Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LUCRARE DE DIPLOM
ABSOLVENT
BLANARU ION
NDRUMTORI
Dr. Popa Oana - Medic medicin general
Pete Loredana Asistent medical
Bacu 2014
1
LUCRARE DE DIPLOM
NGRIJIREA PACIENTULUI CU
POLIARTRITA REUMATOID
Bacu 2014
2
MOTTO:
,,Poliartrita reumatoid nu intereseaza inima, dar muc
articulaiile, i cand i-a implantat dinii in articulaii, nu le mai
las, pn la distrugerea lor mai mult sau mai puin complet,
spre deosebire de reumatismul articular acut, care muc inima si
linge articulaiile.
(De Seze)
Argument
Am ales aceast tem pentru lucrarea de licen intruct poliartrita reumatoid constituie cea mai
frecvent cauz de handicap fizic din rile civilizate care mpreun cu tratamentul bolii i al
complicaiilor genereaz costuri economice i sociale deosebit de mari.
Studiul propune o evaluare complet i amanunit a artritei reumatoide precoce, cu ajutorul
metodelor clasice de investigare (clinice i paraclinice), precum i a unor tehnici moderne cum
sunt imunohistochimia i morfometria.
Identificarea mecanismelor complexe care se desfoar la nivel molecular i a interaciunilor
dintre ele furnizeaz informaii valoroase n ceea ce privete apariia, dezvoltarea bolii i asupra
evalurii prognosticul pacienilor.
n acest studiu sunt evaluai markerii implicai n diferite etape ale bolii i urmrete
identificarea unor posibile inte prognostice i terapeutice. Cercetarea n aceast direcie este de
mare actualitate i obinerea rezultatelor propuse poate contribui la creterea calitii vieii
pacienilor cu aceast afeciune dizabilitant.
Principalele obiective specifice ale studiului includ:
Extinderea cunotinelor legate de factorii clinici, paraclinici, imagistici, histopatologici,
imunohistochimici i morfometrici care intervin n patogenia bolii, n scopul aprofundrii
mecanismelor acesteia;
Identificarea i definirea a parametrilor morfologici ce caracterizeaz artrita reumatoid precoce,
n scopul aplicrii unei terapii precoce i difereniate;
Completarea parametrilor morfologici de evaluare a diagnosticului artritei reumatoide precoce
prin posibilele inte moleculare identificate;
Identificarea mecanismelor i a markerilor implicai n agresivitatea artritei reumatoide precoce;
Identificarea celor mai specifici markeri ai prognosticului artritei reumatoide precoce.
CUPRINS
MOTTO............................................................................................................................................3
ARGUMENT....................................................................................................................................4
INTRODUCERE...............................................................................................................................7
CAPITOLUL I. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA ARTICULAIILOR...........................................9
I.1 Legturi nentrerupte sindesmozele..................................................................10
I.2 Legturi ntrerupte diartrozele..........................................................................10
I.2.1 Clasificarea diartrozelor..................................................................................11
I.3. Hemiartrozele....................................................................................................14
I.4 Atrticulaiile corpului omenesc..........................................................................15
I.5. Articulaiile capului...........................................................................................15
I.6. Articulaiile membrelor superioare....................................................................16
I.6.1.Articulaiile centurii scapulare........................................................................18
I.7. Articulaiile minii.............................................................................................18
I.8. Articulaiile membrelor inferioare.....................................................................18
I.9. Articulaiile i jonciunile centurii pelviene......................................................20
I.10. Bazinul ca un tot ntreg....................................................................................22
CAPITOLUL II. POLIATRITA REUMATOID..........................................................................23
II.1. Etiologie...........................................................................................................23
II.2. Patogenie..........................................................................................................23
II.3. Diagnostic clinic..............................................................................................24
II.3.1.Anamneza......................................................................................................26
II.3.2.Starea prezent...............................................................................................26
5
IV Cazul nr.2........................................................................................................79
IV.2.1 Culegerea datelor.......................................................................................79
IV.2.2 Plan de ngrijire al pacientului...................................................................82
IV.2.3 Evaluare final...........................................................................................91
IV.2.4 Fia tehnic a pacientului;Electrocardiograma(E.K.G.)............................92
IV Cazul nr.396
IV.3.1Culegerea datelor.......................................................................................96
IV.3.2 Plan de ngrijire al pacientului...................................................................98
IV.3.3 Evaluare finala.........................................................................................108
IV.3.4 Fia tehnic a pacientului;Msurarea tensiunii arteriale........................109
CONCLUZII...112
BIBLIOGRAFIE..................................................................................................114
INTRODUCERE
Tentativa de a defini aceast suferin complex i heterogen este dificil. n ansamblu, se
poate aprecia c poliartrita reumatoid este o boal inflamatorie sistemic cronic, cu etiologie
necunoscut i patogenie autoimun, caracterizat printr-o artropatie cu evoluie cronic,
progresiv, deformant, distructiv i manifestri sistemice multiple.
Cauza poliartritei reumatoide este necunoscut, modul n care se produce este enigmatic,
diagnosticul precoce este dificil, evoluia greu de prezis, simptomele clinice sunt diverse,
prognosticul este adesea nefavorabil, terapia multidimensional, dar frecvent nesatisfctoare i, n
final, vindecarea este necunoscut.
Acum 100 de ani, maladia era cunoscut sub denumirea de reumatism cronic articular i era tratat
cu iod, arsenic, salicilai, masaj i comprese calde. n anul 1929, medicul francez Jean Forestier,
considernd ca aceast boal ar fi nrudit cu tuberculoza, a folosit pentru prima dat sruri de aur
pentru tratarea ei. n ciuda serioaselor efecte adverse, srurile de aur au fost utilizate ca principal
tratament n urmtorii douzeci de ani.
Descoperirea cortizonului n 1949 a nsemnat un progres remarcabil, dei se asocia cu efecte
adverse semnificative. Tot n aceast perioad s-au adugat pe lista de medicamente utilizate n
tratamentul poliartritei reumatoide sulfasalazina, fenilbutazona, antimalaricele i ulterior agenii
imunosupresivi.
ntre timp, reumatologii ncepeau s neleag i s fac o distincie clar ntre antiinflamatoarele
nesteroidiene (asemntoare aspirinei), cu efectele lor rapide, dar pe termen scurt i celelalte
medicaii (sruri de aur, antimalarice i ageni citostatici), ale cror efecte se instalau lent, dar
persistau. Pentru ultima categorie s-a introdus termenul de medicaie antireumatic modificatoare
de boal, deoarece se observ o ncetinire a eroziunilor articulare i o pstrare limitat a funciei
articulare.
Un fapt important, care mpiedic progresul n nelegerea i terapia acestei boli este lipsa unui
model experimental la animale, pe care s se poat experimenta medicamente noi care s acioneze
specific, medicamentele actuale fiind de fapt dezvoltate i testate pentru a trata alte boli.
n ultima vreme, exist ns studii promitoare care abordeaz poliartrita reumatoid ca o boal
imunologic, fapt care a permis s se realizeze un anticorp monoclonal, care a condus la apariia
preparatului infliximab, un agent farmacologic care pare a fi eficient n controlul bolii. Astfel,
pentru viitor se ateapt principii terapeutice mai bune, care s ofere un mai mare coeficient de
speran pacienilor care nu rspund la regimurile terapeutice disponibile actual i crora durerea i
invaliditatea le fac viaa greu de suportat.
Forme de debut
La marea majoritate a bolnavilor, poliartrita reumatoid se manifest iniial prin oboseal,
lipsa poftei de mncare, slbiciune generalizat i alte acuze ineltoare. Timp de mai multe
sptmni sau chiar luni, simptomele musculoscheletice sunt puin evidente.
Ulterior, treptat apar i simptomele specifice constnd n special n afectarea simetric (att
la membrele stngi ct i la cele drepte) a articulaiilor minilor, pumnului, genunchiului i
piciorului.
ntr-un numr mai redus de cazuri, modificrile i acuzele pot fi limitate iniial la una sau
cteva articulaii (fig. 1).
CAPTOLUL I
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA ARTICULATIILOR
O articulaie (jonciune) sau ncheietur anatomic constituie totalitatea elementelor care unesc
ntre ele dou sau cteva oase vecine. n corpul uman, fiecare os ocup un anumit loc i
ntotdeauna se afl n legtur nemijlocit cu alte oase, adernd strns de unul sau cteva oase
(excepie - osul hioidian, fixat de ligamente i muchi, i aa-numitele oase sesamoide, situate n
masa tendoanelor muchilor). Mobilitatea diferitor pri ale scheletului depinde de felul legturii
dintre ele; aceasta, la rndul su, depinde de particularitile funcionrii diferitor poriuni ale
scheletului. Aparatul ce leag oasele se dezvolt din mezenchim, care se afl ntre mugurii lor
la embrion. Exist dou tipuri principale de legtur ntre oase: nentrerupte i ntrerupte, sau
articulaiile; primele sunt mai vechi. n stadiile timpurii de dezvoltare a embrionului la
vertebratele superioare, precum i la vertebratele inferioare adulte n schelet se formeaz aproape
numai legturi nentrerupte. n stadiile ontogenetice mai trzii la vertebratele terestre se dezvolt
legturi mai perfecte articulaiile ntrerupte. Afar de legturile amintite, exist un tip intermediar
semiarticulaia (hemiartroz).
I.1.LEGTURILE NENTRERUPTE SINDESMOZELE
Sindesmozele reprezint
legturile,
care
unirea
celor
dou
oase
se
face
prin
Sinostozele, realizate prin esut osos, precum ntre ilion, ischion i pubis, ce formeaz coxalul sunt
puine n tineree, ns numrul lor crete considerabil cu vrsta, cnd esutul conjunctiv sau
cartilaginos dintre capetele unor oase este nlocuit prin esut osos. Drept pild servete
concreterea vertebrelor sacrale, sudarea oaselor craniului sau a celor dou pri ale mandibulei,
etc. Aici mobilitatea lipsete.
I.2.LEGTURILE NTRERUPTE -DIARTROZELE
Diartrozele sau articulaiile adevrate, care permit micri variate datorit discontinuitii lor, au n
constituie o capsul articular, o cavitate, ligamente, membran sinovial, lichid sinovial, cartilaje
articulare la nivelul suprafeelor osoase i alte elemente, specifice unora dintre diartroze, precum
meniscuri, burse sinoviale, burelete cartilaginoase marginale etc.
Suprafeele articulare sunt n general acoperite de cartilaj hialin strns legat de os, cu o suprafa
extern neted, avnd o grosime variabil i un sistem de nutriie legat de lichidul sinovial i de
procesul de difuziune din capilarele membranei sinoviale.
Capsula articular, rigid sau lax, este legat de suprafeele articulare n vecintatea cartilajului.
Este format, pe de o parte, dintr-un strat intern, membrana sinovial, care conine fibre colagenice
i elastice, vase i nervi, cu att mai multe cu ct articulaia e mai funcional putnd prezenta
plice adipoase sau vasculare interne sau prelungiri mai mici, care secret n cavitatea articulaiei
un lichid dens sinovial, ce servete drept unsoare pentru suprafeele articulare, iar pe de alt
parte, dintr-o membran fibroas extern, coninnd numeroase fibre colagenice i elastice.
Prezint grosimi variabile astfel nct, n zonele mai subiri, se pot produce evaginaii ale
sinovialei numite chisturi sinoviale.
Cavitatea articular se numete spaiul ngust, mrginit de suprafeele articulare ale oaselor i
capsula articular. Ea este ermetic nchis i plin cu lichid sinovial, bogat n mucin, cu rol de
lubrefiere i de nutriie a cartilajului articular. Presiunea atmosferic exercitat asupra capsulei,
contribuie la ntrirea articulaiei. Contactul strns dintre suprafeele articulare ntr-o serie de
articulaii este condiionat de tonusul sau de contracia activ a musculaturii.
Afar de prile obligatorii descrise n articulaie intr o serie de formaiuni auxiliare. Dintre
acestea fac parte ligamentele, bureletele articulare, discurile i meniscurile intraarticulare i oasele
sesamoide.
