ADN Hepattta acuta VHC t: r •·

• transmltere fecal-orala ,, /111b.lN·-,.(/,_.._.,

7 •transmitere sexuala neproteJata, parenteral, cale vertlcala; •transmltere parenterala: drogurl
• aslmptomatlca (majorltatea)/simptomatlca vacclnare: 3 doze la 0, 1L sl 6L. l.v/.lntranazal, piercing, tatuaje;
• receptlvitate 11enerala In lipsa lmunlzarll •preventla transmlterli vertlcale: daca vlremla >2000 Ul/ml In vertlcala; mal rar pe cale sexuala.
(vacdnare/infectie- lasa imunltate durablla) ultlmul trlmestru ..... ttt antiviral sau lamlvudlna + cezarlana; cop/lu/ •1n majorltatea cazurllor evolueaza
• hepatlta acuta, cu evolutle autolimltanta (nu nu va fi alaptat la son sl va prim/ /munoglobuline umane speclfice catre hepatlta
due la hepatlta cronica decat rar • unele VHE), antl-VHB In prlmele ore de la nastere + schema completa de hepatlca
nu neceslta tratament (exceptle rare ~~url de vacclnare (prima doza in prlmele ore de la nastere) Dla1nostlc:
tratament cu r11Jl( -1.c,cr;cf} tl/1111/4 •monltorizarea periodlca a paclentelor cu lnfectle cronlca VHB (rise Ac•VHC, ARN-VHC (lncarcatura virala);
• perioada de conta11ioz~tJ.i;c~pe cu de flare, mal ales In ultlmul trimestru si prlmele 6L post-partum) Alte: flbroza-hepatica, transamlnaze,
saptamana inalntea simptomatoto11lel + Etlolo1ie: ADNccc In eel gazda, unde poate perslsta sl dupa aparenta concentratla de protrombina,
2s dupa debutul lcterulul sf disparitia - . . . - . - . . - k' remlsiune (In caz de lmunodepresie/tratament hlperblllrublnemie.
simptomatolo11lel ._ lmunosupresor/transplant de or11ane) In forme severe, este importanta
Clinic - comune hepatltelor acute •tn majorltarea cazurllor, la adult clearance spontan In decurs de 6L, fara a fl nevoie de tratament monltorlzarea c% de protrombina sl a
Forma slmptomatica: antlretrovlral. La copU majoritatea vor evolua spre he_patlta cronica. altor factorl slntetlzatl la nlvelul
- debut prin sdr pseudo11rial, astenie, tulb AgHBs - Antigen de AcHBs - Anticorpi impotriva AcHBc -Anticorpi anti AgHBe pozitiv si AcHBe flcatulul.
11astro-lntestlnale (areata, inapetenta, sdr suprafata atn igenului de suprafata core lnfectie cu virus CompUcatil:
dlspeptlc), eruptle urtlcariana. I --- --- r----·· . -------·- I AcHBs pozltlv Daca In prlmele 6L de la momentul
- cu cateva zlle lnainte de lnstalarea lcterului, A&HBs negatlv -clereanc? lnfectle lnfectlei nu apare clearance spontan,
•exclude prezenta -protectie dupa vacclnare are loc trecerea intr-o forma cronica de
urlna devine hlpercroma, iar scaunul acolic;
Infect/el (exceptie AcHBc de tip lgM = hepatlta droza, care asociaza
odata cu instarea icterului, simptomatolo11la infectle recenta
tulplnl rare cu mutatll
dispare. ,ttj riscul de carclnom hepatocelular,
pres)
• examen clinic: Hepatome11alie tranzlorie + Hepatita C poate prezenta forme
durere in HD la palpare ( .J,rapida in dimensiuni fulmlnante, cu pro1nostlc rezervat le%
su11ereaza o evolutie fulminanta - rara la VHA; Pracllnlc: transamlnaze, c%protromb, hiperblllrubinemie, evaluarea de protrombina <25%, sindrom
mai frecventa la VHE: la tarati, 11ravide; hemoragipar, encefalopatie hepatica).
AsHBs+ AIHBs+ flbrozel hepatlce (blopsle/teste non-lnvazlve). In hepatlta cronica
elemente sugestlve: fati11abilitate pronuntata si AcHBa- AcHBs- VHB ::)evaluare la interval de 6L (lnclusiv cu ecografle abdominala) + Tratament
~I san11erari - 11in11lvora11ii, menstre abundente AcHBc de tip l1M + AcHBc totall + screening periodic pentru lnfectla cu VHD (AcVHD, AgVHD); in In cazul In care In primele 12 sapt (3L)
