Capitolul I Importan i istoric

Capitolul II

Anatomia pielii

Pielea reprezint un organ cu funcii si structur complex situat la interfaa dintre organism si mediul extern si orice alterare a propriet ilor sale este de natur s influeneze homeostazia general. Prin dimensiunile sale, ce ating la adultul de talie medie circa 1,7 reprezentnd aproximativ 15% din greutatea corpului, pielea este cel mai mare i cel mai greu organ al corpului uman i este usor de neles faptul c leziunile de arsur ntinse au un ecou la nivelul tuturor aparatelor i sistemelor. Din punct de vedere histologic, pielea este format din trei straturi , epidermul, dermul i hipodermul, cu origini embriologice i caracteristici microscopice diferite. Epidermul Stratul cel mai extern al pielii este reprezentat de un esut epitelial scuamos organizat in mai multe straturi. Cel mai profund dintre acestea este stratul bazal germinativ, aezat pe membrana bazal, din care iau na tere toate celelalte pturi celulare superficiale. Stratul spinos conine celule de talie mai mare reunite prin tonofibrile. Mai n suprafa se gsete stratul granular, denumit astfel datorit granulelor pe care le conine n citoplasm celulele acestuia. Stratul lucidum reprezint ultimul dintre cele formate din celule vii , fiind acoperit de stratul cornos, constituit din celule moarte , keratinizate, care se descuamez continuu. Epidermul este complet lipsit de vase sangvine. Nutriia sa se face prin imbibiie de la nivelul dermului. Regenerarea epidermului este asigurat de intensa activitate mitotic de la nivelul stratului germinativ . Celulele nou formate migreaz spre periferie incarcandu-se progresiv cu keratina, pentru ca in final sa moara i sa se descuameze. Durata medie de nlocuire complet a celulelor epidermului este de 19 zile.
1

Grosimea diferitelor straturi epidermice i gradul de incarcre cu keratin variaz de la o regiune anatomic la alta. Pielea plantar i cea de la nivelul palmelor este cea mai groas i cu stratul cornos cel mai bine reprezentat pentru a face fa solicitarilor mecanice cintinue la care sunt supuse. n general pielea planului dorsal ca i cea de pe fese sau feele antero-externe ale membrelor este mai groas. Pielea de la nivelul axilelor, snilor, feele antero-interne ale membrelor, gt sau organe genitale este mai subire. Pielea pleoapelor este cea mai fin cu o cantitate minim de keratin.Stratul cornos lipse te de la nivelul epiteliului scuamos al cavitailor bucal i nazal. Dermul Format din esut conjunctiv, dermul reprezint suportul epidermului i sediul vascularizaiei si inervatiei pielii. Tot la nivelul dermului sunt localizate glandele anexe ale pielii si foliculii pilo i. El este organizat n dou straturi : dermul papilar, superficial i dermul reticular, profund. Dermul papilar conine fibre conjunctive elastice i reticulare fine, care mbrac o bogat reea capilar sangvin. Dermul reticular este format dintr-un esut mai dens, n care fibrele colagene sunt dispuse paralel cu suprafaa pielii. n cursul dezvoltrii embriologice, celulele epiteliele invadeaza dermul pentru a da natere anexelor intradermice ale pielii: foliculii piloi, glandele sebacee i sudoripare. Grosimea pielii variaz n funcie de regiunea anatomic, sex, vrst. n general brbatii au o piele mai groas dect femeile. Indiferent de sex, pielea palmei i a plantei este cea mai groas, urmat de pielea spatelui. Pleoapele i regiunea retroauricular au n schimb pielea cea mai fin. La copii pielea este fin i se ngroa progresiv pna la maturitate. La batrni pielea sufera i ea modificari involutive, diminund in grosime. Glandele sebacee Glandele sebacee sunt glande holocrine anexate foliculilor pilo i, secreia lor eliminndu-se n canalul pilo-sebaceu. Densitatea lor variaz in func ie de regiunea anatomic, fiind cele mai numeroase la nivelul extremitii regiunii cefalice ntre 400-900 - i pna la absena complet la nivelul palmei i plantei. Celulele glandelor sebacee se umplu progresiv cu celule lipidice, dupa care se dezintegreaz eliminnd coninutul lor sebumul la exterior, cu rol de lubrefiant al prului i protector al pielii. Glandele sudoripare
2

Glandele sudoripare sunt glande apocrine cu aspect tubular, localizate cel mai frecvent la limita profund a dermului i care se deschid la exterior printr-un canal excretor propriu sau prin canalul foliculului pilos. Spre deosebire de glandele sebacee, cu activitate continu i independent, cele sudoripare au o secreie variabil cantitativ, fiind sub controlul sistemului nervos, in cazul celor de la nivelul palmelor i plantelor sau nfluenate de temperatura ambiant in rest. Foliculii piloi Foliculii piloi sunt structuri tubulare localizate in dermul profund si formate din 5 straturi concentrice de celule epiteliale, iar la baz bulbul pilos, o formaiune rotunjit ce include papila dermic. Pe msura progresiei spre suprafa , cele trei straturi epiteliale interne se keratinizeaz pentru a da na tere firului de pr, n timp ce restul pturilor epiteliale rmn ca atare formand teaca firului de pr. ELASTICITATEA PIELII Datorit coninutului bogat n fibre de elastin a scheletului su dermic pielea este o structur elastic. Tensiunea sub care este intins pielea este inegal distribuit, ceea ce face ca o plag circular s devin eliptic. Acest fapt a fost observat prima dat de Dupuytren, dar a fost dezvoltat i documentat pe toat suprafaa corpului de catre Langer, motiv pentru care liniile de tensiune tegumentar sunt cunoscute sub numele de liniile Langer. Dispoziia spaial a liniilor Langer se suprapune n general cu pliurile naturale ale pielii, cu cele ale expresivitaii faciale sau ulterior ale ridurilor, precum i cu pliurile de flexie. Practic , liniile Langer marcheaz direc ia pe care tensiunea tegumentar este minim linia de minim tensiune n timp ce perpendicular pe ele tensiunea tegumentar este maxim. Acest element este fundamental n planificarea inciziilor, n special la fa i regiunile articulare. La fa i n toate regiunile expuse, pentru ca cicatricile s aib dimensiuni minime i s fie cat mai fine, ele trebuiesc plasate paralel cu liniile de minim tensiune. La nivel articular, plasarea inciziilor paralel cu liniile Langer previne fenomenul de retracie cicatricial. De altfel, incizarea perpendicular a pliurilor de flexie este total contraindicat datorit fenomenului de retracie cicatriceal, cu apariia bridelor retractile.

Capitolul III
3

Etiologia arsurilor

n funcie de factorii care determin apari ia leziunilor tisulare se descriu trei categorii de arsuri: 1. Termice 2. Chimice 3. Electrice Pentru evaluarea prognosticului unei leziuni de arsur, trebuie s inem cont de cei mai importani factori i anume: suprafaa tegumentelor arse i profunzimea acesteia dar i de factorii agravani reprezentai de : starea general anterioar traumatismului termic, antecedentele patologice, vrsta, nivelul social, persoanele din clasele sociale defavorizate (etilici, psihopa i) fiind cel mai des afectate. ARSURILE TERMICE Arsurile termice reprezinta majoritatea leziunilor de arsur avnd o frecven a de 90% din totalul acestora. Caldura este nociva pentru organismul uman, ca i pentru toate esuturile vii atunci cand atinge valuarea de 46C. Totui, chiar i la valori termice mai scazute (sub 44C) se pot produce leziuni tisulare dac durata de expunere este mare. Amploarea leziunilor este dependent de tipul agentului cauzal i de timpul de aciune. Agenii etiologici sunt: lichide fierbini, flcrile, vaporii supranclzii, aerul fierbinte din atmosfera exploziilor, gazele inflamabile aprinse, corpurile vscoase topite (smoal, bitum, mase plastice, cear, etc.), corpuri metalice nclzite sau metale topite. Transferul de energie caloric poate avea loc n urmtoarele moduri: contact direct, flacra sau flam electric i prin iradiere. Arsurile termice se clasific in: 1. arsurile prin contact; 2. arsurile prin flacr; 3. arsurile prin radiaii; 1. Arsurile prin contact Se descriu doua tipuri de arsuri prin contact termic, cu evoluii diferite:
4

- arsuri prin contact cu corpuri solide supranclzite (contact solid ) leziuni de obicei profunde n funcie de timpul de aciune dar limitate frecvent ca ntindere n suprafa. - arsuri produse prin contactul cu lichide fierbin i (contact lichid) leziuni mai intinse in suprafa, de profunzime mai mic, acestea sunt cele mai frecvente produse prin accidente casnice. 2. Arsurile prin flacar Flacarile venite n contact direct cu pielea provoac leziuni de arsur, cu aspecte variate n funcie de sursa i amploarea flcrii, de prezena hainelor sau chiar de natura materialului textil plastic sau poliester precum i durata de contact a tegumentelor cu focul. Aspectele mai frecvente sunt determinate de: - hidrocarburile aprinse (benzina, petrol) sau de alcoolul arznd; sunt de obicei ntinse n suprafa i profunde. - exploziile de gaze (gaz metan); determin arsuri cu un aspect n mozaic, cu leziuni de profunzime diferite, n accidentele produse n spa ii inchise asociinduse cu arsuri de ci respiratorii superioare. - exploziile de butelii sau dup accidente de automobil, cu leziuni grave, prin asocierea frecvent de arsuri de ci respiratorii i politraumatisme. 3. Arsurile prin radiaii. Radiaiile ultraviolete ale soarelui, uneori asociate cu agen i fotosensibili de tip meladinin determin frecvent leziuni ntinse dar superficiale i necesit cteva ore de hidratare i calmante. Totui n arsurile solare de obicei ntinse care depesc 50% iar leziunile sunt parcelar flictenulare spitalizarea este necesar pentru o reechilibrare hidro-electrolitic eficient i controlat administrat parenteral. Razele X i radiaiile nucleare dau leziuni de endarterit, cu evolu ie lent i profund cu multiple expresii clinice care pornesc de la discreta atrofie tegumentar, uneori asociat cu necroza i pana la transformarea carcinomatoas. Etiopatogenia, fiziopatologia i evoluia clinic total diferit de arsuri. ARSURILE CHIMICE Arsurile chimice sunt determinate de contactul tegumentelor i/sau mucoaselor cu substane care induc necroza de coagulare la care, n funcie de natura lor, se adaug reacii suplimentare ce dau specificitate lezional. Acizii declaneaza o reactie rapid de deshidratare, leziunile frecvent limitate ca intindere i de profunzime medie. n funcie de natura acizilor acetia dau escare uscate (acizii minerali) i escare moi (acizii organici ). Acizii organici se pot
5

absorbi la nivelul leziunii producnd fenomene toxice hepatice sau/ i renale. Dintre acizi acidul fluorhidric determina leziunile cele mai dureroase i profunde. Tendina de extindere se stopeaza prin chelare cu gluconat de calciu 10%. Bazele comparativ cu acizii care determina deshidratare, acestea produc o reactie de saponificare i sunt de la nceput profunde, nelimitate n timp, i mai grave dect arsurile determinate de acizi. Escarele determinate de baze sunt umede, se lichefiaz progresiv i se elimin lent i incomplet. Arsurile cu fosfor i magneziu sunt asemntoare arsurilor termice pentru c pe lng aciunea chimic, aceste elemente degaj n contact cu esuturile vii o mare cantitate de cldur. Leziunile sunt deosebit de penetrante, substanele se absorb n sistemul circulator producnd grave leziuni hepatice i renale. Substanele medicamentoase unele dintre ele pot avea efecte necrozante asupra esuturilor atunci cand sunt injecate paravenos. Gluconatul de calciu produce cel mai adesea arsuri chimice la injectarea paravenoas. n funcie de caracteristicile substanei rezult i graviatatea leziunilor, caracteristici precum : concentraie, penetrabilitate, modul de aciune, toxicitatea sistemic i nu n ultimul rand durata de aciune. Primul ajutor in arsurile chmice const n splarea cu jet de ap a leziunii cel puin 60 de minute, fiind containdicat neutralizarea ac iunii unui acid cu o baz i invers. Tratamentul eficient i singurul este excizia primar i acoperirea cu grefe de piele libere i despicat practicat ntr-un centru specializat. ARSURILE ELECTRICE Electrocuia este determinat de trecerea curentului electric prin corpul uman lsnd leziuni patognomonice att in aria tegumentar de contact cu conductorul electric ( marca de intrare ) cat i la nivelul zonei de ieire (marca de ieire). Distrugerea tisular este maxim n cele dou puncte unde apare o zon neagr retractil, nconjurat de tegumente ce evoluiaz spre o escar ce crete n dimensiune datorit trombozei vasculare produs de curent. Pot aprea leziuni la distan de cele dou puncte, dac sunt prinse vase de snge importante - apar gangrene. Pot aprea i o serie de tulburri generale dominate de stopul respirator. Gravitatea acesteia const n faptul c trecerea curentului electric prin corpul uman determin necroza maselor musculare profunde aflate n contact direct cu oasele care se nclzesc inducnd tromboze vasculare extensive. Excizia tegumentelor i a esuturilor necrozante de la nivelul marcilor de intrare i de ieire a curentului electric se impune n aceste cazuri asociat, cu

fasciotomii largi i la nevoie cu excizia maselor musculare devitalizate. Uneori amputaia membrului ramne singura i unica soluie.

Particulariti ale arsurilor faciale Etiologia cea mai frecventa a arsurilor prezente la aceste zone este dat de flacar. Aceste leziuni se produc fie n spaiu deschis arsur produs de diverse obiecte care prin construcia lor sunt destinate arderii (ex. arztoare), sau n spaiu nchis explozia unor butelii n timpul unor ncendii de locuin e sau chiar de flacara produs de focul mistuitor. Arsurile produse de lichide fierbini, precum i vaporii acestora se produc cel mai adesea n urma unor accidente casnice (a a numita oprire) dar i n urma exploziei unor dispozitive de ncalzire a apei. Arsurile cu acizi i baze sunt mai rare, la fel ca i cele datorate electrocutrii, ns deloc de neglijat. Arsurile produse de curent electric (fie datorate electrocutrii sau trsnetului) sun frecvente la nivelul scalpului i reprezinta locul de intrare al curentului electric n organism, producnd arsuri grave de gradele III i IV. Particulariti ale arsurilor membrelor superioare Arsurile membrelor superioare sunt produse frecvent de flacr, fie prin aprinderea accidental a vemintelor, sau ca urmare a unor incendii, prin ncercarea de ieire din imobilul n flacri. Arsurile produse de lichide fierbini, sunt produse frecvent n urma unor accidente casnice, arsurile cu acizi i baze produse prin manevrarea incorect a acestora. La nivelul membrului arsurile datorate curentului electric sunt produse de obicei n urma electrocutrii (atingerii sau chiar prinderii involuntare a unui fir aflat sub tensiune electric).

