HIPERTENSIUNEA PORTALĂ

TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ

Dumitru Ionuț - Adrian

Clinica de Chirurgie si Ortopedie

Pediatrică
Universitatea de Medicină și
Farmacie “Victor Babeș”
Timișoara, Romania
 HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ

1. CE ESTE HIPERTENSIUNEA PORTALĂ?

2. CARE ESTE ROLUL CHIRURGULUI?

3. CE REZULTAT URMĂRIM?
HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ
1. CE ESTE HIPERTENSIUNEA PORTALĂ?
 HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ

1. CE ESTE HIPERTENSIUNEA PORTALĂ ?

Hipertensiunea Portală este definită ca o diferență de presiune mai mare de 5

mmHg între vena portă și vena cavă inferioară.

Majoritatea autorilor preferă să definească Hipertensiunea Portală ca un

SINDROM determinat de creșterea peste limita normală a presiunii in vena
portă, sindrom manifestat clinic prin varice esofagiene, ascita,
encefalopatie.
 HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ
1. CE ESTE HIPERTENSIUNEA PORTALĂ ?
Hipertensiunea Portală se poate împărți în două mari categorii:

•Cirotică : obtrucție biliară (ex. atrezia de căi biliare), sindrom de coleztază

moștenit (determinat de diferite deficiențe enzimatice), infecții virale cu tropism
hepatic (hepatite), boli metabolice genetice (ex. deficitul de alfa-1-antitripsină),
droguri și toxine (ex. nutriția parenterală totală), boli autoimune, afecțiuni cardio-
vasculare (ex. cardiopatii congenitale cu insuficientă cardiacă congestivă)
•Non-cirotică : prototipul îl reprezintă tromboza de venă portă. Altele : prin flux
de sânge crescut (ex. fistulă arterio-venoasă, spleno-megalie masivă), neoplazii,
infestații cu paraziți(schistosomiază),

•Idiopatică: fibroză portală (pacienții prezintă funcție hepatică pastrată și fară a

putea fi evidențiată obstrucție extrahepatică)
 HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ
2. CARE ESTE ROLUL CHIRURGULUI ?
• Tratamentul Hipertensiunii Portale implică colaborare interdisciplinară între
Gastroenterologi și Chirurgi;
• Majoritatea cazurilor sunt tratate medical și endoscopic de către
Gastroenterologi;
• Pacientul cu Hipertensiune Portală pentru care Gastroenterologul solicită
colaborarea cu Chirurgul este aproape întotdeauna acela care are
TROMBOZĂ DE VENĂ PORTĂ;
• Rolul chirurgului este de a crea un shunt între circulația portală și cea
sistemică;
• Înainte, imediat și tardiv după intervenția chirurgicală, continuarea terapiei
medicale este absolut necesară pentru a consolida și a menține calitatea și
viabilitatea shuntului creat;
• Eșecul intervenției chirurgicale poate fi reflexia unei colaborări
interdisciplinare precare;
 HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ
2. CARE ESTE ROLUL CHIRURGULUI ?
OBSTRUCȚIA VENEI PORTE – TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ –
CAVERNOMUL PORTAL

•Reprezintă 30% din cazurile de Hipertensiune Portală la pacientul pediatric;

•Etiologia afecțiunii :
 50% infecții intra-abdominale severe,
 10-26% cateterism ombilical,
 trauma abdominală,
 leucemii,
 stări de hipercoagulabilitate (dobândite sau moștenite),
 pancreatite,
 intervenții chirurgicale majore – shunt, transplant,
 neoplasme de vecinătate,
 Staza sanguină portală datorită cirozei (ca și etiologie a trombozei, nu a
HTP!)
 HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ
2. CARE ESTE ROLUL CHIRURGULUI ?
OBSTRUCȚIA VENEI PORTE – TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ –
CAVERNOMUL PORTAL

•Când se produce obstrucția Venei Porte nu este afectată funcția ficatului și este
ce cele mai multe ori asimptomatică,

•Circulația colaterală se dezvoltă rapid, între 12 zile și 5 săptămâni;

