Certitudini şi controverse în tratamentul

fracturilor diafizare ale humerusului

Sinteza lucrarii
Tratamentul fracturile diafizei humerale constituie în prezent
subiect de dezbateri aprinse în literatura de specialitate.
Traumatologia modernă şi cerinţele funcţionale din ce în ce mai
mari ale pacienţilor au determinat înregistrarea unei tendinţe
generale de „chirurgicalizare” a fracturilor. Scopul final este de a
reduce la minimum intervalul de recuperare al pacienţilor.
În plus, această tendinţă actuală este sprijinită de marile
companiile producătoare de implanturi ortopedice care pornind de
la scopul pur financiar au dezvoltat divizii experimentale şi de
cercetare în domeniu. Rezultatele s-au concretizat în apariţia unor
materiale şi implanturi din ce în ce mai performante, mai rezistente
şi mai „pacient-friendly” ale căror rate de succes se apropie de
100%.
Tehnicile chirurgicale, pe de altă parte, au evoluat. S-a pornit
de la principiile reducerii sângerânde cu fixarea stabilă a focarului
de fractură promovate de AO în urmă cu 25 de ani în ideea de a
obţine cu orice preţ stabilitatea mecanică maximă. În prezent,
accentul se pune pe ideea conservării vascularizaţiei locale şi pe
principiile respectului faţă de părţile moi, cu introducerea unor
tehnici chirurgicale din ce în ce mai puţin invazive.
În faţa unei fracturi cum este cea de diafiză humerală, la
care atitudinea terapeutică a fost din cele mai vechi timpuri
conservatoare iar consolidarea cu tratament ortopedic a constituit
regula, ce atitudine se cuvine a aborda în acest context? Trebuie să
păstrăm o atitudine conservatoare şi să adaptăm metodele
tratamentului ortopedic la cerinţele funcţionale ale pacienţilor sau

-1-
mai degrabă să recurgem necondiţionat la tratamentul chirurgical
cu tot cortegiul său de avantaje şi riscuri?
Lucrarea este structurată de principiu în 3 părţi principale:
o parte generală, o parte clinică şi o parte experimentală, pentru a
se încheia cu un scurt capitol de sugestii care se vor a fi concluzii
trase în urma studiului detaliat al temei de cercetare.

Teza începe cu o parte generală în care se face prezentarea

stadiului actual al cunoaşterii în domeniu. Se prezintă la început
câteva noţiuni de anatomie a braţului în strânsă legătură cu
capitolul de biomecanică articulară a umărului şi cotului. Se insistă
asupra complexităţii anatomice a umărului, cea mai mobilă dintre
articulaţiile omului, care prin intermediul unui lanţ complex de 5
articulaţii permite plasarea braţului în toate cele 3 planuri ale
spaţiului.
În capitolul următor am recurs la câteva consideraţii
generale asupra etiopatogeniei, anatomiei patologice şi
diagnosticului în fracturile diafizare ale humerusului. Am rezervat
un spaţiu adecvat prezentării factorilor de prognostic şi
complicaţiilor specifice, dintre care leziunile neurologice şi mai
ales cele ale nervului radial constituie un subiect de controverse în
literatură.
În ceea ce priveşte tratamentul, fracturile humerusului au
fost considerate încă din antichitate şi până la începutul secolului
trecut ca fiind apanajul unei atitudini conservatoare. Tehnicile
recomandate de reducere urmate de bandajare şi imobilizare au
rămas aproape nemodificate până la sfârşitul secolului al XIX-lea
atunci când au fost introduse anestezia şi radiologia, care au
permis intervenţii chirurgicale în adevăratul sens al cuvântului.
Chiar şi după această dată, rezultatele proaste obţinute în urma
tratamentului operator inadecvat sau insuficient, precum şi
utilizarea unor implanturi ortopedice mai puţin performante au
determinat introducerea ideii că „peste 90% din pseudartrozele de
humerus ar fi datorate tratamentului chirurgical”.

-2-
 Lucrarea se centrează pe prezentarea unor detalii de tehnică
şi indicaţii atât pentru metodele de tratament ortopedic cât şi
chirurgical, insistând mai ales asupra rezutatelor celor mai recente
studii din literatura de specialitate. Am insistat în mod special pe
studiile cu grad înalt de evidenţă – clasă I sau II (metaanalize şi
studii pe trialuri importante de pacienţi).
Primul capitol se încheie cu prezentarea principiilor de
reeducare funcţională după tratamentul ortopedic sau chirurgical,
unul dintre cei mai importanţi factori de predicţie a rezultatului
funcţional final.