etc). r--:-Y...P01Me.c.. lnfectla cu VHD - reevaluare mai frecventa, pt ca VHD poate agrava nu se lnreglstreaza clearance spontan,
Paracllnlc • 'f11G VJIR{ IJtJ) leziunlle hepatice. poate fl incercata monoterapla cu IFN·
v • seroloaJe:~ VHA (contact Compllcatll: hepatlta carclnom hepato-celular (indlferent de gradul de flbroza); forma acuta pegylat in faza acuta.
~ , recent); Ac anti-VHA • II/le /le, hepatita a/ulterior o reactlvare sau un flare pot fl responsablle de forme fulminante, cu prognostic rezervat. Daca tratamentul nu este lnceput in
-transamlnaze (ALT mai specific) >xl0 Nin Tratament: hepatlta acuta: simptomatlc; hepatita cronice: IFN pegylat 48s (1 an) sau analog! nucleozldlcl/ faza acuta, se recomanda tratament
hepatltele acute nucleotidici (tenofovir sau entecavir) pe termen lun11. comblnat, care asociaza ribavirlna sl un
- hlperblllniblnemle
"'de protromblna (+ lnalnta de aparltfa
@
•- - f {)P ~Ol..l ,,eA'hWJ (/,1,{C ,
'°"""""'w111oav _ .,/ _ , . , , _ 01 ~w111
• ~~patlca acuta VHB+VHD
agent anti-viral direct (DAA- direct
acting antiviral) la IFN-pegylat. pe o
mnelordedecompensare) ~e ~ rvJ_p~
1
(/ (lt/J. durata varlablla, In functle de genotipul
• <25" in forma fulminanta · - f'· ·DMloll-HDVinl- r.rr.i .,.,... =. viral.
26-50% forma severa ·:::::'...~:' lnfectl• acuta VHB _ _ tnfectle •studll recente: tratament fara IFN cu
- ... . 111p,.. o1dlfon1c1wr
diwMIJWOIII_....... i-,;..;.;..;.;.;;.;_;_..;;..._;_..;;... __ cronlca VHB
concetratla de protromblna _ -w,hl<otc1von1c~1"'••111111 ••- AaHSs + AaHBs + rate de raspuns inalta sl efecte adverse
<25%, sdr 11Am~;i•~~,rne!.':fflopatle VHD-ARN care nu are anvelopa proprie sl foloseste, nt aen~s AcHBs- AcHBs - mlnlme.
hepatica LI--~ -~J,,U(!'l '-1(,, suprafata a VHB pentru asamblare1. n&'_lqu!rlol]I. 1'.v ti ii.
0,. AcHBc de tip laM + AcHBc totall +
TfitameJt slmpto"\atic _ Compllcatll: leziuni hepatlce sf ff6rclz'ifAu t ~ de rogresle AcVHD 11M AcVHD IIM
/J{);: "'-f qaff).t~() ~d}(Ouu/~
!},
B. ~,-.eA /J;,_ f . 11 th
mil r1pld1, clroza se lnstaleaza mal rapid.
Tratament: IFN pegylat eel putln 1 an; nu este recomandat tratament cu analog! nucleozldlcl/nucleotldlcl.
cln antl-D; profllaxla se face prln vacclnare antl-VHB
....,.... ~- 11'1/b tUH.h -=- w I
'1~t;:QL·JA;,' '¥l. ? tf_.. :'I'
 SEPSISUL SI ~OCUL SEPTIC
Sepsisul este raspunsul inflamator sistemic al organismului la o injurie infeqioasa, cu asocierea unei disfunqii de organ.
T.W. I. Diagnostic crit,ria SIRS-sepsis-MODS.
Definifie 2014:
SIRS 1wo or more from the below:
1. lnfec:tie
Tempera,re > 38 "C or < 36 "C:
Beats >9Q'rnln; 2. Sindrom de rispuns inflamator
Respiratory rate > 20 respirations/min or PaCO, < 32 mmHg; sistemic (SIRS).
l.aukocytes > 12.000 or < <t .000 mm' or I0% pupae 3. Disfunqie de organ (cu alta localizare
Sepsio Presence of SIRS + confirmed contamination
in afara de sediul primar al infeqiei
S.-.Hplis Sepsis r..i.t.d to orpn failure. t,ypoc.nslon. or ....i..c.d tissue movement
(insuficienta respiratorie care complica o
Septiclhock
MODS
Sepsis wkh t,ypoc.nsion despite adequate resuscitacion wkh the ~ • of d rcu~tory disorders ~ ~ + pneumonie, fara alte disfunqii de organ
Situadon wilh Impaired orpn function In ,.--. ill pationts to whom can not be ad-iwed Homecmais · intetvendon
SIRS. S)"tffllic lnll.tmmatory R,sponse Systom; MODS. Multipl, Organ Dysfunction S,ndronw.
nu este sepsis).
V
Diagnostic: Soc septic= sepsis+ hipotensiune refractara la administrarea mtravenoasa de flu1de. Diagnosticul diferenfial se face cu alte
etiologii non-infeqioase de SIRS: status post-traumatic, pancreatita, TEP.
