PNEUMOTORAXUL SPONTAN

CLAUDIU NISTOR, ADRIAN CIUCHE, TEODOR HORVAT

DEFINIŢIE CLASIFICARE

Pneumotoraxul spontan este o urgenţă chirurgi- Au fost elaborate mai multe clasificări, dintre
cală care constă în transformarea cavităţii pleurale care cea clasică (PNX primar sau idiopatic şi PNX
virtuale într-o cavitate reală, prin acumulare de aer secundar unor afecţiuni pulmonare) nu este
între cele două foiţe pleurale. valabilă deoarece toate pneumotoraxurile sunt
În funcţie de cantitatea de aer acumulată pot generate de o boală pulmonară.
apare alterări ale funcţiei respiratorii şi cardiocir- Cea mai acceptată clasificare este cea etio-
culatorii. patogenică modificată după Th. Shields şi
J. Deslauriers [17]:
ISTORIC Spontan (fără efort):
1. Primar – fără patologie identificabilă (ruptură
Drenajul deschis al cavităţii pleurale se pare că a de blebs subpleural)
2. Secundar:
fost practicat încă din antichitate, de pe vremea lui
– boli buloase, inclusiv BPOC;
Hipocrate, în secolul V î.Ch. În anul 1724,
– fibroză chistică;
Boerhaave menţionează existenţa unui pneumotorax,
– sindrom Marfan;
dar prima descriere a fost făcută de Meckel în anul
– pneumonie cu pneumocystis carinii
1803 la autopsie. În acelaşi an, Etard introduce
în infecţia cu HIV [3];
termenul de pneumotorax, iar în 1826, Laennec
– pneumonie cu abces pulmonar;
prezintă simptomatologia acestei afecţiuni şi arată
– granulom eozinofil, pneumoconioze;
corelaţia cu tuberculoza pulmonară – aşa-numitul – astm bronşic;
pneumotorax spontan tuberculos. – cancer bronhopulmonar;
Clinica pneumotoraxului spontan netuberculos, – metastaze de osteosarcom;
care apare la bolnavi aparent sănătoşi, a fost – limfangiomiomatoză;
studiată de Gaillard în 1888. – ruptură spontană de esofag;
La noi în ţară, Daniello publica primul caz de – de graviditate;
pneumotorax spontan în 1925. – de iradiere.
3. Neonatal
FRECVENŢA 4. Catamenial
Dobândit:
Incidenţa pneumotoraxului spontan este de 1. Barotraumă – ventilaţie respiratorie asistată
aproximativ 2–10 0/0000, majoritatea autorilor susţi- sub presiune intermitent pozitivă la bolnavi
nând o creştere a incidenţei acestuia. În ceea ce protezaţi ventilator;
priveşte repartiţia pe sexe, se constată o predo- 2. Iatrogen:
minanţă la sexul masculin, în medie de 6,2/1 [5]. – toracocenteză, infiltraţii intercostale;
Pneumotoraxul spontan poate apare la orice – traheostomie;
vârstă, fiind cel mai frecvent întâlnit la tineri şi – mediastinoscopie;
destul de rar înainte de pubertate. – biopsie transparietală, transbronşică;
Unii autori remarcă apariţia pneumotoraxului – laparoscopie;
spontan mai frecvent primăvara şi toamna. – implant pace-maker, cateter central;

