Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ANATOMIE
Apendicele cecal este un diverticul alungit i
strmt, de lungime variabil, 5 - 15 cm, inserat
la 2 cm sub anastomoza ileocecal, de regul pe
marginea stng a cecului.
Este evident c sediul su va urmrii localizarea
cecului care n mod normal se afl n fosa iliac
dreapt, dar va putea fi gsit i n poziie joas,
pelvic, n micul bazin sau subhepatic.
In raport cu cecul cel mai adesea se afl
laterocecal intern sau stng cu direcia joas dar
poate avea i o inserie nalt sau dimpotriv un
traiect retrocecal.
Inflamaia apendicelui - apendicita - reprezint
o afeciune cu o frecven nsemnat, care apare
clinic sub aspecte foarte diverse.
O prim clasificare care se impune n studiul su este aceea care mparte apendicitele n: acute
i cronice.
Afeciunea se poate observa la toate vrstele, cu un maxim de frecven n copilrie i
adolescen ntre 5 i 20 de ani. Suferina este foarte rar , dar nu excepional, la sugari. Ea
poate afecta btrnul, pn la vrsta cea mai naintat, la care perforaia gangrenoas a
organului nu este o excepie.
Din punctul de vedere al afectrii pe sexe este de dou ori mai frecvent la brbai dect la
femei.
In etiologia suferinelor inflamatorii ale apendicelui, rolul ereditii, al predispoziiei familiare
legat de o dispoziie special anatomic a ceco-ascendentului responsabil de dilataia
segmentului, crend staz stercoral n a monte, nu a fost dovedit efectiv.
Raporturile ntre colitele cronice i apendicite sunt ns evidente, unele putnd declana pe
celelalte. Alimentaia bazat n principal pe carne este poate responsabil de frecvena mare a
apendicitelor la unele colectiviti sau rase, n raport cu raritatea lor la altele.
Este cunoscut de asemeni faptul c, accidentul inflamator acut apendicular apare de obicei pe
un teren pregtit de ctre pusee inflamatorii apendiculare anterioare.
n ceea ce privete apendicita acut, trei factori merit a fi luai n discuia etiologic:
- rolul infeciilor generale n raport cu frecvena apendicitei acute.
- raportul ntre apendicit i prezena parazitozelor intestinale (tricocefal, oxiuri,
ascarizi).
- apendicita acut i gestaia care ofer condiii prielnice de producere prin constipaie i
creterea virulenei colibacilului.
Printre infeciile acute frecvent responsabile de apariia apendicitelor pe primul loc se situeaz
gripa i afeciunile pulmonare epidemice, anginele, febrele eruptive - scarlatina, rujeola,
rubeola i infeciile intestinale, tifoida n particular.
n finalul acestor consideraii etiologia este de menionat asociaia relativ frecvent a
apendicitei cu inflamaiile organelor din vecintate, colicistita, pielonefrita dreapt, salpingita
dreapt, (faptul fiind datorat probabil unei tulburri generale comune responsabil colibaciloz).
APENDICITA ACUT
Anatomie patologic:
Interesarea apendicului n apendicita acut
poate fi de grade variabile.
- Apendicita acut cataral sau congestia
apendicular este manifestarea cea mai benign
a unei infecii apendiculare acute.
Organul apare congestionat, edematos, cu o
reacie ganglionar eventual important n
special la copii.
El poate fi liber n cavitatea peritoneal sau
aderent la cec sau ileon, la epiploon sau un alt
organ din vecintate. Prezena unei cantiti
moderate de lichid seros, rozat poate fi
descoperit la deschiderea fosei iliace drepte.
Pe seciune, mucoasa apare ngroat cu
ulceraii superficiale i pete echimotice n
submucoas.
Semne clinice
Paraclinic
Controlul de urgen a leucocitozei este
ntotdeauna un adjuvant preios al diagnozei, ea
oscilnd ntre 10 i 18.000 n formele tipice cu
80% polinucleozare.
Combinaia dozajului proteinei C reactive cu
leucocitoza i V.S.H. permit diagnosticul
apendicitei n 96% din cazuri la copii.
