Elemente de patologie osoasă traumatică Page 1 of 5

II.3.6. Cauzele eşecului în vindecarea fracturilor

Consolidarea unui os lung apare când focarul de fractură nu este dureros
sau sensibil, când încărcarea nu produce durere, când nu există mobilitate în
focar iar radiografiile arată consolidarea fracturii şi a trecut o perioadă de timp
suficientă pentru obŃinerea consolidării.
Multe variabile au efect asupra procesului de consolidare a fracturilor:
localizarea fracturii, vascularizaŃia focarului de fractură, dacă fractura a fost
închisă sau deschisă, vârsta şi starea de nutriŃie a pacientului şi medicamentele
utilizate (steroizi, anticoagulante).
În general, fracturile se vor vindeca când fragmentele de fractură sunt în
contact şi când focarul de fractură a fost imobilizat în mod adecvat, când există o
bună vascularizaŃie, când focarul este înconjurat de un înveliş muscular şi nu este
infectat.

Pseudartroza

În ciuda eforturilor terapeutice depuse, un anume procent din fracturi nu vor

consolida, motiv pentru care tratamentul pseudartrozelor s-a dezvoltat ca o
subspecialitate a chirurgiei ortopedice.
Cauzele incriminate în producerea pseudartrozelor sunt:
• vascularizaŃia locală deficitară;
• mobilitatea excesivă a traiectului de fractură;
• interpoziŃia de Ńesuturi între fragmente;
• distracŃia fragmentelor şi diastazisul interfragmentar;
• anomalii metabolice şi infecŃia.
În ordinea frecvenŃei ele sunt lipsa vascularizaŃiei adecvate la nivelul focarului
de fractură şi stabilizarea inadecvată a focarului de fractură. Alte cauze, mai
puŃin frecvente sunt: interpoziŃia de părŃi moi la nivelul focarului, stabilizarea
fracturii într-o distracŃie mare (diastazis interfragmentar), anomaliile metabolice
şi infecŃia. InfecŃia la nivelul focarului de fractură nu împiedică prin ea însăşi
vindecarea fracturii, însă poate fi o cauză semnificativă în dezvoltarea

http://www.artroplastie.ro/book/II/II.3.6.htm 5/28/2009
Elemente de patologie osoasă traumatică Page 2 of 5

pseudartrozei.
Rosen [96] a subliniat cauzele cunoscute ale pseudartrozei:
• Mobilitate excesivă: imobilizare inadecvată a fracturii;
• Diastazis între fragmentele de fractură:
• interpoziŃie de părŃi moi;
• distracŃie în focar prin tracŃiune excesivă sau prin fixare internă;
• reducere incorectă a focarului de fractură;
• existenŃa unui defect osos;
• Leziune ale vaselor nutritive:
• existenŃa unor fragmente osoase libere;
• leziuni ale periostului şi muşchilor;
• ExistenŃa infecŃiei;
• Factori generali:
• vârsta;
• starea de nutriŃie.
Proliferarea celulelor este predominant fibroblastică. Focarul de fractură este
umplut de Ńesut fibros şi fragmentele osoase rămân mobile creând o aşa-zisă
„falsă articulaŃie” sau pseudartroză.
În unele cazuri formarea de os periostal este activă astfel încât, în timp ce
osul nou nu reuşeşte să umple focarul de fractură, capetele fragmentelor osoase
sunt îngroşate. Această pseudartroză hipertrofică va evolua în cele din urmă spre
consolidare dacă fragmentele osoase sunt plasate în contact unul cu altul şi
menŃinute astfel, mai mult sau mai puŃin imobilizat, până când apare
consolidarea.
În alte cazuri formarea de os nou pare a fi încetat, rezultatul fiind o
pseudartroză atrofică care nu va evolua niciodată spre consolidare dacă
fragmentele osoase nu sunt grefate cu os spongios şi imobilizate corespunzător.
Localizarea este de asemenea un factor important în vindecarea fracturii.
Câteva zone ale scheletului sunt mai predispuse în dezvoltarea
pseudartrozelor chiar atunci când este realizat un tratament adecvat.
Diafiza distală a tibiei, scafoidul carpian şi diafiza proximală a metatarsianului
V au o incidenŃă mai mare de evoluŃie spre pseudartroză decât alte localizări.

http://www.artroplastie.ro/book/II/II.3.6.htm 5/28/2009
Elemente de patologie osoasă traumatică Page 3 of 5

Tipul de fractură joacă, de asemenea, un rol în apariŃia pseudartrozei.

