diabetul de tip I primar depistat. n lipsa cetoacidozei, doza de insulina necesar pentru echilibrul acestei forme de diabet este de aproximativ 0,5 U la 1 kg/ mas corporal ideal n 24 ore. Cu timpul, necesitatea n insulina crete ajun gnd la 0,7-0,8 U/kg/zi, iar n cetoacidoz la 1 U/kg/zi i mai mult. Doza pentru 24 ore astfel calculat este repartizat n 4 prize: dimineaa nainte de dejun (la ora 8.00), nainte de prnz (ora 14.00), nainte de cin (ora 19.00-20.00), nainte de somn (la orele 23.00 - 24.00). Raportul dintre ele trebuie s fie aproximativ de 3,5:2,5:3:1. Dozele iniiale de insulina pot fi calculate preliminar, reieind din nive lul de glucoza n snge. P. Forsham la o glicemie mai mare de 8,25 mmol/1 recomand administrarea de 0,28 mmol/1 1 U de insulina rapid la o priz fiecare 6-8ore. Corecia de mai departe a dozelor se face sub controlul profilului gli cemic i glucozuric. Sngele trebuie recoltat, de obicei, nainte de fiecare administrare a insulinei. Profilul glucozuric se determin n poriile de urin ce se elimin pe durata ct acioneaz fiecare injecie de insulina. In funcie de concentraia zahrului n poriile de urin, se mrete respectiv doza precedent de insulina, reieind din considerentele c 1 U insulina ad ministrat subcutanat asigur asimilarea a 4 - 5 g zahr din urin. Aadar, doza de insulina va fi corijat treptat pn la obinerea normoglicemiei i aglucozuriei. Repartizarea meselor n tratamentul cu insulina rapid se face n funcie de curba de aciune a insulinei i numrul de injectri. Administrarea pro duselor alimentare se efectueaz dup 10-15 min de la injectarea insulinei i la timpul maxim de aciune a insulinei, adic peste 2 -3 ore dup fiecare injecie: mic dejun, gustare (ora 10-11), prnz, gustare (ora 16-17), cin, gustare (la culcare), repartiia hidrailor de carbon pe mese fiind cte 10% la fiecare gustare, 20% mic dejun, 30% prnz i 20% cin.
Dup compensarea bolnavului cu insulina cu aciune rapid, se va trece la insulina cu aciune de durat intermediar. 2.Efectele biologice ale hormonilor tiroidieni i reglarea funciei glandei tiroide. Tiroida este situat pe partea anterioar a traheei, ntre cartilajul tiroidian i inelele traheiene 5-6. Volumul tiroidian variaz n funcie de vrst i sex, i constituie la adult 18-25 g. Are form de fluture i const din doi lobi unii printr-un istm tiroidian. La 1/3 din subieci exist al treilea lob -piramidal (restul duetului tireoglosus). Tiroida este nvelit de o capsul conjunctival, de la care merg n interiorul parenchimului septuri care o mpart n fraciuni mai mici- lobuli. Uneori pot fi identificai lobuli tiroidieni aberani n regiunea gtului, cavitii bucale etc. Vascularizarea tiroidei este asigurat de ar terele tiroidiene superioare i inferioare, iar inervatia de sistemul nervos simpatic i parasimpatic. Glanda tiroid este unul din organele cu cel mai mare debit circulator, care constituie 5ml/g pe minut, depindu-1 pe cel renal de 5-7 ori. Unitatea funcional a tiroidei este foliculul, o vezicul nconjurat de epiteliu unistratificat (tireocii). n interiorul ei se afl o substan coloidal, numit tireoglobulin - o protein cu o greutate molecular nalt. Foliculii inactivi conin mult coloid, iar cei activi - cantiti mici. Forma i dimensiu nile foliculilor depind de starea funcional. Foliculii sunt nconjurai de o reea dens de capilare, vase limfatice i fibre nervoase. Hormonii tiroidieni iodai sunt: tetraiodtironina ori tiroxina (T ), triiod tironina (T3) i triiodtironina "inversat" (r T3). Aciunea biologic a HT T, este de 4 ori mai activ dect T4. Concentraia T4 n plasm este de 5060 ori mai mare dect T . Timpul de njumtire a T4 este de 7 - 8 zile, T, - o zi. Din totalul de T doar V este secretat de tiroid, restul provine din conversiunea T4 la periferie, astfel T3 fiind hormonul activ. Revers T3 are o aciune biologic foarte slab. Efectele HT n concentraii fiziologice 1. Efect calorigenic. Cresc utilizarea de O, i producia de cldur la nivelul majoritii esuturilor. Favorizeaz adaptarea la frig. 2. Efect permisiv necesar pentru insulina, glucagon, somatotrop i adre nalin. Se realizeaz prin modificarea afinitii receptorilor hormoni lor amintii i influeneaz: a) metabolismul glucidic. Cresc absorbia intestinal a glucozei i consumul periferic al acesteea. Favorizeaz de asemenea sinteza hepatic i muscular a glicogenului; b) metabolismul proteic Stimuleaz sintezele proteice, n speciala proteinelor enzimatice, intensificnd procesele metabolice i cele de cretere; c) metabolismul lipidic. Crete lipoliza, dar i lipogeneza, scad colesterolul circulant; d) metabolismul mineral. Intervin n modularea echilibrului fosfocalcic la nivelul scheletului; e) metabolismul vitaminelor. Favorizeaz conversiunea carotenu lui n vitamina A; f) sinergismul tireo-catecolamic. Stimuleaz sinteza, creterea numrului i afinitii receptorilor P - adrenergici pentru catecolamine, majornd efectul lor; 3. Stimuleaz creterea, dezvoltarea i maturarea esuturilor, n special ale celor nervos i osos. n concentraii exagerate, hormonii tiroidieni intensific lipoliza, catabolismul proteic, glicogenoliza i glicoliza, cresc calorigeneza ca urmare a intensificrii preponderente a proceseloer de oxidare i mai puin de fosforilare oxidativ (formarea ATP). Scindarea ultimelor dou procese conduce la formarea excesiv de energie i reducerea acumulrii ei, ceea ce duce la
eliminarea ei n exterior. Reglarea funciei tiroidiene se efectuiaz prin mecanismul feedback dintre hormonii tiroidieni, tiroliberina hipotalamic i TSH-ul adenohipofizar. Creterea concentraiei sanguine de T4 i/sau T, diminuiaz prin feedback negativ secreia de tiroliberina i respectiv TSH. Scderea nivelului T4 i/sau T3 n circulaie prin feed-back pozitiv stimuleaz secreia lor. De asemenea TSH-ul stimuleaz hiperplazia i hipertrofia parenchimului tiroidian. Tiroliberina, paralel cu TSH-ul, sporete i secreia prolactinei. Alt mecanism de reglare a funciei tiroidiene este autoreglarea tiroidian, care const n faptul c nivelul crescut al iodului organificat intratiroidian scade sensibil itateta glandei la TSH. n acelai timp, excesul de iod inhib sinteza HT i este cunoscut ca "efectul acut Wolff-Chaikoff'. Acest efect este de scurt durat (10-15 zile), fiind urmat de fenomenul "de scpare" i tiroida nu mai reacioneaz. Evaluarea funciei tiroidiene Metodele clinice de evaluare a funciei tirodiene sunt inspecia, palparea i uneori auscultaia tiroidei i a suprafeelor adiacente. n statele exsovietice mai persist urmtoarea clasificare a gradului de mrire a tiroidei: gradul I- la inspecie tiroida este invizibil, se palpeaz istmul tiroidian; gradul II- istmul este vizibil, se palpeaz i ambii lobi; gradul III - sunt vizibili ambii lobi i istmul tiroidian, intervine o ngroare moderat a gtului; gradul IV- mrirea excesiv a tiroidei cu semne de compresiune a eso fagului, traheei, vaselor sanguine ale gtului; gradul V- gua de dimensiuni imense. Gradele de mrire a tiroidei conform clasificrii OMS: 0 - tiroida este invizibil i nu se palpeaz; 1 - tiroida se palpeaz, volumul ei nu depete falanga terminal a degetului mare de la mina individului (tiroida palpabil); 2 - volumul glandei depete mrimea falangei (tiroida vizibil), n occident, volumul tiroidian se determin prin ecografic Metodele paraclinice de investigare a tiroidei Metodele radiologice i radioimunologice constau n utilizarea izo topilor iodului (I131; 1125; Te"). Prin metodele radioimunologice se de termin nivelul T4 total, T3 total, TSH i anticorpii antitiroidieni. Drept marcher este utilizat I125cu o perioad de njumtire de 60 zile. In ra diologie este utilizat I m cu o perioad de njumtire de 8 zile (pentru determinerea radioiodocaptrii i scintigrafiei tiroidiene i tratamentul bolii Graves-Basedow) i Te "cu o perioad de seminjumtire de 6 ore (penru scintigrafia tiroidei). Radioiodocaptarea se determin la intervale de 2, 4 i 24 de ore dup administrarea a 3,5 uCu131 i reprezint: la 2 ore - 10 - 15 %; la 4 ore - 20 - 30% i la 24 ore - 30 - 40%. Rezultatele testului au o importan relativ, deoarece acestea sunt influenate de deficitul ori excesul de iod etc. Scintigrafia tiroidian este indicat doar n cazul prezenei unui sau mai multor noduli pentru a determina gradul de activitate (noduli "reci" ori "fierbini"). Pentru determinarea funciei tiroidiene, se mai folosesc probele de sti mulare i inhibiie. Testul de stimulare cu TSH (testul Querido) este folosit pentru diferenierea hipotiroidiei Testul cu tirotiberin (TRH) vizeaz stimularea de TSH. Este util n diferenierea hipotiroidiilor secundare de cele teriare. In boala Graves - rspuns absent (lipsa fenomenului feed-back), n hipotiroidiile primare - rspuns exagerat. Testul de inhibiie cu T3 (testul Werner) (frenare cu hormoni tiroidieni
- T , 7 zile cte lOOug/zi) permite aprecierea integritii feed-back-ului hormonal (pierdut n majoritatea formelor de tireotoxicoza). Util n diag nosticul tireotoxicozelor, tulburrilor de hormonogenez, cercetarea gra dului de autonomizare a nodulilor tiroidieni. Ecografia tiroidei permite determinarea volumului ei, depistarea modi ficrilor nodulare, aprecierea strii funcionale a acesteea etc. Din alte investigaii ale tiroidei menionm reflexograma achilian i nivelul colesterolului. 3.Sindrom Conn. Hiperaldosteronismul primar prezint stri patologice caracterizate prin producie excesiv de aldosteron de ctre corticosuprarenal, indepen dent de sistemul renin-angiotensin. Sinonime: sindrom Conn, aldosterom - adenom corticosuprarenal aldosteronsecretant. Pentru prima dat, legtura manifestrilor clinice ale hiperaldosteronismului cu aldosteromul a fost fcut de I. W. Conn n 1955. Frecvena afeciunii constituie 0,02 - 2% dintre hipertensivi, mai frec vent sunt afectate femeile de 30 - 50 ani. Etiologie Principalele cauze ale hiperaldosteronismului primar sunt: - adenomul glomerular solitar - aldosteromul n 60 - 80% din cazuri, preponderent sub 2 cm n diametru, deseori pe stnga, dependent de ritmul circadian, dar nu i de angiotensina II, conine celule glomerulare, uneori i fasciculate; - hiperplazia bilateral idiopatic (IHA- idiopatic hiperaldosteronism) n 20 - 30% din cazuri, deseori multimicronodular, posibil urmare a hipersensibilitii la angiotensina II (eficien terapeutic bun la in hibitorii enzimei de conversiune); - hiperaldosteronismul glucocorticoid supresibil ntlnit rar, cu un ca racter familial, mai des sufer brbaii, frenabil la terapia cu glucocorticoizi; - carcinomulglomerular ntlnit foarte rar, deseori voluminos cu metas taze la distan, ritm circadian absent,cu semne clinice i paraclinice grave; . , -sindromul adrenogenital cu deficit de 11 p - hidroxilaz, 17a - hidroxilaz i 11P - hidroxisteroid-dehidrogenaz; - sindromul i boala Cushing cu hiperaldosteronism i hipercortizolism. Fiziopatologie Excesul de aldosteron determin: - retenia de Na prin aciunea la nivelul tubului contort distal al nefronului cu hipernatriemie, sub 155 mEq/1 (din cauza fenomenului de scpare al peptidului natriuretic atrial), cu includerea Na i excludere a K din celul; -creterea volumului lichidian extracelular i plasmatic, consecutiv reteniei de sodiu, dar fr edeme; - eliminarea urinar crescut de K i ioni de hidrogen (prin blocarea reabsorbiei) cu hipokaliemie, hiperkaliurie, acidifierea urinei, alcaloz metabolic, rezisten la hormonul antidiuretic, scderea toleranei la glucoza, nefropatie kaliopenic (urina cu densitate sub 1015), PH neutru sau alcalin, azotemie, distracia tubilor proximali, perturbarea baroreceptorilor, hipotensiune ortostatic; - creterea clearence-ului renal al magneziului, care mpreun cu alcaloza determin crize de tetanie; - supresia sistemului renin-angiotensin sub influena creterii volu mului plasmatic i a concentraiei serice de Na. Tabloul clinic
-hipertensiune arterial constant sistolo-diastolic (cea 200/100 mm Hg), uneori cu cefalee, grea, vertij i modificri de fund de ochi; - hipotensiune ortostatic determinat de tulburrile de barorecepie la excreia potasic crescut cu bradicardie frecvent; - astenie muscular predominant diurn, miasteniform, cu jen la deglutiie, ptoz palpebral, imposibilitatea meninerii poziiei capului; -accese paretice paroxistice instalate brusc, predominant la membrele inferioare, cu evoluie ascendent, diminuare sau abolire a reflexelor osteotendinoase, paralizii musculare, hipotonii asimetrice; - hiperexcitabilitate neuro-muscular cu spasme musculare, acroparestezii, semne Chvostec i Trousseau, rareori tetanie generalizat, n special, la femei; - polidipsie, poliurie mai frecvent nocturne, cu urina decolorat i de mic densitate. Restricia de lichide este greu tolerat, iar administra rea hormonului antidiuretic este ineficient. In hiperaldosteronismul congenital toate simptomele enumerate sunt mai severe i deseori asociate cu edeme. Diagnosticul paraclinic Dozrile fcute 3 zile consecutiv la un regim alimentar normosodat, Iar administrarea diureticelor pun n eviden: - hipokaliemie (sub 3 mEq/1), hiperkaliurie (peste 50 mEq/24 ore; - hipernatriemie moderat, rareori natriemie normal; - Na/K seric crescut, iar n urin i saliv - sczut; - alcaloz metabolic, hipomagneziemie, hipercloremie; -aldosteron, tetrahidroaldosteron (metabolit) n ser i urin cu valori crescute. Se recomand recoltarea dup un aport hipersodat de 1 g sare/ zi - 4 zile, fr diuretice 2 sptmni, cu repaus n ajun de peste 6 ore; - renina plasmatic cu activitatea sczur i nu crete dup administrare de diuretice sau diet hiposodat; - hiperglicemie provocat prin TTG sau manifest; - izostenurie, proteinurie, alcaloz urinei crescut. Testul ncrcrii cu sare cte 6- 7 g/zi, 4 zile, sau cu infuzie i.v. Soluie de NaCl de 0,9% n 4 ore nu scade aldosteronul n cazul aldosteromului; scade moderat n hiperplazia corticosuprarenalelor; scade evident la sn toi. Testul este contraindicat n cazul hipertensiunii arteriale severe. Testul la captopril (inhibitor al enzimei de conversiune). Dup 2 ore de la administrarea a 25 mg de captopril nu se modific nivelul aldosteronului n cazul aldosteromului; scade n hiperplazia corticosuprarenal i la sntoi. Testul la spironolactona, cte 100 mg 4 ori/zi, 5 sptmni normalizea z kaliemia i tensiunea arterial. Investigaii imagistice: ultrasonografia, pneumosuprarenografia, scintigrafia cu iod-colesterol, CT, RMN confirm prezena tumorii sau hiperpla zia corticosuprarenalelor. Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele afeciuni: Hiperaldosteronismul secundar condiionat de stimulatorii hipersecreiei primare de reninangiotensin i secundar de aldosteron, supresibile prin administrare de Na i accentuat de dieta hiposodat, furosemid, cap topril, contraceptive orale.Cauze pot fi ciroza cu ascit, insuficiena cardia c congestiv, hipertensiunea arterial malign, afectarea renal, tumori secretante de renin, intervenie chirurgical, hiperplazie juxtaglomerular, deshidratare inclusiv cu saluretice, hipovolemie, sarcin. Carcinomul glomerular, caracterizat de modificri clinice i paraclinice ale hiperaldosteronismului primar foarte pronunate. Sindromul Cushing cu hipercorticism clinic, hipercortizolemie, activi tate reninic sczut. Rezistena periferic crescut la corticosteroizi cu exces de cortizol, care posed i efect mineralocorticoid. Sindromul adrenogenital cu pseudohermafroditism, virilizare la fete i
cu cretere i maturizare sexual precoce la biei, hipocortizolemie, hiper tensiune arterial frenabil la administrarea glucocorticoizilor. Tratamentul Obiective i metode de realizare Excluderea sursei de aldosteron n cazul tumorii glomerulare const n adrenalectomie subtotal sau total n funcie de dimensiune,caracterul histologic, capacitatea invaziv. Obligatoriu se face i controlul suprarena lei contralaterale. In cazul evoluiei maligne a bolii, fr semne certe de tumoare, se n ltur suprarenala mai mare sau cea stng, mai frecvent afectat, uneori i cu suprarenalectomie subtotal din partea contralateral. n cazul hiperplaziei corticosuprarenale bilaterale, necesitatea adrenalectomiei este tratat contradictoriu i, probabil, este argumentat n formele cele mai agresive, deoarece n cea 50% de cazuri se nregistreaz hipertensiune arterial, hipoaldosteronism, hipocorticism sau recidive pos toperatorii. Blocarea efectelor fiziologice ale aldosteronului este recomandat n hiperplazia suprarenal bilateral, adenoame neoperabile, pre-, sau postoperator. Se recomand alimentaia bogat n potasiu i cu limitarea sodiului. Spironolactona (verospiron, uracton, aldacton) - antialdosteronic steroidian sintetic la nivelul receptorului mineralocorticoid, cte 150 - 300 mg/zi preoperator i 100 - 200 mg/zi postoperator, timp ndelungat, sub controlul potasiului seric. Uneori pot apare efecte adverse importante: gastrointestinale, confuzie, urticarie, antiandrogene (ginecomastie, impoten , alterarea spermatogenezei, dismenoree, macromastie). Amilorid-C - nhib transportul tubular distal, pstrnd K. Fiind admi nistrat cte 10-40 mg/zi, prentmpin hipoaldosteronismul postoperator printr-un mecanism de feed back cu activare de renin-angiotensin (la fel ca spironolactona). Captopril (capoten, enalapril) - inhibitor al enzimei de conversiune a angiotensinei (bradikinaza), cte 50 - 200 mg/zi scade aldosteronul i ten siunea arterial n cazurile cu hiperplazie bilateral. Nifedipin (corinfar) - blocant al canalelor de Ca, cte 10-40 mg/zi. Cisplatina (platinol) este recomandat n doze mari, mult timp, n formele maligne, dar are i multe efecte adverse: digestive, oto-, neuro-, hematotoxice. Dexametazona sau prednisolonul sunt recomandate n formele de hi perplazie glucocorticoid supresibil. Tratamentul de prob se face timp de 3 - 4 sptmni cu dexametazona, 1 -2 mg/zi sau cuprednisolon, 5 mg 2 ori/zi, sub controlul semnelor clinice, tensiunii arteriale, concentraiei serice de K i aldosteron. Biletul 27 1.Dieta n tratamentul DZ cu insulin(calcularea valorii energetice, a unitilor de pine). Distribuirea meselor in cazul administrrii insulinei cu aciune rapid. Repartizarea meselor n tratamentul cu insulina rapid se face n funcie de curba de aciune a insulinei i numrul de injectri. Administrarea pro duselor alimentare se efectueaz dup 10-15 min de la injectarea insulinei i la timpul maxim de aciune a insulinei, adic peste 2 -3 ore dup fiecare injecie: mic dejun, gustare (ora 10-11), prnz, gustare (ora 16-17), cin, gustare (la culcare), repartiia hidrailor de carbon pe mese fiind cte 10% la fiecare gustare, 20% mic dejun, 30% prnz i 20% cin. Dup compensarea bolnavului cu insulina cu aciune rapid, se va trece la insulina cu aciune de durat intermediar. Unitati pine- cu mine
