Terapia fluidica

2 secole de istorie
aceleasi discutii
De la epidemia de holera la fluid stewardship
Fluidele = interventie medicala comuna,
variabilitate extrem de mare

STRATEGIE
 Prognostic ↑
 Incidenta complicatiilor ↓
 cost↓
 Siguranta pacientului

 Educatie
 Campanii de atentionare
 Implementarea de protocoale institutionale

 Rata de prescriptie eronata a fluidelor =

indice de calitate
D7 = tot ce trebuie sa stim despre fluide

 D = definitii
 D = diagnostic
 D = drug / medicament
 D = doza
 D = durata
 D = dezescaladare
 D = discharge / externare
D1 - definitii
 Bilantul hidric: suma iesirilor si intrarilor masurabile, pe 24 de ore
 Iesiri nemasurabile: pierderi insensibile (estimare posibila prin cantarire)
 50% suplinite de intrari nemasurabile: apa rezultata din arderi interne
 Bilantul hidric cumulativ: suma iesirilor si intrarilor intr-o perioada data
 Pentru prima saptamana de TI este un marker independent de prognostic negativ
 Supraincarcarea lichidiana (fluid overload, overhydration)
 Se refera la cantitatea totala de apa, inclusiv cea intravasculara
 Bilant hidric cumulativ / greutatea initiala a pacientului x 100
 > 10% --- asociata cu un prognostic negative
 Hipervolemie ≠ supraincarcare lichidiana ≠ edem
 Hipervolemia = supraumplere intravasculara, ceea ce poate → edem
 Monitorizare: absenta FR, indicatori de presarcina, ecografic (VCI)
 Edem ≠ hipervolemic – atentie la diuretice si restrictia de fluide
D1 = definitii
 Volumul total circulant =
 Volumul netensionant (unstressed)
60-70%
! Modificat de
distributia fluxului sanguin
Presiunea tesuturilor din jur
Tonusul venos (eg vasoplegie = ↑ unstressed vol)

+
 Volumul efectiv, tensionant = (stressed)
30-40%
 Determinant major al debitului cardiac
 Independent de TA
D1= definitii
D1 = definitii
 Hipovolemia = deficit de volum intravascular (nu se refera la TBW)
 D1 - definitii
 Early adequate goal directed fluid management
 Sustinuta de Surviving Sepsis Campaign
 30 ml/kg in primele 1-3 ore de la diagnosticul de sepsis - Intens contestata
 Bolusuri de fluide titrate in functie de FR (raspunsul la terapia fluidica)
 Late conservative fluid management
 2 zile consecutive de bilant hidric negativ in prima saptamana de TI
 Factor independent si puternic al supravietuirii in TI
 Dedicat pacientilor care nu depasesc spontan faza acuta a starii critice si dezvolta un sindrom prelungit de permeabilitate
crescuta capilara, ceea ce duce la un bilant pozitiv cumulativ
 Late goal directed fluid removal
 Eliminarea activa a fluidului cu diuretice / ultrafiltrare
 ± solutii hipertone pt mobilizarea edemului interstitial
 = dezescaladare sau de-resuscitare
 Murphy et al, CHEST, 2009: o combinatie intre EAGM si LCFM duce la cel mai bun prognostic
 D2 = diagnostic

 Echilbru intre hipo si hipervolemie

 Mituri legate de statusul volemic:
 Sepsis ≠ hipovolemia
 Pacientul chirurgical ≠ hipovolemie
 Sepsis ≠ pierderi insensibile mai mari
 Edemul periferic ≠ administrare de diuretice
 Presarcina ↓ ≠ administrare de fluide
Hipovolemia – aspecte clinice
Hypovolemia – paraclinic
D2 = diagnostic

