Boala Addison

Thomas ADDISON (1795 – 1860)

Medic dermatolog londonez.

Contribuţii în domeniul anatomiei
patologice şi a tuberculozei.
Descrie boala care-i poartă
numele, corelând-o cu
tuberculoza renală.
 Definiţie

Boala Addison se caracterizează prin

semne şi simptome datorate deficitului
cronic de glucocorticoizi şi de mineralo-
şi / sau de sexsteroizi ca urmare a
afectării glandelor corticosuprarenale
(insuficinţă csr.primară) sau realizată prin
deficit funcţional sau organic de ACTH
(insuf.csr. secundară).
 Epidemiologie
 Prevalenţa: aprox.75 cazuri noi la 1 milion
 Sex: F/ B : 2,5/ 1.
 Vârstă: mai frecvent între 30 şi 50 ani.

 Diagnosticată de regulă după 10-15 ani de la

debut.
 Boală cu potenţial fatal (fără tratament).
 Axul corticotrop normal

Hipotalamus
Feed-back-ul negativ
CRH ADH
este realizat doar de
cortizol
Hipofiza Aldosteronul este
corticotr. stimulat si de sist.
renina-angiotensina
ACTH

Csr

Cortizol
Androgeni Tesuturi
Aldosteron
Secreţia nictemerală a glucocorticoizilor
24 de ore

 Secreţia de ACTH are un

Deviaţie în % de la valoarea medie

ritm nictemeral (de 24 de
ore), fiind mai crescută
dimineaţa şi mai scăzută
seara.

 La fel, secreţia de cortizol

prezintă un ritm
nictemeral, însă decalat
faţă de ACTH cu 1-2 ore Somn

Orele zilei
 Structura chimică a
corticosteroizilor

Pregnenolonul

Cortizolul (hidrocortizonul)

Trunchiul comun al Principalul glucocorticoid

corticosteroizilor
 Glucocorticoizii
 Principalul glucocorticoid este cortizolul sau
hidrocortizonul, un 17-hidroxisteroid

 Circulă în sînge legat de transcortină

(corticosteroid ginding globulin, CBG)

 Doar 5% din cortizol este “liber” (biologic

activ)
 Efectele principale ale
glucocorticoizilor

METABOLISME
Glucidic
- creşte neoglucogeneza
-creşte sensibilitatea la insulină pentru ţesutul adipos

Proteic
-scade utilizarea extrahepatică a aminoacizilor

-creşte neoglucogeneza
 Principalele acţiuni ale
glucocorticoizilor
 METABOLISME (continuare)
Lipidic
-cresc lipoliza
-scad lipogeneza
Prin creşterea catabolismului
proteic în muşchi şi prin scăderea
Mineral sintezelor proteice se asigură fica
tului mai mulţi aminoacizi pentru
-reţin Na GLUCOGENEZA
-elimină K Prin lipoliză se furnizează
glicerol ficatului tot pentru
GLUCOGENEZA
 Principalele efecte ale
glucocorticoizilor
 Efecte antiinflamatoare
- induc sinteza de lipocortină (inhibitor al fosfolipazei A2)
- inhibă formarea interleukinei 2 (IL 2) şi proliferarea
limfocitelor T
- inhibă eliberarea histaminei şi serotoninei din mastocite şi
trombocite

 Suprimă răspunsul imun

 Menţin reactivitatea vasculară la catecolamine

 Au rol esenţial în răspunsul la stres

 Degradarea şi eliminarea
glucocorticoizilor
 Degradarea: T ½ = 90 – 120 de minute

 Eliminarea:
- principala formă de excretie: 17-OH cs
- 3% se elimină ca 17 cs
17-OH cs si 17 cs pot fi dozaţi în urină
 Fiziopatologie

Insuf.csr.primară Insuf.csr.secundară Insuf.csr.terţiară

(leziune csr.) (leziune hipofizară) (leziune hipotalamică)
Cortizol Cortizol Cortizol

Androgeni Androgeni Androgeni

Aldosteron Aldosteron Aldosteron

ACTH ACTH ACTH

Maladia bronzată Addison “alb” Addison “alb”

a lui Addison
 În condiţii normale

CRH
Hypotalamus
Hipofiza
ACTH = Stimulare
= Inhibiţie

Cortizol Cortizol

ACTH
Csr Cortizol
 Insuficienţa csr primară

CRH
Hypotalamus
Hipofiza
ACTH
= Stimulare
= Inhibiţie

ACTH
Cortizol Cortizol
Cortisol
Csr Csr
 Insuficienţa csr secundară
CRH
Hipotalamus
Hipofiza
ACTH
= Stimulare
= Inhibiţie

