Eficacitate si siguranta in utilizarea analgeticelor nonopioide

Durerea este principalul simptom care aduce pacientul la medic

- analgeticelenu suntmedicamenteesentialepentrusupravietuire
- esentialepentruameliorareacalitatiivietii
- balanta risc beneficiu mai importanta decit pentru orice alta clasa de medicamente
- importanta capitala pentru medic si pacient
- precautii de prescriere-medic; automedicatie responsabila-pacient
Analgeticele = medicaie pentru ameliorarea calitii vieii; reaciile lor adverse-decisive pentru
selecia terapeutic
Primum non nocere!
Diagnosticul corect al tuturor sindroamelor dureroase ale pacientului
- anamneza, ex clinic
- evaluare: scala vizuala analoga
- identificarea componentei neuropate
- identificarea patologiei comorbideasociate durerii cronice - insomnie, anxietate, depresie
- comorbiditati, interactiuni medicamentoase
Metamizol - restricii de prescripie
Terapia durerii scala OMS
- Belgia, 1987
Scor VAS 1- Scor VAS 4-6 Scor VAS 7- numai cu prescripie medical/ nu > 5 prescripii/ 6
3
10
luni!!
1. Usoara
2.
3. Severa
- pstrat n farmacie la seciunea otrvuri,
Moderata
etichete cap de mort!
Aspirina
Aspirina
Morfina
- Germania, 1987 - interzis combinaii cu metamizol
Paracetam
Paracetamol
Hidromorfon
- Spania, 1989 - retras combinaii / indicaie pentru
ol
AINS
Metadona
analgezie posttrauma, postoperator i febra care nu
AINS
Adjuvante
Fentanil
rspunde la alte antipiretice
Adjuvant
Codeina
Oxicodon
- recomandari ARSD:
e
Dihidrocodei
Adjuvante
- administrare pe perioada cea mai scurta de timp
na
- nu se recomanda administrarea mai mult de 7 zile
Oxicodon
consecutiv
Tramadol
- nu ca antipiretic de prima linie
Adjuvante
- atentie la injectarea iv - lent, cca15 minute
- adm rapida hipotensiune arteriala, greata incoercibila
- sa nu uitam ca si forma injectabila si cea per os se elibereaza cu prescriptie!....
Paracetamol
- analgetic cu eficacitate dovedit
- prima utilizare-antipiretic-in 1894 (Hinsberg and Treupel); efect analgetic demostrat n 1948 (Flinn
and Brodie)
- recomandat ca terapie analgetic de prim linie n:
- tratamentul osteoartritei
- durere musculo-scheletal la vrstnici
- bolnavi cu boli renale
Paracetamol IV - Profil de siguranta in DPO
- fr efecte adverse mediate la nivel central (e.g. sedare, constipaie, grea, vom, depresie
respiratorie)
- fr efecte pe agregarea plachetar, sngerare sau excreia acidului uric
- fr efecte adverse gastrointestinale
- profil de siguran la nivel renal i hepatic - bune
- puine contraindicaii i interaciuni medicamentoase
- poate fi folosit la femeia gravid i n cursul lactaiei, la copii, vrstnici i bolnavi cu insuficien
renal
AINS selective si neselective
- risc gastrointestinal
- risc cardiovascular
Incidenta leziunilor GI induse de AINS
Leziune / effect advers
Frecven Relevanta
ta
clinica
Eroziuni
>50%
Redusa
Ulcere endoscopice
10-30%
Dispepsia
>30%
Ulcere simptomatice
2-4%

Efecteadverse GI ale AINS

- dispepsia
- esofagita
- stricturi esofagiene
- petesii gastrice si duodenale
- eroziuni, ulceratii, singerare,
perforatii
- gastrita tip C
- ulceratii, singerare, perforatiiintestinsubtiresigros
- exacerbari colita

Complicatii tract digestiv

superior
Complicatii tract digestiv
inferior

1-1.5%
~0.8%

Mare

Cum identificam bolnavii cu risc GI?