Cea de-a doua parte este formată din două studii clinice.
Primul este un studiu retrospectiv care are ca scop evaluarea
rezultatelor obţinute în tratamentul fracturilor diafizare ale
humerusului pe un lot de 224 de pacienţi trataţi în intervalul
ianuarie 2006-august 2009 în Clinica de Ortopedie –
Traumatologie a Spitalului Clinic de Urgenţe „Sf. Ioan” din Iaşi.
Din punct de vedere al caracterelor epidemiologice, seria
de pacienţi analizată este comparabilă cu cele publicate în
literatură ca distribuţie pe vârstă şi sex, etiopatogenie sau
clasificare a fracturilor. Ca incidenţă a fracturilor diafizei
humerale, lotul studiat se înscrie la limita superioară a datelor
prezentate în literatură (3,55%) .
Pe intervalul de timp studiat am remarcat o creştere
constantă a numărului de fracturi diafizare ale humerusului tratate
în clinică. Deşi în valoare absolută numărul fracturilor de acest tip
este în creştere, incidenţa a rămas relativ constantă (procentual),
creşterea înscriindu-se în tendinţa de creştere a numărului de
pacienţi trataţi anual în Clinică. Explicaţia constă în creşterea
adresabilităţii (şi direcţionării) pacienţilor din regiune către Clinica
de Ortopedie-Traumatologie a Spitalului Clinic de Urgenţe
„Sf.Ioan” Iaşi, acesta funcţionând în prezent (chiar în lipsa unui
statut oficial) ca centru regional de traumă.
Pe lotul de pacienţi studiat, ca de altfel şi în majoritatea
studiilor publicate în literatură tratamentul ortopedic a reprezentat
-3-
principala opţiune terapeutică (peste 60%). Graficul evoluţiei în
timp a tipurilor de tratament demonstrează o tendinţă de reducere a
numărului de pacienţi trataţi ortopedic şi o tendinţă concordantă de
creştere a numărului de pacienţi trataţi chirurgical. În intervalul
ianuarie-iunie 2009 se înregistrează o dublare a numărului de
pacienţi trataţi chirurgical în comparaţie cu acelaşi interval de timp
al anului precedent.
Explicaţia constă pe de o parte în codificarea tehnicilor
chirurgicale şi introducerea unor implanturi ortopedice din ce în ce
mai performante, iar pe de altă parte în creşterea aşteptărilor
funcţionale ale medicilor dar şi ale pacienţilor în tendinţa actuală
de „chirurgicalizare” a fracturilor în traumatologia modernă. În
plus, pe acest interval de timp curba de învăţare a tehnicilor de
osteosinteză minim invazivă cu plăci a ajuns la vârf. Rezultatele
excelente obţinute au determinat creşterea încrederii chirurgilor şi
extinderea indicaţiilor, iar un număr din ce în ce mai mare de
pacienţi au beneficiat de pe urma acestora.
Tratamentul ortopedic a fost dominat de imobilizările pe
atelă direcţională sau aparat ghipsat omo-brahi-palmar şi de
aparatele ghipsate de atârnare (Caldwell) (84,2% din pacienţii
trataţi conservator din lotul studiat). Deşi dificil de suportat şi
asociat cu redori articulare importante, aparatul ghipsat de atârnare
şi-a găsit indicaţia în fracturile instabile ale diafizei humerale.
Numeroase complicaţii şi dezavantaje ale acestui tip de tratament
ortopedic au impus însă conversia la 14-21 de zile în aparat ghipsat
omo-brahi-palmar.
Rezultatele tratamentului ortopedic au fost dominate de
frecvenţa mare a redorilor articulare (38,2%) şi a calusurilor
vicioase (14,6%). 7,8% din cazurile tratate ortopedic au impus
conversia într-o metodă de tratament chirugical şi au fost
considerate eşecuri ale tratamentului ortopedic (pacienţi
necooperanţi sau deplasări secundare sub aparatul ghipsat). Pe
lotul de studiu, incidenţa complicaţiilor depăşeşte în general
valorile prezentate din literatură.

