I. Resuscitarea cardiopulmonar 1.

Introducere
n decembrie 2005 Consiliul European de Resuscitare (ERC) a publicat noile ghiduri de resuscitare cardiorespiratorie bazate pe evidenele clinice i rezultatele studiilor desfurate dup publicarea n anul 2000 a ghidurilor de resuscitare aparinnd comitetului de consens asupra resuscitrii ILCOR - ghiduri care s-au aplicat pn n 2005 n toate rile lumii. Actualele ghiduri ERC se consider cele mai eficiente i uor de nvat recomandri care au reieit din cunotinele teoretice, cercetrile clinice i paraclinice, dar i din experiena celor ce practic zi de zi resuscitarea cardiorespiratorie. Nu este de neglijat faptul c n toate rile Europei exist diferene n domeniul resuscitrii, diferene care in de disponibilitatea local a medicamentelor, echipamentelor medicale i de formarea personalului. Acest capitol ncearc s prezinte elementele cele mai importante ale resuscitrii cardiorespiratorii n forma agreat de Consiliul European de Resuscitare, la care este parte i Consiliul Naional Romn de Resuscitare. Stopul cardio-respirator poate aprea datorit unei probleme la nivelul cilor aeriene, respiraiei sau circulaiei. Aa cum au demonstrat toate evalurile statistice, cea mai frecvent cauz de deces n lume rmne boala ischemic cardiac (2). 82,4 % dintre cazurile de stop cardiac n afara spitalului sunt datorate unei afeciuni cardiovasculare, urmate de accidente (9 %) ce includ cazurile de traum, asfixie, nec, intoxicaii i diverse alte cauze suicidare (3). Doar 8,6 % dintre situaiile de stop cardiorespirator n afara spitalului se produc datorit unor afeciuni endogene non-cardiace: pulmonare, cerebrovasculare, renale, neoplazii, hemoragii gastrointestinale, diabet, cauze obstetricale i epilepsie (3). Lanul Supravieuirii este reprezentat de acel ir de aciuni care asigur supravieuirea unei victime aflate n stop cardiorespirator. n cazul adultului, verigile lanului supravieuirii sunt reprezentate de: - recunoaterea precoce a situaiei de urgen i apelarea sistemului de urgen -112-; - efectuarea precoce a resuscitrii cardiorespiratorii de baz; - defibrilarea precoce; - efectuarea resuscitrii cardiorespiratorii avansate de ctre echipa medical.

Acces precoce RCP precoce Defibrilare precoce

ALS precoce

al serviciilor de urgen

pentru stabilizare Pentru a ctiga timp

pentru a reporni activitatea cardiac

Fig. 1.1. Lanul supravieuirii.

Cauzele stopului cardio-respirator

Stopul cardio-respirator poate apare datorit unei probleme la nivelul cilor aeriene, respiraiei sau circulaiei. Sistemul respirator i cel circulator se afl n interdependen, hipoxemia determinnd alterarea funciei cardiace, iar afeciunile severe ale cordului putnd duce la creterea consumului de oxigen i implicit a travaliului respirator (8). Obstrucia complet a cii aeriene determin stop respirator i rapid poate conduce la stop cardiac. Cauzele de obstrucie a cilor aeriene superioare i inferioare sunt: -Sngele; -Lichidul de vrstur; -Corpii strini (ex. bolul alimentar); -Traumatismele maxilo-faciale i ale regiunii cervicale; -Starea de com (prin cderea bazei limbii); -Epiglotita; -Laringospasmul; -Bronhospasmul; -Secreiile bronice; -Lichidul de edem pulmonar; -Tumefacii la nivelul faringelui (infecii, abcese, edem, difterie, tetanos). Depresia de orice cauz (metabolic, traumatic, toxic, procese intracerebrale) poate produce deprimarea sau abolirea reflexelor laringiene protectoare i consecutiv obstrucia cilor aeriene. Respiraia poate fi tulburat n cadrul unor afeciuni cronice decompensate sau n cadrul unor afeciuni acute care determin stop respirator. Cauzele sunt multiple i anume: -depresia respiraiei de cauz central, n afeciuni ale sistemului nervos central, 10

-leziuni ale musculaturii sau ale nervilor periferici care intervin n actul respiraiei, -leziuni neurologice, -scderea tonusului muscular, -afeciuni toracice restrictive, -boli pleuropulmonare care pot fi de cauz infecioas, posttraumatic, sindromul de detres respiratorie acut, embolie pulmonar sau edem pulmonar etc. Circulaia poate fi ea nsi cauza stopului cardio-respirator n situaii de afectare primar sau secundar: Afectare cardiac primar: -Ischemia miocardic; -Sindromul coronarian acut; -Hipertensiunea arterial; -Valvulopatiile; -Toxicitatea cardiac a unor medicamente (antiaritmice, antidepresive triciclice, digoxin); -Acidoza; -Tulburrile electrolitice ale K, Mg, Ca; -Hipotermia; -Electrocuia (6)(7). Afectare cardiac secundar: -Asfixia; -Hipoxemia; -Hemoragiile; -ocul septic. Cauzele stopului cardio-respirator sunt extrem de importante n vederea identificrii pacienilor cu risc i prevenirii instalrii stopului. Dac stopul cardiorespirator apare totui, este necesar intervenia rapid i calificat respectnd protocoalele de resuscitare cardio-respiratorie elaborate de ctre Consiliului European de Resuscitare i publicate la finele anului 2005. BIBLIOGRAFIE 1.European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005, Resuscitation (2005), 67S1. 2.Levi F, Lucchini F, Negri E, La Vecchia C. Trends in mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas of the world. Heart 2002; 88: 119-24. 3.Kern KB. Limiting interruptions of chest compressions during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2003; 58: 273-274. 4.Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine, A Comprehensive Study Guide 6th Edition American College of Emergency Physicians, 2003. 11

5.Adult Basic Life Support: Provider Manual. European Resuscitation Council, June 2000. 6.Advanced Life Support Course: Provider Manual, 4th Edition. European Resuscitation Council, July 2001. 7.Consiliul Naional Romn de Resuscitare - Resuscitarea Cardiopulmonar i Cerebral la Adult - Note de Curs, Bucureti 2007. 8.Craiu E, Goleanu V, sub redacia. Urgene Cardiovasculare, Resuscitarea Cardiorespiratorie i Cerebral. Editura Naional, Bucureti, 2004.

12

2. Suportul Vital de Baz (BLS) la adult

SUPORTUL VITAL DE BAZ (Basic Life Support BLS) (fig. 2.1) sau resuscitarea de baz cuprinde principalele cunotine teoretice i aptitudini practice de care are nevoie orice persoan pentru a putea interveni ntr-o situaie amenintoare de via, n special n stopul cardio-respirator, n lipsa echipamentelor medicale. Organismul uman are nevoie de un aport permanent de oxigen la toate organele i sistemele; n special creierul este afectat sever de absena oxigenului mai mare de 3-4 min. Pentru meninerea organismului n condiii bazale i asigurarea oxigenrii creierului trei lucruri sunt eseniale: A: AIRWAY - libertatea cilor aeriene. B: BREATHING - asigurarea ventilaiei care s suplineasc mecanica respiratorie i s permit realizarea schimburilor alveolocapilare. C: CIRCULATION - meninerea funciei de pomp a inimii astfel nct s se realizeze o circulaie eficient i oxigenarea esuturilor, n special a creierului. Resuscitarea n cadrul suportului vital de baz nseamn meninerea respiraiei i circulaiei adecvate de ctre o persoan instruit, care nu beneficiaz de ajutor medical, pn la venirea echipajului medical specializat. n ultimul timp au aprut diferene ntre recomandrile pentru persoanele care efectueaz resuscitare de baz neavnd o pregtire special medical (persoane laice) i cele adresate resucitatorilor cu profesie medical aflai n situaia de a face resuscitare cardiopulmonar de baz. Pacient incontient ? Cere ajutor Deschiderea cilor aeriene Evalueaz respiraia 10 sec - nu respir normal Apeleaz 112 30 compresiuni toracice 2 ventilaii gur la gur - 30 compresiuni 13

Fig. 2.1. Protocolul de resuscitare cardiopulmonar de baz la adult Resuscitarea de baz presupune urmtoarele etape: Evaluarea zonei, evaluarea siguranei salvatorului i a victimei ceea ce nseamn evitarea pericolelor (ex. electrocuie, intoxicaiitraumatisme). Verificarea strii de contien prin stimulare tactil uoar scuturare de umeri - i verbal - Suntei bine? (fig. 2.2)(1). Dac persoana rspunde se Fig. 2.2. Verificarea strii de las n aceeai poziie i se contien. investigheaz situaia. Se apeleaz serviciul de urgen prespitaliceasc dac victima are vreo problem medical i se reevalueaz periodic. Absena rspunsului semnific prezena strii de incontien i impune apelarea ajutoarelor i nceperea manevrelor de resuscitare de baz -A.B.C.-ul resucitrii. A: Eliberarea cilor aeriene. La o persoan cu absena strii de contien cderea bazei limbii poate bloca cile aeriene superioare. Primul gest este manevra de deschidere a cilor aeriene prin extensia capului (cu mna pe frunte) i ridicarea brbiei cu dou degete (fig. 2.3). Se deschide gura i se observ dac exist eventuali corpi strini (dac da, acetia se extrag manual). Dac se bnuiete o leziune traumatic a coloanei cervicale nu se efectueaz manevra de mai sus, ci doar subluxaia mandibulei, meninnd capul n poziie neutr, n ax cu trunchiul. 14

Fig. 2.3. Eliberarea cilor aeriene.

Fig. 2.4. Evaluarea respiraiei.

B : Respiraia: privete, ascult i simi (look, listen, feel) Meninnd deschise cile aeriene se verific prezena respiraiei privind micrile toracelui, ascultnd zgomotele respiratorii i simind fluxul de aer. Verificarea respiraiei se face timp de maximum 10 secunde (fig. 2.4). Este posibil ca imediat dup oprirea cardiac victima s aib cteva micri respiratorii de tip gasping care nu pot fi considerate respiraie normal. Dac salvatorul are ndoieli asupra existenei sau nu a respiraiei va aciona ca atunci cnd ea nu exist. Dac victima respir normal, dar este incontient va fi aezat n poziie lateral de siguran i se va apela serviciul de urgen. Dac persoana nu respir se apeleaz serviciul de urgen (de ctre alt persoan sau chiar de salvator) i apoi se continu manevrele de resuscitare cu efectuarea compresiilor toracice. C : Circulaia Compresiile toracice externe Persoana care efectueaz resuscitarea se poziioneaz lateral fa de victim, care se afl pe un plan dur i repereaz locul pentru compresii toracice externe, n centrul toracelui sau la jumtatea sternului. n acest punct se plaseaz podul palmei unei mini i a doua mn deasupra primei. Cu degetele ntreptrunse, cu coatele drepte i braele perpendiculare pe planul pacientului se execut 30 de compresii toracice astfel nct sternul s fie deprimat cu 4-5 cm. Dup fiecare compresiune se las un moment 15

Fig. 2.5. Poziia minilor pentru compresiile toracice externe

de revenire a toracelui fr a se pierde contactul minilor cu toracele victimei (fig. 2.5). Frecvena de efectuare a compresiunilor toracice este de 100/min, iar timpul de compresiune i revenire trebuie s fie egal. VENTILAIA (respiraia artificial) gur la gur. Dup 30 de compresiuni toracice se efectueaz dou ventilaii gur la gur. Se menin cile aeriene n poziie deschis, se cur de eventuali corpi strini i se penseaz nasul cu indexul i policele. Salvatorul face un inspir dup care i plaseaz gura etan pe gura pacientului efectund expirul prin care introduce aerul n cile aeriene ale victimei timp de 1 sec (fig 2.6). Se urmrete expansiunea toracelui n timpul insuflaiei i apoi are loc expirul pasiv. Dac toracele nu expansioneaz nseamn c exist o obstrucie a cilor aeriene i va fi necesar efectuarea manevrei de dezobstrucie a cilor aeriene. Dac n urma ventilaiei corect efectuate toracele nu expansioneaz se vor lua n considerare urmtoarele alternative: - verificarea cavitii bucale i extragerea cu dou degete a corpilor strini vizibili; - repoziionarea capului cu meninerea hiperextensiei i a ridicrii brbiei; - continuarea compresiilor toracice n ritm de 100/min n situaia n care ventilaiile corecte se dovedesc incapabile s produc expansiunea toracelui i bnuim c exist o obstrucie a cii aeriene mai jos de faringe; Ritmul ventilaiei artificiale, atunci cnd se poate realiza corect este de 10-12 ventilaii/minut, adic o respiraie la fiecare 4-5 secunde, iar volumul de aer insuflat va fi de 10 ml/kgc (aproximativ 700-1000 ml).

Fig. 2.6. Efectuarea ventilaiei artificiale Dup dou ventilaii se continu compresiile toracice n ritm de 30 compresiuni / 2 ventilaii. Simulrile de flux pe modele de laborator, precum i rezultatele studiilor clinice au demonstrat eficiena raportului 30:2. Raportul 5:1 asigura compresii toracice eficiente doar pentru 33 % din timpul n care se efectua resuscitarea 16

cardiorespiratorie (Babbs CF et al, 2002) n timp ce compararea eficienei suportului vital de baz n primele 8 minute de la instalarea stopului cardiac a artat c se obin 308 compresiuni toracice n varianta 15:2 i 675 compresiuni dac se utilizeaz raportul 30:2 (3). Fig. 2.7. Efectuarea compresiilor toracice i a ventilaiilor artificiale (dup 5). n situaii de traum sau malformaii faciale sau dac resuscitatorul este copil se poate efectua ventilaia gur la nas, cu nchiderea gurii i meninerea capului n poziia realizat pentru eliberarea cii aeriene superioare. Exist i varianta de efectuare a resuscitrii de baz doar prin compresiuni toracice externe n ritm de 100/min fr ntreruperi pentru ventilaii atunci cnd din anumite motive (estetice, resuscitator copil) resuscitatorul nu poate efectua ventilaii. Manevrele de resuscitare de baz se continu pn la: -sosirea echipei de resuscitare care va realiza manevrele de resuscitare cardiorespiratorie avansat (ACLS); - revenirea respiraiei normale; - epuizarea persoanei care efectueaz resuscitarea (17). DEZOBSTRUCIA CILOR AERIENE SUPERIOARE. Pentru supravieuirea n cazul unui accident prin obstrucie a cilor aeriene superioare cu un corp strin este extrem de important recunoaterea acestei situaii. n cazul obstruciei pariale a cilor aeriene la o persoan cu stare de contien pstrat, aceasta este ncurajat s tueasc n scopul eliminrii corpului strin. Dac obstrucia devine complet pacientul nu mai poate vorbi, rspunde prin micri ale capului i eforturile de tuse devin ineficiente, att timp ct pacientul rmne contient se pot efectua 5 lovituri puternice interscapulare sau 5 compresiuni abdominale - manevr ce purta anterior numele de manevr Heimlich. Prin aceasta se realizeaz compresiuni sub-diafragmatice abdominale ce determin prin ridicarea diafragmului ieirea aerului cu putere din plmn, crend o tuse artificial ce poate elimina un corp strin. Tehnica manevrei la pacientul contient este urmtoarea: - pentru loviturile interscapulare salvatorul se plaseaz lateral i uor n spatele victimei, susine cu o mn toracele acesteia, care este aplecat anterior i cu cealalt realizeaz loviturile interscapulare, observnd dac corpul strin este dislocat i exteriorizat; - pentru realizarea compresiunilor abdominale salvatorul st n spatele pacientului (putnd s-l susin), l cuprinde cu braele la nivelul abdomenului i localizeaz punctul de compresiune (aflat la jumtatea distanei ntre ombilic i apendicele xifoid). Salvatorul va aeza pumnul (dominant) cu marginea cubital n jos n punctul ales i va executa compresiuni n sus i nuntru cu ajutorul 17

celeilalte mini aezat peste prima mn. Se repet manevra pn la eliminarea corpului strin sau pn cnd pacientul i pierde starea de contien. - regurgitarea (prin comprimarea stomacului plin); - lezarea organelor abdominale; - lezarea apendicelui xifoid. Ele se pot evita prin alegerea corect a locului de comprimare (NU pe apendicele xifoid). Fig. 2.8. Manevra de dezobstrucie a cilor aeriene superioare (dup 5). La marii obezi i la femeile gravide n ultimul trimestru, manevra este dificil de efectuat, locul aplicrii compresiunilor abdominale fiind de aceast dat jumtatea inferioar a sternului. Dac pacientul cu obstrucia cilor aeriene este incontient, dup efectuarea manevrelor de deschidere a cilor aeriene se vor ncerca 5 respiraii, iar dac toracele nu expansioneaz, n cazul absenei pulsului, se va continua cu 30 de compresiuni toracice. Dei pn n anul 2000 se indica pentru aceste cazuri efectuarea manevrei Heimlich la pacient incontient, n prezent aceast indicaie nu mai este acceptat (datorit eficienei sczute i efectelor secundare), singurele manevre acceptate fiind compresiile toracice cu un ritm de 100/min.
Evalueaz Severitatea obstruciei CAS

Accidente ale manevrei:

Obstrucie sever a cilor aeriene

Obstrucie uoar a cilor aeriene

Incontient: ncepe resuscitarea de baz

Contient: 5 lovituri interscapulare 5 compresiuni abdominale

ncurajeaz tusea Continu evaluarea dac tusea devine ineficient nainte ca pacientul s devin incontient

Fig. 2.9. Protocolul de dezobstrucie a cilor aeriene la adult (1). POZIIA LATERAL DE SIGURAN (fig. 2.10) Pacientul care este incontient, dar respir i are activitate cardiac prezint risc de obstrucie a cilor aeriene prin cderea bazei limbii. Pentru a reduce acest risc i pentru a evita obstrucia cilor aeriene prin secreii sau lichid 18

de vrstur se impune aezarea victimei n poziia lateral de siguran n situaia n care victima se afl n prespital fr asisten medical calificat. Se evalueaz victima i se apelez serviciul de urgen prin numrul unic de apel 112. Se asigur eliberarea cilor aeriene prin hiperextensia capului i ridicarea brbiei, apoi se apropie picioarele pacientului, se aeaz unul din brae n unghi drept, se ndoaie un genunchi i se rsucete pacientul inndu-l de umrul i genunchiul controlaterale. Se sprijin obrazul pacientului pe palma braului ndoit astfel nct secreiile din cavitatea bucal s se poat scurge n exterior i se anun serviciul de urgen.

