HERNIILE HIATALE
S. CONSTANTINOIU
Clasificare
Herniile hiatale prin alunecare
Simptomatologia H-H prin alunecare
Diagnosticul pozitiv
Examenul radiologie
Complicaţiile H-H prin alunecare
Herniile hiatale (H-H) reprezintă o varietate spe-
cială de hernii diafragmatice, în care se produce
migrarea transdiafragmatică, în torace, a stoma-
cului prin hiatusul esofagian.
H-H sunt deci hernii ale peretelui superior al abdo-
menului, impropriu denumite aşa, deoarece hernie-
rea stomacului nu se face spre exterior, ci dintr-o
cavitate închisă (cavitatea abdomenului) spre altă
cavitate închisă (cavitatea toracică, în mediastinul
posterior).
CLASIFICARE
Cea mai veche clasificare aparţine unui radiolog
norvegian, Ake Akerlund (1926), fiind strict anato-
mică (fig. 1):
Tipul I: H-H prin brahiesofag, în care cardia şi o
parte din fornix se află supradiafragmatic, esofagul
fiind scurt şi rectiliniu.
Tipul II: H-H axială, în care cardia şi o parte
din fornix migrează transdiafragmatic, dar esofagul
(de lungime normală) apare flexuos.
Tipul III: H-H paraesofagiană, în care cardia ră-
mâne pe loc, intraabdominal, migrând numai o parte
din fornix.
O clasificare după mecanismul de producere
aparţine lui Allison şi Sweet din 1951:
I. H-H prin alunecare (numite şi cardio-esofa-
giene, axiale, sliding hernia);
Tratamentul H-H de alunecare
Chirurgia complicaţiilor H-H cu BRGE
Hernia hiatală paraesofagiană (prin rostogolire, laterală sau
prin derulare)
Complicaţii
Tratament
Bibliografie
II. H-H prin rostogolire (paraesofagiană, rolling
hernia); sunt H-H cu sac peritoneal.
III. H-H mixte.
O varietate specială este hernia parahiatală, în
care migrarea se face printr-o breşă diafragmatică
situată în imediata vecinătate a inelului hiatal care
este indemn (fig.1).
H-H mai pot fi clasificate în permanente şi in-
termitente.
Clasificarea completă a H-H ar fi următoarea:
- I. H-H prin brahiesofag (congenital, care este
mai mult o anomalie congenitală a esofagului şi
dobândit, varietate mai frecventă);
- II. H-H paraesofagiană (prin rostogolire, late-
rale, prin derulare). O varietate specială este H-H
foarte voluminoasă, „upside down" a autorilor anglo-
saxoni (stomac „întors pe dos");
- III. H-H prin alunecare (cardio-esofagiene,
cardio-toracice, axiale) la care s-a mai descris H-H
intermitentă (cardia mobilă) cu RGE intermitent.
- IV. H-H mixte.
H-H se întâlneşte într-o incidenţă de 5 la 1000
locuitori, dar din acestea, mai puţin de 5% dez-
voltă vreun simptom sau complicaţie care să nece-
site o intervenţie chirurgicală.
De Meester şi colaboratorii susţin că prezenţa
sau absenţa RGE în H-H este legat de absenţa
sau prezenţa segmentului distal al esofagului expus
presiunii normale pozitive intraabdominale.
1381
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

- deformări rahidiene (cifoza, scolioza) care im-

plică disfuncţionalităţi ale pilierilor;
- traumatisme abdomino-toracice;
Tip I H-H prin brahiesofag
- cauze iatrogene, postoperatorii (operaţii Heller
pentru acalazie, vagotomii, gastrectomii etc);
- factori endocrini. '
în asemenea situaţii se modifică unghiul His şi
se slăbeşte mecanismul de valvă antireflux. în H-H
de alunecare prezenţa SEI în torace îl face in-
competent şi apare RGE.

