CAPITOLUL II.

NOȚIUNI DE RADIOPROTECȚIE ȘI SUBSTANȚE DE CONTRAST

UTILIZATE

I. Noțiuni de radioprotecție

Radioprotecția poate fi definită drept tehnica implicată în controlul măsurilor de protecție a

sănătății împotriva riscurilor ce apar în urma utilizării radiațiilor ionizante. Riscurile ce derivă din
utilizarea radiațiilor sunt orientate atât către resursa umană implicată, cât și către mediul
înconjurător [1].
Efectele radiațiilor utilizate trebuie cuantificate pentru a identifica cu precizie riscurile și
beneficiile (raportul risc/beneficiu), precum și pentru a optimiza procedurile.
Sursele de radiații pot fi deschise – reprezentate de materialele radioactive care determină
contaminări în condiții normale de utilizare și închise – reprezentate de materialele radioactive ce
sunt închise în materiale bine izolate, caracterizate printr-o rezistență multiplă (fizico-chimică,
mecanică, termică), rezistență ce are ca scop împiedicarea răspândirii materialului radioactiv și
implicit a posibilității de contaminare.
Organismul uman poate fi “iradiat” atât din surse naturale, cât și din surse artificiale. Sursele
naturale de radiații pot fi externe, terestre (toate elementele radioactive de la nivelul solului, apei,
materiale de construcții înconjurătoare) sau extraterestre (radiațiile cosmice), precum și interne
(radionuclizi ingerați – alimente, apă sau inhalați – aer). Sursele artificiale de radiații sunt
reprezentate de iradierea medicală (computer tomograf, mamografie, radiografie, etc.), surse mici
de radiații (televizoare, monitoare CRT, etc.), reactori atomici, centrale atomoelectrice, explozii
nucleare etc [1].
Decizia de expunere a pacientului la fluxul de radiații trebuie să fie bine documentată și să
aibă în vedere reducerea riscurilor expunerii prin intermediul metodelor de protecție radiologică.
Scopul radioprotecției este definit prin intermediul efectelor biologice ale radiațiilor
ionizante (absorbite de țesuturi). Efectele biologice se împart în efecte deterministice și efecte
stocastice.
Efectele deterministice (individuale) iau naștere în urma iradierii subiectului de examinat
peste limita/doza prag (dacă doza prag este depășită, atunci severitatea efectelor adverse este direct
proporțională cu doza; în cazul în care doza la care este expus pacientul este mai mică decât doza
prag, atunci efectele secundare sunt insesizabile).
Efectele stocastice (ereditare) nu se caracterizează printr-o doză prag, ci apar în relație de
proporționalitate directă cu doza de iradiere.
Scopul radioprotecției este de a reduce efectele deterministice și efectele stocastice
[2]!!!
În ceea ce privește radioprotecția, există câteva principii de bază esențiale obținerii de
rezultate optime, după cum urmează:
1. Justificarea practicilor
Practica se definește ca fiind activitatea umană ce folosește expunerea la surse de radiații a
unui număr variabil de pacienți. Fiecare astfel de activitate va fi autorizată numai dacă beneficiul
adus este superior daunelor generate de radiația utilizată (evaluarea risc/beneficiu). O expunere
medicală la fluxul de radiații poate, sau nu, să fie necesară. Astfel, vorbim despre o expunere
necesară (utilă) atunci când are un scop bine definit în procesul de diagnostic sau tratament, fiind
esențială în stabilirea ulterioară a unei conduite medicale terapeutice, în raport cu o limitare
adecvată a gradului de iradiere. O expunere medicală la radiații X poate fi considerată drept inutilă
atunci când pacientul nu are indicație medicală pentru expunerea la radiații (pacientul nu a fost
examinat corespunzător din punct de vedere clinic), tehnica de efectuare a examinării radiologice
nu este conformă cu reglementările actuale, rezultatul este unul incorect/incomplet, etc.
2. Optimizarea protecției
Aria de protecție împotriva radiațiilor cuprinde atât pacienții (expuși în scop diagnostic sau
