SEPSIS- INFECTIE + SIRS

DEFINITII
(CONFORM
CONFERINTEI
DE
CONSENS SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN, 2008)
SEPSIS infectie dovedita sau suspicionata (pe criterii
clinice, bacteorologice si imagistice), care declanseaza
un raspuns inflamator sistemic particular
Criterii de diagnostic ale SRIS (Sindromului de raspuns
inflamator sistemic) cel putin doua criterii din urmatoarele:
temperatura: < 360C , > 380C
frecventa cardiaca: > 90 batai/minut
hiperventilatie: frecventa respiratorie> 20
respiratii/minut sau PCO2 < 32mmHg
nr. leucocite: < 4000, > 12000 sau >10 % forme imature
3

SEPSISUL SEVER
Definitie: Sepsis asociat cu disfunctii organice, hipoperfzie sau
hipotensiune
Criterii de diagnostic:
Disfunctiile de organ:
a) Hipoxemia arteriala PaO2 / Fi O2 < 300
b) Oligurie acuta: debit urinar < 0,5ml /kg/h pentru
cel putin 2 ore
c) Creatinina > 2 mg / dl
d) Anomalii ale coagularii: INR > 1.5, aPTT > 60 s
e) Trombocitopenie: TR < 100000 / mmc
f) Hiperbilirubinemia > 2 mg / dl

SOCUL SEPTIC

Definitie: Insuficienta circulatorie acuta neexplicata de o alta

cauza

Criterii de diagnostic:

a) hipotensiune arteriala persistenta in conditiile unei resuscitari

volemice adecvate
b) necesitatea utilizarii de vasopresor pentru mentinerea presiunii
arteriale in conditii de normovolemie

SEPSIS
Sd clinic definit prin raspunsul sistemic la
agresiunea microbiana
Interactiunea complexa, evolutiva a linilor de
mediatori imunomodulatori si populatii celulare
diverse, activate ca raspuns la agresiunea
initiala, cu instalarea secventiala a disfunctiilor
organice multiple.
Raspuns adaptativ la agresiune? Previne
lezarea tisulara ireversibila?

PARAMETRII ADITIONALI CARE

SUPLIMENTEAZA CRITERIILE DE SIRS
a) procalcitonina
propeptid pentru calcitonina produs de celulele C din tiroida
rol necunoscut
t 1/2 = 24-30 ore
perioada de inductie 6 12 ore mai rapid decat PCR dar mai lent
decat citokinele proinflamatorii
endotoxina este un stimul potent pentru PCT
nivel PCT < 0.1 ng/ml indivizi sanatosi;
< 0.5 ng/ml pacientii nu au sepsis sever sau soc septic
> 1 1.5 ng/ml pacientii au sepsis
> 10 ng/ml pacientii au sepsis sever/soc septic
poate face diagnostic diferential intre infectia bacteriana si cea
virala
poate creste: trauma majora, interventie chirurgicala majora, stres
postnatal, soc cardiogen prelungit, terapie cu citokine in acest caz
se folosesc valorile in dinamica
se coreleaza cu scorurile SOFA, APACHEII

PARAMETRII ADITIONALI CARE SUPLIMENTEAZA CRITERIILE DE SIRS

b) PCR
folosita pentru evaluarea prezentei/severitate raspuns inflamator,
apreciere severitate sepsis, diferentiere infectie bacterianavirala,
diferentiere pneumonieinfectie endotraheala, pentru dg de apendicita
nu creste suplimentar pe cand cresterea procalcitominei reflecta
severitatea SIRS
poate creste: boli autoimune/reumatologice, tumori maligne, postoperator
creste 24 de ore mai tarziu decat citokinele si PCT

c) IL 6
citokina

proinflamatorie
produsa de monocite, macrofage, celule endoteriale
numerosi stimuli inclusiv mediatori proinflamatori si endotoxina
determina cresterea IL6
o valoare mai >1000 pg/ml indica risc crescut de deces datorita sepsisului
la pacientii critici creste nespecific datorita inflamatiei asociate
timpul de injumatatire este scurt si nu este indusa preferential de infectiile
bacteriene
7

