SIGURANȚA PACIENTULUI

10 Iunie 2015 INTRODUCERE ÎN SIGURANȚA PACIENTULUI SP_OMS_01

Modulul nr.1 – CE ESTE SIGURANȚA PACIENTULUI

1. OBIECTIVELE CURSULUI
 Descrierea conceptelor fundamentale legate de securitatea pacientului;
 Explorarea zonelor, priorităților și metodelor de investigare aflate în legătură cu contextul social, cultural și
economic.

2. INDICE
A. Introducere;
B. Concepte bazice;
C. Problema siguranței pacientului;
D. Provocări și abordări ale investigațiilor privind securitatea pacientului;
E. Concluzii.

A. INTRODUCERE
I. Probleme de rezolvat ale temei
1. O eroare este o neîndeplinire deliberată și sistematică a normelor și regulilor de îngrijire medicală:
a. Adevărat
b. Fals
2. Care dintre următorii factori favorizează apariția erorilor prin omisiune sau prin comisiune;
a. Memorizarea mecanică;
b. Proceduri de lucru nestandardizate;
c. Suprasarcină de lucru;
d. Toate trei
3. Leziunea suferită de un pacient ca urmare a îngrijirilor medicale primite se numește:
a. Neglijență;
b. Malpraxis;
c. Incident legat de siguranța pacientului;
d. Eveniment advers.
4. Prima etapă a ciclului de investigare asupra siguranței pacientului este:
a. Aprecierea gravității leziunii (daunelor);
b. Analiza factorilor contributivi;
c. Evaluarea efectivității și pertinenței soluțiilor de îmbunătățire;
d. Niciuna din cele enumerate.

II. Erori de îngrijire medicală: au loc?

 Un asistent medical administrează unui pacient o doză de patru ori mai mare de metotrexat – soluție
injectabilă. Pacientul decedează.
 Un pacient cu fractură de șold este intervenit chirurgical la șoldul opus. Ulterior este reintervenit la șoldul
afectat.
 Un pacient primește o doză de insulină de zece ori mai mare față de cea indicată. Pacientul intră în șoc,
datorită manevrelor de resuscitare supraviețuiește însă cu grave sechele cerebrale.

M. Markidanu – Traducere a cursului ,,Siguranța pacientului” de pe site-ul ORGANIZAȚIEI MONDIALE A SĂNĂTĂȚII

 SIGURANȚA PACIENTULUI
10 Iunie 2015 INTRODUCERE ÎN SIGURANȚA PACIENTULUI SP_OMS_01
Modulul nr.1 – CE ESTE SIGURANȚA PACIENTULUI

B. CONCEPTE BAZICE
 Eroare:
- faptul de a nu duce la capăt o acțiune prevăzută după cum s-a pretins sau de a se pune în aplicare un plan
incorect;
- erorile se pot manifesta atunci când facem ceva eronat (eroare prin comisiune) sau atunci când facem ceva
corect dar incomplet (eroare prin omisiune);
- se poate manifesta în faza de planificare sau în cea de execuție.
 Infracțiune / neîndeplinire
- deviere deliberată de la norme, reguli sau proceduri operaționale.
Atât erorile cât și infracțiunile măresc riscul de apariție a incidentelor și evenimentelor adverse.
 Siguranța pacientului
- reducere a riscului de leziune innecesară asociat îngrijirilor medicale până la un minim acceptabil.
 Leziune asociată îngrijirilor medicale
- leziune derivată din planurile sau măsurile adoptate pe timpul prestațiilor medicale sau asociate lor și care nu se
datorează unei boli sau leziuni subadiacente.
 Incident aflat în relație cu siguranța pacientului
- eveniment sau împrejurare care a dat ocazia producerii sau putea da ocazia producerii unei leziuni innecesare
unui pacient.
 Aproape incident – nu a ajuns la pacient.
 Incident fără leziune – ajunge la pacient, fără însă a cauza nici o leziune.
 Eveniment advers – incident care produce leziune unui pacient.
 Cultura siguranței pacientului
- model integrat de comportament individual și al organizației, bazat pe convingeri și valori comune, care
urmărește în mod continuu reducerea la minim a leziunilor (daunelor) pe care le-ar putea suferi pacientul ca
urmare a proceselor de îngrijire medicală.
 Incidente și evenimente adverse: partea vizibilă a insecurității pacientului