Fig. 2.10. Poziia lateral de siguran DEFIBRILAREA AUTOMAT EXTERN Defibrilarea se poate efectua de ctre orice persoan instruit n folosirea defibrilatorului automatic extern nainte de sosirea echipei de resuscitare avansat, dac beneficiaz de un defibrilator automat extern sau semiautomat (aa cum este deja consacrat termenul n limba romn spre a-l deosebi de defibrilatorul cu adevrat automat care este cel implantabil). Dup efectuarea a dou minute de resuscitare de baz n secvena de 30:2, n cazul n care este disponibil un defibrilator automat extern acesta se va ataa pacientului cu ajutorul electrozilor autoadezivi, plasai unul la apex i cellalt subclavicular drept i urmnd indicaiile aparatului se va defibrila sau nu n funcie de ritmul de pe monitor (fibrilaie ventricular/tahicardie ventricular fr puls FV/TV). Decizia defibrilrii va fi luat de ctre aparat, care analizeaz ritmul, selecteaz energia i descarc ocul. Energia ocului electric extern va fi de 360 J n cazul utilizrii defibrilatorului monofazic i de 150-360 J n cazul defibrilatorului bifazic. Se continu cu alte dou minute de RCP 30:2 fr a ntrzia cu cutarea pulsului dup defibrilare. La fiecare 2 minute se va utiliza din nou defibrilatorul care va descrca oc electric cu aceeai energie att timp ct identific ca ritm al stopului FV/TV fr puls. Arborele decizional utilizat n cazul utilizrii defibrilatorului automat extern este prezentat n fig. 2.11.

19

Pacient incontient ?
Solicitai ajutor
Eliberarea cilor aeriene Nu respir normal

RCP 30 : 2
Pana la sosirea defibrilatorului

Evaluarea ritmului

Se indic oc

Nu se indic oc

Defibrilai o singur dat 150 200 J bifazic 360 J monofazic

RCP 2 min 30 : 2

RCP 2 min 30 : 2
Pn la reluarea respiraiilor normale

Fig. 2.11. Protocolul defibrilrii automate externe (1). Vom reveni asupra defibrilrii n capitolul dedicat terapiei electrice n cursul resuscitrii, dar am dorit s prezentm aici protocolul defibrilrii externe automate datorit legturii strnse dintre veriga defibrilrii i cea a suportului vital de baz, ambele fiind eseniale n lanul supravieuirii unui pacient aflat n stop cardiac i posibilitii efecturii lor de ctre orice persoan instruit. BIBLIOGRAFIE 1.European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation (2005), 67S1. 2.Levi F, Lucchini F, Negri E, La Vecchia C. Trends in mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas of the world. Heart 2002; 88: 119-24. 3.Kern KB. Limiting interruptions of chest compressions during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2003; 58: 273-274.

20

4.Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine, A Comprehensive Study Guide 6th Edition American College of Emergency Physicians, 2003. 5.Adult Basic Life Support: Provider Manual. European Resuscitation Council, June 2000. 6.Advanced Life Support Course: Provider Manual, 4th Edition. European Resuscitation Council, July 2001. 7.Adult Basic Life Support: Instructor Manual. European Resuscitation Council, June 2000. 8.Sepulveda S, Richter F et al. Ghid practic de medicin de urgen. Editura Libra, 1995. 9.American Heart Association.Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation Emergency Cardiac Care. Jama,1992. 10.Consiliul Naional Romn de Resuscitare - Resuscitarea Cardiopulmonar i Cerebral la Adult - Note de Curs. Bucureti, 2007. 11.The Task Force on the management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J; 17; 1996. 12.Student Manual - Department of Emergency Medicine. Medical College of Georgia, 2004. 13.Puior CI. Urgena medical n accidentele grave. Editura Medical, Bucureti, 1995. 14.Vincent JL. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer, 2002. 15. American Heart Association. ACLS Provider Manual, 2002. 16.Glaeser PW, Hellmich TR, Szewczuga D et al. Five-year experience in prehospital intraosseous infusions in children and adults. Ann Emerg Med 1993; 22: 1119-24. 17.Craiu E, Goleanu V, sub redacia. Urgene Cardiovasculare. Editura Naional, Bucureti, 2004.

21

3. Terapia electric: defibrilarea, cardioversia, pacing-ul

Defibrilarea Defibrilarea reprezint o verig esenial n lanul supravieuirii n situaia fibrilaiei ventriculare i a tahicardiei ventriculare fr puls (FV/TV). Defibrilarea se definete ca oprirea FV/TV prin aplicarea unui oc electric extern, la cel mult 5 secunde de la aplicarea lui(3). ocul electric determin depolarizarea miocardului i reluarea activitii electrice normale compatibil cu prezena pulsului. Succesul defibrilrii depinde de transmiterea curentului la miocard i de urmtorii parametri: Poziia electrozilor; Impedana transtoracic (dependent de mrimea electrozilor, contactul electrozi tegument, presiunea n punctul de contact, faza respiraiei); Energia transmis; Dimensiunile trupului victimei. Este extrem de important aplicarea ct mai rapid a ocului electric extern deoarece orice minut care trece de la instalarea fibrilaiei ventriculare pn la defibrilare aduce o cretere cu 7-10 % a mortalitii n lipsa manevrelor de resuscitare de baz (1). Dac n ghidul de resuscitare publicat de ILCOR n anul 2000 defibrilarea reprezenta prima manevr indicat a fi aplicat la pacientul cu stop cardiac prin FV/TV fr puls (2), actualele ghiduri 2005 (3) reflect rezultatele studiilor care au susinut importana efecturii a 2 minute de resuscitare cardiopulmonar nainte de defibrilare, mai ales n interveniile din prespital. Minima circulaie i oxigenare obinute prin manevrele de resuscitare determin creterea ratei de reuit a defibrilrii, rata de rentoarcere a circulaiei spontane (4) i rata de supravieuire la 1 an (5). n cursul resuscitrii se utilizeaz tipuri diferite de defibrilatoare n funcie de locul n care s-a produs stopul cardiac, de componena i formarea echipei de resuscitare, dar i de posibilitile tehnice, resursele economice i programele de sntate ale fiecrei comuniti. Defibrilarea automat extern este utilizat de ctre personalul paramedical, nemedical sau cu pregtire medical medie care intervine n situaiile de stop cardiorespirator n prespital i n unele situaii chiar n spital. Fig. 3.1. Defibrilator extern automat. 22

Defibrilatorul extern automat (fig. 3.1) este un dispozitiv computerizat cu capacitatea de a recunoate singur ritmurile ce necesit oc electric i de a da indicaia de aplicare a ocului electric extern n situaia de FV/TV fr puls. Exist totui datorit traducerii n limba romn a termenului de automated external defibrillators doi termeni utilizai n Romnia, care n fapt denumesc acelai dispozitiv: defibrilatorul extern automat i defibrilator semiautomat extern i se difereniaz de defibrilatorul cu adevrat automat care este cel implantabil prin tehnici de cardiologie intervenional. Defibrilatoarele externe automate (DEA) se utilizeaz de ctre reprezentanii pompierilor, poliiei, jandarmilor, de ctre echipele de prim-ajutor i orice persoan instruit care se afl n situaia de intervenie la o persoan n stop cardiorespirator. DEA se plaseaz n locuri publice (aeroporturi, gri, sli de spectacol, stadioane) n care exist un risc crescut de producere a stopului cu FV/TV fr puls datorit densitii mari de persoane adulte i pot fi utilizate n diverse variante tehnice n programe de defibrilare pentru populaie public access defibrillation PAD (6). Prezentm n continuare ghidul de utilizare a defibrilatorului extern automat (tabel 3.2) care nu necesit cunotine de electrocardiografie, cunoaterea fiziopatologiei fibrilaiei ventriculare sau energia de defibrilare. Eseniale sunt cunoaterea dispozitivului i a modului su de utilizare, cu respectarea instruciunilor verbale, cunoaterea msurilor de siguran a defibrilrii i a msurilor de resuscitare cardiopulmonar. Electrozii autoadezivi se plaseaz apexian i subclavicular drept sau anteroposterior - presternal sau interscapular (3).

Tabel 3.2. GHIDUL UTILIZRII DERIBRILATORULUI AUTOMAT Etapele utilizrii Detalii operaii 1. Deschidere/pornire aparat 1. Deschideti aparatul 2. Conectare aparat 2. Conectati aparatul la pacient - atasati electrozii la aparat - aplicati electrozii autoadezivi pe toracele pacientului 3. Setare mod ANALIZA 3. Analiza - anuntati asistena i verificati dac pacientul este n contact cu o alta persoan - apasai butonul ANALIZA

23

4. OC

4. oc. Dac FV/TV este prezent, aparatul indic necesitatea aplicrii ocului i se ncarc automat la 150 360 J. - anuntai aplicarea ocului - verificai s nu fie nimeni n contact cu pacientul - apsai butonul OC dup ce aparatul este ncarcat. Repetai aceti pai dup 2 min de RCP att timp ct FV/TV fr puls este prezent.

Defibrilarea manual se efectueaz de ctre personalul cu pregtire medical: medic sau asistent medical delegat de ctre medic, personal care deine cunotinele teoretice i practice necesare recunoaterii unui ritm ocabil. Defibrilarea manual implic, din partea operatorului: Identificarea ritmului ECG; ncrcarea aparatului i aplicarea ocurilor cu energia indicat; Poate fi folosit pentru cardioversia sincron. Elementele de siguran a defibrilrii se definesc prin urmtoarele imperative: Nu inei niciodat ambele padele n aceeai mn! ncrcai padelele numai dup aplicarea lor pe toracele victimei! Evitai contacul direct sau indirect cu pacientul n cursul aplicrii ocului! tergei toate urmele de lichide de pe toracele pacientului! ndeprtai sursele de oxigen din zona defibrilrii (la cel puin 1 metru)! Conform actualelor ghiduri de resuscitare, se va aplica un singur oc dup cele dou minute de resuscitare 30:2: Primul, precum i urmtoarele ocuri monofazice vor fi de 360 J; In cazul defibrilatoarelor bifazice primul oc va fi de 150-200 J n funcie de aparat, iar urmatoarele cu energii progresiv mai mari pn la 360 J; ocul va fi urmat imediat de RCP 30:2 timp de 2 minute, fr a evalua ritmul sau pulsul central; Dup 2 min de RCP, dac FV/TV fr puls persist se va aplica de fiecare dat un oc electric cu aceai energie; nu exist n cadrul unei resuscitri un numr maxim de ocuri; Dac defibrilarea restabilete circulaia pacientului i FV/TV apare din nou, se va relua defibrilarea cu energia care a avut succes anterior; Evaluarea ritmului se va face rapid dup fiecare 2 minute de RCP, iar evaluarea pulsului central numai in situaia apariiei unui ritm care ar putea sugera prezenta circulaiei; Daca n timpul celor 2 min de RCP apare un ritm compatibil cu prezenta circulaiei, nu se vor ntrerupe compresiunile toracice dect dac victima are semne vitale prezente. 24

Protocolul defibrilrii: Se identific FV/TV pe monitorul ecg la un pacient n stop cardiac; Se selecteaz nivelul corect de energie; Se ncarc padelele dup ce au fost aplicate pe toracele pacientului; Se atenioneaz persoanele din jur: atenie; Se verific vizual zona; Se verific monitorul; Se aplic ocul electric extern.

Tipuri de energie n defibrilare: Defibrilarea necesit eliberarea unei energii suficiente pentru a depolariza o mas critic din miocard, pentru a opri activitatea electric haotic i pentru a permite reluarea activitii normale a pacemaker-ului natural (3). Utilizarea timp de aproape 30 de ani a defibrilatoarelor monofazice a adus extrem de multe beneficii, dar a permis i evidenierea injuriei miocardice produse de trecerea curentului de defibrilare. Defibrilatoarele monofazice, care n prezent nu se mai produc dar continu s fie n uz, elibereaz un curent unipolar, ce traverseaz cordul ntr-un singur sens. Ele sunt de dou tipuri: curent atenuat sinusoidal i truncat exponenial (fig. 3.3). Defibrilatoarele bifazice au fost introduse recent n practica medical i sunt concepute s descarce un curent ce traverseaz miocardul n ambele sensuri: pozitiv i negativ. Sunt i ele de dou tipuri: bifazic truncate i bifazic rectiliniu (fig. 3.3). Avantajele defibrilatoarelor bifazice: - necesit mai puin energie pentru defibrilare; - au condensatoare i baterii mai mici; - sunt mai uoare i mai comod de transportat; - ocurile bifazice cu energie < 200 J au o rat mai mare de succes n conversia FV/TV dect ocurile monofazice cu 360 J. Fig. 3.3. Tipuri de defibrilatoare. Att defibrilatoarele monofazice ct i cele bifazice se produc n ambele variante constructive: automat extern (semiautomat) i manual. n privina energiei de defibrilare exist la ora actual un consens asupra utilizrii energiei de 360 J pentru defibrilatoarele monofazice pentru toate ocurile electrice externe necesare i 150 J n cazul utilizrii defibrilatoarelor bifazice urmate de 200 J pentru celelate ocuri. ocurile se aplic la fiecare 2 minute atunci cnd sunt indicate: FV/TV fr puls, ntre dou ocuri efectundu-se manevre de resuscitare 30:2, ntrerupte doar de momentul aplicrii ocului. Cardioversia electric 25

Cardioversia sincron implic aplicarea unui oc electric sincron cu unda R a complexului QRS i evitnd perioada refractar a inimii. Cardioversia convertete tahiaritmiile atriale sau ventriculare cu puls n situaiile de instabilitate hemodinamic care impun un tratament rapid i eficient. Din punct de vedere tehnic cardioversia se realizeaz cu un defibrilator manual care are posibilitatea de a fi setat n modul sincron. Pentru sincronizarea ocului, defibrilatorul va avea o scurt pauz dup activarea butoanelor de descrcare pn la aplicarea propriu-zis a ocului. La pacienii contieni ce necesit cardioversie se va realiza sedare i analgezie. Energia ocului electric sincron este diferit n funcie de tipul aritmiei ce necesit tratament.

Pentru defibrilatoarele monofazice: - primul soc 200 J n TV cu puls (cu energii n cretere pentru urmtoarele ocuri) - primul soc 100 J n flutterul atrial i TPSV Cardioversia se poate repeta dac nu se restabilete ritmul sinusal i energia poate fi crescut pn la 360 J. Pentru defibrilatoarele bifazice : - primul soc 120-150 J cu energii n TV cu puls i creterea energiei pentru urmtoarele ocuri - primul oc 70-120 J n flutterul atrial i TPSV De asemenea ocul sincron se poate repeta dac aritmia persist, crescnd valoarea energiei aplicate pn la 200J. Pacingul transcutanat extern Pacingul extern, transcutanat reprezint o alternativ terapeutic pn la pregtirea celui transvenos; Este metod sigur de tratare a bradicardiilor, utiliznd un defibrilatormonitor cu posibiliti de pacing; Se folosete n cazul apariiei manifestrilor adverse n bradicardii sau cnd medicaia administrat i.v. nu are nici un efect; Este nevoie de un specialist n cardiologie intervenional pentru a introduce pacemaker-ul transvenos dac cel trancutanat este cel eficient; Aplicarea pacing-ului poate fi dureroas necestnd analgezie i sedare; n lipsa dispozitivului de pacing se poate utiliza Fist pacing-ul - lovituri ritmice cu pumnul la nivelul sternului cu o frecven de 50-70/min. BIBLIOGRAFIE 26

1.Waalewijn RA, de Vos R, Tijssen JGP, Koster RW. Survival models for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation from the perspectives of bystander, the first responder, and the paramedic. Resuscitation 2001; 51: 113-22. 2.Resuscitation - Official Journal of the European Resuscitation Council Special Issue - International Guidelines 2000 for CPR and ECC - A Consensus on Science. 3.European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation (2005), 67S1. 4.Cobb LA, Fahrenbruch CE, Walsh TR et al. Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to defibrillation in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. JAMA, 1999. 5.Wik L, Hasen TB, Fylling F et al. Delaying defibrillation to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients with out-of-hospital ventricular fibrillation: a randomized trial. JAMA 2003; 289,1389-95. 6.Consiliul Naional Romn de Resuscitare. Resuscitarea Cardiopulmonar i Cerebral la Adult - Note de Curs. Bucureti, 2006.