Time course of the plasma levels of various

parameters of the systemic inflammatory response

10

11

INFECTII NOSOCOMIALE VS SEPSIS SEVER

12

13

PATOGENEZA SOCULUI SEPTIC

14

PATOGENEZA SOCULUI SEPTIC

15

16

Pattern hemodinamic
index

cardiac crescut
rezistente vasculare sistemice scazute
presiuni de umplere (PVC, PCP) normale sau usor scazute
(a-v) O2 normala sau la limita de jos
flux sanguin circulator periferic crescut dar maldistribuit

17

18

MONITORIZARE
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.

Monitorizare cardio-respiratorie de baza (AV, TA, pulsoximetrie);

Monitorizare invaziva tensiune arteriala la pacientii instabili
hemodinamic;
Cateter venos central (PVC si ScvO2);
Monitorizare debit cardiac cateter Swann Ganz sau metode mai putin
invazive (ecografie transesofagiana, Doppler esofagian);
Ecocardiografia ;
Systolic/pulse pressure variation SPV, deltaPP si stroke volume
variation (SVV)ventriculul stang ramane dependent de presarcina
pana cand SPV < 10 mmHg, deltaPP < 13 % sau SVV < 10 % (acest tip
de evaluare se poate face la pacientl sedat, intubat si ventilat);
Indicator de perfuzie tisulara tulburarile in microcirculatie au fost cel
mai mult investigate la nivel splanhnic prin diferite tehnici
(capnometrie regionala, laser Doppler flowmetry, indocyanine green
dilution); in afara de lactat tonometria gastrica ramane singura solutie
care poate evalua eficienta repletiei volemice si vasopresorului asupra
perfuziei tisulare; diferenta venoasa-arteriala CO2 poate fi deasemeni
folosita pentru aprecierea perfuziei tisulare.
19

LACTATUL SERIC
1 0,5mmol/l, > 2mmol/l pts critic
Determinare unic triaj n ER
>4mmol/l risc de moarte iminent n susp de
Infecie din ER, chiar dac TA este N

Treciak S et al, Int Cate Med 2007, 33:970-977

Howell MD at al, Crit Care Med 2007, 33: 1892-1899

Determinri seriate n TI

20

CLEARANCE LACTAT
Cl lactat = (lactat prezentare ED-lactat la 6h)/lactat
prezentare EDx100

Monitorizare 72h
Tratament EGDT
Mortalitatea cu 10% pt fiecare de 10% a Cl lactatului

Nguyen

21

22

23

I. Managementul sepsisului sever

A.
B.
C.

D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.

Resuscitare initiala
Diagnostic
Tratament antibiotic
Controlul sursei
Repletia volemica
Vasopresoare
Terapia inotropa
Corticosteloizi
Proteina C activata
Administrarea de produsi de sange

II. Tratament suportiv sepsis sever

A.
B.
C.
D.
E.

F.
G.
H.

I.

Ventilatie mecanica in ALI/ARDS

induse de sepsis
Sedare analgezie si curarizare in
sepsis
Controlul glicemiei
Terapia de substitutie renala
Administrarea de bicarbonate
Profilaxia trombozei venoase
profunde
Profilaxia ulcerului de stress
Decontaminare selectiva tract digestiv
Consideratii asupra reducerii
masurilor suportive
24

I A. Resuscitarea initiala
1. recomandata la pacientii cu soc indus de sepsis, adica hipoperfzie tisulara
(hTA persistenta dupa repletie volemica sau lactat > 4 mmol/l) (1C)
- in primele 6 ore se urmareste obtinerea (1C):
a) PVC 8-12 mmHg
b) MAP > 65 mmHg
c) debit urinar > 0.5 ml/kg/h
d) Scv O2 > 70%
2. administrarea MER in primele 6 ore, pentru obtinerea unui Ht> 30% daca
ScvO2 sau SvO2 < 70 sau 65 % (2C)

