LIMFOAME MALIGNE

Limfoamele maligne reprezint 4,5% din neopla-ziile gastrice i 60% din sarcoamele stomacului
putndu-se manifest ca tumori primitive sau secundare unor boli limfatice generale !odg"in, #rill-
$%mmers, &undrat'(
ETIOPATOGENIE
)tiopatogenia lor nu este cunoscut( La ora actual se consider c !( p%lori asociat cu *esut limfoid
+,L-' ar favoriza apari*ia limfoamelor primare cu celule # # - cell gastric +,L- l%mp.oma' cu
grad mic de diferen*iere, ce induce apari*ia, /n culturi de celule, de imunoglobuline i interleu"ina -0L1,
stimulate de celule 2 - non-neoplazice( )radicarea !( p%lori a produs involu*ia tumorii( #oala apare /n
3urul a 56 ani, cu limite /ntre 14-54 ani, fiind mai frecven* la brba*i 6,576'( $-au descris cazuri izolate
i la copii 55'(
$e consider c fiind limfom gastric malign primitiv, dac bolnavul8
nu prezint adenopatie superficial9
nu are imagine lrgit a mediastinului, la radio-scopia pulmonara sau :2, ca urmare a adeno-patiei9
numrul limfocitelor este /n limite normale9
nu prezint splenomegalie sau .epatomegalie( /n localizrile gastrice, limfoamele maligne sunt
mai frecvente la brba*i, /n timp ce, /n localizrile gastro-intestinale, nu sunt diferen*e(
SIMPTOMATOLOGIE
$imptomatologia limfoamelor maligne primitive gastrice este mult asemntoare cu a cancerului
gastric, de care se diferen*iaz cu dificultate( $-au descris 60'8
dureri epigastrice 40%', asemntoare ulcerului gastric uneori intense, diminuate de ingestia de
alimente i antiacide9
anore;ie, gre*uri i vrsturi, sunt prezente la aproape 3umtate din pacien*i9
disfagia se /ntlnete /n localizrile cardio-tu-berozitare9
.emoragii e;teriorizate sub form de pierderi oculte apro;(50%' dar i sub form de .emate-meze i
melene9
perfora*ii /n marea ctate sau /n organele vecine, sunt mai frecvente dect /n cancerul gastric(
);amenul obiectiv constat8
prezen*a tumorii epigastrice 50%' greu deli-miila i nedureroas9
scderea ponderal este frecven*a i precoce, ca i /n cancerul gastric9
.epatomegalia i splenomegalia sunt prezente(
EXPLORRI PARACLINICE
2ranzitul baritat edentiaza o umplere neregulat a stomacului, cu aspect infiltrativ, asemntor linitei
plastice, cu ulcera*ii superficiale multiple i /ngroarea pliurilor gastrice ce face dificil diferen*ierea
de o gastrit .ipertrofic ( 65'(
1
)ndoscopia arata /ngroarea pliurilor gastrice i ulcera*iile mucoasei( #iopsia trebuie fcut profund,
din submucoasa i este singura care precizeaz diagnosticul(
)coendoscopia releva /ngroarea peretelui gastric i prezen*a forma*iilor nodulare(
);amenele de laborator edentiaza anemia, prezenta .emoragiilor oculte, /n scaun i anacidi-tatea
gastrica(
DIAGNOSTIC
<iagnosticul pozitiv se face pe baza simptomatologiei, endoscopiei i biopsiei(
<iagnosticul diferen*ial ia /n discu*ie gastrita +enetrier, .iperplazia limfoid reactiva gastrica
pseudolimfomul', linita plastic i limfoamele secundare localizrilor sistemice( =seudolimfomul este
caracterizat printr-un infiltrat celular polimorf cu reac*ie fibroblastica fr invazie ganglionar ce
evolueaz pe fondul unei gastrite cronice sau unui ulcer gastric(
>orme anatomo-clinice
<in punct de vedere al asocierii cu o boal de sistem, se descriu 1 forme(
Limfomul malign primitiv gastric - descris mai sus(
Limfomul malign secundar gastric ce apare /n cadrul unor afec*iuni sistemice, cum sunt 45'8
( limfogranulomatoza malign !odg"in' carac-.terizata printr-o adenopatie periferic i centrala
progresiv, nedureroas, cu localizri multiple i cu interesarea ficatului i splinei i prezen*a
celulelor =altauf-$ternberg9
( boala &undrat ce const /n proliferarea malign a ganglionilor limfatici ai mucoaselor, cu
proare regional9
( limfoblastomul giganto-celular #rill-$immers' caracterizat printr-o .ipertrofie giganta a
foliculilor limfatici din ganglioni i splin, se asociaz, mult mai rar, cu localizri gastrice(
$imptomatologia gastric este scundara simptomatologiei bolii de baz(