•Reorganizarea trombului și dezvoltarea circulației colaterale duce la

transformarea cavernoasă a obstrucției – cavernomul portal – acesta
reprezentând o sechelă a trombozei acute; este ireversibil, iar formarea lui
poate dura până la un an;
 HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ
2. CARE ESTE ROLUL CHIRURGULUI ?
OBSTRUCȚIA VENEI PORTE – TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ – CAVERNOMUL
PORTAL
Clasificare (Al VI lea workshop de consens in HTP, Italia, Baveno, 2015):
1.Localizarea trombozei – tipul 1, 2a, 2b, 3
• Tipul 1: doar trunchiul venei porte
• Tipul 2: doar ramurile – 2a o ramura, 2b amandoua
• Tipul 3: trunchi si ramuri

2. Prezentare: R: recent, C: cornic (cu cavernom)

3. Tipul bolii hepatice preexistente: C: cirotic, N: non-cirotic, H: hepatocarcinom
(sau alte neoplazii), L: după transplant (Liver transplant), A: fără patologie
hepatică (absence)
4. Gradul ocluziei venoase: I: Incompletă, T: totală
5. Extensia oculziei in sistemul port: S: splenică, M: mezenterică
 HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ
2. CARE ESTE ROLUL CHIRURGULUI ?
OBSTRUCȚIA VENEI PORTE – TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ – CAVERNOMUL
PORTAL

Diagnostic în faza acută:

•Este foarte rar diagnosticată datorită absenței simptomatologiei,
•Uneori se prezintă ca sindrom dureros de hipocondru drept,
•Datorită creșterii bruște a presiunii în sistemul port apare lichid liber în cavitatea
peritoneală – transudat,
•Dacă tromboza se extinde în vena splenică sau mezenterică, poate determina infarcte
(splenice, intestinale) cu simptomatologie specifică,
•De cele mai multe ori simptomatologia obstrucției este mascată complet de afecțiunea
care a determinat tromboza.
 HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ
2. CARE ESTE ROLUL CHIRURGULUI ?
OBSTRUCȚIA VENEI PORTE – TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ – CAVERNOMUL
PORTAL

Diagnostic în faza conică:

•În 90% din cazuri HTP devine manifestă brusc prin Hemoragie Digestivă Superioară
prin ruptura varicelor esofagiene,
•Ruptura varicelor apare în medie la 4 ani de la Tromboza de Venă Portă,
•Encefalopatia portală și/sau ascita lipsesc în absenta cirozei preexistente,
•Etiologia HTP determină severitatea, conduita terapeutică și prognosticul,
•În cazurile în care Neoplasmele sunt etiologia HTP, aceasta este diagnosticată de
cele mai multe ori în absența sangerării,
•Splenomegalia este prezentă în 75%-100% din cazuri, +/- hepatomegalie ușoară,
•Retard de creștere și deficit ponderal,
•80% prezintă modificări ale arborelui hepatobiliar ceea ce determină icter, colangită,
colecistită,
 HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ
2. CARE ESTE ROLUL CHIRURGULUI ?
OBSTRUCȚIA VENEI PORTE – TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ – CAVERNOMUL
PORTAL

Diagnostic diferențial:

•Intoxicație cu arsenic,

•Sindrom Budd-Chiari,

•Ciroză,

•Sarcoidoză,

•Schistosomiază
 HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ
2. CARE ESTE ROLUL CHIRURGULUI ?
OBSTRUCȚIA VENEI PORTE – TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ – CAVERNOMUL
PORTAL

•Investigațiile de laborator nu sunt specifice ; prezintă importanță sporită în elucidarea

etiologiei trombozei (ex. stări de hipercoabulabilitate),

•Ecografia abdominală are sensibilitate de 70%-90% și specificitate de 99%,

•RMN-ul și AngioRMN-ul prezintă importață în pregătirea preoperatorie,

•CT-ul oferă informații detaliate despre varicele esofagiene și afectarea hepatică,

 HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ
2. CARE ESTE ROLUL CHIRURGULUI ?
OBSTRUCȚIA VENEI PORTE – TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ – CAVERNOMUL
PORTAL