Etiologie si patogenie Clinic si paraclinic
lnfeqii bacteriene, virale, fungice,
Manifestarile dinice: depind de sediul focarului primar/focare secundare de infeqie, tipul
parazitare. Este importanta determinarea $i severitatea disfunqiei de organ, pacient (varstnic, imunodepresie).
focarului primar de infeqie!
Paracllnlc: analize uzuale $i specifice in vederea stabilirii etiologiei, $i a disfunqiei de
Pat01enie: eliberarea de toxine bacteriene organ.
(lipopolizaharid=endotoxina, sau exotoxine Probe microbioloqice (ideal inainte de inceperea tratamentului antibiotic, dar fara aduce
stafilococice) care contribuie la activarea la intarzierea instituirii tratamentului): 3 seturi de hemoculturi recoltate in puseu febril,
raspunsului inflamator sistemic al
urocultura $i sumar de urina, examen coprocitologic $i coproculturi in caz de suspiciune de
organismului. Daca acest raspuns este
focar infeqios cu sediul digestiv, punqie lombara in meningite, lavaj bronho-alveolar in
ineficient, $i organismul nu reu$e$te sa pneumonii.
elimine infeqia prin mijloace propria
Evaluarea in dinamica a orqanelor. clearance la creatinina, diureza, concentratia de
activarea cailor de semnalizare (citokine
protrombina, funqia respiratorie $i cardiaca. lnvestigatii: hemoleucograma cu formula
pro si anti inflamatorii, mediatori, cascada
leucocitara, biochimie serica $i urinara, coagulare, echilibrul acido bazic, markeri
coagularii si fibrinolizei - cu posibila
inflamatori (VSH, fibrinogen, Proteina C reactiva). Procalcitonina - marker pentru sepsis;
formare de microtromboze in situ sau chiar
util in diferentierea dintre o etiologie virala $i una bacteriana. Lactat seric util in evaluarea
CID) care due la un raspuns inflamator
instalarii socului septic. lnvestigatii imagistice pentru identificarea focarelor infeqioase
inadecvat in raport cu injuria bacteriana. (ecografii, radiografii, CT, RMN).
Complicatii Tratament
Complicatiile pot aparea la nivelul oricarui
Tratament etiol01ic: de preferat i n prima ora de la prezentarea la spital (ttt antimicrobian
aparat: sindrom de detresa respiratorie
cu spectru larg cu admin i.v., eventual asocieri antibiotice sau antifungice (4D: Right Drug,
acuta, scaderea fraqiei de ejeqie cardiaca
cu cardiodilatare compensatorie,
I right Dose - ajustate in insuficienta renala/hepatica, right Duration, De-escalation dupa
identificarea agentului patogen cu tratament antibiotic tintit). •Scorul carmeli: evalueaza 1
insuficienta suprarenaliana, insuficienta
ril .~~ cu tulpini bacteriene multi-rezistente. • ,I
corticosteroidiana asociata patologiilor cu
status critic (CIRCI), retentie azotata,
~O<VUJl«U t a ~ . df H-
4'-( @() J!-1LA/IC. A(¼ G4'
/)Pl)HI~
Antlfungice: de urgenta la pacientii cu susp Pot fi prezente focare oculte, care
proteinurie sau necroza tubulara acuta,
de etiologie fungica a sepsisului sau o trebuiesc sterilizate (cu agent
hiperglicemie, acidoza, coagulopatie,
suprainfectie fungica si la pacientii cu: antimicrobian cu penetrabilitate buna la
complicatii neurologice.
- neutropenie prelungita >5 zile nivel tisular, trat chirurgical al abceselor
Pacientii cu valvulopatie - rise de
- cateter venos central prin incizie, evacuare, lavaj, drenaj $i
endocardita infeqioasi
- lnternare prelungita in terapie intensive eventual mesaj; culturi din varful de
- evolutie nefavorabila sub antibiotic cu cateter $i insertia unuia nou intr-un alt
Prin activarea cascadei coagularii si
spectru larg (pt coci G+, bacili G-, cu loc).
fibrinolizei - CID (coagulare lntravasculara potentiala rezistenta).
diseminata).