M. Markidanu – Traducere a cursului ,,Siguranța pacientului” de pe site-ul ORGANIZAȚIEI MONDIALE A SĂNĂTĂȚII

 SIGURANȚA PACIENTULUI
10 Iunie 2015 INTRODUCERE ÎN SIGURANȚA PACIENTULUI SP_OMS_01
Modulul nr.1 – CE ESTE SIGURANȚA PACIENTULUI

 Modelul cașcavalului elvețian de producere a accidentelor

Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320:769

 Analiza sistemică a incidentelor clinice

Condiții și lipsuri latente Erori Bariere și
protecții

- Dezorientări
- Adecvarea
instalațiilor și
dispozitivelor

- Coeziunea
și - Lapsus
comunicarea
Decizii echipelor de
de lucru
gestiune
și Incident
- Factori
organizare individuali
(formare - Decizii greșite
profesională)

- Definirea
clară a
obiectivelor

- Factori ai - Încălcarea
pacientului normelor

Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156
(modif.)

M. Markidanu – Traducere a cursului ,,Siguranța pacientului” de pe site-ul ORGANIZAȚIEI MONDIALE A SĂNĂTĂȚII

 SIGURANȚA PACIENTULUI
10 Iunie 2015 INTRODUCERE ÎN SIGURANȚA PACIENTULUI SP_OMS_01
Modulul nr.1 – CE ESTE SIGURANȚA PACIENTULUI

Managementul superior
ACȚIUNE

Personal clinic

 Două mituri se cer eradicate:

 Erorile profesioniștilor din domeniu sunt cauza evenimentelor adverse;
 Pedepsirea și reproșurile sunt efective pentru a reduce incidentele și evenimentele adverse.

 Două obiective se cer realizate:

 Învățarea din erori;
 Îmbunătățirea sistemului în vederea diminuării erorilor și a consecințelor acestora.

 Factorul uman – condiții favorizante în producerea erorilor:

 Utilizare exclusivă de informații memorate;
 Număr excesiv de transferuri ale pacienților;
 Proceduri nestandardizate;
 Ture (schimburi) de lucru prelungite;
 Suprasarcină de muncă, stress;
 Lipsa feedback-ului;
 Procesare rapidă de multiple surse de date în vederea luării deciziilor;
 …

 Măsuri în vederea reducerii erorilor:

a. Evitarea dependenței exclusive de memorie;
b. Simplificarea;
c. Standardizarea;
d. Utilizarea standardizării ori de câte ori activitatea o permite;
e. Utilizarea protocoalelor și listelor de verificare;
f. Îmbunătățirea accesului la informații;
g. Reducerea transferurilor și schimbărilor de serviciu;
h. Îmbunătățirea feedback-ului.

 Prezentare de caz
Într-o unitate de terapie intensivă:
o Pacient cu patologie oncologică care beneficiază de tratament chimioterapeutic;
o Se internează în unitatea de terapie intensivă pentru că prezintă o situație de șoc septic secundar
datorită unei infecții respiratorii relaționată cu situația sa imunodepresivă;
o Se află în tratament cu ventilație mecanică neinvazivă, droguri vasoactive, antibiotic cu spectru larg,
analgezie (paracetamol și morfină) și midazolam în doză mică.

M. Markidanu – Traducere a cursului ,,Siguranța pacientului” de pe site-ul ORGANIZAȚIEI MONDIALE A SĂNĂTĂȚII

 SIGURANȚA PACIENTULUI
10 Iunie 2015 INTRODUCERE ÎN SIGURANȚA PACIENTULUI SP_OMS_01
Modulul nr.1 – CE ESTE SIGURANȚA PACIENTULUI

 Dimineața, înainte de intensificarea durerilor, medicul adaugă la morfina în perfuzie continuă, o doză
extra (în plus). Notează pe calculator: morfină, 0.5 mg/h.
 Sistemul informatic NU RECUNOAȘTE zecimile de unități și ordinul rămâne salvat ca o doză de 5 mg/h
(de 10 ori mai mare decât cea prescrisă).