terapeutic), cât și personalul medical implicat (medic, asistent, tehnician).
Principiul de bază al radioprotecției este reprezentat de conceptul ALARA (As Low As
Reasonable Achievable) care se referă la obținerea unor doze cât mai reduse, strict în urma
expunerilor medicale, dar care să permită obținerea unor rezultate diagnostice țintite,
corespunzătoare, cu reducerea expunerii ulterioare.
Optimizarea protecției poate fi definită concret prin totalitatea măsurilor luate ce au ca scop
obținerea unui beneficiu maxim pentru pacient cu asumarea unui risc minim. Totodată, reducerea
riscurilor, prin expunerea la radiații, poate fi implementată prin interzicerea accesului persoanelor
neautorizate în cabinetele medicale ce folosesc surse de radiații, prin purtarea unor echipamente
adecvate de protecție, atât pentru personalul medical implicat, cât și pentru aparținători, precum și
prin semnalizarea cu ajutorul afișelor, a semnalelor luminoase pentru zonele de expunere la radiații
[3].
Radioprotecția pacientului este asigurată prin efectuarea unei examinări radiologice cu scop
bine definit, diagnostic sau terapeutic, respectând principiile tehnice precum alegerea unor
parametri corecți de expunere (kV, mA) a filtrelor corespunzătoare, precum și a distanței corecte
pacient-focar, centrarea corectă a câmpului de radiații, utilizarea echipamentului de protecție
(șorțuri de plumb pentru zonele ce nu sunt examinate), reducerea numărului de expuneri. Totodată,
se va evita expunerea femeilor însărcinate, precum și a celor aflate în perioada de lactație (primele
3 luni de sarcină), se va încerca limitarea expunerilor la fluxul de radiații la femeile aflate în
perioada reproductivă (în limita posibilului se vor efectua investigații în primele 10 zile de la
debutul ciclului menstrual). Fiecare examinare radiologică se va realiza numai cu obținerea
consimțământului pacientului/aparținătorului.
Radioprotecția personalului medical constă în asigurarea unui mediu de lucru corespunzător
prin dotarea adecvată a laboratorului de radiologie, prin respectarea prevederilor legale, prin
obligativitatea purtării unui echipament de protecție sau a paravanelor de protecție, precum și prin
adaptarea condițiilor de lucru pentru femeile însărcinate, prin utilizarea aparaturii corespunzătoare
verificată tehnic, prin cunoașterea și respectarea normelor de lucru, prin monitorizarea lunară a
expunerii personalului medical (utilizarea dozimetrelor), printr-un control medical periodic
obligatoriu etc.
3. Limitarea dozelor
Organismele profesionale împreună cu autoritățile de reglementare (Ministerul Sănătății,
Comisia Națională pentru Controlul Activităților Nucleare) au stabilit limite de valori pentru
expunerea individuală la nivelul de radiații. Limita de doză individuală reprezintă limita
ansamblului total al dozelor primită de orice pacient ca urmare a investigațiilor la care a fost supus.
Această suma nu trebuie să depășească doza maximă admisă [4].
Limitele de doză nu se aplică în cazul expunerilor realizate în scopuri medicale !!!
Spre exemplu, doza efectivă totală admisă pentru persoanele expuse profesional este de 20
mSv, în timp ce pentru populația generală este admisă o doza de 1 mSv.
Există niveluri de referință în diagnostic (NRD) ce constituie seturi de doze pentru o
examinare radiologică standard, în condiții de practică radiologică adecvată, pentru un grup de
pacienți cu dimensiuni standard. Acestea nu se aplică individual, doar pentru un pacient. În situația
în care aceste niveluri sunt depășite, echipamentele de lucru, precum și procedurile vor fi
verificate. Cea mai mare utilitate a NRD-urilor este reprezentată de către programele de screening,
în examinări cu doze mari, repetate (computer tomografia), în radiologia intervențională, precum
și în pediatrie.
