DIAGNOSTICUL PREIMPLANTAR

OBIECTIVE Stabilirea deciziei terapeutice

-Tratamentul implantar in functie de: conservarea / extractia

dintelui
-Starea generala si psihica a pacientului
-Igiena dentara
-Motivarea pacientului
-Cerinte estetice nerealiste
-Detalierea etapelor diagnosticului preimplantar
-Analiza volumului osos minimal
-Disponibilitatea financiara
 CONSERVAREA SAU IMPLANTAREA

CRITERII DE DECIZIE TERAPEUTICA

-prognostic pe termen lung

-primul loc- tratamentul conservator fara a
periclita tratamentul per ansamblu
-prognostic prost :
pierderea osoasa
limitarea optiunilor terapeutice
creste durata si costul tratamentului
compromiterea rezultatului final
 A. DIAGNOSTIC

pierderea unui dinte = pierderea osoasa

-traumatologie
-iatrogenie
-bacteriene
-inflamatorii
-genetice
1. Importanta pierderii osoase

-diagnostic parodontal-furcatia

- 4-6 mm
 2. Lungimea radiculara

-raportul coroana/ radacina defavorabil

 3.Inaltimea coronara

- coroana scurtarestaurari subgingivale

debordanteinflamatie cronicaretractii gingivale
- chirurgie preprotetica?
- implant?
 4.Endodontie

-leziuni periapicale tratament corect resorbtia leziunii 90%

- rezectie apicala
 5.Cerinte estetice

-nerealiste
-linia surasului- gummy smile
 B. EXTRACTII STRATEGICE

Def.- extractia care imbunatateste semnificativ

prognosticul dintilor adiacenti

-ortodontie- canin inclus orizontalextractie +implant

-boala parodontala dintii cu prognostic rezervat
situati intr-o zona capabila sa primeasca un
implantextractie strategica implant mai lung cu
diametru mare
- dpdv protetic
- tratamente parodontale eroice
 INDICATII

-edentatie unitara delimitata de

dinti sanatosi
-agenezie dentara
-lipsa retentiei unei proteze
mobile
-instabilitea unei proteze mobile
-inconfort functional - proteze
mobile
-refuz psihologic proteze mobile
-parafunctii care compromit
stabilitatea protezei mobile
-localizarea si nr dintilor stalpi
restanti
-absenta dintilor stalpi necesari
realizarii unei punti

12
 B. CONTRAINDICATII:
ABSOLUTE :

-cardiopatii cu risc major

-afectiuni sistemice
-varsta - pacient tanar, in perioada de crestere
-tratament cu bifosfonati
 CONTRAINDICATII RELATIVE :

-Tulburari psihice (schizofrenie, paranoia)

-Dependenta de alcool
-Pacient cu risc (bruxoman, tabagism excesiv,
parodontita necontrolata)
-Cantitate/calitate osoasa insuficienta
-Spatiu protetic inadecvat
III.ETAPE CE TIN DE DIAGNOSTICUL IMPLANTAR

A. PROFILUL PSIHOLOGIC AL PACIENTULUI

B. BILANTUL MEDICAL GENERAL
C. ANTECEDENTELE DENTARE
D. EX. CLINIC EXOBUCAL
E. EXAMEN CLINIC ENDOBUCAL
F. EXAMEN RADIOLOGIC
G. STUDIUL PREIMPLANTAR
 A.PROFIL PSIHOLOGIC
(etapa determinanta a planului de tratament )

- dorinta pacientului - motivatie functionala

- motivatie estetica
- igiena bucala
- colaborarea cu medicul
- sindroame psihotice
- degenerescenta cerebrala sau senila
- alcool
- droguri
 B. BILANT MEDICAL GENERAL

Set de analize:

- hemoleucograma
- VSH
- glicemia
- coagulograma
- consult cardio-vascular
-HIV
-HVC, HVB
FACTORI DE RISC
 AFECTIUNI ALE APARATELOR

Cardiovasculare

- endocardita streptococica
-antibioprofilaxia- care?
-cardiopatii cu risc de endocardita
- major: -proteze valvulare
-cardiopatii congenitale cianogene
-endocardita infectioasa in antecedente
- mediu: -valvulopatii
-cardiopatii congenitale noncianogene
-cardiomiopatii obstructive
- minor: -cardiopatii ischemice
-purtator de pace-maker sau
defibrilator
-cadiopatii hipertensive
 Respiratorii
(anumite patologii risc operator)