-4-
 Explicaţia fenomenului este legată tipurile diferite de
tratament ortopedic aplicat pe loturile de pacienţi prezentaţi în
trialurile publicate în comparaţie cu lotul nostru de studiu. Astfel,
în literatură predomină ortezele funcţionale şi atela de coaptare
(ortezele funcţionale după principiile lui Sarmiento reprezintă
opţiunea terapeutică cea mai frecventă). Una dintre concluziile
studiului este că rezultatele metodelor de tratament ortopedic care
impun imobilizarea strictă a cotului sunt net inferioare tehnicilor
de imobilizare segmentară a braţului atât ca rate de consolidare cât
şi ca rezultate funcţionale.
Tratamentul chirurgical a fost folosit în 38,3% iar
indicaţiile tratamentului chirurgical au ţinut cont de traiectul şi
localizarea fracturii, leziunile traumatice asociate şi patologia de
fond a pacientului. Fiecare caz a fost analizat individual şi s-a
evaluat gradul de complianţă, tipul morfologic a pacientului,
tratamentul fiind în cele din urmă adaptat „personalităţii” fiecărui
caz în parte.
Planning-ul preoperator s-a realizat în cel puţin 60% din
cazuri şi a constat în realizarea de radiografii de calitate în
incidenţă antero-posterioară, de profil şi oblice ale humerusului
fracturat, în măsurarea lungimii braţului pe membrul superior
controlateral şi realizarea operaţiei folosind „template”-uri de
hârtie şi folii transparente pentru planificarea reducerii şi tipului de
fixare necesar.
Osteosinteza cu tije centromedulare elastice (de tip Ender
sau Rush) a reprezentat principala opţiune chirurgicală pe lotul de
pacienţi studiaţi. Atunci când indicaţiile au fost corecte (fracturi
stabile în 1/3 medie sau proximală a diafizei) şi tehnica
chirurgicală riguroasă (orificiul de intrare corect poziţionat,
blocarea tijelor în canalul medular), rezultatele au fost favorabile.
Rata de consolidare pe grupul de pacienţi trataţi cu osteosinteză
elastică a fost de 100%, ceea ce depăşeşte procentul de rezultate
favorabile declarat în literatură. Cea mai frecventă complicaţie
înregistrată pe grupul cu osteosinteză elastică a fost fixarea
instabilă cu migrarea secundară a tijelor care a necesitat
-5-
reintervenţii fie pentru repoziţionarea, fie pentru înlocuirea
implantului cu o placă metalică înşurubată.
Deşi prezintă importante dificultăţi tehnice, osteosinteza cu
placă şi-a dovedit utilitatea în tratamentul fracturilor humerusului.
Promotorii acestui tip de osteosinteză sunt consideraţi M.J. Bell şi
D. Heim care publică în anii 80-90 două studii pe serii largi de
pacienţi trataţi cu plăci metalice înşurubate, în care demonstrează
rate excelente de consolidare şi complicaţii minime. Loturile lor de
pacienţi sunt considerate „clasice” în literatură şi constituie
experienţa centrelor de la Sunnybrook (1985) şi respectiv Basel
(1993).
Ulterior apar şi alte serii de pacienţi cu procente mai
importante de complicaţii, mai ales în ceea ce priveşte ratele de
consolidare sau paraliziile iatrogene de nerv radial. Este evident că
osteosinteza cu placă prezintă dificultăţi tehnice importante şi
impune experienţă şi grijă în manipularea periostului şi a părţilor
moi.
Pe lotul nostru de pacienţi, osteosinteza cu placă a
reprezentat a doua opţiune de tratament între preferinţele
chirurgilor, fiind folosită în 40,7% din cazuri. Indicaţiile principale
au fost legate de localizarea fracturii sau de interpoziţia de părţi
moi în focarul de fractură. Rezultatele osteosintezei cu plăci au fost
favorabile, cu ratele de complicaţii apropiate de cele prezentate în
literatură.
Rezultatele tratamentului chirurgical obţinute de noi sunt
comparabile cu datele din literatură. Deşi această comparaţie este
dificilă datorită diferenţelor între perioadele de realizare a studiilor,
mărimea loturilor, tipurilor diferite de implante şi tehnicilor
chirurgicale folosite precum şi dintre scorurile de evaluare folosite.
Cu toate acestea, putem remarca că procentul rezultatelor
favorabile în aceste fracturi variază între 86,4% şi 100%.
În ceea ce priveşte caracterele demografice ale lotului
nostru de pacienţi, şi acestea diferă într-o anumită măsură de cele
ale loturilor „clasice” din literatură. Din acest motiv şi rezultatele
obţinute trebuie analizate diferenţiat. Dacă în literatură majoritatea
-6-
pacienţilor sunt tineri, politraumatizaţi, victime ale unor
traumatisme de mare energie, în cazul lotului nostru de pacienţi,
este vorba mai degrabă de pacientul de vârsta a doua (48,2% dintre
cazuri aparţin grupului de vâstă 41-70 de ani), osteoporotic, şi fără
leziuni traumatice asociate (doar 9,8% politraumatisme).
În aceste condiţii, aşteptările funcţionale ale unui astfel de
grup de pacienţi sunt diferite. Ei doresc de cele mai multe ori un
control adecvat al durerii, o durată redusă de spitalizare, o
recuperare rapidă şi în general doresc să redevină independenţi cât
mai rapid posibil. Dacă prezentarea opţiunilor terapeutice se face
adecvat, aceşti pacienţi vor opta de cele mai multe ori pentru
rezolvarea chirurgicală a leziunii. Principalele argumente sunt:
durere redusă, spitalizare scurtă, recuperare rapidă.
Osteosinteza centromedulară cu tije rigide a ocupat un
procent de numai 2,7 % din cazurile tratate. Deşi aparent tehnica
chirurgicală este mai simplă decât osteosinteza cu placă, în
realitate incidentele şi dificultăţile intraoperatorii sunt mai
frecvente. Acesta este probabil şi motivul pentru care chirurgii au
evitat acest tip de fixare.
Alegerea între plasarea anterogradă sau retrogradă a tijelor
ţine mai mult de preferinţa chirurgului. Tijele anterograde sunt mai
degrabă rezervate pacientului vârstnic, acesta tolerând mai bine
anestezia în decubit dorsal (poziţia „beach-chair”) şi având
aşteptări funcţionale mai reduse pentru articulaţia umărului. Tijele
retrograde sunt indicate mai degrabă la pacientul tânăr, şi în
fracturile 1/3 distale a diafizei. Acesta va tolera mai bine poziţia de
decubitus ventral iar riscul de fractură supracondiliană va fi mai
mic pentru un os mai puţin porotic. Vindecarea fracturilor nu
depinde de modul de plasare a tijelor centromedulare.
Incidenţa leziunilor primare ale nervului radial a fost de
6,25% incidenţă specifică unui grup cu leziuni prin traumatisme de
energie redusă. Ratele de infecţii locale nu au fost semnificativ
diferite pe loturile cu plăci metalice (5,8%) respectiv cu tije
elastice (2,1%). În toate cazurile a fost vorba de sepsis superficial
care a putut fi controlat cu antibioterapie şi toaletă chirurgicală,
-7-
fără a necesita ablaţia implantelor metalice. De altfel şi incidenţa
paraliziilor postoperatorii în teritoriul nervului radial a fost
asemănătoare (5,7% pe lotul cu tije elastice, 8,8% pe lotul cu plăci
metalice). Toţi pacienţii au recuperat însă complet deficitul
funcţional, fără a necesita reparare chirurgicală sau transferuri
musculare paleative.
În ceea ce priveşte fixarea externă, ea este rareori utilizată
în stabilizarea fracturilor diafizei humerale. În lotul nostru de
pacienţi, fixarea externă a fost folosită în două cazuri, într-unul
pentru o fractură deschisă tip IIIA, şi într-un alt caz pentru a
augmenta stabilitatea unei fixări cu şuruburi interfragmentare.
Indicaţia sa principală rămâne în fracturile cu leziuni importante de
părţi moi asociate, contaminare bacteriană majoră sau infecţii.
După vindecarea leziunilor părţilor moi, se indică de câte ori este
posibil, conversia fixării externe într-o modalitate de fixare internă.
Conversia se poate realiza imediat sau dacă există semne de sepsis
local la nivelul fişelor de ancorare a fixatorului extern, după o
perioadă de imobilizare pe atelă.

