79.Tumorile cavităţii abdominale la copil. Clasi care. Simptomatologie. Diagnostic.

Diagnostic
diferenţial. Tratamentul.

-Tumorile hepatice ocupă o poziţie specială în patologia neoplasmelor la copii datorită

originii lor.Tumorile maligne ale catului se întîlnesc cu ofrecvenţa de 2% din toate tumorile
maligne la copii. În marea majoritate a cazurilor înlăturarea totală a tumorului hepatic malign este
limitată, în special, în tumorile cu sediu bilateral sau cel central. Copiii cu vîrsta 0-12 ani constituie
grupul de risc în dezvoltarea formaţiunilor tumorale hepatice. Tumorile hepatice afectează mai
frecvent copii în vîrsta 0-5 ani.


Tratamentul cel mai e cace pentru tumorile primare maligne hepatice la copil rămâne rezecţia
chirurgicală, care este însă posibilă în 40-50% cazuri (85% din tumori rezecabile pot excizate,
cu regenerarea hepatică în decurs de 1-3 luni).

-Tumorile organelor genitale  la fete sunt prezente în aproximativ 1% din toate tumorile.
Frecvenţa tumorilor şi formaţiunilor tumorale a ovarelor în structura morbidităţii ginecologice a
copiilor şi adolescenţilor este de la 1% până la 4,6%. Formaţiunile tumorale a organelor genitale
interne pot aparea la orice vîrsta, începînd de la perioadă intrauterină. Tumorile şi formaţiunile
tumorale a organelor genitale la copii ocupă după frecvenţa locul 4, după tumorile sistemului
nervos central, sistemului osos şi rinichi.

-Mai frecvent se depistează formaţiunile tumorale ale anexelor uterine

(40-50%).Limfomul non-Hodjkin reprezintă o grupa eterogenă de tumori maligne ale sistemului
limfoproliferativ, ale ţesutului reticulo-limfocitar (mai exact, ale sistemului imun), care se
deosebesc între ele clinic, morfologic, imunofenotipic şi prin răspunsul la chimioterapie şi ocupă
locul trei în patologia oncologică a copilului, ind prezent în aproximativ 13% din toate tumorile
maligne la copii; în 30-40% se localizează intraabdominal. Practic nu apare la copii pînă la vîrsta
de 1 an de viaţă. Frecvenţa la copil în vârstă de până la 15 ani constituie 1:700-750.Morbiditatea
maximă se înregistrează la copiii de la 3 până la 9 ani, cu scăderea pînă la 15 ani.

fi
fi
fi
fi
fi
 -Tumorile benigne şi maligne ale splinei apar foarte rar. Din tumorile benigne mai des se
întîlnesc hemartoamele (splenomă şi hiperplaziea nodulară), hemangioamele şi
limfangioamele. Chisturile de splina nu ajung la dimensiuni mari şi de multe ori sunt găsite numai
la necropsie. În literatura de specialitate sunt descrise cazuri de sarcom şi hemangiom lienal
(Gross). Chisturile adevărate lienale au o frecvenţă rară şi constituie 0,5 – 1 % din toată populaţie
şi este o formaţiune rotundă sau ovoidă, cu pereţii netezi, binedelimitaţi. Ele se datorează unor
defecte de dezvolta re embrionară.

-Tumorile primare ale epiplonului la copil se întîlnesc foarte rar şi preponderent ele sunt
reprezintate de către limfangioame şi alte formaţiuni chistice. Ele pot părea la toate vîrstele, dar
mai frecvent sunt întîlnite la copii, între 4 şi 5 ani, şi la tineri, între 20 şi 30 ani.

-Chistul mezenteric este o malformaţie rară a cavitatăţii abdominale avînd o incidenţă de

1: 10000 din toate patologiile din copilărie. Chistul poate localizat între foiţele mezenterului, în
centru, la rădăcina mezenterului sau imediat lîngă peretele intestinal. Printre tumorile primare
mezenterice sunt cele chistice şi solide.

Sindromul tumorii palpatorii intraabdominale la copil- este o manifestare clinicå ce

pune importante probleme de diagnostic și de atitudine terapeuticå. Neuroblastomul și tumora
Wilms reprezintå vasta majoritate a tumorilor abdominale maligne la copil. Alte tumori care
prezintå o apreciabilå extindere includ hepatoblastomul, limfomul și tumorile celulei germinative
sau teratoamele. „Masele“ abdominale sunt cel mai frecvent constatate la copiii sub vârsta de 5
ani. La sugari și copiii mici cele mai frecvente „mase“ abdominale sunt retroperitoneale, de origine
renalå și non-maligne. O „maså“ abdominalå la sugar și copil este prima datå evaluatå printr-o
radiogra e abdominalå simplå pentru eliminarea unei obstruc¡ii gastrointestinale. În continuare, o
ecogra e este utilå și poate efectuatå fårå sedare. Ecogra a poate identi ca, de obicei, organul
care este la originea „masei“ tumorale, care poate catul, suprarenala sau rinichii. Pot
identi cate diferite tipuri de componente tisulare (chisturi, hemoragii, calci cåri). Dupå ecogra e, o
examinare superioarå este, de obicei, necesarå prin tomogra e computerizatå (CT-scan) sau prin
MRI

80.Nefroblastomul. De niţie. Simptomatologie. Diagnostic. Diagnostic diferenţial. Tratamentul.

Prognosticul.

Nefroblastomul (tumora Wilms)-tumora embrionara derivate din blastonul metanefrogen;

malformatie de dezvoltare a rinichiului. Aspect sferic, culoare albicioasa cu zone galbui; creste
rapid si invadeaza partial sau total rinichiul.


Palpare: tumora neteda sau boselata, nedureroasa, relative mobile.USG, CT,

Diagnostic: 


Clinic, tumora evoluleaza insidios, putind depistata prin palpare inainte ca alte semne sa apara.
Oarecum patognomonica, se descrie o triada simptomatica:

1. Tumora de dimensiuni variabile, neteda sau boselata, ferma, usor mobila, cu contact lombar.

2. Durerea (25%) este vaga, uneori iradianta spre coapsa si insotita de schiopatare. In
perioadele de crestere exploziva a tumorii, durerea poate lua alura paroxistica.