27

4. Managementul cilor aeriene i ventilaia

Introducere. Pacienii care necesit resuscitare cardiopulmonar au de cele mai multe ori calea aerian obstruat prin cderea posterioar a bazei limbii secundar pierderii strii de contien sau uneori reprezentnd o cauz primar a stopului cardiorespirator. n orice caz, n resuscitare este necesar un management adecvat al cilor aeriene i o ventilaie eficient pentru a preveni leziunile determinate de hipoxie la nivel cerebral, dar i la nivelul celorlalte organe vitale. Cauzele de obstrucie a cilor aeriene sunt multiple, ele putnd fi sistematizate astfel (1): -Cderea bazei limbii datorate alterrii strii de contien prin: oprire cardiac traumatisme cranio-cerebrale starea de com de orice etiologie -Traumatismele craniofaciale cu sngerare i leziuni la nivelul feei, limbii, laringelui, faringelui; -Traumatismele nchise ale gtului care produc leziuni laringiene obstructive; -Arsurile la nivelul feei cu inhalare de fum care produce laringospasm sau edem al limbii; -Sngele; -Lichidul de vrstur; -Corpi strini; -Compresie extrinsec prin hematoame sau abcese ale gtului; -Laringo- i brohospasm aprut n cazul anafilaxiei, astmului bronic, infeciilor, corpilor strini sau gazelor iritante; -Edem pulmonar acut necardiogen aprut n situaii de nec, gaze iritante, oc anafilactic, infecii, oc neurogen etc. Recunoaterea obstruciei cilor aeriene. La pacientul incontient se efectuez evaluarea respiraiei dup eliberarea cii aeriene folosind formula: Privete, Ascult, Simte adic: -privete expansiunea toracelui, -ascult zgomotele respiratorii, -simte fluxul de aer al respiraiei. Dac nu se detecteaz nici una dinte cele de mai sus se concluzioneaz c pacientul nu respir. 28

La pacientul care respir cu dificultate se pot decela semnele obstruciei incomplete de ci aeriene, care n lipsa unei intervenii rapide i eficiente se poate transforma n obstrucie complet. Semnele obstruciei incomplete pot fi: -Starea de incontien, -Imposibilitate de a vorbi, -Retracie sternal, costal, subcostal, -Flux prin cile aeriene sczut sau inexistent, -Cianoz sau coloraie gri a tegumentului, -Respiraie zgomotoas cu sunete supraadugate, -Stridor. Managementul de baz al cii aeriene se face prin manevrele simple deja prezentate n capitolul dedicat resuscitrii cardiopulmonare: -Hiperextensia capului i ridicarea mandibulei cu o palm pe frunte i dou degete ridicnd mandibula. Manevra nu se va efectua n caz de suspiciune de leziune de coloan vertebral cervical. -Subluxaia mandibulei se efectueaz n cazurile cu suspiciune de traum cu leziune spinal. Mandibula este deplasat anterior cu cele patru degete de la ambele mini plasate la nivelul gonionului, iar cu policele plasate pe menton se deschide cavitatea bucal. Subluxaia mandibulei se asociaz cu stabilizarea n linie a capului i gtului. -ndeprtarea corpilor strini orofaringieni cu pensa Magill. -ntotdeauna se va administra oxigen n paralel cu manevrele de management al cilor aeriene. Adjuvanii cilor aeriene sunt reprezentai prin: Calea orofaringian, denumit pipa Guedel (fig.4.1) este un dispozitiv medical din plastic care se introduce n cavitatea bucal a pacientului ntre limb i palatul dur, avnd rolul de a preveni cderea bazei limbii la pacientul incontient i obstrucia cilor aeriene. Pipa Guedel nu va fi utilizat la pacienii contieni deoarece poate determina apariia vrsturilor sau a laringospasmului. Fig 4.1. Pipe Guedel de diverse dimensiuni. Tehnica de inserie a pipei Guedel: -se determin dimensiunea adecvat a pipei msurnd distana de la comisura bucal la unghiul mandibulei; - se deschide gura pacientului i se evalueaz existena unor corpi strini, care trebuie extrai; - se introduce pipa n cavitatea bucal, orientat cu concavitatea n sus pn la jumtatea cavitii bucale i se rotete cu 180 grade; 29

-se evalueaz corectitudinea plasrii pipei prin manevra privete, ascult i simte. Se utilizeaz i la pacientul ventilat pe masc i balon pentru a preveni cderea bazei limbii i chiar la pacientul intubat oro-traheal pentru a preveni micarea sondei. Calea nazofaringian este reprezentat de tubul nasofaringian care se introduce pe una dintre narine pn la nivelul faringelui. Este indicat mai ales n situaiile de trismus sau leziuni oro-maxilo-faciale, dar nu se utilizeaz n fracturile medio-faciale i la pacienii cu tulburri de coagulare. Tehnica de inserie a tubului nasofaringian: -se verific libertatea narinei drepte a victimei, care se recomand a se utiliza pentru inserie; -se lubrefiaz tubul; -se introduce la nivelul narinei printr-o micare de rotaie pn la nivelul faringelui, posterior de limb; -se evalueaz corectitudinea plasrii pipei prin manevra privete, ascult i simte. Oxigenul. Oxigenul este absolut necesar n cursul resuscitrii, iar concentraia acestuia ar trebui s fie ct mai aproape de 100 %. Modalitile de administrare pot fi: pe masc facial sau canul nazal sau cu ajutorul unei mti cu rezervor fr reinhalare. Mod de administrare a oxigenului Canul nazal (2 6 l/min) Masc facial (6 10 l/min) Masc facial cu rezervor de O2 (10 15 l/min) Concentraie de O2 24 44 % 40 60 % 60 98 %

Aspiraia orofaringelui i a nazofaringelui. n cazul n care n cavitatea bucal sau cile aeriene superioare se afl secreii sau fluide de tipul lichidului de vrstur sau sngelui este absolut necesar aspirarea acestora cu ajutorul unui cateter rigid Yankauer sau a unei sonde de aspiraie conectate la un aspirator. Ventilaia. 30

Asigurarea mecanicii ventilatorii este extrem de important i necesar pentru toi pacienii la care ventilaia spontan este inadecvat sau inexistent. Aceasta se poate realiza fr nici un dispozitiv, prin metoda gur la gur (care nu este acceptabil n toate situaiile sau predispune la riscul transmiterii unor ageni patogeni de tipul SARS sau TB) sau utiliznd dispozitive de ventilaie: -Ventilaia gur la masc utilizeaz o masc de buzunar prevzut cu o valv unidirecional ce conduce aerul expirat de pacient departe de resuscitator. Masca este de obicei transparent permind vizualizarea exteriorizrii secreiilor sau sngelui la nivelul gurii i curirea lor rapid. Acest tip de masc se fixeaz pe relieful facial cu ambele mini i se poate utiliza n cursul resucitrii dac exist doi salvatori. -Ventilaia pe masc i balon se realizeaz cu ajutorul unei mti faciale i a unui balon autogonflabil. Concentraia de oxigen obinut prin ventilaia pe masc i balon conectat la o surs de oxigen atinge 45 %, iar n cazul n care se utilizeaz un balon cu rezervor (fig. 4.2), concentraia poate depi 85 %. Ventilaia cu masc i balon se poate efectua de ctre o singur persoan cu formarea necesar astfel nct s menin etaneitatea mtii pe faa victimei sau dou persoane, dintre care una fixeaz facial masca cu ambele mini i menine poziia deschis a cilor aeriene i cealalt ventileaz cu ambele mini. Fig . 4.2. Masca balon rezervor. Toate metodele de ventilaie ce utilizeaz masca ca interfa cu pacientul au numeroase riscuri: riscul de hiperinflaie gastric urmat de vrstur, riscul de hipoventilaie dac nu se menine adecvat etaneitatea mtii sau deschiderea cilor aeriene sau apare obstrucia cilor aeriene de diverse cauze (de ex. laringospasmul). Aceste inconveniente pot fi parial sau total evitate dac se utilizeaz ca interfa pentru pacient alte dispozitive ce necesit o formare specific pentru utilizarea lor: masca laringian, combitubul i intubaia traheal. Intubaia traheal reprezint cea mai sigur metod de protezare a cii aeriene i realizare a ventilaiei mecanice la pacientul aflat n stop cardiorespirator. Totui ea necesit o formare specific i experien pentru a fi practicat n condiii critice, incidena complicaiilor de tipul intubaiei esofagiene nerecunoscute fiind raportat ntre 6-14 % (2)(3). Alternativele sunt reprezentate de masca laringian i combitubul care se pot conecta la balonul de ventilaie racordat la sursa de oxigen. Masca laringian (fig.4.3) este alctuit dintr-un tub cu diametrul de 8-10 mm continuat cu o masc gonflabil ce se fixeaz la nivel laringeal.

31

Inseria mtii laringiene (fig. 4.4) se realizeaz cu balonul dezumflat, fr ajutorul laringoscopului pn la nivelul laringelui, dupa care se umfl balonaul care realizeaz fixarea mtii i ventilaia prin orificiile mtii. Fig. 4.4. Inseria mtii laringiene. Avantaje: Se introduce repede i uor, comparativ cu sonda de intubaie traheal; Mrimi variate; Ventilaie mai eficient dect cu masca facial i balonul; Nu este necesar utilizarea laringoscopiei; Poate fi utilizat n resuscitare de ctre personalul cu pregtire medie i paramedici (1). Dezavantaje: Nu prezint garanie absolut mpotriva aspiraiei lichidului de vrstur; Nu se recomand n cazul n care este nevoie de o presiune mare de ventilaie; Cile aeriene nu pot fi aspirate (4). Combitubul (fig. 4.5) este un tub cu dublu lumen care se introduce orb la nivelul cavitii bucale putnd ptrunde n esofag sau n trahee. Tubul traheal este liber la captul distal, n timp ce cel esofagian este obstruat, dar are cteva orificii situate lateral, care se vor poziiona la nivelul laringelui. Combitubul are dou balonae, unul mare situat proximal ce se va umfla n hipofaringe i unul mic situat distal care asigur fixarea. Introducndu-se orb poate ptrunde cel mai frecvent n esofag i ventilaia va fi asigurat prin orificiile laterale situate ntre cele dou balonae umflate n esofag i respectiv, n hipofaringe (fig. 4.6 a). Dac ptrunde n trahee, ventilaia se va face la nivelul captului distal liber i combitubul va funciona similar unei sonde de intubaie traheale (fig. 4.6 b). Fig 4.5. Combitubul. Fig.4.6. Utilizarea Combitubului. Avantaje: Se introduce repede i uor; Se evit laringoscopia; Protejeaz mpotriva aspiraiei lichidului de vrstur; Se poate folosi dac este nevoie de presiuni mari de ventilaie (4). 32

Dezavantaje: Exist doar dou mrimi; Pericol de ventilaie prin lumen greit; Pericol de distrugere a balonaelor la introducere n cavitatea bucal; Traum la introducere; Este un dispozitiv de unic folosin. Intubaia traheal este considerat cea mai sigur metod de a asigura cile aeriene i de a realiza ventilaia mecanic att n cazul unui pacient aflat n stop cardiorespirator ct i n alte situaii care necesit suport ventilator. Avantajele intubaiei traheale fa de ventilaia cu masc i balon sunt reprezentate de (2): -meninerea deschis a cii aeriene; - protecia fa de aspiraia lichidului de vrstur; - posibilitatea de aspiraie a secreiilor traheale pe sonda de intubaie; - realizarea unui volum tidal adecvat fr ntreruperea compresiilor toracice; - eliberarea unei mini a unuia dintre resuscitatori pentru a face alte manopere; - posibilitatea administrrii unor medicamente pe calea endotraheal. Intubaia traheal se poate realiza n dou moduri: intubaia orotraheal i nasotraheal. Intubaia orotraheal este preferabil la: Pacienii apneici; n cazul fracturilor medio-faciale; Pacienii cunoscui cu coagulopatii. Intubaia nazotraheal se efectueaz la: Pacienii cu respiraie spontan pstrat, deci nu n stop cardiorespirator; Pacienii cu gt scurt i gros. Oricare dintre tehnici se poate utiliza la pacienii cu suspiciune de leziune de coloan vertebral cervical cu condiia ca gtul s fie imobilizat. Pregtirea intubaiei traheale necesit: Aspirator pregtit i funcional; Sond rigid Yankauer; Sond de aspiraie flexibil; Pensa Magill pentru extragerea corpilor strini; Alegerea unei sonde (canule) de intubaie de dimensiuni potrivite pacientului (7; 7,5; 8 - la adult) i pregtirea nc a uneia sau dou sonde, una mai mic i una mai mare cu 0,5 mm dect cea aleas iniial pentru intubaie; Pregtirea i verificarea unui mandren, stetoscop i a unei seringi de 10 ml; Verificarea echipamentului, n special a laringoscopului (fig. 4.7): Becul laringoscopului, balonaul canulei de intubaie; 33

Pregtirea balonului de ventilaie cu masc i rezervor legat la o surs de oxigen; Dac intubaia se realizeaz n alte situaii dect stopul cardiorespirator este necesar pregtirea medicaiei i.v. pentru sedarea i eventual relaxarea muscular a pacientului. Fig. 4.7. Laringoscop cu lame curbe i drepte de mrimi diferite. Etapele intubaiei endotraheale: Pregtirea echipamentului menionat anterior; Preoxigenare cu masc i balon, cu oxigen, aproximativ 30 secunde; Administrarea medicaiei - dac este cazul; Intubaia endotraheal cu realizarea presiunii cricoidiene (manevra Sellick) i umflarea balonaului sondei de intubaie (realizarea intubaiei nu trebuie s dureze mai mult de 30 sec); ncetarea manevrei Sellick; Ventilaia pe balon; Auscultaia toracelui n cel puin 5 puncte pentru verificarea corectitudinii intubaiei; Plasarea capnografului pentru monitorizarea concentraiei CO2 n aerul expirat; Fixarea canulei de intubaie; Radiografie toracic pentru verificarea poziiei canulei - dac este posibil. Complicaiile intubaiei endotraheale (4): Intubaia esofagian determin decesul pacientului dac nu este recunoscut la timp; Intubaia unei bronhii determin atelectazia plmnului contralateral; Pneumotoracele; Hemoragia orofaringian; Leziuni de corzi vocale; Fracturi dentare fragmentele dentare pot fi aspirate n cile aeriene inferioare; Vrsturi aspiraie bronic; Deplasarea unei leziuni cervicale instabile; Leziuni de pri moi (limb, trahee). Alte tehnici avansate de management al cii aeriene indicate n situaii de urgen sunt reprezentate de critotirostomia cu ac sau cea chirurgical. Cricotirostomia cu ac (minitraheostomia cu ac). Indicaii: Imposibilitatea efecturii intubaiei oro- sau nazotraheale; Obstrucia cilor aeriene superioare prin edem, spasm sau corpi strini (deasupra nivelului corzilor vocale). 34

Tehnica cricotirostomiei cu ac (4): Se dezinfecteaz zona membranei cricotiroidiene cu iod sau alcool dac starea pacientului permite; Se introduce un ac de 14 gauge perfornd membrana cricotiroidian (se poate utiliza i un cateter i.v.); Fixarea acului i oxigenare, care va putea fi utilizat un timp limitat; Se va insufla oxigen timp de o secund dup care se va lsa aerul din plmni s ias timp de 3-4 secunde, dup care se va repeta ciclul; Se poate ataa o sering de 2,5 ml la care se monteaz un adaptor de sond de intubaie urmat de ventilarea pacientului cu un balon; Se va pregti pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgical, care permite o ventilaie mai eficient i trecerea la intubaie retrograd sau traheostomie ntr-un timp ulterior. Ventilaia mecanic pe timpul resuscitrii se poate realiza i cu ajutorul ventilatorului mecanic dup ce pacientul a fost intubat i s-a verificat corectitudinea intubaiei, continundu-se celelalte manevre de resuscitare. Acest tehnic impune ns o pregtire de specialitate i cunotine de mecanic a ventilaiei n vederea obinerii unui oxigenri adecvate n timpul i post-resuscitare. BIBLIOGRAFIE 1.Consiliul Naional Romn de Resuscitare - Resuscitarea Cardiopulmonar i Cerebral la Adult - Note de Curs. Editura Alpha MDN, Bucureti, 2006. 2.European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation (2005) 67, S39-S86. 3.Jones JH, Murphy MP, Dickson RL et al. Emergency physician - verified out-of-hospital intubation: miss rate by paramedics. Acad Emerg Med 2004; 11: 707-9. 4. Curs REMSSY - Programul Romno-Elveian REMSSy, 2006-2007. 5. Hoekstra JW. Handbook of Cardiovascular Emergencies. Second Edition Lippincott Williams & Wilkins, 2001.