2.Gradele de mrire ale glandei tiroide. Criteriile de apreciere a gravitii tireotoxicozei. Metodele clinice de evaluare a funciei tirodiene sunt inspecia, palparea i uneori auscultaia tiroidei i a suprafeelor adiacente. n statele exsovietice mai persist urmtoarea clasificare a gradului de mrire a tiroidei: gradul I- la inspecie tiroida este invizibil, se palpeaz istmul tiroidian; gradul II- istmul este vizibil, se palpeaz i ambii lobi; gradul III - sunt vizibili ambii lobi i istmul tiroidian, intervine o ngroare moderat a gtului; gradul IV- mrirea excesiv a tiroidei cu semne de compresiune a eso fagului, traheei, vaselor sanguine ale gtului; gradul V- gua de dimensiuni imense. Gradele de mrire a tiroidei conform clasificrii OMS: 0 - tiroida este invizibil i nu se palpeaz; 1 - tiroida se palpeaz, volumul ei nu depete falanga terminal a degetului mare de la mina individului (tiroida palpabil); 2 - volumul glandei depete mrimea falangei (tiroida vizibil), n occident, volumul tiroidian se determin prin ecografic. Tireotoxicoza are 3 grade de manifestare clinic: 1) gradul 1- simptomatic este slab pronunat, pulsul sub 100 pe minut, fr dereglarea funciei altor organe; 2) gradul II - semne clinice evidente, scdere ponderal pronunat, tahicardie 100 - 120/min, dereglri din partea aparatului digestiv; li) gradul III (forma visceropatic i caectic): deficit ponderal pronunat, tahicardie peste 120 bti/min, fibrilaie atrial, afectarea ficatului etc. Academicianul tefan Milcu clasific GDT dup patru stadii evolutive uccesive: 1. Stadiul neurogen cu o tahicardie uoar, semne clinice care antrenea z preponderent SNC. 2. Stadiul neur-hormonal cu o tahicardie mai pronunat, cu deficit ponderal, fr afectarea organelor interne. 3. Stadiul visceropatic - tahicardie i deficit ponderal pronunat, modi ficri distrofice n majoritatea organelor. 4. Stadiul caectic - stadiul final cu profunde modificri n toate orga nele, cord tireotoxic, deficit ponderal excesiv (caexie). 3.Efectele biologice ale ACTH, hormonilor cortexului suprarenal i reglarea lor. Bl.28 1.Trat DZ cu insul interm si lente. Realiz transfer de la ins rap calcul si repart dozelor. Dup compensarea bolnavului cu insulina cu aciune rapid, se va trece la insulina cu aciune de durat intermediar. Insulinele cu aciune prelungit, care dei reduc numrul de nepturi pe zi, prezint i un dezavantaj. Aciunea insulinei slbete cu timpul, astfel nct pacienii rmn mult n caren relativ de insulina, iar mesele reuesc s decompenseze diabetul. Ca urmare, complicaiile diabetului zaharat au devenit mai frecvente. Din aceste considerente, n ultimul timp insulinele cu aciune intermediar i lung se utilizeaz n asociere cu in sulinele rapide n aa-numitul tratament convenional. La transferarea bolnavului de la tratamentul cu insulina rapid la cel cu insuline cu aciune prelungit, doza sumar de insulina se micoreaz cu 20 %. 1/3 din necesarul de insulina pentru 24 ore se acoper cu insu lina rapid i 2/3 - cu preparate cu aciune prelungit. Circa 60-70% din doza insulinei pentru 24 ore se administreaz dimineaa i 40-30% n cursul serii. Proporia rapid-intermediar este dimineaa de 1/2 i seara de 1/1. Dozele se modific de ctre medic n funcie de nivelul glicemiei i glucozuriei. Unele scheme de combinare a diferitelor preparate de insulina:
1. Insulina Mixtard3 sau insulina rapid mpreun cu insulina interme diar de 2 ori n zi. 2/3 din doza pentru 24 ore se administreaz dimi neaa, nainte de micul dejun, i 1/3 seara, nainte de cin. Proporia rapid-intermediar att dimineaa ct i seara este de 1/2. 2. Insulina rapid cu 30 min naintea micului dejun i prnzului, insuli na Mixtard3 nainte de cin. 3. Insulina rapid cu 30 min naintea micului dejun, prnzului i cinei, insulina intemediar nainte de somn (ora 22.00). 4. Insulina ultralent dimineaa sau seara, plus insulina cu aciune rapi d naintea fiecrei mese. 2. Din partea aparatului respirator se observ o predispoziie la viroze, ca urmare a scderii imunitii, i o tahipnoe determinat de creterea ne cesitii n oxigen n condiiile arderii" exagerate. Manifestrile digestive n GDT sunt reprezentate prin apetit crescut, defecaie frecvent, hipermotilitate intestinal, uneori icter, ciroz hepatic. Manifestrile renale - oligurie, uneori calculi. Manifestrile din partea sistemului nervos n caz de GDT sunt: iras-cibilitate, anxietate, nelinite, hiperemotivitate, instabilitate psihomotorie, activitate febril, dezordonat, puin eficient, coloratur depresiv a dis poziiei, reflexe osteotendinoase hiperkinetice i hipermetrice, neuropatie periferic. Afeciunile musculare sunt generate de catabolismul proteic intens, care provoac hipotrofia i atrofia muscular, procese distrofice comune tuturor esuturilor, deficitul de ATP prin scindarea proceselor de oxidare i fosforilare - fenomenul "foarfecelor", cunoscute sub denumirea de "miopatie tireotoxic". In unele cazuri, este confundat cu myastenia gravis. Una din formele miasteniei tireotoxice este paralizia periodic, care se manifest prin imobilizri ("paralizii") periodice rezultate de epuizarea ori restabili rea rezervelor de ATP. 3. BL.29 1. Complic insulinoterap.Efect Somodji,fenomen de zori, subinsu linizarea: diagn,corij trat Efectele secundare ale insulinoterapiei Insulinoterapia poate fi urmat de unele efecte secundare, locale sau generale: Alergia la insulina este ntlnit foarte rar i numai dup folosirea insulinelor nepurificate. Insulinele MC i umane au nlturat acest efect secundar. Lipodistrofia la locul injeciei se caracterizeaz prin remanierea e sutului adipos subcutanat, proces care include topirea lui n anumite zone, asociat uneori cu procese de hipertrofie de tip nodular. Utiliza rea insulinelor moderne i schimbarea permanent a locului injeciilor previne aceast complicaie. Abcesele pe locul injeciei apar numai la nerespecatrea condiiilor de asepsie general i local. "Edemul insulinic" (mai frecvent la membrele inferioare, mai rar generalizat) se nregistreaz uneori dup instituirea insulinoterapiei. Mecanismul su nu are o explicaie satisfctoare. Fenomenul este tranzitor, necesitnd uneori un tratament episodic cu diuretice. "nceoarea vederii" poate aprea la cteva zile dup nceperea insu linoterapiei, fiind cauzat de unele tulburri de refracie care nsoesc fluctuaiile glicemice mari din aceast perioad. Tulburarea dispare
spontan dup 1-2 sptmni. "Rezistena la insulina", caracterizat printr-un necesar mai mare de 100 U/zi, este rar i insuficient explicat. Anticorpii antiinsulinici nu ntotdeauna sunt crescui, de aceea fenomenul nu poate fi explicat. Producia excesiv de anticorpi se ntlnete aproape constant la pa cienii tratai cu insuline nepurificate. O cretere discret a anticorpilor la insulina se nregistreaz i dup utilizarea insulinelor MC i chiar a celor umane. Presupusele lor efecte negative nu au putut fi confirmate. Hipoglicemia este principalul efect secundar al insulinoterapiei (se discut n complicaiile acute ale DZ). Hiperglicemiile matinale Exist trei mecanisme de cretere a valorilor glicemice matinale legate de regimul insulino-terapic folosit: a) Fenomenul de zori ("down phenomenon") este o hiperglicemie spontan care survine ntre orele 4 i 8 n absena hipoglicemiei noc turne. Acest fenomen a fost atribuit scderii sensibilitii periferice la aciunea insulinei ca urmare a declanrii nocturne de STH i/sau a creterii cortizolemiei la sfritul nopii. b) Fenomenul Somogyi se manifest printr-o hiperglicemie matinal marcat, consecina unei hipoglicemii nocturne, nesesizat de ctre pa cient Hipoglicemiile nocturne sunt legate de o supradozare cronic de insulina administrat seara. Cel mai frecvent sunt asimptomatice i pot fi evocate prin semne indirecte de neuroglucopenie cum ar fi: somn agi tat, cefalee matinal i/sau astenie cronic. Reacia hiperglicemic este cauzat de hipersecreia hormonilor de contrareglare (catecolaminelor, glucagonului, cortizolului) i glicogenolizei hepatice secundare. c) Subinsulinizarea sau folosirea la masa de sear a unei insuline rapi de care nu acoper dect 6-7 ore. Se manifest printr-o hiperglicemie matinal. n prezent se ntlnete mai rar, ntruct doza de sear este reprezentat de o insulina cu aciune prelungit, capabil s acopere intervalul de 12 ore ntre orele 19 i 7 dimineaa. Pentru a interpreta corect o hiperglicemie matinal, trebuie cunoscut glicemia la ora 3 noaptea, precum i glucozuria din cursul nopii. Dac glicemia de noapte i glucozuria sunt mari, este vorba despre o subinsulinizare nocturn. O glicemie mare dimineaa, cu glicemie mic la ora 3 i glucozurie nensemnat sau absent indic fenomenul Somogyi. "Fenomenul de zori" rmne n discuie prin excluderea celorlalte dou cauze, nefiind precedat de hipoglicemie nocturn. n cazul fenomenului Somogyi, doza de sear a insulinei va fi sczut. "Fenomenul de zori" sau subinsulinizarea pot fi suprimate printr-un supli ment insulinic nainte de culcare. 2. Diabetul insipid este un sindrom poliuropolidipsic determinat de defic it n sinteza, transportul i eliberarea hormonului antidiuretic (vasopresina), mai rar de o tulburare de receptivitate tubular renal fa de vasopresina Diabetul insipid se suspect n caz de: - diurez peste 2- 3 l/zi; - densitate urinar sub 1005; 4& - osmolaritate urinar sub 200 mOsm/kg; - osmolaritate plasmatic peste 290 mOsm/kg. Testul restriciei hidrice: cu 12 ore nainte de efectuarea probei, bolnavul nu va consum a ceai, cafea, alcool, nu va fuma, va evita consumul excesiv de sare i proteine. Dimine aa se recolteaz prima urin, apoi bolnavul este cntrit i se recolteaz o prob de snge pentru hematocrit i presiunea osmotic a plasmei. Bolnavul se izoleaz ntr-o camer fr surs de ap. Se urmrete volumul, osmolaritatea i densitatea urinar fiecare or, de asemenea i masa ponderal. Testul se planific pe 6 - 8 ore, dar se oprete cnd pacientul a pierdut 5% din greutatea iniial sau cnd apar primele semne de deshidratare. La sfritul probei, bolnavul se cntrete,se
determin hematocritul i osmolaritatea plasmei pentru a aprecia gradul de deshidratare. n deficitul de ADH, urina rmne diluat cu densitate i osmolaritate sczut, iar hematocritul i osmolaritatea plasmatic cresc. Testul la ADH permite diagnosticul diferenial ntre diabetul insipid nefrogen i cel neurogen. Se administreaz adiuretin intranazal i se urmrete diureza. n formele de insuficien central de ADH, urina se normalizeaz. n diabetul insipid nefrogen, volumul urinar rmne crescut, iar densitatea sub 1005. Pentru stabilirea etiologiei diabetului insipid, se impun explorri: - neurooftalmologice (fundul de ochi, campimetria); - neuroradiologice (Rg craniului cu aua turceasc, CT, RMN). Tratament In tumori, infecii, boli de sistem se impune un tratament etiologic. Tratamentul patogenie este cel hormonal substituitiv, care se va face toat viaa. Cu acest scop se aplic: Adiuretin (pulbere de neurohipofiz de porc sau vite cornute mari). Se administreaz n prize nazale cte 0,03 - 0,05, 3-4 ori pe zi, conducndu-ne dup efectul antidiuretic. Poate provoca reacii iritante locale sau alergice severe care limiteaz utilizarea ei. Lizin-vasopresina sintetic un preparat sub form de spray nazal. Exercit o aciune de scurt durat i necesit administrri repetate. Este bine tolerat de bolnavi, nu are efecte adverse locale sau generale. DDAVP (1-desamino 8-D-arginin-vasopresina) comercializat sub denumirea de adiuretin , este medicaia de elecie a diabetului insipid central. Are efect antidiuretic prelungit (12-24 ore), este presor neglijabil, poate fi prescris gravidelor ntruct nu are efect teratogen. Se administreaz intranazal n doz de 10-20 ug pentru maturi i 5 ug pentru copii de 1-2 ori pe zi. Tratamentul nehormonal poate fi folosit n unele forme de diabet insipid central cu deficit hormonal parial. Sunt indicate: Clorpropamida poteneaz efectul ADH-ului endogen la nivelul tubului renal i stimuleaz secreia acestuia la nivel hipotalamic. Doza zilnic este de 100 - 500 mg. Riscul hipoglicemiei recomand pruden la vrstnici i abinere la copii. Carbamazepina (200-600 mg/zi) i clofibratul (2-3 g/zi) stimuleaz secreia hipotalamic de ADH. Indometacina (100 mg/zi) poteneaz efectul ADH-ului la nivel renal prin inhibiia sintezei intrarenale a prostaglandinelor. Diureticele tiazidice scad poliuria la pacienii cu diabet insipid central i nefrogen. Hidroclorotiazida este eficient n doz de 50-100 mg/zi. Este necesar asigurarea aportului de potasiu pentru a preveni hipokaliemia. Prognosticul este satisfctor. In formele simptomatice depinde de caracterul i evoluia afeciunii de baz. 3 BL.30 1. 2. Acuzele n marea lor majoritate revendic sistemul nervos central i aparatul cardiovascular. Examenul obiectiv 1 / inspecia general potfi observate micri necontrolate, uneori haotice, ccolalia, trecerea rapid de la un subiect la altul, tremorul degetelor minilor intinse, uneori ale ntregului corp, cu o amplitud mic, uniform. Tegumen tele pe ntregul corp sunt umede, fine, fierbini, moi, catifelate. La copii i adolesceni falangele pot fi alungite, aa-numita "mina pianistului". Afeciunile musculare sunt generate de catabolismul proteic intens, care provoac hipotrofia i atrofia muscular, procese distrofice comune tuturor esuturilor, deficitul de ATP prin scindarea proceselor de oxidare i fosforilare - fenomenul "foarfecelor", cunoscute sub denumirea de "miopatie tireotoxic". In unele cazuri, este confundat cu myastenia gravis. Una din formele miasteniei tireotoxice este paralizia periodic, care se manifest
prin imobilizri ("paralizii") periodice rezultate de epuizarea ori restabili rea rezervelor de ATP. Din partea aparatului respirator se observ o predispoziie la viroze, ca urmare a scderii imunitii, i o tahipnoe determinat de creterea ne cesitii n oxigen n condiiile arderii" exagerate. Aparatul cardiovascular este implicat n proces n cea mai mare parte prin tahicardie (creterea sensibilitii P-adrenoreceptorilor la catecolamine), procese distrofice (catabolismul proteic n miocard) i scindarea proceselor de oxidare i fosforilare cu deficit de ATP. Pe msura evoluiei bolii se intensific procesele distrofice cu substituie de esut conjunctiv, dereglarea ritmului cardiac, cel mai frecvent prin fibrilaie atrial, dilatarea miogen i tonogen a miocardului, creterea debitului cardiac i tensiunii sistolice, cea diastolic rmnnd normal ori sczut, creterea tensiunii pulsatile, instalarea insuficienei circulatorii. Acest sindrom poart denu mirea de "cord tireotoxic". Manifestrile digestive n GDT sunt reprezentate prin apetit crescut, defecaie frecvent, hipermotilitate intestinal, uneori icter, ciroz hepatic. Manifestrile renale - oligurie, uneori calculi. Manifestri endocrine la nivel de: a) hipofiz - nivelul ACTH-lui este crescut, genernd hiperpigmentarea tegumentelor, n special a pleoapelor; b) corticosuprarenale: Boala Addison poate uneori evolua conco mitent cu hipertiroidia (etiologie autoimun). Rezerva funcional a corticosuprarenalelor este redus; c) pancreas endocrin: incidena diabetului zaharat este mai crescut, mai frecvent se asociaz cu diabetul de tip 1 (de genez autoimun); d) gonade: tulburrile de ciclu menstrual i amenoreea sunt mai frec vente. La brbai se constat uneori diminuarea libidoului i potentei. Fertilitatea scade la ambele sexe. La unii brbai poate aprea ginecomastia, la femei - galactoreea. Manifestrile din partea sistemului nervos n caz de GDT sunt: irascibilitate, anxietate, nelinite, hiperemotivitate, instabilitate psihomotorie, activitate febril, dezordonat, puin eficient, coloratur depresiv a dis poziiei, reflexe osteotendinoase hiperkinetice i hipermetrice, neuropatie periferic. clasificare a gradului de mrire a tiroidei: gradul I- la inspecie tiroida este invizibil, se palpeaz istmul tiroidian; gradul II- istmul este vizibil, se palpeaz i ambii lobi; gradul III - sunt vizibili ambii lobi i istmul tiroidian, intervine o ngroare moderat a gtului; gradul IV- mrirea excesiv a tiroidei cu semne de compresiune a eso fagului, traheei, vaselor sanguine ale gtului; gradul V- gua de dimensiuni imense. Gradele de mrire a tiroidei conform clasificrii OMS: 0 - tiroida este invizibil i nu se palpeaz; 1 - tiroida se palpeaz, volumul ei nu depete falanga terminal a degetului mare de la mina individului (tiroida palpabil); 2 - volumul glandei depete mrimea falangei (tiroida vizibil), Neurohipofiza-horm,effect boil si mechanism de reglare. Hormonii hipotalamici neurohipofizari - ADH - hormon antidiuretic, argininvasopresin AVP, polipeptid cu 9 aminoacizi. Aciuni: antidiuretic (favorizeaz reabsorbia facultativ a apei n partea dist a nefronului), intervine n producerea senzaiei de sete, diminuiaz secreiile digestive, produce vasoconst i hipertensiune arterial; -Oxitocina (OXT) sau ocitocina (OT) are efecte stimulatorii asupra musculaturii uterine i a fibrelor musculare netede ale peretelui vascular. Este implicat n reaciile miotonice. Hipotalamusul influeneaz eliberarea hormonilor hipofizari pe cale neural, direct prin tractul hipotalamo-hipofizar n hipofiza posterioar, i pe cale vascular, prin sistemul port hipotalamo-hipofizar n hipofiza anterioar.