În cadrul celui de-al doilea capitol am prezentat o nouă

tehnică chirurgicală de osteosinteză minim invazivă cu plăci
introdusă în tratamentul fracturilor diafizare ale humerusului în
premieră naţională la Iaşi. Am intrat în detalii de tehnică
chirugicală şi am evaluat rezultatele obţinute în urma utilizării
acestei tehnici pe un lot prospectiv de 27 de pacienţi. Am evaluat
aceste rezultate comparativ cu cele obţinute prin tehnicile clasice
de osteosinteză. Am prelucrat statistic datele şi am tras concluzii
privind oportunitatea introducerii acestei noi tehnici în arsenalul
terapeutic al chirurgilor ortopezi.
Tehnicile chirurgicale ale „osteosintezei biologice” cu plăci
(reducerea indirectă şi osteosinteza minim invazivă) sunt special
concepute pentru limitarea disecţiei părţilor moi şi deperiostărilor
considerabile, în vederea îmbunătăţirii consolidării. Utilizate în
fracturile complexe ale femurului proximal şi distal, aceste tehnici
au dus la scăderea incidenţei complicaţiilor osteosintezei clasice cu
-8-
plăci metalice (infecţii, întârzieri în consolidare, pseudartroze,
spongiozarea corticalei, fracturi iterative). Necesitatea grefării
primare şi secundare s-a redus considerabil.
Datorită dificultăţilor legate de particularităţile anatomice
regionale, introducerea tehnicile MIPO în tratamentul fracturilor
membrului superior a întârziat.
Din punct de vedere biomecanic, implanturile acţionează ca
plăci de sprijin („bridge-plate”), funcţionând ca atele interne.
Implantul pontează focarul de fractură şi este fixat numai la
extremităţi cu 2 sau 3 şuruburi în fragmentele osoase principale.
Plăcile lungi, care pontează focarul de cominuţie, şi fixarea
limitată cu şuruburi puţine, plasate la extremităţi, determină
postoperator apariţia unor forţe importante de încărcare (mai ales
în torsiune). Aceste forţe se distribuie însă pe întreaga lungime a
plăcii, astfel încât forţa pe unitatea de suprafaţă este cu atât mai
redusă cu cât placa este mai lungă. Montajul este astfel elastic iar
riscul de deteriorare a implantului sau eşec al fixării este minim.
Tratamentul „biologic” al fracturilor cu reducere indirectă,
conservarea vascularizaţiei locale, respectul pentru părţile moi şi
osteosinteza minim invazivă care urmăreşte obţinerea unei
stabilităţi relative în focar sunt termeni din ce în ce mai frecvent
utilizaţi la ora actuală. Tehnicile minim invazive aplicate pe scară
largă la nivelul membrului inferior încep să câştige teren şi în cazul
fracturilor membrului superior, chiar în condiţiile restricţiilor
impuse de anatomia regională particulară.
În 2004, B. Livani şi W.D. Belangero publică două articole
în care descriu o nouă tehnică chirurgicală de osteosinteză minim
invazivă cu placă (MIPO) pentru fracturile diafizei humerale
precum şi rezultatele preliminare excelente obţinute în 4 cazuri cu
fracturi complexe ale humerusului tratate prin această metodă.
Ulterior şi alţi autori preiau şi îmbunătăţesc tehnica.
Se pare că cea mai sigură cale de acces la humerus, care să
evite structurile neurovasculare ale braţului şi mai ales nervul
radial, care este cel mai expus element anatomic în osteosinteza
humerusului, este calea anterioară. În plus, brahialul anterior
-9-
prezintă enervaţie duală: în partea sa medială nervul
musculocutanat iar în partea laterală nervul radial, astfel încât
poate fi incizat longitudinal pe toată lungimea sa fără a-i fi
compromisă funcţia.
Singurele structuri aflate la risc în cazul unui astfel de
abord chirurgical sunt nervul antebrahial cutanat extern (ram
senzitiv din musculocutanat) situat între bicepsul brahial şi
brahialul anterior şi respectiv nervul radial situat între brahialul
anterior şi brahioradial. Acest risc este mai mult unul teoretic,
nervul antebrahial cutanat extern fiind vizibil de obicei în polul
inferior al plăgii, iar nervul radial nu ajunge de obicei în câmpul
operator.
În 2006 am preluat şi introdus în premieră naţională
tehnica lui Bruno Livani pentru osteosinteza minim invazivă a
fracturilor din 1/3 medie şi distală a diafizei humerale. Rezultatele
preliminare au fost încurajatoare.
Scopul studiului prezentat în continuare este de a evalua
rezultatele obţinute cu tehnicile de osteosinteză minim invazivă cu
plăci (MIPO) şi de a le compara cu cele ale tehnicilor clasice de
tratament al fracturilor diafizei humerale.
În timp ce anumiţi pacienţi din studiul nostru ar fi putut fi
trataţi cu un implant centromedular, majoritatea prezentau fracturi
instabile, compexe sau cu fragment intermediar mare, la care
reducerea ar fi fost dificil de menţinut cu tije elastice. Plăcile
plasate prin tehnicile clasice ar fi determinat riscuri majore de
devascularizare, întârziere în consolidare sau pseudartroză. Tijele
centromedulare blocate, deşi şi-au dovedit superioritatea în
osteosinteza fracturilor diafizare ale oaselor lungi ale membrului
inferior, prezintă o serie de dezavantaje în fixarea fracturilor
humerusului (sindrom de impact la locul de intrare, patologie
asociată a cotului sau umărului, risc de întârziere în consolidare).
În aceste condiţii, alegerea unei tehnici de osteosinteză
minim invazivă cu placă s-a dovedit o alegere excelentă pentru
fracturile tip B şi C din lotul de pacienţi, lucru demonstrat de
rezultatele funcţionale excelente obţinute.
- 10 -
 Fracturile complexe sau cominutive din 1/3 distală a
diafizei merită o menţiune specială. În aceste cazuri indicaţiile
osteosintezei centromedulare sunt depăşite. În porţiunea distală
diafiza humerală devine din cilindrică turtită în plan frontal, iar
canalul medular se îngustează progresiv. În aceste condiţii tijele
(elastice sau rigide) nu vor putea controla deplasările primare şi
secundare. Pe de altă parte, osteosinteza acestui tip de fractură cu
plăci clasice după reducerea sângerândă pune la risc structurile
neurologice regionale, aici nervul radial perforând septul
intermuscular extern şi prezentând porţiunea sa cea mai
vulnerabilă.
În aceste condiţii, consider că pentru fracturile 1/3 distale a
diafizei humerale tehnicile MIPO reprezintă cea mai potrivită
opţiune terapeutică. În această regiune anatomică care prezintă cel
mai mare risc de intârziere în consolidare, tehnicile MIPO au
determinat rezultate funcţionale excelente cu consolidări în
intervale de 7-9 săptămâni iar în plus, tehnicile sunt special
adaptate pentru a proteja nervul radial.
Prin evitarea expunerii directe a focarului de fractură,
tehnicile MIPO sunt pretenţioase datorită dificultăţii restabilirii
lungimii membrului, rotaţiei, alinierii frontale şi sagitale. La rândul
său, membrul superior controlateral este izolat de câmpul operator
nefiind accesibil pentru examinări clinice şi radiologice
comparabile. Eşecul recunoaşterii intraoperatorii a dezaxărilor
poate determina intervenţii corectoare ulterioare care devin tot mai
dificile cu trecerea timpului. Din acest motiv, prevenirea
dezaxărilor în momentul osteosintezei este modalitatea cea mai
eficientă pentru prevenirea complicaţiilor ulterioare.
Atât timp cât focarul de fractură nu este abordat, lungimea,
rotaţia şi alinierea trebuie determinate indirect. Pentru refacerea
acestor parametri, am utilizat o serie de criterii clinice şi examenul
floroscopic intraoperator. Astfel, la nivelul inciziei proximale se
poate identifica şanţul bicipital, structură care se află în plan
perpendicular pe axul bicondilian (al fragmentului distal). Folosind
aceste repere, se poate controla clinic intraoperator rotaţia
- 11 -
fragmentelor de fractură. Controlul angulaţiei în plan sagital se va
realiza prin strângerea progresivă şi gradată a şuruburilor de fixare,
astfel încât prin reducere indirectă la placă, fragmentele principale
de fractură să se alinieze.
Pe întregul lot de pacienţi toate fracturile au consolidat
după un interval mediu de 10,8 săptămâni (fără necesitatea grefării
primare sau secundare).