Capitolul IV

Diagnosticul leziunilor de arsur

Diagnosticul leziunilor de arsur este extrem de important pentru aprecierea rapid i eficient a modului n care trebuie s i se acorde primul ajutor pacientului, triajul cazurilor grave de cele mai putin grave, precum i toat conduita terapeutic ulterioar permind chiar aprecierea unui prognostic vital. Elementele care trebuiesc cat mai repede apreciate sunt: - suprafaa tegumentelor arse exprimate in procente; - profunzimea arsurilor i care este ponderea fiecarui grad din totalul suprafeei arse ; - localizarea arsurilor(in special cele de cai aeriene.) La aceste elemente se mai adauga varsta pacientului, bolile preexistente dar i timpul scurs de la momentul producerii accidentului pentru a stabili o conduit terapeutic adecvat i de a aprecia corect prognosticul evolutiv. SUPRAFAA ARSURII Aprecierea suprafeei reale de arsur trebuie facut totdeauna cu pacientul dezbracat, aceasta facndu-se n procente ( ) fa de suprafaa corporal total (100%). Maniera de apreciere a suprafeei tegumentare cu leziuni de arsur este diferit la adult i copil. a). La adult aprecierea suprafeei arse dispune de mai multe metode , ntre care cele mai utile sunt palm method i regula cifrei 9. Palm method este cea mai simpl i cea mai utilizat maniera de apreciere a suprafeei arse. Faa palmar a intregii mini reprezint 1% din suprafa a tegumentar a corpului uman. Far a atinge tegumentele lezate, medical apreciaz de cate ori se poate aplica palma sa pe suprafa a ars. Pentru a evita o apreciere eronat a suprafeei arse este necesar s se in cont de de eventualele diferene ntre dimensiunile examinatorului si cele ale palmei pacientului. Regula cifrei 9 se face innd cont de reprezentrile procentuale ale diverselor segmente importante ale corpului uman n raport cu restul corpului la adult care sunt multiple de 9.
8

- extremitatea cefalica reprezint 9%; - fiecare membru superior cate 9%; - fiecare membru inferioe cate 18 %; - faa anterioara a trunchiului 18%; - faa posterioar a trunchiului 18%; - perineu 1% ; Aceasta rmne o metod orientativ, util pentru o apreciere rapid i imediat n urgent, mai ales in tipurile mai puin intinse. b). La copil, proporiile intre diversele segmente ale corpului nu numai c nu respect regula cifrei 9 dar sunt intr-o dinamic permanent. Astfel histogramele Lung & Browder care pe oronat au marcat reprezentarea procentual pentru diverse segmente ale corpului la copil i pe abscis vrsta arat pentru cap o curb descendent iar pentru coapse i gambe curbe ascendente . Astfel capul are un ritm de cretere lent diproporionat de mare n raport cu restul corpului la copilul mic reprezint 20% la un an, 16% la 4 ani, 9% la 16 ani i doar 7% la adult lsnd falsa impresie de scadere i nu de dezvoltare proporional cu vrsta. Pentru a calcula suprafaa tegumentar care acoper capul unui copil (SC%) se aplic formula: 9 + (12 vrsta)= SC% Capul i gambele au ritmuri de cretere semnificativ mai mari dect capul. Astfel coapsa care are cea mai ampl dezvoltare reprezint 11% la vrsta de 1 an, ajunge la 16% la 9 ani, 18% la 16 ani i 19% la adult. Gamba are un ritm cu puin mai lent atingnd 12% la 15 ani i 14% la adult. De aceea pentru a calcula suprafaa tegumentar la membrele pelvine (SMP%) corespunztoare vrstei copilului se aplic formula: 41 +( 12- vrsta) = SMP%

PROFUNZIMEA ARSURII

coala romneasc reprezentat de Agrippa Ionescu mparte leziunile de arsur n patru grade, avnd la baz criteria anatomo-clinice i evolutive. Gradul I Este leziunea de arsur cea mai superficial i mai frecvent avnd ca exemplu arsura solar. Morfopatologic, leziunea este limitat la straturile cele mai externe ale epidermului. La nivelul plexurilor intraepiteliale apar fenomene reflexe care au ca rezultat vasodilataia ce explica eritemul i o uoara cretere a permeabilitii capilare care explic edemaierea dermului din zona afectat. Clinic se manifest prin eritem, edem, caldur local i usturime. Evoluia este cu restitutio ad integrum n decurs de cteva zile. Gradul II Morfopatologic se distrug aproape straturile epidermului, inclusiv cel germinativ dar nu i membrana bazal. Rezervele epiteliale sunt decapitate, dar nu distruse deoarece fundurile de sac glandulare i foliculii piloi ramn intacte n derm. Vasodilataia important nsoit de cresterea permeabilitaii plexurilor subepidermice indus de temperatur determin o exudare cu acumulare de lichid ntre straturile epidermice distruse de agentul termic i cele viabile cu apariia flictenei . Clinic flictenele conin lichid serocitrin. Dac se ndeparteaz stratul de celule epiteliale decolat i lichidul serocitrin rmne planeul flictenei care este alctuit din resturi din stratul germinativ i membrana bazal care rmne intact. Durerea este vie dup indepartarea flictenei. Arsura de gradul II este cea mai dureroas pentru c terminaiile nervoase rmn denudate fiind excitate nu numai la cea mai mic atingere ci chiar la curen i de aer care n mod normal sunt imperceptibili. La acestea se adaug eritem, edem, cldur local i usturime. Evoluia este cu restitutio ad integrum n decurs de 10 14 zile, far cicatrici vicioase, dar cu posibile modificri de culoare (de regul hiperpigmentare) de amploare variabil de la individ la individ in funcie de modul particular de cicatrizare.

10

Gradul III Morfopatologic , epidermul este complet distrus, inclusiv membrana bazal, iar leziuneea ajunge la nivelul dermului. Straturile pielii distruse termic se pot comporta in doua moduri: fie ader la dermul intact, formnd escare de gradul III, fie se detaeaz , dnd natere flictenei heoragice. Acest din urm aspect se datoreaz distrugerii directe a capilarelor dermice urmate de apari ia elementelor sanguine n lichidul acumulat ntre straturile moarte i cele viabile (flicten). Aspectul sero-sangvinolent al lichidului flictenular este patognomonic pentru arsurile de gradul III. Coagularea parial a terminaiilor nervoase intradermice se face ca zona ars s nu fie foarte dureroas. Clinic arsura de gradul III poate prezenta dou forme : flictena cu lichid serosangvinolent (fig. 7) prin iinteresarea plexurilor dermice sau escara intradermic, subire, alb, cu aspect marmorat, puin sensibil la atingere . dup ndepartarea flictenei, dermul denudat rmne rou-violaceu datorit microtrombozelor i a amputaiilor plexurilor capilare din dermul superficial. Leziunea este pu in dureroas, comparativ cu leziunile de grad I i II. Evoluia spre vindecare spontan este posibil din resurse epiteliale restante, dar grevat de grave sechele locale (cicatrici retractile, acromice, instabile uneori, cu tendina la ulceraii Marjolin) sau generale. Evoluia poate fi grabit prin tratament chirurgical care const in excizia tegumentelor arse i acoperirea defectului postexcizional cu autogrefe de piele liber despicat. Gradul IV Morfopatologic se caracterizeaz prin distrugerea epidermului i a dermului n ntregime, structurile profunde sunt afectate n propor ie variabil, iar terminaiile nervoase sun coagulate. Este arsura care distruge toate rezervele epiteliale ale pielii, facnd cicatrizarea spontan imposibil. Clinic arsura de gradul IV are un aspect ini ial dependent de etiologie alb marmorat in arsurile cu lichid fierbinte sau neagra n cele prin flacr, pentru ca n zilele urmtoare s devin uscat de culoare neagr-maronie. Datorit distrugerii tuturor terminaiilor nervoase aflate n grosimea pielii, escarele arsurilor de gradul IV sunt complet insensibile. Evoluia natural este spre detaarea complet a escarei datorit intensei reacii inflamatorii bazale ce se dezvolt din ziua a 5-a-a 7-a, lsnd loc unui esut

11

granular de neoformaie care va trebui acoperit cu autogrefe de piele liber despicat. Diagnosticul clinic al profunzimei arsurilor trebuie comsemnat nu numai la internarea bolnavului ci i la fiecare etap de evoluie: la 48h, la 72h, i apoi zilnic pna n a IX-a zi de evoluie. Leziunile prin imersie n lichide fierbini, contact cu metale, lichid caustc (mai ales baze), aprinderea hainelor,arsurile electrice, sunt considerate leziuni profunde. Este de asemenea necesar cunoaterea temperaturii i timpului de expunere la agentul cauzal. Pentru localizarea arsurii si profunzimea acesteia trebuie s avem n vedere grosimea nveliului cutanat care variaz n funcie de diferite pri ale corpului, de asemenea, zonele bogate n foliculi piloi ofer mai multe posibiliti de reconstrucie epitelial dect zonele glabre. Vrsta pacientului are un rol covritor att in evoluia acestuia ct i n tratamentul arsurilor, astfel la varstnici pielea este mai fin dect la tineri i n consecin mai expus la leziuni profunde. Astfel bilanul unei arsuri este nainte de toate clinic; examenul trebuie repetat n primele trei zile, incertitudinea diagnosticului fiind complicat de posibilitatea aprofundrii leziunilor, iar singura evaluare corecta a arsurilor este cea care ine cont att de suprafaa ars ct i de profunzimea leziunilor.

12

FORMULAREA DIAGNOSTICULUI N ARSURI Formularea diagnosticului de arsur trebuie s cuprid obligatoriu trei elemente: 1. agentul etiologic 2. suprafaa total a tegumentelor arse 3. gradul de profunzime 1. Agentul etiologic Cauza arsurii trebuie precizat chiar n prima parte a diagnosticului mentionnd i detalii asupra mprejurriloe etiologice. Ex: Arsuri prin flacar explozie (incint nchis ) ofer posibilitatea de a prevedea imediat de la primirea pacientului intr-un centru specializat msuri terapeutice specifice pentru arsuri de cai aeriene superioare sau/ i pulmonare chiar dac acestea nu sunt specificate n diagnosticul de trimitere. In concluzie precizarea agentului etiologic n formularea diagnosticului de arsur permite orientarea rapid a tratamentului particularizat pentru fiecare caz i aprecierea mai corect a prognosticului.
2.

Suprafaa total a tegumentelor arse - (

ntinderea leziunilor de arsur reprezint elementul care nu poate lipsi din formularea unui diagnostic de arsur. Exprimarea n procente a suprafe ei tegumentelor arse este raportat la ntreaga suprafat a corpului uman (100%). Imediat dup precizarea suprafeei tegumentare arse, trebuie menionate regiunile arse i modul n care sunt rspndite leziunile. Astfel formularea ar putea fi : Arsuri prin vapori fierbini 35% fa, trunchi anterior, ambele antebrae circular, ambele maini i coaps dreapt parcelar.... Precizarea arse, a regiunilor pe care le cuprinde i a modului de distribuie permite o orientare imediat asupra zonelor care trebuiesc tratate local pentru leziunile de arsur cu particularitile regionale respective dar i o estimare rapid a reechilibrrii volemice i hidro-electrolitice. Este de precizat c total a tegumentelor arse exprimate n diagnostic trebuie s reprezinte suma suprafeelor ocupate de fiecare grad de profunzime a leziunilor de arsur. Astfel la formularea anterioar se poate preciza c total ars = 35% dup care trebuiesc precizate gradele de profunzime ale arsurilor.
13

3. Gradul de profunzime Precizarea gradelor de profunzime n diagnostic este deosebit de important permind o apreciere imediat a gravitii cazului. Astfel n exemplul dat formularea devine: Arsuri prin vapori fierbini 35%, gradul II, III, i IV- fa, trunchi anterior, ambele antebrae circular, ambele maini i coaps dreapt parcelar... La acest tip de formulare se poate adauga ntre paranteze ce procent anume revine fiecrui grad de profunzime. Diagnosticul corect formulat poate fi completat de o serie de meniuni privind fie prezena unor leziuni de arsur cu localizri particulare (ci aeriene, pulmonare, corneo-conjunctivale), fie asocierea altor leziuni n cadrul politraumatismelor (traumatism cranio-cerebral, fracturi ), fie n indicele prognostic. Diagnosticul complet al gravitii arsurilor la fa Diagnosticul complet al gravitii arsurilor la fa se poate pune dup explorarea amnunit a acesteia. Pentru aceasta este nevoie de o echip de specialiti care vor pune att diagnosticul concret ct i indicele prognostic. 1. Examene clinice necesare : - ORL - oftalmologice Daca exist suspiciunea de arsur de ci aeriene superioare obligatoriu : 4. Bronhoscopie.

14

INDICELE PROGNOSTIC (IP) Cunoscnd suprafaa i profunzimea arsurii se poate calcula IP care arat ansele de supraveuire ale pacientului. Acesta este suma produselor dintre suprafaa ars corespunztoare i gradul de profunzime utilizndu-se formula generic: IP = grad, sau n detaliu se poate scrie: IP = (S2% gr. II) + (S3% gr. III) + (S4% gr. IV) Valuarea maxim este de 400. Valuarea IP astfel calculat se dubleaz pentru fiecare 5 ani peste vrsta de 65 ani si pentru fiecare an peste 75 ani. Arsurile de ci respiratorii, graviditatea sau/i alte stri patologice care pot nfluena evoluia arsurilor agraveaz indicele prognostic. Acest indice prognostic corectat poate duce la dublarea sau chiar triplarea IP i permite ca la internarea pacientului s se poat aprecia ansele sale de supraveuire. Semnificaia indicelui prognostic Valorile diferite ale IP care cresc direct proporional cu gravitatea fiecrui caz dau posibilitatea de a mpr i arsurile n dou mari categorii a ezate n jurul valorii IP de 40 astfel: arsuri fr risc vital cu IP < 40 la care expresia clinic rmne limitat la leziune local, complicaii excepionale iar vindecarea constitue regula. arsuri cu risc vital la care IP > 40. Creterea IP pn la valori de peste 180 atinge nivele de risc tot mai mari pentru care din punct de vedere statistic se consider proporia de vindecri(V), de complicaii(C), i respectiv de decese(D) care progresiv devin dominante n raport cu numrulcazurilor de supravieuire(SV). Se pot reine pentru diversele trepte valorice ale lui IP caracteristicile prognostice astfel: IP = 40-60 : V regula; C posibile, far risc vital; IP = 60-100: V majoritatea; C la 50% din cazuri; D posibile; V >D IP = 100-140:V=D;C devin regula, D frecvente; risc vital major IP = 140-180: D depesc V; SV rare;D>V IP peste 180:D repreziny regula, V i SV excepionale.