5. Suportul Vital Avansat

Resuscitarea avansat sau Suportul vital avansat necesit intervenia unei echipe formate n resuscitare i dotate cu echipamentele i medicamentele 35

necesare. Ritmurile cardiace care apar n stopul cardiorespirator se pot mpri n dou grupe mari: 1. fibrilaia ventricular sau tahicardia ventricular fr puls i 2. alte ritmuri definite ca nonFV/non TV sau ritmuri neocabile i care includ n fapt asistola i activitatea electric fr puls. Concluzia practic care rezult din aceast mprire este utilizarea defibrilrii n cazul FV/TV fr puls i lipsa ei de indicaie n asistol i activitatea electric fr puls (AEP). Celelalte manevre de resuscitare pentru meninerea funciilor vitale, respectiv compresiile toracice externe, managementul cilor aeriene i ventilaia, accesul intravenos, administrarea de adrenalin i identificarea i tratamentul cauzelor care au determinat apariia SCR sunt valabile i se utilizeaz n ambele situaii de SCR (1).

Stopul Cardiac
Lovitura precordial dac este cazul Algoritmul BLS dac este cazul Conectarea Monitorului Defibrilatorului

Determinai ritmul

FV/TV
Defibrilai 360J monofazic 150 -360J bifazic dac este necesar RCP 2 min

+/- Verificai pulsul

Non-FV/TV

n timpul RCP
Corectai cauzele reversibile Verificai electrozii, poziia padelelor i a contactului Asigurai calea aerian i accesul i.v. Administrai adrenalina la fiecare 3 min Luai n considerare i: amiodarona, atropina, magneziu, ageni alcalini

RCP 2 min*

*Cauze potenial reversibile:

Hipoxia Hipovolemia Hipo/hiperkalemia i dezechilibrele metabolice Hipotermia Pneumotoraxul Tamponada cardiac Toxice Tromboz coronarian/ pulmonar

Fig. 5.1. Algoritmul resuscitrii cardiopulmonare avansate. Algoritmul de resuscitare cardiorespiratorie avansat (1) este prezentat n figura 5.1 i n continuare vom ncerca o prezentare n detaliu a succesiunii etapelor de resuscitare cardiorespiratorie avansat, care presupune existena echipei de resuscitare instruit i antrenat, avnd toat dotarea tehnic i medicaia necesar. 36

Stopul cardiorespirator prin fibrilaie ventricular/tahicardie ventricular fr puls (fig. 5.2 i 5.3) La aduli cel mai frecvent ritm al stopului este fibrilaia ventricular, care urmeaz de obicei unei tahicardii ventriculare sau supraventriculare (6). n cazul identificrii FV ansa de reuit a resuscitrii este cea mai mare (comparativ cu celelalte situaii de stop), ea fiind maxim n primul minut i scznd cu 7-10 % n fiecare minut dac nu se ncepe resuscitarea corect i aritmia persist. Pn la sosirea echipei de resucitare i a echipamentelor necesare resuscitrii avansate (n primul rnd a defibrilatorului) se pot iniia manevrele de resuscitare de baz (BLS) care sunt aceleai indiferent de tipul stopului: -verificarea strii de contien (dup asigurarea securitii salvatorului i victimei), -eliberarea cilor aeriene, -evaluarea respiraiei, -apel de urgen, -nceperea compresiilor toracice externe i -efectuarea a 30 de compresiuni i 2 ventilaii timp de 2 min. Tratamentul etiologic n cazul FV este defibrilarea, dar eficiena defibrilrii s-a dovedit crescut dac n stopul cardiac neasistat ocul electric extern se aplic dup dou minute de resuscitare de baz. Scopul RCP 30:2 este de a realiza o circulaie bazal i un minim transport de oxigen la nivelul cordului i creierului este situaia stopului instalat n prespital n care nu se cunoate intervalul de timp de la producerea stopului pn la nceperea manevrelor de resuscitare. n momentul n care un defibrilator este disponibil se vor plasa padelele sau electrozii autoadezivi subclavicular drept i apexian i se va putea identifica pe monitor prezena FV/TV fr puls. n acest caz se va aplica un singur oc electric extern, care reprezint singurul tratament dovedit a fi eficient n situaia de stop prin FV/TV fr puls, cu energie de 360 J pentru un defibrilator monofazic sau 150-360 J pentru un defibrilator bifazic. Imediat dup aplicarea primului oc se continu cu compresiuni toracice i ventilaii n raport de 30:2 timp de 2 minute indiferent de aspectul ritmului de pe monitor, n afara situaiei de revenire a circulaiei spontane. Dup 2 min de RCP dac FV/TV fr puls persist se va administra al doilea oc. Energia este aceeai pentru fiecare oc electric extern, respectiv 360 J n cazul defibrilatorului monofazic i 150-360 J dac se utilizeaz defibrilatorul bifazic. Fig. 5.2. Fibrilaie ventricular

37

Fig. 5.4. Poziia padelelor pentru defibrilare (6). Dac FV/TV fr puls persist i dup cel de-al doilea oc se continu manevrele de resuscitare timp de 2 min, se administreaz adrenalin 1 mg i.v., apoi se efectueaz al treilea oc electric. Administrarea de adrenalin 1 mg i.v. la 3-5 min va continua att timp ct pacientul se afl n stop cardiorespirator. Dup cel de-al treilea oc se vor administra antiaritmice i se vor continua manevrele de resuscitare pn la modificarea aspectului de pe monitor. Dac se va obine pe monitor un ritm compatibil cu prezena pulsului se va verifica prezena pulsului la carotid. Dac acesta nu este prezent se va continua resuscitarea conform protocolului nonFV/TV fr puls, iar dac reapar pulsul i semnele de via (micri, tuse, respiraii normale) se vor opri manevrele de resuscitare i se va continua cu terapia postresuscitare. Lovitura precordial. Dac pacientul la care apare stopul cardio-respirator este un pacient asistat medical i deja monitorizat, n cazul apariiei FV/TV fr puls se poate aplica rapid o lovitur precordial, pn la sosirea defibrilatorului. Lovitura precordial aplicat cu pumnul de la o nlime de aproximativ 20 cm are rolul unei defibrilri cu o energie de 30-40 J, care poate fi suficient pentru conversia unei FV la debut ntr-un ritm cardiac cu puls, dac este aplicat n 10 sec. de la apariia SCR. Algoritmul defibrilrii. n momentul conectrii pacientului fr puls la monitor-defibrilator, dac se identific prezena FV/TV pe monitor se va lua decizia aplicrii ocului electric extern asincron cu energie de 360 J. Dac se utilizeaz un defibrilator bifazic energia va fi mai redus i anume 150 J. Dac FV/TV fr puls persist dup 360 J se va efectua timp de 2 minute resuscitare, respectiv compresii toracice i ventilaii mecanice (30:2), dup care se va repeta defibrilarea cu 360 J (sau energie bifazic echivalent). Nu exist un numr maxim de ocuri electrice care pot fi aplicate n cursul unei resuscitri, defibrilarea fiind utilizat att timp ct pe monitor persist FV/TV fr puls. Se va renuna la defibrilare doar n momentul n care pe monitor apare un ritm cu complexe QRS, situaie n care se va trece fie la un alt protocol de resuscitare dac pacientul nu are n continuare puls, fie se instaleaz un ritm cu puls care necesit ntreruperea resuscitrii, reevaluarea pacientului i continuarea tratamentului postresuscitare. Defibrilarea se poate efectua cu defibrilatorul manual care necesit recunoaterea i interpretarea ritmurilor de ctre operator care trebuie s fie medic sau cu defibrilatorul automat sau semiautomat care are capacitatea de a recunoate singur un ritm cardiac ce necesit oc electric i care ia singur decizia defibrilrii unui pacient putnd fi utilizat de un operator cu o pregtire de baz pentru utilizarea aparatului (paramedic, asistent medical, echipe de prim ajutor). Aa cum am precizat, elementul esenial n protocolul de resuscitare pentru FV/TV fr puls este defibrilarea, dar pentru meninerea viabilitii 38

miocardului i a creierului se efectueaz secvene de resuscitare, respectiv compresii toracice externe-ventilaii (30:2) pn la efectuarea intubaiei orotraheale care va permite ventilaia cu aproximativ 10-12 respiraii/min i compresii toracice externe ntr-un ritm de 100/min. Managementul cilor aeriene i ventilaia. Managementul cilor aeriene ale pacientului se efectueaz n scopul asigurrii i meninerii libertii cilor aeriene i realizrii ventilaiei mecanice. Cea mai bun metod este intubaia orotraheal i ventilaia cu oxigen 100 % pe sonda de intubaie fie cu balon cu rezervor i oxigen, fie cu ajutorul unui aparat de ventilaie mecanic. Intubaia orotraheal trebuie efectuat de ctre o persoan avnd pregtirea i experiena necesar unei manevre invazive. Tentativa de intubaie orotraheal nu trebuie s depeasc 30 de secunde i dac este posibil s se efectueze fr ntreruperea compresiunilor toracice. Dac nu exist posibilitatea intubaiei orotraheale se pot utiliza metode alternative, respectiv inseria unei mti laringiene sau a Combitubului cu dublu lumen (traheal i esofagian). Aceste dispozitive a cror utilizare este accesibil oricrui medic instruit ofer posibilitatea ventilaiei cu O2 100 %, dar n lipsa lor se poate utiliza i ventilaia noninvaziv doar cu masc i balon cu rezervor, care permite administrarea de O2 peste 90 % dac este corect utilizat (ns cu riscul hiperinflaiei stomacului). Dup securizarea cii aeriene prin una din aceste metode, compresiunile toracice se vor efectua fr ntrerupere, cu o frecven de 100/min, iar ventilaiile vor avea o frecven de 10/min. n cadrul evalurii secundare se va confirma corectitudinea plasrii sondei de intubaie orotraheale n calea aerian prin una din urmtoarele metode: - vizualizarea direct a trecerii sondei printre corzile vocale; - ventilaia mecanic i utilizarea detectorului de CO2 de la sfritul expirului (end-tidal CO2) care ataat la sonda de intubaie i va modifica culoarea n prezena CO2 expirat din calea aerian; - ascultarea murmurului vezicular n 5 puncte (toracic bilateral anterior i n axil, precum i n epigastru, unde nu trebuie s se aud intrarea aerului); - utilizarea detectorului esofagian de CO2. Manevrele de securizare a cii aeriene i asigurarea ventilaiei cu O2 100 % sunt obligatorii n toate situaiile de stop cardiorespirator (FV i nonFV), asigurarea mecanicii respiratorii i a oxigenrii esuturilor fiind la fel de important ca restabilirea activitii cardiace. Accesul intravenos i administrarea medicaiei. n cursul resuscitrii este necesar stabilirea accesului intravenos n scopul administrrii de fluide i a medicaiei necesare n resuscitare. n mod obinuit se indic canularea unei vene periferice (care este sigur i rapid) la pacientul aflat n stop cardiorespirator. n unele situaii este indicat abordul venos central, fie pentru c medicaia pe care o administrm este iritant pentru o ven periferic, fie pentru c abordul periferic nu este realizat. Totui cateterismul unei vene centrale (jugular intern, subclavie sau femural) este o manevr dificil n condiiile n care se efectueaz n paralel 39

cu manevrele de resuscitare la pacientul aflat n stop cardio-respirator. Medicamentele administrate pe o ven periferic vor fi urmate de un flush de 20 ml de fluid, de obicei ser fiziologic dintr-o perfuzie montat n timpul resuscitrii, fluid care are rolul de a facilita ajungerea medicaiei la nivelul circulaiei centrale. Accesul intraosos (fig. 5.5). Dac nu este posibil accesul venos periferic n cursul resuscitrii se poate ncerca abordul intraosos pentru administrarea de fluide i medicamente. Metoda este indicat mai ales la copilul aflat n stop cardiac, dar exist studii care demonstreaz utilitatea acestei ci i la pacientul adult (16). Fig. 5.5. Accesul intraosos la copil. Calea endotraheal. n situaia n care un se poate obine nici accesul venos, nici un acces intraosos, unele medicamente indicate n resuscitare se pot administra pe cale endotraheal. Adrenalina se poate administra pe sonda de intubaie traheal n doz de 3 mg urmat de 10 ml de ser fiziologic. Alte medicamente care se pot administra pe sonda de intubaie sunt atropina, xilina, naloxonul i chiar bezodiazepinele. Adrenalina se va administra la pacientul cu FV/TV fr puls la fiecare 3-5 minute. Ea se administreaz intravenos direct n doz de 1 mg sau pe sonda de intubaie orotraheal n doz de 2-3 mg, urmat de 5-10 ml de ser fiziologic i dou ventilaii care s permit distribuia medicamentului la nivelul cilor aeriene i absorbia n circulaia pulmonar. Administrarea adrenalinei se efectueaz dup cel de-al doilea oc electric n cazul FV/TV fr puls, fr a se opri manevrele de resuscitare. Rolul adrenalinei n resuscitare este legat de efectul pe receptorii adrenergici, n primul rnd pe receptorii alfa care determin vasoconstricie i creterea presiunii de perfuzie la nivel cerebral i miocardic, dar i pe receptorii beta de la nivelul miocardului crescnd fora de contracie a cordului. Existent n ghidurile de resuscitare din 2000, ca alternativ la prima doz de adrenalin n protocolul de FV/TV fr puls, vasopresina nu se mai regsete n actualele protocoale de resuscitare - ERC 2005.

40

Antiaritmice. Nici un antiaritmic nu i-a dovedit clar beneficiul clinic n situaia de FV/TV fr puls prin mbuntirea ratei de supravieuire. Totui amiodarona este o indicaie de clas IIb care n anumite studii s-a artat benefic n tratamentul FV/TV fr puls refractara la defibrilare . Ea se administrez dup al treilea oc n cazul fibrilaiei ventriculare/tahicardiei ventriculare fr puls. Doza de amiodaron este de 300 mg i.v. direct n bolus diluat n 20 ml soluie de glucoz 5 %. Administrarea de amiodaron nu trebuie s ntrzie nici un moment efectuarea defibrilrii la fiecare 2 minute, deoarece acesta este de fapt tratamentul etiopatogenic al FV/TV fr puls. Un alt antiaritmic care poate fi utilizat este xilina (indicaie de clas nedeterminat datorit efectelor sale adverse), care se administreaz n bolus de 1mg/kgc, care se poate repeta dup 3-5 minute, urmat apoi de o perfuzie cu 1-2 mg/min pn la doza maxim cumulat n 24 h de 3 mg/kgc. Xilina nu se va administra niciodat mpreun sau dup amiodaron, indicaia fiind de administrare a unui singur antiaritmic. Se mai poate utiliza procainamida n doz de 30 mg/min i.v, pn la doza maxim total de 17 mg/kgc (4).
Determinarea ritmului

+/- Verificarea pulsului

FV/TV
Defibrilai 360 J dac este nevoie

RCP 2 min
Fig. 5.6. Protocol FV/TV fr puls. Magneziul se va administra n cazul n care FV refractar este nsoit de hipomagnezemie. Doza care se administreaz este de 8 mmol, adic 4 ml din soluia de 50 % sau 2 g (1). 41

Agenii alcalinizani, respectiv bicarbonatul de sodiu este indicat a se administra dac ph-ul sngelui arterial este sub 7,1 i/sau dac stopul cardiorespirator are drept cauz hiperpotasemia sau intoxicaia cu antidepresive triciclice (1)(6). Doza de bicarbonat este de 50 mmol din soluia de 8,4 %. Un efect secundar al administrrii de bicarbonat este generarea de CO2, care poate agrava acidoza intracelular. De aceea se recomand creterea parametrilor de ventilaie pentru mbuntirea oxigenrii i eliminarea CO2 n exces. Ciclul de resuscitare se reia i se repet att timp ct pacientul rmne n FV/TV fr puls. Durata resuscitrii n cazul FV/TV fr puls poate fi prelungit n funcie de situaia clinic i se poate obine succesul resuscitrii chiar dup mai mult de 30 de minute de resuscitare. Stopul cardiorespirator Non FV/TV fr puls (fig. 5.8). Situaia de Non FV/TV fr puls nglobeaz protocoalele pentru asistol i activitate electric fr puls (AEP), care nu necesit defibrilare. Succesul resuscitrii n acest caz este relativ redus n lipsa unei cauze reversibile, care poate fi identificat i tratat eficient. Dac asistola sau DEM se confirm (fie dup un episod de FV/TV fr puls, fie din primul moment al monitorizrii pacientului) protocolul de resuscitare se va baza pe efectuarea compresiilor toracice i ventilaiei (30:2) i administrarea medicaiei. Asistola (fig. 5.7) Fig. 5.7. Asistola (colecia personal). n cazul n care stopul cardiorespirator are drept ritm asistola este important confirmarea diagnosticului pe traseul de monitor. n acest scop se verific: -contactul ferm al electrozilor cu pacientul, -conexiunile cablurilor monitorului, -aspectul traseului n mai multe derivaii (DI, DII, DIII), - amplitudinea complexelor QRS. Aceast verificare este important pentru a nu se eluda o eventual fibrilaie ventricular (mai ales cu unde mici) care ar necesita defibrilare. n cazul incertitudinii diagnosticului de asistol se va administra un oc electric deoarece rata de success a defibrilrii pentru FV este mai important dect riscul de a aplica un oc electric lipsit de beneficiu pe un cord aflat n asistol. Protocolul de resuscitare n asistol se bazeaz pe secvena de compresii toracice i ventilaie 30:2, cu securizarea cilor aeriene prin intubaie orotraheal i administrarea de medicaie intravenoas. Se va administra adrenalin 1 mg i.v. la fiecare 3 minute sau 2-3 mg pe sonda de intubaie. Dup prima doz de 42

adrenalin se va administra atropin 3 mg i.v. sau 6 mg pe sonda de intubaie, aceast doz realiznd blocad vagal total. n cazul asistolei n care exist pe monitor unde P de stimulare electric atrial, se indic pacing-ul extern transcutanat care realizeaz o stimulare electric a cordului cu o frecven prestabilit (de obicei 70/min) i o intensitate care variaz de la pacient la pacient ce trebuie tatonat n cursul resuscitrii. Pn la pregtirea pacing-ului transcutanat sau n lipsa acestuia se poate utiliza pacing-ul manual prin lovitura cu pumnul la nivelul sternului, care are valoarea unui pacing extern dac se realizeaz cu for suficient i frecven de 70/min. n concluzie, n cazul asistolei secvena de resuscitare se bazeaz pe administrarea de adrenalin 1 mg la fiecare 3 minute, atropin n doz unic de 3 mg i compresii toracice i ventilaii 30:2. Ciclurile de resuscitare se repet pn la revenirea activitii cardiace mecanice i electrice sau pn la declararea insuccesului manevrelor de resuscitare.
Determinai ritmul