Pentru ca riscurile secundare utilizării radiațiilor să fie corespunzător definite, în ceea ce
privește dozele de radiații utilizate, precum și interacțiunea dintre resursa umană implicată
(tehnician/examinator și pacient) și radiația X, este nevoie de stabilirea câtorva date specifice:
A. Expunerea (X) poate fi definită drept valoarea dozimetrică a radiației ionizante ce are la
bază capacitatea radiației de a produce ionizare în aer. Această valoare dozimetrică indică
capacitatea radiației de a produce un anumit efect în aer (interacționează cu aerul). Radiația X
interacționează cu aerul înainte de a interacționa cu fasciculul direct (pacientul) sau cu radiația
împrăștiată (personalul medical). Efectul generat de către radiație în țesut va fi direct proportional
cu efectul generat de către radiație în aer.
Unitatea de măsură în sistemul internațional (SI) pentru expunere(X) este exprimată în
Coulomb/kg (C/kg), expunerea fiind definită drept o valoare absolută a sarcinii totale a ionilor ce
ia naștere în aer, în momentul în care toți electronii (ce au fost eliberați în urma interacțiunii cu
fotonii) (per unitatea de masă) sunt în totalitate frânați în aer. Rata expunerii se definește ca fiind
expunerea raportată la unitatea de timp, având ca unitate de măsură în sistemul international
Coulomb/kg/secundă sau Roentgen/secundă (1 R=2,58 x 10-4 C/kg).
B. Doza absorbită (D) reprezintă energia medie transmisă de către radiația ionizantă pe
unitatea de masă. Spre deosebire de expunere (X), care se referă strict la radiația electromagnetică,
doza absorbită (D) poate fi definită pentru orice tip de radiație ionizantă, precum și pentru orice
material.
Unitatea de măsură în sistemul internațional (SI) este exprimată în Gray (Gy): 1 Gy = 1 J/kg,
unde J-Joule.
Valoarea dozei absorbite se determină prin măsurare cu ajutorul dozimetrelor - calibrate în
Gray. Debitul dozei absorbite se măsoară cu ajutorul debitmetrelor calibrate în Gy/h sau Gy/s și se
definește ca fiind doza de radiație absorbită în unitatea de timp.
KERMA (Kinetic Energy Released in a Material) reprezintă raportul dintre totalul energiilor
cinetice inițiale a tuturor particulelor eliberate de fotoni, în masa țintă.
Unitatea de măsură în sistemul internațional (SI) este Gray-ul (Gy). În diagnosticul
radiologic Kerma=D.
În investigațiile medicale ce folosesc radiații X trebuie analizată cantitatea de radiații
care traversează corpul uman (ce dă naștere imaginii radiologice), precum și cantitatea de
radiații care se oprește în organele/țesuturile străbătute, ce poate produce ulterior efecte
biologice !!!
Astfel, dacă se cunoaște expunerea, se poate calcula doza absorbită într-un material prin
formula D [Gy] = f x X [Ckg-1], unde f = factorul de conversie ce depinde de mediul care absoarbe
radiația (faer=0.869).
1. Doza medie absorbită în țesut sau într-un organ poate fi definită drept raportul dintre
energia depozitată în țesut și masa zonei expuse [5].
2. Doza echivalentă (H) reprezintă produsul dintre doza absorbită (DT) și factorul de
ponderare al radiației incidente - wr.
Unitatea de măsură în sistemul internațional este Sievert (Sv). În ceea ce privește majoritatea
radiațiilor utilizate în domeniul medical, wr are valoarea 1 (doza absorbită și cea echivalentă sunt
egale).
 3. Doza efectivă (E)
Prin expunerea la radiații a diferitelor structuri de examinat, iau naștere probabilități diferite
de leziuni generate de către radiațiile implicate. Legătura dintre probabilitatea de apariție și
severitatea leziunilor produse se definește ca detriment. Acest detriment este evidențiat prin
combinarea și înmulțirea fiecărei doze echivalente din fiecare țesut cu un factor de măsurare wt .
Rezultatele adunate pentru fiecare regiune din corp generează doza efectivă.
Unitatea de măsură în sistemul internațional este Sievert (Sv) [6].