 Față de o doză atât de elevată înregistrată, asistenta medicală nou angajată interpretează că s-a luat
decizia de a se adopta măsuri de limitare a suportului vital (LSV) și s-a mărit doza analgezică pentru a
realiza un sporit grad de confort pacientului;
 După amiază, când medicul de gardă vizitează pacienții, observă o importantă depresie a nivelului de
conștiență a pacientului însoțită de o depresie respiratorie. Examinează tratamentul și detectează
eroarea;
 Suspendă morfina și administrează un antagonist al morfinei (naloxona), aducând pacientul la situația
anterioară producerii erorii.
 De ce s-a întâmplat? Factori contributivi
o Context instituțional și organizatoric
 Ștat numeros de medici și asistente însă neîncadrat corespunzător;
 Rotație frecventă pe funcții;
 Contracte temporale sau part-time.
o Pacient;
 Vârstă elevată;
 Gravitatea patologiei de bază;
 Nivel scăzut de conștiență.
o Personalul medico-sanitar;
 Formare limitată în domeniul informatic;
 Lipsa unui plan de adaptare a personalului nou angajat;
o Dezvoltarea activităților
 Absența protocolului de Limitare a Suportului Vital.
 Măsuri de îmbunătățire
 Problema a fost analizată în profunzime în mai multe ședințe comune cu întreg personalul secției;
 S-a optat inițial pentru adoptarea măsurii celei mai simple și imediate: contactarea IT -istului spitalului
pentru modificarea programului informatic în așa fel încât să nu permită introducerea cifrelor cu puncte,
ci numai cu virgulă.
Alte măsuri:
 Încorporarea unui protocol LSV în Fișa Medicală electronică;
 Realizarea unor sesiuni săptămânale comune ale medicilor și asistentelor pentru îmbunătățirea
comunicării.
 O asistentă administrează unui pacient o doză de metotrexat de 4 ori superioară celei indicate
Oportunități de îmbunătățire
 Eliminarea recipientelor multidoză;
 Eliminarea calculelor în secție distribuind dozele corespunzătoare tratamentelor prescrise;
 Medicație gata preparată, cu calcule efectuate în farmacia spitalului;
 Medicație eliberată pe doze unitare și personalizate;
 Instalarea unui sistem de control prin intermediul codurilor de bare.
 Un pacient primește o doză de insulină de 10 ori superioară celei prescrise
Medicul prescrie: Insulina NPH 10 U înaintea micului dejun.
Cauze frecvente ale erorilor de prescriere:
 Utilizarea literei U pentru unitate;
 Utilizarea de „0” după virgulă;
 Uitarea alergiilor la medicamente;
 Calculul dozelor.
Rata erorilor de prescriere când medicul scrie tratamentul de mână este de 8 % în SUA.
Oportunități de îmbunătățire
 Ordine și dispoziții de tratament informatizate;
 Lista medicamentelor în (de la) farmacie;
 Gestiune prin coduri de bare;
 Participarea/educarea pacientului.
M. Markidanu – Traducere a cursului ,,Siguranța pacientului” de pe site-ul ORGANIZAȚIEI MONDIALE A SĂNĂTĂȚII
 SIGURANȚA PACIENTULUI
10 Iunie 2015 INTRODUCERE ÎN SIGURANȚA PACIENTULUI SP_OMS_01
Modulul nr.1 – CE ESTE SIGURANȚA PACIENTULUI

 Un medic intervine chirurgical pacientul la piciorul opus

Oportunități de îmbunătățire
o Chirurgul marchează locul intervenției cu pacientul înainte de efectuarea anesteziei;
o Examinarea revizuind Lista de Verificare Chirurgicală (recomandare OMS), celelalte documente și
informații medicale care semnalează procedura și locul intervenției;
o Efectuarea unei verificări verbale a locului intervenției împreună cu toți membrii echipei chirurgice
prezenți înaintea începerii oricărei proceduri;
o Asigurarea că se respectă toate procedurile de verificare.

C. PROBLEMA SIGURANȚEI PACIENTULUI

 Situație considerată ca inacceptabilă datorită cauzelor sau din cauza consecințele sanitare ori sociale și
care are nevoie de un răspuns adecvat.
 Diferența între ce există și ce se dorește în relație cu leziuni (consecințe) innecesare ale asistenței
medicale.