3. Hematuria macroscopica (15% din cazuri).

Simptomatologie:

Starea generala este relativ buna, intoxicatia neoplazica apare in perioada de stare a bolii. pe
fondul unei dubfebrilitati permanente, pot surveni episoade febrile intermitente, prin embolii de
substante proteice tumorale piretogene. Cind tumora este voluminoasa poate antrena fenomene
de compresiune, manifestate prin sughit, eructatii, tuse, varsaturi, constipatie. Putem intilni
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 varicocel sau hidrocel simptomatic, aparute brusc, edeme ale membrelor inferioare, circulatie
venoasa colaterala in etajul abdominal superior.
Hipertensiunea arteriala, intilnita la aproximativ 50% din cazuri, de datoreaza compresiunii
arterei renale (sindrom Goldblatt).

Paraclinic:
Radiogra a renala simpla evidentiaza umbra tumorala. Urograma pune in evidenta
deformarea, dislocarea, dilatatia sau amputatia unor calice, dislocarea caudala a bazinetului,
deplasarea uterului spre coloana vertebrala. Exista si tulburari de secretie si concentrare, mergind
pina la rinichiul exclus functional (mut urogra c).
Echogra a evidentiaza, sediul, forma, dimensiunile, structura tumorii, precum si gradul
sau de invazie. In caz de di cultati in stabilirea diagnosticului, se poate practica arteriogra a
renala selectiva, scintigra a renala, tomogra a computerizata.
Examinarile paraclinice vizeaza si stabilirea starii morfo-functionale a rinichiului contralateral.

Nefrobrastomul evolueaza in doua epate:

Nefrobrastomul evolueaza in doua epate: 


faza de latenta (de luni sau chiar ani) 

faza de crestere exploziva (cu alterarea starii generale, dureri, distensie abdominala, varsaturi,
subocluzie, edeme, anemie, casectizare)

Diagnosticul diferential 

se impune a efectuat in primul rind cu neuroblastomul si tumorile retroperitoneale suprarenale
(feocromocitom etc.) Neuroblastomul este o tumora de sorginte nervoasa,ce iese din canalul
medular si invadeaza lomba, dind forme clinice asemanatoare cu nefrolastomul, ind tot o tumora
maligna.Se mai face cu hidronefroza congenitala, rinichiul polichistic tumoral, chistele renale,
tumorile hepatice, si alte tumori abdominale.

Principii terapeutice.
Atitudinea terapeutica este bine codi cata, etapizata si plurimodala.

1. Chimioterapia se practica preoperator precoce, intraoperator si postoperator, prin

administrare de actinomicina D si vincristina, postoperator tardiv sint indicate 6 cure similare
la interval mediu de 3 luni. In stadiile III si IV se sociaza ciclofosfamida.


2. Interventia chirurgicala se efectueaza cit mai precoce. Abordul se realizeaza prin

laparatomie larga transperitoneala, cu respectarea principiilor de securitate oncologica. Se
ligatureaza initial pediculul renal, apoi se practica uretronefrectomie in masa, ablatia
ganglionilor hilari si periaortici si extirparea grasimii perineale.


3. Radioterapia este recomandata postoperator, dupa 7-10 zile, in total 20 sedinte a cite 150
Razi/sedinta.Citeodata la tumorile mari preoperator ,radioterapia reduce volumul,si devin
operabile.


Prezenta metastazelor nu trebuie sa duca la abandonul bolnavului deoarece aplicarea acestei

scheme de terapie combinata a permis multe supravietuiri.

Prognosticul depinde de stadiul bolii, tipul histologic al nefroblastomului, precocitatea si

corectitudinea tratamentului. Este mai favorabila la copiii sub virsta de un an. Rezultate favorabila,
cu supravietuiri de peste 5 ani, se obtin la aproximativ 50% din cazuri, nefroblastomul ind una
din cele mai curabile tumori maligne ale copilului.

81.Neublastomul al copil. De niţie. Simptomatologie. Diagnostic. Diagnostic diferenţial.

Tratamentul.

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 Neuroblastomul este o tumora de sorginte nervoasa, ce iese din canalul medular si invadeaza
reg.lomba, dind forme clinice asemanatoare cu nefrolastomul, ind tot o tumora maligna.Se mai
face DD cu hidronefroza congenitala, rinichiul polichistic tumoral, chistele renale, tumorile
hepatice, si alte tumori abdominale

Neuroblastomul retroperitoneal se dezvolta din lantul simpatic prevertebral, din

medulosuprarenala. Se intilneste de la NN pina la 3-4 ani.Caracter expansiv, depasind coloana
vetebrala pe partea opusa sau patrunde in canalul maduvei (in clepsidra), imobila.

Clinic

paloare, inapetenta, stare febrila scadere ponderala, uneori diaree data de excesul de
noradrenalina si adrenalinei. Starea NN e alterata din cauza aparitie rapide a metastazelor in
cat=sdr.Pepper. La copii mari: durere in anc.

Semnele și simptomele comune ale neuroblastomului includ:

• o masă abdominală, e simțită în timpul unei examinări, e văzută ca un abdomen um at –

distensie abdominală;

• um area ganglionilor limfatici din zona gâtului;

• um are sau vânătăi în zona din jurul ochilor;

• ochi bulbucați;

• slăbiciune în extremitățile superioare sau inferioare;

• febră inexplicabilă, durere osoasă cauzată de implicarea oaselor sau măduvei osoase;

• slăbiciune sau paralizie cauzată de compresia măduvei spinării de către tumoră;

• scădere în greutate sau apetit scăzut;

• mișcări necontrolate ale ochilor sau picioarelor cauzate de un răspuns autoimun la tumoră;

• hipertensiune arterială sau diaree din cauza unei substanțe produse de tumoră sau a
compresiei.