Simptomatologia H-H prin alunecare

Tip II HH axială
1. Semnele provocate de RGE (au fost descrise
la RGE şi BRGE).
2. Semne provocate de volumul herniei.
H-H de alunecare mici sunt asimptomatice, din
acest punct de vedere, cele voluminoase pot fi
însoţite de tulburări respiratorii (manifestate uneori
ca crize de dispnee în timpul meselor), tulburări
cardiace (palpitaţii, tulburări de ritm sau crize de
Tip III H-H paraesofagiană angor care nu sunt legate de efort, ci sunt postu-
rale şi după mese copioase).
Sughiţul incoercibil izolat poate să apară într-o
H-H latentă altfel clinic.
3. Semne datorate complicaţiilor sau asocierilor
patologice:
- semnele anemiei hipocrome caracteristice he-
moragiei oculte;
- HDS (manifestată ca hematemeză, melenă).
Este de amintit că H-H complicată cu EPR ulcera-
Tip IV H-H parahiatală tivă sau ulcer esofagian este a patra cauză impor-
tantă de HDS);
- triada Saint (asocierea patologică dintre H-H,
litiază biliară şi diverticuloza colonică);
- semnele bolii ulceroase, mai ales duodenale
Fig. 1 - Clasificarea anatomică a herniilor hiatale (Akerlund). cu care este frecvent asociată;
- semnele cancerului esofagian apărut pe un
esofag Barrett;
- sindromul freno-piloric Roviralta (la nou-năs-
HERNIILE HIATALE PRIN ALUNECARE
cut, asocierea H-H cu hipertrofia pilorică).
Reprezintă peste 90% din totalul H-H, sunt forme
câştigate, datorate alterării mecanismului de susţi- Diagnosticul pozitiv
nere a joncţiunii eso-gastrice. Diagnosticul clinic este sugerat fie de semnele
Enumerăm câţiva dintre principalii factori etio- RGE asociat, fie de semnele induse de volumul
patogenici (13): herniei sau ale complicaţiilor sale.
- obezitatea (datorită infiltrării ţesuturilor cu gră-
sime şi hipertensiunii intraabdominale);
Examenul radiologie
- hipertensiunea intraabdominală din sarcină,
constipaţia cronică, tuse cronică, disurie, eforturile Tranzitul baritat eso-gastric reprezintă examenul
fizice mari; paraclinic de debut şi se face atât în poziţie stan-

1382

dard, dar mai ales în poziţii speciale, de provocare
a refluxului: Trendelenburg, Brombart, procubit cu sac
cu nisip sub epigastru, manevrele Valsalva şi Muller.
H-H mari, fixate, se evidenţiază uşor ca o masă
opacă rotundă sau ovală, situată imediat supradia-
fragmatic stâng, „coafând" polul superior al fornixu-
lui şi legată de acesta printr-un colet care traver-
sează hiatusul, având pliuri gastrice, paralele (fig. 2).
Alteori apar şi semne radiologice ale aşa-zisului
„ulcer de colet". Din profil imaginea apare dispusă
retrocardiac, iar esofagul toracic este flexuos.
Fig. 2 - Tranzit baritat eso-gastric în procubit cu sac cu nisip
sub epigastru: H-H de alunecare mare, fixată cu RGE.
H-H mici sunt relativ greu de diagnosticat: tre-
buie ţinut cont de faptul că esofagul are muscu-
latură longitudinală şi circulară şi prezintă contracţii
concentrice, iar fornixul are musculatură oblică şi
nu se poate contracta concentric. în această si-
tuaţie la baza simptomatologiei stă prezenţa RGE
datorită incompetenţei SEI.
H-H cu brahiesofag congenital este greu de pus
în evidenţă radiologie dacă porţiunea hemiată de
stomac are un calibru asemănător cu cel al esofa-
gului (numai examenul în strat subţire poate evi-
denţia pliurile gastrice, care sunt groase, de cele
esofagiene, foarte fine). Complicarea cu ulcer eso-
fagian se recunoaşte prin prezenţa radiologică a
nişei şi stenozei.
Patologia chirurgicală a esofagi
Dacă examenul radiologie standard şi în poziţii
speciale rămâne negativ la un bolnav cu simpto-
matologie tipică de RGE se recurge la algoritmul
de diagnostic.
Complicaţiile H-H prin alunecare
Cea mai mare parte dintre ele sunt, de fapt,
complicaţiile RGE care o însoţeşte şi de care deja
s-a discutat: BRGE, (care la rândul ei prezintă com-
plicaţii de ordinul II: brahiesofagul secundar, ulcerul
esofagian - cu posibilitatea apariţiei de complicaţii
de ordinul III: perforaţia, cicatrizarea cu stenoză,
stenoza esofagiană peptică, anemia (secundară fie
HDS, fie hemoragiilor oculte cronice), cancerizarea
esofagiană care apare pe leziuni de esofagită, dar
mai ales pe esofagul Barrett.
Complicaţiile legate de volumul herniei care sunt
rarissime: strangularea şi volvulusul gastric (posi-
bile numai în H-H de alunecare foarte voluminoase).
Tratamentul H-H de alunecare
H-H de alunecare asimptomatică nu necesită
nici un fel de tratament.
Cele simptomatice datorită RGE şi complicaţiilor
sale beneficiază de măsuri generale şi tratament
medicamentos (pe larg expuse în capitolul con-
sacrat BRGE).
Indicaţiile chirurgicale în H-H sunt absolute la
pacienţii la care simptomele interferează cu stilul
normal de viaţă sau relative, la pacienţi la care se
înregistrează rareori complicaţii (pacientul poate opta
între existenţa unui simptom neplăcut dar suporta-
bil sau pentru un procedeu chirurgical care nu este
garantat a fi 100% efectiv).
lată care ar fi după Ginsberg şi Griffith Pearson
- (14) aceste indicaţii:
A. Indicaţii absolute ale tratamentului chirurgical:
1. Perforaţia
- pe ulcer Barrett;
- pe ulcer peptic cu stomac intratoracic;
- iatcogenă (instrumentală).
2. Hemoragii digestive necontrolate
- ulcer Barrett;
- ulcer peptic pe stomac intratoracic.
3. Obstrucţie
- volvulus organoaxial;
- stenoză peptică foarte strânsă.
4. Necroză gastrică
- volvulus organoaxial şi strangulare.
1383
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ

5. Malignizare - sindrom de aspiraţie cronică.

- dovedită sau suspectă pe esofag
B. Indicaţii relative ale tratamentului
1. H-H paraesofagiană
- încarcerare, simptomatică;
- anemie prin deficienţă cronică de
- volvulus, obstrucţie intermitentă;
- sindrom de ocupare de spaţiu;
- ulcer gastric cronic.
2. Complicaţiile refluxului
- esofagita peptică ulcerativă;
- strictură peptică;
- ulcer cronic (Barrett) pe esofag
columnar;
Barrett. 3. Simptome suportabile
chirurgical. - reflux necomplicat;
- control medical inadecvat.
Indicaţiile operaţiilor antireflux (după Rossetti şi
fier; Liebermann-Meffert) sunt- următoarele:
1. Esofagita severă persistentă sau progresivă cu
intoleranţă la tratamentul medical sau insuficienţa
acestuia timp de 2-3 luni de tratament intensiv.
2. Esofagita juvenilă de lungă durată fără remi-
siuni spontane sau accentuarea simptomelor sub
tratament medical.
cu epiteliu 3. RGE funcţional masiv, fără esofagita, dar cu
risc ridicat de complicaţii pulmonare, aspiraţie traheo-

SIMPTOME
Simptome tipice TRATAMENT eficient RGE
de reflux - prima MEDICAL confirmat
prezentare înainte
de 50 de ani
Tratează
Endoscopie I diagnostic afecţiunea
Tranzit baritat gastrică

ineficient |

pH-metrie

Simptome atipice
- disfagie | Alt diagnostic |
- scădere ponderală
-HDS | INVESTIGAŢII
sau
Simptome tipice de reflux

Prima prezentare după 50 ani

Simptome posibil cardiace:

- dureri atipice de angor pectohs INVESTIGAŢI
- dureri la efort

Probleme respiratorii posibile: Rx pulmonar

- tuse nocturnă -| INVESTIGAŢI Probe
- sufocări respiratorii

I Tratează afecţiunea respiratorie

Etapele de diagnostic şi tratament în funcţie de simptome şi rezultatul investigaţiilor (după Bate şi colab.).