b' <in punct de vedere .istopatologic, conform clasificrii &iel ct( de 55', s-au descris8
Limfomul imunoblastic, cu un /nalt grad de diferen*iere, este mai frecvent la adul*i, se
caracterizeaz printr-o infiltrare difuz a stomacului, cu aspect polilobat, cu invazia muscularei
proprii, cu ulcera*ii ce pot a3unge la perfora*ii i cu invazia ganglionilor regionali, ce agraveaz
prognosticul(
Limfomul centrocitic 10% din totalul limfoa-melor gastrice' este frecvent tot la adul*i, se
asociaz, adesea, cu localizri intestinale i colonice, realiznd polipoza limfomatoasa multipl i
invadeaz ganglionii regionali(
Limfomul limfoplasmocitoid, cu grad sczut de diferen*iere, cretere lent i invazie nodular
redus reprezint 61% din limfoamele gastrice( $e /ntlnete la adult i are o mare putere
infiltrativa(
Limfomul limfoblastic, prezent, /n special, /n regiunea ileo-cecala, la copil, poate apare i /n
stomac, unde infiltreaz toate straturile gastrice i se e;tinde longitudinal fr a distruge
muscularis propria, invadeaz, rareori, ganglionii regionali( <up rezec*ia gastric, recidiveaz,
relativ, repede i produce diseminri peritoneale(
Limfomul malign cu eozinofilie este diagnosticat, de multe ori, c gastrita cu eozinofile sau lim-
2
fom !odg"in i invadeaz precoce ganglionii regionali( $e caracterizeaz prin asocierea celulelor
tumorale cu eozinofile(
=lasmocitomul primitiv gastric este o tumor limfoid rar, ce apare dup vrsta de 40 ani,
localizat antral sau /n 3umtatea inferioar a stomacului, cu simptomatologie /ndelungat de
ulcer( +icroscopic se aseamn limfomului ce invadeaz pere*ii i poate invada i ganglionii
limfatici, iar microscopic se caracterizeaz prin conglomerate de plasmocite mature i imature(
2ratamentul consta /n gastrectomie total i radioterapie postoperatorie dar cu un prognostic
sumbru(
TRATAMENT
2ratamentul limfoamelor gastrice primitive este comple; i se face /n raport de stadiul evolutiv el
fiind mult mai eficient dect /n cazul carcinoamelor 66'( :ele secundare, urmeaz tratamentul bolii
sistemice(
2ratamentul c.irurgical este esen*ial( 2o*i pacien*ii cu suspiciune de limfom trebuie laparotomi-zati
pentru precizarea diagnosticului i aprecierea rezecabilit*ii care a3unge la 55-60% 66' /ntruct
contraindica*iile c.irurgicale sunt date de e;tensia difuz a bolii i afec*iunile medicale ce
contraindica i alte interven*ii( /n raport de e;tensia tumorii i interesarea ganglionilor se pot
practica8
rezec*ii gastrice largi, la distan* de marginile tumorii, pn /n *esut normal macroscopic
verificat .istopatologic e;temporaneu' /ntruct are o mare putere de invazie( =entru tumorile
/ntinse se recomand gastrectomia total9
redare ganglionara loco-regionala /ntruct 51% din ganglionii perigastrici sunt de obicei,
invada*i( $e recomand verificarea .istologic a ganglionilor paraaortici9
splenectomia, este recomandat /n toate cazurile precum i punctia-biopsia .epatica9
/n cazul invadrii scerelor vecine, se recomand, /n limita posibilului, e;tirparea acestora, cu tot
riscul creterii morbidit*ii i mortalit*ii( /n invazii posterioare /ntinse, se recomand prelevare
de *esut restant pentru diagnostic i radioterapie postoperatorie(
?adioterapia postoperatorie /n doze de @0-40 A% este indicat /n toate cazurile( :ea mai mare
sensibilitate o au limfoamele limfocitice, reticulosar-coamele fiind radiorezistente( $ingular, se
aplic /n cazul tumorilor ine;tirpabile, /n localizri tumorale multiple i /n adenopatii multiple i
voluminoase cu rezultate discuile( )ste contraindicata la bolna cu stare general alterat, /n caz de
posibilitatea necrozrii unei tumori ulcerate sau /n cazurile cu risc de fistulizare(
:.imioterapia este indicat /n localizrile sis-temice i /n cazul invadrii ganglionilor( /n asociere cu
radioterapia are rezultate superioare 6@-6B%'( Cn limfoamele primitive se folosesc8 +ecloret.a-
mine, Dncon ncristin', =rocarbazine, =rednison, :iclofosfamida, +et.otre;at, Leucovorin, :%tara-
bine i ,driamicina, /n diverse combina*ii(
3