Mecanismul de aciune al hormonilor Hormonii i manifest aciunea biologic formnd complex cu receptorii - molecule informative care transform semnalul hormonal n aciune hormonal. Receptorii sunt de 2 tipuri: de membran - pentru hormone hidrosolubili (peptide, catecolamine) i nucleari, pentru hormonii liposolubili (steroizi, vitamina D) i cei tiroidieni. Efectul biologic al hormonilor ce interacioneaz cu receptorii localizai pe membrana plasmatic are loc cu participarea "mesagerului secundar". BL.31 Tratam comelor cetozcidozice Tratamentul cetoacidozei severe Cetoacidoza diabetic sever impune asistena medical de urgen, tratamentul ei este strict individual i cuprinde: 1. Corectarea tulburrilor metabolice, n special a hiperglicemiei (insulinoterapia). 2. Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice: - tratamentul colapsului i deshidratrii, - combaterea hipopotasiemiei. 3. Corectarea tulburrilor acidobazice. 4. Tratamentul factorului infecios i/sau bolilor asociate care au provo cat coma diabetic. Pacientului, transportat de urgen n instituia curativ, i se face rapid examenul clinic, paralel cu recoltarea urinei i sngelui pentru determi nrile biochimice, i ECG. Obinerea rezultatelor de la prima prelevare de snge poate dura 30 - 60 min, uneori chiar mai mult. De aceea, dup recoltarea sngelui, se monteaz o perfuzie cu ser fiziologic i, dac diagnosticul este sigur (confirmat de determinarea glicemiei pe urgen sau cu glucometrul), se administreaz prima doz de insulina. Parametrii biochimici de o importan vital sunt: glicemia, glucozuria i cetonuria, pH-ul sanguin, K+ , Na + , i osmolaritatea plasmatic. La pacienii ce prezint parez gastric se face golirea stomacului cu ajutorul sondei i splaturi gastrice cu soluie de bicarbonat, la necesitate se introduce son da urinar. Cnd abordul venos este dificil, se ncearc folosirea venei jugulare sau se efectueaz denudarea chirurgical pentru introducerea unui cateter venos prin care s se poat administra soluiile necesare i la ritmul adecvat. 2. GDT este o afeciune autoimun, cu predispoziie ereditar, determinat de o cretere intens a funciei tiroidiene i respectiv a concentraiei T3 i T4 n ser, manifestat printr-un veritabil "incendiu" metabolic. Afeciunea este motenit pe calea autozom-recesiv i autozom-dominant. Studiile genetice au demonstrat o frecven mult mai sporit a GDT la purttorii genelor HLA - B8, HLA - DR3 i HLA - CW3. Etiopatogenia Factorul predispozant este ereditatea, prin care se transmite un deficit al T-supresorilor, care n condiii normale nu permit supravieuirea clonilor "in terzii" ai limfocitelor-T, inhibnd proliferarea lor. In cazul deficitului T-su presorilor, clonii limfocitelor-T vor iei de sub control i vor interaciona cu antigenul specific tiroidian, iar drept urmare, se vor implica n proces limfocitele-B responsabile pentru formarea anticorpilor. Cu aportul nemijlocit al T-helperilor, limfocitele-B i celulele plasmatice sintetizeaz anticorpi, aanumitele imunoglobuline tireostimulante, cu apartenen la clasa G. Reacio nnd cu receptorii tireociilor provoac o aciune specific hormonului TSH i n consecin creterea funciei tiroidiene. Datorit acestei aciuni, imunoglobulina dat a fost numit LATS (long-acting thiroidstimulator), aciunea creia dureaz cea 36 ore, cea a TSH-lui fiind doar de 6 ore. Paralel cu ac iunea stimulatoare, complexul antigen-anticorp-complement are proprieti
citotoxice, care duc la distrucia parenchimului tiroidian, eliberarea noilor antigeni, formarea noilor anticorpi, astfel instalndu-se cercul vicios: tiroidsistemul autoimun, tiroida ieind de sub controlul hipotalamo-hipofizar. Nu la toi "motenitorii" acestui deficit al T-supresorilor se va dezvolta GDT, graie faptului c acest deficit relativ va deveni absolut doar sub in fluena mai multor factori declanatori, cum ar fi stresul, infeciile, traume le cerebrale, insolaia, graviditatea etc. Examenul obiectiv 1 / inspecia general potfi observate micri necontrolate, uneori haotice, ccolalia, trecerea rapid de la un subiect la altul, tremorul degetelor minilor intinse, uneori ale ntregului corp, cu o amplitud mic, uniform. Tegumen tele pe ntregul corp sunt umede, fine, fierbini, moi, catifelate. La copii i adolesceni falangele pot fi alungite, aa-numita "mina pianistului". Afeciunile musculare sunt generate de catabolismul proteic intens, care provoac hipotrofia i atrofia muscular, procese distrofice comune tuturor esuturilor, deficitul de ATP prin scindarea proceselor de oxidare i fosforilare - fenomenul "foarfecelor", cunoscute sub denumirea de "miopatie tireotoxic". In unele cazuri, este confundat cu myastenia gravis. Una din formele miasteniei tireotoxice este paralizia periodic, care se manifest prin imobilizri ("paralizii") periodice rezultate de epuizarea ori restabili rea rezervelor de ATP. Din partea aparatului respirator se observ o predispoziie la viroze, ca urmare a scderii imunitii, i o tahipnoe determinat de creterea ne cesitii n oxigen n condiiile arderii" exagerate. Aparatul cardiovascular este implicat n proces n cea mai mare parte prin tahicardie (creterea sensibilitii P-adrenoreceptorilor la catecolamine), procese distrofice (catabolismul proteic n miocard) i scindarea proceselor de oxidare i fosforilare cu deficit de ATP. Pe msura evoluiei bolii se intensific procesele distrofice cu substituie de esut conjunctiv, dereglarea ritmului cardiac, cel mai frecvent prin fibrilaie atrial, dilatarea miogen i tonogen a miocardului, creterea debitului cardiac i tensiunii sistolice, cea diastolic rmnnd normal ori sczut, creterea tensiunii pulsatile, instalarea insuficienei circulatorii. Acest sindrom poart denu mirea de "cord tireotoxic". Manifestrile digestive n GDT sunt reprezentate prin apetit crescut, defecaie frecvent, hipermotilitate intestinal, uneori icter, ciroz hepatic. Manifestrile renale - oligurie, uneori calculi. Manifestri endocrine la nivel de: a) hipofiz - nivelul ACTH-lui este crescut, genernd hiperpigmentarea tegumentelor, n special a pleoapelor; b) corticosuprarenale: Boala Addison poate uneori evolua conco mitent cu hipertiroidia (etiologie autoimun). Rezerva funcional a corticosuprarenalelor este redus; c) pancreas endocrin: incidena diabetului zaharat este mai crescut, mai frecvent se asociaz cu diabetul de tip 1 (de genez autoimun); d) gonade: tulburrile de ciclu menstrual i amenoreea sunt mai frec vente. La brbai se constat uneori diminuarea libidoului i potentei. Fertilitatea scade la ambele sexe. La unii brbai poate aprea ginecomastia, la femei - galactoreea. Manifestrile din partea sistemului nervos n caz de GDT sunt: irascibilitate, anxietate, nelinite, hiperemotivitate, instabilitate psihomotorie, activitate febril, dezordonat, puin eficient, coloratur depresiv a dis poziiei, reflexe osteotendinoase hiperkinetice i hipermetrice, neuropatie periferic. Semnele oculare n GDT, care evoluiaz fr oftalmopatie tireotoxic (endocrin), sunt slab pronunate i sunt condiionate de efectul crescut al catecolaminelor i afectrii musculaturii oculo-palpebrale. Se cunosc urmtoarele semne oculare:
1) semnul De Graefe - retracia exagerat a palpebralei superioare la fi xarea privirii asupra unui obiect micat de sus n jos (Graefe superior) i de jos n sus (inferior); 2) semnul Moebius - deficit de convergen; 3) semnul Rosenbach - tremorul pleoapelor nchise; 4) semnul Kocher - accentuarea refraciei palpebrale la fixarea unui obiect; 5) semnul Dalrympl - fanta palpebral larg deschis; 6) semnul Stelvag - clipit rar; 7) semnul Joffroy-Marie - la privirea n sus, muchiul frontal nu se contract (cute frontale anihilate ori lips); 8) semnul Ellinec - hiperpigmentaie palpebral; 9) semnul Crauss - luciu exagerat al ochilor. Se mai determin lacrimaie exagerat, senzaie de nisip n ochi, fotofobie, asociate n cazurile mai grave, cu oftalmopatie endocrin- diplopie, strabism. 3. BL.32 1. Hipoglicemia complic tratamentul cu insulina i/sau cu sulfamide hipoglicemiante, n special, cele cu durata lung de aciune. Biologic hipo glicemia este definit prin scderile mai jos de 3,3 -2,8 mmol/1 care dere gleaz aprovizionarea energetic a celulelor nervoase. n practica clinic se disting hipoglicemii uoare (pe care bolnavul este capabil s le corijeze) i hipoglicemii severe (cnd este necesar ajutorul altei persoane). Forma cea mai grav este coma hipoglicemic. Riscul hipoglicemic crete o dat cu echilibrul diabetului. n timp ce hipoglicemiile uoare sau medii, cu efecte clinice variabile, sunt accesibile ca pre pentru un echilibru metabolic bun, hipoglicemiile severe (comele diabetice) pot fi i trebuie evitate. Se disting simptome periferice (adrenergice), care funcioneaz ca sisteme de alarm i apar foarte precoce, i simptome centrale (neuroglucopenice), mai puin perceptibile de ctre bolnav i cu o manifestare tardiv. La scderea glicemiei n jur de 3,3 mmol/1, apar simptomele adrenergice. Cele neurologice apar la o scderea a glicemiei sub 2,8 mmol/1. Semnele clinice n coma hipoglicemic: respiraie normal, lipsa mi rosului de acetona n halen, pielea umed i palid, limba umed, pupile midriatice largi, globii oculari cu tonus normal, musculatura cu tonusul crescut pn la contracii i convulsii, tensiune arterial normal sau mo derat crescut, pulsul plin sau normal. Diagnosticul de laborator: n urin glucoza este absent sau slab po zitiv, cetonuria absent, glucoza n snge mai puin de 2,7 mmol/1, pH-ul sanguin este normal. Hipoglicemiile prezint un pericol deosebit la btrni i/sau la pacien ii cu cardoipatie ischemic sau boal vascular cerebral, putnd deter mina dezvoltarea infarctului miocardic sau ictusului cerebral. Strile de hipoglicemie favorizeaz progresia microangiopatiilor, apariia de noi hemoragii retinale conduc la tulburri ireversibile ale psihicii i memo riei, la diminuarea intelectului. Coma hipoglicemic prelungit duce la modificri ireversibile ale SNC, iniial corticale (stratul cel mai sensibil la hipoglicemie), apoi subcorticale i, n final, bulbare. Iat de ce pro filaxia hipoglicemiilor este foarte important pentru bolnavul diabetic. Este vorba de adaptarea obiectivelor glicemice la pacienii cu mare risc de com hipoglicemic i de educaia pacientului privind un autocontrol eficace. Toi pacienii diabetici trebuie s aib asupra lor 20 g zahr (3-4 buci) i 100 g de glucide sub form de preparate comerciale pentru a le consuma rapid n caz de hipoglicemie. La domiciliu, n frigider trebuie s aib o fiol de glucagon. n caz de efort fizic care depete 45 min, se recomand 15-30 g glucide sub form de buturi ndulcite, sucuri de fructe i luarea acestora
iecare 30 min. 2. Nanismul hipofizar este o hipotrofie staturo-ponderal marcat i armonic, cu deficit statural mai mare de 3 deviaii standard fa de media de nlime corespunztoare vrstei, sexului i rasei, determinat de deficitul de STH hipofizar survenit n copilrie. Este considerat nanic un adult de sex masculin la o talie sub 130 cm i de sex feminine la o talie sub 120 cm. Diagnosticul diferenial Nanism hipotiroidian. Mixedemul congenital i hipotiroidismul dobndit netratat afecteaz creterea statural, proporiile segmentare i encefalitatea. Aspectul este de "pitic dizarmonic": cap mare, trunchi voluminos, extremiti mici. Pielea este infiltrat, uscat i palid. Inteligena este mult afectat - retard mintal. Caracteristici paraclinice: - STH bazai i dup stimulare este normal; - IGF sunt sczui; - funcia tiroidian sczut; - vrsta osoas este drastic sczut, asociindu-se cu elemente de disgenezie epifizar. Hipercorticismul, fie endogen sau iatrogen, realizeaz la copil o tulburare de cretere cu somatomedine normale sau crescute. Hipoparatiroidismul i pseudohipoparatiroidismul produc un deficit statural disarmonic, cu facies "n lun plin", obezitate centripet, scurtarea membrelor, brahidactilie, brahimetacarpie i brahimetatarsie. Diabetul zaharat, ru controlat prin diet i insulinoterapie, este urmat de hepatomegalie (steatoz hepatic), retenie a dezvoltrii somatice i sexuale (sindrom Mauriac). Pubertatea ipseudopubertateaprecoce dau o talie final mic, urmare a sudrii precoce a cartilajului de cretere.Deficitul hormon-vitamina D (de aport, de generare, de aciune) produce o alterare a nivelului seric al IGF-1 i osteocalcinei, cu deficit statural,disarmonic, mai accentuat la formele familiale (vitaminorezisten) i mai atenuat n formele cu tulburare de aport sau de generare. STH este normal la probele de stimulare. Disgenezia gonadal - sindromul Turner - se definete prin elemente fundamentale: Hipotrofie statural marcat, cu valori medii ale nlimii n jurul a 140 cm, i disarmonic (gtul scurt, toracele lat, mameloane ndeprtate, trunchiul ceva mai alungit comparative cu membrele inferioare scurte). Malformaii somatice numeroase i grave: inseraia joas a prului pe frunte i ceaf, anomalii buco-dentare, pterygium colli-fald miisculo tegumentar ntins n evantai pe feele latero-posterioare ale gtului de la apofizele mastoide la umeri -"gt de sfinx", cubitus valgus, coarctaia aortei i alte anomalii ale cordului, colonului, nevi pigmentri rspndii pe fa sau corp .a.. Sexualizarea pubertar lipsete. Dozrile hormonale - gonadotropinele (FSH, LH) - sunt crescute, iar valorile hormonilor ovarieni sunt practic nule. USG - organele genitale sunt de tip feminin, dar hipoplastice gonadele absente sau rudimentare. Examenul citogenetic - cromatina sexual absent, cariotipul 45X0 sau mozaicisme cu linii 45X. Piticismul familial. Copilul se nate cu greutate i dimensiuni mici. Vrsta osoas corespunde cu vrsta cronologic, sexualizarea este normal, STH are valori normale. Condrodistrofia este lipsa
genetic a cartilajului de cretere. Aspect: membre scurte , cap i trunchi normale. Sexualizarea este normal. Malnutriia este cauza cea mai frecvent de hipotrofie statural n lume. S-a demonstrat c n subnutriie exist un deficit de somatomedin-C (IGF-1). Nanismul psihosocial copii lipsii de afeciunea matern, ritm de cretere este asemntor cu cel determinat de deficitul de STH. Schimbarea mediului familial este nsoit de reluarea ritmului normal de cretere. Este implicat deficitul de somatoliberin. Sindroamele de malabsorbie i bolile intestinale inflamatorii cronice cauzeaz hipotrofie statural prin deficit de IGF-1. . Principii i metode terapeutice Tratamentul pathogenic: corectarea tulburrilor de cretere i a tulburrilor endocrine asociate. n nanismul hipofizar - prin lipsa STH-ului -. Ca medicaie se adminislreaz STH-ul - sintetizat de Escherichia coli creia i s-a grefat gena uman Norditropin (Novo-Nordisk) Ilumatrop (Eli Lilly) flacoane de 4 i 16 UI; Saizen (Serono), Doza recomandat este de 0,06 mg/kg/corp (0,2 Ul/kg/corp) peste 1 zi, sau 0,035 mg/kg/corp (0,1 Ul/kg/corp) zilnic seara, nainte de somn. Efectul STH-ului administrat exogen este cu att mai bun cu ct vrsta de instituire a tratamentului este mai precoce, deoarece rspunsul cartilajului de cretere la STH scade progresiv cu avansarea n vrst. In formele hipotalamice, cu hipofiza integr, se poate aplica tratamentul cu somatoliberin sintetic. Dac nanismul hipofizar este nsoit de tulburri ale glandelor endocrine hipofizo-dependente , se va face corectarea acestor tulburri. Tulburrile glandei tiroide - hormoni tiroidieni. n nanismele hipofizare asociate cu insuficien de ACTH- glucocorticoizi. substanelor anabolizante - steroizi de sintez cu structur asemntoare testosteronului. Aceste substane stimuleaz creterea taliei sporind sinteza proteic n general, inclusiv n cartilajele de cretere ale oaselor lungi, i secreia de STH endogen. Doza folosit la pacienii cu dezvoltare osoas ntrziat este njur de 1 mg/kg/corp pe lun intramuscular pentru retabolil i 0,1-0,15 mg/kg/corp n zi per oral pentru metandrostenolon. Tratamentul se ncepe, de regul, la vrsta de 5-7 ani i se face n cure a cte 2-3 luni cu intervale de 2-4 sptmni i se sisteaz atunci cnd: vrsta osoas se egaleaz sau depete vrsta cronologic; apar semnele de pubertate proprie (steroizii anabolici inhib prin feed-back negativ secreia gonadotrop pulsatil); apar efecte adverse aa ca hirsutism, virilizare somatic (clitoromegalie). Corectarea insuficienei gonadice. Deoarece hormonii sexuali i gonadotropinele accelereaz diferenierea scheletului i osificarea cartilajelor de cretere, aceast corecie se va face numai dup pubertate. Bieilor la vrsta de 15-16 ani li se administreaz gonadotropine - gonadotropina corionic n doze de 1000 - 1500 UI i/m de 2-3 ori pe sptmn timp de 2-3 luni cu intervale de 3 luni. n caz de efect insuficient, de la vrsta de 16 ani se administreaz doze mici de androgeni (metiltestosteron n doz de 5-10 mg/zi sublingual). Fetelor, ce au depit vrsta de 16 ani, li se administreaz estrogeni n doze mici, imitnd ciclul menstrual normal ( 3 sptmni fiecare lun). n faza a doua a ciclului, se poate
administra gonadotropina corionic 1000 - 1500 UI de 3-5 ori pe sptmn sau preparate cu aciune gestagen (pregnin, progesteron). Dup nchiderea zonelor de cretere, este indicat tratamentul substituitiv permanent cu hormoni gonadici n doze terapeutice conform sexului pentru a asigura dezvoltarea normal a organelor genitale, a semnelor sexuale secundare, a libidoului i potentei sexuale. Tinerilor li se administreaz preparate androgenice cu aciune prolongat {testenat, sustanon250 , onmadren-250). Tinerelor li se administreaz lunar tratament secvenional estrogen-pro-gesteronic. Tratamentul este de durat lung, de preferin pn la vrsta de climacteriu fiziologic. Este indicat dieta bogat caloric, cu proteine, glucide, sruri de Ca, P, vitamine, preparate de Zn care stimuleaz activitatea IGF-1. Prognosticul depinde de factorul cauzal al bolii. n formele genetice ale nanismului, prognosticul pentru via este favorabil. n caz de adenom hipofizar i leziuni organice ale SNC, el este determinat de dinamica evoluiei procesulu patologic de baz. Metodele contemporane de tratament au sporit cu mult capacitatea fizic i de munc a pacienilor, recum i durata vieii lor. In perioada tratamentului activ, pacienii necesit control medical fiecare 2-3 luni, n terapia de ntreinere - fiecare 6-12 luni. Alegerea profesiei corespunztor posibilitilor fizice i psihice ale bolnavilor are o importan primordial n adaptarea lor social. Este rezonabil alegerea unei profesii care nu necesit efort fizic sporit, dar care permite manifestarea capacitilor intelectuale. 3. Ciclul menstrual fazele evolutive,regl hormonala,metd e invest a funct ovariene Reglarea hormonal a ciclului menstrual Cu 1 -2 zile pn la finele ciclului menstrual i nceputul unui nou ciclu ovarian, concentraia seric a estrogenilor este foarte redus, declannd prin mecanism feed-back negativ secreia de Gn-RH de la nivelul centru lui tonic hipotalamic. Adenohipofiza reacioneaz prin secreia crescut de FSH i ceva mai redus de LH. Dezvoltarea foliculului este n strict dependen de FSH, dar necesit i secreie bazal de LH. Biosinteza estrogenilor foliculari are loc dup principiul celor dou celule": teaca intern prezint receptori pentru LH care influeneaz acumularea coles terolului i biosinteza androgenilor, ultimii vor fi preluai de teaca granuloas, unde sunt amplasai receptorii pentru FSH, care prin activarea aromatazei i va transforma n estradiol. Creterea secreiei FSH dureaz cel mult 5-7 zile, timp necesar pentru selectarea foliculului dominant, intensificarea sintezei estradiolului, care prin mecanismul feed-back va atenua secreia de FSH, i respectiv, dezvoltarea altor foliculi. Estrogenii stimuleaz la rndul lor formarea receptorilor i sporesc sensibilitatea lor fa de gonadotropine. In perioada preovulatorie creterea exponenial a estrogenilor declan eaz prin feed-back pozitiv descrcarea de Gn-RH urmat de eliberarea masiv de LH i simultan de FSH, care induc fenomenele caracteristice ovulaiei (ziua a 14-a). Dup ovulatie, FSH i LH cresc din nou stimulnd producia de estrogeni i progesteron de ctre corpul galben. Atingnd valori maximale la 7 zile dup ovulatie (ziua 21 de ciclu), prin feed-back negativ determin inhibiia FSH i LH. n cazul n care nu s-a produs fecundaia, corpul galben involuiaz, concentraiile de estrogeni i progesteron se reduc i survine menstra. Explorarea funciei ovariene Explorarea funciei ovariene implic punerea n eviden a modific rilor ciclice suferite de receptorii genitali n cursul unui ciclu ovarian sub influena fluctuaiilor estrogenilor i progesteronului.
