Curs 6

HEMORAGIILE DIN PERIOADELE III ŞI IV

I. Orice gravidă poate avea risc de hemoragie postpartum, chiar dacă, de obicei, acesta este
foarte mic; există gravide cu factori de risc evidenţi, care pot fi preveniţi/trataţi

10% din naşteri prezintă hemoragii în postpartum, care dau mai mult de jumătate din decesele
materne

Reprezintă o pierdere >500 ml la o naştere vaginală sau >1000 ml la cezariană; s-ar estima mai
exact cu >1% din masa corporală

II. Etiologie (vezi şi cursurile 5 şi 6)

1. Atonia uterină (retracţie şi contracţie uterină deficitare; 80-90%)

a) cauze mecanice şi funcţionale

-retenţie de placentă, resturi plecentare

-cheaguri, fibroame

-aderenţă placentară anormală (accreta, increta, percreta)

 accreta: volozităţi corionice în contact cu miometrul (80%)

 increta: invazie vilozitară extensivă în miometru (15%)

 percreta: invazia/depăşirea seroasei (5%)

 asociată adesea cu placenta praevia (incidenţă 1/2500 naşteri în total, 1/22.000 fără
placenta praevia)

-malformaţii/cicatrici uterine

-distensie exagerată (gemelară, hidramnios)

-evacuarea rapidă a uterului (forceps, mare extracţie, etc)

-travalii hipo/hiperkinetice

-oprirea bruscă a ocitocicelor sau prelungirea/supradozarea lor

-mari multipare (miometru înlocuit de ţesut conjunctiv)

b) cauze metabolice

-hipoxie, acidoză, scăderea glicogenului miometrial

-cauze: hipoperfuzie uterină, insuficienţă respiratorie, diabet decompensat, infecţii, travalii lungi
şi hiperkinetice, hipocalcemie, etc.

c) tocolitice (beta-mimetice, anestezice, sulfat de magneziu, etc)

2. Tulburări de coagulare (mai rar ereditare, mai frecvent prin coagulopatie de consum)

3. Inversiunea uterină

a) cel mai adesea iatrogenă

b) cauze

-relaxarea fundului uterin (predispozantă)

-tracţiunea pe cordon scurt de către făt

-tracţiunea pe cordon pentru delivrenţă

-manevra Crede (apăsrea fundului uterin)

-tracţiunea pe cordon scurt de către placentă

4. Traumatisme, placentă praevia, DPPNI, manevre obstetricale, etc

5. Retenţie placentară, placentă aderentă, aderenţe placentare anormale

III. Tablou clinic, examinări paraclinice

1. Atonia uterină

-hemoragie continuă, crescută cantitativ

-suprapunere de descărcări bruşte câns se contractă sau se masează uterul

-sânge roşu, cu/fără cheaguri

2. Inversiunea uterină

a) grade

-grad I: depresiunea fundului uterin (invaginaţie incompletă)

-grad II: invaginare totală a corpului uterin, istmul şi colul rămânând ca un inel

-grad III: inversiune totală, inclusiv a colului

b) simptome, semne

-durere violentă

-şoc neurogen (durere) şi hemoragic

-eventual sechestrare de sânge în inversiunea grad 2

-eventual se observă resturi placentare

3. Retenţie placentară, aderenţe placentare anormale

a) mecanisme ale retenţiei

-în 15 minute se elimină 90%, iar în 30 de minute 95%

-mecanisme: decolare parţială, decolare totală cu retenţie prin inel de contracţie, aderenţă,
aderenţe anormale

-factori favorizanţi: manevre intempestive în perioada a III-a (Crede, ergometrină intravenos),

contracţie uterină insuficientă, contracţie uterină tetanică, malformaţii uterine, cotiledoane
aberante, anomalii de placentaţie (corn uterin, etc)

b) aderenţe anormale (factori de risc)

-endometrite

-placentă jos inserată

-sinechii uterine

-chiuretaje abrazive anterioare

-anomalii placentare

-cicatrici uterine (postcezariană, etc)

c) semne, simptome

-retenţia placentei: uter mic, contractat, cu placenta palpabilă în colul contractat

-hemoragii, uneori catastrofale

-lipsa spaţiului de clivaj al placentei în aderenţa anormală (se decelează în momentul tentativei
de extracţie manuală)

d) paraclinic

-placenta accreta poate fi diagnosticată prin eco Doppler din semestrul II

-criterii ecografice

-lacuri placentare mari asociate cu invazie de >1mm în miometru pun dg. cu sensibilitate de
100% şi specificitate de 72%