Riscrelativ (RR) de singerare
- istoric de boala ulceroasa
digestiva superioara pt
- istoric de infectie H.Pilori
fiecare AINS
- virsta
Neutilizare
Reference
- terapie concomitenta anticoagulanta, antiagreganta,
Celecoxib
1.0 (0.4-2.1)
steroidiana
mic
- asociere de alteAINS, inclusiv mini-doze de Aspirina
Aceclofenac
2.6 (1.5-4.6)
- boli cronice debilitante, in sp CV
Diclofenac
3.1 (2.3-4.2)
Bolnavi cu patologie GI semnificativa
Ibuprofen
4.1 (3.1-5.3)
- boala ulceroasa, hernie hiatala
Naproxen
7.3 (4.7-11.4)
- paracetamol
Lomoxicam
7.7 (2.4-24.4)
- IPP asociati la AINS acolo unde este tolerata combinatia
Ketoprofen
8.6 (2.5-29.2)
- inhibitori selectivi COX2 daca nu exista contraindicatii CV
Indomethacin 9.0 (3.9-20.7)
De ce IPP in gastroprotectie?
Meloxicam
9.8 (4.0-23.8)
Misoprostol
Piroxicam
12.6 (7.8-20.3)
- doza mica eficienta similara IPP
Mare
- doze mari - superior la IPP, dar reactii adverse GI - nu este
tolerat de bolnavi
- femeile care doresc sa ramina gravide (Am J Phys, 2009)
IPP - eficienta dovedita statistic
antagonisti rec H2: la doze mari pot conferi gastroprotectie; nu este superioara la IPP
inhibitori COX2: reactii adv gastrice minime; asocierea cu mini-doza aspirina anuleaza acest
avantaj
Bolnavii cu ciroza hepatica
- nu AINS, nu paracetamol; prudenta metamizol; coxibi daca nu au contraindicatii CV
- doza cea mai mica eficienta
- cea mai scurta durata de timp posibila
Piroxicam
- avertizare ANM - iulie 2007 indicaiile terapeutice au fost limitate dup cum urmeaz:
- piroxicam nu mai este indicat n afeciuni acute, precum: atac acut de gut, dismenoree primar,
durere post-operatorie, tratament stomatologic sau n cursul unei infecii dentare, febr i durere
asociat cu inflamaia de tract respirator superior, patologie musculoscheletic acut (ex: bursit,
tendinit), patologie acut posttraumatic, radiculalgie.
- indicaiile restricionate sunt:
- reducerea simptomatologiei din osteoartrit, artrit reumatoid sau spondilit anchilozant.
- reducerea simptomatologiei din poliartrita reumatoid juvenil.
- piroxicam nu reprezint prima opiune de tratament dac se poate recomanda un alt AINS.
- decizia de recomandarea piroxicamului trebuie s se bazeze pe evaluarea complet a riscurilor i
beneficiilor individuale pe care le prezint pacientul.
- ARSD i piroxicam!
- promoie n reviste medicale dup restricionarea ANM; august 2007-semnalare redacie i ANM
- decembrie 2007 nou sesizare ANM - solicitare de retragere a reclamei i publicarea
corecturilor.
Caz clinic
- brbat, 61 ani, gastropatie portal, ciroz hepatic, hipersplenism hematologic, dureri articulare.
- flamexin 3 zile
- HDS masiv, ulcer de stress cu sngerare activ, eroziuni multiple de mucoas
- anemie sever, consum factori de coagulare/trombocite, trombocitopenie sever-sngerari
difuze, fibrinoliz, AVC hemoragic, exitus n 5 zile!!!
Diclofenac si fc hepatica
- terapia cronica poate induce cresterea AST, ALT tranzitorie