Nu exist un singur semn care s fie n msur
s ateste gradul exact al inflamaiei apendiculare
- evoluia strii clinice a bolnavului trebuie
minuios urmrit i n acelai timp trebuie s se
aib n vedere faptul c nu exist un paralelism
ntre intensitatea semnelor clinice i leziunile
anatomice ale organului.
Evoluia unei apendicite acute are o evoluie
imprevizibil, dogma interveniei chirurgicale
sistemice rmnnd intangibil.
Aspect de apendicita acuta ecografic (foto sus) si
irigografic (foto jos)
Evoluia
Criza apendicular acut evolueaz variabil. Uneori fr tratament sau sub influena pungii cu
ghia, a dietei, criza poate ceda n cteva ore sau cteva zile, situaie n care vorbim de colica
apendicular.
Cel mai adesea ns criza se agraveaz i evolueaz n dou moduri, fie ctre apariia unei
peritonite progresive, fie ctre formarea unui plastron.
Peritonita progresiv poate apare la oricare bolnav n criz apendicular. Nici un semn
docmatic nu o anun. Ctre a treia sau a patra zi de evoluie, posibil chiar linitit n urma
unor msuri de temporizare, durerile reapar, nsoite de vomismente, temperatura crete
progresiv, pulsul se accelereaz i apare contractura muscular.
Douglasul devine dureros la tuseul rectal iar n examenul sngelui leucocitoza este constant
crescut.
Unele peritonite se instaleaz n doi timpi. Criza este urmat de o perioad de linite care se
poate ntinde pe durata a ctorva zile, ca apoi s reapar, n forma ei dureroas fie cu prilejul
unei purgaii intespetive, fie la reluarea alimentaiei.
n marea majoritate a cazurilor de peritonit apendicular cu evoluie n doi timpi la
intervenia chirurgical apendiculul este aproape ntotdeauna gsit cu perforaie.
n situaiile n care criza acut nu este urmat de peritonit general dar nici nu
cedeaz, ci se agraveaz (continundu-se) la nivelul fosei iliace drepte plastronul
apendicular poate apare.
Plastronul apendicular este, n fapt, o varietate de peritonit plastic i fibrinoas, cu
aspect tumoral, la constituirea formaiunii participnd peritoneul perietal, epiploonul, ileonul
terminal, cecul, toate unite prin aderene la nceput laxe apoi solide greu de disecat pentru a
ajunge la apendic.
Instalarea plastronului apendicular este anunat de dureri, vomismentele se calmeaz
dar sunt nlocuite de o constipaie rebel i anorexie. Temperatura se ridic ntre 38 i 39 i
pulsul rmne rapid.
La nivelul fosei iliace drepte se palpeaz acolat la arcada inghinal o mas tumoral
dureroas, prost delimitat prnd a prinde n fixitate (posterioar) i peretele abdominal
anterior.
Apariia unui astfel de plastron constituie ntotdeauna un semnal de alarm cci
evoluia sa se poate ndrepta ctre abcedare fapt care impune o urmrire atent n mediu
spitalicesc.
Uneori, sub influena tratamentului antibacterian i a regimului alimentar, plastronul
regreseaz puin cte puin, durerea diminu, temperatura scade progresiv, tranzitul materiilor
i gazelor se normalizeaz astfel n cteva zile, bolnavul putnd fi considerat vindecat,
trebuind ns s sufere apendicectomie secundar (sau nainte de) la 3 luni de la vindecare
Evoluia ctre abces este anunat teoretic de creterea n intensitate a durerii care
devine vie, i care se poate nsoi de apariia unor pusee diareice (indicnd adesea migrarea
coleciei ctre intestinul gros).
Semnele cele mai constante ale abcedrii sunt anorexia (absolut), limba sabural,
oscilaiile curbei termice nsoite de frisoane i transpiraii profuse. Leucoritoza cu
polinucleoz atinge i uneori depete 20.000/mm3.
Local, plastronul devine viu dureros n centrul sau n marginea sa inferioar, zon n
care se ramolete, semn al constituirii abcesului.