+/- Verificai pulsul

Non-FV/TV

RCP 2 min*
Fig. 5.8. Protocol de resuscitare n situaia Non-FV/TV. Activitatea electric fr puls AEP (fig. 5.9) n aceast situaie de stop cardiorespirator n care exist activitate electric a cordului fr activitate mecanic, succesul resuscitrii este bazat pe identificarea i tratarea unei cauze reversibile care a determinat apariia stopului. Protocolul n AEP cuprinde RCP (ventilaie mecanic i compresii toracice 30:2) timp de 2 min i administrarea de adrenalin 1 mg la fiecare 3 minute, n paralel cu tratamentul etiologic. Dac ritmul de pe monitor este bradicardic (< 60/min) se va administra atropin n doz unic de 3 mg i.v. Fig. 5.9. Bradicardie sinusal (care poate apare n AEP) 43

n orice situaie de activitate electric fr puls succesul resuscitrii este asigurat de identificarea rapid a cauzei i de tratarea acestei n urgen, n paralel cu manevrele de resuscitare. Protocolul de resuscitare n AEP este acelai indiferent de cauz dar la fiecare ciclu de resuscitare trebuie s ne gndim i s excludem dou din cele zece cauze. Nu exist posibilitarea i nici timpul de a efectua explorri paraclinice complete (mai ales n prespital), explorri care s ne ofere un diagnostic cert al cauzei i nici posibilitatea unui tratament complet uneori pentru c pacientul are nevoie permanent de compresii toracice externe i ventilaie mecanic. Pot exista ns informaii care s ne orienteze asupra cauzei atunci cnd exist date despre istoricul pacientului, cnd este interpretat corect traseul ecg de monitorizare sau este posibil obinerea n cteva minute a unor date de laborator. Cauzele potenial reversibile sunt reunite ntr-o formul memotehnic ce cuprinde 4 H i 4T (4): -Hipovolemia este datorat cel mai frecvent unei sngerri masive (posttraumatic, hemoragie digestiv, ruptur de anevrism aortic etc.) sau unui abdomen acut chirurgical. n cazul unui pacient n stop cardiorespirator orientarea spre aceast etiologie este dat de istoric, de aspectul colabat al venelor gtului i traseul de monitorizare care indic o frecven cardiac crescut, n contextul unor complexe QRS nguste.Tratamentul n urgen impune administrarea rapid de fluide intravascular (cristaloide, coloide, snge) i efectuarea ct mai rapid a interveniei chirurgicale, dac este posibil (13). -Hipoxia apare n aproape toate situaiile de stop cardiorespirator, sugestive pentru aceast unic etiologie a AEP fiind: cianoza pacientului, nc din primele momente ale instalrii stopului cardiorespirator, istoricul de obstrucie a cilor aeriene i frecvena cardiac sczut, constatat pe monitor. Se trateaz prin managementul adecvat al cilor aeriene i ventilaia cu oxigen 100 % (vezi capitolul I.4). Este extrem de important dezobstrucia cii aeriene, precum i verificarea corectitudinii intubaiei orotraheale. -Hiper/hipopotasemia este sugerat de anamneza pacientului, de explorrile paraclinice de urgen (biochimie sau aspect ecg). n cazul hiperkalemiei, etiologia este indicat de antecedentele de insuficien renal, diabet zaharat, dializ sau utilizarea anumitor medicamente, precum i de aspectul traseului electrocardiografic care indic unde T nalte i ascuite, unde P aplatizate i lrgirea complexului QRS. Rezolvarea terapeutic a cauzei AEP presupune administrarea bicarbonatului de sodiu, a soluiilor de glucoz tamponat cu insulin, a clorurii de calciu, a rinilor schimbtoare de ioni de tip Kexalat sau, dac este posibil, efectuarea dializei n paralel cu continuarea manevrelor de resuscitare. Administrarea de clorur de calciu intravenos este indicat n situaiile de stop cardiac datorat hiperpotasemiei, hipocalcemiei i intoxicaiei cu blocante ale canalelor de calciu. Dac kiperkalemia ce determin 44

stopul cardiac este rezultatul unei insuficiene renale care impune chiar utilizarea dializei n cursul resuscitrii. Orientarea spre hipokalemie, drept cauz a AEP este dat de asemenea de istoricul pacientului, atunci cnd se poate identifica un tratament cu diuretice sau alte pierderi anormale de potasiu ( vrsturi, diaree), precum i de aspectul traseului de monitorizare electrocardiografic cu unde T aplatizate i unde U proeminente, alungirea intervalului QT sau apectul de tahicardie cu complexe largi. Pentru corectarea hipokalemiei n paralel cu msurile de resuscitare se va administra soluie de KCl 7,4 % i.v. i magneziu. -Hipotermia este diagnosticat prin msurarea temperaturii centrale, esofagiene, rectale sau vezicale (< 35 C) la pacieni expui la frig sau accidente prin imersie n ap rece, la care uneori se asociaz prezena undei J (Osborne) pe electrocardiogram. Tratamentul vizeaz nclzirea pacientului prin metode de nclzire intern i extern pn la aducerea temperaturii centrale la o valoare peste 35 C. Nu se vor opri manevrele de resuscitare nainte de reuita nczirii indiferent de timpul n care se va realiza aceasta, innd cont c standardul presupune nclzirea cu 1-1,5 C pe or. -Toracele sub tensiune (pneumotoraxul) apare n general posttraumatic, dar poate fi i spontan. Diagnosticul este clinic, iar tratamentul trebuie instituit urgent prin puncie-exuflaie toracic cu un ac gros de puncie introdus n spaiul II intercostal pe linia medioclavicular, urmat de drenaj toracic. Semnele care indic existena unui pneumotorax sufocant sunt turgescena jugularelor, deviaia traheeei, absena pulsului la artera carotid n timpul compresiilor toracice externe i constatarea c dup ce s-a realizat intubaia orotraheal pacientul nu poate fi ventilat eficient i nu se ascult murmur vezicular la nivelul unui hemitorace, acolo unde exist pneumotoraxul. -Tamponada cardiac este dificil de diagnosticat clinic n condiiile pacientului aflat n stop cardiorespirator. n unele situaii istoricul de traumatism toracic nchis sau deschis ne orienteaz n aceast situaie, traseul electrocardiografic indic un ritm tahicardic, cu complexe QRS de amplitudine redus, exist o distensie a venelor gtului, iar n timpul compresiilor toracice nu se poate detecta puls la artera carotid, compresiunile toracice fiind ineficiente. Gestul terapeutic imediat este pericardiocenteza cu extragerea unei cantiti de snge din spaiul pericardic sau toracotomie de urgen n resuscitare. -Toxice. Ingestia voluntar sau accidental de substane toxice, droguri sau medicamente poate fi i ea o cauz de AEP. Diagnosticul se bazeaz pe cunoaterea istoricului pacientului (tendine autolitice sau tratament cu anumite medicamente), pe aspectul traseului electrocardiografic i uneori pe explorri biochimice sau toxicologice foarte rapide. Intervenia se bazeaz pe administrarea antidotului atunci cnd el exist (anticorpi antidigitalici, flumazenil, naloxon, atropin etc.) i pe susinerea funciilor vitale n celelalte cazuri. - Tromboza coronarian sau pulmonar este cauz de stop cardiorespirator atunci cnd este vorba de embolie pulmonar masiv sau un infarct miocardic acut. Diagnosticul de tromboembolism pulmonar este sugerat de istoricul pacientului, 45

de examenul clinic n cursul resuscitrii (turgescena jugularelor), iar tratamentul include tromboliza pe cale general sau embolectomia pe cale chirurgical. Elementele care ar putea sugera c infarctul miocardic acut este cauz AEP sunt istoricul pacientului, o posibil electrocardiogram 12 derivaii obinut naintea instalrii stopului cardiorespirator sau dozarea rapid a enzimelor miocardice. Tratamentul presupune tromboliza rapid n paralel cu msurile de resuscitare (15). Protocolul utilizat n cazul activitii electrice fr puls va fi urmat att timp ct pacientul se afl n aceast situaie, schimbarea ritmului de pe monitor necesitnd reevaluare i abordarea altui protocol de resuscitare sau iniierea terapiei postresuscitare dac s-a obinut rentoarcerea la circulaia spontan. n orice situaie de stop cardiorespirator, scopul interveniei bazat pe protocoalele de resuscitare este obinerea succesului resuscitrii, situaie certificat de apariia pulsului la carotid. Este momentul n care pacientul va fi reevaluat din punct de vedere al strii de contien, respiraiei i circulaiei dup care se va continua cu terapia postresuscitare, n paralel cu identificarea i tratarea cauzei stopului cardio-respirator. Resuscitarea cardiorespiratorie i cerebral este o aciune medical complex ce necesit o pregtire specific a personalului medical i un antrenament permanent al echipei de resuscitare, bazat pe cunoaterea protocoalelor, care, la fel ca celelalte ghiduri terapeutice, necesit actualizare n concordan cu rezultatelor studiilor clinice i consensul specialitilor. BIBLIOGRAFIE 1.European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation (2005), 67S1. 2.Levi F, Lucchini F, Negri E, La Vecchia C. Trends in mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas of the world. Heart 2002; 88: 119-24. 3.Kern KB. Limiting interruptions of chest compressions during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2003; 58: 273-274. 4.Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS: Emergency Medicine, A Comprehensive Study Guide 6th Edition American College of Emergency Physicians, 2003. 4.Resuscitation - Official Journal of the European Resuscitation Council Special Issue - International Guidelines 2000 for CPR and ECC - A Consensus on Science. 5. Adult Basic Life Support: Provider Manual. European Resuscitation Council, June 2000. 6.Advanced Life Support Course: Provider Manual, 4th Edition. European Resuscitation Council, July 2001. 46

7.Adult Basic Life Support: Instructor Manual. European Resuscitation Council, June 2000. 8.Sepulveda S, Richter Fet al. Ghid practic de medicin de urgen. Editura Libra, 1995. 9.American Heart Association. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation Emergency Cardiac Care. Jama, 1992. 10.Consiliul Naional Romn de Resuscitare - Resuscitarea Cardiopulmonar i Cerebral la Adult - Note de Curs. Bucureti, 2007. 11.The Task Force on the management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J; 17; 1996. 12.Student Manual - Department of Emergency Medicine. Medical College of Georgia, 2004. 13.Craiu E, Goleanu V, sub redacia. Urgene Cardiovasculare. Editura Naional, Bucureti, 2004. Datcu MD, Cimpoeu D. Resuscitarea cardio-respiratorie i cerebrala, 600-621. 14.Vincent JL. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer, 2002. 15. American Heart Association. ACLS Provider Manual, 2002. 16.Glaeser PW, Hellmich TR, Szewczuga D et al. Five-year experience in prehospital intraosseous infusions in children and adults. Ann Emerg Med 1993; 22: 1119-24. 17. Curs REMSSY - Programul Romno-Elveian REMSSy IV, 2006-2007

7. Medicamentele resuscitrii cardiopulmonare

Exist doar cteva medicamente indicate n cursul resuscitrii cardiopulmonare i un numr limitat de studii care demonstreaz beneficiul acestora la pacientul n stop cardiac, precum i clasa terapeutic n care se ncadreaz (23). Aceste medicamente se administreaz dup debutul resuscitrii prin compresiuni toracice i ventilaii i dup aplicarea primului oc electric n cazul FV/TV fr puls. Vom prezenta n continuare indicaiile, dozele, modul de administrare i efectele secundare ale principalelor medicamente utilizate n resuscitare. 1. Adrenalina Indicaii: 47

Doza: Doza iniial: - 1 mg administrat i.v. la fiecare 3-5 min; - 2-3 mg administrat prin sonda endotraheal diluat n 10 ml ser fiziologic; Nu exist dovezi care s indice necesitatea administrrii unor doze mai mari de adrenalin. Diluia: 1 : 10.000 (10 ml din aceast diluie conine 1 mg de adrenalin) 1 : 1.000 (1 ml din aceast diluie conine 1 mg de adrenalin) n cursul resuscitrii cardiopulmonare nu exist doze maxime de adrenalin, cu toate c aceasta crete consumul de oxigen la nivelul miocardului (23). Dozele excesive de adrenalin ( 1 mg) dup revenirea circulaiei spontane, pot induce tahicardie, ischemie miocardic, tahicardie ventricular i fibrilaie ventricular. Dac este nevoie de adrenalin n situaiile de hipotensiune postresuscitare, dup revenirea circulaiei spontane, doza recomandat este de 50-100 mcg sau 1-10 mcg/min. Se recomand administrarea continu de adrenalin doar la pacienii aflai n stop cardiorespirator asociat cu intoxicaia cu cocain sau medicamente simpatomimetice (23). Noradrenalina precum i alte medicamente vasopresoare, precum vasopresina au fost folosite ca o alternativ la adrenalin n tratamentul stopului cardiac, dar nu exist suficiente dovezi care s susin includerea lor n actualele ghiduri de resuscitare. Vasopresina n doze de 40 U a fost inclus n ghidul anterior, din 2000, dar dou mari studii realizate n spital (30) i n prespital (31) nu au demonstrat beneficiul ei pentru creterea ratei de reluare a circulaiei spontane i a ratei de supravieuire comparativ cu adrenalina. 2. Atropina (23) Aciuni: Blocheaz activitatea vagal, antagonizeaz activitatea parasimpatic mediat de acetilcolin pe receptorii muscarinici; Crete automatismul sinusal, prin efect asupra nodului sinusal; Crete conducerea atrioventricular, prin efect asupra nodului atrioventricular. Indicaii i doze: 48

Este primul medicament folosit n resuscitarea cardio-pulmonar de aproximativ 40 de ani (29) pentru efectele alfa-adrenergice, cu vasoconstricie sistemic, centralizare a circulaiei i cretere a perfuziei coronariene i cerebrale; Este utilizat n toate ritmurile de stop cardiac, administrat la fiecare 3-5 min; Este medicaia de prim linie n tratamentul anafilaxiei; Este medicamentul de linia a doua n tratamentul ocului cardiogen (23).

Asistolie/Activitate Electric fr Puls (ritmul < 60 bti /min) 3 mg i.v. n doz unic; 6 mg prin canula traheal. Bradicardie 0,5 mg i.v. repetat dac este cazul, pn la doza maxim 3 mg.

3. Amiodarona Aciuni: Antiaritmic cu efect de stabilizare a membranei celulare ceea ce conduce la creterea duratei potenialului de aciune i perioada refractar a miocardului atrial i ventricular (23); Poate induce aritmie paradoxal, n special folosit n combinaie cu alte medicamente care prelungesc intervalul QT; Are efect inotrop negativ uor poate provoca hipotensiune i bradicardie. Indicaii: FV/TV fr puls refractar la oc, dup al treilea oc electric; TV i alte aritmii stabile hemodinamic. Doza: Dac FV/TV fr puls persist i dup cel de-al treilea oc se administreaz: - 300 mg amiodaron diluat n 20 ml glucoz 5 %, bolus i.v. (linie central sau periferic major); Tahiaritmii stabile hemodinamic: - 300 mg diluat n glucoz 5 % n 20 60 minute; - apoi 900 mg n perfuzie timp de 24 ore. 4. Xilina (lidocaina) Aciuni: Antiartimic prin efect de stabilizare a membranei celulare i creterea perioadei refractare a miocardului (23); Scade automatismul ventricular; Anestezic local. Indicaii: FV/TV fr puls refractar la oc electric, atunci cnd nu e disponibil amiodarona. Doze: 100 mg i.v. (1-1,5 mg/kg) n FV/TV fr puls refractar, atunci cnd nu e disponibil amiodarona; Dac este necesar se poate repeta un bolus de 50 mg; Doza total s nu depeasc 3 mg/kg n prima or de administrare; Se poate continua administrarea n perfuzie 1-4 mg/min, pn la 24 h; 49

Se recomand reducerea dozei la persoanele n vrst sau cu afeciuni hepatice.