In cazul instabilitatii hemodinamice

necroza tisulara periferica prin afectarea
perfuziei tisulare, cu instalarea sindromului
de disfunqie multiple de organ (MSOF sau
MODS) cu mortalitate crescuta.
Pot aparea reactiviri de lnfeqii virale in
contextul imunodepresiei (herpes simplex,
virus varicelo-zosterian, citomegalovirus).
Tratament patogenic vizeaza: ~ ( bf/fl1tl!l,(J_I/ - ~ ;UttdJ, - .
• raspunsul inflamator corticostero1zi, ant1piretice, suport '1'emodinamic. In socul septic
este necesarii reechilibrarea hidrovo/emicii, terapia vasopresoare, agenti inotrop pozitivi.
in caz de hipotensiune refractara la umplerea polemica, suspicionam o eventuala
insuficienta corticosteroidiana (CIRCI) (necesita corticoterapie S-7 zile, cu scadere
progresiva odata cu restabilirea funqiei endogene).
• corectare coagulopatii: plasma proaspat congelata; anticoagulare profilactica la pacienti
imobilizati prelungit sau cu status protrombotic. Functie renala - dializa?
Tratament simptomatic: vizeaza durerea.
Tratament igieno-dietetic: escare, suport nutritiv (de preferat nutritie enterala).