Testele de explorare: temperatura bazal, mucusul cervical; frotiuri vaginale; biopsia endometrului; ultrasonografia; laparoscopia; 17-CS urinari; determinarea concentraiei plasmatice a FSH, LH, prolactinei, estra diolului, progesteronului, androgenilor (testosteron, DHEA) i ametaboliilor urinari ai acestora (estrogeni urinari, 17-CS, pregnandiol). Dozrile hormonale vor fi efectuate n funcie de fazele ciclului men strual (de regul n faza folicular - ziua 7-a i Iueal -ziua 17-a). Testele dinamice 1. Testul la progesteron. n caz de amenoree, se administreaz 75mg progesteron i/m sau 1 Omg medroxiprogesteron timp de 5 zile. Testul este pozitiv (sngerare de intensitate direct proporional cu gradul de impreg nare cu estrogeni) n anovulaia din boala polichistic ovarian i unele hiperprolactinemii. 2. Testul la estroprogestative. Administrarea unei asociaii de estrogeni i progesteron timp de 21 zile este urmat de sngerare (endometrul este prezent) n deficitul estroprogesteronic. Testul este negativ n agneziile canalelor Muller. 3. Testul la clomifen (100 mg citrat de clomifen 5 zile). Testul determi n ovulatie documentat biochimic, clinic, ecografic n boala polichistic ovarian. Este negativ n afectrile hipotalamo-hipofizare. 4. Testul la Gn-RH (100 ugr) cu dozare de FSH/LH bazai, la 30 i 60 minute. Crete LH i FSH de cel puin 2 ori. Testul este pozitiv n anomalii le hipotalamice i negativ n cele hipofizare. n boala polichistic ovarian, LH crete exploziv, iar FSH nu se modific. 5. n cazul suspectrii unei disgenezii sexuale, se va determina cromatina sexual, cariotipul, vrsta osoas. BL.33 1. 2 Diabetul insipid este un sindrom poliuropolidipsic determinat de deficit n sinteza, transportul i eliberarea hormonului antidiuretic (vasopresina), mai rar de o tulburare de receptivitate tubular renal fa de vasopresina. Clasificare 1. Diabet insipid nefrogen. 2. Diabet insipid neurogen. Diabet insipid nefrogen. Nivelul ADH circulant este normal, iar rspunsul renal sczut. Poate fi dobndit: afeciuni renale cronice ce intereseaz zona m edular i tubii contori (pielonefrit, IRC, rinichi polichistic, amiloidoz, boala Sjogren); tulburri electrolitice: deficit cronic de potasiu , hipercalciemie. medicamente: Li, amfotericin, vinblastin. Congenital: deficit de rspuns la ADH, lipsa de sensibilitate a adenilatciclazei la ADH. Diabet insipid neurogen (central). Leziunile hipotalamice i ale tijei hipofizare dau diabet insipid permanent, iar leziunile sub eminena median induc diabet insipid tranzitoriu. Etiologie: traumatism psihic sever;
intervenii chirurgicale pe hipofiz; traumatisme cranio-cerebrale, ndeosebi cu fracturi de baz de craniu; tumori hipotalamo-hipofizare primitive sau metastatice; neuroinfecii de tip meningoencefalite; mai rar sarcoidoz, histiocitoz, infecii luetice; familial: idiopatic. Patogenie Deficitul de vasopresin apare ca urmare a lezrii nucleelor supraoptice i paraventriculare. Mai frecvent se instaleaz diabetul insipid n leziunile din regiunea infundibulului, unde se strng axonii neuronilor hipotalamici , formnd fasciculul nervos hipotalamohipofizar. In absena de vasopresin, rinichiul nu poate concentra urina. Lipsa reabsorbiei apei la nivelul tubului renal distal se exprim printr-o poliurie hipostenuric, polidipsia fiind secundar poliuriei. In forma nefrogen congenital sau dobndit, la o valoare normal sau crescut a vasopresinei, rspunsul tubului renal lipsete, reabsorbia facultativ a apei nu are loc. Tabloul clinic este dominat de cele 2 simptome majore: poliuria i polidipsia. Poliuria este durabil i continu ziua i noaptea. In form ele uoare, bolnavii urineaz ntre 4 - 5 litri timp de 24 ore, n cele medii 5-10 1/24 ore i n formele severe 11 - 20 litri i mai mult. Pierderile de sruri sunt ns n limitele normei, de aceea densitatea urinei este foarte mic 1001 - 1005. Restricia hidric nu modific dect foarte puin diureza, iar densitatea urinei rmne neschimbat. Polidipsia este consecina inevitabil a poliuriei i este proporional cu aceasta. Polidipsia este excesiv, imperioas i invincibil. Restricia consumului de ap nu poate fi suportat de bolnavi i determin semne de deshidratare acut intrai extracelular: scdere n greutate, febr, frisoane, tahicardie, cefalee , grea, agitaie psihomotorie i chiar colaps. n diabetul insipid central simptomele apar brusc i se constituie treptat n forma nefrogen dobndit . Uneori tabloul clinic este completat de simptomele proprii procesului patologic care a produs boala: tulburri vizuale, cefalee, scdere ponderal, amenoree, anorexie sau bulimie etc. 3 Tumori hipofizare TUMORILE HIPOFIZARE Tumorile hipofizare prezint formaiuni generate de esut hipofizar sau de celule embrionare nedifereniate. Hipofiza mrit i deformat a fost descris pentru prima dat de Pierre Mrie n 1886 la un bolnav cu acromegalie, existena hipofizei fiind cunoscut timp de peste dou milenii. Frecvena tumorilor hipofizare constituielO - 15% din totalul tumorilor intracraniene i circa 40% din cazurile de boli hipofizare. Stadiile evolutive ale tumorilor hipofizare - intrahipofizar, iniial, caracterizat de hiperplazie, microadenom sub 5 mm n diametru,fr compresiunea membranei hipofizare, uneori cu dereglri clinice, hormonale. - intraelar, atinge pereii osoi ai eii, destinde dura mater, lrgete, deformeaz eaua turceasc, inclusiv intrarea n ea, dedubleaz conturul, mrete diametrul, verticalizeaz dorsul eii, subiaz pereii elari formnd neregulariti, tumoarea rmnnd ns n limitele eii; - invaziv, cu expansiunea supra- sau infraelar a tumorii. Dezvoltarea supraelar a tumorii duce la ruperea cortului elar format de dura mater i invadarea encefalului, provocnd
compresiunea chiasmei i a nervilor optici, a nervilor oculari motori, a hipotalamusului, hipertensiune intracranian. Creterea in fraelar distruge planeul elar, cu ptrunderea tumorii n sinusul sfenoidal. Expansiunea difuz a tumorii, fiind persistent i ndelungat, poate distruge complet peretele elar cu invadarea formaiunilor nvecinate i dezvoltarea simptomelor clinice de compresiune corespunztoare. Clasificarea - benigne (adenoame), ntlnite n 80 - 90% de cazuri; - maligne, rareori primare, mai des cu metastaze n plmni, sn, neoplasme; - craniofaringioame (disgenetice). Adenoamele hipofizare Clasificarea a. Dup criteriul histologic (microscopic): - cromofobe (50% ), secretante de PRL, STH, TSH, FSH, LH sau nesecretante; - acidofile (35%), secretante de PRL i/sau STH; - bazofile (15%), secretante de ACTH, TSH, FSH, LH. b. Dup criteriul funcional: - secretante (85 - 90%): a)primare de PRL (50%), STH (25%), ACTH (10%), MSH (5%), TSH (5%), FSH i LH ; b) secundare (reactive) - la insuficiena primar a unei glande endocrine periferice: - ACTH secretante dup suprarenalect bilater fr substituie hormonal (sindromul Nelson); - TSH secretante (insuficien primar tiroidian netratat - mixedem); - FSH, LH secretante (hipogonadism primar netratat). - nesecretante (10-15%) , cromofobe sau craniofaringioame. c. Dup criteriul de dimensiuni (stadiile Hardy): - stadiul I, microadenom sub 10 mm n diametru; - stadiul II, macroadenom de 10-2 0 mm, intra-, sau, i extraelar; - stadiul III, invaziv localizat, cu infiltrarea osului elar; - stadiul IV, invaziv difuz, cu distrucia osului elar. Tabloul clinic a. Sindromul funcional (endocrin) include: - simptome de hipersecreie hormonal adenomhipofizar: galactoree - pentru PRL, acromegalie, gigantism - pentru STH, boala Cushing - pentru ACTH, melanodermie - pentru MSH (POMC) , tireotoxicoz - pentru TSH primar crescut i mixedem - la TSH mrit secundar; - simptome de hiposecreie hormonal hipofizar parial sau total da torate compresiunii asupra hipofizei de ctre adenoamele mari, n special, cromofoabe i craniofaringioame, condiionnd nanism hipofizar, diabet insipid, sau/i hipofuncii secundare ale glandelor endocrine periferice: hipotiroidie, hipocorticism, hipogonadism; - simptome mixte de hiper- i hipofuncie hipofizar. De exemplu, hi-persomatotropism (acromegalie sau gigantism) cu insuficien gonadotrop sau/i tireotrop. b. Sindromul tumora! include semne clinice determinate de sediul, volumul tumorii i gradul de compresiune intra- sau/i extrahipofizar: - macroadenom intraelar care poate genera cefalee frontal, retroorbital, grea,vome; - expansiune inferioar, n sinusul sfenoidal: epistaxis, hemoptizii, scurgeri nazale de licvor, meningit; - cretere lateral, spre sinusul cavernos: paralizia nervilor oculomotori III, IV, VI, exoftalmie unilateral; - compresiune superioar, prehiasmatic: hemianopsie bitemporal,
anosmie, tulburri comportamentale, diabet insipid; - extindere retrochiasmatic: hipertensiune intracranian, modificr i hipotalamice, nervoase (afectarea ventriculului III) i de trunchi cerebral: dereglri de temperatur, apetit (obezitate, caexie), epilepsie. Investigaii imagistice si de laborator: - radiografia craniului cu centrarea eii turceti, (TC), (RMN) confirm - prezena tumorii, sediul, dimensiunile, forma, gradul de invaziune i distrucie local; - ecoscopia, TC, RMN a glandelor endocrine periferice pun n eviden modificri organice primare sau secundare; - dozrile serice de hormoni hipofizari, tiroidieni, corticosuprarenali, precum i testele de stimulare i inhibiie, certific starea funcional a tumorii, hipofizei i a glandelor endocrine periferice, preciznd i diagnosticul; - examenul cmpului vizual, al fundului de ochi, ecoencefalografia i alte metode semnific compresiunea extrahipofizar. Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele patologii: - a turceasc constituional mare; sindrom de a vid; anevrism carotidian; chisturi arahnoidienesau dermoide; iumori craniene cu modificri secundare n aua turceasc (gliom, meningiom); - craniofaringiom; - hiper- sau hiposecreii de hormoni hipofizari i/sau ai altor glande endocrine. Evoluie Lent, dar persistent n majoritatea cazurilor. Tratamentul adecvat al tumorilor sub 2 cm n multe cazuri este eficient. In cazurile cu evoluie persistent, cu compresiuni i distrucii evidente, apar complicaii neuro-oftalmice, metabolice, hipopituitarism, diabet insipid, infarct i ictus intra sau extrahipofizar. Tratament Obiective i metode de realizare nlturarea tumorii are scop preventive (evitarea complicaiilor mecanice i hormonale) i curativ (eliminarea cauzei care produce dezechilibrul hormonal i tulburrile mecanice). Se practic dou metode de abordare a tumorii hipofizare: - abordul transsfenoidal, rinoseptal, microchirurgical include incizie sublabial cu decolarea mucoasei septale, rezecia poriunii inferioare a cloazonului nazal, ablaia rostrului sfenoidal, rezecia durei mater, nlturarea tumorii prin polul su inferior. Este indicat n adenoamele mari, intrahipofizare, care se dezvolt n sinus. Riscurile sunt limitate, metoda fiind preferat i eficient n 80% din cazuri. Poate genera rinoree i sindrom de a turceasc vid; - abordul transfrontal, intracranian include deschiderea cavitii craniene prin volet frontal, a scizurii Sylvius, vizualizarea regiunii optochiasmatice i abordarea tumorii prin polul su anterosuperior. Este indicat n tumorile hipofizare cu dezvoltare supraelar i n craniofaringioame. In circa 40% de cazuri apar complicaii: hematom , edem cerebral, lezarea formaiunilor vecine, diabet insipid, tulburri neurologice . Distrugerea celulelor tumorale se obine folosind iradieri externe sau interne cu urmtoarele metode: - radioterapie convenional, clasic, cea mai frecvent practicat. Se folosete o surs de Rx de nalt energie ndreptat spre hipofiz din 3-5 cmpuri, care se schimb zilnic (frontal, 2 temporale, occipital sau 2 maxilozigomatice). Se ncepe cu o doz mic (25 - 50 r n zi), care se crete progresiv pn la 200 r zilnic. Aceasta se menine pn la atingerea dozei sumare eficiente (5000 - 7000 r) n funcie de excesul hormonal produs de tumoare; - telegamaterapia cu Co 60, caracterizat printr-un rspuns tardiv de peste 3 ani i hipopituitarism frecvent; - radioterapie supravoltat cu accelerator liniar, betatron (800 - 1000 Kw); - radioterapie neconvenional cu particule grele (nuclee de Heliu);
- radioterapie interstiial cu plasare de surs radiant - Au 198, Itrium 90, n hipofiz. Indicaiile radioterapiei: tumori hipofizare cu volum moderat, hormonal-secretante, cu evoluie progresiv, nereceptive la tratamentul medicamentos administrat, sau/ i cu recidive dup adenomectomia hipofizar. Mai sensibile la tratament sunt adenoamele acidofile i bazofile, puin sensibile , cromofobe i prolactinoamele. Contraindicaii: tumori voluminoase, cu expansiune intracranian, cu tulburri oculare grave. Complicaii: epilarea prului din zona cmpului radiat dup doza de 3000 r, reversibil spontan dup 2- 3 luni de la ncetarea iradierii. Edemul i staza papilar, lezarea tractului optic, a nervului oculomotor comun, arterita cerebral rdic, necroza hipofizar i cerebral. Aceste complicaii apar n caz dac nu este respectat regula de a se ncepe terapia cu doze mici, crescute progresiv, repartiia defectuoas a iradierii, volumul mare al tumorii. Radioterapia distruge, n special, celulele cu rat mare de proliferare,tumorale, oprind astfel progresia tumoral, micornd volumul ei i restabilind funcia hipofizar. Blocarea secreiei tumorale este eficient prin faptul c acioneaz selectiv pe receptorii neurohormonali ai celulelor secretante de tropi, inhibnd secreia hormonilor hipofizari corespunztori. Astfel: - derivaii ergolinici (bromcriptina, bromergonul, parlodelul) stimuleaz receptorii dopaminergici (PIF) ai celulelor prolactinice, blocnd sinteza de prolactin; - somatostatina (minisomatostatin, osteotid) blocheaz receptorii celulelo r somatotrope; - ciproheptadina antagonizeaz serotonina i histamine , inhibnd celulele corticotrope. Terapia medicamentoas este indicat n tumorile secretante, nainte i dup tratamentul chirurgical i cu iradiere. Nu se recomand n timpul radiolerapiei, deoarece scade sensibilitatea celulelor tumorale la iradiere. Corectarea tulburrilor hormonale secundare este recomandat n cazurile cu insuficiene secundare ale glandelor hipofizodependente i const n administrarea hormonilor glandelor respective: pentru tiroid- hormoni tiroidieni, pentru corticosuprarenale - hormoni glucocorticosteroizi, pentru testicule - testosteron, pentru ovare - estrogeni i progestine. Astfel, se nltur dereglrile de metabolism i se restabilete feed-back-ul spre hipotalamus i hipofiz. Anularea edemului i a stazei intra- i extrahipofizare se obine la adm i n istrarea spironolactonei (veropiron, uracton sau triampur), soluiei de magneziu sulfat de 25% 10 ml i a eufilinei de 2,4% 10 ml intravenos, lent. Cu ajutorul acestei medicaii se diminuiaz cefaleea, greaa, voma, vertijul, dereglrile de vedere, uneori reactive la terapia rdic, conservatoare, chirurgical. Dispensarizarea. Pe parcursul primului an se recomand consult periodicfiecare 3 luni. In anul 2 - fiecare 6 luni, cu efectuarea de investigaii hormonale i imagistice. In cazul evoluiei favorabile a bolii, controalele se vor efectua fiecare 6-12 luni. Prognosticul. Prognosticul este favorabil, cu excepia tumorilor mari cu distrucii intra i extrahipofizare pronunate. n ceea ce privete restabilirea complet a sntii i a capacitii de munc, prognosticul este rezervat, majoritatea bolnavilor fiind invalizi.
BL.34 1. 2. Insuficiena adenohipofizar poate fi definit ca un deficit al produciei de
hormoni adenohipofizari, fie prin leziuni locale, fie prin lipsa stimulrii de ctre hipotalamus. Ea se poate manifesta sub form de insuficien hipotalamo-hipofizar , hipopituitarism postpartum - sindromul Scheehan, caexie hipofizar -boala Simmonds Diagnosticul pozitiv este pus la: determinarea etiopatogeniei hipofunciei (istoric, clinic, explorri imagistice hipotalamo-hipofizare, examenul fundului de ochi, campimetrie); determinarea nivelului seric al hormonilor tropi (ACTH, PRL, TSH , STH, LH, FSH) i a celor produi de glandele endocrine periferice. Hormonii tropi nu cresc nici Ia un efect de feed-back pozitiv realizat prin nivelul sczut al hormonilor periferici. Administrarea exogen a hormonilor tropi poate stimula secreia hormonal periferic dependent de acestea. In deficitul de ACTH se determin: - cortizol seric sczut; - 17-OCS i 17-CS, urinari sczui. La stimularea cu ACTH exogen aceti indici cresc. n deficitul de TSHse determin: - nivelul T3 i T4 serici sczut; - iodocaptarea tiroidei redus; - metabolism bazai sczut. La testul de stimulare cu TSH exogen aceti indici cresc, dar rmn fr rspuns la stimularea cu tireoliberin. In deficitul de gonadotropine se determin: - la femei - estradiol i progesteron seric sczui; - la brbai - testosteron seric sczut. La testul de stimulare cu gonadotropin aceti indici cresc. Sunt caracteristice tulburri metabolice aa ca hipoglicemie , anemie hipocrom, hipercolesterolemie, aclorhidrie gastric , hiponatriemie, hiperkaliemie. Tratamentul insuficienei hipofizare Tratamentul etiologic. n tumorile hipotalamo-hipofizare, n funcie de caracterul acestora, este indicat tratament chirurgical sau tratament cu iradiere (radioterapie, gamaterapie, iradiere cu fascicul de protoni); Tratamentul de substituie este modalitatea terapeutic fundamental. Se face cu analogi sintetici ai hormonilor glandelor periferice. Acest tratament va fi urmat toat viaa. Ordinea introducerii substituiei este foarte precis: n primul rnd se va substitui deficitul de cortizol cu cortizon (de elecie) n doze de 20-30 mg/zi. Doza zilnic se va repartiza astfel: 2/3 dimineaa la ora 7 i 1/3 la ora 18 (conform ritmului circadian de secreie). n tratamentul de durat nu este necesar asocierea mineralocorticoizilor. n cazul unui stres (boal acut, intervenie chirurgical), pacientului i se vamajora doza substituitiv de 8-10 ori. Substituia tiroidian .se va introduce dup cea cortizonic pentru a evita decompensarea suprarenal acut ca urmare a creterii necesitilor metabolice, induse de tratamentul cu hormoni tiroidieni. Tratamentul se face cu levotiroxin^ ncepnd cu doze mici. Dozele substituitive se cresc treptat fiecare 5-7 zile pn se ajunge la doza adecvat, care compenseaz hipotiroidia. Hipogonadismul se va trata difereniat, n funcie de sex i de vrsta pacientului. Brbatul adult va primi sustanon -250 sau omnadren 250 mg, i/m la 3-4 sptmni Femeia, a crei sexualizare trebuie s fie susinut, vafi tratat cu cicluri artificiale estrogen-progesteronice. La adult deficitul de STH i PRL nu necesit substituie terapeutic. Bolnavii cu insuficien adenohipofizar necesit un regim alimentar nalt caloric, bogat n vitamine, proteine, cu adaos de sare de buctrie. Se vor administra periodic anabolice steroidiene. Terapia de substituie se va face toat viaa. Capacitatea de munc a acestor bolnavi, de regul, estesczut.
3. Efecet biologice ale parathormon si calcitoninei. Paratiroidele secret un singur hormon - parathormonul (PTH), care de rnd cu calcitonina i vitamina D regleaz homeostaza calciului n organism. Structura PTH nu este complet descifrat. Este o polipeptid format din 84 de aminoacizi, primii 34 determinnd proprietile lui biologice. Calcitonina manifest aciune antagonist PTH i anume: - inhib osteoliza indus de PTH i vitamina D; - favorizeaz formarea de os nou i depunerea de Ca i P la nivelul osu lui i, deci, scade calciemia i fosforemia; - la nivel renal, n doz farmacologice, crete eliminarea de Ca, P, Na, K, urai. Reglarea. Creterea calciemiei stimuleaz eliberarea calcitoninei, ns dac hipercalciemia persist timp ndelungat, celulele parafoliculare se epuizeaz destul de repede i secreia de tireocalcitonin nceteaz. Parathormonul i manifest aciunea la nivelul a 3 receptori: intesti nul subire, os, rinichi. 1. La nivelul intestinului subire controleaz indirect absorbia activ a Ca la nivelul duodenului i primei treimi a jejunului. Pentru aceast aciune este necesar prezena produsului activ al vit. D - 1,25 dihidroxicolecalciferol, care se formeaz printr-o dubl hidroxilare a vit. D la nivelul rinichiului, acest proces fiind stimulat de PTH. 1,25 dihidroxicolecalciferolul favorizeaz sinteza unei proteine specifice n celula intestinal, denumit proteina calcipex, care are misiunea de a transporta activ Ca prin membrana celulelor mucoasei intestinale. For marea metabolitului activ al vit. D se realizeaz printr-un mecanism de feed-back negativ i anume: cnd calciemia scade se elibereaz PTH, iar acesta stimuleaz dubla hidroxilare a vit. D. Creterea calciemiei inhib acest proces 2. La nivelul osului stimuleaz osteocitele, care determin o demineralizare rapid (osteoliza osteocitar) din care rezult o cretere a calciemiei. Osteoclastul nu are receptor PTH i totui, la creterea concentraiei de PTH, are loc activarea lui. Acest efect al PTH-ului este mediat de osteoblast, care fiind stimulat de PTH, secret 1GF-1 i citokine ce stimuleaz lent i ndelungat osteoclastele. Osteoclastele activate sintetizeaz n cantiti sporite colagenaza i ali fermeni proteolitici care produc resorbia att a mineralelor osoase, ct i a matriei colagene, ceea ce duce la creterea hidroxiprolinei serice i urinare i a acizilor sialici. 3. La nivelul rinichiului: - crete reabsorbia Ca la nivelul tubului renal distal n prezena obliga torie a metabolitului activ al vit. D, deci micoreaz excreia Ca cu urina. Ins n hipersecreii ndelungate de PTH, hipercalciemia depete pragul renal al Ca i apare hipercalciuria; - scade reabsorbia P la nivelul tubului renal proximal i, deci, mico reaz nivelul P n snge; - micoreaz eliminarea renal a Mg, a ionilor de hidrogen, crescnd pierderea bicarbonailor, Na, K prin ce se explic reacia alcalin a urinei i acidoza sanguin n hiperparatireoidism; - stimuleaz dubla hidroxilare a vitaminei D cu formarea metabolitului ei activ 1,25 dihidroxicolecalciferol. Reglarea. Secreia de PTH este n raport cu nivelul Ca ionizat din plas m. Hipocalciemia stimuleaz secreia PTH-ului, care prin efectul osteolitic crete calciemia, aceasta la rndul ei inhib secreia de PTH. Rolul P n reglarea funciei paratiroidelor n stare normal este modest. BL35 1.
