Curs 4 Scleroza Sistemica Copie

SCLEROZA SISTEMICA
Prof. Univ. Dr. Claudia MIHAILOV
1
SCLEROZA SISTEMICA
DEFINITIE
 Skelos (gr) – dur si derma – piele
 Scleroza sistemica (ScS) este o conectivită, multisistemica, care afecteaza

mai frecvent genul feminin, are evolutie cronica si de asociaza cu
morbiditate si mortalitate importante.
 Semnul distinctiv al ScS este indurarea pielii (sclerodermia) dar cauzele

principale ale mortalitatii sunt: fibroza pulmonara, HTP, complicatiile
cardio-vasculare si afectare gastro-intestinala
 Patogenia este complexa si manifestarile clinice reflecta substratul

autoimun, vasculopatia si fibroza
Reumatologie, Ileana Claudia Mihailov, Editura Zigotto, 2016

2
file:///E:/REUMATO/uptodate%2021.2/UpToDate/contents/search.htm?search=systemic+sclerosis
Rheumatology , 8th edition - Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman., 2022
SCLEROZA SISTEMICA
DEFINITIE
 Manifestarile clinice imbraca aspecte variate de la forme limitate la

generalizate, non-sistemice sau cu afectare viscerala
 Fibroza reprezinta marca bolii si poate afecta tegumentul, izolat sau poate
implica organele interne: plaman, rinichi, tract digestiv, cord
 Reprezinta cea mai mare mortalitate legata specific de boala, fata de alte
boli reumatismale mediate imun
 Autoimunitatea joaca un rol central in patogenia bolii identificandu-se

prezenta ANA
3
SCLEROZA SISTEMICA
ETIOLOGIE
 Incomplet elucidata
 Au fost incriminati o serie de factori favorizanti: infectii, expunere la

factorii de mediu, medicamente
 A fost identificata contributia unor gene la riscul de aparitie a ScS
 Autoimunitatea este corelata cu prezenta autoanticorpilor atat in ser cat si in

organele afectate
4
SCLEROZA SISTEMICA
DEFINITIE
FACTORI DE RISC (favorizanti)
1. FACTORI GENETICI
 Este inca incerta si incomplet elucidata
 Gemenii prezinta o rata redusa (<5%) de aparitie a ScS
 Desi redusa fata de alte afectiuni autoimune, agregarea familiala este de

1.6% fata de populatia generala (0.026%)
 In contrast cu alte boli reumatice mediate imun, legatura cu HLA este

slaba in cazul ScS. Haplotipul HLA DRB1*11–DQB1*0301 este
asociat cu prezenta anticorpilor anti Scl 70
5
SCLEROZA SISTEMICA
ETIOLOGIE
 a fost identificata o legatura intre gena pentru fibrilina 1 si incidenta mai

mare a bolii la anumite populatii( indienii Choctaw din Oklahoma),
reprezentand un argument in favoarea rolului predispozitiei genetice.
 gene de susceptibilitate asociate anumitor fenotipuri clinice din

sclerodermia sistemica, printre care: MHC, STAT4, IRF5, BLK,
BANK1, TNFSF4 si CD24
6
th
SCLEROZA SISTEMICA
ETIOLOGIE
2. FACTORI DE MEDIU:
a) Factori infectiosi
Desi suspectati ca trigger pentru ScS, nicio infectie nu a fost legata

in mod convingator de patogeneza
Ac anti topoizomeraza I pot reactiona incrucisat cu proteinele

derivate din citomegalovirus, sugarand legatura CMV cu ScS
Parvovirusul 19 a fost documentat in cazuri de ScS
7
th
SCLEROZA SISTEMICA
ETIOLOGIE
b)Factori chimici
Substante chimice, medicamente, suplimente alimentare
Au fost documentate doua epidemii, in ultimele decenii,

caracterizate prin modificari similare ScS si corelate cu:
 Sindromul “uleiului toxic” – ingestie de ulei de rapita pentru

gatit
 Sindrom de mialgie eozinofilica prin ingestia unor suplimente

alimentare care contineau L-triptofan
8
SCLEROZA SISTEMICA
ETIOLOGIE
 Barbatii cu loc de munca in costructii si expusi la pulberi de siliciu au o

incidenta mai mare a ScS, sugerand legatura cu acestea
 Alti agenti chimic implicati:policlorura de vinil, tricloretanul si solventii

organici
 Medicamente sugerate ca triggeri ai ScS: bleomicina, pentazocina si

cocaina
 Studii recente au aratat o crestere a incidentei ScS la pacientele cu

implanturi mamare siliconice
 Tratamentul radioterapic pentru neoplasm malign a fost corelat cu aparitia

si exacerbarile ScS
9
SCLEROZA SISTEMICA
PATOGENIE
 Sunt prezente doua caracteristici patologice centrale: microvasculopatia

obliteranta si fibroza interstitiala multiorgan
 Organele implicate prezinta infiltrata inflamator inca din stadiile incipiente

ale bolii
 Predominanta celulelor in infiltrat este diferita in functie de organul afectat:
 tegument – limfocite CD4+;
 plaman – limfocite CD8+
10
SCLEROZA SISTEMICA
PATOGENIE
 Elementele caracteristice sunt reprezentate de:
 Alterari vasculare
 Activare imuna si inflamatie
 Productie in exces de colagen in tegument si organe interne cu distructia

arhitecturii normale
 Injuria celulei endoteliale apartine fenomenelor incipiente ale bolii
11
SCLEROZA SISTEMICA
PATOGENIE
A.PATOLOGIA VASCULARA
Lezarea vasculara si a celulelor

endoteliale sunt evenimente patogenice
initiale in ScS
Afectarea vasculara (infiltrat 1

perivascular - 1) precede instalarea
fibrozei si poate fi identificata atat in a b
zonele tegumentare afectate (2a) cat si in
zona celor normale (2b)
Proliferarea intimala este datorata

proliferarii celulare miointimale cu
migrare si depozite de colagen 2
12
FOTO 1 - https://www.semanticscholar.org/paper/Scleroderma-and-IgG4-related-disease.-Reddi-Cardona/1635483aae502d06f4d00c774fa86ce4e656a766
FOTO 2 -https://arthritis-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13075-018-1569-0
SCLEROZA SISTEMICA
PATOGENIE
 Membrana bazala devine ingrosata
 Leziunile endoteliale atrag si produc agregare plachetara cu eliberare de

factori de crestere placetar (PDGF), serotonina si endotelina cu apoptoza
celulara
 In stadiile avansate, depozitele fibrinoide si fiboza perivasculara cauzeaza

obstructia progresiva a lumenului vascular (3) cu hipoxie tisulara cronica
3
13
SCLEROZA SISTEMICA
PATOGENIE
B. FIBROZA TISULARA
Acumularea taisulara, in exces, de

colagen tip I dar si de fibronectina,
elastina, proteine cartilaginoase

oligomerice si
proteoglicani (decorin, fibromodulin)

(4)
Proces asociat cu distrugerea

arhitecturii tisulare rezultand
disfunctionalitate progresiva si
insuficienta de organ 4
14
FOTO 4 - https://arthritis-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/ar2598
SCLEROZA SISTEMICA
PATOGENIE
C. PATOLOGENIE ORGAN
SPECIFICA
1. TEGUMENT
Fibroza conduce la expansiunea

dermului si obliterarea foliculilor pilosi,
sebacei si glandelor sudoripare
Fibrele de colagen tind sa se acumuleze

in dermul reticulat (profund) si gradual
invadeaza straturile adipoase subdiacente
cu incastrarea celulelor adipoase (5) 5
15
SCLEROZA SISTEMICA
PATOGENIE
 Biopsia cutanata, in etapele precoce ale ScS, releva infiltrat celular

perivascular cu limfocite T,monocite si rar mastocite si eozinofile
 Se observa o crestere a miofibroblastelor (structura contractila intermediara

intre celula musculara neteda si fibroblast) la nivelul leziunilor
tegumentare
 Odata cu progresia bolii are loc atrofia pielii cu subtierea epidermului si

acumularea de colagen hialinizat, sub forma de manunchiuri compacte, in
derm
 Tesutul adipos subcutanat poate fi absent complet
 Hipoxia tisulara este evidentiata la nivelul leziunilor tegumentara dar poate

fi prezenta si in zonele neafectate inca
16
SCLEROZA SISTEMICA
PATOGENIE
2.PLAMANI
 Evidenta histologica a leziunilor pulmonare este prezenta in toate formele

de scleroza sistemica
 In stadii initiale se identifica infiltrat inflamator cu aspect neuniform

(parcelar) in peretii alveolari (celule plasmatice, macrofage si eozinofile)
17
SCLEROZA SISTEMICA
PATOGENIE
Pe parcursul evolutiei, fibroza

interstitiala (6) coexista cu leziunile
vasculare (7)
Ingrosarea intimei arterelor

pulmonare este frecvent acompaniata
6
de embolii pulmonare si fibroza
miocardica 7
Fibroza interstitiala cu ingrosarea

septurilor afecteaza schimburile
gazoase si contribuie la agravarea HTP
18
FOTO 7 - http://www.pathologyoutlines.com/images/stomach/02_06A.jpg
SCLEROZA SISTEMICA
PATOGENIE
3.TRACT GASTRO-INTESTINAL
 Leziunile patologice se pot instala la nivelul oricarui segment al tractului
 Esofagul este, teoretic, afectat in mod constant cu fibrozarea laminei

proprii, submucoasei si stratului muscular (8)
 Refluxul esofagian este adesea complicat de inflamatiie esofagiana,

ulceratii si producere de stricturi
 La 1/3 dintre pacienti poate sa apara esofag Barret
19
8
FOTO 8 - http://www.pathologyoutlines.com/images/stomach/02_06A.jpg
SCLEROZA SISTEMICA
PATOGENIE
4.RENAL
Criza renala sclerodermica este,

histologic, caracterizata de modificari
vasculare, dificil de diferentiat de cele 9
din HTA maligna
Cele mai proeminente leziuni apar la

nivelul arterelor renale interlobulare si
arcuate si constau in multiplicarea
laminei elastice (9), proliferare intimala
marcata, modificari fibrinoide,
ingustarea si obliterarea lumenului
vascular (10)
10
20
FOTO 9 Rheumatology , 8 edition - Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman., 2022
th
FOTO 10 - http://www.jpma.org.pk/full_article_text.php?article_id=4306
SCLEROZA SISTEMICA
AUTOANTICORPI
 95% dintre pacientii cu ScS au autoanticorpi impotriva unor antigene

variate
ANTIGEN FRECVE
NTA
ASOCIERE CLINICA IMPLICARE VISCERALA
(%)
Topoizomeraza 10-40 ScS difuz cutanata Fibroza pulmonara
–I HTAP – mai rar
(Scl-70)
ARN 4-25 ScS difuz cutanata Afectare tegumentara, renala
polimeraza III HTAP
U3RNP 1-5 ScS difuz cutanata HTAP
(fibrilarin) Prognostic slab pt barbati rasa Afectare musculara
neagra
PM-Scl 3-6 Overlap Afectare musculara
U1RNP 5-35 ScS cutanat limitata Afectare musculara
Overlap polimiozita
Centromer 15-40 ScS cutanat limitata HTAP, afectare esofagiana
“protectie” impotriva fibrozei pulmonare si
bolii renale
U1/U2 1-5 ScS cutanat limitata Fibroza pulmonara
ScS difuz cutanata
Ku 1-3 Overlap Overlap LES 21
Implicare musculo-scheletala
SCLEROZA SISTEMICA
FORME CLINICE
 ScS este legata indeosebi de manifestarile cutanate (ingrosare si fibrozare)
 Implicarea altor organe si sisteme furnizeaza o paleta larga si diversa de

manifestari clinice
 Varietatea simptomatologiei cu potentiale complicatii, prognostic diferit si

strategii de management terapeutic personalizat au impus necesitatea unei
clasificari
LOCALIZATA GENERALIZATA( SISTEMICA)
LINEARA MORFEA Cutanat Cutanat Sine Sindroame

( EN COUP DE SABRE) • Localizata limitata difuza scleroderma de overlap
• Generalizata
• Profunda
22
SCLEROZA SISTEMICA
FORME CLINICE
A. SCLERODERMIA
LOCALIZATA
1. Liniara
 Frecvent apare in perioada 11

copilariei, provocand leziuni ale
tegumentului si tesutului
subcutanat, cu distributie
dermatomala, localizata
 Aspect “en coup de sabre”

(taietura de sabie) (11) frecvent
la nivelul scalpului (dar si in alte 12
regiuni ale corpului) provocand

tulburari de dezvoltare normala 23
(12) FOTO 11 - file:///E:/REUMATO/uptodate%2021.2/UpToDate/contents/mobipreview.htm?21/10/21674&utdPopup=true
FOTO 12 - https://www.researchgate.net/figure/A-14-year-old-boy-with-linear-scleroderma-en-coup-de-sabre-Skin-hyperpigmentation-and_fig1_6353917
SCLEROZA SISTEMICA
FORME CLINICE
2. Morfea
a. Localizata (circumscrisa): prezenta uneia sau mai

multor placi tegumentare sclerotice, izolate (13)
b. Generalizata
13
• Prin comparatie, modificarile tegumentare sunt mult

mai extinse, de obicei simetrice, implicand trunchiul,
membrele si poate duce ulterior la fibrozare
tegumentara (14)
• Datorita implicarii tegumentare extinse, trebuie facut

diferenta cu ScS cutanat difuza spre deosebire de care,
morfea generalizata: nu atinge fata si mainile si nu
asociaza simptome ale afectarii vasculare sau
viscerale majore, dar necesita acelasi tratament 24 14
imunosupresor FOTO 13 - file:///E:/REUMATO/uptodate%2021.2/UpToDate/contents/mobipreview.htm?27/25/28063&utdPopup=true
FOTO 14 - https://revistasrd.ro/includes/files/articles/255-264_en_165.pdf
SCLEROZA SISTEMICA
FORME CLINICE
B. SCLEROZA SISTEMICA( ScS)
1. ScS cutanat limitata
 Afectarea cutanata se limiteaza la zona mainilor,

fetei si gatului
 Este corelata cu afectare vasculara importanta Arhiva personala – Dr Claudia 15

Mihailov
 Pacientii pot prezenta sindrom CREST:

 Calcinoza cutanata (15)
 Fenomen Raynaud (16)
 Dismotilitate Esofagiana
16
 Sclerodactilie (17)
25
 Telangiectazii (18) FOTO 16 - https://www.divahair.ro/sanatate/fenomenul-raynaud-cauze-simptome-tratament-preventie
Reumatologie – Dr Ileana Claudia Mihailov – editia 2006
SCLEROZA SISTEMICA
FORME CLINICE
17 18
26
FOTO 17 - http://www.driuliapanturu.ro/sclerodermia/
FOTO 18 - https://sanatate.bzi.ro/ce-este-cuperoza-si-de-ce-apare-44470
SCLEROZA SISTEMICA
FORME CLINICE
2. ScS cutanat difuza
 Scleroza tegumentara extinsa
 Risc crescut de dezvoltare a bolii renale, pulmonare sau cardiace in cadrul