261
 – masaj cardiac extern.
3. Traumatic:
– închis (blunt trauma);
– deschis (glonţ, armă albă);
4. Terapeutic – colapsoterapia tuberculozei;
5. Diagnostic puncţie–biopsie tumorală sub
ghidaj CT.
PATOGENIE
Pleura, derivată din mezoderm, reprezintă o
structură seroasă, fiind formată din două elemente
distincte: pleura parietală şi pleura viscerală.
Cavitatea pleurală este virtuală în mod normal,
având presiune negativă şi o lamă fină de lichid de
10–20 microni, respectiv 0,1–0,2 ml/kg corp [19].
Din punct de vedere histologic pleura este
formată din cinci structuri conjunctivo-elastice cu
rol în fiziologia şi fiziopatologia respiraţiei:
endoteliul pleural, membrana bazală, plan fibro-
elastic superficial, strat conjunctivo-vascular, plan
fibroelastic profund.
Datorită gradientului presional intrapleural
există o distribuţie neuniformă a ventilaţiei pulmo-
nare, cu consecinţe asupra volumelor pulmonare şi
a complianţei acestuia.
Matricea extracelulară a parenchimului pulmonar
este formată din fibre elastice şi de colagen într-o
proporţie variabilă, mai bine reprezentate fiind cele
din urmă (60–70%) [7]. Orice agresiune asupra
Figura 5.1. Aspect intraoperator de blebsuri subpleurale.
Figura 5.2. Aspect intraoperator de bule subpleurale de mari dimensiuni.
262
plămânului determină modificări în structura şi
mecanismul funcţional al acestuia.
Menţionăm că într-un plămân sănătos nici o
presiune intrapulmonară nu poate produce o bulă
subpleurală, respectiv un pneumotorax spontan.
Ca factori favorizanţi pentru ruperea bulelor
amintim: efortul fizic mare, strănutul, tusea,
efortul de defecaţie.
Apariţia pneumotoraxului spontan la sedentari
arată că efortul fizic depus poate fi unul de
intensitate obişnuită.
Fumatul este considerat un factor predispozant –
scleroza pulmonară tabagică – rata de apariţie a
pneumotoraxului spontan la fumători / nefumători
fiind de aproximativ 102/1 [4, 19]. Fumatul distru-
ge matricea extracelulară pulmonară prin mai multe
mecanisme, cel mai important fiind eliberarea radi-
calilor liberi oxidanţi care inhibă alfa-1-antitripsina
şi alterează membrana alveolară.
Substratul anatomic al pneumotoraxului spontan
este reprezentat de bulele de emfizem şi de blebsuri,
localizate distal de bronşiolele terminale.
Bulele de emfizem pot fi multiple şi după
clasificarea lui Reid (1967) sunt grupate în trei
mari categorii [16]:
• Tip I: bule de mici dimensiuni, bine delimi-
tate, pe care Miller le denumeşte blebsuri
subpleurale [13], (fig. 5.1).
• Tip II: bule de dimensiuni mai mari care
comunică cu ţesutul pulmonar subiacent,
având bază mai largă de implantare (fig. 5.2);
 Figura 5.3. Aspect intraoperator de bule gigante.
• Tip III: bule gigante care comunică larg cu
structurile pulmonare (fig. 5.3).
Pentru apariţia pneumotoraxului spontan primar
se consideră a fi necesare două condiţii: existenţa
unui loc de minimă rezistenţă la nivelul pleurei
viscerale şi a unui element declanşator. Locurile
de minimă rezistenţă sunt reprezentate de bleb-
surile subpleurale localizate la nivelul vârfurilor
pulmonare. Aceste bule subpleurale se formează
între lamina elastică internă şi cea externă a
pleurei viscerale, prin ruperea unor alveole şi a
limitantei elastice interne, urmată de pătrunderea
aerului în interstiţiul pleural.
Au fost avansate mai multe teorii privind
apariţia acestor blebsuri: teoria congenitală, infla-
maţia bronşiolelor (în aprox. 50% din cazuri),
perturbarea ventilaţiei colaterale, elastofibroza [5].
Pneumotoraxul secundar apare pe fondul unei
afecţiuni preexistente: boli buloase, inclusiv
BPOC, fibroza chistică, astmul bronşic etc.
Pneumotoraxul catamenial apare în perioadele
de ciclu menstrual şi nu se produce în timpul
gestaţiei; mai frecvent apare în dreapta şi survine
în deceniul al IV-lea de viaţă. Cauza acestei forme
de pneumotorax se consideră a fi endometrioza.
Pneumotoraxul familial, descris prima dată în
1921 de Faber, se consideră că apare la persoanele
cu deficit de alfa-1-antitripsină.