5. Magneziul sulfat Aciuni: mbuntete contractilitatea miocardului; Limiteaz zona de infarct printr-un mecanism nc neelucidat. Indicaii: FV refractar la defibrilare, asociat cu posibil hipomagneziemie (nivel normal Mg = 0,8-1 mmol/l) Tahiaritmii ventriculare, asociate cu o posibil hipomagneziemie; Torsada vrfurilor; Intoxicaii cu digoxin, n care hipomagneziemia favorizeaz apariia aritmiilor i cardiotoxicitatea chiar la doze terapeutice de digoxin (23). Doze: n FV refractar la ocuri iniial se administreaz: 2 g sulfat de magneziu (8 mmol din sol. 50 % i.v.) periferic timp de 1-2 min; Doza se poate repeta dup 10-15 minute (23).

6. Adenozin Aciuni: ncetinete conducerea prin nodul AV i reduce tahiaritmiile supraventriculare; Poate produce o pauz sinusal mai mare de 3 sec, astfel nct pacientul cruia i se administreaz trebuie s fie obligatoriu monitorizat, iar echipamentul de resuscitare pregtit; Indicaii: tahicardii cu complexe QRS nguste care nu rspund la manevrele vagale. Doze: 6 mg intravenos, cu administrare rapid; La nevoie, se pot administra la 1-2 minute nc dou doze de 12 mg fiecare. 7. Bicarbonatul de sodiu Aciuni: Agent alcalin (mrete nivelul pH-ului) ce se poate utiliza n cursul resuscitrii cardiopulmonare; dac pH<7,1 dup efectuarea compresiunilor toracice i a ventilaiei artificiale; crete producia de dioxid de carbon; consecutiv poate avea efecte secundare de tipul: scderii eliberrii de oxigen la nivelul esuturilor; efectului inotrop negativ asupra contractilitii miocardului; hipernatremiei; 50

interaciunii cu adrenalina la nivelul liniei i.v. pe care se administreaz.

Indicaii: Acidoze metabolice grave (pH<7,1); Hiperkalemie; Circumstane speciale n resuscitare: supradoz de antidepresive triciclice. Doza: 50 mmol (50 ml din soluia 8.4 %) i.v. La nevoie, doza poate fi repetat dup efectuarea gazelor arteriale. 8. Alte medicamente a.Teofilina (aminofilina) Aciuni: - inhibitor al fosfodiesterazei; - determin creterea concentraiei tisulare a cAMP-ului i creterea eliberrii de adrenalin. Indicaii (23): - stopul cardiac cu asistol; - bradicardiile cu risc vital, refractare la atropin. Doze: - 5 mg/kg sau 250-500 mg i.v. lent. b.Calciul Indicaii (23): stopul cardiac prin activitate electric fr puls (AEP) determinat de: - hiperpotasemie; - hipocalemie; - supradoz de blocante ale canalelor de calciu. Doz: - 10 ml clorur de calciu 10 % i.v. rapid n SCR.

9. Fluidele - sunt indicate n cazul stopului cu AEP determinat de hipovolemie; - se administreaz de obicei soluii cristaloide izotone (ser fiziologic, Ringer); - nu exist studii concludente asupra beneficiilor substanelor coloidale versus cristaloide; - nu este indicat utilizarea soluiilor de glucoz care nu realizeaz umplere volemic i prezint riscul hiperglicemiei postresuscitare; - este absolut necesar meninerea unei linii venoase patente n timpul resuscitrii pentru administrarea de medicamente. 10. Agenii trombolitici. Relaia tromboliz-resuscitare.
Agenii trombolitici par a fi indicai n stopul cardiorespirator datorat infarctului miocardic acut i emboliei pulmonare, dar pentru faptul c n momentul apariiei stopului

51

cardiorespirator aceste diagnostice sunt numai o supoziie neexistnd posibilitatea diagnosticului de certitudine (ecg 12 derivaii, criterii enzimatice, ecocardiografie) n cursul resuscitrii, problema administrrii lor rmne controversat, dar extrem de interesant. Datele acumulate pn n prezent ne ndreptesc s afirmm c administrarea de trombolitice n timpul resuscitrii cardiopulmonare avansate crete rata de succes a resuscitrii, permite salvarea unor viei i ofer o recuperare neurologic postresuscitare bun la un procent mai mare de supravieuitori cu creterea consecutiv a calitii vieii.

BIBLIOGRAFIE 1.Tenaglia AN, Califf RM et al. Thrombolytic Therapy in patients requiring cardiopulmonary resuscitation. Am J Cardiol 1991; 68: 1015-9. 2.Lederer W, Lichtenberger C, Pechlaner C, Kinzi J et al. Long-term survival and neurological outcome of patients who received recombinant tissue plasminogen activator during out-of-hospital arrest. Resuscitation 2004; 61: 123-130. 3.Voipio V, Kuisma M, Alaspaa A, Manttari M, Rosenberg P. Thrombolytic treatment of acute myocardial infarction after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2001; 49: 251-8. 4.Merriman CS, Kalbfleisch ND. Thrombolysis in acute myocardial infarction following prolonged cardiopulmonary resuscitation. Acad Emerg Med, 1994 JanFeb; 1: 61-6. 5.Ruiz-Bailen et al. Intensive Care Med. 2001 Jun; 27(6): 1050-7. 6.Tiffany P, Schultz M, Stueven H. Bolus Thrombolytic Infusions During CPR for Patients With Refractory Arrest Rhythms: Outcome of a Case Series. Ann Emerg Med 1998; 31: 124-126. 7.Lapostolle F, Pommerie F, Catineau J, Adnet J. Out-of-hospital thrombolysis in cardiac arrest after unsuccessful resuscitation. Am J Emerg Med, July 2001; 19. 8.Newman DH, Greenwald I, Callaway CW. Cardiac arrest and the role of thrombolytic agents. Ann Emerg Med, May 2000; 35: 472-480. 9.The TIMI Study Group. The Thrombolysis in Myocardial Infarction trial. N Engl J Med 1985; 312: 932-936. 10.Gando S, Kameue T, Nanzaki S et al. Massive fibrin formation with consecutive impairment of fibrinolysis in patients with out-of-hospital cardiac arrest. Thromb Haemost 1997; 77: 278-282. 11.Bottiger BW, Mitsch J, Bohrer H et al. Activation of blood coagulation after cardiac arrest is not balanced adequately by activation of endogenous fibrinolysis. Circulation 1995; 92: 2572-2578. 12.Zipes DP, Willens HJJ. Sudden cardiac death. Circulation 1998; 98: 2334-2351. 13.ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both or neither among 17, 187 cases of suspected acute acute myocardial infarction. Lancet 1988; 2: 349-360. 52

14.Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomized trials of more than 1000 patients. Lancet 1994; 343: 311-322. 15.Cross SJ, Lee HS, Rawles JM et al. Safety of thrombolysis in association with cardiopulmonary resuscitation. BMJ 1991; 303: 1242. 16.Scholz KH, Tebbe U, Hermann C et al. Frequency of complications of cardiopulmonary resuscitation after thrombolysis during acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1992; 69: 724-728. 17.Van Campen LCMC, van Leeuwen GR, Verheugt FW. Safety and efficacy of thrombolysis for acute myocardial infarction in patients with prolonged cardiopulmonary resuscitation. Am J Cardiol 1994; 73: 953-955. 18.Druwe PM, Cools FJ, De Raedt HJ et al. Liver rupture after cardiopulmonary resuscitation in a patient receiving thombolytic therapy. Resuscitation 1996; 32: 213-216. 19.Cafri C, Gilutz H, Ilia R et al. Unusual bleeding complications of thrombolytic therapy after cardiopulmonary resuscitation. Angiology 1997; 48: 925-928. 20.Ballew KA, Philbrick JT, Caven DE et al. Predictors of survival following inhospital cardiopulmonary resuscitation. A moving target. Arch Intern Med 1994; 154: 2426-2432. 21.Fitzgerald JD, Wenger NS, Califf RM et al. SUPPORT investigators. Arch Intern Med 1997; 157: 72-76. 22.Van Walraven CV, Stiell IG, Wells GA et al. Do advanced cardiac life support drugs increase resuscitation rates from in-hospital cardiac arrest? Ann Emerg Med 1998; 32: 544-553. 23.European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation (2005) 67, S58-S63. 24.Callaway CW. Improving neurologic outcomes after out-of-hospital cardiac arrest. Prehosp Emerg Care 1997; 1: 45-54. 25.Spaulding CM, Joly L-M, Rosenberg A et al. Immediate coronary angiography in survivors of out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 1997; 336: 16291633. 26.Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care an International Consensus on Science. 27.Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction: executive summary and recommendations: a report of the American Collegge of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Circulation 1999; 100: 1016-1030. 28.Spohr F, Arntz HR, Bluhmki E et al. International multicenter trial protocol to assess the efficacy and safety of tenecteplase during cardiopulmonary resuscitation in patients out-of-hospital cardiac arrest: The Thrombolysis in 53

Cardiac Arrest (TROICA) study. European Journal of Clinical investigation (2005) 35, 315-323. 29.American Heart Association in colaboration with International Liaison Committee on Resuscitation Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardio-vascular Care: International Consensus on Science. Part 6. Advanced Cardiovascular Life Support. Circulation 2000; 102 (Suppl. I): 1129-35. 30.Stiell IG, Hebert PC, Wells GA et al. Vasopressin versus epinephrine for inhospital cardiac arrest: a randomized controlled trial. Lancet 2001; 358: 105-9. 31.Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR et al. A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2004; 350: 105-13. 32.Cimpoeu D. Tromboliza periresuscitare un subiect controversat. Viaa Medical 2005; 1(783), pp 2.

9. Terapia postresuscitare - Hipotermia terapeutic postresuscitare

Reuita resuscitrii cardiopulmonare este marcat de rentoacerea la circulaia spontan, adic de apariia pulsului la arterele mari, dar revenirea neurologic complet dependent de terapia postresuscitare este cea care influeneaz evoluia pacientului. n Marea Britanie se raporteaz n intervalul 1995-2004 o rata de reuit a resuscitrii de 45 %, dar rata de externare din spital a pacienilor care au suferit un stop cardiorespirator resuscitat a fost doar de 30 % (13). Terapia postresuscitare continu monitorizarea i managementul pacientului care a supravieuit dup un stop cardiac. Primele recomandri din 1986 privind terapia postresuscitare aparin lui Peter Safar care recomand administrarea de barbiturice, corticosteroizi, blocante neuromusculare i efectuarea hiperventilaiei (29). Conferina de consens de la Rocky Mountain a stabilit cteva linii directoare privind conduita actual postresuscitare (14). Acestea s-ar putea rezuma astfel: -Recomandri generale (tratamentul febrei i hipotermia moderat indus terapeutic); -Recomandri pentru funcia neurologic; -Terapia respiratorie; -Terapia cardiovascular; -Terapia gastro-intestinal. Scopul terapiei postresuscitare, aa cum este el prezentat n Ghidurile de Resuscitare 2005 este reprezentat n principal de recuperarea victimelor dup 54

RCP fr incapaciti adiionale. Obiectivele prin care se realizeaz acest scop sunt reprezentate de obinerea: - unui nivel normal al strii de contien, - absenei deficitului neurologic, - stabilitii ritmului cardiac, - unei perfuzii adecvate la nivelul organelor i sistemelor, n cursul terapiei postresuscitare se realizeaz: - reevaluarea complet a pacientului; - managementul problemelor imediate; - identificarea i tratarea cauzei care a dus la apariia stopului cardiorespirator; - transferul n terapie intensiv i continuarea terapiei specifice.

Liniile terapeutice postresuscitare sunt reprezentate de: 1. Terapia respiratorie (1): -Se menine intubaia traheal realizat n cursul resuscitrii cardiopulmonare, att timp ct pacientul nu-i reia starea de contien; -Parametrii de ventilaie se vor seta astfel nct s se evite hipocapnia i hiperventilaia, care ar produce vasoconstricie i scderea fluxului sanguin cerebral, ntreinnd ischemia cerebral (30); hiperventilaia poate duce i la creterea presiunii n cile aeriene, apariia auto-PEEP-ului i creterea presiunii venoase la nivel cerebral, cu creterea consecutiv a presiunii intracraniene, ceea ce conduce de asemenea la accentuarea ischemiei (31); -Obiectivul ventilaiei mecanice postresuscitare este obinerea normocarbiei, meninndu-se intubaia orotraheal cu sedare i relaxare; -Se plaseaz o sond nasogastric pentru decompresia stomacului, posibil hiperinflat dup respiraia gur la gur sau pe masc cu balon; -Se vor evita toi stimulii (ex. tusea) care accentueaz creterea tensiunii intracraniene prin sedare i relaxare muscular; -Efectuarea radiografiei pulmonare (pentru evaluarea unui cateter venos central, a unui pneumotorax, a fracturilor costale postresuscitare). 2. Terapia cardio-vascular: -n majoritatea cazurilor, postresuscitare se menine o stare de instabilitate hemodinamic datorit disfunciei miocardice sau persistenei unor tulburri de ritm; - Se indic monitorizarea invaziv a TA prin montarea unei linii arteriale i chiar a unui cateter Swan-Ganz pentru msurarea presiunii n artera pulmonar n cazurile cu instabilitate hemodinamic i pentru pacienii ce necesit monitorizare invaziv i noninvaziv n hipotermia terapeutic postresuscitare; de asemenea este important cunoaterea presiunii venoase centrale, motiv pentru care se indic plasarea unui cateter venos central; 55

- Disfuncia miocardic este cel mai frecvent reversibil n 24-48 h de la resuscitare; - Se vor aplica tehnici de revascularizare precoce n cazul infarctului miocardic acut prin tromboliz sau angioplastie coronarian percutan; - Se administrez antiaritmice n scop terapeutic n aritmiile peri-resuscitare; - Dac apar semnele insuficienei ventriculare stngi se vor administra vasodilatatoare i diuretice; - n cazul unei PVC sczute se va trece la administrarea de fluide pentru creterea presiunii de umplere a VD; - Valoarea tensiunii arteriale (TA) postresuscitare este un element de prognostic important; studiile clinice au demonstrat c valoarea TA medii > 100 mmHg este un factor de prognostic favorabil postresuscitare, cu revenire neurologic complet. 3. Terapia metabolic: - Hiperglicemia se constituie ntr-un factor de prognostic negativ pentru revenirea neurologic postresuscitare (32); - Se indic meninerea unui nivel normal al glicemiei - 80-110 mg/dl prin administrarea de insulin i.v. sau a unei soluii de glucoz+insulin, cu monitorizarea permanent a valorilor glicemiei; - Se va evita, de asemenea, hipoglicemia care poate apare postresuscitare la un pacient comatos; - Administrarea de bicarbonat de Na se face doar n cazuri de acidoz sever cu ph < 7,1 necorectat nc prin ventilaie i optimizarea circulaiei i n situaii de acidoz n care ventilaia necesit volume tidal mici pentru tratamentul ARDS. 4. Terapia adresat revenirii neurologice se realizeaz prin: - Evitarea hipertermiei i utilizarea hipotermiei uoare induse terapeutic, pe care o vom detalia n continuare; - Tratamentul hiperpirexiei cu medicaie anti-piretic i metode fizice de hipotermie; - Meninerea presiunii de perfuzie cerebrale cu evitarea hipotensiunii arteriale, meninerea normal a tensiunii arteriale medii i poziionarea capului la 45 grade; - Sedarea - necesar pentru efectuarea ventilaiei mecanice eficiente postresuscitare i meninerea hipotermiei terapeutice; - Controlul convulsiilor (prin administrarea de benzodiazepine, barbiturice, propofol, fenitoin) care pot produce leziuni cerebrale. 5. Alte msuri postresuscitare:

56

- Se urmrete normalizarea electroliilor, n special a Ca, Mg i K; nu se administreaz de rutin Mg, care este un agent de neuroprotecie, dar determin vasodilataie cerebral; - Se urmrete reluarea diurezei dup optimizarea presiunii de perfuzie la nivelul arterei renal i eventual prin administrarea dopaminei 2-5 mcg/kg/min; - Se previne apariia sepsisului prin nursing-ul corect al pacientului comatos postresuscitare i nlocuirea liniilor i.v.; - Evaluarea i tratarea posibilelor complicaii postresuscitare: fracturi costale, pneumotorax, tamponad pericardic. Prognosticul pacientului postresuscitare poate fi apreciat prin procedee clinice i paraclinice (28): - Clinic: dac pacientul rmne n stare de com mai mult de 72 h, riscul de deces este de 50 % (1). Absena reflexelor pupilare i a reaciei motorii la durere sunt semnele unui prognostic sever. - Paraclinic: a.Teste biochimice: detectarea unor markeri - neuron specific enolaz NSE i proteina S-100b; b.Teste electrofiziologice: poteniale evocate de nerv median la pacientul comatos postresuscitare la 72 h (specificitate 100 % n detectarea unui prognostic grav), electroencefalogram repetat, la 24, 48, 72 h dup resuscitare. Hipotermia moderat indus terapeutic postresuscitare- cu aducerea temperaturii centrale la 32-34 gradeC. Bibliografie 1. Nolan JP, Deakin CD, Soar J et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation 2005 67S1, S39-S86. 2. Boddicker KA, Zhang Yi, Zimmerman B. Hypothermia improves defibrillation, success and resuscitation outcomes from ventricular fibrillation. Circulation 2005; 111; 3195-3201. 3. Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, Hickey RW. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: an advisory statment by the Advanced Life Support Task Force for International Liaison Committee, on resuscitation. Circulation 2003; 108: 118-121. 4. Zeiner A, Holzer M, Sterz F et al. Mild resuscitative hypothermia to improve neurological outcome after cardiac arrest. Stroke 2000; 31: 86-94. 5. Nozari A, Safar P, Stezoski SW. Critical time window for intra-arrest cooling with cold saline flush in a dog model of cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2006; 113; 2690-2696. 6. Felberg RA, Krieger DW, Chuang R. Hypothermia after cardiac arest: feasibility and safety of an external cooling protocol. Circulation 2001; 104; 1799-1804. 57