Diagnostic:

CT, urogra a i/v (calice deformate,distorsionate). 


• un test de urină – pentru a testa anumite substanțe chimice produse de celulele

neuroblastomului care se găsesc în urină;

• ecogra i, CT sau RMN;

• scanare mIBG – implică injectarea unui medicament radioactiv numit iodin 123
metaiodobenzilguanidina ce ajută la con rmarea tumorilor neuroendocrine;

• biopsie – prelevarea unei probe de celule din țesutul tumoral pentru examinare la microscop,
astfel încât tipul de cancer să poată identi cat;

• biopsii ale măduvei osoase – pentru a vedea dacă există celule canceroase în măduva
osoasă.

Tratament
extirparea tumorii. Cind tumora are dimensiuni excesive  se face mai intii iradierea (tumora e
radiosensibila), apoi extirparea.







Prognostic

Majoritatea tumorilor localizate au un prognostic foarte bun după operație. Copiii sub 1 an au un
prognostic mai bun decât copiii mai mari. Unele tumori pot prezenta chiar regresie spontană. În
schimb, aproximativ 60% dintre copiii mai mari de un an cu neuroblastom prezintă boala
metastatică la diagnostic cu rezultat slab, chiar și cu tratament intensiv. La copiii mai mari de un
an, rata de supraviețuire la cinci ani variază între 95% pentru unele tumori localizate până la 30%
în cazurile de neuroblastom metastatic.

82.Torticolisul muscular. De niţie. Etiopatogenie. Simptomatologie. Diagnostic. Diagnostic

diferenţial. Tratamentul. Complicaţii.

fi
fl
fl
fi
fi
fi
fi
.

fi
fi
fl
fi
fi
fi
fl
 Torticolisul muscular congenital (TMC) – este o afecțiune detectată la sugari, la naștere
sau la scurt timp după. Se caracterizează prin deformarea rotativă a coloanei vertebrale cervicale
cu înclinarea secundară a capului. Torticolisul congenital se caracterizează printr-o contracție
unilaterală a mușchiului sternocleidomastoidian care forțează copilul să mențină capul înclinat
spre partea afectată.

Factori favorizanți pentru producerea TMC: greutatea mare la naștere, sexul masculin, prezentarea
pelviană, sarcina multiplă, primiparitatea, travaliul prelungit, folosirea forcepsului sau vacuum.

Intervenția terapeutică trebuie să e precoce, pentru a restabili mișcările normale ale gâtului și
pentru stoparea procesului deformării craniului, a asimetriei faciale și dezvoltării motrice
asimetrice.

Ecogra a și examenul clinic con rmă diagnosticul de TMC.

Aspecte clinice: in citeva saptamini de viata apare o deviere a capului cu mentonul

orientat spre partea opusa  si cu urechea apropiata de partea leziunii. In timp, aceasta deviere se
accentueaza, muschiul se retracta, apare o hemiatro e prin stinjenirea circulatiei de partea
bolnava. In timp, modi carile osoase agraveaza devierea. Se diferentiaza de torticolisul prin
malformatie osoasa (Sindromul Klippel-Feil, sindromul de git scurt, depistabil radiologic), de
torticolisul in amator (Sindromul Grissel, in urma unor in amatii limfatice frecvente la copil), alte
malformatii (Sindrom Turner , pterigium coli) etc. Mai pot cauze distro ce osoase,
cicatriciale ,tumorale. 

Capul este: ectat anterior, înclinat spre umărul de partea retracției, bărbia întoarsă spre umărul
opus retracției.

Mușchi principali afectați: splenius capitis ipsilateral cu bărbia, SCM controlateral posturii
bărbiei, levator scapulae, oblic longus capitis ipsilateral bărbiei, semispinal.

Diagnosticul diferențial:

1. Torticolis malformativ (anomalii ale bazei craniului, ale articulațiilor cranio-rahidiene sau ale
vertebrelor cervicale). Apare mai târziu decât torticolisul congenital. Este diagnosticat
radiologic.

2. Torticolisul neurologic: suferința la nivelul fosei posterioare sau a regiunii bulbare. Se

asociază cu hipertensiune intracraniană.

3. Afecțiuni osoase constituționale: acondroplazia, malformația Morquio, malformația Hurler,

sindromul Klippel- Feil.

4. Torticolis infecțios (sindromul Grisel, cauzat de IACRS, abcese retrofaringiene,

otomastoidite,etc). Nu e prezent la naștere.

5. Sindromul KISS ( Kinematic Imbalances due to Suboccipital Strain) – 8% din populație.

Principii terapeutice: Tratamentul este conservator pina la 3 ani si consta in masaje,

elongatii usoare, diverse perini de corectie. Daca esueaza in ltratia cu alfachemotripsina a
nodulului se face in prima luna. Chirurgical se practica alungirea sau simpla sectionare a unuia
sau a ambelor capete ale muschiului SCM, urmate de pozitionarea in aparate ortopedice de
hipercorectie. 

Multe cazuri cu TMC pot tratate cu succes cu tratament conservator, utilizând stretching al
gâtului activ și pasiv, repoziționări active, exerciții de control postural menite să favorizeze rotația
capului.

Intervenții chirurgicale

• survin numai după 6 luni de tratament zioterapic intensiv, timp în care nu se constată nici o
ameliorare;

• indicația chirurgicală include o menținere a înclinarii capului, de cit al rotației pasive, o exie
laterală a gâtului mai mare de 15°, o brozare a SCM, lipsa corecției plagiocefaliei;

fi
fl
fl
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fl
fi
fi
fi
fi
fl
 • procedeele chirurgicale: secțiunea în unul sau mai multe puncte ale SCM, totala excizie a
SCM, mioplastie funcțională a SCM, chirurgie endoscopică–conservă structurile neuro-
vasculare;

• intervenția chirurgicală e indicată între 10 luni- 5 ani. S-a constatat că cei operați la 10-12
luni au șansele cele mai mari să-și corecteze asimetria facială și craniană,

• pentru cazurile netratate, descoperite la 5-7 ani, se practică tenotomii cu alungire a SCM
sau plastii pentru alungirea musculară.