- bronsita cronica
- emfizem pulmonar
- tumori

Gastrointestinale

- xerostomia
- reflux gastro-esofagian modifica pHcicatrizare la nivelul
gingival
- ulcer gastro-duodenalstresbruxism!!!
 Renale si urinare

-alterarea functiei renaleafecteaza cicatrizarea

-insuficienta renala cronica factor de risc

Sanguine coagulare

-hemofilie
-anticoagulante
-antiagregante plachetare -plavix

Afectiuni hepatice

-HVC
-HVB
-Ciroza
 2.BOLI SISTEMICE

Endocrine

- diabet - necontrolat - imunitate scazuta - altereaza microvascularizatia -

afecteaza remodelarea osoasa - cicatrizare lenta
-pacientii sunt predispusi infectiilor post-operatorii

- osteoporoza- alterarea echilibrului resorbtie / apozitie

-factor de risc???
-bifosfonatii osteonecrozaosteomielita

Imunitate

-HIV
-RAA - antibioprofilaxie
- boala inflamatorie auto-imuna
- caracterizata prin producerea de anticorpi anti-streptococici piogeni
 BOLI SISTEMICE

Patologie maligna

- radioterapia - contraindicatie implantologica

- chimioterapia - contraindicatie implantologica
- osteoradionecroza

Patologie orala

- lichen plan
- lupus eritematos
- inlocuirea protezelor mobile cu fixe

Motricitate

- diminuarea dexteritatii manuale

- periaj necorespunzator
- igiena necorespunzatoare
 3.FACTORI DE RISC LOCALI

Tutun
-hipoxie vasoconstrictie perifericaeste alterata
cicatrizarea contraindicatie pt grefele osoase
-resorbtie osoasa la marii fumatori 10 tigari
-nu constituie o contraindicatie pt inserarea implantului
-sinus lift

Alcool
-nu afecteaza osteointegrarea- nu e contraindicatie
-altereaza functiile ficatului
-deregleaza sinteza de protrombina si vitamina kafecteaza
coagularea
-inhiba proliferarea osteoblastelor si mareste activitatea
osteoclastelor
-afecteaza cicatrizarea celulara
 FACTORI DE RISC LOCALI

Bruxism

-nu influenteaza osteointegrarea (incarcare

imediata)
-nu afecteaza prognosticul pe termen lung
-constituie o complicatie protetica atentie la
ocluzie
-fiecare dinte inlocuit de un implant
-implanturi cu diametru cat mai mare
-relieful ocluzal cat mai sters evita
componentele laterale alefortelor exercitate
-gutiera ocluzala nocturna
 FACTORI DE RISC LOCALI

Focar infectios parodontal sau endodontic

-infectiile de cauza parodontala afecteaza raspunsul
osos doar in primele saptamani de la implantare
-se va evita inserarea implanturilor in zone infectate, in
special zone in care este prezent puroiul
 4.FACTORI DE RISC LEGATI DE VARSTA

-varsta inaintatacontraindicatie?
-la tineri:
-contraindicatie in perioada de crestere
-exceptie- contraindicatie in cadrul
anodontiilor asociate cu sindroame
congenitale (diplazia ectodermala)-
beneficiul > riscul
(Kearns, 1999; Becktor, 2001; kramer 2007
 D. EXAMEN CLINIC EXOBUCAL

Cuprinde evaluarea:
ATM si deschiderea gurii
-4-6 cm
-cracmente
-durere
-trismus
-deviatii pe traseul deschiderii sau inchiderii
gurii
 EXAMEN CLINIC EXOBUCAL

Partile moi
-culoarea fetei
-hiperemica- HTA
-palida- anemie
-cianotica- circulatia
-lant ganglionar cervico-facial
-induratii
-mobili
-durere
-glande salivare
-palpare-eliminare de puroi
-calculi salivari- hiposialie
 EXAMEN CLINIC EXOBUCAL

- Simetria faciala
- Profilul fetei
- Armonia diferitelor etaje le fetei
- DVO
- Morfologia buzelor
 EXAMEN CLINIC EXOBUCAL

Linia surasului

-atentie la gummy smile

-linia surasului -joasa
-inalta
-normala
-ideala- dintii + 1mm gingie
-esential edentatie anterioara analiza liniei
surasului anumite restaurari protetice sunt
contraindicate (Fischer, 1999; Sclar, 2003)
 E. EXAMEN CLINIC ENDOBUCAL
Bilant parodontal