25

26

I B. Diagnostic
1. Obtinerea de culturi inainte de inceperea tratamentului antibiotic (1C)

doua hemoculturi:
una percutan
- una din fiecare abord vascular existent

culturi din:
- urina
- lcr
- leziuni cutanate
- sectretii traheale
2. Imagistica: Rxcp, ecografie, CT (1C)

27

I C. Tratamentul antibiotic
1. Inceperea tratamentului antibiotic IV cat mai precoceprima ora dupa
recunoasterea sepsisului sever (1D) si socului septic (1B);
2. Folosirea de antibiotice cu spectru larg, cu buna penetrabilitate la nivelul
presupusei surse de sepsis (1B);
3. Evaluare zilnica a tratamentului antibiotic pentru (1C):
-optimizare efect,
-prevenirea dezvoltarii rezistentei,
-scaderea toxicitatii,
-scaderea costurilor,
in momentul in care agentul patogen este identificat se ajusteaza
tratamentul antibiotic scazandu-se astfel riscul de suprainfectie cu
microorganisme: Candida, Clostridium dificile, tulpini de enterococ
rezistente la vancomicina.
4. Se recomanda asocierea de antibiotice la pacienti cu infectie
cunoscuta/suspectata cu Pseudomonas cu sepsis sever. (2D)
28

I C. Tratamentul antibiotic
5. Se recomanda asocierea de antibiotice la pacientii neutropenici cu sepsis
sever. (2D)
-risc crescut de infectie cu Pseudomonas, Enterobacteriacee, S.aureus, daca
neutropenia se mentine in timp Aspergillus
6. Tratamentul empiric nu trebuie administrat mai mult de 35 zile (dezescaladarea trebuie facuta cat mai rapid) (2D)
7. Durata tratamentului antibiotic este de 7 - 10 zile (1D)
durata tratamentului poate creste in caz de (1D) :
-raspuns clinic lent,
-focare de infectie ce nu pot fi drenate,
-status imunologic deficitar.
8. Se recomanda oprirea tratamentului antibiotic, daca nu exista cauza
infectioasa pentru evitarea dezvoltarii infectiei cu un agent rezistent si
aparitia toxicitatii antibioticului (1D).
Hemoculturile sunt negative in mai mult de 50 % din cazurile de sepsis
29
sever /soc septic

I D. Controlul sursei
1. Diagnosticarea cat mai rapida a unei infectii ce necesita controlul urgent al
sursei (fasciita necrozanta, peritonita, colangita, infarct intestinal) (1C); de
preferinta in primele 6 ore de la prezentare (1D)
2. Toti pacientii cu sepsis sever trebuie sa fie evaluati pentru rezenta unei
surse de infectie ce poate fi indepartata (drenaj abces, debridare, indepartare
cateter) (1C);
3. In caz de necroza peripancreatica interventia trebuie intarziata pana cand
se produce demarcarea adecvata tesut viabil , tesut necrozat (2B);
4. Daca este necesar controlul sursei se recomanda interventia cat mai putin
invaziva (drenaj percutan, endoscopic) (1D);
5. Daca exista suspiciunea ca un abord vascular este sursa de infectie se
recomanda indepartarea cat mai rapida dupa stabilirea unui alt abord (1C).

