Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T.

Popa Iai
Facultatea de Medicin
Semiologie Medicala
Curs
Prof. Univ. Dr. George Ioan Pandele
SEMIOLOGIA SANGELUI SI ORGANELOR HEMATOPOIETICE

= tesut lichid: plasma + elemente figurate

Functii
Transport: gaze, substante nutritive, cataboliti, hormoni, medicamente
Reglare umorala: hormoni, enzime, vitamine, electroliti
Aparare antiinfectioasa umorala si celulara
Homeostazia pH
Hemostaza
Reglare termica

Organe implicate: maduva hematopoietica, ganglioni limfatici, splina, ficatul
FOAIA DE OBSERVATIE
I. Anamneza
1. Varsta
nou-nascut:
maladia hemolitica a n.n.
eritroblastoza fetala (izoimunizare
materna)
hemofilia sangerare din cordonul
ombilical (VIII), circumcizia, eruptia
dentara (V, VIII), hematoame
musculare si in SN (VIII, X),
hemartroze (VIII, ~ VII)
copil:
anemii hemolitice congenitale (icterul
Minkowski-Chauffard - microsferocitoza)
anemii feriprive
leucoze acute (LLA > LMA)
trombastenia Glanzmann
deficit in factori de coagulare
angiohemofilia
adult
anemia posthemoragica acuta si
cronica (UGD la , menoragii la )
anemii hemolitice
anemii carentiale (Fe, acid folic, vit.
B12)
limfoame maligne (Hodgkin si non-
Hodgkin)
leucoze acute, cronice
limfoleucoza, mielom multiplu
varstnic
LLC
mielom multiplu
limfoame maligne
aplazie medulara
purpure vasculare
2. Sexul
: anemii hemolitice, P.T.I : hemofilia, LLC

3. Antecedente personale patologice
infectiile acute si cronice anemii, leucopenii, trombocitopenii
infectiile virale si luesul: anemii hemolitice cu Ac la rece
afectiuni digestive: UGD, stomac operat, b. Rendu-ssler, polipoza, hemoroizi
parazitoze: botriocefaloza, ankilostomiaza, trichocefaloza, malaria
intoxicatii cronice: Pb, benzen, derivati organofosforati
tratamente cu: antipaludice de sinteza, preparate de Au, sulfamide, chinidina,
procainamida, cloramfenicol, fenacetina anemii hemolitice autoimune
afectiuni cardiace: CPC, cardiopatii cgt. cianogene cu sunt dreapta-stanga
poliglobulie secundara
lucrul in atmosfera viciata (| CO2) poliglobulie secundara
colagenoze: LES, PAN anemii
IRC anemii, leucopenie, sdr. hemoragipar

4. Antecedente eredocolaterale
- hemofilie - angiohemofilie - sdr. ataxie-telangiectazie

5. Conditii de viata si munca
personalul din sectiile de radiologie, radioterapie anemii, leucopenii,
trombocitopenii, leucemii, aplazii
II. Motivele internarii

1. Sindromul anemic

simptomatologie SNC
- cefalee, astenie - ameteli, tulburari de vedere
- acufene, somnolenta - irascibilitate
- incapacitate de concentrare - stari lipotimice - parestezii

sdr. neuroanemic
- tulburari de echilibru - tulburari de mers
- paraplegii, abolirea ROT - Babinski bilateral

simptome psihice
euforie - depresie/excitatie
stari delirante, halucinatorii - megalomanie

astenie, fatigabilitate
2. Tulburari endocrine
tulburari de ciclu menstrual (amenoree, hipomenoree)
frigiditate () / impotenta, priapism ()

3. Tulburari neuroendocrine
febra/subfebrilitate: LMH si LMNH, agranulocitoza, hemoliza, anemie pernicioasa

4. Tulburari respiratorii si circulatorii: dispnee, palpitatii, angor anemic

5. Simptomatologie digestiva
glosodinie: anemie feripriva (glosita Hunter)
disfagie sideropenica (sdr. Plummer-Vinson / Kelly-Paterson)