2Insuficiena adenohipofizar poate fi definit ca un deficit al produciei de hormoni adenohipofizari, fie prin leziuni locale, fie prin lipsa stimulrii de ctre hipotalamus. Ea se poate manifesta sub form de insuficien hipotalamo-hipofizar, hipopituitarism postpartum - sindromul Scheehan, caexie hipofizar -boala SimmondsEtiologie . Invaziv tumoral: macroadenom hipofizar secretant / nesecretant; craniofaringiom; metastaze; meningiom, gliom de nerv optic, pinealom; anevrism carotidian. 2. Ischemic: necroza hipofizar postpartum = sindrom Scheehan: un colaps provocat de hemoragie n timpul sau dup travaliu produce vasospasm hipotalamo-hipofizar, cu necroz ischemic a adenohipofizei care poatefi nsoit de insuficiena secreiei tuturor hormonilor adenohipofizari (STH, PRL, TSH, ACTH, FSH, LH) - panhipopituitarism sau selectiv, insuficiena unuia sau a mai multor hormoni. Adenohipofiza de gestaie este hiperplaziat prin lactotrofe i are un necesar de oxigen crescut. Extinderea necrozei la eminena median poate determina un diabet insipid asociat; apoplexie hipofizar prin infarctizarea unei tumori hipofizare sau prin hemoragie hipofizar. 3. Infiltrativ: sarcoidoz, histiocitoz X, hemocromatoz; 4. latrogen: postchirurgical (hipofizectomie, secionarea tijei hipofizare); postradioterapie, dup tratament substituitiv prelungit. 5. Infecios: meningit TBC, encefalit, sifilis, micoze; 6. Posttraumatism cranian; 7. Imunologic (rar): hipofizit autoimun; 8. Izolat (congenital): mono sau pluritrop (de exemplu, deficit de LH i FSH cu anosmie - sindrom Kallman); 9. Idiopatic (familial). Tabloul clinic Instalarea bolii se produce, de obicei, insidios, excepie fcnd hipopituitarismul postchirurgical i cel secundar unei apoplexii hipofizare. Particularitatea mecanismului patogenic realizeaz variaii n modalitatea de prezentare a bolii: In adenomul hipofizar apare simptomatologia sindromului tumoral, iar n adenoamele hipersecretorii se adaug cadrul sistemic, secundar hipersecreiei hormonale patologice. Compresiunea tijei hipofizare sau leziunile primitive hipotalamice suprim controlul inhibitor al prolactostatinei asupra secreiei de PRL, aceasta crescnd, de regul, discret; In sindromul Scheehan exist antecedente obstetricale, agalactie precoce postpartum, amenoree, epilare pubioaxial.Tabloul clinic poate mbrca aspecte variate dup predominarea defici tului secundar parial sau total al hormonilor secretai de glandele periferice, dependente funcional de secreia hipofizar. La examenul fizic al pacientului se constat: tegumente fine, palide, uscate, cu elemente de senescen; astenie, scderea capacitii de efort fizic i intelectual. Deficitul de STH: la adult contribuie la procesul de distrofie cutanat, cicatrizarea ntrziat a rnilor, ntrzierea consolidrii fracturilor osoase, diminuarea densitii osoase, scderea toleranei la efort fizic, diminuarea necesarului de insulina la diabetic. Deficitul de LH i FSH produce: la femei tinere - oligomenoree, hipomenoree, amenoree nsoit de fenomene de desexualizare: cderea prului axilar i pubian, involuia tractului genital, atrofia snilor, indiferen sexual i frigiditate; la menopauz nu apar semne clinice evidente; la brbat - scade libidoul, se atrofiaz penisul, testiculele, prostata, scade frecvena brbieritului; la ambele sexe scade interesul pentru sexualitate, apar epilare pubioaxial, sterilitate, osteoporoz precoce, se accentueaz ridurile faciale. Deficitul de TSH produce: un hipotiroidism secundar, fr gu, mai "blnd" ca manifestare comparativ cu hipotiroidismul primar: oboseal, somnolen, intoleran la frig, piele uscat, pr fragil, scderea memoriei, bradilalie, bradipsihie, bradicardie, scderea tensiunii arteriale, constipaie. Deficitul de ACTHproduce: hipocorticism secundar ("addisonism alb") - slbiciune general, astenie, scderea poftei de mncare pn la anorexie, greuri, vrsturi, scdere ponderal, hipotensiune arterial cu frecvente stri de lipotimie, hipoglicemie, anemie, depigmentarea tegumentelor i atrofie muscular; n caz de stres - insuficien suprarenal acut.
Prolactina prezint particulariti simptomatice n funcie de nivelul seric. In cazul hiperprolactinemiei (proces compresiv hipotalamo-hipofizar) se pot produce amenoree i galactoree, iar n hipoprolactinemie (proces distructiv hipofizar) hipogalactoree pn la agalactie postpartum. Componentul hipotalamic se poate manifesta n simptomatologia clinic prin tulburri de termoreglare, mai des hipotermie, uneori cu subfebrilitate i crize vegetative cu hipoglicemie, frisoane, sindrom de tetanie i poliurie. Dereglrile psihice sunt prezente n toate variantele de insuficien hipotalamohipofizar: scderea activitii emoionale, indiferen, depresii, psihoze. Insuficiena hipotalamo-hipofizar determinat de un proces invaziv tumoral hipofizar sau hipotalamic, se asociaz cu un ir de simptome ale hipertensiunii intracraniene: oftalmologice, radiologice i neurologice (cefalee, scderea acuitii vizuale i micorarea cmpului vizual). Boala Simmonds apare n aceleai condiii etiologice ca i sindromul Scheehan, deosebirea pare a fi n gradul de extindere a leziunilor care intereseaz i hipotalamusul cu disfuncia centrului ventromedial hipotalamic i asocierea caexiei. Debutul este asemntor cu cel din boala Scheehan: agalactie, amenoree cu fenomene intense de desexualizare. Destul de repede se asociaz anorexia total cu o scdere marcat n greutate: n medie 2-6 kg pe lun, iar n formele galopante 25-30 kg. In perioada terminal, caectic, slbirea este extrem, bolnavii cntrind 25-30 kg. Pielea este uscat, atrofic, de paloare ceroas. Faa este ridat, senil. Muchii se atrofiaz. Prul cade de pretutindeni, iar cel care rmne albete. Se dezvolt osteoporoza, se atrofiaz mandibula, cad dinii, unghiile se rup. Se constat bradicardie, TA sczut cu frecvente stri de lipotimie, colaps n ortostatism. Bolnavii acuz vertijuri, senzaie de frig, creia i corespunde o hipotermie veritabil. Micrile sunt lente, lenee, adesea dureroase. Progreseaz rapid fenomenele de marasm, involuie senil. Se dezvolt o slbiciune general marcat, apatie, adinamie i starea de com cu sfrit letal fr tratament specific 3. Gua endemic Este o afeciune manifestat prin creterea progresiv a tiroidei cu in ciden de peste 10% din populaie, determinat de deficitul de iod n sol i localizat n anumite zone geografice. Frecvent se ntlnete n zonele muntoase, pe malurile abrupte ale rurilor, unde apele de ploaie spal iodul din sol. Patogenia. Fiziologic fiecare subiect necesit 150-200 u.g de iod pe zi. Deficitul de iod duce la scderea biosintezei i secreiei de HT, care prin feed-back pozitiv va spori secreia tiroliberinei i TSH-lui i respectiv hiperplazia, hipertrofia tiroidian cu restabilirea nivelului de T3 i T4 prin creterea iodocaptrii i biosintezei. Gravitatea endemiei este direct proporional cu deficitul de iod n sol i se evaluiaz dup urmtoarele criterii: 1. Incidena creterii volumului tiroidian de gradele I-V printre popula ia zonei endemice. 2. Incidena nodulilor tiroidieni. 3. Indicele Lentz-Bauer (raportul brbai/femei) . Cu ct acest indice se apropie mai mult de 1:1, cu att endemia e mai grav. 4. Prezena guii la animalele domestice. 5. Incidena hipotiroidiei i cretinismului. Examenul paraclinic cuprinde ecografie, determinarea profilului tiroidi an (T , T , TSH), uneori a radioiodocaptrii, iodului urinar i iodului n sol. Profilaxia const n: 1. Profilaxia n mas cu sare iodat (25gr de KI la tona de sare de buctrie). 2. Profilaxia n grup: se administreaz antistrumin ori KI cte 1 pastil de 2 ori pe sptmn femeilor gravide i celor care alpteaz, o pas til la colari, i 72 pastil la precolari. 3. Iodurarea produselor de panificaie. 4. Folosirea srii iodate n alimentaia animalelor. Tratamentul depinde de volumul tiroidian i manifestrile clinice. In cazul ineficientei msurilor profilactice, se administreaz cte 200 ug de iod n zi sau n combinaie de iod i tiroxin (iodthyrox), ori numai tiroxin pe o durat stabilit n mod individual, ori substituie hormonal pe via. 87. Gusa nodulara Frecvena nodulilor tiroidieni este mare i reprezint 4-7% din popula ia matur. In majoritatea lor sunt eutiroidieni, cu o evoluie benign, sexul
feminin fiind mai predispus. Prezena unui nodul solitar la un brbat, n special la un copil, va trezi momentan suspiciuni. In incidena nodulilor tiroidieni are importan i predispoziia familial. Frecvena nodulilor tiroidieni este mai mare n zonele ioddeficitare. Patogenia nu este pe deplin cunoscut. Deficitul nesemnificativ de iod duce la creterea moderat a TSH-lui, sub influena ndelungat a cruia se instaleaz hiperplazia tiroidian, iar pe parcurs - nodul tiroidian. O anumit importan o au coninu tul redus de strumigene n alimentaie i factorul autoimun. Examenul paraclinic. Profilul hormonal tiroidian este normal, scintigrafic, se depisteaz, de regul, noduli "reci", ecografic - elemente de benignitate (component important, chistic, calcificri periferice, textur hiperecoic), puncia cu ac subire arat lipsa elementelor de malignizare. Tratamentul nodulilor tiroidieni depinde de etiologia, volumul, con sistena i viteza de cretere a acestora i const n: supraveghere, terapie supresiv cu T4, tratament chirurgical, terapii non-convenionale (scleroza rea chisturilor i necrotizarea nodulilor cu etanol). BL.36 1.diabet zaharat de tip 2 (non-insulino dependent). Se utilizeaz n asociere cu regimul alimentar i exerciiul fizic, pentru a reduce nivelul glicemiei la aceipacieni la care hiperglicemia (nivelul crescut al glicemiei) nu poate fi controlat numai prin regim alimentar, scderea greutii corporale i exerciii fizice. Medicamentul se poate elibera numai pe baz de reet. Cum se utilizeaz Repaglinide Krka? Repaglinide Krka se ia nainte de mas, de obicei cu 15 minute nainte de fiecare mas principal. Doza se modific pentru obinerea unui control optim. Medicul trebuie s verifice periodic glicemia pacientului, pentru a determina doza minim eficace. Repaglinide Krka poate fi folosit i n cazulpacienilor cu diabet zaharat de tip 2 ale cror valori ale glicemiei sunt de obicei bine controlate prin regim alimentar, dar care au episoade temporare de dezechilibru al glicemiei. Doza iniial recomandat este de 0,5 mg. Dup una sau dou sptmni, poate fi necesar mrirea acestei doze. Dac pacientul a luat anterior alt medicament antidiabetic, se recomand o doz iniial de 1 mg. Repaglinide Krka nu se recomand pacienilor cu vrsta sub 18 ani din cauza lipsei de informaii privind sigurana i eficacitatea administrrii la aceast grup de vrst. Diabetul de tip 2 este o boal n care pancreasul nu produce suficient insulin pentru a controla nivelul de glucoz n snge sau n care organismul nu poate utiliza insulina n mod eficace. Repaglinide Krka ajut pancreasul s secrete mai mult insulin la ora mesei i se utilizeaz pentru controlul diabetului de tip 2Creterea eliberrii de insulin, dependent de alimentaie, se adm a fiecare mas principal, Nu luai comprimatul dac omitei masa 2. Nanismul hipofizar este o hipotrofie staturo-ponderal marcat i armonic, cu deficit statural mai mare de 3 deviaii standard fa de media de nlime corespunztoare vrstei, sexului i rasei, determinat de deficitul de STH hipofizar survenit n copilrie. Este considerat nanic un adult de sex masculin la o talie sub 130 cm i de sex feminin la o talie sub 120 cm. Etiologie Aproximativ 50% din cazurile de nanism endocrin sunt corelate cu deficitul de hormon somatotrop care poate fi: 1. Def izolat de STH de cauz genetic (gen/ gene alterat/ alterate, neuroni neurosecret lezai): Tip 1 - cu ereditate autozomal recesiv: - IA- fr STH circulant; - IB - cu STH circulant. Tip II - cu ereditate autozomal dominant; Tip III - cu ereditate recisiv legat de cromozomul X; Tip IV - cu prezena de STH bioinactiv/ polimerizat. 2. Deficit de STH de cauz organic: Leziuni intracraniene: - tulburri de dezvoltare; - disgenezie hipofizar; - anomalii de structur anatomic a liniei mediane. Tumori: - craniofaringiom;
- gliom de hiazm optic; - pinelom ectopic; j - adenom hipofizar. Reticuloendotelioze: - boala Hand-Schuler-Christian; - histiocitozaX. Hipofizita autoimun. Traumatisme craniocerebrale. Radioterapie sau intervenii chirurgicale la nivelul hipotalamo-hipofizar. Infecii. 3. STH normal sau crescut (cauz pseudohipofizar): Cu somatomedine sczute: - sindrom Laron cu 2 variante: absena receptorului STH n ficat; absena protei de trans a STH; - malnutriie; - defect de generare a IGF cu STH normal (pigmeii africani). Cu somatomedine crescute: - nanism hipersomatomedinic; - sindrom Lanes-Bierrick; - insuficien renal rezisten la aciunea somatomedinelor prin acumulare de anioni. Tabloul clinic Manifestrile clinice cuprind: fenomene de insuficien hipofizar; fenomene tumorale mecanice, dac factorul determinant este cel tumoral. Fenomenele de insuficien hipofizar pot interesa STH n exclusivitate sau n asociaie cu ali tropi: gonadotropi sau/i TSH. Datorit acestor posibiliti, nanismul hipofizar se poate prezenta sub mai multe forme clinice: - nanism hipofizar pur, exclusiv cu manifestri clinice de insuficient a STH; - nanismul hipofizar cu hipotiroidie, n care se combin manifestrile clinice ale insuficienei de STH cu cele ale insuficienei tiroidiene; - nanismul hipofizar cu hipotiroidie i infantilism sexual, consecin a asocierii deficitului somatotrop, tireotrop i gonadotrop. Nanism hipofizar pur La natere, greutatea i lungimea copilului sunt, de obicei, normale, dar dup un timp, n cele mai multe cazuri dup vrsta de 3 ani, viteza de cretere ncetinete (1-3 cm/an) i se remarc deficitul statural. Curba individual de cretere se apropie de orizontal i este perturbat din momentul declanrii bolii. Hipotrofia statural este mai pronunat n cazul cnd ncetinirea creterii a survenit la o vrst mai fraged. Proporia i armonia segmentelor corpului sunt pstrate, deci este vorba de un pitic armonic. Faciesul este mic, rotund, fruntea bombat, rdcina nasului deprimat, evocnd fizionomia unei ppui. Tegumentele sunt subiri, fine, cu desen vascular evident, lipsite de elasticitate, cu cicatrizarea ntrziat a rnilor, des cu descuamare fin superficial. Tegumentele faciale sunt uscate, cu riduri fine, fr pilozitate i se zbresc de timpuriu, la definitivarea dezvoltrii sexuale. Ochii sunt mici, rotunzi, expresivi, vioi. Gura mic cu deschidere circular. Mandibula rmne nedezvoltat i red feei un aspect de "profil de pasre" - retrognatism mandibular. Tot din aceast cauz dinii sunt mici i nghesuii. Erupia dentar este ntrziat. Extremitile sunt mici, fine, acromicrice, n concordan cu subdezvoltarea musculo-scheletic. Organele interne la fel sunt mici - splanhnomicrie. Organele genitale externe, dei mici, sunt normal dezvoltate n raport cu talia. Caracterele sexuale secundare se dezvolt tardiv, sexualizarea rmnnd incomplet: - la biat penisul i scrotul rmn mici, dar n armonie cu talia. Pilozitatea pubian este slab dezvoltat, la fel i cea facial. Vocea rmne nemodificat sau bitonal; - la feti vulva rmne infantil. Pilozitatea pubian este srac, snii slab dezvoltai. Menstrele dac i apar, apoi trziu, sunt neregulate i se suspend de timpuriu. La maturitate, la ambele sexe, se menin caracterele scheletice juvenile. Nanicii hipofizari au tulburri de termoreglare, sudoraie minim, deoarece funcionarea glandelor sudoripare este controlat de axa STH-IGF. Tolerana la efort este sczut, fac uor hipoglicemii, lipotimii. Dezvoltarea psihicointelectual este normal, dar din cauza taliei mici ei devin complexai i au unele tulburri de comportament. Trsturile de caracter pot fi marcate de negativism, melancolie, izolare, inhibiie. Apetitul este sczut, constituind deseori motivul iniial pentru consult la medic. Uneori tabloul clinic este completat de simptomatologia cauzei bolii (tumori hipotalamo-hipofizare) sau ale bolilor asociate. La deficitul hipofizar pluritrop se asociaz simptomele caracteristice hormonilor deficitari (TSH, FSH, LH). Nanism hipofizar cu hipotiroidie La trsturile generale ale nanismului hipofizar pur se asociaz o serie de elemente semiologice, caracteristice insuficienei tiroidiene. Tegumentele sunt groase, reci, aspre, uscate, carotenodermice, mai ales n podul palmelor. esutul subcutanat este infiltrat de edem mucos, modificnd n special faciesul care devine rotund, uor umflat, cu fantele palpebrale micorate. Prul este lipsit de luciu, uscat, aspru. Unghiile sunt groase, mate, friabile. Sunt caracteristice tulburrile funcionale, n special bradicardia i tranzitul intestinal ncetinit. Dezvoltarea
psihosomatic este ncetinit i ntrziat, acest fenomen fiind cu att mai pronunat, cu ct insuficiena tiroidian este mai intens i mai precoce. Nanism hipofizar cu infantilism sexual Pn la vrsta pubertii, evoluia bolii i aspectul bolnavilor sunt asemntoare cu nanismul hipofizar pur. Particularitile acestei forme de nanism asociat cu deficit de gonadotropine se manifest ca o consecin a lipsei de sexualizare. La biat organele genitale externe rmn infantile: penisul mic i subire, scrotul mic, nefaldurat i nepigmentat, testiculele i epididimul sunt mici, uneori cu criptorhid uni- sau bilateral. Pilozitatea pubio-axial i facial nu se dezvolt. Pilozitatea corporal este mult redus. Vocea rmne infantil. La fat labiile mari i mici, la fel i tractul genital intern, rmn nedezvoltate. Pilozitatea pubio-axial lipsete, snii nu se dezvolt, areolele sunt mici i palide, mameloanele de asemenea sunt mici i nereliefate, uneori invaginate. Amenoreea este primar. La ambele sexe se menin caracterele scheletice juvenile i se remarc o tendin spre obezitate moderat cu caracter ginoid 3. Tiroidita fibroasa Este o afeciune rar ntlnit, n majoritatea cazurilor nregistrndu-se la vrsta de 40-60 ani. Se manifest prin creterea difuz a tiroidei, parenchimul creia este substituit de esut fibros i celule plasmatice. Gua inte reseaz att tiroida, ct i elementele extratiroidiene, concrete cu capsula tiroidian i cu esuturile adiacente i are o consisten dur, lemnoas. Semnele de compresiune sunt dominante: dispnee, disfonie, disfagie, tuse, obstrucia vaselor sanguine. De regul, bolnavii sunt eutiroidieni, mai rar hipotiroidieni. Patogenia bolii rmne necunoscut. Tratamentul este chi rurgical, cu substituia ulterioar cu hormoni tiroidieni. BL37 1. Inhib de a-glucozidaza:prep,mec,ind Inhibitorii de a-glucozidaz intestinal {acarboza, glucoba) sunt de utilizare recent. Majoritatea glucidelor alimentare, constituite din oligoi polizaharide, nainte de a fi absorbite, suport aciunea glucozidazelor coninute n saliv, n sucul pancreatic i n vilozitile intestinale pentru a forma monozaharide absorbabile. Acarboza, un tetrapolizaharid de origine microbian, inhib prin competiie enzimele din clasa a-glucozidazei (amilaza i maltaza intestinal). Ingestia de acarboza nainte de mas (50-100 mg) ntrzie digestia i absorbia glucidelor, prevenind creterile glicemice excesive postprandiale. Acest preparat nu stimuleaz secreia de insulina, nu micoreaz insulinorezistena i, ca urmare, nu poate influena hiperglicemiile matinale a jeun. Ea poate fi folosit numai n asociere cu dieta, cu fitoterapia sau cu tratamentul oral clasic, poate fi util i la pacienii insulinotratai. Costul su destul de mare i limiteaz ns cu mult utilizarea. Dintre efectele secundare ale inhibitorilor de a-glucozidaz men ionm: balonarea abdominal i diareea, creterea transaminazelelor, scderea Fe seric. 2. Acromegalia este o boal determinat de hipersecreia de STH (GH), ceea ce duce la creterea accentuat a scheletului i viscerelor. Etiologie 1. Hipofizar: Tumori hipofizare secretante de STH (90% din cazuri); 5% secret plurihormonal. La momentul diagnosticului, 75% sunt macroadenoame. Carcinom de celule somatotrofe (rar). Hiperplazie de celule somatotrofe prin hipersecreie de GH-RH. 2. Extrahipofizar: Adenom hipofizar ectopic (< 1%): n sinusul sfenoid, parafaringial, supraelar. Tumori cu secreie paraneoplazic de GH (< 1%): plmn, ovar, sn, pancreas. Exces de GH-RH afectare hipotalamic; carcinoid bronic/intestinal, tumori pancreatice (produc hiperplazie hipofizar). Majoritatea acromegaliilor sunt determinate de tumori hipofizare, celelalte cauze reprezentnd mai puin de 5%.Etiologia hipofizar tumoral este susinut de : - concentraia seric mic a GH-RH la majoritatea pacienilor; - absena hiperplaziei celulelor somatotrofe din afara ariei adenomului; - revenirea la un ritm normal a secreiei de GH dup nlturarea adenomului;