11
Ligamentele reprezint fascicule sau benzi de esut fibros rezistent. Ele sunt situate n peretele sau
deasupra capsulei articulare i reprezint nite ngrori locale ale stratului ei fibros. Trecnd peste
articulaie i fixndu-se de oase, ligamentele ntresc articulaia, ns rolul lor principal const n a
mrgini amplitudinea micrii, a preveni trecerea ei peste anumite limite. Majoritatea ligamentelor
nu
sunt
elastice,
dar
sunt
foarte
rezistente.
La
unele
articulaii,
de
exemplu
mai
multor
muchi
care
le
deservesc
simultan
(de
ex., articulaiile
13
14
poriunii presacrale; ele sunt deosebit de groase n poriunea lombar. O asemenea articulare a
vertebrelor slbete, atenuiaz loviturile i tot odat face coloana vertebral mai mldioas;
ntre apofizele articulare ale tuturor vertebrelor sunt articulaii adevrate, dei puin mobile. n
poriunea cervical i toracic ele fac parte din categoria articulaiilor plane, iar n cea lombar
din categoria articulaiilor cilindrice.
De-a lungul suprafeei anterioare a corpului tuturor vertebrelor, ncepnd cu occipitalul i atlasul,
se afl ligamentul vertebral longitudinal anterior, iar pe suprafaa posterioar a corpului
vertebrelor, n interiorul canalului rahidian, - ligamentul vertebral longitudinal posterior. Vertebrele
vecine sunt unite prin ligamente intertransversale, interspinoase i interarculare, sau ligamente
galbene. Elasticitatea considerabil a acestora uureaz munca muchilor erectori ai trunchiului.
Ligamentul supraspinos se ntinde pe deasupra apofizelor spinoase, trecnd pe gt n ligamentul
nucal lat, care se fixeaz de osul occipital.
I.4.2.Coloana vertebral
Articularea vertebrelor (de la vertebra II cervical pn la sacru) cu ajutorul discurilor
intervertebrale, articulaiilor pereche i ligamentelor transform coloana ntr-un pivot elastic, care
ngduie micri separate sau combinate n jurul axelor: frontal, sagital i vertical (flexie i
extensie, nclinri laterale, rsuciri) i micri arcuitoare (la srituri). Micrile nensemnate dintre
diferite vertebre, sumndu-se, asigur coloanei vertebrale o mobilitate considerabil. Ce-a mai
15
puin mobil este regiunea toracic, datorit prezenei coastelor, poziiei oblice a apofizelor
spinoase i faptului c discurile intervertebrale sunt subiri. La omul adult coloana vertebral
normal constituie aproximativ 40% din lungimea general a corpului i are patru curburi n plan
sagital. Dou din ele sunt bombate nainte lordoza cervical i cea lombar, iar dou napoi
cifoza toracic i cea sacrococcygian. Cifozele i lordozele se echilibreaz reciproc, asigurnd o
direcie vertical general a axului lung al ntregii coloane vertebrale. Curburile sunt condiionate
de fora de greutate, tonusul muchilor i diferena dintre grosimea prilor anterioar i posterioar
ale discurilor intervertebrale. Curburile reprezint particulariti specifice ale coloanei vertebrale a
omului, legate de poziia vertical a corpului. La nou-nscut coloana vertebral este aproape
dreapt i curburile ei, caracteristice adultului, sunt slab exprimate. Lordoza cervical apare cnd
copilul ncepe s in capul, adic atunci cnd se opune cderii lui nainte. Mai trziu, cnd
copilul ncepe s ad, iar apoi s stea n picioare i s umble, apar cifoza toracic, lordoza
lombar i cifoza sacrococcigian care ns se formeaz definitiv cam la 15 ani. Deformarea
lateral a coloanei vertebrale scolioza, care deseori se observ la colari, este legat de
particularitile de vrst ale corpurilor vertebrelor i ale discurilor intervertebrale; ea se dezvolt
n cazul nerespectrii normelor igienice (nlimea bncilor nu corespunde staturii, clasa este prost
sau neuniform luminat, ignorarea particularitilor vizuale i auditive individuale ale elevilor etc).
Scolioza se corigeaz cu ajutorul gimnasticii ns, firete, e mai bine s prevenim apariia ei. La
btrnee coloana vertebral se scurteaz (uneori cu 10%) din cauza micorrii corpurilor
vertebrelor i a discurilor intervertebrale. Deseori, paralel cu aceasta, apare o mare curbur a
regiunii toracice cocoaa btrneei. Micrile coloanei vertebrale sunt posibile n jurul unui ax
transversal (pentru micrile de flexie i extensie), n jurul unui ax sagital, n jurul unui ax vertical
ce trece prin centrul discului intervertebra(pentru micrile de rotaie).
16
I.4.3.Toracele n ansamblu
Cutia toracic servete drept baz osoas pentru peretele cavitii toracelui i particip la aprarea
unor organe importante inima, plmnii, ficatul. Prezena cartilagelor costale face cutia toracic
elastic. Ea este de asemenea un loc de inserie pentru muchii respiratorii i muchii membrelor
superioare. Forma cutiei toracice poate fi comparat cu un con, al crui vrf este tiat, iar baza
oblic tiat este orientat n jos. Dimensiunea ei sagital este mai mic dect cea transversal; n
seciune orizontal ea are form de mugure. O asemenea form este proprie numai omului i a
aprut n legtur cu transformarea membrelor superioare n organ de apucat, iar apoi n organ al
muncii. La majoritatea animalelor cutia toracic este turtit lateral. La nou-nscut se pstreaz
asemnarea cu aceast form filogenetic primar. Chiar i la elevii claselor inferioare se mai
observ foarte desluit rotunjimea mai pronunat a cutiei toracice i nclinarea mai mic a
coastelor dect la aduli. Aceasta este una din cauzele, datorit creia copiii respir mai puin
adnc, ns mai des. Copiii cu sistemul muscular nedezvoltat i cu plmnii slabi au cutia toracic
mai plat, care pare a fi n stare de compresie. Pentru asemenea copii au mare importan
exerciiile fizice speciale. La rahitici sternul este foarte ieit nainte (piept de gin). La aduli
forma cutiei toracice este supus unor variaii individuale, care depind n mare msur de felul de
via i dezvoltarea fizic. Deseori la femeiea este mai scurt i mai rotunjit dect la brbai. La
btrni din cauza curburii regiunii toracice a coloanei vertebrale, cutia toracic se scurteaz i se
17
las n jos, curbura coastelor se reduce i ele se deplaseaz nainte, dimensiunea antero-posterioar
se mrete din nou, iar cea transversal se micoreaz.
I.5.Articulaiile capului
I.5.1.Sincondrozele craniului
Acestea corespund lamelor de esut cartilaginos, care sudeaz iniial piesele osoase ale bazei
craniului. Dintre sincondrozele constante, menionm:
-
sfenooccipital,
-anterioar (situat anterior de gaura mare a osului occipital) i intrasfenoidal, aflat ntre
presfenoid (corp, aripile mici) i postsfenoid (aripile mari i apofizele pterigoidiene) ce se
oblitereaz dup natere.
I.6.Articulaiile oaselor membrului superior
I.6.1.Articulaiile centurii scapulare
Se realizeaz ntre cele dou oase ale centurii scapulare, i ntre clavicul i stern, prin care centura
scapular se prinde de trunchi.
Articulaia acromioclavicular este o diartroz planiform cu micri limitate, format de
acromion i extremitatea lateral a claviculei. ntre feele articulare se gsete frecvent un disc
fibrocartilaginos, care separ incomplet cavitatea articular n dou compartimente. Pe partea
superioar capsula este ntrit de un singur ligament. Contactul ntre clavicul i omoplat este
meninut de lig. coracoclaviculare, mult mai puternic dect primul, format din dou pri distincte
(lig. trapezoideum i lig. conoideum) cu punct de plecare de pe apofiza coracoid i inseria pe
linia i tuberozitatea omonim a claviculei.
Articulaia sternoclavicular. Aceasta este o diartroz selar, care se realizeaz ntre extremitatea
medial a claviculei i incizura clavicular a manubriului sternal, ntre care se afl un fibrocartilaj
- discul articular, ce mparte cavitatea articulaiei n dou compartimente.
Capsula articular este de natur fibroas conjunctiv, fiind ntrit att ventral ct i dorsal de cte
un ligament sternoclavicular anterior (mai puternic) i respectiv, posterior. ntre extremitile
mediale ale celor dou clavicule se ntinde ligamentul interclavicular, care trece peste incizura
jugular a sternului i realizeaz sincronizarea micrilor celor dou clavicule i deci a celor dou
18
centuri scapulare. Micrile n aceast articulaie, se efectueaz n jurul a dou axe: sagital, deci
ventrodorsal i vertical, perpendicular pe primul.
I.7.Articulaiile minii
Articulaia radiocarpian este o diartroz condilian sau elipsoidian, realizat ntre suprafaa
articular prezentat de epifiza distal a radiusului, ntregit de ligamentul triunghiular
fibrocartilaginos radioulnar i suprafaa articular alctuit de trei oase din rndul proximal al
carpului. Osul piziform nu particip la aceast articulaie.
Capsula articular se prinde pe circumferina epifizei distale a radiusului i pe prile ventrale i
dorsale neacoperite de cartilajul articular ale oaselor din primul ir al carpului. Destul de dens,
capsula prezint i ligamente de ntrire volare, dorsale i colaterale. Micrile n articulaia
radiocarpian se fac n jurul unui ax antero-posterior ce trece prin capul osului mare abducia
radial (150) i ulnar (400), de asemenea n jurul a dou axe transversale ce trec prin osul mare,
pentru flexia dorsal (800).
19
Articulaia mediocarpian este o diartroz planiform (cu micri reduse de alunecare), ntre
rndul proximal i cel distal al oaselor carpiene, avnd o cavitate articular unic, ce emite
prelungiri ntre oasele care particip la formarea articulaiei. Fiecare os este legat de osul vecin
prin ligamente intercarpiene interosoase, iar osul pisiform de crligul osului hamat printr-un
ligament special (lig. pisohamatum). Capsula articulaiei mediocarpiene mai este ntrit de
ligamentele intercarpiene palmare i dorsale.
Articulaiile carpometacarpiene i intermetacarpiene. Prima articulaie se formeaz ntre oasele
rndului distal al carpului i bazele oaselor metacarpiene. Dintre ele patru (II-V) fac parte din
categoria articulaiilor plane, cu capsulele foarte ntinse. Aceste articulaii sunt ntrite de
ligamentele palmare i dorsale. Prima articulaie carpometacarpian (ntre trapez i baza primului
os metacarpian) este n a. Ea ngduie s apropiem degetul mare de arttor, s-l deprtm de el,
s aducem degetul mare n faa tuturor celorlalte, s facem cu el micri circulare.
Articulaiile intermetacarpiene se gsesc ntre bazele oaselor carpiene II-V- capsula lor este
comun cu capsula articulaiilor carpometacarpiene i este consolidat de ligamentele dorsale i
palmare (ligg. metacarpalia dorsalia et palmaria) ale metacarpului, care trec transversal i unesc
oasele metacarpiene nvecinate. Exist de asemenea ligamente metacarpiene interosoase care se
afl n interiorul articulaiilor i unesc feele oaselor metacarpiene contactante.
Articulaiile metacarpofalangiene se realizeaz ntre suprafaa articular (convex) a capului
metacarpienelor i suprafaa articular (concav) a bazei falangelor proximale.
ntre cele dou fee ce vin n contact exist o disproporie, capul metacarpienelor depind mult
cavitatea glenoid, incongruen compensat de un fibrocartilaj care mrete platforma de recepie
a falangelor. Capsula este fixat i foarte subire pe faa dorsal. Ea este ntrit de ligamentele
colaterale, dou pentru fiecare articulaie (lateral i medial). Pe faa palmar, ntre metacarpienele
II-V, articulaiile metacarpofalangiene sunt unite ntre ele prin ligamentele metacarpiene transverse
profunde, care fuzioneaz cu tecile tendoanelor muchilor flexori i cu capsulele articulare, fiind
ancorate i pe ligamentele colaterale. Articulaiile metacarpofalangiene au form sferic, ns
micrile n jurul axului vertical sunt excluse n ele datorit aparatului ligamentar. Aa dar,
micrile sunt de flexie-extensie i abducie-adducie.
