UMF Iai Facultatea de Medicin Direcia de curs: Anestezie-Terapie Intensiv Conf. Dr.

Ioana Grigora

SPECIALIZAREA Radiologie-Imagistica Medicala Anul III Suport de curs

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE - partea I -

2005 AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care
2005 International Consensus Conference on CardioPulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommandations i ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) 2005 CPR Consensus.
Aceste recomandri nlocuiesc sau completeaz recomandrile pentru resuscitarea cardio-respiratorie emise n 2000. publicate n Circulation - decembrie 2005

Ierarhizarea recomandrilor n funcie de raportul risc/beneficiu.

Evaluarea raportului risc/beneficiu a fost fcut n funcie de gradul de certificare tiinific a utilitii aciunii respective.

Clasa I IIa

Raport risc/beneficiu beneficiu>>>risc beneficiu>> risc

IIb
III

beneficiu >/= risc

risc >/= beneficiu

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
DEFINIII

Oprire respiratorie = absena micrilor respiratorii. Oprire cardiac (cardio-circulatorie) = tabloul clinic generat de absena sistemic (generalizat) a circulaiei. Moarte clinic = absena contienei, micrilor respiratorii i absena pulsului la arterele mari, stare cu potenial de reversibilitate. Moarte biologic = absena ireversibil a funciilor organismului datorit leziunilor celulare structurale ireversibile. Moarte cerebral = absena ireversibil a funciei creierului i a trunchiului cerebral generat de leziuni ireversibile (moarte neuronal). Stare vegetativ persistent = este statusul cronic caracterizat de pierderea funciilor scoarei cerebrale (pierderea funciilor de relaie) cu pstrarea total sau parial a funciilor trunchiului cerebral (pstrarea total sau parial a funciilor vegetative).

FIZIOPATOLOGIA OPRIRII CARDIO-RESPIRATORII

oprire respiratorie ? / oprire cardiac ?

Exist diferene semnificative de vrst privind incidena opririi primar respiratorii (frecvent la sugar i copil) i primar cardiace (frecvent la adult i btrn). Exist diferene semnificative n aplicarea suportului vital bazal la victima cu oprire primar respiratorie sau oprire primar cardiac.

nelegerea fiziopatologiei opririi cardio-respiratorii

corectitudinea RCR eficiena RCR

 Fiziopatologie

OPRIREA RESPIRATORIE

Inima i plmnii vor continua livrarea de snge oxigenat ctre esuturi pn la epuizarea rezervei alveolare de oxigen; puls prezent, stare de contien n deteriorare; Durata prezervrii circulaiei: variabil (secunde-minute); depinde de: Rezerva de oxigen n momentul opririi respiratorii (PAO2 i PaO2) Rezistena la hipoxie a cordului Necorectat, oprirea respiratorie duce la oprire cardiac;

Cauze
nec, aspiraie de corpi strini, inhalare de toxice, epiglotit, strangulare Coma de orice cauz, AVC Electrocuie, traumatism, etc.

Semne clinice
Absena micrilor cutiei toracice Cianoz progresiv Deteriorarea strii de contien Hipotonie muscular

Tratament
Ventilaie artificial (pentru a asigura oxigenarea sngelui i a preveni oprirea cardiac)

OPRIREA CARDIAC
Fiziopatologie
Oprirea cardiac induce oprirea circulatorie cu stoparea imediat a livrrii de O2 la esuturi; Oprirea livrrii de O2 la creier:
Depleia rezervelor de O2 n 10 secunde Depleia rezervelor de fosfocreatin n 2 minute Depleia rezervelor de glucoz i ATP n 5 minute

Lipsa aportului O2 la creier - pierderea contienei i oprire respiratorie; Pentru o scurt perioad de timp (invariabil secunde): respiraie agonic (eforturi ventilatorii ineficiente, cu recrutarea musculaturii respiratorii accesorii); ntotdeauna oprirea cardiac duce la oprire respiratorie; Infarctul miocardic Tulburrile de ritm (infarct demiocard, ischemie, tulburri electrolitice,etc.) Hipovolemia (exsanguinare, politraumatisme) Embolia pulmonar Tamponada cardiac