ScS
 Specific este extinderea centripeta a fibrozei de la zona situata proximal de

articulatia pumnului catre radacinile membrelor, trunchi (cu protejarea
zonei superioare a spatelui)
27
file:///E:/REUMATO/uptodate%2021.2/UpToDate/contents/mobipreview.htm?43/3/44087
SCLEROZA SISTEMICA
FORME CLINICE
3. ScS sine scleroderma
 Forma rara de manifestare a sclerodermiei
 Prezinta caracteristici specifice afectarii vasculare in absenta sclerozei

tegumentare
 Prognostic asemanator cu ScS cutanat limitata si cu o rata a supravietuirii la

5 ani de 80% pentru ambele forme
4. Sindroame overlap
 Asociaza caracteristici ale ScS (mai frecvent localizate si mai rar,

generalizate) cu alte afectari autoimune: LES, DM, AR
 BMTC (Sharp) este o conectivita, care combina elemente caracteristice ale

ScS, LES si DM iar caracteristic este prezenta ac anti-U1RNP
28
file:///E:/REUMATO/uptodate%2021.2/UpToDate/contents/mobipreview.htm?43/3/44087
SCLEROZA SISTEMICA
FORME CLINICE
Caracteristici asociate sclerozei sistemice localizate vs sistemice

CARACTERISTICA SCLERODERMIA LOCALIZATA / MORFEA SCLEROZA SISTEMICA
Manifestari Piele ingrosata cu distributie liniara sau sub forma de Sclerodactilie ±ingrosare tegumentara
tegumentare placi izolate la nivel proximal
Fen Raynaud Absent Prezent
Modificari ischemice Absent De obicei prezent (cicatrici punctate

digitale sau ulcere la nivelul pulpei degetelor)
Afectare organe Absent Prezent

interne
Ac antinucleari Prezent in ≥50% dintre cazuri Prezent in ≥85% dintre cazuri
Ac specifici Absent Prezent in > 65 % dintre cazuri

sclerodermiei
Aspecte Fibroza dermului Fibroza dermului

histopatologice (bps) 29
SCLEROZA SISTEMICA
CLINIC
 Varietatea clinica este influentata de stadiu sau subtipul bolii
 Severitatea si prognosticul sunt corelate cu substratul imun al bolii

(prezenta specifica de autoanticorpi)
A. MANIFESTARI PRECOCE
 Fenomen Raynaud (95%) este cel mai precoce simptom si precede celelalte
manifestari precoce:
 Oboseala
 Redoare articulara
 Artralgii
 Tulburari de somn
30
 indispozitie, modificari de stare
SCLEROZA SISTEMICA
CLINIC
Durerea este corelata cu discomfortul

produs de afectarea tegumentara, artralgii,
fen Raynaud si ischemia digitala
In stadiile precoce - implicare cutanata

difuza , aspect de “puffy fingers” (19)
Pacientii prezinta frecvent depresie,cu

impact asupra calitatii vietii
19
Arhiva personala – Dr. Claudia Mihailov
31
KELLEY’S Textbook of Rheumatology - Gary S. Firestein [et al], 10th edition, 2020
SCLEROZA SISTEMICA
CLINIC
B. MANIFESTARI VASCULARE
SINDROM RAYNAUD
 Reprezinta vasospasm tranzitor, indus de temperaturi scazute sau stres

emotional, reversibil
 Se datoreaza vasoconstrictiei, frecvent in zona degetelor (mana, picior) dar

se poate manifesta la nivelul pavilionului urechii sau nasului
32
SCLEROZA SISTEMICA
CLINIC
Clinic apare ca o modificare a culorii tegumentului,
bine delimitata si insotita de durere, trecand prin:
Paloare (alb) – vasospasm initial (20)
Cianoza (albastru-violet) – ischemie si desaturarea Hb)

(21)
20
Hiperemie (rosu intens) – reperfuzia tesuturilor
In cazul ScS forma cutanat limitata, sy Raynaud se

poate manifesta cu ani inaintea debutului afectarii
cutanate sau viscerale
In cazul ScS difuz cutanate, sd. Raynaud apare odata

cu modificarile tegumentare pot evolua cronic cu lezarea
definitiva a patului vascular, urmat de ischemie cu 21
33
ulceratii si infarcte FOTO 20 - https://es.wikipedia.org/wiki/Fen%C3%B3meno_de_Raynaud
FOTO 21 - https://www.lineaysalud.com/enfermedades/fenomeno-o-enfermedad-de-raynaud
SCLEROZA SISTEMICA
CLINIC
 In cazul ScS forma cutanat limitata, sy Raynaud se poate manifesta cu ani

inaintea debutului afectarii cutanate sau viscerale
 In cazul ScS difuz cutanate, sd. Raynaud apare odata cu modificarile

tegumentare pot evolua cronic cu lezarea definitiva a patului vascular,
urmat de ischemie cu ulceratii si infarcte
34
SCLEROZA SISTEMICA
CLINIC
Complicatiile, pe termen lung, ale fen

Raynaud:
 Leziuni cicatrici punctate (22)
 Ulcere ale pulpei degetelor (23)
 Gangrene (24) 22
 Autoamputare (25)
23
35
24 25
SCLEROZA SISTEMICA
CLINIC
C. MANIFESTARI CUTANATE
 Implicarea cutanata este aproape permanent intalnita in ScS (exceptie

facand ScS sine scleroderma)
 Este caracterizata prin ingrosarea si indurarea tegumantului cu extindere de

severitate variabila si 3 stadii evolutive:
36
SCLEROZA SISTEMICA
CLINIC
a) Initial: edematoasa, inflamatorie
 Cu durata de cateva luni, afecteaza progresiv degete > mana >

pumn > mbr inferioare
 Prezente fenomene inflamatorii in context edematos
 Pielea are aspect pufos si poate fi insotit de prurit
 In timp, depozitele de colagen conduc la ingrosarea dermului cu

deteriorarea graduala a pelii normale iar pacientul relateaza
scaderea flexibilitatii cutanate
 Progresia afectarii cutanate este insotita de aparitia leziunilor

viscerale
37
SCLEROZA SISTEMICA
CLINIC
b. Indurativa, fibrozanta
 Presupune fibroza progresiva a tegumentului cu implicare acrala (distal

de MCF) si progresie proximala
 Ulterior pielea devine subtire si aderenta la tesutul fibros subdiacent
 Modificarile tegumentare apar la nivelul fetei, mainilor, bratelor, torace

anterior, abdomen, coapse, picioare
 Modificarile tegumentare tipice la nivelul fetei apar perioral,
microstomie (26)
38
26
FOTO 26 – https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/stxt/scleromyxoedeem.htm
SCLEROZA SISTEMICA
CLINIC
27
 Modificari pigmentare: “sare si

piper”(hiper- / hipo – pigmentare)
(27) la nivelul scalpului, trunchi
dorsal, zone de presiune (fata dorsala
a antebrat)
 Teleangiectazii, pitting digital

(leziuni mici depresionale la nivelul
pulpei degetelor) (28), calcinoza
(subcutanata)
28 39
FOTO 27 – https://www.aafp.org/afp/2013/1115/p707.html
SCLEROZA SISTEMICA
CLINIC
c. Tardiva
 Caracteristica ScS difuz cutanate cu evolutie progresiva
 Pielea, subtire redevine moale
 Tipic, acest stadiu incepe la aproximativ 2 ani de la debutul afectarii

cutanate
 Aspectul pielii poate reveni la normal dar este mai subtire, atrofica si
mobilitatea articulara se poate imbunatati
 Desi mai moale, in acest stadiu, pielea este subtire, atrofica si aderenta la
tesutul fibros subdiacent
40
SCLEROZA SISTEMICA
CLINIC
D. MANIFESARI SISTEMICE
1. Gastro-intestinal
2. Pulmonar
3. Cardiovascular
4. Renal
5. Genitourinar
41
SCLEROZA SISTEMICA
CLINIC
MANIFESTARI SISTEMICE GASTROINTESTINALE
 Intalnite la aproape toti pacientii cu ScS
 manifestare initiala non-fenomen Raynaud, pot fi reflectarea afectarii

oricarui segment al tractului digestiv
 Dismotilitatea segmentelor tractului digestiv poate sa apara si in absenta

altor simptome specifice ScS
 Asocierea sdr Sjogren poate accentua simptomatologia implicarii digestive

prin accentuarea afectarii deglutitiei
 Substratul il constituie atrofia musculaturii netede la care contribuie atat

microvasculopatia din acest teritoriu cat si factori neurogeni (prin
compresia fibrelor nervoase da catre tesutul fibrozat) 42
SCLEROZA SISTEMICA
CLINIC
SEGMENT MANIFESTARE
BUCAL Reducerea aperturii bucale
Carii dentare
Xerostomie
ESOFAGIAN Dismotilitate, RGE

Stricturi, metaplazie Barret
GASTRIC Gastropareza
INTESTIN SUBTIRE Hipomotilitate, staza
Multiplicare bacteriana
Pseudo-obstructii
Pneumomatoza intestinala
INTESTIN GROS Hipomotilitate, pseudo-obstructii

Pseudo-diverticuloza
Constipatie
ANO-RECTAL Incompetenta sfincteriana 43

SCLEROZA SISTEMICA
CLINIC
 Micsorarea aperturii bucale (microstomia) cu impact functional si estetic
 Implicarea esofagiana, cu dismotilitate si disfunctia sfincerului inferior, are

consecinte legate de refluxul gastro-esofagian. In stadii initiale se poate
manifesta prin sindrom esofagian. In stadii avansate pot apare complicatii si
esofagoscopia poate evidentia modificari structurale cu stricturi sau
metaplazie Barrett.
 Stomacul este frecvent implicat: evacuarea lenta poate sa conduca la

balonari postprandiale, senzatie precoce de prea-plin, varsaturi
 Implicarea intestinului subtire reprezinta o cauza majora a morbiditatii si

mortalitatii in ScS. Manifestata, in cazuri severe, ca episoade recurente de
pseudo-obstructie intestinala, secundara unui ileus cu anse intestinale
dilatate. Clasic, simptomatologia afectarii intestinale: scaune frecvente si
distansie abdominala prin meteorizare. 44
SCLEROZA SISTEMICA
CLINIC
 Afectarea la nivelul colonului se manifesta, tipic prin: constipatie care, in

fazele initiale se poate rezolva cu dieta bogata in fibre dar care, ulterior, se
poate complica cu volvulus sigmoid.
 Incontinenta ano-rectala (atonia si hipomotilitatea sigmoidala si rectala)

poate fi intalnita ca manifestari precoce ale ScS
 Ficatul si pancreasul – Poate apare ciroza biliara primitiva, manifestata

clinic prin icter colestatic, la pacientii cu ScS forma cutanat limitata.
 Insuficienta pancreasului exocrin contribuie la malabsorbtie si tulburari ale

tranzitului intestinal
45
SCLEROZA SISTEMICA
CLINIC
MANIFESTARI PULMONARE (10-20%)
Principala cauza de deces in ScS
 Tipic, afectarea pulmonara este :
1.de tip interstitial (boala pulmonara interstitiala fibrozanta) sau
2. hipertensiune arteriala pulmonara (HTAP)
 Alte menifestari ale implicarii pulmonare in ScS: pneumonia de

aspiratie,afectare pleurala, boala respiratorie obstructiva, telangiectazii
endobronsice cu hemoptizii, hemoragii alveolare, malignitate bronho-
pulmonara
46
SCLEROZA SISTEMICA
CLINIC
1.Boala pulmonara interstitiala
 Debuteaza ca fibroza pulmonara bazala
 Are evolutie insidioasa catre fibroza ireversibila si cu prognostic vital
 Desi clinic manifesta doar la 40% dintre pacienti explorarile

anatomopatologice au identificat prezenta afectarii interstitiale la 80%
dintre acestia.
 Riscul de aparitie este mai mare in primii 4 ani de la debutul bolii si

creste la persoanele cu varsta peste 60 ani.
 Prezenta ac anti-Scl70 (topoizomeraza I) este asociata cu risc crescut de

afectare cutanat difuza si boala pulmonara interstitiala fibrozanta iar
prezenta ac anti-centromer si anti-ARN polimeraza III constituie
protectie impotriva aparitiei bolii pulmonare interstitiale.
47
SCLEROZA SISTEMICA
CLINIC
Clinic: initial apare dispnee

expiratorie si tuse seaca iar
Supravietuirea in cazul bolii
stetacustic apar raluri bazale fara pulmonare
semne de congestie cardiaca iar
Procent supravietuire
aparitia altor simptome, precum Fara boala pulmonara
Boala pulmonara fara HTAP
durere toracica, nespecifica, Boala pulmonara cu HTAP
hemoptizie indica o patologie

asociata
Accentuarea simptomatologiei la Ani de la debutul bolii

pulmonare interstitiale
pacientii cu boala pulmonara
interstitiala poate reflecta instalarea
HTAP secundare si duce la agravarea
prognosticului
48
SCLEROZA SISTEMICA
CLINIC
2.Hipertensiunea arteriala pulmonara (HTAP)
 Reprezinta cresterea TA la nivelul arterei pulmonare la valori peste 25

mmHg, in repaus
 Se datoreaza modificarilor intrinseci fibroproliferative la nivel vascular