În cadrul etapei experimentale a cercetării personale, am

realizat un studiu biomecanic cu scopul de a determina
comportamentul la diferite tipuri de încărcări a unui model
experimental de fractură diafizară humerală tratată cu implante
metalice diferite.
Am analizat comparativ rigiditatea mecanică a două tipuri
de implant (plăci blocate monoaxial şi tije centromedulare blocate
static) în fracturile diafizare ale humerusului, utilizând, pentru
standardizarea testelor oase din material compozit (tip 3306,
Pacific Research Laboratories - Sawbones®) de generaţia a IV-a.
Am utilizat un număr de 12 oase din material compozit la
care am simulat o fractură cominutivă de diafiză humerală. Am
realizat o secţiune transversală la nivelul 1/3 medii a diafizei
humerale şi am extras o rondelă de 5 cm grosime.
Am împărţit cei 12 humeruşi în două loturi de studiu. În
cazul a 6 dintre oase, am fixat fractura cu o placă metalică LCP
(Synthes®) cu 6 găuri poziţionată pe faţa externă a diafizei. Am
fixat placa cu câte 2 şuruburi corticale autotarodante, blocate în
placă, în fiecare fragment diafizar de fractură, proximal şi distal.
În cazul celui de-al doilea grup, am realizat o fractură
identică pe care am fixat-o cu o tijă centromedulară blocată static
(Medimetal®) introdusă retrograd, cu punct de intrare la 1 cm
superior de foseta olecraniană.
În scopul de a simula osteoporoza, în cadrul ambelor loturi de
studiu, atât şuruburile de blocaj ale tijelor cât şi cele ale plăcilor cu
stabilitate angulară au fost introduse în găuri forate în prealabil în
exces în corticală.
- 12 -
 Epifiza distală a fiecărui humerus a fost rigid fixată într-un
container cu ciment acrilic (48 mm înălţime). Acesta a constituit
punctul fix pentru fiecare încercare mecanică. Capul humeral a fost
fixat cu ajutorul a 4 şuruburi la un inel metalic cu diametrul de 66
mm. Centrul inelului a fost plasat în aşa fel încât să corespundă
centrului geometric al capului. Containerul cu ciment şi inelul
metalic nu au mai fost îndepărtate până la sfârşitul testelor.
Testările s-au realizat pe maşina de încercat LLOYD LRX
5kN (Anglia), care permite testări la întindere-compresiune cu
forţe de până la 5000 N, cu viteze variabile în gama 0,01-800
mm/min şi o acurateţe de minim 0,2%. Măsurarea forţei de
compresie s-a făcut cu celula de forţă a maşinii de încercat, BS EN
ISO 7500, ASTM E4, DIN 51221, din clasa de precizie 0,5
(0,01%). Măsurarea deformaţiei s-a realizat cu o rezoluţie de 0,1
microni. Pentru ciclurile de testare din studiile biomecanice s-au
folosit pachetele de programe software Nexygen şi Ondio al
maşinii LLOYD, atestate metrologic de către firma constructoare.
Frecvenţa de eşantionare a datelor a fost de 8000Hz.
Fiecare specimen de os compozit a fost fixat la maşina de
testat în poziţie verticală prin intermediul unei patine ataşate la
baza maşinii. Pentru solicitarea la încovoiere statică, actuatorul
mobil al maşinii de testat a fost reglat astfel încât să acţioneze în
plan vertical pe inelul metalic ataşat la capul humeral. În acest fel
braţul forţei de încărcare axială era egal cu raza inelului metalic
(33 mm).
Pentru solicitarea la torsiune, fiecare os din material
compozit a fost aşezat în plan orizontal. Containerul cu ciment a
constituit şi de acestă dată punctul fix, el fiind ataşat rigid la patina
maşinii de încărcare. O tijă metalică paralelă cu axul bicondilian a
fost ataşată la inelul din jurul capului şi un reazem a fost plasat la o
distanţă de 120 mm de planul inelului metalic. Pentru încercarea la
torsiune, piesa mobilă a maşinii de încercat a fost reglată astfel
încât să acţioneze direct asupra tijei metalice orizontale, iar braţul
forţei de torsiune să fie de 60 mm.
- 13 -
 Pentru încercarea de încovoiere în varus-valgus şi flexum-
recurvatum forţa de încărcare a fost de 0,2 kN iar pentru încercarea
la torsiune 0,1kN, în timp ce viteza de deplasare a piesei mobile a
fost reglată la 1mm/min.
Am obţinut curbele de încărcare-deformare
corespunzătoare modelelor experimentale os-implant metalic
folosite, pentru fiecare din cele 2 tipuri de încărcări (încovoiere şi
torsiune).
Am analizat curbele rezultate prin încărcarea-descărcarea
complexelor humerus-material de osteosinteză. Pe baza raportului
forţă/deplasare, s-au efectuat tabele de valori şi diagrame.
Am analizat statistic rezultatele obţinute şi am realizat
compararea mediilor pentru grupurile cu implante metalice diferite,
utilizând testul t-Student (programul SPSS® 10.0 – Statistical
Package for Social Sciences).
Din graficele de distribuţie a rigidităţii celor două
dispozitive am concluzionat că nu există diferenţe semnificative
statistic între gradul de rigiditate al montajului realizat de fracturile
diafizare humerale fixate cu placă cu stabilitate angulară (253
N/mm) şi respectiv tijă centromedulară blocată static (251 N/mm),
p>0,1.
În ceea ce priveşte încărcarea mecanică în rotaţie externă,
am obţinut la studiul statistic o valoare a lui p<0,01 cu semnificaţie
statistică. Rigiditatea mecanică (raportul forţă/deplasare) s-a
dovedit astfel mai importantă în cazul tijelor centromedulare
blocate, comparativ cu montajele realizate cu plăci înşurubate
(2+2).
Concluziile în urma rezultatelor obţinute au fost că cele
două tipuri de implante metalice prezintă un comportament
mecanic similar şi că, în general, nu există diferenţe semnificative
statistic între deformaţiile mecanice înregistrate la acelaşi tip de
încărcare pe cele două montaje metalice.
În ceea ce priveşte rezultatele obţinute la testele de
încărcare în rotaţie externă, stabilitatea mecanică inferioară a
montajului cu placă se datorează următorilor factori:
- 14 -
- placă scurtă cu 6 găuri
- „lungimea de lucru” de numai o gaură
- numărul minim de şuruburi blocate folosite (câte 2 în fiecare
fragment principal de fractură).