ACTH
Cortizol Cortizol
Csr Cortizol
 Etiologia insuficienţei
corticosuprarenaliene primare

 90% din cazuri  10% din cazuri

- tuberculoza - suprarenalect. bilaterală
fibrocazeoasă - hemoragie sau infarct în
secundară unui proces suprarenale
tuberculos visceral - hemocromatoză,
(pulmonar, renal etc.) amiloidoză
- metastaze canceroase
- agenţi citotoxici
- atrofia adrenală - defecte enzimatice
autoimună congenitale
 Etiologia insuficienţei
corticosuprarenaliene secundare

 - Iatrogenă (prin administrare cronică de

glucocorticoizi)

 - Panhipopituitarismul (congenital, câştigat)

- Sindromul Shehan

 - Deficit izolat de ACTH

 - Anorexia nervosa
 Morfopatologie
 Boala Addison  Atrofia csr autoimună
(suprarenalita tbc) (boala Addison)

Iniţial gl.csr. sunt mari, Iniţial gl.csr sunt

apoi cu timpul devin normale apoi se
atrofice. atrofiază.
După ani de evoluţie în
csr apar în 50% din
cazuri calcificări
Frecvenţa semnelor şi simptomelor în
boala Addison primară

Astenie,
80-100 % adinamie,anorexie,slăbire,
melanodermie

25-80% Hipotensiune arterială,

hipoaciditate gastrică, greţuri,
vărsături, dureri musculare şi
articulare
Sub 25% Diaree, diminuarea libidoului,
vitiligo,preferinţă pentru mîncare
sărată, la femei diminuarea
pilozităţii pubiene şi axilare
 Insuficenţa csr
Insuficienţa csr primară secundară

 Melanodermia lipseşte
 Melanodermie
 Deshidratarea lipseşte
 Deshidratare
 Hipotensiunea nu este severă
 Hipotensiune
 Hiperkalemia lipseşte
 Hiperkalemie
 Hiponatremia poate fi prezentă
 Hiponatremie
 Hipoglicemia este prezentă
 Hipoglicemie
Boala Addison

C,A., 39 ani. În antecedente tbc pulmonar.

Melanodermie, hipotensiune arterială, scădere în
greutate.
 Boala Addison

Melanodermie
 Boala Addison

Melanodermie pronunţată pe
zonele expuse la soare
Pete melanice pe mucoasa bucală
 Boala Addison

Depilare axilară şi pubiană

Boala Addison

Scădere ponderală
Boala Addison

Hipoglicemie
 Boala Addison

Etiologie autoimună Etiologie bacilară

Preşedintele Kennedy a suferit de boala Addiason
 Pentada clinică în boala
Addison
1.Astenia fizică şi psihică (este permanentă şi se accentuează
pe parcursul zilei)

2.Melanodermia (predomină pe zonele descoperite, plici de

flexie,regiuni supuse frecării, cicatrici recente)

3.Slăbirea (se datorează “topirii” musculaturii şi ţesutului

adipos)

4.Hipotensiunea arterială (se asociază cu lipotimii)

5.Anorexie (asociată cu greţuri, dureri abdominale, diaree)

 Confirmarea digagnosticului de
boala Adison, fără precizarea etiologiei
(etapa I-a)

 Testul cu ACTH pozitiv

(cortisol plasmatic<200 ng ml)
 Cortizol plasmatic , cortizolul urinar (CLU)
(numai în formele severe, pentru că în
cele uşoare valorile sunt normale)
 Orientativ (probe nespecifice): natremia ,
potasemia ,glicemia ,eozinofilie ,
hematocrit ,calcemia ,microvoltaj ECG
 Diagnosticul etiologic
(etapa a II-a)
 Originea insuf.csr este primară sau
secundară?
- Dozarea ACTH bazal