-RMN e utilă pentru placenta posterioară, invazia parametrelor şi a vezicii şi pentru ecografia
echivocă

IV. Complicaţii

Sunt cele ale hemoragiilor, putând duce chiar la decesul pacientei:

-anemie acută

-şoc hipovolemic

-CID

-coagulopatie de consum etc

V. Profilaxie

-identificare gravidelor cu risc şi atitudine în funcţie de factorii de risc

-conduita adecvată şi corectă în travaliu şi delivrenţă

-recunoaşterea precoce şi corectă a tabloului clinic este esenţială pentru prevenirea

complicaţiilor

-administrarea de uterotone în primele 2 minute după expulzie

-tracţiunea controlată a cordonului ombilical

-pensarea şi secţionarea cordonului ombilical (se întârzie manevra la prematuri, acest fapt
scăzând necesarul de sânge şi albumină în primele 24 de ore de viaţă)

VI. Tratament

1. Atonia uterină
a) uterotone:

-ocitocină, ergometrină (im, iv, iv în perfuzie, intramiometrial); mai eficiente decât

prostaglandinele

-prostaglandine po, intravaginal, intrarectal

b) meşaj uterin (risc infecţios, mascarea hemoragiei), lichide reci intrauterin (nu se mai
utilizează)

c) fire în “X” sau pense Henckel pe comisurile colului uterin (pensele interceptează rareori
uterinele)

d) compresiune uterină bimanuală, masaj uterin pe pumn

e) laparotomie

-suturi hemostatice (Lynch B, etc)

-ligaturi arteriale (uterină, hipogastrică)

-histerectomie în ultima instanţă

2. Retenţia placentară

a) ecografic, miometrul este îngroşat la toate nivelele, placenta fiind clar separată de uter

b) metode

-tracţiune controlată pe cordon pentru dilatarea colului

-nitroglicerină intravenos pentru dilatarea colului (scade incidenţa anesteziei generale)

-desfacerea pensei de pe cordon pentru evacuarea sângelui reţinut de placentă

3. Placenta aderentă

a) cauze

-inserţie normală, fără invazie miometrială

-miometru subjacent cu contracţii insuficiente

b) atitudine

-conservatoare în absenţa hemoragiei, cu investigarea ecografică a situaţiei

-intervenţie activă în caz de hemoragie

-uterotonele sistemice nu au eficienţă suficientă

-se pot administra PGF2alfa sau ocitocină, diluate în SF, prin cordonul ombilical (protoccolul
Piningas)

4. Aderenţa placentară anormală

a) tentaivele de îndepărtare a placentei pot duce la hemoragii masive şi necontrolabile

b) dacă e diagnosticată antepartum, se recomandă op. cezariană

c) histerectomie de necesitate în >50% din cazuri; implicarea urologului şi chirurgiei vasculare

dacă e necesar

d) conservativ

-placenta este lăsată pe loc

-se administrează metotrexat iv, alternativ cu acid folic

-când beta-HCG seric devine nedetectabil, iar circulaţia placentară e absentă ecografic, se poate
face chiuretaj pentru eventualele resturi

-pot apărea hemoragii severe

5. Inversiune uterină

-dacă este recunoscută imediat, de obicei uterul poate fi împins la loc cu mâna sau prin presiune
hidrostatică, presiunea exercitându-se spre ombilic, sub tocoliză

-dacă aceasta eşuează, se face anestezie generală, dar necesitatea histerectomiei creşte

-metoda Tewes: laparotomie, decolarea vezicii de pe col, incizie longitudinală a vaginului; se

inseră două degete prin incizie şi se reduce inversiunea prin contrapresiune cu cealaltă mână

6. Complicaţiile hemoragiei (şoc, CID, coagulopatie de consum) necesită tratament

pluridisciplinar (obstetrică, ATI, etc)

HEMORAGIILE POSTPARTUM TARDIVE (SECUNDARE)

I. Etiologie

-retenţie de resturi placentare şi/sau membrane, adesea cu infecţie supraadăugată

-eliminarea trombilor de la nivelul patului placentar, cu hemoragie consecutivă

II. Atitudine

-antibioterapie (penicilină+aminoglicozid+metronidazol sau cefalosporină+chinolonă)

-uterotone

-chiuretaj pentru eliminarea eventualeloer resturi, dar numai dacă hemoragia nu cedează la
uterotone (afectează hemostaza instalată, cu hemoragie iatrogenă)