(similar cu cele din HTAP idiopatica) sau unor modificari cu pattern
secundar fibrozei pulmonare interstitiale, initiala.
 Pacientii prezinta dispnee si/sau astenie in stadii initiale
49
SCLEROZA SISTEMICA
CLINIC
 In stadii evolutive avansate se pot identifica: durere toracica, edeme ale

membrelor inferioare, sincope
 Apare mai frecvent la pacientii cu forme cutanat limitate si se manifesta

la mai multi ani dupa debutul fenomenelor Raynaud
 Specific: modificari ale probelor functionale respiratorii si scaderi ale

valorilor DLCO, in contextul unor volume respiratorii normale
50
SCLEROZA SISTEMICA
CLINIC
MANIFESTARI CARDIACE
 Implicarea se datoreaza leziunilor de tip ischemic, miocarditei, fibrozei

tisulare sau HTAP
 Simptomatologia discret manifesta dar cu prezenta implicarii cardiace mult

mai frecvent identificata la examinarea post-mortem
 Prognostic rezervat
 Manifestarile implicarii la acest nivel: boala pericardica, cardiomiopatia

dilatativa, aritmii si afectarea functiei ventriculului stang, ca o componenta
a HTAP
 Simptomatologia poate fi asociata implicarii pulmonare cu dispnee,

palpitatii, durere toracica, ameteli 51
SCLEROZA SISTEMICA
CLINIC
 Afectarea pericardica: pericardita cu/fara efuziune lichidiana (tip exudativ)
 Prezenta cu frecventa crescuta a ATS coronarian
 Fibrozarea tesutului conductor cauzeaza aritmii insotite clinic de palpitatii

sau simptomatologie mai severa
 Implicarea miocardului: afectarea hemodinamicii cu tulburarea echilibrului

electrolitic, schimburilor lichidiene si acidoza
52
SCLEROZA SISTEMICA
CLINIC
MANIFESTARI MUSCULOSCHELETALE
 Artralgii si artrite, unii pacienti pot dezvolta artropatii si miopatii

inflamatorii,
 Frecvent implicate:IFP, MCF, pumn, glezne.
 Datorita afectarii cutanate (ingrosare tegument) la acest nivel, este dificil de

apreciat tumefierea articulara
 La palpare: crepitatii ale tendoanelor in teaca acestora; tendinita poate fi

sursa de durere severa
 Slabiciune musculara si astenie
 Asocierea cu ac anti PM-Scl in cadrul unui overlap polimiozita-ScS

cauzeaza slabiciune musculara proximala, insotita de cresteri
53
ale nivelelor
serice ale CK
SCLEROZA SISTEMICA
CLINIC
MANIFESTARI RENALE
 10-15% forma cutanat difuza, 1-2% forma cutanat limitata
 Criza renala sclerodermica

 Imaginea cea mai clara si mai acuta a consecintei vasospasmului si afectarii
vasculare in ScS
 Reprezinta asocierea dintre HTA maligna (recent instalata) si afectare renala

progresiva, pana la insuficienta renala acuta
 Semnele clinice sunt asemanatoare celor din HTA maligna: dispnee, cefalee,
tulburari vizuale, convulsii, edem pulmonar, edeme ale extremitatilor membrelor,
modificari ale F.O. ( edem papilar).
 Spre deosebire de HTAP, unde vasculopatia evolueaza insidios, in criza renala

sclerodermica, afectarea vasculara are evolutie rapida si asociaza valori crescute ale
54
TA Reumatologie – Dr Ileana Claudia Mihailov – editia 2016
SCLEROZA SISTEMICA
CLINIC
 Insuficienta renala poate sa apara in cazul unui overlap LES+ScS (nefrita

lupica)
 Asocierea cu vasculita ANCA+ pot duce la aparita de glomerulonefrita si

vasculita renala
MANIFESTARI GENITOURINARE
 Dispereunie – femei (scaderea secretiilor vaginale )
 Disfunctie erectila - barbati
55
SCLEROZA SISTEMICA - CLINIC
FORMA DIFUZ CUTANATA PRECOCE (< 3 ani) Tardiv (> 3ani)
Manifestari constitutionale Oboseala, scadere ponderala Reduse
Vasculare Fen Raynaud usoare Fen Raynaud severe
Telangiectazii
Cutanate Progresie rapida implicand bratele, Stabil sau chiar regresie
fata si trunchiul
Musculo-cutanate Arthralgie, mialgie, rigiditate Contractura ireductibila in flexie
gastrointestinale Disfagie, pirozis Disfagie severa
Boala colonica si ano-rectala
Cardiopulmonare Miocardita, pericardita, fibroza Progresia bolii pulmonare
pulmonara HTAP
Renale Risc de criza renala sclerodermica Criza sclerodermica neobisnuita dupa 4 ani de
boala
FORMA CUTANAT LIMITATA PRECOCE (< 10 ani) TARDIV(> 10ani)
Constitutionale - Ulcere digitale
Gangrene
Vasculare Fen Raynaud severe Stabilizare
Telangiectazii Calcinoza
Cutanate Scleroza usoara la nivelul fetei Contracture in flexie
Musculo-cutanate Rigiditate articulara ocazionala Simptome articulare mai severe
Gastrointestinale Disfagie, pirozis Boala colonica si ano-rectala
Cardiopulmonare Implicare rara Progresia lenta a bolii pulmonare; HTAP
Insuficienta cardiaca dreapta
Renale Implicare rara Implicare rara
56
SCLEROZA SISTEMICA
PARACLINIC
1.INVESTIGATII DE LABORATOR
a. sdr biologic inflamator – cresteri ale valorilor: VSH, PCR, fibrinogen si

α2-globuline
b. anemie moderata prin mecanismele:
 deficit de fier (hemoragii digestive)
 deficit vit B12 si ac folic (sdr de malabsorbtie)
 deficit regenenerativ (inflamatie cronica )
57
SCLEROZA SISTEMICA
PARACLINIC
2. INVESTIGATII IMUNOLOGICE
 FR – prezent in 25 % din cazuri
 ANA – in 40-90% dintre cazuri (absenta ADNdc – diferenta cu LES)
 Anticorpi specifici
 Ac anti-centromer: formele cutanat limitate (sdr CREST)
 Ac anti-topoizomeraza (anti-Scl70): formele cutanat extinse si risc de

afectare pulmonara (interstitiala) fibrozanta
 Ac anti-polimerza III: risc de criza renala sclerodermica
 Ac anti- U3RNP: risc de a dezvolta hipertensiune pulmonara

58
SCLEROZA SISTEMICA
PARACLINIC
3. INVESTIGATII SISTEMICE
a) Pulmonar:
• Radiografie pulmonara
 Nefolositoare in stadiile incipiente

ale bolii
• CT – rezolutie inalta (29)
 Modificarile pulmonare in ScS 29

necesita detectie precoce
 Reprezinta o modalitate
investigationala imagistica de
electie pt detectia precoce 59
SCLEROZA SISTEMICA
PARACLINIC
• Probe functionale respiratorii si DLCO
 Cele mai bune metode de screening pentru evolutia bolii pulmonare
 70% dintre cazuri, DLCO este scazut si volumele respiratorii scazute
 In cazul DLCO scazut cu volume respiratorii normale – HTAP
• Presiunea la nivelul arterei pulmonare
 Cateterismul cardiac drept este metoda “gold standard” pentru

masurarea pres arteriale la nivel pulmonar dar nu este practica utilizarea
sa ca metoda de screening
60
SCLEROZA SISTEMICA
PARACLINIC
b) Gastro-intestinal:
SEGMENT AFECTARE INVESTIGATIE
Cavitate bucala Carii; sdr Sicca Radiografii dentare
Esofag Dismotilitate Rg cu bariu
RGE Manometrie esofagiana
Stricturi Esofagoscopie
Stomac Gastropareza Rg cu bariu
Ulcer gastric Endoscopie
Intestin subtire Hipomotilitate Tranzit baritat
Malabsorbtie Biopsie mucoasa intestinala
Intestin gros Hipomotilitate, constipatie Colonoscopie
Pseudo-obstructii
Rect Hipomotilitate Manometrie rectala
Incontinenta
Ficat Icter colestatic Sindrom de colestază
Ciroza biliara primitiva AMA, ASMA
61
Oxford American Handbook of Rheumatology - Second Edition / Philip Seo, Alan J. Hakim, Gavin P.R. Clunie, Inam Haq
SCLEROZA SISTEMICA
PARACLINIC
c) Cardiovascular
 Tulburari de ritm si de conducere: EKG, monitorizare Holter 24 h
 Pericardita: echocardiografie (+/- Doppler)
 Miocardita – troponina T (fara substrat etiologic al eventualelor cresteri)
 Insuficiență cardiacă – pro-BNP
d) Musculo-scheletal
 NAD; NAD – evaluarea intinderii afectarii articulare
 Radiografie articulara – eventualele distructii articulare ( diagnostic diferential)
 Valorile CK – pentru evidentierea unei miopatii inflamatorii (overlap PM-ScS)
62
SCLEROZA SISTEMICA
PARACLINIC
e) Renal
 Creatinina serica
 Clearance creatinina
 Valorile TAs si TAd
 Proteinuria pe 24 de ore
63
SCLEROZA SISTEMICA
PARACLINIC
4. INVESTIGATII CUTANATE
a.Scorul Rodnan – evalueaza:
 activitatea bolii
 extinderea si severitatea modificarilor la

nivel tegumentar
 17 zone ale corpului cu un maxim de

puncte: 51
64
SCLEROZA SISTEMICA
PARACLINIC
 Scor 0 – piele cu aspect normal; se poate realiza pliu cutanat cu usurinta
 Scor 1 – ingrosare usoara a pielii, asprct echivoc; pliu cutanat realizabil
 Scor 2 – ingrosare tegumentara constituita, fara aderenta la planul

profund; pliu cutanat dificil de realizat
 Scor 3 – ingrosare tegumentara severa cu fixare profunda, pliu imposibil

de realizat
65
SCOR 0 SCOR 1 SCOR 2 SCOR 3
FOTO- arhiva personala Prof. Dr. Claudia Mihailov
SCLEROZA SISTEMICA
PARACLINIC
b. Capilaroscopie
 Tehnica non-invaziva, rapida, sigura

si repetabila (30)
 Permite detectarea in stadii 30

incipiente, aprecierea cantitativa si
calitativa a anomaliilor din
microvasculopatii (fen Raynaud)
 Se realizeaza la nivelul patului

unghial, urmarind capilarele
ultimului rand, 4 imagini (simetric) 3
1
http://www.elsevier.es/en-revista-revista-colombiana-reumatologia-english-edition--474-articulo-capillaroscopy-in-systemic-sclerosis-a-S2444440516300504
66
http://www.elsevier.es/en-revista-revista-colombiana-reumatologia-english-edition--474-articulo-capillaroscopy-in-systemic-sclerosis-a-S2444440516300504
http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=499
http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=499
http://www.capillaroscopia.it/html/dsnews/09-022012/
plasma_homocysteine_is_not_related_to_the_severity_of_microangiopathy_in_secondary_raynaud_phenomenon.asp
SCLEROZA SISTEMICA
PARACLINIC
Aspecte patologice capilaroscopice

intalnite in sclerodermie:
 Capilar gigant – dilatare simetrica a

anselor capilare;modificare precoce;
apare ca raspuns autoreglator la 32
hipoxia tisulara (32)
 Microhemoragia – alterarea peretelui

vascular cu extravazarea eritrocitelor;
este o stare intrmediara intre capilarul
gigant si reducerea nr capilarelor prin
distructie; are aspect evolutiv diferit:
incipient – lungi, rosii iar tardiv – 33
aplatizate, maronii (33)
67
SCLEROZA SISTEMICA
PARACLINIC
 Arii avasculare – distanta

dintre 2 anse > 500µm la
capatul distal si >300 µm la
capatul proximal; sunt urmarea
colapsului total si ireversibil al
34
capilarelor gigant (34)
 Neovascularizatia – odata cu
distructia definitiva a
capilarelor se instaleaza
hipoxia tisulara locala care
capata aspect cronic si va
determina productia de factori
de crestere vasculara (VEGF) 35
cu aparitia neovascularizatiei
68
SCLEROZA SISTEMICA
DIAGNOSTIC
CRITERII DE CLASIFICARE ACR / EULAR 2013

Criteriu Sub-criteriu Puncte
Îngroșarea tegumentului degetelor ambelor mâini cu - 9

extindere
proximală de artic MCF (criteriu suficient)
Îngroșarea tegumentului degetelor (se ia în considerare Scleredem („puffy fingers”) 2
scorul cel mai mare) Sclerodactilie distal de MCF dar proximal 4
de IFP
Leziuni ale vârfurilor degetelor Ulcere digitale 2
Cicatrici stelate 3
Teleangieectazii - 2
Anomalii la capilaroscopie - 2
Hipertensiune arterială pulmonară (HTP) HTP 2
și/sau afectare pulmonară interstițială Afectare pulmonară interstițială 2
Fenomen Raynaud - 3
Autoanticorpi corelați cu ScS Anti-centromer 3
(anticentromer, anti-topoizomerază I – antiScl 70, anti- Anti-topoizomerază I
ARN polimerază III) Anti-ARN polimerază III
Pacienții ce cumulează ≥ 9 puncte sunt clasificați cu ScS

69
SCLEROZA SISTEMICA
DIAGNOSTIC
VEDOSS (Very Early Diagnosis Of Systemic Sclerosis) din Europa a

identificat următoarele caracteristici ca fiind esențiale pentru diagnosticarea
ScS încă din stadiile precoce, proces esential in instituirea unui tratament
adecvat care sa impiedice aparitia dizabilitatilor.
• Anticorpii antinucleari (ANA)
• Anticorpii specifici (Ac anti-centromer, Ac anti-Scl70, Ac anti-ARN

polimeraza, Ac anti-U3RNP)
• Modificari specifice la capilaroscopie
• Aspect de “puffy finger” la pacienti cu fen Raynaud

70
SCLEROZA SISTEMICA
DIAGNOSTIC
Pasii diagnosticului precoce:
1. Fen Raynaud / “puffy finger (orienteaza catre VEDOSS)
2. Capilaroscopie si serologie (pt identificarea ac specifici)
3. Manometrie esofagiana si imagistica (radiografie > CT inalta rezolutie)
71
SCLEROZA SISTEMICA
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Sdr. Raynaud Afectare musculoscheletala Afectare viscerala

Boala Raynaud AR Fibroza pulmonara
Sdr de scalen PM/ DM Cardiomiopatii
Coasta cervicala LES HTAP, HTA
Traumatisme vibratorii renovasculara
Expunere la toxice: BAV
clorura de vinil, silicati, Mixedem
saruri de aur, solventi Disfagie
organici, metale Malabsorbtie
Crioglobulinemie
Sdr de hipervascozitate
72
SCLEROZA SISTEMICA
TRATAMENT
 Scleroza sistemica este o afectiune reumatologica grava, avand o

mortalitate ridicata.
 Datorita heterogenitatii bolii, patogenezei necunoscute si a afectarilor

viscerale multiple tratamentul optim este o provocare, fiind tintit in functie
de organul afectat.
73
SCLEROZA SISTEMICA
TRATAMENT
TRATAMENTUL GENERAL
 evitarea expunerii la frig, in special a mainilor si picioarelor (utilizarea de

imbracaminte si incaltaminte si manusi calduroase in timpul iernii;
 limitarea efortului fizic;
 interzicerea fumatului, a medicatiei β-blocante si ergotaminei (deoarece

precipita si agraveaza fenomenul Raynaud);
 mese mici si dese, evitarea alimentelor care pot agrava refluxul

gastroesofagian(cafea, cola,menta), evitarea alimentelor fierbinti,
condimentate;
74
SCLEROZA SISTEMICA
TRATAMENT
 Igiena orala: controale stomatologice regulate, substituenti de saliva, igiena;
 utilizarea cremelor emoliente pentru inmuierea pielii indurate;
 evitarea traumatismelor de la nivelul extremitatilor (mai ales ale degetelor)

si tratamentul imediat al oricarei infectii cu aceasta localizare;
 pentru mentinerea functionalitatii mainilor este necesara terapia

ocupationala.
75
SCLEROZA SISTEMICA
TRATAMENT
AMELIORAREA FLUXULUI SANGVIN
Tratamenul vasodilatator are ca scop ameliorarea fluxului sanguin periferic, in

special la nivelul circulatiei cutanate.
A. Tratamentul vasculopatiei digitale, sindromului Raynaud si al ulcerelor

digitale
1. Sindromul Raynaud
 Inhibitori ai canalelor de calciu (nifedipina, nicardipina, diltiazem)
 Prostanoizii: Doze - Iloprost iv: 0,5- 3 ng/kgc per min., 3-5 zile
consecutiv
- Iloprost oral: 50- 150 mcg, de 2 ori pe zi.(formele

