Hipertensiunea arteriala

CURS DE MEDICINA INTERNA.

CONF. DR BABES KATALIN

Definitie
HTA un sindrom clinic determinat de cresterea de

durata a valorilor TA sistolice si/sau diastolice

HTA factor de risc cardio-vascular major
Val. TA variaza in functie de varsta, sex si de
uncomplex de alti factori si mecanisme
Rose: HTA ar trebui definita ca acel nivel al TA de la
acre investigarea si tratamentul fac mai mult bine decat
rau
OMS 1999: cresterea persistenta a val. TA sistolice
140 mmHg si/sau diastolice 90 mmHg

Evaluarea diagnostica
stabilirea nivelului TA prin msurri repetate ale TA;
identificarea cauzelor de HTA secundar;
evaluarea riscului cardiovascular global, prin cutarea

altor factori de risc, afectarea organelor int i boli

concomitente sau condiii clinice asociate.
Masurarea TA: determinari multiple si in momente
diferite
Repaus fizic de minim 5 min., fara cofeina, tutun, la
ambele brate, in orto- si clinostatism
Inregistrare Holter pe 24 de ore ( se evita stressul de
halat alb)

Etiopatogenie (1)
Una din bolile CV cele mai rspndite
Prevalenta la noi : ~ 40%
Etiologia: majoritatea sunt HTA esentiala,

5% secundara
Factorii de risc:
- ereditatea (agregarea unor familii, cu evolutia mai
severa)
- varsta, sexul
- stresul, obezitatea, consumul de sare, de alcool,
fumatul

Etiopatogenie (2)
Cresterea debitului cardiac sau/si cresterea

rezistentei vasculare periferice

Retentia de sare si apa
Remodelarea vasculara, disfunctia endoteliala,
rigiditatea arteriala
Hiperreactivitatea sistemului nervos simpatic
Sitemul de renina angiotensina
Hiperinsulinemia sau reziztenta la insulina

Clasificarea HTA in functie de valorile TA

Categorii

Sistolic

Diastolic

Optim

< 120

< 80

Normal

120-129

80-84

Normal nalt

130-139

85-89

HTA grad I (uoar)

140-159

90-99

HTA grad II (moderat)

160-179

100-109

HTA grad III (sever)

180

110

HTA sistolic izolat

140

< 90

Gravitatea HTA
simptomatologie:

cefalee: cu caracter pulsatil, matinal, care cedeaz peste zi, cu

topografie n special occipital;
ameeli: mai ales la schimbarea poziiei;
vertij: nsoite de greuri i vrsturi;
tulburri de vedere: scotoame (mute volante), diplopie
(vedere dubl), hemianopsie (vedere pe jumtate de cmp
vizual), amauroz (scderea acuitii vizuale), cecitate
trectoare;
acufene (zgomote n urechi);
parestezii ale extremitailor;
epistaxis.

Stadiile evolutive (1)

HTA gr.I:
o subiectiv: - lipsa simptomelor sau:

- simptome nervoase (cefalee, ameeli,

tulburri vizuale);
- cardiace (palpitaii);
o obiectiv: - creteri moderate i periodice ale TA ;
- ex. obiectiv al cordului relaii normale;
- F.O. gr.I: artere retiniene fine, rigide,
neregulate;
- ECG, ex. radiologic normale;
- funcia renal normal.

Stadiile evolutive (2)

HTA gr.II:
o subiectiv: - simptome nervoase (cefalee, ameeli, tulburri vizuale);

- cardiace ( palpitaii, jen precordial, dispnee de efort);

- fenomene de encefalopatie hipertensiv (cefalee intens, greturi,
vrsturi, stare de nelinite i convulsii tonico-clonice);
- accidente vasculare cerebrale (tranzitorii prin spasm sau
definitive prin hemoragie sau sau tromboz);
o obiectiv: - valorile tensionale constant crescute;
- oc apexian deplasat n jos i lateral, acc. Zg. II clic sist. la Aort;
- F.O. gr. II: gr.I + semnul ncrucirii angiopatie retinian
hipertensiv;
- ECG: hipertrofie ventricular stg. de tip sistolic;
- Ecocardiografie: hipertrofie concentric (SIV, PP > 11 mm n telediastol), funcia sistolic pstrat, anomalii ale funciei diastolice:
tulburri ale relaxrii ventriculare;
- radiologic: cardiomegalie dilatarea Aortei ascendente;
- funcia renal pstrat.