 Probleme de siguranță a pacientului

Țări în curs de dezvoltare sau cu economie de tranziție
o Identificare, dezvoltare și aplicare de soluții locale efective și accesibile;
o Analiza cost-efectivitate a strategiilor de reducere a riscurilor;
o Medicamente falsificate și/sau de calitate inferioară ;
o Formarea și abilitățile personalului medical;
o Îngrijirea (protecția) mamei și a noului născut;
o Infecții asociate asistenței medico-sanitare;
o Magnitudinea și natura problemelor privind siguranța pacientului;
o Cunoștințe adecvate și transferul cunoștințelor;
o Practici nesigure în manipularea injecțiilor;
o Practici nesigure în manipularea sângelui și hemoderivaților;
o Comunicare și coordonare;
o Cultura siguranței pacientului;
o Probleme instituționale latente;
o Indicatori ai siguranței pacientului;
o Pacientul ca aliat în prestarea asistenței medico-sanitare.
Țări dezvoltate
o Comunicare și coordonare;
o Probleme instituționale latente;
o Cultura siguranței pacientului;
o Analiza cost-efectivitate a strategiilor de reducere a riscurilor;
o Indicatori ai siguranței pacientului;
o Luarea în considerare a factorilor umani în proiectarea și funcționarea procedurilor și dispozitivelor
medicale;
o Tehnologia informațiilor în sănătate / sisteme de informații;
o Evenimente adverse aflate în relație cu medicamentele;
o Asistența sanitară pentru persoane fără resurse / vârstnice;
o Adeziune la tratament din partea pacientului;
o Erori de diagnostic;
o Identificare, dezvoltare și aplicare de soluții locale efective și accesibile;
o Infecții asociate asistenței medico-sanitare;

 Inegalități privind siguranța pacientului

 Evenimente adverse datorate medicației și dispozitivelor medicale:
- informații insuficiente în țările aflate în curs de dezvoltare.
 Erori în chirurgie și infecții asociate asistenței medico-sanitare:
- cauză de leziuni în toate țările.
- rapoarte preliminare în țările aflate în curs de dezvoltare sau tranziție.
 Sânge și hemoderivate
- probabil principala cauză a leziunilor și complicațiilor în unele țări aflate în curs de dezvoltare.
M. Markidanu – Traducere a cursului ,,Siguranța pacientului” de pe site-ul ORGANIZAȚIEI MONDIALE A SĂNĂTĂȚII
 SIGURANȚA PACIENTULUI
10 Iunie 2015 INTRODUCERE ÎN SIGURANȚA PACIENTULUI SP_OMS_01
Modulul nr.1 – CE ESTE SIGURANȚA PACIENTULUI

- rapoarte preliminare insuficiente referitoare la calitate în anumite țări (OMS).

 Siguranța pacientului în ceea ce privește femeile gravide și nounăscuții
-Sunt necesare mai multe rapoarte și informații în țările aflate în curs de dezvoltare și în tranziție.
Jha AK, Prasopa-Plaizier N, Larizgoitia I, Bates DW. Error management: Patient safety research: an overview of the global
evidence. Qual Saf Health Care. 2010;19:42-47 http://qualitysafety.bmj.com/content/19/1/42.full