76
orale sunt de obicei mai putin eficiente decat cele i.v.
SCLEROZA SISTEMICA
TRATAMENT
 Efectele adverse ale ambelor grupuri de medicamente
- sunt de tip vascular
- se recomanda monitorizarea acestora si atentie in special la

asociere.
 Alte terapii: nitrati, sartani, anticoagulante, antiagregante etc.
2. Ulcerele digitale
a)Prostanoizi au efecte benefice asupra vindecarii ulcerelor, scazand numarul

ulcerelor si timpul de vindecare
 Iloprost iv. : 0,5-2ng/kg per min., 3-5 zile consecutiv
 Epoprostenol iv, administrat continuu 77

SCLEROZA SISTEMICA
TRATAMENT
b)Bosentan (antagonist dual al receptorului de endotelina) are ca efect

reducerea aparitiei ulcerelor noi
 Doze: administrare orala 62,5 mg de 2 ori /zi, 4 sapt., apoi 125 mg, de
2ori/zi, 12 sapt.
 Efecte adverse: hepatotoxicitate, teratogenitate.
 Indicatii: terapie de linie a doua, dupa esecul inhibitorilor de calciu la

bolnavii cu sclerodermie sistemica difuza si ulcere multiple.
c)Inhibitorii canalelor de calciu (diltiazem, nifedipine, nicardipina)
78
SCLEROZA SISTEMICA
TRATAMENT
B. Tratamentul hipertensiunii arteriale pulmonare
1. Bosentan, Sitaxentan (antagonisti duali al receptorului de endotelina ERA)
- Bosentan 62,5mg de 2 ori pe zi, 4 săptămâni, urmată de 125 – 250 de 2

ori pe zi
- Sitaxentan 100 mg/zi ,
 Indicatii: în tratamentul HT pulmonare severe (clasa WHO – III/IV).
 Efecte adverse:hepatotoxicitate, teratogenitate, reducerea eficacităţii

terapiei contraceptive.
79
SCLEROZA SISTEMICA
TRATAMENT
2. Prostanoizi
 Epoprostenol iv continuu induce ameliorarea toleranţei la efort,

capacitatea de exerciţiu, clasa funcţională, parametrii hemodinamici şi
supravieţuirea
 Indicatii: in HTP severa rezistenta la alte tratamente medicamentoase
 Doze: - Epoprostenol iv continuu : 2 ng/kgc per min şi crescut conform

necesitatii şi tolerabilităţii fiecarui pacient;
 Efecte adverse: la administrarea iv. continua pe cateter venos central

determina un risc crescut de infectii, hemoragii, pneumotorax.
Intreruperea brusca a tratamentului poate induce o recadere a HTP.
 Contraindicatii: bolnavii cu disfunctie ventriculara 80

stanga
SCLEROZA SISTEMICA
TRATAMENT
C. Tratamentul afectarii tegumentare
Metotrexat
 Indicatii: in afectarea cutanata din scleroza sistemica difuza precoce
 Doze: 10-20 mg/sapt. per os sau parenteral
 Efecte adverse: date de toxicitate( hepatica, pulmonara, pancitopenie,

teratogenitate)
Alte medicamente ( Ciclofosfamida, Azathioprina, Micofenolat mofetil,

Ciclosporina)
81
SCLEROZA SISTEMICA
TRATAMENT
D. Tratamentul afectarii pulmonare interstitiale
Ciclofosfamida
 Indicatii: afectarea pulmonara interstitiala din cadrul sclerozei sistemice,

ameliorand dispneea, probele functionale respiratorii si unii parametrii
functionali de calitate a vietii(HAQ, SF36).
 Doze: 1-2 mg/kgc/zi, 12 luni sau 600 mg/2/zi, 6 perfuzii la 4 sapt., urmate
de Azatioprina 2,5 mg/kg/zi, 6 luni (dozele si durata pot fi ajustate in
functie de starea clinica si de raspuns)
 Efecte adverse: supresie medulara, insuficienta gonadala, teratogenicitate.

82
SCLEROZA SISTEMICA
TRATAMENT
E. Tratamentul crizei renale sclerodermice
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) : Captopril, Enalapril,

Perindopril, Ramipril
 Indicatii: in tratamentul crizei renale sclerodermice, ameliorand

semnificativ supravietuirea si reducand necesitatea dializei.
F. Tratamentul afectarii gastrointestinale
Inhibitorii de pompa de protoni (IPP): Omeprazol, Esomeprazol, Pantoprazol
 Indicatii: in preventia bolii de reflux gastroesofagian, a ulcerelor esofagiene

si stricturilor esofagiene
83
SCLEROZA SISTEMICA
TRATAMENT
Medicamente prokinetice ( Metoclopramid, Domperidonum, Itopridum)
 Indicatii: in tratamentul tulburarilor functionale dikinetice

esofagogastrice( disfagie, balonare, boala de reflux esofagian, pseudo-
obstructie).
Antibiotice
 Indicatii: in malabsorbtie (prin suprainfectie bacteriana).
84
SCLEROZA SISTEMICA
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Sunt consideraţi factori de prognostic negativ:
 genul masculin
 vârsta inaintata;
 statutul socioeconomic precar;
 afectarea viscerala (DLCO<40%, criza renalǎ sclerodermicǎ, sindromul de

malabsorbţie, insuficienţa cardiacǎ , crepitaţiile tendinoase, aritmiile etc)
 sindromul inflamator persistent;
 hipocomplementemia;
 anemia instalatǎ recent

85
SCLEROZA SISTEMICA
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Evaluarea severităţii bolii se realizeaza în funcţie de afectarea viscerala

(ulceraţii digitale, HTAP, fibrozǎ pulmonarǎ, malabsorbţia, scǎderea ponderalǎ,
tulburǎri de ritm şi conducere, criza renalǎ sclerodermicǎ).
Examinări periodice complete sunt recomandate in special în primii 3-5 ani

când este riscul mai mare de dezvoltare a afectǎrilor organice (echografie
cardiacǎ la 6 luni, probe funcţionale respiratorii anual, monitorizare
sǎptǎmânalǎ TA, la 1-3 luni a creatininei).
86
BIBLIOGRAFIE
• Gary S. Firestein & Ralph C. Budd & Sherine E Gabriel & Iain B McInnes & James R O'Dell -
Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology, 10th Edition, Elsevier 2020
• Johannes W.J. Bijlsma, Eric Hachulla- EULAR Textbook on Rheumatic Diseases third edition, BMJ
2018
• Marc Hochberg & Alan Silman & Josef Smolen & Michael Weinblatt & Michael Weisman-
Rheumatology, Elsevier, 2022
• Ileana Claudia Mihailov. Codrina Ancuta - “Esentialul în Reumatologie pentru specialitatea
Recuperare Medicala”, Editura Zigotto, 2017
• Ileana Claudia Mihailov- “Reumatologie”, Editura Zigotto, 2016
• Ruxandra Ionescu - Reumatologie - Curs Universitar UMF Carol Davila , Editura Universitara Carol
Davila 2017
• Ionescu R. si colab., „Esentialul in Reumatologie” ed a3a, Editura Medicala Amaltea, Bucuresti,
2022
• Fauci, A. S. et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. 21th ed. McGraw-Hill, 2022 .
• Imboden, J.B.; Hellmann; D.B, Stone, J.H. Current Diagnosis and Treatment87– Rheumatology. 4th
ed. McGraw-Hill, 2021
BIBLIOGRAFIE
• Kahl, E.L; De Fer, T.M.; Henderson, K.E. The Washington Manual Rheumatology Subspeciality Consult. 3nd ed.
Wolters Kluwer Health. , 2020
• Arlet, J-B et al. Book des ECN. Global Média Santé, 2011
• Watts, R.A. et al. Oxford Textbook of Rheumatology. 4th ed. Oxford: Oxford University Press, 2018
• Hochberg, M.C. et al. American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic
and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. In: Arthritis Care & Research, vol. 64,
no. 4, 2012.
• Rezuș, E. Reumatologie. Iași: Editura „Gr. T. Popa”, 2014.
• Lozada, C.J; Diamond, H.S. Osteoarthritis, 2016.
• Mikuls, T.R. et al. A Color Handbook of Rheumatology. Taylor & Francis Group, 2013
• Law, K.; Lipson, A. Rheumatology Board Review. New Jersey: John Wiley & Sons, Inc, 2014
• Callan, M. The Rheumatology Handbook. London: Imperial College Press, 2012
• Paget, S.A.; Gibofsky, A.; Beary, J.F. Manual of Rheumatology and Outpatient Orthopedic Disorders: Diagnosis and
Therapy. 5th ed. Little Brown & Co, 2005.
88
Vasculite Sistemice
89
Generalități
grup heterogen de afecțiuni, caracterizate
prin inflamarea peretelui vascular, proces
urmat de o serie de manifestări locale și
sistemice.
caracterizate de prezența leucocitelor
inflamatorii la nivelul peretelui vascular ce
duce la pierderea integrității acestuia,
compromiterea lumenului și sângerare ce poate
provoca ischemie și necroză în aval.
Nomenclatură
Definirea și denumirea vasculitelor - evoluție
continuă
Cel mai folosit sistem de nomenclatură al
vasculitelor aparține Consensului Internațional
de la Chapel Hill (CHCC – Chapel Hill
Consensus Conference), elaborat inițial în
90
1994 și revizuit în 2012 .
Chapel Hill, 2012
Vasculite de vase mari Vasculite de organ solitar
Angeita leucocitoclazică cutanată
Arterita Takayasu Arterita cutanată
Arterita giganto-celulară Vasculita primară a SNC
Aortita izolată
Vasculite de vase medii
Poliarterita nodoasă
Boala Kawasaki Vasculite din cadrul bolilor
Vasculite de vase mici sistemice
Vasculita din lupusul eritematos sistemic
1. ANCA-asociate Vasculita reumatoidă
Poliangeita microscopică Vasculita din sarcoidoză
Granulomatoza cu poliangeită Altele
Granulomatoza eozinofilică cu poliangeită
2. Cu complexe imune
Boala anti membrana bazală glomerulară Vasculite cu etiologie probabila
Vasculita crioglobulinemică
Vasculita IgA Vasculita crioglobulinemică asociată virusului
Vasculita urticariană hipocomplementemică hepatic C
Vasculita asociată virusului hepatic B
Aortita din sifilis
Vasculita cu complexe imune asociată
Vasculite de vas variabil medicamentelor
Vasculita ANCA pozitivă asociată
Sindromul Behçet medicamentelor
Vasculita asociată neoplaziei
Sindromul Cogan
91
Etiopatogenie
 Agenții infecțioși - posibile mecanisme precum invazia microbiană directă
a celulelor endoteliale, alterarea peretelui vascular mediată de complexe
imune și stimularea reactivității celulelor B sau T prin mimetism molecular
și superantigene. Diverși agenți infecțiosi suspectati: virusul
imunodeficienței umane, parvovirusul B19, citomegalovirus, virusul
varicelo-zosterian, Staphyloccocul auriu, Treponema pallidum sau Borrelia
burgdoferi, însă un rol cauzativ direct nu a fost dovedit decât în cazul
virusul hepatic B pentru poliarterita nodoasă și virusul hepatic C pentru
crioglobulinemia mixtă.
 Medicamente și toxice. Antibioticele sunt cele mai frecvente incriminate

medicamente (beta-lactaminele) care duc la apariția unei vasculite de
hipersensibilitate. Alte medicamente mai frecvent asociate cu vasculitele
sunt reprezentate de antiinflamatoarele nesteroidiene și diureticele . În cazul
vasculitelor ANCA-asociate, hidralazina, minociclina, propiltiouracil și
cocaina par mai frecvent implicate .
92
Etiopatogenie
• Asocierea cu alte boli. Cele mai frecvent asociate cu vasculita sunt

reprezentate de artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic și sindromul
Sjogren -activitatea înaltă a bolii, prognostic mai prost. Bolile inflamatorii
intestinale – colita ulcerativă și boala Crohn – se pot de asemenea asocia cu
vasculită. Dintre malignități, bolile limfoproliferative reprezintă cauza
principală, și în particular leucemia cu celule păroase. În aceste cazuri,
tratamentul optim al neoplaziei este asociat cu remiterea vasculitei.
93
Etiopatogenie
 Autoimunitate. Pentru vasculitele de vas mic și mediu aceștia sunt
reprezentați de anticorpi anticitoplasma neutrofilelor (ANCA), anticorpi
preponderent de tip IgG, care sunt direcționați împotriva unor enzime
conținute în granulațiile neutrofilelor și monocitelor. Există două tipuri
majore de anticorpi ANCA: p-ANCA cu pattern perinuclear în
imunofluorescentă care au ca antingen țintă mieloperoxidaza (MPO) și c-
ANCA a căror țintă antigenică este reprezentată de proteinaza 3 (PR3) .
Anticorpii c-ANCA se coreleză cel mai bine cu granulomatoza cu
poliangeită, deși pot fi detectați și la pacienții cu granulomatoza
eozinofilică cu poliangeită și poliangeita microscopică. Anticorpii p-
ANCA se întâlnesc la pacienți cu poliangeiă microscopică, poliangeită
eozinofilică cu granulomatoză, sindrom Goodpasture .
 Descoperirea anticorpilor ANCA a permis delimitatea unui grup particular

de vasculite, ANCA-asociate, ce afectează cu precădere vasele de
dimenisuni mici și medii.
94
Algoritm de evaluare al pacientului cu vasculită
 Simptome sistemice/constitutionale + disfuncție de organ/multiorgan –
suspiciune de vasculită.
Istoricul bolii: prodrom cu simptome sistemice, expunerea la

medicamente/droguri, istoric de hepatită, diagnostic de boală care se poate
manifesta prin vasculită.
Examen obiectiv:
• deficit motor si senzitiv
• purpură palpabilă
• absența/diminuarea pulsului
• discrepanța puls/tensiune
95
• sufluri
Algoritm de evaluare al pacientului cu vasculită
Paraclinic:
•Teste uzuale: HLG, creatinină serică, funcție hepatică, VSH, PCR
•Serologie pentru hepatita virală, crioglobuline
•Examen sumar de urină cu sediment urinar
•Hemoculturile pot fi efectuate de la caz la caz pentru a exclude endocardita

infecțioasă.
•Anticorpi antinucleari (ANA) – pentru diagnosticul unei patologii autoimune
subiacente
•Complementul seric
•Anticorpi anti citoplasma neutrofilelor (c-ANCA și p-ANCA)