1384
 Patologia chirurgicală a esofagului

bronşică, astm sau laringită „peptică,, cronică se-

veră.
4. Esofag Barrett cu sau fără complicaţii actuale.
Operaţia antireflux previne cel mai bine stenoza,
ulcerarea sau malignizarea.
5. Stenoză peptică datorată endobrahioesofagului
sau brahiesofagului secundar, cu sau fără ulcer
Barrett activ.
6. Asocierea H-H de alunecare cu cea para-
esofagiană.
7. Refluxul recurent (esofagita recurentă) sau
complicaţiile după tratamentul chirurgical.
Indicaţiile pentru calea de abord toracică (după
Tom DeMeester):
1. Reintervenţie după cura chirurgicală nereuşită
a H-H pe cale abdominală (cu esofagita recurentă).
2. Pacientului îi este necesară o miotomie esofa-
giană concomitentă pentru acalazie sau spasm difuz.
3. Pacientul prezintă o stenoză esofagiană dila-
tabilă asociată cu brahiesofag; calea toracică este
de preferat pentru mobilizarea maximă a esofagu-
lui, fără tensiune, în abdomen.
4. Pacientul prezintă H-H de alunecare care nu
se reduce sub diafragm la examenul radiologie ba-
ritat. Acest semn indică existenţa brahiesofagului.
5. Asocierea unei boli pulmonare care necesită
biopsie tisulară locală.
6. Obezitatea extremă a pacientului.
Până la cunoaşterea rolului fiziologic al SEI in-
tervenţiile chirurgicale pentru H-H de alunecare se
adresau strict mecanismului extrinsec de continen-
Fig. 3 - Procedeul Lucius Hill: gastropexie la ligamentul arcuat
ţă, având o rată de recidivă a RGE foarte crescută median combinată cu o cardioplastie.
(etapa de orientare anatomistă). Din acea perioadă
amintim pe cele mai cunoscute: procedeul Lortat- adaugă un procedeu de valvuloplastie completă
Jacob pe cale abdominală, procedeul Allison pe sau incompletă cu fornix gastric în jurul esofagului
cale toracică, gastropexiile la peretele anterior al abdominal (pentru a suplini funcţia SEI incompe-
abdomenului (Boerema, Nissen), gastropexii cu tent).
ligament rotund al ficatului (Narbona, Rampal) la Fundoplicaturile, realizând din fornixul gastric în
care practic s-a renunţat. jurul esofagului distal un manşon elastic, complet
Singura operaţie de asemenea concepţie care sau incomplet, înlătură sau diminua tendinţa SEI
dă rezultate bune dacă se asociază cu un pro- să se deschidă datorită distensiei gastrice, reuşind
cedeu de valvuloplastie este gastropexia la liga- totodată (când sunt corect executate sau situaţia
mentul arcuat median (procedeul Lucius Hill) combi- anatomică 6 permite) să menţină subdiafragmatic,
nată cu o cardioplastie (fig. 3). în abdomen, esofagul abdominal cu SEI expus
Prin acest procedeu Hill a obţinut creşterea presiunii pozitive abdominale.
presiunii SEI de la 10 la 30 mm col.Hg. Procedeul cel mai folosit este fundoplicatura
Dintre metodele chirurgicale moderne, de orien- Nissen (fig. 4) care realizează o înmanşonare a
tare anatomo-fiziologică, care după reducerea H-H, esofagului abdominal pe 360°, foarte indicat când
recalibrarea hiatusului esofagian cu 2-3 fire neresor- există o alterare a ambelor sisteme de competenţă,
babile înnodate retroesofagian (în general cu esofa- extrinsec şi intrinsec. Bombek, Nyhus şi Rossetti
gul abdominal intubat cu o sondă Faucher groasă), susţin că previne refluxul în aproape 100% din ca-