De la acest nivel, n absena oricrei msuri terapeutice abcesul se poate deschide la
piele (modificnd tegumentul cu edem, congestie, circulaie colateral); mai rar n cec i
uneori ctre rect cu apariia unui debaclu purulent urmat de o scdere a temperaturii.
Ruptura abcesului n peritoneu este excepional, realiznd o peritonit zis n trei
timpi de gravitate extrem.
n urmrirea evoluiei unui plastron examenul cel mai instructiv rmne acela al
sngelui - scderea leucocitozei fiind ntotdeauna martorul unei evoluii clinice favorabile.
n afara acestor tipuri evolutive, practica ntlnete i alte forme clinice de apendicit
acut, grave de la nceput cu prognotic rezervat.
Tratament
Tratamentul apendicitei acute este chirurgical.
Utilizarea antibioterapiei i a pungii cu ghea n apendicita acut diagnosticat nu
poate opri evoluia procesului peritoneal acut. Recunoaterea suferinei n primele 48 de ore
de evoluie trebuie urmat de sanciune chirurgical de urgen indiferenr c apare la sugar,
copil, btrn sau femeia nsrcinat, unica sanciune reprezentnd o apendicectomia i drenajul
cavitii peritoneale.
n plastronul apendicular constituit terapeutica nc este discutat , de la
intervenionismul chirurgical imediat la temporizare i tratament medical sub continu
urmrire clinico-paraclinic conduitele sunt i azi discutate.
n plastronul apendicular este admis ns ca cea mai verificat conduit, evitarea
interveniei chirurgicale imediate, urmrirea permanent a bolnavului internat i tratament
medical cu antibiotice cu spectru larg, pung cu ghea, diet.
Apendicectomia va fi indicat n caz de evoluie favorabil dup 3 luni.
Apendicita cronic
Apendicita poate evolua sub forma ei cronic de la nceput oferind un teren propice
pentru dezvoltarea unei crize apendiculare acute. Pe de alt parte, criza apendicular acut
care se vindec rapid, fr intervenie chirurgical, poate creea condiiile remanenei unor
inflamaii mai mult sau mai puin atenuate la nivelul organului - apendicita cronic secundar
unei apendicite acute.
Leziunile apendicitei cronice sunt foarte variate i nu ntotdeauna cantonate la nivelul
organului.
n unele situaii apendicul este aderent n parte sau n totalitate la nivelul cecului - n
poziia retrocecal, putnd adera prin vrful su la regiunea renal sau hepato-vezicular; n
cea latero-cecal intern la iloon, mezenter, epiploon, anex la femeie adesea avnd un traiect
contorsionat, cudat.
Alteori apendicul este liber cu caractere patologice diferite.
Se poate prezenta sub forma unui apendice voluminos, cu seroas vascula rizat i
mezou infiltrat n care se gsesc ganglioni sau sub forma unui apendic mic, scleros, filiform.
In alte situaii aspectul exterior poate fi normal i numai examenul histopatologic poate
confirma suferina apendicular.
Talia organului foarte mare sau foarte mic este n orice caz mai semnificativ n sens
patologic dect sediul su.
Legat de acest aspect este de interes a sublinia posibilitatea existenei megaapendicelui
prin dilataii chistice - mucocelul apendicular, legat de cec prin baz larg de implantare sau
dimpotriv printr-un segment ngust, neinteresat de dilataii.
Coninutul acestui pseudochist este o mas mucoid, gelatinoas, mai mult sau mai
puin omogen, vizibil prin peretele apendicului redus la o membran subire.
In caz de ruptur, coninutul gelatinos se poate rspndi n cavitatea peritoneal dnd
natere maladiei gelatinoas a peritoneului asemntoare celei secundare rupturii chistului
mucoid de ovar.
Cauza apariiei mucoidului este nc controversat discutnd-se n afara obstruciei
mecanice a bazei i inflamaiei consecutive, factori paralitici i hiperscenitor aprui sub
influena neurovegetative.
Controlul ultimelor anse iliale n cursul apendicectomiei este benefic ntru-ct poate
depista modificri morfologice ale acestui existena eventual a unui divertical Meckel, starea
mezenterului i epiploonului.
Tumorile apendicelui