15

Capitolul V

Fiziopatologie Transferul cldurii la nivelul pielii este un proces complex. Contactul unui material supranclzit fa de temperatura pieliibeste caracterizat printr-o rezultant denumit temeratura de contact, dependent de iner ia termic a materialului (conductivitatea termic, densitatea, cldura specific) ea fiind mai mic pentru materialele neconductoare de cldur i mare pentru metale. Amploarea leziunilor tisulare sunt specifice pentru diferitele nivele termice care depaesc 46C n funcie de timpul de contact. Cnd durata de expunere este mare chiar la temperaturi mai mmici de 46C pot aprea leziuni termice. n intervalul 44C - 51C rata distrugerilor celulare se dubleaz cu fiecare grad de acensiune termic. La 56C coaguleaz proteinele enzimatice. Leziunile care apar pn la 60C pot fi reversibile dac timpul de contat este scurt. La 70C i peste acest prag distrugerile tisulare se produc instantaneu i ramn ireversibile. Urmrind cascada degradrilor tisulare induse de energia termic n esuturile vii n funcie de nivelul temperaturii agentului cauzal, momentele cele mai importante sunt: - la 46C se produce degradarea enzimatic; - la 56C se produce coagularea proteinelor; - la peste 100C necroze de coagulare (esuturi cu aspect "fiert"); - la 300C se produce caramelizarea glucidelor; - la 400C se produce escarificare(prin expulzia apei); - la 600C escara brun-glbuie; - la 800C escara de culoare maronie (maro nchis); - la 900C se produce carbonizarea(escara neagr) - la 1000C se produce calcinarea(escara alb-cenu ie ca n marcile de intrare i ieire din electrocuie). Iniial arsura este un trau,atism local cu manifestri limitate la tegumente afectate, plaga ars avnd particulariti clinice specifice fiecrui grad de profunzime. n orele care urmeaz fenomenele fiziopatologice locale antreneaz reacii generale a cror amploare este direct propor ional cu profunzimea si suprafaa arsurii.
16

Prima reacie de aprare n arsuri este vasodilataie paralitic. Dac aceasta dureaz mai mult de 5 minute, endoteliul cade n interiorul vaselor din zona afectat determinnd coagularea intravascular localizat. Reeaua de fibrin fixeaz anticorpii circulani formnd bariera fibrino-hemato-leucocitar care mpreun cu blocajul limfatic instalat la 24-48 ore formeaz bariera de sigilare care izoleaz complet volumul de esut afectat. Prezena acestui volum de esut afectat al III-lea sector al economiei organismului izolat prin bariera de sigilare determin declan area mecanismelor biologice de reparare fenomen asociat cu distrugerea enzimatic a structurilor lipoproteice din jur dar i cu apariia vaselor de neoformaie i formarea mugurilor granulari. n acest moment pot scpa n circulaie enzime proteolitice care vor activa kininele i ali mediatori chimici responsabili de amplificarea n cascad a reaciilor generale. Leziunile de arsur determin eliberarea unor substan e biologic active produse n cantiti variabile n funcie de diferitele stadii ale reaciei de tip inflamator prin care organismul se manifest la acest tip de agresiune. Astfel se discut despre dou grupe majore de mediatori chimici dup provenien a lor fie din celule fie din plasm. A. Substane biologic active provenite din celule pot fi mediatori preformai (anime vasoactive i enzime lizozomale) i mediatori sintetizai " de novo"(mediatori lipidici, acid arahidonic, factori de activare plachetar, citokine, oxid nitric i radicali liberi de oxigen). I. Mediatori celulari preformai sunt depozitai n granule citoplasmatice care sunt exteriorizate numai dup activarea celulei. Din aceast categorie fac parte: histamina, serotonina,i enzimele lizozomale. a). Hiatamina se gsete n citoplasma unor celule (mastocite, leucocitele polinucleare bazofile i plachete) n stare activ sub form de histidin. Dup activarea celulei, sub aciunea unei celule nespecifice(L-aminoacid-decarboxilaza) histidina se transform n histamin. Creterea permeabilitii capilare este efectul cel mai important al histaminei. Aceasta se realizeaz prin vasodilata ie arterial asociat cu vasoconstricia venulelor ceea ce duce la creterea presiunii in capilare i staz. La acestea se adaug efectul de endotelioconstric ie la nivel venular ceea ce crete permeabilitatea acestora. n primele n plaga ars concentra ia de histamin este de peste 50 de ori mai mare fa de tegumentele nelezate. b). Serotonina se formeaz din triptofan care mai nti se hidroxileaz i apoi sub aciunea L-aminoacid-decarboxilazei 5-hidroxi-triptofanuleste transformat n serotonin. Ea este un mediator n sistemul nervos central i este implicat n controlul unor funcii motorii, senzaia de durere, comportamentul sexual i echilibrul psihic. Ea determin vasoconstriie venular care conduce la creterea
17

presiunii n sistemul capilar. Catecolaminele sunt antagoniste ale histaminei i serotoninei, cu rol vasoconstrictor, eliberat la nivelul termina iilor nervoase adrenergice n primele 20-30 minute dup agresiune. Compu ii adenilici rezultai din metabolizarea compuilor nucleici stimuleaz eliberarea histaminei. c). Enzimele lizozomale determin creterea permeabilitii,vasculare, leziuni tisulare i chemotaxie. Majoritatea enzimelor fazomale devin active la pH acid. Mastocitele i macrofagele conin hidrolaze acide, elastaze, colagenaze i un factor activator al lasminogenului. Enzimele lizozomale sunt inactivate de antiproteaze (1-antitripsina, 2-macroglobulina). II. Mediatori celulari sintetizai "de novo" sunt produi numai dup activarea celulei. Astfel apar: mediatori lipidici, metaboli ii acidului arahidonic, factorii de actvareplachetara-PAF, citokinile, oxidul nitric i radicalii liberi de oxigen. Mediatorii lipidici Dup declanarea reaciei inflamatorii sintetizarea fosfolipazelor de tip A2 i C induce distrugerea fosfolipidelor pna la acid arahidonic, i plachetele determin apariia unor mediatori lipidici numii PAF. Metaboliii acidului arahidonic. Fosfolipidele din strucura membranelor celulare sunt descompuse sub ac iunea fosfolipazei A2 pn la constituentul lor de baz care este Acidul Arahidonic(AA). Pentru acest acid exist dou ci de metabolizare: - prima linie de metabolizare se sesf oar sub aciunea ciclo-oxigenazei care duce la formarea de endoperoxizi ciclici din care vor rezulta prostaglandine clasice, prostaciclin i tromboxani. - a doua linie de metabolizare se desfoar sub aciunea lipo-oxigenazei care introduce o grupare peroxidic n acidul arahidonic care duce la formarea de leucotriene i lipoxine. Prostaglandinele, troboxanii, leucotrienele i lipoxinele fac parte din clasa eicosanoizilor substane de natur lipidic, toate avnd drept caracteristic structural prezena acizilor grai cu 20 de atmi de carbon. Endoperoxizi clinici, sunt compui labili din care se vor forma prostaglandinele clasice, prostaciclina i troboxanii. Aceti endoperoxizi dei au vi foarte scurt (1-5 minute) sunt substa e vasoactive foarte puternice. Tromboxanul este sintetizat predominant n leucocite, plachete, fibroblati, creier i splin; prostaglandinele clasice n stomac, intestin, muchi, plmn i creier, iar prostaciclina n endoteliul vascular, inim dar i n multe alte esuturi. Sinteza de cascad a eicosanoizilor poate fi oprit la diverse nivele de evolu ie prin aciunea corticosteroizilor sau antiinflamatorii.
18

B. Mediatori derivai din plasm (proteazele plasmatice) formeaz trei sisteme: kininic, fibrino-coagulant i complement care interacioneaz intre ele. a) Sistemul kininic este alctuit din kininogene aflate n plasm ca form inactiv a unor polipeptide cu 8 10 aminoacizi. Kininogenazele aflate atat n plasm ct i n esuturi determin trecerea de la kininogene la kinine active. ntre kininogenazele plasmatice cea mai important este calicreina care este stimulat fie de factorul XII activat de plasmin care ac ioneaz direct pe precursorul numit prekalicrein. Kalicreina stimuleaz activitatea celei mai importante dintre kinine, bradikinina aceasta crescnd permeabilitatea vascular, induce vasodilataie arteriolar, vasoconstricie venular, staz capilar i durere. b) Sistemul coagulant fibrinolitic are dou elemente importante:factorul XII Hagemann i plasmina. Factorul Hagemann este activat de kalicrein, enzimele lizozomale, complexul Ag-Ac, endotoxine sau colagenul denudat. F-XII activat duce la transformarea fibrinogenului n fibrin i a plsminogenului n plasmin. Plasmina prin degradarea fibrinei duce la formarea unor produi de degradare care cresc permeabilitatea vascular i chemotactismul; activeaz C3, transform prekalicreina n kalicrein i kininogenele n kinin care vor stimula transformarea plasminogenului n palsmin. c) Sistemul complement este principalul reprezentant al imunitii umorale care se realizeaz pe trei ci: calea clasic prin complexele Ag Ac, calea lectinic prin carbohidrai - colectine; calea alternativ prin activarea componentei C3 de endoxine sau agregate de IgA, IgE. Componentele sistemului sunt noatate de la C1 la C9. ntre cele trei sisteme kininic, fibrinoliz coagulare i complement exist interaciuni care determin potenarea lor reciproc. Astfel facorul Hagemann activat, va activa trecerea plasminogenului n plasmin care va ini ia fibrinoliza care d produi de degradare care activeaz C3, bradikinina, kalicreina, i kininele. Factorul Hagemann poate activa direct kalicreina care va genera kinine i acestea vor actva componentele C3 i C5. Eliberarea de substane vasoactive de tip leucotriene, prostaglandine, radicali liberi de oxigen sau histamine contribuie la pierderea integrit ii morfologice i funcionale a structurilor de la nivem microvascular. Endoteliul capilar se exfoliaz i cade n lumen explicnd creterea permeabilitii dar i apariia microtrombozelor.

19

REACIA INFLAMATORIE N ARSURI Organismul reacioneaz la noxe i stimuli locali printr-un rspuns direct nespecific numit inflamaie: SIRS (Systemic Inflamatoru Respons Sindrome) aflat n echilibru de sistemul compensator antiinflamator; CARS (Compensatory Antiinflamatory Response sindrome). Dezechilibrul ntre cele dou duce la MSOD (Multiple Systemic Organ Disfunction), cauz frecvent de deces la ari. Aceast reacie poate aprea prin aciunea asupra esuturilor a agenilor fizici (traumatisme, leziuni termice, radiaii), chimici sau biologice. Clinic se manifest prin cele cinci semne cardiale: rubor, tumor, color, dolor i funcio laesa. Inflamaia n funcie de durata agresiunii i persistena agresiunii poate fi:acut, cronic sau granulomatoas. Inflamaia acut ca rspuns imediat la agresiunea termic se caracterizeaz prin plasmexodie i migrare leucocitar extravascular. Aceste fenomene au la baz trei tipuri de modificri: vasculare n microcircula ie, celulare (leucocitare) i metabolice. Modificrile din sistemul microvascular(arteriole, capilare, venule) explic n bun parte manifestrile clinice ale inflamaie: vasodilataie i hiperemia (rubor, calor); staz, hiperpermeabilizare capilar cu plasmexodie i exudat (tumor) ceea ce crete presiunea intracompartimental cu aciune direct asupra terminaiilor nervoase (dolor). Creterea permeabilitii vasculare este legat iniial de vasodilataia arteriolar i capilar asociat cu vasoconstricia venular indus de histamin i serotonin ceea ce va antrena instalarea stazei. Pierderea de plasm prin pere ii capilarelor va asocia stazei creterea vscozitii sngelui cu tulburarea fluxului sangvin. Viteza de circulaie mult ncetinit a sngelui "ngroat" va duce la apariia fenomenului de marginaie a leucocitelor i de pavimentare prin care acestea ader la endoteliu. Aderarea leucocitelor la endoteliu este un proces complex n care moleculele de adeziune situate pe suprafa a leucocitelor se "leag" cu structuri complementare aprute pe suprafaa celulelor endoteliale. n primele minute dup agresiune factorul activator plachetar mpreun cu histamina i trombina determin redistribuirea selectinei P aflatp n granulele intracitoplasmatice Weibel-Palade, la suprafaa celulelor endoteliale. La 1-2 ore de la agresiune citokinele cresc sinteza de proteine n celulele endoteliale a IgG dar mai ales de selectin E care la 4-6 ore este exprimat la suprafa a endoteliului i determin legarea neutrofilelor la aceasta prin receptori Lewis X. Activarea
20

neutrofilelor prin diveri mediatori determin creterea afinitii lor de legare de endoteliu. Histamina declaneaz contracia microfilamentelor din celulele endoteliale, ceea ce va lrgi spaiile intercelulare i astfel va mri permeabilitatea capilar. La aceste dou mecanisme de cretere a permeabilitii capilare se adaug leziunea vascular direct determinat de agentul cauzal care poate induce pentru celulele endoteliale fie leziuni letale fie subletale. Creterea permeabilitii capilare prin ieirea plasmei i proteinelor n interstiiu va conduce la formarea exudatului, care con ine fibrinogen, opsonine, i componentele sistemului complement. Formarea cheagului de fibrin realizeaz o veritabil barier care izoleaz esuturile indemne de cele afectate.Reteaua de fibrin constitue suportul de reparare secundar a esuturilor. n aceast reea de fibrin vor migra fibroblatii care vor reface plasa de fibre conjunctive n ochiurile careia se vor dezvolta mugurii vasculari care vor forma plaga granulat, suportul peste care vor avansa celulele epiteliale fie centripet fie centrifug din fundurile de sac glandulare i foliculii piloi definind procesul de epitelizare spontan (marginal respectiv central) i vindecare.

Tulburarile produse de arsuri

Tulburrile hidro-electrolitice Modificrile echilibrului hidro-electrolitic sunt maxime n primele 72 ore i se caracterizeaz prin: pierderile lichidiene de la nivelul plgii arse la care se adaug cele prin exudate i evaporri. Extravazrile plasmatice depind de profunzimea leziunilor de arsur astfel: ! arsuri superficiale : 1,5 2 ml/kg/% ! arsuri intermediare: 2 3 ml/kg/% ! arsuri profunde: 3 5 ml/kg/% pierderi de plasm i Na ctre interstiiu prin hiperpermeabilizarea capilar determinnd edem postcombustional. Asociere celor dou fenomene conduc la instalarea rapid a hipovolemiei. Hipovolemia este cu atat mai important cu ct arsurile sunt mai ntinse i mai profunde. Edemul postcombustional este considerat astzi complicaia major a arsurilor datorit multiplelor sale consecine nocive:
21

- determin scderea oxigenrii tisulare i a fluxului sangvin; - agraveaz ischemiavprin creterea presiunii intratisulare i staz; - favorizeaz infecia n esuturile deja compromise de arsur; - edemul toracic poate crea dificulti respiratorii pn la insuficien pulmonar. Rata de cretere i volumul edemului depind de profunzimea leziunilor de arsur i de cantitatea de fluide administrate. n arsurile mari, edemul este maxim la 18 24ore. Tulburrile metabolice Arsurile determin intensificarea reaciilor catabolice, de circa 2,5 ori fa de nivelul lor normal.sunt afectate toate liniile metabolice: - metabolismul glucidic, cu tendin la hiperglicemie prin glicogenoliz; - metabolismul lipidic prin lipoliza stimulat de catecolamine; - metabolism proteic, cu accentuarea catabolismului pn la hipoproteinemie; se reactiveaz gluconeogeneza cu creterea consecutiv a pierderilor azotate, care pot ajunge la 30g/zi; hipoproteinemia se asociaz cu imunodepresia. Tulburri respiratorii antreneaz hipoxia periferic asociat cu acidoz metabolic; insuficien respiratorie mixt; n exploziile in mediu nchis: gazele caustice i aerul supranclzit dau leziuni directe la care se asociaz cele indirecte toxice, infecioase i edem; edem interstiial, atelectazii i hematoz redus datorate alterrii sulfactantului pulmonar. edemul toracic poate crea dificult i respiratorii ducnd chiar la insuficien pulmonar; plmnul de oc; n arsurile cilor respiratorii inferioare se elibereaz o cantitate crescut de mediatori vasoactivi de la nivel pulmonar, crescnd suprafaa de arsur i necesitnd n consecin cantiti crescute de fluide perfuzate; sindromul de hipoxie refractar la administrarea de oxigen cauz frecvent de deces. Tulburrile cardio-circulatorii alterarea regimului circulator de la nivel lezional; hipovolemie cu centralizarea circulaiei; scderea intoarcerii venoase; unsuficien cardiac cu debit crescut;
22

- eliberarea unui factor depresor miocardic i circulator. Tulburri hematologice hemoliz; anemie cu hemoconcentraie; creterea Hb libere n urma hemolizei; pierderea hematiilor prin: hemoliz, microtromboze i la nivelul suprafeei arse; hipoxia arsului este: hipoxic, respiratorie, de transport, anemic i histotoxic.

Tulburri de coagulare - tendina la hipercoagulabilitate instalat n primele 24 ore de la accidentul combustional; - frecvena crescut a tromboflebitei i ermboliilor. Tulburri renale scade filtratul glomerular i consecutiv debitul urinar; urini hiperconcentrate n primele zile la arii mariprin creterea secreiei de ADH; hemoglobinurie prin hemoliz; precipitate n tubii renali (examenul sumar de urin). Tulburri ale sistemului imunitar depresie imunitar important; scaderea imunitii celulare; scderea cantitii de Ig circulante, IgG i IgM prin insuficien hepatic i hipoproteinemie; scderea funciei neutrofilelor. Tulburri digestive ulcer de stres; HDS; ileus paralitic n primele 24-48 ore; vasoconstricie mezenteric; leziuni ischemice i necrotice intestinale. Tulburri endocrine
23

- creterea glucocorticoizilor i insulinemiei; - crete ADH imediat dup accident; - scaderea testosteronului. Tulburri de comportament - datorate hipoxiei cerebrale dar i creterii amoniemiei; - pot prezenta agitaie psihomotorie pn la delir.