Articulaiile interfalangiene ale minii sunt alctuite de legturile dintre falangele mijlocii i cele
terminale sau unghiale. Sunt toate diartroze trohleare (ginglimuri pure), capetele falangelor avnd
20
nfiarea unor trohlee, iar bazele prezentnd caviti glenoidale cu o dung anteroposterioar
proeminent.
Micrile care se pot efectua sunt: flexia i extensia n jurul unor axe transversale.
I.8.Articulaiile membrelor inferioare (juncturae membri inferioris)
La membrele inferioare, ca i la cele superioare se deosebesc articulaii ale centurii pelviene i
articulaii ale oaselor extremitii libere a membrelor inferioare.
21
Simfiza pubian este o hemiartroz care unete anterior oasele pubiene. ntre feele osoase se
intercaleaz o lam fibrocartilaginoas n form de pan, n mijlocul creia se schieaz o fisur
sagital. Deasupra i dedesubtul discului interpubian se evideniaz cte un ligament (lig. pubicum
superius et inferius), care vine n continuarea periostului ngroat la acest nivel, fortificnd simfiza
pubian.
22
CAPITOLUL II
POLIARTRITA REUMATOIDA
Definiie
Poliartrita
cronic
evolutiv
(denumit
poliartrit
reumatoid)
este
boal
II.1.3.Autoimunitatea
La poliartrita reumatoid au fost descrii numeroi anticorpi reactivi fa de autoantigene
capabili s creeze complexe imune circulante sau prezente numai la sediile inflamatorii, fie acestea
articulare, fie sintetice.
Concepia actual consider c n aceast boal autoimunitatea este amorsat de un
exoantigel (poate infecios) care acioneaz pe fondul unei homeostazii imune genetic alterate.
II.2. PATOGENIE
secretorie, plasmocitar se pot identifica intracitoplasmatic molecule de IgG sau IgM. Celulele
care infiltreaz sinoviala se gsesc distribuite n special perivascular. n fazele avansate ale bolii
limfocitele pot fi aglomerate, crend uneori aspect de folicul limfatic.
Simultan cu fenomenele descrise se marcheaz o suferin a vaselor mici. Se observ
distincii venoase, obstrucii capilare, arii de tromboze i chiar hemoragii perivasculare. n final se
pot identifica depozite extracelulare de hemosiderin.
n acelai timp, sinoviala se ngroa prin multiplicarea straturilor celulare i se extinde n
suprafa. Pot aprea ulceraii i detari de mici fragmente n cavitatea articular. Fundul
ulceraiilor este acoperit de fibrin.
Dezvoltarea esutului de granulaie semnific ngroarea sinovialei, proliferarea vascular i
apariia i nmulirea fibroblatilor. Suferina cartilajului este consecutiv inflamaiei sinoviale i
apare o dat cu dezvoltarea panusului. Condrocitele superficiale sunt necrozate i se marcheaz
condroliza cu subierea i fisurarea cartilajului.
n os se descriu zone de osteoz chistic subcondral i osteoporoz difuz.
Leziunile extraarticulare se ntlnesc rar.
Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi. Ei prezint o arie central de necroz cu
resturi celulare, fibre de reticulin i colagen. n jur sunt celule gigante multinucleate i fibroblati,
distribuite n palisad, iar periferic o coroan de limfocite. Nodulii reumatoizi sunt de dimensiuni
mari (cm) i pot fi multicentrici. Afectarea vascular de tip inflamator, vasculitic, este comun dar
modificrile ischemice sunt minime. Suferina proliferativ a mediei endarteriolelor patului
unghial este ilustrativ. Rareori apar vasculite ale arterelor de calibru mare. n acest caz ele nu se
deosebesc cu nimic de alte tipuri de vasculite imune. Mai des sunt interesate venele i capilarele
dermice. Consecinele vasculitelor pot fi i de ordin necrotic, mai ales cnd se produc i procese
trombotice. Cele mai frecvente tulburri trofice apar pe tegumente (ulceraii), dar se descriu chiar
i perforaii intestinale.
25
Modificrile musculare se caracterizeaz prin atrofii care sunt urmarea afectrii primare a
miofibrilelor (n cazuri severe), sau pot s apar ca o consecin a imobilizrii. Leziunile viscerale
au expresie clinic ntr-un numr redus de cazuri, mai frecvent existnd numai modificri
microscopice. Pericardita relatat a fi ntlnit histologic n 40% din cazuri, se face simit clinic
foarte rar. Este cea mai frecvent leziune cardiac.
n miocard se pot ntlni noduli reumatoizi, infarcte (date de arterita coronar) i mai rar
miocardit interstiial. Simptomatologia clinic poate fi prezent sau nu.
Localizarea valvular a nodulilor reumatoizi este rar dar, cnd apare, se face mai des pe
valvulele aortice pe care le deformeaz.
Noduli reumatoizi pot s apar n parenchimul pulmonar i n pleur. Cnd afectarea
pulmonar se asociaz cu pneumoconioza (cu fibroza aferent), combinaia poart numele de
sindrom Caplan.
n splin i n ganglionii limfatici periarticulari se nscrie o hiperplazie reactiv nespecific,
rareori ntlnindu-se noduli reumatoizi.
II. 3. DIAGNOSTIC CLINIC
II.3.1.Anamnez
Prin anamnez se realizeaz primul contact ntre pacient i medicul recuperator, de aceea
importana ei depete simpla valoare a culegerii datelor pur medicale. Ea deschide i calea
26
cunoaterii complexe a pacientului sub raport psihologic, social i educaional, aspecte deosebit de
interesante n alctuirea programelor de recuperare (mai ales a celor pe termen lung):
- vrsta ne aduce multiple orientri n legtur cu modalitatea evoluiei, proceselor de
recuperare local; asupra posibilitilor de apariie a eventualelor complicaii
determinate de traumatisme sau imobilizare prelungit asupra ritmului i intensitii
procedurilor metodologice de recuperare.
- profesia i condiiile concrete de munc i via ale pacientului trebuie cunoscute pentru a
aprecia direcia principal de orientare a metodologiei recuperatorii n vederea
rectigrii capacitii de munc.
- antecedentele personale ne vor informa asupra zestrei patologice a pacientului, care poate
sau nu s aib importante repercusiuni asupra procesului de recuperare local sau
asupra capacitii de adaptare la programul recuperator.
II.3.2. Starea prezent
n poliartrita reumatoid boala ncepe, de regul, insidios cu alterarea strii generale a
bolnavului, oboseal, scderea poftei de mncare i discret scdere n greutate, bolnavul prezint
dureri la nivelul articulaiilor mici, producndu-se redoarea matinal la mini i la picioare, dar
cuprinde i articulaiile mijlocii. n general, manifestrile articulare au caracter simetric, durerile
pot fi prezente luni sau chiar ani, fr apariia unor tumefacii articulare propriu-zise.
Uneori, aceste fenomene dispar dar reapar la intervale tot mai mici, pn cnd devin
permanente i totui sunt cazuri cu debut brut, inflamaiile articulare instalndu-se n cteva ore
sau zile.
Printre simptomele de debut cel mai frecvent ntlnite sunt urmtoarele:
-
poliartralgii episodice;
tumefieri articulare;
oboseal;
pierdere ponderal,
stare de disconfort.
Acestea apar n succesiuni, combinaii, durate i intensiti variate. Instalarea, cel mai
deseori, este gradat, ea fcndu-se n luni, mai rar n ani.
27
Debutul acut, fulminant, nu este frecvent; cnd se produce, el apare mai ales al copii.
Debutul poliartritei reumatoide poate fi determinat de traume psihice, efort fizic i
traumatisme articulare sau expunerea la frig i infecii ale cilor respiratorii superioare, mprejurri
pe baza crora s-au fcut diferite speculaii etiologice. Primele manifestri sunt de obicei vagi i nu
atrag atenia pacientului sau medicului c boala ce urmeaz va fi una articular: simptome generale
(astenie, inapeten, insomnie, irascibilitate, uneori depresiune), parestezii, scderea forei
musculare, artralgii tranzitorii, redori articulare tranzitorii mai ales matinale, acrocianoza,
hiperhidroz, sindrom Raynaud etc.
II.4. DIAGNOSTIC PARACLINIC
Perioada de stare. Dup cteva luni sau ani de la debut, boala intr n aa-zisa perioad de
stare, n care tabloul clinic articular se accentueaz progresiv sau prin puseuri acute/subacute
succesive, care antreneaz deformrile caracteristice i alterrile cartilaginoase ireversibile. n
acelai timp, poliartrita reumatoid manifest un potenial de extindere la ansamblul structurilor
mezenchinale ale organismului, realiznd tabloul polimorf al manifestrilor extraarticulare.
28
Pune n eviden osteoporoza, la nceput limitat, la nivelul oaselor carpului, mai trziu
difer i este nsoit de microgeode, iar n formele avansate dispar spaiile articulare, apar
subluxaii, anchiloze osoase. n faza terminal, bolnavul a devenit un individ caectic, cu
infirmiti grave. n acest stadiu, procesul inflamator, de obicei se stinge, dei pot aprea din nou
puseuri.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz n stadiul iniial, precoce pe criteriile enunate, iar n stadiile
tardive, pe tabloul clinic, articular, dominat de artralgii, redoare, tumefacii, deviaii, deformri i
anchiloze articulare (osteoporoz i microgeode) i biologic.
29
II.4.3.Examenul de laborator
V.S.H.-ul la nceput poate fi moderat sau poate atinge valori ntre 30-80 mm. Este un semn
important prin precocitatea sa. Hemoleucograma arat o anemie uoar, monocrom sau
hipocrom.
Electroforeza proteinelor serice arat albumine sczute, dar globulinele A i B sunt crescute.
Testul latex i Walter-Rosse sunt teste de aglutinare. Ele nu sunt pozitive n primele luni de
evoluie, pozitivndu-se abia spre sfritul primului an de evoluie, dar aceste teste sunt pozitive i
n Boala Lupic i n sclerodermie, care sunt boli de colagen, uneori ele sunt pozitive i n hepatita
cronic agresiv, acest lucru demonstreaz c ele nu sunt teste caracteristice pentru a pune
diagnosticul de poliartrit reumatoid. n aceste condiii, mai recent apare tendina de a evidenia
factorul reumatoid prin microteste, aparinnd de obicei IgM i IgG sau IgA. Examenul lichidului
sinovial obinut prin puncie articular poate fi folosit n diagnosticul de poliartrit reumatoid.
n poliartrita cronic evolutiv lichidul sinovial este bogat n polinucleare, dar gsim i
ragocite, adic leucocite citoplasmatice care au aspect de boabe de strugur
Biopsia sinovial este rareori indicat. Se practic mai ales n cazul unor afectri
monoarticulare, situaie n care ar exclude alte suferine ca sarcoidoza, tuberculoza articular,
sinovita vilonodular pigmentat, examenul histologic fiind sugestiv (fig. nr. 8).
30
sindromul Reiter;
artrite virale;
31
II.7.PROGNOSTIC
Prognosticul poliartritei reumatoide depinde de artrit i de determinrile extraarticulare.
Poliartrita corect tratat nu duce n mod necesar la infirmitate. Prognosticul funcional nu
depinde att de vechimea bolii n general, ct de suma i durata puseurilor sale evolutive.
32
II.8 TRATAMENTUL
n poliartrita reumatoid tratamentul este complex i de lung durat n vederea recuperrii
funcionale a bolnavului prin aceasta nelegndu-se refacerea capabilitilor funcionale ale
bolnavului pentru ca acesta:
- s poat fi ncadrat n munca sa anterioar;
- s poat fi trecut ntr-o alt activitate conform cu starea sa;
- s corespund unei munci asistate sau ajutate;
- s se autoserveasc.
Obiectivul principal al tratamentului poliartritei reumatoide este oprirea sau ntrzierea
evoluiei procesului inflamator spre distrugerea ireversibil a articulaiilor i compromiterea
structurilor extraarticulare. Ca obiective colaterale se nscriu:
- combaterea imediat a durerii i disconfortului;
- corectarea deformrilor caracteristice stadiilor tardive de evoluie.