30

Surse de infectie ce se preteaza controlului sursei

- abces intraabdominal
- perforatie gastro-intestinala
- colangita
- pielonefrita
- ischemie intestinala
- alte infectii : empiem, altrita septica

Controlul sursei poate cauza complicatii

- sangerare
- fistula
- leziune de organ

31

I E. Terapia volemica
1. Repletie volemica cu cristaloid sau coloid natural/artificial (1B);
2. Repletia volemica are drept tinta PVC de 8 mmHg (12 mmHg la cei
ventilati mecanic) (1C);
3. Se recomanda continuarea terapiei volemice cat timp exista ameliorarea
statusului hemodinamic (1D);
4. Se recomanda repletie volemica in caz de hipovolemie cu 1000 de ml
cristaloid /300 500 ml coloid in 30 de minute (1D);
5. Rata de corectie volemica trebuie redusa daca presiunile de umplere
cresc fara amelioararea statusului hemodinamic (1D).

32

I F. Vasopresoare
1. MAP > 65 mmHg (1C)
2. de prima intentie se folosesc noradrenalina/dopamina pentru corectia
hipotensiunii in socul septic (1C)
3. adrenalina/fenilefrina/vasopresina nu sunt de prima intentie in
tratamentul socului septic (2C)
4. adrenalina este prima alternativa in socul septic ce nu raspunde la
noradrenalina si dopamina (2B)
5. nu se recomanda doze mici de dopamina pentru protectie renala (1A)
6. se recomanda monitorizarea invaziva a tensiunii arteriale la toti pacientii
ce necesita vasopresor (1D)

33

Adrenalina are ca dezavantaje :

-tahicardia
-efect nociv pe circulatia splanhnica
-hiperlactemie

Fenilefrina:

-nu produce tahicardie

-vasopresor pur-determina scaderea stroke volume

Dopamina:
-determina crestere TAM, debit cardiac (datorita cresterii stroke volume si
tahicardiei)
-influenteaza raspunsul endocrin pe calea axului hipotalamo-hipofizar-CSR
-are efecte imunosupresoare
-este mai eficienta in caz de disfunctie sistolica

Noradrenalina

-este mai puternica decat dopamina

-determina cresterea TAM datorita efectului vasoconstrictor
-modificari minime pe AV
-efecte mai mici pe stroke volume decat dopamina

Vasopresina

-in soc nivelul este crescut precoce

-intre 24 si 48 de ore valorile ajung la normal (deficit relativ de vasopresina)
-doze mici pot fi eficiente in cresterea tensiunii la pacientii refactari la alte
34
vasopresoare.

I G. Terapia inotropa
1. Se recomanda administrarea de dobutamina in prezenta disfunctiei miocardice
sugerata de presiuni crescute de umplere cardiaca si debit cardiac scazut
(1C);
2. Nu se recomanda cresterea debitului cardiac la valori supranormale (1B)

I H. Corticosteroizii
1. Se recomanda administrarea de HHC iv in socul septic daca tensiunea arteriala
nu raspunde la repletia volemica si vasopresor (2C)
2. Nu se recomanda folosirea testului ACTH pentru a identifica pacientii care sa
primeasca HHC (2B)
3. Nu se recomanda folosirea dexametazonei daca HHC este disponibil (2B)
4. Se poate folosi fludrocortizon 50 g/zi po daca HHC nu este disponibil (2C)
5. Se recomanda intreruperea CS cand vasopresorul nu mai este necesar (2D)
6. Se recomanda doze mai mici de 300 mg/zi pentru tratamentul socului septic (1A)
7. Nu se recomanda CS in sepsis in absenta socului (doar daca exista disfunctie
endocrina) (1D)
35

I J. Administrarea de produsi de sange

1. Se recomanda administrarea de MER la Hb < 7 g/dl (valoare tinta Hb = 79 g/dl) in absenta ischemiei miocardice, hipoxemiei severe, hemoragiei
acute, boala cianogena cardiaca, acidoza lactica (1B)
2. Nu se recomanda utilizarea de eritropoietina (1B)
3. Nu se recomanda administrarea de PPC pentru corectarea tulburarilor de
coagulare in absenta sangerarii sau a altor manevre invazive (2D)
4. Nu se recomanda administrarea ATIII in sepsisul sever/soc septic (1B)
5. Nu se recomanda administrarea de CT la TR < 5000/mmc fara sangerare
aparenta; se administreaza CT daca TR este intre 500030000/mmc cu
risc crescut de sangerare;
-valoarea TR trebuie sa fie mai mare decat 50000 daca se urmareste
efectuarea unei interventii chirurgicale sau a unor proceduri invazive
(2D).