Particulariti ale reacie inflamatorii n arsurile la fa n cadrul arsurile localizate la nivel facial ne vom referi n special la arsurile de CAS, care amenin viaa bolnavului, i a cror complicaii sunt cu risc vital. La examenul clinic se poate observa: edeme faciale, palpebrale, periauriculare, peribucale, iar cele localizate la nivelul nasului dau suspiciunea de arsur a CAS, cu toate c orice arsur localizat la nivel facial este suespectat i de arsur de ci aeriene superioare. Arsurile de ci respiratorii pot dezvolta complica ii severe cu risc vital i de aceea identificarea leziunilor respiratorii cu instituirea prompt i direct a tratamentului este esenial. Istoricul accidentului ofer date importante privind gravitatea afectrii tractuului respirator, n schimb ce la un pacient incontient, accidentat n spaiu nchis riscul de leziuni ale cilor respiratorii este mai mare. Cele trei stadii clasice ale arsurii prin inhalare au fost descrise astfel: secreii la nivelul aparatului respirator ce apar imediat dup inhalare sau la un interval de 12 ore; edemul pulmonar apare dup aproximativ 18 sau 36 ore; bronhopneumonia la 72 ore sau mai mult dup accident. Toate arsurile prin explozie n incint nchis trebuiesc suspectate de arsuri de ci respiratorii. Aceste leziuni se pot manifesta precoce sau tardiv. Particulariti ale reacie inflamatorii n arsurile la nivelul membrelor superioare Arsurile profunde ale minii induc deficiene funcionale importante pn la handicapul excluderii totale. Edemul invadeaz rapid spaiile subdermice i subcutanate i toate spaiile celulare ale minii, diminund rapid micrile de flexie ale degetelor i va antrena
24

o suferin a muchilor interosoi care poate ajunge pn la necroza acestora; manifestat clinic printr-un aspect de mn n grif, ireductibil i dureroas. Absena pulsului distal la o mn cu arsuri circulare reprezint indicaia absolut i imediat pentru aplicarea inciziilor de decompresiune i sau a fasciotomiilor. Inciziile de decompresiune restabilesc circulaia n segmentul ischemic, nltur edemul, diminu durerile, permit imobilizarea n poziie corect i evit redorile articulare. BOALA GENERAL A MARILOR ARI Evoluia stadial Boala arilor evolueaz n patru stadii: Stadiul I = ocul postcombustional (zilele 1-3); Stadiul II = perioada dismetabolic metaagresional (zilele 4-21); Stadiul III = perioada chirurgical; Stadiul IV = ocul cronic. Stadiul I (zilele 1-3) ocul postcombustional Primele 24-72 ore sunt caracterizate de un cortegiu de reac ii generale aflate n strns legtur cu amploarea fenomenelor locale. Tulburrile pot fi: electrolitice, metabolice, digestive, respiratorii, cardio-circulatorii, renale, hematologice, de coagulare, ale sistemului imunitare, endocrine i comportamentale. Complicaiile stadiului I - rinichiul de oc (IRA) apare datorit perfuzrii unor cantiti prea mici de lichide, compensarea pierderilor lichidiene fiind insuficient; - edemul pulmonar acut (EPA) consecina suprancrcrii lichidiene; - complicaii gastro-intestinale i hepatice (HDS, ulceraii ale mucoasei digestive, atrofie hepatic i hepatit autoimun, citosteatonecroz pancreatic); - tromboze i embolii datorit tulburrilor hematologice insuficient compensate. Stadiu II (zilele 4-21)

25

Perioada metaagresional, dismetabolic Aceast perioad este caracterizat printr-o serie de etape: - zilele 4 6 remiterea edemelor; dac bolnavul a fost corect ngrijit, ameliorarea dezechilibrului hidro-electrolitic, determin retragerea edemelor din interstiii i determin criza poliuric. - ziua a 9-a este ziua n care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunilorlocale care poate vira ctre superficializare sau aprofundare n funcie de caliatea tratamentului local i general dar i de reacia organismului. pentru lrziunile de gradul IV ncepe o perioad de tratament intensiv i "agresiv" care va permite ca n perioada zilelor 16 21 s duc la eliminarea escarelor; - ziua a 12-a poate caracteriza debutul decompensrii renale grave, consecin a suprasolicitrilor ce preced aceast perioad. Complcaiile digestive prin HDS pot caracterza orice moment al acestei perioade. pentru bolnavul cu arsuri grave complicaiile pot debuta precoce respectiv la cteva ore de la accident. CID i tromboemboliile pot aprea imediat dup accident i se pot manifesta i dup perioada celor 21 de zile. La sfritul acestei perioade n condiiile unui tratament corect arsurile de gradul I i II trebuie s fie complet vindecate, arsurile de gradul III i escarele de gradul IV detersate complet iar patul granular s fie deja constituit i s ofere premizele de a primi n zilele urmtoare grefa de piele. poluarea microbian a plgilor granulare va trebui combtut prin antibioterapie i topice specifice. Stadiul III ( zilele 22 26) Perioada chirurgical Bolnavul corect ngrijit se afl ntr-o perioad de echilibru metabolic fragil, dar care permite acoperirea plgilor granulare prin plastie cu grefe de piele liber despicat (PPLD). nceperea grefrii ntre zilele 21 28 mai poate asigura nc o bun evoluie a bolnavului care nu a putut beneficia de excizie precoce i PPLD. Perioada cuprins ntre zilele 40 45 trebuie s gseasc toate plgile granulare complet acoperite , iar la 60 de zilede la internare bolnavul trebuie s poat prsi spitalul, complet vindecat (epitelizat spontan sau grefat). ngrijirile medicale n aceast perioad se refer la: - ntreinerea condiiei biologice astfel nct s permit agresiunea chirurgical degranulare i PPLD alimentaia oral i parenteral
26

susinut, completarea masei sanguine pierdute lafiecare etap operatorie, corectarea altor dezechilbre; - ngrijirea PPLD i ntrinerea plgilor granulare nc negrefate la care trebuie evitat suprainfecia i evoluia lor patologic - intensificarea manoperelor kinetoterapice. Complicaiile stadiului III - sindromul de insuficien multipl de organ (MSOD). Stadiul IV ocul cronic. Teoretic se consider c un mare ars a intrat n perioada de oc cronic dac la 60 de zile de la accident prezint nc plgi granulare pe regiuni ntinse, care se asociaz de regul cu o stare de denutri ie grav, prbuire imunitar i dezechilibre metabolice. Starea general se caracterizeaz prin ca exie, areactivitate, adinamie, anorexie, subfebrilitate. Plgile granulare sunt hipersecretante, cu granulaii palide, atrofice, suprainfectate fr tendin de vindecare. Complicaiile stadiului IV - decompensri renale i hepatice; - tulburri ale circulaiei periferice; - eczematizri sau ulceraii ale cicatricilor; - caexie, adinamie, areactivitate; - plgi granulare atrofice infectate; - edeme cronice. Leziunile locale de arsur pot influena starea general a pacientului i invers, dar i antecedentele patologice ale pacientului prezint o importan deosebit. Vrsta pacientului, traumatismele asociate importante (fracturi, traumatisme craniene), tare preexistente (diabet, afeciuni cardio-vasculare), sunt factori care influeneaz semnificativ evoluia arsurilor.

27

Capitolul VI

Tratamentul general n arsuri

Atitudinea n urgen trebuie s respecte cteva prioriti ntre care cele mai importante sunt legate de conservarea funciilor vitale imediat dup scoaterea victimei din mediul n care s-a produs accidentul. Prima prioritate urmrete meninerea permeabilitii cilor respiratorii, eficiena ventilaiei i susinerea sistemului circulator. La pacienii cu arsuri severe sau la cei cu suspiciune de arsuri de ci aeriene superioare intubaia orotraheal n urgen trebuie rapid efectuat deoarece n timp ea poate deveni dificil sau imposibil datorit edemului. Leziunile asociate trebuie rapid depistate deoarece dac nu sunt la timp recunoscute i tratate pot agrava prognosticul uneori pn la risc vital. Leziunile asociate cu arsurile pot fi: traumatisme cranoi-cerebrale (nchise sau deschise), leziuni abdominale (rupturi viscerale, hemoperitoneu, hematom retroperitoneal), leziuni ale coloanei vertebrale, fracturi pelvine sau alle oaselor lungi, plgi cu rupturi vasculare i pierderi masive de snge. Pacienii cu arsuri au n faza acut, imediat dup accident TA u or crescut, de aceea depistarea unei hipotensiuni nejustificate la un ars politraumatizat sau prezena altor semne de hipovolemie trebuie s semnaleze suspiciunea unor leziuni viscerale sau hemoragii interne. A doua prioritate este precizarea diagnosticului de arsur comlet ci corect. Precizarea diagnosticului de arsur se bazeazpe analiza clinic atent a leziunilor postcombustionale privind localizarea, ntinderea i profunzimea acestora. Este necesar o anmnez riguroas care trebuie s notezebdatele de identificare, vrsta, antecedentele fiziologice i patologice ale pacientului, consumul unor anumite medicamente i existena alergiilor, circumstanele accidentului : agentul vulnerant (lichidele for fi identificate), inceendiu, explozii n

28

sopiu nchis, inhalare de fum i sau oxid de carbon precum data i ora la care s-a produs accidentul. Diagnosticul de arsur de ci aeriene este mai mult suspicionat dect evideniat clinic; gazometria sangvin poate decela modificri mai ales ale carboxihemoglobinei care dac este crescut (mai mult de 10%), pacientul necesit ventilaie cu O2100%. Arsurile inhalatorii reprezint cauza principal a mortalit ii n arsuri i de aceea IOT este obligatorie pentru a preveni insuficien a respiratorie care poate surveni n timpul transportului la un centru specializat. Considernd paga ars ca fiind cea mai ntis dintre toate solu iile de continuitate extinse n chirurgie inceperea profilaxiei anitetanice (0,5 ml ATPA) este obligatorie. Montarea unui cateter endovenos de lung durat sau a unui sistem de perfuzie intra-venoas (chiar dou n arsurile ntinse) prin care s nceap ct mai rapid posibil reechilibrarea volemic hipovolemia trebuie urgent combtut pentru a mri ansele de supraveuire ale marilor ari. Ritmul de perfuzare trebuie s fie suficient de mare iniial pentru a administra aproximativ 2 litri de lichide pe or. Instalarea unei sonde urinare este obligatorie pentru monitorizarea diurezei care trebuie meninut ma 50mlor la adult i 0,5 1mlkgor la copil. Montarea unei sonde de aspiraie nazogastric este indicat pentru a contracara efectele ileusului paralitic la marii ari. Pentru eviatrea pierderilor de cldur la marii ari nvelirea pacientului cu monitorizarea temperaturii centrale i administrarea intravenoas de lichide nclzite. Dac pacientul a necesitat IOT atunci i gazele ventilate n perioada transportului trebuie s fie nclzite. Acoperirea plgilor arse cu un pansament steril, administrarea de sedative i analgetice intravenos in doze mici; oxigenoterapia pe tot parcursul transportului cu asigurarea necesarului de lichide i monitorizarea funciilor vitale i a strii generale a pacientului n timpul transortului de ctre un medic sunt codi ii minime necesare pentru trimiterea cazului la un spital sau centru specializat. Arsul nu este un rnit septic de la nceput dar el are un poten ial foarte mare pentru a deveni i de aceea trebuie puse n joc toate mijloacele posibile pentru a-l proteja. de la nceputul spitalizrii, chiar dac este vorba de arsuri pe suprafe e mici dar importante funcional, arsul trebuie izolat iar asepsia respectat riguros n cursul ngrijirii i pansamentelor. Spitalizarea indispensabil pentru anumite tratamente risc s devin periculoas prin contaminarea cu germeni iatrogeni. Un pacient care are arsur chiar i de dimensiuni mici trebuie tratat ca un bolnav cu mare risc (Vilain)

29

Reechilibrarea volemic Reechilibrarea volemic este cea mai important n tratamentul acut al arilor. Ca regul general reechilibrarea hidro-electrolitic este necesar pentru orice copil cu mai puin de 10% sau un adult cu peste 15%. coala romneasc a adus o serie de corective la formula lui Artz, considernd c n primele 24 de ore pierderile de lichide care trebuiesc compensate sun exprimate mai bine astfel: Formula lui Artz (corectat de coala romneasc) Q = S% G(Kg) grad max. prof. ars, unde: Q = cantitatea de lichide; S% = suprafaa; G = greutatea pacientului; grad max. prof. ars = gradul maxim de profunzime a leziunii de arsur. Combaterea hipovolemiei apeleaz la dou categorii importante de substan e perfuzabile: 1) cristaloide - Ringer lactat - Ser fiziologic - Ser glocozat - Ser bicarbonat Avantaje: cost mic i simplu de administrat 2) coloidale naturale - Albumina - Plasma artificiale - Dextran 40 - Gelatine fluide Avantaje: volum mic, controleaz edemul.

30

Exist numeroase formule de calculare a cantit ii de lichide Q necesare pentru reechilibrarea hidro-electrolitic, ntre care mai des utilizate sun cele propuse de Evans i Baxter: Evans : Q = 2ml S2 G(Kg) + 2000 ser glucozat 5 % Q = sol. coloidale + sol. cristaloide Baxter: Q = 4 S2 G(Kg) exclusiv coloidale n arsurile superficiale ritmul este de 1,5 mlKg%, iar n arsurile profunde ajunge la 3,5 mlKg%. Ritmul de perfuzare a cantitii de lichide Q trebuie s fie n prima zi, cel mai rapid n primele 8 ore (Q2), iar n urmtoarele 16 ore viteza de perfuzare se reduce la 50%, administrnd cealalt parte ca cantitii de lichide Q, repartizat egal, cte o ptrime in fiecare din cele dou intervale de 8 ore. n ziua a doua ritmul de perfuzare a cantitii de lichide Q devine egal (Q3) pentru fiecare cele trei intervale de 8 ore. Parametrii cei mai utili pentru evaluarea unei perfuzii corecte sunt: - diureza orar (peste 50mlor la adult i respectiv 100mlor la copil); - urina trebuie s fie nonglicozuric i s nu fie rezultatul unei ncrcri osmotice pentru a reflecta corect perfuzia tisular. - hematocritul, presiunea venos-central, - puls, TA. - semne clinice ale deshidratrii (aspectul mucoasei linguale, persistena pliului cutanat); echilibru acido-bazic: acidoza metabolic persistent indic o perfuzie inadecvat i necesit creterea volumului de fluide administrate (o excepie este acidoza secundar intoxicaiilor cu monoxid de carbon, cnd acest indicator nu mai reflect corect volulul circulant). Monitorizarea hematocritului constitue o metod util de mrire a eficien ei reanimrii hidro-electrolitice. Un hematocrit sub 40% arat o hiperhidratare, iar valori peste 60% indic o reanimare insuficient. Alegerea fluidelor se face n funcie de starea general a pacientului, vrsta, existena altor leziuni, prezena unor boli preexistente. n cazul marilor ar i cu o suprafa total ars peste 50% asocierea n primele 8 ore de Dextran 40 mpreun cu soluii cristaloide urmate de proteine mresc eficiena reanimrii hidroelectrolitice. Dup Banzet i Servant (1994) monitorizarea marelui ars trebuie s vizeze urmtoarele repere: Tensiunea arterial poate fi monitorizat prin metoda sngernd cu un cateter arterial la pacienii la care este necesar i determinarea iterativ a presiunii

31

gazelor sangvine respiratorii. Pulsoximetria permite determinarea nesngernd a saturaiei n oxigen a sngelui arterial. Pulsul: tahicardia este inevitabil datorit hipovolemiei, hipercatabolismului; dac frecvena este sub 120minut, ncrcarea volemic este adecvat, n timp ce o frecven peste 130minut traduce o hipovolemie. EKG este necesar pentru urmrirea continu a traseului electric cardiac, pentru diagnosticarea tulburrilor de ritm i corectarea lor : acestea sunt rare la pacienii tineri co oxigenare bun i frecvent la cei peste 45 ani. Diureza : starea fluxului sangvin renal este o imagine a perfuziei tisulare n fazele precoce ale leziunii. Scderea diurezei orare sub 0,5 mlKgor semnific o hipoperfuzie renal i deci hipovolemie, n timp ce o diurez peste 1 ml Kgor semnific o hidratare corespunztoare. Bilanul hidric : n prima zi aportul va depi cu mult eliminrile. Hematocritul se va menine sub 50% Proteinele serice totale trebuiesc meninute peste 4gdl. Echilibrul electrolitic : Na se administreaz 0,5mmolKg S% procente suprafa corporal ars, sub controlul strict al natremiei. Echilibru acido-bazic va fi monitorizat prin determinarea parametrilor Astrup P.V.C. este sczut n arsurile ntinse i folosete puin la conducerea echilibrrii. Hipernatremia se poate datora unor nlocuiri inadegvate a pierderilor cauzate de evaporare care pot fi aproximate n mlh dup formula: (25ml + % suprafa ars) (suprafa cormoral n m2)or O exprimare aproximativ a acestei formule este 1mlkg%S ars pe 24 ore. Hiponatremia poate aprea i cnd se utlizeaz ca agent topic nitratul de argint, sau cnd se utilizeaz pansamente biologice care diminu pierderile prin evaporare scznd astfel necesitile lichidiene. Hiperkaliemia poate aprea datorit distruciilor tisulare i hematice Hipokalemia este cea mai comun complicaie i se datoreazcreterii pierderilor renale de k. La pacientul n vrst trebuie s inem cont de rezervele cardiace limitate i riscul apariiei edemului pulmonar. De aceea aceti pacieni trebuiesc monitorizai strict cu ajutorul unui cateter Swan Ganz. La primele semne de insuficien cardiac trebuie administrai ageni inotrop pozitivi i fluide, limitate de obinerea unei diureze normale. Diureticele sunt rar utile i de obicei accentueaz hipovolemia.