96
Algoritm de evaluare al pacientului cu vasculita
Alte investigații sunt ghidate de tabloul clinic și includ:
Radiografie toracică sau CT-înaltă rezoluție – la pacienții cu simptome

respiratorii și/sau hemoptizie
Electromiografie la pacienții cu semne sugestive de mononevrită multiplex
Puncție lombară cu examen LCR la pacienții cu semne sugestivă de

angeită primară a SNC.
Biopsia. Examinarea bioptică a țesutului afectat este esențial în diagnosticul

multor vasculite, dar nu este neapărat întotdeauna posibilă.
Imagistica vasculară – poate fi utilă pentru detectarea leziunilor arterelor

mari.
97
Arterita giganto-celulara (AGC)
Arterita giganto-celulară (arterita temporală, anterior – boala Horton- cea
mai frecventă vasculită a adultului, care, deși încadrată ca făcând parte din
rândul vasculitelor de vas mare, poate afecta și artere de dimensiuni mici și
medii .
Următoarele se numără printre cele mai frecvente manifestări ale bolii:
 Cefaleea
• Nu are caracteristici patognomonice, însă este fie o durere nouă la un
pacient fără istoric de cefalee sau este un nou tip de durere la un pacient cu
istoric de cefalee cronică. De obicei, este localizată la nivel occipital sau
temporal. Ocazional poate fi difuză.
• Cefaleea este de obicei continuă și pulsatilă. Alte descrieri includ aspecte
precum caracter de arsură sau durere surdă. Sensibilitatea la palparea este
de obicei prezentă. Pacientul poate observa o sensibilitate
98
crescută a
scalpului la pieptănat sau chiar la purtatul unei pălării sau ochelari.
Arterita giganto-celulara (AGC)
 Claudicația mandibulară.
• Reprezintă o jenă sau oboseală sesizată la nivelul mușchilor mandibulei în

timpul mestecării de alimente solide sau în timpul vorbitului prelungit.
Acest simptom are un caracter înalt predictiv pentru arterita giganto-
celulară. Claudicația mandibulară apare ca urmare a ischemiei arterei
maxilare ce deservești mușchii maseteri.
99
Arterita giganto-celulara (AGC) - clinic
Manifestări oftalmologice
Aproximativ jumătate dintre pacienții cu arterită giganto-celulară prezintă

simptome vizuale în evoluția bolii. Inițial, simptomele vizuale sunt tipic
intermitente și tranzitorii, și cel mai adesea constau în pierdere unilaterală a
vederii (sau doar încețosare unilaterală a vederii), frecvent nedureroasă sau,
ocazional, diplopie.
Pacienții pot prezenta halucinații vizuale, care pot precede pierderea

permanentă a vederii. Aceste prime episoade sunt de obicie reversibile, dar
poate apărea și pierderea bruscă și permanentă a vederii, în special în cazurile
în care tratamentul nu este prompt instituit.
Mialgii
Până la jumătate din pacienții cu arterită giganto-celulară prezintă dureri la

nivelul centurii pelvine, scapulare, gâtului și toracelui, simptome caracteristice
100
polimialgiei reumatice.
Arterita giganto-celulara (AGC) - clinic
Alte manifestări și simptome, care rareori apar de la debut, includ:
Accidente ischemice tranzitorii sau accidente vasculare cerebrale
Claudicația membrelor , a limbii sau a gâtului
Sindrom de canal carpian sau alte neuropatii periferice
Parestezii la nivelul limbii
Simptome de tip psihotic sau afectiv
Rar, necroza scalpului sau a limbii

101
Arterita giganto-celulara (AGC)-paraclinic
 Sindrom biologic de inflamație reprezentat de creșterea VSH-ului și a

PCR-ului. VSH este tipic peste 50mm/h și poate depăși chiar și 100mm/h.
Cu toate acestea, VSH-ul în limite normale nu exclude diagnosticul și
nivelul lui nu se corelează fidel cu severitatea bolii . Și ceilalți reactanți de
fază acută, cum ar fi fibrinogenul sau alfa-2-globulinele pot prezenta valori
crescute.
 Modificări ale hemoleucogramei. Anemie ușoară normocromă

normocitară apare la majoritatea paciențiilor. Numărul de leucocite este în
general normal, iar majoritatea pacienților prezintă o ușoară trombocitoză
 Enzimele musculare sunt în general normale, iar prezența factorului

reumatoid, anticorpilor antinucleari sau a altor anticorpi nu a fost descrisă
cu o frecvență mai mare decât în populația generală.
102
Arterita giganto-celulara (AGC)-paraclinic
 Biopsia de arteră temporală
 Reprezintă standardul de diagnostic în arterita temporală . Ea ar trebui

efectuată fără excepție la toți pacienții la care diagnosticul este suspectat
clinic. Aspectul histopatologic atestă prezența infiltratului inflamator cu
mononucleate sau a inflamației granulomatoase, de obicei cu prezența
celulelor gigante multinucleate.
 Imagistică
 Ecografia duplex color a arterei temporale reprezintă o alternativă
promițătoare a biopsiei, modificarea caracteristică fiind reprezentată de
prezența semnului haloului . Trebuie menționat însă că această metodă
este operator-dependentă
103
Arterita giganto-celulara (AGC) -diagnostic
104
Arterita giganto-celulara (AGC) -diagnostic
Diagnostic diferențial
•Se face cu alte vasculite, de tipul poliarteritei nodoase sau a granulomatozei

Wegener care ocazional pot afecta artera temporală și duce la apariția unor
manifestări similare arteritei temporale.
•Alte afecțiuni de luat în considerare în diagnosticul diferențial includ

infecțiile sistemice, neoplaiziile, fistulele arteriovenoase, boala vasculară
aterosclerotică, boli sinusale, probleme dentare, boli de țesut conjunctiv.
105
Arterita giganto-celulara (AGC) - tratament
 Tratament universal acceptat este reprezentat de corticoterapia în doză

mare, ce trebuie instituit precoce pentru a preveni pierderea ireversibilă a
vederii.
 Nu s-a ajuns încă la un consens privind dozele optime, dar majoritatea

studiilor sugerează o doză inițială per os de prednison 40-60mg/zi. Pentru
cei cu simptome neurologice sau vizuale, dozele pot fi crescute până la 80-
100mg/zi.
 Alternativ, la pacienții cu simptome vizuale acute, se poate folosi

pulsterapia cu metilprednisolon în doză de 1g/zi, 3 zile.
106
Arterita giganto-celulara (AGC) - tratament
 Tratamentul inițial este mențiunt în general timp de 4 săptămâni sau până la

remiterea simptomelor sau a modificărilor bioumorale. Apoi, doza se
reduce cu 10 mg la 2 săptămâni până la doza de 20mg, apoi cu 2.5mg la 2-4
săptămâni până la 10 mg, ulterior reducându-se cu 1mg la fiecare 1-2 luni.
 Agenți imunosupresori precum ciclosporina, azatioprina sau metotrexatul

pot fi inițiați ulterior la pacienții care necesită tratament prelungit cu
cortizon sau la cei cu complicații ale terapiei glucocorticoide.
 Din mai 2017, FDA a aprobat Tocilizumab, un agent anti IL-6 în

tratamentul arteritei giganto-celulare .
107
Vasculite de vas mare - Arterita Takayasu
Definită ca reprezentând ”inflamația granulomatoasă a aortei și a

ramurilor sale majore”, arterita Takayasu este o vasculită a vaselor mari, rară,
ce afectează preponderent femeile de vârstă fertilă.
Simptomele constituționale, care pot precede afectarea vasculară evidentă

clinic, includ:
Cefalee
Alterarea stării generale
Artralgii
Febră
Scădere ponderală
108
Vasculite de vas mare - Arterita Takayasu
Manifestări cardio-vasculare includ:
Sufluri, predominant pe arterele carotide
Diferența de tensiune arterială între extremități
Hipertensiune arterială
Insuficiența aortică
Pericardita
Insuficiența cardiacă congestivă
Infarctul miocardic
109
Arterita Takayasu - clinic
Manifestări neurologice sunt
reprezentate de:
• Accident vascular cerebral
• Accident ischemic tranzitoriu
• Tulburări de vedere
• Crize convulsive
Manifestările dermatologice, în ordine

frecvenței, sunt reprezentate de:
o Eritem nodos
o Leziuni nodulare subacute ulcerate
o Rar, pyoderma gangrenosum Eritem nodos diverse110stadii de evolutie.
Colectie personala Prof. Univ. Dr. Mihailov Claudia
Arterita Takayasu - paraclinic
 Hematologic, poate fi prezentă anemia cronică simplă caracteristică bolilor
inflamatorii și eventual o creștere ușoară a numărului de leucocite.
 VSH-ul este de obicei crescut în boala precoce, în general peste 50mm/h,
dar tinde să se normalizeze pe parcursul evoluției.
Imunologie
 FR, ANA, anticorpii anticardiolipină și ANCA se pozitivează cu frecvența
asemănătoare ca și în populația generală.
 Anticorpi antiendoteliali pot fi prezenți în titrui mari, însă nu sunt specifici.
Se pot detecta și anticorpi antiaortă, însă aceștia sunt foarte rar determinați
în practică.
 Biopsia. Spre deosebire de alte vasculite, biopsia nu joacă un rol important
în diagnosticul arteritei Takayasu, datorită faptului că examinarea
111
histologică a vaselor mari nu este facil de realizat.
Arterita Takayasu- paraclinic
Imagistică
Angiografia convențională. A reprezentat mult timp standardul de

diagnostic și evaluare a extensiei în cadrul arteritei Takayasu. Cel mai adesea,
angiografia arată îngustări focale, simetrice ale aortei, stenoză multiple de vas
sau ocluzie, cu vascularizație colaterală secundară sau șunturi sistemico-
pulmonare. Stenoza este cea mai frecventă modificare și tinde să afecteze aorta
în porțiunile abdominală și toracică, artera subclaviculară, artera carotidă
comună și arterele renale. Se mai pot întâlni dilatații și anevrisme fuziforme.
112
Arterita Takayasu- paraclinic
Tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară. Sunt mai

puțin invazive comporativ cu investigația precedentă și pot stabili diagnosticul
mai precoce în evoluția bolii. În stadiile inițiale, examenul CT evidențiază
îngroșarea peretelui vascular iar în evoluție prezența de calcificări intramurale.
Examenul RMN cu substanță de contrast arată îngroșarea concentrică sau
crescentică a peretelui arterial și poate detecta trombi murali mai ușor decât
angiografia convențională.
Ultrasonografia vasculară reprezintă o metodă neinvazivă de evaluare a

arterelor carotide. Ultrasonografia în mod B poate evidenția îngroșarea
circumferențială, omogenă a vaselor, care are un aspect hipo- sau izoecogen
difuz pe examinarea longitudinală.
113
Arterita Takayasu- diagnostic
114
Arterita Takayasu - tratament
Corticosterozii reprezintă piatra de temelie al tratamentului în cazurile cu
boală activă. Doza inițială este de 1mg/kgcorp/zi, în priză unică sau divizată în
două doze, cu scădere progresivă de-a lungul săptămânilor sau lunilor, în
funcție de ameliorarea simptomelor.
La unii pacienți, poate fi necesar tratamentul pe termen lung cu doze mici de
corticosteroizi.
Agenți citotoxici. Aceștia pot fi folosiți la pacienții corticosteroid-rezistenți

sau cu boală refractară. În general, administrarea lor se continuă cel puțin un
an de la obținerea remisiei.
Cele mai folosite imunosupresoare sunt Methotrexatul, Azatioprina,

Ciclofosfamida, dar au fost utilizate și micofenolatul mofetil și tacrolimus, cu
o anumită rată de success.
115
Arterita Takayasu - tratament
Inhibitorul receptorului Il-6
Se pare că interleukina 6 ar juca un rol major în procesul inflamator

vasculitic, motiv pentru care s-a tentat utilizarea tocilizumabului, anticorp
monoclonal umanizat care blochează receptorul IL-6, cu efecte favorabile în
cazul pacienților cu arterită Takayasu refractară .
116
Vasculite de vase medii - Boala Kawasaki
Boala Kawasaki sau sindromul limfo-cutaneo-mucos, reprezintă o boală febrilă acută a copilăriei, afectând
vase de dimensiuni medii, dar cu o predilecție pentru arterele coronare cu dezvoltarea secundară a
anevrismelor de arteră coronară .
CRITERII DE DIAGNOSTIC BOALA KAWASAKI
FEBRA ≥ 5 zile + 4 din manifestarile:
eritem si edem palmo-plantar (acut) / descuamare degete maini si picioare (subacut)
exantem polimorf
limba zmeurie, buze fisurate, hiperemie oro-faringe
adenopatie cervicala > 1 cm
congestie conjunctivală bulbară bilaterală, nedureroasă, nonexudativă
excluderea altor boli
LA ≥ 4 criterii pozitive in primele 4 zile de boala = DIAGNOSTIV POZITIV

117
LA < 4 CRITERII in primele 4 zile dar cu afectare coronariana= DIAGNOSTIV POZITIV
Boala Kawasaki - clinic
Boala evoluează tipic în trei faze: acută, subacută, de covalescență.
Faza acută este marcată de prezența febrei cu debut brusc, înaltă, recurentă, ce
nu răspunde la antibiotice și poate dura până la 3-4 săptămâni dacă nu este
tratată. În aceasta fază, tabloul clinic este completat de:
Modificări cutanate: eritem al palmelor și plantelor, uneori însoțit de

indurare dureroasă, rash polimorf care poate îmbrăca o varietate de forme.
Modificări mucoase: eritem, fisuri, sângerări la nivelul buzelor, limbă

zmeurie, eritem al mucoasei orofaringiene, conjunctivită bilateral
Limfadenopatie cervicală acută, unilaterală
118
Boala Kawasaki - clinic
Fază subacută
Faza subacută survine după remiterea febrei și continuă până în săptămâna

4-6. Caracteristic acestei faze este descuamarea degetelor, trombocitoza și
apariția anevrismelor de artere coronare, fiind faza cu cel mai mare risc de
moarte subită. Mai puțin de jumătate din pacienți pot să prezinte artralgii și
artrite în această fază, care afectează cu predilecție articulațiile mari portante.
Faza de covalescență
Este marcată de rezoluția completă a simptomelor de boală și survine tipic la