- tumorile hipofizare sunt monoclonale. Patogenie STH induce sinteza hepatic de somatomedine (IGFj) (Insuline like growth factor -1), care la adult acioneaz la nivel subperiostal i determin creterea n grosime a oaselor late. Alte efecte ale excesului de STH sunt independente de IGF : - hiperglicemie (crete rezistena periferic la insulina, efect antiinsulinic); - lipoliz, cu creterea nivelului acizi grai liberi, poate favoriza insulinorezistena; - retenia de sodiu (poate favoriza hipertensiunea arterial). Astfel, aciunile STH-ului (GH-ului) sunt de dou tipuri: - IGF! dependente: creterea sintezei de ARN i ADN, a sintezei proteice, a transportului de aminoacizi, a masei musculare, proliferarea celular, creterea cartilajului i osului (osul crete prin condrogenez). Aceste aciuni asigur creterea organismului i au determinat denumirea somatotropului de "hormon de cretere"; - IGF! independente: rezisten periferic la aciunea insulinei, hiperinsulinism, lipoliz, hiperglicemie, retenie de sodiu-ap. Aceste efecte explic apariia diabetului zaharat secundar n acromegalie. Prin efectul de mas (a adenomului hipofizar), poate aprea insuficiena hipofizar (gonadotropi, TSH, ATTH) i tulburri de cmp vizual. Adenoamele eozinofile, fiind "macroadenoame", sunt cauza dezvoltrii sindromului tumoral hipofizar cu hipertensiune intracranian i manifestri caracteristice. Anatomie patologic Cel mai frecvent exist un adenom hipofizar cu celule somatotrofe. Adenoamele mixte cu celule lactotrofe i somatotrofe au uneori celule cu secreie somatomamotrof. Adenoamele cu secreie mixt reprezint 7% din tumorile hipofizare. Uneori se asociaz secreia de TSH, FSH i alte peptide. Carcinoamete secretante de STH sunt rare, se diagnosticheaz doar prin prezena metasta-zelor la distan. Hipoplazia hipofizar cu celule somatotrofe este o raritate ntlnit doar n tumori pancreatice, cu secreie paraneoplazic de GH-RH. Tabloul clinic Debutul bolii este insidios i se manifest prin simptome necaracteristice: dureri difuze, modificri ale extremitilor, somnolen, tulburri gonadice uneori psihice. n acromegalia confirmat se pot evidenia mai multe categorii de semne ce alctuiesc un tablou clinic caracteristic i pot fi grupate n trei sindroame de baz: somato-visceral, tumoral i endocrino-metabolic. Din manifestrile sindromului somato-visceral predomin modificrile scheletului. Se constat o hipertrofie inegal (disproporional) a oaselor, fiind afectate mai ales oasele scurte de la degete i oasele plate. Ca urmare a sporirii procesului de osificare periostal, compacta oaselor se ngroa, iar pe locul de inserie al muchilor apar exostoze. La oasele feei apar modificri care schimb aspectul exterior al bolnavului (facies acromegalicus): faa se alungete, pomeii obrajilor i arcadele zigomatice devin proeminente, bazele frontale i arcadele sprncenare sunt dezvoltate exagerat, iar maxilarele, mai ales cel inferior, se hipertrofiaz (prognftism). Dinii nu cresc proporional cu maxilarul i apar diasteme (spaii ntre dini). Calota cranian se ngroa, protuberanta occipital i mastoidele se hipertrofiaz, nasul se ngroa i se mrete, buzele se rsfrng, iar pleoapele,urechile i limba se hipertrofiaz. Prile moi ale capului se ngroa.Uneori apar cute grosolane ale pielii n regiunea cervico-occipital,descris sub termenul de cutis girata, precum i pe frunte.La nivelul trunchiului se constat o cretere exagerat a vertebrelor.Din cauza dezvoltrii mai rapide a vertebrelor dect a ligamentelor, apare cifoza, prezent la aproximativ 80% din cazuri; curburile costale tind s se exaveze, iar clavicula, omoplaii, sternul i coastele se hipertrofiaz. Oasele membrelor devin groase, cu tuberoziti. Extremitile distale ale membrelor superioare i inferioare se ngroa n mod caracteristic: palmele se lesc, degetele devin cilindrice. Pliurile palmare sunt adnci i din cauza hipertrofiei prilor moi dau minii un aspect capitonat. Hipertrofia este accentuat, ndeosebi la degetul mare i la clcie. Pielea bolnavilor cu acromegalie este n general ngroat i umed, realiznd un aspect de "pahidermie". Se constat uneori pete brune sau vitiligo, nevi, xantoame. Hipertricoza este destul de frecvent ntlnit la femei. Prul capului devine gros i aspru. Glandele sebacee i sudoripare se hipertrofiaz, secreia lor fiind exagerat. La nivelul articulaiilor apare o artrit caracterizat prin ngroarea cartilajului articular i prin hipertrofia ligamentelor intraarticulare, capsulare i sinoviale. Hipertrofia laringelui determin modificri ale timbrului vocii, care devine mai grav. n perioada de debut a bolii, muchii se hipertrofiaz, n timp ce fora muscular diminuiaz; n fazele mai avansate survine atrofia muscular. Viscerele sunt mrite n volum. Splanhomegalia este mai accentuat la sexul masculin. In unele cazuri, hipertrofia cardiac este impresionant: adeseori bolnavii prezint bradicardie i hipertensiune arterial. Procesul de visceromegalie intereseaz i ficatul (hepatomegalie), splina (splenomegalie), intestinul (mega- i dolicocolon). Bolnavii au apetitul crescut, senzaie de greutate abdominal i constipaie.Sindromul hipofizar - tumoral se caracterizeaz prin simptome care apar cel mai precoce, cum este cefaleea, care evoluiaz n crize retrooculare sau bitemporale. n stadiul incipient, durerea de cap se produce prin compresiunea cortului hipofizar, care are o inervaie bogat. Cefaleea scade n intensitate o dat cu instalarea tulburrilor vizuale, dar devine din nou intens n ultima etap a bolii, fiind nsoit de semne de hipertensiune intracranian, somnolen, bradicardie i, mai rar, greuri i vrsturi. Cnd tumora comprim regiunea hipotalamic, se constat polifagie, tulburri de somn, transpiraii excesive. Tulburrile de vedere constituie un alt grup
de semne ale sindromului li imoral care apar ca urmare a compresiunii exercitate de tumora hipofizar asupra chiasmei optice. Hemidiscromatopsia bitemporal (bolnavul nu dislinge verdele i roul n prile laterale extreme ale cmpului vizual) este urmat de hemianopsie bitemporal (pierderea vederii njumtea extern a cmpului vizual). Tulburrile apar mai nti n cadranul superoextern, apoi n cel inferoextern, direcia sgeii fiind de sus n jos i din afar nuntru. Modificrile cmpului vizual pot fi unilaterale i bilaterale. n cazul de la urm, de cele mai multe ori sunt inegale. Dintre modificrile fundului de ochi se alest edemul papilar, urmat de staz i atrofie. n unele cazuri de acromega I ic apare atrofia optic primitiv cu omiterea fazei de edem papilar. Diminuarea acuitii vizuale este proporional cu intensitatea leziunilor oculare. Examenul radiologie al eii turceti arat modificri importante, condiionate de prezena adenomului hipofizar i manifestate sub form de a balonizat; a n cup; a uzat; a distrus. Radiografia craniului pune n eviden ngroarea calotei i pneumatizarea accentuat a sinusurilor. Se semnaleaz frecvent sinostoz tibioperoneal i aspectul "de ancor" al ultimelor falange. Sindromul endocrino-metabolic. n sfera endocrin, cea mai des este perturbat funcia genital. La femei apare frecvent amenoreea (35% din cazuri), oligomenoreea i galactoreea, iar la brbai impotena, dup o exagerare temporar a funciei sexuale. Se poate constata hiperplazia difuz a glandei tiroide sau gua nodular, asociat cu exoftalmie sau chiar cu hipertiroidie. Modificrile funciei corticosuprarenalei se exprim fie prin exces hormonal, fie prin deficit hormonal. Diabetul zaharat n acromegalie se ntlnete n 15-20% din cazuri, iar glicozuria n 40%. Scderea toleranei la glucoza este apreciat prin testul oral. Diabetul zaharat n acromegalie prezint o serie de particulariti: sensibilitatea redus la insulina; raritatea comei acidocetozice; posibilitatea vindecrii spontane; variabilitatea mare a glicemiei. n faza incipient a bolii,coninutul de insulina este crescut ca urmare al unei hiperplazii a celulelor beta-insulare. Ulterior se produce o epuizare a secreiei acestor celule. 3. BL.38 1. Cetoacidoza i coma cetoacidotic Termenul de "diabet decompensat" se folosete n momentul creterii corpilor cetonici sanguini detectai, de regul, prin determinarea lor n uri n, ntr-o prim etap, creterea corpilor cetonici nu modific pH-ul san guin. O scdere a pH-ului sub 7,35 definete cetoacidoza moderat, iar sub 7,30 cetoacidoza avansat, numit i precoma diabetic. Coma diabetic cetoacidotic se definete prin scderea pH-ului sanguin sub 7,20 i/sau a HCO, sub lOmEq/l. Cetoacidoza diabetic sever poate surveni din urmtoarele cauze: 1. Abaterile de la regim (abuzul alimentar general sau de glucide) sau reducerea exagerat de glucide, cu raie bogat n lipide. 2. Insuficiena insulinoterapiei (sistarea tratamentului cu insulina din diverse motive, tentativa de a nlocui tratamentul cu insulina cu diet sau regim alimentar n diabetul zaharat de tip I). 3. Asocierea infeciilor acute, accidentelor vasculare, traumatismelor sau stresului psihic, sarcinii .a. determin creterea necesitilor de insulina. Dac nu se corecteaz doza de insulina, diabetul se decom penseaz pn la cetoacidoza i chiar com. 4. Adresarea ntrziat a bolnavului cu diabet zaharat de tip I incipient la medic sau diagnosticul ntrziat al acestui tip de diabet. 5. Infeciile acute cu germeni patogeni localizate sau generalizate, st rile septice, procesele purulente. 6. Tratamente cu saluretice, corticoizi sau alte medicamente hiperglicemiante. 7. Unele stri fiziologice: menstruaia, sarcina, surmenajul, strile emo ionale, ocul etc. Fiziopatologie. Cauza principal este lipsa relativ avansat sau chiar absolut a insulinei. Aceasta declaneaz o serie de tulburri metabolice: Lipsa de insulina duce la scderea cantitii de glucoza utilizat la nivelul esuturilor periferice, declaneaz catabolismul glucidelor de rezer v - glicogenoliza hepatic, i accelereaz producia hepatic de glucoza pornind de la precursori neglucidici (neoglucogenez pe seama lipidelor i a proteinelor proprii). n esutul adipos, carena insulinic stimuleaz lipoliza i acumularea n snge de acizi grai liberi i trigliceride, care favorizeaz apariia unei insulinorezistene. Ficatul suprasolicitat nu poate metaboliza aceti produi pn la C02 i H20, catabolismul lor se oprete la stadiile intermediare de corpi cetonici (acidul beta-hidroxibutiric i acidul acetoacetic) care ating
nivele sanguine excesive i se gsesc i n urin. Acetia sunt acizi organici puternici, care provoac o acidoz, pe care hiperventilaia nu o poate com pensa i care depete capacitatea de tampon a plasmei. Acetona se for meaz prin decarboxilarea neenzimatic a acidului acetoacetic. n cantiti mari se gsete n snge, de unde trece n urin i n aerul expirat, dndu-i o halen cu un miros caracteristic. Deficitul de insulina conduce la un hipercatabolism proteic - o parte din aminoacizi intr n reacii de neoglucogenez i sporesc glicemia, iar alt parte degradeaz, ns catabolismul este incomplet, oprindu-se la eta pe intermediare de corpi cetonici, accentund cetogeneza. n cetoacidoz crete concentraia hormonilor contrainsulinici (cortizol, STH, glucagon i catecolamine), care sporesc lipoliza i insulinorezistena. n organism apar o serie de tulburri hidroelectrolitice, de osmolaritate i de echilibru acido-bazic. Hiperglicemia crete considerabil osmolaritatea n lichidele extracelulare care, la rndul ei, duce la o deshidratare intracelular. n acelai timp, hiperglicemia determin o poliurie osmotic, care duce la deshidratare extracelular cu consecine asupra tensiunii arteriale (hipotensiune, colaps) i asupra lichidelor interstiiale (reducerea turgorului subcutanat). O dat cu apa se pierd cationii de Na +, K+Ca++, Mg++, P. Aceste pierderi de valene alcaline, precum i acumularea de valene me tabolice acide prin sporirea producerii corpilor cetonici, determin acidoza metabolic. Acidoza metabolic reduce bicarbonaii plasmatici, iar concentraia crescut a ionilor de hidrogen stimuleaz centrul respirator din bulb, care amplific activ respiraia (respiraia Kusmaul) pentru a elimina pe cale respiratorie excesul de valene acide. Tabloul clinic. Coma cetoacidotic se instaleaz insidios, treptat. n raport cu gravitatea semnelor clinice, se disting 3 grade de tulburri, care sunt n fond 3 etape succesive ale disfunciei metabolice: cetoacidoz moderat; cetoacidoz avansat sau precom; cetoacidoz sever sau com diabetic care poate fi superficial sau profund. I. Cetoacidoz moderat se caracterizeaz prin simptomatica unei decompensri acute i progresive a diabetului zaharat: apare setea, poliuria, pierderea n greutate, apetitul sczut considerabil. Chiar i la aceast etap se determin semnele intoxicaiei: oboseal nejustificat, slbiciune general, cefalee, greuri, miros de aceton din gur. Se determin hiperglicemie mai mult de 16,5 mmol/l, glucozurie i n urin se pun n eviden corpi cetonici. PH-ul sanguin 7,31-7,35. II. Cetoacidoz avansat sau precoma Dac nu se aplic la timp tratamentul adecvat, dereglrile metabolice progreseaz. Simptomele enumerate sporesc ca intensitate i la ele se adaug: anorexia, greurile, vomele repetate uneori incoercibile ce agraveazi mai mult deshidratarea i dereglrile electrolitice, arsuri epigastrice, gastraigii, meteorism, constipaii sau diaree, dispnee metabolic de tip Kussmaul (apare la pH-ul sanguin sub 7,2). Progreseaz slbiciunea general, somnolena, apatia. Bolnavii greu se orienteaz n timp i spaiu, la ntrebri rspund monoton, unisilab, cu ntrziere. Semnele de deshidratare sunt evidente. Limba i mucoasa bucal sunt uscate, zmeurii, pielea uscat, turgorul sczut, ochii se exaveaz. Tahicardia este njur de 100 - 120 bti pe minut, iar tensiunea arterial are tendin de scdere. III. Dac i la aceast etap nu se ntreprind msuri terapeutice, bolna vul devine indiferent, somnolena progreseaz i bolnavul treptat se adn cete n com profund. Aceast faz este definit de 3 categorii de semne: deshidratare excesiv; hiperpnee acidotic; tulburri de contiin. Semne de deshidratare celular i extracelular sunt: trsturi emaciate, nasul subire; caviti orbitale adncite;
globii oculari moi; piele uscat, aspr, rece, cu excoriaii; turgorul pielii i tonusul muscular sczut; temperatura corpului normal sau sczut; atonie gastric, vezical, vascular. Respiraia adnc, zgomotoas Kussmaul. n aerul expirat se simte mi ros de aceton. Pulsul este frecvent, 120-150 bti n minut, slab. Tensiunea arterial este sczut, ndeosebi cea diastolic din cauza hipovolemiei. Limba este uscat, zmeurie, aspr, cu amprentele dentare pe margini. Abdomenul n principiu este moale, se palpeaz ficatul - steatoza hepatic. Reflexele, sensibilitatea sunt abolite, iar n com profund dispar. Poliuria trece n oligurie (scade tensiunea arterial pn la colaps). Coma cetoacidotic poate evolua atipic cu predominarea n tabloul clinic a urmtoarelor simptome: cardiovasculare - forma cardiovascular cu colaps mai frecvent la persoanele n vrst; gastrointestinal - cu epigastralgii, dureri apendiculare, de tip peritonit etc; renal - la diabeticii cu nefropatie; encefalopatic - la bolnavii senili. 2. Diagnosticul diferenial Nanism hipotiroidian. Mixedemul congenital i hipotiroidismul dobndit netratat afecteaz creterea statural, proporiile segmentare i encefalitatea. Aspectul este de "pitic dizarmonic": cap mare, trunchi voluminos, extremiti mici. Pielea este infiltrat, uscat i palid. Inteligena este mult afectat - retard mintal. Caracteristici paraclinice: - STH bazai i dup stimulare este normal; - IGF sunt sczui; - funcia tiroidian sczut; - vrsta osoas este drastic sczut, asociindu-se cu elemente de disgenezie epifizar. Hipercorticismul, fie endogen sau iatrogen, realizeaz la copil o tulburare de cretere cu somatomedine normale sau crescute. Hipoparatiroidismul i pseudohipoparatiroidismul produc un deficit statural disarmonic, cu facies "n lun plin", obezitate centripet, scurtarea membrelor, brahidactilie, brahimetacarpie i brahimetatarsie. Diabetul zaharat, ru controlat prin diet i insulinoterapie, este urmat de hepatomegalie (steatoz hepatic), retenie a dezvoltrii somatice i sexuale (sindrom Mauriac). Pubertatea ipseudopubertateaprecoce dau o talie final mic, urmare a sudrii precoce a cartilajului de cretere.Deficitul hormon-vitamina D (de aport, de generare, de aciune) produce o alterare a nivelului seric al IGF-1 i osteocalcinei, cu deficit statural,disarmonic, mai accentuat la formele familiale (vitaminorezisten) i mai atenuat n formele cu tulburare de aport sau de generare. STH este normal la probele de stimulare. Disgenezia gonadal - sindromul Turner - se definete prin elemente fundamentale: Hipotrofie statural marcat, cu valori medii ale nlimii n jurul a 140 cm, i disarmonic (gtul scurt, toracele lat, mameloane ndeprtate, trunchiul ceva mai alungit comparativ cu membrele inferioare scurte). Malformaii somatice numeroase i grave: inseraia joas a prului pe frunte i ceaf, anomalii buco-dentare, pterygium colli-fald miisculo tegumentar ntins n evantai pe feele latero-posterioare ale gtului de la apofizele mastoide la umeri -"gt de sfinx", cubitus valgus, coarctaia aortei i alte anomalii ale cordului, colonului, nevi pigmentri rspndii pe fa sau corp .a.. Sexualizarea pubertar lipsete. Dozrile hormonale - gonadotropinele (FSH, LH) - sunt crescute, iar valorile hormonilor ovarieni sunt practic nule. USG - organele genitale sunt de tip feminin, dar hipoplastice, gonadele absente sau rudimentare. Examenul citogenetic - cromatina sexual absent, cariotipul 45X0 sau mozaicisme cu linii 45X. Piticismul familial. Copilul se nate cu greutate i dimensiuni mici. Vrsta osoas corespunde cu vrsta cronologic, sexualizarea este normal, STH are valori normale. Condrodistrofia este lipsa genetic a cartilajului de cretere. Aspect: membre scurte, cap i trunchi normale. Sexualizarea este normal. Malnutriia este cauza cea mai frecvent de hipotrofie statural n lume. S-a demonstrat c n subnutriie exist un deficit de somatomedin-C (IGF-1). Nanismul psihosocial a fost descris nc n 1967 la copii lipsii de afeciunea matern, provenii din medii ostile, al cror ritm de cretere este asemntor cu cel determinat de deficitul de STH. Aceti copii au i o mlrziere de vorbire, o conduit alimentar bizar, nsoit de polidipsie. Schimbarea mediului familial este nsoit de reluarea ritmului normal de cretere. Este implicat deficitul de somatoliberin. Sindroamele de malabsorbie i bolile intestinale inflamatorii cronice