6. Dureri osteoarticulare: LA, hemofilie, poliglobulie, LMH, LMNH, MM, MTS osoase

7. Prurit: LMH, , sdr. mieloproliferativ, LLC

8. Sindromul hemoragipar
hemoragii superficiale si profunde, interne/externe
hematurie: purpura Henoch-Schnlein
hemartroze: hemofilie
III. Examenul obiectiv
1. Modificari ale faciesului

in anemiile hemolitice congenitale
- facies mongoloid, craniu in turn - nas latit la baza
- micrognatie, retrognatie - exoftalmie

paloare
- alba ca varul: anemie posthemoragica acuta - verzuie: cloroza
- galbuie: an. Biermer - albastruie: anemie aplazica
- galben-aurie: AH congenitale - tenta bruna: IRC
- caf-au-lait: endocardita bacteriana

eritroza purpurie a buzelor si fetei: poliglobulie

facies rosu-violaceu: poliglobulii secundare (CPC, scleroza AP, angiocardiopatii
cgt. cianogene)

canitie precoce, ten uscat

cheilozis anemie sideropenica
2. Modificari ale tegumentelor si mucoaselor

unghii: platonichie, koilonichie, in frunza vesteda, friabile (an. sideropenica)
ulcere ale gambei in absenta varicelor (an. hemolitica congenitala)
leucemide: noduli rosii-violacei, durerosi (trunchi si cap)
edeme: anemii severe
eritrodermie generalizata (omul rosu)
purpura trombocitopenica vasculara: Henoch-Schnlein, Moschowitz
echimoze
3. Manifestari bucofaringiene

buze
- angioame (telangiectazia hemoragica ereditara)
- lentigouri periorificiale (Peutz-Jeghers)

gingii
- gingivita hipertrofica: LAM, hipotiroidie
- gingivita ulceronecrotica: LA, aplazii medulare, agranulocitoza

mucoasa jugala:
- petesii in LA, purpure vasculare, trombocitopenii
- hematoame in hemofilie, coagulopatii

limba: glosita Hunter (faza initiala - inflamatorie; faza finala - atrofica) in anemia
Biermer

amigdale: hipertrofie unilaterala (sarcom amigdalian), bilaterala, cu ulceratii (LA)
Explorarile paraclinice

Explorari hematologice curente: Hb (VN = 15 2 g% la ; 13,5 1,5 g% la )
Ht (46 6% la ; 42 5% la )
Constante eritrocitare VEM = Ht x 10 / nr.GR (mil.) 82-92 (87 5)
HEM = Hb (g%) x 100 / nr.GR (mil.) 27-33 pg
CHEM = Hb (g%) x 100 / Ht 32-36 g/dl

Ecografia: adenopatii profunde, intraabdominale, spleno- si hepatomegalie

Limfografia

Examenul radiologic toracic: adenopatii mediastinale (CT)

Radiografia osoasa: craniu impuscat- MM, in perie AHC, femur in balon
Erlenmeyer, imagini osteocondensante/osteolitice (metastaze)

Scintigrafia osoasa si splenica

Cinetica GR: scurtarea duratei de viata a hematiilor (izotopi Fe 52, Fe59 absorbtia
digestiva si incorporarea in hematii; vit. B12 marcata cu Co radioactiv)

Fibrinogen marcat: studiul fazelor hemostazei
SEMIOLOGIA SERIEI ERITROCITARE
ANEMIA (+ Hb, + Ht, + GR)
Valori
normale
Hb Ht GR
Barbati 13- 17 g/dl 40-51% 4,5-5,8 mil.
Femei 12-15 g/dl 36-46% 4,1-5,2 mil.
Severitate