Fracturile segmentare ale oaselor lungi sunt mai predispuse spre
pseudartroză, ca şi fracturile cu fragmente mari „în aripă de fluture”, datorită, în
principal, devascularizării fragmentului intermediar.

Clasificarea pseudartrozelor

Pseudartrozele au fost clasificate după criterii radiologice.

Clasificarea cea mai frecvent utilizată este cea a lui Weber şi Cech, care au
clasificat pseudartroza oaselor lungi cu termenii de hipertrofică sau atrofică.
Pseudartrozele hipertrofice au capetele fragmentelor osoase viabile iar
examenul scintigrafic cu stronŃiu 85 arată prezenŃa unei vascularizaŃii bogate la
nivelul capetelor osoase.
Pseudartrozele atrofice au capetele fragmentelor osoase neviabile iar
examenul scintigrafic cu stronŃiu 85 evidenŃiază o vascularizaŃie săracă la nivelul
capetelor osoase.
Această diferenŃiere are importanŃă, atât din punct de vedere prognostic, cât şi
pentru realizarea unui tratament adecvat (fig. 2.42).

Figura 2.42
Clasificarea Weber-Cech a pseudartrozelor hipertrofice:
a - pseudartroză zisă „în picior de elefant”;
b - pseudartroză zisă „în copită de cal”;
c - pseudartroză oligotrofică, asemănătoare formei atrofice

http://www.artroplastie.ro/book/II/II.3.6.htm 5/28/2009
Elemente de patologie osoasă traumatică Page 4 of 5

Este oarecum neclar ce determină, de fapt, o pseudartroză hipertrofică să

formeze un calus exuberant (în „picior de elefant”) sau să nu formeze calus
(oligotrofică).
Ca o regulă generală:
• pseudartrozele cu o vascularizaŃie mai bună şi un oarecare grad de
micromişcări la nivelul focarului formează un calus mai abundent;
• pseudartrozele, cu mişcări mari în focar sau cu distracŃie şi o vas-
cularizaŃie mai proastă produc un calus mai slab dezvoltat.

Calusul vicios

O fractură care s-a vindecat cu un grad inacceptabil de angulare, rotaŃie sau

încălecare şi care a dus la scurtarea membrului este definită ca fractură vicios
consolidată.
Calusul vicios poate antrena tulburări funcŃionale grave.
Cele mai frecvente tipuri de deplasare ale fragmentelor de fractură sunt
angulaŃia şi decalajul.
La membrele inferioare, calusul vicios poate determina o scurtare care va
antrena în timp o scolioză compensatorie cu spondilartroză.
La membrul superior, calusul vicios de humerus poate antrena paralizia
nervului radial sau blocarea prono-supinaŃiei prin sinostoza celor două oase ale
antebraŃului.
Scurtarea este mai bine tolerată la membrul superior decât la membrul
inferior, iar angulaŃia este mai bine tolerată la unele oase, cum este humerusul,
decât la femur sau tibie.
În general, scurtarea mai mare de 2 cm este prost tolerată la membrul
inferior. Oricum, inegalităŃile sub 2 cm pot fi tratate corect, în cele mai multe
cazuri, printr-un adaos în încălŃăminte.
Când deformaŃia este importantă determinând durere (de exemplu cauzată de
mersul pe partea externă a piciorului într-o fractură de 1/3 inferioară de gambă
consolidată în varus) sau impotenŃă funcŃională, atunci este necesară corecŃia

http://www.artroplastie.ro/book/II/II.3.6.htm 5/28/2009
Elemente de patologie osoasă traumatică Page 5 of 5

chirurgicală a calusului vicios.

Calusul vicios determină, prin dezaxarea fragmentelor de fractură, o
modificare a raporturilor de forŃe exercitate în articulaŃiile supra şi subjacente,
fapt care duce în timp la instalarea artrozei.

http://www.artroplastie.ro/book/II/II.3.6.htm 5/28/2009