II.8.1Tratamentul profilactic
a. Profilaxia primar este cea care urmrete prevenirea apariiei bolii. Acest tip
de profilaxie se poate face prin:
afectare articular i/sau sistemic deosebit de sever. Pentru ceilali este suficient repausul general
de 4-6 h. Criteriile de mobilizare sunt ndeosebi cele clinice:
- scderea temperaturii;
- scderea duratei redorii matinale;
- mbuntirea gradului de micare i a mobilitii segmentare.
Prelungirea repausului peste 10-14 zile nu este de dorit i dac obiectivele de mai sus nu pot
fi atinse, se prefer mai degrab suplimentarea medicaiei antiinflamatorii dect continuarea
imobilizrii.
Repausul segmentar urmrete n poliartrita reumatoid un dublu scop:
34
natura bolii;
Onestitatea complet, calmul i rbdarea n orice mprejurare asigur cadrul adecvat relaiei
dintre medic i pacient.
n cadrul familiei, aceti bolnavi se vd ameninai de a pierde afeciunea i solicitudinea
partenerului conjugal. Adesea ei se manifest deficitar n comunicare i tind s-i manevreze
anturajul supunndu-l unor solicitri minore, contradictorii sau absurde. Cooperarea cu membrii
familiei i uneori utilizarea mijloacelor auxiliare medicamentoase (ex.: barbituricele, anxioliticile,
fenotiazine etc.) sunt necesare. Educarea sexual a bolnavilor tineri este absolut necesar.
c) Tratamentul medicamentos
Medicamentele utilizate n tratamentul poliartritei reumatoide sunt administrate de obicei pe
cale general, dar pot fi utilizate, n cazuri particulare, i n variant local (intraarticular). Acestea
aparin la dou clase mari:
sunt
denumite,
ex.:
compuii
de
aur,
antimalaricele,
D-penicilina,
imunomodulatoarele).
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) se utilizeaz, n principiu, la nceputul tratrii
bolnavului sau pe parcursul tratamentului, ori de cte ori artrita se dovedete a fi activ.
Majoritatea practicienilor prefer s nceap cu aspirina n doze antiinflamatorii, ndeosebi
la copii.
AINS nu se asociaz ntre ele dar pot fi administrate concomitent cu cele mai multe din
medicamentele tratamentului de fond. Nu au impact semnificativ asupra dezvoltrii distruciei de
esuturi i nu pot controla mult timp boala.
Durata tratamentului cu AINS trebuie s in seama c intenia este n primul rnd
simptomatic. Atitudinea conform creia trebuie menionat ct vreme controleaz inflamaia i
nu apar reacii adverse nsemnate trebuie nlocuit cu una mai limitativ, recomandat i de
constatarea c multe dintre aceste substane au efect condrolitic, n conformitate cu care bolnavii
care rspund bine vor fi trecui la tratament cu antialgice (ex.: paracetamol, aminofezanoz,
metamizol, algocalmin, novalgin), iar cei care nregistreaz eecuri, la tratamente cu substane
remisive.
d) Tratamentul ortopedic
Tratamentul chirurgical n poliartrita reumatoid are dou obiective: unul vizeaz
patogenia, ilustrat prin sinovectomia chirurgical precoce i unul reparator, aplicat fazelor avansate
ale bolii.
Sinovectomia chirurgical precoce, astzi pe cale de a fi prsit, se bazeaz pe ideea c
excizia esutului compromis n procesul patologic, surs de reacii cu potenial distructiv local i
general va fi urmat de proliferarea unei neosinovite cu particulariti morfologice ct mai aproape
de cele normale.
e) Tratamentul ortopedico-chirurgical reparator
Chirurgia ortopedic n cazurile avansate are trei scopuri principale:
1. ameliorarea funciei;
2. reducerea durerii;
3. corectarea estetic.
Sinovectomia are scop antialgic. Ca atare beneficiaz de aceast intervenie articulaiile
deformate, compromise funcional, la care alte metode terapeutice au euat.
36
Artroplastia, n varianta protezrii (endo)articulare parial sau total, se aplic mai ales
pentru old, genunchi, cot, umr i mai puin n cazul articulaiilor metacarpofalangiene. Protezele
totale sunt de tipuri i construcii diferite dar trebuie s fie n principiu rezistente, uor de ancorat,
cu coeficient de friciune redus i corespunztor conformate pentru a imita ct mai bine i fidel
micarea mormal.
f) Terapia fizical i de recuperare
Medicina fizical i gsete indicaia n toate stadiile poliartritei reumatoide.
Obiectivele ei sunt:
-
ameliorarea durerii;
factorul termic;
factorul mecanic.
37
Mobilizarea n ap este mai puin dureroas din cauza relaxrii musculaturii care se
produce sub influena apei calde i pierderii greutii corpului conform legii lui Arhimede.
Bile medicinale difer de celelalte bi prin aceea c pe lng factorul termic i mecanic se
mai adaug i factorul chimic.
mpachetri cu nmol. Se fac la temperatura de 38-40 grade C,
cm. Se aplic local pe regiunea interesat, iar efectul este dat de cel termic, chimic, de substanele
din nmol.
Compresele reci.
Materiale necesare. Buci de pnz de diferite forme i mrimi, gleat cu ap rece, pat
sau canapea, ceas semnalizator.
Tehnica de aplicare propriu-zis. Se nmoaie compresa n ap rece, se stoarce i se
mpturete de 5-6 ori apoi se aplic i pe regiunea interesat. Din 5 n 5 minute compresa se
schimb, meninndu-se astfel temperatura sczut. Acest lucru se poate realiza i dac combinm
compresa cu hidrofor sau aplicare cu pung de ghea. Durata total a unei comprese dureaz n
raport cu boala, ncadrndu-se ntre limitele de minim 20 minute i maxim 60 minute.
Modul de aciune. Unele comprese aplicate pe unele zone pot avea caracter general, dar
majoritatea compreselor au aciune local limitndu-se la organele i esuturile subiacente pe care
sunt aplicate. Aciunea compreselor se bazeaz pe factorul temic.
Efecte: vasoconstricie, antiinflamatoare, antitermic.
Compresele calde
Materialele necesare, aceleai ca mai sus, n plus un termometru. n ceea ce privete
temperatura apei n gleat, aceasta va fi ntre 380-480 pentru compresele calde.
Tehnica de aplicare. La fel ca i compresele reci cu particulariti, cu deosebire de acestea
compresele calde sunt totdeauna acoperite pentru a li se menine temperatura. Compresele se
schimb din 5 n 5 minute. Durata total de aplicare este de minim 20 minute i maxim 60-90
minute.
Mod de aciune: antispastice, analgezice, hiperemiante, resorbtive, mai ales n inflamaii
cronice.
Bile de lumin
Cele complete se realizeaz n dulapuri de lemn cu becuri. Cele pariale n dispozitive
adaptate. Durata bii este ntre 5-20 minute i dup terminarea lor se face o procedur de rcire.
Cldura radiant produs de bile de lumin. E mai penetrant dect cea de aburi iar transpiraia
ncepe mai devreme. Bile de lumin scad tensiunea arterial prin vasodilataia produs treptat.
38
Bile de soare
Prin baia de soare se nelege expunerea total sau parial a corpului la aciunea razelor
solare directe.
Materiale necesare: un spaiu special amenajat, acoperit cu nisip, umbrele de protecie sau
dispozitive speciale pentru acest scop. Plrie de pnz sau de paie, gleat cu ap, prosop,
compres pentru frunte.
Tehnica de aplicare: expunerea corpului la soare se face lund n considerare vrsta
bolnavului, starea fiziologic, afeciunea i stadiul ei. Este bine ca nainte de a indica baia de soare
s cunoatem sensibilitatea bolnavului la ultraviolete. Variaz n funcie de anotimp i de ceilali
factori de afar.
Expunerea se face progresiv, att ca suprafa expus ct i ca durat. Orientativ se ncepe
cu expuneri de 3 sau 5 minute intercalate cu pauze de 15 minute la umbr. Durata crete progresiv
cu 2-3 minute pn n ziua a treia. n zilele urmtoare se crete cu cte 5 minute, nedepindu-se
n total 120 de minute pe zi. Poziia n timpul bilor de soare este bine s fie culcat. Baia de soare
se ncheie cu o procedur de rcire, care n funcie de starea bolnavului va putea fi o baie de mare
sau lac, un du sau o splare cu ap nclzit la soare.
Mod de aciune. Bile de soare i bazeaz efectul pe radiaiile infraroii i razele
ultraviolete care formeaz spectrul solar. Se mai adaug la aceasta aciunea celorlali factori
meteorologici ca temperatura, umezeala i micarea aerului.
Indicaii: reumatism degenerativ, psoriazis, afeciuni ginecologice cronice, tubeculoz
genital, tuberculoz osteoarticular i ganglionar.
Contraindicaii: cancer, hipertensiune arterial, hipertiroidism.
Electroterapia
Curentul galvanic
Se utilizeaz fenomenul analgezic obinut prin folosirea ca electrod activ
al polului negativ. Ionogalvanizrile se vor folosi n urmtoarele afeciuni:
-
La catod aplicm:
a. halogeni (clor, brom i iod);
b. radicali acizi (sulfuric, azotic i salicilic).
g) Masaj
Efectul fiziologic al masajului
Efectele masajului sunt multiple. Se atribuie masajului aciuni locale cun sunt:
-
creterea metabolismului;
bine vascularizat i mai ales inervat, n piele existnd numeroase terminaii (exteroceptori). La
aceasta se mai adaug i efectele excitante pe care le exercit masajul asupra terminaiilor nervoase
din muchi, ligamente i tendoane (proprioceptori). Cel mai important mecanism de aciune a
masajului este reprezentat de mecanismul reflex.
Deorece vasele cutanate conin mai mult de un sfert din cantitatea total de snge masajul
exercit o influen considerabile asupra circulaiei superficiale i indirect i asupra celei profunde
a organismului.
Un alt mecanism de aciune al masajului este reprezentat de apariia, n urma
compresiunilor, ciupiturilor, frmntrii sau baterii, a unor reacii intense n piele cu formarea n
cadrul metabolismului pielii a unor produse metabolice care trec n circulaia general.
Indicaiile terapeutice ale masajului vor fi fcute numai de medici.
Tehnica masajului
41
Prin masaj se nelege totalitatea unor aciuni sistematizate, exercitate asupra prilor moi ale
corpului cu ajutorul minii, cu ajutorul unor aparate speciale destinate acestui scop.
Manevrele masajului sunt de dou feluri: principale i secundare.
o Manevrele principale ale masajului sunt: efluerajul (netezirea), friciunile,
frmntarea, tapotamentul (baterea) i vibraiile.
o Manevrele secundare ale masajului sunt: geluire, cernutul, rulatul, presiunile,
traciunile, tensiunile, scuturri, trepidaii, pensri, ciupituri.
Efluerajul se realizeaz prin alunecri ritmice pe suprafaa corpului. Alunecrile se pot
desfura simultan sau mn dup mn, cu toat palma i degetele desfcute sau pe suprafee
mici, cu vrful degetelor. Presiunea variaz de la foarte uor, superficial, cu palma desfcut, la
dur atunci cnd este executat cu rdcina minii, cu marginea cubital sau cu pumnul nchis.
Efectul fiziologic principal al acestor manevre este asupra circulaiei. Acest efect se reflect n
special asupra esutului subcutanat, mbuntindu-se elasticitatea, mrindu-se tonusul, mobiliznd
infiltratele patologice sau modificnd elasticitatea i troficitatea cicatricelor.
Frmtarea este o manevr care se adreseaz straturilor profunde ale musculaturii. Poate
avea forme diferite, dup regiunea cicatricei. Pe spate frmntatul se realizeaz prin presiuni
exercitate de mini asupra muchilor, apsnd pe palme osul aponevrotic, pe care se poate realiza
acest manevre. Pe membre se realizeaz cuprinderea n mini i stoarcerea acestora. Este
important sensul n care se face frmntarea: de la periferie spre rdcina membrului. Efectul
fiziologie al acestei manevre se reflect asupra tegumentelor subcutanate dar n special efectul se
exercit asupra musculaturii, realizndu-se intramuscular, mbuntind troficitatea.
Tapotamentul este manevra cea mai activ realizat prin loviri uoare, ritmice, executate cu
vrful degetelor sau cu marginea cubital a minii, cu palma sau cu pumnul. Efectul fiziologic al
acestei manevre este excitant pentru circulaie, asupra nervilor vasomotori i tactili din tegumente
stimulnd nutriia esuturilor.