Usoara: Hb = 11-8 g%, Ht = 39-30%
Medie: Hb = 8-6 g%, Ht = 30-22 %
Severa: Hb = 6-2 g%, Ht = 22-10 %
Mecanisme

hemoragia
+ duratei de viata a hematiilor anemii hemolitice congenitale (sferocitoza ereditara,
siclemia) si dobandite (malarie, medicamente)
+ ratei de formare a hematiilor: anomalii in formarea Hb si anomalii ale eritroblastilor
retinere si distructie | a hematiilor intrasplenic (splenomegalie)
| volumului plasmatic (sarcina)

Simptomatologie clinica
simptomatologia bolii de baza
simptome datorate anemiei, in functie de:
- valoarea Hb
- varsta pacientului
- rezervele cardiovasculare
ANEMII HIPOCROME

tulburari in metabolismul Fe: deficiente de Fe si bolile cronice

tulburari in sinteza porfirinelor si hemului: anemii sideroblastice

tulburari in sinteza globinei: thalasemii si hemoglobinoze
Metabolismul Fe

aport zilnic: 10-20 mg Fe
Fe3+ Fe2+, forma sub care este absorbit Fe alimentar (1mg/zi) in duoden si
intestinul subtire
pierderi: 1mg/zi () si 1,5-2 mg/zi ()
cantitatea totala de Fe din organism = 4g, repartizate in:
hem/hemoproteine (Hb, mioglobina, citocromi)
transferina (transportul Fe spre maduva hematogena)
feritina, hemosiderina (forme de stocare a Fe)

Cauzele deficientei de Fe
Depozite +: prematuritate, sarcini repetate
Alimentatie inadecvata: vegetala
Nevoi |: sarcina, lactatia
Pierderi |: malabsorbtia (+ HCl, b. celiaca), hemoragii cronice, hemoliza
intravasculara cronica
Clinic

oboseala - iritabilitate - palpitatii
dispnee - cefalee - vertij
disfagia inalta, postcricoidiana (sdr. Plumer-Vinson, Patterson-Kelly)
stomatita angulara (ulceratii si ragade comisurale)
atrofia papilelor linguale (limba depapilata), ozena
unghii friabile, plate, fara luciu, unghii concave
pica (pagofagie, geofagie, creta)
splenomegalie (10%)
Examene de laborator

anemie moderata, indici eritrocitari: VEM + (microcitoza), CHEM +
frotiu: anizocitoza, poikilocitoza, hematii goale /in tinta
Hb +, reticulocite N. - rezistenta osmotica |
trombocite N / | / + - Fe seric + (50 %)
capacitatea de legare a Fe (TIBC)| (VN = 250-400 /dl)
feritina < 10 /ml (VN = 12-325 /ml)
hiperplazia maduvei osoase + eritroblasti feriprivi (citoplasma foarte densa, cu franjuri)
absenta granulelor de Fe in macrofagele maduvei
| protoporfirinei eritrocitare
Anemia posthemoragica acuta

pierdere 500ml puls si TA normale
pierdere 750ml puls |, TAorto +
pierdere 1-2 L puls |, TA clino + (tegumente palide, umede, reci)
> 2 L + pVC, soc

Etape:
* Faza I : Tr > 400.000/mmc (|), GA > 10.000/mmc (|), Ht, Hb - N
* Faza II (24-72 h de la debut): Hb, Ht +, reticulocite > 5%,
+ PT, Cl , | BI, |azotemia
* Faza III: revenire la normal in 3 saptamani
Anemia din bolile cronice

Infectiile cronice
- tbc, endocardita bacteriana - abcesul pulmonar
- osteomielita - pielonefrita cronica

Inflamatiile cronice
- poliartrita reumatoida, vasculite - LES
- B. Crohn - neoplazii

Explorari de laborator
- anemie normo-/hipocroma, normo-/microcitara
- Fe +, TIBC +/N - + saturatia transferinei
- feritina N/| - sechestratia Fe in macrofage
- + eritropoetinei - inhibitie medulara
Anemii sideroblastice
= defect in sinteza porfirinelor + producerea hemului, | captarea celulara a Fe