cauzeaz hipotrofie statural prin deficit de IGF-1. Afeciunile cronice renale. Insuficiena renal cronic, acidoza tubular renal sunt nsoite de ncetinirea ritmului de cretere prin pierderea proteinocaloric, de potasiu, bicarbonai i IGF-1. O alt cauz renal reprezint osteodistofia renal care se manifest prin hipocalciemie, hipcrfosfatemie, hiperfosfatazie, acidoz metabolic i hiperparatireodism secundar, reversibil la administrarea de calcitriol. Boli cardiace cronice. Cardiopatiile congenitale cianogene (defectul optai interventricular, tetralogia Fallot), valvulopatiile mitrale, tricuspidale i aortice sunt nsoite de ncetinirea creterii la aceti pacieni. Boli hematologice. Talasemia major, siclemia sunt nsoite de hipotro fie slatural prin deficit de IGF-1. Infeciile specifice - sifilis, malarie, tuberculoz Examene de laborator 1. Dozarea hormonului somatotrop seric are valoare diagnostic doar n cazul n care este sczut (8% din nanisme). 2. Testul de stimulare a STH: Cu insulina. n nanismul prin deficit de STH, testul este negativ; valorile STH rmn nemodificate dup stimularea hipotalamo-hipofizar determi nat de hipoglicemie prin administrarea de insulina 0,05 - 0,1 UI/ kg/corp. Cu glicin sau arginin - 0,25 g/kg/corp i/v n 5 - 10 min sau 0,5 g/kg/corp n perfuzie 30 min; aceleai interpretri ca i pentru testul cu insulina. Cu clonidin 100 mg/m2 - se recolteaz snge la 60 min, cu dozarea STH; aceleai interpretri. Alte determinri: - determinarea SM: SMC sau IGF -l = 2 - 5 u/ml (RIA); n nanusmul hipofizar < 0,5 u/ml; - determinarea Ac - anti-STH i anti-protein de transport. 3. Testele privind funcia celorlali tropi hipofizari: Pentru TSH seric i testul de stimulare cu TRH: sunt normale n nanismele hipofizare pure i sczute n nanismele hipofizare cu insuficien tiroidian. Pentru gonadotropi: dozarea LH i FSH serice radioimunologic n perioada pubertar arat valori normale sau uor sczute n raport cu vrsta cronologic n cazul nanismului hipofizar pur i valori sczute n cazul nanismului hipofizar cu infantilism sexual. Pentru funcia corticotrop se dozeaz radioimunologic ACTH-ul plasmatic sau se apreciaz rezervele hipofizare de ACTH prin testul la Metapiron: sunt normale n nanismele hipofizare pure, iar n nanismele hipofizare asociate cu insuficien corticosuprarenal ACTH-ul plasmatic este sczut, iar testul la Metapiron negativ. Evidenierea unor valori normale sau excesive de STH, nsoite de valori sczute sau de absena somatomedinelor (IGF1), indic la nanism Laron. Rspunsul pozitiv la testele de stimulare cu liberine (tireoliberina TRH, gonadoliberina-GH-RH, somatoliberina GRH ), n absena modificrilor elare, sugereaz originea hipotalamic a nanismului. 4. Semiologia metabolic: Metabolismul glucidic: hipoglicemie, mai des la efort, tolerana la glucoza este bun, iar la insulina sczut. Metabolismul proteic: bilanul azotic este negativ sau slab pozitiv, cu scderea urinar a creatininei i hidroxiprolinei. Metabolismul lipidic: colesterolul seric este uor crescut n nanismul hipofizar pur i mai accentuat n cel cu hipotiroidie. Metabolismul hidromineral: nivelul fosforului seric i al fosfatazei alcaline este diminuat. 5. Radiologie: Tulburri morfologice ale hipofizei se pot evidenia prin examenul radiologie clasic, tomodensitometrie sau RMN a craniului i a eii turceti. In cazul tumorilor hipofizare intraelare (adenom cromofob), aua se modific n raport cu volumul tumorii, prezentnd: a cu contur multiplu, a mrit n volum cu marginile neregulat erodate sau cu apofizele clinoide i lama patrulater disprute. n cazul tumorilor hipofizare extraelare (craniofaringiom), aua apare fie turtit de sus n jos, cu contur alungit, fie distrus. Sunt semnificative calchierile intraelare sau haloul opac, n semicerc, n zona supraelar. Se pot evidenia i alte aspecte incriminabile n etiologia nanismelor hipofizare: calcifien micronodulare extraelare, sechele ale meningitelor tuberculoase, leziuni de hidrocefalee sau semne de hipertensiune intracranian cu accentuarea desenului vascular, impresiuni digitale. Vrsta osoas (se apreciaz radiologie prin nucleele de osificare) este ntrziat fa de vrsta cronologic, dar egal sau uor ntrziat fa de vrsta nlimii. Cartilajele de cretere rmn deschise pn la vrsta de 20 - 30 de ani. esut osos radiotransparent, vizibil mai intens la ntrzieri pubertare. 3. Efectele fiziologice sunt realizate prin intermediul receptorilor adrenergici a a P P2 rezultatul final fiind determinat de afinitatea diferit a esuturilor la adrenalin i noradrenalina: - stimularea cardiac global(conductibilitatea, contractibilitatea, frec
vena (p\); - vasoconstricie subcutanat, renal, splanhic, hipertensiune arterial (a,); - vasodilatare n cord, creier, musculatura striat, bronhodilatare, midriaz (P2); - activarea glicogenolizei hepatice, genernd hiperglicemie (a, P2); - creterea glicogenolizei din muchii scheletici cu lactacidoz (p2); - stimularea lipolizei cu formare de AGL, glicerina, cetoacidoz (p,); - hipersudoraie, contracii bronice, uterine, ejaculare (a,). BL.39 1. Partea endocrin a pancreasului este reprezentat prin insule descrise n 1869 de Langerhans. Insulele pancreatice (insulele Langerhans) sunt repartizate difuz n parenchimul exocrin al pancreasului, alctuind 1 -1,5% din volumul total al acestuia i au n diametru 50-400 milimicroni (majoritatea insulelor au n diametru 200 milimicroni). n pancreasul omului matur pot fi depistate de la 170 mii pn la 2 milioane de astfel de insule. Insulele Langerhans sunt reprezentate prin celulele de tip a, p\ delta G, E, F. Celulele a constituie 20- 25% din componena celular a insu lelor i prezint locul de formare a glucagonului. La om i la cobai ele sunt situate aproape uniform pe toat suprafaa insulei. Predomin ns celulele-beta (75-80%), n care se sintezeaz i se depoziteaz insulina. Aceste celule conin granule dreptunghiulare cu o matrice cristalin n conjurat de un material amorf. Celulele delta reprezint locul de formare a somatostatinei. n procesul de biosintez se formeaz mai nti molecula proinsulinei, de la care se desprinde apoi molecula de insulina i de peptid C. Sinteza proinsulinei are loc n ribozomii reelei endoplasmatice ordinare. Studiile recente au artat c iniial se formeaz preproinsulina, care n microzomi se transform foarte repede. n proinsulin, transportat din cisterne n complexul Golgi. Perioada de la iniierea sintezei insulinei pn la trecerea ei n complexul Golgi alc tuiete circa 20 min. n complexul Golgi are loc convertirea proinsulinei n insulina. Reacia este dependent de energie, iar pentru realizarea ei sunt necesare 30-60 min. Se consider c insulina se formeaz din proinsulin nu numai n complexul Golgi, dar i n granulele secretorii nou-formate, sau n progranule, care prsesc complexul Golgi i se plaseaz n ci toplasm celular. n aceste granule, procesul de formare a insulinei din proinsulin se realizeaz pe parcursul mai multor ore. Convertirea proinsulinei n insulina se realizeaz cu participarea a dou tipuri de enzime proteolitice: a enzimei analogice cu tripsina i a carboxipeptidazei B. Ultima este necesar pentru scindarea fragmentului C-terminal, care rezult din forma intermediar a proinsulinei - interme diata I, n care peptida C este desprit de grupa terminal a lanului A. Exista i o alta form a proinsulinei - intermediata II, n care peptida C este desprit de terminalul C al lanului B. Astfel, granulele pe lng in sulina i peptida C (94%), conin de asemenea proinsulin, intermediate (circa 6%) i ioni de zinc. Secreia insulinei se realizeaz prin Emiocitoz. Glucoza, ce ptrunde n snge din tubul digestiv, favorizeaz o eliminare mult mai considerabil a insulinei din celulele beta ale pancreasului i, firete, o cretere mai mare a nivelului insulinei n plasma sanguin. Proteinele i aminoacizii, de asemenea, stimuleaz eliberarea insulinei. Un rol important n controlul secreiei insulinei revine i altor factori: sistemului nervos simpatic i parasimpatic, hormo nului somatotrop, hormonilor corticosuprarenali, lactogenului placentar, estrogenilor. Insulina secretat de pancreas este repartizat n organism nu numai n circulaia sanguin periferic, dar i n limf, bil, urin. Perioada ei de njumtire constituie 3-5 min. Metabolismul insulinei are loc mai ales n ficat i rinichi. Glucagonul factor ce induce hipoglicemia glucagonul. n procesul de biosintez se for meaz mai nti proglucagonul, de la molecula cruia, intracelular, sub ac iunea proteazelor, se desprinde molecula de glucagon. Glucagonul secretat de celulele alfa ale insulelor Langerhans nimerete mai nti n spaiul intracelular, iar apoi, cu fluxul sanguin, prin vena port, n ficat. Nu este exclus
posibilitatea transportrii glucagonului n organism n stare conjugat cu globulinele. Perioada de njumtire a glucagonului din plasma sanguin constituie de la 3 pn la 16 rnin. Formele libere de glucagon metabolizeaz i sunt nlturate rapid din snge, pe cnd glucagonul cuplat cu peptidele plasmatice se metabolizeaz mai lent. Distracia glucagonului are loc n ficat i rinichi. Glucagonul posed aciune glicogenolitic i gluconeogenic. rolul su principal n organism const n reglarea formrii i ieirii glucozei din ficat cu scopul meninerii homeostazei glucozei n snge pentru aprovizionarea adecvat a esuturilor SNC, care utilizeaz glucoza n calitate de material energetic. Celulele alfa, ca i celulele beta, sunt sensibile la schimbrile minime ale nivelului de glucoza n snge i n spaiul extracelular: n funcie de aceasta se schimb viteza secreiei insulinei i a glucagonului. Aadar, nivelul glucozei n snge se menine, n fond, prin secreia insulinei i a glucagonului. Somatostatina. Somatostatina se produce i n celulele delta ale insulelor Langerhans. Somatostatina suprim secreia insulinei i a glucagonului.Eliberarea ei este stimulat de administrarea leucinei, arginineiglucozei, pancreozimincolecistokininei, gastrinei, polipeptidei gastrice inhibitoare, secretinei i AMPc. Noradrenalina i diazoxidul inhib eli berarea somatostatinei. Acionnd asupra tubului digestiv, somatostatina oprim eliberarea gastrinei i secreia gastrin-stimulat a acidului clorhidric, eliberarea pancreozimin-colecistokininei, contractarea veziculei biliare, absorbia intestinal i viteza fluxului sanguin n vasele tractului gastrointestinal. Polipeptida pancreatic secretat de ctre celulele-F ale in sulelor Langerhans, situate predominant la periferia acestora. Reprezint o polipeptida.Polipeptida pancreatic stimuleaz secreia sucului gastric, ns oprim se creia lui provocat de pentagastrin. Ea este un antagonist al colecistochininei i suprim secreia pancreasului stimulat de colecistochinin.Ingerarea glucozei, grsimilor de asemenea este nsoit de creterea concentraiei poli peptidei pancreatice n snge, iar dup perfuzia intravenoas a acestor sub stane secreia hormonilor nu se schimb. Administrarea atropinei, vagotomia blocheaz secreia polipeptidei pancreatice ca rspuns la ingerarea alimentelor, i invers, excitarea nervului vagus, precum i administrarea gastrinei, secretinei sau colecistochininei sunt nsoite de creterea nivelului acestui hormon n serul sanguine. Effect ins asupra met gluc,lip,prot si hidrosal. Metabolismul glucidic. E cunoscut faptul c glucoza este principala i aproape unica substan nutritiv pentru esuturile insulinoindependente. Ficatul, sediul principal de sintez al glucozei (numai o parte neconside rabil de glucoza se formeaz n rinichi i muchi), este capabil s genereze aceast substan. Deci, 60% din toat glucoza format n ficat este utilizat pentru asigurarea activitii normale a SNC, aceast cantitate rmnnd constant nu numai n hiperglicemie, dar chiar i n coma diabetic. Asimilarea glucozei de ctre SNC se micoreaz numai atunci cnd nivelul ei n snge scade sub 1,65 mmol/1.In organismul omului, glucoza absorbit din tubul digestiv se transform n glicogen. Sinteza glicogenului are loc cu participarea ctorva enzime. Conversia G-6-P n G-l-P i reacia invers sunt controlate de enzima fosfoglucomutaza: formarea uridindifosfoglucozei se desfoar cu participarea UDPG-piro-fosforilazei, a glicogenului cu participarea glicogensintetazei .Sinteza glicogenului este numit glicogenogenez, iar scindarea glicogenoliz. La procesul de eliberare a glucozei din glicogen particip cteva enzime. Glucoza se obine i direct din glicogen, cu ajutorul enzimelor (a-l,6-transglicozidaza). Metabolismul fructozei de asemenea se efectueaz pe calea glicolitic. O parte din fructoz se transform n glucoza, iar o alt parte, sub influena cetohexokinazei, n fructozo-1-fosfat i apoi n dihidroxiacetonfosfat, mo dificrile ulterioare ale creia au loc n ciclul glicolitic. Pe msura epuizrii rezervelor de glicogen, glucoza poate fi resintetizat din acid lactic (lactat), aminoacizi i ali compui.Astfel, din lactat se formeaz piruvat, apoi G-6-P, care se transform n glicogen sau glucoza, n funcie de starea metabolismului n organism. Glicerina, care se formeaz n metabolismul lipidic, precum i unii componeni ai ciclului Krebs, acidul citric, acidul cetoglutaric i ntr-o msur mai mare acidul acetic, de asemenea servesc drept surse pentru resinteza glucozei.
Paralel cu glucoza, o mare importan n asigurarea energetic a orga nismului revine grsimilor. In nfometare, cheltuielile energetice sunt, n fond, acoperite pe contul grsimiior, glucoza pstrndu-se pentru aprovi zionarea cu energie a creierului. Acizii grai suprim asimilarea glucozei n muchi. In hipoglicemie are loc mobilizarea acizilor grai i creterea oxidrii lor n muchi; simultan, are loc diminuarea utilizrii glucozei. i invers, aportul de glucide i creterea nivelului glucozei n snge scade lipoliza i sporete lipogeneza. Acest ciclu glucoza - acizi grai este unul din mecanismele ce asigur homeostaza glucozei. Concentraia corpilor cetonici, care reflect metabolismul lipidic, are, dup cum s-a menionat, atribuie direct la reglarea concentraiei glucozei n snge. Acetil-CoA, fiind produsul final al ciclului glicolitic, poate fi utilizat ca surs de energie (n ciclul Krebs). Ea, de asemenea, particip la sinteza trigliceridelor, colesterolului i steroizilor, la formarea corpilor cetonici. Locul central n reglarea hormonal a homeostazei glucozei n organism revine insulinei, sub influena creia se activizeaz enzimele fosforilrii glucozei care catalizeaz formarea G-6-P. Majorarea can titii acesteea mrete activitatea cilor metabolice, pentru care ea este un produs iniial Insulina mrete proporia participrii glucozei n procesele de formare a energiei la un nivel constant de producere a energiei. Activarea de ctre G-6-P i insulina a glicogensintetazei i a enzimei glicogenoramificate sporete sin teza glicogenului. Paralel cu aceasta, insulina exercit aciune inhibitoare asupra glucozo-6-fosfatazei hepatice i frneaz astfel ieirea glucozei libere n snge. Rezultatul final al aciunii insulinei este hipoglicemia, care stimuleaz secreia hormonilor antagoniti ai insulinei, din care fac parte adrenalina i noradrenalina, glucagonul, STH, glucocorticoizii, hormonii tiroidieni, numii i hormoni de contrareglare". n insuficiena insulinic relativ sau absolut sunt dereglate procesele penetrrii glucozei n esuturile insulinodependente, se semnaleaz dimi nuarea fosforilrii oxidative i formarea G-6-P cu perturbarea ulterioar a cii glicolitice de oxidare a glucozei, dereglarea ciclului Krebs i a ciclului hexozomonofosfatic (pentozic), suprimarea sintezei glicogenului i inten sificarea glicogenolizei. Insulina, att n ficat, ct i n esutul adipos, intensific sinteza aci zilor grai i a trigliceridelor. Pe lng glucoza, n biosinteza endogen a trigliceridelor pot fi utilizai compui ce provin din aminoacizi glicogenici. Membrana adipocitelor conine receptori ce interacioneaz cu hormo nii posesori de proprieti lipolitice precum i receptori la insulina. In urma aciunii hormonilor lipolitici sporete activitatea adenilatciclazei, se intensific formarea AMPc, se activi zeaz lipaza lipoproteic si lipoliza grsimilor. Interaciunea insulinei cu receptorii respectivi din contra, suprim adenilatciclaza, conduce la dimi nuarea concentraiei AMP i la frnarea lipolizei 2. Acromegalia este o boal determinat de hipersecreia de STH (GH), ceea ce duce la creterea accentuat a scheletului i viscerelor. Diagnosticul Pozitiv: sugerat de aspectul clinic i confirmat de teste paraclinice. Nivelul bazai de STH n plasm 40 ng/ml (analiza radioimunologic). Concentraiile cuprinse ntre 1 i 40 ng/ml necesit un test de inhibiie; Rspunsul STH la testul de hiperglicemie provocat (OGTT = oral glucose tolerance test). n norm, dup administrarea a 75 g de glucoza per os, nivelul plasmatic de STH scade sub 1 ng/ml (2 mU/L). In acromegalie STH se secret autonom, nesupresat de hiperglicemie i concentraia plasmatic nu scade pn la aceste valori, rmne nemodificat sau poate crete paradoxal. Testul oral de toleran la glucoza poate obiectiva schimbri ale toleranei la glucoza (20-40% din pacieni) sau diabet zaharat clinic manifest (15-20% din pacieni).IGF/ -plasmatic se coreleaz cu nivelul STH. Normal <1,4 U/mL. Determinarea IGFj este preferabil la pacienii cu diabet, la care nu se poate efectua OGTT. Imagistica evideniaz adenomul hipofizar. aua turceasc vizualizat pe radiografii i tomografii simple va fi eronat i lrgit prin compresiunea osului de ctre tumor n stadiile II i prin invazie n stadiile avansate. Vizualizarea direct a masei tumorale se face prin tomografia computerizat eventual cu injectare de substan de contrast. RMN (rezonana magnetic nuclear). Importan prezint PETi SPECT cu octeotid marcat).