Vibraia acioneaz asupra inervaiei senzitive i motorii precum i asupra muchilor
activnd funcia lor.
Tehnica masajului la mna propriu-zis
Pentu masaj inem palma bolnavului n palma noastr iar cu cealalt mn, cu palma
ntins, executm netezirea pe partea dorsal a minii, de la degete, cuprinznd i treimea
inferioar a antebraului. Aceast manevr se execut de 5-6 ori. Vom executa apoi geluirea cu
42
toate degetele deprtate naintnd pe spaiile intermetacarpiene dup ce intercalm cteva micri
de netezire precum i executarea friciunilor cu toate degetele desfcute pe spaiile
intermetacarpiene. Friciunea trebuie executat combinat cu vibraia, stimulnd micarea sus jos,
dreapta stnga. Insistm cu friciunea deoarece n aceast regiune stratul muscular este
superficial i ntlnim: tendoane, inserii musculare, terminaii nervoase, articulaii mici. Executm
apoi cteva micri de netezire i trecem la vibraie executat cu palma ntins de la deget la
antebra. ntoarcem mna bolnavului n supinaie i executm masajul pe partea palmar a minii.
Se ncepe cu netezirea pieptene, de la baza degetelor spre articulaiile pumnului. Executm
frmntarea ntre police i artror, pe eminena tenar i hipotenar, dinspre deget spre articulaia
pumnului. Tot n acest mod executm frmntarea i pe muchii scuri de la baza degetelor.
Intercalm netezirea pieptene i executm apoi friciunea n aponevroza palmar cu vibraii,
ncheiem masajul palmei cu netezirea pieptene. Apoi executm masajul degetelor ncepnd cu
degetul mic. Bolnavul ine mna n supinaie. Cu o mn inem cotul priz pe vrful degetului iar
cu cealalt mn executm netezirea de la falanga distal spre falanga proximal ntre police i
index. Schimbm contrapriza i executm de partea cealalt netezirea, apoi executm frmntarea
cu aceeai contrapriz i cu policele i indexul, strngem muchiul de la vrful degetelui spre baz,
de o parte i de cealalt. Urmeaz mngluirea degetului care se execut astfel: prindem degetul
arttor i mediu de la ambele mini rulnd de la vrf spre baz. Friciunea se execut mai ales n
articulaia interfalangian ntre police i index. Se fac micri simultane circulare. n poliartrita
reumatoid insistm cu friciuni n aceste articulaii pentru a activa circulaia i a reda pe ct
posibil mobilitatea acesteia. ncheiem cu netezirea i trecem la degetul urmtor, unde executm
acelai fel de masaj.
h) Kinetoterapia
n cadru kinetoterapiei se vor aborda urmtoarele probleme:
-
se va evita statul prelungit pe scaun sau fotoliu. n poziia eznd pe scaun se va sprijini
piciorul pe un scaun alturat, genunchiul fiind extins;
n pat (pat tare) membrele inferioare vor fi inute ntinse. Se vor evita pernele sub genunchi;
utilizarea unor supori sub glezn (decubit dorsal) pentru meninerea n extensie a
genunchiului, sau sculei de nisip pe genunchi.
2. Evitarea flexiei plantare i varusul piciorului ca i degetele n ciocan, deviaiile cele mai
utilizarea unor susintori plantari care s prezerve bolile piciorului (inclusiv bota
anterioar transversal). Se vor purta n toate tipurile de nclminte permanent.
nclmintea s fie comod, uoar, destul de adnc pentru a permite flexia degetelor
nuntru ei.
3. Evitarea devierilor minii i a dizlocrii falangelor este de prim importan
deoarece marea majoritate a poliartritei reumatoide afeceteaz articulaiile minii, crend n timp
severe invaliditi cu incapaciti i handicap.
-
se vor evita activitile care solicit mult flexorii degetelor (n special flexorul lung), deci
se prefer apucarea obiectelor cu ambele mini, nu doar cu o mn, prehensiunea va folosi
mai mult palma dect degetele; pentru cele mai diverse activiti, atunci cnd este posibil,
se vor utiliza n special podul palmei i marginea lateral a minii.
se vor evita activitile care oblig la meninerea unei poziii de deviere a pumnului,
respectiv se va aciona n aa fel nct s se pstreze o alinere perfect a minii cu
antebraul. Eventual pn la cptarea acestei obinuine se va aplica un manon rigid la
nivelul pumnului.
44
legatul crilor;
cartonajul;
esutul de covoare;
munca de artizanat
jocuri cu bile;
cusut, brodat,
Tot n aceast perioad se realizeaz i readaptarea la deprinderile i posturile uzuale,
45
CAPITOLUL III
PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA TEHNICILE DE INVESTIGAIE N
POLIARTRITA REUMATOID
III.1.EXAMENUL REUMATOLOGIC
Evideniaz o anemie normocrom sau hipocroma-microcitar, o ntlnim la majoritatea
bolnavilor cu poliartrit reumatoid i care nu rspunde la tratamentul cu fier, doar se amelioreaz
n cazul unei evoluii favorabile a bolii. n aproximativ 25% din cazuri se ntlnesc leucocitoza cu
neutrofilie, ndeosebi n puseul inflamator.
Mult mai rar apare leucopenia. Trombocitele cresc n fazele ale bolii i sunt sczute n
sindromul Felty.
Testele de inflamaie acut sunt:
VSH crete moderat la debut, dar foarte mult n puseele evolutive. Este util pentru
diagnostic dei este nespecific, dar este util pentru urmrirea evoluiei i rspunsurile la
tratament.
Scderea i normalizarea VSH-ului este semnul de evoluie favorabil: unii bolnavi ns,
pstreaz VSH-ul crescut n ciuda unei ameliorri clinice evidente.
Valorile care apar frecvent n poliartrit reumatoid sunt de 50 - 100mm./h., n special n
fazele active.
Recoltarea sngelui venos pentru VSH cu sistem vacutainer
Prezint avantajul c asigur:
- calitatea probei sanguine
- scuritatea personalulul sanitar
- confortul pacientului.
Materiale necesare:
- pern pentru sprijinirea braului, muama, tvi renal, mnui sterile;
- garou sau band Esmarch, soluie pentru dezinfectarea local a tegumentului;
- tampoane de vat, comprese sterile,
- vacutainer de culoare neagr cu 0,4ml citrat de Na 3,8%;
46
49
Lichidul sinovial este extras prin puncie articular i aduce date utile n diagnosticul,
stadializarea i tratamentul bolii.
n poliartrita reumatoid, lichidul este de tip inflamator prezentnd:
- vscozitate sczut datorit slabei concentraii de acid hialuronic
- proteinele sunt crescute atingnd valorile din ser
- leucocitele cresc pn la 1000-5000/mm, n lichid aprnd ragocite pn la
30%.
Ragocitele apar i n alte reumatisme, dar n proporie mult diminuat.
Complementul seric este sczut n lichidul sinovial.
III.4.PUNCIA ARTICULAR
Definiie. Puncia articular reprezint realizarea unei comunicri instrumentale ntre
cavitatea articular i mediul extern.
Scopul punciei
Explorator:
- punerea n eviden a prezenei lichidului articular
- recoltarea lichidului articular n vederea examinrii sale
Terapeutic:
- evacuarea lichidului
- administrarea medicamentelor n cavitatea articular (produse cortizonice,
anestezice locale, substane de contrast pentru examenul radiologic).
Indicaii:
- artrite acute sau cronice, traumatisme articulare nsoite de hemartroz.
Contraindicaii:
- procese inflamatorii tegumentare n zona n care urmeaz s se fac puncia articular.
Locul punciei
- se puncioneaz mai frecvent articulaiile genunchiului, cotului, umrului, gleznei.
Materiale necesare
- materiale de protecie a patului
- materiale pentru dezinfecia pielii tip III
- instrumentar i materiale sterile :
- ace de 4-5 cm lungime;
50
51
MEDICUL
i spal minile
ASISTENTA 1
se i spal minile
dezinfecteaz
ASISTENTA - 2
se i spal minile
dezinfecteaz
dezinfecteaz
Protejeaz
patul
se
sub
articulaia puncional
Menine pacientul n poziia
maxim de fluctuen)
adecvat
Pregtete
locul
punciei,
dezinfecie tip II
Efectueaz anestezia local
Servete seringa cu anestezic
Servete mnuile sterile
Aeaz cmpul sub locul Servete cmpul protector
punciei
Execut
puncia,
lichidul
pacinetul,
puncie
supravegheaz
Colecteaz lichidul n vasul
atele
imobilizeze
care
articulaia
puncionat
ngrijirea ulterioar a pacientului
- se asigur repausul regiunii
- se supravegheaz starea general i semnele vitale
- se menine pansamentul compresiv i imobilizarea n atel timp
de 24-48 de ore.
Pregtirea produsului pentru examinare
52
56
57
Tratamentul antiinflamator:
are ca scop de a suprima sau de a reduce inflamaia i de a calma durerea
un aspect care trebuie reinut este faptul c nu influeneaz prea mult cursul evolutiv al
bolii, nct ntr-o boal cum este poliartrita reumatoid, ele trebuie administrate n definitiv,
pn la stingerea procesului, situaie care survine destul de rar i foarte tardiv
riscurile unor tratamente urmate tip ndelungat sunt numeroase
conducerea tratamentului este dificil din cauza riscurilor unor medicamente
administrate timp ndelungat, toleranei i rspunsul diferit al bolnavilor; existenei unor
asocieri morbide i complicaii, necesit o experien ndelungat i o observaie strns a
bolnavului;
ele acioneaz asupra membranei sinoviale i pot fi considerate ca situate la reducerea
dintre tratamentul simptomatic i patologic al bolii.
1. Antiinflamatoarele nesteroidiene:
Aspirina i Indometacinul: Aciune antiinflamatoare a acidului acetil salicilic
apare la doze mai mari de 3 gr/24 h.
Acestea produc intoleran gastric la mai mult de 20% din bolnavi. De aceea, se foloseste
cu protectoare gastrice .
Indometacinul este folosit la doze de 50 -100 mg% 24h sub forma preparatelor orale sau
supozitoare.
In afara intoleranei gastrice ca efecte secundare se nscriu ameeli, cefalee, somnolen.
Alte inflamatoare nesteroidiene cu efecte variabile de la bolnav la bolnav. Asocierea lor
este puin indicat iar aspirina scade nivelul seric al Indometacinului sau Neproxenului
la
administrarea simultan.
2. Corticoterapia sistemic:
Dei este foarte eficace n ameliorarea simptomatologiei clinice i biologice trebuie evitat
pentru a nu influena evoluia bolii.
58
59
Tratamentul local :
Const n:
- administrarea local (infiltrate intrarticulare n burse sau n tecile sinoviale) de
preparate cortizonice sau Diprofos, dup evacuarea exudatului
- sinoviorteza este un procedeu care urmrete sclerozarea pancreasului care este foarte
abundent.
- se folosete substane iritante sau radioizotopi de itriu sau sruri de aur injectate
intraarticular
Tratamentul fizical :
- aplicaii locale calde: parafin, infraroii, comprese cu Sulfat de Magneziu (pentru
sedarea durerilor premergtoare excitaiilor terapeutice )
- bi generale: calde, minerale sau plante de preferin n asociere cu proceduri kinetice
- gimnastic medical interesnd toate articulaiile afectate, practicat zilnic
- radioterapia local indicat n special la nceputul bolii atunci cnd bolnavul prezint
mici tumefacii, mai ales la nivelul mimilor i picioarelor
- electroterapia este un preios adjuvant terapeutic; se aplic bolnavilor chiar la pat
- procedurile ortopedo - chirurgicale se aplic cnd sunt deteriorri mari articulare, cu
anchiloze mai ales n poziii vicioase.
Recuperarea :
Poliartrita reumatoid este una dintre afeciunile reumatice cu cel mai puternic caracter
invalidant, care determin infirmiti uneori destul de grave, fcnd din bolnavi adevraii
dependeni sociali. Din aceast cauz se impune msuri terapeutice eficiente care pot duce la
prevenirea acestor invaliditi, fie la refacerea pe ct posibil , a capacitilor fizice, att de lezate,
a acestor bolnavi.