Cauze

Semne clinice
Pierderea contienei (10 secunde); EEG izoelectric n 15-30 secunde; Respiraii agonice sau apnee (10-15 secunde) Absena pulsului la arterele mari Midriaz (30-60 secunde) Aspect clinic general de moarte

Semne ECG
Fibrilaie ventricular Tahicardie ventricular fr puls Activitate electric fr puls Asistolie Suport artificial al ventilaiei i circulaiei

Tratament

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
Definiie: = este un sistem standard de manevre, tehnici i droguri utilizat n caz de oprire cardio-respiratorie cu scopul de a asigura livrarea artificial a sngelui oxigenat ctre circulaia sistemic pentru pstrarea funciei organelor vitale i pentru a promova reapariia circulaiei spontane.

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
FACTORII DE CARE DEPINDE SUCCESUL RESUSCITRII: Factori care in de victim Cauza opririi cardio-respiratorii Statusul funcional n momentul opririi cardio-respiratorii Boli asociate/coexistente Factorul timp Intervalul de resuscitabilitate Lanul supravieuirii Acces precoce SVB precoce Defibrilare precoce SVA precoce Factori care in de resuscitator Precocitatea resuscitrii Corectitudinea resuscitrii cardio-respiratorii

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
LANUL SUPRAVIEUIRII

Acces precoce

SVB precoce

Defibrilare precoce

SVA precoce

SVB n <4 min

SVA n <8 min

 The most important determinant of survival from sudden cardiac arrest is the presence of a trained rescuer who is ready, willing, able, and equipped to act.
(2005 AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation, 2005)

In the 1990s some predicted that cardio-pulmonary resuscitation (CPR) could be rendered obsolete by the widespread development of community automated external defibrillator (AED) programs. Cobb noted, however, as more Seatle first responders were equipped with AEDs, survival rates from sudden cardiac arrest fell. He atributted this decline to reduces emphasis on CPR....
(2005 AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation, 2005)

Ce nseamn succesul resuscitrii cardio-respiratorii?

Indicatori ai succesului resuscitrii:

reluarea circulaiei spontane internarea n spital recuperarea neurologic externarea din spital

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
Fazele RCR: Suportul vital bazal
Prima faz a RCR; Are ca scop:
livrarea artificial de urgen a sngelui oxigenat ctre organele vitale pentru a evita deteriorarea funcional i structural; Evitarea modificrilor cerebrale ireversibile; Pstrarea anselor de resuscitabilitate; Reluarea circulaiei spontane;

Se practic fr echipament medical (cu minile goale);

Suportul vital avansat (medicalizat)

A doua/prima faz a RCR; Are ca scop:
Pstrarea funciei organelor vitale; Promovarea relurii circulaiei spontane; Stabilizarea postresuscitare; Protecia cerebral postresuscitare;

Se practic cu echipament, aparatur, materiale sanitare i droguri.

Principalele etape ale suportului vital bazal

Scoaterea victimei din mediul periculos Evaluarea strii de contien Alertarea serviciului medical de urgen (telefon 112) Poziionarea victimei Eliberarea cilor aeriene Evaluarea respiraiei spontane (10 secunde) Respiraia artificial (2 ventilaii) Evaluarea pulsului (10 secunde) Masaj cardiac extern (100/minut) Continu secvena masaj:ventilaie 30:2 Defibrilarea automat extern

Recomandrile de RCR 2006 - 2 aspecte eseniale pentru succesul RCR:

Evitarea hiperventilaiei
pentru un schimb gazos pulmonar (fluxul sanguin pulmonar sczut) crete presiunea intratoracic scade umplerea cardiac scade eficiena masajului cardiac extern insuflarea stomacului (creterea riscului de regurgitare/aspiraie i ridic diafragmul i crete presiunea intratoracic)

