COMPLICATII IN PERIOADA A IV A NASTERII SI LEHUZIA IMEDIATA.

PROFILAXIE SI TRATAMENT

CAP.I

NASTEREA

1.1

Definitie

Aducerea pe lume a unei noi vieti,sau trecerea de la viata intrauterine la cea extrauterina,sau, altfel spus ,nasterea, este un fenomen natural ce are inca multe laturi necunoscute. Nasterea a fost definite in Dictionarul Webster al Secolului XX, in 1979, ca Actul de a aduce pe lume sau de a fi nascut, actul de a da nastere; nasterea copilului. Din punct de vedere obstetrical, nasterea este ansamblul fenomenelor ce duc la expulzia fatului si a anexelor fetale din organismal matern.

1.2

Incidenta

1.3

Fazele nasterii

La sfarsitul sarcinii,uterul, care a fost considerat insensibil pana la 36-38 de saptamani, trebuie pregatit pentru a produce contractii coordonate si suficient de puternice ca sa determine dilatarea colului si coborarea fatului. Procesul nasterii uterine poate fi impartit in 4 stari functionale : fazele 0, 1, 2 si 3. Impartirea a fost facuta pentru a recunoaste modificarile majore, uterine, morfologice si functionale si a progresa in mod ordonat si cronologic.

Faza 0

Este faza de liniste uterina , de calm a muschiului uterin neted si a rigiditatii cervicale. Faza 0 este mentinuta prin inhibarea functiei contractile si stoparea tendintelor mecanice si chimice ale uterului de a-si goli continutul.

Faza 1

Este intervalul de pregatire a uterului pentru travaliu, faza de transformari functionale suferite de miometru si col. Aceasta faza este,de obicei, identificata clinic cu ultimele zile de sarcina, zile in care au loc: maturatia cervicala, cresterea frecventei contractiilor uterine nedureroase ,

dezvoltarea segmentului inferior si cresterea iritabilitatii miometriale. Inceputul nasterii corespunde trecerii de la faza 0 la faza 1.

Faza a 2-a

Este perioada travaliului activ, adica faza contractiilor uterine dureroase care duc la dilatarea colului, la coborarea fatului si apoi la expulzia lui. Aceasta faza este impartita, la randul ei, in cele 3 stadii ale travaliului ( stergerea si dilatarea colului, expulzia fatului si delivrenta).

Faza a 3-a

Are loc retractia si contractia uterina, mecanisme fundamentale de hemostaza imediat postpartum. Aceasta faza culmineaza cu involutia uterine si restabilirea fertilitatii. Durata depinde de durata procesului de alaptare.

1.4

Perioadele travaliului

Travaliul este impartit in patru perioade: - Perioada I- a stergerea si dilatarea colului; - Perioada a II-a expulzia fatului; - Perioada a III-a de delivrare a placentei; - Perioada a IV-a lauzia imediata;

1.5

Perioada I a travaliului; dureaza 8-12 ore la primipare, 4-8 ore la multipare. Este subimpartita in doua faze: - Faza de latenta, intre debutul travaliului ( greu de precizat ) si dilatatia de 2 cm (debutul fazei active a travaliului); - Faza activa, de la dilatatie de 2 cm la dilatatie completa. In perioada I a travaliului se va urmari: - Starea parturientei; - Starea fatului; - Progresul nasterii;

1.6

Perioda a II a a travaliului, expulzia, incepe din momentul cand dilatarea

colului este completa si se incheie in momentul expulziei fatului. Prezentatia ia contact cu planseul pelvi-perineal. Caracteristic: necesitatea imperioasa a parturientei de a efectua eforturi expulsive. In perioada a II-a se va urmari: - Starea parturientei; - Starea fatului; - Progresul nasterii; 1.7 Perioada a III a a travaliului,( expulzie a placentei) incepe imediat dupa

expulzia fatului si se incheie in momentul expulziei placentei.