7. Wiliekes T, Naunheim R, Lasater M. A novel method of intravascular temperature modulation to treat severe hypothermia. Emerg Med J 2006; 23; 56. 8. Abella BS, Rhee JW, Huang KN et al. Induced hypothermia is underused after resuscitation from cardiac arrest: a current practice survey. Resuscitation 64 (2005); 181-186. 9. Nagao K, Hayashi N, Kanmatsuse K et al. Cardiopulmonary cerebral resuscitation using emergency cardiopulmonary bypass, coronary reperfusion therapy and mild hypothermia in patients with cardiac arrest outside the hospital. JACC 2000, Vol. 36, No. 3, 776-83. 10. Foex BA, Butler J. Therapeutic hypothermia after out of hospital cardiac arrest. Emerg Med J 2004; 21; 590-591. 11. Emergency Cardiac Care Commitee and Subcommittees, American Heart Association. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. JAMA 1992; 268: 2171-2302. 12. Safar P. Resuscitation from clinical death: pathophysiologic limits and therapeutic potentials. Crit Care Med 1988; 16: 923-941. 13. Langhelle A, Nolan J, Herlitz J et al. Recommended guidelines for reviewing, reporting and conducting research on post-resuscitation care: the Utstein style. Resuscitation 2005; 66: 271-83. 14. Bell DD, Brindley PG, Forrest D. Management following resuscitation from cardiac arrest: Recommendations from the 2003 Rocky Mountain Critical Care Conference. Can J Anesth 2005; 52: 3; 309-322. 15. Laptook AR, Corbert RJ, Sterett R, et al. Quantitative relationship between brain temperature and energy utilization rate measured in vivo using 31P and 1H magnetic resonance spectroscopy. Pediatr Res 1995; 38: 919-925. 16. Nandate K, Vuzlsteke A, Crosbie AE et al. Cerebrovascular cytokine responses during coronary artery. Anesth Analg 1999; 89: 823-828. 17. Abella BS, Zhao D, Alvarado J, Hamann K et al. Intra-arrest cooling improves outcomes in a murine cardiac arrest model. Circulation 2004; 109: 2786-2791. 18. Benson DW, Williams GR, Spencer FC et al. The use of hypothermia after cardiac arrest. Anesth Analg 1959; 38: 423-428. 19. Bernard SA, Gray TW, Buist MD et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346: 557-63. 20. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346: 549-56. 21. Nozari A, Safar P, Stezoski S et al. Mild Hypothermia during prolonged cardiopulmonary cerebral resuscitation increases conscious survival in dogs. Crit Care Med 2004; 32: 2110-2116. 58

22. Hachimi-Idrissi S, Corne L, Ebinger G, et al. Mild Hypothermia induced by helmet device: a clinical feasibility study. Resuscitation 2001; 51: 275-81. 23. Bernard SA, Jones BM, Horne MK. Clinical trial of induced hypothermia in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1997; 30: 146-53. 24. Sterz F. Hypothermia following cardiac arrest. Lecture presented at: American Heart Association, Scientific Sessions, Orlando, FL, November 9, 2003. 25. Callaway CW, Tadler SC, Katz LM et al. Feasebility of external cranial cooling during out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 52 (2002); 159-165. 26. Ning XH, Xu CS, Portman MA. Mitocondrial protein and HSP70 sinaling after ischemia in hypothermic-adated hearts augmented with glucose. Am J Physiol 1999; 277: R11-R17. 27. Kliegel A, Losert H, Stery F et al. Cold simple intravenous infusions preceding special endovascular cooling for faster induction of mild hypothermia after cardiac arrest a feasibility study. Resuscitation 64 (2005); 347-351. 28. Zandbergen EG,de Haan RJ, Stontenbeek CP et al. Systhematic review of early prediction of poor outcome in anoxic-ischemic coma. Lancet 1998; 352; 1806-12. 29. Safar P. Circulation 1986; 74 (6 Pt. 2) IV- 138-53. 30. Menon DK, Coles JP, Gupta AK et al. Diffusion limited oxygen delivery following head injury. Crit Care Med 2004; 32: 1384-90. 31. Consiliul Naional Romn de Resuscitare Resuscitarea Cardiopulmonar i Cerebral la Adult - Note de Curs. Ed. Alpha MDN, Bucureti 2006. 32. Skrifvars MB, Pettila V, Rosenber PH et al. A multiple logistic regression analysis of in-hospital factors related to survival at six months in patients resuscitated from out-of-hospital ventricular fibrillation. Resuscitation 2003; 59: 319-28.

10. Situaii speciale n resuscitarea cardiorespiratorie

Modul n care se realizeaz resuscitarea cardiorespiratorie are particulariti dac situaia n care apare stopul cardiorespirator este una special de tipul hipotermiei, necului sau traumei. Dac principiile generale n resuscitare rmn aceleai, bazate pe realizarea ABC-ului exist unele particulariti pe care le vom detalia n continuare. 59

1. Hipotermia accidental Definiie: Scderea temperaturii centrale a corpului sub 35 C. Pentru diagnosticarea ei la un pacient aflat n stop cardiorespirator este necesar utilizarea unui termometru cu valori sczute de citire a temperaturii, termometru care de obicei se gsete la un monitor de funcii vitale. Hipotermia se clasific n: Uoar 32 - 35 C Medie 30 - 32 C Sever < 30 C Hipotermia poate fi suspectat la o victim aflat n stop cardiorespirator la care istoricul este sugestiv pentru expunerea la temperaturi sczute (gsit n exterior la temperature sczute n mediul exterior, vnt, alterarea strii de contien) i examinarea rapid n cursul nceperii manevrelor de resuscitare ne indic scderea temperaturii corpului (tegumente reci). n aceste cazuri se indic msurarea temperaturii centrale (esofagiene, rectale, auriculare). Decizia de resuscitare este uneori greu de luat deoarece victima poate fi hipotermic primar (hipotermia aprut datorit expunerii la temperaturi sczute ale mediului exterior determin apariia stopului cardiac) - tabel 10.1 - sau secundar (stopul cardiac de alt cauz, de exemplu infarct miocardic acut determin cderea victimei ntr-un mediu rece i scderea secundar a temperaturii corpului). Tabel 10.1. Cauzele hipotermiei (4). Accidental (factori de risc: imersie, vnt, ploaie); Metabolic: hipotiroidie, hipoadrenalism, hipopituitarism, hipoglicemie; Disfuncie hipotalamic sau SNC (trauma, tumori, AVC, B. Wernicke); Sepsis; Boli dermatologice, arsuri ntinse; Resuscitare cu fluide reci la pacieni cu traumatisme; Intoxicaii (droguri, etanol, fenotiazine, sedative, hipnotice). Este esenial s inem cont de efectul de protecie cerebral al hipotermiei, efect dovedit de multiple studii i observaii (2)(3), efect care face ca la o temperatur de 18 C corpul s suporte fr leziuni importante un timp de 10 ori mai lung de absen a circulaiei dect la 37 C. Tabel 10.2. Efectele fiziopatologice ale hipotermiei (4).

60

Resuscitarea n situaia pacientului hipotermic este o resuscitare prelungit, care poate dura mai mult chiar de 60 de minute. Se folosete n practica medical sintagma: Pacientul nu este mort pna cnd nu este cald i mort, cu excepia cazurilor n care: exist leziuni letale evidente; Ap. cardiovascular: efect inotrop i cronotrop negativ, hipovolemie, tulburri de ritm i conducere; Ap. respirator: tahipnee, apoi scderea frecvenei respiratorii i a volumului respirator, diminuarea reflexelor (pneumonie de aspiraie); Metabolism: scderea utilizrii O2 i a produciei de CO2; SNC: depresie, confuzie, letargie, com; Renal: diurez la rece, scderea debitului urinar, rabdomioliz, necroz tubular ac., insuficien renal (mioglobinurie, hipoperfuzie); CID (hemoconcentraie, creterea vscozitii sanguine, modificarea testelor de coagulare); Tulburri acido-bazice: acidoz metabolic/alcaloz metabolic. corpul este att de ngheat c resuscitarea este imposibil. n cazul pacientului hipotermic resuscitarea urmeaz aceleai principii ale protocolului de resuscitare cu precizarea c toate gesturile trebuie s nu fie brutale pentru a nu declana o tulburare de ritm de tipul fibrilaiei ventriculare, iar elemental esenial care nsoete resuscitarea este nclzirea lent, dar susinut a pacientului. Particularitile resuscitrii cardiorespiratorii la pacientul hipotermic: Evaluarea respiraiei se face observnd cu atenie ridicarea toracelui, care este mult mai rigid n cazul hipotermiei; Evaluarea prezenei pulsului este de asemenea dificil, impunnd uneori evaluarea concomitent a ritmului pe monitor i chiar ecografia Doppler pentru a preciza existena pulsului; Absena pulsului sau incertitudinea palprii lui impune nceperea compresiilor toracice cu atenie la rigiditatea toracic crescut; Ventilaia cu oxigen n concentraie mare, umidificat i nclzit (40-46 C); Realizarea cu grij a intubaiei traheale conform algoritmului ALS; n cursul resuscitrii se monitorizeaz temperatur esofagian, rectal, timpanic sau intravezical; Administrarea de fluide calde la 38-40 C se poate face pe venele centrale sau proximale, cu calibru mare; totui nu se indic abordul venos central n cursul resuscitrii la hipotermic; Defibrilarea nu se indic dac temperatura central nu este > 30C; 61

 Chiar i mobilizarea pacientului poate precipita apariia aritmiilor; Bradicardia este cea mai frecvent aritmie ntlnit n hipotermie (fig.10.3); poate fi fiziologic n hipotermiile severe; o alt tulburare de ritm frecvent la pacientul hipotermic este fibrilaia atrial (fig.10.4); toate tipurile de aritmii se amelioreaz spontan, n cursul nclzirii; Medicamentele, inclusiv antiaritmicele au o eficien redus la o temperatur < 30 C ; Fig. 10.3. Bradicardie sever la pacientul hipotermic (colecia personal). Fig. 10.4. Fibrilaie atrial n hipotermie (colecia personal). O modificare electrocardiografic caracteristic, patognomonic pentru hipotermie este unda J-Osborn (fig. 10.5). Fig.10.5. Unda Osborn la pacientul hipotermic (colecia personal). Manevra terapeutic cea mai important este nclzirea (intern i extern) pacientului care se realizeaz prin metodele activ i pasiv; nclzirea extern se realizeaz prin scoaterea pacientului din mediul rece, ndeprtarea hainelor reci/ude, prevenirea pierderii de cldur, acoperirea cu o folie termoizolant i transportul rapid la spital unde se va continua nclzirea; nclzire activ extern este mai dificil de efectuat n cursul resuscitrii; metodele sunt imersia n ap cald, pturile electrice, mpachetrile calde, radiatoarele, aerotermele cu aer cald; nclzirea activ intern se realizeaz n timpul resuscitrii la pacienii cu temperaturi centrale < 30 C, prin ventilaia cu oxigen nclzit, administrarea soluiilor i.v. calde i efectuarea lavajului gastric, peritoneal, vezical, pleural, mediastinal cu lichide calde. La spital se poate utiliza chiar nclzirea sngelui prin by-pass, asigurndu-se o nclzire treptat i o oxigenare adecvat. 2. Submersia sau necul Submersia sau aproape necul definete accidentul determinat de asfixie a unei victime aflate cu capul sub ap. Mecanismul stopului cardiorespirator este obstrucia cilor aeriene cu hipoxie care determin secundar stop cardiac. necul propriu-zis este definit ca deces n decurs de 24 ore de la submersie. 62 dar nu

n cazul stopului cardiorespirator se ncep de ndat manevrele de resuscitare centrate pe asigurarea ventilaiei i oxigenrii. Patologia este mai frecvent la vrsta tnr ( copii < 4 ani i 15-19 ani) i determin 1500 decese/an la copii n Statele Unite (4); Revenirea complet este posibil chiar i dup o imersie prelungit; Victima necului poate avea un risc crescut de hipotermie dac temperatura apei este < 25 C; Submersia poate fi secundar unei alte patologii, criz epileptic sau alterarea strii de contien datorit consumului de alcool; Tabel 10.6. Fiziopatologia necului. Aspirarea apei (nec umed); Laringospasm (nec uscat) 10 % dintre victime; Ambele situaii determin hipoxie cu efecte asupra tuturor organelor; Nu exist diferene ntre necul n ap dulce sau srat - ar fi necesari 11 ml/kg pentru a modifica volumul i 22 ml/kg pentru a modifica electroliii; Hipovolemia este datorat modificrilor permeabilitii capilare; Tulburrile electrolitice (ex. hipoNa) pot apare (dar nu datorit compoziiei apei). Particularitile resuscitrii n cazul necului Salvarea din ap: Se efectueaz de ctre salvatori profesioniti, urmrindu-se minimalizarea riscului salvatorilor; se utilizeaz brci i dispozitive speciale de salvare din ap; Se suspicioneaz lezarea coloanei vertebrale la toi necaii, dar mai ales la cei care au efectuat srituri n ap sau diverse sporturi nautice; Meninerea pacientului n poziie orizontal se poate face din momentul salvrii din ap; Nu va ncepe resuscitarea n ap dect un salvator instruit special pentru aceasta. Cile aeriene i respiraia: Se deschide calea aerian cu precauii pentru o posibil leziune a coloanei vertebrale; n cadrul suportului vital de baz, la victima care nu respir se realizeaz ventilaii gur la gur sau gur la nas timp de 1 minut chiar n ap, n condiii de siguran pentru salvator (1); Dac victima poate fi adus la mal n mai puin de 5 min. se continu ventilaiile (1); 63

 Dac distana este mai mare, se ventileaz nc 1 minut i se ncearc aducerea ct mai rapid a victimei la mal; Nu se va ncerca drenarea plmnilor; Compresiunile abdominale nu sunt indicate pentru c pot produce regurgitare i aspiraia lichidului n cile aeriene; n momentul accesului la echipa ce practic suport vital avansat se administreaz oxigen 100 % cu flux mare; Se practic intubaia precoce utiliznd manevra Sellick (presiune pe cartilagiul cricoid), dac pacientul este incontient; Reducerea complianei pulmonare datorit necului impune utilizarea unor presiuni mari de ventilaie. Circulaia: Nu se vor ncepe compresiunile toracice n ap; Odat cu ajungerea la mal se vor ncepe compresiunile toracice la pacientul care nu respir; Defibrilarea se va efectua automat sau manual dac se detecteaz FV/TV fr puls pe monitor; cel mai frecvent ritm al stopului la necat este activitatea electric fr puls datorit hipoxiei; Poate exista o hipovolemie relativ provocat de nlturarea presiunii hidrostatice exercitat de ap, asupra organismului, n timpul imersiei; Se vor administra fluide intravenos, dar cu precauie la pacientul cu disfuncie miocardic i pulmonar datorate hipoxiei, care pot favoriza apariia edemului pulmonar acut. Dac s-a obinut rentoarcerea circulaiei spontane dup resuscitare la victima unui nec, se vor evalua i trata n spital efectele necului (tabel 10.7). Tabel 10.7. Efectele sistemice ale necului (4). Efecte Pulmonare: Leziuni alveolare Scderea capacitii funcionale pulmonare Edem pulmonar noncardiogenic Mediatori ai inflamaiei Vasoconstricie Sindrom de detres respiratorie Efecte Cardiovasculare: Creterea permeabilitii capilare Hipovolemie Disfuncie contractil miocardic Hipotensiune sever Tulburri de ritm Efecte SNC: leziuni de hipoxie - n relaie cu prognosticul pe termen lung, care este rezervat 64

Alte efecte: CID Insuficien renal Insuficien hepatic Acidoz metabolic Disfuncie multipl de organ (MSOF) Prognosticul depinde de durata i severitatea hipoxiei. n cazul apariiei stopului cardiorespirator, riscul de deces este de 35 60 %, iar sechelele neurologice apar la 60 100 % dintre pacienii resuscitai. 3. Intoxicaiile Reprezint una dintre principalele cauze de decese la persoanele sub 40 ani; n Statele Unite cele mai frecvente sunt intoxicaiile voluntare cu medicamente sau droguri, n timp ce n Romnia proporia ntre intoxicaiile voluntare i cele accidentale este relativ egal; Accidentele industriale sau expuneri pe timp de rzboi determin contaminarea cu substane chimice. Particularitile resuscitrii la pacientul intoxicat sunt: Cile aeriene: Se evit respiraia gur-la-gur n cazul intoxicaiilor cu: cianuri hidrogen sulfurat substane corozive organofosforice (1). Respiraia: Este necesar administrarea oxigenului n concentraie mare (cu excepia intoxicaiilor cu paraquat); Exist riscul aspiraiei pulmonare la pacientul incontient astfel nct n acest caz se va realiza intubaia traheal n secvena de intubaie rapid i cu presiune cricoidian; n cazul stopului cardiorespirator se va efectua resuscitare n secvena standard 30:2. Circulaia: Postresuscitare se poate menine hipotensiunea indus de medicamente; Se va administra terapie cu fluide +/- medicaie inotrop; Se vor corecta dezechilibrele acido-bazice produse de unele toxice (aspirin, metanol etc); Cardioversie sincron n cazul aritmiilor amenintoare de via. Tab. 10.8. Anamneza la pacientul intoxicat. 65

 Antecedente patologice, medicaie curent; Mediu social fumat, alcool, droguri; Pasiuni, hobby-uri, cltorii recente; Expuneri ocupaionale (agricultur, mediu industrial) La ce droguri sau medicamente are acces pacientul la domiciliu? Verificarea buzunarelor, genilor, cardurilor cu informaii medicale n caz de urgen; Anamnez de la membrii familiei.