 Riscuri asociate injecțiilor

 În fiecare an se aplică 16 milioane de injectabile în țările aflate în
curs de dezvoltare;
 39,6 % se aplică cu seringi și ace reutilizate și nesterilizate (70 %)
în unele țări);
 Eliminarea deșeurilor de proveniență medicală, frecvent nu este
legiferată , existând , inclusiv o revânzare a acestora pe piața
neagră;
 Nu se cunoaște totalitatea evenimentelor adverse având ca origine
practici de risc în administrarea intramusculară sau intravenoasă a medicamentelor.
 Asistență medicală specializată de obstetrică nesigură – exemple:
 Rata de mortalitate maternă elevată;
 47 % din nașterile care au loc în
țările în curs de dezvoltare nu
sunt asistate de personal
medico-sanitar calificat;
 În Spania rata de evenimente adverse
în obstetrică este de aproximativ 8,4 %
(studiul ENEAS).
 Transfuzii necontrolate și medicamente false
 5-15 % din infecțiile cu HIV din țările în curs de
dezvoltare se datorează transfuziilor necontrolate
într-un mod adecvat;
 Riscurile de transmitere prin sânge contaminat
sunt : hepatita B și C, sifilisul, paludismul, boala
Chagas (tripanosomiaza americana) și febra Nilului
Oriental;
 Medicamentele false reprezintă până la 30 % din
medicamentele consumate în anumite țări;
 La momentul actual, impactul datorat transfuziilor
necontrolate nu este în totalitate cunoscut.
 Deficitul de personal medical calificat
 Se estimează că în 57 de țări ale lumii există un deficit de 2,4 milioane de medici, asistente și infirmiere, în
particular în Africa Subsahariană și în țările din sud-estul asiatic (WHO, 2006);
 Tensiunea și presiunea asistențială incrementează riscul de a comite erori medicale.
 Câteva inițiative de îmbunătățire ale OMS față de problemele universale ale siguranței pacientului
 Igiena mâinilor și prevenirea infecțiilor asociate îngrijirilor medicale;
 Chirurgia și anestezia sigure;
 Prevenirea erorilor de medicație;
 Pacienții pentru siguranța pacienților
 Cele 5 momente ale igienei mâinilor
 Înainte de a intra în contact cu pacientul;
 Înainte de a îndeplini proceduri aseptice;
 După expunerea la fluide ale corpului;
 După contactul cu pacientul;
 După atingerea obiectelor aflate în contact sau în
apropierea pacientului.
 Chirurgia și anestezia sigure (Impactul check-list-ului chirurgical):

M. Markidanu – Traducere a cursului ,,Siguranța pacientului” de pe site-ul ORGANIZAȚIEI MONDIALE A SĂNĂTĂȚII

 SIGURANȚA PACIENTULUI
10 Iunie 2015 INTRODUCERE ÎN SIGURANȚA PACIENTULUI SP_OMS_01
Modulul nr.1 – CE ESTE SIGURANȚA PACIENTULUI

 În fiecare an în lume se realizează 234 de milioane de intervenții chirurgicale de complexitate majoră;

 Dintre toate măsurile de siguranță posibile, check-list-ul chirurgical a fost cea mai efectivă;
 Rata de mortalitate a scăzut de la 1,5 la 0,8 %;
 Rata complicațiilor de natură chirurgicală a scăzut de la 11 la 7 %.
 Erorile de medicație sau farmaceutice (EM)
 Probleme de sănătate publică spitalicească în toate țările;
 Studiile realizate în Spania arată că efectele adverse motivate de erorile farmaceutice constituie între 4,7
și 5,3 % din cauzele internărilor în spital;
 Studiile observaționale indică în spitale o rată de erori farmaceutice de 12,8 % incluzând erori de
transcripție, dispensație și luare efectivă;
 Sunt efectele adverse cele mai comune în asistența medicală primară.
 Medicamente cu aspect similar;
 Medicamente cu similitudine fonetică sau ortografică;
 Doze incorecte;
 Ritmicitate de administrare greșită;
 Medicamente aflate în conflict;
 Medicamente contraindicate unui pacient;
 …
 Pacientul ca aliat
o Se consideră că siguranța pacientului se îmbunătățește considerabil dacă pacientul este inclus ca
membru activ în inițiativele de îmbunătățire a acesteia;
o Promovarea concepției că pacientul trebuie implicat și că participă activ la crearea și diseminarea
inițiativelor privind siguranța pacientului;
o Inteligența colectivă, determinarea și implicarea tuturor pacienților constituie o mare resursă pentru
efortul global de îmbunătățire a siguranței practicilor de asistență medicală.
 Inițiative de îmbunătățire a comunicării și colaborării cu pacienții
 Caiet de sprijin în comunicarea cu pacientul
( http://www.ceapat.es/InterPresent1/groups/imserso/documents/binario/cuadernoapoyorumano.pdf )
 Curs:„Cum să comunicați eficient cu pacienții” ( http://www.med-farm.ro/curs-stiti-sa-comunicati-eficient-
cu-pacientii/ ) Centrul de specializare profesională „SMART -MEDFARM” din Tg. Mureș;
 Cursul „Medical Costumer Care” – Estuar Training București;
 Colaborări cu diferite asociații ale pacienților.

D. Provocări și abordări ale investigațiilor privind securitatea pacientului

Ciclul de investigare în siguranța pacientului (metoda epidemiologică)- vezi figura de mai jos.