83.Malformaţia luxantă a şoldului la copil. De niţie. Etiopatologenie. Clasi care. „Şoldul cu risc”.
Diagnosticul clinic şi imagistic. Principii şi metode de tratament conservator la diferite grade ale
patologiei.

Displazia coxo-femurală – presupune o insu cienţă de dezvoltare sau o dezvoltare

patologică antrenînd defecte ale capsulei, extremităţii proximale a femurului şi cotilului. Displazia
şoldului are o frecvenţă de 2 - 5% cu tendinţă spre creştere. Displazia şoldului nu întotdeauna
este un proces dinamic cu trecere în gradul III. Sexul feminin este afectat cu preponderenţă,
şoldul stîng este mai des interesat decît cel drept. Atunci cînd localizarea este bilaterală şoldul
stîng prezintă leziunile cele mai avansate. Afecţiunea este mai frecventă la primul nou-născut şi la
cei născuţi în prezentare pelvină.

„Şoldul cu risc” reprezintă acel şold care la naştere este aparent normal, dar care
asociază nişte factori care fac posibilă existenţa MLŞ.

Clasi care  

• Malformație luxantă a şoldului de gradul I – şold subluxabil, preluxaţie, displazie de șold gr.I

• Malformație luxantă a şoldului de gradul II – şold luxabil, subluxaţie, displazie de șold gr.II

• Malformație luxantă a şoldului de gradul III – şold luxat, luxaţie, displazie de șold gr.III

Semne clinice

• Semnul Peter Bade - asimetria pliurilor pe partea medială a coapsei (pliurile aductorilor,
inguinală şi suprapatelară). La copiii sănătoşi aceste pliuri sunt simetrice, la unul şi acelaşi nivel,
de lungime şi adîncime egală.

• Semnul Lance – la fetiţe se determină oblicitatea fantei vulvare către partea bolnavă.

• Semnul Ioachimstall – limitarea abducţiei coapsei de partea şoldului afectat. În normă la nou-
născut abducţia coapselor ectate la 90˚ are loc pînă la nivelul planului orizontal (mesei de
examinare). Rotaţia externă a membrelor inferioare.

• Semnul Putti-Ortolani - cardinal în aprecierea luxaţiei şoldului, este semnul de pocnitură, de

reducere şi luxaţie sau semnul de clik.

• Scurtimea membrului inferior, în caz de luxaţie unilaterală. Hipertonus muscular. Limitare a

abducţiei., Poziţie vicioasă a membrului.

• Scurtime relativă a membrului inferior (negativ în patologie bilaterală).

• Rotaţie externă a membrelor inferioare.

• Întîrziere a mersului. Mers balansat (de raţă).

Paraclinic

Ecogra a articulațiilor de şold, efectuată la 4 săptămîni de viață a copilului.

Examenul R-gra c al bazinului, efectuat începînd cu vîrsta de 3 luni a copilului.

Tratament
• În scop pro lactic, se indică înfășatul pe larg al nou-născuților, kinetoterapia, care include
mișcări de abducție în articulațiile de șold; masajul cu accent la mușchii fesieri și ai coapselor.

• Semnul de “pocnitură” apreciat la naștere este o indicație pentru tratament ortopedic imediat

• După vîrsta de 1 lună sau 3 luni în dependență de rezultatele examenului imagistic pentru
gradele I și II se ajustează diverse mijloace de poziționare a copilului în abducția articulațiilor de
șold (hamul Pavlik, atele de abducție etc).

• De la 3 luni MLȘ de gradul III se tratează conservator în clinică specializată de ortopedie

pediatrică.

• În cazul stabilirii tardive a diagnosticului (după vîrsta de 3 luni), tratamentul este de lungă durată,
inclusiv în staționar. Pe parcurs nu este exclus tratamentul chirurgical și invalidizarea copilului.

fi
fi
fi
fi
fl
fi
fi
fi
 Complicații
• Dezvoltarea unei neoarticulaţii (în cazuri nediagnosticate la timp).

• Luxaţie de şold în caz de o displazie medie şi uşoară unde tratamentul a fost neglijat.

• Osteonecroză aseptică.

• Coxartroză.

84.Picior congenital strâmb (Piciorul equino-varus congenital). De niţie. Etiopatogenie. Anatomie

patologică. Clasi care. Simptomatologie. Diagnostic. Diagnostic diferenţial. Tratamentul.
Complicaţiile.

Prezinta atitudine vicioasa si permanenta de la nastere si patru pozitii anormale:

varusul (sprijin pe marginea externa, planta in supinatie;

valgusul (sprijin pe marginea interna, planta in pronatie);

eqvinul (axul piciorului in prelungirea axului gambei si sprijin pe degete);

talusul (picior ectat pe gamba, sprijin pe calcii).

Se asociaza frecvent varus eqvin si talus valgus.

Afectiunea are cauza necunoscuta, afecteaza preponderent sexul masculin si are caracter familial.
Se intilneste frecvent bilateral, insotind alte malformatii congenitale.

Cadru nozologic.

Teoria embriologica Bohm: piciorul trece intrauterin prin patru faze (eqvin apoi abductie si
supinatie pe urma dispare supinatia si in nal pozitia este normala). Oprirea in evolutie ar explica
apatitia bolii.

Teoria mecanica: presiune mecanica (oligoamnios).

Teoria neuromusculara: boala s-ar datora unei paralizii sau tulburari ale sinapsei neuro musculare.
S-ar rupe echilibrul agonisti-antagonisti

PICIORUL VARUS EQVIN

Prezinta deformari globale: varusul prezinta supinatie si adductie care face ca marginea interna a
piciorului sa e concava ( exie antepicior pe retropicior), sprijin pe marginea externa, convexa.
Eqvinul-extensia piciorului pe gamba si sprijin pe virf.