DELIVRENTA

Definitie. Delivrenta sau expulzia placentei consta in sccesiunea de fenomene care au ca rezultat eliminarea placentei si a membranelor in afara cailor genitale. Delivrenta dureaza in mod normal intre 5 minute si 30 de minute. Prelungirea acestui timp trebuie sa atraga atentia asupra unei patologii placentare si a unor eventuale complicatii.

Fiziologia delivrentei Delivrenta se desfasoara in trei perioade: 1. Subperioada I (de repaus fiziologic); -urmeaza imediat dupa expulzia fatului; - dureaza 5-7 minute; - contractii uterine absente; - se pregateste decolarea placentei. Respectarea acestei subperioade este obligatorie 2. Subperioada II-a ( decolare a placentei ); Este dependent de retractia uterine si e provocata de contractia uterina. - Retractia uterina - e un fenomen pasiv care are ca rezultat reducerea volumului uterin si cresterea grosimii peretilor uterini. - Retractia uterina actioneaza si asupra ariei de insertie placentara indirect astfel incat determina diminuarea suprafetei ei dinspre periferie compensate prin cresterea grosimii ei. Placenta este inghemuita. - Inghemuirea placentei va duce la apartia unor focare hemoragice care vor conflua, formand hematomul retroplacentar. - Sistemele vilozitare crampon se vor intinde si apoi se vor rupe.

- Contractia uterina e un fenomen activ si ea va provoca decolarea prin actiunea sa asupra cotiledoanelor crampon pe care le rupe producandu-se astfel clivajul caducii la nivelul jonctiunii dintre straturile superficiale si profunde. - Clivajul mucoasei ruperea cotiledoanelor determina deschiderea sinusurilor venoase cu aparitia de focare hemoragice care prin confluare formeaza hematomul retroplacentar fiziologic care la randul sau va determina decolarea.

3. Subperioada a III-a (explulzia placentei); Sub influenta contractiilor uterine si apoi prin propria greutate , placenta cade in segmental inferior care se destind si determina o ascensionare a corpului uterin. Expulzia placentei poate avea loc prin 2 mecanisme: - Mecanismul Baudeloque este cel mai frecvent. Decolarea incepe in centrul placentei si progreseaza spre periferie. Hematomul impinge placenta in deget de manusa ceea ce determina si decolarea membranelor. Placenta se prezinta la vulva cu fata fetala. Nu apar pierderi de sange inainte de expulzia placentei. - Mecanismul Duncan - decolarea incepe lateral. Hematomul se extinde decoland membranele. La fiecare contractie uterina care rupe cotiledoanele va aparea o noua pierdere de sange spre exterior. Placenta se prezinta la vulva cu fata materna.

In timpul decolarii se pierde o cantitate de sange greu evaluabila.O pierdere de aproximativ 300 ml de sange este considerate fiziologica, depasirea a 500 ml fiind considerata patologica. Atentie ! La hemostaza uterina. Hemostaza la nivelul plagii placentare depinde de: - O retractile energica a corpului uterin formandu-se globul de siguranta si realizarea unei hemostaze mecanice eficiente; - O cavitate uterina goala fara resturi de membrane care prin actiunea lor iritativa pot produce relaxarea corpului uterin; - O coagulare sangvina normala. Clinica delivrentei Celor 3 faze ale delivrentei le corespun semen clinice. - In perioada de repaus fiziologic , de retractile uterina ,parturienta este linistita, pulsul bine batut ,bradicardic, TA normal. La palpare uterul este ferm ,bine contractat, inaltimea fundului uterin se afla sub ombilic , la vulva se exteriorizeaza cordonul ombilical. - In perioada de dezlipire propriu-zisa , parturienta simte reaparitia contractiilor uterine, uterul ascensioneaza, uneori laterodeviaza. - In perioada de coborare in vagin, fundul uterin coboara din nou, apare senzatia de tensiune rectala, cordonul ombilical coboara si, uneori, se exteriorizeaza inainte hematomul placentar (delivrenta Duncan) .