M. Markidanu – Traducere a cursului ,,Siguranța pacientului” de pe site-ul ORGANIZAȚIEI MONDIALE A SĂNĂTĂȚII

 SIGURANȚA PACIENTULUI
10 Iunie 2015 INTRODUCERE ÎN SIGURANȚA PACIENTULUI SP_OMS_01
Modulul nr.1 – CE ESTE SIGURANȚA PACIENTULUI

E. CONCLUZII
 Siguranța pacientului este o problemă care, în diferite nuanțe, afectează sistemul sanitar al tuturor țărilor;
 Cuantificarea problemei și înțelegerea factorilor care-i determină magnitudinea și gravitatea este o prioritate de
sănătate publică;
 Metoda epidemiologică și analiza individuală a incidentelor și evenimentelor adverse sunt indispensabile pentru
îmbunătățirea siguranței pacientului;
 Este necesară o taxonomie comună pentru ca toți să vorbim la fel despre conceptul de siguranță;
 Multe probleme se pot evita și altele se pot remedia: centrarea sistemică în a lua în considerare toți factorii
contribuenți/contributivi este însă esențială;
 Lipsa siguranței pacientului este o problemă cronică a tuturor unităților sanitare și din această cauză este necesar
un tratament prelungit al problemei și multă perseverență;
 Investigarea este necesară pentru:
 Identificarea și descrierea problemelor de securitate;
 Găsirea, dezvoltarea și aplicarea soluțiilor.

DISCUȚIE
 Există cineva care nu a trăit la locul său de muncă:
 Un eveniment advers asociat problemelor de comunicare între personalul medico-sanitar?
 Un eveniment advers asociat supervizării personalului medico-sanitar nou angajat?
 Un eveniment advers asociat lipsei de precizie în trasarea unei sarcini de serviciu?
 Un eveniment advers asociat unor eșecuri (probleme) latente ale sistemului?

Rezolvarea problemelor
5. O eroare este o neîndeplinire deliberată și sistematică a normelor și regulilor de îngrijire medicală:
M. Markidanu – Traducere a cursului ,,Siguranța pacientului” de pe site-ul ORGANIZAȚIEI MONDIALE A SĂNĂTĂȚII
 SIGURANȚA PACIENTULUI
10 Iunie 2015 INTRODUCERE ÎN SIGURANȚA PACIENTULUI SP_OMS_01
Modulul nr.1 – CE ESTE SIGURANȚA PACIENTULUI

a. Adevărat
b. Fals
6. Care dintre următorii factori favorizează apariția erorilor prin omisiune sau prin comisiune;
a. Memorizarea mecanică;
b. Proceduri de lucru nestandardizate;
c. Suprasarcină de lucru;
d. Toate trei
7. Leziunea suferită de un pacient ca urmare a îngrijirilor medicale primite se numește:
a. Neglijență;
b. Malpraxis;
c. Incident legat de siguranța pacientului;
d. Eveniment advers.
8. Prima etapă a ciclului de investigare asupra siguranței pacientului este:
a. Aprecierea gravității leziunii (daunelor);
b. Analiza factorilor contributivi;
c. Evaluarea efectivității și pertinenței soluțiilor de îmbunătățire;
d. Niciuna din cele enumerate.

BIBLIOGRAFIE
 Comite of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care. Glossary of terms related to patient and
medication safety – approved terms. Council of Europe. 2005 disponibil pe:
http://www.bvs.org.ar/pdf/seguridadpaciente.pdf
 Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Técnico Definitivo
Enero de 2009. WHO 2009 disponibil pe:
http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
 Jha AK, Prasopa-Plaizier N, Larizgoitia I, Bates DW. Error management: Patient safety research: an overview of
the global evidence. Qual Saf Health Care. 2010;19:42-47
http://qualitysafety.bmj.com/content/19/1/42.full
 Haynes AB et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. N Engl J
Med 2009;360:491-9
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa0810119
 De VriesEN et a. Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes .N Engl J Med
2010;363:1928-37
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMsa0911535
http://www.who.int/patientsafety/patients_for_patient/en/

M. Markidanu – Traducere a cursului ,,Siguranța pacientului” de pe site-ul ORGANIZAȚIEI MONDIALE A SĂNĂTĂȚII