Concentraia plasmatic a hormonilor hipofizari se poate determina prin metode de radioimunodozare (RIA) sau ELISA ; FIA (Fluoroimunologice); IRMA (Imunoradiometrie). STH n OGTT {oral glucose tolerance test): concentraia hormonului de cretere n cursul unei probe de hiperglicemie provocat scade la normal pn la valori mai mici de 1 ng/ml; n acromegalie evolutiv GH nu se inhib sau crete paradoxal. Examen oftalmologie: Cmp vizual: cu hemianopsie bitemporal (este caracteristic, dar pot aprea i alte modificri); Acuitatea vizual sczut; Fund de ochi: edem papilar, urmat de staz i atrofie, atrofie optic; Teste pentru insuficiena hipofizar: dozarea hormonilor hipofizari (TSH, ACTH, LH, FSH) poate pune n eviden scderea lor parial sau total; hipofuncia glandelor periferice i scderea nivelului circulant de T3, T4, cortizol etc; Prolactinemia este crescut peste 25 ng/ml; Testul dinamic cu administrarea de agoniti dopaminergici {Bromocriptina) per os: inhib eliberarea de GH la 75% dintre pacieni cu acromegalie (reacie paradoxal). Se atest agonitii dopaminergici, stimuleaz secreia de GH (STH). Alte date de laborator: - fosfatemie peste 45 mg/l; - calciurie peste 200 mg/ 24 ore; - hiperoxiprolinurie peste 25 mg/24 ore; - crete fosfataza alcalin. Diagnostic diferenial: 1. Creterea fiziologic a STH bazai la persoane active, la efort fizic, insuficien hepatic, diabet zaharat necontrolat. 2. Alte cauze de mrire a minilor: munc manual, hipotiroidie, osteoartropatie, pachidermoperiostoz. 3. Mixedem: infiltraia mucopolizaridic a esuturilor moi. 4. Acromegaloidie: trsturi caracteristice nedeterminate de GH. 5. Schimbarea aspectului exterior n timpul graviditii, determinat de efectul hormonului lactogen placentar (HPL) de tip GH. Evoluie: de regul lent, cu remisii spontane i recidive. Complicaii: - diabet zaharat i complicaiile sale; - complicaii neurologice: nevralgii (prin strmtorarea orificiilor de emergen a nervilor spinali), tulburri senzoriale, sindrom tunel carpian; - cardiomiopatie, hipertensiune arterial; - ngustarea cilor respiratorii superioare, cu apnee obstructiv n timpul somnului (obstructive apneea). Tratament: obiectiv: readucerea GH la normal, stabilizarea/reducerea dimensiunilor tumorale, meninerea unei funcii hipofizare normale, corectarea complicaiilor vizuale sau neurologice, prevenirea recurenei; Criterii de eficien a tratamentului: concentraia GH n limite normale, supresibil n cursul OGTT sub 1 ng/mL, fr rspuns paradoxal la teste dinamice; Mijloacele terapeutice: - chirurgical: hipofizectomia se practic pentru tumori mari, cu extensie extraelar, cu sindrom chiasmatic, diabet zaharat. Radioterapie: - Convenional i supravoltat este foarte eficient, dar efectul apare treptat n 1-3 ani; - Normovoltat se administreaz 200 R/edin, n mai multe serii, pn la doza de 4000-5000 rads/hipofiz. Unitile de msur ale iradierii sunt roentgheni (R), pentru emisia radioactiv "rad" sau "gray". 1 G = 100 rd - pentru recepia tisular; - Radioterapie neconvenional, implant stereotaxic de Au198 sau Ytri-um 90 sunt metode mai radicale, care presupun complicaii. Chimioterapie: Somatostatinul este un peptid cu 14 aminoacizi, cu efecte de scurt durat i tranzitorii asupra secreiei celulelor somatotrofe (< 3h), iar la anularea administrrii apare fenomenul rebound (creterea semnificativ a concentraiei GH). Inhib, de asemenea, secreia de insulina, glucagon i TSH. In clinic se folosete un analog sintetic al somatostatinului cu molecul mai mic, reprezentnd primii 8 aminoacizi din somatostatin. Octreotid (minisomatostatin). Administrarea sa (100 mg x 3 / zi) determin scderea cu 85% a GH i IGF, circulante fr "rebound". Exist i octreotid depozit. Aprecierea existenei receptorilor tumorali pentru octreotid se poate face prin tomografie computerizat prin emisie de fotoni (SPECT), dup administrarea de I 123
- Tyr- Octreotid. Efectul citonecrotic al octreotidului nu a fost demonstrat. Bromcriptina se administreaz n doze mici de 5 mg/zi. Exercit efect antisecretor, scade secreia de GH. La pacienii cu hiperprolactinemie asociat, acioneaz pe componenta celular lactotrof, cu efect citonecrotic (n doze antitumorale, 20-40 mg/zi). In insuficiena hipofizar, nsoit de hipogonadism, hipotiroidie, hipocorticism se administreaz hormoni. La femei - hormoni sexuali feminini (n succesiunea ciclului menstrual), i la barbati - masculini; la necesitate se vor administra corticosteroizi dup principiile cunoscute. Prognostic Durata vieii n acromegalie este scurtat semnificativ din cauza leziunilor cardiovasculare i cerebrovasculare. 3. Criza paratiroidiana si criza tetanica Manifestrile tetaniei acute sunt cele mai caracteristice i creaz ta bloul clinic al tetaniei. Criza de tetanie survine spontan sau este provocat fie prin excitare mecanic sau acustic, fie prin hiperventilare. ncepe brusc sau cu prodrom. Bolnavii acuz amoreli, arsuri, furnicturi la extremiti i perioral (manifestri senzitive), care sunt urmate de fasciculaii mus culare, apoi de spasme tonice dureroase care intereseaz grupe simetrice de muchi, preponderent muchii flexori. In cazuri grave apar convulsii generalizate tonico-clonice, care pot cuprinde toat musculatura striat i neted. Concomitent cu manifestrile motorii pot aprea i manifestri ve getative sub form de spasme viscerale i vasculare. In criz apar: - contracturi dureroase la nivelul musculaturii scheletice: spasmul carpal ("mn de manio"), spasmul pedal ("picior n equin"), spasmul facial ("rs sardonic", "bot de tiuc"), spasmul muchilor maseterici -trism, spasme ale muchilor intercostali, spasm diafragmatic (tulbu rri respiratorii), opistotonus; - spasme ale musculaturii netede: bronhospasm (dispnee inspiratorie), laringospasm (stridor laringian, senzaie de sufocare, cianoz, risc de moarte subit la sugar), spasm esofagian (dereglri de glutiie), spasm gastric dureros (simuleaz boala ulceroas, stomac cu imagi ne radiologic n clepsidr), spasm al veziculii biliare (colic bilia r), al vezicii urinare (dizurie), spasme intestinale (colici violente, diaree sau constipaii); - simptome psihice: anxietate cu senzaie de moarte iminent, agitaie, halucinaii, psihoze. Pe parcursul crizei, pacientul rmne contient. Convulsiile sunt foarte dureroase, iar accesele pot dura de la cteva minute pn la cteva ore. In forma uoar, crizele de tetanie apar rar, 1-2 ori pe sptmn, i dureaz cteva minute. n forma grav, crizele sunt frecvente, cteva pe zi, uneori cu o durat de pn la cteva ore i pot fi declanate de excitani externi. Tetania cronic. Tabloul clinic este dominat de tulburri trofice: - pielea este uscat, adesea sunt prezente candidoza cutaneomucoas, dermatitele, eczemele; - prul este subire, rar, uscat; - unghiile sunt striate, friabile, cu leuconichie; - dinii cu alterri ale dentinei (aspect glbui, striat, erodat), carii multiple; - ochii n 10 - 50 % de cazuri sunt afectai de cataract endocrin - subcapsular anterioar i/sau posterioar; - calcificri anormale - calcificarea ganglionilor bazali pe radiograma craniului. Tetania latent impune cutarea semnelor obiective pentru confir marea diagnosticului. Semnele de hiperexcitabilitate neuromuscular se evideniaz prin metode mecanice, electrice: Semnul Chvostek: percuie la Vi distanei tragus-comisura bucal. In funce de deficitul de Ca, rspunsul se va produce gradat: - gradul I - contracia buzei superioare de partea percutat; - gradul II - antrenarea n contracie i a aripei nasului; - gradul III - se contract ntreg hemifaciesul de partea percutat;
- gradul IV - contracia unor grupe musculare a hemifaciesului contralateral. Gradele III i IV pot fi corelate unui deficit marcat al calciului. Semnul Trousseau - compresiunea arterei humerale timp de 3 - 4 mi nute cu un garou sau cu maneta tensiometrului, la o presiune manometric de 200 mmHg produce, n condiii patologice, spasmul carpal - "mn de mamo". Testul hiperpneei provocate: ventilaie ampl i forat timp de 3 minute produce alcaloz cu scderea Ca ++ i poate declana o criz generalizat sau sensibilizeaz semnul Trousseau. Semnul Weiss este pozitiv dac percuia n unghiul extern al ochiului este urmat de o contracie scurt a orbicularului pleoapei superioare. Semnul Schlesinger - flexia pasiv a membrului n articulaia coxofemural, cea a genunchiului fiind n extensie, produce o contracie spastic a muchilor femurali i supinaia labei piciorului. BL.40 1. DZ:dereglarile metab glucidic,lipidic.proteic si hidrosal 12.5. Patogenia tulburrilor metabolice n diabetul zaharat Mecanismele hiperglicemiei n diabetul zaharat Nivelul glicemiei este meninut n mod normal de echilibrul dintre pro ducia hepatic de glucoza plus glucoza absorbit dup ingestia alimentar i captarea glucozei de ctre esuturile periferice, n special de muchi. Producia hepatic de glucoza are la baz dou ci metabolice: glicogenoliza i gluconeogeneza. Prima elibereaz rapid glucoza prin in tervenia unui aparat reglator complex enzimatic i hormonal. Cea de a doua produce glucoza prin precursori neglucidici, n special alanin, glicerol i lactat. Absorbia de glucoza este o surs important de cretere postprandia l a glicemiei cu aproximativ 25%. Glucoza este permanent prezent n snge, iar nivelul ei este meninut constant. Motivul apare logic din moment ce glucoza este una dintre sursele primare de energie ale organismului, n special ale sistemului nervos. Pentru meninerea homeostazei glicemice, organismul dispune de un aparat reglator complex, n special hormonal, care se adapteaz mai ales strilor pre- i postprandiale i consumatoare sau nu de energie. Principalul hormon hipoglicemiant este insulina, n timp ce hipergli cemia este indus de glucagon, catecolamine, cortizol i hormonul de cretere. Aceti hormoni au aciuni deosebite asupra principalelor linii metabolice. Creterea glicemiei este produs prin absorbia glucozei din tractul digestiv sau prin glicogenoliz i gluconeogenez. Scderea glicemiei apare n strile postabsorbtive (preprandiale), sau n caz de efort fizic. Fiecare cretere sau scdere a glicemiei n diferite circumstane este urmat de intrarea n aciune a hormonilor cu efect opus, ceea ce asigur meninerea nivelului glicemic n limitele 80-100 mg/dl (4,4-5,5 mmol/1). Homeostazia glicemic este corelat i cu alte sectoare metabolice, cum ar fi lipoliza i cetogeneza. Prin lipoliz se produc acizi grai liberi eliberai din esutul adipos. Destinaia acestora sunt muchii, unde sunt oxidai n scop energogen, preferenial fa de glucoza, i ficatul, unde particip la gluconeogenez, la sinteza trigliceridelor (a VLDK) sau la producerea corpilor cetonici (cetogeneza). In toate aceste sectoare i linii metabolice insulina are un rol deosebit, motiv pentru care vom prezenta cele mai im portante aspecte ale secreiei i aciunii insulinei. Patogenia tulburrilor metabolice n diabetul zaharat de tip II Deficitul sever de insulina, rezultat din distrugerea celulelor beta, per turb, n diferit msur, toate secvenele homeostazei glucozei:
Producia hepatic de glucoza este crescut, nefiind controlat de in sulina, ceea ce induce hiperglicemie bazal. Captarea glucozei de ctre esuturi este redus att din cauza de ficitului de insulina, ct i a unui grad nalt de insulinorezisten, probabil prin mecanism postreceptor sau prin diminuarea activitii tirozin-kinazice a receptorului. Ambele accentueaz hiperglicemia postprandial. Lipoliza de la nivelul esutului adipos nu mai este inhibat de insu lina. Ca rezultat, n snge apare o cantitate mare de acizi grai liberi. Acestea, pe de o parte, inhib captarea glucozei n muchi (contri buind la agravarea hiperglicemiei), iar pe de o alt parte, stimuleaz la nivelul ficatului sinteza trigliceridelor i VLDL (una dintre cauzele dislipidemiei din diabet), cetogeneza i gluconeogeneza (producia hepatic de glucoza i, deci, glicemia bazal). Cetogeneza poate fi mult exacerbat n cazul deficitului sever de in sulina, constituind cauza cetoacidozei. Aadar, diabetul zaharat de tip I se caracterizeaz prin: Hiperglicemie bazal din cauza creterii produciei hepatice de glu coza; Hiperglicemie postprandial exagerat produs de: - scderea captrii glucozei de ctre muchi i adipocite; - absena aciunii limitate a insulinei asupra glicemiei postprandiale. Patogenia tulburrilor metabolice n diabetul zaharat de tip II Cele dou mecanisme diabetogene fundamentale din tipul II sunt scde rea secreiei de insulina i insulinorezistena. Ele se influeneaz reciproc, insulinorezistena inducnd deficitul insulinic i invers. In final, ele produc: hiperglicemia bazal prin creterea produciei hepatice de glucoza, cauzat iniial de deficitul secretor beta-insular; la care se adaug ul terior insulinorezistena (ficatul este rezistent" la insulina endogen secretat normal sau chiar exagerat). hiperglicemia postprandial cauzat, n special, de deficitul de secre ie a insulinei ca rspuns la absorbia glucozei din tractul digestiv. Insulinorezistena din diabetul zaharat de tip II este produs prin: Defect de legare de receptor specific, cauzat de obezitate i hiperinsulinism (receptorii sunt normali, dar au o activitate redus). Defect postreglare sau postreceptor (defecte intracelulare), care ar induce, printre altele, limitarea transportului glucozei prin membran cu ajutorul transportatorului specific GLUT - 4, aflat n muchi i esutul adipos. Acest defect ar explica, de fapt, scderea captrii glu cozei de ctre esuturile insulinosensibile. Alte consecine ale insulinorezistenei n diabetul de tip II sunt: Hiperlipoliza din esutul adipos, prin care o cantitate exagerat de acizi grai liberi sunt eliberai n circulaie. Ea se poate produce prin scde rea activitii lipazei hormonosensibile din esutul adipos, care devine rezistent" la aciunea insulinei. Consecinele sunt accentuarea insuli norezistenei n muchi i ficat prin hiperfluxul AGL la acest nivel. Scderea activitii lipoprotein lipazei, care devine i ea rezistent", producnd hipertriglicoridemie (creterea VLDL) i scderea HDL. 2. Gigantismul este un sindrom de hiperfuncie hipofizar somatotrop caracterizat printr-o dezvoltare excesiv a taliei, care depete cu cel puin 20% nlimea medie corespunztoare sexului i vrstei. In gigantism ritmul de cretere este mai accentuat n perioada pubertii, dar creterea continu i dup 20 de ani. Gigantismul se stabilete, de regul, n cazul cnd talia depete 200-205 cm. Etiopatogenie Creterea exagerat i nemodulat a coninutului de hormon somatotrop poate fi cauzat de prezena unei hiperplazii hipofizare cu debut naintea nchiderii cartilajelor de cretere. Dac secreia continu i dup nchiderea acestora, apare gigantoacromegalia. Tabloul clinic
Pentru gigantism sunt caracteristice simptome somatoviscerale, neurologice i psihice. Simptomele somatoviscerale constau n creterea (alungirea) membrelor, a capului cu alungirea oaselor faciale, toracele rmnnd ngust,subdezvoltat, nfundat. Mandibula poate fi uor alungit, prognant sau nemodificat. La membrele inferioare apare genu valgum. Viscerele cresc n volum cu modificri tipice de visceromegalie: cardiomegalie asociat cu hipertensiune arterial i tulburri circulatorii; gastromegalie; hepatomegalie; megacolon, nsoit de dispepsii i constipaii. Pubertatea apare tardiv i cu hipodezvoltarea organelor genitale externe i interne. Secreia sczut de hormoni steroizi are repercursiuni asupra caracterelor secundare sexuale; pilozitate, musculatur, for muscular. Spermatogeneza este sczut, pot aprea tulburri de dinamic sexual. La fete se poate dezvolta insuficiena ovarian, amenoree i sterilitate, realiznd un infantilogigantism. Simptomele neurologice. Cea mai important este cefaleea cu localizare retroorbital, iar dac tumora se dezvolt ascendent, apar i semne oftalmologice, pn la hemianopsie. Simptomele psihice constau ntr-o retardare mintal pn la debilitate psihic. La unii bolnavi se poate remarca o tulburare de comportament (puerilism), astenie, nevroz, melancolie i foarte rar crize de violen. Diagnosticul Diagnosticul se bazeaz pe datele clinice i paraclinice. Diagnosticul pozitiv se face n baza unei talii de peste 2 metri, prezena modificrilor viscerale, neurologice, psihice i endocrine i a sindromului tumoral hipofizar. Diagnosticul de laborator se bazeaz pe dozarea somatotropului (metoda radioimunologic) cu valori ntre 2-6 ng/ml, care n gigantism sunt crescute. Se poate doza STH_seric i dup stimularea cu insulina sau dup inhibiia cu glucoza. Dozarea fosforului plasmatic i a fosfatazei atest valori crescute. Eventualele tulburri de glicoreglare pot fi evideniate prin hiperglicemia provocat (OGTT). Prezena unei tumori poate fi evideniat prin radiografii elale; radiografii craniene din profil sau tomografie computerizat (CT), rezonana magnetic nuclear (RMN). La toate aceste examinri se adaug explorarea glandelor hipofizodependente, n primul rnd a gonadelor, apoi a corticosuprarenalelor i tiroidei. Diagnosticul diferenial se face cu: hipertrofia familial, macrosomia hipofizar, gigantismul cerebral, cu sindroamele Klinefelter i Marfan. Formele clinice Gigantismul pur caracterizat prin talie peste 2 metri, membre i trunchi alungite, dar cu proporionalitate pstrat, visceromegalie, ea turceasc mrit; Gigantoacromegalie. Apare dup 20 de ani i este cauzat de secreia crescut de STH, cartilaje de cretere deschise. Drept urmare, la creterea n lungime se adaug i creterea n grosime; Gigantismul cu eunucoidism prezint gonade hipodezvoltate, talie peste 2 metri, membre lungi, disproporionate n raport cu trunchiul, visceromegalie, a turceasc mrit; Gigantismul familial se ntlnete n familiile n care majoritatea membrilor au talie nalt, pn la 2 metri. Proporionalitatea n dezvoltare se pstreaz, visceromegalie nu se constat, eaua turceasc este normal. Evoluie i complicaii Boala debuteaz n copilrie, prepubertal sau pubertal. Dup o scurt perioad normal, se atest scderea rezistenei fa de infecii, astenie, slbirea forei musculare. Moartea survine ntre 30-40 de ani fie prin diverse complicaii ale tumorii, fie prin apariia unor infecii cum este TBC, caexie hipofizar, com diabetic, hipertensiune intracranian. Tratamentul n formele cu etiologie tumoral se efectueaz intervenia chirurgical. Referitor la activitatea gonadic se administreaz testosteron, fiole de 25 mg i/m la 3 zile sau testolent (omnaderen, sustenon) 1 fiol de 100 mg i/m la 2-3 sau 4 sptmni. n insuficiena ovarian se administreaz un tratament estrogenic sau estrogeno -progestativ. La acest tratament se pot adaug glucocorticoizi, mai ales la bolna vii hipofizectomizati, i tratament cu hormoni tiroidieni, dac sunt simptome d e hipotiroidism. Prognosticul ntruct capacitatea de munc i rezistena la efort fizic sunt sczute, bolna vii vor fi ncadrai la sectoarele de munc ce necesit un efort fizic minim. Dac apar complicaii ca tulburri endocrine, modificri ale extremit ilor, bolnavul este inapt de munc. 3. Diagn difernt al hipogonad primar si secundar, prepubertar si postpubertar Tabloul clinic Pentru hipogonadismul primar prepubertar masculin, forma congenita l caracteristic poate fi intersexualitatea i/sau absena ori atenuarea pu bertii, n funcie de vrst. Ct privete varianta feminin, innd cont de
faptul c ovarul se afirm funcional abia n perioada prepubertar, depista rea se va face anume la adolescen prin lipsa sau atenuarea pubertii. Specific pentru ambele variante este saltul statural pubertar exagerat (circa 1 cm pe lun) i instalarea proporiilor constituionale eunucoidiene: talie nalt, cap relativ mic, nfipt pe un gt lung subire, umeri nguti, musculatur slab dezvoltat, bru nalt, cutie toracic ngust, scurt, trunchi scurt i extremiti exagerat de lungi. Aceast disproporie apare din cauza carenei ori lipsei totale de hormoni sexuali care n perioada pu bertar stimuleaz avansul statural, iar pe msura maturizrii somatice i sexuale nchid zonele de cretere, servind drept frn pentru acest proces. In cazul lipsei tratamentului ori depistrii ntrziate, pubertatea nu se va instala nicicnd, zonele de cretere vor rmne nc muli ani deschise, dei creterea n continuare ncetinete, ne mai vorbind de infertilitate i lipsa comportamentului sexual. In hipogonadismul primar postpubertar constituia este proporional, zonele de cretere nchise, intervine doar involuia semnelor sexuale do bndite la pubertate. Diagnosticul pozitiv se pune n baza datelor clinice (anamnez, date obiective) i paraclinice care vor fi n funcie de sexul genetic, tipul gona dei, cauza afeciunii i vrsta la care apare. Pn la pubertate acest hipogo nadism este normogonadotrop graie per sistenei pauzei hormonale" i la biei i la fete (sistemul hipotalamo-hipofizar nu reacioneaz la nivelul sczut al hormonilor sexuali periferici). Din momentul debutului pubertii, cnd la fete se instaleaz pentru prima oar, iar la biei se reinstaleaz secreia tonic a Gn-RH (func ionarea axului hipotalamus-hipofiz-gonad), acest hipogonadism devine hipergonadotrop (FSH i LH crescui) ca urmare a deficitului hormonilor sexuali plasmatici. Se va determina vrsta osoas, radiografia eii turceti, examenul ecografic etc. Diagnosticul diferenial se va efectua cu diferite variante de hipogona dism i suprastatura constituional. Hipogonadisme hipogonadotrope Sindromul olfacto-genital (Kallman de Morsier). Incidena sindro mului este de 1/10000 de nou-nscui de sex masculin, iar la cel feminin este foarte redus. Se caracterizeaz prin hipogonadism hipogonadotrop prepubertar determinat de deficitul secreiei hipotalamice de Gn-RH i se asociaz cu anosmie sau hipoosmie. Este determinat de defectul unei gene Kal) situate pe braul scurt al cromozomului X, ceea ce determin migra ea neuronilor secretani de Gn-RH de la nivelul epiteliului olfactiv unde se formeaz, la nivelul hipotalamusului. Anosmia rezult din hipoplazia bulbilor olfactivi. Aspectul clinic: pubertatea nu apare i subiectul dezvolt habitus eunucoid cu talie nalt, membre superioare i inferioare lungi, centura scapular slab dezvoltat, centura pelvian larg, ginecomastie. Organele genitale externe: penis infantil, testicule mici, moi, insensibile, pilozitatea sexual lipsete. Vocea pstreaz un timbru nalt. Azoospermia este con stant, comportamentul sexual nu este exprimat. Se pot asocia malformaii cardiace, renale, defecte palatine, convulsii etc. Date paraclinice: testosteronul, FSH, LH sunt sczui; testul cu Gn-RH pozitiv. Olfactometria - deficit olfactiv. Sindromul Prader -Labhart - Willi - afeciune genetic caracterizat prin hipogonadism, obezitate, hipostatur, hipotonie i deficit intelectual. Sindromul Lawrence - Moon - Biedl este determinat genetic i se caracterizeaz prin: hipogonadism, obezitate, retinit pigmentar, polidactilie. Ambele sindroame nu necesit neaprat tratament din motivele deficitului intelectual. Sindromul Pasqwalini (sindromul eunucilor fertili) - deficit de LH cu nsuficien testosteronic i FSH relativ suficient pentru spermatogenez. Se caracterizeaz prin habitus eunucoid, ginecomastie i spermatogenez pstrat.

Raspunsurile Pe Bilete La Endocrinologie-2013 by M

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Raspunsurile Pe Bilete La Endocrinologie-2013 by M

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Release by Medtorrents.

BL.34 1. 2. Insuficiena adenohipofizar poate fi definit ca un deficit al produciei de

S-ar putea să vă placă și