Fiziologia nociceptiei

Durerea - definiia IASP = experien senzorial i emoional neplcut asociat cu leziune

tisular actual sau potenial sau descris n termeni echivaleni unor asemenea stri
Nociceptori
- corpii celulari ai fibrelor subiri, nemielinizate C
- populaie neomogen dpv anatomic i funcional
- corpii celulari ai fibrelor slab mielinizate, de diametru mediu, cu condudere ceva mai rapid-A
Generarea de stimuli nociceptivi
- transducie (1) la nivel de nociceptori periferici (transformarea stimulului periferic n impuls
electric)
- transmisie (2) via fibre A beta, A delta, C
- ctre mduva spinrii, unde informaia este Modulat(3) i trimis ctre creier pentru Percepie(4).
- nociceptori cutanai-200/mmp
Neuronii senzoriali
- fibre A beta(A)groase, mielinizate, responsabile de vibraii i poziie. Se termin la nivelul
laminelor III, IV i V.
- fibre A Delta (A)mici , mielinizate, responsabile de durerea ascuit, localiazat.fac sinaps n
laminele I, V, X.
- fibrele Cnemielinizate,responsabile de durerea persistent. Fac sinaps n lamina II.80% din fibrele
aferente cutanate i majoritatea aferenelor viscerale
- la nivel muscular, articular i visceralexist receptori polimodali A i C, ce rspund la stimulare
termic i mecanic, dar caracterul lor nociceptiv nu a fost demonstrat. Terminaiile nervoase
viscerale sunt sensibile la alt tip de stimulare( mecanic-prin distensie, spasm ,etc.)
Laminele mduvei spinrii
- substana cenuie este mprit 10 laminae.
- multe din fibrele implicate n nocicepie fac sinaps la nivelul cornului posterior al mduvei spinrii
n aceste lamine.
- I-V: primesc majoritatea acestor fibre
- cornul anterior: primete 40% din fibre
- impulsurile senzoriale ajung la nivel de SNC prin tractele spinotalamice.
- organizarea laminar a mduvei spinrii 1954-Rexed subst. cenuie a mduvei spinrii
este divizat n lamine distincte dpv citoarhitectonic/ funcional
Lamina I: celulele rspund primar (i uneori exclusiv la stimuli nociceptivi); mulia axoni contribuie
la tractul spinotalamic
Lamina II: substantia gelatinosa-interneuroni mici; muli rspund la input nociceptiv. Moduleaz
celulele laminae I i V. Lamina I i II primesc aferene exclusiv de la fb. subiri
Laminae III i IV: rspuns la stimuli diveri( periatul prului, tactili, etc.
Lamina V: rspund la stim. nociceptivi i nenociceptivi sunt celule wide dynamic range.
Rspund i la stimuli viscerali. Primesc aferene de la fb. subiri i cele groase mielinizate.
Lamina VI: rspund la micrile din articulaii, stimulare cutanat
Neurotransmitori asociai durerii
- excitatori: glutamat, substanaP, neurokininaA, neurokininaB, calcitonin gene-related
peptide( CGRP), vasoactive intestinal polypeptide-VIP, somatostatina, bombesina
- inhibitori: acidul gamma amino butiric acid (GABA)
- reglarea releelor descendente ale durerii: noradrenalin, serotonin, opiacee
Percepia stimulilor dureroi
- unele impulsuri ajung ctre coarnele anterioare i anterolaterale-provoac reflexe segmentale.
- alte impulsuri ajung ctre centrii superiori prin tractele spinotalamic, spinoreticular, etc.
- rezult rspunsuri suprasegmentale i corticale.
Ci ascendente
1. Tractul spinotalamic
- celule de origine n laminele I i V Rexed
- fac sinaps somatotopic la nivel talamic ( nucleul ventroposterior) proiecii ctre cortexul
somatosenzorial( girus postcentral)
- unii axoni-sinaps n talamus medial( nuclei intralaminari)-cmp receptor larg cu organizare
topografic redus
- activitatea acestor neuroni-n legtur cu afectul/ moduleaz pragul la durere
- talamus medial-proiecii ctre regiuni corticale/ subcorticale: sistem limbic, regiuni motorii
- axonii TST-sinaps n talamus posterior ( primete informaii specifice nociceptive i de
temperatur din lamina I); proiecii ctre cortex insular
2. Tract spinoreticular
- proiecii ctre sistemul limbic i hipotalamus
- activeaz girusul cingulat responsabil de componenta emoional a durerii
3. Tract spinoreticular