De reținut !!!
- O expunere la radiații care este lipsită de beneficiu, nu este justificată;
- Nu există limite de doză în cazul pacienților ce urmează a beneficia de investigații
imagistice în scop terapeutic sau diagnostic (exceptând situațiile speciale – femei însărcinate
etc);
- Radioprotecția este o măsură ce trebuie inițiată atât față de pacient, cât și față de
personalul medical implicat.

II. Substanțele de contrast folosite în radio-imagistică

În imagistica medicală, substanțele de contrast facilitează obținerea unui diagnostic de

acuratețe printr-o diferențiere a patologiei de structurile normale anatomice, definind mult mai
concret leziunile și fiind astfel un adjuvant în stabilirea diagnosticului.
Substanțele de contrast se folosesc în radiologie convențională. ecografie, mamografie,
computer tomografie, imagistica prin rezonanță magnetică și pot fi administrate fie pe cale antero-
orală sau retro-anală (pentru investigarea tractului digestiv), fie intravascular (intravenos sau
intraarterial) [7].
Pentru obținerea unor rezultate optime în urma utilizării substanțelor de contrast, se
recomandă ca substanțele de contrast utilizate să poată fi administrate intravenos rapid sau să poată
fi administrate per os, precum și să poată fi eliminate cât mai rapid din organism.
Un alt obiectiv în utilizarea substanțelor de contrast este ca efectele secundare generate de acestea
să fie cât mai reduse.
În radiologia clasică, convențională se folosesc, în funcție de efectul generat asupra
imaginii, substanțe care realizează contrast pozitiv (sulfatul de bariu și substanțele iodate –
determină absorbție crescută a radiației X) și substanțe care realizează contrast negativ
(aerul/O2/CO2).
Suspensia de sulfat de bariu se folosește cel mai frecvent ca substanță de contrast pentru
investigarea tractului digestiv. Se administrează pe cale orală (prin ingestie) sau pe cale rectală
(prin clismă), niciodată pe cale intravenoasă. În situațiile patologice, bariul poate fi aspirat în
plămâni sau poate ajunge în mediastin, în cavitatea peritoneală, perirectal, situații în care poate
duce la decesul pacientului. O altă situație extremă în care se ajunge la deces, este reprezentată de
pătrunderea bariului în arborele vascular.
Reacțiile adverse care apar după administrarea bariului sunt reprezentate, cel mai adesea, de
constipație, peritonită prin perforație, agravarea inflamației intestinale. Sufatul de bariu este
contraindicat în fistulele eso-traheale/bronșice (când există risc de aspirație pulmonară), fistule
gastro-intestinale, ocluzii intestinale [8].
Sustanțele de contrast iodate (Fig. 1) sunt folosite în special în computer tomografie, dar și
pentru investigarea lumenului vascular (arteriografie), lumenului căilor biliare (colangiogafie),
lumenului căilor urinare (urografie intravenoasă, cistografie, uretrografie, etc.), mielografie,
artrografie (sinovia articulației); există situații când sunt folosite pentru investigarea tractului
digestiv, atunci când sulfatul de bariu este contraindicat.
Substanțele de contrast iodate sunt, cel mai adesea, incolore și hidrosolubile; există și
substanțe liposolubile (uleioase). Eliminarea contrastului se face pe cale renală, prin filtrare
glomerulară (nu este indicată administrarea la persoanele cu insuficiență renală).

Figura 1. Substanțe de contrast iodate.

Substanțele de contrast ionice nu se utilizează din cauza nefrotoxicității ridicate și a reacțiilor