1385
174 - Tratat de chirurgie, voi. I
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ
Fig. 4 - Fundoplicatura Nissen pe cale abdominală.
zuri cu un indice de esofagită recurentă sub 1%.
Gavriliu adaugă acestui procedeu vagotomia troncu-
lară bilaterală (dacă există hiperaciditate) şi mio-
mectomia pilorică anterioară extramucoasă (ca ope-
raţie de drenaj gastric după vagotomie). Majoritatea
autorilor susţin astăzi că vagotomia şi operaţia de
1386
drenaj nu sunt indicate decât dacă coexistă un
ulcer duodenal activ, având şi ele efectele nedorite
cunoscute.
în procedeul iniţial realizat de Nissen la Basel
în 1956, fundoplicatura completă se realiza după
ligatura vaselor craniale din epiploonul gastro-sple-
nic, artificiu la care Rossetti a renunţat (procedeul
Nissen-Rossetti).
După fundoplicatura Nissen s-au citat şi compli-
caţiile posibile, cum ar fi disfagia tranzitorie (mon-
taj prea strâns, valvă hipercompetentă), care se re-
mite spontan în 3-6 luni, în general. Alte compli-
caţii posibile sunt sindromul de distensie gazoasă
gastrică (gas-bloat syndrome, întâlnit mai ales
când este asociată o vagotomie tronculară), tele-
scoparea (când firele de fundoplicatura nu trec şi
prin grosimea peretelui anterior al esofagului abdo-
minal) sau desfacerea suturii cu recidiva RGE. Alte
dezagremente ale fundoplicaturii complete sunt ina-
bilitatea de a eructa şi imposibilitatea de a voma
(motiv pentru care unii autori realizează o fundo-
plicatura pe 270°).
Cu toate că fundoplicatura Nissen şi-a demon-
strat eficacitatea imediată şi în timp (indice de
rezultate bune în peste 90% din cazuri la 10 ani),
existenţa acestor complicaţii specifice l-a făcut pe
Bombeck să modifice operaţia prin scurtarea man-
şonului gastric circular la 2 cm, nefixat şi nu prea
strâns (esofagul fiind intubat cu o sondă 50 Fr),
procedeu numit „floppy Nissen", care a redus semni-
ficativ aceste complicaţii.
Operaţia Nissen se poate executa şi pe cale to-
racică (păstrând indicaţiile amintite), dar rămânerea
SEI intratoracică nu asigură aceeaşi funcţionalitate.
Pentru a evita complicaţiile operaţiei Nissen s-
au mai propus şi valvuloplastii incomplete, dintre
care cele mai cunoscute sunt cele pe 180° (hemi-
fundoplicatura anterioară Dor (fig. 5) şi hemifun-
doplicatura posterioară Toupet care desigur că sunt
scutite de o parte din complicaţiile operaţiei Nissen
(disfagia, gas bloat-syndrome), dar şi indicele de
esofagită recurentă este mai mare.
Din grupul de intervenţii antireflux pe cale to-
racică şste procedeul Belsey-Mark IV (fig. 6) care
constă în recalibrarea hiatusului cu fixarea subdia-
fragmatică a cardiei şi fundoplicatura pe 240-270°
cu porţiunea anterioară a fornixului cu câte două
rânduri de fire în „U"; totodată se crează un seg-
ment intraabdominal esofagului, element esenţial
pentru asigurarea competenţei antireflux.
. Avantajele operaţiei Belsey-Mark IV sunt nume-
roase (14):