În finalul părţii experimentale am realizat un studiu clinic

pe animale de experienţă în care am evaluat rezultatele tehnicilor
MIPO comparativ cu cele ale osteosintezei clasice cu plăci
metalice în fracturile diafizei humerale şi am analizat din punct de
vedere histologic cele două tipuri de vindecare obţinute.
Principiul osteosintezei minim invazive cu plăci şi-a
dovedit eficacitatea în tratamentul fracturilor femurului şi tibiei
încă din anii 1990. Introducerea ulterioară a tehnicii chirurgicale în
fracturile humerusului s-a dovedit, de altfel conform aşteptărilor, în
egală măsură eficientă.
La ora actuală însă, medicina modernă se bazează pe
evidenţe. Până la momentul în care aceasă tehnică nu a fost folosită
pentru tratamentul fracturilor humerusului, (deşi prin extrapolare
era de presupus că va fi la fel de eficientă ca şi în fracturile
femurului sau tibiei), nimeni nu s-a putut exprima asupra
rezultatelor care s-ar obţine la membrul superior.
Folosind acest mod de a gândi specific medicinii bazate pe
dovezi am hotărât aprofundarea subiectului. Sigur, rezultatele
funcţionale la om sunt favorabile. Fracturile tratate în acest fel
consolidează. Şi încă mai repede decât cele tratate prin tehnici
clasice. Care este însă mecanismul intim al vindecării osoase
obţinute prin această metodă? Stabilitatea este absolută sau
relativă? Vindecarea este primară sau secundară (prin formare de
calus)? Ce aspecte histologice caracterizează osul nou format?
Pentru a răspunde la toate aceste întrebări am decis iniţierea
unui studiu experimental pe animale de experienţă.
Scopul studiului a fost de a realiza în mod experimental
fracturi diafizare ale humerusului pe un lot de animale de
experienţă la care să studiem clinic, radiologic şi histologic modul
de vindecare a leziunilor osoase în urma tratamentului chirurgical
- 15 -
– respectiv osteosinteza cu plăci metalice înşurubate. Lotul de
control a fost tratat de manieră „clasică”, prin reducerea
sângerândă, la vedere, a fracturilor urmată de fixarea cu plăci
metalice înşurubate, în timp ce lotul de studiu a beneficiat de
reducerea indirectă a fracturilor şi osteosinteza minim invazivă, pe
focar închis cu plăci metalice înşurubate. În final, am comparat
rezultatele funcţionale obţinute pe cele două loturi de animale de
experienţă.
Studiul experimental a fost realizat cu respectarea
legislaţiei naţionale şi europene în vigoare referitoare la folosirea
animalelor în scopuri ştiinţifice sau în alte scopuri experimentale
(Art. 22 din Legea Nr. 205/2004, O.G. nr. 42/2004 cu modificările
şi completările ulterioare şi Convenţia Europeană 86/609/EEC
privind protecţia animalelor vertebrate) iar protocolul de cercetare
a primit acordul favorabil al Comisiei de Etică din cadrul
Universităţii de Ştiinţe Agricole şi Medicină Veterinară „Ion
Ionescu de la Brad” din Iaşi.
Am utilizat un număr de 10 iepuri de casă (4 femele şi 6
masculi) cu vârste cuprinse între 12 şi 15 luni şi greutate medie
2700g (2500-2800g). În preoperator, animalele nu au primit hrană
sau apă timp de 12 ore. Intervenţiile chirurgicale au fost realizate
sub anestezie cu Ketamină 0,5 ml/kg corp, după o prealabilă sedare
cu Xilazină (0,2 ml/kg corp). Monitorizarea intraoperatorie a
funcţiilor vitale, anestezia şi reechilibrarea hidroelectrolitică şi
hemodinamică postoperatorie a animalelor a fost realizată cu
sprijinul personalului medical din cadrul Disciplinei de Ortopedie a
Universităţii de Ştiinţe Agricole şi Medicină Veterinară „Ion
Ionescu de la Brad”
Am realizat un model experimental de fractură diafizară în
1/3 medie a humerusului, folosind incizii minime tegumentare şi
osteotomii transversale.
Grupul de animale de experienţă a fost împărţit în două
loturi de cercetare:
Grupul 1 (n=5) a beneficiat de reducerea sângerândă a
fracturii şi osteosinteză pe focar deschis (ORIF) cu plăci metalice
- 16 -
înşurubate şi cerclaje de sârmă. Am realizat incizii tegumentare
longitudinale de 7-8 cm, pe faţa externă a segmentului de membru,
centrate pe focarul de fractură. Am redus fractura sângerând, la
vedere şi am menţinut reducerea provizorie folosind pense
autostatice.
Pentru fixare am folosit plăci înguste de 2,7 mm cu 6-9
găuri în funcţie de lungimea humerusului şi de tipul traiectului de
fractură. Am poziţionat placa pe faţa externă a osului şi am fixat-o
cu şuruburi de cortex (2,7 mm). Am folosit cel puţin două şuruburi
corticale în fiecare fragment principal de fractură. Având în vedere
impredictibilitatea comportamentului animalelor în postoperator şi
faptul că urma să nu imobilizăm în nici un fel membrele operate în
postoperator, am decis augmentarea fixării cu cerclaje metalice. În
plus, în cazul iepurilor există unui tip special de contracţii
musculare violente specifice (contracţii rapide, frecvente, cu
consum energetic mare şi durată limitată în timp), care ar fi putut
determina smulgerea şuruburilor şi deteriorarea montajului. Asfel,
pentru fiecare caz în parte am adăugat cel puţin câte 2 cerclaje
metalice de fiecare parte a focarului de fractură.
Grupul 2 (n=5) a beneficiat de reducere indirectă şi
osteosinteză minim invazivă cu plăci metalice (MIPO). În cazul
fiecărui animal de experienţă am realizat pe faţa externă a braţului
câte 2 incizii limitate de 2-3 cm distal şi proximal, la distanţă de
focarul de fractură. Am introdus placa pe sub muşchi, din distal
spre proximal, tangent la corticala externă a humerusului. Am
realizat reducerea indirectă a fracturii la placă. Am fixat apoi
implantul metalic distal şi proximal de focarul de fractură cu
şuruburi corticale de 2,7 mm. Două particularităţi anatomice
regionale au ajutat în tehnica chirurgicală: pe de o parte stratul
muscular la acest nivel este relativ slab reprezentat încât reducerea
indirectă a fost posibilă fără control radiologic; pe de altă parte,
pielea animalelor este foarte mobilă în această regiune, astfel că au
fost suficiente cele două incizii limitate pentru a introduce câte 2
şuruburi (2,7 mm) şi câte 2 cerclaje metalice de fiecare parte a
focarului de fractură.
- 17 -
 Postoperator, antibioterapia profilactică a constat în
administrarea unei chinolone (Ciprofloxacin 500 mg i.v.) în doză
unică. Membrele operate nu au fost imobilizate. S-au realizat
controale radiologice a doua zi postoperator. S-a administrat hrană
obişnuită ad libitum, iar perioada de supraveghere postoperatorie a
fost de 8 săptămâni. Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă în
toate cazurile. Nu s-a înregistrat niciun caz de sepsis local sau de
paralizie postoperatorie de nerv radial. Nu s-a înregistrat niciun caz
de deces postoperator.
La 2 luni, toate cele 10 animale de experienţă au fost
eutanasiate prin injectare intracardiacă de soluţie letală. Fiecare
humerus operat a fost excizat şi curăţat mecanic de excesul de părţi
moi. Toate piesele scheletice au fost conservate timp de 10 zile în
soluţie de formaldehidă 10%, după care au fost studiate macro şi
microscopic. Am realizat radiografii de faţă şi profil a fiecărui
humerus; am realizat secţiuni seriate la parafină din focarul de
fractură şi am colorat lamele cu hematoxilină-eozină.
În intervalul de timp studiat, toate fracturile au consolidat. La
2 luni postoperator, animalele prezentau o bună mobilitate
articulară activă şi pasivă. Controalele radiologice au identificat
grade variate de angulaţie la nivelul focarului de fractură (între 2°-
15°) dar care sunt considerate în limite acceptabile (o angulaţie de
până la 30° a fost considerată tolerabilă funcţional). La 8
săptămâni postoperator, am constatat consolidarea tuturor
fracturilor din punct de vedere macroscopic, radiologic şi
microscopic.
Comparând rezultatele radiologice postoperatorii cu cele
obţinute la 2 luni, am identificat deteriorări ale montajelor în 3 din
cele 10 cazuri (2 cazuri din grupul 2 şi 1 caz din grupul 1).
Deplasările secundare nu au fost însă importante (angulaţii sub 15°
şi translaţii sub 50%) şi nu au avut consecinţe clinice, astfel încât
toate cazurile au consolidat. Examenul clinic al pieselor scheletice
a demonstrat absenţa mobilităţii în focar. Cele 3 cazuri de deplasări
secundare au fost puse pe seama realizării unor montaje de