Clasificare
Anemii sideroblastice ereditare: transmitere recesiva legata de crs.X (>)
Anemii sideroblastice dobandite:
Idiopatice varstnici (+ anomalii cromosomiale)
+ PMN, + Tr
frotiu: doua populatii eritrocitare (una hipocroma si microcitara, alta
macrocitara)
splenomegalie (30-40% cazuri)
10% transformare in L.A.
Consum de alcool
Intoxicatii cu Pb
Medicamente (HIN, cloramfenicol, ciclofosfamida)
Boli inflamatorii si neoplazice (PR, LES)
Leucemii, limfoame

Paraclinic
sideroblasti inelari perinuclear au un inel de granule cu Fe (mitocondrii + Fe intre
cripte), evidentiate cu albastru de Prusia
ANEMIILE HEMOLITICE

I. INTRINSECI

I.1. Deficit de membrana / citoschelet:
I.1.a. sferocitoza ereditara
I.1.b. eliptocitoza ereditara
I.1.c. hemoglobinuria paroxistica nocturna

I.2. Deficit enzimatic:
I.2.a. G-6-P-DH
I.2.b. piruvatkinaza

I.3. Hemoglobinopatii :
I.3.a. variante structurale (siclemia)
I.3.b. anomalii cantitative (thalasemia)


II. EXTRINSECI

II.1. Autoimune cu Ac la cald si Ac la rece
II.2. Alloimune
II.3. Mecanice
II.4. Microangiopatice
I. ANEMII HEMOLITICE INTRINSECI

I.1. Anemiile hemolitice prin defect de membrana
I.1.a. Sferocitoza ereditara (icterul
Minkowski-Chauffard)
transmitere AD, prevalenta: 1: 5000
cazuri
fragilitate osmotica |, sferocitoza
anomalii: calitatea + cantitatea
spectrinei si ankyrinei
30% nu au anemie (hemoliza
compensata)
splenomegalie, litiaza biliara
ulcere de gamba (deformabilitate +)
microcitoza + hipercromie +
sferocite, anemie moderata
LDH|, bilirubina |
in criza aplastica parvovirusul
B 19 |
prognostic bun dupa splenectomie
I.1.b. Eliptocitoza ereditara
transmitere AD, prevalenta 1/10.000
anomalie in legarea spectrin
spectrina, spectrin-ankyrina, datorita
proteinei 4.1 si glicoproteinei C
fragilitate osmotica normala
I.1.c. Hemoglobinuria paroxistica nocturna
susceptibilitate | a membranei fata de
activitatea litica a complementului
defect interesand eritropoieza,
granulocitopoieza si megakariopoieza:
fosfatidil-inozitol
proteina legata de fosfatidil-inozitol este
factorul de degradare accelerata
DAF (decay- accelerating factor) ce
inactiveaza C3 legat la eritrocite
deficitul de DAF | susceptibilitatea
hematiilor la actiunea litica a C3
hemoglobinurie in urina emisa la trezire
+ Fe anemie complicata cu
tromboze in teritoriul venos port,
mezenteric + leucopenie +
trombocitopenie
anemie normo-/microcitara,
trombocitopenie, hemosiderina urinara
Testul Ham + (masurarea sensibilitatii |
a eritrocitelor la liza prin complement,
dupa acidifierea serului)
I.2. Anemiile hemolitice prin deficite enzimatice
I.2.a Deficitul de G-6-P-DH
40% in Orientul Mijlociu, 20% in
Africa
>, genetic legat de X