Pneumotoraxul apărut la scafandrii şi piloţi se
datorează apariţiei unei diferenţe prea mari între
presiunile transpulmonare.
TABLOUL CLINIC
Simptomatologia clinică este în funcţie de
rapiditatea instalării, de volumul de aer acumulat
în cavitatea pleurală, starea cavităţii pleurale
(liberă sau simfizată), starea funcţiei respiratorii,
vârstă, tarele organice asociate.
Diagnosticul clinic se bazează pe triada clasică
Gaillard: timpanism, absenţa murmurului vezicular
şi a vibraţiilor vocale [5].
Dispneea este unul din simptomele cele mai
comune; poate să lipsească dacă acumularea de aer
între cele două foiţe pleurale este în cantitate mică.
Se accentuează la eforturile fizice. Uneori se poate
asocia cu cianoză, tahipnee, când pneumotoraxul
este masiv, cu tulburări respiratorii şi cardiocircu-
latorii grave. Apariţia dispneei impune întotdeauna
un control medical şi în primul rând un examen
radiologic, mai ales, când apare brusc, la tineri, în
plină stare de sănătate.
Tusea este un alt simptom, care se datorează
iritaţiei pleurale şi eventual a încărcării bronşice.
Cel mai adesea este iritativă, seacă, neproductivă
şi persistentă. Devine uneori chinuitoare, mai ales
la fumători înveteraţi.
Durerea se manifestă în majoritatea cazurilor
prin junghi toracic care apare brusc, unilateral,
mai frecvent la tinerii longilini, exacerbat de tuse,
cu iradiere în umăr, gât, dar niciodată în braţ şi
epigastru.
FORME CLINICE PARTICULARE
Pneumotoraxul bilateral are un tablou clinic
dramatic, cu cianoză şi insuficienţă respiratorie
acută; decesul se poate produce prin insuficienţă
cardiacă acută (cudarea venelor cave).
Pneumotoraxul deschis apare frecvent în
urma traumatismelor toracice deschise, printr-un
mecanism de „by-pass valve” (aerul circulând în
sens bidirecţional). Simptomatologia este cu atât
mai gravă cu cât mărimea soluţiei de continuitate
parietală este mai importantă. Gravitatea este cu
atât mai mare cu cât diametrul soluţiei de conti-
nuitate depăşeşte diametrul traheei [1].
263
 Pneumotoraxul hipertensiv apare atunci când
efracţia pleurei viscerale se însoţeşte de un
mecanism de supapă unidirecţională ce permite
trecerea aerului numai într-un singur sens, dinspre
căile aeriene spre pleură, cu acumularea acestuia
sub tensiune (20–30 cm H2O) [23] – mecanism de
„chake-valve”. Apar fenomene de insuficienţă
cardiorespiratorie acută, cu dispnee severă, cianoză
generalizată, tahipnee, tahicardie, turgescenţa
jugularelor, hipotensiune arterială. Murmurul
vezicular este abolit, vibraţiile vocale absente,
deplasare controlaterală a mediastinului cu matitate
cardiacă deplasată.
Pneumotoraxul limitat apare în cazul unei
cavităţi pleurale simfizate, secundare unui proces
inflamator. Poate fi asimptomatic sau se poate
prezenta sub forma unui emfizem subcutanat sau
mediastinal.
Pneumotoraxul interlobar apare ca o raritate
clinică şi constă în prezenţa aerului între foiţele
pleurale la nivelul scizurilor fără exteriorizare în
marea cavitate pleurală.
Hemopneumotoraxul poate să apară în urma
ruperii unei bride vascularizate sau a rupturii unei
bule de emfizem vascularizate (fig. 5.4).
TABLOUL PARACLINIC
Examenul radiologic este obligatoriu şi pune
în evidenţă prezenţa aerului în cavitatea pleurală şi
colabarea mai mult sau mai puţin importantă a
plămânului (pneumotorax parţial sau total). Apare
hipertransparenţa şi absenţa desenului pulmonar,
uneori cu deplasarea mediastinului controlateral.
Plămânul colabat are un contur net, care uneori
poate fi greu vizibil. Atunci, când cantitatea de aer
acumulată este mică se poate dispune sub forma
unei benzi transparente pe toată întinderea grila-
jului costal, situaţie în care plămânul nu prezintă
semne de colabare (fig. 5.5). Dacă aerul acumulat
este în cantitate mare, plămânul colabat apare
opacifiat omogen cu aspect de „bont” bine
conturat [2]. Prezenţa unui nivel lichidian poate fi
observată, când pneumotoraxul este asociat cu
acumulare de lichid în cavitatea pleurală.