Stabileste diagnosticul parodontal si prognosticul fiecarui

dinte:

-starea parodontiului marginal

-gradul de inflamatie gingivala

-existenta gingiei fixe

-alveoliza 4 mm !!!
 E. EXAMEN CLINIC ENDOBUCAL
Bilant parodontal

Mijloace de diagnosticare:
-indicele de placa bacteriana
-indicele de inflamatie gingivala
-adancimea pungilor parodontale
-indicele de sangerare
-mobilitatea dentara
-bilant radiologic
-masurarea recesiilor gingivale
 EXAMEN CLINIC ENDOBUCAL

Analiza ocluzala

-planul ocluzal vazut din fata este paralel cu linia

interpupilara
-planul ocluzal din profil paralel cu planul Camper
(Sclar 2003)
-raportul dintre dintii max si mandib static si in miscare
-fatete de uzurabruxism
-contact prematur
-interferentele in lateralitate si propulsie
-dezocluzia in propulsie
(Abjean si Korbendau,1977)
 EXAMEN CLINIC ENDOBUCAL

Examen protetic

-puntile, protezele existente

-alegerea tipului de restaurare protetica
-spatiu protetic mare :
-traumatisme frontale lipsa osoasa mare
-regiunea sinusului
spatiul
protetic
restant
edentatii vechi - spatiu protetic mic
Reamenajarea spatiului protetic se poate face :

-ortodontic

-protetic (slice-cut, DCR+coroana),

-chirurgical (grefe osoase)

 EXAMEN CLINIC ENDOBUCAL

Evaluarea estetica

La nivelul edentatiei se urmareste:

-linia surasului
-forma arcadei vestibulare
-calitatea si cantitatea gingiei
-linia coletelor dintilor adiacenti
-sustinerea buzelor
(la inceputul consultatiei aflati care sunt
asteptarile pacientului!!!)
 SimPlant

MIMICS
Metode de
estimare a CTCB
densitatii si
disponibilitat -15x
ii osoase
CT

Radiografii
conventionale
46
 F .EXAMEN RADIOLOGIC

-bilantul radiologic complet permite evaluarea volumului si

calitatii osului
-tehnologia digitala avanseaza foarte mult
-reducerea dozelor si timpului de expunere
-posibilitatea de a modifica diferite aspecte
(contrast, format)
-salvarea imaginilor si introducerea intr-un
dosar informatic
-colaborarea intre doctori mult mai usoara
-dezavantaje (cost, nu pot fi sterilizati senzorii,
mai greu de folosit in gura dacat filmul clasic)
 OPG

Vizualizeaza :
-maxilarul si mandibula
-arcadele dentare
- ATM
-sinusurile maxilare
-resorbtia osoasa, chisturi reziduale
-fosele nazale

Evidentiaza:
-diferitele patologii dentare si osoase
-inaltimea osoasa disponibila
-raporturile intre edentatie si obstacolele anatomice
 OPG

Inconveniente :

-coeficient de marire variabil (de la 1,1 la 1,4)

-calitatea imaginii variabila (dupa aparat)

-distorsiunea volumetrica (50 -70%) - plan orizontal

-distorsiunea volumetrica (10-30%) - plan vertical

-prezenta artefactelor

-edentatii totale- vedere de ansamblu a resorbtiei osoase

 Retroalveolara

-diagnostic parodontal

-diagnostic protetic

-diagnostic endodontic

-control post-implant
 C.T.

Ofera informatii asupra raporturilor tridimensionale

intre elementele unei regiuni
-vizualizeaza aceste raporturi sub forma de sectiuni
-realizeaza reconstructii tridimensionale
-simuleaza mise en place a unui implant

MAXILARUL
- calitate si cantitate osoasa inferioara mandibulei
fosele nazale, sinusul limiteaza inserarea implanturilor

MANDIBULA
- regiunea simfizara ideala 4-6 implanturi
-sectorul posterior 2 mm respectat intre apexul
implantului si canal
 C.T.

Sectiunile se efectueaza in 3 planuri

-axial
-frontal
-oblic
 C.T.