Evitarea ntreruperilor n masajul cardiac extern

RCR efectuat de personal medical antrenat - ntreruperile masajului cardiac totalizau ntre 24%-49% din timpul total de oprire cardiac. Orice ntrerupere n masajul cardiac extern nseamn scderea presiunii de perfuzie coronarian, care crete lent la reluarea masajului i deci, scade ansele de reluare a circulaiei spontane. n primele minute dup oprirea cardiac brusc (fibrilaie ventricular) ventilaia artificial nu este la fel de important ca masajul cardiac, pentru c hipoxia este cauzat n primul rnd de absena perfuziei tisulare i rezervele de oxigen din snge sunt suficiente n primele minute. De aceea, resuscitatorul trebuie s se concentreze pe efectuarea eficient a masajului cardiac extern. Noile recomandri privind secvena masaj:ventilaie 30:2 au rolul de a minimaliza ntreruperea masajului cardiac extern.

REPERE DE VRST

nou-nscut imediat dup natere i pn la externarea din spital. sugar pn la vrsta de 1 an. copil de la 1 an pn la vrsta pubertii (12-14 ani). adult de la vrsta pubertii indefinit

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
ARSENALUL RESUSCITRII CARDIO-RESPIRATORII
A (airway) eliberarea i meninerea libertii cilor aeriene B (breathing) evaluarea respiraiei i ventilaia artificial C (circulation) evaluarea circulaiei i masajul cardiac extern D (drugs)- medicaie E (electrocardiography)- evaluarea formei electrice de stop cardiac F (fibrillation treatment) - defibrilarea G (gauging) evaluarea postresuscitare H (human mentation) protecia cerebral postresuscitare I (intensive care) terapia intensiv postresuscitare
NU ACEASTA ESTE ORDINEA DE APLICARE

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

A ELIBERAREA CILOR AERIENE:

Manevrele de eliberare a cilor aeriene (MECA)se aplic la orice pacient incontient; MECA preced evaluarea respiraiei spontane; MECA sunt meninute n cursul evalurii respiraiei spontane; Preced ntotdeauna ventilaia artificial; MECA sunt meninute n cursul ventilaiei artificiale;

A ELIBERAREA CILOR AERIENE:

N SUPORTUL VITAL BAZAL:
Poziia de siguran Hiperextensia capului nchiderea gurii (ridicarea mandibulei) Hiperextensia capului i nchiderea gurii Subluxaia anterioar a mandibulei Subluxaia anterioar a mandibulei i deschiderea gurii Hiperextensia capului, subluxaia anterioar a mandibulei i deschiderea gurii (tripla manevr Safar); ndeprtarea corpilor strini solizi (deget crlig) sau lichizi (poziie lateral a capului i deget nfurat n pnz)

N SUPORTUL VITAL AVANSAT:

Pipe nazo-faringiene, oro-faringiene Dispozitive pentru calea aerian Intubaia traheal

A ELIBERAREA CILOR AERIENE:

la pacientul cu suspiciune de fractur de coloan cervical
Cnd exist suspiciunea de fractur de coloan cervical?
Cunoaterea mecanismului de producere a traumatismului
Strangulare Cdere de la nlime Mecanism de decelerare sau accelerare, etc.

Existena mrcii traumatice

La extremitatea cefalic n regiunea cervical n treimea superioar a toracelui Deci, deasupra liniei intermamelonare

Meninerea capului n poziie neutr (indiferent)

A ELIBERAREA CILOR AERIENE:

la pacientul cu suspiciune de fractur de coloan cervical
N SUPORTUL VITAL BAZAL:
Poziia de siguran Hiperextensia capului nchiderea gurii (ridicarea mandibulei) Hiperextensia capului i nchiderea gurii Subluxaia anterioar a mandibulei Subluxaia anterioar a mandibulei i deschiderea gurii Hiperextensia capului, subluxaia anterioar a mandibulei i deschiderea gurii (tripla manevr Safar); ndeprtarea corpilor strini solizi (deget crlig) sau lichizi (poziie lateral a capului i deget nfurat n pnz)

N SUPORTUL VITAL AVANSAT:

Pipe nazo-faringiene, oro-faringiene Dispozitive pentru calea aerian Intubaia traheal