32

Sindromul de insuficien multiorganic (MSOD Multiple Systemic Organ Disfunction) n starea de sepsis Organismul reacioneaz fa de invazia microbian printr-o cascad de reacii incluse n termenul de rspuns inflamator sistemic SIRS Systemic Inflamatory Respons Sindrome. n acest rspuns inflamator sistemic la infec ie intervin citokinele eliberate de macrofage, care ac ioneaz asupra unor receptori situai n fiecare organ. Exist citokine care ac ioneaz ca mediatori primari i secundari. Cum se ajunge la marii ari de la SIRS la MSOD este un proces complex, a crui evoluie poate fi sistematizat n 5 stadii : - stadiul I: de reacie local la nivelul agresiunii, infectarea plgilor produs de arsur; - stadiul II: rspuns sistemic iniial; - stadiul III: inflamaia sistemic masiv; - stadiul IV: subpresia imun exagerat; - stadiul V: disonana imunologic. n stadiul I, reacia local fa de agresiune se discut despre apariia infeciei legat de un factor favorizant, cum este plaga de arsur sau orice alt traumatism major. n prezena acestei agresiuni se elibereaz factorii proinflamatori, interleukinele 1 i 6, ca i factorul de necroz tisular. Ace ti mediatori proinflamatori acioneaz doar la nivelul leziunii fr a generaliza efectul lor. Exist ns i o serie de factori antiinflamatori, care vin s echilibreze efectele factorilor proinflamatori. Factorii antiinflamatori sunt Interleukinele 4, 10, 11 i 13, ca i factorul de cretere i transformare GTF, acetia reducnd sinteza factorilor proinflamatori i scad sinteza anticorpilor monoclonali din clasa I i II.

33

Stadiul II este legat de trecerea factorilor proinflamatori n circulaia sistemic, ceea ce va iniia rspunsul sistemic. n acest stadiu rspunsul sistemic iniial const n faptul c sunt activate neutrofilele, trombocitele, linfocitele T i B, care sunt atrase spre locul agresiunii respectiv zona tegumentelor arse n scopul neutralizrii efectului agresiv asupra organismului. n stadiul III, reacia inflamatorie sistemic masiv se datoreaz faptului c organismul pierde controlul asupra factorilor proinflamatori iar rspunsul predominant proinflamator al organismului se manifest clinic prin tahicardie, tahipnee sau hipotensiune.Modificrile fizio-patologice se accentueaz concomitent cu sreterea permeabilitii n capilare, nsoite de extravazarea plasmatic spre spaiul extravascular. La nivelul microcirculaiei apare agregarea trombocitar care blocheaz practic circulaia, ceea ce determin hipoxie tisular, cu perfuzia zonei lezate. Perfuzia zoneloe lezate va atrage dup sine mobilizarea produ ilor toxici n marea circulaie ct i a unor mediatori chimici elibera i local. Aceast mobilizare a produilor toxici are un efect negativ asupra creierului, i asupra celorlalte esuturi nobile. Intervenia sistemului de coagulare intravascular accentueaz deficitul de perfuzie tisular i organismul nu mai este capabil s redreseze homeostazia. Astfel se instaleaz suferina tisular, n primul rnd, manifest pentru organele vitale, cu disfuncia iniial a acestora, care va merge progresiv spre sindromul de insuficien multiorganic. Stadiul IV este caracterizat de apariia supresiei imune. Pacienii care dezvolt un rspuns imun exagerat mor prin oc. Cei care supraveuiesc au un rspuns compensator bine modulat i realizeaz acel echilibru ntre SIRS i CARS. Rspunsul imunologic apare dac balana dintre sistemul proinflamator SIRS i cel antiinflamator CARS nu se poate echilibra. Mecanismele imune apar ns deficiente ceea ce explic vulnerabilitatea exagerat a marilor ari la infecii. n stadiul V , numit Stadiul de disonan imunologic, se pornete de la insuficiena de organ, care se instaleaz progresiv, pornind n special de la plmn, cu insuficien pulmonar (ARDS), urmat de cea hepatic, apoi de tractul gastrointestinal (HDS) i de cea renal (IRA). n cazurile foarte grave, n care agresiunea este extrem de puternic, aceast succesiune nu se mai produce i insuficiena tuturor organelor devine manifest simultan. Astfel se poate spune c n stadiul V, se trece de la insuficiena de organ la insuficiena multiorganic. Practic organismul nu este capabil s gseasc echilibru ntre factorii proinflamatori SIRS i antiinflamatori CARS, ceea ce duce practic, la
34

moartea tisular. Dezechilibru dintre cele dou sisteme, proinflamator i antiinflamator, este deosebit de dificil de controlat n plan terapeutic. Sepsisul grav este considerat astzi ca o boal a endoteliului, datorit rolului important care-l joac celula endotelial, ca situs de eliberare a unor mediatori chimici importani : factorul de cretere, factorul de agregare a plachetelor, endotelieni substa puternic vasoconstrictoare, dar i a oxidului nitric cu efect vasodilatator. n sepsis trebuie discutat apariia insuficienei respiratorii acute, a disfunciei cardiace, a disfunciei la nivelul barierei intestinale, disfuncia hepatic, isuficiena renal acut, tulburri neurologice, modificri metabolice, modificrile echilibrului fluidocoagulant i suportul nutriional care se modific n starea de sepsis. Insuficiena respiratorie acut n sepsis are la baz modificri vasculare i distrucii tisulare, care apare ca urmare a ac iunii mediatorilor chimici. Se instaleaz astfel un edem alveolar cauzat de creterea permeabilitii capilare, asociat cu atelectazie pulmonar datotit inundaiei alveolare, dar i degradrii sulfactantului alveolar, care nu mai men ine prin tensiunea superficial alveola dilatat, i nu n ultimul rnd scderea complianei pulmonare. Instalarea acestei insuficiene respiratorii acute hipoxemice ARDS cu risc vital, se produce ntr-o proporie de 25 42% dintre pacienii cu sepsis sever, iar mortalitatea acestora poate ajunge pn la 70% din cazuri. Clinic ARDS debutez prin polipnee i apoi se instaleaz dispneea. La inceput tegumentele sunt normal colorate, dar ulterior se poate instala cianoza. Singura metod de punere a diagnosticului este dozarea gazelor sangvine pentru a pune n eviden hipoxemia scderea presiunii oxigenului n sngele arterial i creterea presiunii pariale a bioxidului de carbon. Datorit mortalitii att de ridicate n ARDS s-au stabilit pentru o mai bun diagnosticare a afeciunii 5 criterii majore i 3 criterii minore. Criterii majore : - hipoxemie refractar; - plmn umed cu complian pulmonar sczut; - scderea volumului rezidual (a capacitii reziduale funcionale); - creterea ventilaiei spaiului mort; - examenul radiologic cu desen difuz interstiial. Criterii minore: - creterea debitului cardiac; - hiperventilaia; - excluderea edemului cardiogen.

35

Diagnosticul de ARDS nu este posibil fr monitorizarea unor parametri clinici importani. Astfel, se pot distinge cel puin 3 categorii de parametri care trebuiesc urmrii: parametri ventilatori; parametri hemodinamici; parametri funcionali ai diverselor organe. Parametri ventilatori: - frecvena respiratorie; - volumul curent; - ventilaia pe minut; - fracia de oxigen inspirat; - frecvena ventilaiei mecanice; - volumul curent fixat pe ventilator; - valuarea presiunii pozitive la sfritul expirului; - dozarea gazelor sangvine; - valuarea saturaiei de oxigen n sngele arterial; - valuarea saturaiei de oxigen n sngele venos mixat; - valuarea presiunii pariale a CO2 n sgele venos; - pH actual i standard; - presiunea arterial i frecvena cardiac. Parametrii hemodinamici: - monitorizarea EKG (scopic, continuu sau grafic); - presiunea arterial medie; - presiunea arterial pulmonar; - presiunea din atriul drept; - presiunea n capilarul pulmonar blocat; - debitul cardiac. Parametrii de funcionare organic: - radiografie pulmonar; - curb termic; - echilibru hidro-electrolitic i acidobazic; - echilibrul fluido-coagulant; - monitorizarea funciei renale; - examene bacteriologice (hemoculturi, uroculturi etc.); - monitorizarea statusului metabolic i nutriional. Disfuncia cariac n sepsis a fost demonstrat de mult vreme. n ultimii ani a fost pus n eviden un factor de depresie miocardic (DMF Depressant Myocardic Factor) care determin o scdere a contractilit ii fibrei miocardice. n starea de sepsis exist un deficit de rspuns la catecholamine a fibrei miocardice.
36

Betareceptorii adrenergici sufer sub aciunea DMF o scdere a excitabilitii la catecholamine i de aceea fibra miocardic d un rspuns mai slab la stimulul lor. n starea de sepsis vasodilataia periferic asociat scderii forei de contracie a miocardului duce la scderea tensiunii arteriale. Vasodilata ia excesiv asociat cu aceast hipotensiune, poate fi letal n ocul septic drept pentru care se afirm c dac frecvena cardiac scade n primele 24 ore cu 18 bti/munut sau mai mult, nseamn c ansele de supraveuire sunt mai mari pentru pacient. n starea de sepsis grav funcia de ejecie a ventricolului stng scade mai devreme n comparaie cu momentul instalrii hipotensiunii iar func ia diastolic este i ea alterat. Scderea performanelor cardiace i disfuncia cordului n ansamblu din starea de sepsis va antrena hipotensiunea , ceea ce va duce la o oxigenare tisular mai precar, contribuind astfel la instalarea hipoxiei generalizate care va conduce la insuficiena multiorganic. Disfuncia barierei gastro-intestinale n starea de sepsis . Flora microbian saprofit , care se afl n tractul intestinal, dep ete 500 de specii microbiene, fiecare cu densiti diferite. La pacienii n stare critic se vorbete despre un sepsis n stare critic, despre un sepsis de origine intestinal, tocmai datorit scderii funciei de barier a mucoasei tubului digestiv. Germenii pot trece n marea circulaie, iar pe de alt parte i produii lor toxici pot ajunge n circula ia portal activnd celulele Kupffer din ficat, celule care vor sintetiza factori proinflamatori de tipul TNF i Interleukine. n starea de sepsis se poate vorbi de dou fenomene importante la nivelul tractului digestiv, care explic ireversibilitatea ocului septic i anume: - translocaia bacterian i - creterea permeabilitii mucoasei intestinale. Tubul digestiv privit ca un rezervor de germeni poten ial patogeni, altereaz n starea de sepsis prin substane vasoactive i mediatorii chimici eliberai nu numai funcia barierei enterale ci i a altor organe situate la distan. Astfel se produce: - o accentuare a depresiei miocardului, prin eliberarea unui factor de depresie cardiac produs de pancreas; - depresia funciei pulmonare prin radicalii liberi de oxigen i ali mediatori sintetizai la nivelul intestinului; - activarea celulelor implicate n SIRS (macrofage, polimorfonucleare, histociii, limfocite etc.). Insuficiena hepatic n sepsis. Ficatul ca organ cu multiple funcii, sufer n starea de sepsis i afecteaz toate liniile metabolice. Cel puin 4 mecanisme (hemodinamic, de microcirculaie, inflamator i imunologic, precum i metabolic
37

i nutriional) stau la baza disfunciei hepatice n sepsis. Pe fundalul suferin ei hepatocitare, se instaleaz disfuncii pe toate cele trei linii metabolice : glucidic, lipidic i protidic. Transaminazele cresc vertiginos n primele 24-48 ore, pn la de 40 ori. n faza de hipotensiune a ocului septic, bilirubinemia atinge valori de peste 40 50 mg, iar cnd aceasta se asociaz cu un tip de protrombin de peste 4 secunde, probnostigul este sigur nefavorabil. Testele de coagulare scad datorit deficitului producerii factorilor de coagulare, i aceasta se asociaz cu hipoalbuminemia. Insuficiena renal acut n sepsis se poate instala la marele ars nu numai n cadrul bolii generale a arsului ci poate fi indus de starea de sepsis aprut ca o complicaie n evoluia acestuia. IRA indus de starea de sepsis poate cre te mortalitatea de 6 8 ori. Afectarea sistemului nervos n sepsis . Suferina cerebral la marele ars cauzat de hipoxie determin manifestri variate de la discrete modificri comportamentale la halucinaii cu micri carfologice sau agitaie psihomotorie. n starea de sepsis suferina celulelor nervoase comport discutarea a dou componente: - encefalopatia septic; - complicaii neuromusculare. n encefalopatia septic suferina neuronal este dat de traversarea barierei hemato meningee de ctre citokine i interferon, mai pot fi incriminate modificrile metabolismului serotoninei i implicarea compuilor endogeni benzodiazepim like. Encefalopatia mai poate fi explicat prin apari ia unor microabcese cerebrale, care afecteaz funcia sistemului nervos n mod direct. Cinic manifestrile encefalopatiei septice pot mbrca diverse forme de la tulburri comportamentale pn la com. Complicaiile neuromusculare aprute n starea de sepsis sunt legate de polineuropatii sau de tulburri de transmitere la nivelul jonc iunii neuromusculare cu instalarea unor miopatii. Dintre complicaiile neuromusculare aprute n sepsis, cea mai grav form este nevrita care se instaleaz pe nervul frenic, ce determin o paralizie a diafragmului. Modificarile metabolice n sepsis privesc toate liniile intermediare : glucidic, lipidic i protidic. Pe fundalul hipoxiei tisulare, suferina celular se accentueaz, dar n mod normal, consumul de oxigen tisular nu este dependent de aport. Atunci cnd oferta de O2 scade, consumul de oxigen la nivel celular este asigurat printr-o cretere a ratei de extracie a oxigenului din snge. Creterea ratei de extracie a oxigenului din snge rmne valabil pn la o valuare critic a ofertei de oxigen.

38

Coagularea intravascular diseminat constitue o complicaie major n starea de sepsis, producndu-se o activare a sistemului de coagulare, predominant pe cale intrinsec, care are la baz factorul tisular, care mpreun cu factorul VIIa activat va duce la activarea factorului Xa i acesta la rndul su va declana cascada procesului de coagulare prin transformarea protrombinei n trombin.