36

II C. Controlul glicemiei
1. dupa stabilizarea initiala pacientul cu sepsis sever si hiperglicemie trebuie sa
primeasca insulina pentru a scadea nivelul glicemiei (1B);
2. se recomanda folosirea de protocoale adecvate pentru ajustarea dozei de
insulina astfel incat glicemia sa fie < 150 mg/dl (2C);
3. pacientii care primesc insulina iv trebuie sa primeasca glucoza si valorile
glicemiei sa fie monitorizate la 12 ore pana cand se stabilizeaza si ulterior
la 4 ore (1C);
4. glicemia masurata pe glucotest trebuie interpretata cu atentie, intrucat
valoarea glicemiei poate fi supraestimata (1B).

37

II F. Profilaxia trombozei venoase profunde

1. la pacientul cu sepsis sever trebuie sa se faca profilaxia TVP cu heparina
nefractionata (doze mici tid sau bid) sau HGMM zilnic cu exceptia
situatiilor in care exista contraindicatii (1A)
-trombocitopenie
-coagulopatie severa
-sangerare activa
-sangerare recenta intracerebrala
2. la pacientii cu contraindicatie pentru heparina se recomanda folosirea
metodelor mecanice GCS jsi ICD (1A)
3. pacientii cu risc crescut de TVP (sepsis sever, istoric TVP, trauma,
chirurgie ortopedica) se recomanda combinarea metodei farmacologice cu
cea mecanica (2C)
4. se recomanda folosirea HGMM la pacientii cu risc mare de TVP (2C)
Se recomanda monitorizare pentru HIT
38

II G. Profilaxia ulcerului de stres

- se recomanda folosirea de blocanti de H2 (1A) sau PPI (1B)

II H. Decontaminarea tractului digestiv

-se pot folosi antibiotice nonabsorbabile sau cura scurta de antibiotic iv

II I. Consideratii privind scaderea masurilor suportive

-se constata scaderea anxietatii si depresiei membrilor familiei ca urmare a
discutiilor despre diagnostic, prognostic si tratament (1D)

39

PACHET DE MASURI TERAPEUTICE CARE TREBUIE

EFECTUATE IN PRIMELE 6 H DE LA INTERNAREA IN T.I.

1. Oxigenoterapie IOT si ventilatie mecanica

2. Cateter venos central si cateter arterial
3. Masurarea lactatului
4. Obtinerea culturilor inaintea administrarii antibioticului
(antimicoticului)
5. Administrarea empirica de antibiotic (antimicotic) cu spectru
larg in primele 3 h de la prezentarea la UPU sau o ora de la
internarea in UTI
6. La prezentare EGDT (early goal directed therapy) Rivers 2001

40

PACHET DE MASURI NECESAR DE APLICAT IN PRIMELE

24 DE ORE DE LA PREZENTARE
1. Administrarea dozelor mici de corticosteroizi in socul septic,
conform protocolului unitatii
2. Protocol standardizat al Unitatii de Terapie Intensiva
3. Mentinerea glicemiei mai mare sau egala cu limita inferioara a
normalului, dar mai mica de 150 mg /dl (8,3 mmol/l)

PROTOCOL DE TRATAMENT AL UTI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Administrarea empirica de antibiotic / antimicotic

Mentinerea glicemiei
Administrarea de corticosteroizi
Ventilatie mecanica
Tratamentul acidozei lactice
Profilaxia TVP
Profilaxia ulcerului de stres
Nutritia
41