 Etiologia bolii este bacilară sau

autoimună?
 Diagnostic etiologic
 Boala Addison
(suprarenalita tbc)
-anamneza
-rtg reno-vezicală “pe gol”
pentru calcificpri în csr
-eco, CT csr pt. volumul lor
-IDR cu PPD
-leziuni “de organ”
 Atrofia autoimună a csr
(retracţia idiopatică a csr)
- “atmosferă” autoimună
(titoidită Hashimoto, vitiligo,
DZ tip I etc)
- Anticorpi antisuprarenalieni
Sindromul Schmidt asociază
tiroidita autoimună cu
insuf.csr cu etiologie
autoimună
 Tratament
 Tratament substitutiv
-20-30 mg/ zi de hidrocortizon(glucocorticoid)
-50-100ng/ zi de fludrocortizon(mineralocortic)

Doze echivalente de glucocorticoizi pe cale orală

5 mg de Prednison este aproximativ echivalent cu
20 mg de Hidrocortizon
4mg de Metilprednisolon
0,75 mg de Dexametazonă
 Tratament
 Tratament antituberculos (când etiologia
este TBC).

 Vitamine din grupul B, vitamina C,

anabolizante.

 Regim alimentar normosodat

 Educaţia pacientului
 Tratament continuu, pentru toată viaţa
 “Carnet de addisonian”

 Evitarea suprasolicitărilor fizice şi a postului “negru”, 3

mese pe zi, eventual 2 gustări

 Dublarea dozei de glucocorticoizi în stări febrile

 Consult medical în caz de vomă (neagsorţia preparatului)

 La “purtător” fiolă de 100 mg Hidrocortizon şi seringă ăn

caz de urgenţă (stări prelungite de vomă)
 Evitarea diureticelor şi laxativelor
 URGENŢĂ – COMA
ADDISONIANĂ
 Scăderea bruscă a producţiei de cortizol
 Caracterizată prin: adinamie, vărsături, anorexie, cefalee, hipotensiune până la
colaps
 Scop : corectarea colapsului şi a deshidratării masive, echilibrarea cortizolemiei, a
tulburărilor hidroelectrolitice, a hipoglicemiei, corectarea factorilor declanşatori.
 Tratament perfuzabil cu :
– ser fiziologic +glucoză5% -3 litri foarte rapid apoi mai lent
– hidrocortizon hemisuccinat 100mg iv în bolus apoi 100mg în pev
– în caz de hiperkaliemie – gluconat de Ca iv lent
– mineralocorticoizi (MINCORTID) 10mg im necesar doar la scăderea dozei de
glucocorticoizi
– antibiotice
– contraindiocată administrarea noradrenalinei în colapsul din coma addisoniană
 Monitorizarea clinică a
terapiei
 Greutatea (creştere în greutate în caz de
supradozare)
 Tensiunea arterială (HTA şi edeme în caz
de supradozare)

 Hipotensiune arterială şi
 Preferinţă pentru mâncare sărată (în caz
de subdozare)
 Monitorizarea paraclinică
a tratamentului
 Ionograma(Na, K)
 Activitatea reninei plasmatice (în caz de suspiciune de
mineralocorticoizi insuficienţi)

 Curba cortizolului (numai în cazul tratamentului cu

Hidrocortizon)

 Dozarea ACTH-ului

 RMN pentru excluderea hiperplaziei pituitare (foarte rar

poate să apară un adenom corticotrop în caz de subdozare
 ROLUL NURSEI
 Explicarea principiilor de dietă (normosodată chiar dacă pacientul
ia tratament cu prednison), bogată în carbohidraţi şi proteine, dar
săracă în potasiu.

 Pregătirea unei linii venoase pentru administrarea terapiei în cazul

crizei addisoniene, pentru anihilarea şocului şi a hiponatremiei.

 Monitorizarea funcţiilor vitale (TA, puls, greutate) precum şi a

bilanţului hidric.

 Evitarea mobilizării bruşte a pacientului precum şi a repausului

prelungit, pentru evitarea hipotensiunii ortostatice.
 Încurajarea consumului de cât mai multe lichide

 Evitarea eforturilor fizice prelungite şi a căldurii excesive.

 Explicarea necesităţii dublării dozei de prednison în cazul

unor intervenţii chirurgicale chiar minore (extracţii
dentare) , în cazul epidemiilor virale, în caz de diaree,
dublare care se face cu 2 zile înainte şi 2 zile după
eveniment.

 În cazul etiologiei bacilare urmărirea terapiei asociate cu

antituberculoase.