Particulariti ale nutriiei arsului cu leziuni la nivel facial Rata metabolic n cazul arsurilor >40% S.C. este mai mare dect cea bazal cu 100-150%. Nutriia arsului n perioada iniial are ca scop principal acoperirea necesarului caloric si proteic imediat dup producerea leziunii. Nutri ia pe cale enteral , nceput precoce, din primele 24 ore dup leziune, duce la diminuarea hipermetabolismului, scderea hormonilor catabolizani, meninerea integritii mucoasei gastro-intestinale, reducnd incidena diareei i durata de spitalizare. Din istoricul pacientului se vor re ine : boli cronice, alte stri caracterizate prin hipermetabolism,alcoolismul, perioadele de aport nutritiv inadegvat chimiosau radioterapia, alcoolismul, orice pierdere n greutate de dat recent sau n perioad scurt, preferinele alimentare i alergiile. Necesiti calorice Necesarul caloric al copilului este diferit de cel al adultului datorit cerinelor particulare legate de creterea i dezvoltarea organismului, precum i activiti specifice vrstei. Copilul ars prezint un nalt risc de malnutri ie. Astfel,pentru determinarea necesarului caloric la copil i adult se folosesc formulele: Formula Galveston: Nou nscut : 2100 kcalm2 suprafa ars + 1000 kcalm2zi Peste 12 luni : 1800 kcalm2 suprafa ars + 2200 kcalm2zi Formula Galveston revizuit: ntre 1-11 ani : 1800 kcalm2 suprafa ars + 1300 kcalm2zi Peste 12 ani : 1500 kcalm2 suprafa ars + 1500 kcalm2zi Formula Curreri: 0 - 1 an : rata metabolic bazal + 15kcal% suprafa ars 1 - 3 ani : rata metabolic bazal + 25kcal% suprafa ars 4 15 ani : rata metabolic bazal + 40kcal% suprafa ars La aduli:
39

Formula Curreri: 16 59 ani: 25kcalkg corp + 40kcal% suprafa ars Peste 60 ani: 20Kcalkg corp + 65kcal% suprafa ars Necesarul caloric i proteic la pacienii cu electrocuii se calculeaz ca i n cazul pacienilor cu arsur. Necesarul proteic se exprim n grame de proteine pe kg corp-greutate ideal pentru fiecare procent de suprafa ars dup cum urmeaz: - 0 0,5 ani: 4,4gkg corp - 0,5 2 ani: 4gkg corp - > 2 ani i adult: 1gkg corp + 3g%suprafa ars (Davies i Liljedahl) Tehnici de nutriie la arsul mare Calea enteral. Arsurile < 25% S.C. fr afectare facial a cilor respiratorii superioare beneficiaz de administrare normal a alimentelor, pe cale oral. Arsurile > 25% S.C. nu pot primi alimente per os, n primele 2 3 zile dup accident, pe cale oral n umtoarea perioad. Dup perioada primelor trei zile, reluarea alimentrii per os se face ca n cazul pacien ilor operai pe tub digestiv. Se poate folosi ca si cale de administrare, cateterul venos central pentru a suplimenta aportul de factori nutritivi. Alimentaia pe sond nazo-gastric este util pentru perioada postlezional, iar dac pacientul poate primi aproximativ 20 25% din calorii pe cale normal, sonda rmne util doar pe timpul nopii. Se renun la alimentarea pe sond cnd pacientul poate primi 80 90 % din calorii per os. Calea parenteral Calea parenteral ete preferat doar pentru pacienii cu disfuncii ale tubului digestiv, ulcere sau hemoragii digestive, ileus, grea, vrsturi, diaree. Starea de nutriie a pacientului este exprimat cinic de temperatur, puls, tensiune arterial, pliu cutanat, greutate corporal, mas muscular.

40

Capitolul VII Tratamentul local Tratamentul plgilor arse ale tegumentelor poate fi unul topic, limitat la supravegherea i stimularea fenomenelor de vindecare spontan prin pansamente cu substane stimulatoare ale epidermizrii, pn la cicatrizarea secundar, ori chirurgical, fie precoce (excizie primar i gref), fie secundar (degranulare i grefare). Exist dou atitudini terapeutice fa de tegumentele arse: a) Stimularea, supravegherea i dirijarea fenomenului de epitelizare spontan centripet i centrifug. b) Tratamentul chirurgical care poate fi: - primar, care const n excizia precoce a tegumentelor arse i acoperirea defectului postexcizional, direct cu autogrefe fie cu heterogrefe sau substituieni dermici de piele; - secundar cnd evoluia a fost spre plgi granulare care se degranuleaz i se acoper cu grefe de piele. Toaleta chirurgical primar la ars Toaleta chirurgical primar (TCP) n arsuri trebuie s se desf oare dup normele de asespsie specifice oricrui act chirurgical.TCP are ca scop s transforme laga ars, poluat intr-o plag steril. TCP pentru arsurile mici se poate practica n condiii de laborator sterile. Mai nti se va spla plaga ce ap i spun dar fr s fie sparte flictenele. Antiseptizarea suprafeelor din jur i a celor lezate se va face cu antiseptice de tipul betadinei sau chiar alcool dac flictenele nu sunt sparte. Zona ars va fi separat de cea nears cu ajutorul unor cmpuri sterile, iar alturea pe o msu trebuie s fie aezat un cmp steril pe care s se poat aeza foarfeca i o pens anatomic necesare pentru toaleta zonei arse. Dac leziunile sunt produse recent se fa face excizia tangenial a epidermului la limita cu epidermul sntos astfel sprgndu-se spontan flictena. Cnd leziunile sunt mai vechi i TCP se practic la 24, 48 sau 72 ore de la accident, coninutul flictenei poate fi coagulat i aderent la derm. Agrippa Ionescu recomand pentru aseptizarea plgilor arse imediat dup ndeprtarea epidermului ars o soluie de alcool 700 . Prin efecul bactericid al acestuia se va realiza o aseptizare perfect a plgii arse. n plus acesta fixnd proteinele va creea astfel un film protector la suprafa a plgii arse aprnd-o astfel
41

de invazia microbian. n raport cu senzaia de usturime pe care o d acesta, are i un efect antalgic, astfel chiar dac la contactul iniial cu dermul denudat, senzaia de usturime atinge paroxisme de nesuportat pentru unele persoane, ulterior senza ia dureroas determinat de schimbarea pansamentelor va fi mult mai estompatgraie reducerii numrului de receptori n urma coagulrii celor rmase la expunere din dermul denudat. Pentru leziunile flictenulare, mici, recente cu suprafa de maxim 1% i a cror fluiditate este pstrat, evacuarea lichidului din interior fiind posibil chiar prin pincionarea flictenei cu un ac de puncie venoas, conservndu-se astfel dermul, dar fiind supravegheate zilnic de formarea unor eventuale depozite de plasm extravazat sub membrana de epiderm conservat. Dac exist aceste depozite se va renuna la meninerea foiei epidermice aceasta fiind ndeprtat riguros insistnd asupra exciziei tangeniale cu un foarfece curb la limita cu epidermul indemn care definea iniial conturul flictenei. Pansamentul care se aplic dup efectuarea TCP n ambulator fiind destinat unor leziuni de suprafa redus. Trebuie reinut ca regul general c dup TCP toate plgile arse trebuiesc pansate. Exist doar trei localizri care fac excep ie de la regul i anume: arsurile de pe pielea proas a capului, arsurile tegumentelor fe ei precum i arsurile perineului i organelor genitale. Aceste arsuri cu localizri ce nu pot fi aplicate pansamente dup TCP, se interneaz n servicii specializate i se menin la expunere, deoarece necesit condiii speciale de aero-microflor controlat prin instalaii de sterilizare i filtrare al aerului i o umiditate meninut la 20%. Dispunerea n trei straturi a pansamentului pe plaga ars are urmtoare ordine: Primul strat de tull gras intr n contact direct cu dermul denudat, trebuie s fie foarte fin i dispus pe toat suprafaa lezat, preferabil s o depeasc cu 0,5 1cm pe contur, fr cute sau pliuri avnd un singur rnd de fibre textile ntr-o estur de regul cu ochiuri largi, care s permit migrarea plasmei extravazate spre straturile superioare de tifon. Acest tulle trebuie manipulat cu aten ie, fiind extras din plicul deschis cu instrumentar steril, evitnd atingerea lui de margini i fiind aezat pe zona ars cu ajutorul a dou pense anatomice sterile. Meritul acestor pansamente este c nu ader la plag, permite trecerea prin ochiurile acestuia a detritusurilor tisulare, a secre iilor i a germenilor care sunt absorbii de compresele de tifon. Lipsa aderenei la plag face ca schimbarea pansamentului s fie nedureroas grbind semnificativ viteza de vindecare. Al doilea strat de comprese umede acoper tulle-ul gras, dep ind conturul cu 3-4 cm; acest strat de comprese este umezit cu o solu ie antiseptic bactericid preferabil incolor (cloramina), pentru a putea urmri evoluia arsurii.

42

Al treilea strat de comprese uscate va asigura capacitatea absorbant a pansamentului. O fa de tifon steril va fi tras peste ultimul strat de comprese evitnd deraparea straturilor de pe plaga ars i strngerea prea puternic. Pentru spaiile interdigitale de la mn sau de la picior, trebuie pus cte o compres steril, chiar dac leziunea de arsur nu cuprinde i zona interdigital, pentru a evita macerarea tegumentului din cauza transpiraiei. Leziunile de arsur de la nivelul minii necesit o imobilizare n pozi ie funcional. Este recomandat ca vrfurile degetelor s fie lsate libere pentru a putea aprecia viabilitatea acestora care pot fi influen ate de un pansament prea strns care are efect ischemiant. TCP pentru arsurile mari se realizeaz n blocul operator. Toate principiile de tratament primar enumerate rmn identice, dar la ele se adaug o serie de msuri suplimentare obligatorii. Toaleta se va ncepe doar dup cateterizarea venoas cu una sau dou linii, temperatura n sala de opera ie s fie de minimum 25-26C i toate soluiile de lavaj s fie calde. Dup toaletizarea tuturor regiunilor arse n conformitate cu profunzimea, se vor aplica pansamente pentru membre, n timp ce arsurile trunchiului n general sunt lsate la expunere. Pentru aceasta, pacientul va fi acoperit cu cmpuri sterile pentru a-l proteja pe durata transportului , iar la pat cu un cort. Arsurile profunde cu dispunere circular care pot avea rol de garou la nivelul gtului sau toracelui impun ca pe o prioritate practicarea n urgen imediat a unor incizii de decompresiune. Arsurile circumfereniale localizate la gt sau pe torace sunt considerate leziuni cu risc vital, pentru c ele pot determina insuficien respiratorie acut. Inciziile latero cervicale practicate bilateral pot anula efectul strangulant al arsurilor circulare la gt. Pentru arsurile circumferen iale ale toracelui inciziile de relaxare trebuiesc efectuate bilateral pe liniile axilare anterioare cu electrocauterul sau cu bisturiul, inciznd intreaga grosime i lungime a escarei. Dac excursiile costale rmn nesatisfctoare, se practic incizii n tabl de ah. Nu se fac niciodat pansamente circulare.

43

NGRIJIREA COTIDIAN A PLGII ARSE n primele zile de arsur schimbarea pansamentelor marelui ars se va realiza la pat, dup administrarea unui antalgic corespunztor sensibilitii pacientului ncepnd cu Algocalmin i terminnd cu derivai morfinici. Schimbarea pansamentelor, trebuie s satisfac urmtoarele deziderate: - s cuprind o toalet chimic, eventual i chirurgical; - s beneficieze de o bun analgezie; - manevrele s fie ct mai blnde; - s se desfoare n condiii de confort termic si s se efectueze rapid. Cu ocazia primului pansament se completeaz excizia flictenelor nou formate i se corecteaz diagnosticul de profunzime al leziunilor. Cea mai eficient schimbare a pansamentelor la ari se realizeaz cu ocazia bii terapeutice, care poate fi indicat ncepnd cu ziua a 7-a sau a 8-a, exceptnd situa iile n care pacientul a fost operat primar. Aceasta const n imersia membrului lezat sau a ntregului corp ntr-o cad special n care s-a introdus ap la aproximativ 40C i eventual i un antiseptic uor (cloramin, clorhexidin). Avantajele bii terapeutice sunt multiple: - reconformeaz pacientul eliminnd mirosurile dezagreabile; - asigur desprinderea fr durere a pansamentului precedent; - determin nmuierea progresiv a escarelor postcombustionale de gradul III i IV i detaarea lor spontan, ceea ce face posibil excizia parcelar cotidian pn la eliminarea complet a acestora. Este obligatoriu ns asigurarea unei ncperi nclzite corespunztor, iar pansarea zonelor arse se va face imediat, respectnd acela protocol menionat mai sus.Tratamentul arsurilor prin tehnica microclimatului controlat aplicabil n cazul arsurilor superficiale de la nivelul minilor. La sosirea pacientului n serviciu, la sfritul toaletei primare chirurgicale, zonele arse sunt tratate cu topicul ales, dup care mna este introdus ntr-o pung de polietilen steril n interior (practic sterile datorit procesului de fabricaie la temperaturi foarte nalte). Pacientul este ncurajat sa-i foloseasc minile pentru autongrijire. Pungile se schimb ori de cte ori este nevoie dup o toalet minu ioas local baia zilnic de ndeprtare a topicului i a zonelor macerate. Avantajele sunt: permite evaluarea evoluiei pe tot parcursul zilei; ofer posibilitatea mobilizrii precoce; schimbarea pansamentului este uoar; scade durerea pe toat durata zilei dar si la schimbarea pansamentului; stimuleaz participarea activ a bolnavului la tratament; economie semnificativ de timp si materiale.
44

Topice uzuale Pentru tratamentul arsurilor superficiale (gradul I i II), rolul medicului este de a asista la refacerea natural a arsurilor. Produsul de epitelizare spontan trebuie dirijat de medicul curant utiliznd topice locale cum sunt: Sulfadiazina argentic (Flammazine, Dermazin, Silvadene) este substana de baz a celor mai rspndite i eficiente topice cunoscute. Avantajul major l constitue eficiena n protejarea fa de infecia cu spectru larg antibacterian, incluznd toate speciile de microbi cu potenial de infectare: E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, unele specii de Proteus i Klebsiella, dar i mpotriva Candidei albicans i a altor fungi. Sulfadiazina de cerium ( Flammacerium) prezint aceleai caracteristici doar c efectul asupra piocianicului este mai sporit. Mafenide (Sulfamylon) topic asemntor sulfamidelor, activ contra anaerobilor, cu putere mare de penetrare n escare. Nitratul de argint 5% - coaguleaz proteinele din plag ceea ce nu mai permite pierderea de lichide i nici contaminarea microbian. Inconvenientul const n colorarea dermului denudat, ceea ce ngreuneaz urmrirea evolu iei locale i, n plus, are riscul de a masca sub crust suprainfectarea plgii. Curiosin este o soluie activ coninnd 20,5 mg hialuronat de zinc n soluie vscoas. Acidul hialuronic este un mucopolizaharid de tip biopolimer, fiind un element natural important al substanei extra i intracelulare. Actovegin, accelereaz vindecarea plgilor prin ameliorarea eficient a funciilor eseniale ale celulelor, crescnd absorbia de oxigen i glucoz necesar celulelor. Soluia de cloramin este una dintre cele mai utilizate, avantajele fiind reprezentate de costul foarte redus precum i uurina preparrii acestuia. Are aciune important de ndeprtare mecanic a impuritilor din plag, dar i aciune antibacterian. Unguentele pe baz de liofilizate de extracte de plante (glbenele, ptlagin) pot avea rol uor bacteriostatic i detersant reprezentnd o alternativ real ntre topicele utilizate. Armon este un produs prezentat sub forma unei creme, care conine: rezine i uleiuri volatile din conifere, ulei din Fructus Hyppophae, extracte totale din

45

Calendula officinalis etc. Acesta se utilizeaz n tratarea arsurilor gradul I-IV generate de diverse cauze, plgi accidentale, chirurgicale.