Fig. 5 - Hemifundoplicatura anterioară Dor.
Fig. 6 - Fundoplicatura Belsey-Mark IV pe cale toracică.
- când este corect executată operaţia asigură o
barieră eficientă împotriva RGE în condiţiile în care
3/4 din pacienţi îşi păstrează o deglutiţie normală,
precum şi posibilitatea de a eructa sau de a voma;
- calea toracică asigură un abord direct asupra
esofagului distal, chiar în condiţiile unei chirurgii
esofagiene antecedente;
- abordul toracic la obezi este mai facil;
- dacă reducerea în abdomen a esofagului dis-
tal este în tensiune, incizia poate fi prelungită de-a
lungul arcului costal cu interpoziţie de colon stâng;
- operaţia Belsey-Mark IV este o componentă
esenţială a operaţiei Pearson pentru brahiesofag
(numită incorect operaţia Collis-Belsey);
Patologia chirurgicală a esofagului
- la pacienţii cu sclerodermie sau după mioto-
mie esofagiană pentru achalazie sau alte tulburări
de motilitate, bariera antireflux poate fi restaurată;
- hepatosplenomegalia poate fi un argument îrr
potriva unui procedeu pe cale abdominală;
- calea toracică poate fi un argument în plus îi,
caz de coexistenţă a unei patologii de perete to-
racic stâng, plămân, esofag sau abdomen superior.
Dezavantajele sunt reprezentate de durerea post-
operatorie mai intensă şi bine ilustrate de aforismul
lui Orringer: „este o operaţie uşor de făcut dar di-
ficil de făcut bine".
S-a mai propus şi operaţia Collis-Belsey (care
este o combinaţie a gastroplastiei Collis cu fundo-
plicatura Belsey). Rezultatele pe termen lung după
operaţia Belsey indică rezultate excelente în 85%
din cazuri şi recurenţa RGE la 10-15% din bolnavii
operaţi astfel.
La un moment dat a fost la mare vogă utili-
zarea protezei Angelschick (care este o proteză
siliconată, aşezată peste joncţiunea eso-gastrică),
dar complicaţiile redutabile (dislocarea protezei, ero-
ziunea şi migrarea în tubul digestiv) i-au redus din
indicaţii.
Chirurgia miniinvazivă (laparoscopică, dar şi to-
racoscopică) a devenit una din indicaţiile de elecţie
pentru rezolvarea H-H cu BRGE, de această teh-
nică putând beneficia mai ales marii obezi, oferind
o lumină şi un abord excelent asupra joncţiunii
eso-gastrice. Cu toate că nu este lipsită de riscuri
(perforaţii esofagiene sau gastrice în timpul disec-
ţiei, leziuni de trocar, pneumotorax, pneumomedia-
stin), ca şi de insuccese, recuperarea postopera-
torie este mult mai rapidă. Rămâne ca proba tim-
pului să valideze aceste tehnici.
Chirurgia complicaţiilor H.H cu BRGE
A fost deja prezentată în capitolul consacrat
BRGE. Amintim totuşi că în caz -de H-H asociată
cu BRGE complicată cu stenoză esofagiană se aso-
ciază tratamentului dilatator cu bujii o intervenţie
antireflux standard.
în esofagul scurt se utilizează intervenţii de „alun-
gire" a sa cu tub gastric confecţionat printr-o sutură
mecanică din stomac (gastroplastia tip Collis - fig.
7). La aceasta se poate asocia fundoplicatura Nissen
(operaţia Collis - Nissen) sau Belsey-Mark IV (nu-
mită mai corect Pearson - 14).
Boala de reflux gastroesofagian care însoţeşte
în unele situaţii H-H de alunecare, reprezintă, de*
1387
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
Fig. 7 - Gastroplastia Collis.
fapt, o tulburare difuză de motricitate a tractului di-
gestiv superior, cu etiopatogenie multifactorială (6),
constelaţia fiziopatologică putând fi diferită de la un
bolnav la altul. Severitatea BRGE (natura şi gra-
vitatea complicaţiilor) nu depinde numai de exis-
tenţa în sine a fenomenului de reflux gastroeso-
fagian, fiind vorba despre o tulburare a motricitatii
întregului tract digestiv superior, cu fenomene care
se produc distal de SEI şi care, în final, sacrifică
structura şi funcţia esofagiană.
La o parte dintre bolnavi BRGE este datorată
expunerii prelungite a mucoasei esofagiene atât la
acţiunea secreţiei peptice, cât şi a celei bilio-pan-
creatice, pentru că deficitul funcţional aparţine în
egală măsură etajului gastric cât şi celui esofa-
gian. La aceste cazuri se poate vorbi despre un
fenomen de reflux difuz, duodenogastroesofagian,
pe scurt duodenoesofagian (RDE).
Prezenţa componentei biliopancreatice în reflu-
xatul esofagian modifică fundamental concepţia asupra
manierei de abordare chirurgicală, în special la bol-
navii cu leziuni esofagiene avansate. Există nume-
roase opinii care susţin că, în aceste condiţii, re-
stabilirea componentei cardiale prin tehnici hiatale
nu poate rezolva boala; unii preferă rezolvarea chi-
rurgicală indirectă a refluxului esofagian, prin vago-
tomie cu antrectomie şi diversie duodenală totală
(DDT), mutând atacul chirurgical asupra refluxului
patologic cu un etaj mai jos, sub nivelul leziunii
funcţionale (fig. 8). Am avut ocazia să prezentăm
efectele favorabile ale DDT în rezolvarea bolii se-
cundare de reflux (2), mai ales pentru cazurile cu
1388
Fig. 8 - Antrectomie cu diversie duodenală totală pe ansă
în „Y".
reflux difuz (10) ca şi principalele sale efecte se-
cundare (11).
DDT al cărui principiu a fost enunţat încă din
1949 de către Wangensteen şi-a găsit aplicare mai
întâi pentru refluxul postoperator şi în tratamentul
eşecurilor terapeutice ale tehnicilor hiatale. în Europa
se recurge frecvent la DDT pentru tratamentul eso-
fagitelor grave, complicate cu stenoză şi esofag
Barrett (primare sau recurente după eşecurile pro-
cedeelor antireflux). Vindecarea esofagitei cu cica-
trizarea ulceraţiilor se obţine după 3 luni, pH-metric
refluxul acid este controlabil la 92% dintre bolnavi
(6).
Ca avantaje DDT prezintă:
- facilitate tehnică;
- morbiditate şi mortalitate reduse;
- suprimarea refluxului biliopancreatic;
- stabilitatea efectului terapeutic;
Dezavantajele DDT sunt:
- persistenţa regurgitaţiei alimentare, cu riscul
aspiraţiei nocturne;
- necesitatea practicării vagotomiei şi a antrec-
tomiei;
- sechelele motorii reprezentate de gastropareza
postoperatorie sau dumping şi diaree. [Roux y stasis
syndrome - (11)];
- potenţialul ulcerogenic.
Hernia •hiatală paraesofagiană (prin rostogolire,
laterală sau prin derulare)
Reprezintă sub 5% din totalul H-H, în forma sa
pură fiind o entitate rară. Chiar când se produce o
migrare totală în torace a stomacului (upside-down
stomach) există un mecanism şi de alunecare în
majoritatea cazurilor (sunt deci mai mult H-H mixte).
Când H-H paraesofagiană este în formă pură
simptomele şi complicaţiile rezultă din defectul