J
 Infectia cu virusul imunodeficientei umane (HIV)
*transmitere sexuala, parenterala, verticala (mai rar)
*susceptibilitate generala (exceptie deletiia homozigota de delta 32 care asigura protectie!)
*epidemiologie bifazica: ,,cohorta HIV" (copii nasc~ti i~ intervalul 198,7-1990) + adulti prin _sex
neprotejat/droguri ..,,. (t.a:;(-r:A. M.A M...f' d.{J ~h
*Retrovirus (ARN) 0-f.._ ,,,;f ~ '£0.~ ~/57:1 ~
g,
Etlol e
In replicarea virusului intervin : _ ..:•• _
3 enzime: - .~ -<
-revers transcriptaza ( - t ~~ ~ •
-integraza ( ,'M./e~ Ali~ ~ ~
-proteaza (clivarea ;!;' tt
poliporteinelor pt a forma - ~
proteine virale mature) •
Prin integrarea virusului in
genomul celulei gazda, HIV formeaza rezervoare de latenta (protejat
de actiunea antiretroviralelor, ceea ce face boala imposibil de
vindecat).
Rezervoare HIV: SNC, tesutul limfoid, mucoasa tractului intestinal si
genital (inclusiv lichidul seminal), plaman etc.
-~ tn.<.J'-l,Mf-f .dt -kd~ ,,
Manifestari clinice - tablou clinic variabil; de la perioade asimptomatice, cu progresie lenta, pana la o evolutie fulminanta,

--of
cu asocierea de infectii o ortuniste
Acute HIV infection
lnfectia acuta (sindrom retroviral acul)

'": "- (- ~t
Simptome nespecifice, ce pot aparea pe parcursul Cenlrol
primei !uni de la contactul infectant. lnfectia HIV este • Encepholltis
• Men10Q1tfs
rareori diagnosticata in aceasta perioada;
___J, =. f=et.,·3, rash, sdr mononucleosis-like - frecvent se
,,.,.., ,,_,.r,
~~:t:
:·;,.;·;-,1te ·'T<'nlcm
.::=Us·_~,,; ,:;:;:. .
L\1"99

·----
1
:;::: I ., ,,.......,,
_, •,;.. ~•-l:ptt l¼~= ta5linic2 d~edie 8-
(,nultiple o,gansl
I. ~ -r•.,
-Sb ftfla-rYP
c, ·,~ ,.,;-.:;. , !: · ireptat, ARN HIV ramane relativ stabil (set
. t,"""'

.-.,.... ·1 __ ;,,r.: '. ·. :_ ., ;/,>i !J - - - -- -- - - - - - - - - -

' :• ,·;,, :,lmr,,tomatica - progresia infectiei continua.
~-• .:: ,.,.:. •· :! sirn ptom z,tologia patologiilor asociate infectiei

'i./"~
( ~ -" '
q,J, t.,.../,:1,.,i, P.,.. ~ot1" SIDA- definita de -J,, nr CD4< 200 cel/mm sau
fc,J,,A ~c;,I' o/ l'.c.-- de aparitia unei patologii definitorii SIDA.
3

Clasificarea CDC a infectiei HIV. Categorii clinice

A (asimptomatica/ infectie C : Patologil deflnltoril SIDA (sarcom
retrovirala acuta sau (patologii simptomatice non A, Kaposi, encefalopatle HIV, TBC,
CD4 nadir limfadenopatie non C) toxoplasmoza cerebrala)
degeralizata)
~500 cel/mm 3 Al Bl Cl
200-499 cel/mm 3 A2 B2 C2
wammfi::irr . . A3 B3 C3
Clasificarea CDC indica eel mai nefavorabil status imun si clinic inregistrat in istoric, si nu se modifica odata cu imbunatatirea
starii de sanatate sau 1'valorii CD4.
Com lc:at:U
Replicarea virala persistenta in Lf C04 duce la distrugerea acestora (de catre virus si gazda). Organlsmul lncearca sa
compenseze prin trimiterea in periferle de limfocite noi. Cand acest mecanism compensator este depasit se oblectlveaza
scaderea CD4 si deterlorarea slstemului imun.
Cand CD4 < 200 cel/mm3 •se recomanda profllaxia lnfectillor oportuniste pentru ca apar infectii oportuniste precum:
pneumocistoza pulmonara, toxoplasmoza cerebrala, meningita criptococica, retinita CMV, micobacterioze atipice diseminate.
Evolutla indelungata = status pro-inflamator (patologie non-infectioasa: cardiovasculara, renala, cerebrala, neurologlca,
endcorina, metabolica, psihiatrica, gastro-intestinala) cu aging precoce.
Specbum of HIV Complications Comorbiditati oncologice: sarcom Kaposi, LNH, limfom cerebral primitiv,
....,_,
'I .E,Nnaiary
displazie anala, cancer cervical.