 Presarcina = gradul de intindere a miocitului inainte de o contractie = LVEDV =

volumul telediastolic al VS
 Postsarcina = LVES wall stress = tensiunea parietala telesistolica a VS
Anticiparea raspunsului la fluide
 Teste care evita administrarea de fluide
 Nu se pot utiliza markeri statici: PVC, POAP, dimensiunile LVED
 Se pot utiliza markeri dinamici:
 variatia respiratorie a SV sau inlocuitor (presiunea pulsului, debitul aortic, viteza
maxima in LVOT)
 La pacientii ventilati mecanic
 Limitari: aritmii, respiratie spontana, complianta pulm ↓, VT ↓
 Variatia respiratorie a diametrului VCI
 Passive Leg Raising – prag de 10%
 End-Expiratory Occlusion Test – prag de 5%
 Raspunsul la administrarea de fluide
 Fluid challenge
 Administrarea unui bolus (4 ml/kg) in 5-10 min cu monitorizarea
statusului hemodynamic
 Fluid responsiveness = test pozitiv = ↑ DC sau SV sau surrogate cu
15%
 Pacientul se afla pe panta ascendenta a curbei Fran-Starling = DC este
dependent de presarcina
 La doar 50% din pacientii de TI
 Nu inseamna ca pacientul are nevoie de fluide!
 Nu inseamna ca pacientul este hypovolemic
 Recent – schimbare de paradigma
 Sepsisul si socul distributiv au prognostic mai bun cu
administrare de vasopressor / mai putin fluid
 Accent pe glicocalix si pe microcirculatie
D3 – fluids = drugs
 Solutiile cristaloide / coloide sunt medicamente
 Indicatii / contraindicatii, beneficii / riscuri, efecte adverse si
complicatii
 Trebuie luat in considerare
 Tipul: cristaloid / coloid, balansata / nebalansata, sintetic / derivat din
produsi de sange
 Caracteristici: tonicitate, osmolalitate, pH
 Componente: Cl, Na, K, compusi metabolizati (lactat, maleat, acetat)
 Factori clinici: comorbiditati, insuficienta renala sau hepatica, GIPS,
albuminemie, bilantul hidric
D3 – fluids = drugs

 Fluidul ideal
 Crestere predictibila si sustinuta a volumului intravascular
 Compozitie chimica similara cu a LEC
 Metabolizare si excretie fara acumulare tisulara
 Efecte secundare nocive minimale
 Nu exista!
 Cel mai bun fluid este cel care nu s-a dat inutil.
D3 – fluids = drugs
Tonicitate si osmolalitate
 Osmoza = deplasarea apei printr-o membrana semipermeabila
 Osmolalitatea = presiunea osmotica a solutiei per kg de solvent (apa) – se opune deplasarii apei
prin membrana ca raspuns la un gradient osmotic
 Osmolalitatea serica = 2 x [Na in mmol/l]+[glc in mg/dl]/18 + [uree in mg/dl]/6
 Indica toleranta solutiei

 Tonicitatea = osmolalitatea “efectiva” = osmolalitatea din care se scad solutii care trec prin
membrana si deci sunt ineficienti si nu pot exercita un gradient osmotic
 Tonicitate serica = 2 x [Na in mmol/l]+[glc in mg/dl]/18 + [uree in mg/dl]/6
 Este specifica fiecarui tip de membrana!
 Indica distributia solutiei
Solutii cristaloide
 Solutii apoase de electroliti si alte substante hidrosolubile clasificate in izotone / hipotone / hipertone in raport cu plasma