Avantajele intubaiei traheale n RCR

eliberarea i meninerea patenei cii aeriene protecia cilor respiratorii fa de aspiraia de coninut gastric livrarea ventilaiei mecanice permite administrarea drogurilor acces de durat la calea aerian permite aspiraia traheal

ELIBERAREA CILOR AERIENE

Semne clinice de intubaie traheal corect

vizualizarea trecerii sondei printre corzile vocale expansiune toracic simetric murmur vezicular prezent egal bilateral prezena vaporilor de ap pe sond la ventilaie lipsa zgomotelor aerice n epigastru

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE B EVALUAREA I ASIGURAREA VENTILAIEI:

Evaluarea respiraiei spontane
Cu meninerea MECA ascult, simte i vezi

Asigurarea ventilaiei artificiale

n SVB
Ventilaia artificial gur-la-gur Ventilaia artificial gur-la-nas Ventilaia artificial gur-la-traheostom Ventilaia artificial gur-la-gur i nas Aerul expirat conine 16-18% O2 Evaluarea eficienei ventilaiei artificiale: observarea micrilor toracelui

n SVA
Masc i balon Rueben Sond de intubaie oro-traheal i balon Rueben Sond de intubaie oro-traheal i aparat de ventilaie artificial

VENTILAIA ARTIFICIAL

CARACTERISTICILE VENTILAIEI GUR-LA-GUR Resuscitatorul face un inspir normal Insuflaia trebuie s dureze 1 secund Volumul curent trebuie s fie 500-600ml Trebuie s induc ridicarea toracelui Frecvena trebuie s fie 10-12/minut

VENTILAIA ARTIFICIAL

CARACTERISTICILE VENTILAIEI MECANICE N SVA LA ADULT Volum curent 6-8ml/kg Frecvena 8-10/minut Oxigen 100% Fr PEEP Nu se ntrerupe masajul cardiac extern pentru ventilaie

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE C EVALUAREA I ASIGURAREA CIRCULAIEI:

Evaluarea circulaiei
ntotdeauna i numai la arterele mari La artera carotid sau artera femural la adult; la artera brahial la sugar;

Masajul cardiac extern

Att n SVB, ct i n SVA Realizeaz optim 25-30% din debitul cardiac spontan Tehnica MCE:
Poziia victimei Poziia resuscitatorului Tehnica propriu-zis Parametri: profunzime, frecven/min, raport compresie/decompresie

Mecanisme de realizare a debitului cardiac n cursul MCE:

Teoria pompei cardiace Teoria pompei toracice

Evaluarea eficienei MCE: evaluarea pulsului n cursul MCE

MASAJUL CARDIAC EXTERN

push hard, push fast, allow full chest recoil after each compression, and minimize interruptions in chest compression

MASAJUL CARDIAC EXTERN

Indicaia masajului cardiac extern este absena pulsului la arterele mari. Nu exist contraindicaii la aplicarea masajului cardiac extern

MASAJUL CARDIAC EXTRN

PARAMETRII LA ADULT
Profunzimea compresiunii sternale 4-6cm Frecvena compresiunilor 100/minut Durata compresiunii/durata decompresiunii egale Revenirea complet a sternului la poziia iniial Compresiuni ritmice Evitarea maximal a ntreruperilor n efectuarea masajului cardiac

COMPLICAIILE MASAJULUI CARDIAC EXTERN

Fracturi Patologie n seroase Costale Sternale Pneumotorax HemotoraxHemopericard Hemoperitoneu Ruptur pulmonar Ruptur hepatic Ruptur splenic Ruptur gastric Aspiraia coninutului gastric

Rupturi viscerale

Alte complicaii

TEHNICI ALTERNATIVE DE MASAJ CARDIAC EXTERN

Masajul cardiac cu frecven mare Compresia abdominal interpus Masajul cardiac intern RCR prin tuse

DISPOZITIVE MECANICE DE SUPORT CIRCULATOR

Dispozitivul de compresie-decompresie activ Dispozitivul cu valv-prag de rezisten Dispozitivul cu piston mecanic Vesta de RCR Dispozitiv manual de compresie-decompresie toracoabdominal fazic Circulaia extracorporal