Deformarile osoase sint urmatoarele: calcaneul deplasat inapoi de astragal, astragal

subluxat in raport cu maleola interna a tibiei, scafoidul deplasat intern, cuboidul se hipertro aza.
Actiunea legii Delpech: oasele supuse unei presiuni mari se dezvolta insu cient, cele fara presiune
se hipertro aza.

Deformarile de parti moi sunt: tricepsul, tibialul posterior retractati si hipertoni; extensori si
peronieri hipotoni si alungiti. Ligamentele de partea concava (interna) retractate si pe partea
convexa (externa) alungite, atro a gambei.

Aspecte clinice
Se masoara deformarile evidente:ax gamba/ax picior 90 normal, in adductie piciorul varus eqvin
are 10-80 ; ax antepicior/ax retropicior normal 0- 20 iar in adductie antepiciorul pe retropicior
variaza pina la 40-50 ; pozitia plantei pe planul mesei, la piciorul varus eqvin supinatie (sprijin pe
marginea externa) unghi intern de 0-70 ; eqvinul de la 90 normal va merge la 180

Diagnostic radiologic.
Se masoara unghiul dintre astragal si calcaneu si cel al antepiciorului fata de retropicior.

Diagnosticul diferential se face cu:

picorul strimb paralitic, piciorul strimb din parapareza spastica (ICM), piciorul strimb artrogripoza,
piciorul strimb sechel la maladie amniotica, piciorul strimb post traumatic.
fi
fi
fi
fl
fl
fi
.

fi

fi
fi

fi
Se impune precizarea tratamentului Sydenham: “ ginecologul nu paraseste sala pina nu incepe
imobilizarea”

Tratamen
In perioada de reductibilitate absoluta se procedeaza la redresari blinde, se corecteaza
supinatia si adductia si in nal eqvinul, imobilizari succesive in aparat gipsat.

In perioada de reductibilitate relativa se efectueaza operatii pe parti moi si imobilizare

gipsata. Se face alungirea tendonului achilian in “Z”, transplantarea tibialului anterior pe marginea
externa (metatarsian V), operatia Codivilla, operatia Socolescu (alungirea de tengoane retractate,
artrotomii posterioare si interne, dezinsertia musculaturii plantare) si imobilizare gipsata.

Dupa virsta de 3-4 ani , retractii cuneiforme cu margine externa, artrodeze ale articulatiei la
ante si retropicior. In urma tratamentelor poate ramine metatarsus varus rezidual care se trateaza e
ortopedic cu ghete ortopedice, e chirurgical

Tratamentul chirurgical este necesar mai ales in cazurile grave de picior varus eqvin,
pentru alungirea tendonului achilean si repozitionarea oaselor tarsiene, se face dupa varsta de 5
luni:

Ligamentocapsulotomia peitalara: alungirea tendoanelor in forma de Z; pozitionarea corecta a

oaselor: astragal,calcaneu, navicular si xarea lor cu o brosa; aparat ghipsat circular; partea
anterioara este taiata complet.Aparatele se schimba lunar, timp de 6-8 luni.

85.Particularitățile morfo-funcționale ale aparatului locomotor la copil. Fracturi particulare ale

copilului (fractura „în lemn verde”, fractura subperiostală, fractura prin tasare, fractura prin
decolare – cinci tipuri de fracturi decolare ). Clasi carea fracturilor. Simptomatologie. Complicații.
Tratamentul fracturilor la copil.

Principalele particularitati ale sistemului osos la copil

a) Cartilajul de crestere;

b) Periostul;

c) Mecanismele de crestere;

d) Proprietati ale osului la copil.

1. Cartilajul de crestere


Principalul element care face diferenta intre osul de adult si cel de copil este reprezentat de
cartilajul de crestere. Prezenta cartilajului de crestere in uenteaza considerabil prognosticul
fracturilor si principiile de tratament ale acestora.

Cartilajul de crestere este prezent pana la varsta de 20-25 de ani; dupa aceasta varsta se osi ca,
iar cresterea este oprita.

De retinut este faptul ca pe baza cartilajului de crestere se face cresterea in lungime a osului (osul
se lungeste); cresterea in grosime (ingrosarea osului) se face pe baza periostului, acesta ind o
componenta a osului care este asemanatoare unei foite care inveleste, imbraca osul.

Un lucru important cu privire la cartilajul de crestere, este acela ca NU este vizibil pe radiogra e;
astfel, uneori se poate se poate confunda cu o fractura – lucru care poate determina inceperea
unui tratament fara motiv, care poate in uenta negativ cresterea.

La randul sau, cartilajul de crestere, poate in uenta negativ dezvoltarea scheletului daca este
prins de anumite boli sau traiecte de fractura care ii afecteaza integritatea.

Astfel, anumite procese tumorale benigne, maligne ori fracturi pot rupe sau decola (dezlipi)
cartilajul de crestere, producand scoaterea acestuia din functie, cu urmari nefavorabile in
dezvoltarea membrelor

fi
fi
fl
fi
.

fl
fi
fl

fi
fi
fi
fi
 Toate aceste anomalii de dezvoltare sunt rezultatul opririi cresterii in lungime a osului – crestere
care se realiza pe baza cartilajului.

2. Periostul



Periostul (peri – periferie; osteum – os;) este o membrana, o foita care dupa cum ii spune si
numele se a a la periferia osului. Are rol in cresterea, protejarea si nutritia osului ind bogat
vascularizat. Pe baza periostului are loc cresterea in grosime a osului;

Periostul, spre deosebire de cartilajul de crestere, este prezent si dupa varsta de 20-25 de ani, cu
diferenta ca, devine mai subtire, iar cresterea in grosime a osului nu se mai realizeaza cu aceeasi
intensitate.