-~
--s,...
•~lllnalon

GI
,I
1
·
1
• Pl.tnonary hyponal5lon
• Pl.tnonarylbosis
DI clc uallar

-~ ·~ :~
• lllanhu
E'lldoatna •VasaJardiseM
•Thyroid--
• Vanin Odlf1cilncy
......
\

··~..... I
__, .....,,.._.
.
..... n5llllcloncy

llllallalc
•Fracnns
••~nia
• Lactic «111cm •Myopat,y
•San:operu

clinice
•Analize uzuale, Radiografie pulmonara;
*incarcatura virala (prin PCR cantitativ, nr CD4 in evaluarea periodica in absenta complicatiilor, stabilesc si momentul
optim incepen1 tratament si raspunsul la tratament.
•profil de rezistenta virala (exista riscul infectarii cu tulpini rezistente, de la pacienti poli-experimentati la tratament)
•evalaure pentru infectii cu aceeasi cale de transmitere: hepatite, sifilis
•prezenta infectii latente cu rise de reactivare: toxoplasma, CMV, TBC (IDR la PPD)
*femei: ex Babes-Papanicolau (pentru a evalua riscul de cancer cervical)
•monitorizarea multidisciplinara a comorbiditatilor_(jfecare cardiovasculara, sdr metabolic, afectare renala, osoasa,
neurocognitiva) i J!;, ,du.
Dia ostic - fereastra se fo ca dureaza in medie o Iuna dar oate a· n e la 6 Iuni
initial se efectueaza un test ELISA de screenins.
*de este test Western-Blot de confirmare
*de este negativ + suspiciune incarcatura virala SAU se repeta testul ELISA
peste61unl
EL•S~ ') -f~ f,, MJ&hll-( A. /Z'~ k'//A4&.</;,,,..(/J
,,.,,~,~:)
Fol!ow-uptc~t1.,P, rC'c.ornm, re,, d
• RepeJt ELISA
• Mc 1C'cula~ tf>st.,R (HIV PCR/1,1r i 1 1oJd)

- _ d,,',.,.._ a.~f- AMt#lv ~,'J,,.., A-t4j«,/.. & 6

Tratament _ pe vtata; sub tratament eficace,.speranta .de via ta este similara cu a populatiei fara infectie HIV; fara
tratament este f;Jtala
__., lnceperea tratamentului inainte de instalarea complicatiilor
1'speranta de viata si -J,rata de transmitere in populatie a
-(UACI
®H=. infectiei.
In caz de expunere accidentala la produse patologice
contaminate - in cazurile cu potential inalt de infectare se poate
recomanda inceperea in primele 48h a unei profilaxii pe baza de
Viral
antiretrovirale cu durata de 4 saptamani.
RNA Medicamentele antiretrovirale actioneaza in diferite etape ale II
replicarii virale: . . s
Vnl •patrunderea in celula-gada (lnhibitori de fuziune, antagomsti
de receptori CCRS)
•transcrierea materialului genetic viral (lnhibitori de revers
transcrlptaza) . . .
*formarea proteinelor mature prin chvarea pohproteinelor
(lnhibitori de proteaza) . .
*integrarea ADN-ului pro-viral in materialul genetic al celule1

IC

Nasterea se va realiza prin cezanana, no