Capitolul VIII Tratamentul chirurgical Grefele de piele Prin gref se nelege un fragment de esut viu transplantat dintr-o parte n alta a aceluia organism sau de la un individ la altul. Grefa de piele liber (GPL) reprezint o poriune despicat din grosimea pielii dintr-o anumit regiune de pe suprafaa corpului numit generic zon donatoare (ZD) folosit pentru acoperirea unei pierderi de substan tegumentar dintr-o alt regiune a corpului. Prelevarea grefelor se face cu aparate speciale electrodermatoame sau cu cuite speciale (Watson, Gosset.) n funcie de organismele donoare, grefele sunt de mai multe feluri: - autolog recoltat i aplicat la acela individ; - homogrefa de la un individ la altul; - heterogrefa de la specii diferite; - izogrefa ntre gemeni monozigoi. Grefa de piele liber poate fi pstrat ntre 8 i 12 zile dup recoltare la temperatura de 4C i practic indefinit la -18C. Clasificare Ggrefa de piele se mai numete i gref de piele liber despicat, pentru c lama cuitului sau a dematomului de prelevare trece prin grosimea dermului pe care l despic intr-un plan tangenial. Att electrodermatoamele, ct i cuitele de prelevare a grefelor sunt dotate cu mecanisme de reglare a adncimii pn la care pot ptrunde n derm. n funcie de grosimea stratului de derm, grefele de piele liber despicat pot fi mprite n: - grefe subiri Thiersch; - gref intermediar Blair; - gref groas; - gref toat grosimea. a) Grefele subiri (Thiersch) cele mai subiri avn grosimi de 0,20 0,25mmm. Histologic ele conin epidermul i dermul papilar situau imediat sub membrana bazal.
46

Avantajele: - puin pretenioase; - prind inclusiv n paturi receptoare cu vascularizaie precar; - se recolteaz uor; - ader la pat fr sutur; - vindecare rapid a zonei donatoare. Dezavantaje: - sunt supuse retraciei; - rezisten sczut la infecie; - rezulat estetic de slab calitate; - rmn definitiv aderente la pat fr a putea fi imobilizate; - nu pot fi folosite n zonele solicitate mecanic, cu mobilitate mare sau n jurul orificiilor. b) Grefele intermediare (Blair) Cu o grosime cupris ntre 0,3 0,46mm, grefele intermediare rezultnd prin trecerea dermatomului la nivelul dermului reticular (mijlociu). Avantaje: - prind bine esutul granular curat, plgi recente i cu viabilitate moderat; - si formeaz n timp un pat care le permite mobilizarea; - conin o parte din glande care le amelioreaz calitatea; - zonele donatoare se vindec relativ repede. Dezavantaje: - dac numrul glandelor este prea mic, grefele rmn lucioase,uscate, cu o slab rezisten mecanic, - grefele mai subiri se pot retracta, n special cnd patul receptor este de proast calitate; - adesea se pigmenteaz. c) Grefele toat grosimea Grefele toat grosimea trebuie s conin exclusiv epiderm i derm, ndeprtnd cu grij lobulii grsoi hipodermici care ar mpiedica revascularizarea grefei. Acoperirea defectelor tegumentare cu acest tip de grefe se nume te Plasie cu Piele Toat Grosimea (PPTG). Avantaje: - grfa i pstreaz toate calitile (culoare, elasticitate, rezisten mecanic); - nu se retract; - imobilizare perfect postoperatorie. Dezavantaje:
47

- patul receptor trebuie s fie bine vascularizat i curat; - zone donatoare limitate. Zona donatoare (ZD) a grefelor toat grosimea trebuie nchis primar, ceea ce limiteaz numrul zonelor donatoare disponubile. Cel mai des folosit este zona retroauricular pentru grefele la fa, faa intern a braului i cea anterioar a antebraului pentru acoperirea unor defecte mici la mn i regiunea inghinal pentru grefele de dimensiuni mari. Condiii de grefare Reuita unei operaii de grefare ine de patru factori: 1) patul receptor s fie bine vascularizat pentru a putea s revascularizeze grefa; 2) grosimea grefei s fie adaptat calitii patului receptor; 3) parametri biologici optimi pentru revascularizarea grefei (hemoglobin, proteine, infecia local etc.); 4)absena oricrui factor mecanic care s influen eze negativ revascularizarea grefei.

Tratamentul chirurgical al plgilor arse

Tratamentul chirurgical se adreseaz arsurilor de gradul III i IV i const n nlocuirea tegumentelor arse cu grefe de piele liber despicat (GPLD). n func ie de localizarea momentului operator n raport cu evoluia leziunilor de arsur, interveniile chirurgicale pot fi: - n urgen cnd tratamentul chirurgical se poate aplica n mai multe variante cum ar fi: 1. excizie primar gref, unde excizia poate fi practicat n diverse moduri (suprafascial, tangenial etc.) urmat de grefarea sau acoperirea cu substituien i sintetici + grefe; 2. incizii de decompresiune n arsurile circulare (membre, gt, torace) pentru a evita efectul de garou; 3. incizii de circumvalare n perioada de invazie septic, pentru stoparea extinderii pe cale linfatic exprimat prin linfangit perilezional; 4. escarectomia sau necrectomia ce se poate practica i dup a 9-a zi. - secundar se adreseaz plgilor granulare (degranulare + gref), cicatricilor retractile, hipertrofice, instabile, ulcerate. Tratamentul chirurgical secundar const n excizie-grefare precoce dac are loc n primele 5-7 zile de la
48

accident, fie de degranulare i grefare dac se ateapt detaarea spontan a escarei i formarea esutului granular, ceea ce necesit n mod uzual minim trei sptmni. Primul pas n orice operaie de grefare l constitue estimarea tipului de gref necesar grosimea grefei fiind aleas n funcie de calitatea vascular a patului receptor - i a dimensiunilor acesteia ( msurat n cm 2), n funcie de aceste caracteristici se va alege i zona donatoare. Recoltarea grefelor de piele despicat se realizeaz cu ajutorul instrumentului chirurgical numit dermotom. Principiul de func ionare : o lam lat montat intr-un suport dotat cu opritor reglabil al profunzimii de tiere i care secioneaz pielea n grosimea sa prin mi cri fine de lateralitate imprimate mecanic sau maual. Sutura grefelor se poate face fie cu puncte separate, fie cu surjet, avnd ca scop evitarea deraprii grefelor i meninerea gradului de expandare dorit. Grefele subiri, lipsite de schelet dermic elastic, nu se retract i pot fi aplicate fr a fi suturate. Pentru grefele toat grosimea este obligatorie sutura lor complet pe toate laturile pentru a preveni retracia. Sutura grefelor trebuie s permit acesteia mularea pe toate formele de relief ale patului receptor i nu s o ntind. Pansmentul reprezint un moment delicat ce nu trebuie neglijat deoarece de meticulozitatea lui depinde reuita operaie de grefre. Pe gref se aplic mai nti un pansament ntr-un singur strat denumit tulle ce poate fi mbibat cu substan e grsoase pentru a uura ndeprtarea sa la pansamente. Primele comprese ce se aplic peste tulle trebuie s fie de dimensiuni ct mai mici pentru a aplica perfect grefa pe toate neregularitile de relief ale patului receptor. Acestea vor fi mbibate fie cu ser fiziologic fie cu o solu ie cu antibiotic (rifampicin) pentru a minimaliza riscul septic. Pansamentul este apoi completat de comprese uscate sterile. Pentru membre este preferat bandajarea cu fee pentru a menine contactul perfect dintre gref i pat. Pentru trunchi lipirea pansamentelor trebuie efectuat cu grij pentru a ecita deraparea grefelor. Imobilizarea este obligatorie pentru toate grefele aplicate pe membre. Pentru fa sau trunchiul posterior, o modalitate de imobilizare a pansamentului i implicit a grefei o constitue sutura bourdonnet. Aceasta const n lsarea lung a capetelor tuturor punctelor de sutur ale grefei, aplicarea compreselor strict pe zona grefat, urmat de ligatura firelor diametral opuse peste comprese n scopul imobilizrii acestora. Pansamentul este completat la periferie i apoi se las la loc 5 7 zile. ngrijirea zonei donatoare poate fi realizat fie prin metoda deschis, fie prin cea nchis. n primul caz pansamentul ce a fost aplicat cu ocazia prelevrii grefei este nlturat, lsnd pe loc numai tulle-ul gras, dup care ZD este lsat la expunere s se usuce, aplicnd la nevoie o solu ie antiseptic din cnd n cnd dac este nevoie. Dac se opteaz pentru metoda nchis, zona donatoare se va pansa
49

zilnic sau la 2 zile, dar lsnd pe loc tulle-ul gras deoarece ndeprtarea acestuia este foarte dureroas i sngernd. n ambele cazuri, pansamentul profund va cadea la aproximativ 3 sptmni, dup cicatrizarea zonei donatoare. Particulariti ale tratamentului chirurgical al arsurilor de la nivelul feei Tratamentul chirurgical este acela ca i pentru celelalte zone, doar c regiunea feei se va lsa descoperit, nu se va aplica pansament. Excizia primar a flictenelor, a zonelor arse i aplicarea de lambouri constitue o msur principal n evoluia strii pacientului i a prognosticului acestuia.

Substituieni cutanai Sunt folosii pentru acoperire temporar sau definitiv. Materialele de acoperire temporar nu sunt obligatoriu biodegradabile, putnd rmne inerte sau nereactive. Acetia au rolul de barier antimicrobian i de diminuare a durerii prin scderea frecvenei pansamentului i limitarea contactului direct cu aerul. Beneficiile allogrefelor sunt: - reconstitue bariera mecanic i fiziologic; - scad pierderile de ap i electrolii prin evaporare; - scad pierderile de proteine i elemente sangvine; - scad pierderile de cldur i reduc necesarul energetic; - scad proliferarea microbian; - scad durerea favorizat de atingerea plgilor; - protejeaz pn la autogrefare elementele nobile; - stimuleaz vindecarea arsurilor superficiale; - conserv autogrefele. Principalele indicaii de utilizare ale homogrefelor sunt: - acoperirea temporar n arsuri intermediare; - pansament de protecie a grefelor autologe larg expandate; - pansament temporar dup excizia precoce a tegumentelor arse.

50

Membranele amniotice (MA) au proprieti intermediare ntre allo- i xenogrefe. Dei cu o amploare restrns de utilizare, metoda are avantaje recunoscute: - aderen bun la plag; - permite evaporarea fluidelor; - permite relativ uor urmrirea evoluiei; - scade sau chiar nltur durerea provocat de schimbarea pansamentelor; - estrogenii par a stimula cicatrizarea; - este economic prin disponibilitatea n cantitate nelimitat. Xenogrefa cea mai frecvent utilizat este pielea de porc. Nu este rejetat ca allogref, ci se elimin prin necroz avascular. Avantajul este de ordin economic. Dezavantajul rezult din instabilitatea conexiunilor vasculare i riscul de infectare chiar la interfaa cu gazda. Substitueni cutanai temporari semisintetici (Op-site, Tegaderm, Biofilm, Omniderm ) sunt copolimeri de silicon, poliuretran i clorur de polivinil preparai sub form de gel, burete, membran sau pelicul semipermeabil ce nu ader la plag. Reduc remarcabil pierderile de lichide, dar nu pot controla infecia. Matricea dermic extracelular (Integra) are o structur bilaminar alctuit dintr-un analog dermic i un analog epidermic. Indicaiile utilizrii Integra legate de defectele postexcizionale cutanate mai limitate ca ntindere sunt: - la pacienii vrstnici la care pielea este subire i friabil; - la copii mici la care pielea este prea sub ire i nu permite recoltarea grefelor de PLD; - la pacienii tarai; - la pacienii politraumatizai; - la pacienii dispui s dezvolte cicatrici hipertrofice sau cheloizi; - cicatrici strnse cu contracturile articulare; - la pacienii la care rezultatul cosmetic i funcional este foarte important. Contraindicaiile utilizrii sunt legate de pacienii care se tiu hipersensibili la colagen bovin, condroitin-sulfat sau silicon, precum i pe defectele suprainfectate. Echivalenii dermici vii (Dermagraft Transitional Covering terea). Dermul uman se poate reproduce pornind de la un suport poros colonizat in vitro de fibroblati umani care sintetizeaz in situ proteine constituente ale matricei i factorii de cretere. Dup grefarea echivalentului dermic, fibrobla tii continu sinteza i elaborarrea acestor factori de cretere, ceea ce are un efect bioactiv

51

creterea vascularizaiei, sinteza de proteine ale matricei extracelulare, dezvoltarea keratinocitelor nsmnate, reepitelizarea pornind de la marginile plgii. Pielea reconstruit. Sunt 3 modaliti practice de a epidermiza un derm artificial. In vivo este acoperit cu grefele autologe sau cu foi e de keratinocite de cultur autologe; in vitro este utilizat este utilizat ca suport pentru cultura de keratinocite. Ultima variant a permis realizarea pielii reconstruite pe echivalen i dermici. Apligraft - produs realizat pe baza unui echivalent de derm viu, format din dou straturi de natur allogenic; un echivalent dermic din gel de colagen bovin i fibroblatii umani vii i un strat superficial epidermizat secundar prin nsmn are de keratinocite n suprafa. Dup 3-4 sptmni se obine o piele reconstruit ce ar putea fi grefat. Practic apar probleme legate de durata fabricaiei 20-26 zile necesare pentru ca 1cm2 de biopsie s se obin 100cm2 de piele.

52

Capitolul X CAZURI CLINICE Cazul I Nume : C. M. Sex: feminin Vrsta : 71 ani; Localitatea : Iasi; Cetenia : romn; Ocupaia : pensionar; Studii: nespecificat Data internrii : 4.01.2009; Alergic la: streptomicin; Motivele internrii : ARSUR PRIN FLACR(INCENDIU SPAIU NCHIS) GR. I-II 3% DIN FACIES, VECHE DE CIRCA 28 ORE, EDEM AL BUZELOR, EDEM PALPEBRAL AO, ARSURI ALE MUCOASEI NAZALE I BUCALE, TUSE UMED CU SPUT NEGRICIOAS (FUNINGINE) CU RGUEAL CONJUNCTIVE IRITATE. Diagnostic internare: ARSUR PRIN FLACR(INCENDIU SPAIU NCHIS) GR. I-II 3% DIN FACIES, VECHE DE CIRCA 28 ORE. OBSERVAIE: ARSUR DE CI AERIENE SUPERIOARE. BRONHOPNEUMONIE BILATERAL. AO: ARSUR CORNEOCONJUNCTIVAL. Diagnostic principal : ARSUR A CAPULUI I A GTULUI CU ADNCIME PARIAL (FLICTENE, PIERDERE EPIDERMAL). Anamneza a) Antecedente heredo-colaterale: nespecifice; b) Antecedente personale, fiziologice i patologice: 1986 fibrom uterin operat; 1998 eventraie abdominal operat;
53

12.2008 litiaz biliar i renal. c) Condiii de via i de munc pensionar; d) Comportamente nu fumeaz, ocazional alcool; e) Medicaia de fond administrat inaintea internrii neag. Istoricul bolii: Pacienta relateaz c n ziua de 3.01.2009 ora 9, a suferit un accident casnic (incendiu n propria cas), soldat cu leziuni faciale de gradul I-II pe 3% din fa. Pe parcursul nopii trecute pacienta acuza tuse umed cu sput negricioas, rgueal progresiv, durere toracic. Pacienta este adus cu ambulana n UPU la Spitalul de urgen e Sf. Ioan la circa 28 ore de la accident, fiind internat n urgen la secia Arsuri, supunndu-se investigaiilor i tratamentelor de specialitate. Examen clinic general Examen obiectiv: Greutate 80kg, talie 162cm Stare general alterat; Stare de nutriie bun: Stare de contien pstrat; Facies arsur gradul I-II, veche de circa 28 ore; - edem al buzelor; - arsuri ale mucoasei nazale i bucale; - arsuri corneo-conjunctivale. Tegumentele - leziuni vechi arsuri; - cicatrice abdominal post-operatorie de circa 15cm. Fanerele arse; esut conjunctiv adipos normal reprezentat. Sistem ganglionar superficial, nepalpabil. Sistem muscular normoton, normokinetic. Sistem osteo-articular aparent integru. Aparat respirator torace normal conformat, excursiile costale simetrice, sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular fiziologic. Disfonie. Aparat cardio-vascular zgomote cardiace bine btute, sistemice, TA110/70mmHg, Puls-88bati/minut, arterele periferice pulsatile. Aparat digestiv abdomen suplu, mobil cu mi crile respiratorii, tranzit intestinal fiziologic. Ficat, ci biliare, splin nedureroase, nepalpabile. Aparat uro-genital loje renale nedureroase, rinichi nepalpabil, urini normocrome, mictiuni fiziologice. Sistem nervos, endocrin, organe de sim - orintat temporo-spaial.
54