Msuri terapeutice specifice: A. Limitarea absorbiei substanelor toxice ingerate 1. golirea stomacului prin administrarea siropului de ipeca (provoac vrstur) sau lavaj gastric < 1 or de la ingestie; Contraindicaiile sunt reprezentate de: Stare de contien alterat sau convulsii n 60-90 minute Caustice Hidrocarburi toxice nesistemice Graviditate tardiv. 2. administrarea de crbune activat n cazurile cu timp de la ingestie mai mare de o or. Doza este de 1g/kgc. Se indic administrarea mai multor doze de crbune activat n intoxicaiile grave cu: - carbamazepin, dapsone, fenobarbital, chinin i teofilin (1). 3. irigaie intestinal prin administrarea enteral de polietilenglicol care reduce absorbia prin curirea intestinului. B. Creterea eliminrii prin: administrarea de catartice (lactuloz, citrat de magneziu) hemodializ i hemoperfuzie pentru substane ca: metanol, etilenglicol, salicilai, litiu. C. Antidoturi specifice: Paracetamol - N-acetilcistein Organofosforice - Atropin n doze mari Cianuri - Nitrit de sodiu, Tiosulfat de sodiu, Cobalt EDTA Digoxin - Anticorpi Fab Opioide - Naloxon Benzodiazepine - Flumazenil. Atunci cnd n cursul resuscitrii cardiopulmonare suspicionm o intoxicaie drept cauz a stopului vom administra antidotul n paralel cu efectuarea compresiunilor toracice i ventilaiilor i administrarea fluidelor i adrenalinei. 66

Vom altura antidoturilor menionate nc cteva recomandri terapeutice specifice unor tipuri de intoxicaii: - bicarbonatul de sodiu 8,4 % n intoxicaiile cu antidepresive triciclice (care se manifest la nceput cu aritmii, convulsii i hipotensiune), meninndu-se un pH de 7,45-7,55 (1); - Glicerina-trinitrat, fentolamina i labetalolul, alturi de benzodiazepine n supradoza de cocain, care determin agitaie, hipertensiune, tahicardie, midriaz i dureri anginoase; -vasopresoare, substane inotrop-pozitive, calciu, glucagon, inhibitori de fosfodiesteraz i pacing extern n intoxicaiile cu beta-blocante i blocante ale canalelor de calciu.

4. Tulburrile electrolitice cu risc vital a. Hiperpotasemia se definete ca o valoare a K > 5,5 mmol/l i este sever atunci cnd K > 6,5 mmol/l. Este cea mai frecvent diselectrolitemie implicat n etiologia stopului cardiorespirator. Cauzele care determin hiperpotasemie sunt: - insuficiena renal; - medicamente: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei i blocanii receptorilor angiotensinei II, diuretice economisitoare de K, antiinflamatoare nesteroidiene, betablocante, trimetoprim; -rabdomioliz, hemoliz; -acidoz metabolic; -boal Addison. Diagnostic: -anamneza asupra strii anterioare stopului: slbiciune progresiv, parestezii, diminuarea reflexelor tendinoase; -modificrile electrocardiografice: - unde P aplatizate - unde T ample, ascuite n turl de biseric - bloc AV de grad I - interval PR > 0,2 s - subdenivelare a segmentului ST - lrgirea complexului QRS > 0,12 s; - bradicardie; - tahicardie ventricular; -stop cardiac prin orice ritm activitate electric fr puls, fibrilaie ventricular, asistol. Tratamentul hiperpotasemiei: -rini schimbtoare de ioni - Kayexalate 15-30 g n 50-100 ml glucoz 20% -diuretice - furosemid 1mg/kgc i.v. 67

-dializ - hemodializ -soluie glucoz/insulin: - 10 uniti insulin cu aciune rapid i 50 g glucoz -salbutamol - 5 mg nebulizat -bicarbonat de sodiu 50 mmol i.v. -calciu - clorur de calciu 10 % 10 ml, favoriznd intrarea K n celul. b. Hipopotasemia se definete ca o valoare a K < 3,5 mmol/l. Cauzele: -pierderi gastrointestinale: diaree, vrsturi -medicamente: diuretice, laxative, steroizi -pierderi renale, dializ, diabet insipid -tulburri endocrine: sdr. Cushing, hiperaldosteronism -acidoz metabolic -absena K din alimentaie. Diagnostic: -anamnez sugestiv -oboseal, crampe musculare, constipaie -rabdomioliz -tulburri respiratorii -modificri lectrocardiografice: - apariia undelor U - unde T aplatizate - modificri ale segmentului ST - aritmii - stop cardiorespirator (AEP, FV, asistol). Tratament: -administrarea clorurii de potasiu i.v. n ritm de 20 mmol/h cu monitorizare ecg continu i dozarea repetat a nivelului seric al potasiului (1). Modificrile electrolitice ale calciului (hipercalcemia > 2,6 mmol/l i hipocalcemia < 2,1 mmo/l) i ale magneziului (hipermagnezemia > 1,1 mmol i hipomagnezemia < 0,6 mmol/l) sunt mult mai rar cauze ale stopului cardiorespirator i se trateaz prin administrarea srurilor de Mg sau Ca, respectiv prin antagonizarea efectelelor. 5. Sarcina Reprezint o situaie special n stopul cardiorespirator datorit modificrilor fiziologice ce apar n sarcin: creterea debitului cardiac, a volumului sanguin i a consumului de oxigen alturi de compresiunea uterului gravid, dup sptmna a 20-a, pe vasele iliace i abdominale. Cauzele stopului cardiac la femeia nsrcinat sunt reprezentate de: Hemoragie Tromboembolism pulmonar 68

 Embolie cu lichid amniotic Dezlipire de placent Hipertensiune de sarcin- eclampsie Tentativ de suicid- intoxicaii medicamentoase Sepsis Boli cardiace preexistente. Particularitile resuscitrii n sarcin: n suportul vital de baz este nevoie de doi salvatori pentru efectuarea ventilaiei i a compresiunilor toracice; n resuscitarea avansat este necesar implicarea precoce a unui obstetrician i a unui neonatolog n vederea realizrii interveniei cezariene i a resuscitrii nou-nscutului. Cile aeriene: prezint risc crescut de regurgitare a coninutului gastric; Intubaia traheal trebuie realizat precoce; este dificil datorit ngrorii gtului, dimensiunilor crescute ale toracelui, unui grad de edem glotic; Necesit presiune cricoidian n vederea realizrii intubaiei. Respiraia: este dificil din cauza ascensionrii diafragmului i limitrii micrilor lui; poate fi necesar o presiune mare de insuflaie. Circulaia: n decubit dorsal, uterul gravid peste 20 de sptmni determin compresie pe vena cav inferioar i aort, mpiedicnd rentoacerea venoas; n cursul resuscitrii se va realiza deplasarea manual a uterului i plasarea gravidei n semidecubit lateral stng la un unghi de 15 grade; Nu exist date care s ateste afectarea ftului de ctre energia de defibrilare dac este necesar aceasta; Este important cutarea i excluderea cauzelor, cei 4H i 4T; n suspiciunea de hemoragie se va reface volemia i se va efectua intervenie chirurgical imediat n caz de sngerare. Cezariana de urgen se indic n al 3-lea trimestru de sarcin, dac resuscitarea nu are succes n primele 5 minute, n scopul salvrii att a mamei ct i a ftului. Sub 20 de sptmni vrsta gestaional, cezariana are rol doar n resuscitarea mamei i la 20-24 sptmni exist cele mai multe probleme deoarece supravieuirea ftului necesit eforturi medicale deosebite n condiiile unui prognostic rezervat. n situaiile n care se impune resuscitarea cardiopulmonar a unei gravide este necesar pregtirea echipamentului i echipei de resuscitare pentru aduli, dar i pentru nou-nscui. 6. Electrocuia

69

Este un accident destul de rar, care se produce mai ales n mediul industrial unde exist curent de mare tensiune, dar i n mediul casnic unde curentul are tensiune mai redus (110-220 V). Electricitatea (curentul alternativ din mediul casnic i industrial, dar i cel continuu din fulgerare) produce o injurie direct asupra membranelor celulare i musculaturii netede a vaselor (1). Energia termic asociat curentului de nalt tensiune determin apariia arsurilor. Factorii care influeneaz aciunea curentului la nivelul organismului sunt: Tipul de curent i traseul acestuia prin corp alternativ (AC) - produce mai frecvent FV continuu (DC) - produce mai frecvent asistol Tensiunea curentului Energia curentului eliberat Rezistena la trecerea curentului electric Zona i durata contactului. Curentul continuu produce contracia tetanic a muchilor striai, stop respirator prin paralizia musculaturii respiratorii i FV n momentul traversrii miocardului n perioada vulnerabil. Fulgerul produce: Depolarizarea miocardului, manifestat prin asistolie sau FV; Paralizia muchilor respiratori cu stop respirator; Arsuri de gradul IV la punctul de contact cu pielea; Leziuni neurologice extinse. Particularitile resuscitrii: n cursul salvrii se va ntrerupe sursa de curent electric; curentul de nalt tensiune poate s produc arc electric sau s se rspndeasc prin sol; Imediat dup scoaterea victimei din zona periculoas se va ncepe suportul vital de baz i avansat; Intubaia trebuie s fie precoce mai ales dac victima prezint arsuri la nivelul feei sau gtului; Paralizia muscular poate persista timp ndelungat fcnd necesar ventilaia mecanic prelungit; Defibrilarea este frecvent necesar, ritmul stopului fiind fibrilaia ventricular; Se vor administra fluide cu volum mare pentru a preveni insuficiena renal i precipitarea mioglobinei la nivel renal; Dac se asociaz un traumatism datorit forei ocului este necesar protecia coloanei cervicale. Criterii de internare n cazul pacientului electrocutat: Stop cardiac Pierderea strii de contien Modificri electrocardiografice Prezena arsurilor i leziunilor esuturilor moi (1). 70

7. Anafilaxia Este o cauz rar i n majoritatea cazurilor reversibil de stop cardiorespirator. Este determinat de o reacie de hipersensibilitate mediat de imunoglobuline E-IgE; Exist i reacii anafilactice non-IgE sau chiar eliberare de histamin din mastocite fr s se formeze n prealabil complexe antigen-anticorp nu presupune hipersensibilitate; Anafilaxia sever presupune pe lng manifestrile generale i afectarea cilor aeriene i hipotensiune sever; Cauzele anafilaxiei sunt diverse: de la alimente la medicamente, de la substane de contrast la nepturi de insecte sau mucturi de arpe. Manifestri clinice care preced stopul cardiorespirator: Angioedem i edem laringean Rush cutanat (urticarie / eritem) Hipotensiune datorat vasodilataiei i permeabilitii vasculare Bronhoconstricie Rinit, conjunctivit Manifestri digestive: dureri abdominale, vom i diaree Particularitile resuscitrii n anafilaxie: ndeprtarea agentului allergen; Deschiderea cilor aeriene care uneori necesit tehnici avansate de tipul cricotiroidotomiei chirurgicale; Ventilaia cu presiune pozitiv i administrarea de oxigen cu flux mare 10-15 l/min; Administrarea de adrenalin; Reacie anafilactic - 0.5 mg 1:1000 i.m. sau s.c.; oc anafilactic grav - 0,1-0,5 mg din diluia 1:10.000 i.v.; Umplerea patului vascular cu fluide de tipul cristaloidelor; Administrarea de antihistaminice - blocante H1 (clorfenhidramin) i blocante H2 (ranitidin 50 mg i.v.); Administrarea de hidrocortizon i corticoizi cu durat medie de aciune; 2 mimetice inhalatorii. 8. Astmul acut grav Este o afeciune extrem de frecvent afectnd 300 milioane de persoane n lume (5), mai ales la vrsta tnr. Decesul este evitabil prin tratament precoce, dar pacienii cer prea trziu ajutor medical i uneori timpul de rspuns al personalului medical este ntrziat. Cauzele stopului cardiac n astm pot fi urmtoarele: - bronhospasm sever i hipersecreia de mucus ce determin asfixie; 71

- aritmiile cardiace cauzate de hipoxie sau de administrarea exagerat de beta-simpaticomimetice; - auto PEEP (auto-presiune pozitiv la sfritul expirului) la unii pacieni intubai i ventilai mecanic; n fapt aceti pacieni nu pot expira tot aerul inspirat i n consecin crete presiunea n cile respiratorii scade intoarcerea venoas scade debitul cardiac; - pneumotorax sufocant spontan, de regul bilateral. Diagnosticul astmului acut grav nainte de apariia stopului se bazeaz pe elemente clinice i modificarea unor constante biologice: Sileniu toracic Cianoz Bradicardie, aritmii Hipotensiune Astenie Confuzie, com Hipoxie PaO2 < 8 kPa, SaO2 < 92 % acidemie +/- hipercarbie PEF < 33 %. Tratamentul n vederea prevenirii stopului cardiac: Oxigen cu concentraie mare pe masc; 2 simpatomimetice nebulizate - salbutamol 5 mg; Steroizi inhalatorii sau i.v - hidrocortizon 200 mg i.v.; Adrenalin subcutanat sau intramuscular 300 g, repetat; Anticolinergice inhalatorii (bromur de ipratropiu); Aminofilin i.v. 5 mg/kgc n 20-30 min; Lichide i.v.; Sulfat de Mg 2 g, i.v. lent; Heliox inhalator - un amestec de heliu i oxigen 70:30; Ketamin are efect bronhodilatator i este folosit n anestezia disociativ; Ventilaie noninvaziv att timp ct se menin normale gazele arteriale; Ventilaie mecanic numai cnd terapia medicamentoas nu a fost eficient i dac nu se obine normalizarea gazelor arteriale; Particularitile resuscitrii: Ventilaia pulmonar este dificil datorit presiunii crescute n cile aeriene; Ventilaia pe balon i masc produce dilataie gastric datorit bronhospasmului; Intubaia trebuie s fie precoce; Exist riscul pneumotoraxului; Timpul expirator este prelungit, iar minutvolumul este i el sczut; Hiperinflaia plmnului duce la creterea impedanei transtoracice i compresiile toracice devin dificile i ineficiente; 72

 Se va lua n considerare masajul cardiac deschis; Postresuscitare se utilizeaz hipercapnia permisiv i chiar o uoar hipoventilaie pentru a reduce riscul de barotraum. 9. Trauma Cauze: Leziuni cerebrale grave; Hipovolemie, hipoxie; Leziuni ale organelor vitale; Pneumotoraxul sufocant; Tamponada cardiac; Probleme medicale majore. Resuscitarea n traum: Identificarea i tratarea leziunilor grave nainte de instalarea stopului cardiac; Protejarea coloanei vertebrale cervicale; Hipoxie i/sau hipovolemie AEP; Oxigen, oprirea hemoragiei, lichide; Toracotomie n scop de resuscitare pentru stopul cardiac asociat cu plgi penetrante; Masajul cardiac intern. Indicaii: Intervenie chirurgical cardiac recent; AEP dup traum; Plmni hiperimflai sau cutie toracic rigid; n timpul interveniilor chirurgicale abdominale sau toracice. BIBLIOGRAFIE 1.European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005; Vol 67 supll.1, S135-S170. 2.Holzer M, Behringer W, Schorkhuber W et al. Mild hypothermia and outcome after CPR. Hypothermia for cardiac Arrest (HACA) Study Group. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1997; 111: 55-8. 3.Sterz F, Safar P, Tisherman S et al. Mild hypothermic cardiopulmonary resuscitation improves outcome after prolonged cardiac arrest in dogs. Crit Care Med 1991; 19: 379-89. 4.Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine, A Comprehensive Study Guide 6th Edition American College of Emergency Physicians, 2003. 5.Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley S. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004; 59: 469-78. 73