anatomic şi nu din cel fiziologic datorat scăderii
competenţei gastro-esofagiene. Ceea ce este ca-
racteristic este prezenţa unui sac herniar volumi-
nos, cu colet (care poate fi sediul strangulării her-
niei).
Ca simptomatologie unele pot fi total asimpto-
matice (descoperire întâmplătoare radiologică) altele
pot fi revelate de dureri epigastrice posturale, tuse
chintoasă, eructaţii.
Diagnosticul este subliniat de tranzitul baritat
eso-gastric care evidenţiază stomacul herniat în
torace, cu cardia în abdomen (fig. 9).
Fig. 9 - Tranzit baritat eso-gastric: H-H paraesofagiană volu-
minoasă, fixă.
Complicaţii
- Hemoragiile oculte cu anemie secundară sunt
cele mai frecvente (până la 55% după Edwards).
- Ulcerul stomacului herniat (mai frecvent este
ulcerul de „colet"; poate la rândul său să se com-
plice cu hemoragie sau perforaţie în diafragmă,
pleură, plămân, cu apariţia unei fistule gastro-pulmo-
nare sau gastro-pleurale).
- Volvulusul gastric este apanajul exclusiv al H-
H paraesofagiene mari, în care cea mai mare parte
sau tot stomacul locuieşte într-un sac peritoneal
înapoia cordului.
Volvulusul gastric complet este evidenţiat clinic
de triada Borchard-Lenormant:
1) durere epigastrică intensă;
Patologia chirurgicală a esofagului
2) efort de vărsătură fără eficienţă;
3) imposibilitatea de a trece o sondă în stomac.
Din punct de vedere radiologie se evidenţiază
un stomac format din două pungi suprapuse cu
nivel de lichid.
Principala complicaţie a volvulusului gastric din
H-H paraesofagiană este strangularea gastrică,
complicaţie foarte gravă, favorizată de plenitudinea
stomacului în prezenţa unui orificiu herniar mic.
Această complicaţie gravă este revelată de semne
toracice [dispnee, diminuarea murmurului vezicular,
zgomote anormale la baza toracelui şi semne
abdominale (dureri epigastrice intense, bolnavul nu
poate voma şi nu poate înghiţi)].
Examenul radiologie toraco-abdominal simplu evi-
denţiază două niveluri hidro-aerice, dintre care unul
supradiafragmatic, retrocardiac, celălalt subfrenic.
Cea mai gravă complicaţie este necroza cu per-
foraţie a stomacului strangulat (de aceea mortali-
tatea operatorie atinge 50%).
Dacă se reuşeşte trecerea unei sonde naso-gas-
trice şi să se golească conţinutul gastric interven-
ţia poate fi temporizată (de preferat).
Tratament
Metodele clasice pentru cura chirurgicală a H-H
pure diferă de cea prin alunecare. H-H paraesofa-
giene (mai ales cele voluminoase) au indicaţie ope-
ratorie, putând ca în evoluţia lor să apară compli-
caţii grave, în cele necomplicate obiectivul major
este restabilirea anatomiei normale a regiunii. Prin-
tr-o celiotomie mediană stomacul se reduce în
abdomen, se excizează sacul peritoneal iar inelul
hiatal lărgit este îngustat suturând pilierii anterior
de esofag după tehnica lui Hill şi Tobias.
De fapt, analiza rezultatelor arată că problema
este mai complexă, simpla refacere anatomică pu-
tând fi urmată de refacerea herniei, cu volvulus
gastric organoaxial şi cu apariţia tardivă a RGE.
De aceea s-a propus adiţionarea unui procedeu anti-
reflux (de fapt şi H-H paraesofagiene pure sunt
foarte rare).
în cazurile când sunt prezente complicaţii cu
risc vital (strangulare, perforaţie) este de preferat
toracotomia postero-laterală stângă în spaţiul VII-
VIII care permite o bună evaluare a leziunilor lo-
cale. Dacă stomacul nu este necrozat sau perforat
se reduce în cavitatea abdominală, se excizează