Solutia Na Cl K Mg Ca Tampon Osm Tonicitate

Plasma 135-145 95-105 3.5-5 0.8-1.2 2.2-2.6 HCO3 24-32 291
0.9%NaCl 154 154 0 0 0 0 308 isotonic
Ringer lactat 130 109 4 0 1.5 Lactate 28 273 isotonic
Sterofundin 145 127 4 1 2.5 Maleat 5 Acetat 309 isotonic
24
Glucoza 5% 0 0 0 0 0 0 278 F hipotonic
 NaCl 0.9% = nefiziologic → solutii balansate care se apropie de compozitia plasmei
 Solutiile hipotone preparate – utile in starile hiperosmolare
 Recent - mentenanta
 Cresc debitul urinar
 BH pozitiva intr-o mai mica masura
Solutii coloide
 Contin molecule mari ce nu traverseaza membranele plasmatice, oncotic active dizolvate in solutie de 0.9% NaCl sau
o solutie balansata tamponata
 Macromoleculele raman in vasul cu membrane intacte
 expansiunea volumului intravascular = cristaloide x 3
 Permeabilitate capilara ↑ - diferenta dintre coloizi si cristaloizi nu este atat de mare
 Naturale:
 albumina 4-5% = coloid isooncotic, isoosmotic, nu are eficacitate crescuta fata de cele sintetice
 albumina 20% - hiperosmotic, produce o expansiune x 4 mai mare decat volumul administrat
 Indicata in socul septic
 PPC
 Sintetice: solutii de gelatina si solutii de amidon
 Ambele procoagulante, amidonul > gelatina
 Ambele cauzeaza disfunctie renala, amidonul > gelatina
 Doza nu trebuie sa depaseasca 20 ml/kg
 T ½ de 4-6 ore
D3 – fluids = drugs - indicatii
1. Resuscitare – cel mai dezbatut subiect, doar 6% din volumul primit de pacient
 Corectarea unui deficit intravascular / hipovolemie acuta (absoluta/relativa)
 De prima intentie: solutii cristaloide balansate
 Niciodata: glucoza
 Coloizii sunt controversati
 Prescriptie generala (nepersonalizata): 250 ml (4 ml/kgc) in 5-15 min cu reevaluarea
indicatiei (TAS, PPV, SVV, DC); repetare daca testul este pozitiv
 A nu se depasi 2L
D3 – fluids = drugs - indicatii
2. Mentenanta – mai putin dezbatut, dar cantitate mult mai mare
 Pentru acoperirea nevoilor zilnice de apa si electroliti Apa 1-1.5 ml/kg/ora
 La pacientii care nu au aport oral / nu primesc alte fluide iv
Na / K / Cl 1 mmol/kg/zi
 Subiect controversat: solutii isotone vs hipotone
Glucoza 50-100 g/zi
 Copii: nu hipotone
 Adulti: studii putine
 solutiile izotone rezulta intr-un BH +++ comparativ cu cele hipotone
 Solutiile isotone predispun la hipercloremie
 Solutiile hipotone nu se asociaza cu hipoNa/K, desi au un continut de Na si K mai mic
 DE RETINUT!
 Administrarea de medicamente iv / NE / NP = aport de fluide = fluid creep
 Restrictia de fluide la pacientii considerati hipervolemici
 Pierderi oculte: febra, tahipnee
 Poliuria postoperatorie (exces de fluide IO/raspuns la stres) – secretia de ADH retine Na si apa, dar produce urina
bogata in K
D3 – fluids = drugs - indicatii
3. Inlocuire / replacement fluids
 Asemenator cu cele de mentenanta, dar menite sa inlocuiasca pierderi specifice masurabile
 Ex: drenaj crescut, fistule, febra, plagi deschise, arsuri, poliuria din DI
 Ghidurile recomanda respectarea componentei fluidului pierdut
 De prima electie: solutii izotone balansate
 0.9% NaCl se poate administra in pierderile de suc gastric (bogat in Cl)
D4 = doza
sola dosis facit venenum

 Farmacocinetica: organism → medicament

 majoritatea fluidelor administrate raman in compartimentul intravascular pentru max 1 h
 T ½ depinde de patologie: inflamatie, infectie, perioperator / trauma, sedare / AG
 Eficienta = volumul de expansiune plasmatica / volum infuzat x 100
 Dupa o ora: glucoza: 10%, cristaloide: 25%, coloide 100%
 Datorita distributiei
 Daca MAP scade cu 20% - fenomenul de distributie se opreste si fluidul ramane in vas 100%

 Farmacodinamica: medicament → organism

 Efectul dorit = expansiunea volumului plasmatic pentru imbunatatirea perfuziei tisulare
 Curba doza-efect = curba Frank-Starling
D5 = durata
 4 intrebari
 Cand sa incepem administrarea de fluide?
 Cand sa oprim administrarea?
 Fluidele trebuie titrate in functie de raspunsul dorit (ex: remiterea socului, normalizare lactat, CO, PPV)
 NU trebuie utilizat ca endpoint: PVC, TAms, debitul urinar
 Putem utiliza: absenta FR prin parametrii dinamici, POCUS
 Cand sa incepem eliminarea fluidului in exces?
 Necesara la pacientii complecsi, care nu trec in faza poliurica a remisiei starii critice
 Motivul principal: mobilizarea edemului periferic
 Cand sa oprim eliminarea?
 Evitarea eliminarii in exces + evitarea dezhidratarii si a depletieivolumului intravascular
D6 - dezescaladarea

 Pasul final este sa ne oprim din administrarea de fluide de resuscitare cand nu mai sunt necesare
 Daca early adequate fluid management si-a atins scopul: DC normalizat, PPV normalizat, lactat
etc →
 late conservative fluid management sau
 late goal-directed fluid removal / deresuscitare
! Risc de destabilizare prin inducerea hipotensiunii / hipoperfuziei – the 4 th hit
Conceptul ROSE
 Sincronizare
 resuscitare,
mentenanta,
restrictia si
eliminarea
fluidelor cu

 fazele starilor
critice / cele 4
faze ale socului
D7 - discharge

 Ce facem dupa externare?

 Culegere de date
 Ghiduri? / Personalizare?
 Audit clinic – indici de performanta clinica
 Cazul Northampton
De retinut

 D x 7 = “tot” ce trebuie sa stim despre terapia fluidica

 ROSE concept
 Cele 4 intrebari ale terapiei fluidice