3 luni de la debutul bolii. Reactanții de fază acută și celelalte anomalii de
laborator revin la normal în această perioadă, deși pot persista anomaliile
cardiace.
119
Boala Kawasaki - paraclinic
 Hemoleucogramă. Trombocitoza este frecventă, numărul de trombocite

începând sa crească cu săptămâna a doua. Trombocitopenia este asociată cu
boala coronariană severă. Hemoleucograma mai poate releva prezenta
anemiei normocrome normocitare ușoară sau moderată.
 Reactanții de fază acută sunt aproape întotdeauna crescuți la prezentare.
 Alte modificări bioumorale includ hipoalbuminia și piuria sterilă datorată

inflamației uretrale.
 Ecocardiografia reprezintă investigația de elecție pentru evaluarea

anevrismelor de arteră coronară.
 EKG-ul arată tahicardie, interval PR prelungit, modificări de ST-T.
 Biposia este rareori necesară diagnosticului. 120

Boala Kawasaki - tratament
 Obiectivul principal al tratamentului îl reprezintă prevenirea anevrismului
de arteră coronară și a celorlalte complicații cardiace.
 Imunoglobuline intravenoase în doză unică mare de 2g/kg pe o perioadă
de 10-12 ore. Beneficiile cele mai mari apar când tratamentul este început
în primele 10 zile de boală.
 Pentru pacienții care nu răspund la prima doză de imunoglubine, lipsa
răspunsului definindu-se ca reapariția febrei într-un interval de 36 de ani,
următoarele reprezintă scheme terapeutice propuse: o a doua doză de
imunoglobuline, metilprednisolon, prenison + imunoglobuline sau
infiliximab.
 Aspirina. Deși nu are efect pe anevrisme, aspirina este folosită pentru
efectul antiinflamator. Dozele uzuale sunt între 30-100mg/kg/zi în 4 doze
zilnice, timp de 14 zile.
 Folosirea corticosteroizilor în afara cazurilor rezistente la imunoglobuline
este controversată, ei nedovedindu-și efectul benefic asupra
121 manifestărilor
cardiace.
Vasculite de vase medii - Poliarterita nodoasa
Vasculită sistemică caracterizată prin inflamația necrotizantă a vaselor

de dimensiuni medii și a arterelor musculare mici, leziunile localizându-se în
principal la nivelul bifurcației vasului .
Manifestări constituționale și musculoscheletale:
Febră
Alterarea stării generale
Fatigabilitate
Inapetență și scădere ponderală
Mialgii, artralgii și mai rar, artrită la nivelul articulațiilor mari

122
Vasculite de vase medii - Poliarterita nodoasa
Manifestări ale sistemului nervos central
Cele mai frecvente deficite SNC din cadrul PAN sunt reprezentate de
episoade tranzitorii de ischemie cerebrală, incluzând orbibre moocular
tranzitorie.
Arterita cerebrală apare de obicei mai tardiv în cursul evoluției, dar poate
duce la tromboză arterială cu ischemie cerebrală și hemoragie subarahnodiană.
Manifestări ale sistemului nervos periferic
Neuropatia periferică apare la mai mult de jumătate din pacienții și este mai
frecvent asimetrică. Modalitățile de prezentare sunt mononevrită multiplex,
polineuropatie distală sau neuropatie cutanată. Neuropatia poate fi de tip
motor, senzitiv sau mixtă, senzitivo-motorie.
123
Poliarterita nodoasa - clinic
Manifestări cutanate
Sunt frecvente în PAN și includ eritemul, purpura, gangrena, prezența

nodulilor, fenomenul Raynaud, infarcte cutanate, livedo reticularis. În unele
cazuri, aceste manifestări pot fi dureroase și de obicei sunt mai frecvent
localizate la nivelul membrelor inferioare.
Manifestări renale
Mai mult de jumătate din pacienții cu PAN pot avea afectare renală.
Vasculita de arteră renală precum și modificările ischemice de la nivelul
glomerulilor pot duce la insuficiență renală și/sau hipertensiune.
124
Poliarterita nodoasa - clinic
Alte manifestări, mai puțin frecvente compartiv cu cele descrise anterior sunt:
Manifestări gastrointestinale – nespecifice, de tipul durerii abdominale,

vărsuturilor și greței.
Genitourinare – dureri la nivelul zonei testiculare sau ovariene. Mai rar,

infarct testicular.
Cardiace: durere toracică, dispnee, palpitații, pericardită, infarct miocardic,

insuficiență cardiacă congestivă.
Neuropsihiatrice – cefalee, psihoză, depresie.
125
Poliarterita nodoasa - paraclinic
Testele uzuale de laborator arată:
Creșterea VSH-ului și/sau a PCR-ului, care nu se corelează în toate cazurile

cu activitatea bolii
Modificări ale hemoleucogramei: anemie de boală cronică, leucocitoză,

trombocitoză
agHbs, antiHCV
Creșterea creatininei
Proteinurie ușoară
Creșterea tranzaminazelor
126
Imunologic
Prezența crioglobulinelor, a complexelor imune circulante și

hipocomplementemia pot fi observate la pacienții cu PAN asociată VHB
Nespecific în PAN idiopatică.
ANCA sunt rareori pozitivi în PAN
Pot fi detectate titruri scăzute de ANA sau FR.
127
Biopsia
Trebuie efectuată în toate cazurile în care o localizare este accesibilă
Cele mai frecvente zone de recoltare sunt pielea, nervul sural și mușchii
scheletali
Examenul histopatologic arată cel mai frecvent infiltrat celular mixt la

nivelul peretelui vascular și arterită focală necrotizantă.
128
Poliarterita nodoasa - diagnostic
Criterii de diagnostic (American College of Rheumatology, 1990)
Scădere ponderală ≥ 4 kg nelegată de dietă sau alți factori
Livedo reticularis la nivelul membrelor și trunchiului
Dureri testiculare spontane sau la palpare în absenta infecției
sau traumatismelor
Mialgii difuze (excepție centurile), astenie fizică, dureri ale
membrelor inferioare Pentru diagnosticul de
Mono- sau polineuropatie PAN:
HTA cu TAD > 90 mmHg  cel putin 3 din cele 10
Retenție azotata în absența deshidratării sau a obstrucției
criterii.
VHB – prezența agHBs sau AcHBs in ser
Anomalii arteriografice: anevrisme sau ocluzii ale arterelor
viscerale in absenta aterosclerozei, a fibrodisplaziei sau a altor
cauze neinflamatorii
Biopsia arterială a unei artere de calibru mediu/mic – infiltrat
inflamator cu polinucleare/mononucleare 129
Poliarterita nodoasa - tratament
PAN idiopatică (ne-asociată VHB)
Corticoterapie în doză uzuală de 1mg/kg/zi. Înainte inițierii corticoterapiei

orale se poate efectua pulsterapie cu metilprednisolon 1g/zi, 3 zile. Scăderea
dozei de prednison poate începe după o lună dacă starea clinică s-a ameliorat și
VSH-ul s-a normalizat. Scăderea se efectuează pe o perioadă de 12 luni.
Ciclofosfamida poate fi inițiată la pacienții cu afectare severă de organ sau la

cei refractari la corticoterapie. Poate fi administrată lunar intravenos sau zilnic
sub formă de pastilă.
130
Poliarterita nodoasa - tratament
PAN asociată VHB
Prednison 1mg/kg/zi în prima săptămână sau pulsterapie cu metilprednisolon

la pacienții cu afectare severă. Doza se scade repede și corticoterapie se
oprește până la sfârșitul celei de-a doua săptămâni.
După oprirea corticoterapiei, se începe tratamentul antiviral cu lamivudină

care se continuă timp de 6 luni.
Plasmafereza poate fi folosită în asociere cu terapia antivirală: de 3 ori pe

săptămână trei săptămâni, de 2 ori pe săptămâni timp de 2 săptămâni, apoi o
dată pe săptămână.
131
Vasculite de vase mici
ANCA – asociate
• Granulomatoza cu poliangeita (Wegener)
• Granulomatoza eozinofilica cu poliangeita (Churg-Strauss)
• Poliangeita microscopica
132
Granulomatoza cu poliangeita (GPA) - clinic
Boală autoimună multisistemică, caracterizată prin inflamația

granulomatoasă necrotizantă și vasculită la nivelul vaselor de sânge de calibru
mic și mediu
Manifestările constituționale nespecifice pot fi prezente și sunt

reprezentate cel mai adesea de febră, transpirații nocturne, oboseală, letargie,
pierderea apetitului, scădere ponderală.
133
Manifestări ORL
Sinuzita cronică este cel mai frecvent simptom inițial, iar eșecul la terapie
convențioanală este sugestiv pentru prezența GPA. Rinita și epistaxisul pot de
asemenea să apară
Deformarea piramidei nazale în formă de șa este produsă de colabarea

mecanismelor de susținere nazale și este o manifestări comună.
Otita medie seroasă și pierderea auzului pot fi manifestări de debut la unii

pacienți cu GPA.
Mase granulomatoase localizate la nivel traheal sau subglotic pot duce la

apariția stridorului și la compromitere respiratorie.
134
Manifestări pulmonare
Afectarea pulmonară din cadrul GPA poate fi asimptomatică sau poate avea
un debut insidios sau, în unele cazuri acut, cu evoluție severă și fulminantă.
Printre cele mai frecventă afectări pulmonare, se află:
 Prezența infiltratelor pulmonare
 Tusea
 Hemoptizia
 Discomfortul sau durerea toracică nespecifică
 Dispneea
 Hemoragie difuză alveolară datorată capilaritei alveolare

135
Manifestări renale
Afectarea renală este frecventă asimptomatică la debutul bolii, însă până la

17% din pacienți o prezintă la momentul diagnosticului.
Atingerea renală se manifestă ca o glomerulonefrită necrotizantă

caracterizată printr-un sediment urinar cu mai mult de 5 eritrocite pe câmp sau
prezența de cilindrii eritrocitari.
136
Manifestări oculare
•Atingerea oculară apare la mulți pacienți și include următoarele manifestări:
•Conjunctivită
•Episclerită
•Uveită
•Vasculită de nerv optic
•Ocluzia arterei retiniene
•Ocluzia ductului nasolacrimal
137
Manifestări neurologice
•GPA poate afecta atât SNC cât și pe cel periferic. Afectarea sistemului nervos
periferic se traduce prin apariția mononevritei multiplex, a polineuropatiei
senzitivo-motorii sau a paraliziei de nervi cranieni.
•Afectarea SNC se referă la manifestări precum vasculita vaselor mici și medii

ale creierului sau măduvei spinării și la prezența maselor granulomatoase care
afectează orbita, nervul optic, meningele sau encefalul.
•La o proporție mai mică de pacienți, în special de gen feminin, poate apărea
afectarea glandei pituitare ce duce la disfuncții hormonale.
138
Granulomatoza cu poliangeita (GPA) - paraclinic
Sindrom biologic de inflamație
Creșterea VSH-ului și a CRP – mai frecvent la pacienții cu boală activă și

generalizată.
Modificări ale hemoleucogramei
Anemie ușoară-moderată normocromă normocitară
Frotiul de sânge periferic poate arăta prezența schizocitelor
Leucocitoza cu predominanța neutrofilelor este comună
139
Imunologie
Factorul reumatoid se poate pozitiva în titrul mic la două treimi din pacienți.
Anticorpii antinucleari sunt pozitivi la 10-20% din pacienți.
Hipergamaglobulinemia poate fi prezentă
Prezența anticorpilor de tip c-ANCA detectați prin imunofluorescența

indirectă sau tehnica ELISA.
140
Biopsia
Deși nu este obligatorie pentru confirmarea diagnosticului, biopsia se

practică în general în cazul GPA, biopsia renală și pulmonară fiind cele mai
specifice.
Dacă tabloul clinic și paraclinic este convingător și o biopsie ar fi prea

invazivă, această metodă diagnostică nu este necesară.
Biopsia renală este în general mai ușor de efectuat decât cea pulmonară,
leziunea tipică fiind glomerulonefrita necrotizantă fără depunere de
imunoglobuline sau complement, sau depunere în cantitate mică –
glomerulonefrită pauciimună.
Biopsia renală nu poate diferenția între GPA și poliarterita microscopică.

141
Granulomatoza cu poliangeita (GPA) - diagnostic
142
Granulomatoza cu poliangeita (GPA) - diagnostic
Diagnostic diferențial
Cu alte sindroame pulmonaro-renale: sindromul Goodpasture
Cu alte vasculite ANCA asociate: granulomatoza eozinofilică cu poliangeită,

poliangeita microscopică
Glomerulonefrite de diverse etiologii: glomerulonefrita post-streptococică,

glomerulonefrita rapid progresivă,glomerulonefrita membranoasă
Alte boli granulomatoase: sarcoidoza, granulomatoza limfomatoasă
143
Granulomatoza cu poliangeita (GPA) - tratament
Management
Obiectivele de management în GPA includ (1) inducerea remisiei și