sacul peritoneal şi se repară defectul hiatal.
Prezenţa necrozei sau perforaţiei implică rezecţii
polare superioare până în ţesut normal, cu instala-
1389
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
rea unui drenaj pleural aspirativ şi a altuia sub-
frenic, cu păstrarea unei sonde nazogastrice intro-
duse peroperator.
BIBLIOGRAFIE
1. Allison P.R. - Hiatus hernia: a 20-year retrospective survey.
Ann. Surg., 1973, 178, p. 273-285.
2. Constantinoiu S. - Gastrita şi esofagita de reflux postope-
rator, Ed. Daniel T., Bucureşti, 1995.
3. Constantinoiu S., Mateş I.N., Peţa D., Mocanu A.R., Chim
FL., Bârlă Rodica, Predescu D., Dinu Daniela - Diversie
duodenală totală în hernia hiatală cu reflux duodeno-esofa-
gian patologic (rezultate preliminare), Chirurgia, Bucureşti,
voi. 93, nr. 5, 1998, p. 299-315.
4. Cordlano C, Nardi G. (sub red.) - Surgery of the Oeso-
phagus, Ed. Churchill Livingstone, 1989.
5. Cordiano C, Domini R., Lanzara A., Latteri S., Mattioli
F.P., Ribota G., Than A., Vechioni R. - Tratato di tecnica
chirurgica, Chirurgia de//' esofago e de//' ipo-faringe, Terapia
delle affezioni benigne tecniche generale, voi. V/1, Pricin
Editore Padova, 1982.
6. Dodds W.J., Hogan W.J., Helm J.F., Deuf J. - Pathoge-
nesis of reflux esophagitis, Gastroenterology, 1981, 81, p. 376-382.
7. Ellis F.H., Glbb S.P. - Vagotomy, antrectomy and Roux -
en- y diversion for complex reoperative gastroesophageal
disease, Ann. Surg., 1994, 220, p. 536-543.
8. Gavriliu D. - Bolile esofagului, Universitatea Ecologică, Bu-
cureşti, 1994.
1390
9. Kettlewell M.J.W. - Benign disease and hiatus hernia in
Oxford Textbook of Surgery, voi. 1, Sections 1-29, New
York, Oxford, Tokyo, Oxford University Press, 1994 (sub red.
Peter J.Morris, Ronald A. Malt), p. 873-879.
10. Mateş i.N. - Patologia refluxului digestiv înalt postoperator,
Teză de doctorat, UMF „Carol Davila", Bucureşti, 1997.
11. Mateş I.N., Constantinoiu S., Daniela Dinu - Deficite ale
motricitatii montajului gastrojejunal pe ansa Roux după tra-
tamentul chirurgical al bolii de reflux (Sindromul de stază
Roux), Chirurgia, Bucureşti, voi. 92, nr. 3, 1997, p. 187-198.
12. Nyhus L.M., Baker R.J. - Mastery of Surgery, Ed. Little,
Brown and Company, Boston, Toronto, London, 1992, voi. I,
p. 420-440.
13. Oancea T. - Aspecte ale chirurgiei de graniţă toracoabdo-
minală, Ed. Militară, Bucureşti, 1983, p. 62-90.
14. Pearson F.G., Hiebert CA., Deslaurier J., Mc Kneally M.F.,
Ginsberg R.J., Urschel JR.H.C. - Esophageal Surgery -
Ed. Churchill Livingstone Inc., New-York, Edinburgh, London,
Melbourne, Tokio, 1995, p. 209-388.
15. Pernicelli T., Gayet B., Fekete F. - Total duodenal diversion
in the treatment of complicated peptic oesophagitis, Br. J.
Surg., 1988, 75, p. 1 108-1 111.
16. Petes J.H., DeMeester T.R. - Esophagus and Diaphragmatic
Hernia, în Schwartz S.E., Shires G.T., Spencer F.C., Princi-
ples of Surgery, Ed. Mc Graw-Hill, Inc., 1994, p. 1 043-1122.
17. Sleisenger M.H., Fordtran J.S. - Gastrointestinal Disease,
voi. I, Fourth Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia,
London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1989, p. 541-656.
18. Skinner D.B., Blsey R.H.R. - Management of Esophageal
Disease, W.B. Sannders, Philadelphia, 1988.
19. Viard H. - Le traitement chirurgical du reflux gastroesopha-
gien, passă, present et avenir, Lyon Chir, 1995, 91, 2, p. 90-92.