- localizat n cadranul anterolateral

- axoni care fac sinaps la nivelul celulelor implicate n cile descendente de modulare a
nocicepiei
- axoni care formeaz tractul spinoreticulotalamic /sinaps n talamusul medial, cu TST
4. Tractul spinomezencefalic
- sinaps n coliculul superior i substana periapeductal
- activitatea nociceptiv a coliculului superior-implicat n integrarea multisenzorial, reaciile
comportamentale i orientarea fa de stimulii nociceptivi
- proieciile ctre PAG-activeaz reelele descendente de modulare a input-ului nociceptiv
- stimulii dureroi activeaz neuroni implicai n aspectele vegetative i somatomotorii ale reaciilor
de aprare
5. Sistem spinopontoamigdalian
- origine n laminele I i V din CP al mduvei spinrii
- ascensioneaz n funiculul dorsolateral
- proiecii n nucleul parabrahial pontin
- sinaps ctre complexul amigdaloid
- sistem implicat n reacia de team la durere i memoria durerii
- in reacii comportamentale i vegetative la fenomene nociceptive: vocalizare, fug, frison,
midriaz, rspuns cardiovascular, etc.
Procesarea cortical a durerii
- arii activate la stimulare nociceptiv simpl: cortex somatosenzorial( S1, S2), cortex anterior
cingulat, cortex insular
- component discriminativ, afectiv, vegetativ, motorie a durerii
Control inhibitor descendent
- din relee supraspinale
- prin intermediul substantei cenusii periapeductale-concentratie maxima de receptorii opioizianalgezie endogena
- la nivelul neuronilor WDR din lamina V a cornului posterior al maduvei spinarii( neuronii on/off)

Nocicepia este esenial pentru

supravieuire!
- durerea acut
- protejeaz organismul de un mediu extern
potenial ostil
- durere tranzitorie / incidental / procedural
- durerea acut-nociceptiv = rol biologic util
- evolutie = remisie spontan paralel cu procesul
de cicatrizare
Sindroame dureroase acute - mecanism
predom nociceptiv
- durerea postoperatorie
- de cauza traumatica
- de cauze medicale
- infarct, angina
- durere viscerala-colica renala, biliara,
dispepsia, colon iritabil
- de cauza hematologica-siclemie, hemofilie, etc
- nevralgia dentara
Durerea inflamatorie
- reacia inflamatorie = complex de evenimente biochimice i celulare activate ca rspuns la
lezarea tisular / ndeprteaz esutul lezat / favorizeaz procesul de cicatrizare
- activeaz nociceptori silenioi
- implic alterri n neuroni structural intaci, cu modificarea fc. aferente i eferente a terminalului
periferic
- neuronul aferent primar contribuie la r. inflamatorie
Stimularea neuronilor simpatici
- lezarea tisular/ stress-ul pot induce stimulare simpatic.
- rspunsul fiziologic presupune:
- tahicardie
- crete volumul btaie cardiac
- crete travaliul cardiac
- crete consumul miocardic de oxigen
- scade tonusul musculaturii gastrointestinale i urinare
Durerea acut
Durere cronic
- semnal biologic preios
- maladaptiv: incapacitatea organismului de a restabili
- fen. inflamatorii locale
homeostazia n sistemul nervos al nocicepiei; nu confera niciun
- restitutio ad integrum
avantaj biologic
- sistem nociceptiv intact,
- procesare anormal a informaiei n SN central sau periferic
funcional
- rspuns inconstant la analgetice clasice, inclusiv opiacee!!
- rspuns bun la terapii
- sdr dureros cu durata > 1-6 luni
farmacologice, analgetice
- nu durata sd. dureros definete d.cronic, ci
clasice (minore/majore)
incapacitatea organismului de a restabili homeostazia
Sindroame dureroase cronice
Osteoartrita
Durere neuropata

- durere lombara
- polineuropatia diabetica dureroasa
- nevralgia postherpetica/ nevralgia de trigemen
- durerea neuropata posttraumatica
- durerea centrala/ sd talamic/ siringomielie/ scleroza multipla
- metastaze neoplazice in struct nervoase centrale sau periferice
Durerea neoplazica
- durere acuta-postoperatorei, procedurala, etc
- durere cronica
- componenta neuropata
- sd dureroase induse de chimio-radioterapie
- mecanism mixt-nociceptiv si neuropat
Din punctde vedere terapeutic
- durere nociceptiva-AINS/ opioide
- durere neuropata-anticonvulsivante/ antidepresive
- www.arsd.ro-recomandari de buna practica medicala in domeniul analgeziei
postoperatorii/analgeziei la nastere/ updates durere acuta
- Societatea Nationala de Neurologie-ghid EFNS 2010 terapie farmacologica a durerii acute