ECG hipertrofie VS
Modificari secundare ale undei T, subdenivelarea segm. ST,
Unde R inalte in V4-V6

Ecocardiografie Hipertrofie VS

Stadiile evolutive (3)

HTA gr. III.:
o
o
o

o
o

Manifestri nervoase: accidente vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice,

encefalopatie hipertensiv;
modificrile F.O. (apreciaz starea circulatorie cerebral):
manifestri cardio-vasculare:
- dispnee de efort, de repaos, edem pulmonar acut;
- dureri anginoase;
- stenoze ale arterelor carotidiene (sufluri sistolice, Eco-Doppler);
ECG: - hipertrofie ventricular stg.
- ischemie sau necroz miocardic,
- bloc de ramur stg.,
- fibrilaie atrial;
Radiografia toracic: hipertrofie VS, semne de staz pulmonar;
Ecocardiografia: - hipertrofie concentric omogen a per. VS, uneori cu predominana septului;
- funcia sistolic pstrat mult vreme;
- dilatarea VS cardiopatie decompansat;
- anomalii de cinetic a per. VS in caz de ischemie coronarian;
- disfuncie diastolic tulburri de relaxare date de hipertrofia VS; dilatarea atriului stg.
Manifestri renale: - semne funcionale srace (nicturie precoce sau semn deagravare);
- insuficien renal cronic (prin nefroangioscleroz);

Modificarile FO (starea circulatorie cerebrala)

gr.I: normal sau discret ngustare a arterelor, care sunt fine rigide, neregulate;

gr.II: artere ingustate, cu pereii ngroai i calibru neregulat, cu pierderea transparenei (lucioase ca o
srm de argint); venele dilatate, la nivelul ncrucirii cu arterele traiectul lor pare ntrerupt (semnul
Gunn-Salus), retina nu prezint modificri, TA arterei centrale a retinei este crescut;
angiopatia retinian hipertensiv;

gr.III: modif. de gr.II plus hemoragii, exsudate: retinopatie hipertensiv;

gr.IV: modif. de gr. III plus edem papilar bilateral;

Modificarile FO

Ingustarea arterelor
Cu pereti ingrosati, calibru
neregulat
sarma de argint
Semnul incrucisarii
Hemoragii, exsudate
Edem papilar

Complicatii
date de HTA:
o asupra vaselor: - cerebrale: hemoragie sau tromboz,

encefalopatie hipertensiv;
- renale: nefroangioscleroz;
- sistemice: disecie de Aort;
o asupra cordului: - hipertrofie VS insuficien VS;
legate de ateroscleroz ( HTA fiind un factor de risc major al
ATS):
o vasele cervicale (AVC ischemic pe plcile carotidiene);
o coronarele (cardiopatie ischemic);
o vasele periferice (arteriopatie ischemic);
o anevrism de Aort abdominal;
o factor favorizant pentru disecie de Aort.

HTA renala (1)

1.) HTA reno-parenchimatoas

toate nefropatiile cronice pot fi acompaniate de HTA, dar:

- HTA este independent de insuficiena renal i poate s apare cu

muli ani naintea ei;
- frecvena HTA variaz n funcie de tipul de nefropatie: este mai
frecvent n glomerulopatii, mai rar, dar mai sever n nefropatiile
tubulo-interstiiale;

HTA asociat nefropatiilor cronice trebuie tratat.

a) Glomerulopatiile:
Glomerulopatiile cronice:
- se manifest printr-o proteinurie abundent ( 1,5 g / 24 h), uneori
cu hematurie i sindrom nefrotic;
- cel mai des sunt primitive, uneori secundare (diabet, LED, etc.);
- necesit puncie-biopsie renal pentru un diagnostic precis.
Glomerulopatiile acute:
- post-streptococice;
Glomerulopatiile rapid progresive:
- semne majore: oligoanurie i insuficien renal.