Reaciile adverse GI ale AINS au loc cu precdere la nivelul tractului GI superior

- desi strategiile curente par sa aib eficacitate similar n reducerea riscului la nivelul tractului GI
superior, exist dovezi importante care sugereaz c evenimentele adverse clinice GI poteniale nu
sunt limitate la nivelul tractului GI superior
- studiile sugereaz c pacienii care iau AINS au un risc crescut de evenimente clinice la nivelul
tractului GI inferior (distal de ligamentul Treitz sau al patrulea segment al duodenului)
Enteropatia indusa de AINS
ulceratii multiple test hemoragii oculte
ulceratii circulare-stricturi
subocluzie cronica
ocluzie intestinala
perforatii cu peritonita
- atentie la aspirina tamponata (enteric coated)
- posibil eliberare in intestinul proximal la concentratii ridicate
- efect iritant topic, aditional celui prin prostaglandine (CoX1, CoX2)
- leziunile tubului digestiv inferior mai putin induse de hiperaciditate (practic inexistenta la acest nivel)
- dependente de inflamatie - PG + accentuata de flora intestinului subtire si/sau cea colonica
enteropatie de cauza inflamatorie
hipoalbuminemie importanta
Enteropatia AINS clinica
- simptomatologia clinica pusa de multe ori pe seama bolii de baza
- dispepsia care nu raspunde la IPP
- durere abdominala vaga ce nu poate fi obiectivata prin schemele clasice de diagnostic si tratament
dar ameliorata de oprirea adm AINS.
- anemie feripriva
Enteropatia inflamatorie indusa de AINS
- pierderea de proteine si activ inflamatorie se coreleaza cu niv pierderilor sanguine in tubul digestiv
si imaginea endoscopica
- stricturi intestinale - cca1% - HP/ fibroza/ vizualizate prin enteroscopie cu capsula
- asp endoscopic derutant enteropatie AINS vsb. Crohn
- dg diferential
test inflamatie: calcoprotectina fecala
biopsie: asp inflamator/ peretelevascular putinafectat/faragranuloame
- atentie la pacientul asimptomatic cu scadere de Hb > 2 g/dl necesita investigatii aprofundate
Mecanismele enteropatiei induse de AINS
AINS SI functia renala
- pt preventia insuficientei renale acute - AINS de evitat la bolnavii cu afectare renala, insuf cardiaca
congestiva, ciroza (Am J Phys 2009, level of evidence, C, based on a literature review and a summary of
consensus guidelines).
- pt pacientii cu riscde insuficienta renala, cei cu tratament cu inhibitori enzima de conversie, blocanti
receptori angiotensina - se recomanda monitorizarea nivelului creatininei serice dupa debutul terapiei
cu AINS (Am J Phys, 2009, level of evidence, C, based on a summary of consensus guidelines).
Bolnavi cu risc cardio si cerebro-vascular (AHA 2007)
- infarct miocardic, AVC, AIT, hipertensiuenaarteriala, sindrommetabolic, TEV, embolie pulmonara =
contraindicatii absolute la coxibi
- AINS neselectivi+ IPP; asociereIPP recomandata intotdeauna daca mini-doze de aspirina
- atentie la asocierea cu ibuprofen
- paracetamol
AINS i coxibii continu s fie n atenia EMEA i FDA
- toate AINS au risc CV, cu excepia aspirinei 80-100mg
- etoricoxib averitzare suplimentara: risc HTA!
- nu exist date de siguran CV pe termen lung pentru AINS neselective sau selective
- Pfizer conduce un studiu pe termen lung avnd ca obiectiv sigurana Celebrex vs. ibuprofen i alte
AINS clasice
- PRECISION (Prospective Randomized Evaluation of
CelecoxibIntegrated Safety vs Ibuprofen Or Naproxen)
Reducerea riscurilor la utilizatorii de AINS
- evaluare pentru prezenta factorilor de risc inalt pentru
efectele adverse induse de AINS
- la nevoie se va mentine doza cea mai redusa posibil
- analiza comorbiditatilor (ie boala hepatica si renala) inainte
de instituire

- prescriere cu prudenta la bolnavii cu factori de risc pt boli GI sau CV

- atentie la interactiunile medicamentoase ale AINS si coxibilor
- pacienti cu anamneza de reactii alergice cronice / cutanate
- se prefera un AINS neselectiv
- prudenta pt coxibi
- majoritatea cazurilor apar in prima lunad e tratament
Solutia
- individualizarea terapiei
- evaluare risc / beneficiu
- interventie intit, energic i scurt
- risc GI: mai bine coxibi (Celecoxib)
- risc CV:
- coxibi conform recomandrilor (EMEA)
- prudenla AINS neselective;
- Aspirina naintea AINS neselectiv
- Celecoxib +Aspirin (nu conteaza ordinea)