(2) menținerea remisiei.
Inducerea remisiei în GPA se face cu următorii agenți terapeutici:
Ciclofosfamidă asociată cu doze mari de glucocorticoizi
Rituximab asociat cu doze mari de glucorticoizi
Metotrexat, fie oral fie subcutant, asociat cu doze mari de glucorticoizi, doar
în cazul bolii fără afectare majoră de organ
Plasmafereza poate fi luată în considerare la pacienții cu boală renală rapid

progresivă pentru a prezerva funcția renală.
144
Granulomatoza cu poliangeita (GPA) - tratament
Menținerea remisiei
Odată ce remisia a fost obținută, tratamentul de menținere trebuie continuat

cel puțin 18 luni, adesea mai mult, cu unul dintre următorii agenți:
Azatioprină în doză de 2mg/kgcorp/zi – la fel de eficientă dar mai sigură

decât ciclofsofamida
Metotrexat în doză de 20-25mg/săptămână la pacienții cu un nivel al

creatininei mai mic de 1.5mg/dl.
Leflunomid în doză de 20-30mg/zi este la fel de eficient ca metotrexat, dar

asociat cu mai multe efecte adverse.
145
Granulomatoza eozinofilica cu poliangeita – clinic
Definitie Afectează cu precădere vasele mici și medii și are ca trăsături

definitorii astmul și prezența eozinofiliei.
Prezinta trei faze succesive:
1. rinita alergică sau astmul
2.infiltrarea eosinofilică (pneumonia eosinofilică sau gastroenterita)
3.vasculita sistemică cu inflamație granulomatosă.
Următoarele manifestări clinice au fost raportate la pacienții cu EGPA:
Manifestări constituționale: astenie fizică, fatigabilitate, sindrom

pseudogripal, scădere ponderală, mialgii, febră
146
Manifestări respiratorii
 Simptome asmatice. Astmul apare la aproape 97% din pacienții cu EGPA,

putând precede vasculita sistemică cu până la 10 ani, deși în unele cazuri
ele debutează concomitent. Deoarece astmul este frecvent persistent,
tratamentul cu corticosteroizi poate masca alte simptome.
 Rinita alergică mai frecvent, dar se poate întâlni și sinuzită și polipoză

recurentă, deși leziunile necrotizante sunt rare.
 Alte manifestări: sinuzită paranazală, tuse, hemoptizie.
Manifestări cutanate – purpură, noduli subcutanați, rash urticarian, bule

necrotice sau ischemie digitală
147
Manifestări gastrointestinale – date de vasculita gastrointestinală, gastrita

eozinofilică sau de colită și reprezentate de durere abdominală, diaree,
sângerare din tractul digestiv.
Manifestări cardiace – insuficiență cardiacă, miocardită, pericardită, infarct

miocardic.
Manifestări neurologice – neuropatie periferică, cel mai frecvent de tipul

mononevritei multiplex.
148
Manifestări respiratorii
 Simptome asmatice. Astmul apare la aproape 97% din pacienții cu EGPA,

putând precede vasculita sistemică cu până la 10 ani, deși în unele cazuri
ele debutează concomitent. Deoarece astmul este frecvent persistent,
tratamentul cu corticosteroizi poate masca alte simptome.
 Rinita alergică mai frecvent, dar se poate întâlni și sinuzită și polipoză

recurentă, deși leziunile necrotizante sunt rare.
 Alte manifestări: sinuzită paranazală, tuse, hemoptizie.
149
Manifestări cutanate – purpură, noduli subcutanați, rash urticarian, bule

necrotice sau ischemie digitală
Manifestări gastrointestinale – date de vasculita gastrointestinală, gastrita

eozinofilică sau de colită și reprezentate de durere abdominală, diaree,
sângerare din tractul digestiv.
Manifestări cardiace – insuficiență cardiacă, miocardită, pericardită, infarct

miocardic.
Manifestări neurologice – neuropatie periferică, cel mai frecvent de tipul

mononevritei multiplex.
150
Granulomatoza eozinofilica cu poliangeita -
paraclinic
Modificări ale hemoleucogramei
 Eozinofilie, tipic peste 10%
 Anemie de boală cronică
Reactanții de fază acută –PCR, VSH sunt de obicei crescuți
Funcția renală: creșterea ureei și a creatininei, examen sumar de urină cu

proteinurie, hematurie microscopică și cilindrii hematici la pacienții cu
afectare renală.
151
paraclinic
Imunologie
 40% din pacienți sunt ANCA pozitivi, mai frecvent pentru subtipul p-
ANCA
 Creșterea nivelului seric de IgE
 Factor reumatoid pozitiv în titru mic
 Hipergamglobulinemie
152
paraclinic
 Biopsia se poate efectua de la nivelul unui organ afectat sau de la nivel

muscular sau al nervului sural dacă acesta nu este disponibil. La nivelul
plămânului, examenul histopatologic arată prezența granuloamelor
necrotizante și a vasculitei necrotizante. Glomerulonefrita e frecvent de tip
focal și nu poate fi diferențiată de alte glomerulonefrite pauciimune.
 Alte investigații sunt recomandate în funcție de tabloul clinic: ECG pentru

afectare cardiacă, endoscopie pentru sângerare gastrointestinală și
electromiografie în cazul afectării sistemului nervos periferic.
153
diagnostic
154
tratament
 Cel mai frecvent, tratamentul face apel la corticoterapie și este eficient la
majoritatea pacienților, doar 20% necesitând tratament citostatic. Doza
uzuală este 0.5-1.5mg/kgcorp/zit imp de una până la 3 luni sau până la
remiterea simptomatologiei.
 Afectarea de organ majoră benficiază de pulsterapie cu metilprednisolon

și agenți citotoxici. Cel mai frecvent, se administrează Ciclofosfamidă
intravenous lunar timp de 3 luni, continuându-se apoi cu tratament oral cu
azatioprină, micofenolat mofetil sau metotrexat.
 Rituximab s-a dovedit a fi un agent terapeutic de folos în cazurile rezistente

la corticoterapie ca și în tratamentul recăderilor [35]. Omalizumab, un
anticorp monoclonal anti-IgE are efect de economisire a dozelor de
corticosteroid în cazurile refractare și în recăderi [36].
155
Vasculita crioglobulinemica
Termenul crioglobulinemie definește simpla prezența a

crioglobulinelor în ser, însă este mai frecvent folosit pentru a caracteriza
procesul vasculitic care interesează vasele de calibru mic și mediu ca urmare a
complexelor imune ce conțin crioglobuline.
Un procent semnificativ din pacienții cu crioglobulinemie sunt asimptomatici.
Atunci când procesul patogenic este clinic manifest, acesta depinde de

subtipul din clasificarea lui Brouet.
156
Vasculita crioglobulinemica - clinic
Tipul I
Crioglobulinemia de tip I produce frecvent simptome legate de

hipervâscozitate și/sau tromboză: sindrom Raynaud, ischemie digitală, livedo
reticularis și purpură.
În cazurile severe, în absența tratamentului sau în cazurile refractare la

terapie, aceste leziuni pot progresa spre gangrenă.
Hipervâscozitatea poate produce și manifestări neurologice, de tipul pierderii

vederii, cefaleei, vertijului, nistagmusului, amețelilor, hipoacuzia, diplopia,
ataxia, confuzie, demența, tulburări ale stării de conștiență, accident vascular
cerebral sau ischemic tranzitoriu și chiar comă.
157
Alte manifestări includ neuropatia periferică, artralgiile și artrita. Afectarea

renală, care se exprimă tipic printr-o glomerulonefrită membranoproliferativă,
poate afecta până la 30% din pacienți.
Crioglobulinemia de tip I se asociază cel mai frecvent cu malignități

hematologice – macroglobulinemie Waldenstrom și mielom multiplu sau cu
gamapatia monoclonală de semnificație nedeterminată .
158
Tipul II și III (crioglobulinemiile mixte)
Spre deosebire de tipul I, tipul II și III de crioglobulinemie, reunite sub

termenul de crioglobulineii mixte, produc mai adesea manifestări
constituționale nespecifice, precum astenia fizică, artralgiilor, mialgiilor și
purpura palpabilă, aceasta din urmă fiind datorată vasculitei cutanate. Se mai
citează prezența slăbiciunii musculare ca urmare a neuropatiei periferice.
Triada clasică a lui Meltzer, reprezentată de purpură, artralgii și slăbiciune

apare la o treime din pacienți.
Crioglobulinemiile mixte afectează mai frecvent plămânul comparativ cu

tipul I, deși cel mai frecvent este vorba de manifestări subclinice. Atunci când
apar, simptomele sunt mai frecvent d tip dispneic, tuse și pleurezie.
159
Alte organe și sisteme pot fi afectate în crioglobulinemii, mai frecvent în

cele de tip mixt:
• Sindrom Sjogren – apare la 4-20% dintre pacienții cu crioglobulinemie
• Fenomen Raynaud, mai frecvent la cei cu artrita reumatoidă și lupus

eritematos sistemic
• Hepatomegalie, teste funcționale hepatice alterate și biopsie hepatică

moficiată
• Limfoadenopatie și splenomegalie, durere abdominală
160
Vasculita crioglobulinemica - paraclinic
 Trăsătura paraclinică definitorie a bolii este reprezentată de prezența

crioglobulinelor în ser.
 Trebuie menționat faptul că și persoanele sănătoase pot prezenta cantități

mici de crioglobuline serice, însă această cantitate nu este suficientă pentru
a forma un criocrit detectabil.
 Scăderea componentelor complementului poate reflecta consumul activ al

complexelor imune produse sau propagate de crioglobuline.
Hipocomplementemia este mai frecvent asociată cu crioglobulinemiile
mixte decât cu tipul I, când se remarcă scăderea complementului hemolitic
total (CH50) și fracțiilor C1q, C2 și C4. Nivelul fracției C3 este frecvent
normal.
161
Vasculita crioglobulinemica - paraclinic
 Reactanții de fază acută sunt frecvent crescuți, ca urmare a răspunsului

inflamator cronic, creșterea VSH-ului fiind mai marcată în tipul I de
crioglobulinemie, ca reflecție a procesului hematologic subiacent.
 Factorul reumatoid este adesea prezent, de obicei în titru mare, în special în

serul pacienților cu tipul I și II de crioglobulinemie. Alți autoanticorpi, din
gama anticorpilor antinucleari pot fi detectați la pacienții cu
crioglobulinemie mixtă, posibil datorită asocierii frecvente a bolii cu alte
afecțiuni autoimune.
162
Vasculita crioglobulinemica - diagnostic
CRITERII DE DIAGNOSTIC CRIOGLOBULINEMIE MIXTA (CM)
CRITERII MAJORE:
 Ser: crioblobulinemie mixta ± C4 scazut
 Biopsie: vasculita leucocitoclazica
 Clinic: purpura
CRITERII MINORE
 Ser: FR +, VHC+, VHB+
 Biopsie: Infiltrat hepatic/medular cu Limfocit B monoclonal
 Clinic: hepatita cronică, GN mb-proliferativa, ulcere cutanate, neuropatie periferica

Diagnosticul pozitiv necesită îndeplinirea celor 3 criterii majore sau
163
prezența criteriului major serologic asociat cu două criterii minore.
Vasculita crioglobulinemica -tratament
 Abordarea terapeutică în crioglobulinemie depinde de boala

subiacentă și de severitatea și tipul afectării de organ.
 La pacienții cu crioglobulinemie de tipul I, terapia se bazează pe

tratarea bolii neoplazice și pentru evitarea efectelor adeverse associate cu
prezența sindromului de hipervâscozitate. Unii pacienții cu hipervâscozitate
pot necesita plasmafereza.
 În cazul sindroamelor crioglobulinemice de tip mixt, inițierea

tratamentului imunosupresor are următoarele indicații: prezența bolii
sistemice progressive care afectează rinichii, sistemul nervos, tractul
gastrointestinal, pielea sau degetele.
164
Vasculita crioglobulinemica -tratament
 Terapia imunosupresivă în crioglobulinemia mixtă se bazează pe

asocierea rituximabului sau a ciclofosfamidei cu o cură scurtă de
glucocorticoizi. și în acest caz, unii pacienți pot necesita plasmafereză.
 Tratamentul bolii de bază. Toți pacienții trebuie să primească

tratament etiologic, de eexmplu pacienții cu HVC trebuie să primească
tratament antiviral, iar cei cu boli limfoproliferative să primească tratament
de specialitate.
165
Vasculita cu IgA - clinic
Definitie. Cea mai frecventă formă de vasculită sistemică întâlnită la copii,
fiind adesea, în contrast cu multe alte forme de vasculită, o boală auto-
limitată. Afecțiunea este caracterizată de triada clinic: purpură palpabilă în
absența trombocitopeniei sau coagulopatiei, artrita/artralgii, durere
abdominală și boală renală .
Manifestări cutanate.
 Purpura palpabilă apare la toți pacienții. Inițial, aspectul este frecvent de tip
eritematos, macular sau uritcarian.
 Leziunile evoluează și confluează formând echimoze tipicie, peteșii și

purpură palpabilă. Purpura are de obicei distribuție simetrică și este
localizată la nivelul zonelor dependente, cum ar fi membrele inferioare.
 Fesele sunt frecvent afectate la copii micii iar fața, trunchiul și extremitățile
166
la copii nedeplasabili.
Manifestări articulare.
 Artrita sau artralgia apare la până la 84% din pacienți.
 Artrita este tip tranzitorie sau migratorie, mai frecvent oligoarticulară și

nedeformantă. Afectează cu precădere articulațiile mari ale membrelor
inferioare (șolduri, genunchi, glezne) sau mai rar membrele superioare
(coate, pumni și mâini).
 Frecvent apare tumefacție periarticulară și durere, dar tipic fără efuziune

sinovială, eritem sau căldură locală.
167
Manifestări gastrointestinale.
 Apar la aproximativ 50% din pacienți și pot fi mai ușoare, de tipul greței,
vărsăturilor, durerii abdominale, ileus
paralitic tranzitoriu sau mai severe: hemoragie gastrointestinală, ischemie

intenstinală și necroză, perforație.
 Durerea gastrointestinală asociată cu vasculita IgA este cauzată de

hemoragia și edemul submucoasei. Invaginarea intestinală este o
complicație frecventă la copii, dar rară la adulți.
168
Manifestări renale.
 Afectarea renală este mai frecventă la copii de vârstă mai mare și la aduli.
 Cea mai frecventă manifestare este reprezentată de hematurie cu sau fără

cilindrii hematici și proteinurie ușoară sau absentă.
 Proteinuria de rang nefrotic, creșterea creatinei serice și hipertensiunea apar

la puțini pacienți. Riscul de boală progresivă este mai mare la adult.
 Biopsia renală arată un aspect identic cu cel întâlnit în nefropatia IgA
169
Alte manifestări. Alte organe pot fi ocazional afectate:
 Scrotul cu manifestări care pot simula torsiunea testiculară.
 Sistemul nervos central și periferic: cefalee, crize convulsive, encefalopatie

hipertensivă sau sindromul encefalopatiei posterioare reversibile, deficite
neurologice focale, ataxie, neuropatii de nervi centrali sau periferici,
hemoragie intracerebrală. Marea majoritate a acestor manifestări sunt
tranzitorii.
 Tractul respiratori: modificări interstițiale ușoare pe radiografia toracică,

capacitate de difuziune pulmonară redusă, dar în general nu sunt prezente
manifestări respiratorii semnificaitive.
 Ocular: uveita și keratita apar mai rar în cadrul vasculitiei IgA și ar trebui
mai degrabă să impună căutarea unui alt diagnostic. 170
Vasculita cu IgA - paraclinic
 Testele uzuale (hemoleucogramă, biochimie, sumar de urină) sunt

nonspecifice. Poate fi prezentă anemia de boală cronică sau anemia
rezultată ca urmare a pierderilor gatrointestinale oculte.
 Reactanții de fază acută reflectă de obicei activitatea factorului declanșator.