Figura 5.4. Aspect intraoperator într-un caz de hemopneumotorax spontan,

cu ligatura bridei apicale vascularizate, a cărei ruptură a generat hemotoraxul.

Figura 5.5. Aspect radiologic de pneumotorax parţial.

264
 Figura 5.6. Aspect CT de pneumotorax total cu deplasare de mediastin.

Tomografia computerizată este o altă metodă DIAGNOSTIC

de diagnostic a pneumotoraxului şi poate să pună
în evidenţă cauza declanşatoare (blebs, bule de Diagnostic pozitiv
emfizem, tumori etc.) sau prezenţa unei boli Se bazează pe anamneză, examen clinic (triada
pulmonare subiacente [21]. Gaillard) şi radiologic (aer în cavitatea pleurală,
Permite aprecierea volumului de aer din dacă se asociază cu un epanşament pleural
cavitatea pleurală, precum şi localizarea topografică lichidian minim – aspect de hidropneumotorax;
în caz de pneumotorax parţial (fig. 5.6). dacă se asociază cu o cantitate mai mare de lichid
De asemenea, poate face diagnosticul diferenţial – aspect sugestiv pentru hemopneumotorax).
cu un chist aerian sau o bulă gigantă de emfizem.
În caz de pneumotorax care durează de câţiva Diagnostic diferenţial
ani, poate să pună în evidenţă mase fibrinoase
localizate mai ales pe pleura parietală şi îngroşarea Din punct de vedere clinic, se poate confunda
cu:
neregulată a peretelui toracic.
– pleurezia;
În cazul prezenţei lichidului în cavitatea
– edemul pulmonar acut;
pleurală, poate evidenţia cheaguri de sânge, mase – embolia pulmonară;
fibrinoase, scolecşi în caz de chist hidatic rupt în – angina pectorală;
cavitatea pleurală etc. – infarctul miocardic;
Această metodă poate fi utilizată şi pentru – ulcerul perforat;
aprecierea evoluţiei pneumotoraxului. – colica biliară.