Clinic si paraclinic
atacuri acute favism (Vicia fava),
substante/droguri oxidante
(antimalarice, sulfonamide)
hemoglobinurie, anemie microcitara
methemoglobinemie
nu reduc colorantii redox de tip
albastru de cresyl briliant
I.2.b.Deficitul de piruvatkinaza
= , transmitere AR (Europa de
Nord, zona mediteraneana)
deficienta in PK + glicolizei + +
ATP distrugere | a hematiilor in
splina
anemie moderata + splenomegalie +
reticulocitoza + hematii in arici
I.3. Hemoglobinopatii
I.3.a. Anomalii de structura o singura
substitutie de aminoacizi (Hb S, Hb C,
Hb E + 200 variante rare)
45% in Africa Tropicala, 25% in U.K.,
10% in zona afro-caribeana
mutatie in al 6-lea codon al lantului |,
prin substitutia valinei cu acidul glutamic

Clinic
sdr. mana-picior, cu edem al degetelor
(dactilita)
infiltrate + mortalitate |
sdr. de detresa respiratorie
cardiomegalie + HVS + HVD
hipertrofie hepatica
ulcere de gamba
glomeruloscleroza progresiva, necroza
tubulara si corticala, infarct medular
priapism
hemiplegie, convulsii

Hematologic
anemie (6-8 g/dl), reticulocite >15%,
hematii in secera
electroforeza Hb: migratia unei benzi
unice intre HbA2 si HbA
identificarea Hb S - sickledex

I.3.b. Talasemia (sdr. talasemice: thalasemia major anemia Cooley, thalasemia
intermedia si thalasemia minor )

Thalasemia major
stare de purtator frecventa in tarile mediteraneene (10-20% din populatie, in Grecia
5-15%)
sinteza lanturilor | + (|+) sau absenta (|0)
sinteza lanturilor o - normala
o + (|+) + HbA1 in cantitate mica
o + o Hb A2 - o + HbF

Clinic
- deficit statural (anemii severe) - afectiuni cardiace
- hepatomegalie - litiaza pigmentara
- tulburari endocrine: DZ, deficitul cresterii, pubertate intarziata, hipogonadism
- infectii - ulcere de gamba recurente
Hematologic
Hb = 2-4 g/dl, reticulocite 4-10%, hematii in tinta, hipocrome
microcitoza, schizocite, eritroblasti
corpii Howell-Jolly, HbA1 absenta
HbA2, HbF |, Fe si feritina |
Rx de craniu: craniu in perie, largirea diploei (frunte bombata)


Thalasemia intermedia: caractere intermediare, (|+) / (|+)(|0) / o|


Thalasemia minor: asimptomatica, diagnostic intamplator
HbA2 | (3-7%), Fe normal

II. ANEMII HEMOLITICE EXTRINSECI

II.1 Anemia hemolitica autoimuna

- prevalenta 10/100.000, v = 50-60 ani, >

Ac activi la 37C: IgG fixare de complement
idiopatic - dezordini limfoproliferative (LLC, LMNH)
SLE - haptene droguri

Ac activi la rece: boli imunoproliferative (IgM monoclonal):
- b. hemaglutininelor la rece, CIC, autoAc
- infectia cu Mycoplasma autoAc anti-I
- mononucleoza infectioasa autoAc anti-I
- hemoglobinuria paroxistica la rece IgG anti AgP
hemoliza este extravasculara fagocitoza Ac complement in splina si ficat
liza directa in anemiile cu Ac la rece Ig M fixeaza usor complementul

Clinic
- anemie, splenomegalie, icter moderat

Paraclinic
- Microsferocite, testul Coombs direct +
II.2. Anemia hemolitica de cauza mecanica

- proteze valvulare - hemoglobinuria de mars
- schizocite + acantocite - | BI
- icter - reticulocite|
II.3. Anemia hemolitica microangiopatica

fluxul turbulent prin defect in peretele vascular sau microtrombi

defect parietal : HTA maligna, purpura trombotica trombocitopenica (PTT)
activarea primara a coagularii CIVD (traumatisme, tumori, septicemii G-)
defect parietal + activarea coagularii (SLE, PM, sdr. Merritt Kasabach, cancere
metastatice carcinom de prostata)

Clinic: sangerare, tromboza

Hematologic: schizocite, acantocite