HTA ranala (2)

b) Nefropatiile interstiiale:
Caracteristici comune:
- proteinurie slab sau absent, uneori crescut;leucociturie;
- insuficien renal cu evoluie lent;
- HTA cu apariie tardiv, uneori sever;
- defect de concentraie a urinii;
- sindom de pierdere a srii prin eliminarea urinar crescut a bicarbonatului, responsabil
pentru o acidoz hipercloremic
- radiologic i ecografic rinichi mici neregulai;

Pielonefritele cronice:
- date de litiaz renal neglijat sau necunoscut;
- prin obstacol ureteral: sindrom de jonciune pielo-ureteral;
- prin obstacol uretro-vezical;
- prin reflux vezico-uretral (la tineri, poate diminua sau dispare n adolescen).

Alte nefropatii interstiiale cronice:

- metabolice (hipercalcemie, hiperuricemie, hipokalemie);
- nefropatia diabetic;
- prin abuz de analgezice (prin necroz papilar);
- rinichi polichistic,etc.

HTA renala (3)

2.) HTA reno-vascular:
prin stenoza arterei renale: - prin displazie fibro-muscular,

- prin stenoz ateromatoas;

clinic: - antecedente de traumatism lombo-abdominal,

- episod de lombalgie cu hematurie care precede apariia HTA

- HTA se instaleaz brusc i este rezistent la tratament,
- suflu sistolo-diastolic periombilical sau lombar;
urografie: 3 tipuri de imagini patologice:

- secreie asimetric pe imaginile precoce

(apariia ntrziat a substanei de contrast
n cavitatea pielocaliceal pe partea cu stenoz)
- asimetrie de contrast pe clieele tardive (persistena
substanei de contrast, imagine prea frumoas;
- asimetrie de mrime rinichi de diferite mrimi;
eco-Doppler color al arterelor renale: vizualizeaz accelerarea fluxului prin stenoz i permite

msurarea stenozei;
angiografia arterelor renale: - ex. de referin, permite vizualizarea stenozei, msurarea,
importana
ei i starea funcional a rinichiului;
scintigrafie renal: - evidenierea unui infarct renal posibil;
explorarea sistemului renin-angiotensin

HTA suprarenala
Hipercorticism:

- retentie de sodiu excesiv (hipersecretie de

glucocorticoizi)
- sindrom Cushing clinic
Hiperaldosteronism primar
- frecvent la femei tinere, HTA moderata, astenie
musculara
Feocromocitom:
- secretie excesiva de catecolamine
- adult tanar, tumora benigna
- pusee paroxistice de HTA sau permanenta cu hipoTA
ortostatica, cefalee, paloare, dureri lombare

HTA de alte cauze

Coarctaia de Aort:

- cauz rar, la copii i adulii tineri,

- dgs. clinic: suflu mezosistolic, care poate deveni
continuu n timp, audibil n partea ant. al peretelui toracic, iradiind i
posterior;
- HTA prezent la niv. membrelor sup.;
- pulsul femural defazat fa de pulsul radial;
Acromegalia.
Tumorile secretante de renin.
Hipertiroidismul.
HTA indus medicamentos: steroizii, antiinflamatoarele nesteroidiene,
licvoria, contraceptivele orale, cocaina, amfetaminele, eritropoetina,
ciclosporinele, etc.

Tratamentul nefarmacologic
Modificarea stilului de viata reducerea riscului CV

- Oprirea fumatului
- moderarea consumului de alcool
- scaderea ponderala
- reducerea consumului de sare
- activitatea fizica
- cresterea consumului de fructe si legume si
reducerea consumului de grasimi saturate

Tratamentul farmacologic
Reducerea val. TA independent de clasa de medicament folosita
Strategii terapeutice:

- monoterapie vs terapia combinata

- terapia in trepte
Clasele de medicamente cu efect dovedit in reducerea evenimentelor
cardiovasculare:
Diuretice: tiazidice, indapamid, furosemid, spironolactona;
IEC: inhibitorii enzimelor de conversie: captopril, enelapril, perindopril,
ramipril, etc
Antagonisti ai receptorilor de angiotensina (sartani):
telmisartan, valsartan, candesartan, etc
Betablocante: metoprolol, carvedilolol, nebivolol, bisoprolol
Blocantii canalelor de calciu: dihidropiridine amlodipina,
felodipina; diltiazem, verapamil
Alte categorii: alfa-1 blocante (doxazosin), alfa2 agonisti centrali (metildopa,
clonidina