Tomodensitometria diferitelor sectiuni permite:

-masurarea volumului osos disponibil

-evaluarea calitatii osului rezidual

-reperarea diferitelor leziuni osoase invecinate

-evidentierea raporturilor cu diferite structuri

anatomice
 CT

Raportul cu structurile invecinate -erorile

sectiunilor pot fi de pana la 1 mm

distanta de securitate de 2 mm fata de ostacolele

anatomice
-nervul alveolar inferior
-dintii adiacenti
-dintii inclusi sau odontoamele
 CT
Calitatea osului rezidual

Cele 4 tipuri de os Lekholm et Zarb

(1985) nu pot fi identificate pe CT.

Practic folosim clasificarea lui Trisi si Rao

(1999):
Os -dens
-normal
-mai putin dens
 CT
Prezenta leziunilor osoase invecinate:

-leziuni parodontale si endodontice

-prezenta chisturilor

-patologia sinusului
 R.M.N.

-cea mai inovativa tehnica de investigatii medicale

-utilizeaza campuri magnetice si detectori

electromagnetici

-NU iradiaza

-utilizata in medicina incepand din 1980

-in contrast cu CT, corticala osoasa apare intunecata

iar tesuturile moi (grasimi) apar albe sau deschise
 R.M.N.
(in implantologie)

- este pe locul secund dupa CT

- RMN este valoros in evidentierea canalului

alveolar inferior si pediculul neurovascular la
pacientii osteoporotici cu trabecule mari

- CT da erori in aceste cazuri de cca 60%

- nu da informatii despre mineralizarea osoasa

sau despre calitatea osului
 IV. VOLUM OSOS MINIMAL

Plan vastibulo-lingual
- grosimea crestei = diametrul implantului + 2mm
- in zona anterioara
corticala vestibulara cel putin 2 mm
 IV.VOLUM OSOS MINIMAL

Plan corono-apical
- maxilar H necesara = L implant
- penetrarea 1-2 mm in sinus este tolerata
- mandibula H necesara = L implant + 2
 IV. VOLUM OSOS MINIMAL

Plan mezio distal

- 1,5-2mm implant dinte
- 3mm implant-implant
Exemplu:
Implant de 3,75/10mm intre 2 dinti
- latimea crestei 6mm
- H mandibula 12 mm
- H maxilar 8-9 mm
- M-D 7mm
 V.ANALIZA PREPROTETICA

A.SPATIUL PROTETIC

1.Planul corono-apical
Insuficient :
-influenteaza optiunile protetice
-spatiu mai mic de 4mm contraindicatie pt.coroanele
cimentate
-tratament chirurgical preimplantar
= coronoplastie (egresiune mica)
= ingresiune orotodontica
= gingivo-osteoplastie + coroana (egresiune mare)
= osteotomia Suchard (egresiune mare + tratament
conservator)
Mare:
-coroana lunga implant mai lung
-coroana lunga crestem nr.de implanturi
-grefa osoasa vertical
 V. ANALIZA PREPROTETICA

A. SPATIUL PROTETIC

2. Planul mezio distal

-mic
tratament ortodontic
coronoplastie (slice cut)
-mare
decalam implantul trema
 V.ANALIZA PREPROTETICA

B.ANGULATIA

In plan M-D
- evitarea unor structuri anatomice (canal
alveolar,sinus)
- permite inserarea unui implant lung
In plan V-L
- in zona anterioaraunghi intre implant si
coroana
-bonturi protetice de 15,25
B.ANGULATIA
 V.ANALIZA PREPROTETICA

C. EXTENSIA

Extensia

- edentatie totala mandib. extensie = 1,5 ori distanta dintre

primul si ultimul implantfactor de risc foarte mic
-maxilar- se admit extensii sub forma de premolar meziale si
distale

Corpul de punte

- 1-2 unitati
- zona anterioara canin canin modelarea gingiei prin
intermediul corpului de punte
E. CRITERII DE ALEGERE A TIPULUI DE RESTAURARE
PROTETICA

Solidarizam implanturile printr-o punte?

Coroane unitare?
 E. CRITERII DE ALEGERE A TIPULUI DE
RESTAURARE PROTETICA

Avantaje punte :

- solidarizarea permite o distribuire buna a

tensiunilor exercitate

- la cimentarea pe implant, prin confectionarea

puntii creste retentivitatea

- cimentarea puntii mult mai simpla

 E. CRITERII DE ALEGERE A TIPULUI DE
RESTAURARE PROTETICA
Dezavantaje :

- in cazul pierderii unui implant trebuie

refacuta puntea

- apar probleme de pasivitate lipsa de

paralelism a bonturilor