Case courtesy of Radswiki,

Radiopaedia.org, rID: 11285
 HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ
2. CARE ESTE ROLUL CHIRURGULUI ?
OBSTRUCȚIA VENEI PORTE – TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ – CAVERNOMUL
PORTAL

• Săgeata lungă indică vena splenică

la unirea cu vena mezenterică
superioară, chiar sub sediul
trombozei,
• Săgeata scurtă indică Cavernomul
Portal,
 HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ
2. CARE ESTE ROLUL CHIRURGULUI ?
OBSTRUCȚIA VENEI PORTE – TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ –
CAVERNOMUL PORTAL

•Tratamentul în faza acută – ruptura varicelor esofagiene constă în oprirea

hemoragiei prin medicamente (Octreotide - Sandostatine) și ligatura
endoscopică a varicelor esofagiene precum și resuscitare volemică dacă este
cazul,

•Pentru prevenirea reapariției săngerării se folosec beta-blocanți – Propranolol,

scopul fiind reducerea cu 25% a frecvenței cardiace,

•Anticoagulante pentru prevenirea extinderii trombozei,

 HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ
2. CARE ESTE ROLUL CHIRURGULUI ?
OBSTRUCȚIA VENEI PORTE – TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ –
CAVERNOMUL PORTAL

Shunt splenorenal distal (Shunt Warren)

•Tehnică introdusă în 1967 de către W.

Dean Warren ca fiind Shunt Selectiv,

•Împarte circulația portală în două

componente,

•Risc de sângerare după intervenție : 5%-

8%,
 HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ
2. CARE ESTE ROLUL CHIRURGULUI ?
OBSTRUCȚIA VENEI PORTE – TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ –
CAVERNOMUL PORTAL

Shuntul mezocav (shunt ˝H˝)

•inserția unui grefon venos sintetic sau

autolog (din vena jugulară) între vena cavă
inferioară și vena mezenterică superioară,

•decomprimă circulația portală prin

scăderea presiunii în vena portă cu
aproximativ 50%.
 HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ
2. CARE ESTE ROLUL CHIRURGULUI ?
OBSTRUCȚIA VENEI PORTE – TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ –
CAVERNOMUL PORTAL
Shunt mezoREX (mezenterico-portal
drept)
•Ramura dreaptă a venei porte rămâne
permeabilă la 2/3 din pacienții cu cavernom
portal,
•dezvoltată inițial ca o anastomoză adjuvantă
după transplantul hepatic este în prezent, cel
mai frecvent shunt folosit în tratarea
hipertensiunii portale la copil, datorită faptului
ca restabilește circulația portală în ficat
•stenoza shuntului – 17%
 HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ
2. CARE ESTE ROLUL CHIRURGULUI ?
OBSTRUCȚIA VENEI PORTE – TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ –
CAVERNOMUL PORTAL
TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic
Shunt)
•tehnică non-chirurgicală realizată prin radiologie
intervențională ,
•se adresează pacientului adult și este folosită ca o
soluție temporară în așteptarea transplantului hepatic,
•Pneumotorax, fistulă arteriovenoasă la locul de inserție
al cateterului jugular, hemoragie masivă prin ruptura
capsulei hepatice sau puncționarea venei porte
extrahepatice în momentul manevrei de creare a
shuntului.
•50% se stenozează sau se trombozează,
 HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ
2. CARE ESTE ROLUL CHIRURGULUI ?
OBSTRUCȚIA VENEI PORTE – TROMBOZA DE
VENĂ PORTĂ – CAVERNOMUL PORTAL
Shunt mezo-gonadal
•Tehnica nouă , există în literatură un singur studiu
care prezintă 4 cazuri operate între 2001-2003 în
Boston,
•Anastomoză între vena gonadală dreaptă și vena
mezenterică superioară (echivalează shunt H) sau
vena gonadală stangă și vena mezenterică
inferioară,
•A fost propusă ca o tehnică la pacienții care nu pot
beneficia de shunt splenorenal distal sau
mezoREX ori la cei care aceste shunturi au fost
compromise
 HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ
3. CE REZULTAT URMĂRIM ?