anafilactice severe.
O substanță de contrast iodată optimă este cea nonionică (fără sarcină) și izoosmolară (cu
osmolaritate egală cu cea a plasmei), dar are costuri ridicate. Cel mai adesea, sunt folosite
substanțele iodate nonionice, cu osmolaritate joasă (mai mare decât a plasmei).
În urma administrării intravenoase, lumenul vascular se opacifiează cu instalarea
fenomenului de iodofilie. În ceea ce privește cinetica contrastului iodat, după injectare, examinarea
CT furnizează informații în timpi diferiți, informații dependente de concentrația substanței iodate
la nivel vascular: faza arterială (20-25 s), atunci când substanța de contrast iodată este concentrată
la nivel arterial, faza venoasă (60 s), atunci când substanța de contrast este concentrată în artere și
vene și faza tardivă (peste 5-10 min), atunci când substanța de contrast ajunge la nivelul sistemului
colector renal.
Reacțiile adverse generale sunt, cel mai adesea, tranzitorii și sunt generate de osmolaritate și
vâscozitate. Acestea sunt reprezentate de modificări hemodinamice (creșterea debitului cardiac, a
presiunii în arterele pulmonare), reacții anafilactoide, efecte adverse renale, cardiace, efecte la
nivelul endoteliului vascular (trombi). Reacțiile adverse ale substanțelor de contrast iodate pot fi
minime (greață, vertij, transpirație), moderate (urticarie, cefalee, dispnee), până la grave (alterarea
stării generale, hipotensiune, edem glotic, convulsii, comă, infarct, stop cardiac) și deces.
Contraindicațiile substanțelor de contrast iodate se împart în absolute și relative. Cele
absolute sunt reprezentate de pacienții ce prezintă asociat insuficiență hepatică/renală, pacienții cu
intoleranță la iod cunoscută și sepsis. Contraindicațiile relative definesc situațiile în care
administrarea unei substanțe de contrast iodată este contraindicată temporar până la sistarea
medicamentoasă a patologiei preexistente (astm, alergii medicamentoase, insuficiență cardiacă sau
hipertiroidism – un aport suplimentar de iod duce la decompensare tiroidiană) [9].
În cazul utilizării substanțelor de contrast pe bază de iod, efectele adverse pot fi reduse cu
ajutorul unei premedicații bazate pe preparate cortizonice (Medrol, Prednison) administrate
anterior examinării cu câteva ore, precum și a unui antihistaminic administrat cu o oră înaintea
examenului imagistic. Astfel, poate să scadă riscul de apariție al acestor efecte secundare, însă
profilaxia nu elimină în totalitate acest risc.
În ultrasonografie, se folosesc substanțe de contrast sub formă de microbule gazoase ce
sunt stabilizate într-un înveliș proteic, lipidic sau polizaharidic. Aceste bule cresc intensitatea
ecourilor ce provin din fluxul sanguin și permit astfel vizualizarea în dinamică a substanței de
contrast la nivelul leziunilor (captare, spălare). Aceste substanțe de contrast se administrează
intravenos și sunt contraindicate la femeile însărcinate. Spre deosebire de substanțele de contrast
folosite în computer tomografie (CT) sau în imagistica prin rezonanță magnetică (IRM),
substanțele de contrast utilizate în ultrasonografie prezintă reacții adverse mult mai reduse și nu
au caracter nefrotoxic.
În imagistica prin rezonanță magnetică (IRM), substanțele de contrast folosite se bazează
pe ioni paramagnetici ce acționează prin modificarea proprietăților semnalului țesuturilor
înconjurătoare. Semnalul este astfel amplificat, reduce timpii de relaxare T1 și T2 și accentuează
semnalul tisular pe secvențele ponderate T1 și T2. Cel mai frecvent, în IRM se folosesc substanțele
cu conținut de metale cu proprietăți paramagnetice (Gadolinium, cel mai frecvent). Există
substanțe de contrast utilizate în IRM cu specific hepatocitar, ce prezintă excreție renală și excreție
biliară.
Spre deosebire de substanțele de contrast utilizate în ultrasonografie, cele folosite în IRM au
un puternic caracter nefrotoxic, fiind contraindicate în cazul pacienților ce prezintă funcție renală
alterată, precum și o toxicitate sistemică marcată și pot genera fibroză sistemică nefrogenă sau
agravarea unei disfuncții renale preexistente. Cu toate acestea, reacțiile adverse la substanțele de
contrast utilizate în IRM sunt mai reduse comparativ cu cele ce pot să apară la utilizarea
substanțelor cu conținut în iod.
Indiferent de metoda imagistică utilizată și implicit de substanța de contrast selectată,
senzația de încălzire din corp ce apare în urma injectării nu este considerată ca fiind o reacție
adversă, ci o senzație comună. Reacțiile adverse ce apar în urma utilizării substanțelor de contrast
pot fi imediate sau tardive. Cele imediate pot să apară în doar câteva secunde de la injectare până
la câteva minute.
Evitarea apariției efectelor adverse, indiferent de indicele de gravitate sau de metoda
imagistică la care se apelează, este posibilă prin realizarea unei anamneze corecte și concrete a
fiecărui pacient în parte, prin cunoașterea antecedentelor heredo-colaterale precum și a celor
personale patologice (intervenții chirurgicale, patologii asociate, tratamente complete efectuate
anterior).
În ansamblu, rolul primordial al substanțelor de contrast este oferirea de informații
suplimentare în vederea stadializării și elaborării unui diagnostic concret, cu importante implicații
terapeutice ulterioare. Decizia de a apela sau nu la utilizarea substanțelor de contrast îi aparține
medicului radiolog, dar și clinicianului care solicită examinarea imagistică.
Bibliografie:
1. Mettler FA et al. – Radiologic and Nuclear Medicine Studies in the United States and
Worldwide: Frequency, Radiation Dose, and Comparison with Other Radiation Sources – 1950-
2007, Radiology 253, 2, 2009
2. Radiological protection and safety in medicine. ICRP Publication 73. Pergamon 1996.
3. Gregg EC. Effects of ionizing radiation on humans. In Waggener RG and Kereikas JG., editors.
Handbook of medical physics, Volume II. Boca Raton, CRC Press Inc., 1984.
4. Legea nr. 111/1996 privind desfășurarea în siguranță, reglementarea, autorizarea și controlul
activităților nucleare, republicată, Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 552/27.06.2006
5. Quantities and Units in Radiation Protection Dosimetry. ICRU report 51. Bethesda, USA, 1993.
6. Attix FH, Roesch WC (Eds) – Radiation Dosimetry. Volume I. Academic Press, New York,
1968
7. Radiologie -Volumul I, Sorin M. Dudea, 2017, 26-30
8. ACR Manual on Contrast Media, Version 10.2, Amer. Coll. Radiol., 2016, www.acr.org/Quality
-Safety/Resources/Contrast-Manual
9. Grainger and Allison’s Diagnostic Radiology, 6th ed, Vol. II, Churchill Livingstone, London,
2015