Acestea se realizeaz prin recuperare i presupune perseveren, rbdare i mai ales
cooperare ntre bolnav i medic.
60
halat alb ;
calot ;
nainte de baie ;
63
64
CAPITOLUL IV
Studiu de caz
65
Cazul nr 1
IV.1.1.Culegerea datelor
o Temp= 36.7 C,
o Respiraie 17r/min.
-am examinat tegumentele si mucoasele care se prezentau normal,
-am examinat sistemul osteo articular pacienta prezentnd durere vie si tumefiere la nivelul
articulaiilor metacarpofalangiene i interfalangiene proximale, tumefierea gleznelelor si
genunchilor bilateral.
-am determinat datele antropometrice;
o Greutate = 51kg,
o nalimea = 164 cm,
o Grupa sanguin: BIII, RH +
67
OBIECTIVE
Disconfort fizic
din cauza
durerii
poliarticulare i
redori matinale
manifestat prin
gemete,
crisparea feei
evitarea
micrilor.
- pacienta s afirme
diminuarea durerii n decurs
de 6 zile.
-s doarm 4-5 ore pe noapte
fr treziri,
-evaluez la 24ore.
ROL PROPRIU
Asigur condiii de
microclimat (salon cu
temperatur optim,
umiditate sczut,
ventilaie permanent i
confortul necesar: - pat
cu somier rigid
pentru ai favoriza
poziia corect a
coloanei lombare.
Discut cu pacienta
asupra repausului total
sau relativ la pat n
funcie de afectarea
articulaiilor importante
i asigur aceasta.
Poziia pacientei n pat
este decubit dorsal
adaptat localizrii
durerilor.
Observ
comportamentul
pacientei
(durerile, caracterul lor,
locul
de
iradiere,
reacia la tratamentul
administrat)
68
ROL DELEGAT
Informez pacienta i o pregtesc n
vederea recoltrii sngelui i urinei
pentru examenul de laborator, snge
pentru determinarea VSH-ului,
reacia Latex, Hb,PCR, Fibrinogen,
Glicemie i urin pentru sumar de
urin
Administrez la indicaia medicului
- ALGOCALMIN 1f/zi I.M.
- DICLOFENAC unguent
2ori/zi
EVALUARE
- Redoarea matinal s-a
diminuat considerabil
Ex.de laboratorau
evideniat:
VSH-ul uor
crescut,uoar anemie,
PCR intens pozitiv
Pacienta prezint o stare
de bine fizic, durerile au
disprut.
DIAGNOSTIC
OBIECTIVE
ROL PROPRIU
Explorez i identific gradul
de mobilitate al pacientei,
capacitatea i limitele fizice.
Planific un program de
69
ROL DELEGAT
Administrez la indicaia medicului
- Indometacin 2cp/zi
- Metotrexat 1cp/12h,
EVALUARE
- ncepnd cu a 4-a zi
pacienta ncepe s se
mobilizeze dar cu oarecare
dificultate
- Din ziua a 7-a de
inflamator
articular
-pacienta s-i pstreze o
manifestat prin bun poziie i s se
diminuarea
deplaseze fr probleme.
micrilor,
a
mobilitii
-pacienta s-i reduc
articulare.
discomfortul,s-i amelioreze
starea general.
-pacienta s invee s se
mobilizeze/deplaseze cu
carje,cadru,baston.
Dificultatea de
a dormi i a se
odihni
din
cauza durerilor
articulare,
manifestat prin
treziri frecvente.
Alimentaie i
hidratare
inadecvat n
-pacienta s beneficieze de
o alimentaie
corespunztoare din punct de
- Controloc 20 mg 2cp/zi
spitalitare se observ o
ameliorar major a
deficitului de
mobilizare,poate efectua
micri active cu uurin,
se deplaseaz la sala de
mese, se mbrac i se
dezbrac fr dificultate.
Av=70/min,
TA=130/70 mmHg
FR=15 r/min
- G = 60 Kg
- n primele zile pacienta
nu prezint apetit
alimentar, este nelinitit.
-pacienta s recupereze
deficitul ponderal,s
accepte,s respecte dieta
impus.
-pacienta s fie echilibrat
hidric/nutriional.
-pacienta s primeasc
informaii in legatur cu
regimul alimentar,cu modul
de preparare al alimentelor.
Anxietate din
cauza
necunoaterii
prognosticului
-pacienta s beneficieze de
confort psihic n 6 zile,
O informez asupra
alimentelor pe care trebuie s
le consume.
Explorez preferinele
pacientei asupra alimentelor
permise i interzise.
Servesc pacienta cu alimente
la temperatur moderat, la
ore regulate i prezentate
atrgtor.
Calculez numrul de calorii
n funcie de vrsta i
activitatea pacientei, fiind n
repaus (25cal/24h)
25cal/kg = 1,500cal/kg
corp/24h
Las pacienta s aleag
alimente dup gusturile sale,
respectnd contraindicaiile
regimului .
ncurajez pacienta i i
explic rolul interveniilor.
- Pacienta accept
regimul impus de medic
i se adapteaz la restricii
- Urmrind indicaiile i
nelegnd importana
acestora, pentru obinerea
unei stri de bine.
- Pacienta prezint apetit
alimentar i o cretere n
greutate de 2 kg .
bolii,
manifestat prin
stare depresiv.
Dificultatea
de a se mbrca
i dezbrca, de
a-i
asigura
ngrijirile
igienice
din
cauza
motricitii
membrelor
superioare,
cu evoluia i prognosticul
bolii.
Asigur un climat de
nelegere
de
calm
i
securitate.
ncerc s conving pacienta c
n mare msur depinde de ea
modul n care va evolua boala
i c vrsta ei o va ajuta s
nfrunte boala
i pregtesc materialele
necesare
73
IV.1.3.Evaluarea final
Pacienta M.R. s-a internat la data de 18.07.2013 n secia de Reumatologie.
n urma investigaiilor starea de sntate a pacientei s-a mbuntait, aceasta a urmat un regim
hiposodat datorit administrrii de antiinflamatoare nesteroidiene. Pacientei i s-au administrat
urmtoarele medicamente:
- Indometacin 2cp/zi
- Metotrexat 1cp/12h,
- Controloc 20 mg 2cp/zi
La indicaia medicului se externeaz pe 28.07.2013 cu stare general bun.
Se recomand
S evite frigul i umezeala, eforturile fizice mari,ortostatismul prelungit, mersul pe
teren accidentat, dar i sedentarismul.
Va continuua tratamentul la domiciliu cu
74
77
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Aezai pacientul in poziie comod
- Observai faciesul pacientului, culoarea tegumentelor i msurai pulsul
- Intrebai pacientul dac are stare de grea sau vom
- Verificati locul punctiei venoase pentru a fi siguri ca nu s-a dezvoltat un hematom
- Sftuii pacientul s nu flecteze antebraul pe bra
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Colectai deeurile conform P.U. in recipiente speciale
- Indeprtai manuile
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai procedura in fia de proceduri i in dosarul/planul de ingrijire
- Notai data, ora, locul punciei venoase, timpul cand proba a fost trimis la laborator
- Notai orice observaie legat de starea i reacia pacientului
- Notai dac puncia a fost facut pentru recoltarea analizelor i specificai ce probe ai
recoltat, cand au fost trimise la laborator
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Pacientul are tegumente i mucoase normal colorate
- Semnele vitale sunt normale
- Pacientul a ineles scopul punciei venoase
- Pacientul nu a prezentat lein, stare de greaa, vom, hematom
Accidente incidente:
- Leinul, starea de grea sau voma
- anunai medicul
- Anxietatea
- discutai cu pacientul i incurajai-l
- Refuzul pacientului privind puncia venoas
- anunai medicul
- Extravazarea sangelui in esuturile din jur
78
- Hematomul
- comprimai locul cu un tampon steril
- nu repetai ineptura in aceeai zon
- aplicai compres rece
- aplicai unguente care favorizeaz resorbia
- Hemoliza sangelui recoltat
- repetai recoltarea cu acordul pacientului:
- Recoltarea nu s-a fcut in condiii corespunztoare
- Infecia
- evitarea prin efectuarea procedurii in siguran
CONSIDERAII SPECIALE
- Niciodat nu efectuai puncia venoas pentru recoltarea sangelui dintr-un bra, o ven deja
utilizat pentru terapia i.v. sau oprii perfuzia i ateptai 5 min.
- Nu recoltai din locuri aflate deasupra liniei intravenoase, risc de hemodiluie
- Nu efectuai puncia venoas pe un loc deja infectat
- Evitai vena care este dureroas la palpare
- Nu efectuai puncia venoas, nu recoltai sange dintr-o arie edematoas, shunt arteriovenos,
locuri ale hematomului anterior, sau rniri
- Dac pacientul are tulburri de coagulare sau primete terapie anticoagulant, se menine o
presiune ferm pe locul punciei venoase, minim 5' dup retragerea acului din ven pentru a
preveni formarea unui hematom
- Evitarea folosirii venelor de la picioare pentru puncia venoas, deoarece aceasta crete riscul de
tromboflebit
- La btrani, dac este posibil evitai venele dorsale ale mainii la braul dominant pentru puncia
venoas deoarece aceste locuri interfer mult cu independena varstnicului
- La copii locurile uzuale pentru puncia venoas sunt scalpul sau piciorul
79
Cazul nr.2
IV.2.1Culegerea datelor
Deficit de locomoie;
80
81
82
DIAGNOSTIC
Alterarea
mobilitii fizice
datorit
deformrilor
articulare
(deviaii
ulnare )
manifestat
prin
reducerea
capacitii
funcionale.
OBIECTIVE
-pacienta s
mbunteasc treptat
gradul de mobilizare
pn la redobndirea
total a independenei n
satisfacerea nevoii
fundamentale n 10zile,
-pacienta s-i
amelioreze poziia prin
exerciii fizice,
ROL PROPRIU
ROL DELEGAT
EVALUARE
La indicaia medicului i a
kinetoterapeutului ncep
mobilizarea articulaiilor afectate
la nceput pasiv apoi activ
nv pacienta care este poziia
adecvat pentru executarea
exerciiilor i o ajut s le
efectueze.
Msor funciile vitale si le
notez n foaia de observaie
Administrez: - Prednison
2cp/zi
- Diclofenac 2cp/zi
83
Deshidratare
datorit lipsei
cunoaterii
nevoilor de
OBIECTIVE
-pacienta s
beneficieze de o
alimentaie
corespunztoare din
punct de vedere
calitativ i
cantitativ n timp de
7 zile
-pacienta s
primeasc alimente
corespunzator
cantitativ i
calitativ,
-pacienta va primi
informaii n
legatur cu regimul
alimentar.
ROL PROPRIU
Explic pacientei importana
regimului alimentar impus de medic
Calculez necesarul de calorii pe
24h. 25cal/kg corp.
24h x 75kg=1800cal/kg.
Corp/24h.
Informez cu privire la alimentele
pe care trebuie s le consume pentru
a crete aportul de calciu n
organism.
Servesc pacienta cu alimente
necesare n cantiti mici si la
intervale scurte.
Observ tolerana i apetitul
pacientei la alimentele consumate.
-pacienta s fie
echilibrat hidric i
nutriional timp de
Sftuiesc
pacienta
s
consume
o
cantitate
suficient de lichide (2500 m
84
ROL DELEGAT
EVALUARE
Regimul prescris de
mendic n funcie de necesiti
este hiposodat impus de
medicaia cu corticoizi i
antiinflamatoare.
Regim bogat n lapte,
brnz, ou, alimente care
conin calciu.
G = 75kg
n primele dou zile
pacienta este nelinitit, nu
are poft de mncare.
Pacienta a acceptat regimul
prescris de medic i
importana acestuia pentru
obinerea unei stri de bine.
Pacienta prezint apetit i
crete n greutate cu 1kg
G=76
Pacienta consum
zilnic cantitatea de
ap necesar
hidratare a
organismului
manifestat prin
uscciunea pielii
i a mucoaselor.
DIAGNOSTIC
Dificultatea de a
dormi i a se
odihni, datorit
durerilor
articulare
manifestate prin
ore de odihn
insuficiente.
Dificultatea n a
se mbrca i
dezbrca datorit
deformrilor la
nivelul
3zile.