• 75% supraviețuire la 10 ani,

• Mortalitate < 10%,

• Chirurgul urmărește să obțină devierea unei părți din fluxul sanguin

portal pentru a decomprima varicele esofagiene și a scădea astfel
riscul de sângerare,

• Nu dorim devierea unui procent mare din fluxul portal pentru a nu

produce complicații tardive precum accentuarea deficitului ponderal
prin malnutriție și apariția encefalopatiei portale,

• Menținerea patentă a shuntului prin medicație adjuvantă,

 HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ
Bibliografie selectivă
•Lewis Spitz, Arnold G. Coran Operative Pediatric Surgery Ediția a 6-a, Ed. Hodder Arnold, 2006. ISBN 978 0 340 81340 9
Ling, S. C. (2012), Portal hypertension in children. Clinical Liver Disease, 1: 139–142. doi:10.1002/cld.79
•FERRI, Priscila Menezes et al. Portal vein thrombosis in children and adolescents: 20 years experience of a pediatric hepatology reference center. Arq.
Gastroenterol. [online]. 2012, vol.49, n.1 [cited  2016-11-13], pp.69-76
•Feldman, A. G. and Sokol,, R. J. (2015), Noncirrhotic portal hypertension in the pediatric population. Clinical Liver Disease, 5: 116–119. doi:10.1002/cld.471
• Maha Barakat, Doppler Sonographic Findings in Children With Idiopathic Portal Vein Cavernous Deformity and Variceal Hemorrhage Journal of Ultrasound in
Medicine August 2002 21:825-830
• Drapanas T. Interposition mesocaval shunt for treatment of portal hypertension. Annals of Surgery. 1972;176(4):435-448.
• Drapanas T, LoCicero J, Dowling JB. Hemodynamics of the interposition mesocaval shunt. Annals of Surgery. 1975;181(5):523-533.
• Emre S, Dugan C, Frankenberg T, et al. Surgical portosystemic shunts and the Rex bypass in children: a single-centre experience. HPB : The Official Journal
of the International Hepato Pancreato Biliary Association. 2009;11(3):252-257. doi:10.1111/j.1477-2574.2009.00047.x.
• Andring B, Kalva SP, Sutphin P, et al. Effect of technical parameters on transjugular intrahepatic portosystemic shunts utilizing stent grafts. World Journal of
Gastroenterology : WJG. 2015;21(26):8110-8117. doi:10.3748/wjg.v21.i26.8110.
•Glowka TR, Kalff JC, Schäfer N. Clinical Management of Chronic Portal/Mesenteric Vein Thrombosis: The Surgeon’s Point of View. Viszeralmedizin.
2014;30(6):409-415. doi:10.1159/000369575.
•Busuttil RW, Maywood BT, Tompkins RK. The Warren Shunt in Treating Bleeding Esophageal Varices. Western Journal of Medicine. 1979;130(4):304-308.
•Distal Splenorenal Shunt Versus Transjugular Intrahepatic Portal Systematic Shunt for Variceal Bleeding: A Randomized Trial Henderson, J. Michael et al.
Gastroenterology , Volume 130 , Issue 6 , 1643 – 1651
•Warren WD, Salam AA, Hutson D, Zeppa R. Selective Distal Splenorenal ShuntTechnique and Results of Operation. Arch Surg. 1974;108(3):306-314.
doi:10.1001/archsurg.1974.01350270040008
•Sahagun G1, Benner KG, Saxon R, Barton RE, Rabkin J, Keller FS, Rosch JAm J Outcome of 100 patients after transjugular intrahepatic portosystemic shunt
for variceal hemorrhage. Gastroenterol. 1997 Sep;92(9):1444-52.
•Colombato L. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the management of portal hypertension. J Clin Gastroenterol. 2007 Nov-
Dec;41 Suppl 3:S344-51.
•Henderson JM1, Boyer TD, Kutner MH, Galloway JR, Rikkers LF, Jeffers LJ, Abu-Elmagd K, Connor J; DIVERT Study Group. Distal splenorenal shunt versus
transjugular intrahepatic portal systematic shunt for variceal bleeding: a randomized trial. Gastroenterology. 2006 May;130(6):1643-51.
HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ

VA MULTUMESC