265
 Din punct de vedere radiologic, se diferenţiază
de:
– bula gigantă de emfizem;
– chistul aerian, chistul bronhogenetic;
– abcesul pulmonar evacuat;
– caverna TBC deterjată;
– chistul hidatic evacuat – balonizat.
COMPLICAŢII
Dintre cele mai frecvente complicaţii semnalăm:
1. Cronicizarea – pneumotoraxul care se men-
ţine peste trei săptămâni în ciuda tratamen-
tului aplicat, trebuie considerat cronicizat [5].
2. Pneumotoraxul hipertensiv – cu fenomene
de insuficienţă cardiorespiratorie acută.
3. Hidropneumotoraxul cu sau fără fistulă
bronşică – prezenţa unui nivel hidroaeric
rectiliniu în cavitatea pleurală.
4. Hemopneumotoraxul – ruperea unor even-
tuale aderenţe pleuro-pulmonare prin creşte-
rea presiunii intrapleurale
5. Piopneumotoraxul – cavitate pleurală infec-
tată – datorat în cele mai multe cazuri per-
sistenţei fistulelor bronşice.
6. Recidiva – posibilitatea apariţiei pneumo-
toraxului recidivat tratat medical este de
40% după Hardz citat de Light şi de 50%
după Killen şi Gobbel şi de aproximativ
21% după tratament chirurgical necores-
punzător [19].
TRATAMENT
Obiectivele tratamentului sunt:
− evacuarea aerului din cavitatea pleurală;
− reexpansionarea pulmonară;
− tratarea leziunii care a determinat apariţia
pneumotoraxului;
− prevenirea recidivelor.
Există mai multe metode de tratament, în
funcţie de volumul de aer acumulat în cavitatea
pleurală.
Când pneumotoraxul este mic (< 20%) iar
starea generală este bună pacientul este ţinut sub
observaţie, în repaus, atitudine ce este urmată
frecvent de vindecare spontană. Necesită o supra-
veghere atentă clinică şi radiologică. Dezavantajul
acestei metode constă în apariţia frecventă a
266
recidivelor, dar şi un interval de timp lung pentru
vindecare.
Administrarea de O2 100% grăbeşte resorbţia
aerului din cavitatea pleurală, ceea ce favorizează
o vindecare mai rapidă.
Exsuflaţia este o altă metodă de tratament
medical recomandată în cazurile de pneumotorax
mic, la primul episod. Avantajele acestei metode
sunt: tehnica simplă şi costul scăzut. Dezavan-
tajele metodei constau în posibilitatea de infecţie a
cavităţii pleurale, riscul lezării parenchimului
pulmonar şi apariţia recidivelor.
Drenajul pleural aspirativ constă în introdu-
cerea unui tub de dren în cavitatea pleurală prin
spaţiul intercostal (pleurotomia „a minima” tip
Bulau) sau prin patul costal după rezecţia unui
fragment de coastă. Are indicaţii atunci când:
• pneumotoraxul este > 30%;
• bolnavi cardiaci cu BPOC;
• pacienţi care tolerează greu pneumotoraxul.
Drenajul pleural ca metodă unică de tratament
nu împiedică apariţia recidivelor.
Există truse sterile de unică folosinţă ce
cuprind tot instrumentarul necesar efectuării
pleurotomiei, inclusiv valva Vygon ce asigură
evacuarea unidirecţională a aerului din cavitatea
pleurală [9].
Drenajul aspirativ poate fi pasiv (trusa tip
Beclaire, care se utilizează în epanşamentele
pleurale cu fistulă bronşică mare) sau activ (cel
mai des folosit, ce constă în conectarea tubului de
dren la o baterie de aspiraţie activă).
Incidente şi accidente mai frecvente ale dre-
najului pleural [9]:
• şocul pleural (anestezie locală insuficientă a
spaţiului intercostal);
• şocul anafilactic (la administrarea de xilină);
• lezarea pediculilor intercostali cu apariţia
hemoragiei;
• lezarea plămânului cu apariţia hemotoraxului
şi a pierderilor aeriene;
• lezarea organelor mediastinale;
• lezarea organelor subfrenice (ficat, splină);
• emfizem subcutanat (poziţionarea incorectă
a tubului de dren);
• nevralgie intercostală (tub de dren pe
marginea inferioară a coastei);
• ineficienţa drenajului pleural;
• edem pulmonar unilateral prin reexpansionarea
brutală a plămânului; edemul pulmonar de
reexpansiune (EPR) este o complicaţie rară
a cărei patogeneză este încă neelucidată, iar
 evoluţia este imprevizibilă; trebuie să ne
gândim la EPR ori de câte ori pacientul
prezintă accese de tuse după pleurotomie şi
reexpansionare pulmonară. În acest caz
tratamentul indicat constă în intubarea bol-
navului, bronhoaspiraţie, concomitent cu admi-
nistrarea de antiinflamatoare steroidiene [14].
Pleurodeza constă în administrarea pe tubul de
dren a unei substanţe chimice cu efect sclerozant
(fig. 5.7). Această metodă urmăreşte crearea unei
simfize pleurale cu prevenirea apariţiei recidivelor.
Au fost utilizate mai multe substanţe, cum ar fi:
sânge autolog, azotat de argint, tetraciclină, talc [22].
S-a constatat că pleurodeza poate fi eficientă doar
când plămânul este complet expansionat la
peretele toracic şi nu mai sunt pierderi aeriene.