Alte investigaii : examen ORL, oftalmologic, fibroscopia 5.01.2009 Epicriza: pacient internat n urgen cu diagnosticul de arsuri de gradul I-II pe 3%din suprafaa facies, vechi de 28ore, n urgen i s-a recoltat snge pentru examene hematologice i biochimice; - I s-a efectuat: radiografie abdominal i toracic, ecografie abdominal i EKG normale - Consult oftalmologic conjunctive iritate, usor edem palpebral, cornee lucioas, nu fixeaz fluoresceina. - Consult ORL - Zilnic pansament cu SF i apoi Actovegin5%, lavaj cu SF - Evoluia este favorabil, cu normalizarea parametrilor hemato-chimici. RECOMANDRI: - Nu fumeaz, alimentaie hiperproteic, hipercaloric, lichide 2l/zi - Evit expunerea la praf, pulberi, umezeal, raze UV 1an - Pansament zilnic cu Actovegin 5% - dup lavaj cu ap fiart i rcit + spun antibacterian - Capul se va menine n poziie elevat, - Va lua medicaia conform RP - Control pe 13.01.2009 Proceduri efectuate n urgen: Monitorizarea funcii vitale; Canularea unei vene; Recoltarea de snge (biochimie i hematologie); Administrarea de ATPA; Pansament plgi; Inregistrare EKG; Evaluare neurologic; Ecografie abdominal; Radiografie toracic i abdominal; Asisten oferit la mers i a activitilor legate de transferul dintr-un loc n altul. Intervenia chirurgical principal: toaleta chimic i mecanic a leziunilor de arsur, excizia flictenelor, pansamente.

55

Fi de reanimare - increta/excreta - 5.01.2009

Numele soluiei Ser glucozat 5% Soluie Ringer Observaii: Monitorizare funcii vitale i SpO2 Tapotaj; 500ml 500ml 1000ml Aerosoli la 3-4 ore; Oxigenoterapie; Toaleta AO cu SF i aplicaii Total lichide 500ml 1500ml 2000ml Corneregel de 4ori/zi Roaleta feei, comprese umede cu SF la nevoie, Diureza 600ml 900ml 800ml 2300ml Mobilizare Regim alimentar hipercaloric, hiperproteic Hidratare p.o Medicamente Doza total 7-15 15-23 Quamatel F II I I Fraxiparine 0.6ml Ora 18 Tramadol F II I I Tador FII I I ACC FII I I Vitamina C FII 1/2 1/2 Ser fiziologic 500ml pentru pansament Cateter venos periferic 1 7-15 15-23 1000ml 23-7 Total 1000ml

Evaluarea pacientului i interveniile delegate: Ora 10 : SpO2 93%, fr administrare de O2; Puls 85bti/minut; TA 130/80mmHG; Temperatura 36.80C Diurez conform graficului; Administrarea medicaiei conform graficului Ora 13 SpO2 97%; Puls 84bti/minut; TA 140/80mmHg; Temperatura 370C Diurez conform graficului; Aplicare comprese umede cu SF
56

Ora 18 SpO2 98%; Puls 94bti/minut; TA 150/80mmHg; Temperatura 36.80C Diurez conform graficului; Administrare Fraxiparine s.c Toaleta feei cu SF Fi de reanimare - increta/excreta 6.01.2009
Numele soluiei Ser fiziologic Ser glucozat 10% Ringer lactat Voluven Total lichide Diurez 7-15 900ml Observaii: 15-23 23-7 Total Monitorizare funcii vitale i 500ml 500ml SpO2 1000ml 1000ml 2000ml Tapotaj; Aerosoli la 3-4 ore; 500ml 500 1000ml Oxigenoterapie; 250ml 750ml 1000ml Toaleta AO cu SF i aplicaii 2250ml 2250ml 4500ml Corneregel de 4ori/zi Roaleta feei, comprese umede cu 900ml 800ml 2600ml SF la nevoie, Mobilizare Regim alimentar hipercaloric, hiperproteic Hidratare p.o Doza total 7-15 15-23 F II F II FII FII FII I Ora 18 I I I 1/2 I I I I 1/2

Medicamente Quamatel Fraxiparine 0.6ml Tramadol Tador ACC Vitamina C

La evaluarile urmtoare pacientul este stabil hemo-dinamic i hidroelectrolitic, funciile vitale in limite fziologice, administrndui-se medicaia conform prescripiei medicului, apoi acesta este transferat inapoi pe secia arsuri, urmnd ca pe data de 9.01.2009 s fie externat. Diagnostic principal la externare : arsur prin flacr (incendiu n spaiu nchis), gradul I-II, pe circa 3% facies, veche de 28 ore; Arsuri CAS;
57

 AO : arsuri corneo-conjunctivale. Dagnostice secundare la externare : obezitate, varice membrele inferioare. Planul de ngrijire al pacientului n funcie de cele 14 necesiti fundamentale 1. Necesitatea unei bune respiraii i circulaii. Asigurarea unei circulaii optime. Dependena n satisfacerea necesitii de a avea o bun respiraie i circulaie in de: Surse de dificultate: de ordin fizic: vrsta, pacient obez (IMC=30kg/m2 grad II) , cu un stil de via sedentar,arsuri CAS, fose nazale de ordin psihic :toleran sczut la stres ignorana (se prezint la 28 ore de la producerea accidentului) Manifestrile de dependen in de: localizarea arsurii : ci respiratorii, fose nazale, elemente vasculare i linfatice; sisteme de reglare. Interveniile asistentei n recuperarea independenei n satisfacerea necesitii de a avea o respiraie i circulaie optim: Educaia pacientului: factorilor de risc i de agravare; n privina lichidelor permise (sucuri naturale, ap plat, sucuri neacidulate); n privina regimului alimentar : hipercaloric hiperproteic pn la vindecarea leziunilor, apoi hipocaloric (pacient obez) n privina efortului permis doar s nu suprasolicite zonele arse (mestecat gum interzis pn la remiterea leziunilor de arsur) n privina modului de administrare a unguentelor / medicamentelor prescrise de medic. n privina controlului medical periodic; ngrijiri acordate pacientului: Poziia n pat cu trunchiul la 450; Repaus parial la pat pe perioada internrii
58

 Efectuarea de micri pasive i active sistematic n timpul repaosului la pat prevenirea escarelor; Reluare treptat a efortului fizic; Prevenirea i combaterea constipaiei hidratare corespunztoare alimentaie semilichid; Oxigenoterapia cu Fi i debitul recomandat; Meninerea integritii cutanate. Echilibrarea psihic a pacientei: Informarea asupra bolii; A medicaiei prescrise i a manevrelor chirurgicale efectuate :indicaii i eventuale complicaii. Diagnostice de nursing : Alterarea funciei respiratorii datorit arsurilor CAS i la nivelul mucoasei nazale; Management individual eficient al recomandrilor terapeutice. Tuse cu expectoraie negricioas (funingine); Disfonie; Deficit de volum fluidic; Alterarea toleranei la efort; Risc pentru alterarea integritii cutanate; Durere acut; 3. Increta. Necesitatea unei nutriii i hidratri corespunztoare Manifestri de independen: - reflex de deglutiie, prezent - mucoasa bucal roz i umed - masticaie, dentiie bun (conform vrstei) - alimentaie hipercaloric, hiperproteic pn la remiterea arsurilor apoi hipocaloric (obezitate grad II) Manifestri de dependen: -vrsturi alimentare -greuri -fatigabilitate -inapeten -consum redus de lichide, alimente, sruri minerale, vitamine. Diagnostice de nursing: Risc pentru deficit al volumului fluidic; Alterarea integritii mucoasei orale; Durere acut;
59

Inapeten; Deshidratare. Interveniile asistentei medicale: o alimentaia activ : n sala de mese; o alimentarea artificial: o Pe cale parenteral postoperator cu fluidele indicate de medic ( conin glucoz, aminoacizi, electrolii, emulsii lipidice, vitamine); o reluarea alimentaiei active preogresiv (lichid, semilichid,solid). 4. Excreta. Necesitatea asigurrii eliminrilor Manifestri de independen: urina clar diluat sau concentrat; pH 4,5-7,5; cantitate 1200-1400 ml/24h; scaun normal, frecven scaun 1/zi; Manifestri de dependen: poliurie/anurie; diaree/constipaie; Diagnostice de nursing: Deteriorare a eliminrilor urinare; Retenie urinar; Incontinen urinar de stres; Risc crescut pentru constipaie datorat imobilizarii la pat. Eliminare urinar insuficient calitativ i cantitativ. Interveniile asistententei in funcie de diagnosticul de nursing: Tulbirri urinare i costipaie: - hidratare corespunztoare; - calculat bilanul ingesto-excreta; - cntrirea zilnic a bolnavei; - educarea pacientei s nu consume buturi carboga-zoase apa plat, sucuri neacidulate; - asigurarea unui regim hidric: 2-3l lichide pe 24h - educarea pacientei cum s recolteze sumarul de urin,urocultura, testul Addis Hamburger; - notarea zilnic a diurezei. - ncurajarea miscarii.
60

4. Necesitatea asigurrii unei posturi i micri optime Manifestri de independen postur adecvat n ortostatism, eznd i clinostatism Manifestri de independen: dificultate n a se deplasa (a merge, aeza, ridica) Diagnostice de nursing Dificulltate n a se deplasa datorit durerii manifestate prin poziii altalgice. Deteriorare a mobilitii fizice; Imobilizare la pat (post operator); Stil de via sedentar; Interveniile asistentei: mobilizri active/pasive ale membrelor; prevenirea escarelor (tegumente uscate, lenjerie perfect ntins, fr cute) ncurajarea micrii; ajut i susine pacientul n timpul mobilizrii. 5. Necesitatea de a dormi i a se odihni Manifestri de independen: somn clar cu vise regulate somn profund asigurarea a 7-9ore somn zilnic. Manifestri de independen: insomnie; stare depresiv datorit stresului operator; aipiri n timpul zilei; Diagnostice de nursing: Somn ineficient; Insomnie; Deteriorarea somnului. Interveniile asistentei: - asigurarea temperaturii i condiiilor optime de somn; - explicarea manevrelor i linitirea pacientului; - eventual asigurarea altor obiceiuri ale pacientului ex:ceaiul nainte de culcare. 6. Necesitatea de a se mbrca i dezbrca
61

Diagnostice de nursing: Protecie ineficient(haine prea subiri); Deficit de autongrijire datorat imobilizrii membrului superior; Interveniile asistentei: - sugereaz aparintorii s-i aduc haine uor de mbrcat/dezbrcat (largi, fr muli nasturi, pantofi fr iret,) - ajut / mbrac pacientul; 7. Necesitatea meninerii temperaturii corporale n limite normale Diagnostice de nursing: Febr; Senzaie de frig; Intervenii de nursing: asigur temperatur optim n salon 18-250C; - la indicaia medicului: in hipotermie: eventual ptur electric; administrare parenteral de seruri calde; lavaj lichide calde; n hipertermie: antitermice; inpachetri cu lichide reci; 8. Necesitatea asigurrii strii de sntate a tegumentelor i mucoaselor Diagnostice de nursing: Risc crescut pentru agresiune; Risc crescut pentru infecii; Risc crescut de escare. Interveniile asistentei: - nva pacientul s se mobilizeze activ i pasiv; - tegumentele uscate, aternuturi bine ntinse prevenirea escarelor; - nvat pacientul reguli de igien; - nva pacientul s efectueze corect toaleta corporal, a cavitilor i mucoaselor; - efectueaz toaleta arsurilor conform indicaiilor medicului;
62

9. Necesitatea asigurrii securitii personale Diagnostice de nursing: Alterri ale percepiei sinelui:anxietate/team/descurajare; Deficit al interaciunii sociale; Izolare social; Tulburri de adaptare; Interveniile asistentei: - favorizeaz adaptarea pacientului la mediul spitalicesc; - furnizeaz informaiile de care pacientul are nevoie; - favorizeaz vizitele familiei; - inva pacientul tehnici de relaxare: ex. lectura - nva pacientul s accepte noua imagine a cicatricii post arsur; 10. Necesitatea comunicrii Diagnostice de nursing: Alterarea comunicrii verbale; Potenial pentru o mai bun comunicare; Izolare social. Interveniile asistentei: comunic cu pacientul; pstreaz secretul profesional; calmeaz pacientu; intensific relaiile cu familia; acord timp suficient acestuia i comunic cu acesta ori de cte ori are nevoie. 11. Necesitatea de a aciona conform propriilor convingeri i valori i de a practica religia Diagnostice de nursing Conflict decizional; Distres spiritual; Alterarea religiozitii. Interveniile asistentei: - comunic cu pacienta; - eventual la cererea acesteia cheam preotul.

63

1. Necesitatea de a se realize -nu este cazul; 13. Necesitatea de a se recrea Diagnostice de nursing: Dificultate n a se recrea datorit spitalizrii, manifestat prin tristee. Alterri senzoriale; Tulburri de adaptare; Dificultate n a se recrea manifestat prin dezinteres datorit afeciunii. Izolare social. Interveniile asistentei: - exploreaz deprinderile pacientului; - descurajeaz sedentarismul; - eventual carti, ziare indrumarea pacientului spre biblioteca spitalului. 14. Necesitatea de nva - interesat de modul de administrare a medicaiei prescrise la externare de medic;

64

Bibliografie

1. Niculescu C., Radu C., Bogdan V Anatomia i fiziologia omului, Ediia a doua, Corint, Bucureti 2005. 2. Papiliam V. Anatomia omului, Editia a V-a, Editura didactica si pedagocica, Bucureti 1979. 3. Stamate T. Arsurile clinic i tratatament , Editura Apollonia, Iasi 2002. 4. Dragomir Nicuor , Dragomir Nicoleta Nursing clinic medicina interna , Editura Medicala Universitara, Craiova 2004. 5. Colev-Luca V. Fiziopatologie generala, Editura Biz, Iasi 2000. 6. Angelescu N. Propedeutica medico-chirurgical, Editura Medicala, Bucureti 1993. 7. Sicard D., Guez T. Dictionar de examinri medicale, Editura Corint, Bucureti 2003. 8. Filipescu D. Kinetoterapie, Editura Altius Academy, Iasi 2001. 9. Tama C. Cursuri disciplin: Arsuri - Leziune determinat de aciunea cldurii asupra esuturilor . 10. Antohe I. Cursuri disciplin Necesitatile fiziologice si culturele ale fiinei umane. 11.Antohe I., Carmen Fermeanu M. Elemente de nursing clinic, Editura Junimea, Iai, 2003.

65

12. Titirca L. Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali, Vol II, Editura Viata medicala romaneasca, Bucureti 2002. 13.Kristel K.H. ngrijirea bolnavului, Ed. ALL, Bucureti, 1998. 14.Mzes C. Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura Medical, Bucureti, 1999. 15.Beuran M. Ghid de manevre medicale i colaborare medic-asistent, Editura Scripta, Bucureti, 1999. 16. Titirca L. ngrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale, Editura Viata medicala romaneasca, Bucureti 2002.

66