- 18 -
osteosinteză mai puţin solide în condiţiile de solicitare excesivă la
care au fost supuse de către animale.
Din punct de vedere radiologic şi al aspectului macroscopic
al pieselor scheletice rezecate, am constatat prezenţa unui calus de
dimensiuni în medie de 3 ori mai importante în cazul grupului 2, în
comparaţie cu grupul 1. Oricum, toate fracturile au consolidat, iar
la 8 săptămâni am constatat absenţa oricărui grad de mobilitate în
focarul de fractură pe ambele loturi de studiu.
Analiza histologică a pieselor de rezecţie a arătat în cazul
grupului 1 prezenţa la nivelul focarului de fractură de ţesut
osteocondral şi de trabecule osoase mature, precum şi persistenţa
canalului medular de aspect histologic normal.
În cazul grupului 2, examenul histoplatologic a decelat
prezenţa de ţesut osos matur, cu celularitate mixtă la nivelul
focarului de fractură, precum şi absenţa cavităţii medulare, care
apare histologic de aspect similar corticalei. Aspectul periostului
din vecinătate este fibrovascular, cu microvascularizaţie de
neoformaţie.
Faptul că toate fracturile au consolidat în intervalul de timp
preconizat, demonstrează că osteosinteza cu plăci metalice
constituie o metodă eficace de tratament al acestui tip de fractură.
În cazul grupului 1 de animale de experienţă, tratamentul
aplicat a constat în reducerea sângerândă a fracturilor după abordul
chirurgical larg al focarului, cu lezarea vascularizaţiei periostale şi
fixarea cu plăci, şuruburi şi cerclaje metalice. Eliminarea
hematomului fracturar (baza histologică a calusului) deperiostarea
şi fixarea în compresiune a fragmentelor principale de fractură a
dus la obţinerea unei stabilităţi absolute şi a determinat
vindecarea directă (fără formare de calus). Aspectul macroscopic
al pieselor scheletice este mai apropiat de cel normal, însă
persistenţa la examenul histologic a ţesutului osteocondral în focar,
arată că vindecarea nu este una completă şi că pentru obţinerea
unui ţesut osos matur ar mai fi necesar un interval de timp.
În cazul grupului 2 tramentul a fost unul minim invaziv, fără
a aborda focarul de fractură, evitând deperiostarea şi eliminarea
- 19 -
hematomului fracturar. Reducerea fracturilor a fost indirectă, iar
fixarea s-a făcut doar distal şi proximal, la distanţă de focar,
utilizând şuruburi metalice şi cerclaje din sârmă. Astfel s-a obţinut
o stabilitate relativă, cu persistenţa unui anumit grad de mobilitate
la nivelul focarului de fractură, mobilitate favorabilă vindecării.
Rezultatul a fost vindecarea indirectă cu calus de dimensiuni
importante evident macroscopic şi radiologic, care ulterior se va
remodela şi va forma travee osoase orientate după liniile de forţă
care acţionează asupra piesei scheletice
Rezultatele diferite obţinute pe cele două loturi de studiu au
demonstrat două modalităţi diferite de vindecare a fracturilor în
funcţie de modul de tratament. Ambele modalităţi de fixare (atât
metoda clasică ORIF cât şi cea minim invazivă MIPO) au ca
finalitate vindecarea favorabilă a fracturilor. În timp ce tehnicile
clasice de osteosinteză cu placă necesită protecţia piesei scheletice
un interval de timp prelungit, superioritatea osteosintezei minim
invazive cu plăci constă în intervalul scurt de consolidare şi în
obţinerea unui calus osos matur, cu proprietăţi mecanice favorabile
şi rezistenţă importantă la încărcare.