Dintre aceste substanţe, cea mai eficientă este
talcul pur fără azbest. Talcul se poate utiliza fie
sub formă de suspensie apoasă, fie ca pudraj
intrapleural, acesta din urmă fiind utilizat mai
frecvent. Introducerea talcului în cavitatea pleu-
rală determină apariţia unui proces inflamator ple-
ural cu aderenţe fibroase.
Figura 5.7. Aspect intraoperator de „arsură chimică”
a pleurei parietale (caz de pneumotorax recidivat
după pleurodeză cu doxiciclină pe tubul de dren).
Ca şi reacţii adverse putem întâlni: febră,
durere, uneori chiar empiem pleural şi insuficienţă
respiratorie inclusiv ARDS. Se consideră că o
doză totală de 5 mg talc este suficientă pentru
apariţia simfizei pleurale.
Chirurgia miniinvazivă reprezintă o metodă
de diagnostic etiologic dar şi de tratament [8, 12,
18]. Prin această metodă se pot vizualiza
blebsurile şi bulele de emfizem cu localizare mai
ales la nivelul apexului pulmonar, acestea fiind
cele mai frecvente cauze de pneumotorax. De
asemenea, această metodă se aplică în majoritatea
cazurilor, pentru tratamentul chirurgical al acestei
afecţiuni. Există însă zone ale parenchimului
pulmonar greu accesibile: faţa mediastinală şi
scizurile.
Tratamentul chirurgical propriu-zis [17, 19]
se practică în următoarele circumstanţe:
• pierderi aeriene persistente (peste 5–7 zile);
• pneumotorax recurent;
• lipsa reexpansiunii pulmonare;
• primul pneumotorax la piloţi, scufundători;
• pneumotorax pe plămân unic;
• pneumotorax cronic;
• pneumotorax bilateral;
• boli chirurgicale pulmonare coexistente;
• hemopneumotorax.
Procedurile chirurgicale utilizate sunt:
– excizia sau ligatura la bază a blebsurilor,
asociată sau nu cu pleurectomie apicală;
– abraziune (ponsaj pleural) inclusiv a pleurei
diafragmatice, cu excepţia pleurei media-
stinale, cu sau fără agenţi simfizanţi (te-
traciclină sau talc), în scopul obţinerii sim-
fizei pleurale pentru prevenirea recidivelor
(fig. 5.8, 5.9);
– rezecţii atipice ale zonei pulmonare afectate.
În majoritatea cazurilor rezecţia blebsurilor
[6, 11] cu sutură manuală sau mecanică este
suficientă pentru a stopa pierderile aeriene şi
realizarea reexpansiunii pulmonare (fig. 5.10,
5.11);
– pleurectomie totală (Gaensler, 1956) pentru
recidiva pneumotoraxului, pneumotoraxul pe
plămân unic, BPOC. Pleurectomia parietală
determină apariţia unui proces inflamator
local ce determină fixarea plămânului la
fascia endotoracică, cu scopul de a preveni
recurenţele;
– excizia leziunilor de endometrioză în cazurile
rare de pneumotorax catamenial;
– lobectomie (foarte rar).
Procedurile chirurgicale pot fi realizate fie
clasic prin toracotomie [20] (axilară, anterolaterală,
posterolaterală) sau sternotomie (pneumotorax
bilateral), fie prin tehnici miniinvazive (chirurgie
toracoscopică sau chirurgie toracică videoasistată).
Avantajele chirurgiei miniinvazive faţă de
toracotomie sunt:
• durere postoperatorie mai mică;
• disfuncţie ventilatorie postoperatorie mai
redusă;
267
 Figura 5.8. Aspect intraoperator de ponsaj pleural
(pleurodeză mecanică).
Figura 5.10. Sutura mecanică a apexului pulmonar.
• durată de spitalizare scăzută.
Contraindicaţiile tratamentului chirurgical
miniinvaziv sunt:
• prezenţa concomitentă a unor afecţiuni chi-
rurgicale pulmonare ce necesită toracotomie;
• aderenţe pleurale strânse şi multiple;
• intoleranţa bolnavului de a fi ventilat pe un
singur plămân.
Deoarece nici una din tehnicile chirurgicale nu
şi-a dovedit superioritatea asupra celeilalte, consi-
derăm că sunt necesare studii suplimentare în sta-
bilirea tehnicii chirurgicale cu eficacitate maximă.
EVOLUŢIE
O caracteristică importantă a pneumotoraxului
este tendinţa la recidivă.
Riscul de recurenţă după primul episod este de
20%, iar după cel de-al doilea creşte la 60–80%.
268
Figura 5.9. Aspect intraoperator de pleurodeză chimică
(insuflare de penicilină).
Figura 5.11. Sutura manuală a apexului pulmonar.
Ca factori de risc pentru recurenţă amintim
(Deslauriers):
• mai mult de un episod în antecedente;
• BPOC [15];
• pierderi aeriene mai mult de 48 ore la primul
episod;
• chisturi aeriene vizibile radiologic.
Intervenţia promptă şi corectă asupra cauzei
care a determinat apariţia PNX, face ca rezultatele
imediate şi la distanţă să fie mulţumitoare.
BIBLIOGRAFIE
1. Angelescu N., Tratat de Patologie Chirurgicală, Editura
Medicală Bucureşti, 949–52, 2001.
2. Barcan F., Diagnosticul Diferenţial Radiologic în
Patologia Organelor Toracale, Editura Medicală
Bucureşti, 249–52, 1981.
3. Beck J.M., Pleural disease in patients with AIDS.
Clinics in Chest Medicine, 19, 341–9, 1998.