Diagnostic Diagnosticul de separare a placentei este pus pe anumite semne: - Uterul devine globulos, cu fundul uterin la doua laturi de deget subombilical, ferm ,realizand globul de siguranta (Pinard); - Eliminarea unei cantitati de sange care semnifica eliminarea hematomului retroplacentar. - Placenta ajunsa in portiunea superioara a vaginului determina ca uterul retractat sa ascensioneze desupra ombilicului. - Cordonul ombilical care se alfa in afara vaginului coboara , indicand ca placenta a coborat.

Tipuri de delivrenta 1. Delivrenta spontana: placenta si anexele fetale sunt expulzate in intregime sub simplul efect al contractiilor uterine; 2. Delivrenta naturala: placenta migrate in vagin este extrasa printr-o manevra simpla ( compresiune transabdominala asupra corpului uterin sau tractiune pe cordonul ombilical); 3. Delivrenta dirijata: administrarea de substante ocitocice ( scurteaza perioada de delivrenta si limiteaza pierderile de sange); Cazuri in care se poate folosi delivrenta dirijata: -la marile multipare dupa degajarea craniului;

- in interventiile obstetricale (aplicatii de forceps, manevre de extragerea fatului din prezentatie pelvina- la extragerea capului din urma ,transversa); - in operatia cezariana- dupa extragerea fatului; -la parturientele cu tulburari hematologice; -cand parturienta se afla sub narcoza sau anestezie de conducere. Substantele folosite la dirijarea delivrentei sunt : -Ocitocicele (Syntocinon, Oxiton)- i.m. , 1 fiola de 2 u.i. sau in perfuzie, 6-8 u.i./500 ml ser glucozat 5 % - Metilergonovina ( Ergomet, Methergin); - Prostaglandine; doza initiala este de 250 ug i.m ,cu repetare la 10-90 minute (maximum 8 doze);

4. Delivrenta artificiala: extractia manuala de placenta. Indicatii: - Placenta nu este delivrata ,iar simptomul principal este hemoragia ( placenta partial decolata,uter flasc aton la mari multipare, uneori in cazul utilizarii anesteziei de conducere). - Intarziere in decolarea naturala a placentei. - Dupa orice interventie obstetricala ; - In cazul operatiei cezariene;

Controlul manual al cavitatii uterine Indicatii: - In cazul anomaliilor de prezentatie a fatului (pentru depistarea malformatiilor, a tumorilor canalului de nastere); - In cazul cand o pacienta cu uter cicatriceal naste pe cale naturala( controlul manual al cicatricii uterine postcezariene, miometrectomie, operatii plastic pe uter); - In cazul existentei de dilacerari, mai ales a segmentului inferior; - Dupa manevre obstetricale; - Dupa extragerea fatului prin operatie cezariana; - In orice situatie cu hipotonie/atonie uterina cu sangerari mari.

Controlul instrumental al cavitatii uterine Indicatii: - Existenta unor resturi de cotiledoane si membrane aderente; - Pacienta cu preeclampsia/eclampsie, la care eliminarea complete a caducei dupa delivrenta prin CUI contribuie la scaderea mult mai rapida a valorilor TA si la disparitia simptomelor preeclamtice fara recurente; - Dupa extractia placentei in operatia cezariana; - Dupa manevre de extragere a fatului (forceps, mare extractie, embriotomii), insotite frecvent de extractive manuala de placenta;

- Parturienta care a nascut la domiciliu, neasistata de un cadru medical; - Endometrite hemoragice in post-partum , prin resturi de membrane si cotiledoane; - In cazuri de atonie uterina cu sangerare abundenta prin excitarea peretilor uterine sunt stimulate contractiile uterine si, respective reducerea sangerarii; - Dupa nasterile premature; - Dupa nastere, la marile multipare.

Perioada a IV a a nasterii se intinde pe durata primelor doua ore dupa delivrenta , moment in care hemostaza la nivelul patului de insertie placentara este definitive prin retractie si contractie uterina. Conduita in perioada a IV a a nasterii ( postpartum imediat) Dupa delivrenta se trece la inspectarea partilor moi , cu refacerea solutiilor de continuitate in caz de rupture perineale sau efectuarea epiziorafiei. Cu ajutorul valvelor sau prin depresia perineului cu 3 degete ale unei maini se verifica integritatea colului. In cazul solutiilor de continuitate la acest nivel ( frecvent la nivelul comisurilor laterale ) se practica sutura cu fire separate. Dupa extinderea leziunilor,rupturile perineale se clasifica in patru grade: - Gradul 1 lezarea comisurii vulvare posterioare si a tegumentelor perineale; - Gradul 2 lezarea muschilor ridicatori anali; - Gradul 3 interesarea sfincterului anal extern;

- Gradul 4 interesarea peretelui rectal ; Dupa refacerea solutiilor de continuitate este necesara o urmarire atenta a lehuzei.