La copil, perisotul prezinta urmatoarele particularitati comparativ cu periostul adultului:




1) este mai gros si mai bine vascularizat => fracturile se vor vindeca mult mai bine iar forma osului
nu va avea de suferit;

2) prezinta o rezistenta mult mai mare – acest lucru este datorat grosimii periostului;

3) datorita faptului ca este mult mai bine reprezentat, ind totodata mai bine vascularizat, are un
potential mult mai mare de a determina cresterea in grosime a osului;

4) are rezultate mai bune in vindecarea unei fracturi in comparatie cu periostul adultului;

5) in uenteaza favorabil reducerea ortopedica

3. Mecanismele de crestere ale osului

Osul creste prin apozitie osoasa ( asemanator construirii unui zid – rand cu rand, caramida cu
caramida ) – depunerea strat cu strat a masei osoase.

In procesul de crestere osoasa se descriu 2 tipuri de cresteri osoase (osi cari ), plus o
componenta auxiliara, remodelarea osoasa.

( Remodelarea osoasa – in timpul procesului de crestere, osul nu isi mentine aceeasi forma; astfel,
in functie de etapa de crestere, osul isi modi ca forma prin intermediul remodelarii osoase. O alta
situatie in care intervine remodelarea osoasa este dupa o fractura – osul trebuie sa revina la forma
initiala.)

4. Proprietati ale osului la copil




Osul copilului comparativ cu osul adultului prezinta urmatoarele proprietati:



a) este mai poros si mai putin mineralizat – din acest motiv prezinta o rezistenta mai scazuta;

b) este mai bogat in apa (mai hidratat) in comparatie cu osul adultului – din acest motiv prezinta o
elasticitate mai mare

c) periostul este mai gros si mai bine vascularizat – din acest motiv o fractura se va vindeca mult
mai bine, iar osul isi va reveni mult mai repede la functia si aspectul pe care le avea inainte de
fractura.

Fractura in ‘’lemn verde’’ se produce printr-o exiune exagerata intr-un os lung, rupindu-
se asemeni unei ramuri verzi in punctul maxim de convexitate, corticala raminind intacta.

Fractura subperiostala-fr complete in care fragmentele stau cap la cap din cauza
periostului gros, dar usor detasabil in timpul traumatismului.

Fractura tasata- fr subperiostala in care este o intrepatrundere de substanta osoasa

observata pe radiogra e prin turtirea meta zei.

Fractura prin decolare-rezultat a unui traumatism violent, care face ca epi za sa gliseze
pe zona de crestere.

fl
fl
fi
fi
fi
fi
fl
fi
fi
fi
 Clasi care

Tip 1 : fractura trece prin cartilajul de creștere;

Tip 2 : fractura trece prin cartilajul de creștere si după urcă în meta ză ;

Tip 3 : fractura trece prin cartilajul de creștere apoi coboară în epi ză și ajunge în articulație;

Tip 4 : fractura trece din meta ză până în epi ză traversând cartilajul de creștere  și ajunge în
articulație;

Tip 5 : există o strivire a cartilajului de creștere care nu este vizibilă pe radiogra a inițială.

Secundar survine o oprire a creșterii.                       

Semne certe (mobilitate pat, crepitatie osoasa, intreruperea continuitatii,Ro in 2 incidente)

Semne probabile (durere,echimoza,deformare, scurtare, dereglarea functiei).

Tratamentul ortopedic (fără a lăsa material de osteosinteză în os) trebuie să e prioritar. 

Dacă nu există nici o deplasare, o simplă imobilizare gipsată va su cientă. Dacă există o
deplasare, o reducție a fracturii va trebui realizată înainte de a aplica gipsul.

86.Particularităţile fracturilor la copil. Diagnostic. Principiile de tratament a fracturilor la copil.

Particularitățile fracturilor la copil:

1) Fractura subperiostică – este o fractură fără deplasare sau cu deplasare minimă; corticalele
fracturate, iar manșonul periostic rămâne integru

2) Fractura în lemn verde – constă în fracturarea completă a unei corticale, aceasta perforând
manșonul periostic, cealaltă corticală ind doar angulată.

3) Fractura intraarticulară.

4) Leziunea Broc-Șaseniac – subluxație de cap radial prin pronație; se produce la copii în vârstă
de până la 3-4 ani; mecanismul de lezare – tracțiune; este unica leziune care nu necesită examen
radiologic, reducere închisă fără anestezie generală și imobilizare pansament moale Desault.

Diagnostic fracturi: semne probabile (durere, echimoză, deformarea regiunii, scurtarea membrului,
impotență funcțională) și semne certe (mobilitate anormală, crepitații osoase, întreruperea
continuității osoase, netransmiterea mișcărilor distal de fractură, examenul radiologic

Tratament:

a) ortopedic (imobilizare gipsată – sunt su ciente imobilizări de 3-4 săpt. la membrul toracic și 5-7
săpt. la cel pelvin, reducerea ortopedică);

b) chirurgical (în caz de tentative eșuate de reducere ortopedică, fracturi cominutive, fracturile de
1/3 proximală medie de antebraț, fracturile complete de femur la copilul mare, fracturile deschise
cu deplasări de țesuturi moi);

c) recuperator (după suprimarea imobilizării gipsate – mișcări, masaj, zioterapie, balneoterapie).




87.Sindromul ischemic (Volkmann) la copil. Cauzele. Simptomatologie. Pro laxia.

Rezulta in urma unor traumatisme puternice (indeosebi fracturi) si se caracterizeaza prin aparitia
unei atitudini vicioase a degetelor si a miinii, in pozitie permanenta, ireductibila de exie, secundar
unei sclero brozari de nitive a musculaturii anterioare antebrahiale. Este rara, ind o complicatie
invalidanta si raspunde greu la tratament.localizarea la membrul inferior prin retractia bicepsului
sural si devierea in eqvin a piciorului, este mai rara.