- 20 -
 Sugestii

În finalul lucrării prezint câteva sugestii privind tratamentul

fracturilor diafizare ale humerusului, care se vor a fi concluzii trase
în urma studiului amănunţit al datelor celor mai recente publicate
în literatura de specialitate, precum şi unele soluţii personale
privind modul cel mai potrivit de abordare al problemelor
terapeutice speciale pe care le pune acest tip particular de fractură:
1. Fractura diafizei humerale constituie un capitol important de
patologie traumatică prin consecinţele grave ale pierderii funcţiei
de transmitere a mişcărilor umărului (cea mai mobilă şi complexă
articulaţie a corpului) către „articulaţia” antebraţului, lezarea
humerusului afectând piesa scheletică „de forţă” a membrului
superior.
2. Pentru fracturile izolate ale diafizei humerale fără deplasare,
la pacientul cu contraindicaţii operatorii sau dacă acesta refuză
tratamentul chirurgical, tratamentul ortopedic rămâne opţiunea
terapeutică principală.
3. Dacă se decide tratamentul ortopedic al leziunii, atela de
coaptare şi ortezele funcţionale după pricipiile lui Sarmiento
conferă ratele cele mai ridicate de rezultate funcţionale favorabile.
4. Tratamentul chirurgical ar trebui să devină principala
modalitate de tratament în fracturile diafizei humerale, datorită
rezultatelor funcţionale favorabile şi ratelor reduse de complicaţii.
În cele din urmă alegerea metodei de tratament rămâne la
latitudinea pacientului, dar de cele mai multe ori, un pacient corect
informat asupra rezultatelor aşteptate, va alege atitudinea
chirurgicală.
5. Atunci când se decide abordarea lor chirurgicală, cele mai
bune variante terapeutice sunt cele ale osteosintezei minim
invazive: fixarea centromedulară sau osteosinteza minim invazivă
cu plăci metalice.
6. Paralizia nervului radial, cea mai frecventă complicaţie
imediată a fracturilor humerusului trebuie abordată diferenţiat.

- 21 -
Atitudinea conservatoare de supraveghere duce la recuperarea
spontană în peste 88% din cazuri. În absenţa recuperării
funcţionale, repararea chirurgicală întârziată (neuroliză sau
grefare) la 3-4 luni după tratamentul ortopedic iniţial determină
rezultate funcţionale foarte bune.
7. Peste vârsta de 50 de ani transferurile musculare paleative
determină rezultate funcţionale superioare suturilor neurologice.
8. Fixarea fracturii trebuie să fie suficient de stabilă ca să
permită reeducarea funcţională imediată, dar în acelaşi timp să
asigure exact gradul de elasticitate în focar favorabil vindecării.
Imobilizarea postoperatorie după osteosinteză trebuie evitată.
Atrofiile musculare datorate imobilizării şi redorile articulare de
umăr şi cot influienţează negativ rezultatele tratamentului
chirurgical.
9. În funcţie de localizare, aş propune ca protocol chirurgical:
- fracturile din 1/3 superioară a diafizei – osteosinteză cu placă
după reducere sângerândă,
- fracturile din 1/3 medie a diafizei - osteosinteză centromedulară
elastică sau rigidă,
- fracturile din 1/3 inferioară a diafizei - MIPO cu plăci premulate
anterioare.
10. În funcţie de traiectul de fractură, cu cât fractura este mai
complexă, cu atât tehnica de osteosinteză trebuie să fie mai puţin
invazivă. În fracturile cu traiect simplu, reducerea indirectă este
mai dificilă, astfel că în aceste cazuri fixarea centromedulară sau
reducerea sângerândă şi osteosinteza cu plăci în compresiune par a
fi opţiunile corecte. În fracturile cominutive, tehnicile de
osteosinteză minim invazive (centromedulare sau cu plăci) pe focar
închis îşi găsesc indicaţia principală.
11. Alegerea osteosintezei cu placă pe abord direct ar trebui
rezervată fracturilor cu traiect foarte proximal sau distal ori cu
extensie articulară.
12. În fracturile diafizei humerale se contraindică osteosinteza cu
şuruburi sau cerclaje metalice. Montajele obţinute sunt instabile,

- 22 -
iar riscul de pseudartroză, chiar după imobilizări postoperatorii
prelungite este important.
13. Dacă se foloseşte osteosinteza centromedulară cu tije rigide
(antero- sau retrograde), este obligatorie zăvorârea acestora de
manieră statică.

- 23 -