Lehuzia

I.

Definitie

Lehuzia este definita ca perioada de timp urmatoare nasterii in care se produce retrocedarea modificarilor generale si locale induse de starea de gestatie cu revenirea la starea morfofiziologica pregestationala. La sfarsitul lauziei e posibila reluarea unui nou ciclu gestational.Lauzia debuteaza dupa perioada IV a nasterii si se intinde pe o perioada de 6-8 saptamani. II. Clasificare

- Lehuzia imediata este reprezentata de primele 4 ore dupa nastere si se caracterizeaza printr-o stare de epuizare consecutive travaliului ; hipertermia usoara, frisonul fiziologic si o stare depresiva inexplicabila intregesc tabloul acestei perioade in care pot apare crize eclamptice ,hemoragii si tulburari de mictiune. - Lehuzia propriu-zisa incepe din a doua zi postpartum si se continua pana in a zecea zi ,fiind perioada de initiere a lactatiei, de involutie uterina rapida

,de reluare a tranzitului, dar si intervalul de timp in care apar cel mai frecvent infectii puerperale si accidente tromboembolice. - Lehuzia tardiva este cuprinsa intre ziua 11 si 6-8 saptamani postpartum, perioada in care modificarile organismului matern sunt lente, dar potentiale stari patologice de gravitate extrema deoarece ele reprezinta complicatii tardive ,adesea insiduase ale infectiilor debutate in faza anterioara.

III.

Fiziologia lehuziei Involutia tractului genital

a ) Modificarile uterului - dupa delivrenta placentei, fundul uterului ramane la nivelul cicatricei ombilicale, masurand aproximativ 14 cm lungime ,12 cm latime si 10 cm grosime.In zilele urmatoare, uterul isi incepe involutia ,devine organ pelvin dupa doua saptamani postpartum. Contractiile uterine cresc in intensitate imediat dupa delivrenta, nivelul activitatii uterine scazand incet si progresiv , devenind stabil la 1-2 ore postpartum.Aceasta crestere initiala a activitatii uterine este necesara pentru hemostaza imediata, determinand cresterea compresiunii vaselor intramiometriale, care se trombozeaza. b) Regenerarea endometrului deoarecerea separarea placentei se produce la nivelul stratului spongios decidua bazala ramane in uter, iar la 2-3 zile dupa nastere incepe sa se diferentieze in doua straturi: un strat superficial care devine necrotic si este eliminate prin lohii si un strat bazal adiacent miometrului care ramane intact si reprezinta punctual de plecare pentru un nou endometru.

c) Patul de insertie placentara in postpartum imediat, aria de insertie placentara cuprinde vase sinusoidale trombozate si este acoperita de stratul superficial decidual care devine necrotic in primele zile din postpartum.Dupa Williams (1931), involutia patului de insertie placentara nu se face prin resorbtie ci prin exfoliere. d) Modificarile colului,vaginului si vulvei ; Colul uterin, ale carui margini corespund orificiului uterin extern, raman inca cateva zile fragile, cu mici leziuni nesangerande.Orificiul uterin se inchide lent, la sfarsitul primelor 4-6 zile permitand 2 degete, iar la sfarzitul primei saptamani devenind mult mai ingust,inchizandu-se apoi complet. Vaginul- supradestins de prezentatie,revine treptat la la dimensiuni apropiate de cele pregravidice, dar rar revine la dimensiunile nuliparei. Vulva beanta in primele zile dupa nastere isi recapata treptat tonicitatea,edemul dispare si eventualele rupture se cicatrizeaza.