Factori cauzali: fracturi supracondiliene, fracturi ale oaselor antebratului, luxatia de cot,
reduceri ortopedice brutale, imoblizari in aparate gipsate ce nu permit regresia edemului
postfractural, imobilizari ale articulatiei cotului in unghi ascutit, etc. toate aceste cauze amintite,
prin compresiuni vasculo-nervoase declanseaza re exe de origine arteriala, venoasa sau
neuronala, ce contribuie la instalarea unor modi cari histologice variate si ireversibile. Afectarea
brelor musculare debuteaza prin extravazare hemoleucocitara si discrete necroze musculare
asptice, in focare multiple, ce evolueaza spre sclero brozari musculare. Exista concomitent leziuni
la nivelul nervului median radial si cubital, care initial sint edematiati, luciosi, iar apoi devin
atro ati, e lati, cenusii. Leziunile vasculare sint variate, de la un simplu spasm arterial prelungit,
pina la obliterari tromboembolice sau rupturi arteriale. Leriche a incriminat in patogenia
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fl
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi

fi
fl
 sindromului Volkmann, re exele simpatice vaso-constrictoare, cu punct de plecare peretele arterei
traumatizate.

Simptomatologia clinica debuteaza imediat dupa producerea traumatismului, printr-o

durere ce se intensi ca progresiv, in loc sa diminueze dupa imobilizare. Bolnavul poate acuza
zone de anestezie, hipoestezie sau parestezie. Extremitatea devine edematiata si extrem de
cianotica. Temperatura locala este scazuta, comparativ cu cea a segmentului contralateral.
Palparea pulsului periferic poate releva un puls slab batut sau chiar absenta lui. Miscarea
degetelor se face cu mare di cultate, extensia lor ind insotita de exacerbarea durerii, degetele
tind sa se permanentizeze intr-o pozitie de exie .La manevra de extensie pasiva a degetelor,
tendoanele muschilor lojei anterioare antebrahiale se palpeaza ind in tensiune, ca niste “coarde
de arc”. Musculatura antebrahiala este atro ata, antebratul ind mai subtire si cu leziuni tro ce
tegumentare.

88.Hemoragia acută la copil. Semnele. Măsuri de urgenţă.

Urgenta majora de risc vital. La examenul zic se poate observa prezenţa palorii
tegumentare, a icterului, a echimozelor, telangiectaziilor, rashului, deshidratării, diferite sângerări
de la nivelul extremităţii cefalice. La nivel cardiovascular se stabileşte tensiunea arterială, pulsul,
umplerea capilară. Palparea abdomenului poate evidenţia un abdomen dureros sau o hepato
splenomegalie. La nivelul perineului se pot observa suri, stule, induraţii, hemoroizi externi sau
anomalii ale vaselor. Plasarea unei sonde nazogastrice este de multe ori necesară pentru a evalua
sângerările de la nivelul tractului gastrointestinal. Dacă lichidul de aspiraţie este clar şi nu conţine
sânge „în zaţ de cafea“ sau sânge proaspăt, sângerarea proximal de ligamentul lui Treitz este
puţin probabilă. Dacă lichidul de aspiraţie conţine sânge proaspăt, sursa sângerării este cel mai
probabil proximal de ligamentul lui Treitz şi continuă să e activă. În ceea ce priveşte sursa
distală, cea mai bună evaluare a sângerării active este analiza vizuală a scaunului şi măsurarea
hemoglobinei şi a hematocritului. 

Intervenţii iniţiale Copilul cu hemoragie se poate prezenta în condiţii stabile sau cu diferite
grade de insu cienţă cardiovasculară, ajungând până la şoc. În timpul evaluării iniţiale, se prind
două linii venoase. În funcţie de nevoia de uide necesară pentru resuscitare, se administrează
rapid (30-60 min.) ser ziologic 10-20 ml/kg. Dacă sângerarea este rapidă, acest volum poate
necesita înlocuirea cu masă eritrocitară şi factori de coagulare. Un nivel al Hb peste 8 g/dl este de
obicei su cient. Tratamentul en doscopic la un pacient instabil hemodinamic nu este
recomandat.  În urma rezultatelor primelor analize şi după stabilizarea pacientului se determină
sursa sân gerării.

Tratamentul de susţinere Lichide intravenoase (ser ziologic, soluţie Ringer) Produse

saguine (masă eritrocitară, plasmă proaspătă îngheţată)

89.Corpi străini bronhopulmonari. Prim ajutor şi terapie intensivă.

Pătrunderea corpilor străini în căile aeriene reprezintă o urgenţă majoră, chiar şi în cazurile
asimptomatice. Spre deosebire de adult, la sugar şi copilul mic, explorarea oarbă, cu degetul, în
vederea depistării unui corp străin este interzisă, datorită riscului crescut de împingere în
adâncime a acestuia. Corpul străin se va extrage numai dacă poate văzut cu ochiul liber.

La sugar
1.Poziţionarea sugarului cu faţa în jos, cu capul mai jos decât trunchiul şi imobilizarea mandibulei
şi gâtului.

2) Aplicarea a 5 lovituri cu podul palmei, în regiunea interscapulară .

3) Cu o mână se susţine capul, gâtul, maxilarul şi toracele, iar cealaltă mână se plasează pe spate,
încât sugarul va făcut ca un „sandwiched” între cele două mâini şi braţe ale reanimatorului.

4) Se întoarce sugarul cu faţa în sus, capul şi gâtul ind susţinute cu grijă, capul ind mai jos
decât trunchiul.

5) Se aplică 5 compresiuni toracice rapide, la două degete de marginea inferioară a sternului

(aproximativ un lat de deget sub mamelon).

La copilul

fi
fi

fi
fi
fi
fl
fi
fl
fl
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 1.Copilul ind în picioare sau în şezut, reanimatorul se plasează în spatele lui şi cu braţele îi
înconjoară trunchiul.

2) Manevra HEIMLICH) Se continuă compresiunile abdominale până ce corpul străin este

îndepărtat sau până când copilul îşi pierde starea de conştienţă..


Terapie intensivă: extracţia corpului străin, combaterea tulburărilor provocate de prezenţa

lui La copilul în iminenţă de as xie, deci cu fenomene de insu cienţă respiratorie severă, se va
practica traheostomia sau laringotomia intercricotiroidiană din primul moment.

90.Particularităţile osului la copil. Fracturile tipice pentru copii. Activitatea zonelor epi zare ale
oaselor tubulare. Importanţa ei.