Vasculita IgA precedată de o infecție bacteriană se caracterizează mai des
de leucocitoză cu neutrofilie și creșterea reactanților de fază acută (VSH,
PCR). În cazul infecției virale acești markeri sunt mai rar crescuți.
171
Vasculita cu IgA - paraclinic
 Modificări imunologice. Hipocomplementemia apare la un precent crescut

din pacienți, în special pe baza fracțiilor C3 și C4. Valoarea lor nu se
corelează cu prezența nefritei.
 Biopsie. La copii, biopsia se indică în cazurile cu prezentare atipică – fără

purpură palpabilă sau cu alt tip de manifestare cutanată și în cazul celor cu
boală renală semnificativă. La adulți, biopsia joacă un rol mai important
având în vedere incidența mai crescută a altor vasculite care pot simula
vasculita IgA.
172
Vasculita cu IgA - diagnostic
Criterii de clasificare ACR 1990
 Debut < 20 ani
 Purpura palpabila
 Durere abdominala acuta, accentuata postprandial, ischemie

intestinala cu diaree hemoragica
 PBR caracteristica: infiltrat cu PMN in peretele arteriolelor si

venulelor
Prezența a două sau mai multe criterii are specificitate de 90% în diagnosticul
bolii.
173
Vasculita cu IgA - tratament
Vasculita cu IgA este în general un sindrom auto-limitat, marea majoritate a
pacienților vindecându-se spontan.
Tratament suportiv. Se bazează pe hidratare adecvată și repaus. Dacă

pacientul nu se poate hidrata singur, acest lucru va fi îndeplinit prin
intermediul hidratării intravenoasă. La pacienții la care alimentarea este
dificilă sau imposibilă, se poate recurge la nutriție parenterală.
Tratament simptomatic. Tratamentul durerii abdominale și articulare implică

utilizarea AINS și a paracetamolului. Corticosteroizi se folosesc doar în cazul
unei simptomatologii severe, date fiind reacțiile adverse asociate. La pacienții
la care administrarea orală nu este posibilă, la care este necesară spitalizarea
sau la cei în care boală le afectează activitățile de zi cu zi, se recomandă
corticoterapie în doză de 1-2mg/kg/zi echivalent prednison cu o doză maxima
de 60-80mg/zi. Doza se reduce încet, pe o perioadă de 4 până la 8 săptămâni.
174
Vasculite de vas variabil - Sindromul Behçet
Definitie. Vasculită sistemică ce poate afecta vase de orice calibru, caracterizat

din punct de vedere clinic de triada: uveită, ulcere genitale și ulcere orale .
Manifestări cutaneomucoase.
 Prezența ulcerațiilor orale dureroase, de tip herpetiform sau aftos reprezintă

criteriu de diagnostic. Ele au o rată de recurență mare, de cel puțin 3 ori pe
an, se vindecă fără cicatrice și sunt adesea multiple.
 Ulcerațiile genitale sunt adesea mai profunde și se vindecă tipic cu

cicatrice, fiind mai dureroase la genul masculin. La femeie, ele sunt
localizate la nivelul vaginului și perineului iar la bărbați afectarea scrotului
este caracteristică.
175
Alte manifestări cutanate întâlnite în boala Behçet includ:
Eritemul nodos localizat mai frecvent la nivelul membrelor inferioare și cu

incidență mai crescută în rândul femeilor.
Leziunile papulopustulare de tip acneiform localizate mai frecvent la nivelul

extremităților și a trunchiului.
Testul patergiei pozitiv. Reprezintă dezvoltarea unei leziuni de tip

papulopustulos la nivelul unei leziuni intradermice produse cu ajutorul unui
acpe fața volară a antebrațului. Citirea se face la 24-48 de ore de către medic.
176
Manifestări oculare.
Cele mai frecvente manifestări oculare raportate în boala Behçet sunt

reprezentate de uveita anterioară și posterioară, hipopion și vasculita retiniană.
Afectarea oculară este mai frecventă la bărbați care au și un risc mai mare de
pierdere al vederii. Manifestările oculare sunt frecvent bilaterale și recurente.
177
Sindrom Behçet - clinic
Manifestări articulare.
 Reprezentată de artralgii și artrita. Artrita din Behçet este tipic neerozivă, de

tip oligoartrită simetrică sau asimetrică, deși sunt citate și forme mono- sau
poliarticulare. Afectează cu precădere articulațiile mari, cum ar fi
genunchii, gleznele, coatele și pumnii, uneori fiind prezentă și entezopatia.
 Examenul lichidului sinovial arată formarea cheagului de mucină și

sinovită inflamatorie nespecifică.
 Până la10% din pacienți pot prezenta afectarea scheletului axial, reprezentat
de prezența sacroiliitei, deși unii autori nu consideră că aceasta ar apărea
mai frecvent comparativ cu populația generală.
178
Manifestări neurologice tind să apară mai tardiv în evoluția bolii comparativ

cu alte manifestări.
 Memoria este afectată în marea majoritatea a cazurilor, cu un impact

negativ asupra capacității de învățare.
 Apar tulburări de comportament de tipul apatiei sau dezinhibiției.
 Oftalmoplegia și crizele convulsive sunt rare.
179
Vasculopatia.
Boala Behçet poate duce la formarea anevrisemlor la nivelul patului arterial

pulmonar, care în multe cazuri pot fi fatale. Anevrismul de arteră pulmonară
se poate manifesta prin tuse, hemoptizie, durere toracică și/sau dispnee.
Afectarea arterială este mai frecventă la bărbați și apare rar la femei.

Afectarea venoasă, care se manifestă tipic ca o tromboflebită superficială are o
dispoziție frecventă liniară, însoțită de eritem supraiacent și poate fi
confundată cu un eritem nodos. Simptomele depind de vasul afectat.
180
Alte manifestări posibile în boala Behçet:
Gastrointestinale: durere abdominală, balonare și hemoragie digestivă în

cazul ulcerațiilor intestinale.
Genitourinare: epididimită, vezică neurologică și uretrită sterilă.
Renale: proteinurie de rang nefritic, glomerulonefrită crescentică sau

proliferativă, nefropatie cu IgA și chiar amloidoză.
Cardiace: vasculită coronară, tromboză, pericardită, miocardită, endocardită,

insuficiențe valvulare, disfuncție diastolică.
Pulmonare: vasculita pulmonară, hipertensiune pulmonară, pleurezie.
181
Sindrom Behçet - paraclinic
Teste uzuale:
anemie de boală cronică
leucocitoză
creșterea reactanților de fază acută
182
Imunologic
Hipergammaglobulinelimie cu creșterea predominant a IgA
Creșterea complementului
La unii pacienți, prezența de complexe imune circulante, anticorpi

anticardiolipină sau anti celulă endotelială
ANA, ANCA, FR negativ
183
Imagistic
CT cerebral poate identifica zone de ischemie acută
Rezonanța magnetică nucleară cerebrală sau angiografia-RM pot identifica

vasculopatia cerebrală sau zone de ischemie acută sau subacută
Angiografia poate fi utilizată pentru evaluarea anevrismelor.
184
Sindrom Behçet - diagnostic
CRITERIILE ISG
Ulcerații bucale recurente (minim 3 recurențe/an cu afte
minore/majore/ulcere herpetiforme afirmate de pacient sau diagnosticate de
medic) plus minim 2 criterii din urmatoarele :
Ulcerații genitale recurente / cicatrici afirmate de pacient sau diagnosticate
de medic
Leziuni oculare : uveita anterioară/posterioară/ celule in vitros/ vasculită
retiniană la examen oftalmologic
Leziuni cutanate: eritem nodos/ pseudofoliculită/leziuni papulopustulare sau
noduli acneiformi la pacient postadolescenta și netratat anterior cu
corticoterapie
Testul patergiei pozitiv: papulă/ pustulă observata la 24-48 ore
185
Sindrom Behçet - Tratament – EULAR 2018
Afectare mucocutanată
 Corticosteroizi intralezionali, locali sau aerosoli
 Tacrolimus topic, frecvent în asociere cu corticosterozi
 Colchicină în doză de 0.6-2.4mg/zi. Dozele sunt ajustate în funcție de

toleranța gastrointestinală a pacientului.
 Dapsona în doză de 50-150 mg/zi singură sau în combinație cu colchicina.
 Medicamente precum azatioprina, talidomida, interferon-alfa, inhibitori

TNF, apremilast ar trebui luate în considerare în cazuri selecționate.
 Metotrexatul în doză de 2.5-25mg/săptămână reprezintă o alternativă la

pacienții cu afectare mucocutanată severă.
186
Afectarea oculară
 Tratament corticosteroid sistemic, frecvent asociat cu medicație de tip

imunosupresor, în particular azatioprina.
 Alte opțiuni imunosupresoare includ: ciclosporina A, interferon alfa sau

agenți antiTNFalfa.
Tromboza venoasă profundă
 Glucorticosteroizi asociați cu azatioprină, ciclofosfamidă sau ciclosporină

A.
 În cazurile refractare, se iau în considerare agenții antiTNFalfa.
 La pacienții la care se exclude anevrismul de arteră pulmonară, se pot

187
administra anticoagulante.
Sindrom Behçet -Tratament – EULAR 2018
Afectare arterială
Pentru managementul anevrismelor de arteră pulmonară, se recomandă

corticoterapie în doza mare și ciclofosfamidă.
Pentru cazurile refractare, se iau în considerare agenții antiTNF.
Afectare gastrointestinală severă/refractară
În cazul exacerbărilor acute, se iau în considerare corticosteroizii asociați

unui medicament modificator de boală precum azatioprina sau 5-ASA.
Pentru cazurile refractare/severe, se iau în considerare agenții antiTNF sau

talidomida. 188
Afectarea sistemului nervos
Pentru afectarea acută parenchimatoasă: corticosteroizi in doză mare, urmat

de tapering lent, asociați unui imunosupresor de tipul azatioprinei.
Ciclosporina A ar trebui evitată. Agenții antiTNF pot fi prima linie de
tratament în cazurile severe sau refractare.
Pentru tromboza venoasă cerebrală: corticosteroizi în doză mare, urmat de

tapering lent. Se pot adăuga anticoagulante pentru o perioadă scurtă de timp.
Afectarea articulară
Colchicina reprezintă tratamentul inițial la pacienții cu artrită acută.

Azatioprina, interferonul alfa și inhibitorii TNF trebuie luați în considerare în
cazurile refractare și cronice.
189
Bibliografie
• Gary S. Firestein & Ralph C. Budd & Sherine E Gabriel & Iain B McInnes & James R O'Dell - Kelley and
Firestein's Textbook of Rheumatology, 10th Edition, Elsevier 2020
• Johannes W.J. Bijlsma, Eric Hachulla- EULAR Textbook on Rheumatic Diseases 3rd edition, BMJ 2018
• Marc Hochberg & Alan Silman & Josef Smolen & Michael Weinblatt & Michael Weisman-
Rheumatology, Elsevier, 2022
• Ileana Claudia Mihailov. Codrina Ancuta - “Esentialul în Reumatologie pentru specialitatea Recuperare
Medicala”, Editura Zigotto, 2017
• Ileana Claudia Mihailov- “Reumatologie”, Editura Zigotto, 2016
190
Va
multumesc !
191

Curs 4 Scleroza Sistemica Copie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs 4 Scleroza Sistemica Copie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

SCLEROZA SISTEMICA

Prof. Univ. Dr. Claudia MIHAILOV

 Skelos (gr) – dur si derma – piele

 Scleroza sistemica (ScS) este o conectivită, multisistemica, care afecteaza

 Semnul distinctiv al ScS este indurarea pielii (sclerodermia) dar cauzele

 Patogenia este complexa si manifestarile clinice reflecta substratul

Reumatologie, Ileana Claudia Mihailov, Editura Zigotto, 2016

 Manifestarile clinice imbraca aspecte variate de la forme limitate la

 Autoimunitatea joaca un rol central in patogenia bolii identificandu-se

 Au fost incriminati o serie de factori favorizanti: infectii, expunere la

 A fost identificata contributia unor gene la riscul de aparitie a ScS

 Autoimunitatea este corelata cu prezenta autoanticorpilor atat in ser cat si in

FACTORI DE RISC (favorizanti)

 Este inca incerta si incomplet elucidata

 Gemenii prezinta o rata redusa (<5%) de aparitie a ScS

 Desi redusa fata de alte afectiuni autoimune, agregarea familiala este de

 In contrast cu alte boli reumatice mediate imun, legatura cu HLA este

 a fost identificata o legatura intre gena pentru fibrilina 1 si incidenta mai

 gene de susceptibilitate asociate anumitor fenotipuri clinice din

Desi suspectati ca trigger pentru ScS, nicio infectie nu a fost legata

Ac anti topoizomeraza I pot reactiona incrucisat cu proteinele

Parvovirusul 19 a fost documentat in cazuri de ScS

Substante chimice, medicamente, suplimente alimentare

Au fost documentate doua epidemii, in ultimele decenii,

 Sindromul “uleiului toxic” – ingestie de ulei de rapita pentru

 Sindrom de mialgie eozinofilica prin ingestia unor suplimente

 Barbatii cu loc de munca in costructii si expusi la pulberi de siliciu au o

 Alti agenti chimic implicati:policlorura de vinil, tricloretanul si solventii

 Medicamente sugerate ca triggeri ai ScS: bleomicina, pentazocina si

 Studii recente au aratat o crestere a incidentei ScS la pacientele cu

 Tratamentul radioterapic pentru neoplasm malign a fost corelat cu aparitia

 Sunt prezente doua caracteristici patologice centrale: microvasculopatia

 Organele implicate prezinta infiltrata inflamator inca din stadiile incipiente

 Predominanta celulelor in infiltrat este diferita in functie de organul afectat:

 tegument – limfocite CD4+;

 plaman – limfocite CD8+

 Elementele caracteristice sunt reprezentate de:

 Activare imuna si inflamatie

 Productie in exces de colagen in tegument si organe interne cu distructia

 Injuria celulei endoteliale apartine fenomenelor incipiente ale bolii

Lezarea vasculara si a celulelor

Afectarea vasculara (infiltrat 1

Proliferarea intimala este datorata

 Membrana bazala devine ingrosata

 Leziunile endoteliale atrag si produc agregare plachetara cu eliberare de

 In stadiile avansate, depozitele fibrinoide si fiboza perivasculara cauzeaza

Acumularea taisulara, in exces, de

elastina, proteine cartilaginoase

proteoglicani (decorin, fibromodulin)

Proces asociat cu distrugerea

Fibroza conduce la expansiunea

Fibrele de colagen tind sa se acumuleze

 Biopsia cutanata, in etapele precoce ale ScS, releva infiltrat celular

 Se observa o crestere a miofibroblastelor (structura contractila intermediara

 Odata cu progresia bolii are loc atrofia pielii cu subtierea epidermului si

 Tesutul adipos subcutanat poate fi absent complet

 Hipoxia tisulara este evidentiata la nivelul leziunilor tegumentara dar poate

 Evidenta histologica a leziunilor pulmonare este prezenta in toate formele

 In stadii initiale se identifica infiltrat inflamator cu aspect neuniform

Pe parcursul evolutiei, fibroza

Ingrosarea intimei arterelor

Fibroza interstitiala cu ingrosarea

 Leziunile patologice se pot instala la nivelul oricarui segment al tractului

 Esofagul este, teoretic, afectat in mod constant cu fibrozarea laminei