OBIECTIVE
ROL PROPRIU
-pacienta s prezinte
un somn linistit ,
odihnitor s
beneficieze de u8n
numr de ore
corespunztor
vrstei ndecurs de 3
zile ,pacienta s
prezinte confort
psihic pe toat
durata spitalizrii.
-pacienta s se
poat mbrca i
dezbrca singur n
termen de 4 zile
Identific capacitatea i
limitele fizice ale pacientei.
i acord timp suficient
pentru a se mbrca i
85
organismului.
ROL DELEGAT
Administrez la indicatia
medicului :
Diazepam 1f I.M.seara
EVALUARE
Pacienta se trezete
frecvent n timpul nopii
n urma interveniilor
autonome i delegate,pacienta
prezint un somn odihnitor ,
beneficiaz de un numr de
ore suficiente, se trezete
dimineaa odihnit.
extremitiilor
manifestate prin
nendemnare de a
se mbrca i
dezbrca.
DIAGNOSTIC
dezbrca.
Sugerez aparintorilor s-i
procure pacientei haine largi
uor de mbrcat , cu mod de
nchidere simplu
(arici),nclmine fr iret.
Execut zilnic exerciii de
motricitate fin, descriindu-i
gestica necesar mbrcrii
ncurajez pacienta.
OBIECTIVE
ROL PROPRIU
Alterarea
tegumentelor i
mucoaselor
datorit procesului
inflamator
manifestat prin
tegumentesubiate
netede pigmentate,
unghii uscate i
friabile, nodozitii
cutanate.
-pacienta s prezinte
tegumentele i
mucoasele curate i
integre,
Informez pacienta cu
privire la importana meninerii
curate a tegumentelor pentru
prevenirea infeciilor Observ
obiceiurile i deprinderile
igienice ale pacientei.
Ajut pacienta s-i efectueze
toaleta , i pregtesc
materialele necesare; o ajut s
se pieptene, s-i taie unghile.
Dificultatea de a
i acorde ngrijiri
-pacienta s i
poat efectua
Observ comportamentul
pacientei, durerile, caracterul
86
singur.
ROL DELEGAT
EVALUARE
n primele zile pacienta nu-i
poate efectua tualeta din cauza
durerilor
Pacienta a acceptat ajutorul
echipei de ngrijire
O dat cu ameliorarea
durerilor i poate efectua
ngrjirile igienice .
La recomandarea medicului
recoltez snge pentru
Examenle de laborator au
evideniat :
igienice datorit
reducerii
capacitii
funcionale
manifestat prin
dificulti n
ngrijirile zilnice.
ngrijirile igienice n
circa 7 zile.
Anxietate datorit
riscului pierderii
concepiei despre
sine manifestat
prin ngrijorri,
nervozitate.
-pacienta s
coopereze cu echipa
de ngrijire, s aib
ncredere n ea,
-pacienta s fie
ajutat n activitile
igienice,s-i
asigure curenia
corporal sau a altei
regiuni.
-pacienta s
contientizeze rolul
pe care l are echipa
de ngrijire n
ameliorarea
satisfacerea strii ei
determinarea VSH-ului,Hb,
Latex, PCR, Fibrinogen,
Test de disproteinemie i urin
pentru examenul sumar de urin
i urocultur
Msor i notez funciile vitale.
Administrez:
- Algocalmin 1f/zi I.M.
- Fenilbutazon (unguent
aplicat local)
- Clorzoxaon 4cp/zi
Favorizez adaptarea
n urma discuiilor purtate cu
pacientei la noul mendiul,
spitalicesc.
pacienta, aceasta a devenit
Furnizez pacientei explicaii
cooperant,
clare i deschise asuprea
ngrijirilor programate
ncurajez pacienta la lectur
pentru a nltura starea de
anxietate.
ncurajez
pacienta
s Administrez : Diazepam 1f/zi, Pacienta a acceptat statutul de
citeasc, s aib activitii care I.M.(seara)
bolnav cronic i a contientizat
s-i
nlture
starea
de
rolul pe care l are n ameliorarea
anxietate.
bolii i importana continuurii
tratamentului i a metodelor de
recuperare
87
de sntate pe
perioada spitalizrii
Dificultatea de a
aciona conform
proprilor credine
i valori datorit
durerilor
articulare
manifestat prin
deficit de
locomoie.
-pacienta s-i
pstreze imaginea
pozitiv de sine pe
perioada de
spitalizare
-pacienta s reia
relaiile
interpersonale,s-i
accepte imaginea
corporal
modificat,
-pacienta s
ndeplineasc
activiti religioase
dup dorin.
DIAGNOSTIC
Neputin datorit
pierderi treptate a
capacitii de
munc, de
autoservire i
OBIECTIVE
-pacienta s poat
realiza i aprecia
obiectiv activitile
sale n 7 zile,
-pacienta s-i
ROL PROPRIU
Orientez pacienta spre alte
activiti dect cele anterioare
n raport cu capacitile sale.
Ajut pacienta n recuperarea
fizic, psihic pentru
reducerea handicapurilor i
88
ROL DELEGAT
Observ obiectivitatea
aprecierilor pacientei.
Notez orice modificare n
comportamentul sau starea
pacientei.
EVALUARE
Pacienta n urma
interveniilor i recapt
ncrederea n sine
Pacienta execut cu
oarecare uurin micri
active care i asigur
autongrijire
manifestat prin
incapacitatea de a
rezolva
problemele.
amelioreze treptat
adaptarea psihosocial.
Dificultatea i
incapacitatea de a
efectua activiti
recreative datorit
durerilor intense
la nivelul
articulaiilor
manifestat prin
dificultatea de a
efectua o activitate
preferat.
-pacienta s prezinte
o stare de bun
dispoziie
S-i recapete
ncrederea n forele
proprii n 7 zile,
-pacienta s
desfaoare activiti
dup sistemul su de
valori.
obinerea independenei
Ajut pacienta s cunoasc i
s-i nsueasc criteriile de
control care o ajut n
aprecierea activitile sale
zilnice, a obiectivelor
realizate, a idealurilor sale
Explorez ce activiti
recreative i produc plcere
pacientei
Analizez i stabilesc dac
sunt n concordan cu starea
sa psihic i fizic
Planific activiti recreative
mpreun cu pacienta.
89
independena
Se deplaseaz la sala de
masaj , i efectueaz
ngrijiri igienice.
Pacienta prezint un
interes pentru activitile
recreative care i produc
plcere.
Citete presa, diferite
cri.
DIAGNOSTIC
OBIECTIVE
ROL PROPRIU
90
ROL DELEGAT
EVALUARE
Dificultatea de a
nva datorit
lipsei de pregtire
psihic
manifestat prin
dificultatea de a
nelege
informaia.
-pacienta s
acumuleze ct mai
multe cunotine
despre alimentaia
corespunztoare i
tratamentul care
trebuie s-l urmeze
timp de 2 sptmni,
-pacienta s nvee
modaliti de
meninere a
snatii,s tie cum
s foloseasc
facilitile medicale,
-pacienta s
demonstreze
abilitatea n a
ndeplini anumite
ngrijiri.
Explorez nivelul de
cunoatere al pacientei privind
boala, modul de manifestare
Stimulez dorina de
cunoatere
Motivez importana
acumulrii de noi cunotine.
Contientizez pacienta
asupra propriei responsabiliti
privind sntatea.
nv pacienta categoriile de
alimente din ghidul alimentar
i echivalenele calitative i
cantitative ale principiilor
alimentare n vederea
nlocuirii unui aliment cu altul
.
Identific obiceiurile i
deprinderile greite ale
pacientei
91
IV.2.3.Evaluarea final
.
Pacienta Popescu Lucica s-a internat la data de 22.09.2013 n secia de Reumatologie.
n urma investigaiilor starea de sntate a pacientei s-a nbuntit, aceasta a urmat un regim
hiposodat datorit administrrii de antiinflamatoare nesteroidiene i steroidiene. Pacientei i s-au
administrat urmtoarele medicamente:
- Prednison 2 cpr / zi
- Diclofenac 2cp/zi
- Controloc 20 mg 2cp/zi
Pe parcursul internrii sub tratament clinic si paraclinic evoluia bolii a fost favorabil i la
indicaia medicului se externeaz.
Recomandri la externare:
Pacienta va evita frigul, umezeala, efortul fizic mare, ortostatismul prelungit, sedentarismul.
Pacienta va continua tratamentul la domiciliu cu Prednison 10mg 2cp/zi , Diclofenac 2cp/zi,
10zile.
Pacienta va urma un regim alimentar hipocaloric, hiposodat impus de tratamentul cu cortizonice.
Pacienta va consuma un regim alimentar format din lapte, brnz i alte alimente bogate n calciu ,
proteine vitamine.
Pacienta i va pstra regulile de igien personal.
Pacienta va continua tratamentul balnear i fizioterapeutic n staiuni balneare ca: Olneti,
Herculane, Mangalia, Eforie Nord.
92
Scop:
-diagnosticul
de
Angin
pectorala,
infarct
de
miocard,
aritmii,
tulburari
de
conducere,hipertrofiile ventriculare;
-efectuarea probei de efort;
Mareriale necesare:
Pregtirea pacientului:
Pregtirea psihic:-se explic n ce const tehnica,se informeaz c procedura nu este
dureroas i nici nociv,se ia consimmntul.
93
Fig.nr. 12 Electrocardiograma
Pregtirea fizic:
-bolnavul trebuie s fie n repaus fizic si psihic absolut;
-pentru electrocardiograma trebuie s se odihneasc 10-15min.nainte;
96
Cazul 3
IV.3.1.Culegerea datelor
Pacienta Boureanu Maria, n varst de 60 de ani domiciliat in municipiul Bacu strada
Aprodu Purice nr. 11 s-a prezentat la data de 5.02.2014 la Spitalul Judeean de Urgen Bacu
secia de Reumatologie.
Dup comunicarea cu pacienta am aflat c este cstorit, are 4 copii si 5 nepoi,locuiete
la cas mpreun cu soul ei si 2 dintre nepoi copii fiind plecai din ar.
Ocazional consum cafea, nu consum alcool i nu fumeaz, nu prezint alergie la
alimente si medicamente, are mese neregulate, prezint stari de nelinite, are un somn ntrerupt
de 4-5 ore / noapte cu treziri frecvente iar mobilitatea este deficitar, pacienta fiind dependent
de ajutorul unei persoane pentru ngrijiri zilnice datorit deformaiilor la nivelul membrelor
superioare.
Ca si antecedente personale patologice pacienta este cunoscut cu Poliartit Reumatoid
seropozitiv depistat n anul 2007 corticodependent.
Motivele prezentrii la Spitalul Judeean de Urgen Bacu dup o anamnez detaliat
sunt:
Durere la nivelul genunchilor, umerilor, coatelor si articulaiilor coxofemurale;
Astenie generalizat;
Slbiciune i atrofie muscular;
Capacitate funcional redus i infirmitate important;
Degete,, n butonier;
Se interneaz pentru motivele invocate,la indicaia medicului diagnosticul la internare
Poliartit Reumatoid seropozitiv stadiul IV.
Dup internare n urma examenelor paraclinice, i-am recoltat pacientei la indicaia
medicului urmatoarele probe de sange:
V.S.H., fibrinogen, A.S.L.O., reactia Latex, hemoglobina,T.G.P., T.G.O., creatinina
inclusiv examenul de urina.
Am efectuat urmtoarele tehnici n urma examenelor pe aparate:
T.A. = 130/70 mm Hg.;
97
Puls = 68b/min;
Temperatura = 37.2C ;
Respiratie = 17 r/ min;
-Am examinat starea tegumentelor i mucoaselor acestea fiind uscate si palide.
-Am examinat i starea aparatului respirator, aparatului digestiv si aparatului uro-genital
care se prezentau n condiii normale cu exceptia aparatului digestiv pacienta avnd un
tranzit intestinal ngreunat datorat lipsei de micare.
-Am determinat datele antropometrice:
Greutate = 60 kg;
nalime =155 cm;
Grupa sanguin = 0;
Rh +.
98
99
OBIECTIVE
ROL PROPRIU
In faza acut dureroas
ROL DELEGAT
Administrez la
EVALUARE
mobilitatea articular
recomandarea
bine, durerile au
la nivelul minilor,
pn la dispariia
medicului
sczut n intensitate.