Osul copilului comparativ cu osul adultului prezinta urmatoarele proprietati:

a) este mai poros si mai putin mineralizat – din acest motiv prezinta o rezistenta mai scazuta;

b) este mai bogat in apa (mai hidratat) in comparatie cu osul adultului – din acest motiv prezinta o
elasticitate mai mare, astfel, solicitarile traumatice de aceeasi intensitate determina la copii un
numar mai redus de fracturi, comparativ cu adultul. De asemenea, prezenta cartilajelor de
crestere, joaca rolul de tampon, amortizand intensitatea traumatismului. Nu trebuie uitat insa
faptul ca intersectarea acestor cartilaje de catre traiectul focarului de fractura, poate interfera cu
procesul de crestere in lungime a osului ajungandu-se la scurtari si deformari de membre.

c) periostul este mai gros si mai bine vascularizat – din acest motiv o fractura se va vindeca mult
mai bine, iar osul isi va reveni mult mai repede la functia si aspectul pe care le avea inainte de
fractura.



Fracturi tipice

1) Fractura subperiostică – este o fractură fără deplasare sau cu deplasare minimă; corticalele
fracturate, iar manșonul periostic rămâne integru

2) Fractura în lemn verde – constă în fracturarea completă a unei corticale, aceasta perforând
manșonul periostic, cealaltă corticală ind doar angulată.

3) Fractura intraarticulară.

4) Leziunea Broc-Șaseniac – subluxație de cap radial prin pronație; se produce la copii în vârstă
de până la 3-4 ani; mecanismul de lezare – tracțiune; este unica leziune care nu necesită examen
radiologic, reducere închisă fără anestezie generală și imobilizare pansament moale Desault.

Diagnostic fracturi: semne probabile (durere, echimoză, deformarea regiunii, scurtarea

membrului, impotență funcțională) și semne certe (mobilitate anormală, crepitații osoase,
întreruperea continuității osoase, netransmiterea mișcărilor distal de fractură, examenul radiologic

91.Fracturile la nou-născut. Semne clinice. Tratamentul. Termenii de consolidare.

Fracturi la nou-nascut:
Clavicula - este osul care se fracturează cel mai frecvent cu ocazia naşterii. Această
fractură reprezintă aproape 90% din toate fracturile obstetricale. Ca formă este adeseori o
fractură în lemn verde, situată la unirea treimii medii cu cea externă. descoperă după câteva zile
sau săptămâni, când s-a format deja calusul.

Radiologic apare un calus exuberant ce se remaniază treptat în săptămânile următoare. Copilul

este mai neliniştii şi ţipă când se exercită mişcări ale membrului de partea leziunii

Tratament, este su cientă imobilizarea într-o faşă moale pentru 7-10 zile, timp în care se formează
un calus exuberant.

Humerusul în urma tracţiunii poate suferi o decolare la nivelul epi zei proximale. Leziunea
apare clinic ca o luxaţie scapulohumerală. Ea trebuie redusă deoarece lipsa de corectare duce la
scurtarea membrului şi deformare în sensul rotaţiei. Reducerea se face relativ simplu prin tracţiune
uşoară, rotaţie externă şi abducţie cu exiune de 90˚. Braţul se xează apoi pe torace cu un
bandaj tip Velpeau. La nou-născut fracturile dia zei humerale survin după manevre obstetricale
intempresive, în naşterile laborioase şi deseori pot trece neobservate, ind subperiostale sau „în
lemn verde”.

Femurul la nivelul epi zei proximale poate suferi uneori o fractură situată la limita
cartilajului cu osul, urmată de deplasare. Clinic şi radiologic leziunea se confundă cu luxaţia


fi
fi
fi
fi

fi
fl
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 congenitală sau traumatică a şoldului. Membrul afectat este mai scurt, rotat extern, iar zona este
edemaţiată. Manevra constă în tracţiunea coapsei, abducţie şi rotaţie internă, urmare de
imobilizarea ghipsată, ca şi luxaţia de şold. Fracturile dia zei femurale mai frecvente rezultă în
urma manevrelor de versiune internă. Obstetricianul aude şi anume momentul producerii fracturii.
Imediat apar şi alte semne, ca: devierea axului coapsei, edem local, scurtarea membrului, rotaţie
externă şi impotenţă funcţională. Tratamentul constă în reducerea ortopedică şi imobilizarea
gipsată cu genunchiul ectat.

92.Metode de tratament ortopedic în traumatisme la copii. Indicaţii.

93.Indicaţii pentru tratament chirurgical în fracturi la copil. Principii de osteosinteză.

1. Fracturi deschise
2.Fracturi asociate cu lezare de nervi şi vase
3.Fracturi intraarticular
4.Fracturi cominutive
5.Fracturi cu pericol de penetrare a țesuturilor moi de către fragmentul deplasat (fr. claviculă)
6.În leziunile coloanei vertebrale: fracturi deschise, instabile, cu complicații 7.Ineficacitatea
tratamentului conservator
8.Diformităţi posttraumatice
9.Pseudoartroze

Principii de osteosinteza: Fixarea fragmentelor la copil în majoritatea cazurilor se

efectuează cu broşe Kirschner (fractură de claviculă, fracturi epimetafizare, metafizare, metafizo-
diafizare de humerus, antebraţ, femur, gambă).

▪ Osteosinteză centromedulară este folosită în fracturi dia zare medii de antebraţ şi femur cu
tije metalice. Imobilizare gipsată.

▪ În fracturi dia zare medii de humerus şi tibie. În cazuri necesare se preferă osteosinteză cu
aparat extern de tip Ilizarov.

▪ În fracturi oblice şi spiroide dia zare de humerus, femur şi tibie, la care „ tratamentul este
ortopedic cu tracţie, în cazuri de intervenţie chirurgicala osteosinteză se efectează cu
şuruburi sau aparate externe. 

▪ Tratamentul chirurgical şi osteosinteză în fracturi la copil nu permite micşorarea termenului

de imobilizare.




fi

fl

fi

fi
fi