-pacienta s se poat
durerilor articulare,
alimenta pe cale
natural,
suportul articulaiilor
-pacienta s-i
dureroase.
Ajut pacienta s mnnce
amelioreze durerea.
manifestat prin
Asigur alimentaia
dificultatea de
pacientei adaptnd-o
folosire a
problemelor care le
obiectelor pentru a
se alimenta .
hiposodat n perioada
tratamentului cu
antiinflamatoare, aport
lichidian, 2500ml/zi;
.
100
Prednison 2cp/zi
Constipaie
-pacienta s prezinte
Sftuiesc pacienta s
Pacienta, n a doua zi
datorit lipsei
tranzit intestinal n
ingere o cantitate
de spitalizare,
exerciiilor fizice
limite fiziologice n
suficient de lichide
prezint tranzit
manifestat prin
2 zile
absena scaunului
intestinal n limite
fiziologice
in fibre
DIAGNOSTIC
OBIECTIVE
-pacienta s elimine un
ROL PROPRIU
ROL DELEGAT
Stabilesc mpreun cu
scaun fr dificultate,
-pacienta s-i
eliminare n funcie de
amelioreze
activitile sale.
discomfortul anal.
EVALUARE
fizice cu regularitate
urmresc i notez n
foaia de observaie
consistena i frecvena
scaunelor
administrez la indicaia
medicului laxative:
Dulcolax ,2 drajeuri
Deficit de
Asigur condiii de
101
seara
Observ comportamentul
n urma tratamentului
locomoie datorit
-pacienta s prezinte
durerilor
durere diminuat la
articulare i
nivelul membrelor
atrofiei musculare,
superioare i inferioare
manifestat prin
n decurs de 3 zile,
greutate la mers.
-pacienta s-i
microclimat:
salon cu temperatur
optim
umiditate sczut i
confortul necesar
pacientei (durerile,
administrat, durerile
articulare s-au
iradiere , reacia la
diminuat treptat,
tratamentul administrat)
meninndu-se la un
Informez pacienta i o
grad acceptabil
Pacienta a neles
pregtesc n vederea
repausului la pat n
recoltrii sngelui i
cauza durerilor,
exerciii fizice,
perioada durerilor
importana repausului
-pacienta s-i
articulare.
de laborator:
la pat i a
cunoasc tolerana la
efort,
tratamentului
continuu i susinut
LATEX,
-pacienta s nvee s-
pentru calmarea
Fibrinogen, Glicemie
i dozeze efortul.
durerilor
,ASLO
Examenul de
laborator a evideniat
VSH ul crescut,
uoar anemie, PCR
pozitiv
Planific un program de
102
Administrez la
recomandarea medicului
pacienta ncepe s se
mobilizeze, dar cu o
n funcie de articulaia
Metotrexat 1 cp /zi
oarecare dificultate
afectat i capacitatea
Indometacin 2 cp/zi
pacientei
Dicarbocalm 4 cp/zi
- Diclofenac unguent
2ori/zi
interval de 2 ore .
mobilizare, pacienta
active, se deplaseaz
la sala de mese,se
mbrac i se
dezbrac singur
TA = 130/70 mmHg
AV = 68 p/min
Insomnie datorit
nv pacienta tehnici de
FR = 18 r/min
n urma tehnicilor de
durerilor la nivelul
-pacienta s beneficieze
relaxare, exerciii
relaxare i a
articulaiilor
de somn corespunztor
exerciiilor
manifestat prin
cantitativ i calitativ n
nainte de culcare
respiratorii, pacienta
treziri frecvente.
4 zile,
are un somn
corespunztor
lapte cald
103
cantitativ i calitativ
anxietii pacientei
-pacienta s doarm
recomandarea
administrare a
trezire,
gradul de satisfacere a
medicului
tratamentului
miorelaxant,
articulare
pacienta are un
somn linitit, fr
organismului
treziri frecvente.
Pacienta se poate
odihn corespunztor
Incapacitatea de a se
datorit
Dup 3 zile de
ntocmesc un program de
Administrez la
celorlalte nevoi
mbrca
singur n termen de 7
prin dificultatea de a se
zile,
mbrca i dezbrca
-s-i exprime
interesul pentru
Identific capacitatea i
mbrca i dezbrca
dar cu o dificultate
pacientei
medie.
mbrcminte sau
ncaltaminte,
aleag veminte
corespunztoare
momentului sau
motricitate fin cu
rolului.
pacienta, pentru
rectigarea mobilitii
articulare la nivelul
minilor.
Stare depresiv
-pacienta s-i
de sine manifestat
exprime diminuarea
nv pacienta tehnici de
n urma tehnicilor de
relaxare
relaxare, pacienta nu
ncurajez pacienta la
anxietii n termen de
apatic
2 zile,
a nltura starea de
anxietate.
Informez pacienta cu
Incapacitatea de a-i
n primele zile,
acorda ngrijiri
privire la importana
igienice datorit
efectua ngrijirile
meninerii curate a
efectua ngrijirile
mobilizrii ndelungate
igienice, fr ajutor n
tegumentelor i
igienice, prezint
la pat n perioada
6 zile,
mucoaselor pentru
dureri la nivelul
dureroas manifestat
- pacienta s fie
prevenirea infeciilor
articulaiilor
ajutat n activitile
acorda ngrijirile
igienice,s-i asigure
Observ obiceiurile i
deprinderile igienice ale
105
necesare.
curenia corporal
sau a altei regiuni.
paciente
ngrijirile igienice
n urma interveniilor
autonome i
delegate, durerile
i pregtesc materialele
necesare (spun, prosop)
Asigur temperatura optim,
de confort n ncpere
articulare s-au
diminuat i pacienta
se poate descurca
singur.
(22 C)
Ajut pacienta s se mbrace,
s se pieptene, s-i taie
unghiile.
Pun n valoare capacitiile,
Comunicare ineficient
-pacienta s se poat
afirma, s aib o
talentele i realizrile
percepie pozitiv
uor cu personalul
apropiate,maifestat
despre sine,
medical i cu colegii
-pacienta s
de camer
promoveze
sentimentele, ideile i
comunicarea cu
dorinele sale,
familia,
-pacienta s comunice
posibilitiile sale de a
eficient.
cu ali pacieni.
106
Vinovie, culpabilitate
-pacienta s fie
datorit neacceptrii
echilibrat psihic n
termen de 4 zile
nevoie de
perceperea bolii ca o
-pacienta s fie
tranchilizante.
pedeaps.
echilibrat psihic.
Dificultatea de a-i
Administrez: Antistres
1cp/zi
Pacienta a devenit
-pacienta s fie
motivele
contient de propria
datorit izolrii
contient de propria
compartamentului su
sa valoare i
manifestat prin
sa valoare i
capacitatea de a se
competen
ocupa de familie.
-pacienta s
activitate i o antrenez in
diminueze nelinitea
desfurarea ei
legat de dificultatea
n comunicare,de
boal.
107
competen
Incapacitatea de a
Explorez ce activiti
Pacienta prezint o
efectua activiti
-pacienta s prezinte o
recreative i produc
stare de bun
recreative datorit
bun dispoziie n 7
plcere pacintei
dispoziie, simte
durerii la nivelul
zile
articulaiilor
-pacienta s comunice
activiti sunt n
la activiti
manifestat prin
zilnic propriile
concordan cu starea sa
recreative mpreun
dificultatea de a se
observaii.
fizic i psihic
cu ceilali pacieni
activiti recreative
mpreun cu pacienta
Cunotine insuficiente
datorit
-pacienta s
inaccesibilitii la
acumuleze noi
informaie manifestat
cunotine n 7 zile,
Stimulez dorina de
cunoatere a pacientei
prin incapacitatea de a
aduna informaii
nevoia s participe
Motivez importana
Pacienta prezint
cunotine
suficiente privind
acumulrii de noi
diagnosticul,
cunotine
tratamentul pe care
va trebui s l
urmeze, regimul
alimentar adecvat.
cunotine
108
IV.3.3.Evaluarea final
109
Materiale necesare:
-
Stetoscop biaurecular
Tampon de vat
Alcool
Metod de determinare:
-
Palpatorie i auscultatorie.
Splarea pe mini
Se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului. Braul trebuie s fie fixat i ntins (n
extensie).
Se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei pn cnd se percepe
primul zgomot arterial, aceasta reprezentnd valoarea tensiunii arteriale maxime.
Nu se folosete stetoscopul
Dezavantajul: obinerea unei valori mai mici dect realitatea, palparea pulsului periferic
fiind posibil numai dup reducerea accentuat a compresiunii exterioare.
De reinut:
- maneta va fi bine fixat pe braul pacientului
-
112
CONCLUZII
Poliartrita reumatoid este o maladie autoimun care afecteaz esutul conjunctiv
(genereaza leziuni severe ndeosebi la nivelul articulaiilor, al cartilagiilor dintre oase), cauza fiind
nsa nca necunoscut de tiina medicinii. Majoritatea pacienilor prezint o evoluie cronic
fluctuant a bolii care, netratat, permite distrugerea progresiv i rapid a articulaiilor,
deformarea acestora, scderea gradului lor de functionalitate i chiar reducerea speranei de via.
n sociatatea contemporan, poliartrita reumatoid reprezint cea mai frecvent cauz de
handicap motor, cu potenial vindecabil numai n cazul aplicrii unui tratament precoce si adecvat.
n ceea ce priveste costurile socio-economice pe care le genereaz boala sunt impresionante;
cheltuielile generate de diferite complicaii ale bolii, spitalizare, intervenii chirurgicale,
incapacitatea de munc instalat n cele mai multe cazuri depaesc cu mult costurile determinate de
consultaiile medicale si tratamentul intensiv al cazurilor incipiente, ceea ce subliniaz ct de
importante sunt profilaxia si tratamentul precoce fa de cel tardiv.
Boala afecteaz cu predilecie sexul feminin, statisticile dovedind ca numrul femeilor cu
poliartrit reumatoid este de aproape trei ori mai mare dect cel al barbailor. Dei se poate ntlni
la orice vrsta, incidena maxim a debutului bolii se situeaz ntre 40 si 60 de ani.
O maladie polifactorial
Cauza care genereaz poliartrita reumatoid nu e cunoscut, dar se consider c boala e
favorizat de factori genetici, imunologici, hormonali, psihologici i de mediu. Ipoteza unanim
acceptat n prezent de comunitatea tiinific este c n cazul unei persoane cu o anumit
predispoziie genetic, intervenia unui factor de mediu (cel mai probabil de tip infecios) este
capabil s declaneze boala, care apoi este autontreinut de mecanismele imunitare n modularea
crora intervin i ali factori specifici organismului respectiv (hormonali, neuropsihici etc.).
O boal cu doua fee
Poliartrita reumatoid este o maladie cu doua fee: un aspect articular i un aspect sistemic.
La nivel articular boala produce eroziuni ale cartilagiilor i oaselor implicate n sistemul
articulaiilor, precum si osteoporoza. Boala induce o modificare (alterare) a biomecanicii
articulare, care se accentueaz pe masur instalrii distruciilor articulare i a ngustarii spaiului
articular, fiind complet n formele severe ale poliartritei reumatoide n care apar anchilozrile
articulare. Efectele sistemice sunt reprezentate de noduli reumatoizi, afectarea organelor interne,
hipotrofie muscular, osteoporoza, pierderea masiv n greutate.
113
schemei
de
tratament
funcie
de
rezultatul
acestor
evaluri.
114
Bibliografie
1. Sbenghe T- Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medicala, Bucureti
1987;
2. Prof. Dr. Doc. Gh. Dimitriu- Bolile reumatismale, Editura Sport-Turism, Bucureti 1982;
3. Baroga L. -Culturism-programe, Editura Stadion, Bucureti, 1970;
4. Bratu I. -Gimnastica pentru prevenirea si corectarea deficienelor fizice, Editura Sport-Turism,
Bucureti , 1977;
5. Borundel C. Manual de medicin intern pentru cadre medii, Editura All, Bucureti, 2009.
6. Florian Chiru-ngrijirea omului bolnav si a omului sntos, Editura Cison , Bucureti,2012.
7. Manualul Merck , Ediia a XVIII a, Editura All, Bucureti,2009
115